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B978-3-437-22061-6.50423-7

10.1016/B978-3-437-22061-6.50423-7

978-3-437-22061-6

Kriterien zur Klassifikation des systemischen Lupus erythematodes

Tabelle H6d-1
Schmetterlingserythem
Diskoider Hautlupus
Photosensitivität
Schleimhautulzeration in Mund oder Nase
Arthritis (nicht erosiv)
Nephritis (Zylinder oder Proteinurie > 500 mg/Tag)
Enzephalopathie (zerebrale Krampfanfälle oder Psychose)
Pleuritis oder Perikarditis
Anämie, Leukopenie oder Thrombopenie
Nachweis antinukleärer Antikörper
Nachweis von Antikörper
Nachweis von Antikörpern gegen Doppelstrang-DNA (dsDNA) oder gegen Sm-Antigen

Systemischer Lupus erythematodes

K. TENBROCK

G. HORNEFF

KRANKHEITSBEZEICHNUNG

Systemischer Lupus erythematodes (SLE) (ICD-9: 710.0, 710.9).

DEFINITION UND BASISINFORMATION

Vorbemerkungen

Der systemische Lupus erythematodes (SLE) ist eine Autoimmunerkrankung multifaktorieller Ätiologie. Es handelt sich um eine seltene, aber potenziell fatal verlaufende Erkrankung. Patho-physiologisches Korrelat der Erkrankung ist eine humoral und zellulär getriggerte Autoantikörperproduktion mit Komplementaktivierung, die eine Vaskulitis an den verschiedensten Organen zur Folge hat. Infektionen werden als Triggerereignisse beschrieben. Der SLE kann vor allem die Haut, die Gelenke, die inneren Organe und das ZNS betreffen, wodurch eine erhebliche Morbidität entstehen und lebensbedrohliche Komplikationen durch Organschäden, schwere Infektionen oder als Therapiefolge auftreten können. Vor dem 5. bis 8. Lebensjahr ist der SLE eine Rarität. Je jünger der Patient bei Beginn der Erkrankung ist, desto mehr unterscheiden sich Verlauf und Organbefall des SLE beim Kind und Jugendlichen vom Erwachsenen. Eine Abhängigkeit des Schweregrads von der ethnischen Abstammung ist dokumentiert. Patienten mit spanisch-südamerikanischer und afroamerikanischer Abstammung erkranken schwerer als kaukasische Patienten.

Definition

Chronisch-entzündliche, in Schüben verlaufende, auf Autoimmunität beruhende Multisystemerkrankung, bei der klassischerweise Antikörper gegen doppelsträngige DNA und Immunkomplexe nachweisbar sind, die mit einer Gewebeschädigung einhergehen.

LEITSYMPTOME

Keine sicheren oder obligaten Leitsymptome; Allgemeinsymptome, Schmetterlingserythem, Arthritis, Befall einzelner oder mehrerer Organsysteme, insbesondere Niere und ZNS.

DIAGNOSTIK

Die Diagnose beruht auf den Klassifikationskriterien des American Colleague of Rheumatology, ACR (s.u.), die allerdings nicht für Kinder evaluiert wurden (s. Tab. H6d-1).
Bei Vorliegen von vier dieser elf Kriterien (seriell oder simultan), kann mit einer Sensitivität von 96% und einer Spezifität von 96% die Diagnose eines Lupus erythematodes angenommen werden.
Die Kriterien sind für erwachsene Patienten erstellt worden und dienen zunächst der Falldefinition in epidemiologischen Studien. Sie haben sich aber auch in der klinischen Anwendung bei Kindern bewährt. Initial sind manchmal noch nicht genügend Kriterien erfüllt, obwohl später ein SLE nachgewiesen wird. Die Diagnose SLE ist weitreichend und sollte darum erst gestellt werden, wenn tatsächlich vier Kriterien erfüllt sind.

Zielsetzung diagnostischer Verfahren

  • Entzündungsparameter: Dokumentation systemischer Entzündung und Verlauf

  • Laborindikatoren für eine Organbeteiligung

  • Magnetresonanztomographie mit Gadolinium-Kontrast, Angio-MRT, Angiographie: zerebrale Vaskulitis

  • Lungenfunktion einschließlich CO-Diffusionskapazität: interstitielle Fibrose, Pneumonitis

  • Nierenbiopsie: Glomerulonephritis

  • Echokardiographie: Karditis

Gebräuchliche Auswahl diagnostischer Verfahren

  • Allgemeine Methoden: Differenzialblutbild, Entzündungsparameter, Immunglobuline, Urinstatus (24-h-Sammelurin), antinukleäre Antikörper und spezifische Autoantikörper (Sm-Antigen, Histone, native DNA, Ro-/La-Antikörper), Anti-Phospholipid-Antikörper, Komplement (C3, C4, CH50), plasmatische Gerinnung D-Dimere.

  • Organdiagnostik: Je nach betroffenem Organ kommen unterschiedliche Methoden zur Anwendung. Häufige Untersuchungen: Röntgenaufnahme des Thorax, Sonographie von Abdomen und Gelenken, Echokardiographie, Lungenfunktion, Kapillarmikroskopie, Lumbalpunktion, EEG, MRT mit Kontrastmittel des Schädels oder anderer Organe. Untersuchung des Augenhintergrunds (Retina).

Bewertung diagnostischer Verfahren

Wenn neue Symptome hinzutreten oder eine deutliche Verschlechterung eintritt, muss die Organdiagnostik entsprechend wiederholt werden. Die Organdiagnostik hat wesentlichen Einfluss auf Therapie und Prognose.

Ausschlussdiagnostik

Infektionsdiagnostik, Abgrenzung von anderen Autoimmunopathien.

Nachweisdiagnostik

Bei entsprechendem klinischem Bild hat der Nachweis von Antikörpern gegen doppelsträngige DNA eine pathognomonische Bedeutung, dieser kann aber initial und auch im Verlauf fehlen.

Entbehrliche Diagnostik

Die Diagnosestellung kann sehr schwierig sein, so dass es nicht gerechtfertigt erscheint, diagnostische Bemühungen als entbehrlich zu bezeichnen. Bei einer durch die Klassifikationskriterien gesicherten Diagnose ist eine Hautbiopsie verzichtbar.

Durchführung

Bei begründetem Verdacht auf eine Kollagenose erfolgt die Diagnostik durch oder in enger Absprache mit einem/r Kinderrheumatologen/in. Andere Subspezialitäten der Pädiatrie sind hinzuzuziehen (u.a. Kindernephrologe, Neuropädiater, pädiatrischer Pulmonologe, Kinderkardiologe).

THERAPIE

Die Behandlung von Kollagenosen erfolgt durch einen Kinderrheumatologen. Zusätzlich ist eine interdisziplinäre Betreuung durch pädiatrische Subspezialitäten wichtig (z.B. Kindernephro-logen, Kinderkardiologen oder Neuropädiater). Die Indikation zur Therapie wird durch die Krankheitsaktivität und den Organbefall bestimmt. Die Diagnose SLE allein ist keine Therapieindikation. Es ist zu berücksichtigen, dass eine signifikante Morbidität durch die Langzeittherapie mit hochpotenten und toxischen Substanzen verursacht werden kann. Im Kindesalter liegen allerdings keine doppelblind-randomisierten Studien vor, die zwei oder drei Strategien bei Primärdiagnose eines SLE untereinander vergleichen. Es gibt Erwachsenenstudien mit pädiatrischer Beteiligung. Dennoch basieren die hier vorgelegten Evidenzen und Empfehlungen bei kontrollierten Studien zum großen Teil auf Studien von erwachsenen Patienten. Kortikosteroide sind in der Remissionsinduktion von Bedeutung und können in der langfristigen Therapie klinische Krankheitsschübe verhindern, wenn sie bei serologisch aktiven Patienten eingesetzt werden (Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke I), dabei scheint die Pulstherapie (30 mg/kg/Tag für 3 Tage, max. 1 g/Tag) für die Induktion der Remission besser zu sein als eine Dauertherapie (Evidenzstärke III).
Hydroxychloroquin (5 mg/kg/Tag) vermindert signifikant das Auftreten neuer SLE-Manifestationen und ist zur Remissionserhaltung und Schubprophylaxe geeignet, es verbessert die Prognose bei renaler Beteiligung (Evidenzstärke II) und ist sicher in der Schwangerschaft (Evidenzstärke III). Allerdings liegen im Kindesalter nur retrospektive Analysen vor (Evidenzstärke III).
Azathioprin wird bei mäßigen bis schweren Manifestationen des SLE erfolgreich eingesetzt (Evidenzstärke III).
Für schwere Manifestationen (schwere Vaskulitis, Glomerulonephritis IV, gegebenenfalls auch Typ III oder V, Lupusenzephalitis) erfolgt in der Regel eine Therapie mit Cyclophosphamid als Pulstherapie nach dem sog. NIH-Schema, seltener als orale Dauertherapie (Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke I). Allerdings wird dieses Vorgehen wegen der zum Teil hohen Toxizität immer wieder diskutiert und als Alternative derzeit Mycophenolat-Mofetil (MMF) favorisiert (Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke I), in einer Metaanalyse fand sich im Erwachsenenalter kein Unterschied zwischen MMF und Cyclophosphamid (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke I). In der Remissionserhaltung scheint MMF dem Azathioprin im Erwachsenenalter überlegen (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke I). Alternativ liegen Erfahrungen im Kindesalter mit Cyclosporin A vor (Evidenzstärke II).
Biologika: Rituximab ist mehrfach bei schweren, bislang therapierefraktären Fällen mit pädiatrischem SLE additiv zur konventionellen Therapie eingesetzt worden. Der therapeutische Nutzen ist schwer zu beurteilen (Evidenzstärke III). In zwei doppelblind-randomisierten pla-zebokontrollierten Studien mit Rituximab bei adulten SLE-Patienten mit und ohne Lupus-nephritis wurden die primären Zielkriterien nicht erreicht (Evidenzstärke Ib). Allerdings gibt es Hinweise auf Effektivität in Einzelfallberichten bei therapierefraktären Fällen (Evidenzstärke III). Seit Juli 2011 ist Belimumab, ein Antikörper gegen den B-Lymphozyten-Stimulator (BLyS) im Erwachsenenalter, bei Patienten mit Autoantikörperpositivität und hoher Aktivität trotz Standardtherapie zugelassen. Erfahrungen hierzu im Kindesalter fehlen.
Vitamin D: Es gibt klare Hinweise darauf, dass Vitamin-D-Mangel bei Erwachsenen und bei Kindern mit SLE durch die Grunderkrankung und die Vermeidung der Sonnenexposition gehäuft vorkommt und von relevanter Bedeutung für den Knochenmetabolismus ist. Es gibt auch bei Kindern mit SLE Hinweise auf eine verminderte Knochendichte, die je nach Studie mit der kumulativen Steroiddosis, aber auch mit der Krankheitslast korreliert. Des Weiteren korrelieren niedrige Vitamin-D-Spiegel invers mit dem SLEDAI. Eine Phase-I-Studie an erwachsenen Patienten mit SLE hat die Sicherheit von bis zu 4000 iE Vitamin D3 gezeigt. Kinder mit einem Vitamin-D-Mangel sollen mit 500–1000 iE/Tag therapiert werden (Evidenzstärke III). Zu Ca2+-Substitution finden sich keine Daten.
Für eine Substitution mit Omega-3-Fettsäuren finden sich im Erwachsenenalter Hinweise auf eine Verbesserung der Nierenfunktion (Evidenzstärke II).
Die Hochdosis-Chemotherapie und nachfolgende Stammzelltransplantation bei therapierefraktären Verläufen und schweren Organkomplikationen zeigt beim erwachsenen SLE teilweise Erfolge.
Bei kutanem Lupus wird erfolgreich Pimecrolimus 1% topisch eingesetzt (Evidenzstärke III).

Kausale Therapie

Fehlt.

Symptomatische Therapie

Alle Therapiemaßnahmen sind symptomatisch, können aber Schäden an den Organen vermeiden helfen. Patienten mit SLE sind besonders anfällig für virale, bakterielle und Pilz-Infektionen, die daher konsequent behandelt werden müssen. Infektionen erhöhen das Risiko für bleibende Organschäden (Evidenzstärke III). Eine Splenektomie erhöht die Sepsisgefahr.

Medikamentöse Therapie

  • Nichtsteroidale Antirheumatika (Vorsicht bei Nierenbefall)

  • Orale Steroide: initial 0,5–2 mg/kg/Tag Prednison

  • Puls-Steroide: 20–30 mg/kg Methylprednisolon i.v. für 3 Tage (max. 1 g/Tag)

  • Hydroxychloroquin: initial bis 7 bzw. 5 mg/kg/Tag, später Reduktion auf 4 mg/kg/Tag

  • Azathioprin: 0,5–2 mg/kg/Tag

  • Mycophenolat-Mofetil: 10–40 mg/kg/Tag (max. 3 g/Tag, Erwachsenendosis)

  • Cyclophosphamid: Puls 0,5–1 g/m2/Monat i.v. oder 2 mg/kg/Tag oral

Interventionelle Therapie

Dialyse, evtl. Plasmapherese

Chirurgische Therapie

Nierentransplantation.

REHABILITATION

Physiotherapie und weitere symptomatische Maßnahmen.

PRÄVENTION

  • Schulung

  • Regelmäßige, beim SLE lebenslange, ärztliche Betreuung einschließlich Laborkontrollen und apparative Kontrolluntersuchungen

  • Kontrazeption

  • Impfungen einschließlich Pneumokokken und Influenzaviren

  • Aufgrund der besonderen Empfindlichkeit gegenüber Sonnenstrahlen ist ein konsequenter Sonnenschutz wichtig (z.B. Sonnencreme mit Lichtschutzfaktor > 30, oder lichtundurchlässige Kleidung) (Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke III).

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