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B978-3-437-22325-9.50014-9

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978-3-437-22325-9

Vorstellungsgrund Thoraxschmerz

Anamnese

Tabelle M3-1
Schmerzanamnese
Frage Bedeutung
Beginn und Dauer der Schmerzen
  • < 48 Stunden akut und anhaltender Schmerz: akute Herzkrankung möglich

  • 2-7 Tage: weniger schwere Herzerkrankung möglich

  • Beginn vor > 6 Monaten: eher harmlos

  • Dauer nur Sekunden: eher harmlos (27)

Intensität des Schmerzes
  • Starke Schmerzen bei Koronarischämie, Aortendissektion, Pneumothorax, Peri-/Myokarditis

  • Sonst kaum wegweisend (27)

Lokalisation und Charakter der Schmerzen
  • Oft diffus bei kardialer Ätiologie (23)

Ausstrahlung der Schmerzen
  • Koronarischämie: vom Sternum zum linken Thorax und Arm, linken Hals, evtl. bis in die Zähne

  • Aortendissektion: in den Rücken zwischen die Schulterblätter

Beziehung der Schmerzen zu körperlicher Belastung
  • Bei Koronaranomalien oftmals, aber nicht immer vorhanden

  • Schmerzhaftes Schreien und Kaltschweißigkeit des Säuglings beim Trinken: Bland-White-Garland-Syndrom

  • Die Mehrzahl der Kinder mit Thoraxschmerz unter Belastung ist herzge­sund (27, 23, 32)

Aufwachen durch die Schmerzen • Unergiebig (32)
Atemabhängigkeit
  • Pneumonie/Pleuritis

  • Muskuloskelettale Ursache möglich

Begleitsymptome
Luftnot • Organische Ursache wahrscheinlich (z.B. bei Myokarditis, dilatativer Kardiomyopathie, Anstrengungsasthma, Pneumothorax, Lungenembolie, Pneumonie/Pleuritis)
Schwindel, Synkopen • Kardiale Ursache möglich (s. Kap. M4 „Synkope”)
Palpitationen • Herzerkrankung möglich (primäre Rhythmusstörung oder symptomatisch bei Myokarditis, Infarkt oder Abstoßungskrise)
Zusätzlich Beinschmerzen
  • Vitamin-D-Mangel? (35)

  • Lungenembolie?

Hyperventilation, ängstliches Kind, zusätzlich Kopf- und Bauchschmerzen • Psychosomatische Ursache möglich (2, 12, 18, 21, 22, 30, 32)
Begleit- und Grunderkrankungen, Familienanamnese
Vorangegangene fieberhafte Erkrankung
  • Peri-/Myokarditis

  • Kawasaki-Syndrom

Eigenanamnese
  • Vorerkrankungen (z.B. Zustand nach Herz-OP, Bindegewebserkrankung)

  • Spezifische Ursachen bei Vorerkrankungen (z.B. HOCM**, Marfan-Syn-drom)

Begleit- und Grunderkrankungen, Familienanamnese
Medikamente, Drogen Verursachung durch:
  • Stimulanzien bei ADHS* (30)

  • Off-Label-Use von Triptanen (vasoaktive Migränetherapeutika)

  • Kokain und andere vasoaktive Drogen (9, 19, 23)

  • Energydrinks

Familienanamnese: • Spezifische Herzerkrankungen z.B. Marfan-Syndrom, HOCM**
• Bekannte Herzmuskel- erkrankung • Vererbbare Herzerkrankung
• Vererbbare Herzrhythmus- störungen
• Unklare plötz- liche Todesfälle vor dem 55. Le- bensjahr
• Rezidivierende Synkopen bei Blutsverwandten bei Aufregung oder Anstren- gung (3 Genera- tionen zurück)
• Psychosoziale Belastung (13)

*

ADHS: Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Syndrom

**

HOCM: hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie

Kardiale Ursachen für Thoraxschmerzen

Tabelle M3-2
Grunderkrankung Diagnostik Anmerkungen
Stets Anamnese und klinische Untersuchung
Myokarditis
  • 12-Kanal-EKG

  • Echokardiographie

  • S. Kap. M24 „Myokarditis im Kindesalter”

  • Thoraxschmerz ggf. nicht typisch

  • Eventuell wie akutes Koronar- syndrom (16)

Perikarditis
  • 12-Kanal-EKG

  • Echokardiographie

  • S. Kap. M24 „Myokarditis im Kindesalter”

  • Alleinige Perikarditis selten

  • Meist Perimyokarditis

Aortendissektion
  • Bildgebung hat oberste Priorität, u.U. sogar CT vor Echokardiographie

  • EKG

  • Laborwerte

  • Extrem selten (8)

  • Veranlagung bei Marfan- und Ullrich-Turner-Syndrom

  • Ausgelöst durch Thoraxtrauma, starke körperliche Belastung (z.B. Gewichtheben, Schwimmen), schweren emotionalen Stress

Akute myokardiale Ischämie
  • Angeborene Ursachen:

    • -

      Koronaranomalien (s.u.)

    • -

      Familiäre Hyperchol- esterinämie

  • Erworbene Ursachen:

    • -

      Koronarspasmus

    • -

      Eventuell getriggert durch Drogen (Kokain, synthetische Cannabi- noide), Medikamente (Methylphenidat, Triptane) (6, 17, 31)

    • -

      Kawasaki-Syndrom

    • -

      Z.n. Herz-OP

  • 12-Kanal-EKG

  • Troponin

  • Echokardiographie

  • Lipidstatus

  • Zusätzliche koronare Bildgebung

  • Sehr selten

  • Meist typischer Angina-pectoris- Schmerz

  • Bei dringendem Verdacht unverzüglich abklären und behandeln

  • Zuerst Versuch mit Nitro-Spray:

    • -

      Bei größeren Kindern und Jugendlichen

    • -

      Bei stabilem Blutdruck

    • -

      Gegebenenfalls vorher i.v.- Zugang

    • -

      1 Hub (= 0,4 mg)

Koronaranomalien
  • Bland-White-Garland- Syndrom

  • Größere Koronarfisteln

  • Intramurale Koronararte- rien (in der Aortenwand)

  • Abgang der Koronararte- rien aus dem gegenüber- liegenden Sinus mit Ver- lauf zwischen Aorta und Pulmonalarterie

  • 12-Kanal-EKG

  • Gegebenenfalls Ergometrie

  • Gestaffelte Bildgebung

    • -

      Echokardiographie

    • -

      HKU oder MRT-Angio oder hoch auflösendes CT

    • -

      Konsensusempfehlungen der DRG/DGK/DGPK (1)

  • Selten

  • Oft asymptomatisch (3, 4)

  • Thoraxschmerz (nicht immer) unter Belastung

  • Synkopen unter Belastung

  • Geringe Sensitivität der Ergometrie beachten (4)

Takotsubo-Kardiomyopathie
  • EKG

  • Echokardiographie

  • Laborwerte mit Troponin

Bei Kindern nur Einzelfälle beschrieben:
  • Klinisch wie Herzinfarkt

  • Nach schwerem emotionalem Stress

  • Bei Anorexia nervosa

  • Nach Analgetikaentzug

  • Disseminierte, links apikal beton- te Kontraktilitätsstörung

Weitere seltene Ursachen für Herzschmerzen: Kardiomyopathie, Rhythmusstörungen, Mitralklappen­prolaps, Ausflusstraktobstruktion, Herztransplantation, kardiale Beteiligung bei vertikal erworbener HIV-Erkrankung (26), pulmonalarterielle Hypertonie, hypertensive Krise (37), Lungenembolie

Nichtkardiale Differenzdiagnosen bei Thoraxschmerz

Tabelle M3-3
Grunderkrankung Diagnostische Hinweise
Pneumonie, Bronchitis, Pleuritis, Tracheitis, Tuber­kulose, (Anstrengungs-) Asthma, Pneumothorax
  • O2-Sättigung

  • Röntgen-Thorax

  • Gezielte Labordiagnostik

  • Kardiologische Diagnostik nur gezielt bei V.a. kardiale Mitbeteiligung

  • Thoraxschmerz bei Mykoplasmenpneumonie fast doppelt so häufig wie bei anderen Erregern (36)

Coxsackie-Typ B-Infektion (Enteroviren)
  • Röntgen-Thorax

  • Serologie, PCR

  • Gegebenenfalls EKG, Echokardiographie

  • Starke atemabhängige Thoraxschmerzen als führendes Symptom

  • Pathogenese: trockene Pleuritis und Myositis

Akutes Thoraxsyndrom bei Sichelzellanämie
  • O2-Sättigung

  • Röntgen-Thorax

  • Labor

  • Schmerzen (bis zum Opiatbedarf), Fieber, Tachypnoe

  • Pathogenese: oxidativer Stress durch freies Häm und Entzün­dung, vasookklusiv (5)

Vitamin-D-Mangel
  • Bestimmung des 25-OH-Vitamin-D-Spiegels im Serum (35)

  • Mindestens milder Vitamin-D-Mangel bei deutschen Schulkindern in 62,2% (25, 29)

Muskuloskelettal: Kostochondritis • Unspezifisch (28)
Slipping-rib-Syndrom
  • Schmerzhaftes Klickphänomen bei Belastung und schwerer Skoliose

  • Sehr selten

Tietze-Syndrom
  • Schmerzhafte Schwellung der Knorpel-Knochengrenze der II. Rippe

  • Extrem selten

Gastrointestinal: Reflux, Ösophagitis, Ulcus, Fremdkörper, Pankreatitis, Tumor
  • Zusammenhang mit Nahrungsaufnahme?

  • Ausstrahlung?

  • Fachspezifische Diagnostik

Herpes zoster • Klinische Diagnose
Thoraxtrauma, Muskelkater
  • Anamnese

  • Gegebenenfalls Ausschluss Herzkontusion

  • Tumoren:

  • Mediastinum, Pleura, knöcherner Thorax, Abdomen mit Nähe zum Zwerchfell/Thorax

• Echokardiographie und weitere Bildgebung
  • Drogen:

  • Kokain, Opiate, Cannabi-noide, Amphetamine Medikamente: Triptane (Migräne), Methylphenidat

  • Anamnese

  • Drogenscreening, Troponin (19)

  • Pathogenese: vasokonstriktive Noxen können Ischämieschmerz verursachen

Psychosomatisch
  • Thoraxschmerz möglich:

    • Bei Angststörungen

    • Bei gesteigerter Angstsensitivität

    • Seltener bei Depressivität

  • Weitere Hinweise:

    • Höhere Somatisierung bei Kindern und Müttern

    • Nach Kopf- und Bauchschmerzen fragen

    • Psychologische Diagnostik anbieten

    • Gegebenenfalls vorher Ausschluss einer Herzerkrankung

Thoraxschmerzen im Kindes- und Jugendalter (S2)

L. KÄNDLER

M. SCHLEZ

J. WEIL

Geltungsbereich: Thoraxschmerzen im Kindes- und Jugendalter

DEFINITION, KLASSIFIKATION UND BASISINFORMATION

Definition

Thoraxschmerz ist ein Symptom mit sehr heterogener Ätiologie; er beschreibt Schmerzempfindungen im Bereich des Brustkorbs, überwiegend linksseitig, mit und ohne Ausstrahlung (zur gegenüberliegenden Thoraxseite, in den linken Arm, in die linke Halsseite bis zum Kiefer, in den Bauch und/oder Rücken).

Klassifikation

Eine Klassifikation existiert nicht.

Basisinformation

Häufigkeit von Thoraxschmerzen im Kindes- und Jugendalter
In der deutschen KIGGS-Studie gaben 6,1% der Jungen und 7,9% der Mädchen aus einem Kollektiv gesunder Kinder (3–17 Jahre) anamnestisch mindestens einmal in den letzten 3 Monaten Thoraxschmerzen an (7). Thoraxschmerz war Anlass von 5,2% der 2.071 kinderkardiologischen Konsultationen eines Jahres an der Havard Medical School in Boston, das entsprach 13% der Vorstellungen in der Rettungsstelle (11).
Häufigkeiten kardialer und nichtkardialer Ursachen
Bei dem Symptom „Thoraxschmerz” zeigt sich eine kardiale Ätiologie nur in einem kleinen Teil der Diagnosen. Der ganz überwiegende Teil lässt sich entweder keiner oder einer nichtkardiologischen Diagnose zuordnen. Nur im Ausnahmefall besteht eine vitale Bedrohung. Zahlen über kardiale Ursachen von Thoraxschmerzen aus spezialisierten kinderkardiologischen Zentren variieren zwischen 0,3 und 5,3% (10, 13, 14, 27, 32).

ANAMNESE, KöRPERLICHE BEFUNDE UND LEITSYMPTOME

Anamnese

In der Anamneseerhebung zum Thoraxschmerz sollte nicht nur auf die Schmerzanamnese, sondern auch auf Begleiterkrankungen, Grunderkrankungen und die Familienanamnese eingegangen werden (s. Tab. M3-1).

Klinische Untersuchung

Der klinische Eindruck ist für das weitere Vorgehen ausschlaggebend:
  • Ein blasser, kaltschweißiger und/oder dyspnoischer Patient in reduziertem Allgemeinzustand, der über Thoraxschmerzen klagt, muss notfallmäßig versorgt werden.

  • Bisher unbekannte Herzgeräusche und pathologische pulmonale Auskultationsbefunde müssen abgeklärt werden.

  • Die Palpation der peripheren Pulse, von Leber, Milz und Thorax gehören zur klinischen Untersuchung. Thorakaler Druckschmerz ist häufig und unspezifisch (28).

DIAGNOSTIK

Zielsetzung

  • Klärung der Ursache des Thoraxschmerzes bzw.

  • Ausschluss einer organischen Erkrankung,

  • Erfassung der sehr seltenen Notfallsituationen.

In der Regel ist eine Basisdiagnostik mit Anamnese- und klinischer Befunderhebung ausreichend. Bei Verdacht auf eine organische Erkrankung muss sich eine weiterführende Diagnostik anschließen, bei Verdacht auf kardiale Genese durch einen Kinderkardiologen. Über die Dringlichkeit entscheiden die Befunde und der Allgemeinzustand (s. Abb. M3-1).

Spezialisierte und hoch spezialisierte apparative Diagnostik

EKG, Echokardiographie, Blutdruckmessung und O2-Messung gehören zur Routinediagnostik; bei daraus gewonnenem diagnostischem Verdacht muss dieser gezielt abgeklärt werden. Ein normaler Ergometriebefund schließt bei Verdacht auf Koronaranomalie diese nicht sicher aus. Troponin weist auf eine kardiale Beteiligung hin, ist aber insbesondere bei Perimyokarditis relativ unspezifisch (6, 15, 19, 24).

Differenzialdiagnosen

Die Differenzialdiagnostik entspricht dem Ursachenspektrum und ist in den Tabellen M3-2 und M3-3 dargestellt.

THERAPIE

Die Therapie richtet sich nach der Grunderkrankung. Für mehrere kardiale Erkrankungen existieren eigene Leitlinien. Auch für die meisten der nichtkardialen Diagnosen gibt es etablierte Therapien. Der Ausschluss einer organischen Grunderkrankung dient der anhaltenden Beruhigung des Patienten und seiner Familie.

NACHSORGE, PRäVENTION, FRüHERKENNUNG

Nichtkardialer Thoraxschmerz scheint sehr häufig ein chronisches Problem zu sein (33). Er kann zu Fehlzeiten in der Schule (18) und zu nächtlichem Erwachen (27, 32) führen. Nach Ausschluss organischer Ursachen kann gegebenenfalls versucht werden, durch eine spezifische psychotherapeutische Intervention einer Chronifizierung entgegenzuwirken (21).
Eine gesunde und sportlich aktive Lebensweise mit ausreichend Aufenthalt im Freien ist vermutlich präventiv bezüglich unspezifischer muskuloskelettaler Beschwerden. Die Daten der KiGGS-Studie geben dafür Hinweise (7).

LITERATUR

1

S Achenbach J Barkhausen M Beer P Beerbaum T Dill J Eichhorn S Fratz M Gutberlet M Hoffmann A Huber P Hunold C Klein G Krombach K-F Kreitner T Kühne J Lotz D Maintz H Marholdt N Merkle D Messroghli S Miller I Paetsch P Radke H Stehen H Thiele S Sarikouch R Fischbach Konsensusempfehlungen der DRG/DGK/DGPK zum Einsatz der Herzbildgebung mit Computertomographie und Magnetresonanztomographie Kardiologe 6 2012 105 125

2

M Achiam-Montal L Tibi JD Lipsitz Panic Disorder in Children and Adolescents with Noncardiac Chest Pain Child Psychiatry Hum Dev 44 6 2013 742 750

3

P Angelini M Vidovich C Lawless J Lopez D Wolf J Willerson Preventing Sudden Cardiac Death in Athletes Tex Heart Inst J 40 2 2013 148 155

4

C Basso BJ Maron D Corrado G Thiene Clinical profile of congenital artery anomalies with origin from the wrong aortic sinus leading to sudden death in young competitive athletes J Am Coll Cardiol 35 6 2000 1493 1501

5

CJ Bean SL Boulet EA Barron-Casella JF Casella AB Payne J Driggers HA Trau G Yang K Jones SF Ofori-Acquah WC Hooper MR DeBaun Heme oxygenase-1 gene promoter polymorphism is associated with reduced incidence of acute chest syndrome among children with sickle cell disease Blood 120 18 2012 3822 3828

6

JL Brown DA Hirsh WT Mahle Use of Troponin as a Screen for Chest Pain in the Pediatric Emergency Department Pediatr Cardiol 33 2012 337 342

7

Y Du H Knopf W Zhuang U Ellert Pain percieved in a national community sample of German children and adolescents Eur J Pain 15 6 2011 649 657

8

C Fikar R Fikar Aortic Dissection in Childhood and Adolescen An Analysis of Occurences Over a 10-Year Interval in New York State Clin Cardiol 32 6 2009 E23 E26

9

MB Forrester Adolescent synthetic cannabinoid exposures reported to Texas poison centers Pediatr Emerg Care 28 10 2012 985 989

10

KG Friedman DA Kane RH Rathod M Farias R Geggel DR Fulton JE Lock SF Saleeb Management of Pediatric Chest Pain Using a Standardized Assessment and Management Plan Pediatrics 128 2011 239 245

11

RL Geggel Conditions leading to pediatric consultation in a tertiary academic hospital Pediatrics 114 2004 409 417

12

J Gilleland RL Blount RM Campbell GL Johnson KJ Dooley P Simpson Brief Report: Psychosocial Factors and Pediatric Noncardiac Chest Pain Journal of Pediatric Psychology 34 10 2009 1170 1174

13

A Günther C Kapke K Stern U Kragl G Georgi S Günther W Briedigkeit Ätiologie und Symptomatologie von Thoraxschmerzen bei Kindern in der kardiologischen Sprechstunde Monatsschr Kinderheilkd 147 1999 339 345

14

CL Hanson JS Hokanson Etiology of Chest Pain in Children and Adolescents Referred to Cardiology Clinic WMJ 110 2 2011 58 62

15

DA Kane DR Fulton S Saleeb J Zhou JE Lock RL Geggel Needles in Hay: Chest Pain as the Presenting Symptom in Children with Serious Underlying Cardiac Pathology Congenit Heart Dis 5 2010 366 373

16

J Kern R Modi MK Atalay LK Kochilas Clinical Myocarditis Masquerading as Acute Coronary Syndrome J Pediatr 154 2009 612 615

17

JR Lane G Ben-Shachar Myocardial Infarction in Healthy Adolescents Pediatrics 4 2007 e938 e943

18

JL Lee J Gilleland RM Campbell GL Johnson P Simpson KJ Dooley RL Blount Internalizing Symptoms and Functional Disability in Children With Noncardiac Chest Pain and Innocent Heart Murmurs Journal of Pediatric Psychology 38 3 2013 255 264

19

K Liesemer TC Casper K Korgenski SC Menon Use and Misuse of Serum Troponin Assays in Pediatric Practice Am J Cardiol 110 2012 284 289

20

J Lindkvist M Airaksinen AM Kaukonen T Klaukka K Hoppu Evolution of paediatric off-label use after new significant medicines become available for adults: a study on triptans in Finnish children 1994–2007 Br J Clin Pharmacol 71 6 2011 929 935

21

JD Lipsitz M Gur AM Albano B Sherman A Psychological Intervention for Pediatric Chest Pain: Development and Open Trial J Dev Behav Pediatr 32 2 2011 153 157

22

JD Lipsitz C Masia-Warner H Apfel Z Marans B Hellstern N Forand Y Levenbraun AJ Fyer Anxiety and depressive symptoms and anxiety sensitivity in youngsters with noncardiac chest pain and benign heart murmurs Journal of Pediatric Psychology 29 8 2004 607 612

23

M Massin A Bourguignont C Coremans L Compté P Lepage P Gerard Chest Pain in Pediatric Patients Presenting to an Emergency Department or to a Cardiac Clinic Clin Padiatr 43 3 2004 231 238

24

LJ May DJ Patton DS Fruitman The evolving approach to paediatric myocarditis: a review of the current literature Cardiology in the Young 21 2011 241 251

25

GBM Mensink R Fletcher M Gurinovic I Huybrechts L Lafay L Serra-Majem L Szponar I Tetens J Verkaik-Kloosterman A Baka AM Stephen Mapping low intake of micronutritients across Europe Br J Nutr 110 2013 755 773

26

RF Miller JP Kaski J Hakim J Matenga K Nathoo S Munyati SR Desai EL Corbett RA Ferrand Cardiac Disease in Adolescents With Delayed Diagnosis of Vertically Acquires HIV Infection HIV/AIDS 56 4 2013 576 582

27

T Perry H Zha ME Oster PA Frias M Braunstein Utility of a clinical support tool for outpatient evaluation of pediatric chest pain Proc AMIA Annu Symp 2012 726 733

28

AM Proulx TW Zryd Costochondritis: Diagnosis and Treatment Am Fam Physician 80/6 2009 617 620

29

Robert Koch-Institut Berlin: www.rki.de/DE/Content/Gesundheitsmonitoring/Gesundheitsberichterstattung/GesundAZ/Content/V/Vitamine/Inhalt/vitamind3_inhalt.html?nn=240845 2012

30

SF Saleeb Yv Wing SZ Warren JE Lock Effectiveness of Screening for Life-Threatening Chest Pain in Children Pediatrics 128 5 2011 e1062 e1068

31

MC Schwartz S Wellen JJ Rome C Ravishankar S Natarajan Chest pain with elevated troponin assay in adolescents Cardiology in the Young 23 2013 353 360

32

A Sert E Aypar D Odabas C Gokcen Clinical characteristics and causes of chest pain in 380 children referred to a paediatric cardiology unit Cardiology in the Young 23 2013 361 367

33

Stieh J, Henschel G, Hebebrand J. S2 Leitlinie Thoraxschmerzen im Kindesalter der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie 2007

34

MJ Stillmann S Tepper DE Tepper L Cho QT prolongation, Torsade de Pointes, myocardial ischemia from coronary vasospasm, and headache medications. Part 1: review of serotonergic cardiac adverse events with a triptan case Headache 53 1 2013 208 216

35

E Torun H Genc E Gönüllü B Akovali IT Ozgen The clinical and biochemical presentation of vitamin D deficiency and insuffiency in children and adolescents J Pediatr Endocrinol Metab 20 2013 1 7

36

K Wang P Gill R Perera A Thomson D Mant A Harnden Clinical symptoms and signs for the diagnosis of Mycoplasma pneumoniae in children and adolescents with community-acquired pneumonia Cochrane Database Syst Rev 10 2012 CD009175

37

WC Yang LL Zhao CY Chen YK Wu YJ Chang HP Wu First-attack pediatric hypertensive crisius presenting to the pediatric emergency department BMC Pediatrics 12 2012 200

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