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Mehr InformationenB978-3-437-22325-9.50045-9
10.1016/B978-3-437-22325-9.50045-9
978-3-437-22325-9
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AO-Klassifikation PCCF (Pediatric comprehensive classification of long bone fractures) (34)
42-D | Fraktur der Unterschenkeldiaphyse |
42-D/2 | Grünholzfraktur der Unterschenkeldiaphyse |
42-D/4.1 | Querfraktur (< 30°), einfach |
42-D/4.2 | Querfraktur (< 30°), komplex (Mehrfragmentfraktur) |
42-D/5.1 | Schräg-/Spiralfraktur (> 30°), einfach |
42-D/5.2 | Schräg-/Spiralmehrfragmentfraktur (> 30°), komplex (mit Biegungskeil) |
LiLa-Klassifikation (Klassifikation für Frakturen der langen Röhrenknochen im Wachstumsalter) (31)
4.2.s. | Fraktur des Unterschenkel-/Tibiaschafts |
4.2.s.2.0-2. | Grünholzfrakturen |
4.2.s.3.0-2. | Komplette Quer-, Schräg- oder Torsionsfrakturen |
4.2.s.4.0-2. | Mehrfragmentfrakturen |
(0 = nicht disloziert, 1 = tolerabel disloziert, 2 = disloziert)
Korrekturgrenzen der Remodellierung am Unterschenkelschaft (5)
< 5 Jahre | > 5 Jahre | |
Valgus | 10° | 5° |
Varus | 10° | 5° |
Antekurvation | 10° | 5° |
Rekurvation | 5° | 0° |
Verkürzung | 10 mm | 5 mm |
Rotation | 0° | 0° |
Indikation und bevorzugtes operatives Behandlungsverfahren
Indikation | ESIN-Osteosynthese | Fixateur externe |
Überschreiten des Potenzials der Remodellierung | × | |
Instabile Fraktur | × | (×) |
Offene Fraktur Grad II oder III | (×) | × |
Weichteilschaden Grad II oder III | × | × |
Polytrauma | × | × |
Floating Knee | × |
X = Präferenz in der Behandlungsmethode, (X) = alternative Behandlungsmethode
Tibia- und Unterschenkelschaftfraktur im Kindesalter
DEFINITION UND BASISINFORMATION
Inzidenz
Frakturtypen
Alters- und Geschlechterverteilung
Ätiologie und Pathogenese
LEITSYMPTOME
-
•
Schwellung, Hämatom, Deformierung, Schmerzhaftigkeit des betroffenen Unterschenkels und Unfähigkeit, das Bein zu belasten.
-
•
Im Kleinkindesalter zeigt sich vereinzelt nur Hinken oder eine Schonhaltung des betroffenen Beins mit Verweigerung des Auftretens.
DIAGNOSTIK UND EINTEILUNG (KLASSIFIKATION)
Diagnostik
-
•
Dokumentation des Unfallhergangs (v.a. direkte Einwirkungen, schwere Gegenstände) und klinische Untersuchung – v.a. DMS prüfen und dokumentieren!
Das Ausmaß der Gewalteinwirkung und die vorliegende Weichteilschwellung bzw. -schädigung bieten wichtige Hinweise auf ein sich möglicherweise entwickelndes Kompartmentsyndrom.
-
•
Röntgen in zwei Ebenen mit Knie- und Sprunggelenk unter individuell angepasster Analgesie. Bei eindeutiger Operationsindikation kann die zweite Ebene intraoperativ nachgeholt werden.
-
•
Toddler-Fraktur: Diese Frakturform tritt bei Kleinkindern auf, wobei nicht immer ein sicheres Trauma beobachtet wird. Die Toddler-Fraktur kann sich radiologisch als Fissur (häufig im distalen Schaftdrittel) zeigen; bei initial unauffälligem Röntgenbild und eindeutigem klinischem Befund wie Belastungsverweigerung kann eine zweite Röntgenaufnahme nach frühestens 10–14 Tagen die periostale Reaktion als indirektes Frakturzeichen nachweisen.
Klassifikation der Unterschenkelschaftfraktur (Tab. S3l-1, S3l-2)
Hinweis
Hinweis
THERAPIE
Behandlungsziel
Hinweis
-
•
Gefahr der Varusdeviation bei isolierten Tibiaschrägfrakturen und Frakturen mit medialem Biegungskeil aufgrund der Sperre durch die intakte Fibula
-
•
Gefahr der Valgusdeviation bei Frakturen von Tibia- und Fibulaschaft
-
•
Begrenzte Remodellierung am Unterschenkelschaft bei Rekurvation und Rotation (s. Tab. S3l-3)
Konservative Behandlung
Frakturen innerhalb der tolerablen Korrekturgrenzen
-
•
Gespaltener Oberschenkelgips/-cast mit radiologischer Achskontrolle nach Anlage
Prozedere/Mobilisation
Dislozierte Frakturen
-
•
Reposition in Narkose und Retention im gespaltenen Oberschenkelgips/-cast
Mit den Eltern und dem Patienten ist vorher zu besprechen, dass bei ungenügender Retention eine operative Versorgung durchzuführen ist.
-
•
Zirkulieren des Gipses/Casts nach 1 Woche mit erneuter radiologischer Achskontrolle Bei sekundärer Achsfehlstellung über das tolerable Ausmaß der Remodellierung hinaus erfolgt die Gipskeilung (12) oder eine Versorgung mit der elastisch stabilen intramedullären Nagelung.
Prozedere/Mobilisation
Komplikationen und Outcome
Operative Therapie
Indikationen
-
•
Achsfehlstellungen jenseits des altersbezogenen Potenzials der Remodellierung (5)
-
•
Instabile Frakturen wie Mehrfragmentfrakturen oder lange Schrägfrakturen (11, 28)
-
•
Kompartmentsyndrom (9)
-
•
-
•
Polytrauma (37)
-
•
Floating Knee (kombinierte ipsilaterale Femur- und Tibiafraktur) (20, 39)
-
•
Begleitende neurovaskuläre Verletzungen
Wunddébridement
Elastisch-stabile intramedulläre Nagelung (ESIN-Osteosynthese) (Tab. S3l-4)
Indikationen
-
•
Instabile Frakturen, die nicht zu reponieren und/oder zu retinieren sind, (37) sowie ausgeprägte primäre oder sekundäre Achsdeviationen als Alternative zur Gipskeilung.
-
•
Bei Instabilität der Fraktur (Spiral-/Schräg- oder Mehrfragmentfraktur) trotz einer 2-ESIN-Osteosynthese können Verriegelungsschraubkappen aufgebracht (25, 33) oder ein dritter Nagel eingebracht werden (28). Beide Modifikationen sind nur klinisch evaluiert. Im klinischen Alltag (noch) häufiger ist die Kombination der ESIN-Osteosynthese mit einem (temporären) Fixateur externe, um bei instabilen Frakturen die Tragedauer des Fixateur externe zu reduzieren und der verzögerten Frakturheilung vorzubeugen (8).
-
•
Mit der ESIN-Osteosynthese können auch erst- und zweitgradig offene Frakturen und Frakturen mit Kompartmentsyndrom des Unterschenkels behandelt werden (11). Eine drittgradig offene Unterschenkelschaft- oder Trümmerfraktur ist keine Indikation für dieses operative Verfahren.
Prozedere/Mobilisation
Komplikationen und Prognose
•
Fehlende 3-Punkt-Aufspannung der Nägel führt zu Achsabweichungen.
•
Asymmetrische Aufspannung der Nägel führt zu Achsabweichungen.
•
Unterschiedliche Nägelstärken und Höhe der Eintrittsstellen führen zur Achsabweichungen.
•
Bei Schräg-, Spiral- oder Mehrfragmentfrakturen kann es durch fehlende Stabilität und Fraktursinterung zu einem Herausrutschen der Nägel kommen (Hautirritation bis hin zur Perforation).
Fixateur externe (Tab. S3l-4)
Indikationen
-
•
Offene Frakturen Grad III
-
•
Frakturen mit großem Weichteilschaden, Schrägfrakturen oder mit Biegungskeil
-
•
Trümmer- oder Mehrfragmentfrakturen
-
•
Polytrauma
Prozedere/Mobilisation
Komplikationen und Prognose
•
Pin-Track-Infektion durch zu kleine Hautinzisionen oder fehlerhafte Pinpflege (24).
•
Verzögerte Knochenheilung durch fehlende Mobilisation oder Dynamisierung (19). Die Dynamisierung sollte je nach Frakturform nach der 3. Woche begonnen werden, allerdings liegen hierzu keine randomisierten Studien vor.
•
Wachstumsstimulation, meist < 5 mm Beinlängendifferenz.
•
Achsabweichungen > 5° trotz Osteosynthese (24).
•
Pseudarthrose (selten).
Ergänzung
Nachuntersuchung
LITERATUR
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