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B978-3-437-22325-9.50043-5

10.1016/B978-3-437-22325-9.50043-5

978-3-437-22325-9

Traumatische Milzruptur im Kindesalter

C.V. BASSEWITZ

A. LEUTNER

DEFINITION UND BASISINFORMATION

Die Leitlinie bezieht sich auf die isolierte Milzruptur. Die Übertragbarkeit der Empfehlungen auf die Situation beim Polytrauma ist individuell zu entscheiden und hängt von der Gesamtkonstellation des Verletzungsmusters ab.

Definition

Zerreißung der Milz mit Kapsel- oder Parenchymriss, Gefäßverletzung, Organzertrümmerung bis hin zum Abriss des Gefäßstiels:
  • Einzeitig: akute Blutung in die Bauchhöhle durch Verletzung der Kapsel und evtl. des Parenchyms.

  • Zweizeitig: initiale Parenchymverletzung bei vorerst intakter Kapsel sowie Entwicklung eines zentralen oder subkapsulären Hämatoms. Klinisch symptomfreies Intervall bis zur Kapselruptur. Die Inzidenz der zweizeitigen Milzrupturen im Kindesalter ist im Vergleich zu Erwachsenen noch niedriger, gegebenenfalls sogar 0 (bei Erwachsenen 5–6%) (9, 13, 20).

Epidemiologie

Die Milz ist mit bis zu 45% das am häufigsten betroffene intraabdominelle Organ bei stumpfen Bauchtraumen (13, 21). Multiorganverletzungen sind seltener, gehen aber mit einer Mortalitätsrate von ca. 12% einher (16). Als Hauptursache gelten in den Industrieländern sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern Verkehrsunfälle. Bei Kindern stellt der Anschnallgurt durch seine Position eine besonders starke Gewalteinwirkung dar. Stürze aus größerer Höhe gelten als häufigste Ursache bei den 6- bis 10-Jährigen, Fahrradstürze (Fahrradlenker) bei den 11- bis 15-Jährigen, Motorradunfälle bei den 16- bis 18-Jährigen (4).

Pathogenese/Ätiologie

Da das Abdomen bei Kindern durch die noch weicheren Rippen und schwächeren Bauchmuskeln weniger geschützt ist, sind die intraabdominellen Organe besonders gefährdet. Direkte Gewalteinwirkungen im Epigastrium, Organverletzungen durch eine gebrochene Rippe oder Einstauchungen des Organs gegen die Wirbelsäule können u.a. die Ursache sein.
Des Weiteren gilt die Splenomegalie (z.B. bei Sphärozytose, Mononukleose oder anderen hämatologischen Erkrankungen) als prädisponierender Faktor und kann schon bei leichteren Traumen zu einer Milzruptur führen.

Funktion der Milz

Die Milz ist ein Blutfilterorgan mit immunologischer Kompetenz. Sie wird von etwa 10% des Herzzeitvolumens durchströmt und kann bis zu 25% der im Kreislauf zirkulierenden Thrombozyten als Reserve speichern (13, 17).

LEITSYMPTOME

  • Äußere Verletzungszeichen, Schmerzen, akutes Abdomen

  • Dyspnoe, Rippenfrakturen, Kehr-Zeichen (linksseitiger Schulterschmerz)

  • Hypovolämische Schocksymptomatik (Tachykardie, schlechte Mikrozirkulation etc.)

    Cave: lange Kompensation insbesondere bei Kleinkindern mit dann plötzlicher Dekompensation

Cave:
  • Bei zweizeitiger Ruptur verzögerte oder abgeschwächte Symptomatik

  • Unterscheidung zwischen isolierter Milzruptur und Polytrauma

  • Begleitverletzungen bei bis zu 62% aller Kinder mit Milzverletzungen: Frakturen, Thoraxtrauma, SHT, weitere abdominelle Organverletzungen (4)

  • Kindesmisshandlung evaluieren (Anamnese; adäquates Trauma?)

Diagnostik und Einteilung (Klassifikation)

  • Klinische Untersuchung: Prellmarke, Gurtmarke, Abwehrspannung, Spontanschmerz, Druckschmerz (Bauchumfangmessung wird häufig durchgeführt, klinische Konsequenz fraglich)

  • Vitalparameter (RR, Herzfrequenz)

  • Labor: BB (Hb zu Beginn evtl. alle 1–2 h), GOT, GPT, Elektrolyte, Kreatinin, Lipase, Amylase, Gerinnung, Blutgasanalyse, Glukose etc., Kreuzblut/Blutgruppe, Urinstatus

Bildgebung

Sonographie: initial evtl. stündliche Verlaufskontrollen mit Augenmerk auf freie Flüssigkeit im Douglas und den Oberbauchrecessus; die Parenchymverletzung selbst kann wegen gleicher Dichte von Hämatom und Parenchym initial weniger gut differenziert werden.
CT-Abdomen: Goldstandard (je nach Klinik und Sonographie: großzügige Indikation, insbesondere bei V.a. Multiorganverletzungen, keine CT-Verlaufskontrollen, Strahlenbelastung bedenken), bei isolierter Milzverletzung und Kreislaufstabilität ggf. entbehrlich.
CEUS (Contrast-enhanced ultrasound): kann als Verlaufskontrolle hilfreich sein, graduiert sehr genau (2).
MRT: Alternative zum CT, wenn das Kind hämodynamisch stabil ist; bei hämodynamischer Instabilität CT-Untersuchung ohne Kontrastmittel (14).
Röntgen-Thorax: bei V.a. knöcherne Thoraxverletzungen.

Klassifikationen

Klassifizierung von Milzverletzungen nach Buntain und Gould

Tabelle S3e-1
Grad I Lokalisierter Kapseleinriss oder subkapsuläres Hämatom ohne signifikante Parenchym-verletzung
Grad II Einfache oder multiple Kapsel- oder Parenchymrisse, transversal oder longitudinal, die sich nicht bis in den Hilus ausdehnen oder Milzhauptgefäße betreffen; mit oder ohne intraparenchymalem Hämatom
Grad III Tiefe Risse einzeln oder multipel, transversal oder longitudinal, die sich bis in den Hilus hinein ausdehnen oder große segmentale Milzhauptgefäße betreffen
Grad IV Komplett zerschmetterte oder fragmentierte bzw. von ihrer normalen Blutzufuhr durch die Hauptstämme abgetrennte Milz
Untergruppe
A Ohne andere assoziierte intraabdominelle Verletzung
B
  • Mit anderen assoziierten intraabdominellen Verletzungen

  • B1 = solides Organ

  • B2 = Hohlorgan

E Mit assoziierten extraabdominellen Verletzungen

AAST-Klassifikation von Milzverletzungen (CT-basiert, Kinder/Erwachsene); entspricht dem Organ Injury Scaling nach Moore

Tabelle S3e-2
Grad I
  • Hämatom: subkapsulär, nicht zunehmend, < 10% der Oberfläche

  • Lazeration: Kapseleinriss, nicht blutend, < 1 cm der Parenchymtiefe

Grad II
  • Hämatom: subkapsulär, nicht zunehmend, 10-50% der Oberfläche

  • Lazeration: Kapseleinriss, aktiv blutend, 1-3 cm der Parenchymtiefe, aber keine Trabekelgefäße beinhaltend

Grad III
  • Hämatom: subkapsulär, > 50% der Oberfläche oder expandierend, rupturiertes subkapsuläres oder parenchymales Hämatom oder intraparenchymales Hämatom > 5 cm oder expandierend

  • Lazeration: > 3 cm tiefer Parenchymeinriss oder Beteiligung der Trabekelgefäße

Grad IV
  • Lazeration: Einriss mit Beteiligung der segmentalen oder Hilusgefäße, was eine größere

  • Devaskularisierung verursacht (d.h. > 25% der Milz betreffend)

Grad V
  • Lazeration: vollständig zerrissene Milz

  • Hilusgefäßverletzung, die die Milz devaskularisiert

THERAPIE

Konservative Therapie

  • Intensivüberwachung für mindestens 24 Stunden obligat ab AAST-Stadium III, ansonsten je nach Verletzungsgrad und Klinik (venöser Zugang, evtl. Magensonde, Blasenkatheter etc)

  • Transfusionsgrenze: Hb < 8 g/dl (17), z.T. < 7 g/dl; Verminderung des Hämatokrits um 20% (13) Mehr als 90% der Kinder mit traumatischen Milzrupturen können konservativ therapiert werden (13, 15, 20), in Toronto wurde zuletzt eine Quote von 97% inkl. Polytraumen mit 99% Milzerhalt berichtet (13). Die in den USA publizierten evidenzbasierten Kriterien mit sehr kurzen Überwachungszeiten sind rein CT-basiert, ohne dass hier nach Alter, Klinik oder Ultraschallbefund differenziert wurde (19).

Angiographie und Embolisation der Milzgefäße

  • Bei Erwachsenen häufiger angewendet, bei Kindern Einzelfallberichte, sicherer und effektiver Teil des interdisziplinären Managements (8, 10).

  • Da bei hämodynamisch instabilen Patienten meist eine operative Therapie notwendig wird und bei hämodynamisch stabilen Patienten der spontane Heilungsverlauf meist unproblematisch ist, ist die Indikation zurückhaltend zu stellen (3).

    Sonderindikation bei posttraumatischem Aneurysma (Inzidenz bis zu 5,4%).

Operative Therapie (meist in den ersten 16 Stunden)

Hämodynamische Instabilität (unter konservativen intensivmedizinischen Maßnahmen) mit erhöhtem Transfusionsbedarf von Erythrozytenkonzentraten. In der Literatur schwankende Angaben von 20 ml/kg KG bis 40 ml/kg KG/24 h (22).
Letztendlich ist die Indikation nach klinischem und sonographischem Gesamtbild zu stellen. Eine Operation reduziert nicht die Transfusionshäufigkeit.
Ziel sind milzerhaltende OP-Techniken.

Parenchymerhaltende Therapien

Splenorrhaphie: direkte Rekonstruktion der Milz durch U-Naht, Fibrinkleber, Kollagenvlies, resorbierbares „Vicrylnetz”.
Milzteilresektion: Resektion segmentaler Milzanteile (oberer/unterer Milzpol), den vaskulären Demarkierungslinien folgend (17) mit Laser, Ultraschallskalpell, Linearstapler etc. (evtl. auch in Kombination mit Splenorrhaphie-Techniken).
Aus der Behandlung hämatologischer Milzerkrankungen mit guten Ergebnissen in Bezug auf Milzerhaltung können auch die subtotale und Near Total Splenektomie erwogen werden:
  • Subtotale Splenektomie: 80–90% Resektion des Milzgewebes. Nach subtotaler Splenektomie häufig Nachwachsen des Milzgewebes. Die Nachresektionsrate aufgrund rezidivierender Hämolysesymptome liegt bei 33% nach 10 Jahren (18).

  • Near Total Splenektomie: Entfernung von bis zu 98% des Milzgewebes, diese Technik, die bei hämatologischen Erkrankungen angewendet wird, zeigt, dass auch kleinste Milzanteile eine ausreichende Restfunktion aufrechterhalten können (18).

    Autotransplantation: theoretische Möglichkeit, immunologische Aspekte fraglich, Reparation und Teilresektion sollten Vorrang haben(7).

Splenektomie

Komplikationen

Lebensgefährliche Komplikationen treten vorwiegend innerhalb der ersten 24 Stunden nach Trauma auf (4, 22).
  • Bauchschmerzen mit einer Beschwerdepersistenz von über 4 Wochen nach dem Unfall (8% der nicht operativ behandelten Kinder) (12).

  • Thrombose.

  • Postsplenektomiesepsis (OPSI): Säuglinge und Kleinkinder haben ein deutlich erhöhtes Infektionsrisiko als Erwachsene (ca. um das 10-Fache) (6). Das Infektionsrisiko ist besonders innerhalb der ersten 2–3 Jahre erhöht (70% aller Postsplenektomieinfektionen), kann aber auch noch 40 Jahre nach einer Splenektomie auftreten (5). Häufige Erreger einer Asplenie-Sepsis sind Streptococcus pneumoniae (60%), Haemophilus influenzae (30%), Neisseria meningitidis, seltener Staphylococcus aureus, E. coli oder andere gramnegative Erreger.

  • Pseudozysten sind harmlos, solange keine Größenzunahme, keine Verdrängung oder Anhalt für Infektion auftreten; sonographische Verlaufskontrollen; spontane Rückbildung möglich (13).

  • Abszesse.

  • Pseudoaneurysmen der Milzarterie: bei systematischer Suche bis zu 5,4%, gute Spontanheilung (13).

  • Zweizeitige Ruptur (selten).

Langzeittherapie

Antibiotikaprophylaxe
  • Nach Splenektomie: in den ersten 3–5 Jahren mit Penicillin V (< 5 Jahre: 2 × 200.000 IE/Tag; > 5 Jahre 2 × 400.000 IE/Tag), bei schlechter Compliance auch Depotpenicillin 1,2 Mio. Einheiten i.m., Tardocillin 1200 alle 4 Wochen, als Alternative bei Penicillinunverträglichkeit Macrolide oder Oralcephalosporine (5).

  • Nach subtotaler Splenektomie: je nach Größe der erhaltenen Milz muss die Dauer der Penicillinprophylaxe individuell angepasst werden.

    Thromboseprophylaxe mit ASS (5 mg/kg KG/Tag) über mindestens 3 Monate bzw. bei Thrombozytenwerten über 600.000/µl (17), teilweise auch erst ab 1.000.000 Thrombos und/oder nur bei anderen Erkrankungen.

    Low-dose-Heparinisierung evtl. postoperativ nötig (17).

Immunisierung

2–4 Wochen nach dem Eingriff, sofern für die Altersgruppe zugelassen: Haemophilus-influenzae-b-, Meningokokken- sowie Pneumokokken-Impfung (5).
Nachkontrollen individuell je nach Ausmaß der Verletzung und durchgeführter Therapie mittels Doppler-/Sonographie, Blutbildkontrollen (Hb und Thrombozyten) und gegebenenfalls hämatologischer Nachuntersuchungen (Rückschluss auf Milzfunktion); Keine Routine-CT-Kontrollen.
Aufklärung der Eltern und Kinder über Anzeichen einer Sepsis und bei Anzeichen der Sepsis sofortige i.v. antibiotische Behandlung. „Eine Infektion bei funktioneller oder chirurgisch bedingter Asplenie stellt eine infektiologische Notfallsituation dar” (5).
Sportkarenz für mind. 3–6 Wochen, v.a. bei Kontaktsportarten individuelle Empfehlung erforderlich (19).

LITERATUR

1

EJ Brown SW Hosea MM Frank The role of the spleen in experimental pneumococcal bacteraemia J Clin Invest 67 1981 975 982

2

L Cagini Contrast enhanced ultrasound (CEUS) in blunt abdominal trauma Crit Ultrasound J 5 2013 S9

3

DR Cloutier TB Baird P Gromley KM McCarten JG Bussey FI Luks Pediatric Splenic Injuries With a Contrast Blush: Successful Nonoperative Management Without Angiography and Embilization J Pediatr Surg 39 2004 969 971

4

WJ De Jong DR Nellensteijn HJ ten Duis MJIJ Albers Moumni JBF Hulscher Blunt Splenic Trauma in Children: Are We Too Careful? Eur J Pediatr Surg 21 2011 234 237

5

Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie (DGPI): Handbuch Infektionen bei Kindern und Jugendlichen 5. Aufl. 2009

6

EM Funk P Heidemann M Bolkenius J Witte Standortbestimmung der Impf- und Antibiotikaprophylaxe bei Splenektomie. Teil II: Kinder Chirurg 68 1997 591 595

7

YM Goudarzi C Khodadadyan Büscher Organerhaltung oder partielle Resektion der traumatischen Milzruptur im Kindesalter unter Anwendung von Firbinkleber; eine Alternative zur Splenektomie und lienalen Autotransplantation Chir Gastroent 9 1993 132 135

8

JM Haan GV Bochicchio N Kramer TM Scalea Nonoperative management of blunt splenic injury: a 5-year experience J Trauma 58 2005 492 498

9

S Hübner MH Reed Analysis of the value of imaging as part of the follow-up of splenic injury in children Pediatr Radiol 31 2001 852 855

10

A Kiankhooy KH Srorelli DW Vane AD Bhave Angiographic embolization is safe and effective therapy for blunt abdominal solid organ injury in children J Trauma 68 2010 526 531

11

V Klimpel Stammt das „Kehrsche Zeichen” von Hans Kehr? Chirurg 75 2004 80 83

12

KW Kristoffersen DP Mooney Long-Term outcome of nonoperative pediatric splenic injury management J Pediatr Surg 42 2007 1038 1042

13

KN Lynn GM Werder RM Callaghan SN Sullivan HJ Zafer DA Bloom Pediatric blunt splenic trauma: a comprehensive review Pediatr Radiol 39 2009 904 916

14

Maung AA, Kaplan LJ. Diagnosis and management of splenic injury in the adult trauma patient. UpToDate, 2012.

15

LA McDonald NL Yanchar Management of pediatric splenic injuries in Canada J Pediatr Surg 47 2012 473 476

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JM Pariset KW Feldmann C Paris The pace of signs on symptoms of blunt abdominal trauma to children Clin Pediatr 49 2010 24

17

AM Rokitansky Chirurgische Erkrankungen der Milz Kinderchirurgie. Viszerale und allgemeine Chirurgie des Kindesalters 1. Aufl. 2009 Springer Berlin, Heidelberg 467 480

18

GA Stoehr UG Stauffer SW Eber Near-total splenectomy: a new technique for the management of hereditary spherocytosis Ann Surg 241 2005 40 47

19

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20

S Stylianos APSA Liver/Spleen Trauma Study Group Compliance With Evidence-Based Guidelines in Children With Isolated Spleen or Liver Injury: A Prospective Study J Pediatr Surg 37 2002 453 456

21

M Tataria ML Nance JH Holmes 4th Pediatric blunt abdominal injury: age is irrelevant and delayed operation is not detrimental J Trauma 63 2007 608 614

22

DE Wesson RM Filler SH Ein B Shandling JS Simpson CA Stephens Ruptured spleen – when to operate? J Pediatr Surg 16 1981 324 326

Verfahren zur Konsensfindung

Erstellung im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie. Ziel war die Abstimmung der Leitlinie zum Management der häufigsten Verletzung eines parenchymatösen Organs mittels Delphi-Konferenzen. Die Mitglieder der Lenkungsgruppe Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie (siehe Vorwort zum Kapitel S) fungierten als Expertengruppe.
Erstellungsdatum: 02/2015
Nächste Überprüfung geplant: 2018

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