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B978-3-437-22325-9.50021-6

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978-3-437-22325-9

Einschränkungen für Fahrzeuglenker mit einem implantierten ICD

Tabelle M21a-1
Art und Länge der Einschränkung
Ereignis Privater Lenker Professioneller Lenker
ICD-Implantation für sekundäre Prävention 3 Monate Permanent
ICD-Implantation für primäre Prävention 4 Wochen Permanent
Nach adäquater ICD-Therapie 3 Monate Permanent
Nach nichtadäquater ICD-Therapie Bis zur Beseitigung der Ursache Permanent
Nach ICD-Wechsel 1 Woche Permanent
Nach Elektrodenwechsel 4 Wochen Permanent
Ablehnung einer primärpräventiven ICD-Implantation Keine Einschränkung Permanent
Ablehnung einer sekundärpräventiven ICD-Implantation 7 Monate Permanent

Tachykarde Herzrhythmusstörungen: Indikationen zur ICD-Therapie (S2)

J. JANOUŠSEK

W. RUSCHEWSKI

T. PAUL

Geltungsbereich: Tachykarde ventrikuläre Herzrhythmusstörungen im Kindes- und Jugendalter

DEFINITION, KLASSIFIKATION UND BASISINFORMATION

Unter tachykarden Herzrhythmusstörungen versteht man anhaltende oder nicht anhaltende Herzrhythmusstörungen mit einer temporär oder permanent abnorm hohen Herzfrequenz. Die ICD-Implantation ist bei lebensbedrohlichen ventrikulären Tachyarrhythmien indiziert. Wichtigste Formen ventrikulärer Tachyarrhythmien sind monomorphe und polymorphe ventrikuläre Tachykardien (VT) sowie Kammerflimmern (VFib). Die drei wichtigsten Diagnosegruppen, die mit lebensbedrohlichen ventrikulären Tachyarrhythmien verbunden sind, sind genetische Arrhythmiesyndrome, Kardiomyopathien und angeborene Herzfehler.
Genetischen Arrhythmiesyndromen liegt eine vererbbare Genmutation zugrunde, die den Ionenhaushalt der Kardiomyozyten stört. Je nach Art beeinflusst diese Mutation entweder die Ionenkanäle für Kalium oder Natrium in der Zellwand (langes QT-Syndrom [LQTS], kurzes QT-Syndrom [SQTS], Brugada-Syndrom [BRS]), oder den Kalziumaustausch innerhalb der Zelle zwischen dem sarkoplasmatischen Retikulum und dem Zytoplasma (katecholaminsensitive polymorphe ventrikuläre Tachykardie [CPVT]). Aus der Ionenhaushaltstörung resultiert eine Verlängerung oder Verkürzung des Aktionspotenzials oder Überlastung der Zelle durch Kalzium, die zu ventrikulären Tachyarrhythmien infolge früher oder später Nachdepolarisationen und Dispersion der Refrakterität führen.
Bei Kardiomyopathien sind die Herzmuskelfasern entweder hypertrophiert (hypertrophe obstruktive [HOCM] oder nichtobstruktive [HNCM] Kardiomyopathie) oder die Herzkammern sind dilatiert (dilatative Kardiomyopatie, [DCM]). Eine spezifische Form stellt die arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie [ARVC] dar, die durch die Störung der Desmosomentwicklung zu fibrotischer Degeneration und Fetteinlagerung vorwiegend in der Wand des rechten Ventrikels führt. Auch die HOCM, HNCM und ARVC haben meistens einen genetischen Hintergrund. Als vorwiegender Tachyarrhythmiemechanismus gilt das Reentry-Phänomen.
Angeborene Herzfehler prädisponieren zu einer ventrikulären Tachyarrhythmie vorwiegend im Falle einer vorbestehenden Myokardschädigung (Fibrose, Hypertrophie, Dilatation) durch langfristige Volumen- und/oder Druckbelastung und Hypoxämie, die meistens mit einer chirurgischen Narbe im Ventrikelmyokard kombiniert ist. Diese Narbe bildet ein zentrales Hindernis, um welches eine kreisende Erregung (Reentry) propagieren kann. Als besonders lebensgefährdet gelten Patienten mit signifikanten hämodynamischen Residuen. Deshalb soll sich die diagnostische Beurteilung nicht nur auf die Herzrhythmusstörung beschränken, sondern soll auch hämodynamische Aspekte mit einbeziehen.

LEITSYMPTOME

Leitsymptome einer lebensbedrohlichen ventrikulären Tachyarrhythmie sind Herzrasen, Synkope und Herzstillstand. Ein durch Reanimation verhinderter plötzlicher Herztod gilt als Anlass für eine ICD-Implantation zur sekundären Prävention.

DIAGNOSTIK

Zielsetzung diagnostischer Verfahren

Ziel der Diagnostik ist bei sekundärer Prävention die Dokumentation und Identifikation der lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörung.
Bei primärer Prävention (keine vorausgegangene lebensbedrohliche Herzrhythmusstörung) wird eine Risikostratifizierung individuell für die jeweiligen Diagnoseeinheiten durchgeführt.
Die hämodynamischen Aspekte sollen zusätzlich untersucht werden, um mögliche pathologische Befunde katheterinterventionell oder chirurgisch beseitigen zu können. Dies gilt besonders für die Patienten mit angeborenem Herzfehler und HOCM. Diese Maßnahmen sind jedoch nicht kurativ und machen eine ICD-Implantation nur dann entbehrlich, wenn das anatomische Substrat für VT/VFib sicher entfernt wurde.

Einzelne diagnostische Verfahren und deren Bewertung

Elektrokardiographische Diagnostik
  • a.

    Dokumentation einer spontanen VT/VFib: EKG-Aufzeichnung während Reanimation (Rhythmusstreifen vom externen Defibrillator), Standard-EKG, Langzeit-EKG, Belastungs-EKG, Event-Recorder, interner Schrittmacherspeicher bei Patienten mit antibradykarden Herzschrittmachern.

  • b.

    Suche nach EKG-Markern pathologischer Erregungs- und Rückbildungsmuster im Standard-EKG: LQTS, SQTS, BRS, ARVC, HOCM, HNCM, angeborene Herzfehler (QRS-Breite ≥ 180 ms bei Patienten nach Korrektur einer Fallot-Tetralogie) (10).

  • c.

    Medikamentöser Provokationstest: Adrenalin bei LQTS Typ 1 (QTc Verlängerung) (36) oder CPVT (Induktion ventrikulärer Tachykardie), Ajmalin bei BRS (Expression des typischen BRS EKG-Musters) (3).

  • d.

    Spezielle EKG-Verfahren: Signalmittelungs-EKG bei ARVC (Nachweis von ventrikulären Spätpotenzialen) (41).

Elektrophysiologische Diagnostik
Induktion einer anhaltenden VT/VFib durch programmierte ventrikuläre Stimulation bei einer elektrophysiologischen Untersuchung [EPU]:
  • Hilfreich bei Patienten mit angeborenem Herzfehler (zur Risikostratifizierung bei postoperativer Fallot-Tetralogie) (24) und bei ARVC;

  • fragliche Nützlichkeit bei BRS und DCM;

  • nichtindiziert bei LQTS, SQTS, CPVT, HOCM und HNCM.

  • Als nichtinvasive Risikofaktoren für adäquate Schockabgaben nach einer primär-präventiven ICD-Implantation bei Fallot-Tetralogie gelten vor allem: vorheriger palliativer Shunt, QRS-Breite ≥ 180 ms, Ventrikulotomie, nicht anhaltende VT und LVEDP ≥ 12 mmHg (23).

Hämodynamische und bildgebende Diagnostik
Echokardiographie (Struktur, Hämodynamik und Risikostratifizierung bei HOCM und HNCM), Röntgen-Thorax-Aufnahme, Magnetresonanztomographie, Computertomographie und Herzkatheteruntersuchung mit eventueller Myokardbiopsie (ARVC, HNCM, DCM, Ausschluss einer Myokarditis).
Metabolische Diagnostik
HOCM, HNCM, DCM.
Molekulargenetische Diagnostik
  • Indiziert bei: LQTS, SQTS, CPVT, BRS und ARVC, um Genmutationsträger (einschließlich asymptomatischer Familienmitglieder) zu identifizieren sowie das Risiko einzustufen (z.B. LQTS);

  • bedingt indiziert bei: HOCM und HNCM, um maligne Mutationen zu entdecken;

  • nicht hilfreich: bei DCM und angeborenen Herzfehlern.

Durchführung der Diagnostik und Therapie

Die Durchführung der nichtinvasiven Diagnostik erfolgt durch eine Kinderärztin/einen Kinderarzt mit der Schwerpunktbezeichnung Kinderkardiologie. Die invasive Diagnostik und Therapie sollte spezialisierten Zentren mit elektrophysiologischer und herzchirurgischer Erfahrung bei Kindern vorbehalten bleiben (18).

THERAPIE

Indikation

Die ICD-Implantation ist bei lebensbedrohlichen ventrikulären Tachyarrhythmien (VT/VFib) indiziert, und zwar zur primären oder sekundären Prävention. Bei primär präventiver Indikation wird das individuelle Risiko des Patienten, eine lebensbedrohliche ventrikuläre Rhythmusstörung zu entwickeln, abgeschätzt. Das niedrigste Risiko eines plötzlichen Herztodes, bei dem die Effektivität einer primär präventiven ICD-Implantation bislang nachgewiesen wurde, beträgt 3,44% pro Jahr und gilt für Erwachsene mit idiopathischer oder ischämischer Kardiomyopathie (SCD-HeFT Trial) (2). Für Kinder und Patienten mit angeborenen Herzfehlern gibt es diesbezüglich keine spezifischen Angaben. Zur sekundären Prävention soll generell jeder Patient nach erfolgreicher Reanimation aufgrund von VT/VFib eine ICD-Implantation erhalten, soweit die Ursache der Arrhythmie nicht temporär oder anderweitig beseitigbar ist. Bei der Indikationsstellung zur ICD-Therapie bei Kindern muss die hohe Komplikationsrate zusätzlich in Betracht gezogen werden, um das Nutzen-Risiko-Verhältnis adäquat zu halten. Die zwei häufigsten Komplikationen stellen bei Kindern nichtadäquate Schockabgaben und mit Wachstum und Aktivität verbundene Elektrodenprobleme dar.
Als Alternative zu einer ICD-Implantation können in folgenden Fällen unter Umständen andere Therapieoptionen in Betracht gezogen werden:
  • a.

    Betablocker bei Patienten mit LQTS Typ 1 (hohe Effektivität beschrieben) (37)

  • b.

    Chinidin bei Patienten mit SQTS und BRS (bei sehr kleinen Kindern) (22)

  • c.

    Antibradykarde Schrittmachertherapie und Mexiletin bei Patienten mit LQTS Typ 3 (33)

  • d.

    Linksseitige kardiale sympathische Denervation: LQTS Typ 1, CPVT (6)

  • e.

    Katheterablation: ARVC, angeborene Herzfehler

  • f.

    Chirurgischer Eingriff mit Beseitigung/Modifikation des arrhythmogenen Substrats: ARVC, angeborene Herzfehler

Diese Verfahren können auch zur Minimierung der Zahl der Verum-Entladungen durch den ICD verwendet werden.
Aus Mangel an Daten aus randomisierten Studien zur ICD-Therapie bei Kindern und Patienten mit einem angeborenen Herzfehler basieren die Empfehlungen überwiegend auf übereinstimmender Expertenmeinung und lehnen sich zum großen Teil an die Kriterien für erwachsene Patienten an. Daher müssen vor der Anwendung der unten aufgeführten klassifizierten Empfehlungen die individuellen Bedingungen und möglicherweise abweichenden prognostischen Voraussetzungen im Kindesalter berücksichtigt werden.
Die Indikationen zur gleichzeitigen antibradykarden Schrittmachertherapie sowie zur kardialen Resynchronisationstherapie sind in separaten Leitlinien abgebildet.

Detaillierte Indikationen zur ICD-Therapie bei Kindern und Jugendlichen (8)

Indikationsklasse I (eindeutige Indikation zur ICD-Implantation)
  • 1.

    Herzstillstand durch VT/VFib nach Ausschluss reversibler Ursachen (Empfehlungsgrad B) (1, 5, 14, 34,).

  • 2.

    Spontane symptomatische anhaltende VT oder unklare Synkope mit induzierbarer anhaltender hämodynamisch instabiler VT in Verbindung mit einem angeborenen Herzfehler, die durch eine Katheterablation oder einen chirurgischen Eingriff nicht definitiv behandelbar ist (Empfehlungsgrad C) (21).

  • 3.

    Anhaltende VT oder Synkope auf der Grundlage eines genetischen Arrhythmiesyndroms, sofern keine alternative Behandlung möglich ist (Empfehlungsgrad C).

Klasse II a (überwiegende Expertenmeinung pro ICD-Implantation)
  • 1.

    Patienten mit einem angeborenen Herzfehler und rezidivierenden Synkopen unklarer Ursache beim Vorhandensein entweder einer systemventrikulären Dysfunktion und/oder einer induzierbaren ventrikulären Tachyarrhythmie bei EPU (Empfehlungsgrad B; 24, 29).

  • 2.

    Patienten mit unklaren Synkopen und einer nichtischämischen DCM mit fortgeschrittener Systemventrikeldysfunktion (EF ≤ 35%) (Empfehlungsgrad C; 2, 19).

  • 3.

    Patienten mit hypertropher Kardiomyopathie bei Vorhandensein eines oder mehrerer „major” Risikofaktoren für den plötzlichen Herztod (Herzstillstand, spontane anhaltende VT, spontane nicht anhaltende VT, familiäre Anamnese eines plötzlichen Herztodes, Synkope, LV Wanddicke ≥ 30 mm und abnormale Blutdruckreaktion auf Belastung) (Empfehlungsgrad C; 26).

  • 4.

    Patienten mit ARVC und einem oder mehreren Risikofaktoren für den plötzlichen Herztod (Induktion einer VT bei EPU, spontane nicht anhaltende VT, männliches Geschlecht, schwerwiegende RV-Dilatation, Alter bei Präsentation < 5 Jahre, LV Einbeziehung, Synkope und apikales RV-Aneurysma assoziiert mit dem genetischen Lokus auf Chromosom 1q42-43 (Empfehlungsgrad C; 8, 16 17, 42).

  • 5.

    Patienten mit LQTS und mit Synkopen oder VT, trotz Betablocker-Therapie (Empfehlungsgrad B; 11, 12 15, 28 38, 41).

  • 6.

    Nicht hospitalisierte Herztransplantationskandidaten mit dem Risiko eines plötzlichen Herztodes als Brücke zur Transplantation (Empfehlungsgrad C; 18, 37).

  • 7.

    Patienten mit BRS und Synkope und/oder dokumentierter VT ohne Herzstillstand (Empfehlungsgrad C; 32, 42).

  • 8.

    Patienten mit CPVT und Synkopen oder dokumentierter anhaltender VT, trotz Betablocker-Therapie (Empfehlungsgrad C; 42).

  • 9.

    Patienten mit kardialer Sarkoidose, Riesenzellmyokarditis oder Chagas-Krankheit (Empfehlungsgrad C; 8).

Klasse II b (widersprüchliche Expertenmeinung hinsichtlich ICD-Implantation)
  • 1.

    Patienten mit einem angeborenen Herzfehler und rezidivierender Synkope ohne klare Ursache trotz nichtinvasiver und invasiver Diagnostik (Empfehlungsgrad C; 20).

  • 2.

    Asymptomatische Patienten mit LQTS und Risikofaktoren für den plötzlichen Herztod (QTc Dauer > 500 ms bei männlichem Geschlecht) (Empfehlungsgrad B; 11, 12 13, 14 38, 41 42).

  • 3.

    Familiäre und mit plötzlichem Herztod assoziierte Kardiomyopathie (Empfehlungsgrad C; 8).

  • 4.

    Patienten mit LV noncompaction (Empfehlungsgrad C; 4, 31 32, 40).

Klasse III (ICD-Implantation wird nicht empfohlen)
  • 1.

    Patienten mit permanenter VT oder VFib (Empfehlungsgrad C).

  • 2.

    Patienten mit signifikanter psychiatrischer Erkrankung, welche durch die Implantation aggraviert werden kann oder welche eine adäquate Nachbetreuung verhindert (Empfehlungsgrad C).

  • 3.

    Patienten in der NYHA-Klasse IV mit medikamentös refraktärem Herzversagen, welche keine Kandidaten für eine Herztransplantation oder für eine CRT-P/D-System-Implantation sind (Empfehlungsgrad C).

  • 4.

    Patienten mit Synkope unklarer Ursache ohne induzierbare ventrikuläre Tachyarrhythmie und ohne strukturelle Herzerkrankung (Empfehlungsgrad C).

  • 5.

    VFib oder VT mit Möglichkeit einer katheterinterventionellen oder chirurgischen Behandlung (Vorhofarrhythmie bei WPW-Syndrom, rechtsventrikuläre oder linksventrikuläre Ausflusstrakt-VT, idiopathische VT oder faszikuläre VT in Abwesenheit einer strukturellen Herzerkrankung) (Empfehlungsgrad C).

  • 6.

    Patienten mit einer komplett reversiblen Ursache der ventrikulären Tachyarrhythmie in Abwesenheit einer strukturellen Herzerkrankung (Elektrolytstörung, Pharmaka oder Trauma) (Empfehlungsgrad B; 8).

Art der Therapie

Der Implantationmodus (endokardial, epikardial, perikardial, pleural, subkutan oder kombiniert) wird von der Größe des Patienten und der individuellen Anatomie, den erreichten Defibrillationsschwellen sowie von der Erfahrung des implantierenden Zentrums determiniert. Es können 1-Kammer-, 2-Kammer- oder 3-Kammer-ICDs (CRT-P/D) verwendet werden. Die Wahl hängt von den jeweiligen hämodynamischen Verhältnissen und Präsenz einer bradykarden Herzschrittmacherindikation ab. Zur Defibrillation können eine oder mehrere Schockcoils in Abhängigkeit von der aktuellen Situation verwendet werden.
Folgende spezifische Aspekte der ICD-Programmierung bei Kindern sollten beachtet werden:
  • a.

    Detektionsschwellen für die Erkennung der ventrikulären Tachyarrhythmie müssen hoch genug sein, um eine Schockabgabe bei Sinustachykardie zu verhindern. Entsprechende Algorithmen zur Unterscheidung zwischen Sinus- und ventrikulärer Tachykardie und eine Betablocker-Therapie zur Senkung der maximalen Herzrate können zusätzlich hilfreich sein.

  • b.

    Die Detektionszeit soll bei oft spontan terminierenden Rhythmusstörungen lang eingestellt werden, um eine zu frühe Schockabgabe zu verhindern (LQTS, CPVT).

  • c.

    T-Wellen-Wahrnehmung muss unbedingt vermieden werden, um Doppelzählung und nichtadäquate Schockabgaben zu verhindern (LQTS, SQTS, HOCM, HNCM).

  • d.

    Antitachykardes Pacing soll auch bei schnellen monomorphen ventrikulären Tachykardien extensiv genutzt werden, um schmerzhafte Schockabgaben zu verhindern.

NACHSORGE

Kinder mit einem implantierten ICD bedürfen mindestens halbjährlicher ambulanter Untersuchungen und ICD-Kontrollen in spezialisierten Schrittmacher/ICD-Ambulanzen (18).
Das ICD-System alleine bedeutet keine Indikation für eine Endokarditisprophylaxe oder Antikoagulation.
Wegen oft auftretender Elektrodenprobleme müssen diese aktiv detektiert werden. Hierzu dienen Implantat-spezifische Algorithmen und Zähler. Regelmäßige Röntgen-Thorax-Aufnahmen oder Durchleuchtungskontrollen müssen durchgeführt werden, die eine Elektrodenspannung, Dislokation oder räumliche Veränderung des Defibrillationsvektors bei Wachstum oder Integritätsverlust der Elektroden entdecken sollen. Bei epikardialen/perikardialen Elektroden ist zusätzlich auf die Entwicklung einer eventuellen Herzstrangulation zu achten. Die langfristige Entwicklung der R-Wellenamplituden ist zu beobachten, um eine Nichtwahrnehmung bei Absinken der Amplitude zu verhindern (ARVC). Bei Bedarf (niedrige R-Wellenamplitude, Patientenwachstum mit Veränderung des Schockvektors – insbesondere bei Patienten mit subkutanen und pleuralen Schockelektroden) ist eine regelmäßige Detektions- und Defibrillationsschwellentestung notwendig (36). Wegen häufiger psychologischer Probleme bei Heranwachsenden mit ICDs ist eine fachliche psychologische Unterstützung großzügig anzubieten.
Einschränkungen für Fahrzeuglenker mit einem implantierten ICD wurden neulich durch das Consensus Statement der European Heart Rhythm Association festgelegt (s. Tab. M21a-1) (35).
Hinsichtlich sportlicher Betätigung von Patienten mit implantierten ICDs gibt es übereinstimmende Empfehlungen der Bethesda Conference #36 (27) und der ESC (30): keine Teilnahme an Wettbewerbssport mit möglicher Ausnahme sportlicher Tätigkeit niedriger Intensität ohne Verletzungsgefahr, wie z.B. Golf. Der Wunsch eines Athleten, weiterhin kompetitiven Sport zu betreiben, soll keine primäre Indikation für eine ICD-Implantation darstellen.
Die Berufswahl ist bei Patienten mit implantierten ICDs und synkopalen arrhythmischen Ereignissen generell wie folgend limitiert: Berufe, bei denen eine kurzfristige Bewusstlosigkeit das Leben des ICD-Trägers und/oder anderer Personen bedroht, sowie Tätigkeiten, die in starken elektromagnetischen Feldern ausgeübt werden müssen, sind nicht geeignet. Konkrete Hinweise über Auswirkungen elektromagnetischer Störfelder aus der Umwelt auf ein ICD-Aggregat können bei dem jeweiligen ICD-Erzeuger nachgefragt werden oder müssen im Zweifelsfall im Feldversuch geklärt werden.

PRÄVENTION

Eine spezifische Prävention gibt es nicht. Die individuelle Risikoeinschätzung zur primären präventiven ICD-Implantation muss bei allen genannten Diagnosegruppen aktiv unternommen werden und die Situation mit den Patienten und deren Familien offen und unter Abwägung der langfristigen Vorteile und Risiken einer ICD-Therapie diskutiert werden. Das Potenzial der genetischen Diagnostik muss (wenn diagnosespezifisch sinnvoll) genutzt werden, um das individuelle Risiko zu stratifizieren und die Erkrankung bei den Familienmitgliedern zu bestätigen oder auszuschließen.

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S Viskin Implantable cardioverter defibrillator in high-risk long QT syndrome patients J Cardiovasc Electrophysiol 14 2003 1130 1131

39

H Vyas J Hejlik MJ Ackerman Epinephrine QT stress testing in the evaluation of congenital long-QT syndrome: diagnostic accuracy of the paradoxical QT response Circulation 113 2006 1385 1392

40

K Yasukawa M Terai A Honda Y Kohno Isolated noncompaction of ventricular myocardium associated with fatal ventricular fibrillation Pediatr Cardiol 22 2001 512 514

41

W Zareba AJ Moss JP Daubert WJ Hall JL Robinson M Andrews Implantable cardioverter defibrillator in high-risk long QT syndrome patients J Cardiovasc Electrophysiol 14 2003 337 341

42

DP Zipes AJ Camm M Borggrefe AE Buxton B Chaitman M Fromer G Gregoratos G Klein AJ Moss RJ Myerburg SG Priori MA Quinones DM Roden MJ Silka C Tracy SC Smith Jr. AK Jacobs CD Adams EM Antman JL Anderson SA Hunt JL Halperin R Nishimura JP Ornato RL Page B Riegel SG Priori JJ Blanc A Budaj AJ Camm V Dean JW Deckers C Despres K Dickstein J Lekakis K McGregor M Metra J Morais A Osterspey JL Tamargo JL Zamorano ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death) J Am Coll Cardiol 48 2006 e247 e346

Literaturstellen 2, 19 und 29 sind gut angelegte kontrollierte randomisierte Studien mit Evidenzstärke I.
Literaturstellen 16 und 39 sind gut angelegte, kontrollierte nichtrandomisierte Studien mit Evidenzstärke II.
Literaturstellen 1, 4, 6, 7, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 20, 21, 23, 24, 25, 28, 31, 34, 36, 37, 40 und 41 sind deskriptive Studien mit Evidenzstärke III.
Literaturstellen 8, 9, 18, 26, 27, 32, 30, 35, 38 und 42 sind Expertenmeinungen und Konsensuskonferenzen mit Evidenzstärke IV.
Literaturstellen 3, 5, 17, 22 und 33 sind Review-Artikel.

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