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978-3-437-22061-6
Elsevier Inc.
Wunden und Wundbehandlung
DEFINITION
Phasen der Wundheilung
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1.
Exsudative Phase (Entzündungsphase): 1.–4.Tag
-
2.
Proliferative Phase (Granulationsphase): 2.–16. Tag
-
3.
Reparative Phase (Epithelialisierungsphase): 5.–25.Tag
KLASSIFIKATION
Form und Struktur
Offene/geschlossene Wunde
Akute Wunde
-
•
Schürfwunde: tangentiale Gewalt; unregelmäßige Oberfläche (Exkoriation der Dermis)
-
•
Platzwunde: stumpfe Gewalt
-
•
Quetschwunde: stumpfe Gewalt; unregelmäßige Oberfläche
-
•
Risswunde: tangentiale Gewalt; unregelmäßiger Wundrand
-
•
Schnittwunde: senkrechte oder tangentiale Gewalt; scharf
-
•
Stichwunde: senkrechte Gewalt; spitz
-
•
Pfählungsverletzung: senkrechte Gewalt durch einen pfahlartiger Gegenstand
-
•
Bisswunde: Zahnform terminiert Stich-/Quetschwunde
-
•
Schusswunde: stumpfe Gewalt mit Zerstörung der Weichteile, unregelmäßige Oberfläche, Fremdkörper, Schmauchspuren
-
•
Décollement: stumpfe Gewalt; intakte Hautoberfläche/subkutane Zerreißung und Quetschung
Chronische Wunde (> 2–3 Wochen)
-
•
Superinfizierte Wunde
-
•
Dekubitus
-
•
Säure-/Laugenverätzung
Entstehung
Heilungsverlauf
LEITSYMPTOME (8, 10)
-
•
Hautdefekt, Schmerz, Blutung
-
•
Begleitverletzungen (Knochen, Gefäße, Nerven, Kompartmentsyndrom)
DIAGNOSTIK
-
•
Anamnese: adäquates Trauma; Fremd-/Eigenverschulden
-
•
Inspektion, Palpation (Ausschluss Begleitverletzungen: Sensibilität, Perfusion, Motorik)
-
•
(Foto-)Dokumentation
-
•
Bildgebung bei Verdacht auf knöcherne Begleitverletzung, Fremdkörper (Sonographie, konventionelles Röntgen, MRT) (11, 12)
THERAPIE
Primäre (chirurgische) Wundversorgung
Oberflächliche Wunden
•
Wund- und Umgebungsreinigung (NaCl 0,9%, Wasser, Polihexanid)
Cave: Zelltod durch Polyvidonjod/„Beta-Bad”
Cave: Spülung unter Druck mit Octenisept® wegen aseptischer Nekrose
•
Klammerpflaster/Gewebekleber
Cave: Gewebekleber in Augennähe/in der Wunde – Weichteilnekrose
Tiefe Wunden
•
Wund- und Umgebungsreinigung
Cave: alkoholische Lösung!
•
Wundexzision, gegebenenfalls Fremdkörperentfernung (wenn vorhanden)
•
Naht, gegebenenfalls Drainage, selten (bei spannungsfreier Oberflächenadaptation) Gewebekleber
Komplexe Wunden
Sekundäre Wundversorgung
•
Wundreinigung (NaCl 0,9%, Wasser, Polihexanid)
Cave: Spülung unter Druck!!
•
Gegebenenfalls Wundexzision/Fremdkörperentfernung, gegebenenfalls interaktiver Verband
Anästhesie (4)
Oberflächenanästhesie
Lokalanästhesie
-
•
Lidocain 5 mg/kg
-
•
Bupivacain (Carbostesin®): 2–2,5 mg/kg
Analgosedierung
-
•
Rektal/intravenös
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–
Midazolam/Dormicum®: 0,5 mg/kg rektal; 0,05–0,2 mg/kg i.v.
-
–
S-Ketamin/Ketanest®: 5–7,5 mg/kg rektal; 1–5 mg/kg i.v.
-
-
•
Inhalativ
-
–
50% NO2 (Lachgas, Livopan®)
-
Allgemeinanästhesie
Impfstatus
Tetanusschutz (15) prüfen
Tollwut
Fadenzug
-
•
Gesicht 4–6 Tage
-
•
Extremitäten 10–14 Tage (4)
Wundverband
Passiv
Interaktiv
Aktiv
KOMPLIKATIONEN
Begleitverletzungen
Kompartmentsyndrom (9, 17)
Symptome
-
•
Heftiger Schmerz (inadäquat zum Trauma)
-
•
Reduktion/Ausfall von Sensibilität (Nerven) und/oder Motorik (Muskulatur) und/oder Blutfluss (Gefäße); erhöhter Gewebedruck
-
•
Ischämie-Reperfusionsschaden (Sauerstoffradikale)
Diagnostik
-
•
Druckmessung im Kompartment (19)
-
•
Ultraschall (Perfusion)
Therapie
Wundinfektion (5, 6)
Symptome
Therapie
-
•
Wundabstrich, Entfernung von Nekrosen plus:
–
Primäre Wundheilung mit Drainage
–
Sekundäre Wundheilung/VAC-Therapie (9, 21)
–
Antibiotische Therapie, Immobilisation
-
•
MRE (3): Hygienevorschrift, Polihexanid, gegebenenfalls antibiotische Therapie
Narbenbildungsstörung (1)
Symptome
Therapie
-
•
Silikon
-
•
Kompressionsbehandlung
-
•
Kortikoid-Injektion (Triamcinolon)
-
•
Chirurgische Therapie (Narbenexzision, plastische Korrektur)
Aseptische Nekrose (10, 18)
SONDERFORMEN: PRIMÄR INFIZIERTE WUNDEN (BISS-/SCHUSSWUNDEN)
Bisswunde
Stadien-Einteilung nach Lackmann (20)
I | Haut (gegebenenfalls Subkutis) |
II | I + Faszie/Muskulatur |
III | II + Substanzdefekt |
IVa | III + Gefäß-/Nervenschaden |
IVb | III + Knochen-/Organdefekt |
Ursache
-
•
Tierbiss (Katze, Hund, Fledermaus, Ratte)
-
•
Menschenbiss (Eigen-/Fremdbiss)
Grad der Infektionsgefährdung
-
•
Menschenbiss > Katzenbiss > Hundebiss (14, 20)
-
•
Abhängig von der Virulenz eingedrungener Erreger
Therapie
-
1.
Wundabstrich, Wundreinigung, Fremdkörperentfernung (Zahn, Futter)
-
2.
Primär chirurgische Wundversorgung innerhalb 8–12h (gegebenenfalls Drainage); Ausnahme Gesicht: > 12 h (Kosmetik!)
-
3.
Antibiotische Therapie (17) mit Amoxicillin und Clavulansäure/Cephalosporin der 2. Generation i.v. für 7–10 Tage
-
4.
Gelenk-Immobilisation
-
5.
Stationäre Therapie bei Gesichtsverletzungen, ab Verletzungsstadium II nach Lackmann, Wundinfektion, psychischem Trauma (4, 12)
Tollwut (13, 16)
Therapie
-
1.
Anamnese (Risiko-Region, Tierhalter, Impfstatus des Tieres)
-
2.
Wundreinigung (Seife, Wasser, NaCl 0,9%, Alkohol)
-
3.
Sekundäre Wundheilung (Gesicht gegebenenfalls primäre Wundheilung mit Drainage)
-
4.
Impfung
•
Präexpositionelle Prophylaxe (z.B. Beruf, Fernreise):
–
Aktive Immunisierung (5 × 1 ml PCEV/Rapipur® i.m. an den Tagen 0, 3, 7, 14, 21)
–
Auffrischung nach Antikörper-Titer
•
Postexpositionelle Prophylaxe (vitaler Notfall, anamnestisch hochgradiger Verdacht auf Tollwut, Empfehlung Amtstierarzt nach entsprechender Rückfrage, besonders bei unklarer Konstellation):
–
Aktive (s.o.) und passive Immunisierung (20 IE/kg KG Berirab® im Wundbereich s.c., Rest i.m.)
–
Bei Verdacht auf Tollwut beim Tier: tierärztliche Untersuchung/Beobachtung
–
Abbruch der Therapie nach 10 Tagen bei unauffälligem Tier im Rahmen der tierärztlichen Untersuchung
-
5.
Anzeige des Verdachtsfalls/der Erkrankung beim Gesundheitsamt
Schusswunde (10)
-
1.
Primär chirurgische Wundversorgung (s.o.)
-
2.
Antibiotische Therapie: Cephalosporin der 2. Generation
-
3.
Bildgebung (Röntgen): Fremdkörpersuche, knöcherne Begleitverletzung Keine gesetzliche Meldepflicht!
Verfahren zur Konsensbildung
LITERATUR
1
2
AWFM-Leitlinie für Diagnostik und Therapie, Kinderchirurgie. Thermische Verletzungen (Verbrennung, Verbrühung). Leitlinien-Register Nr. 006/128, 2009.3
AWFM-Leitlinie zur Hygiene in Klinik und Praxis. Maßnahmen beim Auftreten multiresistenter Erreger (MRE). Leitlinien-Register Nr. 029/019, 2009.4
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9
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12
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Robert Koch-Institut. Impfkalender. Epidemiologisches Bulletin Nr. 30: 280, 2009.16
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