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BM08a-9783437225154.10001-8

10.1016/BM08a-9783437225154.10001-8

M08a-9783437225154

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Abb. M8a-1

Abb. M 8a-1 Schematische Darstellung einer supravalvulären Aortenstenose:

a) Typischer angiografischer Aspekt

b) Aufsicht auf die Aortenbasis nach Durchtrennung der Aorta im Stenosebereich

Abb. M8a-2

OP-Techniken zur Behandlung der kurzstreckigen supravalvulären Aortenstenose:

a) OP nach McGoon: in den nonkoronaren Sinus eingenähter rautenförmiger Patch

b) OP nach Doty: Y-Patch mit Erweiterung des nonkoronaren und rechtskoronaren Sinus

c) OP nach Brom: Erweiterung der Aortenwurzel durch 3 separate Flicken in alle Sinus

d) OP nach Myers: Inzision in alle Sinus und Vernähung mit Gegeninzisionen in die Aorta ascendens ohne Verwendung von Flicken

Cave: Narkose/Sedierung

Tab. M8a-1
Hohes Risiko für kardiale Dekompensation
● Alter < 3 Jahre
● Zusätzliche relevante periphere PS
● Hochgradige SVAS mit LVH
● Begleitende Koronarstenosen
● Längerstreckige/diffuse SVAS
● Arrhythmien, QTc > 500 msec
● Frühere Narkosekomplikation

Behandlungsgrundsätze

Tab. M8a-2
Indikationen zur OP
● Klinische Symptome
● Progrediente LVH
● Repolarisationsstörungen
● Stenosegradienten bei asmptomatischen Patienten: ○ Echo ΔP_max > 70 mmHg ○ Echo ΔP_mean > 50 mmHg ○ HK Peak-to-Peak > 50 mmHg

Supravalvuläre Aortenstenose (S2k)

H. Bertram

I. Dähnert

P. Murin

Geltungsbereich: Supravalvuläre Aortenstenose – isoliert und als Bestandteil komplexer Vitien – von der Fetalzeit bis ins Erwachsenenalter.

Beschlossen vom Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie am 28.11.2018.

8.1

Definition, Klassifikation und Basisinformation

AortenstenosesupravalvuläreBei der supravalvulären Aortenstenose (› Abb. M 8a-1) liegt eine Einengung der Aorta ascendens oberhalb der Aortenklappe und distal des Abgangs der Koronararterien vor. Sie kann isoliert oder in Kombination mit anderen Vitien – meist anderen Formen der linksventrikuläre Ausflusstraktobstruktionlinksventrikulären Ausflusstraktobstruktion – auftreten. Die häufigste Form (ca. 70–75% [1, 2, 3]) ist eine umschriebene sanduhrförmige Einengung („discrete stenosis“) am sino-tubulären Übergang des Bulbus aortae in die Aorta ascendens, in Einzelfällen wurden membranöse Stenosen beschrieben. Seltener sind längerstreckige tunnelförmige Stenosen („diffuse stenosis“) der Aorta ascendens, dann oft kombiniert mit einer Hypoplasie der gesamten thorakalen oder sogar abdominellen Aorta und Abgangsstenosen der supraaortalen Äste (4). (Siehe Abb. M 8a-1)

Die supravalvuläre Aortenstenose wird heute als Hauptmanifestation einer generalisierten systemischen Arterienerkrankung aufgrund eines Elastinmangels („elastin arteriopathy“ [5]) angesehen. Diese betrifft entsprechend dem Elastinanteil in der Wandstruktur auch häufig die großen systemischen Arterien und/oder die Pulmonalarterien (bei behandlungspflichtigen supravalvulären Aortenstenosen in > 50% der Fälle [2, 4, 14]).

Die supravalvuläre Aortenstenose ist die kardiovaskuläre Hauptmanifestation des Williams-Beuren-Syndroms, einer multisystemischen Erkrankung aufgrund einer multiple Gene betreffenden Mikrodeletion auf dem kurzen Arm des Chromosoms 7 (7q11.23) – einschließlich des ELN-Gens, das das Protein Elastin codiert. Sie kommt aber auch als familiäre autosomal-dominante oder sporadische supravalvuläre Aortenstenose ohne die klinischen phänotypischen Merkmale des Williams-Beuren-Syndroms als Folge einer Haploinsuffizienz des Elastin-Gens auf Chromosom 7 vor (1, 5, 6).

Sehr selten sind supravalvuläre Aortenstenosen im Rahmen einer meist erst im Erwachsenenalter manifesten familiären Hypercholesterinämie als Folge von Cholesterolablagerungen (2, 7).

8.2

Epidemiologie, Prävalenz, assoziierte Läsionen, Syndrome

Die supravalvuläre Aortenstenose ist mit einer Inzidenz von ca. 1:20.000 Lebendgeborene (5) die seltenste umschriebene Variante (2–14% [2, 8]) der linksventrikulären Ausflusstraktobstruktionen, was ca. 0,25% aller angeborenen Herzfehler entspricht (9). Assoziierte kardiale Läsionen betreffen speziell Anomalien der Aortenklappe (in den chirurgischen Serien bis zu 50% der Patienten [2, 4 ]). Sie können bereits bei Diagnosestellung vorhanden sein oder sich im Verlauf entwickeln. Die Manifestationen der generalisierten Elastin-Arteriopathie können individuell sehr verschieden sein und in einem sehr heterogenen klinischen Bild resultieren.

Williams-Beuren-Syndrom (WBS)

Beim Williams-Beuren-SyndromWilliams-Beuren-Syndrom (Inzidenz 1:7.500–10.000 [9, 10]) bestehen neben den kardiovaskulären Manifestationen der Arteriopathie zusätzlich die Zeichen der übergeordneten systemischen Erkrankung (Kleinwüchsigkeit, typische Fazies, mentale Retardierung, arterielle Hypertonie u.v.m. [6]). Bei nahezu allen Fällen wird von einer De-novo-Deletion auf Chromosom 7 ausgegangen, das heißt gesunde Eltern tragen den Gendefekt nicht; das Wiederholungsrisiko für ein weiteres Kind mit einem WBS liegt dann bei < 1%. Patienten mit WBS vererben den Gendefekt an 50% ihrer Nachkommen.

Strukturelle kardiovaskuläre Anomalien findet sich bei ca. 80% der WBS-Patienten, bei Diagnose des Syndroms in der Säuglingszeit bei > 90% der Kinder (4); die Inzidenz der supravalvulären Aortenstenose liegt bei 45–75% (4, 6). Entsprechend weisen ca. 75% der Patienten mit einer supravalvulären Aortenstenose mindestens eine weitere kardiovaskuläre Anomalie auf. Am häufigsten sind periphere Pulmonalstenosen/-hypoplasien (4, 11, 14), deren Prävalenz bei früher klinischer Manifestation am höchsten ist (> 60%). Eine Beteiligung der Koronararterien wird in 5–15% der Fälle beschrieben (1, 12, 14), in chirurgischen Serien, die Aortenstenosesupravalvulärehöhergradigehöhergradige supravalvuläre Aortenstenosen reflektieren, noch häufiger (3). Supravalvuläre Aortenstenosen mit einem höheren Druckgradienten weisen die Tendenz zur fortschreitenden Stenosierung auf, während milde Stenosen oft über viele Jahre stabil bleiben (13, 14). Systemarterielle Stenosen im Rahmen der Elastin-Arteriopathie treten in ca. 20% der Fälle unabhängig von einer gleichzeitig bestehenden supravalvulären Aortenstenose oder Pulmonalarterienstenose auf (4).

8.3

Pathophysiologie, Hämodynamik

Die Mikrodeletion des Elastin-Vorläufergens auf Chromosom 7 führt über einen Mangel an Elastin zu Wandveränderungen in der Aorta und den großen Arterien, die physiologischerweise reich an Elastin sind. So führt die Elastin-Arteriopathie neben der Hauptmanifestation der supravalvulären Aortenstenose typischerweise zu Obstruktionen an den Aortenbogenarterien, den Pulmonalarterien oder den Viszeralarterien. Neben kurzstreckigen Stenosen können auch diffuse Hypoplasien der thorakalen oder abdominellen Aorta sowie der Pulmonalarterien resultieren. Nierenarterienstenosen treten meist im Rahmen einer längerstreckigen Obstruktion der abdominellen Aorta (Middle Aortic Syndrome) auf (15).

In den betroffenen Wandabschnitten ist die Aortenwand verdickt und ihr Gewebeaufbau verändert: Die Mediadysplasie zeigt sich an einer Vermehrung hypertrophierter glatter Muskelzellen, einem erhöhten Kollagenanteil und einer Verarmung elastischer Fasern bei abnormem Elastin. Als Resultat ist die Aorta steifer und ihre Windkesselfunktion eingeschränkt, was als ursächlich für die erhöhte Inzidenz einer systemarteriellen Hypertonie (ca. 50% bei Patienten mit WBS) auch ohne umschriebene Stenosen der abdominellen Aorta oder der Nierenarterien angesehen wird (2, 6, 16, 17).

Folge einer höhergradigen supravalvulären Aortenstenose ist eine Druckbelastung des linken Ventrikels mit resultierender Myokardhypertrophie. Es kann sich eine prästenotische Dilatation des Bulbus aortae entwickeln.

Supravalvuläre Aortenstenosen können sich bis auf den distalen Teil der Kommissuren der Aortenklappe ausdehnen und so die Beweglichkeit der Taschenklappen einschränken, was zur partiellen oder vollständigen Verlegung der Koronarostien durch diese atypischen Taschenklappen führen kann. Die diastolische Koronarperfusion kann darüber hinaus aufgrund des durch die Stenose veränderten Blutflusses vermindert sein. Auch ohne Koronarstenosen besteht das Risiko einer subendokardialen Ischämie.

8.4

Körperliche Befunde und Leitsymptome

Höhergradige supravalvuläre Aortenstenosen weisen ein lautes systolisches Herzgeräusch mit Punctum maximum über dem 2. ICR rechts parasternal auf. Im Gegensatz zur valvulären Aortenstenose ist das Geräusch nicht von einem frühsystolischen Klick begleitet. Das Geräusch wird in die Karotiden fortgeleitet. Bei relevanten Stenosierungen findet sich ein tastbares Schwirren im Jugulum. Bei milder Stenose oder linksventrikulärer Funktionseinschränkung ist das Geräusch leiser oder kann fehlen.

Ca. 50% der Patienten mit WBS entwickeln eine behandlungspflichtige systemarterielle Hypertonie, wobei in ca. einem Drittel der Fälle eine Stenosierung der abdominellen Aorta oder der Nierenarterien vorliegt (4, 15). Häufig besteht aufgrund der veränderten pathophysiologischen Flussverhältnisse ein Blutdruckunterschied zwischen beiden Armen, wobei bei Patienten mit dem WBS der höchste Blutdruck nicht immer am rechten, sondern auch am linken Arm gemessen werden kann (16).

Bestehen neben einer klinisch manifesten supravalvulären Aortenstenose gleichzeitig Stenosierungen der Pulmonalarterien (beim WBS in ca. 40% in der Gesamtgruppe [4], noch häufiger [> 60%] bei früher klinischer Manifestation [3, 4, 11, 14]), können sich abhängig von deren Schweregrad biventrikuläre Ausflusstraktobstruktionen entwickeln, mit einem deutlich erhöhten Risiko für chirurgische oder interventionelle Therapien bzw. den damit verbundenen Anästhesien (1, 17, 18) (› Abschnitt „Prozedurbezogene Risiken“).

Bei Koronarbeteiligung können pektanginöse Beschwerden vorliegen und Herzinfarkte auftreten. Bei sekundärer Funktionseinschränkung des linken Ventrikels kann sich in fortgeschrittenen Stadien eine Belastungseinschränkung bis hin zur manifesten Herzinsuffizienz entwickeln.

8.5

Diagnostik

8.5.1

Zielsetzung

Die bildgebende Diagnostik beinhaltet die morphologische Darstellung und Bestimmung des Schweregrads der Stenose, den Ausschluss assoziierter kardialer Fehlbildungen bzw. die Dokumentation anderer klinischer Manifestationen der systemischen Arteriopathie. Eine vollständige Bildgebung umfasst die Darstellung der gesamten thorakalen und – abhängig von der Klinik – auch der abdominellen Aorta und ihrer Gefäßabgänge.

Bei Nachweis einer supravalvulären Aortenstenose sind eine genetische Beratung und Untersuchung des Patienten zum Nachweis der Chromosomenveränderung zu empfehlen.

8.5.2

Prozedurbezogene Risiken

Funktionell bedeutsame Einschränkungen der Koronarperfusion kommen durch direkte Affektion der Koronararterien im Rahmen der generalisierten Arteriopathie, als Folge einer verminderten diastolischen Perfusion durch die supravalvuläre Stenose oder begleitende Aortenklappenveränderungen vor und können durch das Vorliegen einer Myokardhypertrophie aggraviert werden. Sie bilden die Grundlage für eine drohende kardiale Dekompensation mit deutlich erhöhtem Risiko für den plötzlichen Herztod bei den betroffenen Patienten, der speziell im Rahmen von periprozeduralen bzw. perioperativen Sedierungen bzw. Narkosen auftritt – unabhängig von der Art der Prozedur (9, 18, 19, 20, 21). Als spezielle Risikofaktoren wurde analysiert:

●

≥ mittelgradige biventrikuläre Ausflusstraktobstruktionen
●

Junges Alter (< 3 Jahre)
●

Begleitende Koronarstenosen
●

Höhergradige supravalvuläre Aortenstenose (mittlerer Gradient in der Echokardiografie > 40 mmHg) mit deutlicher linksventrikulärer Myokardhypertrophie
●

Längerstreckige Stenose bzw. diffuse Stenosen der gesamten thorakalen Aorta
●

Vorbestehende Arrhythmien oder deutliche QTc-Verlängerungen (≥ 500 msec)
●

Kardiovaskuläre Komplikationen in der Vorgeschichte

Plötzliche periprozedurale Todesfälle wurden aber auch ohne höhergradige Stenosen und ohne eine nachweisbare Koronarbeteiligung beschrieben. Das Risiko scheint dabei für Patienten mit WBS und nichtsyndromaler Elastin-Arteriopathie identisch zu sein (5, 9). Dieses deutlich erhöhte Risikoprofil muss bei der Indikationsstellung zu allen sedierungs- bzw. narkosepflichtigen diagnostischen oder therapeutischen Prozeduren berücksichtigt werden (› Tab. M 8a-1).

8.5.3

Apparative Diagnostik

Fetale Echokardiografie

Eine supravalvuläre Aortenstenose kann bereits pränatal diagnostiziert werden. In diesen Fällen besteht der Verdacht auf eine schwere Verlaufsform der Erkrankung mit potenziell früher klinischer Manifestation nach der Geburt.

Echokardiografie

Die Echokardiografie ist das diagnostische Primärverfahren. Mit ihr können das Vorliegen einer supravalvulären Aortenstenose nachgewiesen und deren klinische Relevanz eingeordnet werden. Zu beurteilen sind (8, 16):

●

Lage, Form und Ausprägung der supravalvulären Aortenstenose
●

Linksventrikulärer Ausflusstrakt, Aortenklappe sowie Aorta ascendens distal der Stenose
●

Aortenbogen und proximale Aorta descendens einschließlich der supraaortalen Gefäßabgänge
●

Linksventrikuläre Funktion und Ausmaß der Myokardhypertrophie
●

Bestimmung der maximalen und mittleren Blutflussgeschwindigkeiten zur Kalkulation der Gradienten (Doppler-Echokardiografie), der speziell bei längerstreckigen Stenosierungen aber meist überschätzt wird
●

Zentrale Pulmonalarterien zur Darstellung assoziierter supravalvulärer Pulmonalstenosen bzw. Bifurkationsstenosen

MRT- und CT-Angiografie

Beide sind gleichermaßen gut zur Darstellung der gesamten Aorta und der Gefäßabgänge der großen Arterien sowie des pulmonalen Gefäßsystems geeignet. Die CT-Angiografie erfordert aufgrund der – mit den modernen Geräten allerdings nur noch geringen – Strahlenbelastung eine zusätzliche rechtfertigende Indikationsstellung, weist aber den Vorteil einer kurzen Untersuchungsdauer auf und ist meist auch bei kleinen Kindern in milder Sedierung durchführbar. Die MRT geht aufgrund der längeren Untersuchungsdauer im Falle einer notwendigen Sedierung bzw. Narkose aus den o.g. Gründen mit einem höheren Prozedurrisiko einher.

Herzkatheteruntersuchung und Angiokardiografie

Die (selektive) Angiografie erlaubt die bestmögliche Darstellung der Koronararterien, evtl. begleitender peripherer Pulmonalstenosen/-hypoplasien bzw. systemarterieller Abgangsstenosen im Rahmen der Arteriopathie. Speziell im Säuglings- und Kleinkindesalter, bei Patienten mit biventrikulären Ausflusstraktobstruktionen oder einer vermuteten oder manifesten Koronarbeteiligung besteht aber neben dem Sedierungs- bzw. Narkoserisiko ein zusätzliches prozedurbezogenes Risiko für eine hämodynamische Instabilität durch die Kathetermanipulation, sodass die Untersuchung eine strenge Indikationsstellung erfordert und nur in erfahrenen kinderkardiologischen Zentren mit allen Möglichkeiten zur Behandlung einer kardialen Dekompensation durchgeführt werden sollte.

EKG

Neben der Initialdiagnostik und den Verlaufskontrollen muss vor allen sedierungs- bzw. narkosepflichtigen Maßnahmen ein aktuelles 12-Kanal-EKG abgeleitet und bewertet werden:

●

Zeichen der linksventrikulären Myokardhypertrophie korrelieren mit dem Schweregrad der supravalvulären Stenose (22).
●

Rechts- oder biventrikuläre Hypertrophiezeichen weisen auf zusätzliche periphere Pulmonalstenosen hin.
●

Repolarisationsstörungen können auf einen fortgeschrittenen Befund bzw. eine koronare Minderperfusion hinweisen (23).
●

Patienten mit dem WBS weisen im Gegensatz zu den nichtsyndromalen Patienten mit supravalvulärer Aortenstenose zu einem erhöhten Prozentsatz ein verlängertes QT-Intervall auf (QTc > 460 msec bei 14% der Patienten [23, 24]).
●

Bei ca. 25% der Patienten mit WBS findet sich eine unspezifische rechtsatriale Hypertrophie (23).

Röntgen-Thorax

Diagnostisch wegweisende Befunde sind nicht zu erwarten, das Thorax-Röntgenbild sollte vor allen operativen Maßnahmen als Ausgangsbefund erstellt werden.

8.5.4

Differenzialdiagnosen

Andere Formen der linksventrikulären Ausflusstraktobstruktionen, speziell die valvuläre Aortenstenose.

8.6

Therapie

8.6.1

Grundsätze der Behandlung

Indikation zur Operation einer isolierten supravalvulären Aortenstenose sind klinische Beschwerden (Angina pectoris, Dyspnoe oder Synkopen), eine progrediente linksventrikuläre Hypertrophie oder relevante Erregungsrückbildungsstörungen im EKG (11).

Für asymptomatische Patienten werden ein maximaler echokardiografischer Gradient von > 70 mmHg, ein mittlerer echokardiografischer Gradient von > 50 mmHg oder ein invasiv gemessener Peak-to-Peak-Gradient von > 50 (bis 60) mmHg (1, 3, 14, 16) als Indikation zur Operation angesehen. Einige Zentren akzeptieren auch geringere invasive Gradienten (2, 25). Bei kombinierten Stenosen ist die Indikation vom Gesamtbefund abzuleiten (› Tab. M 8a-2).

Therapie der Wahl ist die chirurgische Resektion der Stenose mit plastischer Erweiterung der Aorta ascendens. Medikamentöse sowie interventionelle Behandlungsmaßnahmen sind zur Behandlung der supravalvulären Aortenstenose in der Regel nicht indiziert und bleiben speziellen Indikationen zur Therapie von Komorbiditäten vorbehalten:

●

Angioplastiemaßnahmen zur Therapie von begleitenden Gefäßstenosen
●

Antihypertensiva
●

Betablocker bei QTc-Verlängerungen

8.6.2

Operative Behandlung

Die chirurgische Therapie der supravalvulären Aortenstenose erfolgt unter Einsatz von Herz-Lungen-Maschine und in kardioplegischem Herzstillstand. Zur Behandlung der kurzstreckigen Stenose werden zumeist folgende Verfahren eingesetzt (› Abb. M 8a-2):

●

Single-Patch-Technik (McGoon): Es ist die älteste und heutzutage noch in vielen Zentren angewandte Technik. Die Aorta ascendens wird längs in den nonkoronaren Sinus eingeschnitten und mithilfe eines („diamond shaped“) Patches erweitert. Der Gradient kann in der Regel primär effektiv reduziert werden, allerdings wird die Stenose der restlichen 2 Sinus nicht angegangen. Die Rekonstruktion der Aortenwurzel ist relativ einfach, jedoch nicht symmetrisch (26).
●

Bifurcated-Y-Patch-Technik (Doty): Es ist die historisch am häufigsten angewandte Technik mit Erweiterung des nonkoronaren und rechtskoronaren Sinus mittels eines Y-förmigen („pantaloon“) Patches. Die Resektion der Stenose und die Rekonstruktion der Aortenwurzel sind im Vergleich zur McGoon-Technik effektiver und symmetrischer, technisch dennoch relativ einfach. Die häufig ausgeprägte Stenose im Bereich des linkskoronaren Sinus wird nicht angegangen (27). Eine erweiterte Modifikation dieser Technik beinhaltet eine zusätzliche Inzision in den linkskoronaren Sinus (28).
●

3-Patch-Technik (Brom): Es ist die alternative, technisch aufwendigere Technik mit Erweiterung aller 3 Sinus. Die Aorta wird in der engsten Stelle durchtrennt, die Stenose reseziert. Alle Sinus werden eingeschnitten und mit 3 einzelnen Flicken in Tropfenform erweitert. Mit dieser Technik lassen sich eine effektive Beseitigung der Stenose und eine optimale Symmetrie der Aortenwurzel erzielen. Zusätzlich können Stenosen im Bereich der Koronarostien oder der Aortenklappe optimal erreicht werden (29).
●

Non-Patch-/Interdigitated-Technik (Myers): Es ist die Modifikation der 3-Patch-Technik mit Inzision aller Sinus und Erweiterung der Aorta ascendens ohne Benutzung von Flicken. Nach Durchtrennung der Aorta wird die distale Aorta mit 3 gegenläufigen Inzisionen mit der Aortenwurzel fingerartig ineinandergreifend anastomosiert („autologous slide aortoplasty“) (30). Diese Technik erreicht ähnlich wie die 3-Patch-Technik eine sehr effektive und symmetrische Rekonstruktion der Aortenwurzel mit optimalem Wachstumspotenzial, ist jedoch technisch anspruchsvoll. Sie erscheint eher für kurzstreckige Stenosen mit ausreichender Größe und Länge der restlichen Aorta geeignet (1, 31).

Bei langstreckiger Stenosierung der thorakalen Aorta können alle 3 Patch-Techniken durch Verlängerung eines oder mehrerer Flicken zur Erweiterung der distalen Aorta ascendens und des Aortenbogens mit Abgängen der Kopfhalsgefäße benutzt werden. Bei komplexer Anatomie können – im Kindesalter als Ultima Ratio – Gefäßprothesen zum Ersatz bzw. zur Erweiterung der Aorta ascendens und des Aortenbogens zum Einsatz kommen (1, 25, 31). In älteren chirurgischen Serien wurden auch Bypass-Verbindungen vom linken Ventrikel bzw. der Aorta ascendens zur Aorta descendens verwendet (3).

Bei schweren zentralen Stenosen der Pulmonalarterien und deutlicher Druckbelastung des rechten Ventrikels mit Erhöhung des RV-Drucks (> ⅔ systemarterieller Druck) erfolgt dieses durch eine Erweiterungsplastik mit Eigenperikardflicken.

8.6.3

Behandlungsergebnisse und Risiken

Die chirurgische Therapie der supravalvulären Aortenstenose führt zu guten Behandlungsergebnissen. Die größeren europäischen und amerikanischen Serien (300–450 Patienten [12, 32]) berichten über eine operative Sterblichkeit (30-Tage-Mortalität) der Gesamtgruppe von ca. 5% in einem Operationszeitraum zwischen 1990 und 2015 bei einem mittleren Alter der Patienten von 2 bis 4 Jahren (12, 32, 33, 34, 35). Dabei weisen Operationen einer isolierten supravalvulären Aortenstenose bei Kindern, die älter als 2 Jahre sind, ein geringeres Mortalitätsrisiko (1,6–3%) auf (32, 35, 36). Perioperative Komplikationen traten bei 9–15% der Patienten auf (25, 32).

Faktoren, die das operative Risiko erhöhen, sind folgende (1, 25, 36, 37, 38):

●

Alter < 2 Jahre
●

Komplexe Chirurgie am linksventrikulären Ausflusstrakt und der Aorta:
- ○
  
  Langstreckige, tunnelförmige supravalvuläre Stenose mit Beteiligung des Aortenbogens
- ○
  
  Begleitende Aortenklappenchirurgie
- ○
  
  Begleitende Resektion einer Subaortenstenose
●

Gleichzeitige OP der Pulmonalarterien bzw. des rechtsventrikulären Ausflusstrakts

Das operative Risiko der kombinierten Eingriffe an Aorta und Pulmonalarterien ist in den meisten Serien deutlich erhöht (Mortalität 20–40% [2, 11, 32]). Gleichzeitig ist die Reoperations- und Reinterventionsrate bei Patienten mit ausgeprägten Pulmonalstenosen mit systemischem oder suprasystemischem rechtsventrikulärem Druck signifikant höher.

Ein wesentlicher Faktor für diese deutlich schlechteren Resultate dürfte das Alter der Patienten bei der Operation sein, da die Patienten mit biventrikulären Ausflusstraktobstruktionen oft früh symptomatisch und therapiepflichtig werden und damit eine schwere Verlaufsform der generalisierten Arteriopathie reflektieren (1, 37, 38).

Reoperationen: 7–20% (25, 36, 38, 39) der Patienten, in einzelnen Serien bis über 40% (40), benötigen erneute Operationen im Verlauf mit deutlich höherer Mortalität. Insgesamt zeigen sich keine relevanten Unterschiede zwischen den verwendeten chirurgischen OP-Techniken hinsichtlich operativer Sterblichkeit und Häufigkeit notwendiger Reoperationen (25, 31, 38, 45). Einige Zentren berichten aber über eine geringere Mortalität und geringere Reinterventionsraten nach der Brom-OP und deren Modifikationen, bei allerdings kleineren Fallserien und kürzeren Nachbeobachtungszeiten (24, 39).

8.7

Verlauf und Prognose

Die überwiegende Anzahl der Gefäßläsionen bei Patienten mit WBS benötigt keine Behandlung. Die Inzidenz therapiepflichtiger Stenosen liegt bei ca. 20% und ist bei früher klinischer Manifestation höher (4, 14).

Patienten mit Aortenstenosesupravalvuläregeringgradigegeringgradiger supravalvulärer Aortenstenose bleiben häufig über lange Zeit beschwerdefrei. Im natürlichen Verlauf kommt es bei geringen Stenosen (mittlerer Doppler-Gradient < 20 mmHg) zumindest im Kindesalter häufig nicht zur Progression. Bei höhergradigen Stenosen (mittlerer Doppler-Gradient > 35 mmHg) ist mit einer weiteren Zunahme im Verlauf zu rechnen (4, 13, 14).

8.7.1

Nachsorge

Bei asymptomatischen Patienten mit geringeren Gradienten ohne aktuelle Operationsindikation erscheinen im Säuglingsalter 3-monatliche, im Klein- und Schulkindesalter jährliche, später 2-jährliche kinderkardiologische Kontrollen ausreichend (4). Höhergradige Stenosen erfordern wegen ihrer Tendenz zur weiteren Verschlechterung individuell festzulegende kurzfristigere Untersuchungsintervalle.

Aufgrund des Risikos der Entwicklung von Restenosen bzw. anderer behandlungspflichtiger Stenosen des linksventrikulären Ausflusstrakts ist auch nach primär erfolgreicher Operation eine lebenslange kinderkardiologische bzw. kardiologische Nachbeobachtung erforderlich.

8.7.2

Sport, Belastbarkeit, Reise, Berufswahl

Bei Patienten mit einer geringen (∆p_mean < 25 mmHg bzw. ∆p_max < 40 mmHg) oder moderaten (∆p_mean 25–40 mmHg) supravalvulären Aortenstenose besteht meist eine normale körperliche Belastbarkeit und es bedarf bei fehlender klinischer Symptomatik und unauffälligem EKG keiner Einschränkungen bezüglich Reisetätigkeiten und Freizeitsport. Eine sportartspezifische Beratung sollte für alle Patienten erfolgen. Dynamische Sportarten sind statischen Sportarten vorzuziehen (s. AWMF-Leitlinie „Sport bei angeborenen Herzfehlern“). Patienten mit geringgradigen Aortenstenosen dürfen am Wettkampfsport teilnehmen. Bei moderater Stenose sollten keine Zeichen einer relevanten Myokardhypertrophie im EKG bestehen. Ferner sollten diese Patienten einen normalen Belastungstest mittels (Spiro-)Ergometrie ohne Hinweise auf Myokardischämie oder Arrhythmien abgeleistet haben.

Kinder und Jugendliche mit hochgradigen supravalvulären Aortenstenosen sollten primär operiert werden (s. › Abschnitt „Grundsätze der Behandlung“). Leistungs- und Wettkampfsport wird bereits ab einem maximalen Doppler-Gradienten von 50 mmHg nicht mehr empfohlen (42, 43). Patienten mit einer supravalvulären Aortenstenose können in ihrer Berufswahl eingeschränkt sein; sie sollen sich daher einer qualifizierten arbeitsmedizinischen Beratung und Begutachtung unterziehen.

8.7.3

Erwachsene mit angeborenen Herzfehlern

Im Erwachsenenalter überwiegen Patienten mit Rezidiven nach vorausgegangenen Operationen einer supravalvulären Aortenstenose (~ ⅔ der Fälle [44]) gegenüber neu diagnostizierten Fällen. Die Progression einer nativen Stenose im Erwachsenenalter ist selten. Eine transatlantische Multicenterstudie berichtet über einen Anteil nichtsyndromaler Patienten von 45%, bei denen im Vergleich zu den Patienten mit WBS häufiger komplexe linksventrikuläre Ausflusstraktstenosen mit höhergradigen supravalvulären Aortenstenosen nachweisbar waren (44). Reoperationen erfolgten neben Rezidiven der voroperierten supravalvulären Stenose überwiegend an der Aortenklappe.

Die Indikation zur (erneuten) chirurgischen Therapie einer supravalvulären Aortenstenose besteht bei:

●

einem mittleren Doppler-Gradienten von > 50 mmHg und klinischer Symptomatik (Belastungsdyspnoe, Angina pectoris, Synkope, spontan oder beim Belastungstest),
●

einem mittleren Doppler-Gradienten von < 50 mmHg und klinischer Symptomatik sowie
- ○
  
  Dysfunktion des linken Ventrikels oder
- ○
  
  manifester sekundärer linksventrikulärer Hypertrophie, die nicht durch eine systemarterielle Hypertonie erklärt ist.

Darüber hinaus soll bei asymptomatischen Patienten die Operation erwogen werden, wenn eine eingeschränkte systolische linksventrikuläre Funktion, eine linksventrikuläre Hypertrophie oder ein pathologischer Belastungstest vorliegen und das Operationsrisiko als gering angesehen wird (45).

8.7.4

Schwangerschaft

Maternales Risiko

In Analogie zur valvulären Aortenstenose wird das Risiko für die Schwangere mit einer supravalvulären Aortenstenose abhängig vom Druckgradienten beurteilt. Dieser kann während der Schwangerschaft durch die Zunahme des Blutvolumens und den Abfall des peripheren Widerstands ansteigen. Supravalvuläre Aortenstenosen mit einem mittleren Druckgradienten in der Doppler-Echokardiografie < 40 mmHg werden in aller Regel gut toleriert (46, 47, 48).

Auch Patientinnen mit einer höhergradigen Aortenstenose (mittlerer Gradient über den linksventrikulären Ausflusstrakt > 40 mmHg) können trotz eines hohen maternalen Risikos eine Schwangerschaft tolerieren und asymptomatisch bleiben. Allerdings ist eine engmaschige interdisziplinäre Betreuung notwendig, um mögliche Komplikationen wie Herzinsuffizienz und Arrhythmien zu erkennen und zu behandeln. Bei symptomatischen Patientinnen mit hochgradigen Aortenstenosen besteht ein relevantes Risiko für eine zunehmende kardiale Beeinträchtigung oder sogar ein Versterben der Schwangeren (46, 47).

Bei hochgradigen supravalvulärer Aortenstenosen oder symptomatischen Patientinnen soll aus mütterlicher Indikation eine Geburt per Schnittentbindung erfolgen (46, 47).

Symptomatischen Patientinnen mit einer hochgradigen supravalvulären Aortenstenose sowie asymptomatischen Patientinnen mit hochgradiger supravalvulären Aortenstenose und eingeschränkter linksventrikulärer Funktion oder Koronarbeteiligung sollte generell von einer Schwangerschaft abgeraten werden (46, 47, 49).

Fetales Risiko

Generell sollten sich alle Schwangeren mit einer Aortenstenose zwischen der 18. und 22. SSW einer Screeninguntersuchung zum Ausschluss eines angeborenen Herzfehlers des Fetus bei einem nach DEGUM II/III qualifizierten Pränatalmediziner unterziehen (46). Bei höhergradiger Aortenstenose der Schwangeren besteht ein erhöhtes Risiko (betrifft bis zu 25% der Schwangerschaften) für eine intrauterine Wachstumsverzögerung des Fetus mit niedrigem Geburtsgewicht sowie eine vorzeitige Geburt (48).

8.8

Durchführung der Diagnostik und Therapie

Durchführung durch Ärzte für Kinder- und Jugendmedizin mit Schwerpunktbezeichnung Kinderkardiologie bzw. bei Erwachsenen durch EMAH-zertifizierte Ärzte. Die pränatale Diagnostik und Beratung sollte durch einen nach DEGUM II/III qualifizierten Pränatalmediziner in Kooperation mit einem Kinderkardiologen durchgeführt werden.

Therapeutische Maßnahmen obliegen der Verantwortung von Ärzten für Kinder- und Jugendmedizin mit Schwerpunktbezeichnung Kinderkardiologie, von Herzchirurgen mit Zertifikat „Chirurgie angeborener Herzfehler“ bzw. bei Erwachsenen von EMAH-zertifizierten Ärzten.

Literatur

1.

Mitchell MB, Goldberg SP. Supravalvar Aortic Stenosis in Infancy. Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Ann 2011; 14: 85–91.

2.

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