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B978-3-437-45131-7.00008-4

10.1016/B978-3-437-45131-7.00008-4

978-3-437-45131-7

Immunprophylaktische Therapie

Tab. 8.1
Basistherapie Eskalationstherapie
  • Einsatz von Interferon-Präparaten (vor allem bei schubförmiger Multipler Sklerose)

  • Einsatz von Copaxone® (Glatirameracetat)

  • Wenn Basistherapie nicht anschlägt, folgt Eskalationstherapie

  • Bei schweren Verläufen der MS

  • Beinhaltet Einsatz von:

    • Natalizumab

    • Fingolimod

    • Alemtuzumab

NoradrenalinNoradrenerge Wirkung

Tab. 8.2
Akutstadium Rehabilitationsphase
  • Verstärkung von LTP-Phänomenen (Kap. 6.2)

  • Wiederherstellung der diaschisisbedingten neuronalen Dysfunktion

Acetylcholin, WirkungCholinerge Wirkung

Tab. 8.3
Akutphase Rehabilitationsphase
Nach Hirnläsion kommt es zu einem exzessiven Anstieg von Acetylcholin und damit zur neuronalen Schädigung Verminderte Acetylcholin-Neurotransmission (synaptische Übertragung) in Hippocampus und Neokortex offenbar durch Störung von Freisetzung und Wiederaufnahme
Scopolamin-Gabe bei der Ratte vermindert motorisches Defizit bzw. verbessert motorische Erholung Daraus resultieren Gedächtnisstörungen und erhöhte Empfindlichkeit gegen Acetylantagonisten
Begrenztes zeitliches Fenster, Scopolamin-Gabe für Verbesserung der motorischen Erholung muss zeitnah erfolgen (15 min nach kortikaler Läsion) Scopolamin-Gabe nach Funktionserholung führt zum Wiederauftreten der Funktionsdefizite

GABAWirkungGABAerge Wirkung

Tab. 8.4
Akutphase Rehabilitationsphase
Gabe von GABA-Agonisten (Benzodiazepine) innerhalb von 24 h nach SHT bei Ratten reduziert Mortalität dramatisch GABA oder Benzodiazepine führen zu einer erheblichen Verzögerung der Funktionserholung

Amphetamine: Pro und Contra

Tab. 8.5
Pro Contra
Patienten wurden 10 Tage nach Schlaganfall untersucht, die 10 mg Amphetamin bekommen hatten, gegen Patienten, die Placebo erhielten. Beide Gruppen bekamen Physiotherapie. Hierbei zeigte sich ein signifikanter Effekt auf die Funktionserholung in der Fugl-Meyer-Skala bei der Experimentalgruppe. An Schlaganfallpatienten, deren Ereignis länger als einen Monat zurücklag, wurde gezeigt, dass die Gabe von 10 mg Amphetaminen über einen Zeitraum von 14 Tagen und anschließend 5 mg für 3 Tage ohne den Einsatz von Physiotherapie keinen Effekt auf die motorische Erholung hat.
Bei 4 von 8 Hirninfarktpatienten mit chronischen motorischen Defiziten wurde der Einfluss von Amphetamin auf die Rückbildung der motorischen Beeinträchtigung untersucht. Während der 3 Stunden nach der Pharmaka- (bzw. Placebo-)Applikation wurde intensive Physiotherapie durchgeführt, d. h., es erfolgte eine strikte Kopplung der Amphetaminwirkung mit sinnvoller motorischer Aktivität. Insgesamt zeigte die Amphetamin-Gruppe einen deutlichen Zugewinn des motorischen Leistungsvermögens, während die Placebo-Gruppe nur einen diskreten Zuwachs verzeichnete. Eine Studie zeigte, dass die Gabe von D-Amphetamin keinen Effekt auf die Erholung nach Schlaganfall im Vergleich zur Gruppe, die ein Placebo einnahm, aufweist. Die Patienten erhielten jeden 4. Tag 10 mg D-Amphetamin (oder Placebo) über einen Zeitraum von 36 Tagen. Innerhalb von 60 Minuten nach der Gabe des D-Amphetamins oder des Placebos wurde mit den Patienten Physiotherapie auf Grundlage neurologischer Behandlungen durchgeführt. Als Assessments wurden der Barthel-Index und die Rivermead-Motor-Assessment-Skala eingesetzt. Es erfolgten 5 Testungen (Baseline, nach 20, 36, 90, 180 und 360 Tagen). Die Patienten beider Gruppen verbesserten sich signifikant im Bereich der Armfunktion der Rivermead-Motor-Assessment-Skala. Es konnte kein Gruppenunterschied in Bezug auf die motorische Funktion und die ADL-Leistungen festgestellt werden.
Zehn Patienten erhielten 16–30 Tage nach Schlaganfall jeden vierten Tag 10 mg Amphetamine in Kombination mit zehnmal Physiotherapie verglichen gegen Placebo. Ein signifikanter Effekt bezüglich der Funktionserholung gemessen an der Fugl-Meyer-Skala konnte noch nach 12 Monaten nachgewiesen werden.
In einer Metaanalyse wurde gezeigt, dass es durch eine D-Amphetamingabe zu einer besseren motorischen Erholung im Vergleich zur Placebo-Medikation kam. In beiden Studien wurden neben der Medikation von Amphetaminen (bzw. Haloperidol) vor allem übende Verfahren (Physiotherapie) eingesetzt.
In einem Cochrane-Review wurden 10 Studien mit insgesamt 287 Patienten betrachtet. Basierend auf 6 Studien mit 176 Patienten kam es unter Amphetaminen zu einer Verbesserung der motorischen Funktion im Vergleich zum Ausgangswert. Die Autoren weisen darauf hin, dass die Interpretation der Ergebnisse mit Vorsicht erfolgen sollte, da zu wenige Patienten untersucht wurden, um eindeutige Schlüsse über die Auswirkungen der Behandlung mit Amphetaminen zu ziehen.

Medikamente

Horst Hummelsheim

Ricarda Ludwig

  • 8.1

    Medikamentöse Behandlung neurologischer Syndrome504

    • 8.1.1

      Spastik504

    • 8.1.2

      Parkinson-Syndrom505

    • 8.1.3

      Multiple Sklerose506

  • 8.2

    Medikamente mit Wirkung auf die neuronale Plastizität507

    • 8.2.1

      Aus der Forschung: Wirkungsmechanismen der Transmitter507

    • 8.2.2

      In die Praxis: medikamentöse Behandlung zur Förderung neuronaler Plastizität509

Die Wirkungen von MedikamentenMedikamente und physiotherapeutischen Interventionen können sich gegenseitig beeinflussen. Deshalb ist auch für Physiotherapeuten die Kenntnis neurologisch angreifender Medikamente wichtig.

Achtung

Unerwünschte Medikamentenwirkung

Treten Verluste von motorischen Funktionen auf, sind Aktivitäten beeinträchtigt oder gehen AlltagsfähigkeitenMedikamenteunerwünschte Wirkung verloren, so kann dies auch eine unerwünschte Medikamentenwirkung sein. Es sollte das Gespräch mit dem behandelnden Arzt gesucht werden!

Medikamentöse Behandlung neurologischer Syndrome

Spastik

Die Behandlung der SpastikSpastik, Medikamente ist in ein Gesamtkonzept einzugliedern, das die medikamentöse Behandlung mit Physiotherapie und Ergotherapie verbindet. Ob eine medikamentös behandlungsbedürftige Spastik vorliegt, ist immer auch von den Patientenzielen und möglichen motorischen Restfunktionen bzw. -aktivitäten der betroffenen Extremität abhängig.
Spastik und Parese sind zwei unterschiedliche Komponenten des Upper Motor Neuron Syndrome (UMNS). Die Spastik gilt neben assoziierten Reaktionen, gestörter Selektivität (Kokontraktionen) als Plus-Symptomatik. Patienten nach Läsion des Upper Motor Neurons können jedoch auch eine Parese, die zur Minus-Symptomatik zählt, aufweisen. Aufgrund einer Parese haben Patienten eine verminderte Kraft und einen Verlust der Geschicklichkeit. Tonussenkende Maßnahmen zur Behandlung der Spastik bringen nicht unbedingt einen Funktionszugewinn für den Patienten. Vielmehr können sie dazu führen, dass Patienten Funktionen verlieren und Aktivitäten in ihrem Alltag nur unzureichend durchführen können.
Für die medikamentöse Behandlung der verschiedenen Verteilungsmuster der spastischen Tonuserhöhung gibt es folgende Optionen:
  • Generalisierte Spastik: orale Antispastika oder intrathekale Baclofentherapie

  • Regionale Spastik (spastische Paraparese): intrathekale Baclofentherapie

  • Fokale Spastik: orale Antispastika, ggf. Therapieversuch mit Botulinumneurotoxin

Generalisierte Spastik
  • Einsatz oraler Antispastika; verfügbare Präparate: Baclofen (Lioresal®), Tizanidin (Sirdalud®), Tolperison (Viveo®)

  • Ziele: Erleichterung der Pflege, insbesondere bei Patienten mit schwerer Tetraspastik

  • Nachteile: wirkt sich systemisch aus und führt so zu allgemeiner Kraftminderung und Muskelschwäche (auch Rumpfmuskulatur), Müdigkeit

  • Überwiegende Beeinflussung des Ruhetonus und der Reflexaktivität, spastische Bewegungsstörung (Aktionsspastik) wird nur unzureichend therapiert

Merke

Einfluss von Medikamenten

  • Auftreten von motorischem Funktionsverlust

  • Beeinträchtigung von Aktivitäten

  • Verlust von Alltagsfähigkeiten

Therapeuten sollten in der Behandlung der Spastik Rücksprache mit dem Arzt halten.
Regionale Spastik
  • Einsatz oraler Antispastika für Patienten mit schweren wechselnden und einschießenden Flexions- und Extensionsspastiken

  • Einnahme zunächst oral, bei unzureichender Wirkung intrathekale Baclofen-Gabe mithilfe einer implantierbaren Pumpe

  • Optimale Einstellung der Pumpe ergibt sich im Verlauf in Absprache mit den behandelnden Physio- und Ergotherapeuten

Fokale Spastik
  • Therapieversuch mit oralen Antispastika

  • Einsatz von Botulinumneurotoxin Typ A (BOTOX®, Dysport®, Xeomin®)

    • Zulassung für die spastische Tonuserhöhung der oberen und unteren Extremitäten

    • Reduzierung des spastischen Muskeltonus, Verbesserung der passiven Beweglichkeit der betroffenen Gelenke

  • Umfangreiches motorisches, wenn möglich aktives Übungsprogramm, mit Shapingelementen sowie Üben an der individuellen Leistungsgrenze

Achtung

Der Einsatz oraler Antispastika sollte genau abgewogen werden, da diese Medikamente zu einer allgemeinen Kraftminderung führen. Das bedeutet, es wird nicht nur die spastische Komponente beeinflusst, sondern das Medikament kann sich auf alle motorischen Aktivitäten auswirken.

Parkinson-Syndrom

Die medikamentöseParkinson-SyndromMedikamente Therapie richtet sich nach Erkrankungsalter, Krankheitsdauer und Krankheitsverlauf. Die Ausprägung der Symptome wie Akinese bzw. Bradykinese, Rigor, Ruhetremor und posturale Instabilität kann abhängig von der Medikation sein (Kap. 4.2.1).
Zur medikamentösen Therapie kommen infrage:
  • Patienten ab dem 70. Lebensjahr

    • Einsatz von Levodopa (L-Dopa®)

    • In allen Stadien der Erkrankung verabreicht

    • Mindert krankheitsbedingte Komplikationen, gute Wirkung bezüglich Motorik

    • Wirkt sich weniger auf Intensität des Tremors aus

    • Kombination mit peripheren Decarboxylasehemmern (Benserazid, Carbidopa), um Nebenwirkungen (gastrointestinal, neuropsychiatrisch) in der Peripherie vorzubeugen

    • Wearing-off-Phänomen möglich: Nachlassen der Wirkung von L-Dopa®

    • Auftreten von Dyskinesien möglich

  • Patienten jünger als 70 Jahre

    • Einsatz von Dopamin-Agonisten

    • Weisen weniger neurotoxische Nebenwirkungen auf, funktionelle Wirksamkeit jedoch schlechter als bei L-Dopa®

  • Amantadin

    • Reduziert L-Dopa-assoziierte Dyskinesien

    • Negativer Einfluss auf kognitive Fähigkeiten

Achtung

Die Medikation verhindert das Fortschreiten der Erkrankung nicht!

Multiple Sklerose

Die Multiple SkleroseMultiple SkleroseMedikamente (MS) ist eine Autoimmunerkrankung, die nicht heilbar ist, deren Krankheitsverlauf jedoch durch die Gabe von Medikamenten bedeutsam beeinflusst werden kann (Kap. 4.7). Die medikamentöse Therapie des akuten Krankheitsschubes erfolgt mit Immunsuppressiva und wird durchgeführt mittels:
  • Infusionstherapie mit hochdosiertem Methylprednisolon über einen Zeitraum von drei bis fünf Tagen

  • Rückbildung der Symptome steht im Vordergrund

  • Schlägt Infusionstherapie nicht an: Plasmapherese

Das Ziel der immunprophylaktischen Therapie (Tab. 8.1) besteht in der Stabilisierung des Krankheitsverlaufs. Bestehende Krankheitssymptome können allerdings nicht verbessert werden. Evidenzbasierte Empfehlungen der Multiple-Sklerose-Therapie-Konsensus-Gruppe (MSTKG) beziehen sich auf symptomatische Therapiemaßnahmen, wie:
  • Spastische Tonuserhöhungen

  • Paresen

  • Ataxie

  • Tremor

  • Kognitive Einschränkungen

  • Fatigue

  • Blasen- und Mastdarmstörungen

Die symptomatische Therapie der Multiplen Sklerose besteht natürlich auch aus nichtmedikamentösen Maßnahmen wie Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie und Neuropsychologie.

Medikamente mit Wirkung auf die neuronale Plastizität

Die pharmakologische Beeinflussung ist in der Akutphase und Rehabilitationsphase unterschiedlich. Die Frühphase nach Hirnschädigung (Minuten bis Tage) ist geprägt durch pathogene Neurotransmitter-Rezeptor-Interaktionen mit exzessiver Ausschüttung exzitatorischer Transmitter. Dies führt im Sinne einer Exzitotoxizität zum weiteren Neuronenverlust. Die neurologische Rehabilitation macht sich Prozesse der neuronalen Plastizität zunutze, die von exzitatorischen Verbindungen abhängig sind. Zur Untersuchung der medikamentösen Beeinflussung der genannten Prozesse in der Akut- bzw. Rehabilitationsphase waren tierexperimentelle Studien unerlässlich.

Aus der Forschung: Wirkungsmechanismen der Transmitter

Es gibt im ZNS verschiedene NeurotransmitterNeurotransmitter, die medikamentös beeinflusst werden können. Die wesentlichen sind:
  • Adrenalin

  • Dopamin

  • Acetylcholin

  • Glutamat

  • GABA

Noradrenerge und cholinerge Wirkung

Exkurs

Bei 111 Albinoratten wurde die Rückbildung einer einseitigen Beinlähmung nach Läsion im Beinareal des sensomotorischen Kortex ermittelt und anschließend geprüft, ob der Verlauf der funktionellen Erholung durch Amphetamin bzw. Haloperidol beeinflusst wird.

Aus dieser tierexperimentellen Studie kann geschlussfolgert werden, dass Amphetamine in Kombination mit ausreichenden Bewegungsmöglichkeiten für die Ratte den Rehabilitationsverlauf beschleunigen. Haloperidol hingegen verzögert den Rehabilitationsverlauf. Die Gabe von adrenergen Blockern (z. B. Prazosin, Clonidin) hemmt im Akutstadium die Funktionserholung. Feeney konnte in seinem Experiment zeigen, dass die Gabe von Amphetaminen bei der Ratte zur Funktionserholung beiträgt. Werden diesen Ratten nach der Funktionserholung adrenerge Blocker injiziert, kommt es zum Wiederauftreten der Funktionsdefizite (Tab. 8.2, Tab. 8.3).

Glutamaterge Wirkung
Bei Glutamat-Gabe bis 16 h nach einer kortikalen Läsion bei der Ratte verbessert sich die Funktionserholung. Bei erneuter Gabe nach Funktionserholung kommt es zum Wiederauftreten der Symptome (Tab. 8.4). Eine Läsion des sensomotorischen Kortex führt zu einer Atrophie des posterioren Striatums und zum Neuronenverlust in der Substantia nigra. Eine Verhinderung ist durch die akute MK-801-Gabe möglich.
Zusammenfassend kann gesagt werden, dass Pharmaka, die in der Akutphase potenziell neuroprotektiv wirken, den Rehabilitationsverlauf verzögern können und dass die Substanzen, die in der frühen Phase den Neuronenverlust verstärken, im weiteren Verlauf neuronale Plastizität günstig beeinflussen.
Diese Erkenntnisse stammen aus tierexperimentellen Studien. Zeitfenster sind jedoch speziesabhängig und die gezeigten Effekte gelten nicht für alle Arten von Symptomen.
Serotonin
Im Zentralnervensystem spielt SerotoninSerotonin eine wichtige Rolle bei der Regulation der zirkadianen Rhythmen, der neuroendokrinen Sekretion, des Schlafes und von vegetativen Funktionen. Die Beteiligung an der Kontrolle von Impulsivität und Aggressivität sowie die Regulation der Informationsverarbeitung und der Gedächtnisprozesse werden ebenfalls der Wirkung des Serotonins zugeschrieben.

In die Praxis: medikamentöse Behandlung zur Förderung neuronaler Plastizität

Wie beeinflusst die pharmakologische Therapie den Rehabilitationsverlauf?
Die pharmakologische Beeinflussung ist in der Akutphase und der RehabilitationsphaseRehabilitationBeeinflussung durch Medikamente unterschiedlich. In der Akutphase eingesetzte Pharmaka, die zum Ziel der Neuroprotektion eingesetzt werden, wirken verzögernd auf den Rehabilitationsverlauf. Im Gegensatz dazu zeigen Substanzen, die in der frühen Phase den Neuronenverlust verstärken, eine günstige Beeinflussung der neuronalen Plastizität im weiteren Verlauf. Um den günstigen Einfluss eines Pharmakons auf die motorische Funktionserholung tatsächlich zu erzielen, muss ausreichende motorische Aktivität, z. B. intensive Physio- und Ergotherapie, stattfinden können.
In einer sorgfältigen retrospektiven Untersuchung wurden Verlauf und Ergebnis der motorischen Funktionserholung bei zwei Gruppen von Hirninfarktpatienten verglichen, die hinsichtlich medizinischer und sozioepidemiologischer Voraussetzungen vergleichbar zusammengesetzt waren. Die erste Gruppe erhielt wenigstens ein Pharmakon, dessen ungünstiger Einfluss tierexperimentell belegt ist. Die zweite Gruppe erhielt ausschließlich „neutrale“ Medikamente. Die Patienten der ersten Gruppe wiesen einen deutlich schlechteren Verlauf der Funktionserholung auf (gemessen mit der Fugl-Meyer-Skala). Eine ähnliche Studie mit vergleichbarem Ergebnis wurde auch prospektiv durchgeführt. Insgesamt bestätigen beide Untersuchungen die Erwartungen aus den Ergebnissen tierexperimenteller Studien. Insgesamt wissen wir beim Menschen deutlich mehr über den Einfluss derjenigen Substanzen, für die tierexperimentell ein ungünstiger Einfluss auf die Funktionserholung nachgewiesen wurde, als über Substanzen, die sich im Tierexperiment als vorteilhaft erwiesen hatten.

Merke

Medikamente mit ungünstigem Einfluss auf die motorische Erholung

  • Clonidin und Prazosin

  • Neuroleptika und andere Dopaminrezeptor-Antagonisten

  • Benzodiazepine

  • Antikonvulsiva: Phenytoin und Phenobarbital

Ist die Gabe von Amphetaminen sinnvoll?
In Tab. 8.5 sind die Studienergebnisse, die für oder gegen eine AmphetamingabeAmphetamine sprechen, gegenübergestellt.
Da die Studienlage nicht eindeutig ist und bisher nur verhältnismäßig wenig Patienten untersucht wurden, ist der Einsatz von Amphetaminen in Deutschland nicht zugelassen. Aktuell werden Medikamente ohne Suchtpotenzial den Amphetaminen vorgezogen.
Kann L-Dopa auch bei Schlaganfällen eingesetzt werden?
DopaminDopaminSchlaganfall wird vorrangig als Medikation für Parkinson-Patienten eingesetzt. Die Ergebnisse der folgenden Studie konnten aufzeigen, dass die Gabe von L-Dopa in Verbindung mit Physiotherapie die motorische Rehabilitation nach SchlaganfallSchlaganfallL-Dopa positiv beeinflussen kann.
Patienten nach einem Schlaganfall profitieren anscheinend von einer L-Dopa-Gabe in Kombination mit Physiotherapie. 53 Patienten im subakuten Stadium nach einem Hirninfarkt erhielten täglich 100 mg L-Dopa über einen Zeitraum von 3 Wochen (+ Decarboxylase-Inhibitor). In der Kontrollgruppe wurde ein Placebo verabreicht. Die Medikation wurde 30 Minuten vor Beginn der physiotherapeutischen Behandlung gegeben. Anhand der Rivermead-Motor-Assessment-Skala konnten größere motorische Zugewinne für die Experimentalgruppe dokumentiert werden Diese Effekte konnten noch 3 Wochen nach Beendigung der Medikation nachgewiesen werden.
Verbessert die Gabe von Antidepressiva die Motorik?
Allgemein gelten trizyklische AntidepressivaAntidepressiva, Einfluss auf Motorik, z. B. Desipramin (Pertofran®) oder Nortriptylin (Notrilen®) mit einer geringeren antriebssteigernden Wirkung als Desipramin, als antriebssteigernd. Zur Antriebssteigerung kann auch der Noradrenalin- und Serotoninwiederaufnahmehemmer Reboxetin (Edronax®) verwendet werden.
In einer Studie wurde die Fugl-Meyer-Skala bei Patienten nach ischämischem Schlaganfall verglichen. Dabei erhielt die Experimentalgruppe den selektiven Serotoninwiederaufnahmehemmstoff Fluoxetin und die Kontrollgruppe ein Placebo über 3 Monate. Die Fluoxetin-Gruppe zeigte eine signifikante Verbesserung. Dies führten die Forscher auf den Einfluss des Fluoxetin auf die Hirnplastizität zurück.
Wie beeinflussen Antikonvulsiva den Rehabilitationsverlauf?
Die motorische und kognitive Funktionserholung kann durch einen längerfristigen Einsatz von AntikonvulsivaRehabilitationAntikonvulsivaAntikonvulsiva, insbesondere von Phenytoin und Phenobarbital, beeinträchtigt werden. Da sich zumindest tierexperimentell Carbamazepin (Tegretal®, Timonil ®) und Vigabatrin (Sabril®) als neutral für den Verlauf der Funktionserholung erwiesen haben, sollte in der Behandlung von Epilepsien dem Carbamazepin und dem daraus abgeleiteten Oxcarbazepin bzw. weiteren modernen Antiepileptika der Vorzug gegeben werden.
Es wird empfohlen, symptomorientierte motorische Übungstherapie („Symptom Related Experience“) durchzuführen. Auf ungünstige Pharmaka in Bezug auf das motorische Lernen sollte, soweit vertretbar, verzichtet werden.

Literatur

Deuschl et al., 2017

G. Deuschl W. Oertel H. Reichmann Leitlinie der DGN: Idiopathisches Parkinson-Syndrom Aus: www.dgn.org/images/red_leitlinien/LL_2016/PDFs_Download/030010_LL_langfassung_ips_2016.pdf (letzter Zugriff: 18. Januar 2017)

Gold et al., 2017

R. Gold Leitlinie der DGN/KKNMS: Diagnose und Therapie der Multiplen Sklerose Aus: www.dgn.org/leitlinien/2333-ll-31-2012-diagnose-und-therapie-der-multiplen-sklerose (letzter Zugriff: 18. Januar 2017)

Goldstein, 1998

L.B. Goldstein Restorative neurology. Advances in pharmacotherapy for recovery after stroke 1998 Futura Publishing Company New York

Hummelsheim, 1998

H. Hummelsheim Neurologische Rehabilitation 1998 Springer-Verlag Berlin/Heidelberg/New York

Liepert et al., 2017

J. Liepert Leitlinie der DGN: Therapie des spastischen Syndroms Aus: www.dgn.org/leitlinien/2431-ll-89-2012-therapie-des-spastischen-syndroms (letzter Zugriff: 18. Januar 2017)

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