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B978-3-437-22061-6.50368-2

10.1016/B978-3-437-22061-6.50368-2

978-3-437-22061-6

Zerebrale Anfälle beim Neugeborenen (S2k)11Leitlinie der Gesellschaft für Neonatologie und Pädiatrische Intensivmedizin und der Gesellschaft für Neuropädiatrie

C. ROLL

R. KORINTHENBERG

A. MERKENSCHLAGER

G. JORCH

EINLEITUNG

Die Prognose von Neugeborenen mit zerebralen Krampfanfällen bezüglich Überleben, Entwicklung einer Epilepsie und einer Entwicklungsstörung wird wesentlich durch die Grundkrankheit bestimmt. Die häufigsten Ursachen für zerebrale Anfälle beim Neugeborenen sind (in abnehmender Reihenfolge) Asphyxie mit hypoxisch-ischämischer Enzephalopathie, Infarkte, intrakranielle Blutungen und Thrombosen (1). Alle anderen Ursachen (u.a. zerebrale Fehlbildungen, Infektionen, Hypoglykämien, Elektrolytentgleisungen und Stoffwechselstörungen) sind demgegenüber selten, haben jedoch wegen möglicher therapeutischer Konsequenzen besondere Bedeutung. Die Inzidenz von zerebralen Krampfanfällen wird mit 1 pro 1000 Reifgeborene und mit 10–15 pro 1000 Frühgeborene angegeben (2).

KLINISCHE PRÄSENTATION

Zerebrale Krampfanfälle sind meist charakterisiert als abnorme, plötzlich auftretende, stereotype Bewegungen. An der Anfallssemiologie ausgerichtete Klassifikationsschemata sind umstritten (3) und wenig hilfreich, lediglich eine Seitenbetonung kann als Hinweis auf ein primär fokales Geschehen (z.B. Mediainfarkt) gewertet werden. Neben rhythmischen, kurz dauernden Zuckungen oder länger anhaltenden Kontraktionen einzelner oder mehrerer Muskelgruppen, abnormen Bulbus- und Lidbewegungen, Schmatzen, Rudern, Fausten und Singultus sind oft vegetative Veränderungen zu beobachten (Blutdruckanstieg, Tachykardie, Apnoe, Speichelfluss, Veränderung des Hautkolorits). Geöffnete Augen während solcher Ereignisse sprechen eher für, geschlossene eher gegen einen zerebralen Anfall (4). Als Abgrenzung zerebraler Anfälle von nicht epileptischen Phänomenen beim Neugeborenen wurden das Auftreten unabhängig von externen Reizen und die Nichtunterbrechbarkeit durch solche angesehen. Aktuelle Untersuchungen zeigen jedoch, dass einige Anfälle durch äußere Reize auslösbar sind (5). Bei Frühgeborenen fällt wegen der sehr unspezifischen Anfallsmorphe die klinische Diagnosestellung und die Differenzierung zwischen Apnoe und Krampfanfall schwer: Hier soll beim Krampfanfall typischerweise mit dem Abfall der Sauerstoffsättigung zunächst keine Bradykardie, sondern eher eine Tachykardie einhergehen. Aufgrund von Anfallsbeobachtung und Anamnese alleine gelingt nur in etwa 50% der Fälle eine korrekte Zuordnung, ob es sich um einen Krampfanfall handelt oder nicht (6).

DIAGNOSTIK

Als Goldstandard bei der Diagnosestellung gilt ein Langzeit-Mehrkanal-EEG mit polygraphischer Registrierung und Videoaufzeichnung. Die Durchführung ist im klinischen Alltag aber nicht immer zu realisieren. Ein wesentlicher Fortschritt in der Einordnung krampfverdächtiger Bewegungen ist die kontinuierliche bettseitige Ableitung eines seitengetrennten Amplitudenintegrierten EEGs (aEEG) mit Visualisierung des Roh-EEGs für beide Hemisphären (7, 8, 9). Die kontinuierliche bettseitige Messung erhöht die Sensitivität infolge einer besseren Detektion subklinischer Anfälle (10). Die geringe Spezifität des aEEG wird durch die Möglichkeit, für als verdächtig eingestufte Perioden eine Analyse des seitengetrennten Roh-EEGs vorzunehmen, entscheidend verbessert (9). Das analoge Ein-Kanal-aEEG erlaubt weder die Visualisierung des Roh-EEG noch eine seitengetrennte Beurteilung und liefert damit weniger sensitive und spezifische Informationen. Typische Roh-EEG-Muster während eines Anfalles (iktales EEG) sind unvermittelt beginnende und allmählich auslaufende Rhythmen von 6–10 Hz oder langsame, rhythmische Sharp- und Slow-Wave-Abläufe und Strecken mit repetitiven Sharp Waves oder Spikes mit wechselnder oder konstanter Lokalisation (11). Das Intervall-EEG (interiktales EEG) zeigt insbesondere bei schwerer struktureller oder metabolischer Hirnschädigung unterschiedliche pathologische Muster, kann aber auch normal sein. Abnorme Muster sind u.a. gestörte Schlafzyklik, Amplitudenabflachung und Auftreten von Spitzenpotenzialen, wobei bei der Interpretation der starke Einfluss des Gestationsalters zu berücksichtigen ist. Wichtig ist vor allem die korrekte Zuordnung von abnormen Bewegungen, denen keine hypersynchrone Hirnaktivität zugrunde liegt, wie etwa die benignen Schlafmyoklonien (12, 13) oder eine Hyperekplexie (14, 15).
Die ätiologische Diagnostik ist abhängig vom klinischen Kontext und kann somit keinem einheitlichen Schema folgen.
  • Wegen der unmittelbaren therapeutischen Konsequenzen sind stets eine Bestimmung von Glukose und ionisiertem Ca++ im Blut indiziert. Dies gilt auch, wenn zerebrale Krampfanfälle im Rahmen einer hypoxisch-ischämischen Enzephalopathie nach perinataler Asphyxie auftreten (häufigste Ursache). In der Praxis bedeutet dies meist die umgehende Durchführung einer Blutgasanalyse, welche die Bestimmung von Glukose, ionisiertem Ca++ und Laktat einschließt.

  • Krampfanfälle, die bei reifen Neugeborenen in den ersten 1–3 Lebenstagen zum Teil ohne zusätzliche neurologische Begleitsymptomatik im Intervall beobachtet werden, sind vor allem verdächtig auf arterielle ischämische Infarkte, eine Subarachnoidalblutung oder eine Sinusvenenthrombose. Neue Daten der International Pediatric Stroke Study zeigen, dass Neugeborene mit Infarkt häufig eine mäßige perinatale Aspyhxie und/oder unspezifische Symptome hatten (16). Neugeborene mit Sinusvenenthrombose sind auch im Intervall häufiger deutlich beeinträchtigt (17).

    Eine umgehend bettseitig durchgeführte Ultraschalluntersuchung ist sinnvoll, aber wegen ihrer in dieser Situation geringen Sensitivität nicht ausreichend. Hier ist die zeitnahe Durchführung einer MRT-Diagnostik mit diffusionsgewichteten Sequenzen (ohne Kontrastmittel) diagnostisch zielführend.

  • Krampfanfälle bei Neugeborenen nach traumatischer Geburt müssen an intrakranielle Blutungen denken lassen. Hier ist neben der Sonographie eine MRT-Untersuchung, notfalls eine kranielle Computertomographie zur Bestimmung des Ausmaßes und zur Therapieentscheidung indiziert.

  • Krampfanfälle, die in den ersten Lebenstagen zusammen mit einer progredienten neurologischen Symptomatik auftreten, sind verdächtig auf eine angeborene Stoffwechselstörung (18). Da für einige dieser Krankheiten Therapiemaßnahmen zur Verfügung stehen (z.B. Harnstoffzyklusdefekte [19]) oder diskutiert werden (z.B. Molybdän-Kofaktor-Mangel [20], nichtketotische Hyperglyzinämie [21, 22]), deren Erfolg in Bezug auf die neurologische Langzeitprognose von ihrem frühzeitigen Einsatz abhängt, ist eine umgehende Notfalldiagnostik entscheidend: Säure-Basen-Status mit Laktat (ggf. Pyruvat), Ammoniakspiegel und Aminosäuren im Plasma, organische Säuren und Sulfit im Urin. Die Behandlung beginnt in der Regel, bevor die genaue nosologische Subtypisierung erfolgt ist. Es ist sinnvoll, die detaillierte Diagnostik in enger Abstimmung mit dem kooperierenden Stoffwechselzentrum durchzuführen (23), ggf. das Kind zu verlegen (s. auch Kap. B9 „Neugeborenenscreening auf angeborene Stoffwechselstörungen und Endokrinopathien”).

  • In der gesamten Neonatalperiode können Krampfanfälle Ausdruck einer Meningitis sein (hauptsächlich B-Streptokokken und gramnegative Enterobacteriaceen), ab der 2. Lebenswoche – sehr selten früher – auch einer viralen Enzephalitis (Herpes simplex, Enteroviren) (24). Beweisend ist nur der Erregernachweis mittels Kultur oder PCR im Liquor. Glukose-, Zellzahl- und Eiweißbestimmungen im Liquor sind bei der neonatalen Meningitis unzuverlässig (25, 26).

  • Hypomagnesiämien mit heftigen Krampfanfällen treten ab der 2.–3. Lebenswoche infolge hereditärer Magnesium-Transport(TRPM6)-Defekte (27, 28) oder nach intestinalen Verlusten (Stomaanlage) (29) auf. Meist besteht zeitgleich eine mäßige Hypokalzämie, die Kalziumsubstitution alleine vermag die Krampfanfälle nicht nachhaltig zu unterbrechen.

  • Störungen im Pyridoxin-Stoffwechsel führen zu heftigen, mit antiepileptischen Medikamenten schlecht beherrschbaren Krampfanfällen. Die häufigsten zugrunde liegenden Störungen sind Mutationen im ALDH7A1-Gen (kodiert für Antiquitin, α-Aminoadipin-Semialdehyd-Dehydrogenase) (30), seltener Defekte der Pyridoxamin-5-Phosphat-Oxidase (31) oder eine Hypophosphatasie (32), welche die Verfügbarkeit des aktiven Metaboliten Pyridoxal-Phosphat herabsetzen. Diagnostisch wegweisend sind die Bestimmung der Pipecolinsäure-Konzentration in Urin oder Liquor (unspezifischer, aber transportstabiler Metabolit [33]), Aminoadipin-Semialdehyd im Urin und der alkalischen Phosphataseaktivität im Serum (stark erniedrigt bei Hypophosphatasie). Das klinische Spektrum von ALDH7A1-Defekten beschränkt sich nicht auf Vitamin-B6-responsive Krampfanfälle in der Neonatalperiode: Die Krankheit kann sich sowohl früher (pränatal diagnostizierte Ventrikulomegalie) als auch später (Krampfanfälle und autistische Wesensveränderungen am Ende der Säuglingszeit) manifestieren (30, 34, 35). Zudem kommt es bei ALDH7A1-Defekten gehäuft zu perinatalen Störungen, die mit den auftretenden Krampfanfällen in Zusammenhang gebracht werden (Hypokalzämie, Hypomagnesiämie, Diabetes insipidus, Hypothyreose, niedrige Apgar-Werte). ALDH7A1-Defekte liegen auch dem klinischen Krankheitsbild der Folinsäure-responsiven Krampfanfälle zugrunde (36).

  • Nach mütterlichem Opiatkonsum in der Schwangerschaft kann es als Ausdruck eines neonatalen Drogenentzugs zu Krampfanfällen kommen, die gut auf Morphin, nicht aber auf Phenobarbital ansprechen (37). Diagnostisch entscheidend sind die Anamnese und der Nachweis von Opiaten in Urin oder Mekonium. Neonatale Krämpfe sind auch nach mütterlicher Einnahme von selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Inhibitoren (SSRI), speziell Venlafaxin (38, 39), während der Schwangerschaft beschrieben.

  • „Idiopathische” Krampfanfälle können bei Neugeborenen auftreten, die Mutationen, Deletionen oder Duplikationen in Genen haben, die für zerebral exprimierte Kalium- oder Natriumionenkanäle kodieren (KCNQ2, KCNQ3, SCN2A). Die Diagnose ist nur durch Sequenzierung der betreffenden Gene zu stellen. Bei KCNQ2- oder KCNQ3-Gendefekten treten die Krampfanfälle typischerweise erstmalig zwischen dem 2. und 7. Lebenstag auf und sprechen meist auf Phenobarbital an. Das interiktale EEG ist oft unauffällig, eine Spontanremission tritt in den meisten Fällen am Ende der Neugeborenenperiode auf (so genannte benigne familiäre Neugeborenenkrämpfe). Bei SCN2A-Gendefekten ist der Verlauf variabler („benigne familiäre neonatal-infantile Krämpfe”). Trotz der Bezeichnung werden bei einem Teil der Patienten mit diesen Diagnosen im weiteren Verlauf erneut Krampfanfälle und eine verzögerte psychomotorische Entwicklung beobachtet (40, 41).

  • Veränderungen im SLC2A1-Gen, das für den Glukose-Transporter Glut1 kodiert, können am Ende der Neugeborenenperiode oder später zu zerebralen Krampfanfällen führen, die auf Antikonvulsiva schlecht ansprechen (42). Diagnostisch wegweisend sind niedrige Glukosekonzentrationen im Liquor (< 45% der unmittelbar vor Lumbalpunktion im Nüchternzustand gemessenen Blutglukosekonzentration), die Therapie besteht in einer ketogenen Diät.

Nichtepileptische Phänomene, die mit Neugeborenenanfällen verwechselt werden können

Allgemein haben Kloni (hier definiert als schnelle Zuckung gefolgt von einer langsamen Rückwärtsbewegung mit einer Frequenz < 3/s) fast immer eine epileptische Genese. Myoklonien (hier definiert als beide Bewegungskomponenten annähernd gleich schnell, Frequenz < 3/s) sind hingegen meistens nicht epileptisch, Tremor (gleich schnelle Bewegungskomponenten mit einer Frequenz von > 3/s) ist nie epileptisch, es sei denn, es handelt sich um einen tonischen Anfall mit überlagerndem Tremor.
  • Gesteigerte Kinn- und Extremitäten(myo)kloni(en) bzw. Tremor

    Diese treten nicht nur bei Hypokalzämie und Hypoglykämie, sondern auch bei hyperexzitablen Neugeborenen aus anderer Ursache auf. Die meist rhythmischen Kloni können durch Anbeugen der Extremität sofort durchbrochen werden.

  • Heftige Schlafmyoklonien des Neugeborenen

    Sie beginnen am 4. bis 5. Lebenstag und sistieren spontan spätestens mit etwa 3 Monaten. Rhythmische, symmetrische, asymmetrische oder auch nur eine Extremität betreffende Kloni der oberen und/oder unteren Extremitäten ohne Beteiligung des Gesichts, Zyanose oder Atemstörung. Die „Anfälle” können bis zu 20 Minuten anhalten. Auftreten ausschließlich im Tiefschlaf, nicht zu unterbrechen durch Festhalten, aber promptes Sistieren beim Wecken. Die Kinder sind sonst neurologisch völlig unauffällig, eine positive Familienanamnese in der Elterngeneration ist nicht selten. Die Diagnose kann rein anamnestisch/klinisch gestellt und ggf. durch Ableitung eines unauffälligen EEGs (optimal Video-EEG) während der Zuckungen bewiesen werden (12, 13).

  • Hyperekplexie (Startle disease)

    Sie ist eine seltene, potenziell tödliche, aber behandelbare autosomal-rezessiv oder autosomal-dominant vererbte Erkrankung der glyzinergen synaptischen Signalübertragung, die auf Mutationen in Genen beruht, die für die postsynaptischen Glyzin-Rezeptor α1-(GLRA1) oder β-(GLRB)-Einheit, die Glyzin-Rezeptor-assoziierten Proteine Collybistin (ARHGEF9) und Gephyrin (GPHN) oder den präsynaptischen Glyzin-Transporter GlyT2 (SLC6A5) kodieren (15, 43). Bei dieser Erkrankung kommt es zu massiven transienten Tonuserhöhungen der Skelettmuskulatur, meist nach unerwarteten auditorischen oder taktilen Reizen. Charakteristisch ist ein nicht habituierbares Auslösen einer Schreckreaktion bei Beklopfen des Nasenrückens (44). Häufigkeit und Schwere der Ereignisse nehmen im Laufe des Lebens stark ab, ihr Auftreten bei der Geburt resultiert in niedrigen Apgar-Werten mit echter oder (häufiger) vermeintlicher Asphyxie. In den ersten Lebenstagen imponieren die paroxysmalen Tonuserhöungen als unter Umständen lebensbedrohliche Apnoen, die als Krampfanfälle fehlgedeutet werden können (45, 46). Die Erkrankung spricht auf Clonazepam an (14), während Phenobarbital unwirksam ist (45).

THERAPIE

Ziel der medikamentösen Behandlung ist die Vermeidung von Hirnschäden, die bei lang andauernden oder häufig wiederkehrenden Anfällen durch Energiedefizit und Neurotransmitterexzess (Exzitotoxizität) drohen, und die Verhinderung anfallsassoziierter Hypoxämien. Inwieweit Krampfanfälle bei einer hypoxisch-ischämischen Enzephalopathie als unabhängiger Parameter die neurologische Prognose beeinflussen, ist umstritten (47, 48, 10). Unklar ist bisher auch, ob Krampfanfälle, die im EEG oder aEEG detektiert werden, ohne dass ein klinisches Korrelat vorliegt – so genannte „silent seizures” – medikamentös behandelt werden sollen oder nicht (10, 49). Bei der Entscheidung zur Therapie stellt sich immer die Nutzen-Risiko-Frage, da zum einen der Anfall potenziell negative Auswirkungen hat, zum anderen Antikonvulsiva negative Effekte für das sich entwickelnde Gehirn haben können. In experimentellen Untersuchungen mehrerer Arbeitsgruppen führt Phenobarbital bei neonatalen Tieren zum Untergang und verminderter Proliferation neuronaler Zellen im Gehirn, verbunden mit langfristigen Defiziten von Gedächtnis und Kognition (50, 51), soll aber die protektive Wirkung der Hypothermie nach Asphyxie verstärken (52).
Empfehlungen zur Therapie neonataler Krampfanfälle können sich weder auf eine hohe Evidenzstufe (53, 54) noch auf Konsens stützen (55, 56, 57). Es liegen bisher lediglich zwei randomisierte Studien mit kleiner Fallzahl vor, die Antikonvulsiva bei Neugeborenen vergleichen (58, 59, 53). Die erste Studie vergleicht Phenobarbital und Phenytoin in einem Crossover-Design, beide sind gleich wirksam und nur in 50% der Fälle effektiv, additiv kontrollieren sie in 70% die Anfälle. In der zweiten Studie wird als erstes Medikament Phenobarbital eingesetzt, als zweites Medikament bei Therapieversagen dann Lidocain bzw. ein Benzodiazepin. Die Gruppen sind so klein, dass Aussagen nicht möglich sind.
Die Datenlage erlaubt keine durch randomisierte kontrollierte Studien begründete Empfehlung, welche Medikamente im Rahmen einer eskalierenden Kombinationstherapie gewählt werden sollen. Es erscheint aber sinnvoll, klinikintern ein Stufenschema (SOP) schriftlich zu fixieren. Weitgehende Einigkeit besteht gegenwärtig lediglich über den Einsatz von Phenobarbital als erstem einzusetzenden Medikament (56, 57). Bei Versagen einer Phenobarbital-Monotherapie kommen als Zusatzmedikamente Benzodiazepine (Midazolam, Clonazepam, Lorazepam), Phenytoin, Lidocain und Levetiracetam infrage. Zu Medikamenten wird hier folgende Übersicht gegeben:

GABA-Agonisten

Phenobarbital (58)
10(–20) mg/kg i.v. oder p.o.
  • Wiederholte Gaben à 5(–10) mg/kg bis zum Sistieren des Krampfanfalls oder Erreichen einer Gesamtdosis von 40 mg/kg.

  • Erhaltungstherapie: 3–5 mg/kg/Tag i.v. oder p.o (lange Halbwertszeit, deshalb nur 1 x/Tag).

  • Ziel: Serumspiegel von 15–40 μg/ml.

Midazolam (60–63)
0,1 (0,05–0,2) mg/kg i.v. über 5–10 min, dann 0,01–0,05(–0,3) mg/kg/Std i.v. bis zur Anfallsfreiheit.
  • Bei unreifen Frühgeborenen wurde vereinzelt die Auslösung von ausgeprägten Myokolonien und fraglichen Krampfanfällen beschrieben (64, 65).

  • Auch andere Benzodiazepine (Clonazepam, Lorazepam) werden eingesetzt. Diazepam ist wegen der schlechten Steuerbarkeit und der stärkeren Verdrängung von Bilirubin aus der Eiweißbindung weitgehend verlassen.

Na+-Kanal-Antagonisten

Phenytoin (58)
15–20 mg/kg i.v. als Aufsättigung über 30 min (0,5–1 mg/kg/min).
  • Bei schneller Applikation ggf. Arrhythmien (Monitoring erforderlich).

  • Die Lösung zur intravenösen Applikation hat einen pH-Wert von 12 und ist stark venenreizend („purple glove syndrome”), Paravasate verursachen Gewebsnekrosen.

  • Einen liegenden intravenöser Zugang vor intravenöser Gabe von Phenytoin mit NaCl 0,9% durchspülen, nur alleine applizieren.

  • Erhaltungsdosis: 3–8 mg/kg/Tag i.v. in 2 Einzeldosen.

  • Resorption bei oraler Gabe unsicher, bei gleichzeitiger Phenobarbitaltherapie wegen Enzyminduktion rascherer Metabolismus.

  • Spiegelkontrollen sind wegen der nicht-linearen Kinetik des Medikaments erforderlich, Ziel in erster Lebenswoche 6–15 μg/ml, dann 10–20 μg/ml.

  • Mögliche Vorteile bietet Fosphenytoin durch bessere Verträglichkeit bei der Applikation (66, 67). Dies ist in Deutschland nicht erhältlich.

Lidocain (68, 61, 62)
2 mg/kg i.v. über 10 min, dann (4–)6 mg/kg/Std. i.v., nach 12 Std. reduzieren auf 2 mg/kg/Std.
  • Niedrigere Dosierung bei Frühgeborenen.

  • Regrediente Infusionsraten wegen Akkumulationsgefahr, Ausschleichen nach 24–48 Std.

  • Nicht zeitgleich mit Phenytoin anwenden (wegen kardialer Depression).

Antikonvulsiva mit anderen Angriffspunkten

Levetiracetam (70–80)
Bisher nur kleine Fallzahlen.
  • Beginn mit 10–20 mg/kg i.v. oder p.o. als ED (ggf. 2 x täglich) und tägliche Steigerung um 10 mg/kg bis zu einer Maximaldosis von 45 (30–60) mg/kg.

  • So bald als möglich Umstellung auf orale Gaben in 2–3 Einzeldosen/Tag.

  • Noch wenig Erfahrungen mit der Dosierung beim Neugeborenen.

  • Spiegelbestimmungen werden selten durchgeführt, Zielbereich 20–60 mg/l.

Metaboliten (bei Pyridoxin-, Folinsäure- oder Pydridoxalphosphat-abhängigen Krampfanfällen)

Pyridoxin
100 mg i.v. als Einzeldosis, möglichst unter laufendem aEEG/EEG.
  • Aber: Ein elektroenzephalographisches Ansprechen bestätigt nicht die Diagnose eines ALDH7A1-Defekts, ein Nicht-Ansprechen schließt sie nicht aus (81).

  • Monitoring der Vitalparameter wichtig (akut einsetzende Apnoen möglich [30]).

  • Bei Ansprechen Fortführung als orale Medikation (15–30 mg/kg p.o.).

Folinsäure
3–4 mg/kg/Tag p.o. in 3 Dosen (82) probatorisch, insbesondere bei partiellem Ansprechen auf Pyridoxin, unter Weiterführung der Pyridoxin-Medikation.
Pyridoxal-5-phosphat
(Sonderanfertigung, Kapseln à 30 mg) 4 × 10 mg/kg/Tag p.o.
  • Wann ein zusätzlicher Versuch einer Therapie mit Pyridoxal-5-phosphat durchgeführt werden sollte, ist unklar. Interessant ist die Empfehlung von Gospe, bei Verdacht zunächst zeitgleich alle 3 Metaboliten – Pridoxin, Folinsäure und Pyridoxal-5-phosphat – einzusetzen und nach Diagnosesicherung gezielt weiter zur therapieren (83).

  • Zu beachten ist, dass die Gabe von Pyridoxin oder Pyridoxal-5-phosphat bei Neugeborenen ohne ALDDH7A1-(Antiquitin-)Mutation in hohen Dosen selbst Krampfanfälle auslösen und unterhalten kann (84).

Experimentelle Antikonvulsiva (bezüglich Einsatz beim Neugeborenen)

Topiramat
In einer Pilotstudie ist der AMPA(α-Amino-3-Hydroxy-5-Methyl-4-Isoxazol-Propionsäure)-Antagonist Topiramat als Neuroprotektivum bei Neugeborenen mit hypoxisch-ischämischer Enzephalopathie eingesetzt worden (85). Daten zur antikonvulsiven Wirksamkeit und zu Nebenwirkungen bei längeren Anwendungen bei Neugeborenen liegen nicht vor.
Bumetanid
Eine Blockade des im neonatalen Gehirn hoch exprimierten Ionenkanals NKCC1 durch das Diuretikum Bumetanid hat tierexperimentell antikonvulsive Wirkung (86) und ist dabei synergistisch mit Phenobarbital (87). Es gibt bisher nur einen Einzelfallbericht über verminderte hypersynchrone Aktivität unter Bumetanid bei einem Neugeborenen mit therapierefraktären multifokalen Anfällen (88). Experimentelle Untersuchungen deuten darauf hin, dass Bumetanid dauerhaft die kortikale Synapsenbildung in negativer Weise verändert (89). Von einem Einsatz von Bumetanid außerhalb des Rahmens von laufenden Arzneimittelstudien (NCT00830531, NCT01434225) ist abzuraten (90).

Dauer der Medikation

Die Metaboliten müssen unter Umständen lebenslang gegeben werden, während bei den Antikonvulsiva so früh wie möglich, d.h. wenn keine Krampfanfälle mehr auftreten und die Akutphase der Grunderkrankung überwunden ist, ein Absetzen der Medikamente zu erwägen ist. Die Gabe von Phenobarbital kann aufgrund der langen Halbwertszeit im Allgemeinen ohne Ausschleichen beendet werden.

LITERATUR

Die Literaturverweise zum Beitrag finden Sie in der Online-Version unter www.elsevier.de/leitlinien-paediatrie.

Verfahren der Konsensbildung

Fassung 18.2.1997
G. Jorch und der Vorstand der GNPI
Fassung 19.3.2004
G. Jorch (Magdeburg), konsentiert mit dem Leitlinienbeauftragten der Gesellschaft für Neuropädiatrie (R. Korinthenberg, Freiburg im Breisgau) und einer Delphi-Konferenz mit 28 Teilnehmern (vom GNPI-Vorstand ausgewählt).
Fassung 12.7.2012
Claudia Roll (Datteln, federführend) für die GNPI und DGKJ, Rudolf Korinthenberg (Freiburg im Breisgau) für die Gesellschaft für Neuropädiatrie, Andreas Merkenschlager (Leipzig) für die Gesellschaft für Neuropädiatrie, Gerhard Jorch (Magdeburg) für die GNPI und DGKJ. Erarbeitet von den zuvor Genannten, konsentiert von einer Delphi-Konferenz mit 33 Teilnehmern, die vom Vorstand der GNPI einberufen wurde. Der 1. Entwurf wurde am 1.6.2011 elektronisch zugestellt. Änderungsvorschläge konnten binnen 4 Wochen an den Leitlinienbeauftragten eingereicht werden. Diese Vorschläge wurden zeilenbezogen in den Entwurf eingefügt und allen Teilnehmern zugestellt. Die Autoren nahmen zu den Änderungen am 15.5.2012 Stellung. Der 2. Entwurf erhielt die Zustimmung von 16 von 17 abgegebenen Voten aus der Delphi-Konferenz. Die vorliegende Fassung enthält gegenüber der 2. Fassung geringe redaktionelle Änderungen und wurde vom Vorstand der GNPI am 22.8.2012 verabschiedet.
Nächste Überarbeitung: 2017

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