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B978-3-437-22061-6.50424-9

10.1016/B978-3-437-22061-6.50424-9

978-3-437-22061-6

Klassifikation der zirkumskripten Sklerodermie

Tabelle H6e-1
Morphea-Form Erläuterungen
Limitierte zirkumskripte Sklerodermieformen
Plaque-Typ Morphea Bei Kindern zweithäufigste Manifestation (26%)
Morphea guttata Tropfenförmige Herde. Entspricht extragenitalem Lichen sclerosus et atrophicus
Atrophodermia Pierini-Pasini Befall eines Quadranten
Generalisierte Sklerodermieformen
Generalisierte Morphea Befall mindestens dreier verschiedener anatomischer Varianten (Häufigkeit bei Kindern: 12%)
Disabling pansclerotic morphea Schwer verlaufende Sonderform
Eosinophile Fasziitis Führender Befall der Faszie
Lineare Sklerodermieformen
Lineare Sklerodermie vom Typ „en coup de sabre” Gesichtsbefall (23% aller kindlichen Sklerodermieformen)
Lineare Sklerodermie Überwiegend Extremitäten betroffen (42% aller kindlichen Sklerodermieformen)
Progressive faziale Hemiatrophie (Parry-Romberg-Syndrom) Befall der Subkutis und Muskulatur einer Gesichtshälfte
Tiefe Sklerodermieform
Morphea profunda Subkutaner Befall (2% der kindlichen Sklerodermieformen)

Zirkumskripte Sklerodermie

P. HÖGER

I. FOELDVARI

KRANKHEITSBEZEICHNUNG

Zirkumskripte Sklerodermie, Morphea, lineare Sklerodermie, juvenile lokalisierte Sklerodermie (jlSc) (ICD-10 L 94.0)

DEFINITION UND BASISINFORMATION

Der Begriff „Sklerodermie” bezeichnet eine heterogene Gruppe chronisch-entzündlicher Erkrankungen des Bindegewebes, die durch eine Verdickung und Verhärtung der Haut gekennzeichnet ist. Je nach Subtyp und Lokalisation können hautnahe Strukturen wie Fettgewebe, Muskulatur, Gelenke und Knochen mitbeteiligt sein. Ein Befall innerer Organe oder ein Übergang in eine systemische Sklerodermie tritt nicht auf. Bei 12% der Kinder mit Morphea findet sich eine positive Familienanamnese für rheumatische oder Autoimmunerkrankungen. Dass die linearen Sklerodermieformen in den Blaschkolinien verlaufen, spricht für einen somatischen Mosaizismus (5) und unterstreicht damit die embryonale Genese bzw. genetische Disposition der Erkrankung. Die frühere Vermutung, dass die zirkumskripte Sklerodermie auf einer chronischen Borrelieninfektion beruht, hat sich nicht bestätigt.

Epidemiologie

Die Inzidenz der zirkumskripten Sklerodermie liegt bei etwa 2,7 pro 100.000 Einwohner. Frauen sind 2,6 bis 6-mal häufiger betroffen als Männer.

Klassifikation

Die Manifestationsformen der zirkumskripten Sklerodermieformen umfassen limitierte, generalisierte, lineare und tiefe Formen (s. Tab. H6e-1). Die im Kindesalter häufigste Form ist die lineare Sklerodermie, gefolgt von der Plaque-Typ Morphea (6).

Schweregrade/Verlaufsformen

Der Schweregrad der Erkrankung hängt von der Lokalisation und Ausdehnung der einzelnen Läsionen ab. Die meisten Veränderungen kommen nach 7 Jahren zum Stillstand.

LEITSYMPTOME

Die Morphea ist initial durch meist solitäre, ovaläre Plaques gekennzeichnet, die unscharf begrenzt und blass-erythematös bis fliederfarben tingiert sind und sich zentrifugal ausbreiten. In deren Zentrum entwickelt sich eine elfenbeinfarbene, zunehmend indurierte Atrophiezone. Morphealäsionen treten überwiegend im Stammbereich auf. Die lineäre Morphea bevorzugt hingegen Extremitäten und Gesicht. Nach einem ähnlichen Vorstadium entwickelt sich eine längliche, narbig-atrophe Furche, die Subkutis, Faszie, Muskeln und vereinzelt auch Periost und Skelettgewebe einbeziehen kann. Weitere Manifestationsformen sind in Tabelle H6e-1 aufgeführt. Bei augennaher Lokalisation kann sich ein Ektropium entwickeln. Bei der linearen Sklerodermie „en coup de sabre” und der progressiven fazialen Hemiatrophie (s. Tab. H6e-1) treten häufiger neurologische Symptome wie Migräne und Epilepsie auf, die mit subkortikalen Verkalkungen und Hirnatrophie korrelieren. Die lineare Sklerodermie der Extremitäten kann mit Kontrakturen und muskulärer Atrophie einhergehen.

DIAGNOSTIK

Die Diagnose wird meist klinisch gestellt. Bei nicht eindeutigen Befunden ist zur Sicherung der Diagnose eine Hautbiopsie indiziert; dabei ist auf eine ausreichend tiefe Exzision zu achten. Die entzündliche Frühphase ist durch perivaskuläre und periadnexielle Infiltrate mit Lymphozyten, Histiozyten und Eosinophilen in der retikulären Dermis und Subkutis gekennzeichnet; die dermalen Kollagenbündel sind verdickt und von einem Ödem umgeben. In der Spätphase kommt es zu einer Rarefizierung von Adnexen (z.B. Schweißdrüsen) und einer Sklerosierung der Dermis. Apparative diagnostische Verfahren dienen zum einen der Ermittlung von Ausdehnung und Schweregrad der Läsionen:
  • modifizierter Rodnan-Skin-Score und Messung mittels Cutometer oder Durometer zur Quantifizierung der Induration

  • 20-MHz-Sonographie, Laser-Doppler sowie Thermographie zur Quantifizierung der Perfusion betroffener Areale

Bei Patienten mit linearer Sklerodermie sind zur Frage der Tiefenausdehnung und gegebenenfalls OP-Planung häufig MRT bzw. CT indiziert. Eine routinemäßige apparative „Durchuntersuchung” ist bei Patienten mit zirkumskripter Sklerodermie jedoch nicht sinnvoll. Spezifische serologische Untersuchungen zur Diagnose oder als Verlaufsparameter existieren bei der zirkumskripten im Unterschied zur systemischen Sklerodermie nicht. Zur differenzialdiagnostischen Abklärung von anderen Erkrankungen kann in Zweifelsfällen die Bestimmung bestimmter Autoantikörper (ANA, anti-Scl-70) sinnvoll sein, ferner ein Differenzialblutbild (Eosinophilie).

Ausschlussdiagnostik

Die Differenzialdiagnosen (DD) sind je nach Erkrankungstyp und -stadium unterschiedlich. Bei der Morphea vom Plaque- und insbesondere vom Guttata-Typ stellt der extragenitale Lichen sclerosus et atrophicus die wichtigste DD dar. Bei der entzündlichen Form Plaque-Typ-Morphea ist zusätzlich an ein Erythema migrans, bei der nichtentzündlichen an ein Granuloma anulare zu denken. Bei ausgeprägter postinflammatorischer Hyperpigmentierung kann irrtümlich ein Café-au-Lait-Fleck angenommen werden. Weitere Differenzialdiagnosen im Kindesalter umfassen die Urticaria pigmentosa, eine Lipodystrophie und die Necrobiosis lipoidica sowie eine Graft-versus-Host-Erkrankung, die Mixed connective tissue disease (Sharp-Syndrom), Dermatomyositis und Pannikulitis.

THERAPIE

Am häufigsten werden zirkumskripte Sklerodermieformen durch den Dermatologen gesehen, der je nach Befund Rücksprache mit einem Kinderdermatologen, bei linearen oder systemischen Formen, die einer Systemtherapie bedürfen, auch mit einem Kinderrheumatologen Rücksprache nehmen wird.

Kausale Therapie

Bisher nicht möglich.

Symptomatische Therapie

Lokale Therapie
  • Topische Steroide (TKS): TKS sind in der entzündlichen Frühphase der zirkumskripten Sklerodermie indiziert, entweder in Form von Salben (mittel- bis hochpotente TKS, z.B. Mometa-son, Methylprednisolon, 1 × täglich über 2–3 Monate) oder (bei der linearen Form) evtl. in Form intraläsionaler Injektionen (Triamcinolon 10–40 mg, 1:2 bis 1:4 mit Lidocain verdünnt), die allerdings sehr schmerzhaft sind. Kontrollierte Therapiestudien liegen nicht vor.

  • Topisches Calcipotriol: Nach dem Ergebnis zweier kontrollierter Studien hat sich Calcipotriol-Salbe (0,005%) entweder in Monotherapie oder kombiniert mit low-dose UVA-1 (2 × täglich über 3 Monate, möglichst okklusiv; nicht mehr als 30% der KOF!) speziell bei oberflächlichen Formen der zirkumskripten Sklerodermie vom Plaque-Typ bewährt.

  • Topische Calcineurin-Inhibitoren (TCI): Zur Therapie mit TCI liegen nur Fallberichte und Pilotstudien vor, die einen positiven Effekt von Tacrolimus-Salbe (0,1%, 2 × täglich über 3 Monate unter Okklusion) sowohl auf das Erythem als auch auf die Sklerose bei zirkumskripter Sklerodermie zeigen. Die Effektivität dieser Therapie ist im klinischen Alltag allerdings noch nicht hinreichend gesichert (1).

Systemische Therapie
Eine systemische Therapie ist indiziert, wenn sekundäre Komplikationen wie Gelenkkontrakturen drohen oder eine erhebliche kosmetische Beeinträchtigung zu befürchten ist. Am häufigsten ist dies bei der linearen Sklerodermie der Fall.
  • Orale Steroide: Die Wirksamkeit oraler Steroide wurde bei schweren akuten Formen der zirkumskripten Sklerodermie (progrediente generalisierte oder lineare Sklerodermie) in mehreren Studien nachgewiesen. Bei Behandlungsdauern bis 18 Monaten konnte durch Dosen von 0,5–1,0 mg/kg/Tag bei Erwachsenen eine deutliche Besserung der Hautveränderungen erzielt werden; in 30% der Fälle kam es nach dem Absetzen allerdings zu Rezidiven. Vielfach wird eine Kombinationstherapie mit Methotrexat empfohlen. Bei der eosinophilen Fasziitis sind Steroide in Monotherapie wirksam.

  • Methotrexat (MTX): MTX zeigte sich bei Erwachsenen mit großflächiger Morphea (15 mg p.o./Woche) in nicht kontrollierten Studien und bei Kindern (15 mg/m2 KOF/Woche) mit linearer Sklerodermie in kontrollierten Studien als wirksam. In den letzten Jahren wurde MTX in Kombination mit oralen Steroiden sowohl in prospektiven Pilotstudien (Erwachsene) als auch in größeren retrospektiven Studien (Kinder) untersucht. Diese Therapie kombiniert die schnelle antiinflammatorische Wirkung der Steroide mit der antifibrotischen Wirkung von MTX (1). Zur Reduktion der Steroid-Nebenwirkungen dient die Pulstherapie (1000 mg bzw. 30 mg/kg Urbason an drei aufeinanderfolgenden Tagen pro Monat).

  • Andere: Im Falle von MTX-Unverträglichkeiten oder therapierefraktären Fällen kommt der Einsatz von Mycophenolat-Mofetil (Cellcept) in Frage.

UV-Therapie
Die Therapie mit UV-Licht (UVB, UVA) ist durch die Induktion interstitieller Kollagenasen (Matrix-Metalloproteinasen) sehr gut wirksam gegen sklerotische Hauterkrankungen. Aufgrund möglicher Langzeitnebenwirkungen (Hautalterung, Photokarzinogenese) sollte die Indikation zur Phototherapie insbesondere bei präpubertären Kindern zurückhaltend gestellt werden. Ein günstiges Risiko-Nutzenverhältnis hat die Behandlung mit langwelligem UVA-Licht. Die Behandlung mit photosensibilisierenden Substanzen (8-Methodypsoralen, PUVA) sollte aufgrund gesicherter karzinogener Wirkung bei Kindern und Jugendlichen unterbleiben.
  • Langwelliges UVA-Licht (UVA-1, 340–400 nm): TKS

In der Regel werden Lampen mit einem Emissionspeak bei etwa 370 nm verwendet. In der bisher einzigen randomisierten kontrollierten Studie zur UVA1-Phototherapie bei der zirkumskripten Sklerodermie erwies sich medium-dose UVA1 (30–50 J/cm2) als wirksamer als low-dose UVA1 (10–20 J/cm2). Daher sollte bevorzugt medium-dose UVA1 3- bis 5-mal wöchentlich für insgesamt 40 Sitzungen eingesetzt werden.

Palliative Therapie

Keine.

Physiotherapie und Rehabilitation

Die Physiotherapie ist ein wichtiger Bestandteil in der multimodalen Behandlung der Sklerodermien, insbesondere bei drohenden Kontrakturen bei der linearen Sklerodermie der Extremitäten. Studien zur Physiotherapie bei der zirkumskripten Sklerodermie existieren allerdings bisher nicht. In der akuten entzündlichen Phase sollte keine Physiotherapie erfolgen. Bindege-websmassage und manuelle Lymphdrainage können im sklerotischen Stadium begleitend zur Systemtherapie oder im Anschluss an eine Systemtherapie durchgeführt werden. Die Autoren empfehlen ein- bis zweimal wöchentliche Therapiezyklen für eine Zeitspanne von mindestens 3 Monaten (1), gefolgt von krankengymnastischen Übungen zum Muskelaufbau. Krankengymnastische Übungen und Muskelaufbau sind bei linearen Formen der Extremitäten, die zu Kontrakturen und Bewegungseinschränkung geführt haben, indiziert.

Chirurgische Therapie

Chirurgische Interventionen sind nur bei linearer zirkumskripter Sklerodermie indiziert; als optimalen Zeitpunkt wird das inaktive Stadium mehrere Jahre nach Ende der Krankheitsaktivität angesehen, wenn weitere Schübe nicht mehr drohen. An den Extremitäten werden Sehnenverlängerungen und kontrakturlösende Eingriffe durchgeführt. Im Gesicht kommen autologe Fetttransplantationen oder die Implantation von „defektausgleichenden” Substanzen (z.B. Filler) und andere, plastisch-chirurgische Interventionen in Frage.

PRÄVENTION

Eine primäre Prävention ist nicht möglich.

LITERATUR

1

Kreuter A Diagnostik und Therapie der zirkumskripten Sklerodermie. Leitlinie der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG). AWMF-Leitlinie 013/066, 2008.

2

RM Laxer F Zulian Localized scleroderma Curr Opin Rheumatol 18 2006 606 613

3

G Martini AV Ramanan F Falcini H Girschick DP Goldsmith F Zulian Successful treatment of severe or methotrexate-resistant juvenile localized scleroderma with mycophenolate mofetil Rheumatology (Oxford) 48 2009 1410 1413

4

ML Palmero Y Uziel RM Laxer CR Forrest E Pope En coup de sabre scleroderma and parry-romberg syndrome in adolescents: surgical options and patient-related outcomes J Rheumatol 37 2010 2174 2179

5

L Weibel JI Harper Linear morphoea follows Blaschko's lines Br J Dermatol 159 2008 175 181

6

F Zulian BH Athreya R Laxer AM Nelson SK Feitosa de Oliveira MG Punaro R Cuttica GC Higgins LW Van Suijlekom-Smit TL Moore C Lindsley J Garcia-Consuegra MO Esteves Hilário L Lepore CA Silva C Machado SM Garay Y Uziel G Martini I Foeldvari A Peserico P Woo J Harper Juvenile Scleroderma Working Group of the Pediatric Rheumatology European Society (PRES) Juvenile Localized Scleroderma: clinical and epidemiological features in 750 children. An international study Rheumatology 45 2006 614 620

7

F Zulian G Martini C Vallongo F Vittadello F Falcini A Patrizi M Alessio FL Torre RA Podda V Gerloni M Cutrone A Belloni-Fortina M Paradisi S Martino G Perilongo Methotrexate treatment in juvenile localized scleroderma: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial Arthritis Rheum 63 2011 1998 2006

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