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BM03-9783437225550.10001-8

10.1016/BM03-9783437225550.10001-8

M03-9783437225550

Abb. M3-1

Diagnostischer Algorithmus bei der Abklärung von Thoraxschmerzen mit Abstufung der Dringlichkeit (grau: keine weiteren Maßnahmen; hellrot: elektive Diagnostik; rot: dringliche Überweisungen)

Abb. M3-2

Beispiel einer Koronaranomalie: Fehlabgang des Hauptstamms der linken Koronararterie (LMCA) aus dem rechten Sinus der Aorta (R) zusammen mit der rechten Koronararterie (RCA). Die linke Koronararterie verläuft in pathologischer Weise zwischen Aorta (Ao) und Pulmonalarterie (PA) und kann damit durch die großen Gefäße komprimiert werden.

Erfassung der kardialen Anamnese: Red Flags

Tab. M3-1
Eigenanamnese
  • Synkope

  • Palpitationen

  • Schmerzdauer < 7 Tage

  • Schmerzen unter intensiver Belastung

  • Vorangehende fieberhafte Erkrankung

  • Bekannte Herzerkrankung, Z. n. Herzoperation

Familienanamnese
  • Bindegewebserkrankungen (z. B. Marfan-Syndrom)

  • Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie

  • Plötzliche unklare Todesfälle im Alter < 40 Jahre

Anamnese Thoraxschmerzen Schmerzanamnese

Tab. M3-2
Schmerzanamnese
Frage Bedeutung
Beginn und Dauer der Schmerzen
  • Akuter und anhaltender Schmerz < 7 Tage: akute Herzerkrankung möglich

  • Beginn vor > 6 Monaten: eher harmlos

  • Dauer nur Sekunden: eher harmlos (7)

Qualität des Schmerzes
  • Vernichtungsschmerz bei Aortendissektion

  • Starke Schmerzen: bei Koronarischämie

  • Gelegentlich heftige Schmerzen: bei Peri-/Myokarditis

  • Gelegentlich Schmerzen: Pneumothorax

Ausstrahlung der Schmerzen
  • Koronarischämie: vom Sternum zum linken Thorax und Arm, linken Hals, evtl. bis in die Zähne

  • Aortendissektion: in den Rücken, zwischen die Schulterblätter

Beziehung der Schmerzen zu körperlicher Belastung
  • Bei Koronaranomalien oftmals, aber nicht immer vorhanden, dann ggf. erst bei maximaler Belastung (10)

  • Thoraxschmerzen bei Synkopen unter Belastung: oftmals kardiale Genese (11)

  • Schmerzhaftes Schreien und Kaltschweißigkeit des Säuglings beim Trinken: Bland-White-Garland-Syndrom

  • Die Mehrzahl der Kinder mit Thoraxschmerzen unter Belastung ist herzgesund (7, 8, 10, 12)

Aufwachen durch die Schmerzen
  • Erosive Ösophagitis (13)

Atemabhängigkeit
  • Pneumonie/Pleuritis

  • Muskuloskelettale Ursache möglich

Begleitsymptome
Luftnot Organische Ursache möglich (z. B. bei Myokarditis, dilatativer Kardiomyopathie, Anstrengungsasthma, Pneumothorax, Lungenembolie, Pneumonie/Pleuritis)
Schwindel, Krankheitsgefühl, Synkopen Kardiale Ursache möglich (11), › Kap. M4 „Synkope“
Palpitationen Herzerkrankung möglich (primäre Rhythmusstörung oder symptomatisch bei Myokarditis, Infarkt oder Abstoßungskrise)
Zusätzlich Beinschmerzen
  • Beinvenenthrombose → Lungenembolie?

  • Vitamin-D-Mangel? (14)

Hyperventilation, ängstliches Kind, zusätzlich Kopf- und Bauchschmerzen Psychosomatische Ursache möglich (8, 15–20)
Begleit- und Grunderkrankungen, Familienanamnese
Vorangegangene fieberhafte Erkrankung
  • Peri-/Myokarditis

  • Kawasaki-Syndrom

Eigenanamnese Vorerkrankungen (z. B. Zustand nach Herz-OP, Bindegewebserkrankung wie Marfan-Syndrom, HOCM)
Medikamente, Drogen Verursachung durch:
  • Stimulanzien bei ADHS (21)

  • Off label use von Triptanen (vasoaktive Migrainetherapeutika) (22)

  • Kokain und andere vasoaktive Drogen (12, 23, 24)

  • Energydrinks

  • Fluorchinolone (z. B. Ciprofloxacin) (25)

Familienanamnese:
  • Bekannte Herzmuskelerkrankung

  • Vererbbare Herzrhythmusstörungen

  • Unklare plötzliche Todesfälle vor dem 40. Lebensjahr

  • Rezidivierende Synkopen bei Blutsverwandten bei Aufregung oder Anstrengung (3 Generationen zurück)

  • Psychosoziale Belastung (5)

Spezifische, vererbbare Herzerkrankungen, z. B. Marfan-Syndrom, HOCM

Klinische Untersuchung

Tab. M3-3
Red Flags
  • Kind blass

  • Reduzierter Allgemeinzustand

  • Kaltschweißig

  • Dyspnoisch

Außerdem sind abzuklären
  • Unbekanntes Herzgeräusch

  • Pathologischer pulmonaler Auskultationsbefund

  • Fehlende, abgeschwächte oder sonst auffällige periphere Pulse

  • Hepatosplenomegalie

Kardiale Ursachen von Thoraxschmerzen Myokarditis, Thoraxschmerzen Perikarditis, Thoraxschmerzen Aortendissektion, Thoraxschmerzen Kawasaki-Syndrom, Thoraxschmerzen Koronaranomalien, Thoraxschmerzen Bland-White-Garland-Syndrom Takotsubo-Kardiomyopathie, Thoraxschmerzen

Tab. M3-4
Grunderkrankung Diagnostik – stets Anamnese und klinische Untersuchung Anmerkungen
Myokarditis
  • 12-Kanal-EKG

  • Echokardiografie

  • Troponin, NT pro-BNP (› Kap. M24 „Myokarditis“)

  • Thoraxschmerz ggf. nicht typisch

  • Unter Umständen aber wie akutes Koronarsyndrom (32, 33)

  • Sehr selten Thoraxschmerz nur unter Belastung (34)

Perikarditis
  • 12-Kanal-EKG

  • Echokardiografie

  • Troponin, NT pro-BNP

  • Alleinige Perikarditis selten

  • Unter Umständen aber wie akutes Koronarsyndrom

  • Meist liegt eine Perimyokarditis vor

Chronischer Schmerz nach Sternotomie (35)
  • Schmerzen

  • Parästhesien

  • Bei OP schon ältere Kinder

    (7–12 Jahre), persistierende Schmerzen in 19,4 %

  • Bei OP im jüngeren Alter nur in 3,2 %

Aortendissektion
  • Bildgebung hat oberste Priorität, u. U. sogar CT vor Echokardiografie

  • EKG

  • Laborwerte

  • Sehr selten (36, 37)

  • Veranlagung bei Marfan- und Ulrich-Turner-Syndrom

  • Ausgelöst durch Thoraxtrauma, starke körperliche Belastung, z. B. Gewichtheben

Akute myokardiale Ischämie Angeborene Ursachen:
  • Koronaranomalien

  • Myokardbrücken (38)

  • Familiäre Hypercholesterinämie

Erworbene Ursachen:
  • Koronarspasmus (40)

  • Evtl. getriggert durch Drogen (Kokain, synthetische Cannabinoide), Medikamente (Methylphenidat, Triptane, 21, 23, 24, 41)

  • Kawasaki-Syndrom

  • Z. n. Herz-OP

  • Epikardiale Schrittmacherelektroden (42)

  • 12-Kanal-EKG

  • Troponin

  • Echokardiografie (39)

  • Thoraxschmerz, Luftnot, Synkopen unter Belastung

  • Lipidstatus

Zusätzliche koronare Bildgebung nur in gezielten FällenGgf. Rö-ThoraxThoraxschmerz, Müdigkeit, plötzliche Todesfälle wurden beschrieben
  • Sehr selten

  • Meist typischer Angina-pectoris-Schmerz

  • Bei dringendem Verdacht unverzüglich abklären und behandeln

  • Initialversuch mit Nitro-Spray:

    • Bei größeren Kindern und Jugendlichen

    • Bei stabilem Blutdruck

    • Ggf. vorher i. v. Zugang

    • 1 Hub (= 0,4 mg)

Chirurgische Revision oder Entfernung
Koronaranomalien
  • Bland-White-Garland-Syndrom

  • Größere Koronarfisteln

  • Abgang der Koronararterien aus dem gegenüberliegenden Sinus mit:

    • Verlauf zwischen Aorta und Pulmonalarterie

    • Dabei häufig auch intramurale Anteile (= in der Aortenwand) (43, 44)

12-Kanal-EKG, ggf. Ergometrie, gestaffelte Bildgebung:
  • Echo

  • Ggf. HKU oder

  • MRT (30) oder

  • Hochauflösendes CT

Siehe Konsensusempfehlungen der DRG/DGK/DGPK (45)
Selten
  • Oft asymptomatisch (31,43)

  • Thoraxschmerz (nicht immer) unter Belastung

  • Synkopen unter Belastung

  • Geringe Sensitivität der Ergometrie beachten

Keine Korrelation zwischen Länge des intramuralen Segments u./o. Durchmesser des Ostiums der Koronararterie und präoperativen Symptomen (48)
Takotsubo-Kardiomyopathie (49)
  • EKG

  • Echokardiografie

  • Troponin

Bei Kindern nur Einzelfälle beschrieben:
  • Klinisch wie Herzinfarkt

  • Nach schwerem emotionalem Stress (OP)

  • Bei Anorexia nervosa

  • Nach Analgetikaentzug

  • Disseminierte, meist links apikal betonte Kontraktilitätsstörung

  • Disseminierte ST-Hebungen

Weitere seltene Ursachen für Herzschmerzen: Kardiomyopathie, Rhythmusstörungen, Mitralklappenprolaps, Ausflusstraktobstruktion, Herztransplantation, kardiale Beteiligung bei vertikal erworbener HIV-Erkrankung (50), PAH, Hypertensive Krise (51), Lungenembolie

Nichtkardiale Ursachen bei Thoraxschmerzen Thoraxschmerzen Differenzialdiagnostik nichtkardiale Ursachen

Tab. M3-5
Grunderkrankung Diagnostische Hinweise
Pneumonie, Bronchitis, Pleuritis, Tracheitis, Tuberkulose (Anstrengungs-)Asthma, Pneumothorax, Pneumomediastinum (52)
  • O 2 -Sättigung

  • Rö-Thorax

  • Gezielte Labordiagnostik

  • Kardiologische Diagnostik nur gezielt bei V. a. kardiale Mitbeteiligung

  • Thoraxschmerz bei Mykoplasmenpneumonie fast doppelt so häufig wie bei anderen Erregern (53)

Coxsackie-Typ-B-Infektion (Enteroviren)
  • Rö-Thorax

  • Serologie, PCR

  • Ggf. EKG, Echokardiografie

  • Starke atemabhängige Thoraxschmerzen als führendes Symptom

  • Pathogenese: trockene Pleuritis und Myositis

Akutes Thoraxsyndrom bei SichelzellanämieFamiliäres Mittelmeerfieber
  • O 2 -Sättigung

  • Rö-Thorax

  • Labor

  • Schmerzen (bis zum Opiatbedarf), Fieber, Tachypnoe

  • Pathogenese: oxidativer Stress durch freies Häm und Entzündung, vasookklusiv (54)

  • Thoraxschmerz insbesondere bei homozygoter Mutation M694V

  • Perikard-/Pleuraerguss möglich (55)

Vitamin-D-Mangel
  • Bestimmung des 25-OH-Vitamin-D-Spiegels im Serum (14)

  • Mindestens milder Vitamin-D-Mangel bei deutschen Schulkindern in 62,2 % (57)

  • Bei Einwanderern dunkler Hautfarbe (58): bei Adoleszenten auch Muskelschwäche, besonders im Schulter- und Beckengürtel; nach Problemen beim Aufstehen und Treppensteigen fragen

Muskuloskelettal HaltungsschwächeKostochondritisSlipping-rib-SyndromTietze-Syndrom
  • Kyphose, runde Schulter → Verkürzung des M. pectoralis minor → Physiotherapie (59)

  • Oft unspezifisch (26)

  • Schmerzhaftes Klickphänomen bei Belastung und schwerer Skoliose

  • Sehr selten

  • Schmerzhafte Schwellung der Knorpel-Knochen-Grenze der 2. Rippe

  • Extrem selten

Gastrointestinal Erosive Refluxösophagitis (13), Ulcus, Fremdkörper, Pankreatitis, Tumor
  • Zusammenhang mit Nahrungsaufnahme?

  • Schmerzen nachts?

  • Ungünstige Ernährungsgewohnheiten (zu viel, nächtliches, fettiges, salziges, scharfes Essen, Soda)

  • Ausstrahlung?

  • Fachspezifische Diagnostik

Herpes zoster
  • Klinische Diagnose

Thoraxtrauma, Muskelkater
  • Anamnese

  • Ggf. Ausschluss Herzkontusion

Tumoren Mediastinum, Pleura, knöcherner Thorax, Abdomen mit Nähe zum Zwerchfell/Thorax
  • Echokardiografie und weitere Bildgebung

  • › Kap. M27 „Herztumoren“

Drogen Kokain, Opiate, Cannabinoide, Amphetamine Medikamente Triptane (Migräne), s. o., Methylphenidat
  • Anamnese

  • Drogenscreening, Troponin (24)

  • Pathogenese: Vasokonstriktive Noxen können Ischämieschmerz verursachen

Psychosomatisch Thoraxschmerz möglich
  • Bei Schulstress, Mobbing (60)

  • Bei Angststörungen

  • Bei gesteigerter Angstsensitivität

  • Seltener bei Depressivität

  • Höhere Somatisierung bei Kindern und Müttern

  • Nach Kopf- und Bauchschmerzen fragen

  • Psychologische Diagnostik anbieten

  • Ggf. vorher Ausschluss Herzerkrankung

Thoraxschmerzen im Kindes- und Jugendalter (S2k)

L. Kändler, M. Schlez, J. Weil

Geltungsbereich: Thoraxschmerzen im Kindes- und Jugendalter.

*Empfehlungsgrade für die in der Leitlinie enthaltenen Handlungsempfehlungen

1

Handlungsempfehlungen wurden soweit möglich in vier Empfehlungsgrade eingeteilt.

Formulierung Empfehlungsgrad Farbliche Markierung
Soll Starke Empfehlung
Sollte Empfehlung
Kann erwogen werden Empfehlung offen
Soll nicht/sollte nicht Nicht empfohlen

Definition und Klassifikation

Thoraxschmerz Thoraxschmerzen ist ein Symptom mit sehr heterogener Ätiologie. Der Begriff beschreibt Schmerzempfindungen im Bereich des Brustkorbs, überwiegend linksseitig, mit und ohne Ausstrahlung (zur gegenüberliegenden Thoraxseite, in den linken Arm, in die linke Halsseite bis zum Kiefer, in den Bauch und/oder Rücken).
Thoraxschmerzen können in kardial bedingte und nicht kardial bedingte Beschwerden eingeteilt werden (1). Der Schwerpunkt dieser Leitlinie liegt auf den kardialen Ursachen.

Basisinformation und Epidemiologie

Häufigkeit von Thoraxschmerzen im Kindes- und Jugendalter

In der deutschen KIGGS-Studie gaben 6,1 % der Jungen und 7,9 % der Mädchen aus einem Kollektiv gesunder Kinder (3–17 Jahre) anamnestisch mindestens einmal in den letzten 3 Monaten Thoraxschmerzen Thoraxschmerzen Epidemiologie an (2). Thoraxschmerz war Anlass von 5,2 % der 2071 kinderkardiologischen Konsultationen eines Jahres an der Havard Medical School in Boston, was 13 % der Vorstellungen in der Rettungsstelle entsprach (3).

Häufigkeiten kardialer und nichtkardialer Ursachen

Eine kardiale Ätiologie liegt dem Symptom „Thoraxschmerzen“ nur sehr selten zugrunde.
Der ganz überwiegende Teil lässt sich entweder keiner oder einer nichtkardiologischen Diagnose zuordnen. Nur im Ausnahmefall besteht eine vitale Bedrohung. Zahlen über kardiale Ursachen von Thoraxschmerzen aus spezialisierten kinderkardiologischen Zentren variieren zwischen 0,3 und 5,3 % (4–8).

Kernaussage 1

Basisinformation

  • Thoraxschmerzen sind im Kindesalter häufig.

  • Die meisten betroffenen Kinder sind gesund.

  • Eine kardiale Ursache besteht in etwa 1 % der Fälle.

Anamnese, körperliche Befunde und Leitsymptome

Anamnese

Thoraxschmerzen Anamnese Thoraxschmerzen Red Flags In der Anamneseerhebung zum Thoraxschmerz soll v. a. auf folgende Punkte geachtet werden (9, 10):
  • Schmerzanamnese

  • Begleiterkrankungen

  • Grunderkrankungen

  • Familienanamnese

Wichtige Hinweise auf eine kardiale Ursache (Red Flags) sind in ›  Tab. M3-1 zusammengefasst und sollen erfragt werden.

Empfehlung 1

Erhebung der Anamnese

Empfehlungsgrad*
Folgende Punkte sollen erfragt werden:
  • Schmerzanamnese

  • Red Flags (›  Tab. M3-1 )

  • Grunderkrankungen

  • Begleiterkrankungen

  • Familienanamnese

Weitere Angaben zur Erhebung der Anamnese sind in ›  Tab. M3-2 zusammengefasst.

Klinische Untersuchung

Der klinische Eindruck ist für das weitere Vorgehen ausschlaggebend (›  Tab. M3-3
  • Ein blasser, kaltschweißiger und/oder dyspnoischer Patient in reduziertem Allgemeinzustand, der über Thoraxschmerzen klagt, soll notfallmäßig versorgt werden.

  • Bisher unbekannte Herzgeräusche und pathologische pulmonale Auskultationsbefunde sollen abgeklärt werden.

  • Die Palpation der peripheren Pulse, von Leber, Milz und Thorax gehören zur klinischen Untersuchung. Thorakaler Druckschmerz ist häufig und meist unspezifisch (26).

Empfehlung 2

Klinische Erscheinungsbild: Red Flags

Empfehlungsgrad*
Ein blasser, kaltschweißiger und/oder dyspnoischer Patient in reduziertem Allgemeinzustand, der über Thoraxschmerzen klagt, soll notfallmäßig versorgt werden.

Diagnostik

Zielsetzung

  • Klärung der Ursache des Thoraxschmerzes bzw.

  • Ausschluss einer organischen Erkrankung

  • Erfassung der sehr seltenen Notfallsituationen

Thoraxschmerzen Diagnostik In der Regel ist eine übliche klinische Befunderhebung ausreichend. Immer sollten die Pulse an allen 4 Extremitäten erfasst werden. Bei V. a. eine organische Erkrankung soll sich eine weiterführende Diagnostik anschließen, bei V. a. kardiale Genese durch einen Kinderkardiologen. Über die Dringlichkeit entscheiden die Befunde und der Allgemeinzustand (›  Abb. M3-1

Kernaussage 2

Zielsetzung

  • Klärung der Ursache des Thoraxschmerzes bzw.

  • Ausschluss einer organischen Erkrankung

  • Erfassung der sehr seltenen Notfallsituationen

Apparative Diagnostik

EKG
Zu achten ist insbesondere auf
  • Repolarisationsstörungen (Myokardischämie)

  • Niedervoltage (Perikarderguss oder Perikarditis)

Echokardiografie
Standardisierte Untersuchung mit besonderem Augenmerk auf
  • Koronararterien (›  Abb. M3-2 )

  • Herabgesetzte linksventrikuläre Funktion (z. B. Kardiomyopathie)

  • Perikarderguss

  • Hinweise auf aortale Dissektion

Pulsoxymetrie
Bei strukturell normalem Herzen spricht eine herabgesetzte O 2 -Sättigung für ein pulmonales Problem.
Belastungsuntersuchung
Selten notwendig. Eine Ergometrie sollte durchgeführt werden bei Thoraxschmerzen unter intensiver Belastung. Ein unauffälliges Ergebnis schließt bei V. a. Koronaranomalie diese nicht aus.
Laboruntersuchungen
In der Regel nicht notwendig. Bei V. a. kardiale Ursache sollen das hochsensitive Troponin und das BNP bestimmt werden. Troponin korreliert aber insbesondere bei Perimyokarditis nicht sicher mit der Prognose (24, 27–29). Nach Drogenabusus weisen sehr hohe Troponinwerte auf eine schlechte Prognose hin (24).
Herzkatheter, MRT, CT
Nur indiziert bei besonderer Fragestellung (Koronaranomalie oder Aortendissektion; [30, 31]).

Differenzialdiagnosen

Thoraxschmerzen Differenzialdiagnostik Thoraxschmerzen Differenzialdiagnostik kardiale Ursachen Die Differenzialdiagnostik entspricht dem Ursachenspektrum und ist in ›  Tab. M3-4 und ›  Tab. M3-5 dargestellt.

Kernaussage 3

Wichtige kardiale Differenzialdiagnosen

  • Koronaranomalien, Myokardbrücken

  • Kawasaki-Syndrom

  • Hypertrophe (obstruktive) Kardiomyopathie

  • Postoperativ: Sternotomienarbe, epikardiale Schrittmacherdrähte

  • Peri-/Myokarditis

  • Aortendissektion

  • Drogen, Medikamente (z. B. Kokain)

Empfehlung 3

Apparative Diagnostik bei V. a. kardiale Erkrankung

Empfehlungsgrad*
EKG (Repolarisationsstörungen, Niedervoltage)
Blutdruck an allen 4 Extremitäten
Pulsoxymetrie
Echokardiografie (Koronararterien, linksventrikuläre Funktion, Perikarderguss)
CT bei V. a. auf Aortendissektion und Lungenembolie
Belastungsuntersuchung (selten notwendig, empfohlen bei Thoraxschmerz unter intensiver Belastung)
Laboruntersuchungen (hochsensitives Troponin und BNP/NT pro-BNP)

Therapie

Thoraxschmerzen Therapie Die Therapie richtet sich nach der Grunderkrankung.
Bei folgenden kardialen Erkrankungen soll eine Verlegung an ein kinderkardiologisches Zentrum erfolgen:
  • V. a. Myokardischämie

  • Koronaranomalie

  • Schwer verlaufende Myokarditis

  • Herzinsuffizienz

  • Symptomatische Kardiomyopathie

  • Transplantatabstoßung

Für mehrere kardiale Erkrankungen existieren eigene Leitlinien. Auch für die meisten der nichtkardialen Diagnosen gibt es etablierte Therapien.
Nichtkardialer Thoraxschmerz scheint sehr häufig ein chronisches Problem zu sein (61). Er kann zu Fehlzeiten in der Schule (18) und zu nächtlichem Erwachen (8) führen. Nach Ausschluss organischer Ursachen kann ggf. eine spezifische psychotherapeutische Intervention erwogen werden, um einer Chronifizierung entgegenzuwirken (18).
Eine gesunde und sportlich aktive Lebensweise mit ausreichend Aufenthalt im Freien ist vermutlich präventiv bezüglich unspezifischer muskuloskelettaler Beschwerden. Die Daten der KiGGS-Studie geben dafür Hinweise (2).
Der Ausschluss einer organischen Grunderkrankung dient der anhaltenden Beruhigung des Patienten und seiner Familie.

Sport, Belastbarkeit, Reisen und Berufswahl

Nach Ausschluss einer Herzerkrankung sind keine Einschränkungen hinsichtlich Sport, Reisen und Berufswahl erforderlich.
Die Nachsorge von Patienten mit kardial bedingten Thoraxschmerzen erfolgt entsprechend der zugrunde liegenden Pathologie.

Verfahren zur Konsensfindung

Die Leitlinie wurde vom Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie und Angeborene Herzfehler e. V. am 29.4.2020 beschlossen.
Die Konsensfindung in der Leitlinienkommission erfolgte nach eingehender Literaturrecherche in einem zweistufigen Delphi-Verfahren:
  • 1.

    Schriftlich per E-Mail-Umlauf

  • 2.

    Mündliche Konsentierung im strukturierten Gruppenprozess

Handlungsempfehlungen wurden soweit möglich in vier Empfehlungsgrade eingeteilt.
Erstveröffentlichung: 07/1996
Überarbeitung von: 04/2020
Nächste Überprüfung geplant: 04/2025

Adressen

Autorinnen/Autoren
Dr. med. Liane Kändler
Evangelisches Krankenhaus Paul Gerhardt Stift
Kinderkardiologie
Paul-Gerhardt-Str. 42–45
06886 Lutherstadt Wittenberg
Dr. med. Marc Schlez
Praxis Neustadt
Rathausstr. 8
67433 Neustadt/Weinstraße
Prof. Dr. med. Jochen Weil
Deutsches Herzzentrum München
Lazarettstr. 36
80636 München

Literatur

Literatur

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Die Literaturverweise zum Beitrag finden Sie in der Online-Version unter www.elsevier.de/leitlinien-paediatrie .

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