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B978-3-437-22061-6.50349-9

10.1016/B978-3-437-22061-6.50349-9

978-3-437-22061-6

Verlegung von Früh- und Reifgeborenen in Krankenhäuser der adäquaten Versorgungsstufe

A. VON DER WENSE (FEDERFÜHREND)

M. GONSER

R.F. MAIER

F. POHLANDT

C. ROLL

K.T.M. SCHNEIDER

A. TEICHMANN

K. VETTER

ZIELE DER LEITLINIE

Frühgeborene und kranke Reifgeborene sollen bei risikoadaptierter Indikationsstellung in denjenigen Einrichtungen versorgt werden, die von ihrer Struktur und Qualität her für die Schwere der Erkrankung bzw. den Grad der Unreife die notwendigen Voraussetzungen erfüllen. Dabei sind folgende Ziele in absteigender Hierarchie von besonderer Bedeutung:
  • Niedrige neonatale Mortalität und Morbidität mit möglichst gutem neurologischem Langzeitergebnis

  • Vermeidung der Trennung von Mutter und Kind

  • Wohnortnahe Behandlung

Daraus leitet sich für regionale Versorgungsstrukturen die Notwendigkeit ab, dass Kliniken mit unterschiedlichen Strukturmerkmalen die antepartale Verlegung von Schwangeren und die postnatale Verlegung von Früh- und Reifgeborenen sowie die wohnortnahe Rückverlegung bei entsprechender medizinischer Voraussetzung organisieren.
Dabei soll durch Einweisung oder Verlegung von Schwangeren in eine Klinik mit adäquater Strukturqualität der intrauterinen fetalen Verlegung der Vorzug vor einer risikoreicheren postnatalen Verlegung von Neugeborenen gegeben werden. Diese Indikationsstellung wird in einer gesonderten Leitlinie (Kap. B1 „Indikation zur Einweisung von Schwangeren in Krankenhäuser der adäquaten Versorgungstufe”) (1) thematisiert. Eine präpartale Verlegung bei drohender Frühgeburt ist bei mindestens 90% aller Fälle möglich.

EINLEITUNG

In vielen Ländern gibt es Strukturempfehlungen für die perinatologische Versorgung, in denen unterschiedliche Versorgungsstufen definiert werden. Die Empfehlungen verknüpfen die Versorgungsstufen mit den unterschiedlichen Indikationen zur Behandlung.
Dabei ist die Evidenz für den Einfluss von Strukturen auf die Ergebnisqualität aus methodischen Gründen nicht auf randomisierten, multizentrischen Studien basiert, sondern auf epidemiologischen Daten (6) und Kohortenstudien (7).
In Deutschland liegt neben der o.g. Leitlinie (Kap. B1 „Indikation zur Einweisung von Schwangeren in Krankenhäuser der adäquaten Versorgungstufe”) (1) zur risikoadadaptierten Einweisung von Schwangeren in Krankenhäuser der adäquaten Versorgungsstufe eine interdisziplinäre Empfehlung für die strukturellen Voraussetzungen der perinatologischen Versorgung vor (8). Darüber hinaus regeln Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) über Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Versorgung von Früh- und Reifgeborenen die Stufen der neonatologischen Versorgung und die Aufnahme- bzw. Zuweisungskriterien aus Kliniken niedrigerer Versorgungsstufe (9).
Die folgenden Empfehlungen der Leitlinie fassen für die postnatale Situation die entsprechenden Aufnahme- und Verlegungskriterien zusammen. Sie differenzieren danach, ob eine kontinuierliche pädiatrische Betreuung in der Geburtsklinik möglich, d.h. ob ständig ein neonatologisch versierter Arzt im Hause präsent ist oder nicht. Dabei gilt selbstverständlich, dass eine Klinik der höheren Versorgungsstufe alle Indikationen behandeln kann, die in der niedrigeren Versorgungsstufe genannt sind.
Früh- und Reifgeborene, bei denen eine Verlegung nur zur Diagnostik, Beobachtung oder kurzfristigen Therapie erfolgt, sollen so bald wie möglich in die Geburtsklinik zurückverlegt werden, um die Trennung von Mutter und Kind so kurz wie möglich zu halten. Bei kranken Früh- und Reifgeborenen sollte – sobald der klinische Zustand dies erlaubt – eine Verlegung in eine wohnortnahe Kinderklinik erwogen werden, wenn diese die notwendigen Strukturkriterien erfüllt.

INDIKATIONEN ZUR VERLEGUNG AUS EINER GEBURTSKLINIK ODER KINDERKLINIK, DIE NICHT DIE MERKMALE EINES PERINATALEN SCHWERPUNKTS ERFÜLLT, IN EINE KLINIK HÖHERER VERSORGUNGSSTUFE NACH G-BA (9)

Absolute Indikationen

  • Unreife < 36 + 0 SSW p.m.

  • Fetale Wachstumsretardierung (Geburtsgewicht < 3. Perzentile)

  • Atemstörungen jeglicher Genese einschl. Apnoen/Bradykardien

  • Nabelarterien-pH < 7,0

  • Fehlbildungen oder Verdacht darauf zur weiteren Diagnostik und/oder Therapie

  • Angeborene Stoffwechselstörungen oder Verdacht darauf

  • Hypoglykämie, wiederholt < 36 mg/dl (2 mmol/l) in den ersten 24 Stunden, < 45 mg/dl (2,5 mmol/l) ab 25. Lebensstunde

  • Diabetische Fetopathie

  • Endokrinopathien oder Verdacht darauf

  • Morbus haemolyticus neonatorum

  • Polyglobulie (Hämatokrit venös > 0,7)

  • Anämie (Hämatokrit < 0,35) in der ersten Lebenswoche

  • Hyperbilirubinämie:

    • sichtbarer Ikterus in den ersten 24 Stunden

    • > 20 mg/dl trotz Fototherapie bei gesunden reifen Neugeborenen

    • > 17 mg/dl trotz Fototherapie bei reifen Neugeborenen mit Risikofaktoren

  • Morbus haemorrhagicus

  • Zerebrale Anfälle

  • Intrakranielle Blutungen und Verdacht darauf

  • Zyanose

  • Infektion und klinischer Verdacht darauf

  • Drogenabhängigkeit der Mutter

  • Thermolabilität oder ausgeprägte Trinkschwäche

  • Herzrhythmusstörungen

Relative Indikationen (wenn ein neonatologisch versierter Arzt nicht ständig präsent ist)

  • Unreife ≥ 36 + 0 SSW p.m.

  • Fetale Wachstumsretardierung (3.–10. Perzentile)

  • Insulinbedürftiger Diabetes mellitus der Mutter

  • Hyperbilirubinämie zur Differenzialdiagnostik und eventuellen Fototherapie

  • Polyglobulie (Hämatokrit venös 0,66–0,70)

  • Neurologische Auffälligkeiten

  • Anamnestischer Verdacht auf Infektion bis zum Ausschluss

  • Fehlbildungen mit aufgeschobener Dringlichkeit

  • Ernährungsstörungen

ABSOLUTE VERLEGUNGSINDIKATIONEN AUS EINER GEBURTSKLINIK ODER KINDERKLINIK, DIE NICHT DIE MERKMALE EINES PERINATALZENTRUMS LEVEL 2 NACH G-BA (9) ERFÜLLT, IN EINE KINDERKLINIK HÖHERER VERSORGUNGSSTUFE

  • Unreife ≤ 32 + 0 SSW p.m.

  • Zwillingsfrühgeburt ≤ 33 + 0 SSW p.m.

  • Geburtsgewicht < 1.500 g unabhängig von der Schwangerschaftswoche

ABSOLUTE VERLEGUNGSINDIKATIONEN AUS EINER GEBURTSKLINIK ODER KINDERKLINIK, DIE NICHT DIE MERKMALE EINES PERINATALZENTRUMS LEVEL 1 NACH G-BA (9) ERFÜLLT, IN EINE KINDERKLINIK DER HÖCHSTEN VERSORGUNGSSTUFE

  • Unreife < 29 + 0 SSW p.m.

  • Geburtsgewicht < 1.250 g

  • Unreife bei höhergradigen Mehrlingen < 33 + 0 SSW p.m.

  • Schweres respiratorisches Versagen (z.B. Mekoniumaspirationssyndrom, persistierende pulmonale Hypertonie)

  • Notwendigkeit eines neonatalchirurgischen Eingriffs (z.B. präpartal nicht bekannte Fehlbildung, nekrotisierende Enterokolitis, PDA-Ligatur, Herzfehler). Wenn Reif- und Frühgeborene auf operativen Intensivstationen behandelt werden, soll eine enge Kooperation zwischen der intensivmedizinischen Abteilung und der Neonatologie erfolgen.

  • Angeborene Stoffwechselstörungen

  • Notwendigkeit komplexer intensivmedizinischer Therapien wie z.B. Hypothermiebehandlung nach perinataler Hypoxie/Azidose, Peritonealdialyse oder inhalatives NO

Verfahren zur Konsensbildung

1996
L. Grauel und die Vorstände der GNPI und der Deutschen Gesellschaft für Perinatale Medizin.
2003
Bestätigt von den Vorständen der
Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe,
Deutschen Gesellschaft für Kinderheilkunde und Jugendmedizin,
Deutschen Gesellschaft für Perinatale Medizin und
Deutschen Gesellschaft für Neonatologie und Pädiatrische Intensivmedizin (Koordination: F. Pohlandt, 27.6.2003).
2008
Interdisziplinäre Arbeitsgruppe: Pohlandt F (federführend), Gonser M, Maier RF, Pohlandt F,
Roll C, Schneider KTM, Teichmann A, Vetter K, von der Wense A.
Bestätigt von den Vorständen der DGGG, DGKJ, DGPM und GNPI.
2013
Interdisziplinäre Arbeitsgruppe: von der Wense A (federführend), Gonser M, Maier RF,
Pohlandt F, Roll C, Schneider KTM, Teichmann A, Vetter K.
Die vorliegende Fassung wurde am 29.4.2013 vom Vorstand der GNPI verabschiedet.
Erstellungsdatum: 09/1996
Letzte Überarbeitung: 2013
Nächste Überprüfung geplant: 2018

LITERATUR

1

DGGG, DGPM, GNPI Leitlinie 024-001: Indikationen zur Einweisung von Schwangeren in Krankenhäuser der adäquaten Versorgungsstufe. 2008 www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/024-001.html

2

AE Cust BA Darlow DA Donoghue Outcomes for high risk New Zealand newborn infants in 1998-1999: a population based, national study Arch Dis Child 88 1 2003 F15 F22

3

K Lui ME Abdel-Latif CL Allgood B Bajuk J Oei A Berry D Henderson-Smart Improved outcomes of extremely premature outborn infants: effects of strategic changes in perinatal and retrieval services Pediatrics 118 5 2006 2076 2083

4

WD Barfield American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn Levels of neonatal care Pediatrics 130 3 2012 587 597

5

J Cifuentes J Bronstein CS Phibbs RH Phibbs SK Schmitt WA Carlo Mortality in low birth weight infants according to level of neonatal care at hospital of birth Pediatrics 109 5 2002 745 751

6

SA Lorch M Baiocchi CE Ahlberg DS Small The differential impact of delivery hospital on the outcomes of premature infants Pediatrics 130 2012 270 278

7

SM Lasswell WD Barfield RW Rochat L Blackmon Perinatal regionalization for very low-birth-weight and very preterm infants: a metaanalysis JAMA 304 9 2010 992 1000

8

K Bauer K Vetter P Groneck E Herting M Gonser BJ Hackeloer E Harms R Rossi U Hofmann U Trieschmann Empfehlungen für die strukturellen Voraussetzungen der perinatologischen Versorgung in Deutschland Z Geburtshilfe Neonatol 210 1 2006 19 24

9

Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA) Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Versorgung von Früh- und Neugeborenen 2006 Bundesanzeiger 7050

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