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B978-3-437-22345-7.50016-3

10.1016/B978-3-437-22345-7.50016-3

978-3-437-22345-7

Unterarmschaftfrakturen im Kindesalter

G. Fitze

P. Schmittenbecher

DEFINITION UND KLASSIFIKATION

Gegenstand der Leitlinie sind die Unterarmschaftfrakturen bei offenen Wachstumsfugen (Frakturen im Bereich der Diaphyse des Unterarms).
„Comprehensive Classification of Fractures in Children” der AO-PAEG (Paediatric Expert Group) (21):
  • 22r-D/1-7 (Frakturen des Radius)

  • 22u-D/1-6 (Frakturen der Ulna)

Prinzipiell wird unterschieden in:
  • Unterarmschaftfraktur (Frakturen des Radius und der Ulna, 22-D)

  • Radiusschaftfraktur, isoliert (22r-D)

  • Ulnaschaftfraktur, isoliert (22u-D) oder mit proximaler Radiusluxation (Monteggia-Fraktur, 22u-D6)

Weiterhin wird nach der Vollständigkeit und dem Grad der Dislokation unterschieden in:
  • Unvollständige Frakturen („bowing fracture“, 22-D/1; Wulst- oder Grünholzfraktur, 22-D/2); diese sind stabil oder „semistabil” (Dislokation nur in 1 Ebene möglich)

  • Vollständige Frakturen (22-D/4-5; Monteggia: 22u-D/6), instabil

EPIDEMIOLOGIE UND PRÄKLINIK

Häufigkeit

  • Etwa 10% aller Frakturen im Kindesalter, davon bis zu 37,5% Grünholzfrakturen (9)

  • Zweigipflige Altersverteilung mit höchster Inzidenz im 8. und 12. Lebensjahr

  • Dominanz des männlichen Geschlechts

Inzidenz und operative Versorgungshäufigkeit nehmen deutlich zu (bib10, bib19)

Klinik

  • Schmerzhafte Bewegungseinschränkung

  • Meist sichtbare Fehlstellung des Unterarms

  • Lokalisierte Einblutung in die Weichteile (Ekchymosis) eher diskret; ca. 7% erstgradig offene Frakturen, selten höhergradige Weichteilbeteiligung

Begleitverletzungen

  • Luxation des Radiuskopfs im Zusammenhang mit einer Ulnaschaftfraktur (als Monteggia-Fraktur)

Präklinik

  • Lagerung auf einer (Oberarm-)Schiene in bequemer Spontanhaltung

  • Adäquate Analgesie mit NSRA oder Opiaten

  • Periphere Durchblutung, Motorik, Sensibilität (DMS) dokumentieren

  • Bei drohender Perforation unter Analgesie präliminäre Reposition durch Zug/Gegenzug

  • Bei offener Fraktur steriler Verband, gegebenenfalls präliminäre Reposition

DIAGNOSTIK

Klinik

  • Erneute Prüfung und Dokumentation von DMS.

  • Beurteilung evtl. vorhandener Weichteilschäden, Ausschluss eines Kompartmentsyndroms.

  • Ausschluss weiterer Verletzungen und/oder Frakturen, v.a. am Oberarm und der Hand.

Radiologie

  • Konventionelle Röntgenaufnahme in 2 Ebenen unter Einschluss der angrenzenden Gelenke.

  • Bei Vorliegen einer isolierten Ulnafraktur muss die Röntgenaufnahme den Ellenbogen in 2 Ebenen mit abbilden, der Radiuskopf muss auf das Kapitulum zentriert sein (Ausschluss Monteggia-Fraktur).

Anmerkungen zur Diagnostik

  • Ist nach einer Röntgenaufnahme in nur 1 Ebene die OP-Indikation gegeben, kann die 2. Ebene gegebenenfalls in Narkose ergänzt werden, wenn die Einstellung schmerzhaft ist.

  • Röntgen der Gegenseite ist obsolet!

  • Sonographie, CT oder MRT haben für die Akutdiagnostik der Unterarmschaftfraktur keine Bedeutung.

THERAPIE

Konservative Therapie (11)

Die konservative Therapie ist immer noch eine probate Methode mit guten Ergebnissen bei entsprechend selektioniertem Krankengut.
  • Die Gipsruhigstellung ist bei unvollständigen, stabilen, achsengerecht stehenden oder undislozierten Frakturen die Methode der Wahl.

  • Grünholzfrakturen können reponiert und weiter konservativ behandelt werden, sofern eine achsengerechte Stellung im Gips retiniert werden kann.

  • Vollständige, damit instabile, aber achsengerecht stehende, undislozierte isolierte Radius- oder Ulnafrakturen können ebenfalls konservativ behandelt werden, bedürfen aber der engmaschigen Kontrolle, da das sekundäre Dislokationsrisiko hoch ist.

  • Achsenfehlstellungen werden durch das Wachstum nur bedingt remodelliert.

  • Eine einheitliche Empfehlung hinsichtlich tolerabler Achsabweichung in Abhängigkeit vom Alter existiert nicht (15).

  • Achsenfehler ab 15° führen zu Einschränkungen in der Pro-/Supination. Diese Beobachtung ist altersunabhängig. Das Risiko besteht in 13% der Unterarmschaftfrakturen (1, 2, 23). Dabei besteht häufig auch ein Rotationsfehler (3).

  • Die anatomiegerechte Stellung im Gips soll deshalb prinzipiell angestrebt werden.

Die konservative Behandlung der Grünholzfraktur mit Achsenfehler verlangt das Brechen der Gegenkortikalis, um die Fraktur in einen spannungsfreien Zustand zu überführen, da sonst die zuverlässige Kompression der konvexen Seite nicht gewährleistet werden kann. Dadurch kann aber eine primär stabile Fraktur in eine instabile Fraktur überführt werden, wenn dabei auch das Periost zerreißt, woraus eine Indikation zur operativen Therapie resultiert.

Hinweise für die Eltern bei der Therapieberatung

  • Bewegungsstörung (Pro-/Supination) bei nicht anatomiegerechter Frakturheilung möglich

  • Sekundäre Dislokation möglich, dann Therapiewechsel zur operativen Therapie notwendig

  • Verzögerte Konsolidierung bei der konservativen Behandlung von Grünholzfrakturen möglich – dann mit hohem Refrakturrisiko (bis 30%)

Die Reposition erfolgt im OP, um jederzeit das Verfahren wechseln zu können. Zirkulärer, gespaltener Oberarmgips, Oberarmgipsschiene mit Gegenlongette (Sandwich) oder 2/3 umgreifende Gipsschiene; 90° Ellenbogenflexion und Neutralstellung des Unterarms; die Zirkulation nach einer Woche ist optional.
Die konventionelle Röntgenkontrolle in 2 Ebenen nach 7 Tagen erfolgt zum Ausschluss der sekundären Dislokation.
Bei residuellem Achsenfehler in 1 Ebene oder zur besseren Kompression einer Grünholzfraktur wird mancherorts nach 7 Tagen eine Gipskeilung durchgeführt.
Grundsätzlich soll eine sekundäre Fragmentverschiebung mit resultierender Fehlstellung > 10° in der Röntgenkontrolle nach 7 Tagen zur Abwägung eines Therapiewechsels und zur Osteosynthese führen.
Nachbehandlung
  • Röntgen

    • Tag 1: Dokumentation nach Reposition

    • Tag 7–10: Stellungskontrolle

    • Tag 10–28: gipsfrei, Konsolidierungskontrolle

    • Bei noch unzureichender Konsolidierung nach Bedarf, z.B. Tag 42

  • Freigabe zur spontanen Mobilisation, keine routinemäßige Physiotherapie

  • Sportbefreiung für ca. 2–4 Wochen nach Freigabe der Fraktur

  • Abschließende Funktionskontrolle zum Zeitpunkt der Sportfreigabe

  • Bei Bewegungseinschränkung weitere klinische Kontrollen, gegebenenfalls jetzt Physiotherapie bei nicht knöchern bedingter Bewegungsblockade

Operative Therapie (4, 16, 17)

Die operative Therapie nimmt zu (8). Eine Indikation zur operativen Therapie soll bei Folgendem erwogen werden:
  • Instabile Unterarmschaftfrakturen, v.a. bei vollständigen Frakturen von Radius und Ulna auf gleicher Höhe, mit schrägen Frakturflächen, konvergierenden Knochenachsen und Frakturen im proximalen Schaftdrittel.

  • Kombination einer vollständigen Schaftfraktur mit einer Grünholzfraktur.

  • Grünholzfrakturen beider Knochen mit unzureichender Reposition oder Retention.

  • Vollständige isolierte Radius- oder Ulnafrakturen mit erheblicher Fehlstellung und Problemen der Reposition oder Retention.

  • Monteggia-Frakturen, wenn konservativ die Radiusluxation nicht mit absoluter Sicherheit reponiert und retiniert werden kann.

Hinweise für die Eltern bei der OP-Aufklärung

  • Blutung, Infektion

  • Gefäß-, Sehnen- (v.a. Extensor pollicis longus) und Nervenverletzung (v.a. N. radialis superficialis)

  • Notwendigkeit der offenen Reposition

  • Bleibende Fehlstellung

  • Temporäre, nur sehr selten bleibende Bewegungseinschränkung

  • Verzögerte Heilung

  • Refraktur

Elektive Operation, abhängig von der Schmerzsituation und einer adäquaten Ruhigstellung; notfallmäßige Versorgung ist nicht erforderlich.
In der Regel geschlossene Reposition, jedoch soll sie nicht erzwungen werden. Cave: Strahlenbelastung! Nach 2–3 gescheiterten Versuchen der intramedullären Auffädelung sollte die offene Reposition in Betracht gezogen werden.
Operationsmethoden
Elastisch-stabile intramedulläre Nagelung (ESIN) – Methode der Wahl (4, 6, 12, 14, 17, 22):
  • Der Unterarm mit Radius, Ulna und Membrana interossea ist als funktionelle Einheit zu betrachten, deshalb wird bei einer Unterarmschaftfraktur in Radius und Ulna jeweils ein Nagel eingebracht.

  • Die Nägel werden gegenläufig (Radius aszendierend, Ulna deszendierend) oder beide aszendierend implantiert.

  • Die Insertion am Radius ist metaphysär lateral (cave: N. radialis superficialis) oder dorsal (Tuberculum listeri; cave: Sehne des M. extensor pollicis longus) möglich, an der Ulna proximal radial oder distal medial.

  • Zum Erreichen einer adäquaten Dreipunktverspannung des Nagels in der Ulna entspricht das Einbringen über die Olekranon-Apophyse nicht den Anforderungen.

  • Bei Fraktur nur eines Knochens wird auch nur der frakturierte Knochen genagelt.

  • Bei Frakturen beider Knochen werden auch beide Knochen stabilisiert.

  • Bei Monteggia-Frakturen muss nach der Osteosynthese die Reposition des Radiuskopfs erfolgt sein. Intraoperative Röntgendokumentation!

Plattenosteosynthese: nur noch in Ausnahmeindikationen (6, 14, 22) (Korrekturosteotomie, selten distale Schaftfraktur des Jugendlichen).
Fixateure externe: Mehrfragmentfrakturen, Frakturen mit schweren Weichteilschäden, Kompartmentsyndrom, selten bei distalen Schaftfrakturen mit nahezu abgeschlossenem Wachstum.
Nachbehandlung
  • Keine zusätzliche Retention im Gipsverband notwendig, gegebenenfalls Schlinge oder Schiene zur Analgesie für wenige Tage.

  • Spontanmobilisation bei Schmerzfreiheit.

  • Röntgen

    • Tag 1: Dokumentation des OP-Resultats

    • Tag 1–28: Konsolidierung, Sportfreigabe

    • 28–90 plus X: vor ME

  • Die Materialentfernung wird nach radiologisch dokumentierter vollständiger Durchbauung und abgeschlossenem Remodeling (≥ 3 Monate) empfohlen. Frühere Metallentfernungen scheinen das Risiko von Refrakturen zu erhöhen.

WEITERE BEHANDLUNG

  • Nachkontrollen erfolgen individuell bei bestehender Bewegungsstörung bis zur freien Beweglichkeit.

  • Physiotherapie ist in der Regel nicht erforderlich, selten nach > 6 Wochen und Bewegungseinschränkung ohne knöchernem Hindernis.

PROBLEME

Bewegungsstörung
Achsfehlstellungen, insbesondere im proximalen Drittel des Unterarms, können Störungen der Pro-/Supination bedingen (23). In diesen Fällen ist die frühzeitige Korrektur empfohlen. Eine Spontankorrektur wird nicht eintreten, da die Verletzung in der Regel zu weit von der Wachstumsfuge entfernt liegt.
Verzögerte Heilung
Insbesondere bei Adoleszenten kann es bei der ESIN zur verzögerten Knochenbruchheilung kommen (1–2%), wobei eine offene Fraktur bzw. eine offene Reposition der Ulna Risikofaktoren darstellen. Eine Pseudarthrose ist eine Rarität. In der Regel kommt es zur Ausheilung innerhalb von 12 Monaten, gegebenenfalls Metallentfernung bei sperrendem Implantat, selten ist eine weitere operative Intervention erforderlich (bib7, bib18).
Refraktur
Refrakturen werden in bis zu 16,7% berichtet (13). Refrakturen vor der Entfernung der intramedullären Nägel können durch Reposition unter Belassung der Nägel (oder gegebenenfalls Austausch bei starker Knickung) behandelt werden (5).

PROGNOSE

Sehr gut bei adäquater Reposition und suffizienter konservativer oder operativer Retention.

Verfahren zur Konsensfindung

Erstellung im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie. Ziel war die Abstimmung der Therapieleitlinie für die häufigste Schaftfraktur im Kindesalter mittels Delphi-Konferenzen. Die Mitglieder der Lenkungsgruppe Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie fungierten als Expertengruppe. Vom federführenden Autor und allen Mitgliedern der Lenkungsgruppe wurden Erklärungen zu potenziellen Interessenkonflikten durch den Leiter der Lenkungsgruppe eingeholt und bewertet. Da in keinem Fall Interessenkonflikte angegeben wurden, waren keine Konsequenzen bzgl. des Abstimmungsverhaltens o.Ä. zu ziehen.
Erstellungsdatum: 01/2008
Überprüfung: 2010, 2012
Überarbeitung: 2013
Aktuelle Version: 04/2016
Nächste Überarbeitung geplant: 2019

LITERATUR

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8

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D Kosuge M Barry Changing trends in the management of children's fractures Bone Joint J 97-B 2015 442 448

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A Patel L Li A Anand Systematic review: functional outcomes and complications of intramedullary nailing versus plate fixation for both-bone diaphyseal forearm fractures in children Injury 45 2014 1135 1143

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