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B978-3-437-22061-6.50409-2

10.1016/B978-3-437-22061-6.50409-2

978-3-437-22061-6

Primäre Antikörpermangelerkrankungen (IUIS Update 2011) (4).

Tabelle G2-1
Serumimmunglobuline Klinisches Bild
1. Schwere Reduktion aller Serumimmunglobulin-Isotypen mit stark verminderten oder fehlenden B-Zellen Agammaglobulinämie/alle Isotypen vermindert Schwere bakterielle Infektionen
2. Schwere Reduktion von mindestens zwei Immunglobulin-Isotypen mit normaler oder verminderter B-Zell-Anzahl Hypogammaglobulinämie/IgA und IgG vermindert, evtl. IgM vermindert Bakterielle Infektionen, autoimmune, granulomatöse, lymphoproliferative Erkrankungen
3. Reduktion von Serum IgG und IgA mit normalen oder erhöhten IgM und normaler B-Zell-Anzahl IgA und IgG vermindert, IgM erhöht (HyperIgM) Opportunistische Infektionen, Neutropenie, autoimmune Erkrankungen
4. Isotypen- oder Leichtketten-defekt mit normaler B-Zell-Anzahl IgG-Subklassenmangel oder selektiver IgA-Mangel Asymptomatisch oder rekurrente bakterielle Infektionen
5. Spezifischer Antikörpermangel mit normaler IgG- und B-Zell-Anzahl Normal Unfähigkeit, spezifische Antikörper zu bilden (nach Impfung)
6. Transiente Hypogammaglobulinämie des Kindesalters IgA und IgG vermindert Asymptomatisch

PubMed-Literatursuche mit Zugriff am 13.11.2011.

Tabelle G2-2
  • Suchbegriffe PubMed:

  • cvid OR primary antibody deficiency OR hypogammaglobulinemia OR hypogammaglobulinemia OR antibody immunodeficiency OR agammaglobulinaemia OR agammaglobulinemia OR common variable immunodeficiency OR immunoglobulin replacement OR intravenous immunoglobulin OR intravenous immunoglobulins OR intravenous gammaglobulin OR intravenous immune globulin OR intravenous gamma-globulin OR higm OR hyper Igm Syndrome OR selective antibody deficiency OR subclass deficiency OR scig OR subcutaneous immunoglobulin OR subcutaneous immunoglobulins OR ivig OR IGIV OR transient hypogammaglobulinemia of infancy NOT hiv NOT aids

  • 46.033 Treffer

  • Limits: Humans, Clinical Trial, English, publiziert bis 13.11.2011

  • 2323 Treffer

  • Manueller Ausschluss von Studien zu Diagnostik, erworbenen Antikörpermangelsyndromen wie CLL, HIV, sowie KMT

  • → Ergebnis: n = 71

  • Studien, die eingeschlossen und ausgewertet wurden

Therapie der primären Antikörpermangelerkrankungen (S3)

J. KRUDEWIG

G. DÜCKERS

T. NIEHUES

EINLEITUNG

Primäre Immundefekte werden nach der International Union of Immunological Societies (IUIS) klassifiziert. „Immundefekte, bei denen ein Antikörpermangel im Vordergrund steht” stellen die häufigste Form primärer Immundefekte dar (s. Tab. G2-1) und werden im Folgenden als „primäre Antikörpermangelerkrankungen” bezeichnet. Diese Leitlinie beschränkt sich auf die Therapie dieser Erkrankungsgruppe.
Die klinischen Befunde primärer Antikörpermangelsyndrome – unabhängig von der Ätiologie – sind gehäuft rezidivierende bakterielle Infektionen. Besonders betroffen sind die Atemwege und der Gastrointestinaltrakt durch Infektionen mit bekapselten bakteriellen Erregern.
Die Seltenheit dieser Erkrankungen aber auch ihre variablen klinischen Erscheinungsformen begründen die verzögerte Diagnosestellung. Eine damit verbunden verzögerte Therapieeinleitung können zu schwerer Morbidität und vorzeitiger Mortalität führen. Eine frühzeitige Diagnose ist von Bedeutung, um Organschäden wie chronischen Sinusitiden, Bronchiektasen, Cor pulmonale bei pulmonaler Hypertonie oder Malabsorptionssyndromen vorzubeugen.
Die oft mehrjährige Verzögerung der Diagnose von Antikörpermangelerkrankungen in den USA und England ist wiederholt belegt (9, 29, 34, 41, 47, 51). Die hohe Dunkelziffer hat Anlass zur Gründung von Awareness-Kampagnen wie FIND-ID (www.find-id.org) unter Beteiligung von Selbsthilfegruppen, Patienten, Eltern, Ärzten (www.dsai.de) sowie der plasmaverarbeitenden Industrie gegeben.
Die Therapieziele für Patienten mit primären Antikörpermangelerkrankungen bestehen aus der Prophylaxe akuter und chronischer Infektionen, der Therapie von Infektionen und Endorganschäden sowie der Erhaltung einer bestmöglichen Lebensqualität (Health-related Quality of Life). Weiterhin soll die Vermeidung von Spätschäden und Therapiekomplikationen sowie ein positiver Einfluss auf das Krankheitsverständnis und eine psychosoziale Unterstüzung von Patienten und betroffenen Familien erreicht werden.

ZIELE

Im Vordergrund dieser Leitlinie stehen die Formulierungen der Kernaussagen zur Substitution mit polyvalenten humanen Immunglobulinpräparaten und Angaben zu Indikation, Dosierung, Applikationsformen, Monitoring/Therapiesteuerung und dem Management unerwünschter Wirkungen. Weiterhin werden supportive Therapieelemente berücksichtigt.
Diese Leitlinie richtet sich an Ärzte aller Fachrichtungen, die mit der Betreuung von Patienten mit Antikörpermangelerkrankungen betraut sind, sowie an Betroffene bzw. Eltern betroffener Kinder. Durch die Empfehlungen der Leitlinie soll die Versorgung von Patienten mit Antikörpermangelerkrankungen durch klare Angaben zur Indikation und Durchführung verbessert und unnötige Maßnahmen vermieden werden. Weiterhin sollten die ethischen Aspekte der Gewinnung vom Ausgangsmaterial dieses menschlichen Blutprodukts beachtet und die letztlich begrenzte Verfügbarkeit zur angemessenen Nutzung und Vermeidung überflüssiger Therapien anhalten. Dem anwendenden Arzt sollen praktische Hilfestellungen bei der Versorgung von betroffenen Patienten gegeben werden.

VORAUSSETZUNGEN ZUR THERAPIEEINLEITUNG

Voraussetzung für die Indikationsstellung einer Immunglobulinsubstitution ist eine gesicherte Diagnose der zugrunde liegenden Erkrankung. Zur Diagnostik primärer Immundefekte wird auf die Kapitel G3 „Diagnostik von primären Immundefekten” (21) verwiesen. Bei Diagnosestellung steht die vollständige Aufklärung der Patienten sowie der Familienangehörigen die Notwendigkeit der lebenslangen Therapie sowie das mögliche Auftreten von Komplikationen im Vordergrund. Die Applikation muss gemäß den gesetzlichen Rahmenbedingungen erfolgen.

WIRKSAMKEIT DER IMMUNGLOBULINSUBSTITUTION

Es ist unumstritten, dass die Immunglobulinsubstitution die Infektionsrate reduziert. In retrospektiven bzw. prospektiven, nichtkontrollierten Studien ist belegt, dass bei primären Antikörpermangelsyndromen die Immunglobulintherapie zu einer Reduktion der Rate an bakteriellen Infektionen, Antibiotikabedarf, Fieber, Anzahl und Dauer der Krankenhausaufenthalte führt (3, 12, 16, 18, 45, 50, 52).
Für eine detaillierte Darstellung der Studien siehe Langfassung der Leitlinie unter www.awmf.org.

INDIKATIONEN ZUR IMMUNGLOBULINSUBSTITUTION

Bei der Agammaglobulinämie mit fehlenden reifen B-Zellen besteht eine klare Indikation zur Immungobulinsubstitution aufgrund der komplett fehlenden Antikörperproduktion. Drei retrospektive Studien an Patienten mit XLA konnten eine deutliche Reduktion der Infektionsin-zidenz zeigen (3, 37, 45).
Die Hypogammaglobulinämie (häufigste Form „common variable immunodeficiency” – CVID) mit defekter spezifischer Antikörperbildung bei normaler oder erniedrigter B-Zell-Anzahl ist die häufigste primäre Antikörpermangelerkrankung; bei erhöhter Infektanfälligkeit und fehlenden Impfantikörpern besteht die Indikation zur Immunglobulinsubstitution (12, 16, 47, 49, 52).

Kernaussage 1

Bei primären Antikörpermangelerkrankungen mit fehlender oder stark eingeschränkter IgG-Antikörper-Produktion und pathologischer Infektanfälligkeit wird eine Immunglo-bulinsubstitutionstherapie empfohlen.

Evidenzstärke Ib, Empfehlungsgrad A

Im Gegensatz dazu steht die transitorische Hypogammaglobulinämie des Kleinkindesalters, bei der die spezifische Antikörperbildung z.B. nach Impfungen normal ist. Eine Studie zum Einsatz von Immungobulinsubstitution (19) konnte keinen Beleg zur Effektivität einer Immunglobulintherapie erbringen.

Kernaussage 2

Bei primärem Antikörpermangel, bei dem die Fähigkeit zur altersentsprechenden spezifischen IgG-Antikörperbildung normal ist und keine pathologische Infektanfälligkeit besteht (transitorische Hypogammaglobulinämie, andere Hypogammaglobulienämien), wird keine Immungobulinsubstitution empfohlen.

Evidenzstärke IIa, Empfehlungsgrad A

Hyper-IgM-Syndrome mit erniedrigter Serumkonzentration von IgG und IgA bei normaler oder erhöhter Serum-IgM-Konzentration sowie normaler B-Zell-Anzahl sind charakterisiert durch die mangelhafte Bildung spezifischer Antikörper. Hier handelt es sich um kombinierte Immundefekte, bei denen eine klare Indikation zur Immunglobulinsubstitution besteht, diese jedoch bei zusätzlich bestehendem zellulärem Immundefekt nicht ausreichend ist (36, 44, 59). Es sollte eine sofortige Überweisung an ein Zentrum mit Erfahrung in der Behandlung primärer Immundefekte erfolgen, da bei Neigung zu opportunistischen Infektionen und Malignomen gegebenenfalls eine Stammzelltransplantation erfolgen muss (32).

Kernaussage 3

Bei Antikörpermangelerkrankungen mit zusätzlichem zellulären Immundefekt (X-linked Hyper-IgM Syndrom etc.) ist eine Antikörpersubstitution nicht ausreichend. Es wird die Überweisung an ein Zentrum mit Erfahrung in der Behandlung primärer Immundefekte und gegebenenfalls Transplantationsmöglichkeit dringlich empfohlen.

Evidenzstärke IV, Empfehlungsgrad A

Zur Therapie des IgG-Subklassenmangels, bei dem ein oder mehrere IgG-Subklassen erniedrigt sind, gibt es prospektive, kontrollierte Studien, die eine signifikante Reduktion der Infektionsrate unter Immunglobulinsubstitution zeigen konnten (53). Hier sind jedoch die Patientenzahlen gering und die Vergleichbarkeit der verschiedenen Subklassenmangel-Entitäten eingeschränkt. Eine detaillierte Darstellung der Studien siehe Langfassung der Leitlinie unter www.awmf.org.

Kernaussage 4

Bei einer Form von IgG-Subklassenmangel mit pathologischer Infektanfälligkeit und fehlender oder stark eingeschränkter IgG-Antikörperproduktion wird eine Immunglobulin-Substitutionstherapie empfohlen.

Evidenzstärke III, Empfehlungsgrad A

Im Falle eines spezifischen Antikörpermangels ist bei normaler Anzahl von B-Zellen und Serum-Immunglobulinkonzentrationen die Fähigkeit zur Bildung spezifischer Antikörper (meist Polysaccharid-Antikörper) gestört. Mit der in der Methodik dargestellten Suchstrategie finden sich hierzu keine klinischen Studien. Eine Immunglobulinsubstitution wird in der US-Leitlinie bei rekurrenten Infektionen mit häufigem Bedarf an Antibiotika empfohlen (43). In Deutschland stellt der spezifische Antikörpermangel eine sehr seltene Indikation zur Substitution von Immunglobulinen dar. Voraussetzung hierfür ist, dass der Patient auf Impfung mit einem reinen Polysaccharid keine spezifischen Antikörper bildet.
Der selektive IgA-Mangel stellt keine Indikation zur Immunglobulinsubstitution dar. Bei einer einzigen Studie (30) mit einer sehr kleinen Population kann keine Empfehlung zur Immunglobulinsubstitution abgeleitet werden.

DURCHFÜHRUNG DER IMMUNGLOBULINSUBSTITUTION

Die hier behandelten Applikationsformen und Angaben zur Therapiedurchführung beziehen sich ausdrücklich auf den Einsatz der Immunglobulinpräparate im Rahmen einer Substitutionstherapie. In Deutschland stehen gegenwärtig 16 verschiedene Immunglobulinprodukte zur Auswahl von denen fünf für die subkutane Applikation zugelassen sind (tabellarische Übersicht siehe Langfassung der Leitlinie unter www.awmf.org). Bezüglich Unterschiede der Qualitätsmerkmale wird auf die Herstellerangaben verwiesen.

Kernaussage 5

Polyvalente Immunglobulinpräparate sind in Bezug auf die Wirksamkeit als weitgehend gleichwertig anzusehen.

Evidenzstärke III, Empfehlungsgrad A

SCIg/Subkutane Immunoglobulingabe

Die IVIg-Gabe ist in vielen Ländern die Standardapplikation, wird jedoch zunehmend von der subkutane Gabe (SCIg) abgelöst, da Letztere klare Vorteile (z.B. die gute Verträglichkeit und die Heimtherapiemöglichkeit) bietet (10). Dabei wird ein Immunglobulinpräparat mittels Katheter und Infusionspumpe ins Subkutangewebe von Bauchhaut, Oberschenkel oder Arm infundiert. Die Immunglobuline werden über die Lymphwege aufgenommen und das venöse System in die Blutbahn eingeschwemmt. Verschiedene Studien zeigen eine Gleichwertigkeit hinsichtlich der Verträglichkeit und des therapeutischen Effekts von IVIg und SCIg (5, 14, 23, 40). Eine detaillierte Darstellung der Studienergebnisse sowie tabellarische Übersicht ist unter www.awmf.org verfügbar.

Kernaussage 6

Die subkutane Applikation mit einem 16- oder 20-prozentigen polyvalenten Immunglobulinpräparat wird im Vergleich mit der intravenösen Applikation in Bezug auf Effektivität als gleichwertig angesehen.

Evidenzstärke Ia, Empfehlungsgrad A

IMIg/intramuskuläre Immunglobulintherapie

Kernaussage 7

Eine intramuskuläre Applikation von polyvalenten Immunglobulinen wird nicht mehr empfohlen.

Evidenzstärke Ia, Empfehlungsgrad A

Heimtherapie

Es zeigte sich unter subkutaner Immunglobulinsubstitution im Vergleich zu IVIg eine Verbesserung der „Health-related quality of life” (2, 22, 24, 25, 26, 28, 38). Dies liegt vor allem an der Möglichkeit der Selbstapplikation im Rahmen einer Heimtherapie. Eine Heimselbstbehandlung kann neben den Vorteilen einer freien Zeiteinteilung und des geringeren Aufwands durch die verminderte Abhängigkeit von medizinischem Fachpersonal das Krankheitsverständnis des Patienten und die damit zusammenhängende Therapiecompliance positiv beeinflussen. Sie ist jedoch nur bei guter Compliance und nach ausführlicher Schulung und unter Mitbetreuung durch ein immunologisch erfahrenes Zentrum bzw. Praxis zu empfehlen. Neben dem Erkennen unerwünschter Wirkungen und den zu ergreifenden Maßnahmen gehören der Umgang mit der Infusionspumpe und die Nadelanlage zum Inhalt dieser Schulung.

Kernaussage 8

Eine Applikation von polyvalenten Immunglobulinen im Rahmen einer angeleiteten Heimtherapie ist bei subkutaner Anwendung in Bezug auf Wirksamkeit und Sicherheit zu einer intravenösen Applikation unter ärztlicher Aufsicht als äquivalent anzusehen.

Evidenzstärke IIa, Empfehlungsgrad A

Dosierung und Therapiesteuerung

IVIG
Ein Parameter zur Messung des Therapieerfolgs ist der Talspiegel. Der Talspiegel ist die Serum-Konzentration an IgG, die vor der nächsten Gabe bestimmt wird. Bestimmte minimale Talspiegel zur Gewährleistung einer suffizienten Infektionsprophylaxe sollten nicht unterschritten werden.
In der Praxis wird oft als Zielwert für den Talspiegel ein Wert angestrebt, der um 3 g/l über dem vor Therapieeinleitung liegt (12). Es gibt gute Evidenz dafür, dass die Dauer und Schwere der Infektionen umgekehrt proportional zur Immunglobulindosis ist und ein Talspiegel von über 4 g/l zur Reduktion der bakteriellen Infektrate führt.

Talspiegel

Bei Hypo- und Agammaglobulinämie wird eine Anfangsdosis von 500 mg/kg KG alle 21–28 Tage empfohlen. Hierunter ist ein Talspiegel zu erreichen, der zu Infektionsfreiheit führt. Die in dieser Leitlinie analysierte Studienlage zeigt, dass ein IgG-Serum-Talspiegel von 4 g/l nicht unterschritten werden sollte (tabellarische Darstellung der Studien siehe Langfassung der Leitlinie unter www.awmf.org).

Das schließt nicht aus, dass individuell eine Infektionsfreiheit nur bei höheren Talspiegeln zu erreichen ist. Nach Expertenmeinung kann dieser auch deutlich über 10 g/l liegen.

Reicht ein Talspiegel von 4 g/l nicht aus, muss die Dosis erhöht werden. Kommt es unter der Immunglobulinsubstitution und ausreichenden Talspiegeln weiterhin zu Zeichen einer pathologischen Infektanfälligkeit und schwerwiegenden Infektionen, sollte ebenfalls die Dosis erhöht und der individuelle Talspiegel bis zum Erreichen einer Infektionsfreiheit angestrebt werden.

Es hat sich gezeigt, dass Patienten mit XLA oft höhere Dosen als Patienten mit anderen Antikörpermangelerkrankungen benötigen (siehe Langfassung der Leitlinie unter www.awmf.org).

Dies spielt vor allem in Fällen bereits bestehender pulmonaler Schäden in Form von Bronchiektasen eine Rolle.

Kernaussage 9a

Intravenöse Immunglobulintherapie

Eine Startdosis von 500 mg/kg KG/Monat polyvalenter Immunglobuline wird empfohlen, die in Abhängigkeit von der individuellen pathologischen Infektanfälligkeit adaptiert werden muss. Ein Immunglobulin-Talspiegel von 4 g/l sollte nicht unterschritten werden.

Evidenzstärke Ib, Empfehlungsgrad A

Individuell können Immunglobulin-Talspiegel bis 14 g/l notwendig sein.

Evidenzstärke IV, Empfehlungsgrad A

SCIg
Die SCIg-Applikation folgt einer anderen Pharmakokinetik, die eine wöchentliche Applikation nötig macht. Nach einer evtl. erforderlichen Aufsättigungsdosis wird eine Erhaltungsdosis von 100–150 mg/kg KG wöchentlich appliziert. Vergleichsstudien zwischen subkutaner und intravenöser Applikation zeigten eine gute Wirksamkeit, Verträglichkeit und Sicherheit der SCIg-Gabe (siehe tabellarische Übersicht in der Langfassung der Leitlinie unter www.awmf.org). Es konnten mit der gleichen Dosis SCIg wöchentlich appliziert höhere Talspiegel erreicht werden. Im Gegensatz zum Talspiegel bei der IVIg-Gabe werden bei SCIg nur geringe Fluktuationen beobachtet, und Tal- und Spitzenspiegel unterscheiden sich nur geringfügig.
Umstellung IVIg zu SCIg
Bei der Umstellung der Immunglobulinsubstitution von intravenöser auf subkutane Applikation in äquivalenter Dosierung liegen verschiedene Studien zu Pharmakokinetik und zu den erreichten Talspiegeln vor (6, 27, 33, 40, 56, 57, 58). Bei der Umstellung von intravenöser zu subkutaner Applikationsart wird die monatliche Dosis in wöchentliche Gaben umgerechnet und subkutan äquivalent appliziert.

Kernaussage 9b

Subkutane Immunglobulintherapie

Eine Startdosis von 500 mg/kg KG/Monat polyvalenter Immunglobuline wird empfohlen, die in Abhängigkeit von der individuellen pathologischen Infektanfälligkeit adaptiert werden muss. Im Regelfall ist ein Immunglobulin-Talspiegel von 7 bis 10 g/l ausreichend.

Evidenzstärke III, Empfehlungsgrad A

Monitoring

Kernaussage 10

Intravenöse Immunglobulintherapie

Die Überwachung des klinischen Verlaufs sowie des Serum-IgG-Talspiegels wird im Verlauf des 1. Jahres der Substitutionstherapie alle 3 Monate, danach mindestens alle 6 Monate empfohlen.

Evidenzstärke IV, Empfehlungsgrad A

Infusionsgeschwindigkeiten

IVIg
Eine detaillierte Übersicht der Studien zu Infusionsgeschwindigkeiten gibt die Langfassung der Leitlinie unter www.awmf.org.
In vielen Fällen stehen unerwünschte Wirkungen in Zusammenhang mit der Infusionsgeschwindigkeit, sodass insbesondere bei der ersten Gabe oder bei bestehender Infektion eine langsame Applikation unter Aufsicht eines immunologisch erfahrenen Arztes erfolgen sollte. Es wird empfohlen, bei einer 10-prozentigen Lösung mit einer langsamen Infusionsgeschwindigkeit von 0,5–1 ml/kg KG/h zu beginnen, da die meisten unerwünschten Wirkungen geschwin-digkeitsassoziiert und besonders im Rahmen der ersten Applikationen auftreten. Je nach Verträglichkeit und Präparat kann die Infusionsgeschwindigkeit gesteigert werden. Die Empfehlungen des Herstellers (Beipackzettel) sollten beachtet werden. Bei folgenden Infusionen ist eine Steigerung der Infusionsgeschwindigkeit in Abhängigkeit der Verträglichkeit möglich.
SCIg
Auch bei der Subkutangabe steht ein Großteil der unerwünschten Wirkungen in Zusammenhang mit der Infusionsgeschwindigkeit, sodass insbesondere bei der Erstgabe eine langsame Applikation unter Aufsicht eines immunologisch erfahrenen Arztes erfolgen sollte. Eine Infusionsgeschwindigkeit von 20 ml/h/Injektionsort hat sich als sicher und effektiv erwiesen (hierzu siehe detaillierte Darstellung der Studien und tabellarische Übersicht Langfassung der Leitlinie unter www.awmf.org).

MANAGEMENT UNERWÜNSCHTER WIRKUNGEN

Eine detaillierte Darstellung der Studien sowie eine tabellarische Übersicht ist in der Langfassung der Leitlinie unter www.awmf.org verfügbar.

Management unerwünschter Wirkungen

Unabhängig von der Applikationsart muss bei Auftreten unerwünschter Wirkungen die Infusion sofort unterbrochen werden.

Bei milden unerwünschten Wirkungen kann die Infusion mit verminderter Geschwindigkeit fortgesetzt werden.

Je nach Ausmaß der unerwünschten Wirkung finden Mastzellstabilisatoren, Steroide und/oder kreislaufunterstützende Medikamente Anwendung.

Einer äußert seltenen anaphylaktischen Reaktion sollte gemäß der Leitlinie zur „Therapie anaphylaktischer Reaktionen” (www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/061-025.html.de) gegebenenfalls durch die Applikation von Antihistaminika, Glukokortikoiden, Volumengabe sowie bei hämodynamischer Beeinträchtigung (Stadium III oder IV) mit Katechol-aminapplikation (Adrenalin/Epinephrin) entgegengewirkt werden.

Es wird empfohlen, bei dem Auftreten einer jeden unerwünschten Wirkung Kontakt zu einem in der Behandlung von Patienten mit Immundefekten erfahrenen Arzt aufzunehmen. Bei schwerer unerwünschter Wirkung sollte die Infusionsgeschwindigkeit bei der Folgeinfusion zunächst sehr langsam gewählt werden. Weiterhin ist eine Prämedikation mit Steroiden zu empfehlen.

Bei wiederholten unerwünschten Wirkungen können eine Umstellung der Applikationsart (z.B. von IVIg zu SCIg) oder ein Wechsel des Präparats erforderlich sein.

Transmission von Pathogenen
Die Immunglobulinapplikation als Übertragung eines menschlichen Blutprodukts birgt ein Risiko der Transmission infektiöser Pathogene. In erster Linie geht es hier um die Übertragung von Viren und Prionen. Obgleich die Herstellungsprozesse dieses Risiko minimieren, wurden in den 1990er-Jahren Fälle beschrieben, bei denen eine Übertragung von Hepatitis C stattgefunden hat (13, 46, 48). Auch das Übertragungsrisiko für Prionen ist nicht eindeutig einzuschätzen. Vor Beginn der Therapie muss der Patient über die Risiken einer Pathogenübertragung und über die möglichen unerwünschten Wirkungen aufgeklärt werden. Dank der Einführung von Good Manufacturing Practice (GMP) und weiteren Vorgaben der Behörden konnte eine Übertragung von Pathogenen seit über 15 Jahren nicht mehr nachgewiesen werden.

Supportive Maßnahmen

Antiinfektiöse Therapie
Zur Antiinfektivatherapie und -prophylaxe bei Antikörpermangelsyndromen gibt es keine kontrollierten klinischen Studien. Derzeitige Expertenmeinung dieser Konsensusgruppe ist, dass im Bedarfsfall einer umgehenden empirischen antimikrobiellen Therapie größere Bedeutung zukommt als der antimikrobiellen Chemoprophylaxe. Patienten mit Antikörpermangelsyndromen sollten in Abhängigkeit von der klinischen Situation (Schwere, Infektionslokalisation, bekannte Erregerpersistenz) umgehend bereits bei Infektionsverdacht therapiert werden. Dies umfasst in der Regel eine antibakterielle Therapie, die Streptococcus pneumonia und Haemophilus erfasst, kann aber je nach klinischem Bild und Information zu früheren Infektionen und Infektionserregern auch eine antivirale, antimykotische oder antiparasitäre Therapie beinhalten.

Kernaussage 11

Kommt es trotz Immunglobulinsubstitution bei primären Antikörpermangelerkrankungen zu Infektionen, wird eine sofortige kalkulierte hochdosierte gegebenenfalls verlängerte antimikrobielle Therapie empfohlen. Ein Erregernachweis ist zwingend anzustreben, anschließend Umstellung der Therapie nach Antibiogramm. Antikörperbestimmungen zur Erregerdiagnostik sind verzichtbar.

Evidenzstärke IV, Empfehlungsgrad A

Kernaussage 12

Bei Patienten mit Antikörpermangelerkrankungen wird eine generelle kontinuierliche antimikrobielle Chemoprophylaxe nicht empfohlen.

Evidenzstärke IV, Empfehlungsgrad A

Eine kontinuierliche antimikrobielle Therapie kann bei Patienten mit chronisch purulentem Sputum erwogen werden.

Evidenzstärke IV, Empfehlungsgrad A

Impfungen
Empfohlen werden die saisonale Influenza-Impfung sowie die Impfung mit viralen Totvakzinen (FSME, Hepatitis A und B), die von der STIKO bei „immunologischer Restfunktion” empfohlen werden (54). Es gibt Hinweise auf die Induktion einer zellulären Impfimmunität bei Antikörpermangelerkrankungen. Diese ist erst in Anfängen belegt (35), sodass die Empfehlungen zur Impfung ausschließlich auf Expertenmeinungen beruhen.

Kernaussage 13

Unter Immunglobulinsubstitution ist gegen manche impfpräventablen Erkrankungen kein Schutz zu erwarten (z.B. FSME, Hepatitis B).

Unter Immunglobulinsubstitution wird in Übereinstimmung mit der STIKO folgendes Vorgehen empfohlen:

  • a)

    Totvakzine mit viralen Peptiden können empfohlen werden (Hepatitis A + B, FSME).

  • b)

    Die Influenzaimpfung wird trotz Zweifel an der vollen Wirksamkeit in Verbindung mit einer Umgebungsimpfung empfohlen.

  • c)

    Lebendvakzine sind kontraindiziert; Regionen der Welt mit Gelbfieber/japanischer Enzephalitis sollten gemieden werden.

  • d)

    Polysaccharid-Vakzine (Pneumovax, etc.) sind wahrscheinlich ineffektiv.

Evidenzstärke IV, Empfehlungsgrad A

Physiotherapie/Atemphysiotherapie
Eine evidenzbasierte Empfehlung bezüglich physiotherapeutischer Maßnahmen ist aufgrund von fehlenden klinischen Studien an immundefizienten Patienten nicht möglich. Eine Evidenz zur Wirksamkeit der Methoden in Bezug auf die Reinigung der Atemwege bei zystischer Fibrose und Bronchiektasen konnte nachgewiesen werden. Die Atemphysiotherapie stellt bei zystischer Fibrose und Bronchiektasen eine Standardbehandlung dar.

Kernaussage 14

Atemphysiotherapie wird frühzeitig bei bestehender chronischer Bronchitis oder Bronchiektasen empfohlen.

Evidenzstärke IV, Empfehlungsgrad A

Psychosoziale Unterstützung und Schulungen
Eine Anbindung an Selbsthilfegruppen oder bundesweit strukturierte und validierte Patientenschulungen in Form von Wochenendseminaren sollte angeboten (www.PID-Schulung.de) werden. Im Vordergrund stehen hier der Erfahrungsaustausch von betroffenen Eltern oder Patienten und damit der Umgang mit alltäglichen Einschränkungen durch die Erkrankung. Es stehen folgende Selbsthilfegruppen in Deutschland, Österreich und der Schweiz zur Verfügung:
  • dsai – Deutsche Selbsthilfe Angeborener Immundefekte e.V. (www.dsai.de)

  • ÖSPID – Österreichische Selbsthilfegruppe für Primäre Immundefekte (www.oespid.at)

  • SVAI – Schweizerische Vereinigung für Angeborene Immundefekte (www.svai.ch)

Anhang mit Angaben zu Präparaten und Herstellungsverfahren sowie tabellarische Präparateübersicht über verfügbare humane Immunglobulinpräparate und Präparatevergleiche und Zulassungsstudien siehe Langfassung der Leitlinie unter www.awmf.org.

LITERATUR

Die Literaturverweise zum Beitrag finden Sie in der Online-Version unter www.elsevier.de/leitlinien-paediatrie

METHODIK

Zur Beurteilung der aktuellen Evidenz wurde zunächst eine systematische Literaturrecherche mit den Begriffen von Tabelle G2-2 über PUBMED (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) durchgeführt. Als Stichtag wurde der 13.11.2011 gewählt. Die Suche ergab 46.033 Publikationen, die durch weitere Einschränkungen (limits: humans, clinical trial, english) auf 2.323 reduziert wurden. Es wurden schließlich 71 Studien ausgewählt und zur Evaluation der Evidenz verwendet. Es erfolgte eine systematische Einteilung sowie eine Bewertung der Methodik der einzelnen Studien.

Verfahren zur Konsensfindung

Auf Grundlage der empirischen Daten wurden Kernaussagen formuliert und eine interdisziplinäre Konferenz zur formalen Konsensusfindung durchgeführt. Diese wurde durch einen Vertreter der AWMF moderiert und es fand die formale Konsentierung der Kernaussagen durch nominalen Gruppenprozess statt. Nach Abschluss des Konsensusprozesses hat eine externe Begutachtung stattgefunden.
Die vollständige Version mit ausführlicher Darstellung der verwendeten Studien und weiteren Tabellen sowie Anhang und Leitlinienreport sind auf der AWMF-Homepage (www.awmf.org) unter der AWMF-Registernummer 027/052 veröffentlicht.
Leitliniengruppe
U. Baumann, Hannover
H. von Bernuth, Berlin
M. Borte, Leipzig
U. Burkhard-Meier, Mönchengladbach
G. Dückers, Krefeld
E. Förster-Waldl, Wien
K. Franke, Siegen
P. Habermehl, Mainz
M. Hönig, Ulm
W. Kern, Freiburg
K. Kugel, Düsseldorf
T. Lehrnbecher, Frankfurt
J. Liese, Würzburg
R. Marks, Freiburg
G. A. Müller, Göttingen
R. Müller, Dresden
D. Nadal, Zürich
H.-H. Peter, Freiburg
D. Pfeiffer-Kascha, Wuppertal
H. Sitter, Marburg
P. Späth, Bern
V. Wahn, Berlin
T. Welte, Hannover
T. Niehues, Krefeld
Teilnehmende Fachgesellschaften und Verbände
Arbeitsgemeinschaft Pädiatrische Immunologie e.V. (API) Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte e.V. (BVKJ)
Berufsverband der Niedergelassenen Hämatologen und Onkologen e.V. (BNHO)
Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie e.V. (DGHO)
Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie e.V.
Deutsche Gesellschaft für Immunologie e.V. (DGfI)
Deutsche Gesellschaft für Infektiologie e.V. (DGI)
Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM)
Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ)
Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie (DGKJ)
Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie e.V. (DGPI)
Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V. (DGP)
Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie e.V. (DGRh)
Deutsche Selbsthilfe Angeborene Immundefekte e.V. (dsai)
Deutscher Verband für Physiotherapie – Zentralverband der Physiotherapeuten/Krankengymnasten e.V. (ZVK)
Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie e.V. (GPOH)
Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie e.V. (GPP)
Österreichische Gesellschaft für Kinder- und Jugendheilkunde (ÖGKJ)
Schweizerische Gesellschaft für Allergologie und Immunologie (SGAI)
Schweizerische Gesellschaft für Pädiatrie/Swiss Society of Paediatrics (SGP)

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