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10.1016/B978-3-437-21281-9.00008-6
978-3-437-21281-9
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Abb. 8.1

[P302]
26 Monate alter Junge mit einer Zerebralparese auf der Basis einer zentralen Schädigung
Abb. 8.2a,b


[G607]
BUEVA bei allgemeinerEntwicklungsdiagnostik EntwicklungsretardierungEntwicklungsretardierung mit Schwerpunkt im Bereich bei der handlungsbetonten nonverbalen Intelligenz. Die T-Werte betragen: nonverbale Intelligenz 34, verbale Intelligenz 48, Visuomotorik 39, Artikulation 27, Expressive Sprache 45, Aufmerksamkeit 38, Arbeitsgedächtnis 37 (alle Werte unter 40 sind auffällig – entsprechend IQ < 85, alle Werte unter 35 entsprechen einer Störung). (BUEVA-II; Testzentrale Göttingen, www.testzentrale.de)
Abb. 8.3

[P302; O1051]
Stufendiagnostik bei Entwicklungsauffälligkeiten körperlichEntwicklungsauffälligkeitenStufendiagnostik und/oder geistig und/oder seelisch und/oder sozial nach dem IVAN-Konzept
Abb. 8.4

[P302; O1051]
Organigramm zum Konzept der Mehrdimensionalen Bereichsdiagnostik in der Sozialpädiatrie (MBS)
Abb. 8.5

[P302; O1051]
Empfehlungen zu den therapeutischen Konsequenzen aus dem Ergebnis der Basisdiagnostik. Bei z. B. einer Störung im Lauf-/Krabbel-/Sitzalter in der Münchener Funktionellen Entwicklungsdiagnostik wird in erster Linie eine Physiotherapie erforderlich sein. Bei Störungen des Sprechens und der Sprache wird dies sehr häufig eine pädagogische Förderung sein, bei speziellen Konstellationen in höherem Alter ergänzt durch eine logopädische Behandlung. Entsprechend der Diagnostik resultieren charakteristische therapeutische Antworten, die aber in jedem Einzelfall zu prüfen und zu analysieren sind.
Abb. 8.6

[E130-004]
Münchener Funktionelle Entwicklungsdiagnostik eines 26 Monate alten Jungen mit einer erheblichen Entwicklungsretardierung im Laufalter und damit in der Grobmotorik. Der Wert von 20 Monaten liegt bei einem Alter von 26 Monaten deutlich unter der 95. Perzentile und damit im förderbedürftigen Bereich. Münchener Funktionelle Entwicklungsdiagnostik für das 2. und 3. Lebensjahr (G. Köhler und H. Egelkraut). Entwicklungsprofile zur Darstellung des Entwicklungsstandes verschiedener Funktionsbereiche. (MFED; Testzentrale Göttingen, www.testzentrale.de)
Abb. 8.7

[E130-004]
Münchener Funktionelle Entwicklungsdiagnostik im Alter von 10 und 29 Monaten. Im Alter von 10 Monaten entsprechen sämtliche Entwicklungsparameter, auf der 90. Perzentile gemessen, einem Alter von 4–5 Monaten und sind damit hochgradig pathologisch. Nach 6 Wochen stationärer Behandlung ist eine erhebliche Aufholentwicklung festzustellen. Diese Besserung trat während eines stationären Aufenthaltes mit regelmäßigen Besuchen der Mutter ein. Die Mutter stimmt einer Pflegefamilie zu. Mit 29 Monaten besteht immer noch über sämtliche Bereiche ein deutliches Defizit. (MFED; Testzentrale Göttingen, www.testzentrale.de)
Abb. 8.8a,b


[G606]
BUEGA bei einem elfjährigen Mädchen in der 5. Klasse der Hauptschule. Die Intelligenz liegt mit einem T-Wert von 55 im Normbereich. Pathologisch ist der Rechtschreibtest mit einem T-Wert von 31 entsprechend einer Rechtschreibstörung (alle Werte unter 40 sind auffällig – entsprechend Entwicklungsquotient < 85, alle Werte unter 35 entsprechen einer Störung). (BUEGA; Testzentrale Göttingen, www.testzentrale.de)
Abb. 8.9

[P302]
Verwandlung der Familie in Tiere durch das elfjährige Mädchen. Das äußerst gespannte Verhältnis zur Mutter wird durch die Transformation der Mutter zu einer Schlange dargestellt.
Abb. 8.10

[P303]
Schrift bei ADHS
Abb. 8.11

[P303]
Mobbing-Brief bei ADHS
Abb. 8.12

[P303]
Zeugnistext bei ADHS
Abb. 8.13

[P304]
Teufelskreis der Obstipation
Abb. 8.14

[F705-008]
Perzentilenkurven für den BMI
Abb. 8.15

[F963-001]
Vergleich der Perzentile für den Taillenumfang (KiGGS vs. Jena)
Abb. 8.16

[X322-001]
Untersuchungsplan nach den S2-Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindes- und Jugendalter im Überblick
Abb. 8.17

[X322-001]
Therapieziele in Abhängigkeit von Alter und BMI
∗ Kinder, die jünger als 2 Jahre sind, sollten an einen Spezialisten in einem pädiatrischen Zentrum zur Überprüfung der Indikation und zur Durchführung der Therapie verwiesen werden. Aufgrund des geringen langfristigen Risikos sollte bei Kindern, die jünger als 4 Jahre sind und deren Eltern nicht adipös sind, zunächst nur eine präventive Beratung durchgeführt werden.
# z. B. Bluthochdruck, Dyslipoproteinämie, metabolisches Syndrom. Patienten mit Pseudotumor cerebri, Schlaf-Apnoe-Syndrom und orthopädischen Erkrankungen sollten an ein spezielles Adipositas-Zentrum verwiesen werden
Empfohlene Verfahren zur Basisdiagnostik (IVAN) über 7 Funktionsbereiche bis zum Alter von 6 Jahren
Obligate Testverfahren | Fakultative, ergänzende Testverfahren | |||||
Entwicklungsbereich | bis 12/24 Monate | 3 Jahre | 4 Jahre | 5 Jahre | 6 Jahre | |
Globale Entwicklung | ET 6–6-R bzw. MFED 1. Lj., MFED 2.–3. Lj. |
ET 6–6-R bzw. MFED 2.–3. Lj. |
ET 6–6-R bzw. BUEVA 2(UTs zu Körpermotorik und sozial-emotionale Entwicklung fehlen) |
ET 6–6-R bzw. BUEVA 2(UTs zu Körpermotorik und sozial-emotionale Entwicklung fehlen) |
ET 6–6-R bzw. BUEVA 2(UTs zu Körpermotorik und sozial-emotionale Entwicklung fehlen) |
|
Kognition | ET 6–6-R (UT: Kognition) bzw. MFED 1., bzw. MFED 2.–3. Lj.(UT: Perzeptionsalter) |
ET 6–6-R (UT: Kognition)bzw. MFED 2.–3. Lj. (UT: Perzeptionsalter) |
BUEVA 2 (UT: nonverbale und verbale Intelligenz) bzw. ET 6–6-R (UT: Kognition) |
BUEVA 2 (UT: nonverbale und verbale Intelligenz) bzw. ET 6–6-R (UT: Kognition) |
BUEVA 2 (UT: nonverbale und verbale Intelligenz) bzw. ET 6–6-R (UT: Kognition) |
SON-R 2½–7 SON-R 6–40 K-ABC (-II) WISC IV/HAWIK IV IDS-P IDS |
Sprache | FRAKIS-Kevtl. ergänzend:ET 6–6-R(UT: Sprache)bzw.MFED 2.–3. Lj.(UT: Sprechalter, Sprachverständnisalter) | SBE-3-K Tevtl. ergänzend: ET 6–6-R (UT: Sprache)bzw. MFED 2.–3. Lj. (UT: Sprechalter, Sprachverständnisalter) |
HASE evtl. ergänzend: BUEVA 2 (UT: Expressive Sprache, verbale Intelligenz) |
HASE evtl. ergänzend: BUEVA 2 (UT: Expressive Sprache, verbale Intelligenz) |
HASE evtl. ergänzend: BUEVA 2 (UT: Expressive Sprache, verbale Intelligenz) |
PLAKSS-II(KF) (Artikulation) SETK-2 (UT: Wörter und Sätze verstehen) SETK3–5 AWST-R WWT 6–10 TROG-D LISE-DAZ |
Empfohlene Verfahren zur Basisdiagnostik (IVAN) über 7 Funktionsbereiche bis zum Alter von 6 Jahren
Obligate Testverfahren | Fakultative, ergänzende Testverfahren | |||||
Entwicklungsbereich | bis 12/24 Monate |
3 Jahre | 4 Jahre | 5 Jahre | 6 Jahre | |
Motorik | ET 6–6-R (UT: Hand-, Körpermotorik) bzw. MFED 1. Lj., (UT: Lauf-, Krabbel-, Sitzalter, Greifalter) oder MFED 2.–3. Lj. (UT:Laufalter, Handgeschicklichkeit) |
ET 6–6-R (UT: Hand-, Körpermotorik) bzw. MFED 2.–3. Lj. (UT: Laufalter, Handgeschicklichkeit) | ET 6–6-R (UT: Hand-, Körpermotorik, Nachzeichnen) | ET 6–6-R (UT: Hand-, Körpermotorik, Nachzeichnen) | ET 6–6-R (UT: Hand-, Körpermotorik, Nachzeichnen) | Movement ABC-2 BOT-2 FEW 2 |
Emotionale Entwicklung und Sozialverhalten | ET 6–6-R (UT: Fragebogen zur sozial-emotionalen Entwicklung) bzw. MFED 1./2.–3. Lj. (UT: Sozial-, Selbstständigkeitsalter) MEF |
ET 6–6-R (UT:Fragebogen zur sozial-emotionalen Entwicklung) MFED 2.–3. Lj. (UT: Sozial-, Selbstständigkeitsalter) MEF |
ET 6–6-R (UT:Fragebogen zur sozial-emotionalen Entwicklung) MEF |
ET 6–6-R (UT:Fragebogen zur sozial-emotionalen Entwicklung) MEF |
ET 6–6-R (UT:Fragebogen zur sozial-emotionalen Entwicklung) MEF |
SDQ CBCL 1½–5 CBCL/4–18 |
Konzentration, Aufmerksamkeit | FBB-ADHS-V aus DISYPS II |
FBB-ADHS-V aus DISYPS II |
FBB-ADHS-V aus DISYPS II |
FBB-ADHS-V aus DISYPS II |
||
Auditives Arbeitsgedächtnis | HASE BUEVA 2 (UT: Arbeitsgedächtnis) |
HASE (UT: Nachsprechen v. Kunstwörtern, Wiedergabe v. Zahlenfolgen) |
HASE (UT: Nachsprechen v. Kunstwörtern, Wiedergabe v. Zahlenfolgen) |
|||
Spielverhalten | Beurteilung n. R. Largo und n. B. Zollinger |
Empfohlene Verfahren zur Basisdiagnostik (IVAN) über 6 Funktionsbereiche im Schulalter
Obligate Testverfahren | Fakultative, ergänzende Testverfahren | |||
Entwicklungsbereich | 7–8 Jahre | 9–10 Jahre | 12–15 Jahre | |
Kognition | BUEGA (UT: verbale und nonverbale Intelligenz) |
BUEGA (UT: verbale und nonverbale Intelligenz) |
- | SON-R 6–40 K-ABC (-II)WISC IV/HAWIK IV IDS |
Schulische Leistungen: Lesen Rechtschreibung Rechnen | BUEGA (UT: Lesen, Rechtschreibung, Rechnen) |
BUEGA (UT: Lesen, Rechtschreibung, Rechnen) |
- | HSP 5–9 |
Sprache | BUEGA (UT: expressive Sprache, verbale Intelligenz) |
BUEGA (UT: expressive Sprache, verbale Intelligenz) |
- | TROG-D WWT 6–10 |
Motorik | - | - | - | Movement ABC-2 BOT-2 FEW 2 |
Emotionale Entwicklung und Sozialverhalten | MEF | MEF | MEF | SDQ CBCL/4–18 |
Konzentration, Aufmerksamkeit | FBB-ADHS aus DISYPS II |
FBB-ADHS aus DISYPS II |
FBB-ADHS, SBB-ADHS aus DISYPS II |
Risikofaktoren (Red Flags) für eine normale Entwicklung, resultierend aus familiären FaktorenEntwicklungRisikofaktorenEntwicklungsauffälligkeitenfamiliäre Faktoren
Risikofaktoren | ||||
Kindbezogen | Ja | Nein | Unbekannt | Handlungsrelevant |
Geringes Geburtsgewicht < 2500 g und/oder Frühgeborenes < 37. SSW | ||||
Exzessives Schreien und/oder Schlaf- und/oder Fütterstörungen | ||||
Pränatale Exposition Alkohol, Drogen | ||||
Peri- und neonatale Komplikationen | ||||
Fehlende Teilnahme an Früherkennungs-Untersuchung | ||||
Schwieriges, provozierendes, unruhiges, chronisch krankes Kind (insbesondere aus der Sicht des Elternteils) | ||||
Anamnese Eltern(teil) | Ja | Nein | Unbekannt | Handlungsrelevant |
Herkunft aus zerrütteten Verhältnissen (z. B. häufige Wechsel Bezugspersonen, Trennungen in Herkunftsfamilie, Fremdunterbringung, eigene bedeutsame Gewalterfahrungen, -gefährdungen) | ||||
Psychische Störungen in Anamnese inkl. Suchtproblematik (Alkohol, Tabletten, Drogen) | ||||
Anzeichen Depression, emotionale Instabilität oder Impulsivität/Aggressivität | ||||
Niedriges Bildungsniveau (Schulabbruch vor 10. Klasse, Ausbildungsabbruch) |
Risikofaktoren (Red Flags) für eine normale Entwicklung, resultierend aus Umwelteinflüssen und BindungsmusternEntwicklungsauffälligkeitenUmfeldbelastungenEntwicklungsauffälligkeitenBindungsmuster
Risikofaktoren | ||||
Umfeldbelastungen und Bindungsmuster | Ja | Nein | Unbekannt | Handlungsrelevant |
Unrealistische, überfordernde Erwartungen an das Kind; ausgeprägte negativ verzerrte Wahrnehmung kindlichen Verhaltens | ||||
Problematisches Fürsorgeverhalten, ungünstiges Bindungsmuster (z. B. Blick-, Körperkontakt und Ansprache defizitär und/oder wenig einfühlsam; eher intolerant) | ||||
Frühe Elternschaft (< 18 Jahre; Dauer Partnerschaft < 6 Monate bei Zeugung) | ||||
Unerwünschte Schwangerschaft und/oder ernsthaftes Nachdenken über Abbruch oder Freigabe zur Adoption; und/oder keine/unvollständige Teilnahme an Schwangerschafts-Kursen, Schwangerschafts-Vorsorgeuntersuchungen | ||||
Ein-Eltern-Familie (bei Geburt) oder Zusammenleben der Mutter mit Partner, der nicht Vater des Kindes ist | ||||
Partnerschaftliche Disharmonie (häufiger und lang anhaltender Streit) > 6 Monate; und/oder partnerschaftliche Gewalt und/oder (vorübergehende) Trennungen | ||||
Chronische – bio-psychosoziale – Belastungen (Arbeitslosigkeit > 1 Jahr; und/oder chronische Erkrankungen Elternteil; Angehörigenpflege) | ||||
Anderes Kind der Familie wurde misshandelt, vernachlässigt oder aus der Familie genommen oder vorübergehend in Obhut genommen | ||||
Bezug von Sozialeinkommen | ||||
2 jüngere Kinder in Familie mit engem Geburtsabstand | ||||
Soziale Isolation Familie: verbindliche Unterstützer < 2 inkl. Familie; und/oder Häufigkeit von Umzügen oder Adressenwechsel | ||||
Andere Aspekte dauerhafter Stress-Belastung; und/oder selbstberichtetes Gefühl andauernder Überforderung (> 3 Monate) |
Differenzialdiagnose der Enuresis
Nichtphysiologische Harninkontinenz | ||||||
Funktionell (> 95 %) | ||||||
Harninkontinenz Isoliert nur nachts Monosymptomatische Enuresis nocturna (MEN) |
Harninkontinenz Nachts mit Tagessymptomen Nicht monosymptomatische Enuresis |
Harninkontinenz Tags
|
nephrourologisch | |||
|
Nicht nur Einnässen, auch imperativer Harndrang oder hohe Miktionsfrequenz |
|
neurogen | |||
primär | sekundär | primär | sekundär | primär | sekundär |
Fragen an die Familie, wenn nur oder nur noch monosymptomatische Enuresis nocturna besteht
|
Acht Kriterien der somatoformen Störungen
|
Einteilung in Gewichtsklassen in Abhängigkeit vom Alter und BMI BMI-PerzentilenBewertung(Kinder/Jugendliche im Vergleich zu Erwachsenen)
Kinder und Jugendliche 0–17 Jahre BMI-Perzentil | Gewichtsklasse | Erwachsene BMI-Wert (Absolutwert in kg/m2) |
< 10 | Untergewicht | < 18,5 |
10–90 | Normalgewicht | 18,5–24,9 |
> 90–97 | Übergewicht | 25–29,9 Präadipositas |
> 97–99,5 | Adipositas | 30–34,9 Adipositas Grad 1 35–39,9 Adipositas Grad 2 |
> 99,5 | Extreme Adipositas | ≥ 40 Adipositas Grad 3 |
Entwicklungs-, Verhaltens- und psychosomatische Störungen
-
8.1
Entwicklungs- und Verhaltensstörungen (IVAN-Konzept) Ronald Schmid408
-
8.2
AD(H)S im Praxisalltag Klaus Skrodzki425
-
8.3
Psychosomatische Störungen Uwe Büsching433
-
8.4
Übergewicht und Adipositas Thomas Kauth446
Entwicklungs- und Verhaltensstörungen (IVAN-Konzept)
Fallbeispiel
Fall 1 mit 20 Monaten:
Matthias wurde im Alter von 20 Monaten vorgestellt, da er zu diesem Zeitpunkt noch nicht laufen und krabbeln kann. Auch selbstständiges Stehen war noch nicht möglich. Der Kinder- und Jugendarzt verordnet 20 Einheiten Physiotherapie. Im Alter von 26 Monaten erfolgte die Wiedervorstellung (Abb. 8.1). Der Junge zeigte einen Knick-Senk-Spitzfuß rechts und einen Spitzfuß links.
Fall 1 mit 26 Monaten:
Im Alter von 20 Monaten lag eine motorische Entwicklungsretardierung vor. Bei der Screening-Diagnostik fällt das Unterschreiten der 95. Perzentile auf. Nach der 95. Perzentile müsste mit 18 bis 19 Monaten das freie Laufen erfolgen. Mit 26 Monaten begann das Kind an einer Hand der Mutter zu laufen, seit Kurzem selbst an Möbeln zu stehen. Das freie Stehen war nur unsicher, das freie Gehen nicht möglich.
Fragen zum Fallbeispiel 1
•
Welche Maßnahmen sind bei der Vorstellung im Alter von 20 Monaten empfehlenswert?
•
Welche Maßnahmen sind im Alter von 26 Monaten einzuleiten?
Fallbeispiel
Fall 2:
Der zehn Monate alte Florian wurde in der Praxis vorgestellt. Er nahm nicht altersgerecht Blickkontakt auf und reagierte nicht adäquat. Die Gesamt-EntwicklungEntwicklungStörungen der entsprach einem etwa 4–5 Monate alten Säugling (Stufe 1). Der Kinder- und Jugendarzt führte ein Gespräch mit der alleinerziehenden, seit einem Monat vom Vater getrennt lebenden Mutter. Die Mutter gab eine Überforderung und Überlastung an. Dem Kinder- und Jugendarzt fiel auf, dass kaum eine Kontaktaufnahme der Mutter zum Kind zu beobachten war.
Fragen zum Fallbeispiel 2
•
Wie soll die Mutter beraten und ggf. gehandelt werden?
•
Welche Maßnahmen wären zielführend?
Fallbeispiel
Fall 3:
Elias hatte im Alter von fünf Jahren und zehn Monaten bereits über 50 Therapieeinheiten Logopädie bei multipler Dyslalie absolviert. Die Vorstellung erfolgte wegen der Unzufriedenheit bei ausbleibendem Erfolg in der Sprachentwicklung. Der Kinder- und Jugendarzt führte eine BUEVA durch (Abb. 8.2). Dabei zeigte sich im sprachlichen Bereich eine normale Entwicklung, im nonverbalen Bereich ein auffälliger Wert. In Anbetracht des Ergebnisses wurde eine Ergotherapie mit 15 Einheiten über sechs Monate durchgeführt. Danach zeigte die Evaluationstestung keinen ausreichenden Erfolg der Maßnahme.
Fragen zum Fallbeispiel 3
•
Waren die Maßnahmen im Alter von fünf Jahren angemessen?
•
Welche Maßnahmen müssen nach sechs Monaten ohne ausreichenden Erfolg angedacht werden?
Fallbeispiel
Fall 4:
Die elf Jahre alte Veronika wurde während des Besuchs der 5. Klasse der Hauptschule wegen der täglich eskalierenden Hausaufgabensituation vorgestellt. Sie zeigte in der Schule grundsätzlich befriedigende Leistungen, in Diktaten allerdings Noten zwischen 4 und 6. Es bestand eine Adipositas.
Fragen zum Fallbeispiel 4
•
Welche Maßnahmen veranlassen Sie?
•
Welche Diagnosen vermuten Sie?
8.1.1
Einführung
8.1.2
Stellenwert in der Grundversorgung
8.1.3
Definition
•
körperlich-neurologischer und psychischer Befund,
•
die Erfassung des sozialen Kontextes und eine
•
Messung der Entwicklung und Intelligenz. Auch eine
•
ätiologische Abklärung der Ursachen ist erforderlich.
•
Bio-psychosoziale Medizin versteht sich als notwendige Erweiterung der bisher vorherrschenden biomedizinischen Ausrichtung der Humanmedizin. Das wissenschaftliche Modell „der Mensch als komplexe Maschine“ wird erweitert zu einem (ganzheitlichen) Modell „der Mensch als körperlich-seelisches Wesen in seinen öko-sozialen Lebenswelten“. Die dem bio-psychosozialen Modell zugrunde liegende und auf der Allgemeinen Systemtheorie aufbauende Körper-Seele-Einheit unterstützt in der ärztlichen Praxis ein Vorgehen nach den Regeln der „Simultandiagnostik“ und „Simultantherapie“.
Diese Erkenntnis wurde zur Grundlage der mehrdimensionalen Bereichsdiagnostik der Sozialpädiatrie.
•
Gleichzeitig wird die reine Betrachtung von Standardwerten oder Grenzwerten relativiert. Sie sind eine Orientierungshilfe, deren Beurteilung bei einem verantwortungsbewussten Umgang in ein ganzheitliches Betrachtungskonzept eingebettet sein muss.
8.1.4
Diagnostisches Stufenkonzept IVAN-Diagnostik und Differenzialdiagnostik
•
Stufe 1: Screening in der Praxis (bis 10 Minuten)
•
Stufe 2: Basisdiagnostik (Praxis, Spezialambulanz, 15–40 Minuten)
•
Stufe 3: Mehrdimensionale Bereichsdiagnostik (MBS) (SPZ, Spezialambulanz, 4–5 Stunden)
Stufe 1 – Screening in der Praxis
Stufe 2 – Basisdiagnostik
•
Das Ergebnis ist normal, eine Pathologie ist nicht nachweisbar. In einem Besprechungstermin wird dies den Eltern mitgeteilt. Eine Therapie ist nicht erforderlich.
•
Als Ergebnis zeigt sich ein Prozentrang von 10–16. Insbesondere wenn dies mit Risikofaktoren oder auch wie im IVAN-Arbeitspapier genannt: „Red Flags“ (Tab. 8.4, Tab. 8.5) kombiniert ist, sollte eine Förderung eingeleitet werden. Diese kann in Form von Psychoedukation, pädagogischer Förderung oder in einem psychosozialen Setting erfolgen. Für diese Förderung bieten sich Frühförderstellen, Beratungsstellen und familienunterstützende Institutionen an. Im Einzelfall kann eine Verordnung geeigneter Heilmittel sinnvoll sein. Nach drei bis sechs Monaten muss hier eine Evaluationsdiagnostik erfolgen. Erbringt diese ein normales Ergebnis, wird die Maßnahme beendet. Manifestiert sich eine Störung oder wird der Befund sogar auffälliger, so wird eine mehrdimensionale Bereichsdiagnostik und damit in der Regel eine Überweisung an eine Institution empfohlen.
•
Liegt das Ergebnis der Basisdiagnostik in einem oder mehreren Bereichen unter der 10. Perzentile, so ist entsprechend dem diagnostischen Ergebnis eine Heilmittelverordnung mit bis zu 30 Therapieeinheiten, maximal aber über sechs Monate, zu empfehlen. Nach diesem Zeitraum ist eine Evaluationsdiagnostik durchzuführen. Ergibt diese ein normales Ergebnis, ist die Therapie zu beenden. Bleibt die Pathologie bestehen oder verstärkt sich sogar, ist eine Überweisung zu einer mehrdimensionalen Bereichsdiagnostik notwendig.
•
Liegt das Ergebnis der Basisdiagnostik in allen Bereichen unter der 10. Perzentile oder z. T. sehr stark von der 10. Perzentile in Richtung Pathologie abweichend, so sollte primär eine Überweisung an die mehrdimensionale Bereichsdiagnostik vorgenommen werden.
•
eine ausgeprägte und primär ersichtliche Entwicklungsstörung vorliegt,
•
der Kinder- und Jugendarzt die Situation vor Ort aufgrund seiner Kenntnisse des Umfeldes als problematisch (z. B. „Red Flags“, soziale Strukturdefizite) einordnet,
•
primär komplexe Probleme geschildert werden oder bei Vorliegen von „Red Flags“,
•
die anamnestischen Daten als hochpathologisch eingeordnet werden,
•
die Ressourcen zur Diagnostik in der Stufe II nicht entsprechend den Erfordernissen vorliegen.
Stufe 3 – Differenzierte Diagnostik
E | Entwicklungsstand und Intelligenz |
K | Körperlich/neurologischer Befund |
P | Psychischer Befund |
S | Soziale Einflüsse und psychosozialer Hintergrund |
A | Abklärung der Ätiologie |
8.1.5
Beratung und Behandlung
Eine wichtige Ergänzung dieser professionellen Konzepte bieten Konzepte zur frühen sozialraumbezogenen Förderung von Kindern mit Entwicklungsverzögerungen, insbesondere bei Vorliegen von sozial schwierigen Verhältnissen (Kap. 4.4). Der Stellenwert der „Förderung“ als Ersatz oder in Ergänzung zu einer Therapie ist in Kap. 4.4.6 umfassend dargestellt.
Fallbeispiel
Auflösung Fall 1
1.
Entsprechend dem Screening-Ergebniss (Stufe 1) leitet der Kinder- und Jugendarzt bei Matthias korrekt eine Physiotherapie für bis zu 30 Therapieeinheiten und maximal sechs Monate ein, da das Kind noch keine Ansätze zum freien Laufen und Stehen zeigt.
2.
Nachdem mit 26 Monaten bei Matthias immer noch keine Aufrichtung, keine freies Stehen und freies Laufen vorliegt, ist eine erweiterte Diagnostik im Sinne der Stufe 2 durchzuführen. In der Münchener Funktionellen Entwicklungsdiagnostik zeigt sich eine Unterschreitung der 95. Perzentile beim Laufalter. Das Kind läuft nur an der Hand der Mutter und bleibt mit 26 Monaten seit Kurzem an Möbeln stehen. Das freie Stehen ist unsicher. Die übrigen Entwicklungsparameter sind normal entwickelt (Abb. 8.6). Der Kinder- und Jugendarzt setzt die Physiotherapie fort, überweist aber zur ätiologischen Abklärung an die Klinik (Stufe 3). In der Kernspintomografie ergab sich eine Syringohydromyelie im Bereich der unteren HWS und LWS, eine Cisterna magna, erweiterte Ventrikel sowie eine leichte Form einer Leukomalazie. Es wird die Diagnose einer spastischen Diparese gestellt. Die Therapie wird um eine Orthesenversorgung und eine Botulinustoxin-Behandlung erweitert.
Fallbeispiel
Auflösung Fall 2
Auflösung Fall 3
Auflösung Fall 4
Literatur und Internet
BVKJ, 2014
Engel, 1980
Früherkennungsrichtlinie (2015/2016)
Früherkennungsrichtlinie (2015/2016): www.g-ba.de.Hollmann et al., 2016
Hollmann and Schmid, 2016
KiGGS, 2007
Schmid et al., 2015
AD(H)S im Praxisalltag
Fallbeispiel
Jonas, ein zehnjähriger Junge, wird in der Praxis vorgestellt, weil er in der Schule (4. Klasse) in nahezu allen Fächern versagt. Die Schule rät den Eltern dringend, eine andere Schule zu suchen, sich ans Jugendamt zu wenden und eventuell auch ärztliche Hilfe in Anspruch zu nehmen. Im Fragebogen über den bisherigen Lebensweg finden sich Frühförderung, Ergotherapie und Logopädie im vorschulischen Bereich, später Erziehungsberatung, Behandlung beim Heilpraktiker, homöopathische Therapie und der Verdacht eines pädiatrischen Kollegen auf ADHS.
Fragen zum Fallbeispiel
•
Wie häufig ist ADHS?
•
Was sind die Symptome einer ADHS?
•
Welche Diagnostik ist sinnvoll beim Verdacht auf ADHS?
•
Welche Krankheiten/Störungen machen eine ähnliche Symptomatik, welche treten häufiger gemeinsam auf?
•
Kennt man die Ursachen von ADHS?
•
Wie sieht die Therapie aus?
•
Wie ist die Prognose?
8.2.1
Stellenwert in der Grundversorgung
8.2.2
Definition
8.2.3
Diagnostische Maßnahmen
„Die Geschichte des Kindes ist die Diagnose.“ (Russel A. Barkley)
Symptomatik in der Anamnese
Nach ICD-10: Kernsymptome der ADHS, Zusatzkriterien
UnaufmerksamkeitADHSKernsymptome, Impulsivität, unpassende motorische Aktivität, Zusatzkriterien: übergreifend in mehreren Lebensbereichen, länger als sechs Monate, nicht durch andere psychische Störungen besser erklärbar.
Jonas im Säuglings- und Vorschulalter
Jonas im Schulalter
Weitere diagnostische Maßnahmen
Spezifische Fragebögen ADHSspezifische Fragebögenfür Eltern, Lehrer und Therapeuten (DISYPS; SDQ, CBCL, ILK, FBB-HKS, SBB-HKS, Conners, VBV u. a.) lassen ein möglichst breites Spektrum von Verhalten in unterschiedlichen Lebenssituationen sehen, können aber die ausführliche Exploration nicht ersetzen.
Eine Ganzkörperuntersuchung einschließlich Gewicht, Länge, BMI, Blutdruck, Puls mit neurologischer und motoskopischer Untersuchung ist wichtig, da eine Vielzahl dieser Kinder Auffälligkeiten im Bewegungsverhalten und in der Steuerung ihrer motorischen Aktivitäten zeigt. Auch allergische Erkrankungen sind häufiger. Dazu gehört eine Verhaltensbeobachtung zur Beurteilung des psychischen und geistigen Entwicklungsstands.
•
Unauffälliges Verhalten während der Untersuchung – in einer neuen, interessanten und insbesondere 1:1 Situation – spricht nicht gegen die Diagnose ADHS!
•
Hefte und Zeugnisse (Abb. 8.12) ergänzen das Gesamtbild.
•
Überprüft werden sollten auch Hör- und Sehvermögen. (Bei Jonas regelrecht und unauffällig.)
•
Psychologische Tests können Hinweise auf Intelligenz und Teilleistungsstörungen geben sowie hilfreich sein für die Beurteilung von Ausdauer und Aufmerksamkeit; kein Test jedoch kann ADHS feststellen oder ausschließen. (Der HAWIK IV-Intelligenztest war bei Jonas im oberen Durchschnittsbereich; Gesamt IQ 107.)
•
Videoaufzeichnungen können eine Hilfe sein, um bestimmte Verhaltensmuster außerhalb der diagnostischen Situation zu erkennen.
•
EEG-Untersuchungen sind erforderlich, wenn aufgrund anamnestischer und klinischer Auffälligkeiten ein Anfallsleiden vorliegen könnte.
•
Ein EKG ist zumindest vor einer geplanten medikamentösen Behandlung sinnvoll, Blutuntersuchungen sollen andere Erkrankungen, die ein ähnliches Erscheinungsbild zeigen könnten, ausschließen, helfen aber nicht zur Diagnosefindung. (Alle ergänzenden Untersuchungen wie Blutwerte, EKG, EEG zeigten bei Jonas Normalbefunde.)
8.2.4
Differenzialdiagnostik und komorbide Störungen
Differenzialdiagnosen

Ergebnisse der Diagnostik am Beispiel Jonas
I.
ADHS vom Mischtyp F90.0, emotionale Störung des Kindesalters F93.8
II.
keine umschriebenen Entwicklungsstörungen schulischer Fertigkeiten
III.
leichte Neurodermitis L20.8, gelegentliche Enuresis nocturna F98
IV.
gut durchschnittliches Intelligenzniveau
V.
keine abweichende familiäre Situation
VI.
deutliche Beeinträchtigung sozialer Funktionen
8.2.5
Pathogenese
8.2.6
Therapie
Nichtmedikamentöse Therapien
Medikamentöse Therapie
Merke
Die Wirkung von MethylphenidatMethylphenidat, DL-AmphetaminDL-Amphetamin, AtomoxetinAtomoxetin und GuanfacinGuanfacin (ein neues Medikament, das in Deutschland seit Januar 2016 im Handel ist) auf die Kernsymptome von ADHS ist in vielen Studien bewiesen.
8.2.7
Verlauf und Prognose
Fallbeispiel
Auflösung
Literatur und Internet
Arbeitsgemeinschaft, 2017
Arbeitsgemeinschaft ADHS. Leitlinie. www.agadhs.de/uploads/Leitlinie2014mr.pdf (letzter Zugriff: 20.1.2017).DSM-Diagnostic and Manual, 2014
DIMDI, 2017
DIMDI. Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme. 10. Revision, German Modification: www.dimdi.de/static/de/klassi/icd-10-gm/index.htm (letzter Zugriff: 20.1.2017).Skrodzki, 2014/2015
Stier and Weißenrieder, 2006
ADHS,
ADHS Deutschland e. V ADHS Deutschland e. V. Rapsstr. 61, 13629 Berlin, www.adhs-deutschland.de.ADHS-Info Portal
ADHS-Info Portal: www.adhs.info.AG ADHS der Kinder- und Jugendärzte e. V
AG ADHS der Kinder- und Jugendärzte e. V. www.agadhs.de.ADHS-Netz
Zentrales ADHS-Netz, www.zentrales-adhs-netz.de.Psychosomatische Störungen
Enuresis
Fallbeispiel
Ein Störungenpsychosomatischesechsjähriger Junge nässt seit Wochen tagsüber wieder verstärkt ein. Er trägt keine Windeln und muss im Kindergarten häufiger die Hose wechseln. Auch zu Hause habe die Mutter den Eindruck, er bemerke den Harndrang nicht. Selbst wenn es offensichtlich sei (zappele herum), dass er Harndrang verspüre, leugne er dies. Kurze Zeit später sei die Hose aber nass. Die Mutter hat den Eindruck, als ob er absichtlich einnässe, vielleicht sie belüge. Auch nachts nässe er ein, er sei ein ausgeprägter Tiefschläfer. Störungen der Stuhlentleerung gebe es nicht. Die jüngere Schwester war bereits mit knapp zwei Jahren trocken. Der Junge ist altersentsprechend entwickelt, internistisch, einschließlich Sonografie, unauffällig.
Fragen zum Fallbeispiel
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Welche Basisdiagnostik ist in jedem Fall durchzuführen?
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Ist Einnässen eine organische Erkrankung, eine psychosoziale Entwicklungsstörung oder eine Verhaltensstörung?
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Was müssen Kinder beachten, was müssen Eltern in der Erziehung ändern?
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Welche therapeutischen Konzepte gelten heute als Standard?
Stellenwert in der ambulanten Grundversorgung
Definition
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Dyskoordinierte Miktion (portionsweise Entleerung der Blase mit abgeschwächtem oder unterbrochenem Harnstrahl)
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Miktionsaufschub (habitueller Aufschub der Miktion in bestimmten Situationen)
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Vaginaler Reflux (innerhalb weniger Minuten kommt es nach Ende der Miktion zur Harninkontinenz)
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Blase mit verminderter Aktivität (Miktionsfrequenz und Einsatz der Bauchpresse zur Miktion)
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Belastungs- und Lachinkontinenz (im Kindes- und Jugendalter sehr selten)
Klinisches Erscheinungsbild
Diagnosen und Differenzialdiagnosen
Harninkontinenz und komorbide Störungen können sich gegenseitig begünstigen.
Vorsicht
Auffällige Sonografie-Befunde
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Blasenwanddicke über 5 mm im leeren Zustand
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Restharnbildung wiederholt über 20 ml
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Dilatationen des Nierenbeckens, erheblich
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Retrovesikaler Rektum-Durchmesser > 40 mm
Beratung und Behandlung
Ergänzende Therapien

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Trinkverhalten: die 7-Becher-Regel (Trinken und Aufsuchen der Toilette werden miteinander kombiniert – siebenmal täglich werden kognitive Prozesse angestoßen)
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Protokolle: Die Miktionen, das Trinken und die Inkontinenzepisode werden protokolliert, kombiniert mit einem abgestuften Belohnungssystem
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Aufbau einer tragfähigen therapeutischen Beziehung mit lobenden Kontrollterminen
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Ein alleiniger abendlicher Toilettengang hat keinen nachhaltigen Effekt!
Behandlungsoptionen Enuresis
Fallbeispiel
Auflösung
Literatur und Internet
Bachmann and Steuber, 2010
Bachmann and Claßen, 2013
Bode et al., 2016
Hoffmann and Steuber, 2010
Konsensusgruppe Kontinenzschulung e, 2017
Konsensusgruppe Kontinenzschulung e. V. www.kontinenzschulung.de (letzter Zugriff: 20.1.2017).Schultz-Lampel et al., 2011
van Gool et al., 2014
Walter et al., 2014
Zink et al., 2008
Habituelle Obstipation
Fallbeispiel
Ein dreieinhalb Jahre alter, schreiender Junge wird von seinen Eltern vorgestellt, weil er seit fünf Tagen keinen Stuhl mehr abgesetzt habe. Eine Untersuchung ist kaum möglich. Auf dem Schoß der Mutter sitzend, sind Stuhlmassen durch die Bauchdecke zu tasten. Es erfolgt keine weitere, das Kind möglicherweise verletzende Diagnostik; ein Ultraschall des Rektums wird durchgeführt: Ampulle größer 4 cm Durchmesser. Nach einem Gespräch über mögliche Ursachen wird ein orales Abführmittel verordnet und mit den Eltern ein Wiedervorstellungstermin nach vier Tagen vereinbart. Den Eltern wird – absichtlich in Anwesenheit des Kindes – erklärt, wie schrecklich eine rektale Ausräumung für das Kind ist, selbst Klistiere oder Zäpfchen zum Entleeren des Darms sind für die Kinder sehr belastend.
Beim zweiten Kontakt berichten die Eltern, dass das Abführmittel gewirkt habe, aber die Sorge bleibe, dass dies nicht von langer Dauer sei. Der Kinder- und Jugendarzt hat in solchen Fällen die Möglichkeit, nochmals auf die unbedingte Einhaltung der Behandlungsmaßnahmen einzugehen. Weil die Situation insgesamt entspannter ist, gelingt die rektale Untersuchung, auf das Austasten der Rektumampulle wird verzichtet, große Stuhlmassen sind nicht mehr tastbar.
Fragen zum Fallbeispiel
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Seit wann wird die Verstopfung von den Eltern als belastend empfunden?
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Wurde von den Eltern beobachtet, dass flüssiger Stuhlgang in die Windel gelangte?
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Haben die Eltern versucht, das Verhalten des Kindes zu beeinflussen?
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Gab, gibt es weitere Auseinandersetzungen mit dem Kind, z. B. Ess- oder Einschlafstörungen?
Stellenwert in der Grundversorgung
Definition
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Weniger als drei Stuhlentleerungen pro Woche
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Rückhaltemanöver, übermäßige Stuhlretention
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Nach Erlernen der Stuhlkontrolle mindestens eine Episode der Stuhlinkontinenz pro Woche
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Schmerzhafter oder harter Stuhlgang
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Gelegentliche Entleerung großer Stuhlmassen, welche die Toilette verstopfen
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Große Stuhlmassen im Rektum oder Abdomen tastbar, im Ultraschall sichtbar
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Keine erkennbaren strukturellen, endokrinen oder metabolischen Ursachen
Klinisches Erscheinungsbild
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Bauchschmerzen, meist rezidivierend und kurz anhaltend
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Defäkationsschmerz eher bei größeren Kindern, oft großkalibriger Stuhl, meist hart
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Unwillkürlicher Stuhlabgang (Überlaufinkontinenz, Enkopresis)
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Analfissuren, perianale Entzündungen, Blutauflagerungen auf dem Stuhl
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Enuresis
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Übelkeit, Erbrechen
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Blähungen, ausladendes Abdomen
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Inappetenz
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Abgeschlagenheit
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Gedeihstörung
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M. Hirschsprung und andere Innervationsstörungen
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Anorektale Fehlbildungen (Rektumprolaps und Hämorrhoiden)
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Chronische intestinale Pseudoobstruktion (sehr selten)
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•
Anale oder perianale Läsionen, Analfissuren (eher Folge als Ursache)
Diagnosen und Differenzialdiagnosen
Beratung und Behandlung
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Einbeziehen von Eltern und Kindern, auch jüngeren
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Gabe von Laxanzien
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Behandlung mit ballaststoffreichen Nahrungsmitteln
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Genügend Flüssigkeit
Merke
Die aktuell bestehende Obstipation ist der Start einer langfristigen Intervention. Dabei sollte immer erst eine orale Gabe von Laxanzien versucht werden, um die Kinder nicht durch rektales Abführen zu traumatisieren.
I.
Polyethylenglykol (Macrogol)
II.
Lactulose; Nachteile: Blähungen, abdominale Bauchschmerzen und Durchfälle, unangenehmer süßer Geschmack
III.
Milchzucker (Lactose, Edelweißzucker im Supermarkt), Eltern berichten sehr oft über Erfolglosigkeit
IV.
Ballaststoffreiche Nahrungsmittel und Flüssigkeit
Fallbeispiel
Auflösung
Literatur
Bennigna et al
Bennigna MA et al., Colonic transit times and behaviour profiles in children with defecation.Bode et al., 2016
Enders, 2014
Equit et al., 2013
Plas van der et al., 1997
Steinhausen, 2006
von Gontard, 2006
von Gontard and Neveus, 2006
Bauchschmerzen
Fallbeispiel
Ein achtjähriges Mädchen klagt über mäßige Bauchschmerzen. Weil diese seit Wochen bestehen, sollen sie nun abgeklärt werden. Die Schmerzen sind meist am Tage, wohl weniger in der Schule, zu unterschiedlichen Zeiten, es besteht kein Bezug zu erwarteten Auslösern. Die Schmerzschilderung ist vage und variabel, diffus, unbeständig in der Stärke. Irgendwie passen Schmerzschilderung und Körpersprache nicht zusammen (Bericht über Schmerzen – lächelnder Mund). Auf Nachfragen werden Erbrechen, Durchfall, Fieber, Muskelschmerzen, Müdigkeit, Gewichtsverlust verneint, es besteht nur dieses isolierte Krankheitssymptom. Die eingehende körperliche Untersuchung ist ohne greifbaren Befund.
Fragen zum Fallbeispiel
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Wie ist das diagnostische Vorgehen?
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Welche Kriterien sprechen für eine nicht organische Ursache?
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Wann wird über „psychische“ Ursachen gesprochen?
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Welche Ursachen können Auslöser der somatoformen Störungen sein?
Stellenwert in der Grundversorgung
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Die Schmerzprävalenz nimmt signifikant mit dem Alter zu
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Mädchen berichteten signifikant häufiger über Schmerzen
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Am häufigsten sind Kopfschmerzen, gefolgt von Bauch- und Rückenschmerzen
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77,6 % beträgt die 3-Monats-Prävalenz von Schmerzen
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24,3 % haben Schmerzen, die mindestens einmal pro Woche in den letzten 3 Monaten auftraten
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•
35,9 % konsultierten deswegen einen Arzt
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•
46,7 % nahmen Medikamente
Definition
Klinisches Erscheinungsbild
Diagnosen und Differenzialdiagnosen
•
Persistierender oder rekurrierender Schmerz oder Unwohlsein
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Keine Hinweise für ein Reizdarm-Syndrom (Rome-III-Kriterien Kap. 8.3.2)
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Keine Hinweise für einen entzündlichen, anatomischen, metabolischen oder neoplastischen Prozess, der die Symptomatik erklären könnte
Beratung und Behandlung
Allgemeine Ursachen somatoformer Störungen
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Akutesomatoforme StörungenUrsachen einschneidende Lebenssituation (Trauma): Dieses ist oft sehr offensichtlich – schwere Konflikte in Familie oder persönlichem Umfeld, Verlust von wichtigen Menschen
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Unterschwellige langdauernde Belastungen (Stress): Diese sind durch geschickte Gesprächsführung dann aufzudecken, wenn sie nicht, z. B. durch die Eltern, extrem tabuisiert sind. Hierzu zählen auch Krankheiten und Substanzmittelmissbrauch (Alkohol bis Medien) der Eltern
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Negative Selbstwahrnehmung (Opfersyndrom): Diese kann real existieren (Mobbing, Bullying, Unterdrückung) oder falsch wahrgenommen sein (übertriebene Selbstkritik bis Depressivität). Hierzu zählen die Verhaltensauffälligkeit, -störungen der Patienten
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Angst vor Kontrollverlust (Perfektionismus): Fehlende elterliche Akzeptanz des Wunsches nach zunehmender Unabhängigkeit mit wachsender einschränkender Kontrolle und Bevormundung
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Persönlichkeit und Charakter (Bewältigungsstrategien): Neigung, Stress mit Passivität und Rückzug zu beantworten; Reaktion auf Ereignisse mit inadäquater Emotionalität; wenig Zukunftspläne; wenig Problemlösungsstrategien
Fallbeispiel
Auflösung
Literatur und Internet
Reizdarmsyndrom, 2017
AWMF-Leitlinie. Reizdarmsyndrom: Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie Registernummer 021–016 www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/021-016.html (letzter Zugriff: 20.1.2017).Bode et al., 2016
Hagenah and Herpertz-Dahlmann, 2005
Henningsen et al., 2002
Noeker, 2008
S3-Leitlinie Umgang mit Patienten mit nicht-spezifischenfunktionellen und somatoformen Körperbeschwerden der Deutschen Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und Ärztliche Psychotherapie (DGPM) und des Deutschen Kollegiums für Psychosomatische Medizin (DKPM)
S3-Leitlinie Umgang mit Patienten mit nicht-spezifischen, funktionellen und somatoformen Körperbeschwerden der Deutschen Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und Ärztliche Psychotherapie (DGPM) und des Deutschen Kollegiums für Psychosomatische Medizin (DKPM). www.awmf.org/ Registrierungsnummer: 051–001, Entwicklungsstufe: S3.Spannungskopfschmerzen
Fallbeispiel
Ein 15-jähriges KopfschmerzenSpannungskopfschmerzenMädchenKopfschmerzenpsychosomatische, grau-schwarz gekleidet, nicht geschminkt, kommt seit Jahren erstmals wieder in die Praxis und berichtet von Kopfschmerzen, die phasenweise auftreten. Sie beschreibt die Kopfschmerzen auf Nachfragen als bohrend, den ganzen Kopf betreffend, wechselnd in Stärke, Lokalisation und Tages-/Wochenzeiten. Schmerztabletten hätten wenig geholfen. Weitere Symptome habe sie nicht. Ihre Mutter sei in großer Sorge, es könne eine ernste Krankheit sein, deshalb sei sie nun auch gekommen.
Fragen zum Fallbeispiel
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Wie entstehen Kopfschmerzen vom Spannungstyp?
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Lassen sich psychosomatische Grundannahmen auf Kopfschmerzen vom Spannungstyp übertragen?
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Welche Bedeutung haben familiäre Belastungen und Komorbiditäten?
•
Welche anamnestischen und diagnostischen Instrumente sind sinnvoll?
Stellenwert in der Grundversorgung
Charakteristisch für diese Kopfschmerzform ist das Fehlen weiterer Symptome.
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Ein isoliertes Symptom ohne weitere organische Befunde.
•
Die gründliche ärztliche Untersuchung ist unauffällig.
Definition
Klinisches Erscheinungsbild
Diagnosen und Differenzialdiagnosen
Red Flags für nicht psychosomatische Kopfschmerzen

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Kontinuierlich länger als 4 Wochen
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Patient jünger als 4 Jahre
•
Neuer Kopfschmerz seit weniger als 8 Wochen
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Nächtliches Aufwachen, morgens beim Aufwachen
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Okzipitale Kopfschmerzen
•
Jedes auffällige neurologische Symptom
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Leistungsabfall
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Anhaltende Besorgnis der Eltern
•
Schlechte Kooperation, Verständigungsprobleme
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Lagewechsel, Husten als Verstärker der Kopfschmerzen
•
Gesichtsfeldeinschränkungen, Stauungspapille
•
Plötzliche Veränderung bekannter Kopfschmerzen
•
Fieber, Entzündungszeichen im Labor
Beratung und Behandlung
Fallbeispiel
Auflösung
Literatur
Bode et al., 2016
Essstörungen bei Kleinkindern
Fallbeispiel
Ein dreijähriges Kind stört den Familienfrieden bei jeder Mahlzeit. Es weigert sich, eine Vielzahl von Nahrungsmitteln zu essen. Die Eltern haben schon fast alles versucht, letztlich hat sich das Kind durchgesetzt. Das Gewicht des Kindes verläuft seit der U6 stetig längs der 10. Perzentile. Körpergröße 40. Perzentile, die Anamnese, insbesondere Besonderheiten beim Stuhlgang, ist leer, der Zahnstatus altersgerecht. Eine chronische Erkrankung kann nach Anamnese und klinischer Untersuchung weitestgehend ausgeschlossen werden. Das Kind brüllt während des Gesprächs und bei der Untersuchung, zieht alle Register, um die Aufmerksamkeit der Mutter auf sich zu lenken.
Fragen zum Fallbeispiel
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•
Welche Faktoren haben eine die Störung aufrechterhaltende Funktion?
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Ess- oder Gedeihstörung: Gibt es klare Differenzierungskriterien?
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•
Welche elterlichen Verhaltensweisen lösten eine Essstörung aus?
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•
Wie ist die Prognose, welche Therapien sind sinnvoll?
Stellenwert in der Grundversorgung
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•
Emotionale Störung mit Nahrungsvermeidung
-
•
Selektive Essstörung
-
•
Nahrungsphobien
-
•
Funktionelle Dysphagie
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•
Nahrungsverweigerung
-
•
Frühkindliche Anorexie
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•
Sensorische Nahrungsverweigerung
-
•
Essstörung assoziiert mit Verletzungen des gastrointestinalen Trakts (posttraumatische Essstörung)
Merke
Eine auffällige Esssymptomatik hat in der Praxis eine hohe Relevanz und muss immer beraten werden.
Definition
Klinisches Erscheinungsbild
Diagnosen und Differenzialdiagnosen
Beratung und Behandlung
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•
Feste Mahlzeiten, nur geplante Zwischenmahlzeiten.
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Dauer der Mahlzeiten maximal 30 Minuten.
-
•
Außer Wasser kein Nahrungsangebot zwischen den Mahlzeiten.
-
•
Neutrale Atmosphäre, kein Essen unter Zwang.
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•
Laken unter dem Stuhl, um Essensreste aufzufangen.
-
•
Kein Spielen während der Mahlzeiten.
-
•
Essen nie als Belohnung oder Geschenk.
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•
Kleine Portionen.
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•
Feste Nahrung zuerst, Flüssigkeiten später.
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•
Unterstützung von aktivem Essen.
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•
Wegräumen des Essens nach 5–10 Minuten, falls das Kind ohne zu essen spielt.
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•
Beendigung der Mahlzeiten, wenn das Kind Essen in Wut umherschmeißt.
-
•
Der Mund wird nur nach Beendigung der Mahlzeiten der anderen Familienmitglieder abgewischt.
Fallbeispiel
Auflösung
Literatur und Internet
Psychische Störungen im Säuglings- and Vorschulalter, 2017
AWMF-Leitlinie. Psychische Störungen im Säuglings-, Kleinkind- und Vorschulalter. www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/028-041.html (letzter Zugriff: 20.1.2017).Bernard-Bonnin, 2006
Bode et al., 2016
Chatoor, 2012
Kast-Zahn and Morgenroth, 1999
von Hofacker, 2009
Übergewicht und Adipositas
Fallbeispiel
Frau A. kommt mit dem achtjährigen Cem in die Sprechstunde, da er stark übergewichtig sei und sie sich Sorgen macht, ob mit dem Stoffwechsel des Jungen etwas nicht in Ordnung sei. Die Mutter hat schon versucht, die Ernährung zu Hause umzustellen und Süßigkeiten zu reduzieren. Der Papa von Cem sei auch übergewichtig, die Geschwister von Cem jedoch eher zu dünn. Eigentlich esse Cem gar nicht so viel Ungesundes, habe jedoch einen großen Appetit. Auf der einen Seite müsse sie Cem bremsen, auf der anderen Seite jedoch den dünnen Geschwistern ständig zusätzlich was zu essen geben. Sie sei nun ratlos und benötige dringend Hilfe.
Fragen zum Fallbeispiel
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•
Welche Angaben sind für die Diagnosefindung zielführend?
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Welche Differenzialdiagnosen müssen beachtet werden?
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Wie soll die Mutter beraten und das Kind behandelt werden?
8.4.1
Stellenwert in der pädiatrischen Grundversorgung
Jeder Kinder- und Jugendarzt sieht in der Praxis täglich mindestens zehn übergewichtige Kinder und Jugendliche.
8.4.2
Definition von Übergewicht und Adipositas
Merke
Liegt der BMI-Wert über der 90. Perzentile, liegt ein Übergewicht vor, oberhalb der 97. Perzentile eine Adipositas und oberhalb der 99,5. Perzentile eine extreme Adipositas.
8.4.3
Klinisches Erscheinungsbild
8.4.4
Diagnose und Differenzialdiagnose
Bei der initialen Anamneseerhebung und Diagnostik muss eine schwerwiegende psychiatrische Grunderkrankung (Depression, Bulimie, schwere Essstörung) ausgeschlossen werden. Liegen Hinweise dafür vor, erfolgt eine Vorstellung bei einem Kinder- und Jugendpsychiater.
Basisdiagnostik
Weitere Untersuchungen
8.4.5
Beratung und Behandlung
BMI unter der 90. Perzentile (Stufe 1)
Die wichtige Vorbildfunktion der Eltern für die Ernährungs- und Bewegungsgewohnheiten beim Kind sollten immer wieder betont werden (ohne Schuldzuweisung).
BMI zwischen der 90. und 97. Perzentile (Stufe 2)
BMI über der 97. Perzentile (Stufe 3)
Bei einer extremen Adipositas besteht grundsätzlich eine Behandlungsindikation, auch wenn keine Komorbiditäten oder familiäre Risikofaktoren ermittelt wurden.
•
Ernährungstherapie
•
Bewegungstherapie
•
Verhaltenstherapie
8.4.6
Ausblick und Möglichkeiten der Adipositasprävention
-
•
Identifikation und Betreuung von Risikopersonen/-gruppen
-
•
Diagnostik und Therapie der Komorbidität
-
•
Initiierung/Koordination der selektiven und gezielten Prävention
-
•
Kooperation in der allgemeinen Prävention und Vermittlung weiterführender Maßnahmen
Fallbeispiel
Auflösung
Literatur und Internet
Kromeyer-Hauschild et al., 2011
Kromeyer-Hauschild et al., 2008
Kromeyer-Hauschild et al., 2001
Informationen und Leitlinien zur Betreuung adipöser Kinder und Jugendlicher (AGA)
letzter,
www.aga.adipositas-gesellschaft.de (letzter Zugriff: 20.1.2017).Beispiele,
Beispiele für ambulante Adipositasschulungsprogramme im Kindes- und Jugendalter (letzter Zugriff: 20.1.2017). www.fitoc.de, www.jumbokids.eu, www.mobykids.de, www.obeldicks.de, Konsensusgruppe für Adipositasschulung im Kindes- und Jugendalter e. V.: www.adipositas-schulung.de (mit Trainermanual).Informationen zur Prävention von Übergewicht und Adipositas (letzter Zugriff: 20.1.2017).
S2-Leitlinie der AGA inklusive Prävention, 2015
S2-Leitlinie der AGA inklusive Prävention. 2015: www.aga.adipositas-gesellschaft.de/fileadmin/PDF/Leitlinien/AGA_S2_Leitlinie.pdf Plattform Ernährung und Bewegung (www.pebonline.de) INFORM – Deutschlands Initiative für gesunde Ernährung und mehr Bewegung (www.in-form.de) Gesund ins Leben – Netzwerk Junge Familie (GiL – NWJF) (www.gesund-ins-leben.de) App-Trilogie für Schwangere und junge Familien (GiL – NWJF): App-basierte (Smartphone, Tablet) Beratungsprogramme für die 3 präventiven Phasen: Schwanger&Essen, Baby&Essen (erstes Lebensjahr), Kind&Essen (2. und 3. Lebensjahr) (www.gesund-ins-leben.de/fuer-fachkraefte/medien-materialien/apps-fuer-eltern/die-app-trilogie-fuer-schwangere-und-junge-familien/).Ernährung und Bewegung (letzter Zugriff: 20.1.2017).
Mischkost (OPTIMIX),
www.aid.de/ernaehrung/uebersicht_ernaehrungspyramide.php, www.aid.de/downloads/adipositas_kinder_jugendliche.pdf, www.fke-do.de Ernährungsplan optimierte Mischkost (OPTIMIX), http://www.pebonline.de/peb-themen/sitzender-lebensstil/ Rütten A, Pfeiffer K. (Hrsg.). Nationale Empfehlungen für Bewegung und Bewegungsförderung. FAU Erlangen-Nürnberg, 2016: www.in-form.de/fileadmin/redaktion/Profi/Aktuelles/Nationale-Empfehlungen-fuer-Bewegung-und-Bewegungsfoerderung-2016.pdf.