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BD04-9783437225550.10001-8

10.1016/BD04-9783437225550.10001-8

D04-9783437225550

Definition von Übergewicht und Adipositas im Kindes- und Jugendalter

Tab. D4-1
Übergewicht BMI-Perzentile > 90–97
Adipositas BMI-Perzentile > 97–99,5
Extreme Adipositas BMI-Perzentile > 99,5

Therapie und Prävention der Adipositas im Kindes- und Jugendalter (S3)

M. Wabitsch, A. Moß

Einleitung

AdipositasÜbermäßiges Körpergewicht ist heute die häufigste ernährungsabhängige Gesundheitsstörung bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland. Die Anzahl der Kinder und Jugendlichen mit Adipositas und das Ausmaß der Adipositas haben in den letzten Jahrzehnten in der westlichen Welt deutlich zugenommen. Der Krankheitswert der Adipositas im Kindes- und Jugendalter ergibt sich aus der funktionellen und individuellen Einschränkung, der psychosozialen Beeinträchtigung und vor allem der bereits fassbaren, höheren Komorbidität im Vergleich zu Normalgewichtigen. Dadurch ist in den vergangenen Jahren ein neues bedeutsames Krankheitsbild Adipositasmorbide(morbide Adipositas im Kindes- oder Jugendalter) in der Kinder- und Jugendmedizin entstanden. Mit zunehmender Häufigkeit der Adipositas im Kindes- und Jugendalter sind Versorgungsengpässe und Kostenanstiege in den Gesundheitssystemen zu erwarten. Die Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindes- und Jugendalter (AGA) hat erstmals im Jahr 2000 Konsensus-Leitlinien herausgegeben (www.awmf.org, www.a-g-a.de). Wirksame Maßnahmen zur Bekämpfung der Adipositasepidemie in unserem Land müssen im Bereich der Prävention ergriffen werden. Die Umsetzung dieser Maßnahmen liegt nicht nur in der Verantwortung der Ärzte, sondern auch in der Hand der Gesundheitspolitik, das heißt sie ist eine vorrangig familienpolitische, hoheitliche Aufgabe des Staates.
Für die Adipositas im Erwachsenenalter wurden aktualisierte evidenzbasierte Leitlinien herausgegeben (Aktualisierung 2014; AWMF-Nr.: 050–001), die durch die hier vorliegenden Leitlinien zur Adipositas im Kindes- und Jugendalter ergänzt werden. Auf die Konsensus-Leitlinien der AGA wird an bestimmten Stellen verwiesen, um dort ausführlichere Informationen zu erhalten.
Leitlinien sind systematisch entwickelte Empfehlungen, die Entscheidungen von Therapeuten und Patienten über eine im Einzelfall angemessene gesundheitliche Versorgung ermöglichen sollen (ÄZQ 1999). Die Handlungsempfehlungen von Leitlinien markieren einen Korridor, der in der Behandlung umschriebener Krankheiten ungesicherte Maßnahmen und Überflüssiges ausgrenzt.
Alle Tabellen, Abbildungen, Referenzen und Verweise finden Sie in der Originalversion der Leitlinie unter www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/050-002.html.

Definition und Bestimmung des Ausmaßes der Adipositas im Kindes- und Jugendalter

1

Entspricht Kapitel 1 aus der S2-Leitlinie. Erarbeitet von: K. Kromeyer-Hauschild, A. Moß, D. Kunze, M. Wabitsch, S. Wiegand.

Vorbemerkung

AdipositasAdipositasDefinitionAdipositasBestimmung des Ausmaßes liegt vor, wenn der Körperfettanteil an der Gesamtkörpermasse pathologisch erhöht ist. Da der Fettanteil des Körpers nur mit aufwendigen und kostspieligen Methoden exakt zu bestimmen ist, hat sich die Verwendung der einfach messbaren Parameter Körpergröße und Körpergewicht und des daraus abgeleiteten Body-Mass-Index (BMI = Körpergewicht/Körpergröße2 [kg/m2]) zur Abschätzung des Körperfettanteils bei Erwachsenen weltweit durchgesetzt.
In zahlreichen Untersuchungen (Micozzi et al. 1986; Spyckerelle et al. 1988; Daniels et al. 1997; Pietrobelli et al. 1998) konnte gezeigt werden, dass der BMI ein akzeptables Maß für die Gesamtkörperfettmasse darstellt. Da dies nicht nur für Erwachsene, sondern auch für Kinder und Jugendliche zutrifft, wird sowohl von der Childhood Group der International Obesity Task Force (IOTF) als auch von der European Childhood Obesity Group (ECOG) die Anwendung des BMI zur Definition von Übergewicht und Adipositas auch im Kindes- und Jugendalter empfohlen (Himes und Dietz 1994; Poskitt 1995; Zwiauer und Wabitsch 1997; Dietz und Robinson 1998; Bellizzi und Dietz 1999). Die AGA empfiehlt deshalb die Anwendung des BMI bei Screeninguntersuchungen und Verlaufsbeobachtungen. Für die Beurteilung des individuellen Risikos sind neben dem BMI noch andere Kriterien heranzuziehen (Widhalm und Schönegger 1999).

Besonderheiten bei der Anwendung des BMI im Kindes- und Jugendalter

Da der BMI im Kindes- und Jugendalter entsprechend den physiologischen Änderungen der prozentualen Körperfettmasse von deutlichen alters- und geschlechtsspezifischen Besonderheiten beeinflusst wird, muss man bei seiner Beurteilung Alter und Geschlecht berücksichtigen.
Anhand populationsspezifischer Referenzwerte für das Kindes- und Jugendalter (in Form von alters- und geschlechtsspezifischen Perzentilen) können individuelle BMI-Werte eingeschätzt werden.

Referenzwerte für den BMI für deutsche Kinder und Jugendliche

AdipositasReferenzwerte für den BMIDa es in Deutschland vor Erstellung der AGA-Leitlinien keine überregionalen BMI-Referenzwerte für Kinder und Jugendliche gab, wurden diese unter Heranziehung der Daten von 17 bereits durchgeführten Untersuchungen aus verschiedenen Regionen Deutschlands erstellt (s. Kromeyer-Hauschild et al. 2001). Die Perzentilberechnung für den BMI erfolgte dabei aus den Körpergrößen- und Körpergewichtsdaten von insgesamt 17.147 Jungen und 17.275 Mädchen im Altersbereich von 0 bis 18 Jahren nach der LMS-Methode von Cole (1990). Zur kontinuierlichen Beurteilung der BMI-Entwicklung von der Adoleszenz bis ins junge Erwachsenenalter erfolgte eine Modifikation dieser bestehenden Perzentile im Altersbereich von 15 bis 18 Jahren. Dafür wurden die Daten dieser Altersgruppe mit den Daten des Bundes-Gesundheitssurvey 1998 (BGS98) zusammengeführt und für 15- bis 79-Jährige Perzentilwerte mittels der LMS-Methode nach Cole und Green (2) berechnet. Die dadurch ermittelten Perzentilwerte für den BMI für 15- bis 79-Jährige ermöglichen in Kombination mit der o. g. Referenz (0 bis 15 Jahre) eine kontinuierliche Betrachtung der BMI-Entwicklung von der Kindheit bis ins Erwachsenenalter (Kromeyer-Hauschild et al. 2015).
Durch den vom Robert-Koch-Institut durchgeführten „Kinder- und Jugendgesundheitssurvey (KiGGS) 2003–2006“ war es möglich, überregionale BMI-Perzentilwerte für das Kindes- und Jugendalter zu erstellen. Diese Perzentilwerte basieren auf einer großen, bundesweit repräsentativen Stichprobe von Kindern und Jugendlichen, deren Körpergröße und -gewicht mit standardisierten Messmethoden erhoben wurden. Damit liegt ein valider Datensatz vor, der sich prinzipiell besser für ein bevölkerungsweites nationales Monitoring von Übergewicht und Adipositas im Kindes- und Jugendalter eignet als die o. g. Referenzwerte von Kromeyer-Hauschild et al., die auf dem methodisch heterogenen Datensatz mit Daten aus den Jahren 1985 bis 1999 basieren. Da die KiGGS-BMI-Perzentilwerte die BMI-Verteilung der Jahre 2003 bis 2006 widerspiegeln, und damit bereits die in Deutschland in dieser Zeit beobachtete Übergewichtsepidemie, erscheint allerdings die weitere Anwendung der o. g. Referenzwerte von Kromeyer-Hauschild et al. für die Definition von Übergewicht und Adipositas bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland sinnvoll (s. auch RKI 2013).
Die 3., 10., 25., 50., 75., 90., 97., 99,5. BMI-Perzentile für Jungen und Mädchen (einschließlich der L- und S-Werte/50. Perzentil entspricht M-Wert) von 0 bis 18 Jahren sind den Tabellen 4 und 5 in der Originalversion zu entnehmen (s. auch › Abb. 1 und 2 in der Originalversion). Detaillierte Tabellen mit monatsgenauen BMI-Grenzwerten können auf der Homepage der AGA (www.a-g-a.de) eingesehen werden.
Die LMS-Methode ermöglicht auch bei nicht normalverteilten Merkmalen wie dem BMI die Berechnung von Standard Deviation Scores (SDSLMS). SDSLMS-Werte geben an, um ein wie Vielfaches einer Standardabweichung ein individueller BMI bei gegebenem Alter und Geschlecht ober- oder unterhalb des BMI-Medianwerts liegt. Es kann somit eine Einordnung eines Individualwerts in die Verteilung der Referenzgruppe erfolgen. So liegt ein Kind, das mit seinem Messwert um eine Standardabweichung nach oben (+1) bzw. unten (–1) abweicht, im Bereich des 84. bzw. 16. Perzentils der Referenzgruppe. Weicht der Messwert um zwei Standardabweichungen nach oben (+2) bzw. nach unten (–2) ab, so entspricht dieser Wert dem 97,7. bzw. 2,3. Perzentil der Referenzgruppe.
Die Berechnung des SDSLMS ist sinnvoll, wenn man die BMI-Werte der Kinder und Jugendlichen mit extremer Adipositas (alle oberhalb des 99,5. BMI-Perzentils) vergleichen bzw. BMI-Veränderungen bei diesen Kindern und Jugendlichen beurteilen will. Während die Perzentilwerte bei Kindern und Jugendlichen mit extremer Adipositas keine adäquate Vergleichsmöglichkeit bieten, ist durch die SDSLMS-Werte eine genaue Zuordnung möglich.
Der SDS wird wie folgt berechnet:
Wobei BMI der Individualwert des Kindes ist. M(t), L(t) und S(t) sind die entsprechenden Parameter für das Alter (t) und das Geschlecht des Kindes.

Definition von Übergewicht und Adipositas

Während im Erwachsenenalter feste Grenzwerte zur Definition von Übergewicht und Adipositas von der WHO empfohlen werden (WHO/46 press release 1997), müssen bei Kindern und Jugendlichen die o. g. alters- und geschlechtsspezifischen Veränderungen des BMI berücksichtigt werden. Im Kindes- und Jugendalter sollte die Bestimmung von Übergewicht und Adipositas deshalb anhand geschlechtsspezifischer Altersperzentilen für den BMI erfolgen.
Festlegung von Grenzwerten aufgrund des Adipositasrisikos:
Wegen der geringen Inzidenz von adipositasabhängigen Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter und mangels ausreichender longitudinaler Untersuchungen zum Gesundheitsrisiko der Adipositas im Kindes- und Jugendalter gibt es im Gegensatz zu der Situation beim Erwachsenen keine festlegbaren Grenzwerte für das gesundheitsgefährdende Ausmaß der Adipositas in diesem Altersbereich. Eine Expertengruppe der IOTF empfiehlt bei der Definition von Übergewicht bzw. Adipositas im Kindes- und Jugendalter das BMI-Perzentil zu verwenden (durch Extrapolierung), das im Alter von 18 Jahren in einen BMI von 25 kg/m2 (Übergewicht) bzw. 30 kg/m2 (Adipositas) mündet. Die BMI-Werte 25 und 30 kg/m2 sind die entsprechenden risikobezogenen Grenzwerte für Erwachsene. Dadurch wäre ein kontinuierlicher Übergang von der Definition der Adipositas im Kindes- und Jugendalter zur Definition im Erwachsenenalter möglich.
Festlegung von Grenzwerten aufgrund der statistischen Verteilung der BMI-Werte:
Entsprechend der Festlegung von Grenzwerten für biologische Parameter bei Kindern und Jugendlichen kann man anhand der statistischen Verteilung der Referenzwerte auch beim BMI das Überschreiten des 90. Perzentils (ca. 1 SD) und des 97. Perzentils (ca. 2 SD) als auffällig bzw. sehr auffällig bezeichnen.
Entsprechend den Vorgaben der ECOG (Poskitt 1995) empfiehlt die AGA die Verwendung des 90. bzw. des 97. alters- und geschlechtsspezifischen Perzentils der oben vorgestellten Referenzdaten als Grenzwert zur Definition von Übergewicht bzw. Adipositas. Die extreme Adipositas wird über einen BMI > 99,5. Perzentil definiert (› Tab. D4-1). Diese rein statistische Festlegung der Grenzwerte ermöglicht bei Verwendung der neuen Referenzstichprobe für deutsche Kinder und Jugendliche einen nahezu kontinuierlichen Übergang zu den o. g. festen Grenzwerten im Erwachsenenalter.

Weitere Methoden zur Abschätzung des individuellen Körperfettanteils

Zu den einfacheren Methoden zählen die Messung von Hautfaltendicken (Guo et al. 1989; Deurenberg et al. 1990; Reilly et al. 1995), Bioelektrische Impedanzanalyse (Guo et al. 1987; Houtkooper et al. 1989; Deurenberg et al. 1991; Wabitsch et al. 1996; Ellis 1996), Ultraschalluntersuchungen (Fanelli und Kuczmarski 1984; Lohman 1984; Weits et al. 1986; Abe et al. 1996).
Aufwendigere Methoden sind z. B. DEXA (Mazess et al. 1990; Haarbo et al. 1991; Pritchard et al. 1993; Ogle et al. 1995; Gutin et al. 1996; Laskey 1996), Densitometrie (Johansson et al. 1993; Snead et al. 1993), Magnetresonanztomografie (MRT) (Tothill et al. 1996; Thomas et al. 1998; Kamba et al. 2000).
In den einzelnen Literaturquellen werden Hinweise zu Vor- und Nachteilen der verschiedenen Methoden gegeben.

Zusammenfassung

Die AGA empfiehlt im Kindes- und Jugendalter analog zum Erwachsenenalter den Body-Mass-Index zur Beurteilung von Übergewicht und Adipositas bzw. extremer Adipositas zu verwenden. Dabei werden die hier vorgestellten Perzentile als Referenz für deutsche Kinder empfohlen. Die Feststellung von Übergewicht bzw. Adipositas und extremer Adipositas soll dabei anhand des 90. bzw. des 97. und 99,5. alters- und geschlechtsspezifischen Perzentils dieser Referenzdaten erfolgen.

Therapie der Adipositas

Evidenzbasierte Therapiemaßnahmen

Einleitung
Zahlreiche Therapiestudien mit einer hohen Zahl von eingeschlossenen Kindern und Jugendlichen mit AdipositasAdipositasTherapie konnten zeigen, dass eine wirksame Therapie möglich ist. Dies wird in den aktuellen Cochrane-Analysen ausführlich dargestell (Mead et al. 2017 LoE 1-; Al-Khudairy et al. 2017 LoE 1+). Die erreichten Therapieeffekte sind allerdings eher gering und entsprechen oft nicht den Erwartungen der Betroffenen (Mühlig et al. 2014 LoE 1+).
Viele der publizierten Therapiestudien haben methodische Mängel, berichten oft nur über kleine Fallzahlen, haben zur Hälfte Abbrecherquoten über 20 % und führen oft keine Intention-to-treat-Analyse durch. Eine heterogene Patientenselektion und Behandlungsmethoden verhindern aussagekräftige Metaanalysen. Die optimale Gestaltung eines Therapieprogramms ist vermutlich auch von Geschlecht, Alter, sozioökonomischem und kulturellem Hintergrund abhängig.
Das Training von Gesundheitspersonal vor Interventionsbeginn, verschiedene Möglichkeiten für Verhaltensänderungen z. B. ausgewogenes Ess- und Ernährungsverhalten, körperliche Bewegung und sitzendes Verhalten (Behavior Change Options), die kombinierte Anwendung von Beratung, Schulung, papierbasierten Materialien, Unterstützung und Motivation sowie eine individuell zugeschnittene Intensität der Intervention je nach Zielparameter sind die wichtigsten Ansatzpunkte für adipositastherapeutische Maßnahmen im Rahmen der primären Gesundheitsversorgung (Sargent et al. 2011 LoE 1+).
Aus einem systematischen Review bzw. einer Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien zur Behandlung der Adipositas geht hervor, dass kombinierte verhaltensorientierte Lebensstilinterventionen eine signifikante und klinisch bedeutsame Reduktion von Übergewicht bei Kindern und Jugendlichen erreichen können (Summerbell et al. 2003 EK IV; Oude Luttikhuis et al. 2009 LoE 1+). Diese scheinen insbesondere bei motivierten Familien wirksam zu sein. Nachfolgend werden die Studienergebnisse zusammengefasst. Die genaue Probandenzahl ließ sich nicht ermitteln, da in verschiedenen Publikationen möglicherweise dieselben Kollektive betrachtet wurden. Als Langzeitstudien wurden Studien definiert, deren Intervention und Follow-up zusammen mindestens 12 Monate betrugen (in Anlehnung an Summerbell et al. 2003). Als Kurzzeitstudien wurden Studien definiert, deren Intervention und Follow-up zusammen weniger als 12 Monate betrugen (in Anlehnung an Summerbell et al. 2003).

Empfehlung 1

Im Rahmen der primären Gesundheitsversorgung sollten Angebote zur Therapie der Adipositas in Deutschland flächendeckend etabliert werden, die die folgenden Komponenten beinhalten: verschiedene Möglichkeiten für Verhaltensänderungen z. B. energiereduzierte Ernährung/gesunde Ernährungsweise, körperliche Bewegung und Begrenzung sitzenden Verhaltens, die kombinierte Anwendung von medizinischer Betreuung und interdisziplinärer Betreuung und Beratung, Schulung, papierbasierten Materialien, Unterstützung und Motivation sowie eine individuell auf die Betroffenen und deren familiäres Umfeld zugeschnittene Intensität der Intervention je nach Zielparameter.
Sargent et al. 2011 LoE 1+, EG B, starker Konsens
Basisprogramm
Grundlage einer AdipositastherapieAdipositasTherapieBasisprogramm in jeder Altersstufe sollte ein multimodales Programm sein, das die Komponenten Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapie umfasst, da isolierte Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapien nicht zu einem langfristigen Erfolg führen (Epstein et al. 1985c, 1993 EK Ib; Schwingshandl und Sudi 1999 EK Ib; Blomquist et al. 1965 EK IIa; Oude Luttikhuis et al. 2009 LoE 1+). Im Kindesalter müssen die Eltern, bzw. die Familie oder die Betreuer des Patienten eine neben dem Patient gleichbewertete Zielgruppe für die Therapie sein (familienorientierte Therapie) (Epstein et al. 1985c EK Ib; Israel et al. 1985 EK Ib; Jiang et al. 2005 EK Ib; Golan et al. 1998 EK Ib). Im Jugendalter gilt dies in vermindertem Maße, da hier die Familie deutlich an Einfluss verliert.
Kombinierte interdisziplinäre Therapieprogramme
Im Folgenden werden Studienergebnisse zur Wirksamkeit von meistens zeitintensiven kombinierten interdisziplinären Therapieprogrammen (Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapie) bei ausgewählten Patienten zusammengefasst. Die ursprüngliche Literaturrecherche (bis 2006) und Auswahl durch die Expertengruppe ergab 39 Originalarbeiten mit ~ 4141 Probanden, die eine kombinierte Therapie bezüglich kindlicher Adipositas einschlossen. Die Unterscheidung in Langzeit- und Kurzzeitstudien zeigte 22 Langzeitstudien und 17 Kurzzeitstudien.
Ab dem Jahr 2006 wurde neue Literatur in Form von Metaanalysen und systematischen Reviews eingeschlossen. Aufgrund der Vielzahl der Studien wurde die genaue Probandenzahl nicht erneut bestimmt.
Ergebnisse von Langzeitstudien

Empfehlung 2

Der Zugang zu einem kombinierten interdisziplinären Therapieprogramm sollte jedem Kind oder Jugendlichen (5–17 Jahre) mit Adipositas und jedem Kind oder Jugendlichen mit Übergewicht, bei dem eine bedeutsame Komorbidität oder eine familiäre Risikokonstellation vorliegt, ermöglicht werden.
LoE IV, Expertenkonsens, EG B, Konsens
Auch wenn die Therapieverfahren nicht immer erfolgreich sind, sollte wegen des guten Nutzen-Risiko-Verhältnisses die Indikation zur Adipositasbehandlung durch den betreuenden Kinder- und Jugendarzt bzw. Hausarzt geprüft werden (Expertenkonsens EK IV).

Empfehlung 3

Kombinierte interdisziplinäre Therapieprogramme sollten Therapien, die nur einzelne Aspekte berücksichtigen, vorgezogen werden (Caroli and Burniat 2002 EK IV; Hills and Parker 1988 EK IIa; Epstein et al. 1985a EK Ib; Blomquist et al. 1965 EK IIa; Oude Luttikhuis et al. 2009 LoE 1+).
LoE 1+ bis IV, EG B, starker Konsens
Durch die Kombination verschiedener Maßnahmen (z. B. Ernährungs- und Bewegungsschulungen u. a.) wird eine höhere Reduktion des Übergewichts sowie eine bessere Aufrechterhaltung desselbigen erreicht als bei Anwendung isolierter Therapien (Epstein et al. 1985b, 1993 EK Ib; Hills und Parker 1988 EK IIa).
Kombinierte interdisziplinäre Therapieprogramme führen nachweislich bei der Mehrheit der Patienten (6–17 Jahre, 95. bis > 99. BMI-Perzentil) zu langfristigen Effekten im Sinne einer Übergewichtsreduktion sowie zu einer langfristigen Verbesserung des kardiovaskulären Risikoprofils, einer Körperfettreduktion (Reinehr et al. 2006 b EK IIa, 2005, 2004 a/b EK IIb; Dao et al. 2004 EK IIb; Sothern et al. 2000 EK IIb; Christiakis et al. 1966 EK Ib, Ho et al. 2012 LoE 1+) und einer verbesserten körperlichen Aktivität und Fitness bzw. aeroben und anaeroben Kapazität, auch über das Interventionsende hinaus (Nemet et al. 2005 EK Ib; Korsten-Reck et al. 2005, 2007 EK IIa; Zhang et al. 2004 EK IIa; Epstein et al. 1985 a/b EK Ib) [EK IIa]. Eine Übergewichtsreduktion um 0,25 SDS-BMI, als Resultat einer interdisziplinären Intervention, führt zu einer signifikanten Verbesserung der kardiovaskulären Risikofaktoren (Reinehr et al. 2016 LoE 3). Dies war auch noch 1 Jahr nach Ende der Intervention dokumentierbar (Reinehr et al. 2006 b EK IIa, 2005, 2004 a/b EK IIb, Ho et al. 2012 LoE 1+). Des Weiteren führt z. B. die Kombination von Ernährungstherapie (gesunde, energieadäquate Ernährungsweise z. B. nach DGE-Definition oder optimierte Mischkost) und Bewegungstraining zu größeren Effekten auf die adipositasassoziierte vaskuläre Dysfunktion verglichen mit einer alleinigen Ernährungstherapie (Woo et al. 2004 EK Ib).
Die Anwendung eines strukturierten, spielerischen, interdisziplinären Therapieprogramms ist eine Alternative zu Bewegungsvorschriften und kann zu einem effektiven langfristigen Gewichtsmanagement beitragen (Gately et al. 2000 a/b, 1998 EK IIb). Strukturiertes progressives Training moderater Intensität (45–55 % der VO2max) als zusätzliche Interventionsmaßnahme in Verbindung mit einer Ernährungs- und Bewegungsmodifikation ist motivationssteigernd, fördert die körperliche Aktivität und führt zu signifikanten Gewichtsabnahmen (Sothern et al. 1999 EK IIb).

Empfehlung 4

Bei einem kombinierten interdisziplinären Adipositas-Therapieprogramm sollte die Familie motivierend und unterstützend mitwirken. Die Intervention sollte durch geschultes Personal in einem spezialisierten oder interdisziplinären Setting erfolgen (Flodmark et al. 1993 EK Ib; Staniford et al. 2012 LoE 1–).
LoE 1– bis Ib, EG B, starker Konsens
Die Einbeziehung der Familie führt, auch im Rahmen einer interdisziplinären Therapie im Kindesalter, zu einer signifikant günstigeren Entwicklung des Übergewichts zwischen dem 10. und 14. Lebensjahr (Flodmark et al. 1993 EK Ib). Neben dem Familieneinbezug scheint die zusätzliche Durchführung der Intervention durch geschultes Personal im spezialisierten oder kontrollierten Setting potenziell die Wirksamkeit der Intervention weiter zu erhöhen (Staniford et al. 2012 LoE 1–). Hierbei ist es von großer Bedeutung, dass die Therapeuten aktiv auf die Familien zugehen und eine Mitwirkung fördern.
Im Rahmen kombinierter Programme sind geschlechtsspezifisch unterschiedliche Reaktionen bezüglich der Gewichtsabnahme zu beachten. Jungen weisen kurzfristig eine höhere prozentuale Gewichtsreduktion und langfristig eine stärkere BMI-SDS-Veränderung auf als Mädchen (van Egmond-Fröhlich et al. 2006 EK Ib). Außerdem zeigen sie eine höhere relative Abnahme der Körperfettmasse (Dao et al. 2004 a/b EK IIb) im Vergleich zu Mädchen. Im Rahmen interdisziplinärer Programme zur Gewichtsreduktion konnte gezeigt werden, dass der initiale Gewichtsverlust die Gewichtsabnahme zwei Jahre nach der Therapie prädiziert (Braet 2006 EK IIb). Elterliches Übergewicht ist mit weniger günstigen langfristigen Effekten einer kombinierten Intervention auf die Übergewichtsreduktion bei Kindern (Eliakim et al. 2004 EK IIa) assoziiert.
Trotz großer Gewichtsabnahmen gibt es keine Hinweise dafür, dass ein interdisziplinäres Gewichtsreduktionsprogramm das Längenwachstum ungünstig beeinflusst (Epstein et al. 1993 EK Ib; Dao et al. 2004 a/b EK IIb). Die fettfreie Körpermasse kann stabil gehalten werden (Wabitsch et al. 1996 EK Ib; Dao et al. 2004 a/b EK IIb). Darüber hinaus fanden sich keine Hinweise dafür, dass vermehrt gestörtes Essverhalten auftritt, sondern es konnte im Gegenteil nachgewiesen werden, dass sich positve Effekte nicht nur auf den Gewichtsverlust ergeben, sondern auch bezogen auf den Selbstwert und die Lebensqualitiät (Griffiths et al. 2010 LoE 2++; Warkentin et al. 2014). Generell sollten psychologische Wirkungen zukünftig stärker Berücksichtigung finden.
Ergebnisse von Kurzzeitstudien
Kombinierte interdisziplinäre Kurzzeitprogramme über wenige Wochen haben günstige Kurzzeiteffekte auf die Steigerung der körperlichen Aktivität sowie auf das Körpergewicht und die Körperzusammensetzung (Davis et al. 2006 EK IIb; Monzavi et al. 2006 EK IIb; Ballagopal et al. 2005 EK Ib; Gately et al. 1996 EK IIb; Kaplan et al. 1996 EK III; Schwingshandl und Borkenstein 1995 EK IIb; Wabitsch et al. 1995, 1994 EK IIb; Foger et al. 1993 EK IIa; Reybrouck et al. 1990 EK IIa) [EK IIa]. Ein kombiniertes gruppenbasiertes Programm führt kurzfristig zu deutlichen Gewichtsabnahmen (Foger et al. 1993 EK IIa; Nuutinen 1991 EK IIa). Eine mäßige Aktivitätssteigerung bei vorher inaktiven Jugendlichen mit Adipositas führt zu einer Verminderung des Körpergewichts, der Hautfaltendicke, einer Abnahme an Körperfett, einer Verbesserung der Entzündungsparameter und der Insulinresistenz sowie einer Reduzierung der Risikofaktoren für das metabolische Syndrom (Reybrouck et al. 1990 EK IIa; Schwingshandl und Borkenstein 1995 EK IIb; Balagopal et al. 2005 EK Ib; Gately et al. 1996 EK IIb; Davis et al. 2006 EK Ib; Monzavi et al. 2006 EK IIb; Wabitsch et al. 1995, 1994 EK IIb). Neben der verbesserten körperlichen Kondition infolge der gesteigerten Aktivität kommt es auch zu einer Steigerung des Selbstwerts der Patienten aufgrund der erfolgreichen Gewichtsabnahme (Taylor et al. 2005 EK IIb; Sacher et al. 2005 EK IIb; Eliakim et al. 2002 EK IIb; Jelalian und Mehlenbeck 2002 EK IIb; Ostrowska und Karczewski 2002 EK IIb) [EK IIb]. Das Ausmaß an Gewichtsverlust ist abhängig vom Körperfettverteilungstyp, wobei Mädchen mit androider Körperfettverteilung mehr von einem Kurzzeitprogramm profitieren im Vergleich zu Mädchen mit gynoider Körperfettverteilung (Wabitsch et al. 1992 EK IIb). Eine Nachuntersuchung zu der Wirkung einer stationären Kurzzeittherapie zeigte, dass nach 12 Monaten keine Behandlungseffekte mehr nachzuweisen waren. Dies war auch der Fall, wenn die Patienten durch Hausärzte eine strukturierte Nachbetreuung erhielten (van Egmond-Fröhlich et al. 2006 EK Ib).
Sogenannte „Gewichtsabnahme-Camps“, die vergleichbar sind mit den in Deutschland angebotenen stationären Reha-Maßnahmen zu Gewichtsreduktion und kommunale kombinierte Therapieprogramme, die Kinder und Jugendliche mit Übergewicht bzw. Adipositas in einem therapeutischen und pädagogischen Umfeld für längere Zeiträume betreuen und sie damit aus dem adipogenen Lebensumfeld fernhalten, können zur Reduktion des Übergewichts beitragen. Eine systematische Übersicht aus n = 22 Studien zeigte, dass diese „Immersionsprogramme“ zu einer deutlich größeren Reduktion des prozentualen Übergewichts führten im Vergleich zu den üblichen ambulanten Behandlungsprogrammen. Zudem blieb die Gewichtsreduktion im Follow-up größer und die Ausfallraten waren niedriger im Vergleich zur ambulanten kognitiven verhaltensbasierten Standardbehandlung. Die Inklusion einer Komponente zur kognitiven Verhaltenstherapie (CBT) in Immersionsprogramme scheint hinsichtlich des Therapieerfolgs besonders vielversprechend zu sein (Kelly et al. 2011 LoE 2+).
Pädagogische Interventionen (schulbasiert und/oder familienbasiert) zur Adipositasbehandlung im Kindesalter mit einer minimalen Dauer von 6 Monaten, die eine Verhaltensmodifikation sowie Ernährungs- und Bewegungskomponenten beinhalten, führen bei Kindern im Alter von 6 bis 12 Jahren zu einer signifikanten Reduktion des BMI (–0,86 kg/m2, 95 % CI –1,59, –0,14), des Bauchumfangs (–3,21 cm, 95 % CI –6,34, –0.07) und des diastolischen Blutdrucks (–3,68 mmHg, 95 % CI –5,48, –1,88) (Sbruzzi et al. 2013 LoE 1–).
Modul Therapiemaßnahmen zur Ernährung
AdipositasTherapieErnährungIm Folgenden werden Studienergebnisse zur Wirksamkeit von Maßnahmen zur Ernährungstherapie zusammengefasst. Die ursprüngliche Literaturrecherche (bis 2006) und Auswahl durch die Expertengruppe ergab 8 Übersichten und 22 Studien mit ~ 703 Probanden, die den Effekt von Ernährungstherapiemaßnahmen im Rahmen der Behandlung der Adipositas im Kindesalter untersucht haben. Die Unterscheidung nach der Beobachtungsdauer zeigte 11 Langzeitstudien und 11 Kurzzeitstudien. Ab dem Jahr 2006 wurde neue Literatur in Form von Metaanalysen und systematischen Reviews eingeschlossen
Allgemeine Ergebnisse
Interventionen, die eine Ernährungstherapie mit einschließen, zeigen im Allgemeinen relative Gewichtsabnahmen (Gewicht bezogen auf die Körpergröße) (Collins et al. 2006 EK Ia). Eine die Ernährungsberatung begleitende energiereduzierte Mischkost ist effektiver bei der Übergewichtsreduktion als eine alleinige Ernährungsberatung (Ebbeling et al. 2002 EK IV).
Patient und Eltern müssen über die Prinzipien der Ernährungsumstellung gut informiert werden (SIGN 1996; WHO 2000 EK IV). Bei der Durchführung durch geschulte Fachkräfte gibt es nur minimale Risiken hinsichtlich herbeigeführter Essstörungen, aber Verbesserungen im psychosozialen Status (Depression, Angst, Reizbarkeit, soziale Kompetenz etc.) der Kinder (Butryn and Wadden 2005 EK IV). Therapiestrategien sollten die soziale Bedeutung und Wertigkeit des Essens fördern und geselliges Lernen von Lebensmittelvorlieben ermöglichen (Westenhöfer 2002 EK IV). Ferner sollten sie zur flexiblen Kontrolle des Essverhaltens ermutigen (Westenhöfer 2002 EK IV cit.). Eine zentrale Rolle hinsichtlich der Reduktion der Energiezufuhr spielt die Reduktion der Energiedichte der Nahrung und der Getränke. Dabei kommt dem Fettgehalt der Nahrung und dem Anteil von Ballaststoffen, also Gemüse und Obst, eine besondere Bedeutung zu (Bell and Rolls 2001 EK IIb; Rolls et al. 2006 EK IIb). Der glykämische Index (GI) der Lebensmittel sollte in der Ernährungstherapie berücksichtigt werden, da Kostformen mit niedrigem GI zu einer Übergewichtsabnahme führen können (Ebbeling und Ludwig 2001 EK IV). Sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen gibt es eine positive Assoziation zwischen einer erhöhten Aufnahme von zuckerhaltigen Getränken und Gewichtszunahme sowie dem Auftreten einer Adipositas (Malik 2006 et al. EK IV).
Als hilfreich bezüglich der Lebensmittelauswahl hat sich die Anwendung des Ampelsystems gezeigt. Es umfasst einen strukturierten Ernährungsplan, in dem die Lebensmittel nach Kategorien eingruppiert werden: Grüne Lebensmittel können reichlich verzehrt werden, gelbe Lebensmittel (Vorsicht bzw. mäßig) haben einen durchschnittlichen Energiegehalt und rote Lebensmittel (stopp bzw. sparsam) sind energiedicht (bzw. liefern wenig Nährstoffe bezogen auf den Energiegehalt) aufgrund eines hohen Fettgehalts oder Gehalts an einfachen Kohlenhydraten. Mit dem Ampelsystem als Teil einer umfassenden Behandlung können eine signifikante Reduzierung der Adipositas sowie signifikante Änderungen im Ernährungsverhalten bei Kindern und Jugendlichen erzielt werden. Hierbei konnte auch die geschmackliche Bewertung für wenig fett-/wenig zuckerhaltige Lebensmittel erhöht und die Vorliebe für fett- und zuckerhaltige Lebensmittel vermindert werden (Epstein et al. 1989 EK IIa, 2001c Ib). Die Übergewichtsabnahme infolge der Anwendung des Ampelsystems ließ sich noch 5–10 Jahre nach der initialen Behandlung, die mit Verhaltens-, Bewegungs- und familiären Komponenten kombiniert war, nachweisen. Die Anwendung des Ampelsystems ist eine effektive Maßnahme im Rahmen der Gewichtsreduktion (Epstein et al. 1980, 1981, 1982, 1984, 1985 a–c, 1986, 1990, 1994, 1995 a/b EK Ib; Valoski und Epstein 1990 EK IIa; Senediak und Spence 1985 EK IIa; Graves et al. 1988 EK Ib; Flodmark et al. 1993 EK Ib; Duffy und Spence 1993 EK Ib) [EK Ib]. In Deutschland ist bisher meistens die Ernährungspyramide der DGE verwendet worden. Auch die optimierte Mischkost signalisiert die Kernbotschaften für die Lebensmittelauswahl im Ampelsystem.
Weiterhin dient der von vielen Fachgesellschaften (DAG, DDG, DGKJ, DGE, DANK) und dem Bundesverband der Verbraucherzentralen befürwortete Nutri-Score als leicht verständliche und wissenschaftlich fundierte Nährwertkennzeichnung, dessen günstiger Einfluss auf die Lebensmittelauswahl von Familien in Studien belegt wurde. Der Nutri-Score kann mithilfe der App „Open Food Facts“ angezeigt werden. Verbraucher können diese herunterladen und dann beim Einkauf die Barcodes von Produkten scannen, um sofort eine Kategorisierung der Lebensmittel beim Einkauf zu erhalten. (PR-Veröffentlichung der Ernährungsumschau vom 10.07.2018, abgerufen am 05.03.2019, www.ernaehrungs-umschau.de/branche-aktuell/10-07-2018-einfuehrung-von-nutri-score-in-deutschland/).

Empfehlung 5

Eine alleinige Ernährungstherapie hat nur geringe Langzeiteffekte auf den Gewichtsstatus. Sie sollte deshalb immer in Kombination mit anderen Therapiebausteinen (Steigerung der körperlichen Aktivität, Verhaltenstherapie) durchgeführt werden (Caroli und Burniat 2002 EK IV; Nuutinen 1991 EK IIa; Epstein et al. 1885a EK Ib, 1980 EK Ib, Collins et al. 2007 LoE 1++, Ho et al. 2013 LoE 1+).
LoE 1++ bis 4, EG B, starker Konsens
Eine Metaanalyse aus RCTs zeigte, dass zusätzliche körperliche Bewegung im Rahmen einer bis zu 6-monatigen Ernährungsintervention zu größeren Verbesserungen in den HDL-Cholesterinspiegeln (3,86 mg/dl; 95 %CI, 2,70 bis 4,63), dem Nüchternblutzucker (–2,16 mg/dl; 95 %CI, –3,78 bis –0,72) und Nüchtern-Insulin-Spiegeln (–2,75 μIU/ml; 95 %CI, –4,50 bis –1,00) von Kindern und Jugendlichen mit Übergewicht und Adipositas führt im Vergleich zur alleinigen Ernährungsintervention (Ho et al. 2013 LoE 1+).

Empfehlung 6

Bei der Ernährungsumstellung sollte die Familie mit einbezogen werden, da dies die Langzeitcompliance der Patienten fördert (Gidding et al. 2006 EK IV; Cousins et al. 1992 EK Ib).
LoE Ib bis IV, EG B, starker Konsens
Ergebnisse von Langzeitstudien

Empfehlung 7

Durch eine Ernährungstherapie kann die Lebensmittelauswahl günstig beeinflusst werden (Alexy et al. 2006 EK IIa). Sie kann zu einer Steigerung des Gemüse- und Obstverzehrs sowie auch zur Reduktion der Aufnahme an fett- und zuckerhaltigen Lebensmitteln führen (Epstein et al. 2001c EK Ib). Sie kann insbesondere auch zur Änderung der Getränkeauswahl zugunsten von Wasser beitragen (Malik et al. 2006 EK IV). Daher sollte eine Ernährungstherapie durchgeführt werden.
LoE Ib bis IV, EG B, starker Konsens
Durch eine Ernährungstherapie kann eine Änderung der Lebensmittelauswahl erreicht werden (Alexy et al. 2006 EK IIa). Die Steigerung des Gemüse- und Obstverzehrs bei simultaner Reduktion der Fett- und Zuckeraufnahme führt zu einer signifikanten Übergewichtsreduktion im Vergleich zur Kontrollgruppe (Epstein et al. 2001c EK Ib). Eine Ad-libitum-Ernährung mit reduzierter glykämischer Last eignet sich zur Übergewichtsreduktion für Jugendliche mit Adipositas und führt zu einer größeren Abnahme im BMI-SDS und der Fettmasse im Vergleich zu einer konventionellen Diät (energie- und fettreduziert) (Ebbeling et al. 2003 EK Ib).

Empfehlung 8

Balancierte Kostformen mit sehr niedriger Energiezufuhr (Gesamtenergie 800–1200 kcal/Tag, z. B. als Formuladiät oder proteinsparendes modifiziertes Fasten) ermöglichen einen starken Gewichtsverlust in einem kurzen Zeitraum, haben jedoch keinen langfristigen Effekt (Widhalm und Eisenkölbl 2003 EK IIb; Figueroa-Colon et al. 1996, 1993 EK Ib). Solche Maßnahmen können für spezielle Indikationen unter intensiver Betreuung durch Experten* eingesetzt werden.
LoE Ib bis IIb, EG 0, starker Konsens
* Diätassistenten und Ökotrophologen mit Nachweis sowie Ernährungsmediziner
Proteinsparendes modifiziertes Fasten (PSMF) und eine hypokalorische Ernährung führen zu einer signifikanten Verminderung des Übergewichts und des BMI. Diese sollten aber nicht ohne medizinische Überwachung durchgeführt werden (Figueroa-Colon et al. 1996, 1993 EK Ib) und auf maximal 14 Tage begrenzt werden. Im Anschluss an eine stationäre Ernährungstherapie ist eine weitere kontinuierliche Nachbetreuung (ambulant) für die Aufrechterhaltung der Compliance der Patienten sowie für eine dauerhafte Übergewichtsreduktion erforderlich (Nanoff et al. 1989 EK IIb).

Empfehlung 9

Starre Diätpläne oder Kostformen mit extremen Nährstoffrelationen (z. B. häufige Gewichtsreduktionsdiäten, totales Fasten, „Heilfasten“, Schrothkur, Mayr-Kur, Ananasdiät etc.) sollten wegen potenzieller medizinischer Risiken und fehlendem Langzeiterfolg nicht angewandt werden (Kunze und Wabitsch 2015 EK IV; Field et al. 2003 EK III).
LoE III bis IV, EG B, starker Konsens
Bei Jugendlichen können häufige Gewichtsreduktionsdiäten eine Gewichtszunahme fördern (Field et al. 2003 EK III). Die Übernahme einer energieärmeren, nährstoffreicheren Ernährung führt laut einer familienbasierten Studie in den USA zu keiner Erhöhung der laufenden Haushaltskosten (Raynor et al. 2002 EK Ib). Allerdings zeigt eine Untersuchung in Deutschland, dass eine empfohlene Ernährung (optimierte Mischkost) teurer ist als eine herkömmliche (Kersting et al. 2007 EK III). Bei der Empfehlung einer energieärmeren, nährstoffreicheren Ernährung muss also im Vergleich zur energiedichten, nährstoffärmeren Ernährung in Deutschland auf die dadurch entstehenden höheren laufenden Kosten geachtet werden (Kersting et al. 2007 EK III).
Ergebnisse von Kurzzeitstudien
Die Ergebnisse aus Kurzzeitstudien sind kontrovers. Im Vergleich von Kostformen mit unterschiedlicher Zusammensetzung konnte gezeigt werden, dass proteinreiche Kostformen und solche mit niedrigem glykämischen Index (GI) zu einer Reduktion des Übergewichts führen (McMillian-Price et al. 2006 EK Ib; Gibson et al. 2006 LoE 1+). Eine kohlenhydratreiche Kostform mit niedrigem GI reduziert die kardiovaskulären Risikofaktoren (McMillan-Price 2006 et al. EK Ib). Die Nahrungsauswahl und Nährstoffaufnahme unter einer kohlenhydratarmen Ernährung wirkt sich jedoch kurzzeitig und langfristig negativ auf die Gesundheit aus und kann mit Übergewicht assoziiert sein (Green-Finestone et al. 2005 EK III). Andererseits konnte auch gezeigt werden, dass eine kohlenhydratarme Kostform bei Kindern und Jugendlichen eine effektive Methode für eine kurzfristige Gewichtsabnahme sein kann und zu keiner pathologischen Entwicklung im Lipidprofil führt (Sondike et al. 2003 EK Ib; Gibson et al. 2006 LoE 1+). Im Vergleich zu einer alleinigen energiereduzierten Diät zeigt die Supplementierung von Ballaststoffen (z. B. Glukomannan) in der Adipositasbehandlung keinen signifikanten Effekt auf das Körpergewicht der Kinder mit Adipositas (Vido et al. 1993 EK Ib; Gropper und Acosta 1987 EK Ib). Eine kalorienreduzierte Diät im Rahmen eines schulischen Gesundheitsprogramms für Kinder und Jugendliche mit Adipositas ist effektiv in der Reduzierung des Übergewichts (Saito und Tatsumi 1994 EK IIb). Eine Reduktion der Aufnahme von zuckerhaltigen Getränken kann in der Prävention und Therapie der Adipositas bei Jugendlichen eine wirksame Strategie sein (Ebbeling et al. 2006 EK Ib).
Zu vielen wichtigen Fragestellungen, wie z. B. Bedeutung des Gehalts an Makronährstoffen in der Diät (z. B. Fett, Zucker …), Verteilung der Lebensmittel zu den Mahlzeiten und Verzehr von Snacks oder auch Ernährungsgewohnheiten und Lebensmittelvorlieben, gibt es keine kontrollierten Studien bei Kindern und Jugendlichen (EK IV).
Die Evidenz für Kinder und Jugendliche bezüglich der Wirksamkeit einer fettarmen Diät auf das Körpergewicht ist sehr limitiert, weist aber auf eine Reduktion des Körpergewichts, des BMI und des Bauchumfangs hin (Hooper et al. 2012 LoE 2+).
Modul Therapiemaßnahmen zur Bewegung
AdipositasTherapieBewegungIm Folgenden werden Studienergebnisse zur Wirksamkeit von Maßnahmen zur Bewegungstherapie zusammengefasst. Die ursprüngliche Literaturrecherche (bis 2006) und Auswahl durch die Expertengruppe ergab 9 Übersichten und 23 Studien mit ~ 1468 Probanden, die den Effekt einer Bewegungstherapiemaßnahme im Rahmen der Behandlung der kindlichen Adipositas untersucht haben. Die Differenzierung nach der Beobachtungsdauer ergab 13 Langzeitstudien und 10 Kurzzeitstudien. Ab dem Jahr 2006 wurde neue Literatur in Form von Metaanalysen und systematischen Reviews eingeschlossen. Aufgrund der Vielzahl der Studien wurde die genaue Probandenzahl nicht erneut bestimmt.
Allgemeine Ergebnisse
Sowohl Querschnittsuntersuchungen als auch longitudinale Studien zeigen, dass mangelnde körperliche Aktivität und sitzende Tätigkeiten mit Adipositas im Kindes- und Jugendalter verbunden sind (Berkey et al. 2003 EK III; Dietz und Gortmaker 1985 EK III; Gortmaker et al. 1996 EK III).
Körperlich aktive jugendliche Mädchen haben im Erwachsenenalter geringere BMI-Anstiege als inaktive. Demgegenüber sind die Ergebnisse bei den Jungen gegensätzlich (Parsons et al. 2006 EK IIb). Während sich anhand der körperlichen Inaktivität eine Prognose für die Körpergewichtsentwicklung in den nächsten Jahren ableiten lässt, prädiziert der Grad an körperlicher Aktivität die langfristige Änderung der Körpermasse (Elgar et al. 2005 EK IIb).
In den publizierten Studien lag der Fokus auf einer Lebensstiländerung, wobei die Empfehlungen meistens eine Steigerung der körperlichen Aktivität (Alltagsaktivitäten und Sport) und Verminderung der inaktiven Freizeitgestaltung (Fernsehen) beinhalteten (Reilly and McDowell 2003 EK IV). Bewegte Pausen und aktive didaktische Spiele sind wirksame Bausteine in der Adipositastherapie. Darüber hinaus wird das Setting in der Gruppe genutzt, um psychosoziale Zielsetzungen in praktischen Bewegungs- und Sporteinheiten aufzugreifen und umzusetzen (vgl. Kunze und Wabitsch 2015 EK IV).

Empfehlung 10 (klinischer Konsenspunkt)

Die Steigerung der körperlichen Aktivität sollte im Gruppensetting erfolgen, da hier neben der körperlichen Aktivität gleichzeitig die gegenseitige Motivation gestärkt wird (Kunze und Wabitsch 2015 EK IV; Korsten-Reck 2007 EK IV).
LoE IV, KKP, starker Konsens
Für Jugendliche mit relevanter orthopädischer und/oder kardiovaskulärer Komorbidität kann es notwendig sein, diese vor Beginn einer Sportgruppe im Einzelsetting (z. B. Physiotherapie) schrittweise an eine Bewegungstherapie heranzuführen.

Empfehlung 11 (klinischer Konsenspunkt)

In praktischen Schulungseinheiten sollte kein Leistungsanspruch bestehen (Kunze und Wabitsch 2015 EK IV).
LoE IV, KKP, starker Konsens

Empfehlung 12 (klinischer Konsenspunkt)

Eine zusätzliche theoretische Wissensvermittlung zu Effekt und Nutzen körperlicher Aktivität sollte nach Möglichkeit auch in Elternschulungen stattfinden (Kunze und Wabitsch 2015 EK IV).
LoE IV, KKP, starker Konsens
Generell wird ein Umfang von 90 Minuten moderate Aktivität am Tag empfohlen. Bewegungsarme bzw. sportungewohnte Kinder und Jugendliche sollten schrittweise an diese Umfänge herangeführt werden. Das körperliche Training sollte ein Kraft- und ein Ausdauertraining unter Einbezug attraktiver motivierender Bewegungs-, Spiel- und Übungsformen beinhalten (Jaeschke 2006 EK IV). Die körperliche Aktivität im Alltag sollte generell deutlich erhöht werden.

Empfehlung 13

Gelenkschonendes körperliches Training sollte Teil eines interdisziplinären Programms zur Behandlung der Adipositas im Kindesalter sein und durch Maßnahmen zur Ernährungs- und Verhaltenstherapie ergänzt werden (Spear et al. 2007 EK IV; Parízková et al. 2002 EK IV; Korsten-Reck et al. 2005 EK IV).
LoE IV, EG B, starker Konsens

Empfehlung 14

Primäre Ziele der Bewegungstherapie sind: die Verringerung der körperlichen Inaktivität (z. B. Medienkonsum, TV/Computer), die Steigerung der Alltagsaktivität und die Anleitung zum körperlichen Training.
LoE IV, Expertenkonsens, EG B, starker Konsens
Ergebnisse von Langzeitstudien
Unterschiedliche Bewegungsprogramme reduzieren den prozentualen Anteil an Körperfett und können die langzeitliche Aufrechterhaltung der Therapieergebnisse stärken (Maziekas et al. 2003 EK Ia; Kelley und Kelley 2013 LoE 1++). Art, Dauer und der Umfang/die Intensität der Bewegung sind wichtig für den Therapieerfolg (Saris et al. 2003 EK IV; Kelley und Kelley 2013 LoE 1++). Eine systematische Auswertung von RCTs zeigte, dass mit aeroben-Training bei Jugendlichen im Alter von 13 bis 18 Jahren kleine bis moderate Reduktionen im Körpergewicht (+0,3 bis –11,5 kg; –0,3 bis –3,9 kg/m2 BMI), prozentualem Körperfettanteil (–0,28 bis –6,3 %), Bauchumfang, viszeralem Fett und Blutdruck erzielt werden können (Alberga et al. 2013 LoE 1-). Laframboise und Team folgerten aus der Analyse von n = 10 RCTs, dass es mangelnde Evidenz dafür gibt, dass die aerobe körperliche Aktivität als alleinige Behandlung erfolgreich zur Reduktion der Adipositas bei Schulkindern (6,5–18,5 Jahre) führen kann. Dennoch gibt es Hinweise darauf, dass Schulkinder und Jugendliche von aerobem Training profitieren in Bezug auf die Reduktion der Adipositas und die Limitierung der Gewichtszunahme (Laframboise et al. 2011 LoE 1+).
Im Vergleich zur alleinigen Ernährungstherapie kann mit einem zusätzlichen Trainingsprogramm (60 Minuten 2 ×/Woche) die Verminderung der fettfreien Masse während der Gewichtsreduktion verhindert werden (Schwingshandl et al. 1999 EK Ib). Durch Kombination eines strukturierten Bewegungsprogramms mit einer Ernährungstherapie können der Körperfettgehalt und die adipositasassoziierte endotheliale Dysfunktion positiv beeinflusst werden (partiell reversibel) (Woo et al. 2004 EK Ib).
Ein Programm mit Fokus auf die Reduzierung der körperlichen Inaktivität bringt längerfristig größere Gewichtsabnahmen als ein Programm mit Fokus auf der Steigerung der Aktivität (Epstein et al. 1995, 2000b EK Ib) [EK IIa]. Eine Studie bei erwachsenen Frauen hat zudem gezeigt, dass die Steigerung der Alltagsaktivität einen ähnlich günstigen Effekt auf die Gewichtsstabilisierung wie ein strukturiertes Bewegungsprogramm hat (Andersen et al. 1999 EK Ib).

Empfehlung 15

Die Steigerung der körperlichen Bewegung im Alltag soll primäres Ziel einer Bewegungstherapie sein. Sie ist langfristig effektiver bezüglich der Gewichtsreduktion als die Teilnahme an zeitlich limitierten Sportprogrammen (Andersen et al. 1999 EK Ib; Epstein et al. 1985b EK Ib, 1982 EK Ib).
LoE Ib, EG A, starker Konsens
Einfache Maßnahmen zur Reduzierung der körperlichen Inaktivität wie z. B. die Reduzierung des Medienkonsums (TV, Video und PC-Spiele) können signifikant zur Abnahme von Übergewicht beitragen (Robinson 1999 EK Ib; Gortmaker et al. 1996 EK III) [EK Ib]. Es können geschlechtsspezifische Reaktionen auf ein Programm auftreten: Jungen zeigen durchschnittlich höhere Gewichtsabnahmen bei einem Programm, das sowohl auf die Reduktion der körperlichen Inaktivität als auch auf die Steigerung der körperlichen Aktivität abzielt, als Mädchen (Epstein et al. 2001a EK Ib). Diese erzielen aber eine bessere Fitness und höhere Gewichtsabnahmen im Rahmen eines Tanzprogramms im Vergleich zu den Jungen (Robinson et al. 2003 EK Ib) [EK Ib]. Die Unterstützung durch Eltern, Mitschüler und Lehrer trägt dazu bei, positive Effekte der Bewegungstherapie langfristig zu sichern (Parízková et al. 2002 EK IV).
Ergebnisse von Kurzzeitstudien
Auch in Kurzzeitstudien konnte gezeigt werden, dass bereits kleine, aber konsequente Änderungen im Umfang der körperlichen Aktivität günstige Effekte auf das kardiovaskuläre Risikoprofil (Gutin et al. 2002 EK Ib, 1995 EK IIa; Donnelly et al. 1996 EK IIa), die Fitness, die Körperzusammensetzung und das Gewicht haben (Sideraviciute et al. 2006 EK IIa; Carrel et al. 2005 EK Ib; Watts et al. 2004 a, b EK Ib; Blomquist et al. 1965 EK IIa). Hochintensives Training (75–80 % der VO2max) hat günstige Effekte auf verschiedene Marker des Insulinresistenz-Syndroms und das HDL-Cholesterin (Kang et al. 2002 EK Ib) [EK IIa]. Auch hier müssen die geschlechtsspezifischen Reaktionen beachtet werden: So erzielt ein kurzzeitiges Tanzprogramm positive Effekte bezüglich der Fitness und der Gewichtsabnahme eher bei Mädchen als bei Jungen (Flores 1995 EK Ib; Robinson et al. 2003 EK Ib). Positives Feedback durch das soziale Umfeld, die Beförderung zu Sportstätten und die Unterstützung durch Gleichaltrige sind vorteilhaft bei der Verbesserung der körperlichen Aktivität (Beets et al. 2006 EK III).

Empfehlung 16

Die körperliche Aktivität sollte an den Grad der Adipositas angepasst (Lobstein et al. 2004 EK IV) und geschlechtsspezifisch gestaltet werden (Robinson et al. 2003 EK Ib; Flores 1995 EK Ib; Epstein et al. 2001a EK Ib).
LoE Ib bis IV, EG B, starker Konsens

Empfehlung 17

Maßnahmen zur Steigerung der körperlichen Aktivität sollten durch das soziale Umfeld unterstützt werden (z. B. positives Feedback). Die Unterstützung durch Eltern, Mitschüler und Lehrer kann zu anhaltenden positiven Effekten der Bewegungstherapie beitragen (Korsten-Reck 2007 EK IV; CDC 2007 EK IV; Beets et al. 2006 EK III; Parízková et al. 2002 EK IV; Epstein et al. 1990 EK Ib).
LoE Ib bis IV, EG B, starker Konsens
Modul verhaltenstherapeutische Maßnahmen

Empfehlung 18

Verhaltenstherapeutische Maßnahmen sind zur Umsetzung und Aufrechterhaltung der erzielten Veränderungen im Ernährungs- und Bewegungsverhalten sinnvoll und sollten deshalb in Programmen zur Behandlung der Adipositas integriert sein (Westenhöfer 2001 EK IV; Jeffery et al. 2000 EK IV).
LoE IV, EG B, starker Konsens
AdipositasTherapieverhaltenstherapeutische MaßnahmenVerhaltenstherapeutische Maßnahmen sind zur Umsetzung und langfristigen Aufrechterhaltung der erzielten Änderungen im Ernährungs- und Bewegungsverhalten sinnvoll, können die Patientenadhärenz unterstützen und sollten deshalb in Therapieprogramme integriert werden. Ernährungs-, Ess- und Bewegungsverhalten sind teilweise erlernt und somit prinzipiell einer Veränderung zugänglich. Für die langfristige Gewichtsreduzierung bzw. -stabilisierung wird daher der Einsatz von Techniken zur Verhaltensmodifikation im Rahmen von Therapieprogrammen empfohlen (Westenhöfer 2001 EK IV; Jeffery et al. 2000 EK IV).

Empfehlung 19

Ein flexibel kontrolliertes Essverhalten sollte eingeübt werden, da es im Vergleich zur rigiden Verhaltenskontrolle langfristig effektiver ist (Kunze und Wabitsch 2015 EK IV; Westenhöfer 2001 EK IV).
LoE IV, EG B, starker Konsens
Bei extremer Adipositas, ggf. mit Vorliegen einer Binge Eating Disorder, ist das Erreichen einer flexiblen Kontrolle ein Fernziel. Die Ernährungstherapie bei extremer oder syndromaler Adipositas erfordert aber zumindest zeitweise eine rigide Kontrolle des Essens, da die entsprechenden zentralen Regulationsmechanismen zumindest zeitweise (extreme Adipositas) oder grundsätzlich (syndromale Adipositas) nicht normal funktionieren.
Im Folgenden werden Ergebnisse von Studien, in denen vorwiegend verhaltenstherapeutische Techniken überprüft wurden, dargestellt. Die ursprüngliche Literaturrecherche (bis 2006) und Auswahl durch die Expertengruppe ergab 2 Übersichten und 29 Studien mit ~ 2271 Probanden, die den Effekt von Maßnahmen zur Verhaltenstherapie im Rahmen der Behandlung der Adipositas im Kindes- und Jugendalter untersucht haben. Die Differenzierung nach der Beobachtungsdauer ergab 17 Langzeitstudien und 12 Kurzzeitstudien. Ab dem Jahr 2006 wurde neue Literatur in Form von Metaanalysen und systematischen Reviews eingeschlossen. Aufgrund der Vielzahl der Studien wurde die genaue Probandenzahl nicht erneut bestimmt.
Ergebnisse von Langzeitstudien
Mit einem stationären oder auch ambulanten kognitiven, verhaltensorientierten Ansatz bei Kindern können über Verhaltensänderungen die somatischen und psychischen Konsequenzen der Adipositas sowie das Gewicht langzeitlich reduziert und die Lebensqualität gesteigert werden (Braet et al. 2004 EK Ib; Braet et al. 1997 EK IIa; Warschburger et al. 2001 EK Ib). In der Gruppentherapie erlangt ein erlebnispädagogischer Ansatz bessere Ergebnisse als eine herkömmliche kognitive Verhaltenstherapie und kann eine effektive Maßnahme zur Gewichtsreduktion sein (Jelalian et al. 2006 EK Ib) [EK IIa]. Eine Gruppenintervention bei übergewichtigen afroamerikanischen Mädchen und ihren Eltern mit 23 Treffen ist einer Intervention mit 6 Treffen bezüglich BMI nicht signifikant überlegen. Jedoch zeigen Mädchen, die die meisten der Treffen besuchten, einen signifikant geringeren BMI und Körperfettanteil als die Mädchen, die am wenigsten teilnahmen. Die Häufigkeit der Teilnahme steht also im Zusammenhang mit dem Interventionseffekt (Resnicow et al. 2005 EK Ib) [EK IV]. Bei der Behandlung der Adipositas im Kindesalter wurden in einer Langzeitstudie mit den Eltern als ausschließliche Zielgruppe für Veränderungen größere Effekte auf das Verhalten und das Übergewicht der Kinder erzielt als mit einem konventionellen Ansatz, der nur die Kinder als Zielgruppe hatte (Golan et al. 1998 a/b EK Ib). Ein Cochrane-Review kommt allerdings zu dem Schluss, dass eine ausschließliche Elternschulung bei Kindern zwischen 5 bis 11 Jahren verglichen mit Wartekontrollgruppen ein effektiver Ansatz sein kann, aber verglichen mit Eltern-Kind-Ansätzen oder minimalem Kontakt sich diese Überlegenheit nicht mehr zeigt (Loveman et al. 2015 LoE 1–). Elterntraining in Erziehungskompetenz in einem familienbasierten Therapieprogramm fördert die Behandlungseffekte (Gewichtsabnahme und die Erhaltung der Übergewichtsreduktion) (Jiang et al. 2005 EK Ib; Epstein et al. 1985c EK Ib; Israel et al. 1985 EK Ib) [EK Ib]. Die zusätzliche Anwendung von Verstärkern sowie von kognitiven, verhaltensorientierten und affektiven Techniken ist in der langfristigen Gewichtsreduktion wirksam und verbessert den Selbstwert der Kinder (Mellin et al. 1987 EK Ib; Epstein et al. 1994 EK Ib).

Empfehlung 20

Die erreichte Verhaltensänderung sollte durch Verstärkungsmechanismen (z. B. Loben) unterstützt werden, da dies das erlernte Ess- und Bewegungsverhalten stabilisieren und das Selbstwertgefühl und das Selbstvertrauen der Kinder verbessern kann. Außerdem werden Rückfälle vermieden (Epstein et al. 1994 EK Ib; Mellin et al. 1987 EK Ib).
LoE Ib, EG B, Konsens
Zudem können durch Stimuluskontrolltechniken die Effekte der Behandlung verbessert werden (Epstein et al. 2004 EK Ib; Kirschenbaum et al. 2005 EK IIa). Das Vermitteln von Problemlösestrategien scheint langfristig nicht zu einem zusätzlichen Behandlungserfolg einer familienbasierten Adipositastherapie beizutragen (Epstein et al. 2000a EK Ib). Die Symptome von Essstörungen konnten während einer standardisierten verhaltensorientierten Behandlung nicht verbessert werden (Epstein et al. 2001b EK Ib), wogegen eine andere familienbasierte Verhaltensintervention positive Effekte auf die Stimmung und die Symptome von Essstörungen der Kinder erzielte (Levine et al. 2001 EK IIb). Die initiale Interventionsphase sollte intensiv betreut werden, da die anfängliche Gewichtsabnahme mit einem langzeitlichen Gewichtsverlust assoziiert ist (Wong et al. 1997 EK IIa).
Laut einer systematischen Übersicht aus RCTs kann die Anwendung verschiedener Techniken/Strategien im Rahmen der Behandlung der Adipositas bei Kindern und Jugendlichen zur Reduktion des BMI beitragen. Hierzu gehören die Bereitstellung von Informationen über die Konsequenzen des Verhaltens für den Einzelnen, die Veränderung der Lebensbedingungen, die direkte Verfügbarkeit von und der direkte Bezug zu Vorbildern, Stressmanagement/Emotionsbewältigungstraining, ein allgemeines Training kommunikativer Fähigkeiten und die direkte praktische Übung des erlernten Verhaltens (Martin et al. 2013 LoE 1-).

Empfehlung 21

Im Rahmen einer verhaltenstherapeutischen Intervention sollten verschiedene Techniken/Strategien angewendet werden wie z. B. die Bereitstellung von Informationen über die Konsequenzen des Verhaltens für den Einzelnen, die Veränderung der Lebensbedingungen, die direkte Verfügbarkeit von und der direkte Bezug zu Vorbildern, Stressmanagement/Training emotionaler Kontrolle, ein allgemeines Training kommunikativer Fähigkeiten und die direkte praktische Übung des erlernten Verhaltens (Martin et al. 2013 LoE 1–).
LoE 1–, EG B, starker Konsens
Laut einer Metaanalyse aus n = 11 RCTs (mit einer Dauer von 3 bis 24 Monaten) waren umfassende verhaltensbasierte Interventionen mittlerer bis hoher Intensität (> 26 h Kontakt), die eine Kombination aus Diät, körperlicher Bewegung und Verhaltensschulung beinhalten, der effektivste verhaltensbasierte Ansatz und resultieren in kleinen bis moderaten kurzzeitigen Verbesserungen im BMI im Vergleich zur Kontrollgruppe (1,9–3,3 kg/m2 größere BMI-Reduktion in der Interventionsgruppe im Vergleich zur Kontrollbedingung) (Whitlock et al. 2010 LoE 1++).

Empfehlung 22

Kombinierte verhaltenstherapeutische Interventionen mittlerer bis hoher Intensität sollten einer Intervention niedriger Intensität vorgezogen werden (Whitlock et al. 2010 LoE 1++).
LoE 1++, EG B, starker Konsens
Ergebnisse von Kurzzeitstudien
Ein internetbasiertes verhaltenstherapeutisches Programm kann kurzfristig ein effektives Interventionsmedium in der Verhaltenstherapie im Bereich Ernährung und Bewegung bei Jugendlichen und ihren Eltern sein (Williamson et al. 2005 EK Ib). Langfristig ließ sich bei abnehmendem Interesse jedoch kein signifikanter Effekt auf den BMI und den Anteil an Körperfett erzielen (Williamson et al. 2006 EK Ib). Ein interdisziplinäres Programm zur Verhaltensmodifikation erzielt vergleichbare Ergebnisse bezüglich Gewichtsabnahme wie ein einfaches Ernährungs- und Bewegungsprogramm (Lansky und Brownell 1982 EK Ib).

Empfehlung 23

Die Kombination verschiedener verhaltenstherapeutischer Techniken (z. B. Kontrolle/Stimuluskontrolle, Belohnung, Verstärkung) verbessert das Wissen und Verhalten der Kinder bezüglich Adipositas, adipositasbezogener Risiken und adipositasförderndem Verhalten (Yin et al. 2005 EK Ib; Epstein et al. 2004 EK Ib). Diese Techniken sollten im Rahmen eines kombinierten interdisziplinären Therapieprogramms erlernt werden, da sie den Behandlungserfolg verbessern.
LoE Ib, EG B, starker Konsens
Die kombinierte Anwendung verschiedener verhaltenstherapeutischer Techniken verbessert das Wissen und Verhalten, aber die Modifizierung der Einstellungen der Kinder bezüglich Adipositas, ihrer Risiken und adipositasassoziiertem Verhalten gestaltete sich schwieriger (Yin et al. 2005 EK Ib). Demgegenüber konnte neben der Reduktion des BMI und der Änderung des Wissens und Verhaltens in anderen Studien die Einstellung der Kinder bezüglich gesunder Ernährung verändert werden (Lehrke et al. 2002 EK Ib; Lee et al. 1998 EK IIa). Im Gegensatz zu den Ergebnissen einer Langzeitstudie (Epstein et al. 2000a EK Ib) scheint Training in Problemlösungen in Kurzzeituntersuchungen ein wünschenswerter Zusatz zu einem verhaltensorientierten Programm zur Gewichtsreduktion zu sein und führt zu signifikanten Gewichtsabnahmen (Graves et al. 1988 EK Ib; Epstein et al. 1985c EK Ib). Der Einschluss von Problemlösestrategien kann kurzfristig ein effektiver Zusatz zur verhaltensorientierten Adipositastherapie sein [EK Ib]. Kognitives Selbstmanagement als Additiv zu einer Verhaltensintervention hat nur geringe Effekte auf den Gewichtsstatus der Kinder (Duffy und Spence 1993 EK Ib). Die Intensität und Dauer einer Schulung beeinflusst die Ergebnisse hinsichtlich Gewichtsstatus. So ist eine graduelle gestaffelte Verhaltenstherapie (abnehmende Behandlungshäufigkeit mit der Zeit) effektiver für die Gewichtsabnahme als ein kurzes Programm bei identischen Inhalten (Senediak und Spence 1985 EK Ib). Ebenso ist die Frequenz der Schulung für den Therapieerfolg entscheidend: Täglicher Therapeutenkontakt (ambulant im Behandlungszentrum; 5 ×/Woche, für 15 Wochen) ist signifikant effektiver für die Gewichtsreduktion als wöchentlicher Kontakt (1 ×/Woche) (Coates et al. 1982a EK Ib) [EK Ib]. So wie bei Langzeitstudien gezeigt wurde, ist die Einbeziehung der Familie in eine Verhaltenstherapie langfristig signifikant erfolgreicher bezüglich des Gewichtsstatus als die Schulung des Kindes allein (Epstein et al. 1981 EK Ib; Christiakis et al. 1966 EK Ib; Niemeier et al. 2012 LoE 1–). Demgegenüber konnten einige Studien nicht feststellen, dass die zusätzliche Schulung der Eltern langfristig zu zusätzlichen Behandlungseffekten bei Kindern und Jugendlichen (9–17 Jahre) beiträgt (Kirschenbaum et al. 1984 EK Ib; Coates et al. 1982b EK Ib).
Die Entscheidungsfreiheit der Patienten bei der Auswahl der Nahrungs- und Bewegungsangebote im Rahmen einer verhaltensorientierten Adipositastherapie spielt eine wichtige Rolle: Kinder, die die Art der Interventionsmaßnahme auswählen können (z. B. Schwimmen oder Radfahren, Nahrungsauswahl) reduzieren ihr prozentuales Übergewicht kurzfristig mehr als Kinder, die keine Wahl haben (Mendonca and Brehm 1983 EK Ib) [EK IIa].
Bedeutung der Elternschulung
AdipositasTherapieElternschulungDie Einbeziehung der Eltern ist ein wichtiger Teil der Adipositasbehandlung des Kindes (Epstein et al. 1981, 1980 EK Ib; Brownell et al. 1983 EK IIa; Flodmark et al. 1993 EK Ib). Die Eltern spielen eine bedeutende Rolle, da sie das Ernährungs- und Bewegungsverhalten und damit bei genetischer Prädisposition auch die Gewichtsentwicklung des Kindes in vielfältiger Weise beeinflussen (Modelllernen, Exposition etc.). Verhaltensgenetisch betrachtet belegen Studien, dass der Einfluss der gemeinsamen Umwelt und damit auch der Familie im Vorschulalter besonders ausgeprägt ist, während er sich im Jugendalter weniger deutlich nachweisen lässt, da er durch außerfamiliäre Einflüsse, insbesondere den Einfluss von Gleichaltrigen, abgelöst wird.

Empfehlung 24

Vor Beginn einer Behandlungsmaßnahme soll den Eltern/der Familie* und dem Kind bewusst gemacht werden, dass eine langfristige Behandlung der Adipositas unter Einbeziehung der Eltern/der Familie* notwendig ist (Lobstein et al. 2004 EK IV).
LoE IV, EG A, starker Konsens
* Eltern bzw. direkte Bezugspersonen – z. B. erziehende Großeltern
Die Implementierung von Behandlungsprogrammen sollte damit beginnen, das Bewusstsein der Eltern zur Notwendigkeit der Intervention zu wecken (Lobstein et al. 2004 EK IV). Diese Notwendigkeit wird in den israelischen Studien exemplifiziert, in denen sich zeigte, dass ein alleiniges Elterntraining effektiver war als eine alleinige multimodale Therapie der Kinder, die sogar einen etwas höheren Umfang hatte (Golan et al. 1998 a/b EK Ib). Ein Elterntraining zur Erziehungskompetenz führt bei 8- bis 12-jährigen übergewichtigen Kindern zu einer signifikant stärkeren Übergewichtsreduktion als ein ausschließlich auf die Kinder fokussiertes multimodales Gewichtsreduktionsprogramm (Israel et al. 1985 EK Ib). Zusätzlich kann ein Elterntraining die Eltern selbst mit den Vorteilen einer Veränderung ihrer eigenen Ess- und Bewegungsgewohnheiten vertraut machen. Die separate Schulung von Kind und Eltern ist langfristig effektiver als die gemeinsame Schulung von Kind und Eltern (Brownell et al. 1983 EK IIa; Israel et al. 1985 EK Ib). Das gesamte familiäre Umfeld sollte einbezogen werden, um die Kurz- und Langzeitcompliance zu verbessern (Cousins et al. 1992 EK Ib; Gidding et al. 2006 EK IV). Eine systematische Übersicht aus RCTs bei Kindern und Jugendlichen im Alter von 2 bis 15 Jahren zeigte, dass familienbasierte Lebensstilinterventionen, die primär 1 Elternteil einbezogen, bessere Therapieergebnisse auf den Gewichtsstatus erzielten als familienbasierte Interventionen, die ein zusätzliches Training in der Kindererziehung und in der Versorgung der Kinder beinhalteten. Verhaltenstherapeutische Interventionen waren wirksamer im Vergleich zum familientherapeutischen Ansatz (Sung-Chan et al. 2013 LoE 1+). Die Ergebnisse einer kleinen Zahl an randomisiert kontrollierten Studien deuten an, dass alleinige Elterninterventionen den gleichen Effekt auf die Gewichtsabnahme des Kindes haben können wie Eltern-Kind-Interventionen (Jull und Chen 2013 LoE 1–).
Die Anwendung mehrerer Techniken zur Verhaltensänderung (Belohnung, Verstärkung, Verträge) verbessert die Therapieergebnisse sowohl für Kinder als auch für Eltern (McLean et al. 2003 EK IV). Auch Behandlungen, die auf das Verhalten der Kinder und Eltern gemeinsam abzielen und dieses verstärken oder die wechselseitig auf Kinder und Eltern gerichtet sind und dies verstärken (Lob), zeigen langfristig die besten Ergebnisse für die Kinder (Epstein et al. 1990a/b, 1993 EK Ib; Nuutinen and Knip 1992 EK IIa). Der Grad der Elternteilnahme kann eine wichtige Rolle spielen: Je häufiger die Eltern am Programm teilnehmen, umso größer ist die Übergewichtsabnahme der Kinder (Wadden et al. 1990 EK IIb, Van der Kruk et al. 2013 LoE 2++).

Empfehlung 25

Bei Kindern soll eine interdisziplinäre verhaltenstherapeutische Intervention zusätzlich auch bei deren Eltern und Familie durchgeführt werden; bei Jugendlichen sollen die Eltern und Familie aktiv mit einbezogen werden (Jiang et al. 2005 EK Ib; Kirschenbaum et al. 2005 EK Ib; McLean et al. 2003 EK IV; Burniat et al. 2002 EK IV; Golan et al. 1998a/b EK Ib; Cousins et al. 1992 EK Ib; Epstein et al. 1990 EK Ib, 1981 EK Ib, Niemeier et al. 2012 LoE 1–).
LoE 1–/Ib bis IV, EG A, Konsens

Empfehlung 26

Alternativ zu einer interdisziplinären verhaltenstherapeutischen Therapie der Kinder können auch die Eltern allein behandelt werden mit dem Ziel der Therapie der Adipositas ihrer Kinder. Dies trifft auch dann zu, wenn Kinder aufgrund besonderer Gegebenheiten nicht an der Therapie teilnehmen können (Jull und Chen 2013 LoE 1–).
LoE 1–, EG 0, mehrheitliche Zustimmung
Ambulante vs. stationäre Therapie – Ausführungen und Empfehlung
Die Adipositas bedarf, wie jede chronische Krankheit, einer kontinuierlichen langfristigen Behandlung. Dies bedeutet, dass stationäre Behandlungen in spezialisierten Rehabilitationskliniken durch die Realisierung von Behandlungsketten (Vor- und Nachbetreuung) ergänzt werden müssen. Der Vorteil einer stationären Behandlung in spezialisierten Rehabilitationseinrichtungen für Kinder und Jugendliche liegt in der kontinuierlicheren exogenen Kontrolle der Nahrungs- und Bewegungsangebote und damit des Ernährungs-, Ess- und Bewegungsverhaltens (Frelut 2002 EK IV). In dieser optimierten Umwelt kann unter Nutzung von Gruppeneffekten ein neues Verhalten erlernt und eingeübt werden. Der Gewichtsverlust in der Zeitspanne (2–8 Wochen) einer stationären Therapie erfolgt im Vergleich zu ambulanten Konzepten deutlicher. Dies kann zu einer Motivationssteigerung führen. So zeigen stationäre Therapien und sog. Camp-Aufenthalte signifikante Gewichtsabnahmen sowie Verbesserungen im Lipidprofil, der Fitness und des psychologischen Status (Selbstwertgefühl, Lebensqualität) (Reinehr et al. 2006c EK IIa; Siegfried et al. 2006 EK IIb; Gately et al. 2005 EK IIa; Walker et al. 2003 EK IIa; Wabitsch et al. 1994 EK IIb; Warschburger et al. 2001 LoE 1–), die zum Teil längerfristig aufrechterhalten werden konnten (6 Monate bis 4,6 Jahre) (Siegfried et al. 2006 EK IIb; Braet et al. 2003 EK Ib; Gately et al. 2000a/b EK IIb). Stationäre Behandlungsprogramme sind für ältere Kinder und Jugendliche geeignet. Eine stationäre Langzeittherapie über 6 Monate kann in Fällen von extremer juveniler Adipositas und nach Versagen von ambulanter und kurzzeitstationärer Therapie erfolgreich sein (Siegfried et al. 2006 EK IIb). Das im Rahmen des stationären Aufenthalts erlernte Verhalten trägt in den ersten 6 Monaten nach einer 6-wöchigen stationären Therapie bei Kindern und Jugendlichen im Durchschnitt zum Erhalt der Übergewichtsreduktion bei. Ohne adäquate ambulante Weiterbetreuung geht ein Teil des Effekts jedoch im weiteren Verlauf verloren (van Egmond-Fröhlich et al. 2006 EK Ib; Warschburger et al. 2016 LoE 1+), auch wenn sich hier bis zu 1 Jahr nach der Rehabilitation noch signifikante Therapieeffekte im Vergleich zu Beginn der Rehabilitation finden lassen (Warschburger et al. 2016 LoE 1+).
Nach Expertenmeinungen sollte an eine stationäre Behandlung eine ambulante Nachsorge angeschlossen werden bzw. die stationäre Behandlung in eine ambulante Behandlung integriert werden (Kunze und Wabitsch et al. 2015 EK IV; Reinehr et al. 2005 EK IV). Allerdings konnte in einer prospektiven Studie eine interdisziplinäre ambulante Nachsorge durch monatliche Beratungsgespräche bei niedergelassenen Ärzten, die durch einen Beratungsleitfaden strukturiert wurden, die längerfristige Effektivität einer Reha nicht verbessern (van Egmond-Fröhlich et al. 2006 EK Ib).
Regelmäßige Telefonkontakte nach stationärer Therapie helfen den Behandlungserfolg aufrechtzuerhalten (Deforche et al. 2005 EK Ib). Die Vorteile einer ambulanten Therapie bestehen in einer leichteren Einbindung der Familie, geringeren Kosten und einer Behandlung im gewohnten Umfeld des Kindes. Alltagsschwierigkeiten und Rückfälle können so besser berücksichtigt bzw. aufgefangen werden.
Während im Rahmen einer 6-wöchigen stationären interdisziplinären Therapie eine signifikant größere Abnahme des Gesamtcholesterins und des LDL-Cholesterins als in einer 1-jährigen ambulanten Intervention erzielt werden konnte, konnte in Letzterer eine signifikant größere Verbesserung in den Insulin-, Triglyzerid- und HDL-Konzentrationen erzielt werden (Reinehr et al. 2006 b/c EK IIa; Kelly und Kirschenbaum 2011 LoE 2+).
In diesem Bereich gibt es auch zunehmend Bemühungen, die Nachhaltigkeit von Interventionen – ambulant sowie stationär – durch sog. Maintenance-Programme zu steigern. Dabei haben sich generell solche Programme, ob face-to-face oder nicht, als wirksam erwiesen; generell scheinen Face-to-Face-Programme wirksamer zu sein.
Zusätzliche medikamentöse Therapie
AdipositasTherapiemedikamentösDie Indikation für eine zusätzliche Pharmakotherapie zur Gewichtssenkung kann unter folgenden Voraussetzungen gestellt werden: Bei Adipositas mit erheblicher Komorbidität und einem extrem erhöhten Gesundheitsrisiko sowie Versagen einer herkömmlichen verhaltensorientierten Therapie über mindestens 9–12 Monate kann in Einzelfällen eine medikamentöse Therapie erwogen werden (Wabitsch und Kunze et al. 2015 EK IV). Die Indikation sollte durch einen auf dem Gebiet der Adipositas im Kindes- und Jugendalter erfahrenen Therapeuten gestellt werden. Klar definierte Kriterien (z. B. Alter, Grad der Adipositas, Ergebnis bisheriger verhaltenstherapeutischer Maßnahmen usw.) zur Indikation für die zusätzliche medikamentöse Behandlung liegen aufgrund mangelnder Studien nicht vor. Grundsätzlich gilt auch hier, dass jede therapeutische Maßnahme im Rahmen eines langfristig angelegten, interdisziplinären Therapieprogramms durchgeführt werden muss.

Empfehlung 27

Bei Adipositas im Kindes- und Jugendalter kann in Einzelfällen eine zusätzliche medikamentöse Therapie zur Übergewichtsreduktion erwogen werden, insbesondere bei Patienten mit erheblicher Komorbidität und einem extrem erhöhten Gesundheitsrisiko sowie Versagen einer herkömmlichen verhaltensorientierten Therapie über mindestens 9–12 Monate.
LoE IV, Expertenkonsens, EG 0, starker Konsens
Das Ergebnis der ursprünglichen Literaturrecherche (bis 2006) und Auswahl durch die Expertengruppe zeigte 15 Studien mit ca. 1610 Probanden, die eine pharmakologische Behandlung im Rahmen der Therapie der Adipositas im Kindes- und Jugendalter einschlossen. Die Anzahl der behandelten Patienten ist geringer als bei den Erwachsenen. Der Beobachtungszeitraum lag im Mittel bei 7,6 Monaten. Die Aufteilung nach Medikament ergab 7 Studien (n = 833) zu Sibutramin, 5 Studien (n = 664) zu Orlistat sowie 3 Studien (n = 81) zu Metformin und 1 Studie (n = 32) zu Epinephrin. Ab dem Jahr 2006 wurde neue Literatur in Form von Metaanalysen und systematischen Reviews eingeschlossen. Aufgrund der Vielzahl der Studien wurde die genaue Probandenzahl nicht erneut bestimmt.
Medikamente zur Adipositastherapie mit gewichtssenkendem Potenzial
Grundsätzlich gibt es 2 verschiedene Kategorien an Medikamenten:
  • Medikamente, die durch eine Reduktion des Appetits oder eine Steigerung der Sättigung (Appetitzügler) die Nahrungszufuhr hemmen und

  • Medikamente, die die Nährstoffabsorption hemmen.

Aktuell sind in Deutschland keine der diesbezüglich vorhandenen Medikamente für Kinder und Jugendliche zugelassen. Ein individueller Heilversuch erscheint jedoch bei ausgewählten Patienten, bei mangelnden Alternativen und dringender Notwendigkeit einer Gewichtsreduktion sinnvoll.
Adipositaschirurgische Eingriffe bei Kindern und Jugendlichen
AdipositasTherapieAdipositaschirurgieZiel adipositaschirurgischer Eingriffe bei Jugendlichen mit extremer Adipositas ist es, über eine Gewichtsreduktion oder bessere Kontrolle der weiteren Gewichtszunahme eine Verbesserung des Gesundheitszustands, der Lebensqualität und der Lebenserwartung zu erreichen. Ebenso wichtig ist auch die Möglichkeit einer altersgerechten Teilhabe an der Gesellschaft (Schule, Ausbildung, Freizeitaktivitäten etc.) als auch der sozialen oder sexuellen Entwicklung etc.
Die im Folgenden getroffenen Empfehlungen bzw. Statements beziehen sich auf Jugendliche bis zu einem Alter von < 18 Jahren. Da die Operation von Kindern eine Ausnahme darstellt, wird in der Folge überwiegend nur von Jugendlichen gesprochen.
Berichte in der Literatur über den erfolgreichen Einsatz chirurgischer Maßnahmen zur Behandlung extremen Übergewichts bei Jugendlichen gehen bis in die 1970er- und 1980er-Jahre zurück. Publiziert wurde bisher das Outcome von mehr als 523 Patienten mit extremer Adipositas unter 21 Jahren. Es wurden bei weiblichen Patienten mehr chirurgische Eingriffe durchgeführt als bei männlichen.
Aus der ursprünglichen Literaturanalyse bis 2006 wurden 8 Übersichten, 9 Studien (n = 249 Patienten) zu Magenbypass, 4 Studien (n = 124 Patienten) zu Magenband sowie 3 Studien bei Erwachsenen (n = 168 Patienten) in den Text eingeschlossen, die diese beiden Verfahren vergleichen. Ab dem Jahr 2006 wurde neue Literatur in Form von Metaanalysen und systematischen Reviews eingeschlossen. Aufgrund der Vielzahl der Studien wurde die genaue Probandenzahl nicht erneut bestimmt.
Internationale Empfehlungen und Richtlinien für adipositaschirurgische Behandlungen bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen (> 13 Jahre bei Mädchen und > 15 Jahre bei Jungen) wurden in der Vergangenheit veröffentlicht. Auf diese ausführlichen Darstellungen sowie auf die evidenzbasierten S3-Leitlinien „Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen“ der DGAV e. V. und „Chirurgische Therapie der extremen Adipositas“ wird hier ebenfalls ausdrücklich verwiesen (AWMF-Register-Nr. 088–001; Husemann et al. 2004; Fried et al. 2007 EK IV und 2013 LoE 4; Apovian et al. 2005 EK IV; Inge et al. 2004a EK IV; Michalsky et al. 2012 LoE 4).
Eine chirurgische Maßnahme zur Behandlung der Adipositas im Jugendalter muss auf individueller Ebene ethisch geprüft werden.
Zur Indikationsstellung für einen adipositaschirurgischen Eingriff müssen die Patienten ausreichend motiviert und vollständig über die chirurgischen Verfahren, ihre Risiken und langfristigen Konsequenzen aufgeklärt sein und der/die Jugendliche muss in der Persönlichkeitsentwicklung so weit fortgeschritten sein, dass er/sie diese Konsequenzen verstehen und das notwendige Verhalten (z. B. Einnahme von Nahrungsergänzung) langfristig umsetzen kann. Ein gemeinsamer Entscheidungsprozess unter Einbeziehung des behandelnden Kinder- und Jugendarztes, des Chirurgen, des betreuenden Verhaltenstherapeuten, des Patienten und seiner Eltern ist unerlässlich.
Bei Patienten unter 18 Jahren muss eine schriftliche Einwilligung der Eltern vorliegen, da der Patient formaljuristisch nur teilweise die Verantwortung übernehmen kann.
Der chirurgische Eingriff sollte in spezialisierten Zentren mit besonderer Expertise (entsprechend der Zertifizierungsordnung der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie DGAV) sowie dem Vorhandensein eines interdisziplinären Teams (Spezialisten für Adipositas im Kindesalter, Ernährung, Bewegung, psychologische Betreuung sowie auch Pädiater, Gastroenterologen, Pulmonologen, Kardiologen, Endokrinologen usw.) durchgeführt werden (Fried et al. 2007 EK IV; Inge 2006 EK IV; Inge et al. 2004b EK IIb; Lawson et al. 2006 EK IIa). Es muss weiterhin ein über den Eingriff hinaus langfristiges Konzept für die Betreuung des Patienten vorliegen und die gute Compliance des Patienten und seiner Familie an den langfristigen postoperativen Kontrolluntersuchungen muss vorab überwiegend wahrscheinlich sein.
Der nachfolgende Text ist in Anlehnung an die Stellungnahme der AGA (AGA 2012 LoE 4) überarbeitet worden, die in wesentlichen Inhalten der Expertenleitlinie der „Endocrine Society“ aus dem Jahr 2008 entspricht (August et al. 2008 LoE 4). Neue Erkenntnisse und Ergebnisse, die in der Zwischenzeit bekannt geworden sind, wurden integriert.
Adipositaschirurgische Eingriffe sind keine kausale Therapie. Beim Patienten möglicherweise vorliegende neurophysiologische und psychologische Störungen, die sich u. a. auch in einer gestörten Selbstkontrolle und gesundheitsgefährdendem Ess- und Bewegungsverhalten äußern, sind nach wie vor vorhanden und können zu unvorhersehbaren Komplikationen führen.
Adipositaschirurgische Maßnahmen bei Jugendlichen mit extremer Adipositas führen in der Regel zu einer deutlichen und schnellen Gewichtsreduktion. Die Wirkmechanismen dafür sind:
  • 1.

    Anatomische Restriktion der Nahrungszufuhr (restriktive Verfahren z. B. Magenband, Sleeve-Gastrektomie [Schlauchmagen]).

  • 2.

    Hemmung der Energieaufnahme durch Reduktion der Passagezeit der Nahrung bzw. Verkleinerung der Resorptionsfläche (malabsorptive Verfahren). Stark malabsorptive Verfahren sind bei Jugendlichen nicht indiziert.

  • 3.

    Kombinationsverfahren aus 1. und 2.

Neben der Reduktion des Magenvolumens (1.) und der Verminderung der Passagezeit (2.) führen adipositaschirurgische Maßnahmen zu einer veränderten Sekretion gastrointestinaler Hormone wie z. B. die Senkung appetitsteigernder Hormone (z. B. Ghrelin bei Ausschaltung/Verkleinerung des Magen) sowie der Anstieg sättigender Hormone (z. B. PYY = Peptid YY). Zudem führt eine Veränderung der gastrointestinalen Hormone nach Bypassoperation auch zu einer raschen Verbesserung des Glukosestoffwechsels, die durch die Gewichtsreduktion nicht vollständig erklärt werden kann.
Adipositaschirurgische Maßnahmen haben ein hohes Risikopotenzial und können ohne Nachsorgekonzept zu schweren Nebenwirkungen mit unklaren Langzeitfolgen führen. Aufgrund fehlender Langzeitdaten kann zum jetzigen Zeitpunkt noch keine ausreichende Nutzen-Risiko-Bewertung für Kinder und Jugendliche durchgeführt werden. Bei Erwachsenen gelten adipositaschirurgische Operationen als sicher mit einer sehr niedrigen Mortalität und geringer Morbidität. Sie sind Teil des Behandlungskonzepts bei schwerer Adipositas bzw. beim Typ-2-Diabetes (metabolische Eingriffe).

Empfehlung 28

Die Indikationsstellung für eine adipositaschirurgische Maßnahme bei einem Jugendlichen mit extremer Adipositas soll nur nach sorgfältiger Einzelfallprüfung erfolgen. Die Indikation soll durch ein interdisziplinäres, auf dem Gebiet der extremen Adipositas bei Jugendlichen erfahrenes Team gestellt werden (Kinder- und Jugendarzt, Internist, pädiatrischer Endokrinologe, Ernährungsmediziner, Kinder- und Jugendpsychiater, Psychologe, Sozialarbeiter, Diätassistent, Adipositaschirurg).
LoE 4, Expertenkonsens, EG A, Konsens
Für die Festlegung eines bestimmten BMI-Werts als Grenze für eine Indikationsstellung für eine adipositaschirurgische Maßnahme gibt es bei Jugendlichen keine ausreichende wissenschaftliche Grundlage. Es ist jedoch bekannt, dass sich mit steigendem BMI die Häufigkeit von Folgeerkrankungen, die Beeinträchtigungen im täglichen Leben, die soziale Teilhabe und die Lebensqualität deutlich verschlechtern.

Empfehlung 29

Bei ausgeschöpfter oder aussichtsloser konservativer Therapie kann bei Kindern und Jugendlichen mit einer Adipositas (BMI ≥ 35 kg/m2) eine adipositaschirurgische Maßnahme in Erwägung gezogen werden, wenn mindestens eine somatische oder psychosoziale Komorbidität besteht (z. B. Schlafapnoe-Syndrom, Diabetes mellitus Typ 2, Ausschluss aus Ausbildung oder Arbeit) (Black et al. 2013 LoE 2++; Pratt et al. 2009 LoE 2++).
LoE 2++, EG 0, starker Konsens

Empfehlung 30

Ab einem BMI ≥ 50 kg/m2 kann eine adipositaschirurgische Operation in Erwägung gezogen werden, auch wenn keine Komorbidität besteht.
LoE 4, Expertenkonsens, EG 0, Konsens
Für die Indikationsstellung werden sorgfältig entworfene Kriterien auf Fall-zu-Fall-Basis empfohlen: Eine Indikation kann gesehen werden bei Jugendlichen mit BMI ≥ 35 und schweren adipositasbezogenen Komorbiditäten. für die es klare Evidenz gibt hinsichtlich kurzfristiger Morbidität. Der Zugang muss über ein interdisziplinäres Team erfolgen und die Balance zwischen potenziellem Nutzen und Risiken auf Fallebene getroffen werden. Dies gilt auch für die Auswahl der geeigneten Prozedur, ein umfassendes Screening und Management der Komorbiditäten, die Optimierung der langfristigen Compliance und die altersgerechte vollständige Aufklärung und Einholung der Einwilligung (Black et al. 2013 LoE 2++; Pratt et al. 2009 LoE 2++).
Für die Festlegung eines bestimmten Alters als untere Grenze für eine Indikationsstellung für eine adipositaschirurgische Maßnahme gibt es keine ausreichende wissenschaftliche Grundlage. Es ist jedoch davon auszugehen, dass die biologische Reifeentwicklung und das Körperhöhenwachstum nach einem adipositaschirurgischen Eingriff beeinträchtigt sind.

Empfehlung 31

Ein adipositaschirurgischer Eingriff sollte nicht vor dem Erreichen eines Pubertätsstadiums IV nach Tanner und von 95 % der prognostizierten Endgröße durchgeführt werden.
LoE 4, Expertenkonsens, EG B, Konsens
Die Ergebnisse klinischer Studien zu den verschiedenen adipositaschirurgischen Maßnahmen bei Jugendlichen und Erwachsenen sind Erfolg versprechend. Andererseits fehlen noch Daten zu den langfristigen Verläufen.

Empfehlung 32

Operierte Patienten sollen zwingend in einer langfristig angelegten, klinischen Follow-up-Studie multiprofessionell betreut und nachbeobachtet werden, zur Gewährleistung einer adäquaten medizinischen Versorgung und Dokumentation von Langzeitverläufen.
LoE 4, Expertenkonsens, EG A, Konsens
Eine Teilnahme an einer Studie ist sehr wünschenswert, eine Nichtteilnahme an einer Studie kann aber aus ethischen Gründen nicht dazu führen, eine Therapie nicht anzubieten.

Empfehlung 33

Eine adipositaschirurgische Maßnahme bei Jugendlichen soll nur dann durchgeführt werden, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind:
  • Voraussetzungen beim Patienten

    • Der Jugendliche muss konservative Therapiemöglichkeiten intensiv ausgeschöpft haben.

    • Der Patient muss nachweisen, dass er an einem mindestens 6-monatigen multiprofessionellen, strukturierten und leitliniengerechten Schulungs- und Behandlungsprogramm teilgenommen hat (Böhler et al. 2004 LoE 4).

    • Der Patient muss sich einer psychiatrischen/psychologischen Untersuchung unterziehen, um Störungen zu erkennen, die eine Kontraindikation zu einer adipositaschirurgischen Maßnahme darstellen.

    • Eine psychologische Untersuchung muss zudem die Stabilität und Kompetenz der Familie bzw. der Lebensgemeinschaft, in der der Jugendliche lebt, bescheinigen.

    • Für den Jugendlichen und seine Familie bzw. den Personen seiner engeren Lebensumgebung muss klar sein, dass eine adipositaschirurgische Operation nur eine ergänzende Maßnahme ist, die von einer langfristigen Veränderung des Lebensstils und des Ernährungs- und Bewegungsverhaltens begleitet werden muss.

    • Der Patient und ggf. seine Erziehungsberechtigten verpflichten sich schriftlich, an den regelmäßigen Follow-up-Untersuchungen teilzunehmen.

    • Es muss ein über den Eingriff hinaus langfristiges, realistisches Konzept für die Betreuung des Patienten unter Einbeziehung des sozialen Umfelds vorliegen.

    • Eine gute Compliance des Patienten und seiner Familie an den langfristigen postoperativen Kontrolluntersuchungen inklusive der Einnahme erforderlicher Supplemente muss nach vorheriger Prüfung durch das Behandlungsteam wahrscheinlich sein.

  • Voraussetzungen beim betreuenden medizinischen Personal und der medizinischen Einrichtung

    • Der chirurgische Eingriff muss in spezialisierten Zentren durchgeführt werden, in denen sich ein interdisziplinäres Team mit Erfahrungen und Kompetenzen auf dem Gebiet der Adipositas im Jugendalter (Kinder- und Jugendarzt, Internist, pädiatrischer Endokrinologe, Ernährungsmediziner, Kinder- und Jugendpsychiater, Psychologe, Sozialarbeiter, Diätassistent, Adipositaschirurg) um den Patienten kümmert.

    • Das interdisziplinäre Team muss dem Jugendlichen die Zusammenhänge zwischen Operation, geändertem Lebensstil und der Notwendigkeit der dauerhaften Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln vor allem nach Bypassoperationen verständlich machen.

    • Der Chirurg muss über eine langjährige Erfahrung im Bereich der bariatrischen Chirurgie verfügen.

    • Die medizinische Institution, in der der Jugendliche weiter betreut wird, verfügt über ein interdisziplinäres Team (s. o.), das in der Lage ist, die Nachsorge des Patienten auch im Erwachsenenalter zu gewährleisten. Aufgrund der zu erwartenden Mobilität des Patienten ist eine langfristige Betreuung an ein und demselben Ort nicht immer möglich. Daher ist in Deutschland eine Netzwerkbildung der kompetenten Einrichtungen zur Nachsorge nach einem adipositaschirurgischen Eingriff erforderlich.

    • Um einen zukünftigen Erkenntniszuwachs zu gewährleisten und zur Evaluierung der Versorgungsqualität sollen die Operations- und Nachsorgedaten in ein von der Fachgesellschaft empfohlenes Patientenregister eingegeben werden (z. B. Deutsches bariatrisch-chirurgisches Register).

LoE 4, Expertenkonsens, EG A, Konsens
Eine Kontraindikation für eine adipositaschirurgische Maßnahme bei Jugendlichen mit extremer Adipositas liegt bei folgenden Befunden vor:
  • Nicht ausreichend behandelte schwere psychiatrische Erkrankungen (z. B. Psychose, emotional instabile Persönlichkeitsstörung, schwere Essstörung z. B. Binge Eating).

  • Nicht gezeigte oder nicht zu erwartende Adhärenz während einer 6-monatigen Betreuungsphase (Compliance).

  • Instabiles oder nicht sicher abschätzbares psychosoziales und/oder familiäres Umfeld.

  • Geistige Retardierung, wenn keine langfristige Anbindung in einem gesicherten familiären/sozialen Umfeld (z. B. betreutes Wohnen) mit ausreichender Unterstützung und Kontrolle bei der Umsetzung der Erfordernisse nach einem adipositaschirurgischen Eingriff gewährleistet scheint.

Bisher ungelöste Probleme
Es konnte bisher nicht gezeigt werden, wie die erforderliche Adhärenz für die Einnahme der Nahrungssupplemente erreicht und aufrechterhalten werden kann.
Es gibt in Deutschland bislang keine ausreichende Qualitätssicherung für die Nachsorge für Patienten nach einem adipositaschirurgischen Eingriff.
Es gibt in Deutschland bislang kein langfristiges allgemeingültiges Nachsorgeprogramm, das durch die Kostenträger im Gesundheitssystem entsprechend vergütet wird.
Ethische Überlegungen
  • 1.

    Eine adipositaschirurgische Maßnahme darf bei Jugendlichen mit extremer Adipositas nur dann durchgeführt werden, wenn eine positive Nutzen-Risiko-Bewertung vorliegt. Da es sich stets um Einzelfallprüfungen handelt, kann die Entscheidung nur gemeinsam zwischen Eltern, Kindern/Jugendlichen und dem interdisziplinären Betreuungsteam getroffen werden.

    Problem: Das Langzeitrisiko und der Langzeitnutzen einer adipositaschirurgischen Maßnahme bei Jugendlichen können zum jetzigen Zeitpunkt nicht endgültig beurteilt werden.

  • 2.

    Ein bisher nicht kalkulierbares Risiko besteht in der lebenslangen, durch eine Magenbypassoperation induzierten Malabsorption. Malabsorptive Eingriffe sollten bei Kindern und Jugendlichen nicht vorgenommen werden. (Der proximale Roux-en-Y-Magenbypass ist kein malabsorptiver Eingriff.)

    Problem: Was bedeutet es, jahrzehntelang mit einer Malabsorption zu leben?

  • 3.

    Eine Voraussetzung für den Einsatz einer adipositaschirurgischen Maßnahme ist, dass zuvor intensive konservative Maßnahmen zur Behandlung des Patienten durchgeführt wurden. Diese Maßnahmen sind zeit- und kostenintensiv.

    Problem: In Deutschland, wie in anderen Ländern, gibt es keine ausreichenden Angebote für solche Maßnahmen und keine gesicherte Finanzierung. Außerdem sind die existierenden Programme nicht auf die Bedürfnisse von Jugendlichen mit extremer Adipositas ausgerichtet.

  • 4.

    Der Jugendliche sollte die Entscheidung mittragen und selbst sein Einverständnis geben.

    Problem: Aufklärung und Einwilligung von Minderjährigen: Es ist unklar, ob Jugendliche die Fähigkeit haben, eine solche Entscheidung selbst zu treffen (Inge et al. 2004b). Die Jugendlichen könnten im späteren Leben diese Entscheidung bedauern. Es gibt keine empirisch validierte Methode, um zu überprüfen, ob ein Jugendlicher in der Lage ist, eine aufgeklärte Entscheidung für eine adipositaschirurgische Maßnahme zu treffen.

  • 5.

    Durch einen adipositaschirurgischen Eingriff wird ein gesundes Organ chirurgisch behandelt. Jugendliche können die Konsequenzen einer solchen Maßnahme noch nicht einschätzen.

Die Ausführungen von 3. und 4. treffen nur bedingt zu, wenn bei vorliegenden mit Adipositas assoziierten, ursächlich genetischen Erkrankungen (z. B. Prader-Willi-Syndrom), Fehlbildungen oder Zuständen nach Hirnoperationen (z. B. Kraniopharyngeome) die Indikation zum adipositaschirurgischen Eingriff gestellt wird und eine konservative Therapie aussichtslos ist.
Die Effektivität adipositaschirurgischer Maßnahmen bei Jugendlichen mit extremer Adipositas ist durch eine Vielzahl von klinischen Studien belegt. So ist gezeigt worden, dass die Adipositaschirurgie zu Gewichtsabnahmen beim Magenband von: –45,6 ± 29,6 % nach 1 Jahr bis zu –55,6 ± 29,2 % nach 7 Jahren (Angrisani et al. 2005 EK III) bzw. –8,5 bis –43 kg/m2 BMI (Aikenhead et al. 2011 LoE 2++; Black et al. 2013 LoE 2++; Treadwell et al. 2008 LoE 2++) und beim Magenbypass von: –31 % nach 1 Jahr und –27 % nach 14 Jahren (Inge et al. 2005 EK IV) bzw. –9,5 bis 23 kg/m2 BMI (Aikenhead et al. 2011 LoE 2++; Black et al. 2013 LoE 2++; Treadwell et al. 2008 LoE 2++) sowie einer sehr bedeutsamen Verbesserung vieler metabolischer und gesundheitlicher Komplikationen der schweren Adipositas führt (Aikenhead et al. 2011 LoE 2++; Black et al. 2013 LoE 2++; Treadwell et al. 2008 LoE 2++). Andere bariatrisch-chirurgische Maßnahmen wie Sleeve-Gastrektomie, Vertical Banded Gastroplasty, biliopankreatische Diversion oder eine Kombination der Prozeduren konnten eine mittlere BMI-Reduktion von 9 bis 24 kg/m2 erzielen (Aikenhead et al. 2011 LoE 2++).
Außerdem kommt es zu einer Verbesserung der psychosozialen Situation und der psychiatrischen Komorbidität (Inge 2006 EK IV; Inge et al. 2005 EK IV; Inge et al. 2004 a/b EK IIb). Verfahren der Wahl sind derzeit restriktive Eingriffe am Magen (vertikale Gastroplastik nach Mason, Implantation eines anpassbaren Magenbandes) sowie Bypassoperationen. Dem laparoskopischen Zugang ist, wann immer möglich, der Vorzug zu geben, da Patienten weniger unter den Operationsfolgen leiden (Ngyen et al. 2000 EK IIb).
Eine prospektive Multicenterstudie zur Adipositaschirurgie bei Jugendlichen fand signifikante Verbesserungen im Gewichtsstatus, der kardiometabolischen Gesundheit und der gewichtsbezogenen Lebensqualität 3 Jahre nach dem operativen Eingriff. Die assoziierten operativen Risiken beinhalteten spezifische Mangelzustände an Mikronährstoffen und die Notwendigkeit für zusätzliche abdominale Eingriffe. Zum Zeitpunkt 3 Jahre nach der Prozedur war das mittlere Gewicht um 27 % reduziert (95 % Konfidenzintervall [CI], 25 bis 29) in der Gesamtkohorte (n = 242), um 28 % (95 % CI, 25 bis 30) bei Patienten, die sich einer Magenbypassoperation unterzogen und um 26 % (95 % CI, 22 bis 30) bei Patienten, die eine Sleeve-Gastrektomie bekamen. Zudem wurde 3 Jahre nach dem Eingriff eine Remission des Diabetes mellitus Typ 2 bei 95 % (95 % CI, 85 bis 100) der Patienten beobachtet, welche diese Bedingung schon zur Baseline aufwiesen (Inge et al. 2016 LoE 2++).
Trotz effektiver Langzeiteffekte bezüglich Gewichtsreduktion und -kontrolle kann jedoch eine Vielzahl von schwerwiegenden Nebenwirkungen auftreten (Yanovski 2001 EK IV). Die wichtigsten perioperativen Komplikationen von chirurgischen Eingriffen bei Adipositas sind hauptsächlich kardiorespiratorische Probleme, tiefe Beinvenenthrombose mit ggf. nachfolgender Lungenembolie, Anastomoseninsuffizienzen und Wundheilungsstörungen. Die längerfristigen Komplikationen können zum einen anatomischer Art sein in Form von Hernien, intestinalen Obstruktionen, Staseösophagitis bei rein restriktiven Verfahren, zum anderen können Zeichen der Mangelernährung in Form von Anämie, Proteinmalnutrition, Elektrolytverschiebungen und Vitaminmangel in Erscheinung treten (Wabitsch et al. 2005 EK IV).
Neuere Untersuchungen an Jugendlichen mit extremer Adipositas, die in erfahrenen Zentren operiert wurden, zeigten deutlich geringere Komplikationsraten als dies früher berichtet wurde (Dolan et al. 2003 EK IIb; Capella und Capella 2003 EK IIb). Aufgrund der Erfolg versprechenden Ergebnisse zahlreicher klinischer Studien zu den verschiedenen adipositaschirurgischen Maßnahmen bei Jugendlichen und Erwachsenen einerseits und der noch fehlenden Daten zu den langfristigen Verläufen andererseits ist zu fordern, dass die operierten Patienten in einer langfristigen klinischen Follow-up-Studie verfolgt werden, um die fehlenden Informationen zu erhalten (Inge et al. 2005 EK IV). Außerdem wird erkannt, dass gut konzipierte, prospektive kontrollierte Studien notwendig sind, um die verschiedenen Operationsverfahren bezüglich der Wirksamkeit und der Nebenwirkungen bei Adoleszenten besser vergleichen zu können.
Bei hoch selektierten Jugendlichen mit morbider Adipositas können adipositaschirurgische Maßnahmen zu einem moderaten bis starken kurzzeitigen Gewichtsverlust führen und zu einigen sofortigen Gesundheitsnutzen durch die Auflösung von Komorbiditäten wie z. B. Schlafapnoe oder Asthma. Die Therapieschäden variieren je nach Prozedur (Whitlock et al. 2008 LoE 1++).
Verfahrenswahl
Um schwere malnutritive Zustände zu vermeiden, sollten bei Kindern bzw. Jugendlichen keine stark malabsorptiven Eingriffe (Bypässe mit langen biliopankreatischen oder alimentären Schlingen bzw. kurzem Common Channal) vorgenommen werden.
In der Literatur sind das Magenband, die Sleeve-Gastrektomie und der proximale Roux-en-Y-Magenbypass als mögliche Operationen mit Vor- und Nachteilen für jeden der Eingriffe beschrieben (Paulus et al. 2015 LoE 2++).
Langzeitdaten bezüglich der o. g. Operationen liegen bei Adoleszenten bezüglich keiner der Operationen vor.
Die Entscheidung zugunsten eines der operativen Verfahren sollte immer individuell getroffen werden. Die bekannten Abwägungen aus der Adipositas- bzw. metabolischen Chirurgie Erwachsener gelten uneingeschränkt, zusätzlich sind das junge Alter der Betroffen und potenzielle Complianceprobleme bei der Verfahrenswahl mit in Betracht zu ziehen.
Ergebnisse bezüglich der Gewichtsreduktion
Prinzipiell ist mit einem ähnlichen Outcome wie bei Erwachsenen zu rechnen. Bis auf die Studie von O'Brien et al. 2010 LoE 1+ (Magenband vs. konservativ) liegen keinerlei Daten aus prospektiv randomisierten Studien bei Jugendlichen bzw. jungen Erwachsenen vor. Aufgrund der geringen Fallzahlen sind nur bedingt Aussagen zu den Remissionsraten von Komorbiditäten möglich, dies betrifft ebenso die perioperative als auch langfristige Morbidität und Mortalität.
Magenband
MagenbandDie laparoskopisch adjustierbaren Magenbänder sind eine valide therapeutische Option für Jugendliche, die an Adipositas mit erheblicher Komorbidität leiden (Widhalm et al. 2004 EK IIb). Der Gewichtsverlust kann langfristig aufrechterhalten werden (Angrisani et al. 2005 EK III; Fielding und Duncombe 2005 EK IIb). Demgegenüber konnten Widhalm und Kollegen im 4-Jahres-FU nach einer Magenband-Operation nicht die gewünschte Effektivität bezüglich Übergewichtsreduktion feststellen (Widhalm et al. 2008 EK IIb). Außerdem können Jugendliche mit Adipositas dem Erfolg durch eine vermehrte Zufuhr von kaloriendichten Flüssigkeiten gegensteuern.
Allgemeine Komplikationen sind meist kurzzeitig und schließen u. a. postoperative Blutungen und Wundinfektionen ein.
Obgleich diese Operation bislang sehr populär war, muss festgestellt werden, dass mehrere prospektive randomisierte Studien und viele retrospektive Studien, die das Magenband mit Gastric-Bypass-Operationen verglichen haben, die Überlegenheit letzterer Operation für eine anhaltende Gewichtsreduktion zeigten (Surgerman et al. 1987 EK Ib; MacLean et al. 1993 EK Ib; Howard et al. 1995 EK Ib). Vom Sicherheitsaspekt her ist die laparoskopisch adjustierbare Magenband-Operation mit einer 5- bis 10-fach niedrigeren Mortalitätsrate und einer 3-fach niedrigeren Komplikationsrate im Vergleich zu Gastric-Bypass-Operationen bei Erwachsenen verbunden (Sugerman et al. 1987 EK Ib).
Es muss erwähnt werden, dass bezüglich der langfristigen Wirkung von adjustierbaren Magenband-Operationen erst ca. 20 Jahre Erfahrung bestehen.
Mit der Studie von O'Brien et al. liegt die einzig prospektive randomisierte Untersuchung bezüglich adipositaschirurgischer Operationen bei Jugendlichen im Alter von 14 bis 18 Jahren vor, die das Magenband mit konservativer Therapie vergleicht (n = 50 Patienten n = 25 Magenband-Gruppe, n = 25 Lebensstilintervention; 2 Jahre Follow-up). Mit dem Band konnte eine Reduktion des BMI um durchschnittlich 12,7 BMI-Einheiten nach 2 Jahren erreicht werden (n = 24 Patienten), in der Gruppe mit konservativer Therapie waren es 1,3 BMI-Einheiten (n = 18) (O'Brien et al. 2010 LoE 1+).
In der Metaanalyse von Paulus et al. konnte mit dem Magenband bei einem Ausgangs-BMI von durchschnittlich 45,8 kg/m2 bei n = 317 Patienten eine Reduktion um 11,6 BMI-Einheiten nach 12 bis 39,5 Monaten erreicht werden. Bei unterschiedlich langen Nachbeobachtungszeiträumen war in 14,7 % eine Reintervention erforderlich (Paulus et al. 2015 LoE 2++).
Bezüglich vorbestehender Komorbiditäten werden folgende Remissionsraten angegeben: arterielle Hypertension: 22,9–100 %; Dyslipidämie: 0–100 % (Median 50 %), Diabetes mellitus Typ 2: 100 %. Eine Verbesserung der Lebensqualität wurde ebenso beschrieben (Paulus et al. 2015 LoE 2++).
Magenbypassoperation
MagenbypassoperationDer laparoskopische Roux-en-Y-Magenbypass ist eine der sicheren und effektiven Bypass-Methoden (Lawson et al. 2006 EK IIa; Warmann 2005 EK IIb; Barnett et al. 2005 EK III; Inge et al. 2004b EK IIb). Diese Operation führt in den ersten 6 Monaten zu einer deutlichen Appetitreduktion.
Die Nachteile von Gastric-Bypass-Operationen bestehen in einer langfristig möglichen Mangelversorgung mit Mikronährstoffen (Eisen, Kalzium, B-Vitamine) und einem leicht erhöhten Mortalitäts- und Morbiditätsrisiko im Vergleich zu rein restriktiven Operationen (Brolin and Leung 1999 EK III; Chapman et al. 2004 EK IV). Perioperative Komplikationen bestehen in gastrointestinalen Wanddefekten, Lungenembolien und Blutungen. Allgemeine Komplikationen sind meist kurzzeitig und schließen u. a. postoperative Blutungen, Wundinfektionen, Randgeschwüre, partielle Roux-Limb-Obstruktion sowie Episoden einer Hypoglykämie oder des Dumping-Syndroms ein. Außerdem wurde im Langzeitverlauf bei bis zu 15 % der operierten jugendlichen Patienten eine erneute Gewichtszunahme nach einem solchen Eingriff beobachtet (Surgerman et al. 2003 EK IIb).
Proximaler Roux-en-Y-Magenbypass
In der oben bereits erwähnten Teen-LABS-Studie von Inge et al. 2015 berichten die Autoren bezüglich des Magenbypass wie folgt: n = 161 Jugendliche und junge Erwachsene im Alter von 13 bis 19 Jahre zeigten einen durchschnittlichen Ausgangs-BMI von 54 kg/m2. Innerhalb der Nachbeobachtungszeit (Follow-up 3 Jahre) erfolgte eine Reduktion des BMI um durchschnittlich 15 BMI-Einheiten auf dann 39 kg/m2 (Inge et al. 2016 LoE 2++).
In der Metaanalyse von Paulus et al. werden zum Magenbypass folgende Ergebnisse angegeben: Bei einem Ausgangs-BMI von durchschnittlich 49,6 kg/m2 kam es zu einer Reduktion um durchschnittlich 16,6 kg/m2 BMI-Einheiten im Zeitraum von 12 bis 86 Monaten bei n = 216 Patienten (Paulus et al. 2015 LoE 2++).
Die perioperative Morbidität betrug 5,1 %, eine Letalität wird nicht beschrieben. Innerhalb des Follow-up waren 57 endoskopische oder operative Reinterventionen (17,1 %) erforderlich, darunter 7 Cholezystektomien und 18 endoskopische Eingriffe (meist Ballondilatation von Strikturen).
Die Remissionsraten von vorbestehenden Komorbiditäten werden wie folgt angegeben: Diabetes mellitus Typ 2: 79–100 %, arterielle Hypertonie: 61–100 % (Remission oder Besserung) und Dyslipidämie: 56–100 %. Die Lebensqualität besserte sich signifikant (Paulus et al. 2015 LoE 2++).
Sleeve-Gastrektomie (Schlauchmagenbildung)
Die größten Fallzahlen zu diesem Verfahren wurden von Alqahtani et al. publiziert (unizentrisch, prospektive Datenbank, n = 226, davon n = 37 im Alter von 18 bis 21 Jahren, Follow-up 3 Jahre). Bei einem Ausgangs-BMI von durchschnittlich 48,2 kg/m2 konnte eine Reduktion um durchschnittlich 17,7 BMI-Einheiten auf 30,5 kg/m2 im Zeitraum von 3 Jahren erreicht werden. Remissionsraten vorbestehender Komorbiditäten wurden wie folgt angegeben: Diabetes mellitus Typ 2: 88,5 %, obstruktives Schlafapnoe-Syndrom: 83,7 %, arterielle Hypertonie: 74,7 %. Perioperativ kam es zu einer Major-Komplikation (Alqahtani et al 2014 LoE 3).
Im Rahmen der Teen-Labs Study konnten die folgenden Daten für die Sleeve-GastrektomieSleeve-Gastrektomie gefunden werden (prospektive Datenbank, multizentrisch, n = 67, Alter 13–19 Jahre, Follow-up 3 Jahre): Bei einem Ausgangs-BMI von durchschnittlich 50 kg/m2 erfolgte eine Reduktion um 13 BMI-Einheiten nach 3-jährigem postoperativen Follow-up (Inge et al. 2016 LoE 2++).
In der Metaanalyse von Paulus et al. werden zu Sleeve-Gastrektomie folgende Ergebnisse angegeben: Nach laparoskopischer Sleeve-Gastrektomie kam es bei einem Ausgangs-BMI von durchschnittlich 48,1 kg/m2 bei n = 166 Patienten zu einer Reduktion um durchschnittlich 14,1 kg/m2 BMI-Einheiten im Zeitraum von 6 bis 24 Monaten (Paulus et al. 2015 LoE 2++).
Die perioperative Morbidität betrug 0,7 %, eine Letalität wird nicht beschrieben. Die Remissionsraten von vorbestehenden Komorbiditäten werden wie folgt angegeben: Diabetes mellitus Typ 2: 50–93,8 %, arterielle Hypertension: 75–100 % und Dyslipidämie: 58–70 %. Die Lebensqualität besserte sich signifikant nach Sleeve-Gastrektomie (Paulus et al. 2015 LoE 2++).
Die Kombination von Magenrestriktion und Malabsorptionstechniken (z. B. Magenbypass oder biliopankreatische Diversion nach Scopinaro) ermöglicht eine deutlich stärkere Gewichtsabnahme sowie eine bessere Gewichtsstabilisierung als die rein restriktiven Verfahren (Husemann et al. 2004 EK IV).
Liposuktion
Die FettabsaugungFettabsaugungLiposuktion (Liposuktion) ist ein Verfahren der plastischen Chirurgie, das zur lokalen Entfernung überschüssiger Fettdepots eingesetzt werden kann, aber zur Behandlung der Adipositas nicht geeignet ist (Hauner et al. 2014 EK IV). Ein Nutzen dieser Technik für die langfristige Gewichtssenkung bei Kindern und Jugendlichen wurde nicht untersucht.
Digitale Interventionen (Medien)
Interaktive elektronische Interventionen können als Zusatz oder alleinige Intervention zur Prävention oder Behandlung von Adipositas und/oder adipositasassoziiertem Verhalten bei Kindern und Jugendlichen eingesetzt werden. Die meisten Studien berichteten über günstige Änderungen im Ernährungs- und/oder Bewegungsverhalten bei den Teilnehmern digitaler Interventionen (Nguyen et al. 2011 LoE 2++).

Prävention der Adipositas

AdipositasPräventionDie folgenden Ausführungen sind im Rahmen der Weiterentwicklung der S2-Leitlinien erarbeitet worden (www.adipositas-gesellschaft.de) und wurden publiziert (Blüher et al. 2016, LoE 4). Die im Rahmen der Überarbeitung der S3-Leitlinie ausgewählte neue Literatur wurde ergänzt und Empfehlungen formuliert. Während settingbasierte edukative und verhaltenspräventive Maßnahmen geringe Effekte zeigen, sind verhältnispräventive Maßnahmen unbedingt erforderlich (Effertz et al. 2015).

Evidenzbasierte Präventionsmaßnahmen

Präventionsprogramme im Kindesalter haben einen günstigen Effekt auf den BMI, insbesondere bei Kindern im Alter von 6 bis 12 Jahren. Dies zeigt eine Metaanalyse, in die 37 kontrollierte (randomisierte und nicht randomisierte) Studien (27.946 Teilnehmer) aufgenommen wurden; die minimale Interventionsdauer betrug 12 Wochen (Waters et al. 2011 LoE 1++).
Um langfristige Effekte von Präventionsprogrammen evaluieren zu können, sollte die Nachbeobachtungszeit mindestens 1 Jahr, idealerweise 4 bzw. 8–12 Jahre betragen (Plachta-Danielzik 2011; Plachta-Danielzik 2012).
Folgende Programme bzw. Strategien haben sich im Allgemeinen bisher am günstigsten zur Adipositasprävention erwiesen (Waters et al. 2011 LoE 1++):
  • Schulbasierte Interventionen, die gesunde Ernährung, körperliche Aktivität und Körperbild zum Inhalt haben.

  • Steigerung der körperlichen Aktivität und der motorischen Leistungsfähigkeit im (Schul-)Alltag.

  • Qualitative Verbesserung der Schulverpflegung.

  • Schaffung einer Umwelt, die Kinder dabei unterstützt, sich gesünder zu ernähren und täglich körperlich aktiv zu sein (Pate et al. 2008).

  • Unterstützung von Lehrern und Erziehern bei der Implementierung von Strategien zur Gesundheitsförderung (z. B. themenbezogenen Weiterbildungen).

  • Unterstützung der Eltern, ein Milieu innerhalb der Familie zu schaffen, das Kinder ermutigt, körperlich aktiver zu sein, gesünder zu essen und weniger Zeit mit Medienkonsum/Tätigkeiten vor dem Bildschirm zu verbringen.

In einen systematischen Review wurden 9 Bereiche identifiziert, innerhalb derer die Prävention und Therapie von Adipositas im Kindesalter durch Anstrengungen im klinischen und kommunalen Setting unterstützt werden können. Diese Bereiche umfassen: Beurteilung und Monitoring des Gewichtsstatus, Förderung eines gesunden Lebensstils, Therapie/Behandlung, Entwicklung der Fähigkeiten von Klinikern, Entwicklung der Klinik-Infrastruktur, Verweise auf kommunale Programme, kommunale Gesundheitsbildung, sektorenübergreifende kommunale Initiativen und politische Interessensvertretung (Vine et al. 2013 LoE 2++).
Eine systematische Übersicht aus n = 3-Metaanalysen und n = 5-systematischen Reviews fand, dass die Studien zur Adipositasprävention im Kindesalter, die im Schulsetting längerfristige Interventionen mit einer Kombination aus Ernährungsumstellung, körperlicher Bewegung und einer Familienkomponente beinhalteten, mit einer signifikanten Gewichtsreduktion assoziiert waren. Mehrere Reviews fanden Geschlechtsunterschiede in Bezug auf das Interventionsergebnis (Khambalia et al. 2012 LoE 1++).
Eine Metaanalyse aus RCTs zur Adipositasprävention bei Kindern und Jugendlichen (2–18 Jahre) fand eine gepoolte Effektstärke für die körperliche Aktivität von 0,12 (22 Vergleiche), für die sitzende Aktivität von –0,29 (14 Vergleiche), für die gesunden Ernährungsgewohnheiten von 0,00 (14 Vergleiche) und für die ungesunden Ernährungsgewohnheiten von –0,20 (23 Vergleiche). Der Effekt dieser Interventionen auf den BMI war mit –0,02 (CI = 0,06–0,02; I2 = 17 %) trivial im Vergleich zur Kontrolle (43 Vergleiche). Interventionen, die länger als 6 Monate dauerten und Studien mit Post-Intervention-Outcomes erzielten marginal größere Effekte als kürzere Interventionen und Studien mit In-Treatment-Outcomes. Bei Studien mit Kindern wurde eine größere Reduktion der sitzenden Aktivität beobachtet im Vergleich zu Jugendlichen (Kamath et al. 2008 LoE 1++).

Empfehlung 1

Programme zur Prävention von Übergewicht und Adipositas im Kindes- und Jugendalter sollten längerfristig (≥ 6 Monate) sein und verschiedene Interventionen (z. B. gesunde Ernährung, körperliche Aktivität, Einbeziehung der Familien und des sozialen Umfelds) kombinieren (Kamath et al. 2008 LoE 1++; Khambalia et al. 2012 LoE 1++).
LoE 1++, EG B, starker Konsens
Die Einbeziehung der gesamten Familie und des sozialen Umfelds (Lehrer, Erzieher etc.) ist erforderlich, um Unterstützung zu ermöglichen und eine Umwelt zu schaffen, die es Kindern ermöglicht, sich gesünder zu ernähren und täglich körperlich aktiv zu sein, um präventive Effekte langfristig zu etablieren.

Empfehlung 2

Alter und Geschlecht der Teilnehmer sollten bei der Planung von Interventionsinhalten berücksichtigt werden (Kamath et al. 2008 LoE 1++; Khambalia et al. 2012 LoE 1++; Stice et al. 2006 LoE 1–).
LoE 1++ bis 1–, EG B, starker Konsens
Ernährung
AdipositasPräventionErnährungBereits während der Schwangerschaft sind sowohl Quantität als auch Qualität der Nährstoffe, die den Fetus erreichen, wichtige Determinanten der metabolischen intrauterinen Programmierung (Guardamagna et al. 2012; Plagemann et al. 2006). Es wurde beobachtet, dass insbesondere die Manifestation eines Gestationsdiabetes sowie einer Hyperinsulinämie während der Schwangerschaft eng mit Übergewicht und Adipositas der Nachkommen sowie mit einer gestörten Glukosetoleranz und dem metabolischen Syndrom im Erwachsenenalter assoziiert ist. Eine kausale Beziehung konnte aber bisher nicht nachgewiesen werden. Aufgrund dieses beobachteten Zusammenhangs wird empfohlen, eine übermäßige Gewichtszunahme während der Schwangerschaft zu vermeiden (Poston et al. 2011; Tam et al. 2010). Basierend auf der FOAD-Hypothese („fetal origins of adult disease“, dt.: fetaler Ursprung von Erkrankungen im Erwachsenenalter) können Umgebungsfaktoren bereits intrauterin mit dem fetalen Genom über epigenetische Prozesse interagieren. Die metabolische und endokrine Umgebung des Feten bestimmt somit bereits intrauterin dessen metabolische Programmierung (Barker 1998; Guardamagna et al. 2012; Eclarinal et al. 2016).
Im Neugeborenen- und Säuglingsalter nimmt die Muttermilchernährung eine zentrale Rolle in der Prävention von Übergewicht und Adipositas ein. Das Netzwerk Junge Familie verweist darauf, dass gestillte Kinder im Vergleich zu nicht gestillten Kindern ein verringertes Risiko für späteres Übergewicht haben (Koletzko et al. 2016). Zudem deuten einige Studien darauf hin, dass Stillen das Risiko einer Glukosetoleranzstörung im späteren Leben senkt. Ein negativer Zusammenhang zwischen Stillen bzw. der Stilldauer einerseits und der Entstehung einer Glukosetoleranzstörung andererseits wurde beobachtet (Evelein et al. 2011; Wu et al. 2009; Robinson et al. 2009). Die Fachgesellschaften empfehlen die Einführung von Beikost frühestens ab dem 5. und spätestens ab dem 7. Monat.
Mit dem Alter von etwa 1 Jahr können und sollten Kinder am Familientisch mitessen. Sie sollten eine abwechslungsreiche Kost (entsprechend dem Konzept der optimierten Mischkost), mit reichlich Getränken (Wasser oder ungesüßte/zuckerfreie Getränke), reichlich pflanzlichen Lebensmitteln (Gemüse, Obst, Getreide/-produkte, Kartoffeln), mäßig tierischen Lebensmitteln (Milch/Milchprodukte, Fleisch, Fisch, Eier) und sparsam Zucker und Süßigkeiten erhalten (Tab. 8 in der Originalversion) (Koletzko et al. 2013). Diese Ernährungsempfehlungen bezüglich der Lebensmittelauswahl gelten dabei generell für alle Altersklassen.
Es sollte insbesondere auf den Zuckergehalt von Nahrung und Getränken geachtet werden: Für die zusätzliche Zufuhr von Zucker, vorrangig über Softgetränke, wurde in mehreren Studien ein Zusammenhang zur Entstehung von Übergewicht und Adipositas gefunden (Kavey 2010; Fiorito et al. 2009; Libuda und Kersting 2009; Morenga et al. 2012 LoE 2++). Die Ausgestaltung der Mahlzeitensituation und das Heranführen an bislang unbekannte, gesunde Lebensmittel ist für das Erlernen eines gesunden Essverhaltens von mindestens ebenso großer Bedeutung wie das Lebensmittelangebot selbst (Tab. 8 in der Originalversion) (Koletzko et al. 2013).
Die Ernährungsempfehlungen für das Kindergarten-, Vorschul- und Schulalter umfassen ebenfalls eine abwechslungsreiche Kost mit reichlich Getränken (Wasser oder ungesüßte/zuckerfreie Getränke), reichlich pflanzlichen Lebensmitteln (Gemüse, Obst, Getreide/-produkte, Kartoffeln), mäßig tierischen Lebensmitteln (Milch/Milchprodukte, Fleisch, Fisch, Eier) und sparsam Zucker und Süßigkeiten. Zahlreiche Studien zeigen einen Zusammenhang zwischen erhöhtem Softdrink-Konsum, energiedichten Lebensmitteln und/oder Fast-Food-Konsum einerseits und der Entstehung von Übergewicht/Adipositas andererseits (Kavey 2010; Fiorito et al. 2009). Aufgrund dessen sollen Kinder den Verzehr zuckerhaltiger Getränke einschränken bzw. meiden.
Auch die Portionsgröße und die Neigung zum Snacking stehen im Zusammenhang mit der Gewichtsentwicklung (BZgA 2010). Wie eine gesunde, energieadäquate Verpflegung in Kindertageseinrichtungen gestaltet werden kann, wurde in einem Expertenkonsensus von der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE) zusammengefasst. Der „DGE-Qualitätsstandard für die Verpflegung in Tageseinrichtungen für Kinder“ umfasst detaillierte Hinweise zur Ausgestaltung der Mahlzeiten, zur Gestaltung der Mahlzeitensituation und der Ernährungsbildung (DGE 2013a). Die Ausgestaltung einer gesundheitsförderlichen, energieadäquaten Schulverpflegung ist ebenfalls Gegenstand eines Expertenkonsensus der federführend von der DGE erstellt wurde (DGE 2013b).
Eine Metaanalyse, die die Effekte schulbasierter Interventionen basierend auf Ernährungsschulungen (RCTs, n = 8) untersucht hat, konnte eine mittlere BMI-Reduktion von –0,33 kg/m2 bei den teilnehmenden Kindern und Jugendlichen im Alter von 5 bis 18 Jahren zeigen (da Silveira et al. 2013 LoE 1++).
Starre Diätpläne oder Kostformen mit extremen Nährstoffrelationen (z. B. häufige Gewichtsreduktionsdiäten, totales Fasten, Heilfasten, Schrothkur, Mayr-Kur, Ananasdiät etc.) sollten wegen potenzieller medizinischer Risiken und fehlendem Langzeiterfolg im Kindes- und Jugendalter nicht angewandt werden (Kunze und Wabitsch 2015 EK IV; Field et al. 2003 EK III) [LoE III–IV], EG B, starker Konsens. Zum Heilfasten für medizinische Zwecke im Erwachsenenalter gibt es eine Leitlinie, die im Rahmen einer Experten-Konsensus-Konferenz erstellt wurde (Wilhelmi de Toledo et al. 2013 LoE 4). Erste positive Effekte sind vor allem bei adipösen Patienten mit metabolischen oder kardiovaskulären Begleiterkrankungen, aber auch bei Patienten mit rheumatischen Erkrankungen, Schmerzsyndromen, arterieller Hypertonie oder atopischen Erkrankungen nachweisbar (Li C et al. 2017). Um die vorgegebenen Sicherheits- und Qualitätsstandards gewährleisten zu können, sollte diese Methode jedoch von einem erfahrenen Arzt bzw. zertifizierten Therapeuten begleitet werden und beschränkt sich bisher nur auf erwachsene Patienten (Wilhelmi de Toledo et al. 2013 LoE 4).

Empfehlung 3

Zur Adipositasprävention im Kindes- und Jugendalter hat sich insbesondere die Reduktion von zuckerhaltigen Softdrinks als sehr effektiv erwiesen (Morenga et al. 2012 LoE 2++). Weiterhin sollte generell auf die Portionsgrößen und eine ausgewogene Mischkost sowie Reduktion der ungesunden Zwischenmahlzeiten („Snacking“ oder gar „Grazing“) geachtet werden.
EG B, starker Konsens

Empfehlung 4

Tageseinrichtungen mit Gemeinschaftsverpflegung (Kindertagesstätten, Ganztagsschulen etc.) sollen ihr Speisenangebot an den entsprechenden Qualitätsstandards der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE e. V.) ausrichten.
LoE 4, Expertenkonsens, EG A, Konsens
Körperliche Aktivität und Sport
AdipositasPräventionkörperliche AktivitätSportliche Betätigung während der Schwangerschaft kann langfristig zu einer geringeren Adipositasprävalenz der Nachkommen beitragen (Hopkins et al. 2010). Der mütterliche BMI in der Schwangerschaft ist eng mit dem Geburtsgewicht des Kindes sowie einem späteren Adipositasrisiko korreliert (Fleten et al. 2010; Juhl et al. 2010). Clapp (1996) konnte zeigen, dass regelmäßiges körperliches Training während der gesamten Schwangerschaft zu einer mittleren Reduktion des Geburtsgewichts um 310 g verglichen mit nicht körperlich aktiven Schwangeren führt. Außerdem waren die Kinder körperlich aktiver Schwangerer auch im Alter von 5 Jahren noch leichter und schlanker verglichen mit einer Kontrollgruppe (Clapp 1996). Regelmäßige körperliche Betätigung während der Schwangerschaft führt weiterhin zu einer signifikanten Reduktion des Risikos für einen Gestationsdiabetes um 30–70 % (Zhang et al. 2006) sowie für die Entwicklung einer Präeklampsie (Zavorsky und Longo 2011), beides Faktoren, die bei den Nachkommen möglicherweise das Risiko für Übergewicht und Adipositas erhöhen können.
  • Inzidenz der Präeklampsie mit starker Zunahme des vor der Schwangerschaft bestehenden BMI.

  • Das Risiko des Gestationsdiabetes ↑ progressiv für Frauen, die übergewichtig, adipös und morbid-adipös sind.

  • Regelmäßige aerobe körperliche Aktivität während der Schwangerschaft:

    • Verhinderung des Gestationsdiabetes

    • Verhinderung der Präeklampsie

    • Weissgerber TL, Appl Physiol Nutr Metab;31(6): 661–674, 2006

Empfehlung 5

Für das Säuglings-, Kleinkind- und Vorschulalter existieren internationale Empfehlungen (Tremblay et al., 2012a, 2012b LoE 4; Skouteris et al. 2012 LoE 4) zur körperlichen Aktivität, die für Kinder im Alter bis 6 Jahre wie folgt lauten:
Säuglinge und Kleinkinder
Säuglinge und Kleinkinder sollten so wenig wie möglich in ihrem natürlichen Bewegungsdrang gehindert werden und sich so viel wie möglich bewegen; auf sichere Umgebungsbedingen ist zu achten.
Kindergartenkinder (4–6 Jahre)
Für Kindergartenkinder sollte eine angeleitete und nicht angeleitete Bewegungszeit von 180 min/Tag und mehr erreicht werden.
Zusätzlich sollten sie
  • grundlegende motorische Fähigkeiten erlernen und verbessern, die ihnen als Basis für eine zukünftige motorische Geschicklichkeit und körperliche Aktivität dienen,

  • zu Innen- und Außenbereichen Zugang haben, um Möglichkeiten zum Training großer Muskelgruppen zu haben; die Sicherheitsstandards sollten dabei erfüllt sein.

  • Erzieher und Eltern, in der Verantwortung für die Gesundheit und das Wohlergehen der Vorschulkinder, sollten die Wichtigkeit der körperlichen Aktivität erfassen; um die Bewegungsfähigkeiten zu fördern, sollten sie Möglichkeiten für strukturierte und unstrukturierte körperliche Aktivität bieten.

LoE 4, Expertenkonsens, EG B, Konsens
Für das Kindes- und Jugendalter liegen Empfehlungen zur körperlichen Aktivität von mehreren internationalen Fachgesellschaften und Gesundheitsorganisationen vor (WHO 2011; European Association for the Study of Obesity, EASO; National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE 2009). Diese empfehlen basierend auf der derzeitigen Datenlage und/oder Expertenwissen ein Minimum an 60 Minuten moderater bis intensiver körperlicher Aktivität bzw. mind. 12.000 Schritte pro Tag (Tudor-Locke et al. 2011) für diese Altersgruppe.
Sitzende Tätigkeiten bzw. Inaktivität sollte auf ein Maximum von 2 Stunden pro Tag begrenzt werden (Colley et al. 2012).

Empfehlung 6

Für Deutschland wurden im Rahmen eines Expertenkonsens unter Berücksichtigung nationaler Untersuchungen folgende Empfehlungen zur Förderung der körperlichen Aktivität im Kindes- und Jugendalter entwickelt (Graf et al. 2013, 2017 LoE 4):
Grundschulkinder (6–11 Jahre)
Für Kinder ab dem Grundschulalter soll eine tägliche Bewegungszeit von 90 min und mehr mit moderater

2

Moderate Intensität entspricht einer leichten Steigerung der Herzfrequenz bzw. etwas angeregterer Atmung (s. auch www.cdc.gov/physicalactivity/basics/children/).

bis intensiver

3

Intensive Intensität entspricht einer deutlichen Steigerung der Herzfrequenz bzw. erheblich angeregteren Atmung (www.cdc.gov/physicalactivity/basics/children).

Intensität erreicht werden. 60 min davon können durch Alltagsaktivitäten, z. B. Schulweg, jedoch mindestens 12.000 Schritte/Tag absolviert werden.
Jugendliche (12–18 Jahre)
Für Jugendliche soll eine tägliche Bewegungszeit von 90 min und mehr mit moderater bis intensiver Intensität erreicht werden. 60 min davon können durch Alltagsaktivitäten, z. B. Schulweg, jedoch mindestens 12.000 Schritte/Tag absolviert werden
  • Besonderheiten, aber auch Neigungen, Bedürfnisse und mögliche Barrieren der jeweiligen Zielgruppe sollen berücksichtigt werden, z. B. Alter, Geschlecht, soziokulturelle Faktoren.

  • Eine Förderung der motorischen Leistungsfähigkeit soll alters- und geschlechtsgerecht angepasst werden.

  • In gezieltem Training, z. B. Kraft und Ausdauer, soll der jeweilige Entwicklungsstand berücksichtigt werden.

  • Eine tägliche Bewegungszeit von 90 min und mehr soll erreicht werden (auch möglich in 15-min-Perioden als Dauer- oder Intervallbelastung).

  • Alltagsaktivitäten, z. B. aktiver Schulweg, sollen gefördert werden.

  • Ein täglicher Schrittzahlumfang von mindestens 12.000 Schritten im Alltag soll erreicht werden.

LoE 4, Expertenkonsens, EG A, starker Konsens
N = 11: klinik- und populationsbasierte Präventionsstudien zur Reduktion der sitzenden Aktivität im natürlichen Setting (z. B. zu Hause), führten zu einer Reduktion in sitzenden Tätigkeiten gemessen durch den berichteten TV/Video-Konsum und/oder zu mäßigen Veränderungen in den Gewichtsparametern im Vergleich zur Kontrollgruppe. Die Größenordnung des Effekts konnte nicht abgeschätzt werden, da Informationen zu sitzenden Aktivitäten oft mit anderen Gesundheitsinformationen (z. B. gesundes Essen und körperliche Aktivität) kombiniert sind (De Mattia et al. 2007 LoE 1–).
Eine Metaanalyse aus n = 30 RCTs und n = 3 CTs im Schul- und Bevölkerungssetting, die auf die Verminderung des exzessiven sitzenden Verhaltens abzielten, fanden eine mittlere Reduktion der inaktiven Zeit Post-Intervention von –17,95 min/Tag und im Vergleich zu Baseline eine Änderung von –20,44 min/Tag. Die mittlere BMI-Reduktion Post-Intervention betrug –0,25 kg/m2 und im Vergleich zu Baseline –0,14 kg/m2 (Van Grieken et al. 2012 LoE 1++).
Eine systematische Übersicht aus RCTs zur Untersuchung der Wirksamkeit von schulbasierten Bewegungsinterventionen auf die Fitness, Adipositas und kardiometabolische Parameter lieferten Evidenz, dass die Dosis der schulbasierten körperlichen Aktivität eine wichtige Determinante für die Wirksamkeit der Intervention ist. Einige große qualitativere RCTs liefern starke Evidenz für eine Reduktion der Hautfaltendicke und eine Erhöhung der Fitness und des HDL-Cholesterins. Die Evidenz für eine Reduktion des BMI, der Körperfettmasse und des Bauchumfangs, des Blutdrucks und der Triglyzeride, des LDL- und des Gesamtcholesterins bleibt nicht überzeugend und erfordert weitere hochqualitative Studien mit einer höheren Interventionsdosis (Sun et al. 2013 LoE 1+).

Empfehlung 7

Zur Vermeidung von Übergewicht und Adipositas wird empfohlen, sich regelmäßig körperlich zu bewegen und insbesondere sitzende Tätigkeiten zu begrenzen (Van Grieken et al. 2012 LoE 1++; Graf et al. 2013, 2017 LoE 4).
LoE 1++ bis 4, EG B, starker Konsens
Der Umfang der täglichen körperlichen Aktivzeit sollte dem Alter der Kinder angepasst werden und sich nach den derzeit gültigen Empfehlungen der Fachgesellschaften richten (s. u.).
Medienkonsum
AdipositasPräventionMedienkonsumDie Adipositasprävalenz steigt bereits im Kindesalter um 2 % mit jeder zusätzlichen Stunde Fernsehkonsum (Dietz und Gortmaker 1985). Der Einfluss von Computernutzung hinsichtlich der Entstehung von Übergewicht ist dabei nicht so eindeutig wie der vom TV-Konsum (Burke et al. 2006). Da sich heutzutage das Spektrum der audiovisuellen Medien erheblich erweitert und verändert hat (z. B. Smartphones und Tablets), sollten Präventionsangebote auch deren angemessene Nutzung thematisieren bzw. sollten diese Medien auch für Präventionsmaßnahmen genutzt werden. Insgesamt zeigt sich eine deutliche Verringerung des täglichen Medienkonsums durch Präventionsmaßnahmen, die eine gezielte Reduktion der täglichen Medienzeit zum Inhalt haben. Die Effekte sind am deutlichsten ausgeprägt im Vorschulalter (Wahi et al. 2011).
Die Evidenz für die Effektivität von Maßnahmen, die ausschließlich auf eine Reduktion des Medienkonsums abzielen, auf eine Verringerung des BMI (SDS), ist aktuell sehr gering. Dieser Ansatz ist möglicherweise bei Vorschulkindern Erfolg versprechend, da bereits eine kurzzeitige Intervention mit dem Ziel der Reduktion der TV-Zeiten schon im Vorschulalter über die Einbeziehung der Eltern zu einer verminderten Fernsehzeit der Kinder beitragen kann (Dennison et al. 2004).
Empfehlungen zum Medienkonsum stützen sich im Wesentlichen auf Expertenmeinungen und die Beobachtungen, dass die Adipositasprävalenz bei einem TV-Konsum von mehr als 2 Stunden ansteigt.

Empfehlung 8

Im Rahmen des Expertenkonsens wurden für Deutschland folgende Empfehlungen abgeleitet (Graf et al. 2013, 2017 LoE 4):
  • Fernseher im Kinderzimmer sollen vermieden werden.

  • Der Medienkonsums soll limitiert werden, wobei sitzende Tätigkeiten in der Freizeit generell auf eine dem Alter angemessene Dauer begrenzt werden sollen. Diese beträgt bei Kindern:

    • Unter 3 Jahren: 0 min

    • Bis 6 Jahre: maximal 30 min

    • Bis 11 Jahre: maximal 60 min

    • Ab 12 Jahren: maximal 120 min

LoE 4, Expertenkonsens, EG A, starker Konsens
Eine Metaanalyse fand, dass die Förderung eines reduzierten Fernsehkonsums größere BMI-Reduktionen erreicht als Programme, die körperliche Aktivität, themenspezifische oder allgemeine Gesundheitserziehung und Ernährung kombinierten (–0,27 kg/m2 vs. –0,1 kg/m2) (Luckner et al. 2011 LoE 1–).
Kombiniert – schulbasiert
AdipositasPräventionkombiniert, schulbasiertDie Stärke der Evidenz ist moderat, dass eine kombinierte Intervention (Ernährung und Bewegung), die in der Kommune mit einer Schulkomponente durchgeführt wird, wirksam ist im Hinblick auf die Prävention von Adipositas oder Übergewicht bei Kindern und Jugendlichen (Bleich et al. 2013 LoE 1+).
Es liegt unzureichende Evidenz vor, um die Wirksamkeit von Ernährungsinterventionen vs. Interventionen mit Fokus auf die körperliche Aktivität zu beurteilen. Die Ergebnisse zu schulbasierten Interventionen zur Steigerung der körperlichen Aktivität sind inkonsistent und kurzfristig. Bewegungsinterventionen könnten wirksamer bei jüngeren Kindern und Mädchen sein. Generell wird suggeriert, dass kombinierte schulbasierte Interventionen langfristig helfen könnten, die Entstehung von Übergewicht zu verhindern (Brown und Summerbell 2009 LoE 1–).
Eine alleinige Bewegungsintervention oder alleinige Ernährungsintervention zeigte keine signifikante Reduktion des BMI bei Schulkindern im Alter von 5 bis 17 Jahren. Dagegen erzielten kombinierte Interventionen laut Metaanalyse eine statistisch signifikante BMI-Reduktion von –0,37 (95 % CI: –0,63; –0,12) (Friedrich et al. 2012 LoE 1+).
Es gibt überzeugende Evidenz, dass schulbasierte Interventionen zumindest kurzfristig wirksam sind in der Reduktion der Prävalenz von Adipositas im Kindesalter (OR = 0,74, 95 % CI = 0,60, 0,92). Längere Programme waren effektiver als kürzere Programme (Gonzales-Suarez et al. 2009 LoE 1++).
Kombinationen aus Ernährungs- und Bewegungsinterventionen im Schulsetting sind wirksam in der Erreichung einer Gewichtsreduktion bei Kindern und Jugendlichen im Alter von 3 bis 18 Jahren. Die Einbeziehung von Eltern oder Familie führte ebenfalls zur Gewichtsreduktion (Katz et al. 2008 LoE 1+).
Schulbasierte Interventionen zur Adipositasprävention mit größerer kommunaler Partnerschaft erreichten bessere Gewichts-, Ernährungs- und Aktivitätsergebnisse in verschiedenen Altersklassen im Vergleich zu Interventionen mit weniger kommunalem Engagement. Sinnvolle Partnerschaften unterschiedlicher Schulgemeinschaften können im Rahmen von Interventionen zur Adipositasprävention wünschenswerte Gesundheitsparameter verbessern (Krishnaswami et al. 2012 LoE 1–).
Kombinierte schulbasierte Interventionsprogramme sind moderat wirksam hinsichtlich der Reduktion des BMI im Vergleich zur Kontrolle. Die größten Effekte zeigten umfassende Programme, die länger als 1 Jahr dauerten und darauf abzielten, Informationen zu Ernährung und Bewegung bereitzustellen, die Einstellung der Teilnehmer zu verändern, das Verhalten zu überwachen, die Umgebung zu modifizieren, die Eltern einzubeziehen sowie die körperliche Bewegung zu steigern und die Ernährung zu verbessern – insbesondere bei Kindern (Sobol-Goldberg et al. 2013 LoE 1++).
Bewegungsinterventionen in einem Schulsetting mit einer Familienkomponente oder Ernährungs- und Bewegungsinterventionen im Schulsetting mit Heim- und Gemeinde-Komponenten zeigen die beste Evidenz bezüglich einer wirksamen Adipositasprävention (Wang et al. 2013 LoE 1+).

Empfehlung 9

Für Adipositaspräventionsprogramme im Kindes- und Jugendalter sollten institutionelle Settings, z. B. Kindergärten/Schulen genutzt werden und verschiedene Interventionen (Ernährung, körperliche Aktivität) kombiniert werden (Waters et al. 2011 LoE 1++; Friedrich et al. 2012 LoE 1+; Gonzales-Suarez et al. 2009 LoE 1++; Katz et al. 2008 LoE 1+; Wang et al. 2013 LoE 1+).
LoE 1+ bis 1++, EG B, starker Konsens
Elterneinbezug – Verhaltenstechniken
Eine systematische Übersicht über Studien, die die Wirksamkeit von Verhaltenstechniken in Interventionen untersuchte, die auf Eltern abzielten, um den Gewichtsstatus des Kindes und das Ernährungs- und Bewegungsverhalten zu verbessern, zeigte, dass erwägenswerte Verhaltenstechniken eine konkrete Zielsetzung, promptes Selbstmonitoring (Selbstbeobachtung) und Selbstinstruktionen, die Identifikation von Barrieren, die Restrukturierung der Heimumgebung, abgestufte Aufgaben und eine kontingente Belohnung beinhalten (Golley et al. 2011 LoE 1+).
Eine systematische Übersicht aus überwiegend RCTs zur Identifizierung der effektivsten Verhaltensmodelle und Strategien für Verhaltensänderungen in Interventionen zur Adipositasprävention in der Vorschule und Schule (Alter der Kinder 4–6,9 Jahre) zeigte, dass die sozial-kognitive Theorie (SCT)/Theorie des sozialen Lernens (SLT) das meist verwendete Modell war. Studien auf der Basis dieses Modells zeigten signifikant wünschenswerte Änderungen in einem oder mehreren Outcomes. Des Weiteren scheinen die Interventionen am wirksamsten zu sein, die a) einen hohen Grad an Elterneinbezug und interaktives schulbasiertes Lernen kombinierten, b) auf körperliche Aktivität und Änderungen in der Ernährung abzielten und c) ein langfristiges Follow-up beinhalteten (Nixon et al. 2012 LoE 1+).

Empfehlung 10

Strategien der Verhaltensänderung sollten theoriegeleitet implementiert und durch die Einbeziehung von Psychologen und/oder Sozialpädagogen professionell in interdisziplinär ausgerichtete Adipositaspräventionsprogramme integriert werden.
LoE 4, Expertenkonsens, EG B, Konsens
Eine systematische Übersicht aus n = 9-RCTs mit familien- und heimbasierten Interventionen zur Adipositasprävention bei Kindern im Alter von 2 bis 7 Jahren schlussfolgerte, dass Interventionen auf eine Verbesserung der körperlichen Aktivität und des Ernährungsverhaltens abzielen und die Eltern als primäre Zielgruppe für Veränderungen ansehen sollten. Wichtige erwünschte Verhaltensweisen sind die 60-minütige körperliche Bewegung in moderater bis kräftiger Intensität an den meisten Tagen der Woche, der Verzehr von 5 Portionen (Handmaß) Gemüse und Früchten täglich, der Austausch von zuckerhaltigen Getränken mit zuckerfreien Getränken und die Limitierung des Medienkonsums auf nicht mehr als 2 Stunden pro Tag (Knowlden et al. 2012 LoE 1+).
Eine andere systematische Übersicht aus n = 6-RCTs mit mindestens 1-jährigem Follow-up über Interventionen bei Kindern und Jugendlichen im Alter zwischen 2 und 18 Jahren, die zu Hause durchgeführt wurden, zeigte günstige Auswirkungen von kombinierten Interventionen auf den Obst-/Gemüsekonsum und das sitzende Verhalten. Keine der Studien konnte über einen signifikanten Effekt auf gewichtsbezogene Outcomes berichten. Im Allgemeinen sind die Evidenzstärke gering und die Hinweise unzureichend, um Schlussfolgerungen über heimbasierte Interventionen zu ziehen (Showell et al. 2013 LoE 1–).
Schulbasierte Interventionen mit Elterneinbezug, die verschiedene Strategien beinhalten und verschiedene heimbezogene Determinanten adressieren, sowie Erziehungspraktiken bezüglich des Ess- und Bewegungsverhaltens waren am ehesten wirksam im Hinblick auf die Adipositasprävention. Aufgrund der wenigen Studien (n = 5 RCTs) können jedoch keine schlüssigen Belege hinsichtlich des zusätzlichen Werts der Elterneinbeziehung geliefert werden (Van Lippevelde et al. 2012 LoE 1–).
Eine systematische Übersicht aus n = 17-RCTs mit Interventionen zur Adipositasprävention bei Kindern unter 5 Jahren, die im Vorschulsetting, familienbasiert oder bei Müttern vor der Geburt des Kindes durchgeführt wurden, konnten nur kleine Effekte auf das Ernährungs- und/oder Bewegungs-/sitzende Verhalten beobachten, aber keine Effekte auf die Gewichtszunahme oder den BMI. Als Ursachen werden die Qualität der RCTs, die Wahl der Outcomes, die suboptimale Implementierung der Intervention sowie das Fehlen eines Fokus auf soziale und Umgebungsfaktoren genannt (Monasta et al. 2011 LoE 1–).

Empfehlung 11

Die Eltern und Familien bzw. Betreuer sollten insbesondere bei Kindern in Programme zur Adipositasprävention einbezogen werden (Van Lippevelde et al. 2012 LoE 1–; Monasta et al. 2011 LoE 1–; Waters et al. 2011 LoE 1++).
LoE 1– bis 1++, EG B, starker Konsens
Altersgruppe 0–6 Jahre
Interventionen für Kinder bis zu 6 Jahren können sich an Eltern (familiäres Setting

4

Der Begriff „Eltern“ meint die wichtigsten Bezugspersonen von Kleinkindern. Der Begriff „familiäres Setting“ versteht sich als Oberbegriff für alle Lebensgemeinschaften, in denen Kleinkinder aufwachsen.

) oder Multiplikatoren aus Betreuungseinrichtungen (Kindertageseinrichtungen, Tagesmütter, Vorschule etc.) richten. Aktuelle evidenzbasierte Empfehlungen für Adipositas-Präventionsprogramme weisen darauf hin, dass Interventionen am effektivsten sind, die die Eltern bzw. Betreuenden mit einbeziehen und in denen sie eine „Vorbildrolle“ einnehmen. „Modelling“ (Modelllernen und Nachahmen) von älteren Spielkameraden, Erziehern oder Eltern ist eine wesentliche Determinante des Interventionserfolges (Summerbell et al. 2012).
Idealerweise sollte die Intervention eine Kombination aus gesteigerter körperliche Aktivität und Optimierung des Verpflegungsangebots und des Ernährungsverhaltens beinhalten (Kennenlernen neuer, gesunder Lebensmittel so früh wie möglich und Vermittlung der Kompetenz, neue, bislang unbeliebte Nahrungsmittel auszuprobieren) (Summerbell et al. 2012). Motivation und Teilnahmebereitschaft der Kinder können durch kleine Belohnungen (Lob, kleines Spielzeug, aber möglichst keine Süßigkeiten) erhöht werden.
Betreuungseinrichtungen kommen neben dem familiären Setting eine wichtige Rolle zu. Diese gewinnen mit der Tendenz zur frühen Aufnahme von Kindern in die Tagesbetreuung in Deutschland an Bedeutung. In der internationalen Literatur sind nur wenige Aussagen zur Prävention in Betreuungseinrichtungen von Kindern der Altersgruppe der 0- bis 3-Jährigen zu finden. Ein aktueller, systematischer Review (Zhou et al. 2013) über randomisierte und nicht randomisierte kontrollierte Adipositas-Präventionsmaßnahmen in betreuenden Settings umfasst beispielsweise nur 2 Interventionen mit Kleinkindern im Alter von 2 bis 5 Jahren sowie eine Intervention mit Kindern im Durchschnittsalter von 4,2 Jahren. Die Autoren konstatieren den nach wie vor bestehenden Forschungsbedarf. Bei Betrachtung aller analysierten Interventionen kommen sie zu dem Schluss, dass Maßnahmen in den Handlungsfeldern Ernährung und/oder Bewegung zur Prävention von Adipositas geeignet sind. Sie zeigen nachhaltigen Erfolg, wenn sie Veränderungen im Verpflegungsangebot und/oder Bewegungsförderung beinhalteten. Insbesondere Training bzw. Schulung von Multiplikatoren und Eltern, institutionelle Organisationsentwicklung und die Unterstützung von gesellschaftlichen und politischen Veränderungen (gesundheitsförderliche Gesellschaft) werden als Erfolg versprechend empfohlen (Zhou et al. 2013).
Die Prägung auf einen gesunden Lebensstil in der frühen Kindheit gilt als ein Schlüsselfaktor zur Vorbeugung von Übergewicht. Das beginnt mit dem Stillen als optimale Form der Säuglingsernährung. Wichtige Elemente eines gesunden Lebensstils zur Prävention von Übergewicht sind eine abwechslungsreiche, gesunde, energieadäquate Ernährungsweise, reichlich körperliche Aktivität, Vermeiden von Inaktivität z. B. beim Konsum von elektronischen Medien und ein elterlicher Verzicht auf Rauchen (vor allem während der Schwangerschaft) (Koletzko et al. 2013). Kindlicher Stress und Emotionen können zusätzlich auf das Verhalten wirken bzw. direkt die Energiebilanz beeinflussen (Goldapp et al. 2011). Auch ausreichend Schlaf und Entspannung haben eine wichtige Bedeutung für die Gewichtsentwicklung von Kindern. Außerdem sollte der Kontakt mit Lebensmittelwerbung im Kleinkindalter reduziert oder vermieden werden (Koletzko et al. 2013).
Diese Erkenntnisse wurden in Handlungsempfehlungen für das gesunde Aufwachsen von Kleinkindern im Alter von 1 bis 3 Jahren im familiären Setting zusammengefasst. Diese basieren auf einem Expertenkonsens, bei dessen Erarbeitung zahlreiche wissenschaftliche Fachgesellschaften in Deutschland (z. B. DAG, AGA, DGE, FKE etc.) und Institutionen der Gesundheitsförderung mitgewirkt haben (Koletzko et al. 2013). Die Experten sind sich darin einig, dass für die Ausprägung eines gesunden Lebensstils das „Essen lernen“ im Kleinkindalter, das Beachten von Hunger und Sättigung, die Erweiterung der Lebensmittelvielfalt, eine abwechslungsreiche und gesunde, energieadäquate Ernährungsweise, reichlich körperliche Aktivität bzw. Vermeiden von Inaktivität, ausreichend Schlaf und Entspannung erforderlich sind. Die daraus abgeleiteten, detaillierten Botschaften für Eltern, die sich auf die Prävention von Übergewicht beziehen, sind in Tabelle 8 (in der Originalversion) zusammengefasst. Dabei ist klar erkennbar, dass die Begleitung des Kindes durch Erwachsene eine entscheidende Bedeutung für die Ausprägung eines gesunden Lebensstils und die Adipositasprävention hat (Koletzko et al. 2013). Diese Handlungsempfehlungen für das familiäre Setting gelten in adäquater Form auch für die Settings, in denen die Kinder betreut werden.
Bisherige Interventionen im Kindergartenalter hatten im Wesentlichen eine Förderung der körperlichen Aktivität innerhalb der Kindergärten und/oder eine Optimierung der Ernährungsgewohnheiten zum Inhalt. Eine kritische Analyse konnte den in älteren Studien gefundenen signifikanten Effekt auf die Gewichtsentwicklung nicht bestätigen (DGE 2016). Angesichts der hohen Spontanremissionsrate von Übergewicht und Adipositas im Kindergartenalter (v. Kries et al. 2012) scheinen diese beiden Elemente im Kindergartenalter bereits erfolgreich umgesetzt zu werden:
Interventionen, die sich durch gezielte Wissensvermittlung an Erzieher und Eltern richten, haben ebenfalls günstige Effekte auf den Gewichtsstatus von Kindergartenkindern (BMI-SDS) gezeigt. Der Effekt zeigte sich deutlicher bei Jungen als bei Mädchen und war am stärksten bei Kindern ausgeprägt, deren Eltern involviert waren (Klein et al. 2010).
Neben einer effektiven Stillförderung lässt sich zusammenfassend feststellen, dass sich folgende Strategien bisher für Präventionsmaßnahmen im Alter von 0 bis 6 Jahren am effektivsten erwiesen haben (Nixon et al. 2012; Summerbell et al. 2012):
  • Entwicklung spezieller Fähigkeiten und Verhaltensmuster der Kinder

  • Schulung von Eltern und Kindern bezüglich gesunder Ernährung und dem Benefit regelmäßiger körperlicher Bewegung

  • Modelling (Modelllernen und Nachahmen von Bezugspersonen) von gesunder Ernährung und regelmäßiger körperlicher Bewegung

  • Stärkung der Kompetenz bereits bei den Kindern dieser Altersgruppe in Bezug auf gesunde Nahrungsauswahl und vermehrte körperliche Bewegung/Aktivität

  • Kompetenzaufbau bei Erziehern und Eltern, wie Kinder neue, bisher unbeliebte Nahrungsmittel ausprobieren

  • Kennenlernen neuer, gesunder Lebensmittel so zeitig wie möglich

Frühes und mittleres Schulalter
Schulbasierte Präventionsprogramme können effektiv sein, da die Schulen (einschließlich Vorschulen) einen regelmäßigen Kontakt mit den Kindern haben. Verhaltenspräventive Maßnahmen, wie Ernährungsschulung und Förderung der Bewegung im Rahmen des Unterrichts, können hier effektiv mit verhältnispräventiven Maßnahmen z. B. durch die Bereitstellung von Anlagen und Einrichtungen innerhalb der Schulumgebung (z. B. gesunde Schulmahlzeiten, Pausensnacks, Spielplätze) kombiniert werden. Die Schule lehrt also nicht nur, sondern bietet die Rahmenbedingungen zum experimentellen Lernen und zur Entwicklung des Selbstwirksamkeitserlebens (Flynn et al. 2006 EK IV). Außerdem ist die Schule ein idealer Ort für ein Adipositas-Screening im Kindesalter (Graf et al. 2006 EK IIa), da dort unabhängig vom sozialen Status und der Nationalität alle schulpflichtigen Kinder erreicht werden.
Die folgenden Strategien bzw. Settings haben sich im Schulalter bisher am günstigsten erwiesen:
  • Interventionen an Schulen, die gesundes Ernährungsverhalten, körperliche Aktivität und das eigene Selbstbild thematisieren (Müller et al. 2005a; Müller et al. 2005 b; Veugelers und Fitzgerald 2005; Waters et al. 2011 LoE 1++)

  • Erhöhung der Sportstunden an den Schulen und die Entwicklung einer umfassenden Bewegungsfähigkeit (Waters et al. 2011 LoE 1++)

  • Verbesserung von Qualität und Auswahl des Schulessens (Waters et al. 2011 LoE 1++)

  • Die Reduktion der Fernsehzeit und die Reduktion des Verzehrs zuckerhaltiger Getränke (Ebbeling et al. 2006; Malik et al. 2006; Caballero 2004; Gortmaker et al. 1999a; Gortmaker et al. 1999b)

  • Einbeziehung der Eltern (Haynos und O'Donohue 2012).

Jugendalter
Die o. g. Empfehlungen für die Prävention der Adipositas, die für jüngere Altersklassen ausgesprochen wurden, gelten in adäquater Form auch für das Jugendalter. Auch hier sollten Intervention auf die Förderung der körperlichen Aktivität sowie die Optimierung der Ernährungsgewohnheiten abzielen. Studien zu Präventionsmaßnahmen in dieser Altersgruppe zeigen positive Ergebnisse in Bezug auf Gewicht und Adipositasmarker (s. Anhang in der Originalversion) für Interventionen, die zusätzlich zu diesem Mehrkomponenten-Ansatz noch eine Wissensvermittlung beinhalteten. Eine direkte Wissensvermittlung an die Jugendlichen scheint ein Erfolg versprechender Ansatz zur Adipositasprävention zu sein, da ab dem Jugendalter einerseits eine größere Autonomie hinsichtlich Lebensführung und dem Setzen eigener Ziele besteht, andererseits die Motivation in dieser Altersgruppe eine zunehmende Rolle spielt (Haynos und O'Donohue 2012).

Einbeziehung elektronischer Medien in Interventionsansätze

Bereits im Kinder- und Jugendalter ist ein breiter Zugang – verteilt über alle sozialen Schichten – zu elektronischen Medien vorhanden. Dies trägt einerseits zur Adipositasepidemie bei (Guran et al. 2011), andererseits können elektronische Medien bereits im jungen Alter sowohl im Bereich der allgemeinen als auch selektiven Prävention zum Einsatz kommen, u. a. für telefon- und internetgestützte Interventionen. Der Nutzen von e-health-basierter (Electronic Health) (Gesundheits-)Kommunikation im Hinblick auf alle definierten Präventionsebenen ist inzwischen wissenschaftlich belegt (An et al. 2009).
Internet- und computerbasierte Präventionsstrategien
Niederschwellige Präventionskampagnen, die das Internet nutzen, sind zur Förderung körperlicher Betätigung unter Kindern und Jugendlichen sowie einer gesunden Ernährungsweise entwickelt worden (z. B. „VERB: It's what you do.“; Wong et al. 2004). Die Erreichbarkeit der Zielgruppe wurde durch die Ausstrahlung der VERB-Werbesendungen im öffentlich-rechtlichen und privaten Fernsehen/Radio zu Hauptsendezeiten gewährleistet; die Attraktivität der Werbebotschaften sollte durch die Zusammenarbeit mit Fernsehshows und Prominenten erhöht werden, weiterhin wurden Kooperationen mit Schulen, nationalen und regionalen Sportverbänden sowie Kultur- und Freizeitorganisationen eingegangen (Grassroots Marketing). Eine Auswertung der Kampagne zur allgemeinen Prävention nach 2 Jahren zeigte einen positiven Effekt bezüglich des Levels an körperlicher Aktivität der Kinder sowie eine positivere Haltung von Eltern und Kindern gegenüber sportlicher Betätigung. Eltern, die VERB kannten, legten weiterhin bei gemeinsamen Freizeitunternehmungen innerhalb der Familie mehr Wert auf die Ausübung körperlicher Aktivität (Huhman et al. 2007; Price et al. 2008).
Ein für 8- bis 10-jährige afroamerikanische Mädchen entwickeltes interaktives Übergewichts- und Adipositaspräventionsprogramm „Food, Fun and Fitness“ zielt auf eine Erhöhung des täglichen Obst- und Gemüsekonsums sowie eine Erhöhung der körperlichen Betätigung ab. Nach der Intervention fand sich in der Gruppe der Teilnehmer ein höherer Verzehr von Obst und Gemüse sowie eine vermehrte körperliche Aktivität im Vergleich zur Kontrollgruppe (Thompson et al. 2008).
Das Adipositaspräventionsprogramm „Health in Motion“, ein multimediales Präventionsprogramm zur Gesundheitsförderung und Vorbeugung von Übergewicht und Adipositas, verfolgt einen allgemeinen Präventionsansatz und zielt auf die Förderung von körperlicher Aktivität, Obst- und Gemüseverzehr sowie die Reduktion des Fernsehkonsums von Jugendlichen ab. Das Kernstück des Programms sind Video- und Audioaufnahmen sowie Animationen. Auch hier zeigte sich bei den Teilnehmern eine Verhaltensänderung in verschiedenen Risikobereichen für Adipositas (Mauriello et al. 2010).
Eine systematische Übersicht aus n = 9-Studien, die Computerspiele (z. B. XBOX 360, Wii, XaviX, Dance) zur Förderung körperlicher Aktivität bei Kindern und Jugendlichen im Alter von 6 bis 15 Jahren anwendeten, zeigte eine Steigerung der körperlichen Aktivität, des Energieverbrauchs, der maximalen Sauerstoffaufnahme, der Herzfrequenz sowie eine Reduktion des Bauchumfangs (Körperfett) und der inaktiven sitzenden Bildschirmzeit (Goersch et al. 2013 LoE 2++).
Von n = 15-Studien mit mindestens 4-wöchigen interaktiven elektronischen Interventionen, die auf die Prävention der Adipositas bei Kindern und Jugendlichen fokussierten, führten n = 11 der Interventionen zu positiven Änderungen in gemessenen oder berichteten Adipositas-Parametern. Allerdings wurde in 87 % der Studien der Effekt der interaktiven elektronischen Interventionen nicht separat von den anderen Interventionskomponenten evaluiert. Weitere hochqualitative Studien sind notwendig (Nguyen et al. 2011 LoE 2++).

Empfehlung 12

Je nach Motivationslage der betroffenen Familie, können interaktive elektronische Interventionen im Rahmen von Programmen zur Adipositasprävention unterstützend angewendet werden (Goersch et al. 2013 LoE 2++; Nguyen et al. 2011 LoE 2++).
LoE 2++, EG 0, Konsens
Telefonbasierte Prävention
Eine weitere Interventionsstrategie für Präventionsprogramme zur allgemeinen und selektiven Prävention stellen telefonbasierte Interventionen dar. Erste Ergebnisse sind ermutigend: Eine Pilotstudie aus Belgien hat untersucht, inwieweit eine telefonische Beratung durch einen Sporttherapeuten eine erreichte Gewichtsreduktion bei Jugendlichen stabilisieren kann. Nach Abschluss der Beratungsgespräche zeigte die Interventionsgruppe ein deutlich höheres Level an körperlicher Aktivität als die Kontrollgruppe (Deforche et al. 2005). 3 randomisierte klinische Studien, die den Effekt einer 1-jährigen niederschwelligen, familienorientierten Telefonberatung für Familie auf Gewichtsstatus und weitere anthropometrische Parameter untersucht haben, zeigten eine signifikante Abnahme des BMI-SDS und weiterer anthropometrischer Parameter in der Interventionsgruppe (Nguyen B et al.; 2012 LoE 1+; de Niet J et al. 2012 LoE 1+; Markert et al. 2014 LoE 1+). Der Erfolg zeigt sich dabei jedoch nur, wenn die Intervention nach Protokoll und innerhalb der vorgegebenen Zeit absolviert wird (Markert et al. 2013; Markert et al. 2014 LoE 1+).
Auch die Nutzung von Smartphones bietet neue Ansatzpunkte für die Prävention, so sind z. B. Applikationen (Apps) zur Kalorienkontrolle ein innovatives „Tool“ für eigenverantwortliche Kontrolle der Energiezufuhr (Krishna et al. 2009).
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass internetgestützte Programme bzw. Interventionsformen eine zukunftsträchtige Interventionsform zur allgemeinen und individualisierten („tailored“) Adipositasprävention darstellen können. Diese Interventionsstrategien ermöglichen es, die breite Masse zu erreichen, außerdem lassen sich verschiedene klassische Teilnahmebarrieren wie Kosten, Zeitdruck, Transport und auch Stigmatisierung verringern (Crutzen et al. 2011).

Empfehlung 13

Telefonbasierte Interventionen können im Rahmen von Programmen zur Adipositasprävention unterstützend angewendet werden (Nguyen B et al. 2012 LoE 1+; de Niet J et al. 2012 LoE 1+; Markert et al. 2014 LoE 1+).
EG 0, starker Konsens

Aufgaben des Kinder- und Jugendarztes, des Hausarztes und des Arztes im öffentlichen Gesundheitsdienst

Um der vielfältigen Genese von Übergewicht und Adipositas Rechnung zu tragen, sind interdisziplinäre Vorgehensweisen insbesondere in familiären oder betreuenden Settings Erfolg versprechend.
Die spezifische Rolle des Arztes in der Prävention der Adipositas besteht in Folgendem:
  • Identifikation und Betreuung von Risikopersonen/-gruppen

  • Diagnostik und ggf. Therapie der Komorbidität

  • Schlüsselrolle in der selektiven und gezielten Prävention

  • Kooperation in der allgemeinen Prävention und Vermittlung weiterführender Maßnahmen

Der BMI (sowie weitere anthropometrische Werte wie z. B. Taillenumfang oder Körperfettgehalt) sollte routinemäßig durch Kinder-, Jugend- und Hausärzte bestimmt werden und den Eltern Informationen über den aktuellen Gewichtsstatus des Kindes/Jugendlichen übermittelt werden. Weiterhin sollte die Bestimmung des Ernährungszustands des Kindes/Jugendlichen wesentlicher Bestandteil jeder Untersuchung sein (EU Action plan 2014–2020).

Schlussfolgerungen

Die derzeitigen Mechanismen, mit denen Übergewicht und Adipositas auf Bevölkerungsebene begegnet wird, sind nicht nur in Deutschland, sondern weltweit noch unzureichend und zum Teil inadäquat. Mit verhaltenspräventiven Ansätzen allein kann in der komplexen obesogenen Umwelt kaum etwas ausgerichtet werden. Vielmehr erfordert die Umsetzung der o. g. Maßnahmen gesunde Lebensräume, welche die Stärkung der persönlichen Autonomie (s. o.) und die Vermehrung von gesundheitsdienlichen Ressourcen ermöglichen. Dies macht bildungs- und gesundheitspolitische Entscheidungen und daraus resultierende Aktivitäten unabdingbar.
Der politische Wille, die obesogene Umwelt zu verändern, muss spürbar werden, damit gesundheitsförderndes Verhalten im Sinne der Eigenverantwortlichkeit in allen Altersgruppen nachhaltig entwickelt und gestärkt werden kann.
Gefordert wird die Aufmerksamkeit und Initiative der politisch Verantwortlichen, um vernetzte Strukturen unter Einbeziehung von Kindern und Jugendlichen aller Altersgruppen, Eltern, Pädagogen, Kinder- und Jugendärzten, Ernährungsfachkräften und Bewegungstherapeuten und dem schulärztlichen Dienst sowie für Bildung und Gesundheit zuständigen Behörden flächendeckend zu etablieren und zu finanzieren.
Dem Kinder- und Jugendarzt bzw. Hausarzt oder Arzt im öffentlichen Gesundheitsdienst kommt in Zusammenarbeit mit weiteren Professionen eine wichtige Rolle zu in der Vermittlung der in diesem Kapitel zusammengetragenen Empfehlungen und Botschaften.
Deshalb sollte der Prävention der Adipositas in der Aus- und Weiterbildung der Ärzte ein wesentlicher Stellenwert eingeräumt werden. Darüber hinaus ist es notwendig, dass der Früherkennung der Adipositas in der ärztlichen Praxis deutlich mehr Beachtung beigemessen wird und die Etablierung geeigneter Behandlungsmaßnahmen in Angriff genommen wird.
Zusammenfassend ist jedoch auch kritisch anzumerken, dass die bisherigen Effekte settingbezogener Interventionen (meistens Vehaltensprävention) marginal waren und nicht als erfolgreich bewertet werden können. Der Schwerpunkt ist somit zukünftig auf verhältnispräventive Maßnahmen zu legen. Es ist mittlerweile gut belegt, dass der nachteilige Einfluss der obisogenen Lebenswelten auf gesundheitsrelevantes Verhalten besonders Kinder und Jugendliche aus mittleren und unteren Sozialschichten betrifft (Müller 2017).
Maßnahmen der Adipositasprävention werden heute auf höchster politischer Ebene, u. a. von der UN-Vollversammlung und der WHO gefordert, wobei auch hier ein gesellschaftlicher (d. h. verhältnisorientierter) Ansatz von Gesundheitsförderung und Prävention gefordert wird (WHO 2016).

Verfahren der Konsensusfindung

Evidenzbasierte S3-Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindes- und Jugendalter (AGA, AWMF-Nr. 050–002) und der beteiligten medizinisch wissenschaftlichen Fachgesellschaften, Berufsverbände und weiterer Organisationen.
Fachgesellschaften
  • Deutsche Adipositas-Gesellschaft (DAG)

  • Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG)

  • Deutsche Gesellschaft für Ernährung (DGE)

  • Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM)

  • Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ)

  • Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (DGKJP)

  • Deutsche Gesellschaft für Kinderendokrinologie und -diabetologie (DGKED)

  • Deutsche Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaften (DGRW)

  • Deutsche Gesellschaft für Sozialpädiatrie und Jugendmedizin (DGSPJ)

  • Deutsche Gesellschaft für Sportmedizin und Prävention (DGSP)

  • Chirurgische Arbeitsgemeinschaft Adipositastherapie und metabolische Chirurgie (CAADIP)

Berufsverbände
  • Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte (BVKJ)

  • Berufsverband Deutscher Psychologinnen und Psychologen (BDP)

  • Verband der Diätassistenten – Deutscher Bundesverband e. V. (VDD)

Weitere
Konsensusgruppe Adipositasschulung für Kinder und Jugendliche e. V. (KGAS) Patientenvertreter/Betroffene
Überarbeitete Version Präventionskapitel (S2-LL: 03/2014; S3-LL: 2/2017): S. Blüher, K. Kromeyer-Hauschild (federführend)
Redaktionsgruppe (alphabetisch): C. Graf, D. Grünewald-Funk, U. Korsten-Reck, D. Kunze, J. Markert, A. Moß, M. J. Müller, M. Wabitsch (federführend), K. Widhalm, S. Wiegand
Zeitpunkt der Leitlinien-Überarbeitung: April 2013 bis August 2019
Nächste Überarbeitung geplant: alle 5 Jahre

Adressen

Autoren
Prof. Dr. Martin Wabitsch
Sektion Pädiatrische Endokrinologie und Diabetologie
Interdisziplinäre Adipositasambulanz
Universitätsklinik für Kinder- und Jugendmedizin Ulm
Eythstr. 24
89075 Ulm
Dr. biol. hum. Anja Moß
Hochschule Neubrandenburg
Brodaer Str. 2
17033 Neubrandenburg

Literatur

Literatur

1.

Die Literatur finden Sie in der Originalversion (› Kap. 2.7) unter www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/050-002.html.

Literatur

Literatur

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Die Literatur finden Sie in der Originalversion (› Kap. 3.1.3.3) unter www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/050-002.html.

Literatur

Literatur

1.

Die Literatur finden Sie in der Originalversion (› Kap. 3.1.4.4) unter www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/050-002.html.

Literatur

Literatur

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Die Literatur finden Sie in der Originalversion (› Kap. 3.1.5.4) unter www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/050-002.html.

Literatur

Literatur

1.

Die Literatur finden Sie in der Originalversion (› Kap. 3.1.6.3) unter www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/050-002.html.

Literatur

Literatur

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Die Literatur finden Sie in der Originalversion (› Kap. 3.1.7.1) unter www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/050-002.html.

Literatur

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Die Literatur finden Sie in der Originalversion (› Kap. 3.1.8.1) unter www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/050-002.html.

Literatur

Literatur

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Die Literatur finden Sie in der Originalversion (› Kap. 3.1.9.2) unter www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/050-002.html.

Literatur

Literatur

1.

Die Literatur finden Sie in der Originalversion (› Kap. 3.1.10.1) unter www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/050-002.html.

Literatur

Literatur

1.

Die Literatur finden Sie in der Originalversion (› Kap. 3.1.11.1) unter www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/050-002.html.s

Literatur

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1.

Die Literatur finden Sie in der Originalversion (› Kap. 4.5) unter www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/050-002.html.

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