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BE_07_36AL.10001-8

10.1016/BE_07_36AL.10001-8

E_07_36AL

Empfohlener Untersuchungsgang

DSD-Klassifikation gemäß der Konsensuskonferenz 2005 in Chicago

Tab. E7-1
Chromosomale DSD 46,XY-DSD 46,XX-DSD
A: 45,X (Turner-Syndrom und Varianten) A:Testikuläre Gonadendysgenesie1:Komplette Gonadendysgenesie(Swyer-Syndrom)2:Partielle Gonadendysgenesie3:Gonadale Regression4:Ovotestikuläre DSD A: Ovarielle Gonadendysgenesie1: Ovotestikuläre DSD2: Testikuläre DSD (z.B. SRY+, dup SOX9)3: Gonadendysgenesie
B: 47,XXY (Klinefelter-Syndrom und Varianten) B:Störungen der Androgensynthese oder -wirkung1:Androgenbiosynthesedefekt (z.B. 17-Hydroxysteroid-Dehydrogenase-Defekt, 5-alpha-Reduktase-Defekt, StaR-Mutationen)2:Störungen der Androgenwirkung (z.B. CAIS, PAIS)3:LH-Rezeptor-Defekt (Leydig-Zellhypoplasie, -aplasie)4:Störungen von AMH oder vom AMH Rezeptor (Persistenz von Müller-Strukturen) B: Androgenexzess1: Fetal (z.B. AGS bei 21- oder 11-Hydroxylase-Defekt2: Fetoplazentar (Aromatase-Defekt, POR)3: Maternal (Luteom, exogen)
C: 45,X/46,XY (gemischte Gonadendysgenesie, ovotestikuläre DSD) C:Andere (z.B. schwere Hypospadien, kloakale Exstrophie) C: Andere (z.B. kloakale Exstrophie, Vaginalatresie, MRKH-Syndrom, andere Syndrome)

Entartungsrisiko der Gonaden bei verschiedenen Formen von DSD

Tab. E7-2
Risiko Diagnose Malignitätsrisiko (%) Empfehlung Studien Patientenzahl
Hoch Gonadendysgenesie 1 (Y+) 2 intraabdominalPAIS nichtskrotalFrasierDenys-Drash (Y+) 15–35506040 Gonadektomie 3 Gonadektomie 3 Gonadektomie 3 Gonadektomie 3 12211 > 35024155
Intermediär Turner (Y+)17ß-HSDGonadendysgenesie(Y+) 3 , skrotalPAIS skrotale Gonade 1228UnbekanntUnbekannt Gonadektomie 3 MonitorBiopsie 4 ,BestrahlungBiopsie 4 ,Bestrahlung 11200 43700
Niedrig CAISOvotestisTurner (Y-) 231 Biopsie 4 Entfernung des HodengewebesKeine 2311 55426557
Kein 5-ARLeydig-Zellenhypoplasie 00 UnklarUnklar 10 32

1

Einschließlich 46,XY, 46,X/46,XY, gemischt, partiell, komplett

2

GBY-Region positiv, einschließlich TSPY

3

Bei Diagnose

4

In der Pubertät, mindestens 30 Tubuli seminiferi untersuchbar, vorzugsweise mit OCT3/4

Varianten der Geschlechtsentwicklung (S2k)

S. Krege

F. Eckoldt

A. Richter-Unruh

Präambel

Angesichts der biologischen Zusammenhänge und der Erlebniswelt von Menschen mit Varianten der Geschlechtsentwicklung bedarf es für die adäquate psychologisch-medizinische Begleitung/Behandlung einer Revision des tradierten normativen Menschbilds von Frau und Mann. Das Bewusstsein für die Unzulänglichkeit des Entweder-oder von Zweigeschlechtlichkeit ermöglicht der Fachperson, gemeinsam mit der betroffenen Person und deren Angehörigen, das Feld des gelebten Geschlechts, sei es als Gesamtperson oder in spezifischen Verhaltensweisen, neu zu entdecken und zu definieren. Dabei entsteht aus dem Integral von Weiblich- und Männlichkeit eine ganz individuelle Dimension, die insbesondere Mitglieder des multidisziplinären Betreuungsteams für sich reflektiert haben sollten (55). Unabhängig von der biologischen Kondition dürfte dieser Prozess für alle Beteiligten eine persönliche Bereicherung darstellen. Jene Mehrgeschlechtlichkeit kann auch für das Selbstverständnis Nichtbetroffener existenzielle Aspekte liefern.
Die psychische Entwicklung des Menschen hin zur Akzeptanz und positiven Bewertung der eigenen Person ist gewiss beschwerlich. In der Vergangenheit wurden diesem Prozess im Kontext medizinischer Therapiestrategien nicht immer der erforderliche Raum und die Bereitschaft zur Akzeptanz eingeräumt.
Sind Varianten der Geschlechtsentwicklung keine Krankheit, kann man nicht über deren Heilbarkeit nachdenken. Keine medizinische oder psychologische Intervention wird an dem Zustand der Uneindeutigkeit per se etwas ändern. Der Umgang mit Menschen mit einer Variante der Geschlechtsentwicklung ist in der Regel ein gesellschaftspolitisches Problem und muss im gesamtgesellschaftlichen Rahmen bedacht werden.
Proteste von Betroffenen und dadurch ausgelöste Rechtsdiskurse bis auf UN-Ebene haben die allgemeine Rechtsauslegung seit 2008 geändert. Die Befassung des Deutschen Ethikrats und seine 200-seitige Stellungnahme mit ihren Empfehlungen haben ein Umdenken in Bezug auf die bisherigen Empfehlungen zum Umgang mit Menschen mit einer Variante der Geschlechtsentwicklung in Gang gesetzt ( www.ethikrat.org/intersexualitaet). Basierend auf den Vorgaben der von Deutschland bereits 1995 ratifizierten UN-Kinderrechtskonvention wurde die völkerrechtlich bindende Wahrnehmung von Kindern als (Rechts-)Subjekte zunehmend gestärkt und damit auch das Recht des Kindes auf Gehör seiner Meinung in allen das Kind berührenden Angelegenheiten. Deutsche Interessenverbände (Kinderrechtsorganisationen, Verein Intersexuelle Menschen e.V.) sehen es daher als völkerrechtlich geboten, dass Kinder in Entscheidungsprozesse den Vorgaben gemäß aus Artikel 12 UN-Kinderrechtskonvention einzubeziehen sind ( http://www.ohchr.org/Documents/ HRBodies/HRCouncil/RegularSession/Session22/A.HRC.22.53_English.pdf ).
Das Kind als Subjekt steht darin an erster Stelle. Das Recht des Kindes als Individuum wird gegenüber dem Elternrecht gestärkt. Die UN-Kinderrechtskonvention hebt hervor, dass für Eltern das Wohl des Kindes Grundanliegen für deren Erziehung sein soll (Artikel 18 UN-KRK). Eine Entscheidung im Sinne des Kindeswohls ist nur sachgemäß möglich, wenn dem Kind selbst Gehör geschenkt wird. Daher kann bei Therapieentscheidungen mit fehlender medizinischer Notwendigkeit eine elterliche Zustimmung das Einverständnis des Kindes nicht ersetzen (siehe auch § 1631c BGB). Weder Eltern noch Ärzte können die geschlechtliche Entwicklung eines Kindes vorhersehen und damit ist jede Entscheidung für das Kind quasi hinfällig, wenn das Wohl des Kindes ernst genommen wird.
Während man in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts davon ausgegangen war, einem Kind die bestmögliche Entwicklung zu ermöglichen, indem man das für das Kind augenscheinlich günstigste Geschlecht festlegte und den Körper, soweit möglich, in diesem Sinne medizinisch anpasste, sowie das Kind eindeutig einem Erziehungsgeschlecht zuwies (Optimal Gender Policy), ist man in den letzten Jahren dazu übergegangen, das Kind in Entscheidungsprozesse altersentsprechend möglichst früh miteinzubeziehen, d.h. es auch adäquat an Entscheidungsprozessen zu beteiligen. Bei Volljährigkeit des Kindes spricht man von Full Consent Policy. Geschlecht wird dabei weder hinsichtlich der körperlichen Ausprägungsformen noch hinsichtlich der Geschlechtsidentität und Geschlechtsrolle weiterhin als ein binäres Konzept verstanden. Varianten der körperlichen Entwicklung und eine Vielfalt von Geschlechtsidentitäten und Rollenverhalten sollten möglich sein. Ziel ist es dabei, eine bestmögliche Lebensqualität zu erreichen und nicht ein eindeutiges männliches oder weibliches Geschlecht (5, 12, 13).

Begriffsbestimmung

Die vorliegende Leitlinie wird Varianten der Geschlechtsentwicklung genannt.
Für die unter dieser Überschrift subsumierten vielfältigen Diagnosegruppen wurden über lange Zeit Begriffe wie Hermaphroditismus/Pseudohermaphroditismus oder Intersexualität verwandt. Im Jahr 2005 wurde nach der Konsensuskonferenz in Chicago der Oberbegriff Disorders of sex development (DSD) eingeführt, um eventuell diskriminierende Begrifflichkeiten zu vermeiden (35). Damit wurde die Diskussion jedoch nur verlagert, da der Begriff disorders (Störung) eine Pathologie impliziert.
Da es Menschen gibt, die keine Behandlung benötigen oder wünschen, und es sich somit in einem solchen Fall um keine Erkrankung mit Behandlungsnotwendigkeit handelt, erscheint uns der Begriff Variante am zutreffendsten.
Andererseits fallen in den hier beschriebenen Formenkreis auch Erkrankungen mit einer klassischen Diagnose und Therapienotwendigkeit. Daher wird der Begriff DSD, der eine medizinische Klassifikation zugrunde legt, in dieser Leitlinie verwendet.
Die aktuelle medizinische Terminologie beruht auf der bei der Konsensuskonferenz 2005 in Chicago vorgeschlagenen Klassifikation (›  Tab. E7-1 ) (28). Definitionsgemäß werden unter DSD Diagnosen zusammengefasst, bei denen die Geschlechtschromosomen, das Genitale oder die Gonaden inkongruent sind.
Die vorliegende Leitlinie soll Handlungsempfehlungen für die Bereiche Psychologie/Psychotherapie (Diagnostik/Therapie), Medizin (Diagnostik/Therapie) und Selbsthilfe (Kontakt/Kooperation) für Menschen mit einer Variante der Geschlechtsentwicklung zum Zeitpunkt der Geburt und im weiteren Lebensverlauf geben. Ziel muss die bestmögliche seelische und körperliche Entwicklung der Betroffenen sein.

Empfehlung

Schon nach der Geburt eines Kindes mit vermuteter DSD soll eine kompetente und mit der Thematik vertraute psychologische Begleitung der Familie angestrebt werden. Bei nachgewiesener DSD soll eine Peer-Beratung hinzukommen.
Starker Konsens

Empfehlung

Bestätigt sich eine Form von DSD, soll eine psychologische Begleitung auch während der weiteren Entwicklung, gegebenenfalls bis ins Erwachsenenalter angeboten werden.
Konsens

Diagnostik

Empfehlung

Die weitere Diagnostik soll in einem Kompetenzzentrum mit einem multidisziplinären Team erfolgen.
Konsens
Bislang ist der Begriff des Kompetenzzentrums nicht abschließend definiert. Vorstellbar wäre eine Unterscheidung in Typ A, B und C.
  • Typ-A-Zentren halten alle im Zusammenhang mit DSD beteiligten Disziplinen vor. An diesen Zentren wird auch Forschung betrieben.

  • Typ-B-Zentren halten jeweils einige mit DSD befasste Disziplinen vor und kooperieren im Weiteren mit Typ-A-Zentren. Typ-B-Zentren sind mit Typ-C-Zentren vernetzt.

  • Typ-C-Zentren verpflichten sich in Bezug auf DSD mit Typ-B-Zentren zusammenzuarbeiten.

Dieses Modell wird aktuell in einem Antrag zur Versorgung seltener Erkrankungen beschrieben.
Die einzelnen diagnostischen Maßnahmen müssen abgewogen werden und dienen dazu, dem Team zu ermöglichen, im individuellen Fall eine psychologisch und medizinisch fundierte Beratung zu geben.

Leitsymptome und klinische Hinweise

  • Nicht eindeutig männliches oder weibliches Genitale

  • Weiblich geprägter Phänotyp mit vergrößerter Klitoris, posteriorer Fusion der großen Labien, Sinus urogenitalis oder inguinale/labiale Resistenz

  • Männlich geprägter Phänotyp mit bilateralem Hodenhochstand, hypoplastischem Skrotum, hypoplastischem Penis, isolierter penoskrotaler oder perinealer Hypospadie

  • Diskrepanz zwischen pränatal erhobenem Karyotyp und Genitalbefund

  • Bei primär weiblich geprägtem Phänotyp: pubertäre Virilisierung und/oder primäre Amenorrhö und/oder ausbleibendes Brustwachstum

  • Bei primär männlich geprägtem Phänotyp: pubertäre Hypovirilisierung

Anamnese

Empfehlung

Im Rahmen der Anamnese sollen folgende Punkte berücksichtigt werden:
  • Anwendung von Substanzen mit androgenen/östrogenen Wirkungen während der Schwangerschaft (Anabolika, Androgene/Östogene/Gestagene, weitere Medikamente)

  • Virilisierung der Mutter während der Schwangerschaft (Schwangerschaftsluteom, plazentarer Aromatasemangel, hereditärer Aromatasemangel)

  • Familienstammbaum (z.B. Konsanguinität der Eltern, DSD in der Familie, gegebenenfalls unfreiwillige Kinderlosigkeit)

  • Art der Zeugung

Starker Konsens

Klinische Untersuchung

Empfehlung

Die ausführliche Untersuchung soll eine strukturierte Darstellung (›  Abb. E7-1 ) der phänotypischen Parameter des äußeren Genitale und assoziierter Fehlbildungen beinhalten.
Starker Konsens
Untersuchung und Befunddokumentation der Genitalregion
Die Untersuchung der Genitalregion setzt stets ein besonderes Vertrauensverhältnis zwischen Untersucher und Untersuchter/m voraus. Eine altersentsprechende Erklärung über den geplanten Untersuchungsablauf und eine geschützte Untersuchungsatmosphäre tragen dazu essenziell bei. Wenn eine Foto- oder Bilddokumentation (s.u.) geplant ist, sollte dies ebenfalls vorher besprochen werden. Bei kleineren Kindern und Säuglingen kann dieses Vertrauensverhältnis dadurch hergestellt werden, dass die Kinder mit leicht angehobenen Beinen auf dem Schoß der Eltern sitzend untersucht werden.
Ziel der Untersuchung ist eine kompetente, reproduzierbare und vollständige Untersuchung der äußeren Geschlechtsorgane. Dazu wird der folgende Untersuchungsgang empfohlen, der altersentsprechend abgewandelt werden kann (›  Abb. E7-1 ).
Die Befunddokumentation sollte schriftlich und nach Einwilligung auch in Bildform erfolgen. Neben Zeichnungen und Fotos ist auch die Verwendung von digital modifizierten Fotos zu erwägen. Die Einwilligung zur Fotodokumentation soll auch den Verbleib und die weitere Verwendung des Bildmaterials regeln.
Die Untersuchung der Genitalregion steht im Kontext der ganzheitlichen körperlichen Untersuchung. Sind dazu mehrere Personen nötig, so ist entsprechend vorzuplanen. Wenn zu Ausbildungszwecken zusätzliche Personen anwesend sein sollen, muss dazu eine Einwilligung der Betroffenen eingeholt werden.

Empfehlung

Alle Befunde sollen mindestens 30 Jahre aufbewahrt werden.
Starker Konsens
Familien und Betroffene sollen frühzeitig ermutigt werden, eine eigene Dokumentation (Befundordner in digitaler oder Papierform) anzulegen.

Bildgebende Diagnostik (47)

Empfehlung

Im Rahmen der Bildgebung sollen die anatomisch-morphologischen Gegebenheiten sorgfältig dargestellt werden. Nichtinvasive Verfahren wie Sonografie und Magnetresonanztomografie (MRT) sollen bevorzugt werden.
Konsens
Ziel der Bildgebung ist es, nach geäußertem klinischen Verdacht zu einem geeigneten Zeitpunkt zur Beurteilung des Urogenitaltrakts beizutragen. Dies beeinflusst wesentlich die weiteren Empfehlungen für Diagnostik und gegebenenfalls Therapie.
Auswahl der Bildgebung
Anspruch ist eine möglichst wenig invasive Diagnostik unter Beachtung des Strahlenschutzes. Daher bieten sich Sonografie und Magnetresonanztomografie (MRT) bevorzugt an, auch im Rahmen einer Stufendiagnostik. Die Bestimmung des Skelettalters erfolgt mit der geeigneten Technik an den je nach Kindesalter aussagekräftigsten Körperregionen (Knie, Fuß, Hand).
Sonografie
Sie stellt die initiale Basisuntersuchung dar. Es wird der gesamte Urogenitaltrakt einschließlich der Nebennieren untersucht. Dokumentation des inneren Genitales in diagnostischer Qualität in 2 Ebenen (Uterus, Vagina, Ovarien, gegebenenfalls Hoden). Dokumentation der Nieren und der Nebennieren in 2 Ebenen. Bei kaudaler Entwicklungsstörung (Sinus urogenitalis) muss die Untersuchung erweitert werden (Beurteilung des Spinalkanals).
MRT
Bei Kindern, Adoleszenten, jungen Erwachsenen mit unklarem Befund kann eine MRT des Bauch-/Beckenraums (inklusive Perineum) zur detaillierten anatomischen Beurteilung und Gewebecharakterisierung sinnvoll sein. Es sind geeignete Feldstärken, Spulen und Sequenzen (hochauflösend mindestens T2w und T1w, möglichst in 3 Raumrichtungen) zu verwenden. Eine eventuelle intraluminale Kontrastmittelapplikation kann bei spezieller Fragestellung zur besseren Zuordnung erwogen werden.
Genitografie
Eine Genitografie ist nur sehr selten notwendig (evtl. präoperativ individuell), da die Genitoskopie eine genauere Beurteilung ermöglicht.

Hormonelle Diagnostik

Empfehlung

Besteht bereits bei Geburt ein nicht eindeutig männlich oder weiblich geprägtes Genitale, soll unmittelbar eine differenzierte hormonelle Diagnostik erfolgen.
Starker Konsens
Wenn möglich, sollen Serum und Urin für weiterführende Hormonanalysen asserviert werden.
Konsens

Empfehlung

Zur weiteren Differenzierung der DSD sollen folgende Basalwerte bestimmt werden:
  • Kortisol

  • Östradiol

  • Androstendion

  • Testosteron

  • Dihydrotestosteron

Konsens

Empfehlung

Die Analyse von Steroidhormonen soll in einem qualifizierten Speziallabor durchgeführt werden. Die durchführenden Laboratorien sollen laborintern alters-, entwicklungsbezogene sowie weibliche und männliche Referenzwerte und eine Bewertung von Hormon-Substrat/Produkt-Quotienten zu DSD gewährleisten.
Konsens
Bereits im allgemeinen Neugeborenenscreening kann gemessen werden, ob eine Erhöhung des 17-Hydroxyprogesteron (17-OHP) vorliegt, was eine dringende weitere Abklärung bei V.a. AGS dringend nach sich ziehen muss (17-Hydroxyprogesteron, Testosteron, LH, FSH, Na, K, Blutzucker und Blutgase).
Dies dient in erster Linie dem Ausschluss eines AGS mit Salzverlust. Da die Gefahr lebensbedrohlicher Salzverlustkrisen besteht, ergeben sich mit der Substitution von Glukokortikoiden und Mineralokortikoiden unmittelbare lebensnotwendige therapeutische Konsequenzen.
Weiterführende hormonelle Diagnostik
Bei Vorliegen einer Form von 46,XY-DSD wird als Marker der Sertoli-Zell-Funktion die Bestimmung von Inhibin B und AMH empfohlen, um den Verdacht einer Gonadendysgenesie zu überprüfen. Bei Verdacht auf eine späte Androgenbiosynthesestörung kann nach der Mini-Pubertät-Phase der HCG-Test mit Messung von Testosteron und (je nach Fragestellung) DHT und Androstendion vor und nach Stimulation auf die spezifische zugrunde liegende Biosynthesestörung hinweisen. Der ACTH-Test trägt zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung seltenerer Formen des AGS bei, z.B. durch Bestimmung eines adrenalen Steroidprofils. Hier kommen auch spezielle Untersuchungsverfahren, wie die Urinsteroidanalyse mittels Gaschromatografie/Massenspektrometrie und die Bestimmung von weiteren Analyten im Serum/Plasma mittels LC/MSMS infrage. Die Indikation für diese Diagnostik sollte vom pädiatrischen Endokrinologen gestellt werden.
Der HMG-Test mit Messung von Östradiol kann bei Verdacht auf eine ovotestikuläre Störung der Geschlechtsentwicklung funktionell durch Anstieg des Östradiols ovarielles Gewebe nachweisen.

Genetische Diagnostik

Empfehlung

Bei genetischen Untersuchungen zur Abklärung einer DSD sollen die Bestimmungen des Gendiagnostikgesetzes berücksichtigt werden.
Es soll eine schriftliche Einwilligungserklärung nach Beratung und Aufklärung unter Berücksichtigung der Situation bei nicht einwilligungsfähigen Betroffenen vorliegen.
Konsens
Zytogenetische Untersuchungen

Empfehlung

Bei V.a. DSD soll eine Chromosomenanalyse als Basisdiagnostik durchgeführt werden.
Starker Konsens
Wenn die Auffälligkeit chromosomal bedingt ist (z.B. Mosaik mit einem 45,X/46,XY-Karyotyp), führt die Chromosomenanalyse bereits zur diagnostischen Klärung. Ferner ist die Chromosomenanalyse erforderlich, um bei unauffälligem Karyotyp die Unterscheidung zwischen 46,XX-DSD und 46,XY-DSD vornehmen zu können, was für die weitere Differenzialdiagnostik von entscheidender Bedeutung ist. Bei der konventionellen Chromosomenanalyse, die meistens an Lymphozyten durchgeführt wird, ist eine Bandenauflösung von mindestens 550 im haploiden Genom nach ISCN (International System for Human Cytogenetic Nomenclature) zu verlangen. Bei einem Mosaikverdacht kann die Untersuchung eines zusätzlichen Gewebes indiziert sein.

Empfehlung

Bei bestimmten Fragestellungen sollen molekularzytogenetische Untersuchungen bzw. eine molekulare Karyotypisierung durchgeführt werden.
Konsens
Molekularzytogenetische Untersuchungen
Bei bestimmten Fragestellungen kann eine molekularzytogenetische Untersuchung angezeigt sein. Dabei können durch Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung (FISH) mit DNA-Sonden je nach Fragestellung bestimmte Chromosomen oder Chromosomenabschnitte selektiv markiert werden. Die FISH-Analyse ist besonders dann angezeigt, wenn der Verdacht eines spezifischen strukturellen Rearrangements vorliegt, das durch konventionelle Chromosomenanalyse nicht detektierbar ist (z.B. Nachweis von SRY bei einem Teil der Fälle von testikulärer DSD).
Molekulare Karyotypisierung: Bei der molekularen Karyotypisierung, die durch Array-CGH (Comparative Genomic Hybridization) ermöglicht wird, können Verluste (Mikrodeletionen) oder Gewinne wie Mikroduplikationen, die bei der konventionellen Chromosomenanalyse nicht festzustellen sind, detektiert werden. Durch Array-CGH können z.B. teilweise Fälle von XY-Gonadendysgenesie oder Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser-Syndrom ätiologisch geklärt werden.
Molekularzytogenetische Untersuchungen und molekulare Karyotypisierungen werden in der Regel an einer Blutprobe durchgeführt. Beim Verdacht eines Mosaiks kann die Untersuchung eines zusätzlichen Gewebes indiziert sein.
Es ist zu erwarten, dass in Zukunft Methoden des sog. Next Generation Sequencing (NGS) Eingang in die Diagnostik finden werden.

Empfehlung

Bei der genetischen Beratung sollen die Möglichkeiten, Grenzen und eventuelle Probleme dieser Untersuchungsmethoden erläutert werden. Insbesondere soll dabei auf die Möglichkeit der Erhebung von Zusatzbefunden und deren Konsequenzen hingewiesen werden (Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Humangenetik zu genetischen Zusatzbefunden in Diagnostik und Forschung, www.gfhev.de /de/leitlinien/LL_und_Stellungnahmen/2013_05_28_Stellungnahme_zu_genetischen_Zusatzbefunden.pdf ).
Starker Konsens
Molekulargenetische Untersuchungen
Durch eine molekulargenetische Diagnostik kann eine klinische Diagnose oder Verdachtsdiagnose überprüft werden, wenn das infrage kommende Gen bekannt ist. Die klinische Diagnose oder Verdachtsdiagnose ergibt sich aus der Zusammenschau von Phänotyp und Hormonparametern. Bei der Bewertung des Phänotyps ist die oft variable Manifestation eines Merkmals zu berücksichtigen. Ferner kann eine DSD isoliert oder im Rahmen einer übergeordneten Erkrankung vorkommen. Die Bestätigung einer klinischen Diagnose oder Verdachtsdiagnose durch Gentest erlaubt gegebenenfalls eine Überträgerdiagnostik und Pränataldiagnostik. Aus genetischer Sicht ist bei der Gendiagnostik bei bestimmten Formen von DSD die teilweise hohe Locus-Heterogenität zu beachten, wobei Mutationen in unterschiedlichen Genen zum gleichen oder ähnlichen Erscheinungsbild führen können. Die Anzahl der identifizierten Gene, die bei der Geschlechtsentwicklung involviert sind, steigt stetig an. In diesem Zusammenhang wird auf die Leitlinie zur molekulargenetischen Diagnostik verwiesen (AWMF-S2k-Leitlinie Nr. 078/015, www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/078-015.html ).
Genetische Beratung

Empfehlung

Bei DSD soll den Betroffenen (bei Einsichtsfähigkeit), den Eltern und bei Einwilligung der Betroffenen bzw. ihrer Stellvertreter weiteren Verwandten eine genetische Beratung, die nichtdirektiv zu erfolgen hat, angeboten werden.
Konsens
Ziele einer solchen Beratung sind das Verständnis für die Diagnose, den mutmaßlichen Verlauf und die zur Verfügung stehende Behandlung sowie die Abschätzung der Wiederholungswahrscheinlichkeit. Die möglichen Konsequenzen aus der Wiederholungswahrscheinlichkeit sollen thematisiert werden. Gegebenenfalls können weiterführende diagnostische Möglichkeiten besprochen und auf Wunsch veranlasst werden.

Zusätzliche Diagnostik

Empfehlung

Um zu einer eindeutigen Klärung der anatomischen Gegebenheiten des Genitales zu kommen, kann eine Urethrozystoskopie/Vaginoskopie in Narkose mit Bilddokumentation erfolgen, wenn alle anderen nichtinvasiven Methoden vorher ausgeschöpft wurden und zu keinem zufriedenstellenden Ergebnis geführt haben.
Starker Konsens

Empfehlung

Eine Laparoskopie zur Klärung der Situation der Gonaden und der inneren Geschlechtsorgane kann durchgeführt werden, wenn Nutzen und Risiko in einem angemessenen Verhältnis stehen. Therapeutische Maßnahmen, die in gleicher Sitzung erfolgen können (z.B. Verlagerung von Bauchhoden in die Inguinalregion) sollen den Eltern oder den einwilligungsfähigen Betroffenen im Vorfeld genau erläutert werden und bedürfen der Einwilligung.
Konsens
Gegebenenfalls kann dabei auch eine Biopsie der Gonaden sinnvoll sein. Die Histologie muss dann durch einen erfahrenen Pathologen erfolgen. Eine Genitalhautbiopsie ist für diagnostische Zwecke nur in Ausnahmefällen indiziert (z.B. bei V.a. Mosaikkonstellation).

Beratung und/oder Therapie

Empfehlung

Ziel der Beratung und gegebenenfalls Therapie ist es, Betroffene mit DSD darin zu unterstützen, eine möglichst gute Lebensqualität und Akzeptanz ihres Körpers zu erreichen.
Konsens

Empfehlung

Die Beratung/das Therapiekonzept soll in einem Kompetenzzentrum interdisziplinär mit Vertretern aller beteiligten medizinischen/psychosozialen Fachbereiche erfolgen. Auf die Möglichkeit einer qualifizierten Peer-Beratung und die Selbsthilfegruppen soll hingewiesen werden und gegebenenfalls eine entsprechende Vermittlung erfolgen.
Konsens
Um mit den Eltern bzw. entsprechend der Einsichtsfähigkeit mit den Betroffenen ein Therapiekonzept zu entwickeln, ist ein dynamischer Dialog erforderlich. In diesem sind interaktiv die Meinungen des in den speziellen Fall involvierten Psychologen/Psychiaters, Endokrinologen und der operativ Tätigen sowie auch des Ethikers abzuwägen. Ebenso ist eine qualifizierte Peer-Beratung wertvoll (3).
Die Beratung und gegebenenfalls das Therapiekonzept sollen auf der Grundlage der möglichst präzise gestellten Diagnose, der anatomischen Gegebenheiten, und den sich daraus ableitenden späteren Entwicklungsmöglichkeiten (spontane oder medikamentös induzierte Pubertätsentwicklung, Fertilität, Karzinomrisiko, soziokulturell-ethnische Lebensumstände) interdisziplinär erfolgen und entsprechend vorgeschlagen werden. Diese Beratung hat explizit vorschlagenden Charakter.
Im Jahr 2008 wurde hierzu ein Katalog ethischer Aspekte der Arbeitsgruppe Ethik des Netzwerks DSD/Intersex erarbeitet (60, 61). Zentral ist das nur in Grenzen, aber mit zunehmender medizinischer Entwicklung immer besser vorhersagbare, bestmögliche körperliche und seelische Wohlbefinden des Kindes/Jugendlichen und späteren Erwachsenen. Dies beinhaltet die Wahrung der körperlichen Integrität, die höchstmögliche Lebensqualität unter Beachtung reproduktiver Aspekte, der Sexualität sowie der maximal möglichen Freiheit der Persönlichkeitsentwicklung und Selbstbestimmung.
Weiterhin sollen die familiären und soziologischen Fundamente und die Entwicklung einer optimalen Eltern-Kind-Beziehung respektiert werden.
Die erhobenen Befunde und sich ergebende Empfehlungen sollen in ihrer Komplexität und Widersprüchlichkeit den Eltern in verständlicher Weise übermittelt werden, um sie in der Beziehung zu ihrem Kind und ihrer Entscheidungsfunktion für ihr unmündiges Kind zu unterstützen. Diese Aspekte haben Vorrang gegenüber einer eindeutigen Anatomie und einer eindeutigen männlichen oder weiblichen Geschlechtsidentität. Mit zunehmender Mündigkeit des Kindes muss eine altersgemäße retro- und prospektive Information über seine individuelle Situation erfolgen, um die Autonomie des Kindes bzgl. der eigenen Entwicklung und seiner eigenen Belange zu fördern und sein Recht auf Partizipation bei möglichen therapeutischen Maßnahmen zu wahren.

Empfehlung

Die Rechte und Pflichten der Eltern, im Interesse ihres Kindes zu handeln, und das Recht des nicht selbst bestimmungsfähigen Kindes auf Partizipation an der Entscheidung bzw. des selbst bestimmungsfähigen Kindes auf Selbstbestimmung sollen beachtet werden. Die Eltern sollen in dem Gesamtprozess in die Lage versetzt werden, ihr Kind als einzigartiges Individuum zu akzeptieren und in diesem Bewusstsein in seinem Interesse zu handeln und zu entscheiden.
Konsens

Empfehlung

Alle erhobenen Befunde und die daraus möglichen, gegebenenfalls auch verschiedenen Empfehlungen sollen den Eltern und dem einsichtsfähigen Kind in verständlicher Weise vermittelt werden.
Dies soll mehrfach erfolgen und entsprechend dokumentiert werden. Entsprechend der gültigen Patientenrechte ist den Eltern bzw. dem Betroffenen eine Kopie der Gesprächsdokumentation auszuhändigen.
Starker Konsens

Empfehlung

Mit zunehmender Einsichtsfähigkeit soll das Kind altersgemäß, retro- und prospektiv, über seine individuelle somatische Situation durch den behandelnden Arzt aufgeklärt werden und in die Entscheidungsfindung einbezogen werden.
Starker Konsens
Zur Entscheidung für ein Erziehungsgeschlecht/soziales Geschlecht bedarf es keiner medikamentösen und/oder chirurgischen Eingriffe. Orientierenden Anhalt für eine Empfehlung bieten die Beobachtungen von Lebensläufen von Menschen mit unterschiedlichen DSD-Diagnosen (6, 16, 38, 43, 49, 50, 53).

Empfehlung

Die rechtliche Situation der Geschlechtszuweisung weiblich/männlich/offen soll den Eltern dargelegt werden.
Konsens
Der Gesetzestext besagt, dass der Personenstand nach derzeitiger Rechtslage bei einer Diagnose aus dem Bereich der Varianten der Geschlechtsentwicklung offen gehalten werden soll (Personenstandsgesetz § 22 (3), dipbt.bundestag.de/extrakt/ba/WP17/451/45180.html).

Psychosoziale Betreuung/Psychotherapie

Im Ergebnis der Expertendiskussion zur Konsensuskonferenz in Chicago 2005 wurde die Empfehlung erarbeitet, dass die Behandlung von Personen mit DSD in den Händen eines interdisziplinären Teams liegen soll, in dem neben Pädiatern, Endokrinologen etc. auch Psychologen bzw. Experten mit adäquater Erfahrung im psychosexuellen Bereich beteiligt sein sollen. Seither wird in Publikationen immer wieder erwähnt bzw. gefordert, dass eine psychologische Betreuung angeboten werden müsse. Was genau die Aufgabe der psychologischen Betreuung beinhalten soll, wurde allerdings von den beteiligten Fachgesellschaften zum gegenwärtigen Zeitpunkt nicht ausformuliert.
Um die Rolle der Psychologie und deren konkrete Möglichkeiten festzuschreiben, entstand 2013 das European Network for Psychosocial Studies in Intersex/DSD (EuroPSI, www.europsi.org ). Die Ergebnisse des Austauschs der verschiedenen beteiligten Professionen werden in kommenden Versionen dieser Leitlinie sicher den Aspekt der entsprechenden Mitbetreuung konkretisieren.
Diese psychologisch/psychotherapeutische Begleitung muss den Eltern, der Familie und auch den Betroffenen selbst angeboten werden.
Mitteilung der Diagnose

Empfehlung

Die Mitteilung der Diagnose soll Aufgabe des betreuenden Arztes/der Ärztin bleiben.
Starker Konsens

Empfehlung

Es soll spätestens bei dem Aufklärungsgespräch über die Befunde und gegebenenfalls Behandlungsoptionen eine psychologische Fachkraft beteiligt sein und im Weiteren als Ansprechpartner zur Verfügung stehen. Ebenso soll eine Peer-Beratung empfohlen und auf Selbsthilfegruppen hingewiesen werden.
Konsens

Empfehlung

Die Aufklärung über die Diagnose ist ein Prozess. Deshalb sollen mehrere Gespräche erfolgen, bis die Eltern bzw. die Betroffenen die Gesamtsituation erfasst haben. Vorher sollen keine therapeutischen Entscheidungen getroffen werden.
Konsens
Im ersten Kontakt mit den Eltern wird die Verdachtsdiagnose bzw. Diagnose übermittelt. Die Mitteilung einer Diagnose muss Aufgabe des Arztes bleiben.
Studien zur Technik der Diagnosemitteilung bei schwerwiegenden Erkrankungen oder Auffälligkeiten haben gezeigt, dass es nicht ausreicht, die Information lediglich zu vermitteln. Der Schock bzw. die Traumatisierung durch die Diagnosemitteilung kann so groß sein, dass Eltern nicht in der Lage sind, die Information aufzunehmen bzw. zu verarbeiten. Es sollte daher bereits bei diesem Aufklärungsgespräch ein entsprechend ausgebildeter und informierter Psychologe beteiligt sein bzw. der Kontakt zu einem solchen hergestellt werden. Diese Maßnahme ermöglicht es, weitere psychologisch fundierte Gespräche anzubieten und einzuleiten. Voraussetzung dafür stellt ein Expertenwissen auch beim Psychologen dar, um die Reichweite der Besonderheit und die zu erwartenden Belastungen und deren Folgen einschätzen zu können.
Das Aufklärungsgespräch zur Diagnose sollte wiederholt werden. Dies empfiehlt sich, um die Eltern den Inhalt reflektieren zu lassen und ihnen die Möglichkeit zu geben, aufkommende Ängste, Zweifel oder Schuldgefühle zu benennen und diese im Folgenden weiter zu bearbeiten. In diesem gesamten Prozess ist es bereits wesentlich, dass ein die Behandlung führender und die wiederholten Konsultationen anbietender Arzt für die Familie identifizierbar ist.
Aufgabe der psychologischen Beratung ist es weiterhin, die Eltern in der Annahme ihres Kindes zu unterstützen. Die Mitteilung, dass mit ihrem Kind nicht alles in Ordnung ist, eine Redewendung, die immer noch eine weitverbreitete Einstellung widerspiegelt, stellt für Eltern eine Kränkung dar. Diese kann so tiefgreifend sein, dass Eltern unter Umständen das Kind bereits ablehnen, bevor es überhaupt geboren ist, bzw. einen Schwangerschaftsabbruch wünschen. Nach der Geburt kann diese Kränkung dazu führen, dass Eltern schnell zu medizinischen Eingriffen bereit sind, da sie meinen, durch möglichst umgehende Interventionen die Auffälligkeit zum Verschwinden bringen zu können.
Hier brauchen die Eltern und gegebenenfalls Geschwister psychologische Begleitung, um sich mit der Bedeutung auseinanderzusetzen, dass ihr Kind/Geschwister ein medizinisch nicht eindeutiges Geschlecht hat. Die Auseinandersetzung damit muss ohne Zeitdruck erfolgen.
Eine schwierige Aufgabe ist es für Eltern, sich mit der Erziehung eines Kindes mit Zuordnung zu einem psychosozialen (Erziehungs-)Geschlecht (Gender Allocation), der Namensgebung und der Frage, wie man Familienangehörigen, Freunden und Bekannten die Situation des Kindes mitteilt, auseinanderzusetzen. Hier kann psychologische Unterstützung u.a. auch in Form von Rollenspielen sowie der Kontakt zu anderen Betroffenen und deren Familien bzw. eine qualifizierte Peer-Beratung hilfreich sein.
Nicht selten spielt bei den Eltern, v.a. der Mutter, ein zumeist unbegründetes Schuld- und Schamgefühl eine Rolle, wie es auch bei allen anderen Fehlbildungen oft zu beobachten ist. Es ist bekannt, dass Schuldgefühle sich nicht einfach ausreden lassen, und es ist daher Aufgabe des Psychologen, diese gemeinsam mit den Eltern zu verstehen und zu lernen, damit umgehen zu können (Coping) (26, 56, 63).
Nicht alle Eltern sind bereit, psychologische/psychotherapeutische Hilfe anzunehmen, da sie meinen, doch nicht psychisch krank zu sein. Es ist Aufgabe des behandelnden Arztes, mit dem Psychologen zusammenzuarbeiten und den Eltern zu erläutern, dass es um eine Unterstützung in einer schwierigen Situation gehe.
Neben dem Angebot einer psychologischen Unterstützung oder Psychotherapie ist es wichtig, auf die Möglichkeit der Kontaktaufnahme mit einer Selbsthilfegruppe und insbesondere auf eine qualifizierte Peer-Beratung hinzuweisen.
Gegenstand der psychologischen Beratung und Aufklärung sind des Weiteren Ängste der Eltern die weitere Entwicklung und die Zukunft ihres Kindes betreffend. Irritationen hinsichtlich der psychosexuellen Entwicklung werden nicht selten ausgelöst, wenn ein Kind geschlechtsuntypische (d.h. nicht mit dem Erziehungsgeschlecht übereinstimmende) Verhaltensweisen zeigt bzw. allein schon vermuten lässt. Während in der Vergangenheit den Eltern geraten wurde, nur dem Erziehungsgeschlecht entsprechende Verhaltensweisen zuzulassen, haben neuere Untersuchungen gezeigt, dass es für das Wohl des Kindes förderlich ist, wenn es sich so verhalten kann, wie es seinem inneren Empfinden und Erleben entspricht. Die Information der Umgebung, z.B. Kindergarten, Schule, kann dabei hilfreich sein. Die Angst vor Stigmatisierung des Betroffenen und seiner Familie spielt hier sicherlich eine Rolle. Es gilt, das Kind zu stärken, auch mit schwierigen Situationen und Ausgrenzungen umgehen zu können.
Eine zentrale Frage für Behandler und Eltern betrifft die Geschlechtsidentität des Kindes im Kindes-, Jugend- und Erwachsenenalter. Während man früher davon ausgegangen ist, dass eine erfolgreiche Behandlung dazu führen sollte, dass eine Person sich im Erwachsenenalter als stabil männlich oder weiblich erlebt, haben Studien der letzten Zeit gezeigt, dass es nicht wenige Personen mit sehr unterschiedlichen Diagnosen gibt, die sich weder eindeutig als Mann noch eindeutig als Frau, sondern dazwischen erleben (37, 39, 46, 51). Auch wenn dies sicherlich nicht immer einfach ist und mit einem Gefühl des Andersseins einhergeht, dürfte es für die Betroffenen hilfreicher sein, wenn man dies akzeptiert und nicht versucht, das Anderssein wegzutherapieren oder zu verheimlichen, was ohnehin nicht möglich ist.
Geschlechtsrollenwechsel: Eltern sollten darauf hingewiesen werden, dass es in bestimmten Fällen zu einem Geschlechtsrollenwechsel kommen kann, wenn das betroffene Kind bzw. die erwachsene Person das Gefühl hat, dass das Erleben nicht mit dem Erziehungsgeschlecht übereinstimmt. Ein Geschlechtsrollenwechsel sollte nicht als Versagen der Behandlung gewertet werden. Er sollte eher als individuelle Weiterentwicklung angesehen werden. Dieser muss nicht unbedingt mit körperlichen Eingriffen, die oft nicht rückgängig gemacht werden können, einhergehen. In einigen Fällen entscheiden sich Betroffene auch dafür, zwischen den Geschlechtern zu leben.
Während im Kindesalter der Betroffenen die Betreuung durch die Eltern im Vordergrund steht, sollte je nach Bedarf, altersunabhängig, auch den Betroffenen eine psychosoziale Unterstützung angeboten werden. Zum Zeitpunkt der Pubertät geht es dann auch darum, Unsicherheiten im Zusammenhang mit körperlichen Veränderungen und Sexualität einzubeziehen. Die Begleitung durch einen erfahrenen Kinder- und Jugendpsychotherapeuten ist zu empfehlen.

Medikamentöse Therapie

Empfehlung

Eine Behandlung mit Sexualhormonen kann notwendig werden, wenn die eigenen Gonaden keine oder ungenügend Hormone produzieren oder die Gonaden aus medizinisch besonders schwerwiegenden Gründen entfernt wurden.
Konsens
Im Kleinkindalter spielen Sexualhormone nach gegenwärtigem Erkenntnisstand eine untergeordnete Rolle. Sexualhormone im Jugendalter sind nicht nur für das Erreichen eines erwachsenen Erscheinungsbilds notwendig, sondern auch wichtig für das Wachstum, den Verschluss der Epiphysenfugen und die Wirkung auf den Knochenstoffwechsel. Weiterhin haben Sexualhormone einen positiven Einfluss auf den Fettstoffwechsel. Im Erwachsenalter haben diese einen vielfältigen Einfluss auf den gesamten Organismus, insbesondere auf den Knochenstoffwechsel, den Gehirnstoffwechsel und die Libido. Im weiteren Verlauf äußert ein Teil der Betroffenen selbst den Wunsch nach einer Hormontherapie.
Die Nebenniere als Hormondrüse produziert neben Stresshormonen (Glukokortikoide wie Kortisol), Hormonen für den Salzhaushalt (Mineralokortikoide) auch Androgene (z.B. Testosteron) und deren wirksame aktive Vorstufen (z.B. 17-Hydroxyprogesteron). Die körpereigenen und exogen verabreichten Androgene werden im Fettgewebe in gewissem Anteil zu Östrogenen aromatisiert.

Empfehlung

Bei der Wahl der Hormonersatztherapie soll maßgeblich der Wunsch der Betroffenen nach deren weiterer Entwicklung im Vordergrund stehen. Die Therapie soll individuell erfolgen.
Konsens

Empfehlung

Der Zeitpunkt des Beginns und die Art der Hormonersatztherapie sollen individuell gewählt werden.
Starker Konsens
Ein Hinweis für die gegebenenfalls sinnvolle Einleitung kann der sich entwickelnde hypergonadotrope Hypogonadismus oder ein Rückgang der Wachstumsgeschwindigkeit sein.
Bei der Behandlung sollten folgende Punkte berücksichtigt werden:
  • Fehlende Testosteronproduktion (z.B. bei Störungen der Androgenbiosynthese) oder eine fehlende Testosteronwirkung (z.B. bei der Androgenresistenz)

  • (Rest-)Funktion der Gonaden oder Z.n. Gonadektomie

  • Vorhandensein eines Uterus

Weiterhin ist zu berücksichtigen, wie die Zufriedenheit mit der bisherigen Therapie durch den Betroffenen eingeschätzt wird und ob es gewichtige medizinische Gründe für eine Hormonersatztherapie gibt – wie etwa eine ausgeprägte Osteoporose.
Eine Besonderheit stellen zusätzliche genetische Risiken für eine Thrombophilie dar (z.B. Faktor-V-Leiden-Mutation). Hier sollte eine adäquate Hormonersatztherapie über transdermale oder transvaginale Hormongaben erwogen werden.
Personen mit kompletter Androgenresistenz (CAIS) können anstatt von einer Östrogentherapie auch von einer Testosterongabe als Hormonersatztherapie profitieren. In diesen Fällen gibt es jedoch derzeit keine zugelassene Indikation, was dazu führt, dass die Verschreibung von Testosteronpräparaten derzeit noch off label erfolgen muss.
Die etablierte Pubertätsinduktion für die weibliche körperliche Entwicklung bis zum Erreichen des adulten Status sieht steigende Dosen von Östradiolvalerat, alternativ konjugierter Östrogene oder Östradiol vor. Falls ein Uterus vorhanden ist, sollte die Therapie nach der initialen Induktion um ein Gestagen – z.B. Progesteron, oral oder besser vaginal eingeführt zur Vermeidung der Leberpassage – in zyklischer Gabe erweitert werden, um einen gezielten Umbau der Gebärmutterschleimhaut mit einer vollständigen Abblutung zu erreichen. Alternativ sind auch Chlormadinonacetat oder Medroxyprogesteronacetat geeignet.

Empfehlung

Kommt es zu Beginn der Pubertätsentwicklung durch die körpereigene Produktion von Sexualhormonen zu einer diskordanten Entwicklung von Phänotyp und der bisherigen Geschlechtsrolle, kann dieser Vorgang durch die Gabe eines GnRh-Analogons unterbrochen werden, sodass die Betroffenen Zeit gewinnen, um in Ruhe über die weitere Geschlechtsidentität nachzudenken.
Konsens

Chirurgische Therapie

Empfehlung

Die Indikation zu operativen Eingriffen beim nicht einwilligungsfähigen Kind soll immer restriktiv gestellt werden. Es gilt die in der Präambel formulierte Forderung der UN-Kinderrechtskonvention und die Forderung des Deutschen Ethikrates sowie die gültige Rechtslage.
Die Sorgeberechtigten können nur für solche Eingriffe beim nicht einwilligungsfähigen Kind einwilligen, die einer medizinischen Indikation unterliegen und nachfolgenden Schaden vom Kind abwenden. Außer in Notfallsituationen ist die medizinische Indikation in einem Kompetenzzentrum nach adäquater Diagnostik zu stellen.
Konsens
Genitaloperationen jeglicher Art und deren Zeitpunkt werden zurzeit kontrovers diskutiert. Hinzu kommt, dass fast ausschließlich retrospektive und nur wenige prospektive Untersuchungen mit hohem Evidenzgrad vorliegen, deren Ergebnisse teilweise different sind (4, 5, 13, 14, 15, 29, 31, 32, 34, 36, 40, 41, 42, 44, 52, 53, 56, 57, 58, 62, 64).
Das Selbstbestimmungsrecht des Individuums, das auch vom Ethikrat sowie der Bundesärztekammer betont wurde, steht im Vordergrund. In diesem Spannungsfeld kann es zu einem Konflikt mit der Sichtweise der Eltern kommen, wenn das Aussehen des äußeren Genitales ihres Kindes stark vom gewählten Erziehungsgeschlecht abweicht. Dies unterstreicht, wie wichtig eine möglichst genaue medizinische Diagnosestellung, eine psychologische Begleitung und eine qualifizierte Peer-Beratung sind.
Bei anatomisch begründeten medizinischen Problemen wie rezidivierende Harnwegsinfekte bei AGS (und auch bei anderen, sehr viel selteneren DSD-Formen) aufgrund eines engen Sinus urogenitalis können operative Maßnahmen auch im Kindesalter notwendig werden.

Empfehlung

Wenn operative Maßnahmen erfolgen, sollen diese nur durch qualifizierte Operateure durchgeführt werden, die mit einem Kompetenzzentrum zusammenarbeiten.
Konsens
Allgemeine Informationen zu operativen Maßnahmen
Zum funktionellen Erhalt der Gonaden sollen diese ins Skrotum verlagert werden. Diese Maßnahme sollte allerdings bis zum Ende des 1. Lebensjahres erfolgen (AWMF-S2k-Leitlinie Hodenhochstand – Maldescensus testis, Nr. 006/022, www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/006-022.html ).
Dies kann je nach Ausgangsposition mittels inguinaler Orchidolyse und -pexie oder bei intraabdomineller Lage mittels eines laparoskopischen zweizeitigen Verfahrens erfolgen.
Wünschen Betroffene im weiteren Verlauf eine Angleichung des äußeren Genitales in männliche oder weibliche Richtung beinhalten die operativen Maßnahmen folgende Punkte:
  • Ist eine funktionelle Angleichung an das männliche Genitale vorgesehen, so umfasst dies eine Penisaufrichtung und eine Rekonstruktion der Harnröhre (1, 2, 17, 18, 20, 27, 54).

  • Über eine präoperative topische Hormonsalbentherapie sollte individuell und in Absprache mit dem behandelnden Endokrinologen entschieden werden. Je nach Befund ist außerdem eine Skrotalrekonstruktion notwendig. Finden sich bei der Diagnostik eine Utrikuluszyste oder Reste der Müller-Gänge, können diese bei Symptomlosigkeit belassen werden.

  • Eine Angleichung an das weibliche Genitale umfasst in der Regel die Aufhebung des Sinus urogenitalis und eine Vaginalplastik, in einigen Fällen eine Klitorisreduktions- und in der Regel eine Vulvaplastik (21, 22, 24, 25, 33, 45, 48).

Empfehlung

Betroffenen, die sich einer operativen Maßnahme unterzogen haben, soll eine langfristige Nachbetreuung angeboten werden, die die Möglichkeit einer Transition einschließen kann.
Es soll die Möglichkeit bestehen, sich in regelmäßigen Abständen oder beim Auftreten von Problemen wiederholt beim Operateur oder einem anderen gewünschten Spezialisten vorzustellen.
Konsens
Plastisch-rekonstruktive Maßnahmen können mit Komplikationen einhergehen (z.B Vaginalenge nach Vaginalrekonstruktion).
Hier ist der Operateur in der Pflicht, über die aufgetretenen Probleme zu informieren und den Betroffenen Lösungsvorschläge, gegebenenfalls auch nicht operativer Natur, zu unterbreiten. Nicht selten können Probleme mit dem Eintritt ins Sexualleben auftreten, z.B. beim Geschlechtsverkehr, was die Betroffenen ängstigt und verunsichert. Auch hier kann der Operateur am ehesten die Situation beurteilen und Lösungsvorschläge unterbreiten. Des Weiteren steht er in der Pflicht, in der Beratung die Optionen der Peer-Beratung und der weitergeführten oder wieder aufzunehmenden psychologischen Mitbetreuung anzubieten.
Tumorrisiko und Behandlungsempfehlungen

Empfehlung

Die Indikation zur Keimdrüsenentfernung bei nicht einwilligungsfähigen Patienten darf nur gestellt werden, wenn evaluierte hohe Risiken aufgrund der gestellten Diagnose für den Patienten im entsprechenden Alter zum Zeitpunkt der OP bestehen, die Keimdrüsenfunktionen schwer gestört sind und regelmäßige Kontrolluntersuchungen des Gewebes technisch nicht möglich sind.
Starker Konsens

Empfehlung

Wünscht eine volljährige und nachhaltig aufgeklärte Betroffene aufgrund einer diskordanten Hormonsekretion (verstärkte Virilisierung ab dem Zeitpunkt der Pubertät bei 5α-Reduktasemangel und 17ß-HSD) die Gonadektomie, kann auch dies eine Indikation sein.
Besteht der Wunsch bereits vor der Volljährigkeit, ist ein Antrag bei der zuständigen Ärztekammer zu stellen.
Konsens
Anm.: zur juristischen Situation: § 1631c BGB; § 1905 BGB; § 1909 BGB; § 1896 BGB

Empfehlung

Es soll sichergestellt werden, dass ein kontinuierliches Screening der Gonaden (Palpation, sonografische Kontrollen) erfolgt.
Konsens
Die Entfernung der Keimdrüsen stellt einen irreversiblen Eingriff in die Persönlichkeitssphäre des Individuums dar. Sie kann aber zur Diskussion stehen, wenn das Risiko einer malignen Entartung sehr hoch ist.
Die Inzidenz der Tumorentstehung ist abhängig von der Expression des TSPY-Gens (8). Die ektope Lage der Gonade trägt wahrscheinlich zusätzlich zur Erhöhung des Risikos für eine Tumorentstehung bei. Patienten mit einer Gonadendysgenesie haben ein deutlich erhöhtes Risiko, in den Gonaden bereits im Kindesalter Tumoren zu entwickeln.
Das Tumorrisiko wird, basierend auf den Empfehlungen des Konsensuspapiers aus Chicago, in vier Gruppen stratifiziert (›  Tab. E7-2 ). Zu betonen ist, dass es sich hierbei um eine summarische statistische Auswertung von Patientendaten handelt, die lediglich Wahrscheinlichkeiten für das persönliche Risiko darstellen. Darüber hinaus muss berücksichtigt werden, dass zu manchen DSD-Formen nur geringe Fallzahlen zur Analyse vorliegen, was die Schätzungen noch ungenauer gestaltet.
Neuere Untersuchungen (10) kommen nach eingehender Analyse der publizierten Fallserien und eigenen Untersuchungen zu niedrigeren Tumorrisiken. Für die Gruppe der Gonadendysgenesien geben sie ein Tumorrisiko von 12% und für die DSD-Formen mit undervirilisation von 2,3%. Dabei ist das Risiko für Personen mit CAIS und ovotestikulärer DSD niedriger (7, 9, 10, 11).
Das Fehlen einheitlicher histologischer Diagnosekriterien und die Beobachtung, dass viele in der Vergangenheit als maligne oder prämaligne eingeschätzte Veränderungen nach neueren molekularbiologischen Erkenntnissen eher Reifungsverzögerungen der Keimzellen darstellen, erklären diese Unterschiede.
Weiterhin ist in der Gesamtdiskussion auch gegenüber dem Patienten zu berücksichtigen, dass Keimzelltumoren überwiegend sehr erfolgreich therapiert werden können und die Mortalität dieser Erkrankungen stark gesunken ist.
Es sollte in der Einschätzung der individuellen Situation zur Erarbeitung einer Empfehlung auch die Compliance der Familie/Betroffenen in einem regelmäßigen Vorsorgeprogramm berücksichtigt werden. Im Falle der Wahl einer Überwachungsstrategie (Surveillance) muss eine Palpation und/oder eine adäquate sonografische Beurteilung der Gonaden möglich sein.
Bei der CAIS und der ovotestikulärenen DSD ist der Erhalt der Gonaden bis zur Pubertät zu empfehlen. Die Betroffenen sollten danach regelmäßig informiert werden, dass sie zu einer rationalen Beurteilung von Nutzen und Risiken des Gonadenerhalts befähigt werden. Unbedingt sollten die Gonaden aber palpatorisch und/oder bildgebend gut zu untersuchen sein.
Da tumoröse Veränderungen in den Gonaden auch gutartig sein können (Adenome, Hamartome), ist bei gewünschter Abklärung einer Veränderung die Indikation zur offenen Biopsie und Schnellschnittuntersuchung gegeben.

Empfehlung

Bei der Empfehlung zur Gonadektomie soll über die Möglichkeit der Kryokonservierung aufgeklärt werden. Aufklärung und Entscheidung sollen separat dokumentiert werden.
Konsens

Statements der Patientenvertretungen

Statement der Patientenvertretung des Vereins Intersexuelle Menschen e.V., Bundesverband, der Selbsthilfegruppe (SHG) Intersexuelle Menschen, der SHG Eltern Intersexuelle Menschen, der SHG XY-Frauen und der SHG Eltern XY-Frauen
Die Empfehlungen in der vorliegenden Leitlinie Varianten der Geschlechtsentwicklung basieren aufgrund der fehlenden Evidenz zum Teil auf eigenen Erfahrungen der Patientenorganisationen, der Medizin und Psychologie und auf der Berücksichtigung gesellschaftlicher Entwicklungen.
Entsprechend ist es zu werten, dass sich die Patientenvertretungen dazu entschieden haben, der Leitlinie zuzustimmen.
Wir haben uns zu diesem Sondervotum entschieden, um deutlich zu machen, dass die Mitglieder unserer Selbstvertretung dieser Leitlinie lediglich bezüglich der Diagnostik und der geregelten Behandlung von lebensbedrohlichen und unzweifelhaft medizinisch notwendigen Behandlungen zugestimmt haben.
Die Leitlinie empfiehlt, generell auf korrigierende Eingriffe, insbesondere kosmetischer Art, beim nicht einwilligungsfähigen Kind zu verzichten. Wollen Eltern entgegen dieser Empfehlung bei ihrem Kind frühzeitig operative Maßnahmen durchführen lassen, so ist dies im Sinne des Kindeswohls und des Kindeswillens abzulehnen.
Grundsätzlich bestehen große Bedenken vonseiten unserer Patientenvertretung, aufschiebbare Eingriffe am Kind zu vollziehen. Die Mitglieder des Elternrates der SHG (6 Elternteile mit Kindern unterschiedlichen Alters sowie mit verschiedenen Diagnosen) plädieren einstimmig dafür, dass es allen Eltern zuzumuten ist, die Entwicklung ihres Kindes abzuwarten, bis es in der Lage ist, sein Mitspracherecht in Anspruch zu nehmen. Dieses ist auch Eltern zuzumuten, deren Kinder beispielsweise eine AGS-Besonderheit haben.
Interventionen ohne eine medizinische, sprich lebensbedrohlich funktionale Indikation, wie z.B. Klitorisreduktionen oder Vaginalplastiken bei Kleinkindern, sind letztendlich kosmetische Operationen, die ohne die Einwilligung derjenigen Person durchgeführt werden, die damit leben muss. Zudem ist es eine unumstößliche Tatsache, dass die Entwicklung der Geschlechtsidentität im Kleinkindalter nur prognostiziert und nicht definiert werden kann.
Das Recht auf die Freiheit zur Selbstverortung, zur Findung der eigenen Geschlechtsidentität, muss allen Kindern zugestanden werden, unabhängig von einer medizinischen Diagnose oder dem Willen der Eltern. Eine Ausnahmeregelung davon in einer medizinischen Leitlinie zu verfassen, ist ethisch und rechtlich als bedenklich anzusehen, wenn die Gefahr besteht, dass eine große Gruppe der betroffenen Menschen durch frühzeitige Fremdzuordnung und anpassende Operationen falsch behandelt wird.
Nach vorliegenden Untersuchungen empfinden viele Menschen mit einer AGS-Besonderheit und weiblicher Geschlechtsidentität ihre frühzeitigen Operationen als positiv. Andererseits gibt es auch eine große Anzahl Menschen in dieser Gruppe, die sich nicht weiblich zuordnen. Eine Leitlinie, die Behandlungen für beide Gruppen vorsieht, muss auch diese Variante berücksichtigen und diese Kinder schützen.
Unsere Meinung gründet sich auf eigene persönliche Erfahrungen sowie die Erkenntnis, dass sich ein Viertel der Menschen mit einer AGS-Besonderheit nicht als weiblich empfindet. Eine frühkindliche Behandlung berührt in besonderer Weise das Recht auf körperliche Unversehrtheit und die sexuelle Selbstbestimmung.
Die Entfernung hormonproduzierender Organe besiegelt immer die Unfruchtbarkeit und schafft Tatsachen, die eine Teilhabe am Fortschritt in der Reproduktionstechnik verunmöglicht. Zudem haben diese Eingriffe eine lebenslange Therapie mit Ersatzhormonen inklusive deren Nebenwirkungen zur Folge. Wir lehnen die Sterilisation von Kindern ab und sehen darin schwere Rechtsverstöße.
i.V. Lucie Veith
1. Vors. Intersexuelle Menschen e.V.
Statement der AGS-Eltern- und Patienteninitiative
Die AGS-Eltern- und Patienteninitiative hat 504 Mitglieder. Das heißt wir vertreten ca. 600 vom AGS betroffene Menschen oder sind Eltern von ein bis drei vom AGS betroffenen Kindern. Es handelt sich hier um Menschen, die sich aktiv mit dem AGS auseinandersetzen und sich auch mit der Entwicklung der OP-Techniken mehr als vertraut gemacht haben. Wir haben jedes Jahr einen bundesweiten Kongress, zu dem wir auch immer eine kinderchirurgische Expertin (einen kinderchirurgischen Experten) einladen. Zudem finden jährlich ab einem Alter von 6 Jahren altersgruppenentsprechende Patientenschulungen für Kinder und Jugendliche statt. Die auf kinderchirurgischen Kongressen mehrheitlich doch bevorzugten einzeitigen Operationen um den 1. Geburtstag herum, haben sich (nach Rückmeldung unserer Mitglieder) bewährt. Komplikationen und Narbenbildungen sind die Ausnahme. Die inzwischen Jugendlichen und jungen Frauen, die sich in den Gruppentreffen austauschen, sind sehr zufrieden mit den Operationsergebnissen und froh, dass die Operationen zu einem derartig frühen Zeitpunkt stattfanden. Wir halten es für falsch, von kosmetischen Operationen zu sprechen, wenn im Babyalter aus Gründen der geringeren Komplikationsrate Vagina und Harnröhre getrennt werden. Man kann es nicht ein kosmetisches Problem nennen, wenn bei einem frühen Zusammenlauf von Vagina und Harnröhre der Urin auch in die Gebärmutter zurückfließt. Dies führt zu Gewebeänderungen, die nicht mehr rückgängig zu machen sind. Kein Elternteil wird sich bei einem Kind mit AGS leichtfertig für eine wie auch immer geartete Operation entscheiden. Schon heute ist er Standard und wird von uns auch so beraten, sich immer eine Zweitmeinung zu holen. Im Grundsatz suchen die Familien Unikliniken auf, in denen es neben der kinderchirurgischen auch eine gute endokrinologische und eine gute psychologische Begleitung gibt. Wenn es hier noch Diskussionsbedarf zur Definition eines geeigneten Kinderchirurgen oder der Einbindung eines Urologen oder der Definition eines Kompetenzzentrums gibt, sind wir gerne bereit, uns dem zu stellen. Das ist jedoch ein Problem, das genau so auch in anderen mehrheitlich verabschiedeten Items der Leitlinien noch diskussionswürdig ist.
Weiterhin halten wir vom AGS betroffenen Menschen und Eltern von betroffenen Kindern die Diskussion um eine geschlechtliche Zuordnung wegen eines veränderten äußeren Genitales für uns nicht für zutreffend. Eine Veränderung des äußeren Genitales bei Menschen mit AGS aufgrund einer Stoffwechselstörung während der Schwangerschaft – bei eindeutigen weiblichen inneren Geschlechtsorganen und eindeutig weiblicher Genetik –, das bei einer Behandlung der lebensbedrohlichen Stoffwechselstörung nicht weiter vermännlicht, ist eine uns nicht im Grundsatz betreffende Diskussion. Die Lebensentwürfe der Menschen sind bunt und vielfältig ebenso wie die später gelebten Geschlechterrollen oder sexuellen Vorlieben. Auch in unserer Initiative dürfen Menschen homosexuell, transsexuell oder … sein – und das ist gut so. Niemand sollte in eine Schublade oder Erwartungshaltung gezwängt werden. Aber man sollte eben auch nicht 600 Menschen in eine Schublade stecken, um sie vermeintlich zu schützen, wenn dies gar nicht der Wunsch der Menschen ist. In diesem Sinne – für mehr Vielfalt, für mehr Toleranz – bittet die AGS-Eltern- und Patienteninitiative auch um Wahrnehmung der Interessen unserer Mitglieder.

Verfahren zur Konsensbildung

Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU) e.V., der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie (DGKCH) e.V., der Deutschen Gesellschaft für Kinderendokrinologie und -diabetologie (DGKED) e.V. – in Zusammenarbeit mit folgenden Institutionen:
  • Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ) e.V.

  • Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (DGKJP)

  • Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG)

  • Gesellschaft für Neonatologie und pädiatrische Intensivmedizin e.V. (GNPI)

  • Deutsche Gesellschaft für Humangenetik e.V. (GfH)

  • Deutsche Gesellschaft für Sozialpädiatrie und Jugendmedizin e.V. (DGSPJ)

  • Deutsche Gesellschaft für Sexualforschung (DGfS)

  • Akademie für Ethik in der Medizin e.V. (AEM)

  • Gesellschaft für Pädiatrische Radiologie (GPR)

  • Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie (DGE)

  • Deutsche Gesellschaft für Pathologie e.V. (DGP)

  • Psychotherapeutenkammer Berlin

  • Deutsche Gesellschaft für Psychologie e.V. (DGPs)

  • Eltern-SHG XY-Frauen (Intersexuelle Menschen e.V.)

  • AGS-Eltern- und Patienteninitiative e.V.

  • Intersexuelle Menschen e.V., Bundesverband

Autoren
S. Krege (DGU/Koordinatorin), F. Eckoldt (DGKCH/Koordinatorin), A. Richter-Unruh (DGKED/Koordinatorin)
Leitliniengruppe
U. Felderhoff-Müser (GNPI), O. Hiort (DGKJ), G. Janssen-Schmidchen (Eltern-SHG XY-Frauen, Intersexuelle Menschen e.V.), B. Köhler (DGKED), R. Lauche (Intersexuelle Menschen e.V., Bundesverband), I. Leuschner (DGP) H-J. Mentzel (GPR), B. Meyenburg (DGKJP), P.G. Oppelt (DGGG), H. Richter-Appelt (DGfS), K. Schweizer (Expertengruppe), G. Stalla (DGE), R. Stein (DGU), B. Strauß (DGPs), R. Sudhoff, U. Durant (AGS-Eltern und Patienteninitiative), L. Veith (Intersexuelle Menschen e.V., Bundesverband), K. Werner-Rosen (Psychotherapeutenkammer Berlin), P. Wieacker (GfH), C. Wiesemann (AEM), L. Wünsch (DGKCH)
Koordination der Leitlinienentwicklung der DGKED e.V.
Frau Dr. Anja Moß
AWMF-Leitlinienberaterin
Sektion Pädiatrische Endokrinologie und Diabetologie
Interdisziplinäre Adipositasambulanz
Universitätsklinik für Kinder- und Jugendmedizin, Universität Ulm
Eythstr. 24
89075 Ulm
Erstellungsdatum: 07/2016
Nächste Überprüfung geplant: 07/2021 (max. 5 Jahre Gültigkeit)

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