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B978-3-437-21281-9.00008-6

10.1016/B978-3-437-21281-9.00008-6

978-3-437-21281-9

Elsevier GmbH

Abb. 8.1

[P302]

26 Monate alter Junge mit einer Zerebralparese auf der Basis einer zentralen Schädigung

Abb. 8.2a,b

[G607]

BUEVA bei allgemeinerEntwicklungsdiagnostik EntwicklungsretardierungEntwicklungsretardierung mit Schwerpunkt im Bereich bei der handlungsbetonten nonverbalen Intelligenz. Die T-Werte betragen: nonverbale Intelligenz 34, verbale Intelligenz 48, Visuomotorik 39, Artikulation 27, Expressive Sprache 45, Aufmerksamkeit 38, Arbeitsgedächtnis 37 (alle Werte unter 40 sind auffällig – entsprechend IQ < 85, alle Werte unter 35 entsprechen einer Störung). (BUEVA-II; Testzentrale Göttingen, www.testzentrale.de)

Abb. 8.3

[P302; O1051]

Stufendiagnostik bei Entwicklungsauffälligkeiten körperlichEntwicklungsauffälligkeitenStufendiagnostik und/oder geistig und/oder seelisch und/oder sozial nach dem IVAN-Konzept

Abb. 8.4

[P302; O1051]

Organigramm zum Konzept der Mehrdimensionalen Bereichsdiagnostik in der Sozialpädiatrie (MBS)

Abb. 8.5

[P302; O1051]

Empfehlungen zu den therapeutischen Konsequenzen aus dem Ergebnis der Basisdiagnostik. Bei z. B. einer Störung im Lauf-/Krabbel-/Sitzalter in der Münchener Funktionellen Entwicklungsdiagnostik wird in erster Linie eine Physiotherapie erforderlich sein. Bei Störungen des Sprechens und der Sprache wird dies sehr häufig eine pädagogische Förderung sein, bei speziellen Konstellationen in höherem Alter ergänzt durch eine logopädische Behandlung. Entsprechend der Diagnostik resultieren charakteristische therapeutische Antworten, die aber in jedem Einzelfall zu prüfen und zu analysieren sind.

Abb. 8.6

[E130-004]

Münchener Funktionelle Entwicklungsdiagnostik eines 26 Monate alten Jungen mit einer erheblichen Entwicklungsretardierung im Laufalter und damit in der Grobmotorik. Der Wert von 20 Monaten liegt bei einem Alter von 26 Monaten deutlich unter der 95. Perzentile und damit im förderbedürftigen Bereich. Münchener Funktionelle Entwicklungsdiagnostik für das 2. und 3. Lebensjahr (G. Köhler und H. Egelkraut). Entwicklungsprofile zur Darstellung des Entwicklungsstandes verschiedener Funktionsbereiche. (MFED; Testzentrale Göttingen, www.testzentrale.de)

Abb. 8.7

[E130-004]

Münchener Funktionelle Entwicklungsdiagnostik im Alter von 10 und 29 Monaten. Im Alter von 10 Monaten entsprechen sämtliche Entwicklungsparameter, auf der 90. Perzentile gemessen, einem Alter von 4–5 Monaten und sind damit hochgradig pathologisch. Nach 6 Wochen stationärer Behandlung ist eine erhebliche Aufholentwicklung festzustellen. Diese Besserung trat während eines stationären Aufenthaltes mit regelmäßigen Besuchen der Mutter ein. Die Mutter stimmt einer Pflegefamilie zu. Mit 29 Monaten besteht immer noch über sämtliche Bereiche ein deutliches Defizit. (MFED; Testzentrale Göttingen, www.testzentrale.de)

Abb. 8.8a,b

[G606]

BUEGA bei einem elfjährigen Mädchen in der 5. Klasse der Hauptschule. Die Intelligenz liegt mit einem T-Wert von 55 im Normbereich. Pathologisch ist der Rechtschreibtest mit einem T-Wert von 31 entsprechend einer Rechtschreibstörung (alle Werte unter 40 sind auffällig – entsprechend Entwicklungsquotient < 85, alle Werte unter 35 entsprechen einer Störung). (BUEGA; Testzentrale Göttingen, www.testzentrale.de)

Abb. 8.9

[P302]

Verwandlung der Familie in Tiere durch das elfjährige Mädchen. Das äußerst gespannte Verhältnis zur Mutter wird durch die Transformation der Mutter zu einer Schlange dargestellt.

Abb. 8.10

[P303]

Schrift bei ADHS

Abb. 8.11

[P303]

Mobbing-Brief bei ADHS

Abb. 8.12

[P303]

Zeugnistext bei ADHS

Abb. 8.13

[P304]

Teufelskreis der Obstipation

Abb. 8.14

[F705-008]

Perzentilenkurven für den BMI

Abb. 8.15

[F963-001]

Vergleich der Perzentile für den Taillenumfang (KiGGS vs. Jena)

Abb. 8.16

[X322-001]

Untersuchungsplan nach den S2-Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindes- und Jugendalter im Überblick

Abb. 8.17

[X322-001]

Therapieziele in Abhängigkeit von Alter und BMI

^∗ Kinder, die jünger als 2 Jahre sind, sollten an einen Spezialisten in einem pädiatrischen Zentrum zur Überprüfung der Indikation und zur Durchführung der Therapie verwiesen werden. Aufgrund des geringen langfristigen Risikos sollte bei Kindern, die jünger als 4 Jahre sind und deren Eltern nicht adipös sind, zunächst nur eine präventive Beratung durchgeführt werden.

^# z. B. Bluthochdruck, Dyslipoproteinämie, metabolisches Syndrom. Patienten mit Pseudotumor cerebri, Schlaf-Apnoe-Syndrom und orthopädischen Erkrankungen sollten an ein spezielles Adipositas-Zentrum verwiesen werden

Empfohlene Verfahren zur Basisdiagnostik (IVAN) über 7 Funktionsbereiche bis zum Alter von 6 Jahren

Tab. 8.1
	Obligate Testverfahren					Fakultative, ergänzende Testverfahren
Entwicklungsbereich	bis 12/24 Monate	3 Jahre	4 Jahre	5 Jahre	6 Jahre
Globale Entwicklung	ET 6–6-R bzw. MFED 1. Lj., MFED 2.–3. Lj.	ET 6–6-R bzw. MFED 2.–3. Lj.	ET 6–6-R bzw. BUEVA 2(UTs zu Körpermotorik und sozial-emotionale Entwicklung fehlen)	ET 6–6-R bzw. BUEVA 2(UTs zu Körpermotorik und sozial-emotionale Entwicklung fehlen)	ET 6–6-R bzw. BUEVA 2(UTs zu Körpermotorik und sozial-emotionale Entwicklung fehlen)
Kognition	ET 6–6-R (UT: Kognition) bzw. MFED 1., bzw. MFED 2.–3. Lj.(UT: Perzeptionsalter)	ET 6–6-R (UT: Kognition)bzw. MFED 2.–3. Lj. (UT: Perzeptionsalter)	BUEVA 2 (UT: nonverbale und verbale Intelligenz) bzw. ET 6–6-R (UT: Kognition)	BUEVA 2 (UT: nonverbale und verbale Intelligenz) bzw. ET 6–6-R (UT: Kognition)	BUEVA 2 (UT: nonverbale und verbale Intelligenz) bzw. ET 6–6-R (UT: Kognition)	SON-R 2½–7 SON-R 6–40 K-ABC (-II) WISC IV/HAWIK IV IDS-P IDS
Sprache	FRAKIS-Kevtl. ergänzend:ET 6–6-R(UT: Sprache)bzw.MFED 2.–3. Lj.(UT: Sprechalter, Sprachverständnisalter)	SBE-3-K Tevtl. ergänzend: ET 6–6-R (UT: Sprache)bzw. MFED 2.–3. Lj. (UT: Sprechalter, Sprachverständnisalter)	HASE evtl. ergänzend: BUEVA 2 (UT: Expressive Sprache, verbale Intelligenz)	HASE evtl. ergänzend: BUEVA 2 (UT: Expressive Sprache, verbale Intelligenz)	HASE evtl. ergänzend: BUEVA 2 (UT: Expressive Sprache, verbale Intelligenz)	PLAKSS-II(KF) (Artikulation) SETK-2 (UT: Wörter und Sätze verstehen) SETK3–5 AWST-R WWT 6–10 TROG-D LISE-DAZ

Empfohlene Verfahren zur Basisdiagnostik (IVAN) über 7 Funktionsbereiche bis zum Alter von 6 Jahren

Tab. 8.2
	Obligate Testverfahren					Fakultative, ergänzende Testverfahren
Entwicklungsbereich	bis 12/24 Monate	3 Jahre	4 Jahre	5 Jahre	6 Jahre
Motorik	ET 6–6-R (UT: Hand-, Körpermotorik) bzw. MFED 1. Lj., (UT: Lauf-, Krabbel-, Sitzalter, Greifalter) oder MFED 2.–3. Lj. (UT:Laufalter, Handgeschicklichkeit)	ET 6–6-R (UT: Hand-, Körpermotorik) bzw. MFED 2.–3. Lj. (UT: Laufalter, Handgeschicklichkeit)	ET 6–6-R (UT: Hand-, Körpermotorik, Nachzeichnen)	ET 6–6-R (UT: Hand-, Körpermotorik, Nachzeichnen)	ET 6–6-R (UT: Hand-, Körpermotorik, Nachzeichnen)	Movement ABC-2 BOT-2 FEW 2
Emotionale Entwicklung und Sozialverhalten	ET 6–6-R (UT: Fragebogen zur sozial-emotionalen Entwicklung) bzw. MFED 1./2.–3. Lj. (UT: Sozial-, Selbstständigkeitsalter) MEF	ET 6–6-R (UT:Fragebogen zur sozial-emotionalen Entwicklung) MFED 2.–3. Lj. (UT: Sozial-, Selbstständigkeitsalter) MEF	ET 6–6-R (UT:Fragebogen zur sozial-emotionalen Entwicklung) MEF	ET 6–6-R (UT:Fragebogen zur sozial-emotionalen Entwicklung) MEF	ET 6–6-R (UT:Fragebogen zur sozial-emotionalen Entwicklung) MEF	SDQ CBCL 1½–5 CBCL/4–18
Konzentration, Aufmerksamkeit		FBB-ADHS-V aus DISYPS II	FBB-ADHS-V aus DISYPS II	FBB-ADHS-V aus DISYPS II	FBB-ADHS-V aus DISYPS II
Auditives Arbeitsgedächtnis			HASE BUEVA 2 (UT: Arbeitsgedächtnis)	HASE (UT: Nachsprechen v. Kunstwörtern, Wiedergabe v. Zahlenfolgen)	HASE (UT: Nachsprechen v. Kunstwörtern, Wiedergabe v. Zahlenfolgen)
Spielverhalten	Beurteilung n. R. Largo und n. B. Zollinger

Empfohlene Verfahren zur Basisdiagnostik (IVAN) über 6 Funktionsbereiche im Schulalter

Tab. 8.3
	Obligate Testverfahren			Fakultative, ergänzende Testverfahren
Entwicklungsbereich	7–8 Jahre	9–10 Jahre	12–15 Jahre
Kognition	BUEGA (UT: verbale und nonverbale Intelligenz)	BUEGA (UT: verbale und nonverbale Intelligenz)	-	SON-R 6–40 K-ABC (-II)WISC IV/HAWIK IV IDS
Schulische Leistungen: Lesen Rechtschreibung Rechnen	BUEGA (UT: Lesen, Rechtschreibung, Rechnen)	BUEGA (UT: Lesen, Rechtschreibung, Rechnen)	-	HSP 5–9
Sprache	BUEGA (UT: expressive Sprache, verbale Intelligenz)	BUEGA (UT: expressive Sprache, verbale Intelligenz)	-	TROG-D WWT 6–10
Motorik	-	-	-	Movement ABC-2 BOT-2 FEW 2
Emotionale Entwicklung und Sozialverhalten	MEF	MEF	MEF	SDQ CBCL/4–18
Konzentration, Aufmerksamkeit	FBB-ADHS aus DISYPS II	FBB-ADHS aus DISYPS II	FBB-ADHS, SBB-ADHS aus DISYPS II

Risikofaktoren (Red Flags) für eine normale Entwicklung, resultierend aus familiären FaktorenEntwicklungRisikofaktorenEntwicklungsauffälligkeitenfamiliäre Faktoren

Tab. 8.4
Risikofaktoren
Kindbezogen	Ja	Nein	Unbekannt	Handlungsrelevant
Geringes Geburtsgewicht < 2500 g und/oder Frühgeborenes < 37. SSW
Exzessives Schreien und/oder Schlaf- und/oder Fütterstörungen
Pränatale Exposition Alkohol, Drogen
Peri- und neonatale Komplikationen
Fehlende Teilnahme an Früherkennungs-Untersuchung
Schwieriges, provozierendes, unruhiges, chronisch krankes Kind (insbesondere aus der Sicht des Elternteils)
Anamnese Eltern(teil)	Ja	Nein	Unbekannt	Handlungsrelevant
Herkunft aus zerrütteten Verhältnissen (z. B. häufige Wechsel Bezugspersonen, Trennungen in Herkunftsfamilie, Fremdunterbringung, eigene bedeutsame Gewalterfahrungen, -gefährdungen)
Psychische Störungen in Anamnese inkl. Suchtproblematik (Alkohol, Tabletten, Drogen)
Anzeichen Depression, emotionale Instabilität oder Impulsivität/Aggressivität
Niedriges Bildungsniveau (Schulabbruch vor 10. Klasse, Ausbildungsabbruch)

Risikofaktoren (Red Flags) für eine normale Entwicklung, resultierend aus Umwelteinflüssen und BindungsmusternEntwicklungsauffälligkeitenUmfeldbelastungenEntwicklungsauffälligkeitenBindungsmuster

Tab. 8.5
Risikofaktoren
Umfeldbelastungen und Bindungsmuster	Ja	Nein	Unbekannt	Handlungsrelevant
Unrealistische, überfordernde Erwartungen an das Kind; ausgeprägte negativ verzerrte Wahrnehmung kindlichen Verhaltens
Problematisches Fürsorgeverhalten, ungünstiges Bindungsmuster (z. B. Blick-, Körperkontakt und Ansprache defizitär und/oder wenig einfühlsam; eher intolerant)
Frühe Elternschaft (< 18 Jahre; Dauer Partnerschaft < 6 Monate bei Zeugung)
Unerwünschte Schwangerschaft und/oder ernsthaftes Nachdenken über Abbruch oder Freigabe zur Adoption; und/oder keine/unvollständige Teilnahme an Schwangerschafts-Kursen, Schwangerschafts-Vorsorgeuntersuchungen
Ein-Eltern-Familie (bei Geburt) oder Zusammenleben der Mutter mit Partner, der nicht Vater des Kindes ist
Partnerschaftliche Disharmonie (häufiger und lang anhaltender Streit) > 6 Monate; und/oder partnerschaftliche Gewalt und/oder (vorübergehende) Trennungen
Chronische – bio-psychosoziale – Belastungen (Arbeitslosigkeit > 1 Jahr; und/oder chronische Erkrankungen Elternteil; Angehörigenpflege)
Anderes Kind der Familie wurde misshandelt, vernachlässigt oder aus der Familie genommen oder vorübergehend in Obhut genommen
Bezug von Sozialeinkommen
2 jüngere Kinder in Familie mit engem Geburtsabstand
Soziale Isolation Familie: verbindliche Unterstützer < 2 inkl. Familie; und/oder Häufigkeit von Umzügen oder Adressenwechsel
Andere Aspekte dauerhafter Stress-Belastung; und/oder selbstberichtetes Gefühl andauernder Überforderung (> 3 Monate)

Differenzialdiagnose der Enuresis

Tab. 8.6
Nichtphysiologische Harninkontinenz
Funktionell (> 95 %)
Harninkontinenz Isoliert nur nachts Monosymptomatische Enuresis nocturna (MEN)		Harninkontinenz Nachts mit Tagessymptomen Nicht monosymptomatische Enuresis		Harninkontinenz Tags • Blasendysfunktion • Dranginkontinenz		nephrourologisch
• Große Mengen • Schwer erweckbar • Familiarität		Nicht nur Einnässen, auch imperativer Harndrang oder hohe Miktionsfrequenz		• Imperativer Harndrang • Haltemanöver kleinkapazitärer Blase		neurogen
primär	sekundär	primär	sekundär	primär	sekundär	neurogen

Fragen an die Familie, wenn nur oder nur noch monosymptomatische Enuresis nocturna besteht

Tab. 8.7
1. Wird eine Therapie angestrebt, wenn die jährliche Spontanremissionsrate mehr als 15 % beträgt? 2. Wird eine Therapie angestrebt, wenn die Remissionsrate nach Beratung mehr als 30 % beträgt? 3. Benötigt das Kind Windeln oder ist es schon so alt, dass es beim Wäschewaschen mithelfen kann? 4. Muss ein Kind in den letzten zwei Stunden vor dem Schlafen mehr als 100 ml trinken? 5. Kann das Kind vor längeren Autofahrten und vor dem Schlafen nach Aufforderung Wasser lassen? 6. Erwarten die Eltern einen Effekt durch zu erklärende Belohnungsstrategien? 7. Erwarten die Eltern einen Effekt durch einen zu erklärenden Weckapparat?

Acht Kriterien der somatoformen Störungen

Tab. 8.8
1. Ein isoliertes Krankheitssymptom (Bauchschmerzen ohne: Erbrechen – Durchfall – Fieber – Muskelschmerzen – Gewichtsverlust – Müdigkeit) 2. Von längerer Dauer (mindestens zwei Monate), aber geringer Intensität 3. Die eingehende körperliche Untersuchung ist ohne greifbaren Befund 4. Der Therapeut bekommt das Gefühl, etwas vergessen zu haben, unzulänglich zu sein 5. Das Basislabor ist ohne Befund 6. Angesetzte technische Untersuchungen sind ohne Befund 7. Der Patient hat nie aus eigenem Antrieb auf angenehme Dinge seines Lebens verzichtet (Geburtstag, Verabredung, eine lieb gewonnene Freizeitbeschäftigung) 8. Der Patient hat nie den Eltern wegen der beschriebenen Bauchschmerzen den Schlaf gestört

Einteilung in Gewichtsklassen in Abhängigkeit vom Alter und BMI BMI-PerzentilenBewertung(Kinder/Jugendliche im Vergleich zu Erwachsenen)

Tab. 8.9
Kinder und Jugendliche 0–17 Jahre BMI-Perzentil	Gewichtsklasse	Erwachsene BMI-Wert (Absolutwert in kg/m²)
< 10	Untergewicht	< 18,5
10–90	Normalgewicht	18,5–24,9
> 90–97	Übergewicht	25–29,9 Präadipositas
> 97–99,5	Adipositas	30–34,9 Adipositas Grad 1 35–39,9 Adipositas Grad 2
> 99,5	Extreme Adipositas	≥ 40 Adipositas Grad 3

Entwicklungs-, Verhaltens- und psychosomatische Störungen

8.1

Entwicklungs- und Verhaltensstörungen (IVAN-Konzept) Ronald Schmid408
- 8.1.1
  Einführung411
- 8.1.2
  Stellenwert in der Grundversorgung411
- 8.1.3
  Definition411
- 8.1.4
  Diagnostisches Stufenkonzept IVAN-Diagnostik und Differenzialdiagnostik413
- 8.1.5
  Beratung und Behandlung418
8.2

AD(H)S im Praxisalltag Klaus Skrodzki425
- 8.2.1
  Stellenwert in der Grundversorgung425
- 8.2.2
  Definition426
- 8.2.3
  Diagnostische Maßnahmen426
- 8.2.4
  Differenzialdiagnostik und komorbide Störungen429
- 8.2.5
  Pathogenese430
- 8.2.6
  Therapie430
- 8.2.7
  Verlauf und Prognose432
8.3

Psychosomatische Störungen Uwe Büsching433
- 8.3.1
  Enuresis433
- 8.3.2
  Habituelle Obstipation437
- 8.3.3
  Bauchschmerzen439
- 8.3.4
  Spannungskopfschmerzen442
- 8.3.5
  Essstörungen bei Kleinkindern444
8.4

Übergewicht und Adipositas Thomas Kauth446
- 8.4.1
  Stellenwert in der Grundversorgung446
- 8.4.2
  Definition von Übergewicht und Adipositas447
- 8.4.3
  Klinisches Erscheinungsbild449
- 8.4.4
  Diagnose und Differenzialdiagnose449
- 8.4.5
  Beratung und Behandlung450
- 8.4.6
  Ausblick und Möglichkeiten der Adipositasprävention452

Entwicklungs- und Verhaltensstörungen (IVAN-Konzept)

Ronald Schmid

Fallbeispiel

Fall 1 mit 20 Monaten:

Matthias wurde im Alter von 20 Monaten vorgestellt, da er zu diesem Zeitpunkt noch nicht laufen und krabbeln kann. Auch selbstständiges Stehen war noch nicht möglich. Der Kinder- und Jugendarzt verordnet 20 Einheiten Physiotherapie. Im Alter von 26 Monaten erfolgte die Wiedervorstellung (Abb. 8.1). Der Junge zeigte einen Knick-Senk-Spitzfuß rechts und einen Spitzfuß links.

Fall 1 mit 26 Monaten:

Im Alter von 20 Monaten lag eine motorische Entwicklungsretardierung vor. Bei der Screening-Diagnostik fällt das Unterschreiten der 95. Perzentile auf. Nach der 95. Perzentile müsste mit 18 bis 19 Monaten das freie Laufen erfolgen. Mit 26 Monaten begann das Kind an einer Hand der Mutter zu laufen, seit Kurzem selbst an Möbeln zu stehen. Das freie Stehen war nur unsicher, das freie Gehen nicht möglich.

Fragen zum Fallbeispiel 1

•
Welche Maßnahmen sind bei der Vorstellung im Alter von 20 Monaten empfehlenswert?
•
Welche Maßnahmen sind im Alter von 26 Monaten einzuleiten?

Fallbeispiel

Fall 2:

Der zehn Monate alte Florian wurde in der Praxis vorgestellt. Er nahm nicht altersgerecht Blickkontakt auf und reagierte nicht adäquat. Die Gesamt-EntwicklungEntwicklungStörungen der entsprach einem etwa 4–5 Monate alten Säugling (Stufe 1). Der Kinder- und Jugendarzt führte ein Gespräch mit der alleinerziehenden, seit einem Monat vom Vater getrennt lebenden Mutter. Die Mutter gab eine Überforderung und Überlastung an. Dem Kinder- und Jugendarzt fiel auf, dass kaum eine Kontaktaufnahme der Mutter zum Kind zu beobachten war.

Fragen zum Fallbeispiel 2

•
Wie soll die Mutter beraten und ggf. gehandelt werden?
•
Welche Maßnahmen wären zielführend?

Fallbeispiel

Fall 3:

Elias hatte im Alter von fünf Jahren und zehn Monaten bereits über 50 Therapieeinheiten Logopädie bei multipler Dyslalie absolviert. Die Vorstellung erfolgte wegen der Unzufriedenheit bei ausbleibendem Erfolg in der Sprachentwicklung. Der Kinder- und Jugendarzt führte eine BUEVA durch (Abb. 8.2). Dabei zeigte sich im sprachlichen Bereich eine normale Entwicklung, im nonverbalen Bereich ein auffälliger Wert. In Anbetracht des Ergebnisses wurde eine Ergotherapie mit 15 Einheiten über sechs Monate durchgeführt. Danach zeigte die Evaluationstestung keinen ausreichenden Erfolg der Maßnahme.

Fragen zum Fallbeispiel 3

•
Waren die Maßnahmen im Alter von fünf Jahren angemessen?
•
Welche Maßnahmen müssen nach sechs Monaten ohne ausreichenden Erfolg angedacht werden?

Fallbeispiel

Fall 4:

Die elf Jahre alte Veronika wurde während des Besuchs der 5. Klasse der Hauptschule wegen der täglich eskalierenden Hausaufgabensituation vorgestellt. Sie zeigte in der Schule grundsätzlich befriedigende Leistungen, in Diktaten allerdings Noten zwischen 4 und 6. Es bestand eine Adipositas.

Fragen zum Fallbeispiel 4

•
Welche Maßnahmen veranlassen Sie?
•
Welche Diagnosen vermuten Sie?

8.1.1

Einführung

Die Diagnostik von Entwicklungs- und Verhaltensstörungen erfordert eine komplexe Vorgehensweise, die anhand von vier Fallvorstellungen nur teilweise dargestellt werden kann. Die psychosomatischen Störungen werden u. a. bei dieser Darstellung nicht berücksichtigt, obwohl viele dieser Kinder z. B. mit primären Kopf- und Bauchschmerzen, Herzbeschwerden, Schlafstörungen und Miktionsstörungen vorgestellt werden. Entscheidend ist in allen Fällen der Einsatz eines diagnostisch-therapeutischen Algorithmus, der sich auf den verschiedenen Ebenen der Gesundheitsversorgung unterschiedlich darstellt. Die Empfehlungen der IVAN-Arbeitsgruppe zur gestuften Vorgehensweise wurden 2015 im „Kinder- und Jugendarzt“ als Konsenspapier publiziert (siehe Literatur).

8.1.2

Stellenwert in der Grundversorgung

Entwicklungs- und Verhaltensstörungen gehören zu den häufigen Diagnosen in der Kinder- und Jugendarztpraxis. Nach der KiGGS-Studie 2007 zeigen 20–25 % der Kinder und Jugendlichen im Verlauf ihrer EntwicklungsauffälligkeitenEntwicklung Auffälligkeiten auf der körperlichen, psychischen, sozialen oder emotionalen Ebene.

Es ist davon auszugehen, dass 60–80 % dieser Patienten mit Auffälligkeiten in der Praxis durch Einsatz eigener Konzepte bzw. einer Heilmittelverordnung oder anderer therapeutischer Ansätze behandelbar sind und keine weiteren diagnostischen oder therapeutischen Schritte benötigen. 20–40 % der Kinder, die in der kinder- und jugendärztlichen Praxis als auffällig diagnostiziert werden, haben im weiteren Verlauf den Bedarf einer Überweisung zur mehrdimensionalen Bereichsdiagnostik der Sozialpädiatrie (MBS), ggf. auch einer multiaxialen Diagnostik (MAS). Aus den oben genannten Zahlen ergibt sich, dass 4–10 % der Kinder und Jugendlichen einer Praxis eine weitergehende Diagnostik und/oder auch weitergehende therapeutische Maßnahmen benötigen. Die große Variation von 4–10 % ist im Wesentlichen unterschiedlichen regionalen Strukturen geschuldet. Kinder- und jugendärztliche Praxen, die eine kleine Risikoklientel haben, dürften eher bei 4–5 %, Praxen mit einem hohen Risikoanteil bei bis zu 10 % liegen.

8.1.3

Definition

Entwicklungsstörungen sind definiert durch eine Abweichung von einer Entwicklungsnorm. Basis der Diagnostik ist die Durchführung eines normierten Testverfahrens, das den Entwicklungsstand des Patienten gegenüber der Norm darlegt. Dies muss unter Berücksichtigung des IVAN-Stufenkonzepts auf den verschiedenen Stufen in einer modifizierten Intensität jeweils durchgeführt werden.

VerhaltensstörungenVerhaltensstörungen können auf verschiedenen Ebenen auftreten. An erster Stelle sind hier zu nennen die Störungen des Sozialverhaltens (F91.-), aber auch die emotionalen Störungen (F93.-) und die Mischformen (F92.-). Auch die hyperkinetischen Störungen, insbesondere in den Komplikationsformen kombiniert mit Sozialverhaltensstörungen, sind diesem Bereich zuzuordnen (F90.-). Problematisch ist bei der diagnostischen Einordnung, dass sehr häufig eine gegenseitige Beeinflussung dieser beiden Ebenen im Alltag vorliegt. Entwicklungsstörungen führen häufig zu sekundären Verhaltensproblemen durch die Erkrankung selbst, aber auch durch die Reaktion der Umgebung. Andererseits haben erhebliche Verhaltensbeeinträchtigungen ein reduziertes Leistungsniveau zur Folge und damit ein nicht intelligenzentsprechendes Leistungsergebnis. Dem Bereich im weiteren Sinne zuzuordnen sind die psychosomatischen-somatoformen Störungen. Eine ausgeprägte Überforderung bei vorliegender Entwicklungsstörung oder Verhaltensstörung führt häufig zu Sekundärerkrankungen wie Kopfschmerzen, Bauchschmerzen, Herzschmerzen, Schlafstörungen und anderen psychoemotionalen und psychosomatischen Störungen (Kap. 8.3). Um dieser Komplexität gerecht zu werden, ist bei jeder dieser Störungen nach einem Zeitraum von spätestens sechs Monaten eine mehrdimensionale zunächst diagnostische, im weiteren Verlauf häufig therapeutische Vorgehensweise erforderlich.

Die mehrdimensionale Bereichsdiagnostik der SozialpädiatrieSozialpädiatrieBereichsdiagnostik (MBS) erfasst die Ebenen:

•
körperlich-neurologischer und psychischer Befund,
•
die Erfassung des sozialen Kontextes und eine
•
Messung der Entwicklung und Intelligenz. Auch eine
•
ätiologische Abklärung der Ursachen ist erforderlich.

Eine derartige Diagnostik benötigt in der Regel einen 3- bis 8-stündigen diagnostischen Ansatz. Die Umsetzung dieses Konzepts ist bei der hohen Zahl der Fragestellungen unrealistisch.

Grundlage dieser Vorgehensweise ist das „bio-psychosoziale Modell“ als Grundlage der „bio-psychosozialen Medizinbiopsychosoziale Medizin“ (Engel 1980):

•
Bio-psychosoziale Medizin versteht sich als notwendige Erweiterung der bisher vorherrschenden biomedizinischen Ausrichtung der Humanmedizin. Das wissenschaftliche Modell „der Mensch als komplexe Maschine“ wird erweitert zu einem (ganzheitlichen) Modell „der Mensch als körperlich-seelisches Wesen in seinen öko-sozialen Lebenswelten“. Die dem bio-psychosozialen Modell zugrunde liegende und auf der Allgemeinen Systemtheorie aufbauende Körper-Seele-Einheit unterstützt in der ärztlichen Praxis ein Vorgehen nach den Regeln der „Simultandiagnostik“ und „Simultantherapie“.
Diese Erkenntnis wurde zur Grundlage der mehrdimensionalen Bereichsdiagnostik der Sozialpädiatrie.
•
Gleichzeitig wird die reine Betrachtung von Standardwerten oder Grenzwerten relativiert. Sie sind eine Orientierungshilfe, deren Beurteilung bei einem verantwortungsbewussten Umgang in ein ganzheitliches Betrachtungskonzept eingebettet sein muss.

8.1.4

Diagnostisches Stufenkonzept IVAN-Diagnostik und Differenzialdiagnostik

Die Interdisziplinäre Verbändeübergreifende Arbeitsgruppe ENtwicklungsdiagnostik (IVAN)Interdisziplinäre Verbändeübergreifende Arbeitsgruppe ENtwicklungsdiagnostik siehe IVAN hat aus diesem Grunde ein Stufenkonzept entwickelt. Es werden drei Ebenen definiert (Abb. 8.3).

•
Stufe 1: Screening in der Praxis (bis 10 Minuten)
•
Stufe 2: Basisdiagnostik (Praxis, Spezialambulanz, 15–40 Minuten)
•
Stufe 3: Mehrdimensionale Bereichsdiagnostik (MBS) (SPZ, Spezialambulanz, 4–5 Stunden)

Das IVANIVANStufenkonzept-Stufenkonzept ist in Abb. 8.3 als Organigramm dargestellt. Auffälligkeiten werden häufig von Eltern, Kindergarten, Schule, Jugend-/Sozialamt, öffentlichem Gesundheitsdienst bis hin zum Therapeuten festgestellt bzw. eine solche Diagnose verdachtsweise geäußert. Insbesondere im Vorschulalter ist das Screening im Rahmen der Früherkennungsuntersuchungen U1–U9 ein wesentliches Diagnostik-Instrument zur Früherkennung von EntwicklungsauffälligkeitenEntwicklungsauffälligkeitenFrüherkennung. Eine Screening-Diagnostik der Entwicklung kann in der Regel nur einen Zeitraum von ca. zehn Minuten in Anspruch nehmen. Die Screening-Diagnostik verliert ihren hohen Stellenwert mit zunehmendem Alter bei Kindern und Jugendlichen. Schon beim Kindergartenbesuch fallen Entwicklungs- und auch Verhaltensauffälligkeiten in der Gruppe oder personenbezogen auf und werden in der Regel mitgeteilt. In der Schule werden Entwicklungsauffälligkeiten durch die Notengebung ersichtlich, Verhaltensauffälligkeiten häufig in Gesprächen oder im Zeugnis dokumentiert.

Stufe 1 – Screening in der Praxis

Der primäre IVANScreeningEinsatz des Screenings ist in der Pädiatrie durch das Konzept der Früherkennungsuntersuchungen U1–U9 sowie deren Erweiterung U10–U11 bis J2 (derzeit nur in Selektivverträgen) gegeben. Ab 2016 ist bis zur U9 ein strukturiertes Screening mit standardisierten Items zu den Früherkennungszeitpunkten durch den G-BA vorgeschrieben. Das Screening des G-BA soll ca. 90 % der unauffälligen Kinder von auffälligen Kindern differenzieren (siehe Anhang). Alle Kinder, die im Screening auffällig sind, aber auch Kinder, die bei einem Kinderarzt mit dem Verdacht auf eine Auffälligkeit vorgestellt werden, sollen nachfolgend eine Basisdiagnostik erhalten. Falls bereits primär der Eindruck einer schweren globalen Entwicklungsstörung bzw. einer komplexen Problematik besteht oder die Ressourcen in der Praxis begrenzt sind, kann eine direkte Überweisung an die Stufe 3 zur Diagnostik mit einer mehrdimensionalen Diagnostik der Sozialpädiatrie (MBS) erfolgen. In der Regel sind hierfür Sozialpädiatrische Zentren, aber auch, je nach Ausrichtung des diagnostischen Spektrums, spezielle Praxen, Frühförderstellen oder kinder- und jugendpsychiatrische Abteilungen geeignet.

Stufe 2 – Basisdiagnostik

Die Basisdiagnostik stelltIVANBasisdiagnostik eine bereits differenzierte Diagnostik dar, die aber gegenüber der mehrdimensionalen Diagnostik zeitlich reduziert durchgeführt werden kann. Altersbezogen werden Verfahren wie die Münchner Funktionelle Entwicklungsdiagnostik, der ET 6–6, die BUEVA (Tab. 8.1, Tab. 8.2) und die BUEGA empfohlen (Tab. 8.3). Erweitert werden muss die Basisdiagnostik, falls erforderlich, durch den Einsatz besonderer Verfahren zur Sprachentwicklung (BVKJ-Leitfaden). Eine ausführliche Analyse und Würdigung des Verfahrens ist Bestandteil des IVAN-Papiers. (IVAN-Papier, 2016)

Die psychoemotionale/soziale Diagnostik wird vorwiegend in Form von Fragebögen, die ebenfalls in Tab. 8.1, Tab. 8.2 und Tab. 8.3 aufgeführt sind, empfohlen:

Je nach Ergebnis der Basisdiagnostik wird unter Beachtung der anderen Faktoren der MBS-Diagnostik folgendes weitereIVANweiterführende Diagnostik Vorgehen von der IVAN-Gruppe (Kinder- und Jugendarzt 3/2015) empfohlen:

•
Das Ergebnis ist normal, eine Pathologie ist nicht nachweisbar. In einem Besprechungstermin wird dies den Eltern mitgeteilt. Eine Therapie ist nicht erforderlich.
•
Als Ergebnis zeigt sich ein Prozentrang von 10–16. Insbesondere wenn dies mit Risikofaktoren oder auch wie im IVAN-Arbeitspapier genannt: „Red Flags“ (Tab. 8.4, Tab. 8.5) kombiniert ist, sollte eine Förderung eingeleitet werden. Diese kann in Form von Psychoedukation, pädagogischer Förderung oder in einem psychosozialen Setting erfolgen. Für diese Förderung bieten sich Frühförderstellen, Beratungsstellen und familienunterstützende Institutionen an. Im Einzelfall kann eine Verordnung geeigneter Heilmittel sinnvoll sein. Nach drei bis sechs Monaten muss hier eine Evaluationsdiagnostik erfolgen. Erbringt diese ein normales Ergebnis, wird die Maßnahme beendet. Manifestiert sich eine Störung oder wird der Befund sogar auffälliger, so wird eine mehrdimensionale Bereichsdiagnostik und damit in der Regel eine Überweisung an eine Institution empfohlen.
•
Liegt das Ergebnis der Basisdiagnostik in einem oder mehreren Bereichen unter der 10. Perzentile, so ist entsprechend dem diagnostischen Ergebnis eine Heilmittelverordnung mit bis zu 30 Therapieeinheiten, maximal aber über sechs Monate, zu empfehlen. Nach diesem Zeitraum ist eine Evaluationsdiagnostik durchzuführen. Ergibt diese ein normales Ergebnis, ist die Therapie zu beenden. Bleibt die Pathologie bestehen oder verstärkt sich sogar, ist eine Überweisung zu einer mehrdimensionalen Bereichsdiagnostik notwendig.
•
Liegt das Ergebnis der Basisdiagnostik in allen Bereichen unter der 10. Perzentile oder z. T. sehr stark von der 10. Perzentile in Richtung Pathologie abweichend, so sollte primär eine Überweisung an die mehrdimensionale Bereichsdiagnostik vorgenommen werden.

Eine primäre Überweisung zur Komplexdiagnostik an ein SPZ oder eine andere geeignete Institution kann erfolgen, wenn

•
eine ausgeprägte und primär ersichtliche Entwicklungsstörung vorliegt,
•
der Kinder- und Jugendarzt die Situation vor Ort aufgrund seiner Kenntnisse des Umfeldes als problematisch (z. B. „Red Flags“, soziale Strukturdefizite) einordnet,
•
primär komplexe Probleme geschildert werden oder bei Vorliegen von „Red Flags“,
•
die anamnestischen Daten als hochpathologisch eingeordnet werden,
•
die Ressourcen zur Diagnostik in der Stufe II nicht entsprechend den Erfordernissen vorliegen.

Stufe 3 – Differenzierte Diagnostik

Die differenzierte Diagnostik istIVANdifferenzierte Diagnostik den SPZ, Spezialambulanzen oder Kliniken vorbehalten. Sie wird in der Pädiatrie in der Regel nach der mehrdimensionalen Bereichsdiagnostik der Sozialpädiatrie (MBS) durchgeführt (Abb. 8.4). Grundlage ist die biografische Anamnese und die Untersuchung und Beobachtung des Patienten. Bei jedem Patienten muss nach dem IVANEKPSA-SchemaEKPSA-SchemaEKPSA-Schema untersucht werden:


E	Entwicklungsstand und Intelligenz
K	Körperlich/neurologischer Befund
P	Psychischer Befund
S	Soziale Einflüsse und psychosozialer Hintergrund
A	Abklärung der Ätiologie

Ergänzt wird dies durch den Einsatz der internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF-CY). Dabei werden Körperfunktionen, Körperstrukturen, Aktivitäten und Teilhabe sowie Umweltfaktoren mit einbezogen.

Bei der Erstellung des Behandlungsplans müssen die prognostischen Faktoren der diagnostizierten Störungen oder Krankheiten sowie die Ressourcen in der Umgebung des Kindes mit einbezogen werden. In 6- bis 12-monatigen Abständen ist das Ergebnis des aus den Erkenntnissen resultierenden Behandlungsplans zu evaluieren.

8.1.5

Beratung und Behandlung

Der IVANBehandlungIVANtherapeutische KonsequenzenEinsatz des gestuften diagnostischen Systems nach dem IVAN-Konzept ergibt in der Regel ein diagnostisches bzw. differenzialdiagnostisches Ergebnis, das eine Behandlungsplanung ermöglicht. Auf der Basis der gestellten Diagnosen kann eine Beratung des Patienten und der Familie erfolgen und in der Folge ggf. ein Behandlungsplan festgelegt werden. Ein Schema möglicher therapeutischer Maßnahmen entsprechend den Basisdiagnostik-Ergebnissen ist in Abb. 8.5 dargestellt. Zeigen die klassischen Diagnostikverfahren im Säuglings- und Kleinkindalter der Münchener Funktionellen Entwicklungsdiagnostik, im Vorschulalter der BUEVA und im Grundschulalter der BUEGA Auffälligkeiten, so resultieren je nach Ergebnis unterschiedliche therapeutische Antworten. Die Abbildung zeigt nur einen Vorschlag mit den gängigen Standard-Verordnungen (Abb. 8.5). In Einzelfällen müssen durchaus davon abweichende Entscheidungen gefällt werden. Besonders berücksichtigt werden muss bei der Entscheidung der therapeutischen Konsequenz, dass eine Heilmittelverordnung (Ergotherapie, Logopädie und Physiotherapie) nicht ersatzweise für eine pädagogisch erforderliche Maßnahme verordnet werden darf. Es muss bei Einsatz eines Heilmittels immer eine spezielle Indikation vorliegen. Grundsätzlich bedeutet dies, dass bei einer Entwicklungsstörung bzw. sogar Behinderung eher ein pädagogischer, heilpädagogischer oder sonderpädagogischer Ansatz zu wählen ist, als durch eine Heilmittelverordnung globale Entwicklungsdefizite zu behandeln.

Eine wichtige Ergänzung dieser professionellen Konzepte bieten Konzepte zur frühen sozialraumbezogenen Förderung von Kindern mit Entwicklungsverzögerungen, insbesondere bei Vorliegen von sozial schwierigen Verhältnissen (Kap. 4.4). Der Stellenwert der „Förderung“ als Ersatz oder in Ergänzung zu einer Therapie ist in Kap. 4.4.6 umfassend dargestellt.

Fallbeispiel

Auflösung Fall 1

1.
Entsprechend dem Screening-Ergebniss (Stufe 1) leitet der Kinder- und Jugendarzt bei Matthias korrekt eine Physiotherapie für bis zu 30 Therapieeinheiten und maximal sechs Monate ein, da das Kind noch keine Ansätze zum freien Laufen und Stehen zeigt.
2.
Nachdem mit 26 Monaten bei Matthias immer noch keine Aufrichtung, keine freies Stehen und freies Laufen vorliegt, ist eine erweiterte Diagnostik im Sinne der Stufe 2 durchzuführen. In der Münchener Funktionellen Entwicklungsdiagnostik zeigt sich eine Unterschreitung der 95. Perzentile beim Laufalter. Das Kind läuft nur an der Hand der Mutter und bleibt mit 26 Monaten seit Kurzem an Möbeln stehen. Das freie Stehen ist unsicher. Die übrigen Entwicklungsparameter sind normal entwickelt (Abb. 8.6). Der Kinder- und Jugendarzt setzt die Physiotherapie fort, überweist aber zur ätiologischen Abklärung an die Klinik (Stufe 3). In der Kernspintomografie ergab sich eine Syringohydromyelie im Bereich der unteren HWS und LWS, eine Cisterna magna, erweiterte Ventrikel sowie eine leichte Form einer Leukomalazie. Es wird die Diagnose einer spastischen Diparese gestellt. Die Therapie wird um eine Orthesenversorgung und eine Botulinustoxin-Behandlung erweitert.

Fallbeispiel

Auflösung Fall 2

Der Arzt führt bei Florian zunächst eine Basisdiagnostik der Stufe 2 durch (Abb. 8.7). Ein längeres Gespräch mit der Mutter führt nicht zum Erfolg. Die Mutter kommt nach drei Tagen wieder und ist verzweifelt. Er veranlasst die stationäre Einweisung zur Abklärung der massiven Entwicklungsretardierung, die einem Entwicklungsquotienten von unter 50 entspricht, aber auch schon mit dem Auftrag zur Klärung der Situation.

Während der sechswöchigen stationären Behandlung zeigte sich bei Florian ein erheblicher Entwicklungsfortschritt, auf der Basis der 90. Perzentile gemessen von 3–4 Monaten unter stationären Bedingungen ohne Mutter-Kind-Aufnahme. Eine organische Ursache wurde ätiologisch ausgeschlossen. Der Kinder- und Jugendarzt hat das Kind, in Anbetracht der Schwere der Entwicklungsretardierung, direkt von der Stufe 1/2 in eine stationäre sozial-neuropädiatrische Behandlung überwiesen (Stufe 3). Dort wird ein massiver allgemeiner Entwicklungsrückstand festgestellt und die Versorgung in Kooperation mit der Mutter gemeinsam mit einer Pflegefamilie festgelegt. Schon im Alter von 29 Monaten ist der Entwicklungsquotient auf 60, bei einer Wiedervorstellung mit 11 Jahren auf ca. 120 und damit in den oberen Normalbereich angestiegen. Die allgemeine Entwicklungsretardierung wurde nur durch die Unterbringung und Umstellung der sozialen Kontakte gelöst. Weitere Therapien waren nicht erforderlich.

Auflösung Fall 3

Frage 1:

Die Maßnahme einer Ergotherapie-Verordnung war zunächst bei dem BUEVA Testergebnis (Stufe 2) mit 5 Jahren korrekt. Nach ausbleibendem Erfolg 6 Monate später, insbesondere mit der Anamnese der schon vorher durchgeführten 50 Logopädie-Einheiten, wurde eine „mehrdimensionale Bereichsdiagnostik der Sozialpädiatrie“ (MBS) der Stufe 3 zur Einordnung des Krankheitsbildes erforderlich.

Frage 2:

Im Alter von knapp über sechs Jahren wurde eine MBS-Diagnostik im Sozialpädiatrischen Zentrum (Stufe 3) durchgeführt. Dabei ergab sich ein Gesamt-IQ von 80 (Wppsi-III) und damit eine Begabung im förderbedürftigen Bereich. Wesentlich dabei war die handlungsbetonte Intelligenz mit einem IQ-Wert von nur 77. Der Verbalteil mit 93 und die allgemeine Sprachskala mit 104 lagen im Normbereich. Auch die Arbeitsgeschwindigkeit mit einem IQ von 82 war leicht reduziert. Bei der Untersuchung auf der emotionalen Ebene ergab sich ein sehr hohes Anforderungsverhalten seitens der Familie. Es wurde eine pädagogische Förderung und psychologische Beratung in guter Zusammenarbeit mit der Familie eingeleitet. Im Alter von sieben Jahren war die Einschulung in die Grundschule möglich. Auch im Verlauf zeigten sich bei weiterer beratender Unterstützung der Familie keine Komplikationen. Wegen der bestehenden Artikulationsstörung wurde nochmals ein Logopädie-Zyklus von 20 Einheiten zusätzlich im Alter von sieben Jahren durchgeführt. Der Junge absolvierte die Grundschule ohne größere Probleme.

Auflösung Fall 4

Der Kinder- und Jugendarzt führte eine BUEGA (Abb. 8.8) durch (Stufe 2). Dabei ergab sich, bei einer normalen Intelligenz mit einem T-Wert von 55, ein T-Wert von 33 für die Rechtschreibung. Die übrigen Leistungen, insbesondere die Leseleistung, waren unauffällig. Sehr deutlich zeigte die Verwandlung der Familie in Tiere die Interaktionssituation zu Hause (Abb. 8.9). Die Mutter, die mit dem Mädchen zusammen die Hausaufgaben macht, wird als Schlange dargestellt, der Vater als etwas abseits stehender Löwe, der mit der Situation relativ wenig zu tun hat. Ein jüngerer, gut begabter Bruder wird an der rechten Seite als glückliches Schweinchen dargestellt. Der Kinder- und Jugendarzt stellte die Diagnosen einer Rechtschreibstörung mit sekundärer psycho-emotionaler Belastung und veranlasste (Stufe 3) auf Wunsch der Familie eine komplexe Betreuung: die Ausstellung eines Legasthenie-Gutachtens, die Einleitung eines LRS-Trainings, eine Beratung insbesondere der Mutter, eine Diät-Beratung der Familie. Das Konzept war mit Ausnahme der geringen Beeinflussbarkeit der Adipositas sehr erfolgreich in wenigen Monaten umsetzbar. Insbesondere die Entlastung durch die LRS-Bescheinigung wirkte sich in der Familie sehr positiv aus.

Literatur und Internet

BVKJ, 2014

BVKJ Leitfaden zur Beurteilung der Sprachentwicklung in der kinder- und jugendärztlichen Praxis 2014 BVKJ Köln

Engel, 1980

G. Engel The Clinical Application of the Biopsychosocial Model Am J Psychiatry 137 5 1980 535 540

Früherkennungsrichtlinie (2015/2016)

Früherkennungsrichtlinie (2015/2016): www.g-ba.de.

Hollmann et al., 2016

H. Hollmann R.G. Schmid C.H. Kretschmar Qualität in der Sozialpädiatrie Band 1 – IVAN-Papier 2016 RS Verlag Altötting

Hollmann and Schmid, 2016

H. Hollmann R.G. Schmid Kretschmar CH Qualität in der Sozialpädiatrie Band 1 – Das Altöttinger Papier 2016 RS Verlag Altötting

KiGGS, 2007

KiGGS Ergebnisse des Kinder- und Jugendsurveys, 2007 Springer Heidelberg www.Bundesgesundheitsblatt.de

Schmid et al., 2015

R.G. Schmid Die sozialpädiatrische Stufenversorgung bei Entwicklungsstörungen in Deutschland Kinder- und Jugendarzt 45 2015 80 91

AD(H)S im Praxisalltag

Klaus Skrodzki

Fallbeispiel

Jonas, ein zehnjähriger Junge, wird in der Praxis vorgestellt, weil er in der Schule (4. Klasse) in nahezu allen Fächern versagt. Die Schule rät den Eltern dringend, eine andere Schule zu suchen, sich ans Jugendamt zu wenden und eventuell auch ärztliche Hilfe in Anspruch zu nehmen. Im Fragebogen über den bisherigen Lebensweg finden sich Frühförderung, Ergotherapie und Logopädie im vorschulischen Bereich, später Erziehungsberatung, Behandlung beim Heilpraktiker, homöopathische Therapie und der Verdacht eines pädiatrischen Kollegen auf ADHS.

Fragen zum Fallbeispiel

•
Wie häufig ist ADHS?
•
Was sind die Symptome einer ADHS?
•
Welche Diagnostik ist sinnvoll beim Verdacht auf ADHS?
•
Welche Krankheiten/Störungen machen eine ähnliche Symptomatik, welche treten häufiger gemeinsam auf?
•
Kennt man die Ursachen von ADHS?
•
Wie sieht die Therapie aus?
•
Wie ist die Prognose?

8.2.1

Stellenwert in der Grundversorgung

Mit einer Häufigkeit von 5 % der Kinder- und Jugendlichen kommt ADHSADHS in jeder Praxis vor. Das heißt, bei 1.000 Patienten im Quartal ist mit mindestens 50 ADHS-Patienten zu rechnen, die wegen unterschiedlichster Probleme vorgestellt werden, z. B. wegen Entwicklungsstörungen, motorischer und sprachlicher Auffälligkeiten, häufiger Unfälle, wegen Schulproblemen und Verhaltensschwierigkeiten, aber manchmal in der Praxis selbst unauffällig erscheinen.

Weltweit findet man etwa 5 % Kinder mit einer ADHS, Unterschiede zwischen den Kulturen sind nicht signifikant. Bei Jungen wird im Kindesalter ca. 5-mal so häufig die Diagnose gestellt wie bei Mädchen, da diese weniger oft mit externalisiertem Verhalten (Hyperaktivität, Aggressivität) auffallen. Im Jugend- und Erwachsenenalter gleicht sich das Verhältnis zunehmend an, da die Aufmerksamkeitsstörung bedeutsamer wird. Auffallend ist eine deutliche familiäre Häufung.

8.2.2

Definition

Wir sprechen von einer Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS)Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS), wenn unaufmerksames und impulsives Verhalten mit oder ohne deutliche Hyperaktivität ausgeprägt ist, nicht dem Alter und Entwicklungsstand entsprechen und zu deutlicher Beeinträchtigung in verschiedenen sozialen Bezugssystemen und im Leistungsbereich von Schule und Beruf führen. Diese Auffälligkeiten sollten länger als sechs Monate bestanden haben und einige beeinträchtigende Symptome von Hyperaktivität, Impulsivität und Unaufmerksamkeit sollten bereits vor dem Alter von sieben Jahren (nach DSM V: 12 Jahren) vorhanden gewesen sein. Die Symptome sollten nicht ausschließlich im Rahmen einer tiefgreifenden Entwicklungsstörung (Autismus-Spektrum) oder Psychose auftreten und nicht besser zu erklären sein durch eine affektive Störung.

8.2.3

Diagnostische Maßnahmen

Die diagnostischen Maßnahmen richten sich nach den Kriterien, die in ICD-10 und in DSM IV/V dargestellt sind. Ausführlich besprochen und praktisch nachvollziehbar sind die Kriterien in der Leitlinie der Kinder- und Jugendärzte (www.agadhs.de/Leitlinie) zu finden.

Eine sorgfältige und genaue Anamnese des Lebenswegs dieser Kinder und ihrer Familie ist elementar. Anamnestische Befunde von Außenstehenden wie Großeltern, Erziehern, Lehrern und Therapeuten müssen zusammengetragen werden, um ein möglichst breites Bild vom Verhalten und von der Entwicklung der Betroffenen zu erhalten.

„Die Geschichte des Kindes ist die Diagnose.“ (Russel A. Barkley)

Symptomatik in der Anamnese

Das Beispiel von Jonas wird uns im Folgenden begleiten.

Nach ICD-10: Kernsymptome der ADHS, Zusatzkriterien

UnaufmerksamkeitADHSKernsymptome, Impulsivität, unpassende motorische Aktivität, Zusatzkriterien: übergreifend in mehreren Lebensbereichen, länger als sechs Monate, nicht durch andere psychische Störungen besser erklärbar.

Jonas im Säuglings- und Vorschulalter

Als Hauptprobleme benannten die Eltern: Konzentrationsstörungen, Ablenkbarkeit, starke Unruhe und schwieriges Sozialverhalten. Auf Nachfrage berichten sie über gestörten Schlaf – im frühen Säuglingsalter – durch stündliches Wachwerden und Schreien, langanhaltende Schreiphasen ohne erkennbare Ursache und Fütterungsschwierigkeiten. Im Kleinkindalter beunruhigte sie nach ihrer Aussage besonders das häufige Weglaufen, die fehlende Gefahrenerkennung und Distanzlosigkeit – besonders das Mitgehen mit völlig Fremden, die Jonas freundlich ansprachen. Jonas sei an jedem neuen Spiel hochinteressiert gewesen, aber nur für kurze Zeit – und die meisten Spielsachen seien frühzeitig kaputtgegangen, ohne erkennbare Absicht. Auf andere Kinder sei Jonas schnell und freudig zugegangen, habe aber stets versucht, das Spiel an sich zu reißen und den Verlauf zu bestimmen, ohne dabei auf Wünsche und Bedürfnisse der anderen einzugehen. Im Kindergarten habe er sich nicht an Spielregeln gehalten, von anderen aber deren genaue Einhaltung verlangt. Selbst bei Freundschaftsbezeugungen wie Umarmungen, habe er seine Kraft nicht dosieren können, sodass andere Kinder sich gestört gefühlt und Angst vor ihm gehabt und ihn als aggressiv empfunden hätten. Dieses Verhalten bestehe weiterhin. Bauwerke anderer Kinder seien häufig zerstört, Morgenkreis und Gruppenspiele oft nicht mitgemacht oder durch Zwischenrufe und starke motorische Unruhe behindert worden.

Die Sprachentwicklung sei verzögert gewesen. Er habe als „late talker“ gegolten, habe dann aber ab dreieinhalb ununterbrochen, extrem schnell, überhastet und polternd gesprochen, sodass er von Kindern und Erwachsenen oft kaum zu verstehen gewesen sei. Gleichzeitig hätten alle sein großes Allgemeinwissen bewundert und ihn als hilfsbereit und charmant empfunden. Auf Anraten des Kindergartens sei Ergo- und Logopädie durchgeführt und im Alter von vier Jahren mit Frühförderung begonnen worden, wobei heilpädagogische Maßnahmen und Beratung der Eltern im Vordergrund gestanden hätten. Bei den kinderärztlichen Vorsorgen seien eine Sprachentwicklungsverzögerung, überschießender Krafteinsatz und eine kurze Aufmerksamkeitsspanne aufgefallen.

Wegen Ablenkbarkeit, Konzentrationsschwäche und störendem Verhalten seien bei der U9 und der Einschulungsuntersuchung der Verdacht auf ADHS geäußert worden, die Eltern hätten allerdings die Verdachtsdiagnose weit von sich gewiesen, Jonas aber ein Jahr vom Schulbesuch zurückstellen lassen. Sie hätten ihn für hochintelligent gehalten, da er sehr interessiert an Pflanzen, Tieren und der Natur überhaupt gewesen sei und sich in diesem Bereich ein weit überdurchschnittliches Wissen angeeignet habe. Er habe äußerst ernsthaft und klug über diese Themen sprechen können.

Jonas im Schulalter

Nach der Einschulung seien die ersten acht Wochen relativ unauffällig gewesen. Dann aber seien zunehmend Schwierigkeiten aufgetreten, die bis heute anhielten: ungelenke, eckige Schrift (Abb. 8.10), Buchstaben oft kaum zu lesen, zahlreiche Fehler, Kritzeln und Schmieren, über den Rand hinaus schreiben, und das Heft von vorne und hinten gebrauchen, Seiten auslassen oder herausreißen, Löcher hinein radieren und überall Tintenflecke und Fingerabdrücke. Obwohl Jonas hochinteressiert an Geschichten und Büchern sei, gelänge das Lesen nur äußert mühsam. Deshalb sei der Verdacht auf eine Lese-Rechtschreibschwäche gestellt worden.

Im Unterricht störe er nach wie vor. Antworten schreie er einfach heraus, ohne sich zu melden, rede dauernd und überall dazwischen, erzähle Dinge, die nicht zur Sache gehörten, höre nicht zu und laufe durch das Klassenzimmer, nur um einem anderen Kind den heruntergefallenen Bleistift aufzuheben.

Jonas gelinge es kaum, Verhalten der Klassenkameraden emotional richtig einzuschätzen und sich entsprechend zu verhalten. Bei Gesprächen vermeide er meist direkten Blickkontakt, wirke oft abwesend. Die Schulpsychologin habe die Eltern gefragt, ob sie ihn schon mal auf Asperger-Autismus hätten untersuchen lassen. Mitschülern und Lehrern erscheine er häufig ungeschickt, gehemmt oder provokativ und aggressiv; er gerate schnell in Streit, in verbale und körperliche Auseinandersetzungen und sei frühzeitig zum Außenseiter geworden (Abb. 8.11). Er habe keine Freunde, werde kaum eingeladen und als Letzter gewählt, wenn es darum gehe, Gruppen zu bilden. Selbst in der 3. und 4. Klasse suche er immer noch in den Pausen engen Kontakt zu einzelnen Lehrern, überschütte sie mit Erzählungen und Fragen und beginne schon bei kleineren Ermahnungen schnell zu Weinen. Bei anderen Lehrern sei er aber distanzlos, frech und provokativ. Von Lehrern sei eine Störung des Sozialverhaltens vermutet und Kinder- und Jugendpsychiater und Jugendamt empfohlen worden.

Obwohl er überhaupt nicht hinzuhören scheine, könne er trotzdem – zur Verblüffung der Lehrer – einen Teil des Stoffs bei Rückfrage wiedergeben. Mündliche Leistungen seien oft gut, die schriftlichen Arbeiten meist katastrophal, sodass die Noten durchgehend sehr schlecht ausfielen. Im Sportunterricht sei er ungeschickt, halte sich nicht an Regeln, störe oft durch wildes Ausagieren und gefährde sich und andere. Die Versuche Jonas in einem Sportverein dauerhaft unterzubringen, seien immer wieder gescheitert: Neugierig und interessiert habe er Fußball, Tennis und Judo im Verein angefangen, aber bereits nach jeweils 6–10 Wochen abgebrochen: „Das ist so langweilig“.

Die größte Belastung für die Eltern seien die Hausaufgaben. Deren Anfertigung ziehe sich stundenlang hin und sei ein täglicher Kampf zwischen Mutter und Kind. Es bleibe kaum noch Zeit zum Spielen. Fernsehen sei von den Eltern streng begrenzt worden, auch wenn das früher die einzige Zeit gewesen sei, in der Jonas eine halbe Stunde habe stillsitzen können. Da Jonas keine festen Freunde habe, ziehe er sich mehr und mehr mit PC, Gameboy und Tablet zurück und es sei einer der größten Streitpunkte in der Familie, wieviel Zeit mit diesen elektronischen Medien verbracht und welche Spiele gespielt werden dürften. Die Eltern selbst befürchteten schon eine Mediensucht.

Körperlich sei Jonas insgesamt recht gesund: als Kleinkind habe er eine mäßige Neurodermitis und mehrmals obstruktive Bronchitiden gehabt. Zweimal hätten Platzwunden genäht werden müssen, ein Schlüsselbeinbruch sei ohne Schwierigkeiten verheilt.

Die Eltern hätten bis zu diesem Zeitpunkt mehrere Ärzte, Heilpraktiker und Beratungsstellen aufgesucht. Aber weder Homöopathie, noch Omega-Fettsäuren oder Familienberatung hätten einen wirklichen Erfolg gezeigt und längerfristig zu Verbesserungen geführt. Da die Schule Jonas nicht weiterbetreuen wolle und die Eltern jetzt in der 4. Klasse nicht mehr weiter wüssten und verzweifelt seien, stellten sie den Jungen zur Diagnostik vor.

Die jüngere Schwester, Carina, sei in der gesamten Entwicklung völlig anders und unproblematisch.

Die Anamnese von Jonas war so typisch, dass der Verdacht auf eine ADHS nahe lag. Telefonische Rücksprache (nach Vorliegen einer Schweigepflichtentbindung) mit Großeltern und mehreren Lehrern bestätigten das von den Eltern gezeichnete Bild. Die Leitsymptome lagen bei Jonas vor und auch die Zusatzkriterien wurden erfüllt.

Weitere diagnostische Maßnahmen

Spezifische Fragebögen ADHSspezifische Fragebögenfür Eltern, Lehrer und Therapeuten (DISYPS; SDQ, CBCL, ILK, FBB-HKS, SBB-HKS, Conners, VBV u. a.) lassen ein möglichst breites Spektrum von Verhalten in unterschiedlichen Lebenssituationen sehen, können aber die ausführliche Exploration nicht ersetzen.

In den Fragebögen (Eltern, Lehrer FBB HKS) fanden sich bei Jonas hohe Werte für den Bereich Aufmerksamkeitsstörung, motorische Unruhe und Impulsivität und er erfüllte auch alle Zusatzkriterien: Beginn bereits im Vorschulalter, übergreifend in verschiedenen Lebensbereichen (Familie, Kindergarten, Schule) und pervasiv über mehr als sechs Monate.

Der Rückgriff auf Vorbefunde der Frühfördereinrichtung bestätigten bei Jonas ebenfalls die Berichte der Eltern und die Zeugnisse der Schule zeigten in jedem Jahr die gleichen Probleme.

Eine Ganzkörperuntersuchung einschließlich Gewicht, Länge, BMI, Blutdruck, Puls mit neurologischer und motoskopischer Untersuchung ist wichtig, da eine Vielzahl dieser Kinder Auffälligkeiten im Bewegungsverhalten und in der Steuerung ihrer motorischen Aktivitäten zeigt. Auch allergische Erkrankungen sind häufiger. Dazu gehört eine Verhaltensbeobachtung zur Beurteilung des psychischen und geistigen Entwicklungsstands.

Jonas war körperlich in sehr gutem Allgemeinzustand, bei der Untersuchung interessiert und willig, führte alle motorischen Übungen sehr schnell durch, allerdings meist übertrieben, und begann oft mit der Ausführung, ehe die Aufforderung völlig ausgesprochen war. Er stolperte mehrfach, bewegte sich ruckartig; Koordination und Balance waren schlecht ausgeprägt. Geräusche vor dem Untersuchungsraum ließen ihn sofort aufhorchen und ablenken.

•
Unauffälliges Verhalten während der Untersuchung – in einer neuen, interessanten und insbesondere 1:1 Situation – spricht nicht gegen die Diagnose ADHS!
•
Hefte und Zeugnisse (Abb. 8.12) ergänzen das Gesamtbild.

•
Überprüft werden sollten auch Hör- und Sehvermögen. (Bei Jonas regelrecht und unauffällig.)
•
Psychologische Tests können Hinweise auf Intelligenz und Teilleistungsstörungen geben sowie hilfreich sein für die Beurteilung von Ausdauer und Aufmerksamkeit; kein Test jedoch kann ADHS feststellen oder ausschließen. (Der HAWIK IV-Intelligenztest war bei Jonas im oberen Durchschnittsbereich; Gesamt IQ 107.)
•
Videoaufzeichnungen können eine Hilfe sein, um bestimmte Verhaltensmuster außerhalb der diagnostischen Situation zu erkennen.
•
EEG-Untersuchungen sind erforderlich, wenn aufgrund anamnestischer und klinischer Auffälligkeiten ein Anfallsleiden vorliegen könnte.
•
Ein EKG ist zumindest vor einer geplanten medikamentösen Behandlung sinnvoll, Blutuntersuchungen sollen andere Erkrankungen, die ein ähnliches Erscheinungsbild zeigen könnten, ausschließen, helfen aber nicht zur Diagnosefindung. (Alle ergänzenden Untersuchungen wie Blutwerte, EKG, EEG zeigten bei Jonas Normalbefunde.)

8.2.4

Differenzialdiagnostik und komorbide Störungen

Bei der Diagnostik müssen andere infrage kommende Diagnosen überprüft werden. Die meisten differenzialdiagnostisch möglichen Störungen können allerdings auch schon früh mit ADHS gemeinsam auftreten, teils auch verstärkt werden durch Reaktion auf ungünstiges Verhalten der Umgebung. Da ADHS nur in etwa einem Drittel der Fälle isoliert auftritt, ist es wichtig, ausgeprägte assoziierte Störungen im individuellen Symptomenspektrum zu erkennen, da diese oft spezielle therapeutische Maßnahmen erfordern. Komorbide Störungen sind häufig: oppositionelle Störungen des Sozialverhaltens, aggressive Verhaltensstörungen, depressive Störungen, Angststörungen, Zwangsstörungen, Lernstörungen, Teilleistungsschwächen, Sprach-, Sprechstörungen, Tic-Störungen, Tourette-Syndrom, Enuresis, Enkopresis.

Differenzialdiagnosen

Minderbegabung, Hochbegabung, Autismus-Spektrum-Störung, Entwicklungsstörung schulischer Fähigkeiten wie Lese-Rechtschreib-Störung, Rechenstörung, Emotionale Störung des Kindesalters.

Um andere Störungen auszuschließen wurde bei Jonas in der Schule eine Testung auf LRS durchgeführt – ohne pathologisches Ergebnis. Kriterien für eine Autismus-Spektrum-Störung waren nicht erfüllt, es zeigten sich aber deutliche Zeichen einer emotionalen Störung und einige Hinweise auf eine oppositionelle Störung des Sozialverhaltens. Auf Nachfrage berichteten die Eltern, dass Jonas noch häufig eine feuchte Unterhose habe, gelegentlich nachts einnässe und Kotschmierspuren alltäglich seien.

Ergebnisse der Diagnostik am Beispiel Jonas

Um das Störungsbild umfassend zu beschreiben, ist eine Darstellung im Multiaxialen Klassifikationschema MAS sinnvoll.

Bei Jonas waren die Kriterien für eine oppositionelle Störung des Sozialverhaltens nur z. T. erfüllt, sodass F90.1 Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens nicht gestellt wurde.

I.
ADHS vom Mischtyp F90.0, emotionale Störung des Kindesalters F93.8
II.
keine umschriebenen Entwicklungsstörungen schulischer Fertigkeiten
III.
leichte Neurodermitis L20.8, gelegentliche Enuresis nocturna F98
IV.
gut durchschnittliches Intelligenzniveau
V.
keine abweichende familiäre Situation
VI.
deutliche Beeinträchtigung sozialer Funktionen

8.2.5

Pathogenese

ADHSADHSPathogenese wird als ein neurobiologisch heterogenes Störungsbild gesehen. Dysfunktionen in Regelkreisen zwischen präfrontalem Kortex, parietooccipitalem Kortex, Basalganglien und Cerebellum auf dem Boden einer Neurotransmitterfunktionsstörung führen zu den erkennbaren Symptomen. Genetische Faktoren haben eine große Bedeutung. Auch Frühgeburtlichkeit, Alkohol, Nikotin und andere Drogen in der Schwangerschaft sowie schwere zerebrale Erkrankungen können zu einem ähnlichen Erscheinungsbild führen. Neurophysiologisch führen die Dysfunktionen verschiedener Regelkreise zu einer Störung der Informationsverarbeitung, der Reaktionszeiten und Beeinträchtigung der Kontrolle von Motorik, Aufmerksamkeitssteuerung und exekutiver Funktionen. Die Ausprägung und Intensität der Symptomatik werden durch Milieubedingungen beeinflusst. Das Verhalten löst seinerseits bei der Umgebung negative Reaktionen aus, umso mehr, je ungünstiger die Milieubedingungen sind. Wenn Eltern selbst stark von ADHS betroffen sind, kann das Erziehungsverhalten ungünstig sein. Intensität der Symptomatik und Störungen im Selbstregulationsprozess können dadurch weiter zunehmen und die Entwicklung von assoziierten Störungen wie oppositionelles Verhalten, Aggressivität, Ängste und Depression begünstigen.

8.2.6

Therapie

In einem erneuten Gespräch wurden die Eltern von Jonas über die Ergebnisse der Diagnostik informiert. Anschließend wurden Ursachen, Häufigkeiten, Therapieziele und Therapiemöglichkeiten besprochen.

Therapieziele müssen mit den Eltern abgesprochen werden: z. B. Verringerung der Hyperaktivität und Verbesserung der Aufmerksamkeit. Generelles Ziel ist eine altersadäquate psychosoziale Entwicklung und Integration, Verbesserung der Eltern-Kind-Beziehung, genügend stabiles Selbstwertgefühl und Gewährleistung einer begabungsentsprechenden Schul- und Berufsausbildung. Dafür müssen individuell entsprechende Behandlungsmöglichkeiten ausgewählt und im Rahmen des multimodalen und interdisziplinären Therapiekonzepts durchgeführt werden. Von Bedeutung ist dabei auch, welche Behandlungsmöglichkeiten regional zur Verfügung stehen und ob im sozialen Umfeld des Patienten therapeutische Kompetenz nutzbar ist. Eine interdisziplinäre Abstimmung der Therapeuten ist zur umfassenden Behandlung notwendig.

Nichtmedikamentöse Therapien

Eine ADHSnichtmedikamentöse Therapiekausale Behandlung von ADHS ist nicht möglich. Das muss auch den Eltern erklärt werden. Elementar sind psychoedukative Maßnahmen, wie verlässliche Strukturierung des Tagesablaufs mit geregelter Zeitabfolge für Mahlzeiten, Arbeit, Spiel/Freizeitaktivitäten. Im Umgang mit dem Kind sollen Regeln für Abläufe und Pflichten vereinbart, konsequent Grenzen gesetzt und Absprachen über Belohnungen und Strafen getroffen werden. „Positives bestärken, Negatives (soweit nicht wesentlich) weniger beachten“. Empfehlungen sind wichtig für Freizeitgestaltung, wobei die Zeiten für digitale Medien begrenzt und Sportvereine (Judo, Reiten, Angeln) und gut strukturierte Jugendgruppen empfohlen werden sollen.

Zur Compliance ist es wichtig den Eltern zu zeigen, dass man weiß, wie schwierig die Umsetzung dieser Maßnahmen sind, da Kinder mit einer ADHS „erziehungsresistent“ sind.

Selbstinstruktionstraining und Selbstmanagement-Interventionen (ab dem Schulalter durchführbar) sollen den Kindern/Jugendlichen helfen, ihr Problemverhalten zu modifizieren. Eine ausschließliche Behandlung mit diesen Maßnahmen ist aber meist nicht ausreichend. Auch in der Ergotherapie, Psychomotorik und Heilpädagogik finden sich verhaltenstherapeutische Ansätze mit dem Ziel der alltagspraktischen Umsetzung. Verhaltenstherapie kann bei erheblichen intrafamiliären Problemen und schweren emotionalen Störungen sinnvoll sein. Selbsthilfegruppen sind für Eltern und Selbstbetroffene eine große Hilfe. Dort können Erfahrungen ausgetauscht und Anregungen für praktische Hilfen erhalten werden. Für den Arzt und andere Mitglieder im Versorgungsnetz sind sie Kooperationspartner, auch aufgrund ihrer gesammelten Erfahrungen über regionale Versorgungsmöglichkeiten.

Bei Jonas waren bereits Ergotherapie, Familien- und Erziehungsberatung und eine ganze Reihe weiterer Maßnahmen durchgeführt worden. Eine alleinige Fortsetzung dieser Therapien versprach zum aktuellen Zeitpunkt keine Abhilfe für die akute Situation. Deshalb wurden mit den Eltern die Möglichkeiten einer medikamentösen Therapie besprochen und nach einer Bedenkzeit auch von ihnen gewünscht.

Medikamentöse Therapie

Unter der Medikation ist eine bessere Selbstregulation zu erwarten vonADHSmedikamentöse Therapie Motorik, Kognition und Affekten, Verbesserung von Aufmerksamkeit und Motivation und mehr Automatisation von Handlungsabläufen, Handlungsplanung, -durchführung und der zeitlichen Organisation. In der Folge verbessern sich dadurch das Verständnis für Zusammenhänge, Einsicht, Konzentration und die Motivation zu Leistung mit mehr Ausdauer und Freude an Anstrengung und Erfolg. Aufmerksamkeitsstörung, Hyperaktivität und Impulsivität werden merkbar verringert.

Merke

Die Wirkung von MethylphenidatMethylphenidat, DL-AmphetaminDL-Amphetamin, AtomoxetinAtomoxetin und GuanfacinGuanfacin (ein neues Medikament, das in Deutschland seit Januar 2016 im Handel ist) auf die Kernsymptome von ADHS ist in vielen Studien bewiesen.

Mögliche unerwünschte Wirkungen:

Psychostimulanzien verursachen häufig Appetitmangel, bei Neueinstellung gelegentlich Dysphorie, Weinerlichkeit, Kopfschmerzen, Bauchschmerzen, Schwindel. Die Kernsymptome treten bei Nachlassen der Wirkung wieder auf und begünstigen Einschlafstörungen (diese verschwinden z. T. unter niedriger abendlicher Stimulanziengabe). Bestehende komorbide Tic-Störungen können sich verstärken (fast immer vorübergehend, manchmal Aufhören der Tics unter Stimulanzienbehandlung, persistierend bei 1 %; evtl. zusätzliche Behandlung nötig). Das Wachstum kann vorübergehend verlangsamt sein, die familiäre Endgröße wird aber erreicht. Leichte Puls- und Blutdruckerhöhung ist dosisabhängig und bei Kindern meist ohne klinische Relevanz. MPH ist Mittel 1. Wahl. Wenn damit keine ausreichenden Symptomverminderungen erreichbar oder unerwünschte Wirkungen zu stark sind, sind entweder Amphetamin (unretardiert oder retardiert), Atomoxetin oder Guanfacin als weitere Möglichkeiten einzusetzen.

Das Nichtstimulans Atomoxetin, ein Noradrenalin-Reuptake-Hemmer, baut einen Spiegel auf, sodass das Einsetzen der Wirkung bis zu vier Wochen dauern kann, die Wirkung aber über 24 Stunden anhält. Auch dabei ist die Einstellung mit langsamer Steigerung unter Beobachtung notwendig. Die Wirkung auf Aufmerksamkeit und Hyperaktivität ist etwas geringer, jedoch oft gut auf emotionale Störungen. Das Nebenwirkungsspektrum ist ähnlich, manchmal tritt nach Einnahme leichte Müdigkeit auf.

Das Nichtstimulans Guanfacin ist ein Alpha-2-Agonist mit einer mittleren Effektstärke auf die Kernsymptomatik. Auch hier dauert es einige Tage, bis die volle Wirkung erreicht wird, hält dann aber auch 24 Stunden an. Das Nebenwirkungsspektrum beinhaltet Somnolenz, Sedierung und insbesondere in der Anfangszeit der Behandlung gelegentlich orthostatische Dysregulationen, Bradykardie und Blutdrucksenkungen. Appetit und Wachstum werden nicht beeinflusst. Ein Ende der Behandlung muss ausschleichend erfolgen.

Andere Medikamente sind zur Behandlung der ADHS nicht zugelassen.

Nach Besprechung aller Möglichkeiten wurde gemeinsam mit Jonas‘ Eltern beschlossen eine Behandlung mit MPH zu beginnen. Dazu sollten die Eltern täglich abends eine Eintragung in einem Tagebuch vornehmen, sowohl über unangenehme Vorfälle und Probleme des Tages als auch über positive und angenehme Geschehnisse. Die Medikation wurde mit 5 mg MPH unretardiert begonnen. Jede Woche sollten die Eltern telefonisch berichten und anschließend sollte die Therapie angepasst werden. Bereits mit 10 mg zeigten sich deutliche Verbesserungen in der Schule, es kam kein Verweis mehr und die Lehrerin lobte das veränderte Verhalten. Mit 15 mg morgens und 10 mg nachmittags wurden die Hausaufgaben in akzeptabler Form selbstständig durchgeführt. Nach Umstellung auf 30 mg retard wurde beim schulischen Elternabend durch die Lehrer nur über positive Entwicklung berichtet, sowohl bezüglich Mitarbeit als auch von seinem Verhalten. Die Eltern empfanden große Erleichterung über die Entspannung am Nachmittag. Das Ende der Wirkung konnte recht gut auf 16:00 Uhr bestimmt werden. Danach werde Jonas wieder sehr laut, aufgedreht und provokativ. Elterliche Erziehungsmaßnahmen waren aber besser durchführbar und als besonders positiv wurde registriert, dass die Unterhose nicht mehr nass und verschmutzt war. Streit mit der Schwester gab es zwar weiterhin, er war aber nicht mehr so heftig – eher altersentsprechend. Der Streit um die Dauer der Mediennutzung bestehe zwar weiter, man habe aber Zeiten vereinbart, an die sich Jonas überwiegend halte. Vormittags esse Jonas kein Schulbrot, mittags wenig, aber am Abend viel. Gewichts- und Wachstumskurve zeigten eine geringe Abflachung, RR und Puls keine nennenswerten Veränderungen. Er selber berichtete über die Medikamentenwirkung: „Ich merke eigentlich nichts, auch nichts Unangenehmes, doch ich kann mich mehr konzentrieren, schwätze weniger und die Lehrer schimpfen nicht mehr so viel mit mir.“

8.2.7

Verlauf und Prognose

Regelmäßige Kontrollen und Rücksprache mit Eltern und Kind sind auch nach der Einstellungsphase weiterhin unentbehrlich. Die Medikation – Dosis und Präparat – muss überprüft, angepasst und eventuell auf ein anderes Präparat umgesetzt werden. Behandlungsfreie Zeiten und das Verhalten in diesen Zeiten müssen besprochen und dokumentiert werden. Immer wieder sollen psychoedukative Maßnahmen eingefordert werden und die Eingliederung in altersentsprechende Gruppen. Sinnvoll ist es, einmal im Quartal das Kind/den Jugendlichen anzusehen, mit Eltern und Patient über den bisherigen Verlauf zu sprechen und weitere Planung – evtl. anderer notwendig werdender Maßnahmen – vorzunehmen. Größe, Gewicht, Blutdruck und Puls sollten dabei regelmäßig gemessen werden. Nur unter engmaschiger Kontrolle sind gute Adhärenz und Compliance zu erwarten und die Umsetzung notwendiger psychoedukativer Maßnahmen durch die Eltern.

Fallbeispiel

Auflösung

Jonas war nach einem halben Jahr gut im Verein der Bogenschützen eingegliedert und zeigte dort hervorragende Leistungen. Er hatte zwei Freunde gefunden und war auch schon mehrfach eingeladen worden. Am Ende des Schuljahrs konnte er auf die Realschule wechseln und im Übertrittszeugnis fand sich folgender Text: „Im letzten halben Jahr hat Jonas sehr erfreuliche Fortschritte gemacht. Sein Verhalten war altersentsprechend, erfreulich und er zeigte großes soziales Einfühlungsvermögen und Hilfsbereitschaft. Seine Leistungen haben sich in allen Fächern so gesteigert, dass ein Übertritt in die Realschule empfohlen werden kann!“

Literatur und Internet

Arbeitsgemeinschaft, 2017

Arbeitsgemeinschaft ADHS. Leitlinie. www.agadhs.de/uploads/Leitlinie2014mr.pdf (letzter Zugriff: 20.1.2017).

DSM-Diagnostic and Manual, 2014

DSM-V. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders American Psychiatric Association Fifth Edition 2014

DIMDI, 2017

DIMDI. Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme. 10. Revision, German Modification: www.dimdi.de/static/de/klassi/icd-10-gm/index.htm (letzter Zugriff: 20.1.2017).

Skrodzki, 2014/2015

K. Skrodzki ADHS – Praktische Erfahrung mit medikamentöser Therapie Pädiatrische praxis 83 2014/2015 377 385

Stier and Weißenrieder, 2006

B. Stier N. Weißenrieder Jugendmedizin, Gesundheit und Gesellschaft 2006 Springer Berlin

ADHS,

ADHS Deutschland e. V ADHS Deutschland e. V. Rapsstr. 61, 13629 Berlin, www.adhs-deutschland.de.

ADHS-Info Portal

ADHS-Info Portal: www.adhs.info.

AG ADHS der Kinder- und Jugendärzte e. V

AG ADHS der Kinder- und Jugendärzte e. V. www.agadhs.de.

ADHS-Netz

Zentrales ADHS-Netz, www.zentrales-adhs-netz.de.

Psychosomatische Störungen

Uwe Büsching

Enuresis

Fallbeispiel

Ein Störungenpsychosomatischesechsjähriger Junge nässt seit Wochen tagsüber wieder verstärkt ein. Er trägt keine Windeln und muss im Kindergarten häufiger die Hose wechseln. Auch zu Hause habe die Mutter den Eindruck, er bemerke den Harndrang nicht. Selbst wenn es offensichtlich sei (zappele herum), dass er Harndrang verspüre, leugne er dies. Kurze Zeit später sei die Hose aber nass. Die Mutter hat den Eindruck, als ob er absichtlich einnässe, vielleicht sie belüge. Auch nachts nässe er ein, er sei ein ausgeprägter Tiefschläfer. Störungen der Stuhlentleerung gebe es nicht. Die jüngere Schwester war bereits mit knapp zwei Jahren trocken. Der Junge ist altersentsprechend entwickelt, internistisch, einschließlich Sonografie, unauffällig.

Fragen zum Fallbeispiel

•

Welche Basisdiagnostik ist in jedem Fall durchzuführen?
•

Ist Einnässen eine organische Erkrankung, eine psychosoziale Entwicklungsstörung oder eine Verhaltensstörung?
•

Was müssen Kinder beachten, was müssen Eltern in der Erziehung ändern?
•

Welche therapeutischen Konzepte gelten heute als Standard?

Stellenwert in der ambulanten Grundversorgung

Die Blasenkontrolle wirdEnuresisHarninkontinenz von den meisten Eltern – und noch mehr von den Großeltern – um den dritten Geburtstag erwartet. Bei Jungen sind 90 % etwa zum 6. Geburtstag trocken, Mädchen ca. ein Jahr früher. Es gibt große individuelle Unterschiede. Das alte gelbe Heft nennt einnässen mit vier Jahren (U8) eine Verhaltensauffälligkeit! Die Harninkontinenz am Tage kommt bei 2 bis 9 % der 7- bis 10-Jährigen vor und bei 1 bis 3 % der über 15-Jährigen. Harninkontinenz hat einen ausgeprägten Bezug zu Entwicklungs- und Reifungsprozessen und sie unterliegt starker sozialer Bewertung. Nach gängigen Klassifikationssystemen gilt sie ab dem 5. Geburtstag als behandelbare Erkrankung. Biografische, soziale und kulturelle Einflüsse führen bei Eltern zu deutlich abweichenden „Entwicklungskonzepten“.

Definition

KontinenzKontinenz ist die Fähigkeit, den Stuhlgang und die Harn-Ausscheidung über eine gewisse Zeit hinweg zurückzuhalten und die Ausscheidung willentlich auszulösen und bewusst zu kontrollieren. Ausscheidung ist mehr als „nur“ ein Regelkreis. Ausscheidung hat stets auch affektive und motivationale Aspekte. Einnässen gilt als Krankheit, wenn das Kind ein Alter erreicht hat, in dem 90 % der Altersgenossen trocken sind (nichtphysiologische Harninkontinenz). Funktionelle Ursachen überwiegen, nur etwa 5 % sind organisch. „Nichtphysiologische Harninkontinenz“ weist darauf hin, dass die Bandbreite der Kontinenzentwicklung in Abhängigkeit individueller Reifungs- und Entwicklungsprozesse so groß ist, dass viele Kinder auch jenseits des vollendeten 5. Lebensjahrs noch „physiologischerweise“ einnässen („Spätentwickler“). Bei ihnen sind die klinischen und apparativen Befunde sowie die Miktionsdaten normal.

Neben diesen typischen Formen (Tab. 8.6) gibt es Sonderformen der Harninkontinenz:

•

Dyskoordinierte Miktion (portionsweise Entleerung der Blase mit abgeschwächtem oder unterbrochenem Harnstrahl)
•

Miktionsaufschub (habitueller Aufschub der Miktion in bestimmten Situationen)
•

Vaginaler Reflux (innerhalb weniger Minuten kommt es nach Ende der Miktion zur Harninkontinenz)
•

Blase mit verminderter Aktivität (Miktionsfrequenz und Einsatz der Bauchpresse zur Miktion)
•

Belastungs- und Lachinkontinenz (im Kindes- und Jugendalter sehr selten)

Klinisches Erscheinungsbild

Die körperliche Untersuchung ist unauffällig. Die Kinder reagieren auf die mütterliche Schilderung mit Stören, es scheint ihnen lästig zu sein, dass darüber gesprochen wird. Im Blasentagebuch, so es denn überhaupt geführt wurde, sind normale Miktionsfrequenzen und ein altersentsprechendes maximales Miktionsvolumen von 150 ml dokumentiert. Sonografisch normale Harnwege, insbesondere keine Blasenwandverdickung, kein Restharn und keine Rektumdilatation. Andererseits kann die Lebensqualität so stark beeinträchtigt sein wie bei Diabetes mellitus oder Asthma, auch wenn Einnässen im medizinischen Sinne fast nie gefährlich ist. Bei Harninkontinenz werden sehr häufig Komorbiditäten festgestellt: Obstipation, Stuhlinkontinenz, Harnwegsinfektionen oder Verhaltensprobleme.

Diagnosen und Differenzialdiagnosen

Im ersten Schritt wird die Harninkontinenz als physiologisch, funktionell oder organisch eingeordnet. Die monosymptomatische Enuresis nocturna (MEN) bleibt in aller Regel monosymptomatisch!

Die Familien- und Entwicklungsanamnese, die inkontinenzbezogene Lebensqualität und die Komorbiditäten, selbst die Form, wie Fragebögen und Protokolle ausgefüllt werden, ergänzen die Diagnostik.

Wesentlich sind Einstellungen zur Harninkontinenz, zu bisherigen Therapieversuchen sowie mögliche Konflikte um die Thematik. Wird im Anamnesegespräch deutlich, dass die Inkontinenz vor dem Hintergrund eines funktionalen Familiensystems besteht, führt eine Gesprächsintervention oft zum Erfolg. Ist das Kind Symptomträger eines dysfunktionalen familiären Musters, wird Einnässen zum psychotherapeutischen Problem.

Die körperliche Untersuchung sollte einfach, nicht-invasiv und mit dem Kind abgesprochen sein, um ihm Verletzungen des Schamgefühls zu ersparen. Spinale Anomalien, ständiges Harnträufeln, Vulvitis, Lichen sclerosus, Labiensynechie, Phimose, Stuhlschmieren, Skybala (Obstipation Kap. 8.3.2), fehlender Analreflex geben Hinweise auf organische Ursachen. Die Beurteilung des Entwicklungsstands und des Verhaltens (besonders häufig ist das ADHS, fehlendes Schamgefühl, Ängste, irrationale Vorstellungen, Schuldgefühle, Versagensgefühle) ergänzt die Diagnostik.

Harninkontinenz und komorbide Störungen können sich gegenseitig begünstigen.

Der Ausschluss einer Harnwegsinfektion und einer asymptomatischen Bakteriurie ist Standard. Die Sonografie ist häufig unauffällig, erfüllt aber bei allen Formen der Enuresis die Erwartungen der Familie nach gründlicher Diagnostik und gibt Sicherheit bei der Beratung von Eltern und Kind.

Vorsicht

Auffällige Sonografie-Befunde

•

Blasenwanddicke über 5 mm im leeren Zustand
•

Restharnbildung wiederholt über 20 ml
•

Dilatationen des Nierenbeckens, erheblich
•

Retrovesikaler Rektum-Durchmesser > 40 mm

Beratung und Behandlung

Ziel ist die Entlastung von Kind und Eltern und die Entwicklung einer gemeinsamen Therapienotwendigkeit und -motivation für das weitere Vorgehen (Tab. 8.7). Erwartungen, die enorme zeitliche Bandbreite und Komplexität der individuellen Kontinenzentwicklung und die Behandlung werden thematisiert – einschließlich der Option, erst einmal gar nicht zu behandeln.

Offene Fragen an Kind und Eltern sollen erklären und Einstellungen ändern: Das Kind erfährt, dass es eine Blase hat, welche Aufgabe die Blase hat, dass es für seine Blase ebenso verantwortlich ist wie für anderes. Oder ist die Mutter noch immer für alles verantwortlich? Um kindliche Selbstständigkeit zu fördern, braucht das Kind zunächst Wissen und Verstehen, dann Sensibilität und positive Erfahrungen, d. h. Druck und Schuldgefühle nehmen.

Trink- und Ausscheidungskontrolle unterstützen diese komplexen Lernprozesse, wenn diese denn geführt werden. KontinenzschulungMit der „7-Becher-Regel“ lernt das Kind, dass die Blase Wasser sammelt und rauslässt, dass es dies alles selber steuern kann. (Anamnesefragebogen, Blasentagebuch, 14-Tage-Protokoll unter www.kontinenzschulung.de).

Ergänzende Therapien

•
Trinkverhalten: die 7-Becher-Regel (Trinken und Aufsuchen der Toilette werden miteinander kombiniert – siebenmal täglich werden kognitive Prozesse angestoßen)
•
Protokolle: Die Miktionen, das Trinken und die Inkontinenzepisode werden protokolliert, kombiniert mit einem abgestuften Belohnungssystem
•
Aufbau einer tragfähigen therapeutischen Beziehung mit lobenden Kontrollterminen
•
Ein alleiniger abendlicher Toilettengang hat keinen nachhaltigen Effekt!

Auch für die Enuresis gilt die kumulative Wirkung von Belastungssituationen. Sind Belastungen überhaupt kausal, führen sie zu Anpassungsphänomenen oder gar zu psychischen Auffälligkeiten. Deshalb entscheidet der individuelle Leidensdruck, beeinflusst von individuellen Reifungs- und Entwicklungsaspekten und familiärem Bewältigungsstil über Therapie und Therapieoptionen.

Einnässen ist kein Erziehungsfehler, im Gegenteil kann es gelegentlich durch forcierte, unangepasste Sauberkeitserziehung zur Störung in der Ausscheidungskontrolle kommen. Kinder nässen niemals absichtlich ein, etwa um jemanden zu ärgern; sondern ihnen kann positiv unterstellt werden, dass sie ihre Ausscheidungen kontrollieren möchten, es aber aufgrund individueller Reifungsdisposition (noch) nicht können.

Behandlungsoptionen Enuresis

Organische Ursachen und Obstipation müssen primär behandelt werden. Besteht die Enuresis auch oder nur am Tag, hat die Urotherapie Vorrang. Mit einer medikamentösen (Dauer-)therapie (Desmopressin) wird dem Kind unnötig ein Kranksein attestiert, das eben nur durch Tabletten zu behandeln sei. Die Urotherapie basiert auf dem pathophysiologischen Modell der Ausscheidungskontrolle als komplexem Lernprozess. Das „Blasentraining“ – „die Zusammenarbeit von Kopf und Blase verbessern“ – muss unbedingt dem Kind altersgerecht erklärt werden. Eine Kurzzeittherapie, um das Kind z. B. bei einer Klassenfahrt zu entlasten, kann dagegen sinnvoll eingesetzt werden.

Entscheiden sich Kind und Familie zur aktiven Therapie, so ist der Weckapparat die effektivste und sinnvollste Methode. Das Kind wird aktiv in diese Entscheidung einbezogen oder es sollte bis zum nächsten Kontakt überlegen. Die Belastungen durch den gestörten Nachtschlaf sind gravierend, werden bei konsequenter Durchführung für alle in der Familie belastend sein (müssen) und müssen deshalb besprochen werden. Das schlafende Kind auf das WC zu tragen, ist für den Erfolg der Apparatetherapie nutzlos! Der Weckapparat ist eine aversive Verhaltenstherapie, der Signalton und das elterliche Wecken verringern den Tiefschlaf. Die Eltern werden selbstverständlich wach, aber auch das Kind muss geweckt werden, es muss auf die Toilette geschickt werden und muss anschließend angehalten werden, die Messsonde selbst wieder anzulegen, und dies bei grellem Licht! Das Kind lernt: Bei Ertönen des Alarms folgt eine unangenehme Situation, die nur durch Unterbindung des Urinflusses verhindert werden kann! Die Therapiedauer beträgt maximal 50 Nächte. Wenn das Kind über 14 Nächte trocken ist, kann die Behandlung beendet werden. Tritt nach 25 Nächten keine Verbesserung ein, sollte die Therapie abgebrochen werden. Der Erfolg der Alarmtherapie liegt bei guter Vorbereitung, motiviertem Patient und motivierter Familie, richtiger Anwendung und richtiger Diagnose bei etwa 75 % kompletter Trockenheit.

Die Indikation für eine weitergehende spezialisierte Versorgung besteht bei Komorbiditäten und hartnäckigem Verlauf. Gelegentlich sind Krankenhausaufenthalte erforderlich – im optimalen Fall tagesklinisch. Dort können auch die zeitaufwendigeren urotherapeutischen Verfahren erfolgen, die einer interdisziplinären Betreuung bedürfen.

Fallbeispiel

Auflösung

Der sechsjährige Junge hat noch keine Verantwortung für sein Einnässen entwickelt. Nasse Hosen sind für ihn normaler Alltag. Er ist etwas Besonderes, bekommt sogar noch Zuwendung, allerdings wird ja gerne die ablehnende Haltung der anderen Kinder verschwiegen – der Kleine ist doch so bemitleidenswert. Aber die Mutter hat genügend Leidensdruck und wird sehr wahrscheinlich die „Erziehungsratschläge“ umsetzen. Auch dem Sechsjährigen wird man die Zusammenhänge ganz genau erklären müssen. Sehr oft kommt es zum schnellen Wandel des Verhaltens.

Literatur und Internet

Bachmann and Steuber, 2010

H. Bachmann C. Steuber Konsensusgruppe Kontinenzschulung Kontinenzschulung im Kindes- und Jugendalter. Manual für die standardisierte Diagnostik, Therapie und Schulung bei Kindern und Jugendlichen mit funktioneller Harninkontinenz 2010 Pabst Publishers Lengerich

Bachmann and Claßen, 2013

H. Bachmann M. Claßen Harninkontinenz, Stuhlinkontinenz und Obstipation bei Kindern und Jugendlichen 2013 Unimed Bremen

Bode et al., 2016

H. Bode U. Büsching U. Kohns Psychosomatische Grundversorgung in der Pädiatrie 2016 Thieme Stuttgart

Hoffmann and Steuber, 2010

F. Hoffmann C. Steuber Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit nicht-organischer Harninkontinenz G. Glaeske C. Schicktanz Barmer GEK Arzneimittelreport 2010 Asgard St Augustin 150 166

Konsensusgruppe Kontinenzschulung e, 2017

Konsensusgruppe Kontinenzschulung e. V. www.kontinenzschulung.de (letzter Zugriff: 20.1.2017).

Schultz-Lampel et al., 2011

D. Schultz-Lampel C. Steuber P.F. Hoyer Einnässen beim Kind Dtsch Arztebl Int 108 2011 613 620

van Gool et al., 2014

J.D. van Gool T.P. de Jong P. Winkler-Seinstra on behalf of the European Bladder Dysfunction Study (EU BMH1-CT94–1006) Multi-center randomized controlled trial of cognitive treatment, placebo, oxybutynin, bladder training, and pelvic floor training in children with functional urinary incontinence Neurourol Urodyn 33 2014 482 487

Walter et al., 2014

M. Walter L. Michels S. Kollias Protocol for a prospective neuroimaging study investigating the supraspinal control of lower urinary tract function in healthy controls and patients with non-neurogenic lower urinary tract symptoms BMJ Open 2014 4 e004357

Zink et al., 2008

S. Zink C.M. Freitag A. von Gontard Behavioral comorbidity differs in subtypes of enuresis and urinary incontinence J Urol 179 2008 295 298

Habituelle Obstipation

Fallbeispiel

Ein dreieinhalb Jahre alter, schreiender Junge wird von seinen Eltern vorgestellt, weil er seit fünf Tagen keinen Stuhl mehr abgesetzt habe. Eine Untersuchung ist kaum möglich. Auf dem Schoß der Mutter sitzend, sind Stuhlmassen durch die Bauchdecke zu tasten. Es erfolgt keine weitere, das Kind möglicherweise verletzende Diagnostik; ein Ultraschall des Rektums wird durchgeführt: Ampulle größer 4 cm Durchmesser. Nach einem Gespräch über mögliche Ursachen wird ein orales Abführmittel verordnet und mit den Eltern ein Wiedervorstellungstermin nach vier Tagen vereinbart. Den Eltern wird – absichtlich in Anwesenheit des Kindes – erklärt, wie schrecklich eine rektale Ausräumung für das Kind ist, selbst Klistiere oder Zäpfchen zum Entleeren des Darms sind für die Kinder sehr belastend.

Beim zweiten Kontakt berichten die Eltern, dass das Abführmittel gewirkt habe, aber die Sorge bleibe, dass dies nicht von langer Dauer sei. Der Kinder- und Jugendarzt hat in solchen Fällen die Möglichkeit, nochmals auf die unbedingte Einhaltung der Behandlungsmaßnahmen einzugehen. Weil die Situation insgesamt entspannter ist, gelingt die rektale Untersuchung, auf das Austasten der Rektumampulle wird verzichtet, große Stuhlmassen sind nicht mehr tastbar.

Fragen zum Fallbeispiel

•

Seit wann wird die Verstopfung von den Eltern als belastend empfunden?
•

Wurde von den Eltern beobachtet, dass flüssiger Stuhlgang in die Windel gelangte?
•

Haben die Eltern versucht, das Verhalten des Kindes zu beeinflussen?
•

Gab, gibt es weitere Auseinandersetzungen mit dem Kind, z. B. Ess- oder Einschlafstörungen?

Stellenwert in der Grundversorgung

ObstipationObstipationhabituelle ist keine Krankheitseinheit, sondern ein häufig vorkommendes Symptom, das vielfältige Ursachen haben kann. Wenn keine Ursache (strukturell, endokrin, metabolisch) erkennbar ist, spricht man von funktioneller (früher: habitueller oder idiopathischer) Obstipation.

Definition

Obstipation ist am besten als StuhlretentionStuhlretention infolge unvollständiger Stuhlentleerung definiert.

Rome-III-KriterienRome-III-Kriterien der funktionellen Obstipation:

Bei Kleinkindern im Alter von bis zu vier Jahren müssen mindestens zwei der unten aufgeführten Kriterien, die sich wesentlich auf die Anamnese stützen, über eine Dauer von mindestens einem Monat vorliegen:

•

Weniger als drei Stuhlentleerungen pro Woche
•

Rückhaltemanöver, übermäßige Stuhlretention
•

Nach Erlernen der Stuhlkontrolle mindestens eine Episode der Stuhlinkontinenz pro Woche
•

Schmerzhafter oder harter Stuhlgang
•

Gelegentliche Entleerung großer Stuhlmassen, welche die Toilette verstopfen
•

Große Stuhlmassen im Rektum oder Abdomen tastbar, im Ultraschall sichtbar
•

Keine erkennbaren strukturellen, endokrinen oder metabolischen Ursachen

Klinisches Erscheinungsbild

Die Symptome sind Folge der Stuhlretention, die Beschwerden sind vielfältig und altersabhängig:

•

Bauchschmerzen, meist rezidivierend und kurz anhaltend
•

Defäkationsschmerz eher bei größeren Kindern, oft großkalibriger Stuhl, meist hart
•

Unwillkürlicher Stuhlabgang (Überlaufinkontinenz, Enkopresis)
•

Analfissuren, perianale Entzündungen, Blutauflagerungen auf dem Stuhl
•

Enuresis
•

Übelkeit, Erbrechen
•

Blähungen, ausladendes Abdomen
•

Inappetenz
•

Abgeschlagenheit
•

Gedeihstörung

Eine gestörte Koordination der inneren und äußeren Schließmuskeln wird bei ganz jungen Säuglingen vermutet. Sie ist auch bei Kindern mit neurologischen Störungen oder Behinderungen anzunehmen. Die chronische Obstipation ist in ca. 5 % der Fälle organisch, angeboren oder erworben, in 95 % funktionell bedingt.

Im Gegensatz dazu vermuten Eltern überwiegend kolorektale Erkrankungen, dazu gehören:

•

M. Hirschsprung und andere Innervationsstörungen
•

Anorektale Fehlbildungen (Rektumprolaps und Hämorrhoiden)
•

Chronische intestinale Pseudoobstruktion (sehr selten)
•

Anale oder perianale Läsionen, Analfissuren (eher Folge als Ursache)

Nur bei deutlichen Hinweisen auf organische Erkrankungen ist eine invasive Diagnostik notwendig.

Funktionelle (idiopathische) und exogene Störfaktoren sind oft nicht sicher gegeneinander abzugrenzen (idiopathische Obstipation), das Spektrum reicht von Stress bis überwiegend ballaststoffarmer Ernährung durch Essstörungen. Die Vermutung eines exogenen Störfaktors (Irritation beim Sauberwerden, Änderung von Tagesrhythmus oder Umgebung, Nahrungsumstellung) erleichtert die Beratung der Eltern.

Ob bei Kindern psychische Erkrankungen für die Obstipation ursächlich sind, wird von Untersuchern unterschiedlich interpretiert. Allerdings sind einige verhaltenstherapeutische Überlegungen angebracht. Analytische Überlegungen sprengen den Zeitrahmen pädiatrischer Diagnostik; die Kinder sollten bei hinreichender Indikation an Psychotherapeuten überwiesen werden.

Diagnosen und Differenzialdiagnosen

Allgemeinerkrankungen (Hypothyreose, Flüssigkeitsverlust, -mangel, zerebrale Erkrankungen, Myopathien mit Beteiligung der glatten Muskulatur) und medikamentöse Ursachen, wie Schlafmittel, Antikonvulsiva, Antihypertensiva (Haemangiombehandlung, Herzfehler) oder Anticholinergika (bei Harninkontinenz), müssen erfragt werden. Letztlich ist die Obstipation Symptom bei verschiedenen Grundkrankheiten (z. B. Zöliakie, Zystische Fibrose, Kuhmilchproteinunverträglichkeit, Anorexia nervosa).

Beratung und Behandlung

Ziel des Erstkontakts ist es, Schuld oder gar Schamgefühle bei Eltern und mehr noch beim Kind abzubauen. Obstipation wird als Folge auf den Schmerz interpretiert, Schmerzen als Folge eines ersten Stuhlverhaltens. Es beginnt ein Teufelskreis (Abb. 8.13). Blutauflagerungen oder vorzeigbare Analfissuren lassen das Schmerzerleben verdeutlichen. Zur Durchbrechung des Teufelskreises ist es wichtig:

•
Einbeziehen von Eltern und Kindern, auch jüngeren
•
Gabe von Laxanzien
•
Behandlung mit ballaststoffreichen Nahrungsmitteln
•
Genügend Flüssigkeit

Merke

Die aktuell bestehende Obstipation ist der Start einer langfristigen Intervention. Dabei sollte immer erst eine orale Gabe von Laxanzien versucht werden, um die Kinder nicht durch rektales Abführen zu traumatisieren.

TherapieoptionenObstipationTherapieoptionen:

I.
Polyethylenglykol (Macrogol)
II.
Lactulose; Nachteile: Blähungen, abdominale Bauchschmerzen und Durchfälle, unangenehmer süßer Geschmack
III.
Milchzucker (Lactose, Edelweißzucker im Supermarkt), Eltern berichten sehr oft über Erfolglosigkeit
IV.
Ballaststoffreiche Nahrungsmittel und Flüssigkeit

Zum Erstkontakt gehört die Nachuntersuchung nach Defäkation: Eingrenzung möglicher Ursachen, nochmals tasten nach Skybala, genaue Inspektion der Analregion, vielleicht akzeptiert das Kind, die Rektumampulle zu tasten. Die „Demonstration“ der weiten Rektumampulle durch Sonografie beim Erstkontakt ist für die Eltern handlungsweisend.

Der psychische Zustand der Kinder wird bei beiden Terminen erfasst. Die Störung des Sozialverhaltens mit oppositionellem Verhalten (Konflikte und Machtkämpfe rund ums Sauberwerden), Ernährungsgewohnheiten, veränderte Lebensumstände, familiäre Situationen ergeben oft Hinweise auf stressbedingte Obstipation oder auf Stuhlverhalt.

Toiletten-Konditionierung wird von vielen Eltern als lästig oder gar überflüssig gesehen, ballaststoffreiche Nahrung wird von Kindern abgelehnt. Die Mehrzahl der Eltern hofft auf alleinige Normalisierung durch Laxanzien, gibt diese oft nur, wenn die Kinder erneut Stuhl retinieren. Die Beratung/Aufklärung der Eltern ist entscheidend, schließlich sind sie es, die einkaufen. Die elterliche Sorge ist unbegründet: Wenn es die Kostumstellung verweigert, ist noch nie ein Kleinkind an einem gedeckten Tisch verhungert. Ihre Entscheidungen dürfen die Eltern wegen Schreien der Kinder nicht revidieren.

Eine Obstipation ist wirklich überwunden, wenn das Toilettentraining sechs Monate durchgeführt und in dieser Zeit mit Laxanzien unterstützt wurde. Die lange Behandlungsdauer ist notwendig, damit der Darm wieder zur ursprünglichen Größe und Elastizität zurückkehrt und damit auch die Darmsensibilität wiederhergestellt wird.

Fallbeispiel

Auflösung

Ein aggressives, aber gleichzeitig den Schutz der Mutter suchendes Verhalten ist recht typisch. Die Untersuchung soll und muss sich auf das Wesentlichste beschränken, die Durchsetzung einer körperlichen Untersuchung gegen den kindlichen Willen ist kontraindiziert. Obstipation ist keine lebensbedrohliche Krankheit, also reicht die Feststellung, dass keine Abwehrspannung vorliegt. Der Ultraschall wird erklärt, dann wird den Eltern der Befund erläutert und die Frage erörtert, ob nur orale oder auch rektale Abführmittel eingesetzt werden sollten. Mit den Eltern wird immer ein häuslicher Abführversuch besprochen, der unbedingt die Botschaft enthält, dass ohne Abführen der dann doch bald gefährliche Stuhlgang mit Gummihandschuhen aus dem Darm geholt werden müsse. Es kommt extrem selten vor, dass das Kind dann nicht zu Hause abführt. Beim zweiten Kontakt folgt die Ernährungs- und Medikamentenberatung.

Literatur

Bennigna et al

Bennigna MA et al., Colonic transit times and behaviour profiles in children with defecation.

Bode et al., 2016

H. Bode U. Büsching U. Kohns Psychosomatische Grundversorgung in der Pädiatrie 2016 Thieme Stuttgart

Enders, 2014

G. Enders Darm mit Charme, Alles über ein unterschätztes Organ 2014 Ullstein Berlin

Equit et al., 2013

M. Equit H. Sambach J. Niemczyk A. von Gontard Ausscheidungsstörungen bei Kindern und Jugendlichen 2013 Hogrefe Göttingen

Plas van der et al., 1997

R.N. Plas van der Treatment of defecation problems in children: the role of education, demystification and toilet training Eur J Pediatr 156 1997 689 692

Steinhausen, 2006

H.C. Steinhausen Psychische Störungen bei Kindern und Jugendlichen. Lehrbuch der Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie 6. Auflage. 2006 Elsevier München

von Gontard, 2006

A. von Gontard AWMF-Leitlinien-Register Nr. 028/027: Enkopresis (in Überarbeitung) 2006

von Gontard and Neveus, 2006

A. von Gontard T. Neveus Management of disorders of bladder and bowel control in childhood 2006 MacKeith Press London

Bauchschmerzen

Fallbeispiel

Ein achtjähriges Mädchen klagt über mäßige Bauchschmerzen. Weil diese seit Wochen bestehen, sollen sie nun abgeklärt werden. Die Schmerzen sind meist am Tage, wohl weniger in der Schule, zu unterschiedlichen Zeiten, es besteht kein Bezug zu erwarteten Auslösern. Die Schmerzschilderung ist vage und variabel, diffus, unbeständig in der Stärke. Irgendwie passen Schmerzschilderung und Körpersprache nicht zusammen (Bericht über Schmerzen – lächelnder Mund). Auf Nachfragen werden Erbrechen, Durchfall, Fieber, Muskelschmerzen, Müdigkeit, Gewichtsverlust verneint, es besteht nur dieses isolierte Krankheitssymptom. Die eingehende körperliche Untersuchung ist ohne greifbaren Befund.

Fragen zum Fallbeispiel

•

Wie ist das diagnostische Vorgehen?
•

Welche Kriterien sprechen für eine nicht organische Ursache?
•

Wann wird über „psychische“ Ursachen gesprochen?
•

Welche Ursachen können Auslöser der somatoformen Störungen sein?

Stellenwert in der Grundversorgung

Organisch Bauchschmerzenpsychosomatischenicht begründbare körperliche SymptomeBauchschmerzenals somatoforme Störung mit hohem Inanspruchnahmeverhalten und unverhältnismäßig starkem Leidensdruck. Sie treten bei ca. 80 % der Bevölkerung zumindest zeitweise auf, gehen in der Regel „von selbst“ vorüber und werden kaum beachtet. Bei bis zu 20 % der Menschen chronifizieren diese und nehmen eine zentrale Rolle im Leben ein; Schmerzen bei Kindern und Jugendlichen nicht bagatellisieren. Ergebnisse des Kinder- und Jugendgesundheitssurveys (KiGGS) für 11- bis 17-Jährige:

•

Die Schmerzprävalenz nimmt signifikant mit dem Alter zu
•

Mädchen berichteten signifikant häufiger über Schmerzen
•

Am häufigsten sind Kopfschmerzen, gefolgt von Bauch- und Rückenschmerzen
•

77,6 % beträgt die 3-Monats-Prävalenz von Schmerzen
•

24,3 % haben Schmerzen, die mindestens einmal pro Woche in den letzten 3 Monaten auftraten
•

35,9 % konsultierten deswegen einen Arzt
•

46,7 % nahmen Medikamente

Somatoforme Störungen sind bei ängstlichen Menschen eher zu finden.

Definition

Somatoforme StörungenStörungensomatoforme bedeuten, sich mehr als andere mit seinem Körper zu beschäftigen, ihn zu beobachten und kleinste Veränderungen zu registrieren.

Funktionelle abdominale, nichtorganische abdominale, somatoforme Bauchschmerzen und psychogener abdominaler Schmerz werden oft ohne Abgrenzung zueinander gebraucht.

Klinisches Erscheinungsbild

Werden wiederkehrende Bauchschmerzen als somatoforme Störungen aufgefasst, so sind diese die häufigsten „Schmerzstörungen“ des Vor- und Grundschulalters. Die Anforderungen der F45.0: Somatisierungsstörungen erfüllen im Kindesalter die Charakteristika: multiple, wiederholt auftretende und häufig wechselnde körperliche Symptome, die im Allgemeinen aber deutlich kürzer auftreten (mindestens über einen Zeitraum von zwei Monaten). Für funktionelle Bauchschmerzen, die „Bauchschmerz-Störungen“, kennt die ICD-10 im Wesentlichen die funktionelle Dyspepsie (K 30), allerdings sind die nervösen, neurotischen oder gar psychogenen Störungen ausgeschlossen.

Diagnosen und Differenzialdiagnosen

Für somatoforme Störungen des Abdomens werden folgende Kriterien erwartet, die einmal pro Woche erfüllt sein müssen:

•
Persistierender oder rekurrierender Schmerz oder Unwohlsein
•
Keine Hinweise für ein Reizdarm-Syndrom (Rome-III-Kriterien Kap. 8.3.2)
•
Keine Hinweise für einen entzündlichen, anatomischen, metabolischen oder neoplastischen Prozess, der die Symptomatik erklären könnte

Diese Angaben sind letztlich für den Praxisalltag nicht zielführend. Vorgeschlagen wird deshalb, die acht Kriterien der somatoformen Störungen (Tab. 8.8) nacheinander abzuarbeitensomatoforme StörungenKriterien. Zentrales Anliegen muss sein, den Forderungen der Eltern zu entsprechen, die davon überzeugt sind, nur die Diagnose einer organischen Störung führe letztlich zur Heilung. Durch diese schulmedizinische Diagnostik fühlen sich Eltern ernst genommen. Es ist sinnvoll, die Kriterien 1–4 und 5–6 in getrennten Kontakten abzuarbeiten. Wenn 1–6 zutreffen, so können bei einem dritten Kontakt die Kriterien 7 und 8 abgefragt werden, um abschließend die oft belesenen Eltern zu fragen, welche organischen Erkrankungen ihrer Meinung nach noch vorstellbar sind. Viele von den Eltern postulierte Erkrankungen gehen zumindest zeitweise mit Durchfall einher, manche mit Gewichtsverlust!

Beratung und Behandlung

Ab dem Zeitpunkt der Diagnose einer somatoformen Störung kann und sollte der KJA den Patienten an andere Professionen überweisen, sofern er selbst keine Kapazitäten hat, die notwendige Weiterbehandlung zu übernehmen. Dies trifft insbesondere dann zu, wenn während der ersten Kontakte offensichtlich wurde, dass Verhaltensauffälligkeiten oder -störungen beim Patienten oder den Eltern das weitere Vorgehen erschweren.

Begibt sich der Arzt jedoch auf die Suche nach Ursachen, so beginnt er mit einer gründlichen biografischen Anamnese und setzt auch Fragebögen wie den SDQ oder den Mannheimer Elternfragebogen ein.

Allgemeine Ursachen somatoformer Störungen

•

Akutesomatoforme StörungenUrsachen einschneidende Lebenssituation (Trauma): Dieses ist oft sehr offensichtlich – schwere Konflikte in Familie oder persönlichem Umfeld, Verlust von wichtigen Menschen
•

Unterschwellige langdauernde Belastungen (Stress): Diese sind durch geschickte Gesprächsführung dann aufzudecken, wenn sie nicht, z. B. durch die Eltern, extrem tabuisiert sind. Hierzu zählen auch Krankheiten und Substanzmittelmissbrauch (Alkohol bis Medien) der Eltern
•

Negative Selbstwahrnehmung (Opfersyndrom): Diese kann real existieren (Mobbing, Bullying, Unterdrückung) oder falsch wahrgenommen sein (übertriebene Selbstkritik bis Depressivität). Hierzu zählen die Verhaltensauffälligkeit, -störungen der Patienten
•

Angst vor Kontrollverlust (Perfektionismus): Fehlende elterliche Akzeptanz des Wunsches nach zunehmender Unabhängigkeit mit wachsender einschränkender Kontrolle und Bevormundung
•

Persönlichkeit und Charakter (Bewältigungsstrategien): Neigung, Stress mit Passivität und Rückzug zu beantworten; Reaktion auf Ereignisse mit inadäquater Emotionalität; wenig Zukunftspläne; wenig Problemlösungsstrategien

Lassen sich die aufgedeckten Probleme nicht im pädiatrischen Gespräch lösen, so wird eine psychotherapeutische Behandlung mit den Eltern angebahnt.

Fallbeispiel

Auflösung

Je näher der Schmerz um den Nabel auftritt, umso eher ist er psychosomatisch. Es gibt so viele Gründe, warum ein Kind nicht über seine Probleme sprechen kann, so viele, warum Eltern die Signale überhören. Aber Bauchschmerzen werden gehört. Werden diese negiert, kommt es zur Aggravation, was die Diagnostik auch erschweren kann. Die Bauchschmerzen sind für das Kind real! Ärztliche und elterliche Zuwendung sind zwar verstärkend, aber Kinder sind ebenso froh, wenn die Belastung endlich aufgelöst ist.

Literatur und Internet

Reizdarmsyndrom, 2017

AWMF-Leitlinie. Reizdarmsyndrom: Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie Registernummer 021–016 www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/021-016.html (letzter Zugriff: 20.1.2017).

Bode et al., 2016

H. Bode U. Büsching U. Kohns Psychosomatische Grundversorgung in der Pädiatrie 2016 Thieme Stuttgart

Hagenah and Herpertz-Dahlmann, 2005

U. Hagenah B. Herpertz-Dahlmann Somatisierungsstörungen bei Kindern und Jugendlichen Dtsch Arztebl 102 27 2005 A-1953–59

Henningsen et al., 2002

P. Henningsen N. Hartkamp T. Loew M. Sack C. Scheidt Somatoforme Störungen. Leitlinien und Quellentexte 2002 Schattauer Stuttgart

Noeker, 2008

M. Noeker Funktionelle und somatoforme Störungen im Kindes- und Jugendalter 2008 Hogrefe Göttingen

S3-Leitlinie Umgang mit Patienten mit nicht-spezifischenfunktionellen und somatoformen Körperbeschwerden der Deutschen Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und Ärztliche Psychotherapie (DGPM) und des Deutschen Kollegiums für Psychosomatische Medizin (DKPM)

S3-Leitlinie Umgang mit Patienten mit nicht-spezifischen, funktionellen und somatoformen Körperbeschwerden der Deutschen Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und Ärztliche Psychotherapie (DGPM) und des Deutschen Kollegiums für Psychosomatische Medizin (DKPM). www.awmf.org/ Registrierungsnummer: 051–001, Entwicklungsstufe: S3.

Spannungskopfschmerzen

Fallbeispiel

Ein 15-jähriges KopfschmerzenSpannungskopfschmerzenMädchenKopfschmerzenpsychosomatische, grau-schwarz gekleidet, nicht geschminkt, kommt seit Jahren erstmals wieder in die Praxis und berichtet von Kopfschmerzen, die phasenweise auftreten. Sie beschreibt die Kopfschmerzen auf Nachfragen als bohrend, den ganzen Kopf betreffend, wechselnd in Stärke, Lokalisation und Tages-/Wochenzeiten. Schmerztabletten hätten wenig geholfen. Weitere Symptome habe sie nicht. Ihre Mutter sei in großer Sorge, es könne eine ernste Krankheit sein, deshalb sei sie nun auch gekommen.

Fragen zum Fallbeispiel

•
Wie entstehen Kopfschmerzen vom Spannungstyp?
•
Lassen sich psychosomatische Grundannahmen auf Kopfschmerzen vom Spannungstyp übertragen?
•
Welche Bedeutung haben familiäre Belastungen und Komorbiditäten?
•
Welche anamnestischen und diagnostischen Instrumente sind sinnvoll?

Stellenwert in der Grundversorgung

Kinder und Jugendliche, die in der Praxis vorstellig werden, haben zu 10 % sekundäre Kopfschmerzen, zu 15–20 % Migräne. Somit betreffen drei von vier Vorstellungsanlässen wegen Kopfschmerzen den Kopfschmerz vom Spannungstyp (Kap. 6.8).

Charakteristisch für diese Kopfschmerzform ist das Fehlen weiterer Symptome.

Dieses Fehlen von Symptomen muss unbedingt durch Anamnese und neurologische, orthopädische und ophthalmologische Untersuchung dokumentiert werden. Auch frühere augenärztliche Untersuchungen müssen wiederholt werden, dennoch dürfen Minimalbefunde nicht von den psychischen Belastungen ablenken. Damit sind zwei wesentliche Kriterien psychosomatischer Erkrankungen erfüllt, wozu der Kopfschmerz vom Spannungstyp zählt:

•
Ein isoliertes Symptom ohne weitere organische Befunde.
•
Die gründliche ärztliche Untersuchung ist unauffällig.

Befürchtungen einer ernsten biologischen Ursache dürfen in solchen Fällen nicht zu überzogener Diagnostik führen.

Definition

Kopfschmerzen vom Spannungstyp werden verstanden als Folge von Stress, Anspannung, aber auch mangelnder körperlicher Aktivitäten. Stress kann sehr vielfältige Reaktionen bewirken: gesteigerte Aktivität, Appetitlosigkeit, Heißhungerattacken, Lust auf Rauchen, Alkohol und andere Drogen – alles eher selten ein Grund, die pädiatrische Praxis aufzusuchen. Jugendliche werden von ihren Eltern wegen Gereiztheit, Konzentrationsstörungen oder Lustlosigkeit (Schulvermeidung) vorgestellt. Nervosität, Verspannung, Schlafstörung sind ebenfalls seltene Vorstellungsgründe, häufiger schon sind Verdauungsprobleme und Magenschmerzen, aber ganz oben auf der Skala stehen Schmerzen, bei Jugendlichen Kopfschmerz.

Klinisches Erscheinungsbild

Überforderung, verfehlte eigene Ansprüche in den verschiedensten Lebensbereichen, das Gefühl von Lebensuntauglichkeit und anderes sind für Kinder wie Jugendliche gerade keine Themen, die sie mit Bezugspersonen, mit den häufig selbst überforderten Eltern bevorzugt besprechen. Sie befürchten eher Folgen einer möglichen Selbstoffenbarung. Aber der Stress ist real, ob er bewusst erlebt wird, ist bedeutungslos. Im Fall der Kopfschmerzen vom Spannungstyp führt der Stress zu Schmerzen, vorangehende, häufig erfragbare Verspannungen gehen mit ihnen einher. Werden diese beklagt, erhalten Jugendliche von ihrem Umfeld sehr unbeliebte Lebensregeln entgegengehalten: mehr Bewegung, richtiges Sitzen, weniger Fernsehen, mehr Schlaf usw. Aber kommen dann Kopfschmerzen dazu, werden diese ernster genommen. So kommt es nicht selten zur Aggravation, wenn einfache Kopfschmerzen das Abtauchen aus dem Stress nicht mehr erwirken, dann werden sie schlimmer empfunden. Wenn die Schmerztabletten nicht mehr wirken, dann wird ärztlicher Rat gesucht. Die Schmerzstärke kann, muss aber nicht ein wesentliches Diskriminierungsmerkmal von psychosomatischen Kopfschmerz und Migräne sein. Für die Differenzierung ist ausschlaggebend, ob am Beginn der Beschwerden anstrengende Tätigkeiten dennoch fortgesetzt werden. Selbst wenn bei Mischformen – psychosomatischer Kopfschmerz und Migräne – eine Differenzierung schwierig ist, so entspricht dies der psychosomatischen Grundvorstellung: Organische Befunde werden bei Stress durch synaptische Bahnung aktiviert, Stress löst gelernte angstbesetzte Erfahrung aus. Familiarität liegt immer vor, hilft also nicht weiter.

Diagnosen und Differenzialdiagnosen

Die Diagnose beginnt mit dem Ausschluss von sekundären Kopfschmerzen, mit dem Ausschluss von ausschließlicher Migräne. Ist der Teufelskreis von Stress/Angst – Verspannung bis Kopfschmerz anamnestisch herausgearbeitet, oft mit Aggravation (Stress-Vulnerabilitäts-Modell), dann ist die Diagnose „Kopfschmerz vom Spannungstyp“ weitestgehend gesichert. Die Zusammenhänge sind weder den Betroffenen noch den Familienmitgliedern bewusst, geahnt hatten sie es vielleicht, müssen also vorsichtig im Sinne einer kognitiven Gesprächsführung aufgedeckt werden. Deshalb hat sich das Führen eines Kopfschmerztagebuches so sehr bei diesen Schmerzen bewährt. Beim Erstkontakt reicht es oft, die Verdachtsdiagnose festzulegen: psychosomatischer Kopfschmerz, Migräne, sekundärer Kopfschmerz.

Red Flags für nicht psychosomatische Kopfschmerzen

•
Kontinuierlich länger als 4 Wochen
•
Patient jünger als 4 Jahre
•
Neuer Kopfschmerz seit weniger als 8 Wochen
•
Nächtliches Aufwachen, morgens beim Aufwachen
•
Okzipitale Kopfschmerzen
•
Jedes auffällige neurologische Symptom
•
Leistungsabfall
•
Anhaltende Besorgnis der Eltern
•
Schlechte Kooperation, Verständigungsprobleme
•
Lagewechsel, Husten als Verstärker der Kopfschmerzen
•
Gesichtsfeldeinschränkungen, Stauungspapille
•
Plötzliche Veränderung bekannter Kopfschmerzen
•
Fieber, Entzündungszeichen im Labor

Beratung und Behandlung

Die Beratung stützt sich bei V. a. psychosomatischen Kopfschmerz auf die Erklärung des Stress-Vulnerabilitäts-Modells. Stressoren sind in Familien/bei Patienten häufig tabuisiert, sie herauszufinden kann sich schwierig gestalten.

Hier helfen deshalb Hausaufgaben, ein Kopfschmerztagebuch, ergänzt durch eine strukturierte biografische Anamnese. Beides wird beim Folgekontakt bearbeitet.

Fragebögen wie SDQ oder CBCL, YSR, TR können mit hohem kognitiven Effekt Komorbiditäten aufdecken. Ergeben sich dabei anamnestische Hinweise auf eine beginnende Depression, so sollten AFS und BDI bearbeitet werden. Gemeinsam wird dann beraten, wie analysierte Stressoren vermieden oder deren Einfluss gemindert werden kann.

Das Erlernen von Entspannungstechniken ergänzt den Abbau von Stressoren. Führt die Behandlung nicht zum erwarteten Erfolg, folgen aus der Führung des Kopfschmerztagebuchs widersprüchliche Informationen, so wird – auch wenn die Red Flags fehlen – die weiterführende Diagnostik unumgänglich.

Fallbeispiel

Auflösung

Die Schilderung von Spannungskopfschmerzen ist offensichtlich. Die Differenzialdiagnose zu Migräne, aber auch zu schwerwiegenden organischen Erkrankungen gelingt leicht. Das Kopfschmerztagebuch muss geführt werden, um bei Folgeterminen die Stressoren und den Umgang damit zu thematisieren. Medikamente sind kontraindiziert. Vermeidbare Stressoren sollten möglichst ausgeschaltet werden, gelingt dies nicht – sind Stressoren unvermeidlich –, so muss mit den Patienten und den Eltern nach gut geeignetem Ausgleich und Entspannung gesucht werden.

Literatur

Bode et al., 2016

H. Bode U. Büsching U. Kohns Psychosomatische Grundversorgung in der Pädiatrie 2016 Thieme Stuttgart

Essstörungen bei Kleinkindern

Fallbeispiel

Ein dreijähriges Kind stört den Familienfrieden bei jeder Mahlzeit. Es weigert sich, eine Vielzahl von Nahrungsmitteln zu essen. Die Eltern haben schon fast alles versucht, letztlich hat sich das Kind durchgesetzt. Das Gewicht des Kindes verläuft seit der U6 stetig längs der 10. Perzentile. Körpergröße 40. Perzentile, die Anamnese, insbesondere Besonderheiten beim Stuhlgang, ist leer, der Zahnstatus altersgerecht. Eine chronische Erkrankung kann nach Anamnese und klinischer Untersuchung weitestgehend ausgeschlossen werden. Das Kind brüllt während des Gesprächs und bei der Untersuchung, zieht alle Register, um die Aufmerksamkeit der Mutter auf sich zu lenken.

Fragen zum Fallbeispiel

•

Welche Faktoren haben eine die Störung aufrechterhaltende Funktion?
•

Ess- oder Gedeihstörung: Gibt es klare Differenzierungskriterien?
•

Welche elterlichen Verhaltensweisen lösten eine Essstörung aus?
•

Wie ist die Prognose, welche Therapien sind sinnvoll?

Stellenwert in der Grundversorgung

Weniger als 2 % aller Vorschulkinder haben manifeste EssstörungenEssstörungen, ein problematisches Essverhalten ist mit 25 % sehr viel häufiger. Die Essstörung kann, muss aber nicht eine VerhaltensstörungVerhaltensstörungenEssstörung sein.

Typen von Essstörungen:

•

Emotionale Störung mit Nahrungsvermeidung
•

Selektive Essstörung
•

Nahrungsphobien
•

Funktionelle Dysphagie
•

Nahrungsverweigerung
•

Frühkindliche Anorexie
•

Sensorische Nahrungsverweigerung
•

Essstörung assoziiert mit Verletzungen des gastrointestinalen Trakts (posttraumatische Essstörung)

Eine scharfe Abgrenzung zwischen Störung und Normalverhalten ist nicht möglich. Im Unterschied zum gefütterten Baby (Fütterstörungen) isst das essgestörte Kind selbst. Essstörungen können im gesamten Vorschulalter auftreten und haben eine deutliche Tendenz zur Persistenz.

Merke

Eine auffällige Esssymptomatik hat in der Praxis eine hohe Relevanz und muss immer beraten werden.

Eine Abrechnung der Ziffern der hausärztlichen Beratung oder der psychosomatischen Grundversorgung (Qualifikation) ist dann gerechtfertigt.

Definition

Eine Essstörung tritt mit unterschiedlicher Symptomatik auf, sie betrifft das Kleinkindalter. Es handelt sich um eine Nahrungsverweigerung mit extrem wählerischem Essverhalten bei angemessenem Nahrungsangebot und einer einigermaßen kompetenten Betreuungsperson in Abwesenheit einer organischen Krankheit. Begleitend kann Rumination vorhanden sein. Wegen der besonderen Bedeutung der Beziehung zu der versorgenden Bezugsperson muss neben der Diagnose der kindlichen Störung in jedem Fall eine Beziehungsstörung, auch ausgehend von einer psychiatrischen Erkrankung der Bezugsperson, ausgeschlossen werden. Beziehungsstörungen sind mit einer ungünstigeren Prognose verbunden.

Klinisches Erscheinungsbild

Essstörungen entwickeln sich zu einem immer ernsteren Problem. Die Symptome reichen von fehlendem Appetit über Kau- und Schluckprobleme bis hin zur radikalen Nahrungsverweigerung. Vor allem ehemalige Frühgeborene sind betroffen. Die Essstörung entwickelt sich rasch zu einer immensen psychischen Belastung für Eltern und Kind. Die Folge können spätere Essstörungen, Verhaltensauffälligkeiten und Störungen der kognitiven Entwicklung sein. Jedes dritte Kleinkind leidet zumindest vorübergehend unter Essproblemen. Diese frühkindliche Nahrungsverweigerung bereitet betroffenen Eltern Sorgen, (Versagens-)Ängste und Hilflosigkeit, die in den Berichten der Mutter, der Eltern unmittelbar zu spüren sind. Das Kind selbst wirkt in der Regel sehr aktiv und energisch fordernd, es ist von zarter Konstitution, die körperliche Untersuchung bietet selten Anhalt für körperliche Erkrankungen.

Diagnosen und Differenzialdiagnosen

Die Grundlage der Diagnostik und Therapie einer Essstörung ist die genaue Anamnese (z. B. Frühgeburt, Sondenernährung, Schluckstörungen, aber auch Stuhlbeschaffenheit und Erbrechen) und die körperliche Diagnostik zum Ausschluss organischer Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts, zum Ausschluss von Gedeihstörungen.

Kinder mit zusätzlichen psychischen Problemen oder Eltern mit zusätzlichen psychischen Problemen benötigen die professionellen Kompetenzen verschiedener Berufsgruppen.

Kinder mit globaler Entwicklungsstörung oder mit Intelligenzminderung, Teilleistungsstörungen und spezifischen Entwicklungsstörungen haben deutlich häufiger komorbide psychische Störungen, hier Essstörungen.

Ergeben sich Hinweise auf eine Gedeihstörung (Kap. 6.14), so erfordert dies eine Diagnostik mit umfangreicheren Laboruntersuchungen und weiteren diagnostischen Maßnahmen. Andererseits müssen andere psychische Störungen, vor allem depressive und autistische Störungen, Angststörungen sowie oppositionelles Verhalten erfasst werden. Gerade bei Kindern mit Gedeihstörungen ist eine komplette Entwicklungsdiagnostik erforderlich, um auch Defizite im motorischen und kognitiven Bereich rechtzeitig zu erkennen.

Beratung und Behandlung

Es gibt keine Indikationen für eine Pharmakotherapie bei Vorschulkindern mit EssstörungenEssstörungenEssensregeln. Eine Beratung soll auch bei auffälliger Esssymptomatik ohne Vollbild einer Diagnose erfolgen. Oft sind dabei allgemeine Essensregeln hilfreich:

•

Feste Mahlzeiten, nur geplante Zwischenmahlzeiten.
•

Dauer der Mahlzeiten maximal 30 Minuten.
•

Außer Wasser kein Nahrungsangebot zwischen den Mahlzeiten.
•

Neutrale Atmosphäre, kein Essen unter Zwang.
•

Laken unter dem Stuhl, um Essensreste aufzufangen.
•

Kein Spielen während der Mahlzeiten.
•

Essen nie als Belohnung oder Geschenk.
•

Kleine Portionen.
•

Feste Nahrung zuerst, Flüssigkeiten später.
•

Unterstützung von aktivem Essen.
•

Wegräumen des Essens nach 5–10 Minuten, falls das Kind ohne zu essen spielt.
•

Beendigung der Mahlzeiten, wenn das Kind Essen in Wut umherschmeißt.
•

Der Mund wird nur nach Beendigung der Mahlzeiten der anderen Familienmitglieder abgewischt.

Eine Beratung reicht bei Kindern mit manifesten Essstörungen oft nicht aus.

Fallbeispiel

Auflösung

Ein typisches Bild eines problematischen Essverhaltens mit deutlichen Tendenzen zur Essstörung. Die o. g. Essensregeln werden mit den Eltern besprochen und so wird den Eltern wie dem Kinder- und Jugendarzt schnell deutlich, welche Regeln bisher nicht angewendet wurden. Deutlich wird auch, dass die Eltern nur das „Beste“ für ihr Kind wollten. So wurde es als Säugling nur mit aus Sicht der Eltern hochwertiger spezieller Nahrung für Säuglinge gefüttert. Als die Eltern das Kind an Normalkost heranführen wollten, begannen die Auseinandersetzungen und das schreiende Kind war stets der Sieger. Das Kind lernte seine Macht auszuspielen und die Nahrungsverweigerung wurde zum sich ständig ausweitenden Dauerthema. Dem Kind wurde seine Macht über die Entscheidung zum Essen und die damit verbundene „Zuwendung“ der Eltern wichtiger als sein Hunger.

Literatur und Internet

Psychische Störungen im Säuglings- and Vorschulalter, 2017

AWMF-Leitlinie. Psychische Störungen im Säuglings-, Kleinkind- und Vorschulalter. www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/028-041.html (letzter Zugriff: 20.1.2017).

Bernard-Bonnin, 2006

A.C. Bernard-Bonnin Feeding problems of infants and toddlers Canadian Family Physician 52 2006 1247 1251

Bode et al., 2016

H. Bode U. Büsching U. Kohns Psychosomatische Grundversorgung in der Pädiatrie 2016 Thieme Stuttgart

Chatoor, 2012

I. Chatoor Fütterstörungen bei Säuglingen und Kleinkindern, Diagnose und Behandlungsmöglichkeiten 2012 Cotta Stuttgart

Kast-Zahn and Morgenroth, 1999

A. Kast-Zahn H. Morgenroth Jedes Kind kann richtig essen 1999 Oberstebrink München

von Hofacker, 2009

N. von Hofacker Frühkindliche Fütterstörungen – neuere Entwicklungen und ihre Relevanz für die Praxis Monatsschrift Kinderheilkunde 157 2009 567 573

Übergewicht und Adipositas

Thomas Kauth

Fallbeispiel

Frau A. kommt mit dem achtjährigen Cem in die Sprechstunde, da er stark übergewichtig sei und sie sich Sorgen macht, ob mit dem Stoffwechsel des Jungen etwas nicht in Ordnung sei. Die Mutter hat schon versucht, die Ernährung zu Hause umzustellen und Süßigkeiten zu reduzieren. Der Papa von Cem sei auch übergewichtig, die Geschwister von Cem jedoch eher zu dünn. Eigentlich esse Cem gar nicht so viel Ungesundes, habe jedoch einen großen Appetit. Auf der einen Seite müsse sie Cem bremsen, auf der anderen Seite jedoch den dünnen Geschwistern ständig zusätzlich was zu essen geben. Sie sei nun ratlos und benötige dringend Hilfe.

Fragen zum Fallbeispiel

•

Welche Angaben sind für die Diagnosefindung zielführend?
•

Welche Differenzialdiagnosen müssen beachtet werden?
•

Wie soll die Mutter beraten und das Kind behandelt werden?

8.4.1

Stellenwert in der pädiatrischen Grundversorgung

Nach denAdipositasÜbergewicht KiGGs-Untersuchungen (www.kiggs-studie.de) sind in Deutschland 15 % (1,9 Millionen) aller Kinder und Jugendlichen übergewichtig, von denen wiederum 800.000 (6,3 %) adipös sind. Damit verzeichnen wir in Deutschland innerhalb der letzten beiden Jahrzehnte einen Anstieg von kindlichem Übergewicht um 50 % und eine Zunahme der Zahl adipöser Kinder und Jugendlicher um 100 %. In den letzten Jahren zeigte sich eine Stabilisierung der Zahl der übergewichtigen Kinder und Jugendlichen, wobei bei der Adipositas ein weiterer Anstieg erfolgte. Der sozioökonomische Status spielt eine wichtige Rolle. Der Anteil der übergewichtigen und adipösen Kinder und Jugendlichen ist in der niedrigen Statusgruppe am größten (Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2015). Während bei den 3- bis 17-jährigen Mädchen und Jungen mit niedrigem sozioökonomischem Status 10,9 % bzw. 9,2 % adipös sind, findet sich in der hohen Statusgruppe lediglich bei 2,6 % bzw. 4,0 % starkes Übergewicht. Die gesundheitlichen Folgen der kindlichen Adipositas sind hinreichend bekannt. Vor allem im Erwachsenenalter, aber auch schon im Jugendalter manifestieren sich infolge der Adipositas zahlreiche Stoffwechsel- und Herz-Kreislauf-Erkrankungen, wie z. B. Diabetes mellitus, frühzeitige Arteriosklerose und weitere Folgeerkrankungen. Zusätzlich treten neurologische, psychosoziale, pulmonale, gastrointestinale und muskuloskelettale Begleiterkrankungen auf. Weniger als 1 % dieser Kinder bekommt eine leitliniengerechte Therapie.

Jeder Kinder- und Jugendarzt sieht in der Praxis täglich mindestens zehn übergewichtige Kinder und Jugendliche.

Adipositas und seine Folgekrankheiten gelten heutzutage als eine der größten gesundheitlichen Bedrohungen und sind die Kostentreiber im Gesundheitssystem.

8.4.2

Definition von Übergewicht und Adipositas

Übergewicht (Adipositas) liegt vor, wenn der Körperfettanteil an der Gesamtkörpermasse (pathologisch) erhöht ist.

Als Ursache dafür gilt eine unausgeglichene Energiebilanz des Körpers mit einer zu hohen Kalorienaufnahme (unausgewogene Ernährung) und einem zu geringen Energieverbrauch (ungenügende Bewegung). Dieser Energieüberschuss wird im Körper in Form von Fettgewebe gespeichert. Genetische Faktoren spielen hierbei eine wichtige Rolle.

Der Fettanteil des Körpers ist nur mit aufwendigen Messmethoden exakt zu bestimmen, sodass für die Praxis die Bestimmung des Body-Mass-Index (BMI) zur Abschätzung des Körperfettanteils empfohlen wird.

Die Definition von Übergewicht und Adipositas im Kindes- und Jugendalter erfolgt leitlinienkonform nach den BMI-Perzentilen. Der BMI-Wert errechnet sich aus dem Quotienten von Körpergewicht in kg und aus der Körperlänge in Meter nach der Formel: BMI (in kg/m²) = Körpergewicht (kg) : Körperlänge (m)². Dieser Wert wird mit den altersspezifischen BMI-Perzentilen verglichen.

Merke

Liegt der BMI-Wert über der 90. Perzentile, liegt ein Übergewicht vor, oberhalb der 97. Perzentile eine Adipositas und oberhalb der 99,5. Perzentile eine extreme Adipositas.

Anhand der geschlechtsspezifischen BMI-Perzentilen erfolgt die Einteilung der Gewichtsklassen im Kindes- und Jugendalter (Tab. 8.9 und Abb. 8.14). Bei den Erwachsenen werden absolute BMI-Werte für die Einteilung herangezogen.

Eine weitere für die Praxis einfache Beurteilung des Ausmaßes des Übergewichts ist die Messung des TaillenumfangsTaillenumfangAdipositasTaillenumfang (Abb. 8.15). Der Taillenumfang ist der schmalste Bauchumfang und wird horizontal in Höhe der stärksten medialen Einziehung der Rumpfseitenkontur zwischen der letzten Rippe und der obersten Stelle des Darmbeinkamms gemessen.

Weitere Verfahren zur Bestimmung des Körperfettanteils, die jedoch in der Regel nur in Spezialambulanzen oder Schwerpunktpraxen zum Einsatz kommen, sind die Messung der Hautfaltendicke (mittels Kaliper), die Messung der bioelektrischen Impedanz (BIA), Ultraschalluntersuchungen oder die sehr aufwendigen Methoden wie DEXA (Dual-Röntgen-Absorptiometrie), Densitometrie oder MRT.

Für die Verlaufskontrolle bei der Betreuung übergewichtiger und adipöser Kinder und Jugendlicher ist neben dem BMI der Taillenumfang ein guter Parameter, da die Reduktion des Körperfetts mit einer Reduktion des Taillenumfangs einhergeht.

8.4.3

Klinisches Erscheinungsbild

Übergewicht und Adipositas sind einfach zu erkennen (Blickdiagnose). Bei einem leicht bekleideten Kind zeigt sich der erhöhte Körperfettanteil vor allem am Bauch, aber auch an anderen Körperstellen. Das stark vermehrte, subkutane Fettgewebe führt zu verdickten Hautfalten und deutlich erhöhten Umfängen von Bauch und Extremitäten. Aus der Bestimmung von Körpergewicht und Körpergröße folgt der absolute BMI-Wert und mithilfe der altersabhängigen BMI-Perzentilen die Einteilung in die verschiedenen Gewichtsklassen (Tab. 8.9). Es gibt einen internetbasierten BMI-Rechner der Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindes- und Jugendalter, „my BMI 4 Kids“ (http://aga.adipositas-gesellschaft.de/mybmi4kids/ letzter Zugriff: 20.1.2017), welcher aus den Angaben zu Alter, Geschlecht, Gewicht und Größe die Klassifizierung automatisch vornimmt.

8.4.4

Diagnose und Differenzialdiagnose

Zur Erfassung des Schweregrads von Übergewicht und Adipositas bedarf es verschiedener Diagnostikstufen: Eine klinische und laborchemische Basis-Diagnostik sollte in jeder Kinder- und Jugendarztpraxis möglich sein. In Schwerpunktpraxen und Spezialambulanzen kommt noch eine psychologische, psychosoziale und eine Verhaltensdiagnostik hinzu.

Bei der initialen Anamneseerhebung und Diagnostik muss eine schwerwiegende psychiatrische Grunderkrankung (Depression, Bulimie, schwere Essstörung) ausgeschlossen werden. Liegen Hinweise dafür vor, erfolgt eine Vorstellung bei einem Kinder- und Jugendpsychiater.

Basisdiagnostik

Anamnese:

Beginn/DauerÜbergewichtDiagnostikAdipositasDiagnostik des Übergewichts, Ernährungs- und Bewegungsgewohnheiten, familiäre Situation, ethnische Herkunft, Größe/Gewicht/Adipositas der Familienmitglieder, Frage nach Adipositas-relevanten Erkrankungen in der Familie (Typ-2-Diabetes, Hypertonie, Herzinfarkt, Arteriosklerose, Hyperurikämie). Frage nach Medikamenteneinnahme, chronischen Erkrankungen, weiteren Behandlungen (z. B. Heilmittel), Komorbiditäten (organisch, psychosozial). Frage nach den bisherigen Interventionen/Beratungen, nach dem Leidensdruck, den Erwartungen und Zielen sowie den Ressourcen von Familie und Kind.

Klinische Diagnostik:

Die körperliche Untersuchung erfolgt am leicht bekleideten Kind. Nach der Bestimmung von Körpergewicht und Körpergröße mit geeichten Messinstrumenten wird der BMI errechnet und die BMI-Perzentile zugeordnet. Zusätzlich kann die Bestimmung des Bauchumfangs (als Taillenumfang in cm) mit einem Maßband erfolgen. Liegt der BMI unter der 90. Perzentile, liegt kein Risiko für eine Adipositas vor. Grundsätzlich sollte der systolische und diastolische Blutdruck ermittelt werden. Visusstöungen, neurologische Auffälligkeiten, ein Kleinwuchs, Dysmorphiezeichen und eine mentale Retardierung müssen ausgeschlossen werden. Schlafstörungen (Schlaf-Apnoen) müssen ebenso erfragt werden wie Schmerzen am Bewegungsapparat (Epiphysiolysis). Auf Hautveränderungen mit Hyperpigmentierung am Hals, Axilla, Leiste (Acanthosis nigricans) muss geachtet werden (Hinweise auf Vorliegen eines metabolischen Syndroms, PCOS- sowie Schlaf-Apnoe-Syndrom), ebenso auf eine Virilisierung/Hyperhidrosis bei Mädchen (PCOS-Syndrom Kap. 9.2). Das Pubertätsstadium wird erhoben (Tanner).

Labordiagnostik (nüchtern):

Immer Serumkonzentrationen von Gesamtcholesterin (evtl. mit HDL/LDL), Leberenzyme (GPT/ALAT), Triglyzeride und Glukose, TSH; in Abhängigkeit von klinischem Befund und Anamnese erfolgt die Bestimmung von Harnsäure u. a. und ggf. ein oraler Glukosetoleranztest (Spezialambulanz). Bei extremer Adipositas (Spezialambulanz) endokrinologischer Ausschluss von PCOS-, Schlaf-Apnoe-Syndrom.

Weitere Untersuchungen

Ultraschalluntersuchungen (Leber, Gallenblase, Ovarien), ggf. orthopädische Untersuchung.

Eine ausführliche Darstellung der Differenzialdiagnosen findet sich in den S2- und S3-Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindes- und Jugendalter (AGA, Abb. 8.16; siehe Literatur)

8.4.5

Beratung und Behandlung

Die Beratung und Behandlung richtet sich nach dem Schweregrad der Adipositas (Einteilung nach BMI-Perzentile), der bei der klinischen Untersuchung festgestellten Komorbiditäten und der Familienanamnese. Die individuellen Ressourcen und die Motivation der Familie für eine aufwendige Intervention müssen beachtet werden. Vor Beginn einer Therapie sollten die Behandlungsziele gemeinsam mit den Eltern und Kindern/Jugendlichen realistisch formuliert werden.

Nach den Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindes- und Jugendalter richten sich Diagnostik und Therapie u. a. nach der BMI-Perzentile.

Folgendes 3-stufige Vorgehen in der Praxis ist sinnvoll:

BMI unter der 90. Perzentile (Stufe 1)

Es liegt keine Adipositas und kein Übergewicht vor, und eine Therapie ist nicht erforderlich. Bei Besorgnis aufseiten der Familie, dass möglicherweise doch eine Adipositas entstehen könnte, v. a. wenn das Gewicht in den zurückliegenden Monaten deutlich zugenommen hat, sollte auf alle Fälle ein Kontrolltermin spätestens in einem Jahr vereinbart werden. Zwischenzeitlich kann abhängig von den Ergebnissen der klinischen Untersuchung und Anamnese eine Steigerung der Alltagsaktivität und eine Änderung der Ernährungsgewohnheiten besprochen werden. Hier kann der Arzt insbesondere auf Bewegungsangebote und Ernährungsberatungsangebote vor Ort verweisen.

Die wichtige Vorbildfunktion der Eltern für die Ernährungs- und Bewegungsgewohnheiten beim Kind sollten immer wieder betont werden (ohne Schuldzuweisung).

BMI zwischen der 90. und 97. Perzentile (Stufe 2)

Es liegt keine Adipositas, sondern Übergewicht vor. Ist die Familienanamnese hinsichtlich Adipositas und Folgeerkrankungen positiv, der Blutdruck erhöht, hat der BMI die letzten Monate deutlich zugenommen, gibt es schon übergewichtsassoziierte Komorbiditäten (laborchemisch, organisch, psychosozial) und ist die Besorgnis über das Gewicht groß, dann sollte das Kind/die Familie intensiv beraten werden (siehe Stufe 3).

Sollten diese Risiken und die Besorgnis nicht vorliegen, dann reicht der Vermerk in der Krankenakte, eine Beratung zu Ernährungs- und Bewegungsgewohnheiten durch den Arzt mit dem Ziel, das relative Gewicht zu halten (siehe Stufe 1). Regelmäßige Kontrollen von Größe und Gewicht (BMI) vierteljährlich sind wünschenswert zur Überprüfung des Ziels. Spätestens in einem Jahr sollte eine ausführliche Nachuntersuchung erfolgen.

BMI über der 97. Perzentile (Stufe 3)

Es liegt eine Adipositas oder eine extreme Adipositas (BMI über P 99,5) vor. Nach einer ausführlichen klinischen und laborchemischen Diagnostik muss der Behandlungsprozess in Abhängigkeit von den Risikofaktoren und Komorbiditäten eingeleitet werden. Die Wahrscheinlichkeit, dass die Adipositas langfristig bestehen bleibt, ist groß, ein abwartendes Verhalten ist nicht angebracht.

Bei einer extremen Adipositas besteht grundsätzlich eine Behandlungsindikation, auch wenn keine Komorbiditäten oder familiäre Risikofaktoren ermittelt wurden.

Als Therapieoption der Wahl gilt ein anerkanntes/zertifiziertes interdisziplinäres und multimodales Adipositasschulungsprogramm vor Ort (Dauer ca. 12 Monate) oder alternativ in einer stationären Reha-Einrichtung (Dauer mindestens 4–6 Wochen).

Die leitliniengerechten Therapieprogramme setzen sich aus den folgenden drei Säulen zusammen:

•
Ernährungstherapie
•
Bewegungstherapie
•
Verhaltenstherapie

Bei der Ernährung wird eine optimierte Mischkost empfohlen (OPTIMIX) und keine restriktive Diät. Bei der Bewegung geht es in erster Linie um eine langfristige Steigerung der Alltagsaktivität. Ein rigides Kontrollverhalten und strikte Verbote sind nicht Bestandteil der Intervention. Leider werden ambulante Adipositasschulungsprogramme nur an wenigen Standorten angeboten. Auch die stationären Schulungsangebote können den immensen Bedarf nicht decken. Auf der Homepage der AGA sind die Adipositastrainer, die Schulungsteams und die therapeutischen Einrichtungen in Deutschland aufgeführt (www.aga.adipositas-gesellschaft.de).

In den Kinder- und Jugendarztpraxen gibt es kaum Adipositastherapeuten oder Schulungsteams. Es fehlen bisher geeignete niederschwellige Beratungsmodule, die es jedem Kinder- und Jugendarzt ermöglichen, effektiv Kinder mit Übergewicht/Adipositas und deren Eltern zu beraten oder zu betreuen. Daher verbleibt den Kollegen in den Praxen bei Vorliegen einer (morbiden) Adipositas regelmäßig nur die Verordnung einer stationären Reha-Maßnahme über die Deutsche Rentenversicherung an spezialisierten Einrichtungen. Nach der stationären Therapiemaßnahme ist die anschließende ambulante Betreuung der Kinder und ihrer Familien dringend erforderlich, um einen erneuten Gewichtsanstieg zu verhindern (Jo-Jo-Effekt). Hier spielt der vertraute Kinder- und Jugendarzt eine wichtige Rolle. Allerdings bewältigt ein Kollege in der Praxis das nicht alleine. Die Kooperation mit einer zertifizierten Ernährungsfachkraft vor Ort kann eine Lösung sein, wobei die Finanzierung dieser Beratung nicht gesichert ist. Das realistische Therapieziel im Kindes- und Jugendalter orientiert sich im Gegensatz zum Erwachsenenalter nicht an einem definierten Gewichtsverlust. Vielmehr reicht angesichts des kontinuierlichen Längenwachstums eine Gewichtskonstanz und damit eine Reduktion des BMI-SDS (Abb. 8.17). Der BMI-SDS gibt die Abweichung des eigenen BMI zum durchschnittlichen BMI an. Ein geringerer BMI-SDS geht in der Regel mit einer Abnahme der Körperfettmasse einher.

8.4.6

Ausblick und Möglichkeiten der Adipositasprävention

Die kontinuierliche ZunahmeAdipositasPräventionÜbergewichtPrävention der Zahl übergewichtiger Kinder und Jugendlicher und das ungenügende therapeutische Angebot zur Behandlung von Adipositas führten in den letzten Jahren zu mehreren bundesweiten Initiativen zur Prävention von Übergewicht und Adipositas. Als Beispiel seien die Gründung der Plattform Ernährung und Bewegung, die Gründung von INFORM (Deutschlands Initiative für gesunde Ernährung und mehr Bewegung) und die Etablierung des Netzwerks Junge Familie (NWJF) – Gesund ins Leben (GiL) genannt. In allen Initiativen spielen die Kinder- und Jugendärzte eine wichtige Rolle. Wissenschaftliche Studien der letzten Jahre beschreiben die Bedeutung der frühesten Lebensphase in Schwangerschaft und ersten Lebensjahren als prägende Phase für die spätere Gesundheit (fetale Programmierung und frühkindliche Prägung). Die Verbesserung des Ernährungs- und Bewegungsverhaltens und die Vermeidung des Konsums schädigender Noxen wie Alkohol oder Nikotin in der Schwangerschaft und im ersten Lebensjahr sind für die Prävention von Adipositas von großer Bedeutung. Auf der Basis gleichlautender Botschaften zu den Themen Ernährung und Bewegung (NWJF) zeigte ein lokales Netzwerk aus Frauenärzten, Hebammen und Kinder- und Jugendärzten im Rahmen des Pilotprojekts „9+12 – gemeinsam gesund“, wie wichtig die Beratungen durch diese Berufsgruppen in der frühkindlichen Phase für die Prävention für späteres Übergewicht sind. Die Vorsorge-Untersuchungen in der Schwangerschaft und im ersten Lebensjahr werden hier für die Prävention genutzt und haben eine fast 100 %ige Erreichbarkeit der Zielgruppen Schwangere und junge Familien (www.pebonline.de/projekte/9-12-gemeinsam-gesund, letzter Zugriff: 13.1.2017).

Nach den Leitlinien der AGA hat der Kinder- und Jugendarzt in der Praxis eine wichtige koordinierende Rolle in der Adipositasprävention. Er kennt das soziale Umfeld der Familie und die individuelle Genese von Übergewicht und Adipositas und hat daher folgende wichtige Aufgaben:

•

Identifikation und Betreuung von Risikopersonen/-gruppen
•

Diagnostik und Therapie der Komorbidität
•

Initiierung/Koordination der selektiven und gezielten Prävention
•

Kooperation in der allgemeinen Prävention und Vermittlung weiterführender Maßnahmen

Fallbeispiel

Auflösung

Nach eingehender Erstuntersuchung inkl. Blutentnahme und Erstberatung der Eltern und Feststellung der Motivation für eine nachhaltige und langfristige Änderung der Ernährungs- und Bewegungsgewohnheiten wurde Cem in das Adipositas-Schulungsprogramm vor Ort aufgenommen. Cem nahm über einem Zeitraum von einem Jahr 2-mal wöchentlich an einem Bewegungsprogramm und 1-mal wöchentlich an einer Gruppensitzung mit zehn gleichaltrigen adipösen Mädchen und Jungen teil. Seine Eltern besuchten monatlich Elternabende sowie mehrere Schulungen zu den Themen Ernährung, Bewegung und Kochen. Zusätzlich fanden individuelle Beratungen beim Kinder- und Jugendarzt und den Ernährungsfachkräften statt. Inhaltlich ging es um eine Verbesserung der Ernährungs- und Bewegungsgewohnheiten im Alltag der Familie. Der Familie von Cem gelang es, gemeinsam eine ausgewogene Ernährung und mehr gemeinsame Aktivitäten für alle Familienmitglieder zu erreichen. Nicht nur Cem konnte sich innerhalb des Schulungsjahres von stark adipös (BMI über P 99,5) auf übergewichtig verbessern, sondern auch sein Vater verlor zahlreiche Pfunde. Ein Jahr nach Beendigung des Programms zeigte sich bei Cem ein leichter Anstieg des Gewichts, wobei er anhaltend unter der Adipositasschwelle blieb. Cem wird möglicherweise niemals normalgewichtig werden, allerdings hat er es geschafft, eine ausgewogene Ernährung und deutlich mehr körperliche Aktivität in seinen Alltag zu integrieren, was ihn langfristig davor schützt, erneut adipös zu werden. Die Eltern sind jetzt deutlich entspannter im Umgang mit Cem und seinen „zu dünnen“ Geschwistern. Sie haben gelernt, dass weder restriktive Verbote gegenüber Cem noch übermäßiges Füttern der Geschwister zum Erfolg führen.

Literatur und Internet

Kromeyer-Hauschild et al., 2011

Kromeyer-Hauschild Nationally representative waist circumference percentiles in German adolescents aged 11–18 years Int J Pediatr Obes 6 2–2 2011 e129 e137

Kromeyer-Hauschild et al., 2008

Kromeyer-Hauschild Waist circumference Aktuelle Ernährungsmedizin 33 3 2008 116 122

Kromeyer-Hauschild et al., 2001

K. Kromeyer-Hauschild M. Wabitsch F. Geller A. Ziegler H.C. Geiß V. Hesse v. Hippel U. Jaeger D. Johnsen W. Kiess W. Korte D. Kunze K. Menner M. Müller A. Niemann-Pilatus Th Remer F. Schaefer H.U. Wittchen S. Zabransky K. Zellner J. Hebebrand Perzentile für den Body Mass Index für das Kindes- und Jugendalter unter Heranziehung verschiedener deutscher Stichproben Monatschrift Kinderheilkunde 149 2001 807 818

Informationen und Leitlinien zur Betreuung adipöser Kinder und Jugendlicher (AGA)

letzter,

www.aga.adipositas-gesellschaft.de (letzter Zugriff: 20.1.2017).

Beispiele,

Beispiele für ambulante Adipositasschulungsprogramme im Kindes- und Jugendalter (letzter Zugriff: 20.1.2017). www.fitoc.de, www.jumbokids.eu, www.mobykids.de, www.obeldicks.de, Konsensusgruppe für Adipositasschulung im Kindes- und Jugendalter e. V.: www.adipositas-schulung.de (mit Trainermanual).

Informationen zur Prävention von Übergewicht und Adipositas (letzter Zugriff: 20.1.2017).

S2-Leitlinie der AGA inklusive Prävention, 2015

S2-Leitlinie der AGA inklusive Prävention. 2015: www.aga.adipositas-gesellschaft.de/fileadmin/PDF/Leitlinien/AGA_S2_Leitlinie.pdf Plattform Ernährung und Bewegung (www.pebonline.de) INFORM – Deutschlands Initiative für gesunde Ernährung und mehr Bewegung (www.in-form.de) Gesund ins Leben – Netzwerk Junge Familie (GiL – NWJF) (www.gesund-ins-leben.de) App-Trilogie für Schwangere und junge Familien (GiL – NWJF): App-basierte (Smartphone, Tablet) Beratungsprogramme für die 3 präventiven Phasen: Schwanger&Essen, Baby&Essen (erstes Lebensjahr), Kind&Essen (2. und 3. Lebensjahr) (www.gesund-ins-leben.de/fuer-fachkraefte/medien-materialien/apps-fuer-eltern/die-app-trilogie-fuer-schwangere-und-junge-familien/).

Ernährung und Bewegung (letzter Zugriff: 20.1.2017).

Mischkost (OPTIMIX),

www.aid.de/ernaehrung/uebersicht_ernaehrungspyramide.php, www.aid.de/downloads/adipositas_kinder_jugendliche.pdf, www.fke-do.de Ernährungsplan optimierte Mischkost (OPTIMIX), http://www.pebonline.de/peb-themen/sitzender-lebensstil/ Rütten A, Pfeiffer K. (Hrsg.). Nationale Empfehlungen für Bewegung und Bewegungsförderung. FAU Erlangen-Nürnberg, 2016: www.in-form.de/fileadmin/redaktion/Profi/Aktuelles/Nationale-Empfehlungen-fuer-Bewegung-und-Bewegungsfoerderung-2016.pdf.

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