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B978-3-437-22325-9.50045-9

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978-3-437-22325-9

AO-Klassifikation PCCF (Pediatric comprehensive classification of long bone fractures) (34)

Tabelle S3I-1
42-D Fraktur der Unterschenkeldiaphyse
42-D/2 Grünholzfraktur der Unterschenkeldiaphyse
42-D/4.1 Querfraktur (< 30°), einfach
42-D/4.2 Querfraktur (< 30°), komplex (Mehrfragmentfraktur)
42-D/5.1 Schräg-/Spiralfraktur (> 30°), einfach
42-D/5.2 Schräg-/Spiralmehrfragmentfraktur (> 30°), komplex (mit Biegungskeil)

LiLa-Klassifikation (Klassifikation für Frakturen der langen Röhrenknochen im Wachstumsalter) (31)

Tabelle S3l-2
4.2.s. Fraktur des Unterschenkel-/Tibiaschafts
4.2.s.2.0-2. Grünholzfrakturen
4.2.s.3.0-2. Komplette Quer-, Schräg- oder Torsionsfrakturen
4.2.s.4.0-2. Mehrfragmentfrakturen

(0 = nicht disloziert, 1 = tolerabel disloziert, 2 = disloziert)

Korrekturgrenzen der Remodellierung am Unterschenkelschaft (5)

Tabelle S3l-3
< 5 Jahre > 5 Jahre
Valgus 10°
Varus 10°
Antekurvation 10°
Rekurvation
Verkürzung 10 mm 5 mm
Rotation

Indikation und bevorzugtes operatives Behandlungsverfahren

Tabelle S3l-4
Indikation ESIN-Osteosynthese Fixateur externe
Überschreiten des Potenzials der Remodellierung ×
Instabile Fraktur × (×)
Offene Fraktur Grad II oder III (×) ×
Weichteilschaden Grad II oder III × ×
Polytrauma × ×
Floating Knee ×

X = Präferenz in der Behandlungsmethode, (X) = alternative Behandlungsmethode

Tibia- und Unterschenkelschaftfraktur im Kindesalter

A. STRACK

M. RAPP

P. ILLING

DEFINITION UND BASISINFORMATION

Inzidenz

Die Inzidenz der Unterschenkel-/Tibiafrakturen beträgt 71 auf 100.000 Kinder und Jugendliche pro Jahr (15). Von diesen sind ca. 40% rein diaphysäre Frakturen (23). Dies entspricht 3% aller Frakturen im Kindesalter (30) bzw. ca. 5–10% aller Frakturen der langen Röhrenknochen im Wachstumsalter (17, 18).

Frakturtypen

Bis zu 70% sind isolierte Tibiaschaftfrakturen und nur 30% Frakturen von Tibia- und Fibulaschaft und somit Unterschenkelschaftfrakturen. Isolierte Fibulaschaftfrakturen sind sehr selten (30).

Alters- und Geschlechterverteilung

Das Durchschnittsalter bei Fraktur beträgt ca. 9 Jahre (23, 28). Insgesamt treten 50–70% aller Frakturen bei Jungen und 30–50% bei Mädchen auf (15, 28, 30).

Ätiologie und Pathogenese

Eine indirekte Gewalteinwirkung durch Körperdrehung bei fixiertem Fuß führt zur Spiral- oder Schrägfraktur meist im distalen Drittel der Tibia, die Fibula bleibt meistens intakt. Dieser Frakturtyp tritt eher bei jungen Kindern auf. Eine direkte Gewalteinwirkung im Rahmen von Sport- und Verkehrsunfällen hat oft eine Querfraktur der Tibia bei intakter Fibula zur Folge, ebenso kann natürlich auch eine Unterschenkelschaftfraktur resultieren. Dieser Unfallmechanismus betrifft eher ältere Kinder und Jugendliche. Eine direkte Gewalteinwirkung von lateral führt zur sehr seltenen isolierten Fibulafraktur.
Bei Frakturen am Unterschenkelschaft ist auch bei Kindern an das sonst sehr seltene Kompartmentsyndrom zu denken (7, 9). Insbesondere die Tibialis-anterior-Loge ist betroffen (16), wobei das Kompartmentsyndrom sowohl durch eine Weichteilschwellung als direkte Folge des Traumas als auch indirekt nach einer intramedullären Osteosynthese als Komplikation der Operation auftreten kann (26).
In jedem Alter können Unterschenkelschaftfrakturen auch als pathologische Frakturen auftreten (z.B. bei Osteogenesis imperfecta, neuromuskulären Erkrankungen, Knochenzysten, benignen oder malignen Tumoren). In diesen Fällen muss die Behandlung der Grunderkrankung angepasst werden (2, 29).
Misshandlung: Bei Kindern unter 1 Jahr liegt bei einer Tibia- und/oder Fibulaschaftfraktur in bis zur Hälfte aller Fälle eine nichtakzidentelle Ursache der Fraktur vor, bei Kindern unter 3 Jahren in ca. 5–15% (21, 22).

LEITSYMPTOME

  • Schwellung, Hämatom, Deformierung, Schmerzhaftigkeit des betroffenen Unterschenkels und Unfähigkeit, das Bein zu belasten.

  • Im Kleinkindesalter zeigt sich vereinzelt nur Hinken oder eine Schonhaltung des betroffenen Beins mit Verweigerung des Auftretens.

DIAGNOSTIK UND EINTEILUNG (KLASSIFIKATION)

Diagnostik

  • Dokumentation des Unfallhergangs (v.a. direkte Einwirkungen, schwere Gegenstände) und klinische Untersuchung – v.a. DMS prüfen und dokumentieren!

    Das Ausmaß der Gewalteinwirkung und die vorliegende Weichteilschwellung bzw. -schädigung bieten wichtige Hinweise auf ein sich möglicherweise entwickelndes Kompartmentsyndrom.

  • Röntgen in zwei Ebenen mit Knie- und Sprunggelenk unter individuell angepasster Analgesie. Bei eindeutiger Operationsindikation kann die zweite Ebene intraoperativ nachgeholt werden.

  • Toddler-Fraktur: Diese Frakturform tritt bei Kleinkindern auf, wobei nicht immer ein sicheres Trauma beobachtet wird. Die Toddler-Fraktur kann sich radiologisch als Fissur (häufig im distalen Schaftdrittel) zeigen; bei initial unauffälligem Röntgenbild und eindeutigem klinischem Befund wie Belastungsverweigerung kann eine zweite Röntgenaufnahme nach frühestens 10–14 Tagen die periostale Reaktion als indirektes Frakturzeichen nachweisen.

Klassifikation der Unterschenkelschaftfraktur (Tab. S3l-1, S3l-2)

Hinweis
Bei einer Unterschenkelschaftfraktur bezieht sich die Codierung des kinderspezifischen Codes und des Schweregrads (2 oder 4.1, 4.2, 5.1, 5.2) stets auf den schwerer verletzten Schaft von Tibia oder Fibula (in der Regel auf die Tibia).
Liegt eine isolierte Tibia- oder Fibulaschaftfraktur vor, wird nach der 2. Stelle ein „t” (Tibia) oder „f” (Fibula) eingefügt (42t-D oder 42f-D).
Hinweis
Bei Unterschenkelschaftfrakturen bezieht sich die Codierung immer auf den Tibiaschaft.
Liegt eine isolierte Fibulafraktur vor, wird an der 6. Stelle des Codes ein „F” (Fibula) angehängt.
Benötigen bei einer Unterschenkelschaftfraktur die Tibia- und Fibulafraktur unterschiedliche Codierungen, werden beide Frakturen getrennt klassifiziert (4.2.s.2-4.0-2 und 4.2.s.2-4.0-2.F.).

THERAPIE

Behandlungsziel

Achsengerechte Ausheilung mit voller Beweglichkeit im Knie- und Sprunggelenk ohne Beinlängendifferenz.
Hinweis
  • Gefahr der Varusdeviation bei isolierten Tibiaschrägfrakturen und Frakturen mit medialem Biegungskeil aufgrund der Sperre durch die intakte Fibula

  • Gefahr der Valgusdeviation bei Frakturen von Tibia- und Fibulaschaft

  • Begrenzte Remodellierung am Unterschenkelschaft bei Rekurvation und Rotation (s. Tab. S3l-3)

Konservative Behandlung

Frakturen innerhalb der tolerablen Korrekturgrenzen
  • Gespaltener Oberschenkelgips/-cast mit radiologischer Achskontrolle nach Anlage

Prozedere/Mobilisation
Schmerzadaptierte Mobilisierung an Unterarmgehstützen und Zirkulieren des Gipses/Casts nach 1 Woche mit erneuter radiologischer Achskontrolle.
Bei Querfrakturen ist eine Teilbelastung nach 1 Woche möglich, ansonsten sollte eine Entlastung über mindestens 2–4 Wochen eingehalten werden.
Die Belastungsfreigabe richtet sich klinisch nach der Schmerzfreiheit des Kindes, nicht nach der Konsolidierung im Röntgenbild.
Dislozierte Frakturen
  • Reposition in Narkose und Retention im gespaltenen Oberschenkelgips/-cast

    Mit den Eltern und dem Patienten ist vorher zu besprechen, dass bei ungenügender Retention eine operative Versorgung durchzuführen ist.

  • Zirkulieren des Gipses/Casts nach 1 Woche mit erneuter radiologischer Achskontrolle Bei sekundärer Achsfehlstellung über das tolerable Ausmaß der Remodellierung hinaus erfolgt die Gipskeilung (12) oder eine Versorgung mit der elastisch stabilen intramedullären Nagelung.

Prozedere/Mobilisation
Bei Kleinkindern ist eine Belastung im Gips/Cast nach 2 Wochen möglich und die Konsolidierung oft nach 4–5 Wochen abgeschlossen. Nach Gipsabnahme besteht oft ein vorübergehendes Humpeln in Außenrotation. Darauf sind die Eltern hinzuweisen.
Bei älteren Kindern und Adoleszenten kann nach radiologischer Kontrolle nach 4 Wochen der Oberschenkelgips/-cast abgenommen und gegebenenfalls durch einen Unterschenkel-Sarmiento-Gips oder eine Laufschuhorthese ersetzt werden. Ebenso ist eine zunehmende Gewichtsbelastung möglich. Eine vollständige Konsolidierung ist nach weiteren 3–4 Wochen zu erwarten, die Belastungsfreigabe oder Gips-/Castabnahme richtet sich klinisch nach der Schmerzfreiheit des Kindes, nicht nur nach der Konsolidierung (Kallusbildung) im Röntgenbild (38).
Die Sportfreigabe wird nach Erreichen der vollen Belastung gestattet. Bei größeren Kindern kann zum raschen Erreichen eines normalen Gangbilds eine krankengymnastische Mobilisation sinnvoll sein.
Komplikationen und Outcome
Relevante Achsabweichungen und Beinlängendifferenzen sind bei korrekt durchgeführter und kontrollierter konservativer Therapie nicht zu erwarten (5, 32, 38).
Bei Unter-/Oberschenkelgips/-cast soll eine Thromboembolieprophylaxe mit niedermolekularen Heparinen, leitlinienkonform ab Pubertätsbeginn, für den Zeitraum der Entlastung erfolgen (3).

Operative Therapie

Indikationen
  • Achsfehlstellungen jenseits des altersbezogenen Potenzials der Remodellierung (5)

  • Instabile Frakturen wie Mehrfragmentfrakturen oder lange Schrägfrakturen (11, 28)

  • Kompartmentsyndrom (9)

  • Offene Frakturen (11, 27)

  • Polytrauma (37)

  • Floating Knee (kombinierte ipsilaterale Femur- und Tibiafraktur) (20, 39)

  • Begleitende neurovaskuläre Verletzungen

Wunddébridement
Bei allen offenen Frakturen und Frakturen mit großen Weichteilschäden sind unabhängig vom Osteosyntheseverfahren ein sorgfältiges Wunddébridement, eine rasche Deckung eines Weichteildefekts und eine intravenöse antibiotische Therapie erforderlich. Das Periost sollte hierbei geschont werden; größere, nicht verschmutzte Knochenfragmente können belassen werden. Allerdings ist mit einer verlängerten/verzögerten Frakturheilung im Vergleich zu geschlossenen Frakturen zu rechnen (27).
Elastisch-stabile intramedulläre Nagelung (ESIN-Osteosynthese) (Tab. S3l-4)
Indikationen
  • Instabile Frakturen, die nicht zu reponieren und/oder zu retinieren sind, (37) sowie ausgeprägte primäre oder sekundäre Achsdeviationen als Alternative zur Gipskeilung.

  • Bei Instabilität der Fraktur (Spiral-/Schräg- oder Mehrfragmentfraktur) trotz einer 2-ESIN-Osteosynthese können Verriegelungsschraubkappen aufgebracht (25, 33) oder ein dritter Nagel eingebracht werden (28). Beide Modifikationen sind nur klinisch evaluiert. Im klinischen Alltag (noch) häufiger ist die Kombination der ESIN-Osteosynthese mit einem (temporären) Fixateur externe, um bei instabilen Frakturen die Tragedauer des Fixateur externe zu reduzieren und der verzögerten Frakturheilung vorzubeugen (8).

  • Mit der ESIN-Osteosynthese können auch erst- und zweitgradig offene Frakturen und Frakturen mit Kompartmentsyndrom des Unterschenkels behandelt werden (11). Eine drittgradig offene Unterschenkelschaft- oder Trümmerfraktur ist keine Indikation für dieses operative Verfahren.

Prozedere/Mobilisation
Die Osteosynthese ist übungs- und bewegungsstabil und erfordert keine zusätzliche Ruhigstellung (13, 28).
Bei Querfrakturen ist sofort eine schmerzadaptierte Belastung an Unterarmgehstützen möglich, bei Schrägfrakturen empfiehlt sich zunächst ein Sohlenkontakt mit Belastungssteigerung nach 3–4 Wochen.
Die Belastungsfreigabe richtet sich klinisch nach der Schmerzfreiheit des Kindes und nicht nur nach der Konsolidierung im Röntgenbild.
Insgesamt sollte intraoperativ oder direkt postoperativ eine radiologische Stellungskontrolle erfolgen sowie nach 4 Wochen und vor der Metallentfernung nach ca. 6 Monaten.
Komplikationen und Prognose
Risikofaktoren für das Auftreten von Komplikationen:
  • Fehlende 3-Punkt-Aufspannung der Nägel führt zu Achsabweichungen.

  • Asymmetrische Aufspannung der Nägel führt zu Achsabweichungen.

  • Unterschiedliche Nägelstärken und Höhe der Eintrittsstellen führen zur Achsabweichungen.

  • Bei Schräg-, Spiral- oder Mehrfragmentfrakturen kann es durch fehlende Stabilität und Fraktursinterung zu einem Herausrutschen der Nägel kommen (Hautirritation bis hin zur Perforation).

Insgesamt bietet die ESIN-Osteosynthese jedoch eine geringere Wundinfektions- und Refrakturrate sowie kosmetisch ansprechendere Narben als der Fixateur externe (13, 19).
Obwohl die rasche Belastbarkeit das Ziel der Osteosynthese ist, beträgt studienabhängig die durchschnittliche Zeit bis zur vollständigen Konsolidierung 7–20 Wochen (19, 35).
Achsenabweichungen > 5° können insbesondere bei älteren Kindern/Jugendlichen auftreten, wenn intraoperativ mit der ESIN-Osteosynthese keine ausreichende Stabilität gegeben ist (4, 28).
Behandlungsbedürftige Beinlängendifferenzen (> 1 cm) sind nicht zu erwarten (13, 28, 36).
Fixateur externe (Tab. S3l-4)
Monolateraler Fixateur oder Ringfixateur (z.B. Ringfixateur nach Ilizarov oder Taylor Spatial Frame [6, 10]).
Indikationen
  • Offene Frakturen Grad III

  • Frakturen mit großem Weichteilschaden, Schrägfrakturen oder mit Biegungskeil

  • Trümmer- oder Mehrfragmentfrakturen

  • Polytrauma

Prozedere/Mobilisation
Der Fixateur externe bietet eine primäre Belastungsstabilität, somit ist keine zusätzliche Ruhigstellung im Gips oder Cast erforderlich.
Mobilisation an Unterarmgehstützen nach Maßgabe des Patienten; meist ist eine Belastung ab der 2.–3. postoperativen Woche mit rascher Steigerung zur Vollbelastung möglich.
Allerdings ist eine ausreichende Compliance der Familie zur Pinpflege unabdingbar.
Insgesamt sollte direkt postoperativ eine radiologische Stellungskontrolle erfolgen, dann nach 4 Wochen und vor der Metallentfernung nach klinischer und radiologischer Konsolidierung.
Komplikationen und Prognose
Mögliche Komplikationen:
  • Pin-Track-Infektion durch zu kleine Hautinzisionen oder fehlerhafte Pinpflege (24).

  • Verzögerte Knochenheilung durch fehlende Mobilisation oder Dynamisierung (19). Die Dynamisierung sollte je nach Frakturform nach der 3. Woche begonnen werden, allerdings liegen hierzu keine randomisierten Studien vor.

  • Wachstumsstimulation, meist < 5 mm Beinlängendifferenz.

  • Achsabweichungen > 5° trotz Osteosynthese (24).

  • Pseudarthrose (selten).

Der fehlenden Akzeptanz dieser Methode durch Kinder und Eltern mit geringer Patientenzufriedenheit kann nur durch eine gute vorherige Aufklärung entgegengewirkt werden (19).
Die durchschnittliche Zeit bis zur Konsolidierung beträgt 7,5–15 Wochen, abhängig von dem Weichteilschaden und der Frakturform (19).
Ergänzung
Bei Jugendlichen mit (fast) geschlossener proximaler Tibiafuge kann auch ein Tibiamarknagel (z.B. der Expert Tibia Nail®) eingesetzt werden (14). Studien an Kindern mit offenen Wachstumsfugen fehlen, wobei jedoch bereits Jugendliche ab 14 Jahren in Anwendungsbeobachtungsstudien eingeschlossen wurden (1). Aussagen über spezifische Komplikationen und Risikofaktoren in dieser Altersgruppe können somit noch nicht getroffen werden.

Nachuntersuchung

Die regelmäßige Nachuntersuchung ist zum Erkennen von Wachstumsstörungen erforderlich. Diese sollte in halbjährlichen Abständen bis 2 Jahre nach der Metallentfernung erfolgen. Bei im Verlauf aufgetretener Beinlängendifferenz sollten die Nachuntersuchungen jährlich bis zum Wachstumsabschluss durchgeführt werden.

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Verfahren zur Konsensfindung

Erstellung im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie. Ziel war die Abstimmung der Leitlinie zum Management dieser häufigen Schaftfraktur im Kindesalter mittels Delphi-Konferenzen. Die Mitglieder der Lenkungsgruppe Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie (siehe Vorwort zum Kapitel S) fungierten als Expertengruppe.
Erstellungsdatum: 02/2015
Nächste Überprüfung geplant: 2018

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