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Therapie der Adipositas im Kindes- und Jugendalter (S3)11Dieser Beitrag wurde in der Monatschrift Kinderheilkunde (Oktober 2009) veröffentlicht. Mit freundlicher Genehmigung des Springer Verlags, Heidelberg.

M. WABITSCH

A. MOSS

Evidenzbasierte Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kinder- und Jugendalter (AGA)2

2

Die ausführliche, konsensbasierte (S3-)Leitlinie ist auf der AGA-Homepage unter www.a-g-a.de verfügbar.

HINTERGRUND

Seit gut 20 Jahren sind Übergewicht und Adipositas bei Kindern und Jugendlichen eine neue präventive und therapeutische Herausforderung, für die noch keine überzeugende Lösung gefunden ist. Auf Grund der vielfältigen Gesundheitsstörungen, die mit übermäßigem Körpergewicht assoziiert sind, handelt es sich bei Übergewicht und Adipositas um zahlenmäßig bedeutsame Gesundheitsstörungen.
Seit mehreren Jahren beschäftigen sich Wissenschaftler und Therapeuten in der Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kinder- und Jugendalter (AGA) unter dem Dach der Deutschen Gesellschaft für Kinderheilkunde und Jugendmedizin (DGKJ) und der Deutschen Adipositas Gesellschaft (DAG) mit dieser Thematik. Seit ihrer Gründung im Jahr 1998 hat die AGA Pionierarbeit auf dem Gebiet der Adipositas bei Kindern geleistet. Die Mitglieder der AGA sind bemüht qualitativ hochwertige und erfolgreiche Präventions- und Therapieprogramme zu entwickeln. In den vergangenen Jahren wurden grundlegende Projekte durchgeführt, wie z.B. die Erstellung von einheitlichen Referenzwerten, die Erarbeitung von Leitlinien nach AWMF-Kriterien (S2-Niveau), die Entwicklung eines Konzeptes für Adipositasschulungen, die Entwicklung eines EDV-basierten Dokumentationssystems und die Erfassung von Therapieeinrichtungen in Deutschland.
Auf Grund der über das Lebensalter hinweg zunehmenden Prävalenz von Übergewicht und Adipositas kommt der Prävention und der frühen Behandlung im Kindes- und Jugendalter eine große Bedeutung zu. Rund 50% aller erwachsenen Frauen und 60% aller erwachsenen Männer überschreiten einen BMI von 25 kg/m2. Entsprechend den Ergebnissen von KIGGS sind 15% der deutschen Kinder übergewichtig und 6,3% adipös.
Bereits im Jahr 2000 wurden erstmals Leitlinien zur Prävention und Therapie von Adipositas im Kindes- und Jugendalter von der AGA veröffentlicht. Diese S2-Leitlinien wurden jährlich überarbeitet und sind bei der AWMF publiziert.
Leitlinien sind aus dem klinischen Alltag nicht mehr wegzudenken und werden auch in Zukunft das diagnostische und therapeutische Handeln zunehmend beeinflussen. Sie geben Hilfe für Entscheidungsprozesse, sind Orientierungshilfe und wissenschaftlich begründete sowie praxisorientierte Handlungsempfehlungen. Das Ziel von Leitlinien ist die Entscheidung von Mitarbeitern in den Gesundheitssystemen und von Patienten über eine angemessene Versorgung bei gesundheitlichen Problemen zu unterstützen. Leitlinien haben weiterhin die Aufgabe das umfangreiche Wissen (wissenschaftliche Evidenz und klinische Praxiserfahrung) zu speziellen Versorgungsproblemen explizit darzulegen und zu werten, gegensätzliche Standpunkte zu klären und unter Abwägung von Nutzen und Schaden das derzeitige Vorgehen der Wahl zu definieren. Unter Berücksichtigung der vorhandenen Ressourcen sollen sie gute klinische Praxis fördern und die Öffentlichkeit darüber informieren. Um dieses Ziel noch deutlicher zu erreichen, werden nun suksessive die vorhandenen konsenzbasierten S2-Leitlinien mit evidenzbasierten S3-Leitlinien ergänzt bzw. ersetzt.
Viele Leser werden sich jetzt die Frage stellen, warum gerade für das Thema „Adipositas bei Kindern und Jugendlichen” evidenzbasierte Leitlinien entwickelt werden. Zu diesem Gesundheitsproblem gibt es doch nur wenig evidenzbasierte Vorgehensweisen in der Prävention und Therapie. Die Fachgesellschaft ist hier anderer Meinung. Gerade bei diesem, zahlenmäßig bedeutsamen Gesundheitsproblem ist es erforderlich, die zur Verfügung stehende Evidenz in Form von Leitlinien darzustellen. Damit soll dem „Wildwuchs” im Bereich der Therapieprogramme und der Vorgehensweisen in der Versorgung und Betreuung der Patienten entgegengewirkt werden. Immerhin können die publizierten Studien von über 4500 Kindern und Jugendlichen berichten, die in interdisziplinären Schulungsprogrammen behandelt wurden und von über 1500 Patienten, die an medikamentösen Therapiestudien teilnahmen. Die Ergebnisse davon sind im Fließtext der Leitlinie (www.a-g-a.de) dargestellt. Somit sieht die Studienlage gar nicht so schlecht aus und ist mit unter besser als für andere Themen in der medizinischen Versorgung.
Die Notwendigkeit der Erarbeitung von klaren Handlungsanweisungen und evidenzbasierten Leitlinien wird auch von unseren US-amerikanischen Kolleginnen und Kollegen gesehen, wie dies in aktuellen Publikationen erkennbar ist (1–5). Insbesondere soll hier die Stellungnahme zur Prävention und Therapie von Adipositas im Kindesalter durch eine Expertengruppe der Endocrine Society Erwähnung finden (3), sowie eine Metaanalyse der publizierten randomisierten Therapiestudien (1, 2). Letztere Arbeiten wurden im Dezember 2008 in einer Ausgabe des J Clin Endocrinol Metab publiziert. Damit wurden sie zeitgleich mit den hier vorliegenden evidenzbasierten Leitlinien herausgegeben. Die Autoren freuen sich über diese zeitgleiche Initiative und über die vergleichbaren Interpretationen der Studienlage. Übereinstimmend wird auch zum Ausdruck gebracht, dass zukünftig Studien zu erfolgversprechenden Präventionsmaßnahmen über einen längeren Zeitraum erforderlich sind und die überprüfbaren Zielparameter dringend benötigt werden.

METHODISCHE VORANGEHENSWEISE BEI DER ERSTELLUNG EVIDENZBASIERTER LEITLINIEN

Bei der Erstellung der vorliegenden S3-Leitlinie wurde sorgfältig darauf geachtet, die Anforderungen der evidenzbasierten Medizin zu erfüllen. Als Grundlage dienten nationale und internationale Qualitätskriterien für gute Leitlinien, wie sie u.a. von dem Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN 1999), vom Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) und der Leitlinienkommission der Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) gemeinsam erarbeiteten „Deutschen Leitlinien-Bewertungsinstruments” (DELBI) aufgestellt wurden (Zitat: Hauner et al. [9]).

Vorbereitung

Im Rahmen der Mitgliederversammlung der AGA in Köln 2006 wurde die Entwicklung einer S3-Leitlinie zur Therapie der Adipositas im Kindes- und Jugendalter beschlossen. Es wurden auf diesem Gebiet fachlich anerkannte und klinisch erfahrene Experten und Vertreter von Be-troffenenverbänden in ein Expertengremium berufen. Parallel zur Erstellung des Zeitplans wurde das Vorhaben bei der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften) angemeldet zur Sicherung der Qualität und des korrekten methodischen Vorgehens.

Patientenbeteiligung

Ziel der Beteiligung von Patientenvertretern bei der Erstellung dieser Leitlinie war es einerseits die Patientensicht zu berücksichtigen und ist andererseits nachfolgend eine Patientenversion zu erarbeiten. Die Beteiligung von Patienten in unserer Zielgruppe ist schwierig, da es sich um Kinder und Jugendliche handelt. Auch gibt es unseres Wissens keine Selbsthilfeorganisationen in diesem Bereich. Aus diesem Grund haben wir für die Patientenbeteiligung ein betroffenes Elternteil in die Konsensusprozesse mit einbezogen.

Auswahlkriterien und Werteurteile für die Benennung der wissenschaftlichen Belege

Literaturrecherche
Am Anfang jeder Leitlinie steht eine umfassende, systematische, computergestützte Literaturrecherche der wissenschaftlichen Literatur. Diese wurde für uns von der Cochrane Metabolic and Endocrine Disorders Group (CMED) in Düsseldorf durchgeführt und erfolgte nach Festlegung von Suchbegriffen, die in Anlehnung an die Vorgehensweise für die Entwicklung der evidenzbasierten Leitlinie für Erwachsene mit Adipositas (Koordinator Prof. Hauner) definiert wurden. Die Abstimmung erfolgte im Expertengremium. Es wurden englische und deutsche klinische Studien sowie Metaanalysen und Reviews für den Zeitraum 1988 bis Dezember 2006 in die Recherche eingeschlossen. Die Anzahl der Treffer belief sich auf 3465 Publikationen. Darüber hinaus wurde eine Recherche bereits vorhandener Leitlinien, Empfehlungen, Expertenmeinungen und deren Referenzen in einem Nebensuchverfahren durchgeführt.
Die recherchierten Referenzen wurden im Handsuchverfahren hinsichtlich ihrer Relevanz durch Abstract-Screening selektiert, sortiert und gelistet. Kriterien für den Ausschluss waren u.a. nicht relevante Endpunkte und Studien an Erwachsenen. Die Anzahl der Arbeiten nach Ausschluss betrug 218. Titel und Abstracts wurden Ende Januar 2007 per E-Mail an das Expertengremium zur Rückmeldung verschickt.
Bewertung und Evaluation
Die Klassifizierung der Studien und Analysen von Studiendesigns erfolgte gemäß ihrer wissenschaftlichen Beweiskraft in Anlehnung an die ÄZQ bzw. SIGN in Evidenzklassen I–IV (im Text EK abgekürzt) durch die Koordinatoren mit Rückmeldung des Expertengremiums. Im Fall von unterschiedlichen Einschätzungen wurde mittels Diskussion durch Konsensus klassifiziert. Klinische Studien wurden entsprechend ihrer Validität und Wertigkeit in verschiedene Empfehlungsgrade (A, B, 0) eingeteilt (s. Vorwort des Loseblattwerks, wobei dort auf Empfehlungsgrad 0 [= Empfehlung offen] verzichtet wurde). Die verwendeten Empfehlungsgrade orientieren sich an der Einteilung nach GRADE. Die Vergabe der Empfehlungsgrade berücksichtigt neben der zugrundeliegenden Evidenz z.B. die klinische Relevanz der Effektstärke der Studien, die Anwendbarkeit der Studienergebnisse auf die Patientenzielgruppe und die Umsetz-barkeit im ärztlichen Alltag. Die Vergabe der Empfehlungsgrade wurde durch die Leitlinien-Autoren im Rahmen eines formalen Konsensusverfahrens vorgenommen.

ERGEBNISSE

Als Ergebnis wurden insgesamt 21 Empfehlungen für diese Leitlinie konsentiert. Die Empfehlungen wurden überwiegend im „starken Konsens” (mit einer Zustimmung von mehr als 95%) verabschiedet. Die ausführliche Darstellung der Klassifikation der Konsensusstärke kann dem zur Leitlinie gehörigen Methodenreport entnommen werden.
Alle Empfehlungen resultieren aus dem Fließtext, der anhand der Evidenz erstellt wurde. Für jede Empfehlung wurde das entsprechende „wording”, bezogen auf die vergebene Evidenzklasse, verwendet sowie ein Empfehlungsgrad vergeben. Nachfolgend sind die Empfehlungen dargestellt.

Basisprogramm

Grundlage einer Adipositastherapie in jeder Alterstufe sollte ein multimodales Programm sein, das die Komponenten Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapie umfasst, da isolierte Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapien nicht zu einem langfristigen Erfolg führen (6, 3, EK Ib; 13, EK Ib; 1, EK IIa). Im Kindesalter müssen die Eltern, bzw. die Familie oder die Betreuer des Patienten eine neben dem Patienten gleichbewertete Zielgruppe für die Therapie sein (familienbasierte Therapie) (6, EK Ib; 11, EK Ib; 12, EK Ib; 8, EK Ib). Im Jugendalter gilt dies in vermindertem Maße, da hier die Familie deutlich an Einfluss verliert. Ein Programm zum Gewichtsmanagement sollte zwei Phasen beinhalten: zum ersten die Übergewichtsreduktion und zum zweiten die Stabilisierungsphase mit langfristiger Umstellung des Lebensstils mit Ernährungsumstellung und gesteigerter körperlicher Bewegung, die eine Erhaltung der Übergewichtsreduktion ermöglichen (9, EK IV).

Kombinierte multidisziplinäre Therapieprogramme

Im Folgenden werden die Empfehlungen zu meistens zeitintensiven kombinierten multidisziplinären Therapieprogrammen (Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapie) dargestellt. Die Literaturrecherche und Auswahl durch die Expertengruppe ergab 39 Originalarbeiten mit ∼4141 Probanden, die eine kombinierte Therapie bezüglich kindlicher Adipositas einschlossen. Die Unterscheidung in Langzeit- und Kurzzeitstudien zeigte 22 Langzeitstudien und 17 Kurzzeitstudien. Eine ausführliche Zusammenfassung der Literatur kann in der Langfassung der Leitlinie unter www.a-g-a.de nachgelesen werden.
Der Zugang zu einem kombinierten multidisziplinären Therapieprogramm sollte jedem adipösen bzw. übergewichtigen Kind und Jugendlichen mit Komorbidität (6 bis 17 Jahre) ermöglicht werden (EK IV), starker Konsens (Empfehlungsgrad B).
Kombinierte multidisziplinäre Therapieprogramme sollten Therapien, die nur einzelne Aspekte berücksichtigen, vorgezogen werden (2, EK IV; 10 EK IIa; 4, EK Ib, 1, EK IIa) [EK Ib], Konsens (Empfehlungsgrad B).
Die Familie sollte motivierend und unterstützend im Rahmen der Adipositasbehandlung mitwirken (13, EK Ib) [EK Ib], starker Konsens (Empfehlungsgrad B).

Modul Therapiemaßnahmen zur Ernährung

Im Folgenden werden Empfehlungen von Maßnahmen zur Ernährungstherapie zusammengefasst. Die Literaturrecherche und Auswahl durch die Expertengruppe ergab 8 Übersichten und 22 Studien mit ∼703 Probanden, die den Effekt von Ernährungstherapiemaßnahmen im Rahmen der Behandlung der Adipositas im Kindesalter untersucht haben. Die Unterscheidung nach der Beobachtungsdauer zeigte 11 Langzeitstudien und 11 Kurzzeitstudien. Eine ausführliche Zusammenfassung der Literatur kann in der Langfassung der Leitlinie unter www.a-g-a.de nachgelesen werden.
Eine alleinige Ernährungstherapie hat nur geringe Langzeiteffekte auf den Gewichtsstatus. Sie sollte deshalb immer in Kombination mit anderen Therapiebausteinen (Steigerung der körperlichen Aktivität, Verhaltenstherapie) durchgeführt werden (2, EK IV; 13, EK IIa; 5, EK Ib; 4, EK Ib) [EK IIa], starker Konsens (Empfehlungsgrad B).
Bei der Ernährungsumstellung sollte die Familie mit einbezogen werden, da dies die Langzeit-Compliance der Patienten fördert (10, EK IV; 3, EK Ib) [EK IIa], starker Konsens (Empfehlungsgrad B).
Durch eine Ernährungstherapie kann die Lebensmittelauswahl günstig beeinflusst werden (1, EK IIa). Sie kann zu einer Steigerung der Obst- und Gemüseaufnahme sowie auch zur Reduktion der Aufnahme an fett- und zuckerhaltigen Lebensmitteln führen (6, EK Ib). Sie kann insbesondere auch zur Änderung der Getränkeauswahl zugunsten von Wasser beitragen (12, EK IV) [EK IIa]. Daher sollte eine Ernährungstherapie durchgeführt werden. starker Konsens (Empfehlungsgrad B).
Balancierte Kostformen mit sehr niedriger Energiezufuhr (Gesamtenergie 800 bis 1200 kcal/Tag, z.B. als Formuladiät oder proteinsparendes modifiziertes Fasten) ermöglichen einen starken Gewichtsverlust in einem kurzen Zeitraum, haben jedoch keinen langfristigen Effekt (14, EK IIb; 8, 9, EK Ib). Solche Maßnahmen können für spezielle Indikationen unter intensiver Betreuung durch Experten eingesetzt werden [EK IIb], Konsens (Empfehlungsgrad 0).
Starre Diätpläne oder Kostformen mit extremen Nährstoffrelationen (z.B. häufige Gewichtsreduktionsdiäten, totales Fasten, „Heilfasten”, Schrothkur, Mayr-Kur, Ananasdiät etc.) sollten wegen potenzieller medizinischer Risiken und fehlendem Langzeiterfolg nicht angewandt werden (11, EK IV; 7, EK III) [EK IV], starker Konsens (Empfehlungsgrad B).

Modul Therapiemaßnahmen zur Bewegung

Im Folgenden werden Empfehlungen von Maßnahmen zur Bewegungstherapie zusammengefasst. Die Literaturrecherche und Auswahl durch die Expertengruppe ergab 9 Übersichten und 23 Studien mit ∼1468 Probanden, die den Effekt einer Bewegungstherapiemaßnahme im Rahmen der Behandlung der kindlichen Adipositas untersucht haben. Die Differenzierung nach der Beobachtungsdauer ergab 13 Langzeitstudien und 10 Kurzzeitstudien. Eine ausführliche Zusammenfassung der Literatur kann in der Langfassung der Leitlinie unter www.a-g-a.de nachgelesen werden.
Die Steigerung der körperlichen Aktivität sollte im Gruppensetting erfolgen, da hier neben der körperlichen Aktivität gleichzeitig die gegenseitige Motivation gestärkt wird (11, EK IV; 9, EK IV) [EK IV], starker Konsens (KKP).
In praktischen Schulungseinheiten sollte vordergründig kein Leistungsanspruch bestehen (11, EK IV) [EK IV], starker Konsens (KKP).
Eine zusätzliche theoretische Wissensvermittlung zu Effekt und Nutzen körperlicher Aktivität sollte nach Möglichkeit auch in Elternschulungen stattfinden (11, EK IV) [EK IV], starker Konsens (KKP).
Körperliches Training sollte Teil eines multidisziplinären Programms zur Behandlung der Adipositas im Kindesalter sein und durch Maßnahmen zur Ernährungs- und Verhaltenstherapie ergänzt werden (15, EK IV; 13, EK IV; 10, EK IV) [EK IV], starker Konsens (Empfehlungsgrad B).
Primäre Ziele der Bewegungstherapie sind: die Verringerung der körperlichen Inaktivität (z.B. Medienkonsum, TV/Computer), die Steigerung der Alltagsaktivität und die Anleitung zum körperlichen Training [EK IV], starker Konsens (Empfehlungsgrad B).
Die Steigerung der körperlichen Bewegung im Alltag soll primäres Ziel einer Bewegungstherapie sein. Sie ist langfristig effektiver bezüglich der Gewichtsreduktion als die Teilnahme an zeitlich limitierten Sportprogrammen (1, EK Ib; 6, EK Ib; 7, EK Ib) [EK Ib], starker Konsens (Empfehlungsgrad A).
Die körperliche Aktivität sollte an den Grad der Adipositas angepasst (12, EK IV) und geschlechtsspezifisch gestaltet werden (14, EK Ib; 8, EK Ib; 4, EK Ib) [EK Ib], starker Konsens (Empfehlungsgrad B).
Maßnahmen zur Steigerung der körperlichen Aktivität sollten durch das soziale Umfeld unterstützt werden (z.B. positives Feedback). Die Unterstützung durch Eltern, Mitschüler und Lehrer kann zu anhaltenden positiven Effekten der Bewegungstherapie beitragen (9, EK IV; 3, EK IV; 2, EK III; 13, EK IV; 5, EK Ib) [EK Ib], starker Konsens (Empfehlungsgrad B).

Modul verhaltenstherapeutische Maßnahmen

Im Folgenden werden Empfehlungen zu Maßnahmen, in denen vorwiegend verhaltenstherapeutische Techniken überprüft wurden, dargestellt. Die Literaturrecherche und Auswahl durch die Expertengruppe ergab 2 Übersichten und 29 Studien mit ∼2271 Probanden, die den Effekt von Maßnahmen zur Verhaltenstherapie im Rahmen der Behandlung der Adipositas im Kindes- und Jugendalter untersucht haben. Die Differenzierung nach der Beobachtungsdauer ergab 17 Langzeitstudien und 12 Kurzzeitstudien. Eine ausführliche Zusammenfassung der Literatur kann in der Langfassung der Leitlinie unter www.a-g-a.de nachgelesen werden.
Verhaltenstherapeutische Maßnahmen sind zur Umsetzung und Aufrechterhaltung der erzielten Veränderungen im Ernährungs- und Bewegungsverhalten sinnvoll und sollten deshalb in Programmen zur Behandlung der Adipositas integriert sein (6, EK IV; 3, EK IV) [EK IV], starker Konsens (Empfehlungsgrad B).
Ein flexibel kontrolliertes Essverhalten sollte eingeübt werden, da es im Vergleich zur rigiden Verhaltenskontrolle langfristig effektiver ist (4, EK IV; 6, EK IV) [EK IV], mehrheitliche Zustimmung (Empfehlungsgrad B).
Die erreichte Verhaltensänderung sollte durch Verstärkungsmechanismen (z.B. Loben) unterstützt werden, da dies das erlernte Ess- und Bewegungsverhalten stabilisieren und das Selbst-bewusstsein der Kinder verbessern kann. Außerdem werden Rückfälle vermieden (2, EK Ib; 5, EK Ib) [EK Ib], starker Konsens (Empfehlungsgrad B).
Die Kombination verschiedener verhaltenstherapeutischer Techniken (z.B. Kontrolle/Stimuluskontrolle, Belohnung, Verstärkung) verbessert das Wissen und Verhalten der Kinder bezüglich Adipositas, adipositasbezogener Risiken und adipositasförderndem Verhalten (7, EK Ib; 1, EK Ib) [EK Ib]. Diese Techniken sollten im Rahmen eines kombinierten multidisziplinären Therapieprogramms erlernt werden, da sie den Behandlungserfolg verbessern, starker Konsens (Empfehlungsgrad B).

Bedeutung der Elternschulung

Die Einbeziehung der Eltern ist ein wichtiger Teil der Adipositasbehandlung des Kindes (5, 6, EK Ib; 1, EK IIa; 7, EK Ib). Die Eltern spielen eine bedeutende Rolle, da sie das Ernährungsund Bewegungsverhalten und damit bei genetischer Prädisposition auch die Gewichtsentwicklung des Kindes in vielfältiger Weise beeinflussen (Modelllernen, Exposition etc.). Verhaltensgenetisch betrachtet belegen Studien, dass der Einfluss der gemeinsamen Umwelt und damit auch der Familie im Vorschulalter besonders ausgeprägt ist, während er sich im Jugendalter kaum mehr nachweisen lässt, da er durch außerfamiliäre Einflüsse, insbesondere den Einfluss von Gleichaltrigen, abgelöst wird. Eine ausführliche Zusammenfassung der Literatur kann in der Langfassung der Leitlinie unter www.a-g-a.de nachgelesen werden.
Vor Beginn einer Behandlungsmaßnahme soll den Eltern/der Familie und dem Kind bewusst gemacht werden, dass eine langfristige Behandlung der Adipositas unter Einbeziehung der Eltern/der Familie notwendig ist (12, EK IV) [EK IV], starker Konsens (Empfehlungsgrad A). Die Eltern/Familien sollen in die Adipositasbehandlung im Kindesalter mit einbezogen werden, da dies eine erfolgreiche Gewichtsabnahme fördert (10, EK Ib; 11, EK Ib; 13, EK IV; 2, EK IV; 3, EK Ib; 4, EK Ib; 5, EK Ib). Dies gilt besonders, wenn die Eltern Zielgruppe für Verhaltensänderungen sind (8, 9, EK Ib; 5, EK Ib) [EK Ib], starker Konsens (Empfehlungsgrad A).

Adjuvante medikamentöse Therapie

Das Ergebnis der Literaturrecherche und Auswahl durch die Expertengruppe zeigte 15 Studien mit ca. 1610 Probanden, die eine pharmakologische Behandlung im Rahmen der Therapie der Adipositas im Kindes- und Jugendalter einschlossen. Die Anzahl der behandelten Patienten ist geringer als bei den Erwachsenen. Der Beobachtungszeitraum lag im Mittel bei 7,6 Monaten. Die Aufteilung nach Medikament ergab 7 Studien (n = 833) zu Sibutramin, 5 Studien (n = 664) zu Orlistat sowie 3 Studien (n = 81) zu Metformin und einer Studie (n = 32) zu Epinephrin.
Die Indikation für eine zusätzliche Pharmakotherapie zur Gewichtssenkung kann unter folgenden Voraussetzungen gestellt werden: Bei Adipositas mit erheblicher Komorbidität und einem extrem erhöhten Gesundheitsrisiko sowie Versagen einer herkömmlichen verhaltensorientierten Therapie über mindestens 9–12 Monate kann in Einzelfällen eine medikamentöse Therapie erwogen werden (15, EK IV). Die Indikation sollte durch einen auf dem Gebiet der Adipositas im Kindes- und Jugendalter erfahrenen Therapeuten gestellt werden. Klar definierte Kriterien (z.B. Alter, Grad der Adipositas, Ergebnis bisheriger verhaltentherapeutischer Maßnahmen usw.) zur Indikation für die medikamentöse Behandlung liegen aufgrund mangelnder Studien nicht vor. Grundsätzlich gilt auch hier, dass jede therapeutische Maßnahme im Rahmen eines langfristig angelegten, interdisziplinären Therapieprogramms durchgeführt werden muss.
Bei Adipositas im Kindes- und Jugendalter kann in Einzelfällen eine medikamentöse Therapie zur Übergewichtsreduktion erwogen werden insbesondere bei Patienten mit erheblicher Komorbidität und einem extrem erhöhten Gesundheitsrisiko sowie Versagen einer herkömmlichen verhaltensorientierten Therapie über mindestens 9–12 Monate. Gesamtevidenz [EK IV], starker Konsens (Empfehlungsgrad 0).

Chirurgische Therapie

Berichte in der Literatur über den erfolgreichen Einsatz chirurgischer Maßnahmen zur Behandlung extremen Übergewichts bei Jugendlichen gehen bis in die 70er und 80er Jahre zurück. Publiziert wurde bisher das Outcome von mehr als 523 extrem adipösen Patienten unter 21 Jahren. Es wurden bei weiblichen Patienten mehr chirurgische Eingriffe durchgeführt als bei männlichen. In den Text eingeschlossen wurden 8 Übersichten, 9 Studien (n = 249 Patienten) zu Magen-Bypass, 4 Studien (n = 124 Patienten) zu Magenband sowie 3 Studien bei Erwachsenen (n = 168 Patienten), die diese beiden Verfahren vergleichen.
Die Effektivität adipositaschirurgischer Maßnahmen bezüglich Gewichtsreduktion ist bei Jugendlichen durch eine Vielzahl von klinischen Studien belegt. Das Risiko für Komplikationen und Nebenwirkungen muss allerdings berücksichtigt werden. Gesamtevidenz [EK Ib], starker Konsens. Eine chirurgische Maßnahme sollte nur als letzte therapeutische Möglichkeit nach Scheitern sämtlicher konservativer Therapien bei extrem adipösen Patienten mit erheblicher Komorbidität erwogen werden (EK IV), starker Konsens (Empfehlungsgrad B).
Adipositaschirurgische Eingriffe sollen in spezialisierten Einrichtungen, die das ganze Spektrum der operativen adipositasspezifischen Techniken sowie auch Rezidiveingriffe anbieten, vorgenommen werden (3, EK IV), Konsens (Empfehlungsgrad A).
Die operierten Patienten sollen in einem über den Eingriff hinaus langfristigen multidisziplinären Konzept betreut werden (EK IV), starker Konsens (Empfehlungsgrad A).
Empfehlungen und Richtlinien für adipositaschirurgische Behandlungen bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen (> 13 Jahre bei Mädchen und > 15 Jahre bei Jungen) wurden kürzlich veröffentlicht. Auf diese ausführliche Darstellung wird hier ausdrücklich verwiesen (4, EK IV; 1, EK IV; 2, EK IV).

AUSBLICK

Die vorliegende evidenzbasierte Leitlinie beinhaltet Empfehlungen zur Therapie der Adipositas bei Kindern und Jugendlichen. Bei der Entwicklung der Leitlinie wurde festgestellt, dass die Zahl der Patienten, die an Therapiestudien beteiligt waren, hoch ist. Die Studien jedoch haben zum Teil methodische Mängel. Die erzielten Ergebnisse zeigen, dass das Körpergewicht und die Körpermasse mit den herkömmlichen verhaltenstherapeutischen Maßnahmen und auch den aktuell zur Verfügung stehenden medikamentösen Maßnahmen nur geringfügig beeinflusst werden können. Die chirurgischen Maßnahmen sind dagegen sehr erfolgreich, was die Reduktion des Körpergewichts anbelangt. Es ist zu erwarten, dass in den nächsten Jahren weitere Therapiestudien publiziert werden. Dabei muss ein besonderes Augenmerk auf die längerfristigen Effekte der konservativen und medikamentösen Maßnahmen gerichtet werden, sowie auf die mittel- und langfristigen Effekte und Nebenwirkungen der chirurgischen Interventionen.
Es ist geplant, dass die evidenzbasierte Leitlinie zur Therapie der Adipositas im Kindes- und Jugendalter alle drei Jahre aktualisiert wird. Die Leitlinie soll durch ein weiteres Kapitel zur evidenzbasierten Prävention von Übergewicht und Adipositas im Kindes- und Jugendalter ergänzt werden. Die Weiterentwicklung der Leitlinie soll im Rahmes des BMBF Kompetenznetzes Adipositas durchgeführt werden. Es ist vorgesehen, dass Ergebnisse, die in Studien, die in diesem Kompetenznetz durchgeführt werden, erzielt werden, in die Leitlinie mit aufgenommen werden. Neben dieser wissenschaftlichen Leitlinie soll eine Praxis-Leitlinie verfasst werden.

Danksagungen

Die Entwicklung der Leitlinie wurde finanziell unterstützt durch die Deutsche Gesellschaft für Kinderheilkunde und Jugendmedizin (DGKJ), die Deutsche Adipositas Gesellschaft (DAG), die Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) und vom Universitätsklinikum Ulm.
Redaktionsgruppe: H. Hauner, K. Kromeyer-Hauschild, D. Kunze, T. Reinehr, J. Tafel, S. Wiegand
Expertengruppe der AGA: H. Bode, J. Hebebrand, T. Kauth, W. Kiess, U. Korsten-Reck, D. l'Allemand-Jander, H. Mayer, M. Müller, J. Oepen, R. Pankau, W. Siegfried, K. Stübing, A. van Egmond-Fröhlich, J. Westenhöfer, K. Widhalm, A-M. Wolf

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