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B978-3-437-22061-6.50605-4

10.1016/B978-3-437-22061-6.50605-4

978-3-437-22061-6

Wunden und Wundbehandlung

B. LANGE

L.M. WESSEL

DEFINITION

Eine Wunde wird definiert als Trennung des Gewebezusammenhangs an äußeren/inneren Körperoberflächen mit/ohne Gewebeverlust (4).
Phasen der Wundheilung
  • 1.

    Exsudative Phase (Entzündungsphase): 1.–4.Tag

  • 2.

    Proliferative Phase (Granulationsphase): 2.–16. Tag

  • 3.

    Reparative Phase (Epithelialisierungsphase): 5.–25.Tag

KLASSIFIKATION

Form und Struktur

Offene/geschlossene Wunde
Akute Wunde
  • Schürfwunde: tangentiale Gewalt; unregelmäßige Oberfläche (Exkoriation der Dermis)

  • Platzwunde: stumpfe Gewalt

  • Quetschwunde: stumpfe Gewalt; unregelmäßige Oberfläche

  • Risswunde: tangentiale Gewalt; unregelmäßiger Wundrand

  • Schnittwunde: senkrechte oder tangentiale Gewalt; scharf

  • Stichwunde: senkrechte Gewalt; spitz

  • Pfählungsverletzung: senkrechte Gewalt durch einen pfahlartiger Gegenstand

  • Bisswunde: Zahnform terminiert Stich-/Quetschwunde

  • Schusswunde: stumpfe Gewalt mit Zerstörung der Weichteile, unregelmäßige Oberfläche, Fremdkörper, Schmauchspuren

  • Décollement: stumpfe Gewalt; intakte Hautoberfläche/subkutane Zerreißung und Quetschung

Chronische Wunde (> 2–3 Wochen)
  • Superinfizierte Wunde

  • Dekubitus

  • Säure-/Laugenverätzung

Entstehung

Mechanisch, thermisch (2), chemisch, strahlenbedingt.

Heilungsverlauf

Abhängig vom Kontaminationsgrad: aseptisch, kontaminiert, septisch (5). Primärheilung, Wundinfektion und/oder Sekundärheilung.

LEITSYMPTOME (8, 10)

  • Hautdefekt, Schmerz, Blutung

  • Begleitverletzungen (Knochen, Gefäße, Nerven, Kompartmentsyndrom)

DIAGNOSTIK

  • Anamnese: adäquates Trauma; Fremd-/Eigenverschulden

  • Inspektion, Palpation (Ausschluss Begleitverletzungen: Sensibilität, Perfusion, Motorik)

  • (Foto-)Dokumentation

  • Bildgebung bei Verdacht auf knöcherne Begleitverletzung, Fremdkörper (Sonographie, konventionelles Röntgen, MRT) (11, 12)

THERAPIE

Primäre (chirurgische) Wundversorgung

Akute Wunden, Handverletzungen, Wunden mit Begleitverletzungen, infizierte Wunden im Gesicht (z.B. Bisswunde).
Wundalter: optimal < 6 Stunden; > 6 Stunden: Aufklärung über Infektrisiko/vorzeitige Entfernung des Nahtmaterials.
Oberflächliche Wunden
Versorgung durch einen Hausarzt (z.B. Pädiater), gegebenenfalls Chirurg:
  • Wund- und Umgebungsreinigung (NaCl 0,9%, Wasser, Polihexanid)

    Cave: Zelltod durch Polyvidonjod/„Beta-Bad”

    Cave: Spülung unter Druck mit Octenisept® wegen aseptischer Nekrose

  • Klammerpflaster/Gewebekleber

    Cave: Gewebekleber in Augennähe/in der Wunde – Weichteilnekrose

Tiefe Wunden
Operative Wundversorgung durch Chirurg:
  • Wund- und Umgebungsreinigung

    Cave: alkoholische Lösung!

  • Wundexzision, gegebenenfalls Fremdkörperentfernung (wenn vorhanden)

  • Naht, gegebenenfalls Drainage, selten (bei spannungsfreier Oberflächenadaptation) Gewebekleber

Komplexe Wunden
Operative Wundversorgung:
Bei ausgedehnten Quetschwunden ist wegen der Sauerstoffunterversorgung in den kontusionierten Wundbereichen gegebenenfalls ein Débridement sinnvoll.

Sekundäre Wundversorgung

Infizierte Wunden, chronische Wunden (Kontamination, Infektionsgefahr) (7, 8):
  • Wundreinigung (NaCl 0,9%, Wasser, Polihexanid)

    Cave: Spülung unter Druck!!

  • Gegebenenfalls Wundexzision/Fremdkörperentfernung, gegebenenfalls interaktiver Verband

Anästhesie (4)

Oberflächenanästhesie
Lidocain + Prilocain/Emla®-Salbe: 0,2 g/kg (Emla®-Salbe nur auf intakter Haut).
Lokalanästhesie
  • Lidocain 5 mg/kg

  • Bupivacain (Carbostesin®): 2–2,5 mg/kg

Analgosedierung
  • Rektal/intravenös

    • Midazolam/Dormicum®: 0,5 mg/kg rektal; 0,05–0,2 mg/kg i.v.

    • S-Ketamin/Ketanest®: 5–7,5 mg/kg rektal; 1–5 mg/kg i.v.

  • Inhalativ

    • 50% NO2 (Lachgas, Livopan®)

Allgemeinanästhesie
Bei Kindern großzügige Indikation zur sicheren Exploration der Wunde in Allgemeinanästhesie, um Begleitverletzungen (besonders im Handbereich) sicher ausschließen zu können.

Impfstatus

Siehe auch Empfehlungen der STIKO.
Tetanusschutz (15) prüfen
Die Grundimmunisierung ist in der Regel durch den Kinderarzt erfolgt und gibt Schutz für 10 Jahre, 1. Auffrischung 5./6. Lebensjahr, 2. Auffrischung 9.–17. Lebensjahr; weitere Auffrischungen alle 10 Jahre.
Kein oder unzureichender Impfschutz: Simultanimpfung: aktiv (möglichst Kombinationsimpfstoff, sonst Tetanol®/Toxoid) und passiv (Tetagam®/Antikörper); siehe auch Empfehlungen des Robert Koch-Instituts.
Tollwut
Siehe auch den Abschnitt „Bisswunde”.

Fadenzug

  • Gesicht 4–6 Tage

  • Extremitäten 10–14 Tage (4)

Wundverband

Passiv
Schutzverband.
Interaktiv
Hydrokolloidaler Wundverband; Vakuumtherapie (VT, VAC-/Vacuum-Assisted-Closure-Therapie), Ziel: Wundkonditionierung.
Aktiv
Beispielsweise kultivierte Epidermiszellen, autologe Transplantation (7, 9, 21).

KOMPLIKATIONEN

Begleitverletzungen

Gefäße, Nerven, Sehnen, Faszie/Muskulatur, Knochen.
Cave: Handverletzungen (gegebenenfalls Handchirurgie).

Kompartmentsyndrom (9, 17)

Besonders bei Quetschungen im Bereich Unterschenkel, Fuß, Unterarm, Hand.
Symptome
  • Heftiger Schmerz (inadäquat zum Trauma)

  • Reduktion/Ausfall von Sensibilität (Nerven) und/oder Motorik (Muskulatur) und/oder Blutfluss (Gefäße); erhöhter Gewebedruck

  • Ischämie-Reperfusionsschaden (Sauerstoffradikale)

Diagnostik
  • Druckmessung im Kompartment (19)

  • Ultraschall (Perfusion)

Therapie
Dermatofasziotomie (im Zweifelsfall immer großzügige Indikation!).

Wundinfektion (5, 6)

Symptome
Schmerz, Rötung, Überwärmung, Schwellung, Sekretion, abnormer Geruch, Fieber, Lymphknotenschwellung.
Therapie
  • Wundabstrich, Entfernung von Nekrosen plus:

    • Primäre Wundheilung mit Drainage

    • Sekundäre Wundheilung/VAC-Therapie (9, 21)

    • Antibiotische Therapie, Immobilisation

  • MRE (3): Hygienevorschrift, Polihexanid, gegebenenfalls antibiotische Therapie

Narbenbildungsstörung (1)

Symptome
Hypertrophe Narbe, Narbenkeloid.
Therapie
  • Silikon

  • Kompressionsbehandlung

  • Kortikoid-Injektion (Triamcinolon)

  • Chirurgische Therapie (Narbenexzision, plastische Korrektur)

Aseptische Nekrose (10, 18)

Nach Spülung unter Druck in nicht präformierten Höhlen (Octenisept®).

SONDERFORMEN: PRIMÄR INFIZIERTE WUNDEN (BISS-/SCHUSSWUNDEN)

Bisswunde

Stich-/Quetschwunde; kontaminierte/infizierte Wunde.

Stadien-Einteilung nach Lackmann (20)

Tabelle S3m-1
IHaut (gegebenenfalls Subkutis)
III + Faszie/Muskulatur
IIIII + Substanzdefekt
IVaIII + Gefäß-/Nervenschaden
IVbIII + Knochen-/Organdefekt
Ursache
  • Tierbiss (Katze, Hund, Fledermaus, Ratte)

  • Menschenbiss (Eigen-/Fremdbiss)

Grad der Infektionsgefährdung
  • Menschenbiss > Katzenbiss > Hundebiss (14, 20)

  • Abhängig von der Virulenz eingedrungener Erreger

Therapie
Erfolgt gegebenenfalls in Analgosedierung/Allgemeinanästhesie.
  • 1.

    Wundabstrich, Wundreinigung, Fremdkörperentfernung (Zahn, Futter)

  • 2.

    Primär chirurgische Wundversorgung innerhalb 8–12h (gegebenenfalls Drainage); Ausnahme Gesicht: > 12 h (Kosmetik!)

  • 3.

    Antibiotische Therapie (17) mit Amoxicillin und Clavulansäure/Cephalosporin der 2. Generation i.v. für 7–10 Tage

  • 4.

    Gelenk-Immobilisation

  • 5.

    Stationäre Therapie bei Gesichtsverletzungen, ab Verletzungsstadium II nach Lackmann, Wundinfektion, psychischem Trauma (4, 12)

Tollwut (13, 16)
Letalität 100%, Inkubationszeit bei Kindern 24 Tage, Tierspeichel bis 10–14 Tage vor Tod des Tieres virushaltig.
Therapie
  • 1.

    Anamnese (Risiko-Region, Tierhalter, Impfstatus des Tieres)

  • 2.

    Wundreinigung (Seife, Wasser, NaCl 0,9%, Alkohol)

  • 3.

    Sekundäre Wundheilung (Gesicht gegebenenfalls primäre Wundheilung mit Drainage)

  • 4.

    Impfung

    • Präexpositionelle Prophylaxe (z.B. Beruf, Fernreise):

      • Aktive Immunisierung (5 × 1 ml PCEV/Rapipur® i.m. an den Tagen 0, 3, 7, 14, 21)

      • Auffrischung nach Antikörper-Titer

    • Postexpositionelle Prophylaxe (vitaler Notfall, anamnestisch hochgradiger Verdacht auf Tollwut, Empfehlung Amtstierarzt nach entsprechender Rückfrage, besonders bei unklarer Konstellation):

      • Aktive (s.o.) und passive Immunisierung (20 IE/kg KG Berirab® im Wundbereich s.c., Rest i.m.)

      • Bei Verdacht auf Tollwut beim Tier: tierärztliche Untersuchung/Beobachtung

      • Abbruch der Therapie nach 10 Tagen bei unauffälligem Tier im Rahmen der tierärztlichen Untersuchung

  • 5.

    Anzeige des Verdachtsfalls/der Erkrankung beim Gesundheitsamt

Schusswunde (10)

Streifschuss, Einschuss, Durchschuss
  • 1.

    Primär chirurgische Wundversorgung (s.o.)

  • 2.

    Antibiotische Therapie: Cephalosporin der 2. Generation

  • 3.

    Bildgebung (Röntgen): Fremdkörpersuche, knöcherne Begleitverletzung Keine gesetzliche Meldepflicht!

Hinweis: Zu thermischen Wunden siehe den Beitrag S3j „Thermische Verletzungen (S2k)”.

Verfahren zur Konsensbildung

Die Erstellung erfolgte im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie. Ziel war die Abstimmung der Leitlinie zum Management dieser sehr häufigen und relevanten Verletzung mittels Delphi-Konferenzen. Die Mitglieder der Lenkungsgruppe Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie (siehe Vorwort zum Kapitel S) fungierten als Expertengruppe.

LITERATUR

1

G Arco RE Horch Chirurgie der Narben – Grundlagen, Prävention und Behandlungsmethoden CHAZ 10 1 2009 17 30

2

AWFM-Leitlinie für Diagnostik und Therapie, Kinderchirurgie. Thermische Verletzungen (Verbrennung, Verbrühung). Leitlinien-Register Nr. 006/128, 2009.

3

AWFM-Leitlinie zur Hygiene in Klinik und Praxis. Maßnahmen beim Auftreten multiresistenter Erreger (MRE). Leitlinien-Register Nr. 029/019, 2009.

4

JP Beier W Koppert P Hümmer RE Horch Die chirurgische Wundversorgung beim Kind CHAZ 8 2007 389 398

5

M Bischoff L Kinzl A Schmelz Die komplizierte Wunde Unfallchirurg 102 1999 797 804

6

I Blank Postoperative Wundheilungsstörungen und Komplikationen Hartmann WundForum 4 1997 10 16

7

U Döhrel Moderne Verbandtechnik – Ein Erfahrungsbericht aus der Praxis Georg-August-Universität Göttingen – Bereich Humanmedizin 1 2002 8 22 33–48

8

RA Hatz R Niedner W Vanscheidt W Westerhof Wundheilung und Wundmanagement 1994 Springer Berlin Heidelberg

9

G Holle G Germann M Sauerbier K Riedel H Gregory M Pelzer Vakuumtherapie und Defektdeckung beim Weichteiltrauma – Klinische Anwendung Unfallchirurg 110 2007 289 300

10

W Hülsemann R Habenicht Schwere Nebenwirkungen von Octenisept®-Spülung von Perforationswunden im Kindsalter Handchir Mikrochir Plast Chir 41 2009 277 282

11

RS Iyer MM Thapa MR imaging oft he paediatric foot and ankle Pediatr Radiol 43 1 2013 107 119

12

R Kerbl R Kurz R Roos L Wessel Checkliste Pädiatrie 2006 Thieme Stuttgart 832 834

13

W Kollaritsch H und Maurer Tollwut: Epidemiologie, prä- und postexpostionelle Immunisierung Wien Klin Wochenschr 118/11–12 2006 312 320

14

B Rieck Hundebissverletzungen beim Kind Monatsschrift Kinderheilkd 153 2005 789 795

15

Robert Koch-Institut. Impfkalender. Epidemiologisches Bulletin Nr. 30: 280, 2009.

16

Koch-Institut Robert Tollwut Epidemiologisches Bulletin Nr 15 2009 135 142

17

H Schroten T Tenenbaum Antiinfektiva Leitfaden – Pädiatrische Infektiologie Universitätsmedizin Mannheim 1 2009 66

18

CJ Schupp S Holland-Cunz Persistent subcutaneous oedema and aseptic fatty tissue necrosis after using Octenisept® Eur J Pediatr Surg 19 2009 179 183

19

J Sterk M Schierlinger H Gerngross C Willy Intrakompartimentelle Druckmessung beim akuten Kompartmentsyndrom. Ergebnisse einer Umfrage zu Indikation, Messtechnik und kritischem Druckwert Unfallchirurg 104 2001 119 126

20

S Uhlarik M Keßler S Berger F Linke Hundebissverletzungen des Gesichtes bei Kindern Notfall und Rettungsmedizin 3 2000 242 247

21

U Webb LX und Schmidt Wundbehandlung mit der Vakuumtherapie Unfallchirurg 104 2001 918 926

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