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B978-3-437-22061-6.50567-X

10.1016/B978-3-437-22061-6.50567-X

978-3-437-22061-6

Kategorien der visuellen Wahrnehmung bzw. Wahrnehmungsstörungen und relevante Areale oder Verknüpfungen im ZNS (22)

Tabelle Q5c-1
  • Objektwahrnehmung

  • Erkennen, Identifizieren und Kategorisieren von Objekten. Lokalisation: Inferiorer temporaler Kortex (IT-Kortex)

  • Visuelle Objektagnosie und optische Aphasie

  • Unfähigkeit zu Erkennen, obwohl die elementaren Wahrnehmungsleistungen intakt sind.

  • Apperzeptive Agnosie: Spezifische Objektmerkmale und die Zusammenhänge zwischen diesen Merkmalen werden nicht erkannt. Lokalisation: Bereich inferiortemporaler Kortex bds.

  • Assoziative Agnosie: Objekte können nicht benannt, aber korrekt abgezeichnet werden. Lokalisation: Okzipitallappen oder Splenium Corpus Callosum links (z.B. bei Temporallappen Epilepsie).

  • Gesichterwahrnehmung

  • Identifizieren von Gesichtern. Lokalisation: Posteriorer Sulcus temporalis superior und Gyrus fusi-formis.

  • Prosopagnosie

  • Erkennen individueller Gesichter (z.B. auf Fotos) gelingt nicht. Lokalisation: Sekundär visuell kortikale Regionen, z.B. bei diffuser Hirnschädigung.

  • Bewegungssehen und Stereosehen

  • Erfassen der Bewegung von Objekten und der eigenen Bewegung. Lokalisation: Zusammenarbeit retinaler Ganglienzellen und Neuronen-Netzwerk der mittleren und oberen Temporalregion.

  • Räumliche Orientierung von Objekten

  • Erkennen von Objekten aus verschiedenen Blickwinkeln; zur Koordination bzw. Steuerung gibt es verschiedene Theorien („egozentrisch” oder „allozentrisch”). Störungen können lokalisatorisch nicht eindeutig zugeordnet werden.

  • Visuelle Raumorientierung

  • Räumlich perzeptiv: Elementare Leistungen, wie z.B. visuelle Gerade oder Vertikale, Neigungswinkel und Positionen. Lokalisation: Rechte Hemisphäre (parieto-temporal, parieto-okzipital), Stammganglien und Hirnstamm.

  • Räumlich kognitiv: Mentale Raumoperationen (Rotation, Perspektivenwechsel, Spiegelung u.a.). Lokalisation: Verschieden, je nach Funktionsstörung.

  • Räumlich konstruktiv: Manuelle Zusammensetzung von Einzelelementen zu geometrischen Formen oder von Einzelteilen in Geräte sowie Zeichnen in zweidimensionaler Ebene. Lokalisation: Parietaler und frontaler Kortex sowie Basalganglien.

  • Räumlich topografisch: Navigation von Objekten im realen oder vorgestellten Raum. Lokalisation: Hippocampal-kortikales Netzwerk (rechts), anteriore bilaterale periventrikuläre Leukomalazie.

  • Vestibuläre Raumorientierung

  • Orientierung im Raum (subjektive visuelle Vertikale). Lokalisation: Visuelles System, parieto-okzipital.

  • Selektive visuelle Aufmerksamkeit

  • Orientierung an und Verknüpfung von ortsbasierten oder objektbasierten visuellen Hinweisreizen. Lokalisation: Verschiedene Netzwerke (Parietallappen, temporo-parietaler Übergang, superiore Colliculi, frontales Augenfeld).

Relevante psychometrische Verfahren zur Diagnostik visueller Wahrnehmungsstörungen

Tabelle Q5c-2
Altersbereich Testbezeichnung Allgemeine Ziele Spezielle Ziele* Autoren
Kleinkindalter Neuropsychologisches Entwicklungs-Screening (NES) Entwicklungsstörungen VW, VM Petermann et al. 2005
Vorschulalter HAWIVA-III, K-ABC, SON-R Intelligenztests Mit zahlreichen Untertests zur VW Ricken et al. 2007, Melchers et al. 2001, Tellegen et al. 2005
Wiener Entwicklungstest Entwicklungsstörungen Untertests zur VW Kastner-Koller 2003,
ET 6–6 Entwicklungsstörungen Untertests zur VW Petermann et al. 2000
Testbatterie für kindlichen Wahrnehmungsentwicklung Sehfähigkeit und VM (22 Tests) FG, VM, VK Atkinson et al. 2002
Frostigs Entwicklungstest der visuellen Wahrnehmung (FEW-2) Visuelle Wahrnehmung (8 Untertests) VM, FG, LR, RB Büttner et al. 2008
Assessment of Cerebral Visual Impairment <L94> Sehfähigkeit und VW (8 Tests, z.T. Computertests) Visuelles Matching, OW, Differenzierung: Ventraler und dorsaler Verarbeitungsweg Stiers et al. 2001
Schulalter HAWIK-IV Intelligenztest (10 Tests zur Visuellen Wahrnehmung) FG, VG, VK, RB Petermann et al. 2007
Abzeichentest für Kinder (Screeningtest) Visuelle Wahrnehmung RB, RL, VK Heubrock et al. 2004
Testbatterie für visuelle Objekt- und Raumwahrnehmung (VOSP) Visuelle Wahrnehmung OW, VR, VK, LR Warrington und Merle 1992
Rey Osterrieth Complex Figure Test Screeningtest VR, VK, LR Osterrieth 1944
Intelligence Test for Visually Impaired Children (ITVIC) Intelligenztest Verbal-IQ und Haptischer-IQ Dekker et al. 1996
Jugendliche und Erwachsene Birmingham Object Recognition Battery (BORB) Visuelle Wahrnehmung OW, Formerkennung, FG, LR Riddoch et al. 1993
Wiener Testsystem Computergestütztes System zur Visuellen Wahrnehmung Schufried et al. 2008
Facial Recognition Test Selektiver Test Gesichtererkennung Duchaine et al. 2004
EYE MOVE Programm Visuelle Exploration (10 Tests) Visuelle Exploration und Gesichtsfeld Kerkhoff et al. 2005

*

Abkürzungen: VW = Visuelle Wahrnehmung, OW = Objekterkennung und -benennung, VM = Visuomotorik, VK = Visuokonstruktion, FG = Figur-Grund Wahrnehmung, LR = Lage im Raum, RB = Räumliche Beziehungen, VG = Visuelles Gedächtnis

Visuelle Wahrnehmungsstörungen

D. Karch (federführend)

G. Kerkhoff

H. Rosenkötter

G. Trommer

P. Weber

VORWORT

Die Leitlinie befasst sich mit der Diagnostik und Therapie von visuellen Wahrnehmungsstörungen, nicht mit der Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankungen. Da eine Vielzahl von Erkrankungen zur Beeinträchtigung der visuellen Wahrnehmungsverarbeitung führen kann, beschäftigt sich die Leitlinie nur mit den neuropädiatrisch relevanten Störungsbildern. Eine Überschneidung mit der Leitlinie über motorische Koordinationsstörungen ist unvermeidlich. Die neuropsychologischen Grundlagen von visuellen Wahrnehmungsstörungen werden im Kindesalter im Verhältnis zu anderen Entwicklungsstörungen, wie z.B. den Sprachstörungen, relativ wenig erforscht bzw. beachtet. Es existiert seit mehr als 50 Jahren ein Basiswissen, das diagnostisch und therapeutisch genutzt wird. Die ausführliche Version der Leitlinie mit vollständigem Literaturverzeichnis ist elektronisch über die Leitlinien-Webseite der AWMF (http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/ll_022.htm) zu finden.

GRUNDLAGEN

Die Wahrnehmung ist ein elementarer Vorgang in unserem Leben und geschieht bewusst und unbewusst in sehr unterschiedlichen Systemen (Modalitäten). Sie hat die Aufgabe, sich ständig verändernde innere und äußere Reize, die wir mit den Sinnesorganen aufnehmen, zu selektieren, zu organisieren und zu stabilen Perzepten zu ordnen (57). Die folgenden Aufgaben sollen bewältigt werden (40):
  • Aufbau eines grundlegenden Koordinatensystems,

  • Entwicklung einer kognitiven Landkarte zur räumlichen Orientierung und Steuerung der Fortbewegung,

  • Entwicklung zielgerichteter visuomotorischer Leistungen (Greifen, Zeigen, Schreiben u.ä. manipulatorische Fertigkeiten),

  • Erkennen von Gegenständen, Orten, Ereignissen, Substanzen usw. in ihrem Zusammenhang zur Motivation und ihrer Bedeutung für das Handeln,

  • soziale Kommunikation einschließlich Sprache

  • sowie Erwerb spezieller Fertigkeiten in der Arbeitswelt oder bei Freizeitaktivitäten (Sport, Spiel u.a.).

Der Prozess der Aufnahme, Verarbeitung und Wahrnehmung von visuellen Reizen ist äußerst komplex und wird in vielen Teilbereichen noch nicht verstanden. Der Begriff der visuellen Verarbeitungs- und Wahrnehmungsstörung (VVWS) soll Störungen der neuronalen Prozesse, beginnend bei dem Sehnerv bis zu den subkortikalen und kortikalen Netzwerken, umfassen.

Strukturell-anatomische Grundlagen

Die visuellen Reize werden in der Retina von unterschiedlichen Rezeptoren mit ihren entsprechenden Funktionen aufgenommen. Hier entsteht ein zweidimensionales Signalmuster, das zu den höheren Schaltzentren weitergegeben wird: Corpus geniculatum laterale, Sehstrahlung, visuelle Areale des okzipitalen Kortex. Aufnahme und Weiterleitung werden begleitet von Verarbeitungsprozessen mit unterschiedlichen Projektionen. Es existiert ein magnozelluläres System (M-System), das bis zum parietalen Kortex projiziert und ein parvozelluläres (P-System), das zum unteren Temporallappen führt. Das M-System oder dorsale System ist spezialisiert auf die Verarbeitung räumlicher und bewegter Reize („Wo”) während das P-System oder ventrale System auf die Kodierung von Formen und Farbe („Was”) spezialisiert ist. Beide Pfade projizieren weiter in distinkte Regionen des frontalen Kortex, die jeweils auf räumliche bzw. objektspezifische Arbeitsgedächtnisleistungen spezialisiert sind (50). Darüber hinaus existieren noch andere Bahnsysteme, wie z.B. das retino-tektale, die unter dem Sammelbegriff Extra-genikulostriäre oder extrastriäre Bahnen und Areale zusammengefasst werden. Der posteriore parietale Kortex ist an visuomotorischen Funktionen beteiligt, wobei sich Neuronenverbände für spezielle Leistungen abgrenzen lassen. So ist der laterale Intraparietalkortex an der Planung und Ausführung zielgerichteter Augenbewegungen beteiligt sowie an der Kodierung visueller Positionen im Raum. Er trägt dazu bei, die Aufmerksamkeit auf potenziell relevante Blickziele zu richten. Andere Regionen innerhalb des Parietalkortex sind auf die räumliche 3-D-Analyse von Objektmerkmalen und deren Orientierung spezialisiert (Anteriorer Intraparietalkortex, AIP), sowie auf den Handtransport bei visuell geleiteten Greifbewegungen (Medialer Intraparietalkortex, MIP; 43, 59). Auch die Analyse von visuellen Flussfeldern, die für die räumliche Orientierung wichtig sind (31), wird teilweise durch Regionen des Parietalkortex übernommen. Vermutlich ist auch das frontale Augenfeld, unabhängig von der Steuerung der Augenbewegungen, in diese Funktionen eingebunden (5).

SPEZIELLE FUNKTIONEN UND STÖRUNGSBILDER

Farbwahrnehmung

Die Wahrnehmung von Farbe ist ein spezieller, neurophysiologisch gut abgrenzbarer Bereich der visuellen Wahrnehmung, auf den in der Leitlinie nicht eingegangen wird. Störungen des Farbsinns müssen im Rahmen der Diagnostik bei vermuteten Wahrnehmungsstörungen ausgeschlossen werden.

Klassifikation der Funktionen der visuellen Wahrnehmung

Die unterschiedlichen Funktionen des visuellen Wahrnehmungsprozesses und ihrer neuroanatomischen Grundlagen sind in Tabelle Q5C-1 aufgeführt. Hieraus ergeben sich auch die Störungsbilder, die durch spezielle Tests erfasst werden können.

ENTWICKLUNG DER VISUELLEN WAHRNEHMUNG

Die postnatale Entwicklung ist abhängig von der Myelinisierung der beschriebenen Bahnsysteme und der Synaptogenese im visuellen Kortex bzw. der assoziierten Hirnareale.
(Übersicht bei Weber et al.; 53). Mit ca. drei Jahren lässt sich der okzipitale Kortex in ähnlicher Ausdehnung aktivieren, wie bei Erwachsenen (4). Visuell evozierte Potenziale sind frühestens ab dem Alter der 24. Schwangerschaftswoche nachweisbar, die Latenzzeiten des Blitz-VEP entsprechen schon mit drei Monaten denen im Erwachsenenalter. Die Musterumkehr-VEP und die späten Potenziale reifen erst nach dem ersten Lebensjahr und erreichen etwa im 6. Lebensjahr die Erwachsenenwerte. Dreijährige Kinder zeigen selbstbezogene, ältere Kinder reizbezogene und siebenjährige Kinder ortsbezogene Raumoperationen (1). Die Ausbildung der Fähigkeit zu ortsbezogenen Reaktionen bildet die Grundvoraussetzung zur Wahrnehmung raumanalytischer Prozesse.

Störung der visuellen Reifung

Eine verzögerte visuelle Reifung kann sich mit und ohne spezielle, angeborene ophthalmologische Störungen (2, 8, 34, 42) finden, wobei in den ersten Lebenswochen oder -monaten eine erhebliche Sehbeeinträchtigung besteht, die sich im Laufe des ersten Lebensjahres bessert.
  • Typ 1: Isolierte/visuelle Reifungsverzögerung (mit und ohne perinatale Risiken)

  • Typ 2: Visuelle Reifungsverzögerung bei neurologischen Entwicklungsstörungen bzw. Symptomen einer zerebralen Schädigung außerhalb des genikulostriatalen Systems

  • Typ 3: Visuelle Reifungsverzögerung assoziiert mit Nystagmus oder okulärem Albinismus

  • Typ 4: Visuelle Reifungsstörung bei okulären Symptomen/Erkrankungen.

VISUOMOTORIK

Visuomotorik stellt die intermodale Koordination zwischen motorischer Handlung und visueller Wahrnehmung dar. Die visuelle Kontrolle der motorischen Abläufe dient dazu, diese zu modulieren und damit zu optimieren. Der am besten untersuchte Bereich der Visuomotorik ist die Auge-Hand-Koordination. Die Auge-Hand-Koordination umfasst den Prozess, bei dem visuelle Informationen genutzt werden, um die Arm- und Handbewegung zu steuern.

KRANKHEITSBILDER

Visuelle Wahrnehmungsstörungen finden sich im Kindesalter bei Reifungsstörungen und bei definierten Läsionen oder speziellen Erkrankungen des ZNS wie z.B. bei so genannten frühkindlichen Hirnschädigungen, insbesondere bei extrem frühgeborenen Kindern, nach Schädel-Hirn-Traumen, bei oder nach intrakraniellen Prozessen, nach epilepsiechirurgischen Eingriffen sowie bei kongenitalem Hydrozephalus. Sie finden sich auch bei Kindern mit kognitiven oder umschriebenen Entwicklungsstörungen. Visuelle Wahrnehmungsstörungen wurden früher als wichtigste Ursache für schulische Lernstörungen angesehen.

Zerebrale Blindheit

Bei beidseitiger Schädigung der genikulostriären Projektionen gehen alle Sehfunktionen verloren („Rindenblindheit”). Im Säuglingsalter bleiben vermutlich andere, subkortikale Bahnsysteme erhalten, die für Folgebewegungen der Augen verantwortlich sind. Ob damit eine visuelle Wahrnehmung verbunden ist, bleibt unklar (47). Bei akuten Läsionen (meist hypoxisch bedingt) kehrt die Funktion häufig, zumindest teilweise, wieder zurück. Manche Kinder zeigen zeitlebens Wahrnehmungsstörungen.

Frühkindliche Hirnschädigungen und Anlagestörungen

Kinder mit so genannten frühkindlichen Hirnschäden weisen sehr häufig visuelle Wahrnehmungsstörungen auf. Mercuri et al. (34) und Cioni und Mercuri (6) geben einen Überblick zur Ätiologie und Entwicklung bei Kindern mit frühkindlichen Hirnschädigungen. Sehstörungen bis hin zur „kortikalen Blindheit” bei frühkindlichen ZNS-Schäden bestehen z.B. bei Kindern mit einer hypoxisch-ischämischen Enzephalopathie in der Neugeborenenzeit noch im Alter von 5 Jahren (18, 49). Matsuba und Jan (33) berichten über den Langzeitverlauf einer kortikalen Sehbehinderung unterschiedlicher Ätiologie in den ersten Lebensjahren bei 423 Kindern. Generell wurde eine Besserung der Sehfunktionen festgestellt. Die Prognose wird von mehreren Faktoren, u.a. der kognitiven Entwicklung, beeinflusst.
Bei sehr frühgeborenen Kindern (unter 30 Wochen Schwangerschaftsdauer) ist vor allem die Entwicklung der dorsalen Bahnsysteme beeinträchtigt (16). Besteht eine periventrikuläre Leukomalazie ist auch das ventrale Bahnsystem betroffen, wobei die Einschränkung der Sehfähigkeit bzw. der visuellen Wahrnehmung deutlich mit dem Schweregrad der Läsion korreliert (19, 29, 37). Vergleichsweise gering sind Sehstörungen bei Frühgeborenen mit intraventrikulären Blutungen IVH (6), auch bei Mitbeteiligung tieferer Strukturen (IVH Grad 4) bleibt die Sehstrahlung oft ausgespart.
Bei Kindern mit kongenitalen Hemiparesen und bei Kindern mit infantiler Zerebralparese finden sich unterschiedliche Einschränkungen der visuellen Wahrnehmung in Abhängigkeit von der Ursache der Bewegungsstörung. Am häufigsten waren Kinder mit Hirnaufbaustörungen (67%) betroffen, gefolgt von Kindern mit spastischer Zerebralparese (40%) bzw. erworbenen Störungen (nach dem ersten Lebensjahr 38%). Auch nach zerebralen Infarkten gab es unabhängig von der Ausprägung der Läsionen Sehstörungen (Sehschärfe, Stereosehen, Gesichtsfeldeinschränkung, 34).
Genetisch bedingte Syndrome
Eine Zuordnung spezieller neuropsychologischer Störungen zu bestimmten genetisch bedingten Syndromen wird seit einiger Zeit diskutiert (44). Bei dem Williams-Beuren-Syndrom wird regelmäßig eine Störung im dorsalen visuellen System gefunden (2, 52), was u.a. den spezifischen neuropsychologischen Verhaltensphänotyp prägt mit Schwächen in der visuo-räumlichen Wahrnehmung (35) und Stärken in der Gesichter-Perzeption (36).
Autismus
Ein wesentliches neuropsychologisches Merkmal des frühkindlichen Autismus stellt die veränderte neuronale Lokalisation der Gesichterwahrnehmung dar (45, 39, Pierce et al. 2004) sowie Defizite in der Gesichtererkennung.

Visuelle Wahrnehmungsstörung bei Schädigung des N. opticus

Eine Degeneration des N. opticus verbunden mit einer retinalen Degeneration kann als Folge einer zentralen Störung der Sehstrahlung, z.B. im Rahmen einer periventrikulären Leukomalazie, auftreten. Andererseits kann eine primäre Störung des N. opticus im Rahmen eines Optikusglioms oder einer Optikusatrophie zu Störungen der Sehschärfe führen. Oftmals ist die Beeinträchtigung des Farbsehens als Erstsymptom zu registrieren. Eine augenärztliche und kernspintomographische Untersuchung bestätigt die Diagnose.

Visuomotorische Störungen

Bei frühgeborenen und bei relativ untergewichtigen Kindern (mit einem Geburtsgewicht unter 2000 Gramm bei einer Schwangerschaftsdauer über 37 Wochen) wurden im Vorschulalter eine signifikant geringere Leistung bei visuell räumlichen und visuomotorischen Tests gefunden (48). Auch bei ungeschickten („DCD”) Kindern bestehen vielfach visuelle Wahrnehmungsstörungen (s. Leitlinie Q5a „Motorische Koordinationsstörungen”).

VISUELLE STÖRUNGEN UND LERNSTÖRUNGEN

Lese-Rechtschreib-Störungen
Bei Lese-Rechtschreib-Störungen werden Defizite in verschiedenen Bereichen der visuellen Wahrnehmung angenommen (Raumwahrnehmung, Visualisation, visuelle Sequenzen und visuelles Gedächtnis). Darüber hinaus werden so genannte Low-level-Defizite diskutiert, wie z.B. in den Bereichen des visuellen Trackings oder der Bewegungswahrnehmung über dem magnozellulären System. Vermutlich bestehen nicht nur spezielle Funktionsstörungen von einzelnen Teilbereichen, sondern die eingeschränkten visuellen Low-level-Funktionen stellen lediglich einen Marker für generelle Funktionsstörungen dar (51).
Bei einer relativ kleinen Gruppe lese-rechtschreibschwacher Kinder – man schätzt einen Anteil von 5–10% dyslektischer Kinder – bestehen Verarbeitungsdefizite hinsichtlich visuell vorgegebener Reize (17). Diese auch als visuelle Dyslexie oder visuell-räumliche Dyslexie beschriebene Lernstörung zeigt sich in einer verminderten Verarbeitungsgeschwindigkeit für optische Reize und ist oft mit unsystematischen Suchbewegungen und Fixationen beim Lesen verbunden. Außerdem wurden signifikant häufiger Störungen der räumlich-kognitiven und räumlich-perzeptiven Leistungen gefunden (38).
Dyskalkulie
Bei Kindern mit einer Dyskalkulie finden sich überzufällig häufig Störungen der visuo-räumlichen Wahrnehmung (46), wobei neurofunktionelle Studien neben Defiziten im frontalen Kortex vor allem auch Defizite in den Regionen des parietalen Kortex dokumentiert haben, die in die visuelle Raumwahrnehmung (magnozelluläres System) involviert sind (41). Entsprechend finden sich räumlich-perzeptive, -kognitive, konstruktive und -topografische Störungen (s.o.). Diese Befunde belegen die Bedeutung von Visualisierungs- und Raumanalysefähigkeiten für die Entwicklung des mathematischen Denkens.

DIAGNOSTIK VON SEHSTÖRUNGEN

Einschränkungen der Sehfähigkeit (visual impairment, Sehbehinderung) sind in der Regel begleitet von visuellen Verarbeitungs- und Wahrnehmungsstörungen (VVWS). Die Kategorisierung „Sehbehinderungen” kann im Einzelfall schwierig sein (20). Dies gilt insbesondere bei zentralen oder zerebralen strukturellen Läsionen oder funktionellen Störungen. Oft ist die Sehschärfe nicht messbar verringert, sondern nur die Wahrnehmung und Verarbeitung. Bei reifungsbedingten Wahrnehmungsstörungen lässt sich beispielsweise die Sehschärfe anfangs nicht messen; die Kinder verhalten sich, zumindest in den ersten Lebensmonaten, als ob sie blind wären. Die Messung der Sehschärfe ist damit kein entscheidendes diagnostisches Kriterium für visuelle Wahrnehmungs- und Verarbeitungsstörungen. Andererseits muss beim Vorliegen einer VVWS eine Beeinträchtigung der Sehschärfe ausgeschlossen werden. Im Rahmen der orthoptistischen Untersuchung müssen außerdem folgende Leistungen untersucht werden: Augenstellung, Simultansehen, Stereosehen, Akkommodationsbreite, Konvergenz, Pupillenreaktion, Motilität, Okulomotorik. Darüber hinaus sind eingehende augenärztliche Untersuchungen zum Ausschluss von Erkrankungen des „Sehapparates” erforderlich.

DIAGNOSTIK VON VISUELLEN WAHRNEHMUNGSSTÖRUNGEN

Die Feststellung einer zentral-visuellen Wahrnehmungsstörung (visuelle Verarbeitungs- und Wahrnehmungsstörung, VVWS) erfolgt mit Hilfe standardisierter Leistungstests bzw. standardisierter Entwicklungs- und Intelligenztests, um diese nach Art der Störung zu spezifizieren, ihren Schweregrad abzuschätzen und sie von einer allgemeinen Intelligenzminderung abzugrenzen. Die Diagnose einer zentral-visuellen Wahrnehmungsstörung im Sinne einer umschriebenen Entwicklungsstörung ist dann zu stellen, wenn die visuelle Wahrnehmung deutlich vom allgemeinen Niveau der kognitiven Entwicklung abweicht und eine umfassende Entwicklungsstörung oder eine signifikante kognitive Entwicklungsstörung ausgeschlossen werden kann. Als signifikante Abweichung ist ein statistisches Maß von 1,5 bis 2 Standardabweichungen vom Mittelwert gebräuchlich.
Als doppeltes Diskrepanzmaß wäre sowohl die signifikante Abweichung vom Durchschnittswert der gemessenen Wahrnehmungsleistung zu fordern, als auch ein gleichzeitig bestehendes Diskrepanzmaß von 1,5 bis 2 Standardabweichungen vom IQ-Testergebnis. Die Umsetzung einer solchen Forderung ist nur bedingt möglich, da bisher nur einige Funktionen der visuellen Wahrnehmung testdiagnostisch valide und reliabel erfasst werden können und nur wenige Entwicklungstests der visuellen Wahrnehmung vorliegen, mit denen ein normaler Entwicklungsverlauf über einen Zeitraum von mehreren Jahren beschrieben werden kann.
Ein zusätzliches Problem besteht darin, dass bei der Bearbeitung nonverbaler Intelligenztests in hohem Maße komplexe visuelle Wahrnehmungsleistungen gefordert sind und sich damit die Frage stellt, ob beide Maße unabhängig voneinander sind oder ob sie ähnliche Funktionen messen.
Ab dem vierten Lebensjahr können zunehmend quantitative Funktionstests zur Beurteilung des Sehvermögens sowie zur Beurteilung komplexer visueller Wahrnehmungsleistungen eingesetzt werden. Dabei sind die Grenzen zwischen visuellen Wahrnehmungsleistungen und kognitiven Leistungen, wie sie z.B. mit Hilfe von Intelligenztests gemessen werden, fließend (3). Visuelle Wahrnehmung stellt keine isolierte Funktion dar, sondern ist als aktive Leistung zu verstehen, die in Kombination mit anderen kognitiven Leistungen wie Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Motivation, Emotion, Sprache und Lernen erfolgt. Eine zuverlässige Überprüfung visueller Wahrnehmungsleistungen setzt damit ausreichende kognitive, motorische und motivationale Funktionen voraus (57).

Psychometrische Testverfahren

Psychometrische Tests geben genauere Hinweise auf die Art der vorliegenden Wahrnehmungsstörungen. Sie sind oft als Untertests in allgemeine Intelligenz- oder Entwicklungstestverfahren integriert. Zusätzlich stehen spezielle Testbatterien zur Verfügung. Die Diagnostik kann mit zunehmendem Alter immer differenzierter erfolgen. In Tabelle Q5C-2 sind die wichtigsten normierten und evaluierten Verfahren aufgeführt.

Leistungstests

Zur Prüfung der visuellen Leseleistungen dienen orientierende Tests, wie z.B. lautes Vorlesen. Zur Diagnostik spezieller Defizite von Wahrnehmungs- oder okulomotorischen Störungen werden weitere Testverfahren eingesetzt, wie z.B. lateralisiert tachistoskopisch dargebotener Wörter am PC (Überprüfung der Wahrnehmungsspanne für Wörter („reading span”) bei zentrumnahen Gesichtsfeldausfällen).
Das READ-Programm (24, 26) erlaubt zunächst die Erfassung von bis zu 18 verschiedenen Aufgaben rund um das Lesen. Diese gliedern sich in basale Leistungen (z.B. Einzelbuchstabenlesen, Einzelwortlesen, Lesen von Fließtext, Lesen von Texten unter verschiedenen Kontrastbedingungen, lateralisiert dargebotene Worte, zusammengesetzte Worte) und funktional-alltagsnahe Leseleistungen (z.B. Tippfehler suchen, Textstellen lesen und erinnern, Vergleich von Preisangaben, Tippen von Telefonnummern u.a.m.).

THERAPIE UND REHABILITATION

Zur Behandlung von Kindern mit visuellen Wahrnehmungsstörungen werden in Abhängigkeit von der Art und Schwere der Störung unterschiedliche Verfahren eingesetzt. Eine Heilung kann generell nicht erreicht werden. Vielfach zielt die Behandlung auf die Kompensation vorhandener Beeinträchtigung. Die Beratung über die Ursachen und Folgen spezieller Funktionsstörungen oder Defizite steht daher im Vordergrund. Sie führt zu einem besseren Verständnis der Beeinträchtigungen und hilft mit ihnen umzugehen.

Behandlung bei ZNS Läsionen

Bei Kindern mit zerebralen Sehstörungen/Blindheit (infolge hypoxischer Ereignisse, Hirnblutung oder Läsionen bzw. neuroanatomischen Veränderungen) werden verschiedene Lichtexpositionen, wie z.B. Schwarzlicht oder reflektierende bzw. leuchtende Objekte und Materialien angeboten, die z.B. bei der Frühförderung von blinden Kindern genutzt werden. Im Einzelfall ist es schwierig zwischen dem Spontanverlauf, der nicht selten zur deutlichen Besserung der Wahrnehmung führt (56) und dem Erfolg von speziellen Förder- und Therapieinterventionen zu unterscheiden. Zur Wirkung dieser Maßnahmen liegt nur eine kontrollierte Studie vor (55).
Bei Störungen der visuellen Raumorientierung, die im Kindesalter auch im Rahmen von Entwicklungsstörungen relativ häufig vorkommen (s.o.), werden bei der Rehabilitation unterschiedliche therapeutische Konzepte eingesetzt (15, 23):
  • Feedbackbasiertes Training, das sich auf einzelne räumliche Qualitäten, wie z.B. Position von Objekten im Raum, bezieht;

  • optokinetische Stimulation, die sich auf Längen-, Distanzschätzung und die gestörte subjektive Mitte in der Linienhalbierung bezieht;

  • räumlich-konstruktives Training, bei dem konstruktiv mit Materialien gearbeitet wird;

  • alltagsorientierte Therapie, mit dem Ziel die Selbständigkeit zu verbessern;

  • Reaktionsverkettung mit mnemonischen Strategien; es wird durchgeführt zum Erfassen und Wiedererkennen von „Landmarken”, die aneinandergefügt werden müssen. Diese Landmarken finden sich zunächst im nahen therapeutischen Umfeld und später im Alltagsraum. Dieses Verfahren dient der Verbesserung der topografischen Orientierung im Raum.

Die ersten beiden Vorgehensweisen führen zu Verbesserungen bestimmter, geübter Funktionen. Inwieweit sie in den Alltag transferiert werden können, hängt von der individuellen Relevanz des Trainingsziels ab. Bei der Ergotherapie nehmen die dritte und vierte Vorgehensweise einen großen Raum ein, da alltagsorientierte komplexere Aufgabenstellungen den Transfer begünstigen. Bis heute fehlen allerdings ausreichend fundierte Evaluationsstudien zu speziellen Interventionen. Letztlich bietet eine längerfristige „alltagsnahe” Therapie oder Förderung, die sich an den bestehenden Defiziten bzw. Fähigkeiten orientiert und in kleinen Schritten definierte Ziele setzt, die beste Möglichkeit zur Kompensation (14, 15).
Zur Therapie der seltenen visuellen Agnosien steht kein pathophysiologisch begründetes Konzept zur Verfügung, daher werden vor allem Kompensationsstrategien vermittelt (14). Diese verfolgen eine Verbesserung der visuellen Suchstrategien, damit relevante Objektmerkmale besser bemerkt und angeschaut werden. Das kann zu verbesserten Objekterkennungsleistungen führen, die auch die Erkennung von Alltagsobjekten (z.B. Schlüssel) deutlich verbessert (28).

Behandlung bei Entwicklungs- und Lernstörungen

Im Rahmen der Ergotherapie werden alltagsbezogene Aufgabenstellungen trainiert, bei denen indirekt auch die visuelle Wahrnehmung gefördert wird. Zur spezifischen Förderung von Lernstörungen wurde das Frostig-Programm zur Erkennung und Therapie von visuellen Wahrnehmungsstörungen sowie zur Bewegungserziehung entwickelt (10, 11, 12, 30). Die Therapie- und Förderprogramme beziehen sich auf viele, zweidimensionale (z.B. Papier-Bleistift) Tätigkeiten. Zusätzlich wird der Pertra-Satz eingesetzt, bei dem die von Frostig betonten fünf Förderbereiche berücksichtigt sind. Es handelt sich um Übungsmaterialien aus Massivholz, die einen dreidimensionalen kreativen Umgang mit Formen, Farben, räumlichen Beziehungen usw. ermöglichen. Die Pertra-Materialien zur Förderung der Hand- und Graphomotorik, der visuellen Wahrnehmung sowie kognitiver Prozesse werden ständig weiterentwickelt (www.petra/holz-hoerz.de). Schon seit langem wird bezweifelt, dass solche oder ähnlich Trainings- oder Behandlungsprogramme wirklich sinnvoll sind (32). Dennoch werden sie in unterschiedlichen Varianten und über Jahre hinweg eingesetzt, ohne dass verlässliche Evaluationsstudien über eine spezifische Wirksamkeit auf die Lernleistungen vorliegen.

Behandlungsoptionen bei Lese-Rechtschreibstörungen

Sakkadentraining
Störungen der Blickfolge („oculomotor tracking”) bei der Bilderfassung während des Leseprozesses werden dem magnozellulären System zugeordnet. Dabei soll die Inhibition der visuellen Wahrnehmung während der Augenbewegungen (z.B. Sakkaden) unzureichend sein. Nach Fischer findet sich bei LRS eine Störung der Antisakkadenbewegung als ein besonderes Merkmal. Durch spezielle Untersuchungstechniken sollen die Steuerungsstörungen nachgewiesen und durch spezifische Trainingsprogramme verbessert werden können (9).
Werth (54) fand, dass bei Kindern mit Lese-Rechtschreibstörungen (LRS) die Fixation von Wörtern bzw. Wortsegmenten nicht ausreichend gelingt. Er entwickelte ein Computerprogramm, bei dem die Fähigkeit, größere Wortsegmente zu erfassen, trainiert werden soll. Da er bei einigen Kindern eine deutliche Besserung der Lesefähigkeit nach mehrmonatigem Trainingsprogramm gesehen hat, hält er dieses Verfahren generell geeignet für LRS-Kinder. Ebenso wie zu dem Sakkadentraining liegen auch hierzu keine ausreichend abgesicherten Evaluationsstudien vor.

Lesetrainings und Explorationstrainings

Visuell bedingte Lese- und Explorationsstörungen sind häufig nach Hirnschädigung beobachtbar. Mittels zweier neuer, langjährig erprobter Diagnostik- und Behandlungspakete (READ und EYEMOVE; 24, 25) können diese Störungen zunächst detailliert erfasst und anschließend im gleichen System behandelt werden. Das READ-Programm erlaubt zunächst die Erfassung von bis zu 18 verschiedenen Aufgaben rund um das Lesen (s.o.). Nach einer standardisierten Diagnostik kann ein stufenweises Lesetraining beginnen, das nachweislich bei zerebral sehgestörten Patienten das Lesen deutlich verbessert. Hier lernen (bzw. wiedererlernen) die Patienten das Lesen in verschiedenen Stufen: kurze Einzelworte, Lesen von Fließtext in einem zentralen Gesichtsfeldbereich (Moving-Window-Technik), das Lesen kurzzeitig dargebotener Worte (tachistoskopische Leseaufgaben), Zahlenlesen, trainieren ihr Textgedächtnis u.a.m. (Details hierzu in 24).
Zur Diagnostik und Therapie von visuellen Explorationsstörungen eignet sich das o.g. Programmpaket EYEMOVE (25). Im Anschluss an die Diagnostik folgt die störungsspezifische Behandlung, die zunächst mit einem Sakkadentraining beginnt, das die Ausführung zielgenauer und rascherer Sakkaden zu zentralen und peripheren Blickzielen verfolgt. Anschließend werden visuelle Suchstrategien auf alltagsnahen Vorlagen geübt, etwa das Suchen und Zählen von Objekten, der Vergleich von Preisangaben, die Beachtung zweier konkurrierender Reize ohne dass es zur Extinktion kommt (Doppelsimultanstimulation) sowie visuelle Gedächtnisaufgaben.

Verfahren zur Konsensusbildung

Autoren
Prof. Dr. med. Dieter Karch, Klinik für Kinderneurologie und Sozialpädiatrie, Kinderzentrum Maulbronn gGmbH (federführend)
Prof. Dr. med. Georg Kerkhoff, Arbeitseinheit Klinische Neuropsychologie, Psychologisches Institut Univ. Saarland, Saarbrücken
Dr. med. Henning Rosenkötter, Sozialpädiatrisches Zentrum, Ludwigsburg
Dipl.-Psych. Gotthard Trommer, Klinik für Kinderneurologie und Sozialpädiatrie, Kinderzentrum Maulbronn gGmbH
Prof. Dr. med., Dipl.-Psych. Peter Weber, Universitäts-Kinderklinik Basel
Beratende Funktion
Dipl.-Psych. Hanns Kern, Blindeninstitut Würzburg
Prof. Dr. med. Georg Goldenberg
Dipl.-Psych. Udo Münßinger, Klinik für Neuropsychologie, Klinikum Bogenhausen, München
Erstellungsdatum: 06/2009
Letzte Überarbeitung: 06/2009
Nächste Überprüfung geplant: 06/2014

LITERATUR

1

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2

J Atkinson J King O Braddick L Nokes S Anker F Braddick A specific deficit of dorsal stream function Williams Syndrom Neuroreport 8 1997 1919 1922

3

Atkinson J. The Developing Visual Brain. Oxford Psychology Series No. 32, 2000.

4

P Born H Leth M Miranda E Rostrup A Stensgard B Petersen H Larsson H Lou Visual activation in infants and young children studied by functional magnetic resonance imaging Pediatric Research 44 1998 578 583

5

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6

G Cioni E Mercuri Neurological Assessment in the first two Years of Life. Clinics in Developmental Medicine No. 176 2008 MacKeith Press, distributed by Blackwell Publishing

7

G Cioni E Mercuri Neurological Assessment in the first two Years of Life. Clinics in Developmental Medicine No. 176 2008 MacKeith Press, distributed by Blackwell Publishing

8

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