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B978-3-437-22325-9.50014-9

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978-3-437-22325-9

Elsevier GmbH

Vorstellungsgrund Thoraxschmerz

Anamnese

Tabelle M3-1
Schmerzanamnese
Frage	Bedeutung
Beginn und Dauer der Schmerzen	• < 48 Stunden akut und anhaltender Schmerz: akute Herzkrankung möglich • 2-7 Tage: weniger schwere Herzerkrankung möglich • Beginn vor > 6 Monaten: eher harmlos • Dauer nur Sekunden: eher harmlos (27)
Intensität des Schmerzes	• Starke Schmerzen bei Koronarischämie, Aortendissektion, Pneumothorax, Peri-/Myokarditis • Sonst kaum wegweisend (27)
Lokalisation und Charakter der Schmerzen	• Oft diffus bei kardialer Ätiologie (23)
Ausstrahlung der Schmerzen	• Koronarischämie: vom Sternum zum linken Thorax und Arm, linken Hals, evtl. bis in die Zähne • Aortendissektion: in den Rücken zwischen die Schulterblätter
Beziehung der Schmerzen zu körperlicher Belastung	• Bei Koronaranomalien oftmals, aber nicht immer vorhanden • Schmerzhaftes Schreien und Kaltschweißigkeit des Säuglings beim Trinken: Bland-White-Garland-Syndrom • Die Mehrzahl der Kinder mit Thoraxschmerz unter Belastung ist herzgesund (27, 23, 32)
Aufwachen durch die Schmerzen	• Unergiebig (32)
Atemabhängigkeit	• Pneumonie/Pleuritis • Muskuloskelettale Ursache möglich
Begleitsymptome
Luftnot	• Organische Ursache wahrscheinlich (z.B. bei Myokarditis, dilatativer Kardiomyopathie, Anstrengungsasthma, Pneumothorax, Lungenembolie, Pneumonie/Pleuritis)
Schwindel, Synkopen	• Kardiale Ursache möglich (s. Kap. M4 „Synkope”)
Palpitationen	• Herzerkrankung möglich (primäre Rhythmusstörung oder symptomatisch bei Myokarditis, Infarkt oder Abstoßungskrise)
Zusätzlich Beinschmerzen	• Vitamin-D-Mangel? (35) • Lungenembolie?
Hyperventilation, ängstliches Kind, zusätzlich Kopf- und Bauchschmerzen	• Psychosomatische Ursache möglich (2, 12, 18, 21, 22, 30, 32)
Begleit- und Grunderkrankungen, Familienanamnese
Vorangegangene fieberhafte Erkrankung	• Peri-/Myokarditis • Kawasaki-Syndrom
Eigenanamnese	• Vorerkrankungen (z.B. Zustand nach Herz-OP, Bindegewebserkrankung) • Spezifische Ursachen bei Vorerkrankungen (z.B. HOCM^**, Marfan-Syn-drom)
Begleit- und Grunderkrankungen, Familienanamnese
Medikamente, Drogen	Verursachung durch: • Stimulanzien bei ADHS^* (30) • Off-Label-Use von Triptanen (vasoaktive Migränetherapeutika) • Kokain und andere vasoaktive Drogen (9, 19, 23) • Energydrinks
Familienanamnese:	• Spezifische Herzerkrankungen z.B. Marfan-Syndrom, HOCM^**
• Bekannte Herzmuskel- erkrankung	• Vererbbare Herzerkrankung
• Vererbbare Herzrhythmus- störungen
• Unklare plötz- liche Todesfälle vor dem 55. Le- bensjahr
• Rezidivierende Synkopen bei Blutsverwandten bei Aufregung oder Anstren- gung (3 Genera- tionen zurück)
• Psychosoziale Belastung (13)

ADHS: Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Syndrom

HOCM: hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie

Kardiale Ursachen für Thoraxschmerzen

Tabelle M3-2
Grunderkrankung	Diagnostik	Anmerkungen
	Stets Anamnese und klinische Untersuchung
Myokarditis	• 12-Kanal-EKG • Echokardiographie • S. Kap. M24 „Myokarditis im Kindesalter”	• Thoraxschmerz ggf. nicht typisch • Eventuell wie akutes Koronar- syndrom (16)
Perikarditis	• 12-Kanal-EKG • Echokardiographie • S. Kap. M24 „Myokarditis im Kindesalter”	• Alleinige Perikarditis selten • Meist Perimyokarditis
Aortendissektion	• Bildgebung hat oberste Priorität, u.U. sogar CT vor Echokardiographie • EKG • Laborwerte	• Extrem selten (8) • Veranlagung bei Marfan- und Ullrich-Turner-Syndrom • Ausgelöst durch Thoraxtrauma, starke körperliche Belastung (z.B. Gewichtheben, Schwimmen), schweren emotionalen Stress
Akute myokardiale Ischämie • Angeborene Ursachen: - Koronaranomalien (s.u.) - Familiäre Hyperchol- esterinämie • Erworbene Ursachen: - Koronarspasmus - Eventuell getriggert durch Drogen (Kokain, synthetische Cannabi- noide), Medikamente (Methylphenidat, Triptane) (6, 17, 31) - Kawasaki-Syndrom - Z.n. Herz-OP	• 12-Kanal-EKG • Troponin • Echokardiographie • Lipidstatus • Zusätzliche koronare Bildgebung	• Sehr selten • Meist typischer Angina-pectoris- Schmerz • Bei dringendem Verdacht unverzüglich abklären und behandeln • Zuerst Versuch mit Nitro-Spray: - Bei größeren Kindern und Jugendlichen - Bei stabilem Blutdruck - Gegebenenfalls vorher i.v.- Zugang - 1 Hub (= 0,4 mg)
Koronaranomalien • Bland-White-Garland- Syndrom • Größere Koronarfisteln • Intramurale Koronararte- rien (in der Aortenwand) • Abgang der Koronararte- rien aus dem gegenüber- liegenden Sinus mit Ver- lauf zwischen Aorta und Pulmonalarterie	• 12-Kanal-EKG • Gegebenenfalls Ergometrie • Gestaffelte Bildgebung - Echokardiographie - HKU oder MRT-Angio oder hoch auflösendes CT - Konsensusempfehlungen der DRG/DGK/DGPK (1)	• Selten • Oft asymptomatisch (3, 4) • Thoraxschmerz (nicht immer) unter Belastung • Synkopen unter Belastung • Geringe Sensitivität der Ergometrie beachten (4)
Takotsubo-Kardiomyopathie	• EKG • Echokardiographie • Laborwerte mit Troponin	Bei Kindern nur Einzelfälle beschrieben: • Klinisch wie Herzinfarkt • Nach schwerem emotionalem Stress • Bei Anorexia nervosa • Nach Analgetikaentzug • Disseminierte, links apikal beton- te Kontraktilitätsstörung

Weitere seltene Ursachen für Herzschmerzen: Kardiomyopathie, Rhythmusstörungen, Mitralklappenprolaps, Ausflusstraktobstruktion, Herztransplantation, kardiale Beteiligung bei vertikal erworbener HIV-Erkrankung (26), pulmonalarterielle Hypertonie, hypertensive Krise (37), Lungenembolie

Nichtkardiale Differenzdiagnosen bei Thoraxschmerz

Tabelle M3-3
Grunderkrankung	Diagnostische Hinweise
Pneumonie, Bronchitis, Pleuritis, Tracheitis, Tuberkulose, (Anstrengungs-) Asthma, Pneumothorax	• O₂-Sättigung • Röntgen-Thorax • Gezielte Labordiagnostik • Kardiologische Diagnostik nur gezielt bei V.a. kardiale Mitbeteiligung • Thoraxschmerz bei Mykoplasmenpneumonie fast doppelt so häufig wie bei anderen Erregern (36)
Coxsackie-Typ B-Infektion (Enteroviren)	• Röntgen-Thorax • Serologie, PCR • Gegebenenfalls EKG, Echokardiographie • Starke atemabhängige Thoraxschmerzen als führendes Symptom • Pathogenese: trockene Pleuritis und Myositis
Akutes Thoraxsyndrom bei Sichelzellanämie	• O₂-Sättigung • Röntgen-Thorax • Labor • Schmerzen (bis zum Opiatbedarf), Fieber, Tachypnoe • Pathogenese: oxidativer Stress durch freies Häm und Entzündung, vasookklusiv (5)
Vitamin-D-Mangel	• Bestimmung des 25-OH-Vitamin-D-Spiegels im Serum (35) • Mindestens milder Vitamin-D-Mangel bei deutschen Schulkindern in 62,2% (25, 29)
Muskuloskelettal: Kostochondritis	• Unspezifisch (28)
Slipping-rib-Syndrom	• Schmerzhaftes Klickphänomen bei Belastung und schwerer Skoliose • Sehr selten
Tietze-Syndrom	• Schmerzhafte Schwellung der Knorpel-Knochengrenze der II. Rippe • Extrem selten
Gastrointestinal: Reflux, Ösophagitis, Ulcus, Fremdkörper, Pankreatitis, Tumor	• Zusammenhang mit Nahrungsaufnahme? • Ausstrahlung? • Fachspezifische Diagnostik
Herpes zoster	• Klinische Diagnose
Thoraxtrauma, Muskelkater	• Anamnese • Gegebenenfalls Ausschluss Herzkontusion
Tumoren: Mediastinum, Pleura, knöcherner Thorax, Abdomen mit Nähe zum Zwerchfell/Thorax	• Echokardiographie und weitere Bildgebung
Drogen: Kokain, Opiate, Cannabi-noide, Amphetamine Medikamente: Triptane (Migräne), Methylphenidat	• Anamnese • Drogenscreening, Troponin (19) • Pathogenese: vasokonstriktive Noxen können Ischämieschmerz verursachen
Psychosomatisch	Thoraxschmerz möglich: • Bei Angststörungen • Bei gesteigerter Angstsensitivität • Seltener bei Depressivität Weitere Hinweise: • Höhere Somatisierung bei Kindern und Müttern • Nach Kopf- und Bauchschmerzen fragen • Psychologische Diagnostik anbieten • Gegebenenfalls vorher Ausschluss einer Herzerkrankung

Thoraxschmerzen im Kindes- und Jugendalter (S2)

L. KÄNDLER

M. SCHLEZ

J. WEIL

Geltungsbereich: Thoraxschmerzen im Kindes- und Jugendalter

DEFINITION, KLASSIFIKATION UND BASISINFORMATION

Definition

Thoraxschmerz ist ein Symptom mit sehr heterogener Ätiologie; er beschreibt Schmerzempfindungen im Bereich des Brustkorbs, überwiegend linksseitig, mit und ohne Ausstrahlung (zur gegenüberliegenden Thoraxseite, in den linken Arm, in die linke Halsseite bis zum Kiefer, in den Bauch und/oder Rücken).

Klassifikation

Eine Klassifikation existiert nicht.

Basisinformation

Häufigkeit von Thoraxschmerzen im Kindes- und Jugendalter

In der deutschen KIGGS-Studie gaben 6,1% der Jungen und 7,9% der Mädchen aus einem Kollektiv gesunder Kinder (3–17 Jahre) anamnestisch mindestens einmal in den letzten 3 Monaten Thoraxschmerzen an (7). Thoraxschmerz war Anlass von 5,2% der 2.071 kinderkardiologischen Konsultationen eines Jahres an der Havard Medical School in Boston, das entsprach 13% der Vorstellungen in der Rettungsstelle (11).

Häufigkeiten kardialer und nichtkardialer Ursachen

Bei dem Symptom „Thoraxschmerz” zeigt sich eine kardiale Ätiologie nur in einem kleinen Teil der Diagnosen. Der ganz überwiegende Teil lässt sich entweder keiner oder einer nichtkardiologischen Diagnose zuordnen. Nur im Ausnahmefall besteht eine vitale Bedrohung. Zahlen über kardiale Ursachen von Thoraxschmerzen aus spezialisierten kinderkardiologischen Zentren variieren zwischen 0,3 und 5,3% (10, 13, 14, 27, 32).

ANAMNESE, KöRPERLICHE BEFUNDE UND LEITSYMPTOME

Anamnese

In der Anamneseerhebung zum Thoraxschmerz sollte nicht nur auf die Schmerzanamnese, sondern auch auf Begleiterkrankungen, Grunderkrankungen und die Familienanamnese eingegangen werden (s. Tab. M3-1).

Klinische Untersuchung

Der klinische Eindruck ist für das weitere Vorgehen ausschlaggebend:

•
Ein blasser, kaltschweißiger und/oder dyspnoischer Patient in reduziertem Allgemeinzustand, der über Thoraxschmerzen klagt, muss notfallmäßig versorgt werden.
•
Bisher unbekannte Herzgeräusche und pathologische pulmonale Auskultationsbefunde müssen abgeklärt werden.
•
Die Palpation der peripheren Pulse, von Leber, Milz und Thorax gehören zur klinischen Untersuchung. Thorakaler Druckschmerz ist häufig und unspezifisch (28).

DIAGNOSTIK

Zielsetzung

•

Klärung der Ursache des Thoraxschmerzes bzw.
•

Ausschluss einer organischen Erkrankung,
•

Erfassung der sehr seltenen Notfallsituationen.

In der Regel ist eine Basisdiagnostik mit Anamnese- und klinischer Befunderhebung ausreichend. Bei Verdacht auf eine organische Erkrankung muss sich eine weiterführende Diagnostik anschließen, bei Verdacht auf kardiale Genese durch einen Kinderkardiologen. Über die Dringlichkeit entscheiden die Befunde und der Allgemeinzustand (s. Abb. M3-1).

Spezialisierte und hoch spezialisierte apparative Diagnostik

EKG, Echokardiographie, Blutdruckmessung und O₂-Messung gehören zur Routinediagnostik; bei daraus gewonnenem diagnostischem Verdacht muss dieser gezielt abgeklärt werden. Ein normaler Ergometriebefund schließt bei Verdacht auf Koronaranomalie diese nicht sicher aus. Troponin weist auf eine kardiale Beteiligung hin, ist aber insbesondere bei Perimyokarditis relativ unspezifisch (6, 15, 19, 24).

Differenzialdiagnosen

Die Differenzialdiagnostik entspricht dem Ursachenspektrum und ist in den Tabellen M3-2 und M3-3 dargestellt.

THERAPIE

Die Therapie richtet sich nach der Grunderkrankung. Für mehrere kardiale Erkrankungen existieren eigene Leitlinien. Auch für die meisten der nichtkardialen Diagnosen gibt es etablierte Therapien. Der Ausschluss einer organischen Grunderkrankung dient der anhaltenden Beruhigung des Patienten und seiner Familie.

NACHSORGE, PRäVENTION, FRüHERKENNUNG

Nichtkardialer Thoraxschmerz scheint sehr häufig ein chronisches Problem zu sein (33). Er kann zu Fehlzeiten in der Schule (18) und zu nächtlichem Erwachen (27, 32) führen. Nach Ausschluss organischer Ursachen kann gegebenenfalls versucht werden, durch eine spezifische psychotherapeutische Intervention einer Chronifizierung entgegenzuwirken (21).

Eine gesunde und sportlich aktive Lebensweise mit ausreichend Aufenthalt im Freien ist vermutlich präventiv bezüglich unspezifischer muskuloskelettaler Beschwerden. Die Daten der KiGGS-Studie geben dafür Hinweise (7).

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