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BB02-9783437225352.10001-8

10.1016/BB02-9783437225352.10001-8

B02-9783437225352

Verlegung von Früh- und Reifgeborenen in Krankenhäuser der adäquaten Versorgungsstufe

A. von der Wense (federführend)

C. Roll

R. F. Maier

R. Berger

D. Grab

F. Jochum

M. Abou-Dakn

B. Mitschdörfer

Ziele der Leitlinie

Verlegung, Früh- und ReifgeboreneFrühgeboreneFrühgeboreneVerlegung in Krankenhäuser der adäquaten Versorgungsstufe und kranke ReifgeboreneReifgeboreneVerlegung in Krankenhäuser der adäquaten Versorgungsstufe sollen bei risikoadaptierter Indikationsstellung in denjenigen Einrichtungen versorgt werden, die von ihrer Struktur und Qualität her für die Schwere der Erkrankung bzw. den Grad der Unreife die notwendigen Voraussetzungen erfüllen. Dabei sind folgende Ziele in absteigender Hierarchie von besonderer Bedeutung:
  • Niedrige neonatale Mortalität und Morbidität mit möglichst gutem neurologischem Langzeitergebnis

  • Vermeidung der Trennung von Mutter und Kind

  • Wohnortnahe Behandlung

Daraus leitet sich für regionale Versorgungsstrukturen die Notwendigkeit ab, dass Kliniken mit unterschiedlichen Strukturmerkmalen die antepartale Verlegung von Schwangeren und die postnatale Verlegung von Früh- und Reifgeborenen sowie die wohnortnahe Rückverlegung bei entsprechender medizinischer Voraussetzung organisieren.
Dabei soll durch Einweisung oder Verlegung von Schwangeren in eine Klinik mit adäquater Strukturqualität der intrauterinen fetalen Verlegung der Vorzug vor einer risikoreicheren postnatalen Verlegung von Früh- und Reifgeborenen gegeben werden. Eine präpartale Verlegung bei drohender Frühgeburt ist bei mindestens 90 % aller Fälle möglich. So wurde in der Bundesauswertung des IQTIG im Modul Neonatologie für das Erfassungsjahr 2016 eine Inborn-Rate von 98,9 % für Frühgeborene < 1500 g Geburtsgewicht publiziert (1). Für alle neonatologisch behandelten Früh- und Reifgeborenen (unabhängig vom Geburtsgewicht) fand sich hier eine Outborn-Rate von 12,28 %.

Einleitung

In vielen Ländern gibt es Strukturempfehlungen für die perinatologische Versorgung, in denen unterschiedliche Versorgungsstufen definiert werden. Die Empfehlungen verknüpfen die Versorgungsstufen mit den unterschiedlichen Indikationen zur Behandlung.
Dabei ist die Evidenz für den Einfluss von Strukturen auf die Ergebnisqualität aus methodischen Gründen nicht auf randomisierten, multizentrischen Studien basiert, sondern auf epidemiologischen Daten und Kohortenstudien (2–9).
In Deutschland liegt die Leitlinie 087–001 der Deutschen Gesellschaft für Perinatale Medizin für die strukturellen Voraussetzungen der perinatologischen Versorgung vor (10). Darüber hinaus regeln Richtlinien des gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) über Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Versorgung von Früh- und Reifgeborenen die Stufen der neonatologischen Versorgung und die Aufnahme bzw. Zuweisungskriterien aus Kliniken niedrigerer Versorgungsstufe (11). Diese beziehen sich vor allem auf Frühgeborene mit einem Geburtsgewicht < 1500 g.
Die folgenden Empfehlungen der Leitlinie fassen für die postnatale Situation die entsprechenden Aufnahme- und Verlegungskriterien zusammen. Sie differenzieren dabei nach den vom G-BA vorgegebenen Strukturkriterien für die Behandlung von Früh- und Reifgeborenen. Dabei gilt selbstverständlich, dass eine Klinik der höheren Versorgungsstufe alle Indikationen behandeln kann, die in der niedrigeren Versorgungsstufe genannt sind.
Bei Früh- und Reifgeborenen, bei denen eine Verlegung in eine Klinik höherer Versorgungsstufe erfolgt, soll eine Trennung von Mutter und Kind möglichst vermieden bzw. so kurz wie möglich gehalten werden. Je nach Situation soll dabei die Verlegung der Mutter in die entsprechende Geburtsklinik oder die Mitaufnahme der Mutter in dem weiterbehandelnden neonatologischen Zentrum realisiert werden. Eine heimatnahe Rückverlegung sollte dann erfolgen, wenn der klinische Zustand des kranken Früh- oder Reifgeborenen einen Transport erlaubt und die übernehmende Klinik die notwendigen Strukturkriterien erfüllt.
Die Organisation und Durchführung eines Transports von kranken Früh- und Reifgeborenen ist nicht Gegenstand dieser Leitlinie, sondern wird in der AWMF-S2k-Leitlinie 024–003 zum Neugeborenentransport (12) beschrieben (› Kap. B24).

Indikationen zur Verlegung aus einer Geburtsklinik oder Kinderklinik, die nicht die Merkmale eines perinatalen Schwerpunkts erfüllt, in eine Klinik höherer Versorgungsstufe nach G-BA

  • Frühgeborene < 36 + 0 SSWVerlegung, Früh- und Reifgeborenein eine Klinik höherer Versorgungsstufe

  • Frühgeborene ≥ 36 + 0 SSW mit zusätzlichen Problemen (z. B. Hypoglykämie, Anpassungsstörung, Hyperbilirubinämie, Ernährungsstörungen)

  • Fetale Wachstumsrestriktion (Geburtsgewicht < 3. Perzentile)

  • Fetale Wachstumsrestriktion (Geburtsgewicht 3.–< 10. Perzentile) mit zusätzlichen Problemen (s. o.)

  • Atemstörungen jeglicher Genese einschließlich Apnoen/Bradykardien

  • Nabelarterien pH < 7,0

  • Fehlbildungen oder Verdacht darauf zur weiteren Diagnostik und/oder Therapie

  • Angeborene Stoffwechselstörungen oder Verdacht darauf

  • Hypoglykämie, wiederholt < 36 mg/dl (2 mmol/l) in den ersten 24 h, < 45 mg/dl (2,5 mmol/l) ab 25. Lebensstunde

  • Insulinbedürftiger mütterlicher Diabetes mellitus

  • Diabetische Fetopathie

  • Neonatale Endokrinopathien oder Verdacht darauf

  • Morbus haemolyticus neonatorum

  • Polyglobulie (Hämatokrit venös > 0,7)

  • Polyglobulie (Hämatokrit venös > 0,65) mit zusätzlichen Problemen (z. B. Hypoglykämie, neurologische Auffälligkeiten)

  • Anämie (Hämatokrit < 0,35) in der 1. Lebenswoche

  • Hyperbilirubinämie:

    • Sichtbarer Ikterus in den ersten 24 h

    • > 20 mg/dl trotz Fototherapie bei gesunden reifen Neugeborenen

    • > 17 mg/dl trotz Fototherapie bei reifen Neugeborenen mit Risikofaktoren

  • Morbus haemorrhagicus neonatorum

  • Krampfanfälle

  • Intrakranielle Blutungen und Verdacht darauf

  • Zyanose

  • Infektion und klinischer Verdacht darauf

  • Entzugssymptome bei Drogenabhängigkeit der Mutter

  • Thermolabilität oder ausgeprägte Trinkschwäche

  • Herzrhythmusstörungen

  • Neurologische Auffälligkeiten zur weiteren Diagnostik/Abklärung

  • Ernährungsstörungen zur weiteren Diagnostik/Abklärung

Verlegungsindikationen aus einer Geburtsklinik oder Kinderklinik, die nicht die Merkmale eines Perinatalzentrums Level 2 nach G-BA erfüllt, in eine Kinderklinik höherer Versorgungsstufe

  • Frühgeborene ≤ 32 + 0 SSW

  • Zwillingsfrühgeborene ≤ 33 + 0 SSW

  • Geburtsgewicht < 1500 g unabhängig von der SSW

Verlegungsindikationen aus einer Geburtsklinik oder Kinderklinik, die nicht die Merkmale eines Perinatalzentrums Level 1 nach G-BA erfüllt, in eine Kinderklinik der höchsten Versorgungsstufe

  • Frühgeborene < 29 + 0 SSW. Verlegung, Früh- und Reifgeborenein eine Klinik der höchsten Versorgungsstufe

  • Geburtsgewicht < 1250 g unabhängig von der SSW.

  • Frühgeborene bei höhergradigen Mehrlingen < 33 + 0 SSW.

  • Schweres respiratorisches Versagen (z. B. Mekoniumaspirationssyndrom, persistierende pulmonale Hypertonie).

  • Notwendigkeit eines neonatalchirurgischen Eingriffs (z. B. präpartal nicht bekannte Fehlbildung, nekrotisierende Enterokolitis, PDA-Ligatur, Herzfehler). Wenn Reif- und Frühgeborene auf operativen Intensivstationen behandelt werden, soll eine enge Kooperation zwischen der intensivmedizinischen Abteilung und der Neonatologie erfolgen.

  • Angeborene Stoffwechselstörungen mit krisenhafter metabolischer Entgleisung oder Verdacht darauf (z. B. Verdacht auf Harnstoffzyklusdefekt, angeborene Laktatazidose, Organazidurien oder Aminoazidopathien).

  • Notwendigkeit komplexer intensivmedizinischer Therapien (z. B. Hypothermiebehandlung nach perinataler Hypoxie/Azidose, Peritonealdialyse oder inhalatives NO).

Verfahren zur Konsensbildung

1996
L. Grauel und die Vorstände der GNPI und der Deutschen Gesellschaft für Perinatale Medizin.
2003
Bestätigt von den Vorständen folgender Gesellschaften:
  • Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG)

  • Deutsche Gesellschaft für Kinderheilkunde und Jugendmedizin (DGKJ)

  • Deutsche Gesellschaft für Perinatale Medizin (DGPM)

  • Deutsche Gesellschaft für Neonatologie und Pädiatrische Intensivmedizin (GNPI) (Koordination: F. Pohlandt, 27.6.2003)

2008
Interdisziplinäre Arbeitsgruppe: F. Pohlandt (federführend), M. Gonser, R. F. Maier, C. Roll, K. T. M. Schneider, A. Teichmann, K. Vetter, A. von der Wense.
Bestätigt von den Vorständen der DGGG, DGKJ, DGPM und GNPI.
2013
Interdisziplinäre Arbeitsgruppe: A. von der Wense (federführend), M. Gonser, R. F. Maier, F. Pohlandt, C. Roll, K. T. M. Schneider, A. Teichmann, K. Vetter.
2019
Interdisziplinäre Arbeitsgruppe: A. von der Wense (federführend), M. Abou-Dakn, R. Berger, D. Grab, F. Jochum, R. F. Maier, B. Mitschdörfer, C. Roll.
Bestätigt von den Vorständen der DGGG, DGKJ, DGPM, GNPI und des Bundesverbandes „Das frühgeborene Kind“ e. V.
Erstellungsdatum: 09/1996
Letzte Überarbeitung: 05/2019
Nächste Überprüfung geplant: 04/2024

Adressen

Korrespondenz
Dr. med. Axel von der Wense
Altonaer Kinderkrankenhaus
Bleickenallee 38
22763 Hamburg
Prof. Dr. med. Claudia Roll
Neonatologie und Pädiatrische Intensivmedizin, Perinatalzentrum
Vestische Kinder- und Jugendklinik Datteln
Dr.-Friedrich-Steiner-Str. 5
45711 Datteln
Prof. Dr. med. Rolf F. Maier
Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde
Universitätsklinikum Marburg
Baldingerstr.
35033 Marburg
Prof. Dr. med. Richard Berger
Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Marienhaus Klinikum St. Elisabeth Neuwied
Friedrich-Ebert-Str. 59
56564 Neuwied
Prof. Dr. med. Dieter Grab
Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Universitätsklinikum Ulm
Prittwitzstr. 43
89075 Ulm
PD Dr. med. Frank Jochum
Klinik für Neugeborenenmedizin
Martin-Luther-Krankenhaus
Caspar-Theyß-Str. 27–31
14193 Berlin
Prof. Dr. Michael Abou-Dakn
Klinik für Gynäkologie
St. Joseph Krankenhaus
Wüsthoffstr. 15
12101 Berlin
Barbara Mitschdörfer
Bundesverband „Das frühgeborene Kind“ e. V.
Darmstädter Landstr. 213
60508 Frankfurt am Main

Literatur

1.

Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen 2016, https://iqtig.org/qs-berichte/bundesauswertung/.

2.

Cust AE, Darlow BA, Donoghue DA. Outcomes for high risk New Zealand newborn infants in 1998–1999: a population based, national study. Arch Dis Child 88(1): F15–22, 2003.

3.

Cifuentes J, Bronstein J, Phibbs CS, Phibbs RH, Schmitt SK, Carlo WA. Mortality in low birth weight infants according to level of neonatal care at hospital of birth. Pediatrics 109(5): 745–51, 2002.

4.

Lui K, Abdel-Latif ME, Allgood CL, Bajuk B, Oei J, Berry A et al. Improved outcomes of extremely premature outborn infants: effects of strategic changes in perinatal and retrieval services. Pediatrics 118(5): 2076–2083, 2006.

5.

Lasswell SM, Barfield, WD, Rochat RW, Blackmon L. Perinatal regionalization for very low-birth-weight and very preterm infants: a metaanalysis. JAMA 304(9): 992–1000, 2010.

6.

Lorch SA, Baiocchi M, Ahlberg CE, Small DS. The differential impact of delivery hospital on the outcomes of premature infants. Pediatrics 130: 270–278, 2012.

7.

Barfield WD; American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn. Levels of neonatal care. Pediatrics 130(3): 587–597, 2012.

8.

Rite Gracia S et al. Health care levels and minimum recommendations for neonatal care. An Pedatr (Barc) 79: e1–e51, 2013.

9.

Jensen EA, Lorch SA. Effects of a birth hospital's neonatal intensive care unit level and annual volume of very low-birth-weight-infant deliveries on morbidity and mortality. JAMA Pediatr 79(1): 1906, 2015.

10.

AWMF-Leitlinie. Strukturelle Voraussetzungen der perinatologischen Versorgung in Deutschland, Empfehlungen. Hrsg.: Deutsche Gesellschaft für perinatale Medizin. www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/087-001l_S1_Perinatologische_Versorgung_2015-05.pdf.

11.

Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA). Richtlinie über Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Versorgung von Früh- und Reifgeborenen (Qualitätssicherungsrichtlinie Früh- und Reifgeborene/QFR-RL). Bundesanzeiger 15. Dezember 2017: B5.

12.

AWMF-S2k-Leitlinie Neugeborenentransport. Hrsg.: Gesellschaft für Neonatologie und pädiatrische Intensivmedizin. www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/024-003.html.

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