© 2021 by Elsevier GmbH
Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.
Willkommen
Mehr InformationenBM04-9783437225352.10001-8
10.1016/BM04-9783437225352.10001-8
M04-9783437225352
###
Abb. M4-1

Neuropathologische Regulation bei den unterschiedlichen Formen der Synkope: Verschiedene somatisch-viszerale (z. B. Defäkation), emotionale (z. B. Aufregung) oder hämodynamische (z. B. Orthostase beim Stehen) Trigger (rote Pfeile) lösen im vegetativen Nervensystem eine sympathische oder parasympathische Reaktion aus (dunkle Pfeile), die über die Wirkung an den Blutgefäßen oder direkt auf den Sinusknoten über den Blutdruck- oder Herzfrequenzabfall zur zerebralen Hypoperfusion führt.
Abb. M4-2

Flussdiagramm: Synkopendiagnostik
Differenzialdiagnosen und Unterscheidungsmerkmale der Synkopen
Mögliche Ursachen nicht kardialer Synkopen | Abgrenzung von der „klassischen“ Synkope |
|
|
Orthostatische Hypotonie oder POTS aufgrund von z. B.:
|
|
Differenzialdiagnose sonstiger nicht kreislaufbedingter Synkopen
Zustände, die eine Synkope imitieren können | Zeichen zur Differenzierung von einer Synkope |
Krampfanfall | Siehe Text |
Migräne, ZNS-Läsion, TIA |
|
Hyperventilation |
|
Narkolepsie-Kataplexie-Syndrom |
|
Psychogene Pseudosynkope/dissoziative Anfälle |
|
Synkope im Kindes- und Jugendalter (S2k)
* Empfehlungsgrade für die in der Leitlinie enthaltenen Handlungsempfehlungen
Formulierung | Empfehlungsgrad | Farbliche Markierung |
Soll | Starke Empfehlung | |
Sollte | Empfehlung | |
Kann erwogen werden | Empfehlung offen | |
Soll nicht/sollte nicht | Nicht empfohlen |
4.1
Einleitung
1
Beschlossen vom Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie und Angeborene Herzfehler am 29.2.2020.
4.2
Definition und Basisinformation
Kernaussage 1
Klinische Charakteristika einer Synkope
-
●
Rasches Einsetzen
-
●
Verlust des Muskeltonus
-
●
Kurze Dauer
-
●
Spontane und vollständige Erholung
4.3
Epidemiologie
4.4
Klassifikation, Pathophysiologie, Hämodynamik
-
●
Reflexsynkopen (neuronal vermittelt)
-
○
Affektkrämpfe, SynkopeAffektkrämpfe des Kleinkindes (typisches Manifestationsalter 6 Monate–5 Jahre)
-
◆
Blauer Affektkrampf: Apnoe exspiratorisch → Zyanose → Sinustachykardie
-
◆
Blasser Affektkrampf: Blässe → Unruhe → Asystolie (Pathophysiologie: sympathiko-vagale Fehlregulation)
-
-
○
Reflexsynkopen der Jugendlichen (typisches Manifestationsalter 10–21 Jahre)
-
◆
Vagovasal (Abfall des peripheren Gefäßwiderstands und Blutdrucks)
-
◆
Kardioinhibitorisch (Frequenzabfall, Asystolie)
-
◆
Gemischt (vagovasal – kardioinhibitorisch)
-
◆
Posturale orthostatische Tachykardie (POTS: progressiver inadäquater Herzfrequenzanstieg mit vagaler Gegenregulation, die dann zu Herzfrequenzabfall bis hin zur möglichen Asystolie führt); im Kindes- und Jugendalter selten
-
-
-
●
Synkopen infolge orthostatischer Hypotonie: Abzugrenzen von der im Kindesalter viel häufigeren vasodepressorischen, orthostatischen Reflexsynkope, die primär keine Hypotonie aufweist.
-
●
Kardiogene Synkopen
-
○
Arrhythmien
-
○
Strukturelle und funktionelle Herzerkrankungen
-
4.5
Klinik und Leitsymptome
4.6
Diagnostik
4.6.1
Zielsetzung und Vorgehen
-
1.
Hat es sich um eine Synkope im Sinne der Definition gehandelt (klinische Charakteristika: rasches Einsetzen der Bewusstlosigkeit, Verlust des Muskeltonus, kurze Dauer und spontane, vollständige Erholung) oder gibt es Hinweise für eine andere Form der Bewusstseinsstörung?
-
2.
Gibt es ausreichend sichere Hinweise für die Ursachenklärung (typische Triggersituationen)?
-
3.
Gibt es Hinweise für ein mögliches kardiogenes Ereignis („Red Flags“)?
-
4.
Gibt es Umstände, die auf eine Differenzialdiagnose hindeuten (› „Ausschluss- und Differenzialdiagnostik“)?
4.6.2
Basisdiagnostik
Empfehlung 1
Basisdiagnostik
Die Basisdiagnostik soll auf den folgenden 3 Säulen aufbauen: | |
Empfehlungsgrad* | |
|
|
|
|
|
Basisdiagnostik I
Kernaussage 2
Typische Anamnesehinweise für das Vorliegen einer benignen Synkope
Kernaussage 3
Red Flags in der Anamnese oder der Synkopensituation
Alter | < 10 Jahren (Ausnahme: Affektkrampf des Kleinkinds) |
Trigger | Schreck (Telefon, Wecker), lautes Geräusch, Schmerzreiz Große emotionale Belastung oder Erregung (z. B. Videogame) Kontakt mit kaltem Wasser |
Prodromi |
Keine Prodromi
Plötzlich aufgetretene Palpitationen Neu aufgetretene Brustschmerzen, Atemnot |
Synkope | Während körperlicher Belastung (inkl. Schwimmen) Im Liegen oder Sitzen (ohne vorausgehende körperliche Belastung) |
Krankheit | Bekannter Herzfehler, Arrhythmie oder sonstige Herzerkrankung (inkl. Kawasaki-Syndrom), Hinweise auf aktuelle Herzerkrankung (Myokarditis), Medikamente/Drogen mit möglicher Verlängerung der QTc-Zeit |
Familie | Ungeklärter/plötzlicher Tod/Unfälle (auch Ertrinken und Autounfall) bzw. Herztod vor dem 40. Lebensjahr, Kardiomyopathien, Rhythmusstörungen |
Hinweis: Hochrisikokonstellationen sind fett hinterlegt und können auf eine kritische Situation hinweisen: → Sofortige Überwachung und Abklärung sind indiziert. |
-
●
Ischämische, nicht ischämische, hypertophisch obstruktive, dilatative und arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie
-
●
Klappenerkrankungen
-
●
Aortendissektion
-
●
Herztamponade
-
●
Obstruierende Herztumoren
-
●
Erkrankung des Perikards
-
●
Pulmonalarterielle Hypertension
-
●
Lungenembolie
Basisdiagnostik II
Kernaussage 4
Warnhinweise auf das Vorliegen einer kardiogenen Synkope bei der klinischen Untersuchung
Inspektion | Reduzierter Allgemeinzustand, (wechselnder) Bewusstseinszustand, Blässe, Exsikkose, Dyspnoe, Blutungszeichen Herzoperationsnarbe |
Palpation/Auskultation | Pathologisches Herzgeräusch, Pulsdefizit Pathologischer Befund der Lungenauskultation |
Vitalparameter | Pathologische Herzfrequenz Pathologischer Blutdruck Erniedrigte O2-Sättigung |
Weitere klinische Zeichen von Zuständen bzw. Erkrankungen, die eine Synkope imitieren können: › „Ausschluss- und Differenzialdiagnostik“. |
Basisdiagnostik III
-
●
Anhaltende ventrikuläre oder supraventrikuläre Tachykardien
-
●
QRS-Dauer > 120 ms zusammen mit Schenkelblockbild
-
●
AV-Block
-
●
Repolarisationsstörungen oder Hypertrophiezeichen (z. B. bei Myokarditis, Kardiomyopathie)
-
●
Verlängerte oder verkürzte QTc-Zeit (z. B. Long-/Short-QT-Syndrom; cave: eine normale QTc-Zeit in einem einzigen EKG schließt bei klinischem Verdacht ein Long-QT-Syndrom nicht aus)
-
●
Rechtsschenkelblock und ST-Erhöhung V1–V3 (z. B. Brugada-Syndrom)
-
●
Repolarisationsstörungen in den rechten präkordialen Ableitungen (z. B. arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie)
-
●
J-Welle in den inferioren Ableitungen und/oder V4–V6 (z. B. Syndrom der frühen Repolarisation)
-
●
Delta-Welle (WPW-Syndrom)
-
●
Tiefe Q-Zacken in Ableitungen I und AVL (z. B. Koronaranomalien)
-
●
Niedervoltage, ST-Erhöhungen, abgeflachtes T (z. B. Perikarditis, Perikarderguss)
Bewertung der Basisdiagnostik und weiteres Vorgehen
Empfehlung 2
Bewertung der Basisdiagnostik
Empfehlungsgrad* | |
Ergibt die Basisdiagnostik eine ausreichend sichere Diagnose für eine benigne Synkopenursache, soll eine weitere Diagnostik nur in begründetem Ausnahmefall durchgeführt werden. | |
Gelingt es anhand der Basisdiagnostik nicht, das Synkopenereignis ausreichend sicher einer benignen Synkopenursache zuzuordnen bzw. bei Vorliegen einer oder mehrerer Red Flags, sollen weitere diagnostische Schritte erfolgen. | |
Patienten mit einer Hochrisikokonstellation für einen plötzlichen Herztod sollen einer sofortigen Diagnostik und Therapie zugeführt werden. | |
Bei Hinweisen auf eine Differenzial- und Ausschlussdiagnose soll eine erweiterte Diagnostik erfolgen. | |
Bei nicht sicherem Ausschluss einer kardiogenen Synkope soll ein Kinderkardiologe hinzugezogen werden. |
4.6.3
Weiterführende apparative Diagnostik
4.6.4
Bewertung der einzelnen weiterführenden diagnostischen Verfahren und ihrer Indikationen
Echokardiografie
Erweitertes EKG-Monitoring (24-h-Langzeit-EKG, externer Event-Rekorder, interner Loop-Rekorder, Ajmalintest, elektrophysiologische Untersuchung)
-
●
Langzeit-EKG: Nur notwendig bei Verdacht auf arrhythmogene Ursachen und nur sinnvoll bei Patienten mit häufigen Rezidiven innerhalb weniger Tage.
-
●
Externer Event-Rekorder: Nur notwendig bei Verdacht auf arrhythmogene Ursachen und nur sinnvoll bei Patienten mit häufigen Rezidiven innerhalb von wenigen Tagen oder Wochen. Das Alter der Patienten und die Compliance sind zu beachten und gegen den Einsatz eines implantierbaren Loop-Rekorders abzuwägen.
-
●
Implantierbarer Loop-Rekorder (ILR): Der Einsatz bei Kindern und Jugendlichen hat sich bewährt, wenn eine arrhythmogene Ursache der Synkope vermutet, aber nicht sicher genug nachgewiesen wurde, um eine zielgerichtete Behandlung (z. B. Herzschrittmacher) einzuleiten (29, 30). Es besteht eine deutlich verbesserte Aussagefähigkeit des ILR gegenüber Langzeit-EKG und externem Event-Rekorder, sodass der frühzeitige Einsatz in schwierigen Fällen erwogen werden soll (29). Es besteht immer dann eine Indikation zum Einsatz des ILR, wenn in der abzuklärenden Differenzialdiagnose ein Zusammenhang mit Herzrhythmusstörungen bestehen kann (31).
-
●
Ajmalintest: Spezialuntersuchung zum Nachweis eines Brugada-Syndroms, präpubertär unzuverlässig (32, 33) (s. auch › Kap. M21 und www.brugadadrugs.org).
-
●
Elektrophysiologische Untersuchung: Nur in den seltenen Fällen indiziert, z. B. arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie, tachykarde Herzrhythmusstörungen (› Kap. M21) (1, 2).
Situationsbezogene Videoaufnahmen
Orthostasetest und Kipptischuntersuchung
Orthostasetest (z. B. modifizierter Schellong-Test)
Kipptischuntersuchung
Ergometrie
Koronararteriendarstellung (HKU, CT oder MRT)
EEG
Zerebrales MRT oder CT
4.6.5
Ausschluss- und Differenzialdiagnostik
-
●
Motorische Symptome (Augen- oder Kopfwendungen, Nystagmus, klonische Zuckungen oder tonische Streckbewegung und Automatismen)
-
●
Sensible oder sensorische Symptome (visuelle oder akustische Halluzinationen, Parästhesien)
-
●
Situationsabhängiges Auftreten von Auren (z. B. epigastrische, psychische Auren)
-
●
Lateraler Zungenbiss
-
●
Einnässen, Einkoten
-
●
Forellenphänomen (symmetrische periorbitale petechiale Hautblutungen)
-
●
Psychische Symptome (kognitive Beeinträchtigung, Stimmungsänderungen)
-
●
Länger anhaltende Bewusstseinsstörung
-
●
Längere Reorientierungsphase, Nachschlaf
-
●
Nicht einhergehend mit Sturz (z. B. Absencen)
4.6.6
Durchführung der Diagnostik
4.7
Therapie
4.7.1
Therapieindikation
4.7.2
Allgemeine Maßnahmen
-
●
die Gutartigkeit der Beschwerden,
-
●
die insgesamt günstige Prognose für dauerhaftes Verschwinden der Symptome,
-
●
aber auch die Möglichkeit einer Wiederholung der Synkope (16, 20), die die Gesamtprognose nicht verschlechtert, zu.
-
●
Positionsänderung in Sitzen oder gegebenenfalls Liegen
-
●
Bein-Muskelpumpe aktivieren (praktischer Hinweis: dem Patienten das Manöver zeigen und nachmachen lassen)
-
●
Sympathikus-Aktivierung durch isometrischen Hände-Zug
-
●
Volumenstatus verbessern: bewusst viel trinken
-
●
Vaskuläre Konditionierung: Ausdauersport (bevorzugt Fahrradfahren, Schwimmen, Wechselduschen)
-
●
Ausreichender Schlaf, Frühstück!
-
●
Verzicht auf große kalorienreiche Mahlzeiten
-
●
Schlafen mit erhöhtem Bett-Kopfteil (Aktivierung der Renin-Angiotensin-Aldosteron-Achse)
4.7.3
Medikamentöse Therapie
Kernaussage 5
Therapiemaßnahmen bei Reflexsynkopen
-
●
Aufklärung über den harmlosen Charakter einer Reflexsynkope
-
●
Vermeidung von Triggern
-
●
Erläuterung der Prodromalsymptome
-
●
Optimierung des Trink- und Ernährungsverhaltens
-
●
Trainieren von „Rettungsmanövern“ bei Prodromalsymptomen
-
●
Nur bei schweren rezidivierenden Verläufen zeitlich limitierte Medikationsversuche bedenken
4.7.4
Herzschrittmacher bei kardioinhibitorischen Synkopen
4.8
Nachsorge
4.9
Sport, Belastbarkeit und Reise
4.10
Prävention
4.11
Verfahren zur Konsensfindung
-
1.
Schriftlich per E-Mail-Umlauf
-
2.
Mündliche Konsentierung im strukturierten Gruppenprozess
*Empfehlungsgrade für die in der Leitlinie enthaltenen Handlungsempfehlungen
Formulierung | Empfehlungsgrad | Farbliche Markierung |
Soll | Starke Empfehlung | |
Sollte | Empfehlung | |
Kann erwogen werden | Empfehlung offen | |
Soll nicht/sollte nicht | Nicht empfohlen |
4.12
Adressen
Literatur
1.
Brignole M, Moya A, de Lange FJ, Deharo JC, Elliott PM, Fanciulli A, Fedorowski A, Furlan R, Kenny RA, Martin A, Probst V, Reed MJ, Rice CP, Sutton R, Ungar A, van Dijk JG. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. European heart journal 39: 1883–1948, 2018.
2.
Dittrich S. Synkope im Kindes- und Jugendalter. In: Michalk D, Schönau E (Hrsg.). Differenzialdiagnose Pädiatrie. München: Elsevier; S. 57–69, 2018.
3.
Goble MM, Benitez C, Baumgardner M, Fenske K. ED management of pediatric syncope: searching for a rationale. The American journal of emergency medicine 26: 66–70, 2008.
4.
Hoffmann F, Staffler A, Nicolai T, Dalla Pozza R. Management von Synkopen im Kindes- und Jugendalter. Notfall Rettungsmed 12: 101–106, 2009.
5.
Moodley M. Clinical approach to syncope in children. Seminars in pediatric neurology 20: 12–17, 2013.
6.
Johnson ER, Etheridge SP, Minich LL, Bardsley T, Heywood M, Menon SC. Practice Variation and Resource Use in the Evaluation of Pediatric Vasovagal Syncope: Are Pediatric Cardiologists Over-Testing? Pediatr Cardiology 35: 753–758, 2014.
7.
Massin MM, Malekzadeh-Milani S, Benatar A. Cardiac syncope in pediatric patients. Clinical cardiology 30: 81–85, 2007.
8.
Anderson JB, Czosek RJ, Cnota J, Meganathan K, Knilans TK, Heaton PC. Pediatric syncope: National Hospital Ambulatory Medical Care Survey results. The Journal of emergency medicine 43: 575–583, 2012.
9.
Friedman KG, Alexander ME. Chest pain and syncope in children: a practical approach to the diagnosis of cardiac disease. The Journal of pediatrics 163: 896–901, 2013.
10.
Steinberg LA, Knilans TK. Syncope in children: diagnostic tests have a high cost and low yield. The Journal of pediatrics 146: 355–358, 2005.
11.
Sheldon R. Syncope outcomes in a national health database: low risk is not no risk. Journal of the American College of Cardiology 61: 333–334, 2013.
12.
Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, Chen MH, Chen L, Benjamin EJ, Levy D. Incidence and prognosis of syncope. The New England journal of medicine 347: 878–885, 2002.
13.
Foglia C, Knirsch W, Valsangiacomo Buechel ER. Recurrent syncope in the young: do not forget the coronary arteries. European heart journal 34: 1334, 2013.
14.
Tretter JT, Kavey RE. Distinguishing cardiac syncope from vasovagal syncope in a referral population. The Journal of pediatrics 163: 1618–1623, 2013.
15.
Walsh KE, Sanders LK, Ross JC, Hamedani AG. A 9-year-old boy with exertional syncope. The Journal of emergency medicine 43: e319–324, 2012.
16.
Ganzeboom KS, Colman N, Reitsma JB, Shen WK, Wieling W. Prevalence and triggers of syncope in medical students. The American journal of cardiology 91: 1006–1008, 2003.
17.
Dalla Pozza R. Synkope im Kindes- und Jugendalter. Monatsschr Kinderheilkd 154: 583–593, 2006.
18.
Teufel T, Hassberg D, Beyer A. Affektkrampf oder Asystolie? Monatsschr Kinderheilkd 152: 551–554, 2004.
19.
Zhang Q, Zhu L, Wang C, Du Z, Hu X, Tian H, Todd O, Zhang F, Du J, Jin H. Value of history taking in children and adolescents with cardiac syncope. Cardiology in the young 23: 54–60, 2013.
20.
Colman N, Nahm K, Ganzeboom KS, Shen WK, Reitsma J, Linzer M, Wieling W, Kaufmann H. Epidemiology of reflex syncope. Clinical autonomic research: official journal of the Clinical Autonomic Research Society 14 Suppl 1: 9–17, 2004.
21.
Shim S, Park S, Moon S, Oh J, Lee J, Kim H, Han J, Lee S. Baseline heart rate variability in children and adolescents with vasovagal syncope. Korean J Pediatr 57: 193–198, 2014.
22.
Brignole M, Moya A, de Lange FJ, Deharo JC, Elliott PM, Fanciulli A, Fedorowski A, Furlan R, Kenny RA, Martin A, Probst V, Reed MJ, Rice CP, Sutton R, Ungar A, van Dijk JG. Practical Instructions for the 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. European heart journal 39: e43–e80, 2018.
23.
Dai AI, Demiryurek AT. Effectiveness Oral Theophylline, Piracetam, and Iron Treatments in Children With Simple Breath-Holding Spells. Journal of child neurology 35(1): 25–30, 2019.
24.
Leung AKC, Leung AAM, Wong AHC, Hon KL. Breath-Holding Spells in Pediatrics: A Narrative Review of the Current Evidence. Current pediatric reviews 15: 22–29, 2019.
25.
Brignole M. 'Ten Commandments' of ESC Syncope Guidelines 2018: The new European Society of Cardiology (ESC) Clinical Practice Guidelines for the diagnosis and management of syncope were launched 19 March 2018 at EHRA 2018 in Barcelona. European heart journal 39: 1870–1871, 2018.
26.
DiMario FJ, Jr., Wheeler Castillo CS. Clinical categorization of childhood syncope. Journal of child neurology 26: 548–551, 2011.
27.
Reuter D, Brownstein D. Common emergent pediatric neurologic problems. Emergency medicine clinics of North America 20: 155–176, 2002.
28.
MacCormick JM, McAlister H, Crawford J, French JK, Crozier I, Shelling AN, Eddy CA, Rees MI, Skinner JR. Misdiagnosis of long QT syndrome as epilepsy at first presentation. Annals of emergency medicine 54: 26–32, 2009.
29.
Conte G, Dewals W, Sieira J, de Asmundis C, Ciconte G, Chierchia GB, Di Giovanni G, Baltogiannis G, Saitoh Y, Levinstein M, La Meir M, Wellens F, Pappaert G, Brugada P. Drug-induced Brugada Syndrome in Children: Clinical Features, Device-based Management and Long-Term Follow-up. Journal of the American College of Cardiology 63: 2272–2279, 2014.
30.
Wieling W, Colman N, Krediet CT and Freeman R. Nonpharmacological treatment of reflex syncope. Clinical autonomic research: official journal of the Clinical Autonomic Research Society 14 Suppl 1: 62–70, 2004.
31.
Madrid AH, Ortega J, Rebollo JG, Manzano JG, Segovia JG, Sanchez A, Pena G, Moro C. Lack of efficacy of atenolol for the prevention of neurally mediated syncope in a highly symptomatic population: a prospective, double-blind, randomized and placebo-controlled study. Journal of the American College of Cardiology 37: 554–559, 2001.
32.
Sheldon RS, Morillo CA, Klingenheben T, Krahn AD, Sheldon A, Rose MS. Age-dependent effect of beta-blockers in preventing vasovagal syncope. Circulation Arrhythmia and electrophysiology 5: 920–926, 2012.
33.
Stockburger M. Neue europäische Synkopen-Leitlinie – was ist für die Praxis wichtig? Aktuel Kardiol 7: 443–452, 2018.
34.
Raviele A, Brignole M, Sutton R, Alboni P, Giani P, Menozzi C, Moya A. Effect of etilefrine in preventing syncopal recurrence in patients with vasovagal syncope: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. The Vasovagal Syncope International Study. Circulation 99: 1452–1457, 1999.
35.
Qingyou Z, Junbao D, Chaoshu T. The efficacy of midodrine hydrochloride in the treatment of children with vasovagal syncope. The Journal of pediatrics 149: 777–780, 2006.
36.
Salim MA, Di Sessa TG. Effectiveness of fludrocortisone and salt in preventing syncope recurrence in children: a double-blind, placebo-controlled, randomized trial. Journal of the American College of Cardiology 45: 484–488, 2005.
37.
Chen L, Yang YY, Wang C, Wang HW, Tian H, Zhang QY, Chen JJ, Wang YL, Kang YL, Tang CS, Du JB. A multi-center study of hemodynamic characteristics exhibited by children with unexplained syncope. Chinese medical journal 119: 2062–2068, 2006.
38.
Doyle J, Grocott-Mason R, Hardman T, Malik O, Dubrey S. Midodrine: use and current status in the treatment of hypotension. Br J Cardiol 19: 34–37, 2012.
39.
Low PA, Gilden JL, Freeman R, Sheng KN, McElligott MA. Efficacy of midodrine vs placebo in neurogenic orthostatic hypotension. A randomized, double-blind multicenter study. Midodrine Study Group. JAMA 277: 1046–1051, 1997.
40.
Walsh M, Knilans TK, Anderson JB, Czosek RJ. Successful treatment of pallid breath-holding spells with fluoxetine. Pediatrics 130: e685–689, 2012.
41.
Mocan H, Yildiran A, Orhan F, Erduran E. Breath holding spells in 91 children and response to treatment with iron. Archives of disease in childhood 81: 261–262, 1999.