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B978-3-437-45131-7.00003-5

10.1016/B978-3-437-45131-7.00003-5

978-3-437-45131-7

Abb. 3.1

[S130–6]

Motorische Planung

Abb. 3.2

[L190]

Pyramidenbahn

Abb. 3.3

[L126]

HomunkulusHomunkulus

Abb. 3.4

[L231]

Schaltplan der motorischen Funktionsschleife der Basalganglien

Abb. 3.5

[L231]

Kleinhirn-Input

Abb. 3.6

[L231]

Prozess der TonusdysbalancenTonusdysbalance

Abb. 3.7

[L231]

Clinical-Reasoning-Prozess im motorischen System

Abb. 3.8

[L231]

Shumway-Cook & Woollacott beschreiben in ihrem Systemmodell der posturalen Kontrolle 7 Voraussetzungen für effiziente Haltungskontrolle. Die Punkte 1 bis 3 (Körperschema, Körperbild) sind basale Bestandteile für das Lernen von Haltungskontrolle (Kap. 3.2).

Abb. 3.9

[L231]

Fuß-, Hüft- und Schritt-Strategie bei reaktiven posturalen Anpassungen

Abb. 3.10

[P386]

Zentrierung „Schwer“-Punkt

Abb. 3.11

Zentrierung „Schwer“-Punkt mit Hebel [386]

Abb. 3.12

[L231]

Alignments

Abb. 3.13

[L231]

Core Stability

Abb. 3.14

[P387]

Trendelenburg-Gang

Abb. 3.15

[P387]

Duchenne-Hinken

Abb. 3.16

[P387]

Typisches kompensatorisches Bewegungsverhalten mit externer Stabilität – Stützen

Abb. 3.17

[P387]

Typisches kompensatorisches Bewegungsverhalten mit externer Stabilität – Ziehen

Abb. 3.18

[L231]

Motorisches Lernen als Interaktion

Abb. 3.19

[L231]

Fazilitation – ein aktiver, sensomotorischer Lernprozess

Abb. 3.20

[G673]

Propriozeptoren

Abb. 3.21

a [G671], b [G672]

a Golgi-Sehnenorgan und seine Verschaltung (b)

Abb. 3.22

[E354]

Oberflächensensibilität

Abb. 3.23

[L106]

Vestibuläres System

Abb. 3.24

[L231]

Propriozeptive Informationen aus der für Aufrichtung und Gleichgewicht wichtigen Muskulatur werden zentral verarbeitet.

Abb. 3.25

[P388]

Stehen mit Kompensation: im Stehen die Kompensation verringern, das Potenzial für Aufrichtung entdecken und Kraft trainieren.

a, b Herr T. steht aus eigener Kraft auf. Er muss sich jedoch hochziehen, da seine Fuß- und Wadenmuskulatur beim Abheben des Beckens nicht ausreichend aktiv wird und die Quadrizepsmuskulatur beidseits keine stabilen Unterschenkel hat, auf die sie wirken kann. Die Knie sind zu weit vorne. Schwächen der Bein- und Rumpfmuskulatur werden daher mit den ziehenden Armen (viel Beugeaktivität in Armen und Rumpf) kompensiert. Diese Fähigkeiten ermöglichen Herrn T., sich die Hose selbstständig aus- und anzuziehen, also im Stehen einhändig zu hantieren. Er bewältigt den Toilettengang alleine und kann somit eigenständig in seiner Wohnung wohnen. Allerdings überdecken diese notwendigen Kompensationen sein Potenzial von körpertragender Beinkraft, Rumpfkraft und Balance.

c Da er alleine wohnt, lässt sich Herr T. im Stehtisch mit Motor und Beckengurt hochfahren. Er steht und hält sich mit den Händen fest. Deutlich sichtbar sind die beugenden Einflüsse an der ventralen Halsmuskulatur.

d Eigentraining im Stehtisch: In dieser Haltung steht Herr T. ohne Beugesynergie. Er singt und übt seine Bassstimme für den Chor. Herr T. kann erst eine, dann die andere Hand ohne Haltungsverlust lösen. So übt er Rumpfkraft und Rumpfbalance und kann dabei Blick und Kopf wenden. Anwesende Besucher können den Beckengurt lösen, sodass er im Stehen auch das Becken bewegen kann. Wenn er dann die Knie von der Pelotte löst, trainiert er seine tiefe Wadenmuskulatur sowie die gesamte körpertragende Beinmuskulatur und übt freies Stehen.

Abb. 3.26

[J787]

Optisches System: Visual Flow

Abb. 3.27

[P388]

Akustisches System – selektives Hören: Bei vielen Menschen sind schon aufgrund des Alters das Hörvermögen und das selektive Hören eingeschränkt. Die Dame auf dem Bild trägt ein Hörgerät, das wiederum Schwierigkeiten beim Richtungshören erzeugen kann. Mit ihren Einbußen in der Mobilität (im Rollstuhl oder auch am 4-Punkt-Stock) ist es ihr häufig nicht möglich, sich der Schallquelle zuzuwenden (z. B. durch Drehung des Kopfes/Oberkörpers). Die sitzende Position spielt beim Hören ebenfalls eine große Rolle. Häufig wird die sitzende Person im Rollstuhl von einer stehenden Person von oben angesprochen. Das Richtungshören ist demzufolge nicht mehr auf „Augenhöhe“. Dies kann auch dazu führen, dass sich der sitzende Gesprächspartner abgewertet fühlt. Oft finden viele Schallereignisse gleichzeitig statt. In der Szene auf dem Bild läuten auch noch die nahen Kirchenglocken. Die Wahrnehmung sorgt dafür, zwischen relevanter Geräuschquelle (Kommunikation, Gefahr) und nicht relevanter Geräuschquelle (Umgebungslärm) zu unterscheiden. Bei eingeschränktem selektivem Hören ist dies nicht immer möglich bzw. dauert es länger, bis alle Geräuschquellen verarbeitet werden.

Abb. 3.28

[L231]

Schmerzwahrnehmung; deszendierende Regulation (hellblau), afferente Regulation (schwarz und dunkelblau)

Abb. 3.29

[L231]

Wahrnehmung und assoziierte Systeme

Abb. 3.30

[P389/P390]

Vertikalisierung in der Frühphase

Abb. 3.31

[P389/P390]

Beispiel einer Positionierung in der Frühphase

Abb. 3.32

[L231]

Kognitives System

Abb. 3.33

[V492]

Was-Bahn und Wo-Bahn (Ausschnitt)

Abb. 3.34

[V492]

Ausstreichaufgabe bei einer Neglect-Patientin

Abb. 3.35

[P150]

Ein Schema der gedächtnisrelevanten limbischen Schleifen und ihrer Schaltstellen. Hi: Hippocampus; EC: entorhinaler Kortex; Fo: Fornix; CM: Corpora mamillaria; NA: Nucleus anterior des Thalamus; DM: Nucleus dorsomedialis des Thalamus; S: Kerne im Septum pellucidum; D: Kerne im diagonalen Band, ein Teil des „basalen Vorderhirns“; A: Amygdala (Mandelkern); Ci: Cingulum; CC: Corpus callosum. Der Hippocampus bildet gemeinsam mit dem entorhinalen Kortex des Gyrus parahippocampalis die funktionelle Einheit der „Hippocampusformation“. Von der Hippocampusformation über den Fornix und die Corpora mamillaria zum Nucleus anterior des Thalamus und von dort über das Cingulum zurück zum Hippocampus verläuft die „Papez-Schleife“, deren Bedeutung für das menschliche Gedächtnis früh erkannt wurde. Der Fornix enthält aber auch Fasern zu den septalen Kernen, die ihrerseits mit den angrenzenden Kernen des basalen Vorderhirns eine funktionelle Einheit bilden. Der Mandelkern ist ein weiterer zentraler Knoten in den Schleifen des limbischen Systems. Er ist mit dem basalen Vorderhirn, dem Hippocampus und – über den vorderen Thalamusstiel – mit dem dorsomedialen Kern des Thalamus verbunden. Darüber hinaus ist er mit neokortikalen Assoziationsfeldern verschaltet und hat starke Verbindungen zu den basalen Anteilen des limbischen Systems. Seine Funktion für das Gedächtnis des Menschen ist fraglich. Möglicherweise spielt er eine wichtige Rolle für die Speicherung und den Abruf von emotional bedeutsamen Erinnerungen.

Abb. 3.36

[L231]

Zeitliche Dimensionen von Gedächtnisprozessen

Abb. 3.37

[P150]

Basis exekutiver Prozesse

Oben: 1: Ein Aktionsschema wurde angestoßen. 2: Das Aktionsschema ist noch nicht beendet, aber der auslösende Umweltreiz wird vorübergehend schwächer, während gleichzeitig ein anderer Reiz ein konkurrierendes Schema aktiviert. Die zentrale Kontrolle verstärkt das zuerst angestoßene Schema und sichert dessen kontinuierliche Ausführung. 3: Der Störreiz hat aufgehört. Da das ursprüngliche Aktionsschema fortgeführt wurde, ist auch seine Auslösesituation erhalten geblieben; es läuft daher automatisch weiter.

Unten: 1: wie oben. 2: Der Störreiz löst ein konkurrierendes Aktionsschema aus, welches das erste Aktionsschema hemmt. Das heißt, das ursprüngliche Schema wird abgebrochen und ein anderers begonnen. 3: Durch das geänderte Aktionsschema hat sich auch die Umweltsituation geändert. Der Auslöser des ursprünglichen Aktionsschemas ist nicht mehr präsent. Dafür treten neue Störreize auf, die wiederum zu einem Wechsel des Aktionsschemas führen.

Abb. 3.38

[F881–001]

Schematische Darstellung der Lokalisation kritischer Läsionen bei verschiedenen Manifestationen der Apraxie. Die Schattierung der gesamten linken und rechten Hemisphäre bei mehrschrittigen Aktionen und der rechten Hemisphäre auch beim Imitieren von Fingerstellungen heißt nicht unbedingt, dass die verantwortlichen Läsionen gleichmäßig über die ganze Hemisphäre verteilt sind. Der derzeitige Stand des Wissens erlaubt aber keine fundierten Aussagen zu möglichen Eingrenzungen. Für das Imitieren von Fingerstellungen sind verantwortliche Läsionsbereiche in der linken Hemisphäre weniger sicher einzugrenzen als für das Imitieren der Handstellungen. Es dürfte sich vorwiegend um subkortikale Strukturen handeln.

Abb. 3.39

(in Anlehnung an Pappert & Schmölzer 2007) [L231]

Zonen der Gelenkbewegung

Abb. 3.40

[L231]

Endgefühl

Abb. 3.41

[P391]

Malalignment durch bestehende Minus-Symptomatik

Abb. 3.42

[P391]

Minus-Symptomatik rechts und kompensierende Überaktivität links

Abb. 3.43

[P391]

Plus-Symptomatik

Abb. 3.44

[V492]

Neuroanatomie des Sprachsystems: Broca- und Wernicke-Areal

Abb. 3.45

[V492]

Beispiel einer schwer gestörten Schriftsprache bei einer Patientin mit schwerer globaler Aphasie und kognitiver Dysphasie dysexekutiver Genese mit Perseverationen

Abb. 3.46

[V492]

Perseverationsneigung bei der Datumsangabe bei einer Patientin mit kognitiver Dysphasie dysexekutiver Genese

Abb. 3.47

(mit Sprechventilaufsatz während der Dysphagietherapie) [P388]

Patientin in der Frührehabilitation mit Trachealkanüle und Nasensonde

Tonische und phasische MuskeleigenschaftenMuskelEigenschaften

Tab. 3.1
Eigenschaften Tonisch Phasisch Gemischt
Bezeichnung SO I (slow osydated) FG IIB (glykolytisch) FOG IIA
Farbe Muskelgewebe rot weiß pink
Aktivierung leicht schwer mittel
Kraftentfaltung gering groß
Reaktion langsam schnell
Ermüdbarkeit gering stark
Hypotrophie langsam rasch
Überbelastung Verkürzung Schwäche
Inaktivität Kontraktur Atrophie
Kapillarisierung gut gering
Stoffwechsel aerob anaerob
Ø Nervenfaser klein groß
Motoneuron α α
Nervenaufzweigungen wenig viele mittel

Beispiele posturale OrientierungOrientierung, posturale: Untersuchung Körper zu Raum

Tab. 3.2
Evaluation Wie sollte es sein? Beispiele für Abweichungen
Betrachtung des Körpers von der Seite:
Humeruskopf und Femurkopf werden mittels einer gedachten Linie verbunden. Diese Linie wird mit dem Schwerelot verglichen
Linie steht im Schwerelot
  • Linie steht nach ventral gekippt = Oberkörpervorlage

  • Linie steht nach dorsal gekippt = Oberkörperrücklage

Ohren des Patienten im Vergleich zur gedachten Linie Stehen auf der Linie zwischen Humerus und Femur
  • Stehen davor = Reklination

  • Stehen dahinter = Inklination

Zentrum (fiktive Mitte zwischen Sternum und Wirbelsäule Höhe Th7/8) Sollte auf der Linie zwischen Humerus und Femur stehen
  • Steht dahinter = Flexion

  • Steht davor = Extension

Beispiele Analyse der Körperabschnitte zueinander – Untersuchung Körper zu Körper

Tab. 3.3
Evaluation Wie sollte es sein? Beispiele für Abweichungen(Stellung) Beispiele für Tonus-Hypothesen
Minus-Symptomatik
+ Plus-Symptomatik
Scapula:
Elevation
Depression
Angulus superior auf Th2, mediale Spina scapulae auf Th4
Angulus inferior auf Th7
Scapula steht in Elevation M. trapezius P. ascendens
+ M. levator scapulae
Scapula:
Abduktion
Adduktion
Abstand des Margo medialis von den Dornfortsätzen = drei Patienten-Finger (II, III, IV) Scapula steht in Abduktion M. trapezius P. transversa
Mm. rhomboidei
+ Adduktoren GHG
+ Innenrotatoren GHG
Scapula:
Innenrotation
Außenrotation
Der beginnende Margo medialis (erste Hälfte unterhalb der Spina scapulae) steht parallel zur Wirbelsäule Scapula steht in Außenrotation M. trapezius P. ascendens
M. rhomboideus major
+ M. teres major
+ M. latissimus dorsi
Glenohumeralgelenk In Mittelstellung seiner 6 Freiheitsgrade GHG steht in Innenrotation M. infraspinatus
+ M. pectoralis major (und 6 weitere …)
Glenohumeralgelenk und Ellenbogen Sollten eine Linie ergeben (im Vergleich Schwerelot) Ellenbogen steht dorsal M. deltoideus P. clavicularis
+ M. latissimus dorsi
+ M. teres major
Thorax
Rippen:
Rotation
Palpation der beiden Thoraxhälften im Vergleich mit dem Alignment des Beckens – sollten übereinander stehen Rechte Thoraxhälfte steht weiter ventral M. obliquus externus links
M. obliquus internus rechts
+ M. latissimus dorsi P. costalis links
+ M. quadratus lumborum links
Thorax, Rippen:
Lateralflexion
Palpation des unteren Rippenbogens (Höhenvergleich rechts/links) – sollten gleich hoch stehen Rechte Thoraxhälfte steht weiter kaudal M. obliquus internus links
M. obliquus externus links
+ M. quadratus lumborum rechts
+ M. latissimus dorsi rechts
Thorax, Rippen:
Inspiration
Exspiration
Palpation des epigastrischen Winkels; dieser sollte ca. 45° zum Schwerelot sein Thorax steht in Inspiration M. obliquus externus
M. rectus abdominis
+ M. pectoralis major
+ M. pectoralis minor
Zentrum Siehe oben: posturale Orientierung Steht in Flexion M. semispinalis thoracis
M. trapezius
+ Adduktoren/Innenrotatoren GHG
Kopf/HWS Siehe oben: posturale Orientierung Steht in Reklination Mm. longus colli/capitis
+ M. levator scapulae
Becken
Anterior/Posterior Tilt
Eine Linie zwischen der SIAS und der SIPS, auf dieser Linie die Mitte suchen
Der Mittelpunkt dieser Linie sollte unter dem Zentrum stehen
Steht der Mittelpunkt vor dem Zentrum = Anterior Tilt M. obliquus internus
M. rectus abdomini
+ M. quadratus lumborum
+ M. latissimus
+ M. iliopsoas
Becken:
Lateralflexion
Palpation der Cristae iliaca rechts links und/oder der Tuber ischiadicum rechts/links im Höhenvergleich Rechte Beckenhälfte steht weiter kranial M. obliquus internus links
M. obliquus externus links
+ M. quadratus lumborum rechts
+ M. latissimus dorsi rechts
Becken:
Rotation
Palpation der SIPS mit den Daumen, die Hände legen sich um die Beckenschaufeln
Seitenvergleich
Linke Beckenhälfte steht weiter ventral Mm. glutei minimi rechts
M. piriformis rechts
+ Adduktoren rechte Hüfte
+ Innenrotatoren rechte Hüfte
Articulatio coxae (Hüftgelenk) Steht es in Mittelstellung seiner 6 Freiheitsgrade und ist die Flexionsstellung der Hüfte angepasst an die Unterstützungsfläche? Femur steht in Abduktion
Knie steht weiter lateral
Mm. glutei minimi
M. piriformis
+ Adduktoren Hüfte
+ Innenrotatoren Hüfte
Anmerkung Tonushypothese: Schwerelot beachten
Fuß Sollte eine 3-Punkte-Belastung haben Fuß steht in Plantarflexion und Supination M. extensor digitorum longus
M. tibialis anterior
+ M. tibialis posterior
+ M. flexor hallucis longus

GHG = Glenohumeralgelenk; SIAS = Spina iliaca anterior superior; SIPS = Spina iliaca posterior superior

BewegungsanalyseBewegungsanalyse am Beispiel vom Bewegungsübergang Sitz zu Stand

Tab. 3.4
Evaluation der Phase der Bewegung Wie sollte es sein?Punctum stabile (P. st.)Punctum mobile(P. m.) Beispielefür Abweichungen Beispiele fürTonus-Hypothesen
Minus-Symptomatik
+ Plus-Symptomatik
Oberkörper-Vorlage Flexion der Hüfte
Rumpf bleibt in linearer Aufrichtung
P. st.: untere Extremität
P. m.: Becken
HWS in Reklination M. trapezius P. ascendens
+ M. levator scapulae
BWS in Flexion M. trapezius
+ Adduktoren/Innenrotatoren GHG
LWS-Extension,
Becken in Anterior Tilt
Bauchmuskeln
+ Hüftflexoren, LWS-Extensoren
Knie-Vorschub Dorsalextension OSG
Flexion Knie
P. st.: Fuß
P. m.: Unterschenkel
Knie-Extension M. extensor digitorum longus
M. tibialis anterior
+ M. quadriceps
+ Plantarflexoren Fuß
Aufstehen Hüftextension & Plantarflexion OSG, dann Knieextension
Rumpf in linearer Aufrichtung
P. st.: Füße
P. m.: Knie & Hüften
Knie-Extension Dorsalextensoren Fuß
+ M. quadriceps
Hüfte bleibt in Flexion Mm. glutei
+ Mm. quadriceps & iliopsoas
Becken bleibt im Anterior Tilt Bauchmuskeln
+ LWS-Extensoren
Rumpf – keine lineare Aufrichtung
+
Siehe Oberkörper-Vorlage

OSG = oberes Sprunggelenk

Mögliche Therapieeinheit für Frau G.

Tab. 3.5
Therapiebeschreibung Therapieinhalte
Eine Therapieeinheit könnte z. B. beginnen mit der Aktivität Seitenlage zu Sitz über rechts. ICF Aktivität: Kap. 1.2.2
Der Therapeut (T) stellt das Alignment so ein, dass der Körper der Patientin (P) sich vor dem Schwerelot befindet. Alignment, Schwerelot: Kap. 3.1.3
Damit werden sowohl die Mm. glutei re als auch die Mm. infraspinatus und teres minor re agonistisch exzentrisch aktiviert.
  • Trainieren der Minus-Symptomatik

  • Shaping up

Nun legt T seine stabile Hand auf den unteren linken Rippenbogen und gibt eine Information nach medial kaudal (M. obliquus externus li konzentrisch stabil), während seine selektive Hand an den unteren Bauchmuskeln das Becken nach posterior und anterior bewegt (Mm. obliquii internus bds. Mm. glutei bds. kon- und exzentrisch selektiv).
  • Hands on

  • Stabil-selektiv

  • Trainieren der Minus-Symptomatik

T fragt P, ob sie denn seine Hand spüre. Sie antwortet mit ja, wisse aber nicht so genau, wie sie das Becken bewegen solle. Daraufhin fordert T seine P auf, die Bewegung mitzumachen.
  • Therapeutischer Dialog fragend und fordernd

  • Knowledge of Performance

P übernimmt die Bewegung selbstständig und experimentiert damit, T nimmt die selektive Hand am Becken weg, wartet die Bewegung ab und lobt die P, als sie es schafft. P beschreibt, dass sie die Bauchmuskeln sehr stark spürt und dass es ihr schwer fällt, diese zu aktivieren. Diese Erkenntnis ist wichtig, sagt T.
  • Hands off

  • Experimentieren lassen

  • Knowledge of Performance

  • Reflektieren

  • Trainieren der Minus-Symptomatik

T fordert P auf, es noch einmal zu versuchen, allerdings jetzt im Ellenbogenstütz auf rechts (zusätzlich Mm. infraspinatus + teres minor konzentrisch stabil). Dabei gibt T seiner P eine geöffnete volle Wasserflasche in die linke Hand (Abduktoren + Außenrotatoren GHG li konzentrisch agonistisch), kniet sich vor sie hin und bittet darum, nicht nass zu werden. P soll das Becken selektiv bewegen.
  • Repetition ohne Repetition

  • Trainieren der schwachen Muskeln

  • Shaping up Umwelt (USF kleiner)

  • Shaping up Aufgabe

  • Shaping up Muskelfunktionen

T fragt: Was müssen Sie denn tun, damit es Ihnen gelingt? P antwortet, dass sie die Rippen ganz fest nach unten bewegen und den Po anspannen muss, um die Flasche so halten zu können.
  • Therapeutischer Dialog, fragend, planend

  • Antizipatorisch posturale Anpassungen vor und während der Bewegung (aAPAs, pAPAs, Kap. 3.1.3)

  • Trainieren der Minus-Symptomatik

Nun kann P die Beckenbewegung gegen den stabilen Thorax nicht mehr kontrollieren, der Thorax ist in der Inspirationsstellung und das Becken ist fixiert im Anterior Tilt.
  • Leistungsgrenze bestimmen

  • Therapeutische Diagnostik

  • Unangemessene Kompensation

Die Wasserflasche kann ebenfalls nicht mehr gehalten werden, der Arm sinkt ab in die Innenrotation und das Wasser ergießt sich auf den Boden. P ist erschrocken.
  • Trial & Error

  • Knowledge of Results

T lacht und fragt, warum das denn passiert sei. P antwortet, dass sie mit den Rippen nach vorne gekippt sei; dabei habe sie das Gleichgewicht verloren und die Flasche habe sich gedreht.
  • Therapeutischer Dialog

  • Reflektion von Schwerelot + Körperschwerpunkt

  • Knowledge of Performance

Wechsel der Aktivität vom Sitz in den Stand. T holt einen Eimer und einen Lappen. P versteht die Aufgabe sofort und möchte das Wasser mit dem Lappen aufwischen und in den Eimer auswringen.
  • Umweltgestaltung Material

  • Aufgabe

  • Knowledge of Results

Dabei muss P sich aus dem Stand bücken und die Arme nach vorne unten ausstrecken. Hierbei arbeiten die Mm. glutei bds. exzentrisch agonistisch, der M. tibialis anterior konzentrisch antagonistisch, die Mm. obliquii externus + internus konzentrisch antagonistisch, der M. trapezius P. ascendens exzentrisch agonistisch, der M. trizeps konzentrisch antagonistisch und die Mm. extensor carpi r+u konzentrisch agonistisch. So werden die Muskeln für die Core Stability aktiviert.
  • Trainieren der Minus-Symptomatik

  • Repetition ohne Repetition

  • Shaping up Mm. glutei, trapezius, triceps, Extensoren Hand

  • Shaping down Bauchmuskeln, M. tibialis anterior

  • Zentrierung Körperschwerpunkt, Schwerelot

  • Verfestigen (Reinforcement-Design)

P schafft es zunächst nicht, ganz nach unten zu kommen und mit den Händen den Boden zu erreichen. Sie reflektiert, dass der Fuß zu steif sei. T bittet P, sich auf die Behandlungsbank zu setzen, den Oberkörper nach vorne zu nehmen und nach vorne oben aufzustehen, dabei die Knie nach vorne zu schieben (Knievorschub, 2. Phase von Sitz zu Stand). P probiert es aus, steht aber gleich ganz auf. T macht es P vor und stellt ihr einen Stuhl vor die Knie mit der Aufforderung, die Knie zum Stuhl zu bewegen. P kann nun die korrekte Bewegung ausführen.
  • Trainieren der Minus-Symptomatik

  • Knowledge of Performance

  • Therapeutischer Dialog, Reflexion

  • Umweltgestaltung

  • Körpereinsatz Therapeut

  • Bewegungsbeobachtung

T überprüft zunächst das Gelingen der Bewegung, dann legt er seine stabile Hand auf den Talus des rechten Vorfußes von P und mobilisiert während des Knievorschubs mit seiner selektiven Hand den M. tibialis posterior mit einer tiefen Streichung in die Exzentrik. P sagt, dass dies weh tut, aber trotzdem gut sei, T solle weiter machen und sie versuche, die Bewegung zu vergrößern.
  • Trainieren der Minus-Symptomatik in Kombination mit Hands on zur Erweiterung des ROMs (Kap. 3.5)

  • Bewusst machen, erfahren lassen

  • Knowledge of performance

  • Repetition ohne Repetition

Nach dieser Arbeit wird das Bücken erneut versucht. Jetzt kommt P mit den Händen auf den Boden und kann das Wasser aufwischen.
  • Trainieren der Minus-Symptomatik

  • Lernen durch Erfolg

  • Verfestigen des ROMs (Reinforcement-Design)

  • Repetition ohne Repetition

Nach dem Aufwischen trägt P den Eimer mit Lappen und Wasser zurück in die Küche; sie benutzt dabei beide Arme und presst den Eimer an den Körper.
Dabei arbeiten die Mm. glutei in der Standbeinphase exzentrisch agonistisch, Mm. obliquus internus bds. konzentrisch agonistisch, Mm. obliquus externus bds. exzentrisch agonistisch, M. trapezius ascendens exzentrisch agonistisch, Mm. infraspinatus + teres minor exzentrisch antagonistisch, M. triceps brachii konzentrisch antagonistisch, Mm. extensor carpi r+z exzentrisch antagonistisch usw. …
  • Trainieren der Minus-Symptomatik

  • Shaping down Aufgabe

  • Ziel-Aktivität: Gehen plus Transport, passend zum Partizipationsziel

  • Shaping up Minus-Muskeln

In der Küche soll P einen Topf mit Wasser füllen und diesen von der Spüle zum Herd tragen. Es gelingt ihr nicht, aber sie findet eine Problemlösung: Sie schiebt den vollen Topf vorsichtig über die Arbeitsplatte bis hin zum Herd, hebt ihn dann im Stand an, um ihn schließlich auf die Herdplatte zu stellen.
  • Trainieren der Minus-Symptomatik

  • Ausprobieren

  • Knowledge of Results

  • Problemlösung

  • Shaping down Partizipation + Aufgabe

MechanorezeptorenMechanorezeptoren der Haut

Tab. 3.6
Meissner-Körperchen Melden Anfang, Ende und Änderungen von Berührungen. Sie stellen die Meldung ein, wenn der Druck gleich bleibt. Sie helfen uns, wenn wir an der Bluse den kleinen Knopf und sein Knopfloch aufspüren. Sie melden die krabbelnde Ameise auf dem Fußrücken.
Merkel-Zellen Melden präzise konstanten Druck und Berührung, z. B. die Flächen, Kanten und Rundungen eines Gegenstands in der Hand.
Ruffini-Körperchen Melden Dehnung der Haut. Besonders dicht liegen sie in Hautarealen der Handfläche, die mit Werkzeugstielen in Kontakt sind. Sie melden, dass und wie der Stiel in der Hand liegt.
Vater-Pacini-Körperchen Melden Änderung von Berührung und Druck und reagieren auf Vibration, ohne genau zu lokalisieren. Wenn wir das Brotmesser in der Hand haben und frisches Brot, innen weich und außen mit knuspriger Rinde, schneiden, vibriert das Messer in der Hand; es finden ständig Druckänderungen statt. Bei gleichbleibendem Druck reagieren sie nicht.
Freie Nervenendigungen Finden sich überall und bilden ein riesiges Netzwerk. Sie liefern relativ unscharfe Informationen über Wärme, Kälte und Schmerz.

Symptome autonomer FunktionsstörungenFunktionsstörungen, autonome

Tab. 3.7
Organsystem Symptome
Herz-Kreislauf
  • Orthostatische Intoleranz

  • Benommenheit, Schwindel, Schwäche, Verschwommensehen

  • Blässe, Angst, Palpitationen, Übelkeit

  • Störungen des Vasomotorentonus

  • Kältegefühl, Blässe, trophische Störungen

Schweißdrüsen
  • Generalisierte oder lokalisierte Hyperhidrose

  • Hitzeintoleranz ohne Schwitzen

  • Mangelndes Schwitzen bei Hitze oder Fieber

exokrine Drüsen
  • Trockene Augen

  • Trockener Mund

Magen-Darm-Trakt
  • Gastroparese

  • Frühes Sättigungsgefühl, Völlegefühl, häufige Übelkeit, Erbrechen unverdauter Nahrung

  • Gewichtsverlust, Anorexie, Diarrhö, Obstipation

Blase
  • Imperativer Harndrang

  • Dranginkontinenz

  • Harnverhalt

Genitalorgane
  • Erektionsstörungen

  • Ejakulationsstörungen

Pupillen
  • Akkommodationsstörungen

  • Verschwommensehen in der Nähe oder bei hellem Licht

  • Nachtblindheit

NeuropsychologischeTherapieneuropsychologische Therapie

Tab. 3.8
Restitutive Therapie Diese setzt auf unspezifische oder gezielte Maßnahmen zur Reorganisation von kognitiven Prozessen
Kompensatorische Therapie Diese beinhaltet Maßnahmen mit dem Ziel der Anpassung an verbliebene kognitive Störungen. Das Einüben von Ersatz- und Bewältigungsstrategien spielt eine herausragende Rolle.
Integrative Therapie oder auch holistische Therapie Diese beinhaltet Maßnahmen zur Verbesserung der Krankheitsbewältigung und psychosozialen Anpassung an das soziale, schulische und berufliche Umfeld
Patienteninformation („Psychoedukation“) und Förderung der Selbsteinschätzung
Beratung von Angehörigen, Behandlungsteam und Institutionen

Neuropsychologische WahrnehmungstestsWahrnehmungstests (visuelle Modalität) in einer Auswahl

Tab. 3.9
  • Ishihara-Test für Farbenblindheit

  • Gesichtsfelduntersuchung (Perimeter, PC-Testverfahren etc.)

  • Frostigs Entwicklungstest der visuellen Wahrnehmung 2 (für Kinder von 4–8 Jahren; 11 Jahren)

  • Visual Object and Space Perception Test (für Erwachsene)

  • Visual Organisation Test (für Erwachsene)

  • Judgment of Line Orientation (für Erwachsene)

  • Beobachtungsbogen für räumliche Störungen

Quantitative Abstufungen von WachheitWachheitquantitative Abstufungen

Tab. 3.10
Bewusstlosigkeit/Koma pathologisch
nicht responsible Wachheit/Wachkoma pathologisch
Minimalbewusstsein pathologisch
Schlaf normal
Entspannung normal/bewusst herbeigeführt
Wachheit normal/automatisch
gerichtete Aufmerksamkeit normal/bewusst herbeigeführt oder ausgelöst

Qualitative Aspekte der Aufmerksamkeit

Tab. 3.11
Intensität oder Aufmerksamkeitsaktivierung
  • Alertness

  • Daueraufmerksamkeit

  • Vigilanz

Selektivität
  • Selektive Aufmerksamkeit

  • Räumliche selektive Aufmerksamkeit

  • Geteilte Aufmerksamkeit

Awareness beim NeglectsyndromNeglectsyndromAwareness (adaptiert nach Kerkhoff)

Tab. 3.12
Globale Unawareness
  • Nichtwahrnehmen bzw. Leugnen; Überraschung bei Demonstration des Defizits

  • „Ich kann meine Umgebung sicher absuchen und finde alle Dinge“

  • „Die Brille ist alt“

Informelle Unawareness
  • Verbales Benennen des Defizits – ohne Handlungskonsequenz

  • „Meine Therapeuten sagen immer, ich habe einen Neglect“

Auftauchende Awareness
  • Defizit wird im Moment des Versagens wahrgenommen

  • „Ich habe mich gestoßen, weil ich nicht links geschaut habe“

  • „Ich stoße mich immer wieder an der linken Seite“

Vorausschauende Awareness
  • Berücksichtigung im Alltag und Erwägen der Konsequenzen

  • „Ich vergesse immer die linke Seite, bitte erinnern Sie mich immer“

  • „Da ich den linken Raum oft vergesse, muss ich besonders vorsichtig sein“

Gedächtnisbereiche und Alltagsbeispiele

Tab. 3.13
Bereich Beispiele
prozedurales Gedächtnis Gehen, Fahrradfahren, Zähneputzen.
Priming, d. h. Ahnung, etwas zu kennen Ahnung, etwas zu kennen, Wiedererlernen eines Bewegungsablaufs.
perzeptuelles Gedächtnis Silhouette weckt Erinnerung an konkreten Gegenstand; Vergleich von intakter und paretischer Extremität.
semantisches Gedächtnis Berlin ist die Bundeshauptstadt; Rauchen schadet der Gesundheit; Bewegung ist gesund.
episodisches Gedächtnis Urlaub mit den Eltern am Meer; Gewahrwerden der neurologischen Diagnose etc.

Alltagsprobleme bei Vorliegen einer Apraxie

Tab. 3.14
  • Beginnen oder Imitieren von Gesten und Handlungen (Aufstehen, Greifen etc.)

  • Kommunizieren mittels Gesten nach Aufforderung (Benutzen einer ungewöhnlichen Handposition beim Grüßen etc.)

  • Gebrauch von Utensilien und Werkzeugen (Benutzen der Zahnbürste zum Kämmen etc.)

  • Durchführen von komplexeren, d. h. mehrschrittigen motorischen Handlungen (Greifen eines Glases, ohne es vorher zu befüllen etc.)

Klassische DysarthrieklassifikationDysarthrieKlassifikation, die sich an den zugrunde liegenden motorischen Störungen und Läsionsorten orientiert

Tab. 3.15
Dysarthrieform Zugrunde liegende motorische Störung Läsionsort
cerebelläre Dysarthrie
  • Ataxie

  • Ataktische Dysarthrie

Kleinhirn
extrapyramidale Dysarthrie (Basalgangliendysarthrie)
  • Dyskinesie

  • Dyskinetische Dysarthrie

Basalganglien
bulbäre Dysarthrie
  • Hypotonie

  • Schlaffe Dysarthrie

Hirnstamm
suprabulbäre Dysarthrie
  • Hypertonie

  • Spastische Dysarthrie

absteigende motorische Bahnen
kortikale Dysarthrie (Hemisphärendysarthrie)
  • Hypertonie

  • Spastische Dysarthrie

prämotorischer/motorischer Kortex und/oder absteigende motorische Bahnen

Neurofunktionelle Systeme

Günther Baumeister

Laura Bidu

Peter Flachenecker

Andrea Hadwich

Maria-Dorothea Heidler

Anke Hengelmolen-Greb

Michael Jöbges

Annette Köble-Stäbler

Simone Orth

Annette Schlindwein

Heidi Sinz

Daniela Stier

Volker Völzke

  • 3.1

    Motorisches System62

    • 3.1.1

      Aufbau und Funktion62

    • 3.1.2

      Pathologien und Symptome74

    • 3.1.3

      Physiotherapeutische Untersuchung und Diagnostik78

    • 3.1.4

      Therapeutisches Vorgehen96

  • 3.2

    Perzeptives System109

    • 3.2.1

      Propriozeption109

    • 3.2.2

      Oberflächensensibilität113

    • 3.2.3

      Vestibuläres System116

    • 3.2.4

      Optisches System124

    • 3.2.5

      Akustisches System127

    • 3.2.6

      Schmerzwahrnehmung129

    • 3.2.7

      Wahrnehmung133

    • 3.2.8

      Pusher-Symptomatik137

  • 3.3

    Vegetatives System142

    • 3.3.1

      Aufbau und Funktion143

    • 3.3.2

      Pathologien und Symptome143

    • 3.3.3

      Physiotherapeutische Untersuchung und Diagnostik146

    • 3.3.4

      Therapeutisches Vorgehen149

  • 3.4

    Kognitive Systeme152

    • 3.4.1

      Wahrnehmung156

    • 3.4.2

      Aufmerksamkeit158

    • 3.4.3

      Gedächtnis166

    • 3.4.4

      Exekutive171

  • 3.5

    Biomechanisches System178

    • 3.5.1

      Aufbau und Funktion178

    • 3.5.2

      Pathologien und Symptome180

    • 3.5.3

      Physiotherapeutische Untersuchung und Diagnostik188

    • 3.5.4

      Therapeutisches Vorgehen188

  • 3.6

    Kommunikation und Schlucken192

    • 3.6.1

      Sprache192

    • 3.6.2

      Sprechen196

    • 3.6.3

      Schlucken198

Motorisches System

Aufbau und Funktion

Michael Jöbges, Anke Hengelmolen-Greb

„Dinge bewegen, dies ist alles, was der Mensch zu tun vermag; das einzig ausführende Organ ist dabei der Muskel, ob beim Flüstern einer Silbe oder beim Roden eines Waldes.“

Charles Sherrington, 1924

Das Endprodukt motorisches Systemeines funktionierenden motorischen Systems ist BewegungBewegung. Diese kann funktionell neuroanatomisch sehr einfach organisiert sein und als pure Antwort auf einen äußeren Reiz erfolgen, wie es z. B. beim monosynaptischen Muskeleigenreflex der Fall ist. Sie kann aber auch höchst komplex organisiert sein und in ständigem Abgleich mit zahlreichen Außenreizen erfolgen, z. B. bei einer feinmotorisch sehr anspruchsvollen Aufgabe. MotorikMotorik läuft häufig unbewusst ab; trotzdem haben wir meist die Möglichkeit, willkürlich, d. h. bewusst, einzugreifen.
Darüber hinaus ist unsere Bewegung modulierbar. Zahlreiche Einflussfaktoren sind hier zu nennen. Die Stimmungslage drückt sich z. B. in Bewegung aus. Eine Bewegung kann anders verlaufen, wenn man sich in einem Zustand des gesicherten Gleichgewichts befindet, als wenn man auf einer ungenügenden Unterstützungsfläche balanciert. Bewegt man sich aufmerksam, d. h. mit aller Aufmerksamkeit auf eine Bewegung fokussiert, so sieht diese vielleicht anders aus, als wenn man durch einen starken Umweltreiz abgelenkt ist. Genauso laufen voll automatisierte Bewegungen anders ab als streng willkürlich gesteuerte.
Diese Beispiele legen bereits nahe, dass am Zustandekommen von Bewegung nicht nur ein einziges ausführendes System beteiligt ist, sondern zahlreiche funktionelle Systeme unseres zentralen und peripheren Nervensystems. Diese funktionellen Systeme arbeiten zusammen und parallel. Einige funktionelle Schritte erfolgen selbstverständlich auch nacheinander.
Jeder Versuch, diese zahlreichen gleichzeitig ablaufenden Prozesse auch nebeneinander zu beschreiben, kann nur scheitern. Wir stellen deshalb in diesem Kapitel die beteiligten Systeme nacheinander dar.
Bewegung ist selten Selbstzweck; in der Regel steht sie im Zusammenhang entweder mit „äußeren Reizen“ oder mit „innerem Antrieb“. Die Antwort auf äußere Reize kann im Rahmen einer Reaktion verlaufen oder in den Entschluss zur Planung einer Reaktion einmünden. Der innere Antrieb kann wiederum sehr einfach begründet (z. B. in der Befriedigung eines primären Bedürfnisses: Hunger, Durst etc.) oder in ein komplexes gedankliches Konstrukt eingebettet sein (z. B. im Rahmen von sozialer Interaktion). Diese komplexen gedanklichen Konstrukte im Detail funktionell neuroanatomisch auszuleuchten, würde das Format dieses Kapitels sprengen. Wir beginnen die Beschreibung unseres motorischen Systems hiermit: der unbewusste oder bewusste Entschluss, eine bestimmte Bewegung durchzuführen, ist gefasst. Im Anschluss an diesen „Entschluss zur Bewegung“ folgt die motorische Planung.

Motorische Planung

Um Motorik planen zu können, müssen sensorische Informationen von innerhalb und außerhalb des Körpers empfangen und zum ZNS über Afferenzen weitergeleitet werden. Da diese Informationen zur motorischen Planung (und dann auch zur Kontrolle der Bewegung) notwendig sind, spricht man auch von „SensomotorikSensomotorik“.
Folgende Hirnstrukturen stehen mit den motorischen Arealen in direkter Verbindung (Kap. 3.2, Kap. 3.3, Kap. 3.4, Kap. 3.4, Kap. 3.6):
  • Primärer motorischer Kortex (MI)

  • Primärer somatosensorischer Kortex (SI)

  • Prämotorischer Kortex (PM)

  • Supplementär-motorische Area (SMA)

  • Cinguläre motorische Area (CMA)

  • Posterior-parietaler Kortex (PPC)

  • Gyrus praecentralis

Die motorische Planung findet nicht an einem Ort in unserem ZNS isoliert statt, vielmehr sind zahlreiche Netzwerke daran beteiligt. Einige relevante Knotenpunkte dieser Netzwerke finden sich in Abb. 3.1.
Die SMA spielt eine wichtige Rolle in der Planung von willkürlich eingeleiteten Bewegungen. Sie (und auch die CMA) ist je stärker aktiv, je komplexer die geplante Bewegung ist. Die SMA wählt aus bestehenden Bewegungselementen die benötigten aus und ordnet diese in einer Reihenfolge an.
Die bei diesem Vorgang beteiligten Nervenzellen erzeugen eine hirnelektrische Aktivität, die man mittels einer Hirnstrommessung ableiten kann (EEG): Diese geht der eigentlichen Bewegung etwa eine Sekunde voraus und wird auch „Bereitschaftspotenzial“ genannt.
Der prämotorische Kortex ist hingegen aktiver in der Planung von sensorisch ausgelösten Bewegungen. Besonders gut belegt ist dies für die Handmotorik. Verschaltungen mit Kortexbereichen, die für das Sehen und die Somatosensorik (Propriozeption, Berührung etc.) wichtig sind, sind besonders ausgeprägt. Dabei bereitet bereits der posterior-parietale Kortex (PPC) diese Informationen auf, sodass der prämotorische Kortex sie in die Planung einbeziehen kann.
In diesem Zusammenhang kann man auch die sogenannte „innere Repräsentation des Individuums“ nennen. Hier sind motorische Programme oder Schemata abgelegt. Das geläufigste individuelle motorische Programm ist die Handschrift. Sie ist vom Programm her ähnlich, ob ich sie mit einem Stift in der Hand oder nur aus dem Arm, z. B. mit einem sehr großen Kreidestück an einer Tafel, oder sogar mit einem Fuß ausführe.
Dieser erste Plan, bestehend aus einer Reihung basaler Bewegungselemente unter Berücksichtigung der individuellen motorischen Programme und der mit einbezogenen sensorischen Informationen, wird dann noch weiter modifiziert. Die nächste wichtige Station ist das Kleinhirn. Der motorische Plan wird über eine Umschaltung im Hirnstamm im Kleinhirn weiter verarbeitet. Hier scheinen insbesondere die Kleinhirnhemisphären und ein Kerngebiet im Kleinhirn, der Ncl. dentatus, eine wichtige Rolle zu spielen. Sowohl in der Planung, aber besonders während der Ausführung des motorischen Plans ermöglicht das Kleinhirn über einen ständigen Soll-/Ist-Abgleich glatte und präzise Bewegungen. Des Weiteren werden Bewegungsmuster im Kleinhirn gespeichert. Der Bewegungsplan kann mit diesen erlernten Bewegungsmustern verglichen und modifiziert werden. Nach dieser Bearbeitung gelangen die Informationen zu den ventrolateralen Thalamuskernen und von dort zurück zum Motorkortex.
Eine wichtige Rolle bei der motorischen Planung spielt auch die sogenannte antizipatorische posturaleAktivitätantizipatorische posturale Aktivität. Durch viele Bewegungen ändert sich der Körperschwerpunkt (z. B. Bewegung des Armes zum Greifen nach vorne → Verlagerung des Körperschwerpunktes nach vorn). Diese Änderung des Köperschwerpunktes wird durch spezifische muskuläre Aktivität, die der eigentlichen Bewegung vorausgeht, kompensiert. Dadurch sind Bewegungen möglich, ohne dass der Körper aus dem Gleichgewicht ausgelenkt wird und das Gleichgewichtssystem reaktiv einschreiten muss. Das neuronale Netzwerk, welches für diese Planung zuständig ist, besteht aus dem Motorkortex, der SMA, den Basalganglien und dem Thalamus. Auch bestimmte Anteile des Kleinhirns spielen eine Rolle. Die Bahnen werden z. T. im Hirnstamm in den Ncll. reticulares umgeschaltet und laufen z. T. in spezifischen Bahnen im Rückenmark. Dieses System ist im Prinzip eine „Vorhersage-Maschine“ und kann durch Übung/Training effizienter werden.

Ausführen des motorischen Plans

Die PyramidenbahnPyramidenbahn ist das zentrale Bahnsystem des motorischen Systems (Abb. 3.2). motorisches Systemzentrales BahnsystemSie entspringt nicht nur in den Neuronen der primären motorischen Rinde (= Gyrus praecentralis, Area 4). Auch zahlreiche angrenzende Kortexgebiete steuern Fasern bei. Hier sind insbesondere die Areae 1, 2 und 3, der prämotorische Kortex sowie weitere angrenzende Gebiete frontal und parietal zu nennen. Diese Fasern lagern sich aneinander und verlaufen durch das Marklager, die „innere Kapsel“, die Hirnschenkel und die Brücke bis zur Medulla oblongata. Dort kreuzen in der Decussatio pyramidae ca. 80 bis 90 % auf die Gegenseite und ziehen als Seitenstrang im Rückenmark bis zu den Schaltzellen, die sie mit den α- und γ-Motoneuronenα-Motoneuronγ-Motoneuron verbinden. Die ungekreuzten Fasern laufen als Vorderstrang im Rückenmark bis zu den gleichen Zielzellen.
Eine kortikale Aktivierung in diesem Bahnsystem führt also zu Bewegungen der Gegenseite. Führt man diese Bewegung durch eine elektrische Stimulation „künstlich“ herbei, so kann man beobachten, dass durch Reizung z. B. des prämotorischen Kortex relativ komplexe Bewegungen über mehrere Gelenke entstehen können. Reizung in der primären motorischen Rinde führt hingegen zu sehr ausgestanzten und spezifischen Bewegungen. Besonders große Anteile des primären motorischen Kortex nehmen Neurone ein, die bei Reizung Gesichts- oder Handmotorik auslösen (Abb. 3.3).
Die Neurone des primären motorischen Kortex enden jedoch nicht in einer „Eins-zu-eins-Verschaltung“ an jeweils einem α-Motoneuron-Zellleib im Rückenmark. Vielmehr enden die Axone an mehreren Zellleibern von α- und γ-Motoneuronen (bzw. über Schaltzellen im Rückenmark dort) und führen bei Aktivierung zur Kontraktion mehrerer Muskeln, die gemeinsam eine Bewegung in eine spezifische Richtung durchführen. Je mehr dieser „Motoneuronpakete“ zusammen angesteuert werden, desto differenzierter wird die entstehende Bewegung gesteuert und ausgeführt. Das Vorhandensein von relativ großen Neuronenverbänden im primären motorischen Kortex für Hand- und Gesichtsmuskulatur korreliert mit deren präziser Ansteuerbarkeit.
Im Folgenden wird die Kontrolle der Bewegungsausführung beschrieben. Wichtig für deren Verständnis ist, dass zahlreiche Axon-Kollateralen der „Pyramidenbahn-Ursprungszellen“ zu anderen subkortikalen Strukturen (= unterhalb der Hirnrinde liegende Strukturen) verlaufen. Diese erhalten somit eine Kopie der gerade eingeleiteten motorischen Kommandos (= Efferenzkopie).

Kontrolle der Bewegungsausführung

Zwei Systeme, die bei der Bewegungsplanung von Bedeutung sind, spielen auch bei der Kontrolle der BewegungsausführungBewegungsausführungKontrolle eine große Rolle: das Basalgangliensystem und das Kleinhirn. Die Basalganglien sind für die Steuerung des Bewegungsplans zuständig, d. h., sie initiieren den Beginn des nächsten Bewegungsabschnitts, sobald der vorherige Bewegungsplan abgearbeitet ist (Abb. 3.4). Das Kleinhirn ist für flüssige und zielsichere Bewegungen mit dem notwendigen Krafteinsatz und der notwendigen Geschwindigkeit zuständig.
Das Basalgangliensystem ist in Schleifen verschaltet. Der Beginn dieser Schleifen liegt in der Hirnrinde. Besonders wichtige Zuflüsse kommen aus den oben schon beschriebenen Bereichen: primärer motorischer Kortex, prämotorischer Kortex, supplementär-motorische Area und auch primärer somatosensorischer Kortex (Abb. 3.4). Die wichtigste Eingangsstation ist das Putamen, von dort erfolgt die Verschaltung in den Globus pallidus externus und Globus pallidus internus. In den beiden letztgenannten Strukturen enden auch Zuflüsse aus der Substantia nigra und dem Nucleus subthalamicus (Abb. 3.4). Der Globus pallidus internus ist die wichtigste Ausgangsstation: Von hier existieren zahlreiche Verschaltungen zum Thalamus und von dort wieder zu den Hirnrindenarealen, von denen die Schleife ausging. Mithilfe der Schleifenstruktur können der Bewegungsplan „abgearbeitet“ und der Muskeltonus reguliert werden.
Basalganglienschleifen haben nicht nur bei Bewegungsinitiierung bzw. -steuerung eine wichtige Aufgabe, sondern auch bei Augenbewegungen oder spezifischen neuropsychologischen Funktionen. Zwischen diesen Schleifen findet keine Vermischung statt; sie verlaufen nahezu parallel.
Beim Kleinhirn findet ein ständiger Soll-Ist-Abgleich statt (Abb. 3.5). Informationen über den Bewegungsplan und Vorhersagen darüber, in welcher Position sich Körper und Extremitäten befinden müssten (EfferenzkopieEfferenzkopie), werden mit dem Ist-Zustand, d. h. mit propriozeptiven, visuellen und vestibulären Informationen, verglichen. Weicht der Soll- vom Ist-Zustand ab, steuert das Kleinhirn gegen. Dazu benötigt es viele Informationen. Nur wenige Informationen erreichen das Kleinhirn direkt; diese sind hauptsächlich propriozeptive Informationen für das Gleichgewicht und die Rumpfkontrolle.
Die meisten für die Bewegungsteuerung notwendigen Informationen werden als Afferenz (z. B. Propriozeption) in der Olive umgeschaltet und sind im Kleinhirn als KletterfasernKletterfasern ausgeprägt. Die Efferenzkopie wird in den Brückenkernen umgeschaltet und erreicht als Moosfasern das Kleinhirn.
Die zentralen Neuronen der Kleinhirnrinde sind die Purkinje-ZellenPurkinje-Zellen; diese gehören mit zu den größten Neuronen des zentralen Nervensystems. Von einem Neuron der Olive verzweigen sich Axone zu 7 bis 15 Purkinje-Zellen und bilden mit diesen zahlreiche Synapsen (= Kletterfasern).
Die MoosfasernMoosfasern setzen sich aus Axonen aus den Brückenkernen (Efferenzkopie) und den vestibulären Afferenzen zusammen; sie bilden ein ausgesprochen komplexes System. Dieses mündet in einem parallelen Fasersystem, in dem die Axone Kontakt zu den Purkinje-Fasern haben. Die Vernetzung ist hier enorm dicht; eine Purkinje-Zelle kann Synapsen mit 80 000 Moosfasern ausbilden. In diesem Netzwerk findet der ständige Soll-Ist-Abgleich statt.
Die Purkinje-Zellen selber haben Synapsen mit den Kleinhirnkernen und diese wiederum mit bestimmten Kerngebieten im Hirnstamm. Über diese im Folgenden genauer beschriebenen Verbindungen nehmen sie direkt Einfluss auf die Motorik.
Darüber hinaus steht das Kleinhirn natürlich über die oben beschriebenen Verbindungen via Thalamus mit zahlreichen Hirnarealen in Verbindung (Kap. 3.1.1).

Von Kerngebieten im Hirnstamm ausgehende Bahnen

Die Nomenklatur der von Kerngebieten im HirnstammHirnstamm, Bahnen der Kerngebiete ausgehenden Bahnen ist simpel. An erster Stelle wird der Ursprungsort und an zweiter Stelle der Zielort genannt.
Tractus vestibulospinalisEr entspringt im Kerngebiet des Ncl. vestibularis und endet spinal. Der Ncl. vestibularis selbst erhält zwei erhebliche Afferenzen („Zuströme“), einmal aus dem Gleichgewichtsorgan und zum anderen aus dem Kleinhirn. Die hier entspringende Bahn verläuft, im Gegensatz zur dorsolateral laufenden gekreuzten Pyramidenbahn, ventromedial. Sie endet zervikal, thorakal und lumbosakral an den Motoneuronen, die sich in den Vorderhörnern des Rückenmarks befinden. Dieser Tractus vestibulospinalis innerviert nahezu ausschließlich die extensorisch wirksamen Muskeln. Er zieht bilateral im Rückenmark abwärts. Wesentliche Aufgabe ist die Gewährleistung der aufrechten Körperhaltung und der Schwerpunktkontrolle. Darüber hinaus spielt er eine wichtige Rolle in der Koordination von Augen- und Kopfbewegungen.
Tractus reticulospinalisDieser besteht aus zwei Anteilen, einem ventralen und einem lateralen. Sein Ursprung liegt in der Formatio reticularis, also auch im Hirnstamm. Der mediale Anteil entspringt im Pons und erhält wiederum drei starke Afferenzen aus dem Kortex, dem Kleinhirn und aufsteigenden Bahnen des Rückenmarks. Der laterale Anteil des Tractus reticulospinalis entspringt in der Medulla oblongata. Beide Bahnen enden an den Motoneuronen im Rückenmark, welche die Extensoren der unteren Extremität versorgen. Während die mediale Bahn diese hemmt, wird durch die laterale Bahn diese Hemmung aufgehoben.
Tractus tectospinalisEr hat seinen Ursprung in den oberen Hügelchen der Vier-Hügel-Platte. Diese Colliculi superiores bilden die dorsale Begrenzung des Mesenzephalons. Die Colliculi superiores erhalten hauptsächlich Afferenzen aus dem visuellen System. Es wird gemutmaßt, dass über diese Bahn Orientierungsreaktionen auf visuelle Stimuli umgesetzt werden. Der Tractus tectospinalis lagert sich ebenfalls dem ventromedialen Bahnsystem an, endet jedoch zum allergrößten Teil in den Motoneuronen im Rückenmark, welche die Nackenmuskulatur innervieren.
Diese drei Bahnsysteme (bis auf den Tractus reticulospinalis lateralis) verlaufen medial; sie tragen wesentlich zur Aufrechterhaltung des Gleichgewichts bei. Das Kleinhirn kann z. B. über diese Bahnsysteme hierauf Einfluss nehmen.
Eine weitere Kerngruppe im Hirnstamm, die starke Einflüsse aus dem Kleinhirn erhält, ist der rote Kern (Ncl. ruber). Er liegt im Mesenzephalon. Neben diesen Kleinhirnzuflüssen erhält er zahlreiche Zuflüsse vom Kortex. Vom Ncl. ruber geht die größte Bahn zur Olive und von dieser wiederum ins Kleinhirn, sodass insgesamt ein cerebello-rubro-olivo-cerebellärer Kreislauf entsteht. Ein weiteres vom Ncl. ruber abgehendes Bahnsystem, der Tractus rubrospinalis, legt sich der Pyramidenbahn an. Dieses Bahnsystem ist bei niederen Tieren sehr viel ausgeprägter als beim Menschen; manche bezweifeln dessen Existenz bei Letzterem sogar gänzlich. Trotzdem ist im Rahmen des oben beschriebenen cerebello-rubro-olivo-cerebellären Kreislaufs ein ständiger Soll-Ist-Abgleich im Rahmen der Kontrolle der Bewegungsausführung vorstellbar.

Exkurs

Schädigungshöhe im Hirnstamm

Eine praktische Anwendung erfahren die Kenntnisse dieser Bahnsysteme in der Analyse eines schwer bewusstseinsgestörten Patienten und deren prognostischer Deutung.
  • Retikulo-spinales Bahnsystem intakt: Es besteht ein Extensionstonus. Die Patienten beginnen sich zu strecken, drücken Hinterkopf, Sakrum und Fersen in die Unterlage.

  • Rubro-spinales Bahnsystem zusätzlich intakt: Zu dem oben beschriebenen Extensionstonus entwickelt sich überdies ein Flexionstonus. „Nur strecken“ ist schlechter als „strecken und beugen“.

  • Vestibulo-spinales Bahnsystem zusätzlich intakt: Es zeigt sich eine beginnende Schwerpunktkontrolle, wenn der Körper des Patienten vom Therapeuten ins Lot gebracht wird. Der Patient sitzt beispielsweise auf der Bettkante; der Therapeut bringt Becken, Thorax und Kopf in die Vertikale und fühlt dann, dass der Patient leicht wird, er ihn fast loslassen kann. Gerät der Patient aus dem Lot, kann er sich natürlich nicht auffangen, d. h., der Schwerpunkt kann mit vestibulo-spinalem Bahnsystem kurzfristig im Schwerelot kontrolliert werden.

  • Tecto-spinales Bahnsystem zusätzlich intakt: beginnende Kopf- und Augenkontrolle. Sekundenweise schaut der Patient nicht mehr „wie durch einen hindurch“, sondern sieht sein Gegenüber an. Wenn der Therapeut den Kopf anhebt, kann der Patient ihn kurzfristig halten; dann sinkt der Kopf langsam wieder ab. Ist das tecto-spinale Bahnsystem nicht intakt, würde das Eigengewicht den Kopf nach unten fallen lassen.

Bildet sich überhaupt kein Tonus aus, spricht dies für eine Schädigung, die wahrscheinlich große Teile des retikulo-spinalen Bahnsystems betrifft und die von allen o. g. Schädigungsmustern die schlechteste Prognose hat. Für die anderen Schädigungsmuster gilt: Je mehr Bahnsysteme wieder in Funktion gelangen, desto besser ist die Prognose.

Spinale Lokomotionsgeneratoren

Wie die vorherigen Abschnitte gezeigt haben, ist unsere Motorik nicht nur kortikal organisiert; zahlreiche „tiefer gelegene“ Systeme leisten wesentliche Beiträge. Dies gilt auch für die Rückenmarksebene. Auch hier sind spezifische Strukturen für unsere Lokomotion notwendig. Die spinalen LokomotionsgeneratorenLokomotion, spinale Generatoren sind nach der Halbzentren-Verschaltung aufgebaut, d. h., jede Extremität hat eigene Lokomotionsgeneratoren, die miteinander verschaltet sind. Diese generieren einen Rhythmus aus Erregung und Hemmung extensorischer und flektorischer Aktivität. Allein durch die Aktivierung der spinalen Lokomotionsgeneratoren kann ein primitives Schreiten ausgelöst werden. Die Aktivierung wird aus Zentren in Pons und Mesenzephalon generiert. Dieses primitive Schreiten wird auf die jeweils gegebene Situation (Gleichgewicht, Geschwindigkeit, Krafteinsatz etc.) durch die oben beschriebenen Bahnsysteme (Tractus reticulospinalis, vestibulospinalis und corticospinalis) angepasst. Darüber hinaus haben auf Rückenmarksebene auch direkte afferente Informationen, z. B. aus dem Bereich der Gelenkrezeptoren, Einfluss auf diese Bewegungsprogrammierung.

Absteigende Bahnsysteme und Verschaltung im Rückenmark

Die VerschaltungBahnen, absteigende auf Rückenmarksebene ist ausgesprochen komplex. Informationen aus zahlreichen Systemen werden hier integriert, miteinander abgeglichen, verrechnet und führen im motorischen System letztendlich zu einer Erregung von α-Motoneuronen bzw. im sensiblen System zur Weiterleitung von Information nach zentral. Hierbei agieren die auf unterschiedlichen Höhen im Rückenmark angesiedelten Neuronenverbände keineswegs autonom, sondern sind segmentübergreifend miteinander vernetzt.
Auf der jeweiligen Segmentebene nehmen also folgende Systeme Einfluss auf die α-Motoneurone:
  • Absteigende Bahnsysteme

  • Intersegmentale Bahnen

  • Segmentale Verschaltungen

  • Sensible Informationen (segmental)

In Kap. 3.2 werden die verschiedenen sensiblen Qualitäten, ihre Rezeption, Weiterleitung im peripheren Nervensystem und der Eintritt in die jeweiligen Rückenmarksegmente dargestellt. Von besonderem Interesse sind die propriozeptiven Informationen, die als Ia-Fasern in das Hinterhorn des Rückenmarks eintreten und monosynaptisch mit einem α-Motoneuron im Vorderhorn des Rückenmarks verbunden sind. Eine massive Reizung der Muskelspindel im zugehörigen Muskel führt zu hochfrequenten Entladungen im Ia-Axon; dieses ist monosynaptisch mit dem zugehörigen α-Motoneuron verbunden. Die hochfrequenten Entladungen des Ia-Axons führen so zu Entladungen des α-Motoneurons und somit zu einer Muskelkontraktion. Dies ist das Prinzip des monosynaptischen MuskeldehnungsreflexesMuskeldehnungsreflex. Hier spricht man von einem EigenreflexEigenreflex, da sich die Sensoren und die Effektoren im selben Organ – nämlich im Skelettmuskel – befinden.
Dieser Muskeldehnungsreflex ist ebenfalls in spezifische Verschaltungen eingebunden. Er wird durch absteigende Bahnen kontrolliert; in der Summe wird er durch diese absteigenden Bahnen je nach Situation in unterschiedlichem Ausmaß gehemmt. Das klassische Beispiel hierfür ist der Patellasehnenreflex. Er ist bei einem entspannten Untersuchten deutlich besser auszulösen als bei einem ängstlich angespannten Untersuchten. Fällt die Hemmung durch die absteigenden Bahnen weg, so erhöht sich auch die Intensität des Muskeldehnungsreflexes. Dies erklärt, warum Patienten mit einer zentralen Parese gesteigerte Muskeleigenreflexe entwickeln.
Neben Eigenreflexen kennen wir auch FremdreflexeFremdreflex. Hier sind Sensor und Effektor nicht im selben Organ. Ein klassisches Beispiel hierfür ist der Flexorreflex. Er wird durch Entladung von Schmerzfasern ausgelöst, die den Fuß versorgen, und führt über eine spezifische intersegementale Verschaltung im Rückenmark zu einer Aktivierung der Beugemuskulatur in der ipsilateralen Hüfte und im ipsilateralen Knie. Gleichzeitig werden kontralateral die Strecker in Hüfte und Knie aktiviert. Dies führt dazu, dass auf der Seite des Schmerzreizes der Fuß vom Schmerzreiz weggezogen und gleichzeitig Stabilität durch Extension der kontralateralen Seite erreicht wird.
Diese Reflexverschaltungen zeigen den großen Einfluss, den sensible Informationen bereits auf Rückenmarksebene auf Bewegung haben. Sie sind jedoch nicht die einzigen möglichen Verschaltungen auf dieser Ebene.
InterneuroneInterneurone sind an zahlreichen weiteren Verschaltungen beteiligt. Eines dieser Verschaltungsprinzipien ist die reziproke HemmungHemmungreziproke. Ein hemmendes Interneuron zu den Antagonisten wird z. B. durch Ia-Axone aktiviert. Das heißt, die Aktivität der Muskelspindeln in den Synergisten (z. B. Beuger in einem Gelenk) führt dann auch zu einer Hemmung der Antagonisten in diesem Gelenk (z. B. Strecker). Während eine solche Aktivierung der Synergisten und Hemmung der Antagonisten in einer Situation sehr sinnvoll sein kann, so sind andere Situationen vorstellbar, in denen gemeinsame Aktivität von Synergisten und Antagonisten notwendig ist. Dies wird dadurch ermöglicht, dass auch diese Interneurone in ihrer Effizienz durch absteigende Bahnsysteme eingestellt werden können.
Ein in diesem Zusammenhang sehr häufig zitierter Verschaltungstyp ist der der Renshaw-HemmungRenshaw-Hemmung. Hierbei geht ein Interneuron von einem Motoneuron aus und projiziert auch wiederum hemmend auf dasselbe Motoneuron. Dies hat zur Folge, dass bei sehr starker und rascher Aktivierung des Motoneurons gleichzeitig eine entsprechende Hemmung desselben erfolgt. Diese Verschaltung wird auch rekurrente HemmungHemmungrekurrente genannt.
Zuletzt sei noch die autogene HemmungHemmungautogene eingeführt. Diese ist sehr ähnlich verschaltet wie die reziproke Hemmung; allerding sind die Interneurone gegensätzlich „gepolt“, d. h., die Synergisten werden gehemmt und die Antagonisten aktiviert.
Diese unterschiedlichen Verschaltungen auf spinaler Ebene erlauben eine sehr differenzierte Ansteuerung der Motoneurone dadurch, dass die Empfindlichkeit jedes dieser Systeme zusätzlich eingestellt werden kann.
Ein wesentliches Prinzip, das im Kap. 3.2.1 vertieft abgehandelt wird, ist die Koaktivierung von α- und γ-Motoneuronen. Die γ-Motoneurone aktivieren die intrafusale Muskulatur, d. h. die Muskulatur in der Muskelspindel. Durch diese Steuerung der Spannung der intrafusalen Muskulatur wird die Entladungsrate der Muskelspindel maßgeblich beeinflusst. Kontrahiert ein Muskel, erschlafft dadurch die Muskelspindel und kann keine Entladungen mehr generieren. Wird gleichzeitig die intrafusale Muskulatur angespannt, bleibt die Muskelspindel funktionsfähig und kann weiterhin über die Entladungsfrequenz den Spannungszustand des Muskels an das Rückenmark senden. Hier ist dieser propriozeptive Input, wie oben beschrieben, wiederum in zahlreiche Verschaltungen involviert. Über diese Beeinflussung der intrafusalen Muskulatur können also auch zahlreiche Verschaltungen auf Rückenmarksebene beeinflusst werden.

Peripheres motorisches Nervensystem und motorische Endplatte

Die Axone derNervensystemperipheres motorisches in den Vorderhörnern des Rückenmarks befindlichen α-Motoneurone lagern sich zur vorderen Wurzel des SpinalnervenSpinalnerven zusammen. An diese Fasern lagern sich noch die vegetativen Fasern aus den Seitenhörnern des Rückenmarks an. Diese vordere Wurzel schließt sich mit der hinteren Wurzel zum Spinalnerven zusammen und verlässt den Wirbelkanal. Direkt nach dem Verlassen werden sympathische Fasern an den Grenzstrang abgegeben, ebenso ein dorsaler Ast des Spinalnerven, der für die Versorgung der Rückenmuskulatur zuständig ist.
Im Anschluss lagern sich diese Spinalnerven in den großen Nervengeflechten in einem bestimmten Muster aneinander und aus dem Nervengeflecht gehen die peripheren Nerven hervor. Die Verteilung ist so gestaltet, dass ein peripherer Nerv sich in der Regel aus verschiedenen Anteilen verschiedener Spinalnerven zusammensetzt bzw. ein Spinalnerv seine Fasern auf verschiedene periphere Nerven verteilt. So ist es zu verstehen, dass Spinalnerven (= radikuläre Versorgung) und periphere Nerven unterschiedliche Muskeln versorgen. Man spricht von einer radikulären segmentalen Verteilung.
Die α-Motoneurone ziehen zur extrafusalen Muskulatur; dabei versorgt ein Axon mehrere Muskelzellen. Alle Muskelzellen, die von einer motorischen Vorderhornzelle versorgt werden, werden auch als eine motorische Einheit bezeichnet.
Die Übertragungsstelle des α-Motoneurons an den Muskel ist die motorische Endplattemotorische Endplatte. Der Prozess der Übertragung an dieser spezifischen Synapse ist der erste Teil der elektromechanischen Kopplung. Erreicht das Aktionspotenzial die präsynaptische Membran der motorischen Endplatte, wird der Transmitter Acetylcholin ausgeschüttet. Dieser bindet an die postsynaptischen Rezeptoren; es öffnen sich die assoziierten Ionenkanäle, die zu einem Einstrom positiv geladener Ionen führen. Dies löst ein Aktionspotenzial aus, das am T-Tubulus-System in die Zelle läuft und diese depolarisiert. Diese Depolarisation wiederum löst die Freisetzung von Ca2+-Ionen aus dem sarkoplasmatischen Retikulum aus und stößt so den mechanischen Teil der Muskelkontraktion an.

Muskelphysiologie

Muskelaufbau
  • Muskel- MuskelAufbauund Gelenkrezeptoren (Kap. 3.2)

  • Muskelbündel, Muskelfaser, Myofibrille, Sarkomer, Actin, Myosin, Titin

Ein Muskel besteht aus einer Vielzahl hintereinander geschalteter Sarkomere, die über sogenannte Z-Scheiben miteinander verbunden sind. Jedes SarkomerSarkomer wiederum besteht u. a. aus Titin-, Aktin- und Myosinfilamenten. Im Ruhezustand und bei Dehnung des Muskels üben die Titinfilamente, bei Kontraktion dagegen die Aktinfilamente eine Zugkraft auf die Z-Scheiben aus.
Ein Muskel kann also an den Z-Scheiben nicht unterscheiden, ob er gedehnt oder kontrahiert wird. Der einzige Unterschied besteht in der Größe der Zugkraft, die erst bei starker Dehnung der einer Kontraktion entspricht.
Auf wiederholte starke Zugkraft an den Z-Scheiben reagiert der Muskel als Schutz vor Überlastung u. a. mit einem Muskelwachstum durch mehr parallele Sarkomere. Hierdurch wird der Muskel stärker und er besitzt durch den Zuwachs an Titinfilamenten auch eine größere Muskel-Ruhespannung.
Ein Muskel wird nicht nur von einer motorischen Einheitmotorische Einheit innerviert, sondern von mehreren verschiedenen – dies bildet die Grundlage für intramuskuläre reziproke Innervation. Er besteht nicht aus einer homogenen Masse von Muskelfasern, sondern aus unterschiedlichen Fasertypen, die unterschiedliche biomechanische Eigenschaften besitzen. Das vermehrte Auftreten eines Typs von motorischen Einheiten bestimmt die charakteristischen Eigenschaften des Muskels. So ist ein Muskel in seinen Eigenschaften betrachtet immer tonisch und phasisch (Tab. 3.1); das vermehrte Auftreten bestimmt aber die Bezeichnung. So bezeichnet man einen Muskel z. B. als „eher tonisch“, z. B. den M. iliopsoas.
Rekrutierungsprinzip nach Henneman/Größenprinzip
  • Überwiegend MuskelRekrutierungsprinzipPrinzipHennemanstonisch arbeitende Muskulatur wird vor phasisch arbeitender Muskulatur aktiviert.

  • Tonische Muskelanteile kontrahieren 100 ms vor den phasischen Anteilen

  • Schlussfolgerung aus dem Henneman-Rekrutierungsprinzip:

    • Haltung geht Bewegung voraus.

    • Selektive Bewegung kann nur auf einem Haltungshintergrund erfolgen (posturale Kontrolle).

  • Selektive Bewegung ist eine Mischung aus tonischen (z. B. ein Werkzeug halten) und phasischen Muskelkontraktionen (schnelle, kurze, repetitive Bewegungen).

Beispiel

Henneman-Prinzip

BringtPrinzipHennemans man einen Patienten in der Frühphase in einen achsengerechten Stand, so geht dies mit Extension einher. Die Einwirkung der Schwerkraft und die Bewegung auf der Unterstützungsfläche sollen es dem Patienten ermöglichen, in dieser „Haltung“ Extensionstonus zu rekrutieren.

Pathologien und Symptome

Anke Hengelmolen-Greb

Minus-Symptomatik – Schwäche, Verlangsamung und Verlust von Geschicklichkeit

Merke

Die Unfähigkeit, Muskelkraft zumotorisches SystemPathologien erzeugen und zeitlich abzustimmen, wird heute als Hauptgrund für funktionelle Behinderung angesehen. Die Annahme, Muskelschwäche entstehe durch den „spastischen“ Widerstand der Antagonisten, ist nicht haltbar.

Schwäche, Verlangsamung und Verlust von Geschicklichkeit zählen zur Minus-SymptomatikMinus-Symptomatik. Ursächlich sind zu wenige Impulse an die spinalen Motoneurone über die absteigenden Bahnsysteme und ein geschädigte Koordination der Aktivierung motorischer Einheiten.
Muskelschwäche
MuskelkraftMuskelschwäche ist abhängig von der Zahl und Art der benutzten motorischen Einheiten. Nach Läsion kommt es
  • Zum Verlust der Aktivierung der motorischen Einheiten

  • Zur Veränderung der Reihenfolge der Rekrutierung

  • Zur Änderung der Entladungsfrequenz

Veränderungen im Muskel und in der motorischen Einheit treten als Resultat von Nichtgebrauch nach der Läsion sowie von verminderter neuraler Aktivität durch die Läsion auf, aber auch durch veränderte Planung von Bewegungsabläufen (Kompensationsstrategien, adaptive Bewegungsabläufe). Muskelschwäche führt zu Veränderung bzw. Verlust von antizipatorischer posturaler Kontrolle und geht einher mit reduzierten Bewegungsmöglichkeiten, die wiederum Schwäche und tiefe Müdigkeit (Fatigue) verstärken. Die Muskelkontraktion ist ineffektiv oder nicht vorhanden. Teilweise spürt man Widerstand, der weniger durch Überaktivität im Antagonist bedingt ist, sondern eher durch mechanische Veränderungen in den Muskelfasern von Agonist und Antagonist (Kap. 3.6).
Der Patient greift in seinem Bewegungsverhalten nun auf Muskeln zurück, die ihm noch oder wieder Tonus zur Verfügung stellen. Diese Bewegungsmuster führen dazu, dass die Kraftrekrutierung in den von der Minus-Symptomatik betroffenen Muskeln vermieden wird. Mittels Kokontraktion wird die volle Kraft in den Muskeln erzeugt, was jedoch keine bzw. nur limitierte selektive Bewegung zulässt. Ein zielorientiertes, geschicktes, selektives Muskelaktivitätsmuster ist so unmöglich; es kommt zu Fixationen, veränderten Aktivierungsmustern mit veränderter Bewegungsinitiierung.

Für die Praxis

Ein Patient in der ersten Phase der Rehabilitation nach ZNS-Verletzung befindet sich in der absoluten muskulären Minus-Symptomatik, ist also schwach. Der Muskel-Tonus ist maximal tief bzw. nicht vorhanden. In der ersten Rehabilitation werden Muskeln wieder angesteuert, die zunächst dafür sorgen, dass der Mensch sich wieder gegen die Schwerkraft aufrichten kann, wenn auch ungeordnet. Würde man einem Patienten diese ersten Muskelaktivitäten nun wieder wegnehmen (in dem man Tonus senkt …), so würde man ihn in die erste Pathologie, die absolute Schwäche, zurückbringen.

Vergleichbar wäre dies mit einem Marathon-Läufer, der nach extrem anstrengenden vier Stunden im Ziel ankommt. Dieser Sportler ist nun schwach und man sieht ungeordnete Muskelaktivitäten, die an Tetra-Spastizität erinnern. Wer käme nun auf die Idee, diesem Menschen den Tonus zu senken? Was hätte er dann noch?

Therapeutische Konsequenz: Statt Tonus zu senken, sollte man versuchen, gezielt die Muskeln in der Minus-Symptomatik zu kräftigen, indem man erste Bewegungen möglich macht (Kap. 3.1.4).

Verlangsamung von Muskelaktivierung
MuskelschwächeMuskelaktivierung, Verlangsamung geht einher mit verlangsamter Bewegung und verlangsamter Bewegungsinitiierung – es fehlt die Kraft und Kontrolle, um schnelle Bewegungen zu erzeugen. Es mangelt an Input der großen schnellen Pyramidenbahnen zu den Motoneuronen, sodass sich die Frequenz verlangsamt. Da die großen, schnellen Pyramidenbahnen zu wenig Input an die Motoneurone im Rückenmark liefern, verlangsamt sich die Frequenz der Muskelinnervation.
Verlust von Geschicklichkeit

Geschicklichkeit ist die Fähigkeit, rationell, genau, schnell und flink motorische Aufgabenstellungen zu bewältigen.

Nicolai A. Bernstein

Es ist unklar, ob der Verlust von GeschicklichkeitGeschicklichkeit, Verlust durch Muskelschwäche hervorgerufen wird. Er ist in gewissem Maße abhängig von der Aufgabe, die den Patienten gestellt wird oder die Bewegung zur Notwendigkeit macht, weiterhin von der Fähigkeit, die Muskelaktivität zu ändern, z. B. das Abbremsen einer Aktivität.

Plus-Symptomatik – Spastizität und Widerstand gegen passive Bewegung

Unter Plus-SymptomatikPlus-Symptomatik versteht man primär den Muskeltonus, der höher ist, als es die gestellte Aufgabe im Bezug zur Unterstützungsfläche im Schwerkraftsfeld verlangt. Zur Plus-Symptomatik werden die Spastizität und der tonusbedingte Widerstand gegen passive Bewegung gezählt.
Spastizität
Der Begriff SpastizitätSpastizität ist bis heute nicht endgültig geklärt. Lance definierte 1980 Spastizität als „eine Bewegungsstörung, charakterisiert durch eine geschwindigkeitsabhängige Steigerung der tonischen Dehnreflexe (Muskeltonus) mit gesteigerten Sehnenreflexen, die aus der Übererregbarkeit der Dehnreflexe resultieren, als eine Komponente des UMN-Syndroms“.
Mit dieser Definition wird Spastik klar sowohl von den anderen Symptomen des Upper Motor Neuron Syndrome (UMNS), als auch von anderen Formen der Tonuserhöhung (Rigidität, Muskelhypertonus) abgegrenzt.
Pandyan et al. definierten Spastizität 2005 als „eine gestörte sensomotorische Kontrolle, die von einer Läsion der oberen Motoneuronen verursacht wird und als intermittierende oder dauerhafte unwillkürliche Muskelaktivierung auftreten kann“. Damit wurde inkludiert, dass Spastizität auch abhängig ist von äußeren und inneren Einflüssen.
Die inneren Einflüsse wurden von der Bennewitzer Gruppe 2009 im Thesenpapier UMNS aufgegriffen: „Die verminderte Muskeldehnbarkeit führt zu einer stärkeren Muskelspindelantwort relativ zur Muskeldehnung, dies führt wiederum zu einem vermehrten Input in den Muskeldehnungsreflex bei Dehnung des betroffenen Muskels.“
Assoziierte Reaktionen sind erste sichtbare Tonuserhöhungen der paretischen Seite, auftretend in Körperabschnitten, die an der eigentlichen Bewegung nicht beteiligt sind. Sie werden ausgelöst durch Bewegung, Schmerzen, Geräusche und schon durch Denken an Bewegung.
Assoziierte Reaktionen sind eine Form der motorischen Erholung. Sie sind ein Zeichen von Aktivität in den motorischen Bahnen, aber sie sind auf ungeordnete Aktivität zurückzuführen, auf die Desintegration des zentralen Kommandos an die Motoneuronen-Pools. Fehlende oder nicht ausreichende antizipatorische posturale Kontrolle ist meist gekennzeichnet durch assoziierte Reaktionen. Diese können sich etablieren und zu veränderten Aktivierungs- und Bewegungsmustern führen.
Zeichen für assoziierte Reaktionen:
  • Sie sind stereotyp.

  • Der Patient kann sie nicht kontrollieren.

  • Er kann sie nicht kognitiv beeinflussen.

  • Teilweise kann er sie auch nicht stoppen.

Merke

Plus-Symptomatik ist Ausdruck von Reorganisation intakt gebliebener Strukturen.

Die Plus-Symptomatik hat primär Vorteile; z. B. kann sich der Patient gegen die Schwerkraft aufrichten oder auch auf einem maximal gestreckten Bein stehen. Der erhöhte Muskeltonus bringt aber auch Nachteile: Es kommt zu mangelnder selektiver Bewegungsfähigkeit, die zu verändertem (adaptiven) Bewegungsverhalten und häufig auch zu Sekundärschäden führt (Kap. 3.6; Abb. 3.6).
Es konnte bei Insultpatienten mittels Messung der Spastizität durch dehnungsevozierte EMG-Aktivität und Messung des Hypertonus (Widerstand auf passive Dehnung) gezeigt werden, dass Spastizität (im Sinne von Lance) seltener vorkommt, als angenommen wird, aber fast alle untersuchten Patienten Muskelverkürzungen (adaptive Merkmale) aufwiesen
Ein Patient ist nach einer ZNS-Verletzung/Schädigung zunächst einmal in der Minus-Symptomatik. Konsequenzen:
  • Fehlende posturale Kontrolle für Stabilität und Orientierung.

  • Die Patienten bewegen sich mit Anstrengung und müssen sich auf die Bewegung konzentrieren

  • Veränderte Aktivierungsreihenfolge führt zu verändertem Tempo.

  • Die Patienten benutzen Kraft und Fixationen meistens über die nicht paretische Seite im Falle der Hemiparese; die paretische Seite wird nicht integriert, sondern angehängt und mitgeschleppt.

In den fixierten Muskeln wird also eine dauerhafte Kokontraktion aufgebaut, um die Fixation zu erhalten. Diese Fixation macht aber selektive Bewegung unmöglich – ein fixierter Muskel kann weder kon- noch exzentrisch koordiniert arbeiten. Fazit:

Merke

Die Kraft im spastischen Muskel ist herabgesetzt, nicht erhöht!

Spastizität entwickelt sich je nach Schädigung langsam oder auch mal schneller, da plastische Veränderungen in den synaptischen Verbindungen zur Entwicklung beitragen. So kann auch eine Antwort auf Denervation die Bildung von neuen synaptischen Verbindungen sein.
Klinik: Die Reorganisation der verbleibenden Schaltkreise und strukturellen Veränderungen des ZNS können durch äußere Einflüsse und die Erfahrungen, die der Patient nach dem Geschehen macht (positiv und negativ …), beeinflusst werden.
Widerstand gegen passive Bewegung
Er umfasst Widerstandgegen passive Bewegungphysische Trägheit der Extremität durch mechanisch-elastische Faktoren in Muskel, Sehnen und Bindegewebe (Kap. 3.6) und reflexbedingte Muskelkontraktionen (Plus-Symptomatik, Erhöhung der Dehnungsreflexe).
  • Patienten geben als das am stärksten behindernde Symptom die Muskelsteife an.

  • Mechanische und biologische Veränderungen in den Weichteilen spielen eine sehr wichtige Rolle (adaptive Merkmale), weniger die Spastizität.

Als Ursache für Muskelsteifheit (Muscle Stiffness) werden strukturelle Veränderungen in der Muskulatur genannt, die durch die Parese und die dadurch bedingte Inaktivität sowie durch die Spastizität selbst entstehen, wie:
  • Kollageneinlagerung (Cross Links),

  • Veränderung der Viskosität (Thixotropie)

  • Verlust der Elastizität der Sehnen

  • Muskuläre Verkürzungen in Aktin, Myosin, Titin

  • Atrophie (Verlust von Sarkomeren)

  • Muskelfaser-Transformation (histochemische Veränderungen im Verhältnis Typ-1- zu Typ-2-Fasern)

  • Periartikuläre Veränderungen

Diese Veränderungen der Eigenschaften des Muskels führen zu Immobilität und neuen Ruhepositionen, die häufig fälschlicherweise als Spastizität bezeichnet werden. Durch die Immobilität verändert sich ebenfalls die Sensibilität der Muskelspindeln (Kap. 3.2 und Kap. 3.6).

Für die Praxis

Therapeutisch gesehen ist wichtig, dass ein Lösen („Hemmen“) von Plus-Symptomatik nicht zum gewünschten Therapieerfolg führen kann, da die Ursache für die Tonuserhöhung in der Minus-Symptomatik liegt und die Ursache für Widerstand gegen passive Bewegung häufig in den adaptiven Merkmalen zu suchen ist.

Stattdessen sollten die Muskeln der Minus-Symptomatik auftrainiert werden.

Physiotherapeutische Untersuchung und Diagnostik

Anke Hengelmolen-Greb

Clinical Reasoning

Unter dem Begriff „Clinical Reasoning“ versteht man Denkprozesse von klinisch tätigen Personen, also Angehörigen der Medizin- und Gesundheitsberufe, die darauf abzielen, eine klinische Entscheidung zu treffen.

Um das Individuum zu untersuchen, reichen standardisierte Messverfahren nicht aus. Vielmehr ist es Ziel, die individuellen Symptome des Patienten zu erkennen und zu verstehen, wie diese miteinander in Zusammenhang stehen und/oder sich gegenseitig beeinflussen. Clinical ReasoningDiese „Suche“ ist ein Denkprozess des Therapeuten, bei dem der Mensch als Ganzes erkannt werden soll, nicht nur das einzelne Symptom. Somit verfolgt dieser Denkprozess eher einen systemischen, ressourcenorientierten Ansatz statt eines defizitorientierten, pathogenetischen Ansatzes.
Ein roter Faden durch den suchenden Clinical-Reasoning-Prozessmotorisches SystemClinical-Reasoning-Prozess im motorischen System wird in Abb. 3.7 dargestellt.

Merke

Bewegung bzw. Motorik wird als Element des Handelns verstanden und nicht isoliert betrachtet.

Um diesen Denkprozess zu leisten, sollte der Therapeut sowohl rational denken können (Erlerntes, Erfahrung, wissenschaftliche Aspekte etc. nutzen) als auch auf seine Intuition hören (etwas tun, weil es sich gut und richtig anfühlt, und sich danach fragen, warum das so ist). Der Clinical-Reasoning-Prozess ist mit der Therapie untrennbar verbunden, da dieser suchende Denkprozess nie aufhört; es sei denn, man sieht den Patienten nicht wieder.
Zielsetzung auf Partizipationsebene
Basis der Suche ist die Frage, was im Patientenalltag nicht funktioniert. Dieser Prozess der Zielsuche und Zielsetzung auf Partizipationsebene wurde im Kap. 1.3 ICF bereits beschrieben.
Beeinträchtigungen auf Aktivitätsebene
Welche Aktivitäten sind beeinträchtigt, die aber für das Erreichen des Partizipationsziels essenziell sind (Kap. 1.2.2)?
Was ist das Hauptproblem auf Körperfunktions- und -strukturebene?
Ist das Bewegungsverhalten eines Menschen beeinträchtigt, kann dies an Beeinträchtigungen im motorischen System liegen (Kap. 3.1.2). Jedoch kommen auch Veränderungen an passiven Strukturen als Ursache in Betracht, auf die im Kapitel Biomechanik näher eingegangen wird (Kap. 3.6), weiterhin perzeptive Störungen (Kap. 3.2) – man könnte hier alle neurofunktionellen Systeme als Ursache in Betracht ziehen. Die Suche des Therapeuten nach dem Hauptproblem auf Körperfunktions- und -strukturebene ist ein wesentlicher Bestandteil des Clinical-Reasoning-Prozesses (Kap. 1.2.3).
Wie lernt das Individuum?
Ein weiteres Ziel der therapeutischen Suche ist die Frage, wie man dem individuellen Patienten denn etwas beibringen kann:
  • Lernt dieser Mensch mehr über Sprache und kognitives Verstehen? Dann würde man z. B. erklären, wie es geht.

  • Lernt dieser Mensch mehr über Spüren und das Erfahren der Bewegung? Dann wäre Hands on sicherlich ein guter Weg.

  • Lernt dieser Mensch mehr über Ausprobieren und ggf. Fehler machen? Dann sollte man Trial & Error anwenden.

  • Lernt dieser Mensch mehr über positive Erfahrungen? Dann sollte man Erfolg ermöglichen und mit Anfeuern und Lob arbeiten.

Diese Beispiele stehen exemplarisch für verschiedene therapeutische Vorgehensweisen, basierend auf dem Hauptproblem (Kap. 3.1.4).
Problemlösungsprozess
Die Frage ist hier, welche Problemlösungsstrategie zum aktuellen Lernprozess und -stadium des Patienten passt.
Phasen des Problemlösungsprozesses
  • Orientierungsphase: Was ist das Problem, wie ist der Ist-Zustand? Datensammlung, Anamnese, klinische Tests etc.

  • Diagnosephase: Zum Ist-Wert wird nun der Soll-Wert definiert und somit auch das gewünschte Ziel; Nutzung der ICF und des SMART-Prinzips (Kap. 1.3).

  • Analysephase: Was ist der effektivste Weg von Ist nach Soll? Ist das Ziel unter den derzeitigen Umständen erreichbar? Förderfaktoren und Barrieren erkennen und berücksichtigen.

  • Planungsphase: Der Zeitplan wird erstellt, Teilaufgaben und Teilprozesse werden definiert und in eine logische Reihenfolge gebracht, um das (Partizipations-)Ziel zu erreichen.

  • Ausführungsphase: Der Plan wird in die Tat umgesetzt, inkl. ständiger Rückmeldung/Feedback. Wird ein Zwischenziel nicht erreicht, kommt es zur Plankorrektur. Die Ausführungsphase betrifft nicht nur die eigentliche Therapiezeit, sondern auch die Zeiten zwischen und nach den Behandlungen, die gesteuert werden.

  • Auswertungsphase: Evaluation, ob das Ziel (der Soll-Wert) erreicht wurde. Gab es im Fall von mangelndem Erfolg Ursachen, die benannt werden können?

Posturale Kontrolle

Posturale KontrolleKontrolle, posturale ist die Fähigkeit, bei allem, was wir tun, unsere Körperposition gegen die Schwerkraft zu kontrollieren. Geschickte Bewegung hat posturale und willkürliche Komponenten; die posturale Komponente richtet einen stabilisierenden Rahmen ein für die zweite Komponenten, die primäre Bewegung.
Effiziente Haltungskontrolle verlangt eine Gegenkraft zur Schwerkraft und eine Adaptationsbereitschaft in Bezug auf selbst gewählte Ziele und externe Einflüsse (Abb. 3.8). Posturale Kontrolle kann also als motorische Geschicklichkeit verstanden werden, die durch die Interaktion von Individuum, Aufgabe und Umwelt entsteht.
Neuromuskuläre Synergien und muskuloskelettale Komponenten
Untersuchung des Tonus
Die Verteilung des HaltungstonusHaltungstonus, Untersuchung ist abhängig von der Ausrichtung der Körperabschnitte in Bezug auf die Schwerkraft und die Unterstützungsfläche. Dabei ist Haltungsanpassung weder statisch noch passiv, sondern stellt die Bereitschaft dar, sich bei Störung der Haltung anzupassen. Haltungstonus unterstützt den Körper gegen die Schwerkraft und stabilisiert einzelne Körperabschnitte, während sich andere Körperteile bewegen.
Um den Körper über der Unterstützungsfläche zu zentrieren, werden ausbalancierte, muskuläre Verhältnisse benötigt. Voraussetzung ist eine homogene Verteilung der Muskelarbeit. Würde im Gegensatz dazu nur eine Muskelgruppe arbeiten, die anderen nicht, kommt es zu Immobilität und Fixation, was in der Folge zu Schädigungen in anderen Körpersystemen führt, z. B. der Biomechanik (Kap. 3.6).

Merke

Beurteilung von Tonus – wann ist Tonus „normal“?

MuskeltonusTonusMuskeltonus muss hoch genug sein, um ausdauernd gegen die Schwerkraft zu arbeiten. Muskeltonus muss aber auch harmonische und fließende Bewegungen erlauben. Tonus ist dann normal, wenn er an das aktuelle Bewegungsziel angepasst werden kann, passend zur Aufgabe und Umweltsituation des Individuums.
Tonus erhöht sich, wenn ein Mensch z. B. inkongruente Sinneseindrücke erhält (Beispiel: im Zug sitzen und der Nachbarzug fährt los), droht, das Gleichgewicht zu verlieren, Angst, Schmerzen oder Stress hat. Tonus erhöht sich aber auch beim Lernen von neuen motorischen Aktivitäten. So wird ein Mensch, der zum ersten Mal auf Skiern steht, nicht entspannt die schwarze Piste hinab wedeln.
Konzentrik & Exzentrik, Agonist & Antagonist sowie Schwerelot in der Bewegungsanalyse
In der Analyse von BewegungBewegungAnalyse beobachtet der Therapeut, welche Muskulatur in welcher Bewegungssituation konzentrisch bzw. exzentrisch arbeitet und ob diese Muskulatur agonistisch oder antagonistisch aktiv ist.
Ein Muskel arbeitet konzentrisch, wenn er sich verkürzt, und exzentrisch, wenn er sich verlängert. Die Muskelgruppe, welche die wesentliche Kraft für die Ausführung der Bewegung zur Verfügung stellt, nennt man die Agonisten. Für Feinjustierung, Tempo und Koordination der Bewegung spielen die Antagonisten eine wesentliche Rolle. Diese Muskelarbeit ist abhängig vom Individuum und seinen körperlichen Systemen, aber auch von der Aufgabe und der Umweltsituation. Hier spielt insbesondere das Schwerkraftfeld bzw. das Schwerelot in Bezug zur Unterstützungsfläche eine große Rolle.

Beispiel

Eine Frau steht in der Küche (Umwelt) und möchte eine Kartoffel, die ihr heruntergefallen ist und vor ihren Füßen liegt, aufheben (Aufgabe). Sie bückt sich herunter zur Kartoffel und hebt diese auf.

Betrachten wir einmal lediglich die hüftumgebende Muskulatur in der Ebene Extension/Flexion beim Herunterbeugen, so arbeiten:

  • die Hüftextensoren exzentrisch agonistisch,

  • die Hüftflexoren konzentrisch antagonistisch.

Richtet sich die Frau aus der Oberkörpervorlage wieder auf in den Stand, so arbeiten:

  • die Hüftextensoren konzentrisch agonistisch,

  • die Hüftflexoren exzentrisch antagonistisch.

Später am Abend liegt die Frau auf der Couch (Umwelt). Sie richtet sich auf in den Langsitz, um die Fernbedienung vom Couchtisch zu holen (Aufgabe), und legt sich danach wieder in die Rückenlage, um weiter fern zu schauen.

Betrachten wir jetzt wieder die hüftumgebende Muskulatur in der Ebene Extension/Flexion beim Aufrichten in den Langsitz, so arbeiten:

  • die Hüftflexoren konzentrisch agonistisch,

  • die Hüftextensoren exzentrisch antagonistisch.

Beim Ablegen aus dem Langsitz in die Rückenlage arbeiten:

  • die Hüftflexoren exzentrisch agonistisch,

  • die Hüftextensoren konzentrisch antagonistisch.

In beiden Beispielen ist die Stellungsveränderung im Gelenk gleich. Die Hüfte wird flektiert und wieder extendiert. Die agonistische bzw. antagonistische Muskelaktivität ändert sich jedoch, abhängig vom Schwerkraftsfeld.

Merke

Gelenkstellung (Alignment) ist nicht unbedingt gleich agonistische Muskelfunktion!

Selektive Bewegung basiert auf stabilen Referenzen – stabil vs. selektiv
Um einenBewegungselektive Körperabschnitt selektiv, also isoliert, bewegen zu können, benötigt man dynamische Stabilität in anderen Körperabschnitten, basierend auf angemessenem Haltungstonus. So werden koordinierte Bewegungsabläufe möglich, die sich aus Sequenzen selektiver Bewegungen zusammensetzen.
Der Therapeut beobachtet also, ob selektive Bewegungen im Bewegungsablauf möglich sind oder ob die Bewegungen eher Massen- oder En-Bloc-Bewegungen sind.
Wenn einzelne Muskeln oder Muskelgruppen in der Fixation und somit immobil sind, sei es durch Minus- und/oder Plus-Symptomatik, unpassende Planung und/oder adaptive Merkmale, ist selektive Bewegung in diesen Körperabschnitten nicht mehr oder nur noch eingeschränkt möglich.
Das bekannteste Beispiel für selektive Bewegung basierend auf Haltung ist sicherlich der Rumpf: Will man einen Arm heben, bietet der Rumpf dafür das stabile Element.

Merke

„Stabil-selektiv“ findet man überall im Körper. So kann z. B. der Hypothenar die stabile Referenz für die Bewegung des Daumens sein oder das Becken die stabile Referenz für die Atembewegung des Thorax; all dies ist auch umgekehrt möglich und die Möglichkeiten innerhalb von variationsreicher Bewegung sind unendlich.

Individuelle Bewegungsmuster
BewegungsmusterBewegungsmuster entstehen aus vielen selektiven Bewegungsabläufen. Menschen haben sehr individuelle Bewegungsmuster. So erkennen wir uns bekannte Personen bereits am Schritt, bevor wir sie visuell erfasst haben. Um diese Bewegungsmuster zu entwickeln, benötigen wir Zeit, Repetition (Wiederholung) und die Plastizität unseres zentralen Nervensystems.
Wir Therapeuten beobachten diese Bewegungsmuster des Individuums, um einzelne Komponenten zu evaluieren, aus denen die Bewegungsmuster zusammengesetzt sind. Wir vergleichen diese Beobachtung mit der Überlegung, wie denn diese Bewegung optimalerweise aussehen würde (also harmonisch, flüssig, ökonomisch, effizient, physiologisch etc.).

Merke

Bei „optimaler“ Bewegung sollte in allen Körperabschnitten eine aktive, kontrollierte Muskelarbeit bestehen, um die Zentrierung des Körperschwerpunktes über der Unterstützungsfläche zu gewährleisten, angepasst an Aufgabe und Umwelt.

Es erfolgt dann die Suche nach Abweichungen von diesem BewegungsverhaltenBewegungsmusterAnalyse und der Therapeut stellt sich folgende Fragen:
  • Ist die Bewegung korrekt initiiert?

  • Ist die Bewegung harmonisch und fließend?

  • Ist die Bewegung effizient – führt sie zum Ziel (Aufgabe)?

  • Ist die Bewegung passend zum Kontext (Umwelt)?

  • Ist die Bewegung passend im zeitlichen Ablauf (Timing)? Auch bei unterwarteten Störungen?

  • Ist die Bewegung ökonomisch? Oder ist die Bewegung nicht weiterlaufend und es werden nur einzelne Körperabschnitte bewegt, andere sind in Fixation/Immobilität?

  • Ist die Bewegung variationsreich möglich? Oder gibt es nur eine einzige Strategie? Welche Körperabschnitte sind an der Bewegung nicht beteiligt, sollten es aber sein?

  • Ist die Bewegung rhythmisch möglich?

  • Ist die Bewegung stabil-selektiv? Wo sind die internen, stabilen Referenzen? Wie werden die externen, stabilen Referenzen genutzt (die Unterstützungsfläche[n])?

Unterstützungsfläche und unterstützende Fläche
UnterstützungsflächeUnterstützungsfläche bezeichnet die Fläche, mit der ein menschlicher Körper Kontakt hat, und den Bereich zwischen diesen Kontaktflächen. Diese Unterstützungsfläche des Menschen wird mit dem Schwerelot in Beziehung gesetzt. Liegt der Körperschwerpunkt über der Unterstützungsfläche (Schwerelinie des Körpers läuft durch die Unterstützungsfläche hindurch), so ist der Mensch „im Gleichgewicht“. Verläuft die Schwerelinie allerdings außerhalb der Unterstützungsfläche, so müssen Hebel eingesetzt werden, um das Kippen zu verhindern. In Kombination mit dem Schwerelot (Schwerkraftfeld) dient sie dem Menschen als Referenzpunkt und zeigt ihm an, wo und wie er aktiv sein muss. Unterstützungsfläche ist die Fläche, die dem Körper adäquate Stabilität bietet, um ihn z. B. gegen die Schwerkraft aufzurichten bzw. zu bewegen.

Für die Praxis

Nicht immer ist eine große Unterstützungsfläche leichter zu bewältigen als eine kleine. So steht ein Mensch sicherlich in einem hüftbreiten Parallelstand wesentlich sicherer als in einem großen Ausfallschritt, obwohl er hier eine größere Unterstützungsfläche zur Verfügung hat.

Die unterstützende Fläche ist die FlächeFläche, unterstützende, mit der Körperteile Kontakt haben, sowie die Art und Weise, wie der gesamte Körper mit der unterstützenden Fläche in Wechselwirkung tritt.
Der Therapeut im Such-Prozess evaluiert, wie das Individuum die unterstützende Fläche benutzt. So kann ein menschlicher Körper z. B. in Rückenlage sehr homonym aufliegen oder aber lediglich auf drei oder vier körperlichen Abschnitten wie Hinterkopf, Scapula-Spitzen, Sacrum und Fersen. Beide Arten der Nutzung der unterstützenden Fläche erlauben dem Therapeuten Rückschlüsse auf die muskulären Strategien des Individuums, wie z. B. die Bereitschaft, sich zu bewegen, Freiheitsgrade, Bewegungsoptionen etc.
Die Art der unterstützenden Fläche bestimmt aber auch unser Bewegungsverhalten. Das Joggen auf einem festen Waldboden empfinden sicherlich viele als angenehmer als das Joggen auf trockenem Sandstrand.
Antizipatorische und reaktive Mechanismen
Bei WillkürbewegungenWillkürbewegung bereiten Antizipatoric Postural AdjustmentsAntizipatoric Postural Adjustments (APA) den Körper auf eine erwartete Störung (Displacement) vor, um Störungen für das System zu verhindern und sich anzupassen (Bewegungsplanung = Feedforward).
  • 1.

    Antizipatorisch: pAPA

    Vorbereitend (prädiktiv/proaktiv), gehen der primären Bewegung häufig mehr als 100 ms voraus.

  • 2.

    Antizipatorisch: aAPA

    Begleitend (adaptiv). Sind während der Bewegung vorhanden und dienen der Stabilisierung des Körpers oder der Körperabschnitte für die Ausführung der primären Bewegung.

  • 3.

    pAPAs und aAPAs sind antizipatorische Tonusänderungen auf zu erwartende Bewegungen sowie kleinste Tonusadaptationen als selektive posturale Anpassung.

  • 4.

    Reaktiv

    • Unerwartet (Feedforward)

    • Antwort auf äußere Störungen, z. B. beim Gehen: stolpern, ausrutschen

    • Antizipatorische posturale Anpassungen – Schutzreaktionen

    • Sind genetisch angelegt

      • Sprungbereitschaft

      • Abwehrreaktionen der Arme, z. B. „Parachute Reaction“ zum Schutz von Kopf und Gesicht beim Hinfallen

      • Schutzschritte der Beine

      • Kopf wegziehen (audiovisuell)

    • Schnell, adäquat im Ausmaß, koordiniert (selektiv), angepasstes Timing, automatisch

    • Sind situativ modifizierbar!

    • Können bewusst (kortikal) sinnvoll oder nicht sinnvoll „überschrieben“ werden

Reaktive posturale Anpassungen geschehen über folgende Strategien (Abb. 3.9):
  • 1.

    Sprunggelenk-Strategie

  • 2.

    Hüft-Strategie

  • 3.

    Schritt-Strategie

Posturale Orientierung
  • Die Fähigkeit, das entsprechende Alignment zwischen den Körperabschnitten aufrechtzuerhalten, um die Interaktion zwischen Körper und Umwelt zu gewährleisten.

  • Die erforderliche vertikale OrientierungOrientierung, posturale zu besitzen, um der Schwerkraft entgegenzuwirken.

Beispiel

Der Elefant in Abb. 3.10 steht vor einem Graben (Umwelt) und hat das Ziel, die Nahrung, die ihm die Touristen hinter dem Graben anreichen, zu erreichen (Aufgabe). Dafür muss sein Körper in Interaktion mit der Umwelt sein. Er zentriert seinen Schwerpunkt und passt diese Zentrierung an die gegebene Unterstützungsfläche an.

Dies tut er auch, wenn Umwelt und Aufgabe sich verändern. In Abb. 3.11 versucht er, Nahrung zu erreichen, die noch weiter weg angereicht wird. Er hängt ein Bein als Hebel an, um seinen Schwerpunkt weiter nach vorne verlagern zu können – er verändert seine Alignments.

Alignment
  • Einstellung der Körperabschnitte zueinander und der Körperposition in Bezug zur Schwerkraft und Unterstützungsfläche.

  • Posturale AlignmentsAlignment geben die Bewegungsstrategie vor, die das effektivste Bewegen ermöglicht (Abb. 3.12).

  • Alle Anteile eines Gelenks, Muskels oder Körperabschnitts stehen in jedem Moment einer Haltung oder Bewegungssequenz in einer ganz bestimmten, exakten Ausrichtung zueinander, um einen geschmeidigen und effizienten Bewegungsablauf gewährleisten zu können.

Vertikalität und Schwerelot
  • Damit die Körperposition zielgerichtet innerhalb des Schwerkraftfeldes verändert werden kann, wird vertikale Orientierung benötigt, an der sich alle perzeptiven Systeme beteiligen.

  • SchwerkraftSchwerkraft ist eine konstante, senkrecht nach unten wirkende Kraft, mit der wir uns in allen Positionen zeitlich und räumlich auseinandersetzen müssen.

  • SchwerelotSchwerelot bezeichnet diese senkrechte Linie zur Unterstützungsfläche.

Posturale Stabilität
  • Sicherung des Massenmittelpunktes über der Unterstützungsfläche unter statischen und dynamischen Bedingungen und Beibehalten der korrekten Relation der Körpersegmente.

  • Posturale StabilitätStabilität, posturale ist eine fortlaufende Kompensation externer und interner Kräfte und ermöglicht so die Antizipation von Schwerelot und Unterstützungsfläche. Dies ermöglicht Lokomotion, Aktivitäten und bis hin zur Reaktion auf sich bewegende Unterstützungsflächen.

Um posturale Stabilität bewahren zu können, bedient sich der Körper externer und interner Stabilitätsgrenzen:
Interne Stabilitätsgrenzen
Um die Kontrolle des Körperschwerpunktes innerhalb der Unterstützungsfläche beibehalten zu können, bedarf es aller Bestandteile der posturalen Kontrolle, z. B. sensorischer und motorischer Strategien.
Ein Beispiel für interne StabilitätsgrenzenStabilitätsgrenzeninterne ist die Core StabilityCore Stability (= KernstabilitätKernstabilität): Dies ist ein dynamisch stabiles Muskelkorsett und dient dem Körper als Zentrum der beweglichen Kette (Abb. 3.13).
Core Stability ist eine reziproke Koaktivierung der tiefen posturalen Muskeln im unteren Rumpf und stellt ein stabiles Alignment in den einzelnen Körpersegmenten her. Dadurch wird das Bewegungsausmaß im unteren Rumpf minimiert, um die Kontrolle gegen die Schwerkraft und für bevorstehende Extremitätenbewegungen aufzubauen. So bietet Core Stability eine proximale Stabilität und Kraftgenerierung für distale Mobilität und Funktion der Extremitäten und ist in nahezu alle Extremitätenbewegungen involviert.
Die Bedeutung der Core Stability darf aber auf keinen Fall mit Fixation verwechselt werden. Core Stability ist eine dynamische Stabilisierung und passt sich als haltende Kontrolle jederzeit an die Bewegungen des menschlichen Körpers an. Um dies gewährleisten zu können, muss das Becken in allen Freiheitsgraden beweglich sein! So wird die Stabilität gegen die Schwerkraft gesteigert (posturale Stabilität in der Vertikalen), selektive Beckenbewegungen bei Aktivitäten wie z. B. dem Gehen werden möglich und Bewegungen der oberen Extremitäten können selektiv abgerufen werden.
Beim Verlust von interner Stabilität kommt es zu typischem kompensatorischem Bewegungsverhalten, z. B. zum Trendelenburg-Gang (Abb. 3.14) oder zum Duchenne-Hinken (Abb. 3.15).
Externe Stabilitätsgrenzen
Dies Stabilitätsgrenzenexternesind Unterstützungsflächen und angrenzende Umwelt, zum einen natürlich der Boden, zum anderen aber Unterstützungsflächen, die abhängig vom Individuum und der Aufgabe in der momentanen Umweltsituation genutzt werden (Abb. 3.16, Abb. 3.17). Dies ist die angrenzende Umwelt, z. B. beim Klettern auf einen Berg ein Felsvorsprung oder ein Drahtseil an der Felswand, im Alltag ein Stuhl oder Tisch, in manchen Therapiesituationen eine Therapiebank, ein Therapeut, ein Gehstock o. ä.

Therapeutische Diagnostik

Ziel der therapeutischen Diagnostikmotorisches Systemtherapeutische Diagnostik ist es, herauszufinden, welcher Mechanismus die Bewegung am meisten behindert (Clinical Reasoning).
Im motorischen System können die zugrunde liegenden Impairments sein:
  • Minus-Symptomatik

  • Plus-Symptomatik

Zusätzlich können Impairments im biomechanischen System vorliegen. Um dies herauszufinden, ist es sinnvoll, exemplarisch sowohl die Haltung als auch einen Bewegungsübergang zu analysieren und zu überlegen, welche Rückschlüsse der Therapeut daraus ziehen kann.
Haltungs- und Bewegungsanalyse
Beobachtet wird der HaltungsanalyseBewegungsanalyseBewegungsübergang, hier exemplarisch der Übergang vom Sitz in den Stand, mit dem Ziel, Kompensationen zu erkennen, zu werten und die zugrunde liegenden Impairments herauszufinden.
Man unterscheidet angemessene KompensationKompensation von unangemessener Kompensation.
Angemessene Kompensation
  • Notwendig für die Ausführung einer bestimmten Aktivität in einer bestimmten Umgebung – notwendig zu einem bestimmten Zeitpunkt

  • Bleibt nicht über den Abschluss dieser Handlung hinaus bestehen

  • Sollte mit der Zeit abnehmen, wenn mit effektiven Interventionsstrategien an den zugrunde liegenden Beeinträchtigungen oder den spezifischen Komponenten von Bewegung und motorischer Kontrolle gearbeitet wird

Unangemessene Kompensation
  • Kompensatorisches Verhalten bleibt über den Ablauf der Handlungsausführung hinaus bestehen

  • Schränkt andere Funktionen ein

  • Potenzial zur weiterführenden Wiederherstellung kann nicht genutzt werden

Analyse der Haltung im Sitzen
Die genannten Haltungsanalyseim SitzenUntersuchungsbeispiele sind zur Orientierung und zur Vermittlung des Prinzips einer Haltungs- und Bewegungsanalyse gedacht und erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Jeden einzelnen, körperlichen Bezugspunkt, mit all seinen Freiheitsgraden in der Analyse zu beschreiben, würde sowohl den Rahmen dieses Kapitels sprengen als auch der Vermittlung einer Denkweise nicht gerecht werden.
Posturale Orientierung: Untersuchung Körper zu Raum
Befindet sich der Körper im Schwerelot und der aktuelle Körperschwerpunkt über der Unterstützungsfläche? Klassische Untersuchungsbeispiele hierfür sind in Tab. 3.2 aufgeführt.
Analyse der Körperabschnitte zueinander – Untersuchung Körper zu Körper
Wie stehen die knöchernen Körperabschnitte im Vergleich zur Norm? Klassische Untersuchungsbeispiele hierfür sind in Tab. 3.3 zusammengefasst. Auch hier würde es komplett den Rahmen sprengen, alle möglichen Abweichungen mit all ihren möglichen Minus- und Plus-Symptomatiken aufzuzählen. Tab. 3.4 steht exemplarisch für ein Prinzip der therapeutischen Suche.

Für die Praxis

Bewegungsanalyse

In der Bewegungsanalyse berücksichtigt der Therapeut auch die Informationen, die er bereits aus der Evaluation der Haltung gewonnen hat. Beide Informationen werden nun miteinander verglichen und es stellen sich Fragen in Form einer Checkliste, die alle bisherigen Überlegungen beinhaltet:

Überlegungen auf ICF-Ebene

  • Verhindern die gefundenen Kompensationen das Erreichen des Partizipationsziels?

  • Verhindern die gefundenen Kompensationen die gewünschte Aktivität (Bewegungsübergang)?

  • Hauptproblem auf Körperfunktions-/-strukturebene ist Motorik?

  • Kontext-Faktoren: Welche Förderfaktoren führen dazu, dass der Patient seine Minus-Symptomatik im Alltag trainieren kann? Welche Barrieren limitieren sein Training?

Überlegungen Bewegungsanalyse

  • Ist die Bewegung korrekt initiiert?

  • Ist die Bewegung harmonisch und fließend?

  • Ist die Bewegung passend zum Kontext (Umwelt)?

  • Wann verliert der Patient die Zentrierung des Körperschwerpunktes über der Unterstützungsfläche?

  • Welche unterstützende Fläche nutzt der Patient vor allem, welche nutzt er kaum oder gar nicht?

  • Ist die Bewegung geplant (antizipiert, pAPAs) und passend im zeitlichen Ablauf (Timing, aAPAs)? Auch bei unterwarteten Störungen (reaktiv)?

  • Alignments in Haltung und Bewegung:

    • Ist die Bewegung ökonomisch? Oder ist die Bewegung nicht weiterlaufend und es werden nur einzelne Körperabschnitte bewegt, andere sind in Fixation/Immobilität?

    • Ist die Bewegung variationsreich möglich? Oder gibt es nur eine einzige Strategie? Welche Körperabschnitte sind an der Bewegung nicht beteiligt, sollten es aber sein?

    • Ist die Bewegung rhythmisch möglich?

Überlegungen Tonus

  • Finden sich Kompensationen, die dieser Mensch sowohl in Haltung als auch in Bewegung nutzt? Sind diese Kompensationen angemessen oder unangemessen?

  • Kann der Patient seine internen Stabilitätsgrenzen nutzen oder muss er auf externe Stabilitätsgrenzen zurückgreifen? Wenn ja, warum?

  • Suche nach der Minus-Symptomatik: In welchen muskulären Komponenten ist die Minus-Symptomatik am stärksten? Hitliste erstellen, dabei muss berücksichtigt werden:

    • Wo entstehen durch die Minus-Symptomatik die stärksten Kompensationen in Form der Plus-Symptomatik?

    • Zeigt der Patient assoziierte Reaktionen? Auf welche Minus-Symptomatik weisen sie hin?

    • Welche der Muskeln auf der Hitliste werden für die gewünschte Aktivität agonistisch benötigt und stehen nicht oder nur unzureichend zur Verfügung?

    • Wo geht die stabile Referenz für die gewünschte selektive Bewegungskomponente verloren?

  • Kann die Bewegung aufgrund von biomechanischen Veränderungen, die das ROM passiv einschränken (Kap. 3.6), nicht stattfinden?

Assessments

Standardisierte Messverfahren
Standardisierte MessverfahrenMessverfahren, standardisierte werden genutzt, um mit vergleichbaren Parametern den Verlauf der Rehabilitation zu kontrollieren und zu dokumentieren. Diese Messverfahren müssen valide und reliabel sein, um wissenschaftlichen Ansprüchen zu genügen (Kap. 9). Beispiele:
  • ICF Partizipation

    • Barthel-Index, erweiterter Barthel-Index

    • Functional Independence Measure (FIM)

    • Instrumental Activities of Daily Life (IADL)

    • Canadian Occupational Performance Measure (COPM)

  • ICF Aktivität

    • Berg Balance Scale

    • Chedoke McMaster Stroke Assessment

    • Functional Ambulation Categories (FAC)

    • Motor Assessment Scale

    • Trunk Control Test

    • Rivermead Mobility Index

    • Wolf Motor Function Test

  • ICF Körperfunktion und -struktur

    • Early Functional Abilities (EFA)

    • Modifizierte Ashworth Scale

    • Motricity Index

    • Tardieu-Test modifiziert

    • Dementia Toolkit for Effective Communication (DEMTEC)

Messverfahren zur Analyse des Bewegungsverhaltens
Es gibt keine standardisierten Messverfahren zur Beurteilung der Qualität einer Bewegung. Analyse der Bewegungsqualität ist eine Fähigkeit, die ein Therapeut erlernen muss, um sie im Clinical-Reasoning-Prozess anwenden zu können. Bewegungsqualität wird also subjektiv beurteilt, basiert aber auf Prinzipien von Bewegungsverhalten (Kap. 3.1.3).

Therapeutisches Vorgehen

Anke Hengelmolen-Greb

Motorisches Lernen und Kontext

Wie lernt einLernenmotorisches Mensch motorisch? Informationen aus dem Körper und aus der Umwelt werden im Kortex vernetzt und benutzt für
  • Orientierung in der Umwelt

  • Handlungsplanung und Bewegungsplanung

  • Automatisierte Bewegungen

  • Lernen von neuen Strategien

Die Erstellung eines Bewegungsplans berücksichtigt immer auch das Umfeld, in dem dieser zur Ausführung kommen soll. Dazu werden zahlreiche sensorische Informationen in den Bewegungsplan eingespeist (Kap. 3.1.1). Assoziation von sensorischen Reizen und motorischen Abläufen kann Bewegungsabläufe optimieren und motorisches Lernen fördern (Kap. 6).

Merke

Optimales motorisches Lernen wird durch positive Assoziationen erreicht, somit sollten die therapeutischen Strategien für den Patienten besser sein als seine eigenen Strategien. Weiterhin erfordert die Fazilitation eines Bewegungsablaufs neben dem richtigen peripheren Stimulus einen Bewegungsplan des Individuums.

Motorisches Lernen ist die Summe von Prozessen, die durch Übung oder Erfahrung zu relativ stabilen neuronalen Veränderungen und als Folge davon zu geschickten motorischen Handlungen auch unter wechselnden Kontextbedingungen führt. (Abb. 3.18)

A. Shumway-Cook, M. Woollacott

Neurophysiologische und neuroanatomische Änderungen in den motorischen „Maps“ entstehen nur durch motorische Erfahrungen, die in neuartigen, aufgabenspezifischen Bewegungssequenzen der Gelenke stattfinden.
Motorisches Lernen ist in der Regel implizites Lernen:
  • Unbeabsichtigtes Lernen, das Ergebnis ist schwer in Worte zu fassen

  • Erfordert kein hohes kognitives Niveau

  • Ist eng verknüpft mit dem Cerebellum, den Basalganglien und dem sensomotorischen Kortex

Fazilitation – Gestaltung eines interaktiven Lernprozesses

FazilitationFazilitation ist ein AKTIVER sensomotorischer Lernprozess des Individuums in der aktuellen Umweltsituation und mit der aktuellen Aufgabe (Abb. 3.19). Fazilitieren bedeutet also, auf allen drei Ebenen gleichzeitig zu arbeiten; der Therapeut arbeitet mit und am Patienten, berechnet dazu die passende Umweltsituation und die passende Aufgabe.
Die Lernprozesse entwickeln sich dann von zunächst „Mono Task“ zu „Dual Task“ (z. B. kognitive und motorische Anforderungen werden miteinander kombiniert) bis hin zu „Multi Task“ – was eigentlich nichts anderes bedeutet, als dass der Lernprozess nun in die Automatisation übergegangen ist. Daher können konkurrierende kognitive Aufgaben bei Patienten mit eingeschränkter posturaler Kontrolle störende und schädigende Wirkung haben. Weitere Informationen zum Thema Lernprozesse finden Sie in Kap. 6.

Vorgehensweise und Techniken

Wenn das Hauptproblem für das Nichterreichen eines Partizipationsziels im motorischen System liegt, muss das motorische Systemmotorisches SystemTraining trainiert werden.
Trainieren der schwachen Muskeln (Minus-Symptomatik)

Für die Praxis

Therapeutisches Prinzip: Minus-Symptomatik vor Plus-Symptomatik!

Den Tonus senken führt also auf keinen Fall zum gewünschten Erfolg. Im Gegenteil müssen die Muskeln der Minus-SymptomatikMinus-SymptomatikTraining auftrainiert werden im Bezug auf Ausdauer und Kraft. Hier liegt der Fokus wirklich auf dem Wort „Training“. Dies mag erst einmal verwundern, da man bei neurologischen Patienten zunächst vielleicht nicht auf die Idee kommt, Training oder Sport anwenden zu wollen. Jedoch ist das Grundprinzipien dasselbe – es heißt: RepetitionRepetition.
Training sollte sowohl in der Therapie als auch im Alltag stattfinden. Im Grunde genommen soll aber das Training die Alltagskompetenz wiederherstellen bzw. sie ausbauen. Hierzu benötigen die Patienten sowohl Ausdauer als auch Kraft.
Folgende Überlegungen sollte der Therapeut im Rahmen der therapeutischen Diagnostikmotorisches Systemtherapeutische Diagnostik (Kap. 3.1.3) anstellen:
  • 1.

    Wo sind die aktuellen motorischen Leistungsgrenzen des Patienten?

    • a.

      Kraft: Fähigkeit der Muskulatur zu konzentrischer, exzentrischer und isometrischer Arbeit

    • b.

      Ausdauer/Belastbarkeit: allgemeine (aerobe) Ausdauer, aber auch Kurzzeit-Ausdauer

    • c.

      Mobilität: Beweglichkeit der passiven Strukturen (Kap. 3.5)

  • 2.

    Beurteilung der aktuellen motorischen Leistungsgrenzen:

    • a.

      Lassen sich mit diesen Leistungsgrenzen die Ziele des Patienten auf Partizipations- und Aktivitätsebene verwirklichen?

    • b.

      Ist die Leistungsfähigkeit in den verschiedenen Körperabschnitten unterschiedlich?

  • 3.

    Zielsetzung auf Körperfunktions- und -strukturebene:

    • a.

      Wenn Motorik das Hauptproblem ist, muss Motorik trainiert werden …

Als Grundlage sollen folgende Prinzipien der Therapie besprochen werden:
  • Repetition ohne Repetition

  • Interne und externe Feedforward-Informationen

  • Therapeutische Kommunikation: Hände, Sprache, Körper

  • Stabil-selektiv

  • Shaping

  • Reinforcement Design – Trial & Error und Lernen durch Erfolg

  • Therapeutischer Dialog

  • Bewegungsbeobachtung

Repetition ohne Repetition

Merke

Repetition bedeutet Wiederholung und ist die Grundlage der Funktionsverbesserung in allen neurofunktionellen Systemen. Repetition ist auf Körperfunktions-/-strukturebene, Aktivitäts- und Partizipationsebene anwendbar.

Wiederholt man einen motorischen Ablauf immer wieder, so fällt einem sowohl die Initiierung als auch die Durchführung mit der Zeit leichter, die Anzahl der Wiederholungen und die kraftspezifischen Aspekte steigern sich.
Die Anwendung von RepetitionRepetitionAnwendung ist aber gar nicht so einfach, denn es gilt der Merksatz: Repetition ohne Repitition.
Was heißt das?
  • Ziel ist es nicht, einzelne Muskelgruppen mit Wiederholung zu trainieren („Übungen“).

  • Ziel ist es, einzelne Muskelgruppen immer wieder arbeiten zu lassen, aber immer wieder unter anderen Bedingungen. Somit erfährt die Muskelgruppe zwar Repetition – aber in Variation.

Beispiel

In der therapeutischen Diagnostik hat sich herausgestellt, dass die Mm. glutei maximus, medius und minimus eine Minus-Symptomatik haben. Der Therapeut lässt nun diese Muskelgruppe stabil-selektiv in verschiedenen Funktionen arbeiten:

  • In der Aktivität Rückenlage zu Seitenlage arbeiten die Mm. glutei der Standbeinseite in Wiederholung exzentrisch antagonistisch, beim Wechsel über das Schwerelot in Richtung Bauchlage dagegen exzentrisch agonistisch. Die Wiederholung ergibt sich über die Anwendung von stabil-selektiv (s. u.).

  • In der Aktivität Seitenlage zum Sitz arbeiten die Mm. glutei der Standbeinseite exzentrisch antagonistisch.

  • In der Aktivität Sitzen zum Stehen arbeiten die Mm. glutei exzentrisch agonistisch, genauso in der Aktivität Bücken.

  • In der Aktivität Stand zum Einbeinstand arbeiten die Mm. glutei der Standbeinseite exzentrisch agonistisch.

In allen Aktivitäten mussten die Mm. glutei arbeiten, aber immer wieder anders, abhängig von Schwerelot, „Chef“-Funktion und der therapeutischen Interventionen.

Um die Leistung zu konsolidieren, gibt der Therapeut seinem Patienten ein alltagsorientiertes Eigentraining: Hose, Strümpfe und Schuhe anziehen im Stand und Einbeinstand (ggf. steht der Patient rücklings in einer Ecke und vor ihm ein Stuhl [Umwelt]). Durch diese Art von Eigentraining ist ebenfalls die Repetition gesichert – man führt dies häufiger am Tag durch.

Interne und externe Feedforward-Informationen
Welche Informationen führen den Patienten zum motorischen Lernen? Der Therapeut fazilitiert – das bedeutet, er arbeitet am Individuum, an der Umwelt und an der Aufgabe.
Knowledge of Results
  • Aufgabenbezogenes Lernen mit externem Fokus, also auf den Bewegungseffekt bezogen.

  • Beispiel: Der Patient soll seinen Fuß auf den Stuhl stellen, um die Schuhe zu binden. Der Fokus liegt auf dem Gelingen der Aufgabe – die Schuhe sind geschnürt.

Knowledge of Performance
  • Bewegungsbezogenes Lernen mit internem Fokus, also auf den Bewegungsablauf bezogen.

  • Beispiel: Der Patient soll seinen Fuß auf einen Stuhl stellen, um die Schuhe zu binden. Der Fokus liegt auf der Bewegung: Wie und wo im Körper macht man es (wohin geht dabei das Becken, wo ist mein Schwerpunkt, was macht mein Standfuß etc.).

Therapeutische Kommunikation: Hände, Sprache, Körper
Kommunikation durch Therapeuten-Hände
Durch die Hände desKommunikationdurch Therapeuten-HändeKommunikationtherapeutische Therapeuten lernt ein Patient eine neue Bewegung; sie führen, leiten und lehren die neue Bewegung und erfassen, wann etwas schief geht. Somit sind die Hände des Therapeuten sowohl sein Analyse-Werkzeug (Spür-Hände) als auch sein praktisches Werkzeug. Die Unterstützung durch die Hände des Therapeuten muss jederzeit an die Fähigkeiten des Patienten angepasst sein; somit wechselt die Hands-on-Fazilitation durchaus häufig. Repetition ist notwendig, Kognition, Wahrnehmungsfähigkeiten und intern vorhandene verfügbare Programme bestimmen den Grad der Verstärkung.
Hat ein Patient die Bewegung durch die Hände des Therapeuten erfahren und sie ggf. schon assistiv begleitet, so kann der Therapeut die Hände wegnehmen und dem Patienten die motorische Kontrolle übergeben, der Patient soll nun die neue Bewegung ausprobieren. Hier gilt: Erst lernen, dann üben!
Therapeuten-Hände arbeiten daher selten passiv, sondern sie lehren und schulen Bewegung.
Der Patient kann den Muskel ansteuern; jedoch ist der Muskel in der Minus- oder Plus-Symptomatik. Die eigene funktionelle Kontrolle ist erst möglich nach verstärkter Hands-on-Intervention zusammen mit dem Therapeuten. Hands on kann von außen betrachtet durchaus gleich aussehen, hat aber vielfältige Begründungen wie z. B.:
  • Bewegung erfahren lassen, für die der Patient keine Bewegungsplanung hat

  • Führung oder Hilfe für das erwünschte Bewegungsprogramm

  • Zeigen der gewünschten Muskelarbeit in Konzentrik oder Exzentrik durch tiefe Streichungen im Muskel

  • Zeigen der unerwünschten Muskelarbeit („Go into the Pattern to go out“)

  • Sichern der stabilen Referenz für die selektive Bewegung

  • Wegnehmen der stabilen Referenz („Trial & Error“)

  • Schützen einer Struktur durch Einstellen von Alignment (z. B. Gelenk)

  • Bewegungsbegrenzend, begleitend, unterstützend

  • Sicherheit vermitteln

  • Bewegungsfordernd, kraftverstärkend (z. B. Widerstände)

  • Vergrößern des Bewegungsausmaßes, z. B. Techniken an passiven Strukturen (Kap. 3.5)

Ist der Patient allerdings nicht in der Lage, assistiv oder zumindest mental mitzuarbeiten (z. B. Wachkoma-Patienten), ist ein passiver Umgang mit dem Patientenkörper notwendig; der Patient wird vom Therapeuten bewegt. Dies erfordert gute Handling-Skills des Therapeuten, insbesondere bei Transfers und der Vertikalisierung von schwerstbetroffenen Patienten.

Für die Praxis

Passives Arbeiten ist nur indiziert, wenn kein neurofunktionelles System des Patienten aktiv mitarbeiten kann!

Verbale Kommunikation
Lernprozesse beginnen unter anderem mit dem Verstehen der Aufgabe. Somit kann verbale Kommunikation insbesondere zu Beginn wichtig sein.
Bewegungsabläufe können erklärt und verbal vermittelt werden: Man kann Problemlösungen anbieten, die Bewegungsinitiierung beeinflussen, mehr Effizienz einfordern, positiv verstärken und vieles mehr. Auch Gesten, Mimik und Stimme des Therapeuten haben hier wichtige Aufgaben: Sie können fordern, motivieren, beruhigen, bremsen oder stoppen.
Verbale KommunikationKommunikationverbale ist wichtig für das Planen und Verstehen von Bewegung, für das implizite Lernen jedoch ist verbale Anleitung oft nicht sinnvoll. Beispiel: Ein Patient ist nicht in der Lage, sein Schulterblatt nach kaudal zu bewegen. Er wird es auch nicht können, wenn man es ihm erklärt …
Sinnvoller sind Fragen, die sich auf den Bewegungserfolg beziehen. Sie regen den Patienten zur Reflexion und zur Evaluation des eigenen Bewegungsverhaltens an.
Körpersprache
Ein gutes KörperspracheFazilitationsmittel ist der eigene Körper des Therapeuten. Seine Gestik und Bewegungen ermöglichen dem Patienten zum einen eine Vorstellung von der gewünschten Bewegung, zum anderen eine Reflektion des eigenen Bewegungsablaufs. Dies fordert auf zur Imitation, Exploration und zum Experimentieren.
Stabil-selektiv
Nur eine stabile Referenz ermöglich Selektivität. Bei jeder BewegungBewegungstabil-selektiv, die wir im Alltag durchführen, gibt es im Körper stabile Elemente, die als Referenz für die eigentliche Bewegung dienen. Man stelle sich einen hohen Küchenschrank vor, aus dem man ein Glas nehmen möchte: Der Rumpf ist nun die stabile Referenz für den sich nach oben bewegenden Arm.
Wichtig ist es, stabil nicht mit „fixiert“ zu verwechseln; eine stabile Referenz ist nicht starr oder festgemauert, sie passt sich dynamisch-stabil an die Bewegung an.
Die therapeutische Vorgehensweise stabil-selektiv ist die Grundlage der Erarbeitung von posturaler Kontrolle (Kap. 3.1.3). Prinzip ist es, erst für eine stabile Referenz zu sorgen, bevor man die selektive Bewegung darauf setzt. Somit gilt die Aufmerksamkeit des analysierenden Therapeuten eher der stabilen Referenz und die Erfahrung zeigt, dass die Patienten fast immer mehr Probleme haben, diese zu kontrollieren, als mit der eigentlichen Bewegung.
Es gibt unzählige Variationsmöglichkeiten, intermuskulär stabil-selektiv zu arbeiten. Hier einige Beispiele in Bezug auf die Körperabschnitte:
  • Der Thorax wird stabil gehalten:

    • Das Becken bewegt selektiv:

      • Anterior und posterior

      • Rotatorisch

      • Lateralflexorisch

    • Die Scapulae bewegen selektiv:

      • Elevation und Depression

      • Abduktion und Adduktion

      • Innenrotation und Außenrotation

    • Die HWS bewegt selektiv:

      • Flexion und Extension

      • Lateralflexion

      • Rotation

    • Die Extremitäten bewegen selektiv:

      • In allen Freiheitsgraden

  • Das Becken wird stabil gehalten:

    • Der Thorax bewegt selektiv:

      • Flexion und Extension

      • Lateralflexion

      • Rotation

  • Der gesamte Rumpf wird stabil gehalten:

    • Die Extremitäten bewegen selektiv in allen Freiheitsgraden.

Die Anwendung von stabil-selektiv ist ein Denkprinzip des Therapeuten, denn diese unzähligen Variationsmöglichkeiten sind natürlich übertragbar auf jede Alltagstätigkeit, jede Aktivität, jede Teilaktivität und jede Startposition von Bewegung. Es ergeben sich sehr viele Shaping-Möglichkeiten (s. u.) über Schwerelot, Hebel, Umweltgestaltung und Aufgaben.
Shaping
Bedeutet Shapingdie sukzessive Steigerung des Schwierigkeitsgrades einer Anforderung – in Abhängigkeit vom Bewegungserfolg – auf ein Funktions-(Handlungs-)Ziel hin. Benutzt werden die Begrifflichkeiten:
  • Shaping up = es schwerer machen

  • Shaping down = es leichter machen

Der Begriff Shaping ist auf sehr vielen Ebenen anwendbar; hier einige, wenn auch einfache Überlegungen am Beispiel einer Alltagstätigkeit „Kochen“:
  • Konzept der Partizipation (Kap. 1.2.1):

    • Shaping up: ein französisches 5-Gänge-Menü

    • Shaping down: Nudeln kochen

  • Konzept der Aktivität (Kap. 1.2.2)

    • Shaping up: Gehen plus Transport, um den vollen Topf mit Wasser von der Spüle zum Herd zu tragen

    • Shaping down: Aktivität Sitz zum Kleinschneiden der Zutaten

  • Konzept der Körperfunktion/-struktur (Kap. 1.2.3)

    • Motorisches System:

      • Hier gilt: Exzentrische Muskelarbeit ist schwerer als konzentrische und agonistisch ist schwerer als antagonistisch. Am schwersten ist also exzentrisch agonistische Muskelarbeit.

      • Shaping up: Mm. glutei arbeiten exzentrisch agonistisch in der Standbeinphase, während ein Tablett voller Geschirr zum Esstisch getragen wird.

      • Shaping down: Mm. glutei arbeiten exzentrisch antagonistisch, während die Teller mittels Rollator zum Esstisch gebracht werden.

    • Perzeptives System:

      • Shaping up: Während des Kochens unterhält sich der Patient mit Familienangehörigen; Körperschema und Oberflächensensibilität melden automatisch zurück ohne kognitive Überwachung.

      • Shaping down: reizarme Umgebung, visuelle Kontrolle jedes einzelnen Handgriffs.

    • Biomechanisches System:

      • Shaping up: Patient geht in die Hocke, um ganz hinten aus dem unteren Schrank einen Topf zu holen. Alle Gelenke haben volles Bewegungsausmaß, um diese Bewegung zu ermöglichen.

      • Shaping down: Patient setzt sich auf einen Stuhl, um ganz hinten aus dem unteren Schrank einen Topf zu holen. Seine oberen Sprunggelenke haben eine Einschränkung in die Dorsalextension.

  • Kontextfaktor Umwelt:

    • Shaping up: Normale Küche mit Einbauschränken, erreicht werden müssen sowohl hohe als auch tiefe Schränke.

    • Shaping down: Angepasst Küche mit höhenverstellbaren Schränken, keine Oberschränke, Unterschränke sind mit ausfahrbaren Regalböden versehen.

Shaping kann nur angewendet werden, wenn die Aufgaben an der jeweiligen Leistungsgrenze des Patienten gestellt werden. Dann kann der Schwierigkeitsgrad einer motorischen Anforderung zu bewältigen und zugleich fordernd sein. Somit erfordert Shaping immer eine Verhaltensänderung des Patienten.
Reinforcement Design – Trial & Error und Lernen durch Erfolg
Dies bedeutet die Anordnung der Sequenzen zur Festigung des Gelernten. Der Patient soll das Gelernte in seinen Alltag übertragen und es benutzen; nur so kann es sich verfestigen und mit der Zeit automatisieren.
Probiert man allerdings etwas Neues aus, insbesondere eine neue, motorische Fertigkeit, so passieren zwangsläufig Fehler (Trial & ErrorTrial & Error). Und diese Fehler MÜSSEN passieren! Man überlege Lernendurch Erfolgsich nur einmal, wie oft man auf die Nase gefallen ist, als man als Kind gehen gelernt hat (normalerweise hat man die ersten 8 Lebensjahre aufgeschlagene Knie, oder?). Wäre jeder Sturz verhindert worden, so wäre die Gehfähigkeit sicher nicht gut, wenn nicht sogar nicht vorhanden.
Und genauso verhält es sich in der Therapie: Fehler müssen vom Patienten selbst korrigiert werden können – Raum für Zufälle ist essenziell. Man nennt es Blockdesign, wenn der Therapeut zu früh verbal eingreift oder berichtigt, ohne dass sich der Patient selbst korrigiert. Voraussetzung bei Trial & Error ist aber immer die Sicherheit des Patienten.
Man stelle sich Folgendes vor: Der Patient hantiert in der Therapie mit einem Glas, um daraus zu trinken. Es passiert, was passieren muss – das Glas fällt um und der Inhalt ergießt sich auf den Boden. Nun ist die Notwendigkeit gegeben, die Flüssigkeit wieder aufzuwischen; der Patient muss zum Schrank gehen und einen Lappen holen, dann muss er sich bücken und alles aufwischen, den Lappen mehrmals an der Spüle auswringen usw. Das alles ist sehr anstrengend und mühsam. Danach hantiert er wieder mit dem Glas, um daraus zu trinken. Was denken Sie? Wird er nun mit viel Energie und Konzentration versuchen, sein motorisches Verhalten so anzupassen, damit ihm das bloß nicht noch einmal passiert?
Und wenn es ihm dann gelingt – wie groß ist die Freude? Durch diesen Erfolg bestärkt, wird er das neue motorische Verhalten immer wieder anwenden, bis es in die Automatisation übergeht.
Therapeutischer Dialog
Therapie umfasst laut Pschyrembel „… alle medizinischen Maßnahmen …, die geeignet sind, Symptome zu lindern und/oder Krankheiten zu heilen“. Leider reicht diese Definition nicht aus, denn wir Therapeuten sollten nicht nur behandeln, sondern wir sollten vor allem helfen, zu handeln. Und das hat mit Lernprozessen zu tun, die der Patient aktiv mitgestalten muss. Somit ist Therapie kein Monolog, sondern ein Dialog, eine dauerhafte Interaktion zwischen Patient und Therapeut (Kap. 6).
Bewegungsbeobachtung
Ventrale, prämotorische Neurone (Areal F5) werden bei eigenen Handlungen aktiviert, aber auch bei der Beobachtung von komplexen zielgerichteten Bewegungen von anderen Individuen. Diese Spiegelneurone kann man sich therapeutisch nutzbar machen, indem man das Anschauen von zu erlernenden Bewegungen in der Bewegungstherapie einsetzt.
Gerade im Zeitalter von Smartphones und Co. wird uns dies leicht gemacht: ein Bewegungsvideo anschauen, in dem die zu erlernenden Bewegungen zu sehen sind. Oder das Video vom eigenen Gangbild anschauen und einen Plan machen, wie man es denn anders machen könnte.
Dies kann eine zusätzliche Intervention zur Einzeltherapie sein und kann vom Patienten selbstständig und alleine durchgeführt werden.

Gestaltung einer Therapieeinheit

Grundlegendmotorisches SystemTherapie sollte eine Therapieeinheit darauf abzielen, das Partizipationsziel zu erreichen bzw. konsequent zu verfolgen. Dafür müssen die Behandlungssequenzen in Zusammenhang stehen (Practice Context). Dazu bieten sich folgende LernstrategienLernstrategien an:
  • Whole Learning – Lernen im Ganzen

  • Pure Part Learning – Lernen in reinen Einzelteilen

  • Progressive Part Learning – Lernen von aufeinanderfolgenden Teilen

  • Whole to Part to Whole Learning – Lernen zunächst als Ganzes, dann von Teilen und dann wieder des Ganzen

Beispiel

Nehmen wir als Beispiel Frau G. Sie hat einen Schlaganfall erlitten (Diagnose = ICD, Kap. 1).

  • Ihr Ziel auf Partizipationsebene (Kap. 1.2.1) ist Kochen.

  • Ihr Ziel auf Aktivitätsebene (Kap. 1.2.2) ist Gehen plus Transport.

  • Ihr Hauptproblem auf Körperfunktions-/-strukturebene (Kap. 1.2.3) ist das motorische System; hier ergibt sich folgende Hitliste ihrer schwachen Muskeln (Minus-Symptomatik; Kap. 3.1.2):

    • a.

      Mm. glutei re > li

    • b.

      Mm. obliquus externus + internus bds.

    • c.

      M. trapezius Pars ascendens + transversus bds.

    • d.

      M. tibialis anterior re

    • e.

      M. infraspinatus + M. teres minor re

    • f.

      M. triceps brachii re

    • g.

      Mm. extensor carpi radialis + ulnaris

ICF-basierte therapeutische Arbeitshypothese (Kap. 1): Wenn Frau G. mehr Core Stability (Kap. 3.1.3) hätte → dann könnte sie Gehen + Transport → dann könnte sie kochen. Tab. 3.5 beschreibt eine mögliche Therapie.

Alltagsorientiertes Eigentraining

Um eine Konsolidierung zu erreichen, ist es essenziell, Patienten mit einem alltagsorientierten Eigentrainingmotorisches Systemalltagsorientiertes Eigentraining (AE) zu versorgen. Hier ist die Anpassung an die Kontextfaktoren und an die Bedürfnisse, Wünsche und Vorlieben des Patienten notwendig und wichtig.
Voraussetzungen für ein gutes AE ist es, dass der Patient es selbstständig ausführen kann. Dafür sollte er die kognitiven Voraussetzungen haben, sich selbst kontrollieren und seine unangemessenen Kompensationen erkennen können.
Weiterhin sollte der Aufwand gering sein. Wenn man für das Eigentraining erst die gesamte Wohnung umbauen muss, ist die Chance sehr gering, dass der Patient es wirklich durchführt. Geschickter ist es daher, das Eigentraining an alltägliche Abläufe zu binden (z. B. das Üben der Beckenbewegung beim Zähneputzen). Damit ist auch die Repetition gesichert, es würde somit 2× täglich durchführbar.

Beispiel

Ich möchte hier als Beispiel von meiner Mutter berichten, die nach einer großen Schulter-OP versuchte, ihren rechten Arm wieder in den Alltag einzubinden. Zunächst erstellte ich mit ihr zusammen ein Zirkeltraining in der Küche:

  • Am Besenschrank sammelte sie ca. 40 Kugelschreiber aus einem Kästchen ganz unten heraus und räumte sie wieder ein (statt Pendeln).

  • In einer Schublade hat sie ihre Brotmaschine; diese stellte sie ca. 10× auf und klappte sie wieder ein (Abduktoren, Außenrotatoren kon- und exzentrisch).

  • Über der Spüle hat sie in einem Oberschrank Gläser auf zwei Ebenen; sie räumte alle Gläser einmal aus und wieder ein (Flexion kon-/exzentrisch, Erweiterung des ROMs).

  • In der Kühlschranktür standen vier 2-Liter-Flaschen. Sie stellte sich auf eine Markierung am Boden, klemmte sich ein Kochbuch unter den Ellenbogen und öffnete und schloss so die schwere Kühlschranktür ca. 15× (Außenrotation kon-/exzentrisch).

Dieses Eigentraining absolvierte sie zu Anfang 3× täglich (meine Mutter ist sehr ehrgeizig …). Irgendwann berichtete sie mir Folgendes: „Ich wollte ein Glas holen und plötzlich ist mir aufgefallen, dass ich es automatisch mit rechts aus dem Schrank genommen hatte.“

Und genau das ist die Zielsetzung bei einem alltagsorientiertem Eigentraining: Zunächst ist es „Übung“, aber dann passiert der Transfer und es wird Automatisation. Dies wird mit abstrakten Übungen eher nicht passieren; daher ist das Binden an den Alltag des individuellen Patienten absolut erforderlich.

Constraint Induced Movement Therapy (CIMT)
Ehemals: Forced UseForced Use (forcierter Gebrauch), Taub-TrainingTaub-TrainingConstraint Induced Movement Therapy
Die Nichtbenutzung von Bewegungsmöglichkeiten zeichnet sich in den kortikalen Landkarten ab. Patienten haben eine innere Repräsentation ihrer aktiven Funktionen, nicht ihres Potenzials an Funktionen → Existierende, aber inaktive Synapsen können jedoch nur aktiviert werden, wenn sie benötigt und benutzt werden.
Hier bietet sich CIMT als zusätzliche Interventionsstrategie an. Ziel ist es, den Gebrauch des stärker betroffenen Arms durch Zurückhaltung der weniger betroffenen Extremität zu fördern. Um CIMT durchführen zu können, sollte der Patient ein Verständnis für die Intervention haben; er sollte bereits grobe Greifbewegungen mit der mehr betroffenen Hand ausführen können und er sollte emotional in der Lage sein, mit der deutlichen Beschränkung der bereits erlangten Alltagsfähigkeit umzugehen.
Die weniger betroffene Hand wird nun stundenweise durch einen Handschuh in ihrer Funktion limitiert. Nun muss der Patient alle Aktivitäten mit der mehr betroffenen Hand durchführen. Man kann sich leicht vorstellen, dass dies zum einen sehr anstrengend und fordernd ist, zum anderen aber auch die Anzahl der Repetitionen ins Unermessliche steigt.
Ausführlichere Informationen über die Wirkung und Anwendung der CIMT-Therapie bietet die Literatur und Studien zum Thema sind in wissenschaftlichen Datenbanken sehr gut zu recherchieren (Kap. 9.1).
Interdisziplinärer Aspekt
Um Erlerntes wirklich zu erhalten, muss es benutzt werden. Alltagsorientiertes Eigentraining ist hier sehr wichtig. Teilweise ist es aber Patienten gar nicht möglich, selbstständig zu trainieren. Hier werden Kontextfaktoren sehr wichtig, z. B. Angehörige sowie andere Berufsgruppen.
Alle Menschen, die mit dem Patienten umgehen, sollten in die therapeutische Denkweise mit einbezogen werden. So kann man z. B. Angehörige zu den grundlegenden Themen Positionierung, Transfers, Handling, Waschen, Ankleiden und Essen anleiten. Diese Themen nennt man auch die Activities of Daily LifeActivities of Daily Life (ADLs).
Insbesondere das Bobath-Konzept hat sich mit seinem 24-Stunden-Konzept sehr klar zu diesen Themen positioniert und gibt gute grundlegende Strukturen dazu vor (Kap. 5.1).

Literatur

Alacamlioglu et al., 2001

Y.AlacamliogluH.Amann-GrioberC.PragerSchlaganfallrehabilitation – Teil 2ÖZPMR, Österr Z Phys Med Rehabil11200138

Betz and Heel, 2006

U.BetzC.HeelDas neue Denkmodell in der PhysiotherapieBewegungssystemBand 12006Georg Thieme VerlagStuttgart

Binkoski et al., 2004

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G.RitterA.WellingG.EckhardDie 10 Prinzipien des Bobath-Konzeptes in der Entwicklungsneurologie und Neurorehabilitation2014S&T Digitale Medien GmbHBerlin

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Perzeptives System

AnnetteKöble-Stäbler

AnnetteSchlindwein

Das perzeptive Systemperzeptives System umfasst zum einen die Gesamtheit der Vorgänge der Wahrnehmung, zum anderen auch den Inhalt der Wahrnehmung selbst. Als Perzeptionen werden primär unbewusste Prozesse individueller Informations- und Wahrnehmungsverarbeitung bezeichnet. Dazu gehören auch die zugrunde liegenden neurophysiologischen Prozesse der Sinneswahrnehmung.

Propriozeption

Aufbau und Funktion

Die Propriozeptionperzeptives SystemPropriozeptionPropriozeption ist auch unter dem Begriff TiefensensibilitätTiefensensibilität bekannt und umfasst den Lage-/Stellungssinn, den Bewegungssinn und den Kraftsinn.
Die Rezeptoren für die Propriozeption sind die Muskelspindeln (Kap. 3.1.1), die Golgi-Sehnenorgane und die Gelenkrezeptoren (Abb. 3.20). Im Muskelgewebe und im gesamten Bindegewebe finden sich außerdem weitere Mechanosensoren, vergleichbar mit denen der Haut.
Die Verarbeitung der propriozeptiven Informationen ermöglicht, dass wir uns auch im Dunkeln oder bei geschlossenen Augen die Lage unseres Körpers und der einzelnen Glieder vergegenwärtigen können. Egal, in welcher Lage wir uns befinden – wenn uns am Morgen der Wecker weckt, werden wir seine Ausschalttaste mit geschlossenen Augen treffen; vorausgesetzt, der Wecker steht da, wo er immer steht.
Ein Großteil der propriozeptiven Prozesse verläuft unbewusst unter Beteiligung des Cerebellums. Das Cerebellum ist immer auf dem aktuellen Stand des Arbeitszustands der Muskelfasern: Es ist informiert darüber, welche und wie viele Fasern in welcher Länge und mit welcher Spannung arbeiten. Diese Informationen fließen in die Bewegungsplanung und -kontrolle ein (Kap. 3.1.1).

Merke

Tritt im Rahmen einer zentralen Parese Minus- oder auch Plus-Symptomatik auf, so ist durch die nachfolgende Immobilität die Aktivität der Propriozeptoren erniedrigt.

Die Berechnungen der Muskelaktivitäten, die für wieder möglich werdende Bewegungen notwendig sind, können unzureichend sein. Dies hat zur Folge, dass Muskeln zu wenig oder zu viel oder in ungeeignetem Timing arbeiten.
Eine besonders hohe Dichte an Propriozeptoren findet sich im tonischen Muskelfasertyp. Die Mm. suboccipitales haben 36 Muskelspindeln pro Gramm Muskelgewebe. Im Vergleich dazu hat der M. gluteus maximus 7 Muskelspindeln pro Gramm Muskelmasse. Immer, wenn es gelingt, die tonischen Muskelfasern (z. B. M. soleus, M. transversus abdominis, M. multifidii) zu aktivieren, werden zahlreiche propriozeptive Reize dem zentralen Nervensystem zur Verfügung gestellt. Diese wichtige „Datenbasis“ ermöglicht, das unbewusste und bewusste Wissen über die Körper-Körper- und die Körper-Raum-Beziehungen zu verbessern. Damit können ein besseres Gleichgewicht, mehr Sicherheit und Geschicklichkeit verbunden sein.
Die Golgi-Sehnenorgane melden Änderungen der Spannung an der Sehne (Abb. 3.21). Im Rückenmark wird die Meldung der Golgi-SehnenorganeGolgi-Sehnenorgane auf hemmende Interneurone umgeschaltet, die auf ein derselben Muskelfaser zugehöriges Motoneuron wirken. Dadurch wird die Aktivität dieses Motoneurons gehemmt, die Spannung im Muskel lässt nach. Bei einer Plus-Symptomatik zeigen Muskeln aufgrund der Immobilität wenig Spannungsänderungen (z. B. M. tibialis anterior). Deshalb melden die Golgi-Sehnenorgane nichts. Durch Vibrieren der Sehne eines solchen Muskels entstehen Spannungsänderungen am Golgi-Sehnenorgan mit hemmender Wirkung auf das Motoneuron im Rückenmark. Die entstandene neuromuskuläre Anpassungsfähigkeit kann sofort für die Kräftigung der Antagonisten (M. peroneus) und für Muskelaktivitäten im Sinne von Kontraktion und Dekontraktion in variablem Tempo genutzt werden.
Die GelenkrezeptorenGelenkrezeptoren sind Mechanorezeptoren. Sie befinden sich in den weichen gelenkumgebenden Strukturen: in der äußeren und der inneren Schicht der Gelenkkapsel, im Bandapparat und in den gelenknahen Sehnenansätzen. Während der Bewegungen sichern die Gelenkrezeptoren die korrekt ablaufende Mechanik des Gelenks. Sie liefern viel Information an das Rückenmark, wenn Gelenke sich bis in den endgradigen Bereich bewegen.

Pathologien und Symptome

  • Einbußen in PropriozeptionPathologienKoordination, Präzision und posturaler Stabilität

  • Veränderte Interaktion mit der Unterstützungsfläche (Kap. 3.1.3)

  • Veränderte Bewegungsstrategien, da eine Handlung mit dem aktuellen Körperschema geplant und durchgeführt wird. Das Körperschema bildet sich zu großen Teilen aus der Propriozeption im Moment des Handelns.

Physiotherapeutische Untersuchung und Diagnostik

  • MirroringPropriozeptionphysiotherapeutische Untersuchung

  • Prüfen von Bewegungssinn und Lagesinn (Kap. 3.2.2)

  • Thumb Finding Test (TFT)

  • Big Toe Localisation Test (BLT)

  • Clinical Reasoning (Kap. 3.1.3): Wie wirkt sich eine Einschränkung des Lage- und Bewegungssinnes auf Bewegung, Gleichgewicht und Handeln der Patienten aus?

Therapeutisches Vorgehen

Am Beispiel Propriozeptiontherapeutisches Vorgehender Aktivität Sitzen/Aufstehen (Kap. 3.1.3) wird erläutert, wie durch therapeutische Interventionen die Propriozeption verbessert werden kann:
Häufig setzen Patienten mit einer Hemiparese, bevor sie aufstehen, im Sitzen den betroffenen Fuß nicht zurück, den nicht betroffenen Fuß aber sehr wohl. Dadurch stehen die Füße zum Aufstehen nicht auf gleicher Höhe. Das weiter vorne stehende Bein hat daher keine Chance für seinen aktiven neuromuskulären Einsatz beim Aufstehen. Im Stehen wird der Patient deshalb mehr oder weniger über einem Bein balancieren müssen.
Die Hände der Therapeuten können die Propriozeption verbessern und verstärken, indem sie zum einen dem Körper helfen, die passenden Stellungen und Wege im Raum zu finden. Es kann sein, dass wir z. B. dem betroffenen Fuß beim Zurücksetzen und dem Weg des Rumpfes nach vorne helfen oder einen spastisch gebeugten Arm unter entstehender Ellenbogenstreckung nach vorne führen.
Eine andere Möglichkeit, die Propriozeption zu steigern, sind die Therapeuten-Hände am Muskel und seinen umgebenden Geweben. So können im passenden Timing die Hände an ausgewählten Muskeln liegen und in diesen Muskeln im passenden Moment durch Kompression in die Arbeitsrichtung des Muskels die Aktivität der Propriozeptoren und der in allen Geweben liegenden Mechanorezeptoren verstärken. Am α-Motoneuron im Rückenmark summieren sich diese Informationen und der Muskel wird aktiv. Die beiden beschriebenen Interventionen werden oft in Kombination angewandt.
Therapeutisch können wir die Gelenkrezeptoren einsetzen, indem wir z. B. nicht nur von Stühlen aufstehen, sondern auch auf tiefe Sofas absitzen und wieder aufstehen, um sie zusammen mit Muskelspindeln und Golgi-Sehnenorganen für den propriozeptiven Einstrom zu nutzen.

Für die Praxis

Ziel ist immer, dass die für den Bewegungsablauf passende Körpereinstellung zu Beginn der Bewegung, eine angepasste Muskelstärke während der Bewegung und das Erreichen eines günstigen Bewegungsendes stattfinden. Dies zeigt an, dass die Propriozeption gesichert ist.

Oberflächensensibilität

Aufbau und Funktion

Überall dort, Oberflächensensibilitätwo unsere Haut perzeptives SystemOberflächensensibilitätmit der Umgebung in Kontakt ist, hat die Umgebung mechanische Wirkung auf das Sinnesorgan Haut. Außerdem tragen sich berührende Körperteile zur Körper-Körper-Orientierung bei. Die lateralen Flächen der Finger sind sehr eng in Kontakt zueinander und komplettieren die innere Repräsentation der Hand. Im Stehen wirkt der Untergrund auf die Fußsohlen.
  • Wenn wir gehen, werden die Fußsohlen mechanische Informationen liefern über:

    • Form (Schrägen sind von Bedeutung) und Beschaffenheit des Bodens (das, was durch den Schuh hindurch die Fußsohle erreicht)

    • Druck- und Zugveränderungen an der Fußsohle, die durch Gewichtsverlagerungen des Körpers beim Abrollen entstehen

  • Die mechanischen Eindrücke entstehen:

    • Durch unsere Bewegungen: Die Haut dehnt sich oder sie nähert sich an; durch die Bewegungen ändern sich die Kontakte zur Umgebung.

    • Durch sich bewegende Objekte, die unsere Oberfläche erreichen.

    • Indem wir bewegt werden, z. B. in einer Straßenbahn. Die Haut erfährt Kompression, Entlastung und unterschiedlichste Vibrationen.

Wenn wir mit Händen und Fingern hantieren, hinterlassen die Gegenstände ihren Eindruck von Form, Konsistenz und Oberflächenbeschaffenheit in der Haut. Werkzeugstiele (Axt, Hammer, Messer, Zahnbürste) geben Information in die Handfläche: über die Form und die Oberflächenbeschaffenheit des Stiels selbst, über das Gewicht des Werkzeugs und seine Hebelwirkungen. Dies ermöglicht einen sicheren Griff des Werkzeugs mit der Hand und wir erhalten Information über das Geschehen am distalen Ende des Werkzeugs. Sensoren in den Fingerkuppen sind wichtig, um den Druck der einzelnen Finger genau anzupassen. Eine Himbeere am Strauch liefert an die Fingerkuppen Informationen über ihre Oberflächenbeschaffenheit und ihre Konsistenz. Wenn wir daran ziehen, dürfen wir sie nicht so fest anfassen, dass wir sie zerdrücken. Wenn wir zu stark ziehen müssen, dann ist sie eigentlich erst morgen reif, und es wäre ein Fehler, sie bereits heute zu ernten.
In der Haut finden sich vier Arten von Mechanorezeptoren, Haarfollikelsensoren und freie Nervenendigungen (Abb. 3.22, Tab. 3.6). Die Thermosensoren werden hier nicht besprochen.
Die Informationen der verschiedenen Mechanorezeptoren werden als Gesamteindruck verarbeitet. Dazu kommen die zugehörigen Bewegungen und ihre Propriozeption. Wenn wir uns nachts im Bett umdrehen, sind wir in der Lage, auch die Bettdecke so geschickt zu bewegen, dass sie wieder über uns zu liegen kommt. Die Hände, die Fingerkuppen, die Lippen und die Mundschleimhaut sind besonders dicht mit Mechanorezeptoren besetzt. Eine Fingerkuppe hat etwa 2 000 Mechanorezeptoren.
StereognosieMit der Hand und den Fingern können wir Gegenstände erkennen, ohne sie zu sehen. Diese Fähigkeit heißt StereognosieStereognosie. Wir können in unserer Jackentasche den Schlüssel, die Büroklammer und das Bonbon voneinander unterscheiden und erkennen. Möglich ist diese Fähigkeit durch das Feinfühlenkönnen in Kombination mit der Feinmotorik der Finger. Mit der Hand können wir im „Dunkeln sehen und um die Ecke schauen“.

Pathologien und Symptome

Begriffserklärungen:OberflächensensibilitätPathologien
  • DysästhesieDysästhesie: Empfindungsstörung der Haut

  • HypästhesieHypästhesie: Verminderung der Berührungs- und Drucksensibilität der Haut

  • HyperästhesieHyperästhesie: Überempfindlichkeit der Haut auf Berührungsreize

  • HypalgesieHypalgesie: vermindertes Schmerzempfinden der Haut

  • HyperalgesieHyperalgesie: übermäßige Schmerzempfindlichkeit der Haut (Kap. 2.5)

Bei einer zentralen Schädigung kann die Ausprägung der veränderten Empfindungen fließende Übergänge zeigen. Gefühllosigkeit kann an ihren Grenzen und im Laufe der Zeit in eine Hypästhesie oder eine Hyperästhesie übergehen. Das Gehirn ist aufgefordert, zu lernen: das Unterscheiden von unterschiedlichen Reizen auf der Haut und das Bewerten und Beurteilen der unterschiedliche Reize.

Physiotherapeutische Untersuchung und Diagnostik

  • Hemispheric Stroke ScaleOberflächensensibilitätphysiotherapeutische Untersuchung

  • Erasmus modified Nottingham Sensory Assessment (Em-NSA)

  • Fugl-Meyer Sensory Scale

  • Clinical Reasoning (Kap. 3.1.3): Wie wirkt sich eine Einschränkung der Oberflächensensibilität auf Bewegung und Handeln der Patienten aus?

Therapeutisches Vorgehen

TherapieansätzeOberflächensensibilitättherapeutisches Vorgehen für eine sensorische Behandlung der Hand: An dieser Stelle wird die Sensorik betont.
Der Patient spürt Berührung und Druck auf der Haut nicht oder er kann die berührte Stelle nicht lokalisieren. Das therapeutische Ziel ist, dass sensorische Ereignisse besser zur Verarbeitung und Vernetzung im ZNS gelangen.
  • Die Ausgangsstellung muss gut gestaltet werden, z. B. Sitzen am Tisch: Sitzhöhe und Tischhöhe so einstellen, dass der Unterarm aufliegen kann, ohne die Schulter zu stauchen oder an ihr zu ziehen. Die Hand verbleibt in einer lockeren Haltung ohne Zwang.

  • Ein kleines Hautareal z. B. in der Handfläche oder an einer Fingerkuppe auswählen, diesem Areal Berührung und Druck anbieten: Man kann mit dem Fingernagel sanft und bestimmt in das Gewebe sinken, dort verweilen, Druckintensität und Druckrichtung langsam und unrhythmisch ändern, den Mechanosensoren Kontraste anbieten. Gleichmäßiges, gleichförmiges Arbeiten sollte vermieden werden.

  • Nicht zu schnell aufgeben, nicht nebenher über irgendetwas reden oder vom Geschehen ablenken.

  • Es kann etliche Minuten dauern, bis der Patient irgendeine Sensation der Haut wahrnimmt.

  • Zeit bis dahin messen. In der nächsten Therapieeinheit kann sie kürzer sein; es ist möglich, dass Patienten, die monatelang gar nichts gespürt haben, im Laufe der Zeit in der Lage sind, sofort zu spüren.

  • Oft fühlt sich das wiedergewonnene Spüren für den Patienten zunächst seltsam an: dumpf, unscharf, schwer lokalisierbar oder spitz, scharf, unangenehm … Das ist zunächst normal und erwünscht. Diese Empfindungen sind Grundlage für die weitere Differenzierung des Spürens.

  • Wenn sich für ein Hautareal oder z. B. für einen Finger das Tor zur besseren Verarbeitung und zum Spüren geöffnet hat, ist davon auszugehen, dass dies für benachbarte Areale ebenfalls möglich ist.

  • Gezielt etwas aus der Umgebung zum Spüren anbieten, z. B. eine Tischkante, einen Knopf an einem Kleidungsstück, das Knopfloch, einen Schuh, und damit das gewonnene Spüren sofort in Bewegungen integrieren.

  • Dabei wird das Fühlen betont, noch nicht die Handlung.

  • Zwei-Punkte-Diskrimination notieren: Auf einem Blatt Papier die Hand aufmalen. Der Handrücken liegt dabei auf dem Papier. In der Handfläche zwei Punkte gleichzeitig berühren. Den Patienten fragen, ob er einen oder zwei Punkte spürt. Auf dem Papier eintragen, wo er zwei Punkte getrennt spürt (die Stelle, an der er sofort spürt, mit einem + und dort, wo er ein wenig Zeit braucht, mit einer 0 markieren). Nach der Therapie, nach Tagen, nach Wochen wiederholen.

  • Man sollte sich klar darüber sein, dass die Hand als sensomotorische Einheit zu sehen ist. Sie braucht auch das Stimulieren der Propriozeptoren: der intrinsischen Muskeln der Hand.

  • Wesentlich sind die richtige Instruktion des Patienten, die gezielte Aufmerksamkeitslenkung auf die Aufgabe und die Verknüpfung von sensiblen und (fein-)motorischen Aufgaben.

Alltagsorientiertes Eigentraining
  • Oberflächensensibilitätalltagsorientiertes EigentrainingEine Übung mit definiertem Anfang und Ende ist günstig. Vorschlag: Stempelfarbe (gibt es für Kinder im Spielwarengeschäft) aufdrucken und abrubbeln.

  • Wenn der Patient selbst stimuliert, wird er dafür seine nicht betroffene Hand benutzen. Dies wird als eher ungünstig angesehen, deshalb besser Unterstützer anleiten.

Vestibuläres System

Aufbau und Funktion

Das perzeptives Systemvestibuläres Systemzugehörigevestibuläres System Sinnesorgan ist das VestibularorganVestibularorgan links und rechts mit Bogengangs- und Maculaorganen, wozu Sacculus und Utriculus gehören (Abb. 3.23). Die Rezeptoren reagieren auf jede noch so kleine Kopfbewegung oder Erschütterung (z. B. Anstoßen des Personals an ein Patientenbett). Sie vermitteln uns Informationen über Schwerkrafterfahrungen des Kopfes:
  • Drehbeschleunigungen, Auf- und Abbewegungen, Seitneigen und deren Kombinationen.

  • Lineare Bewegungen: vorwärts/rückwärts wie beim Gehen, Autofahren etc., seitwärts, auf/ab wie z. B. beim Aufstehen vom Sitzen oder in einem Fahrstuhl.

  • Die Rezeptoren reagieren auf Veränderungen der Geschwindigkeit und der Bewegungsrichtung. Bei konstanter Geschwindigkeit wie im Auto oder gleichbleibender Richtung melden sie nichts.

Die Funktion des Vestibularorgans kann nur in Verbindung mit anderen Systemen der Perzeption erklärt werden. Das vestibuläre System und seine zentrale Verschaltung integrieren Informationen der Kopfbewegungen, der Bewegungen des Körpers und des visuellen Systems und benutzen alle drei Quellen, um Positionen des Kopfes, der Augen und des Körpers für die Situation passend einzurichten. Dann sind Gleichgewichtwir im Gleichgewicht.
Über die Vestibulariskerne im Hirnstamm und den Tractus vestibulospinalis projizieren Axone direkt auf Motoneurone im Rückenmark, welche die Muskulatur für die Aufrichtung (Rumpf, Kopf, Beine) innervieren (Abb. 3.24). Das System ermöglicht Orientierung im Raum, Halt und Sicherheit. Deshalb können wir bei stürmischer See auf einem heftig rollenden Deck stehen bleiben.
Es sorgt dafür, dass die wichtigen Exterozeptoren, also die Augen und die Ohren, bestmöglich eingesetzt werden können. Das vestibuläre System arbeitet unwillkürlich und automatisch; die Kognition ist dann frei für Handlungspläne oder um während eines Spaziergangs ein Gespräch zu führen.
In enger Vernetzung mit den Informationen der Propriozeption erschließt sich, ob sich der Kopf gegenüber dem Körper bewegt oder ob sich der Kopf zusammen mit dem Körper bewegt: Deshalb wissen wir, ob wir im Stehen mit stillstehenden Füßen den Kopf nach rechts bewegen, indem wir den Kopf gegenüber dem Körper drehen oder indem wir den ganzen Körper drehen lassen. Die propriozeptiven Informationen aus der Halsmuskulatur, der Rumpfmuskultur und aus den Fußsohlen sind dafür besonders wichtig.
Der Vestibulo-Okular-ReflexVestibulo-Okular-Reflex (VOR) gewährleistet, dass das gewünschte optische Objekt ruhig auf die Netzhaut projiziert wird, während wir uns bewegen. Dazu ein Selbstversuch: Sie lesen, während Sie den Kopf schnell hin- und herbewegen. Dann lassen Sie den Kopf ruhig und bewegen mit den Armen das Buch schnell hin und her. Sie werden merken, dass Sie während der Kopfbewegungen besser lesen können als während der Armbewegungen. Wenn sich der Kopf z. B. nach links dreht, werden die Augen nach rechts gehalten.

Merke

Ein Patient wird sich variabler halten und bewegen können, je besser das vestibuläre System mit den anderen Systemen der motorischen Kontrolle zusammenarbeitet.

Pathologien und Symptome

Rolle des vestibulärenvestibuläres SystemPathologien Systems nach Schädigungen des ZNS: Die zum vestibulären System gehörenden Netzwerke liegen im Hirnstamm und im Cerebellum. Bei vielen Erkrankungen des ZNS sind diese Netzwerke nicht direkt betroffen. Dadurch kann das vestibuläre System dazu beitragen, an kranial liegende Schädigungen zu adaptieren und zu kompensieren. Anzeichen dafür sind beispielsweise Fixationsstrategien für die Halswirbelsäule und für die oberen Extremitäten (Flexion), fehlende Aufrichtung des Körpers im Schwerkraftfeld, dauerhaft bestehende Hüftstrategie (Kap. 3.1.3).
Anders verhält es sich bei Erkrankungen, die von erhöhtem Hirndruck begleitet sind. Die vestibulären erregenden Zentren im Hirnstamm bekommen dann keinen hemmenden Zustrom von höhergelegenen Zentren mehr. Deshalb bilden sich starke Streckspasmen aus.
Folgen einer direkten Schädigung des vestibulären Systems:
  • Gleichgewichtsprobleme, Haltungsverlust, Stehen und Gehen können sehr schwierig sein.

  • Große Probleme, ein Zielobjekt optisch zu fixieren; wenn Betroffene sich bewegen, wird es unmöglich.

  • Selbst durch den pulsierenden Herzschlag hervorgerufene Bewegungen des Kopfes können Irritationen hervorrufen. Ebenso irritierend kann Zähneputzen sein.

  • Schwierigkeiten, beim Lesen den Zeilenanfang zu finden.

  • Nystagmus.

  • Schwindel: Der Betroffene kann das Gefühl haben, dass sich die Welt um ihn dreht oder abkippt. Oder er hat ein falsches Gefühl von Bewegung des Körpers wie Drehen, Schwanken (Kap. 2.4).

  • Übelkeit.

  • Möglicherweise haben wir einen Patienten vor uns, der

    • selbst ataktisch wackelt,

    • die Welt um ihn herum wackeln sieht und schwankend empfindet (Oszillopsie),

    • Teile seines Körpers nicht spürt.

  • Bei Schädigungen im Hirnstamm können zum vestibulären System gehörende Bahnen und Strukturen betroffen sein. Es ist möglich, dass die Betroffenen alle 4 Extremitäten recht gut bewegen können. Das macht einen guten Eindruck im Bett oder im Rollstuhl. Sobald die Patienten versuchen, zu stehen oder Schritte zu tun, zeigen sich große Probleme, den Körper über beiden Füßen oder für Schritte und Gehen über einem Fuß zu balancieren.

Weitere Pathologien und Symptome Kap. 2.4.

Physiotherapeutische Untersuchung und Diagnostik

  • Identifizieren der vestibuläres Systemphysiotherapeutische Untersuchungzugrunde liegenden Einbußen, z. B. Minus-Symptomatik, Plus-Symptomatik (Kap. 3.1.2)

  • Biomechanische, sensorische, neuromuskuläre Faktoren

  • Clinical Reasoning

  • Differenzierung von Schwindel (Kap. 2.4) im Stehen mit der Fragestellung: Kann der Proband stehen, ohne zu kippen oder sich festzuhalten?

    • Mit offenen Augen und ruhiger Kopfhaltung

    • Mit geschlossenen Augen bei ruhiger Kopfhaltung

    • Mit offenen Augen bei Kopfbewegungen

    • Mit geschlossenen Augen bei Kopfbewegungen

Die einzelnen Manöver modifizieren den Einstrom der Sinnesmodalitäten aus Propriozeption, Visus und Vestibularorgan.

Therapeutisches Vorgehen

Wenn das vestibuläres Systemtherapeutisches Vorgehenvestibuläre System selbst durch die Schädigung nicht direkt betroffen ist, geht es um das Fördern der Vernetzung mit anderen motorischen Systemen. Das Gestalten von hohen Ausgangsstellungen ist günstig, da darin das vestibuläre System von sich aus besonders aktiv ist. Der Kopf befindet sich hoch über dem Boden. Bereits kleine Gewichtsverlagerungen über den Füßen und damit kleine Kopflageveränderungen im Schwerkraftfeld erfordern Änderungen und Anpassungen der posturalen Kontrolle (Kap. 3.1).
Von besonderer Wichtigkeit ist die Arbeit im Stehen für Patienten, die nicht frei stehen können (Abb. 3.25). Wirksam ist das Stehen, wenn die passende Anordnung des Körpers im Schwerkraftfeld erreicht wird. Das Lot soll vom Gehörgang auf einen Punkt knapp anterior vom oberen Sprunggelenk fallen. Bodenkontakt der Ferse ist wichtig, Knie und Hüften sind gestreckt. Dann ist ein dynamisches Stehen möglich. Es ist besser, wenn die Knie vorne anlehnen können und nicht im Genu recurvatum hängen. Oft brauchen die Hüften Hilfe, indem dem Becken nach vorne oben geholfen wird, damit die Hüften in Streckung kommen.
  • Für „rezeptive Füße“ arbeiten: Maßnahmen zu Verbesserung der Beweglichkeit innerhalb des Fußes und der Muskulatur der Wade werden zu einer aktiveren und anpassungsfähigeren Fußmuskulatur führen. Wenn die Ferse in der beginnenden Standbeinphase dadurch mittiger aufsetzt, wird das vestibuläre System beginnend beim Auftreten für die gesamte Standbeinphase besser arbeiten

  • Den zerviko-occipitalen Übergang befunden und ggf. behandeln: Muskuläre und biomechanische Asymmetrien sind möglicherweise Folge einer vestibulären Problematik. Gleichzeitig verhindert das Bestehen solcher Asymmetrien die Wirkung des vestibulären Systems auf den ganzen Körper.

  • Arbeit auf mobilem Untergrund: Sollte diese zu verstärkter Plus-Symptomatik führen, die während des Ausübens nicht sinkt, ist davon auszugehen, dass das vestibuläre System überfordert ist. Dann muss die Aufgabe anders gestellt werden.

  • Achtung: Festhalten mit den Händen an Griffen und Stangen ist im Alltag häufig notwendig. Dies fördert allerdings kompensierende Beugesynergien. Für Training von Aufrichtung, Kraft und Balance sind leichte Fingerberührung auf einem Tisch oder an der Wand besser.

  • Einsatz von Trampolin: federn, wippen, hüpfen, bis zu Drehsprüngen.

  • Für hohes Leistungsniveau: kleines Kippbrett verwenden, um darauf im Stehen zu arbeiten. Das Brett so benutzen, dass anteriorposterior Bewegungen möglich sind. Das Ziel ist, dass die Patienten mit Sprunggelenksstrategie das Brett zunächst steuern und dann darauf balancieren können, auch auf einem Bein stehend. Einführen des Therapiekreisels.

  • Geräte aus dem Fachhandel, die den Körper und den Kopf rhythmisch erschüttern und vibrieren: Man kann auf den Geräten stehen. Sie wirken direkt auf viele Propriozeptoren, Mechanorezeptoren und das Gleichgewichtsorgan im Innenohr. Den Effekt der Geräte nutzen, um anschließend mit den Patienten an ihrer Leistungsgrenze bezüglich ihres Gleichgewichts zu arbeiten.

Therapeutisches Vorgehen, wenn das vestibuläre System direkt betroffen ist:
  • Zunächst Irritationen des vestibulären Systems vermeiden. Achtung beim Hochstellen des Kopfteils oder beim Drehen oder Aufsetzen des Patienten. Es ist wichtig, die optischen, propriozeptiven und vestibulären Informationsquellen für eine Bewegung passend zu verknüpfen und zu integrieren.

  • Sicherheit vermitteln: Sichere körpernahe Führung des Patienten, optische Abgründe mit Möbeln zustellen, z. B. im Krankenhausbett beim Drehen auf die Seite den Nachttisch dicht an den Kopfteil heranschieben.

  • Nicht überfordern, wenn es nicht sein muss. Aber: Wir müssen Aktivitäten anbieten, denn nur dadurch bekommen das vestibuläre System und seine Partner die Anregung, die sie zum Lernen brauchen.

  • Bewegungen des Kopfes im Raum bei Bewegungsübergängen in die Rumpfaktivität integrieren. Die Integration der Kopfhaltung in aktive rotatorische Rumpfaktivitäten bewirkt viel propriozeptiven Einstrom und ist besonders wichtig.

  • Den Blick nicht ausreißen lassen. Es hilft möglicherweise, wenn der Blick sich in die Richtung bewegt, in die sich die Belastung des Körpers hinbewegt. Beim Aufsitzen aus Seitenlage rechts werden der rechte Ellenbogen und die rechte Hand wichtig. Um dann aufzustehen, werden die Knie, die Füße und der Boden unter den Füßen wichtig. Wenn sich der Blick zu früh hebt, kann es sein, dass Schwindel und Haltungsverlust eintreten.

  • Bei akutem Schwindel kann es notwendig sein, den Körper beim Aufstehen vom Sitzen tief zu lassen – die Hände auf den Knien, Blick auf Hände, Knie und Füße – und auf diese Weise kleine Schritte machen. Die Schwindelsymptomatik nimmt ab, wenn der gesamte Körper ein höheres Aktivitätsniveau erreicht. Es ist von Vorteil, wenn dies ohne vegetative Entgleisungen möglich ist. Deshalb langsam vorgehen.

  • Auf dem Bewegungsweg Stopps einlegen, bis sich die Schwindelgefühle wieder beruhigt haben.

  • Kopfbewegungen von Augenbewegungen trennen.

  • Beispiel: eine gute Körperposition im Sitzen, Stehen oder Liegen einnehmen. Kopf, Augen und Körper sind nach vorne ausgerichtet.

    • Die Augen richten den Blick auf einen Punkt. Der Blick bleibt dort, während der Kopf sich nach links und wieder zur Mitte zurück dreht. Mehrmals zu einer Seite wiederholen. Pause. Dann zur rechten Seite genauso verfahren.

    • Kopf und Körper bleiben still, nur die Augen bewegen nach links. Mehrmals wiederholen. Pause. Zur anderen Seite genauso verfahren.

    • Das beschriebene Übeprinzip für die Bewegung Blick heben – Kopf heben und Blick senken – Kopf senken absolvieren.

  • Dem Leistungsstand angepasst weitere Aufgaben entwickeln. Auch Kopfbewegungen von Rumpfbewegungen trennen. Beispiele für höheres Leistungsniveau:

    • An einer Bordsteinkante stehen, nach links – rechts – links schauen, den bewegenden Verkehr einschätzen, Straße queren.

    • Auf einem Weg gehen, dabei den Kopf nach links und rechts drehen.

    • Auf einem Waldweg stehen, Kopf im Nacken, Blick nach oben in die Bäume, gehen. Wird die Gehrichtung beibehalten?

    • Tretroller fahren, Fahrrad fahren, Auto fahren, Blick über die Schulter rechts und links.

    • Auf Schemel, Hocker, Leiter steigen, um oben etwas aus dem Schrank zu holen, Vorhänge aufzuhängen etc.

  • Einen Bewegungsübergang von Rückenlage auf dem Boden über die Zwergenhaltung, den Seitsitz, den Vierfüßlerstand zum Stehen gestalten. Rotatorische Aktivität im Rumpf verstärkt den propriozeptiven Einstrom. Den Händen kann ein Hocker angeboten werden, wenn sich ein Bein aufstellt, um dann aufzustehen. Beim Aufstehen vom Boden nimmt der Kopf einen sehr großen Weg durch den Raum, von 0 cm bis zur vollen Körpergröße über dem Boden. Es geht zunächst nicht darum, diese Aktivität irgendwie auszuführen. Es geht darum, innerhalb von Teilaktivitäten die Körper-, Kopf- und Augenkontrolle passend zu integrieren. Beispiel: in der Zwergenhaltung (Seitlage mit aufgestütztem Ellenbogen, Haltung mit viel rotatorischer Rumpfaktivität) verweilen und integrierend arbeiten:

    • Den Blick am stützenden Unterarm entlang wandern lassen, vom Ellenbogen zur Hand und zurück.

    • Versuchen, den Rumpf in dieser Haltung schlängelnd zu bewegen.

    • Die Beine einzeln bewegen lassen.

    • Aus dieser Lage unter exzentrischer Kontrolle wieder in die Rückenlage arbeiten. Dabei beachten, dass die Halteaktivität des Kopfes mit den Bewegungs- und Halteaktivitäten des Brustkorbs verbunden ist.

    • Wieder in die Zwergenhaltung bewegen und von dort aus den nächsten Bewegungsweg in den Seitsitz erarbeiten.

  • Innerhalb des gesamten Bewegungsübergangs ändern sich die dazugehörigen neuromuskulären Koordinationen vielfach. Dies erfordert viel Wissen und manuelle Geschicklichkeit vom Therapeuten. Das vestibuläre System verzeiht keine Fehler.

Weitere therapeutische Vorgehensweisen Kap. 2.4.

Merke

Das vestibuläre System ist uns unbewusst, solange es normal funktioniert. Sollte es aber nicht normal funktionieren, werden wir an nichts anderes mehr denken können als an das Gleichgewicht.

Optisches System

Aufbau und Funktion

Das perzeptives Systemoptisches Systemoptische Systemoptisches System besteht aus dem Auge, dem N. opticus, dem Chiasma opticus sowie der primären Sehrinde und ihren assoziierten Regionen. Zum optischen Apparat des Auges gehören Hornhaut, Iris, Linse und Glaskörper. Das Licht erreicht durch diesen hindurch die Photorezeptoren der Netzhaut.
In der Netzhaut ist die Fovea centralis der Ort des schärfsten Sehens. Dort befinden sich die Zapfen-Photorezeptoren. Sie nehmen Farb- und Formreize auf. Die Fovea hat einen Durchmesser von 1,5 mm. Damit die Lichtwellen des gewünschten Objektes auf die Fovea centralis fallen, muss sich das Auge gegenüber dem Kopf und der Kopf gegenüber dem Rumpf bewegen können. Fähigkeiten zur Blickstabilisation (Steady Gaze Holding) und der VOR (Vestibulo-Okular-Reflex) sind dafür notwendig.
Die für das BewegungssehenBewegungssehen (Randsehen oder peripheres Sehen) benötigten Stäbchen-Photorezeptoren liegen in der Peripherie der Netzhaut. Jede Bewegung in der Umgebung wird registriert. Umgekehrt ist es, wenn wir uns fortbewegen: Unbewusst bewegen sich Objekte und die Umwelt an unserem Auge seitlich, unten und oben vorbei. Der sogenannte Visual FlowVisual Flow begleitet uns immer (Abb. 3.26). Beim Trainieren auf dem Laufband fehlt dieser Visual Flow. Deshalb muss das Gehen auch in der realen Welt geübt werden. Die Senkrechten von Wänden oder Türrahmen werden zur posturalen Orientierung im Raum benutzt. Deshalb fällt es vielen Menschen schwerer, im Freien zu gehen. Ein Park mit dichtem Baumbestand kann hilfreich sein.
Das periphere Sehen spielt zusammen mit der Propriozeption und dem vestibulären System eine große Rolle beim Erleben von Bewegung und ihrer sicheren Ausführung. Ausfälle und Beeinträchtigungen können zu Haltungsverlust, Schwindel, Übelkeit und Sturzgefahr führen. Beispiel: Sonst völlig Gesunde können schlagartig diese Symptome bekommen, wenn sie im Schnee auf Skiern, Langlaufskiern oder zu Fuß unterwegs sind und in dichten Nebel geraten. In der Geriatrie können degenerative Prozesse zu eingeschränktem Randsehen führen. Die Personen erkennen zwar Hindernisse, aber der Visual Flow z. B. nach unten fehlt. Dies führt zu erhöhter Sturzgefahr.
Die Informationen des peripheren Sehens werden auch benutzt, um Entscheidungen für die NavigationNavigation (Geschwindigkeit, Richtung, Timing, z. B. in einer belebten Fußgängerzone) zu treffen. Schon kleinste Bewegungen im Augenwinkel lassen uns reagieren. Die Bewegung einer Maus am Terrassenrand wird eine Orientierungsreaktion auslösen: Der Blick, also Auge und Kopf, werden sich samt der Aufmerksamkeit dort hinwenden.
Zur Erkennung von Objekten spielen Wiedererkennen, Gespeichertes und Gedächtnis eine Rolle. Figur-Grundwahrnehmung ist die Fähigkeit, in einer Szenerie Figuren und Objekte vom Hintergrund unterscheiden zu können. Diese Fähigkeit entwickelt sich in der frühen Kindheit durch sensomotorische Erfahrungen mit den Händen, z. B., wenn ein Kind alle roten Klötze aus einer Kiste heraussucht. Dazu gehört auch die Fähigkeit, wichtige optische Reize von unbedeutenden Reizen zu unterscheiden.
Räumliches Sehen wirdSehen, räumliches durch beidäugige Betrachtung von Objekten ermöglicht. Dabei entstehen eine Tiefenwahrnehmung und die räumliche Wirkung des Außenraums.
Mit dem optischen System können wir:
  • Farben sehen.

  • Formen sehen.

  • Visuelle Vertikale und visuelle Horizontale erkennen.

  • Ausdehnung und Größe von Objekten einschätzen.

  • Abstände und Entfernungen einschätzen:

    • Körperfern: Anordnung eines Raums: Wände, Boden, Fenster, Möbel, Hindernisse

    • Körpernah: in der Reichweite des Armes für Auge-Hand-Koordination

  • Sich bewegende Objekte einschätzen.

  • Sich bewegende Objekte verfolgen, weiches Verfolgen (Smooth Pursuit).

  • Oberflächenbeschaffenheit erkennen.

  • Konsistenz erkennen.

  • Hell-Dunkel-Sehen.

Bei der Auge-Hand-KoordinationAuge-Hand-Koordination werden visuelle, taktile und propriozeptive Wahrnehmungen miteinander verbunden. Daraus konstruiert das Gehirn ein „Bild“. Es besteht aus sensorischen neuronalen Mustern, die sich aus allen drei Sinnessystemen zusammensetzen: visuell, taktil und aus der Bewegung. Hand und Auge lernen gemeinsam. Da das Auge eine Mineralwasserflasche aus Glas von einer Flasche aus Plastik unterscheiden kann, planen wir je nach Art der Flasche das Ergreifen, Öffnen, Heben und Ausschenken perfekt. Nur weil wir im Laufe unseres Lebens damit vielfältige Erfahrungen gesammelt haben, können wir die dreidimensionale Form, das Gewicht, die Oberflächenbeschaffenheit und die Konsistenz der Flasche einschätzen. Auge-Hand-Bewegungen müssen verknüpft, Kopf- und Augenbewegungen müssen aufeinander abgestimmt sein. Dafür muss das Zielobjekt auf die Region des Scharfsehens auf die Netzhaut treffen.
Notwendig ist dafür:
  • Bewegung des Auges im Kopf

  • Der VOR gewährleistet, dass das gewünschte Bild auf der Netzhaut ruhig bleibt, während sich der Kopf gegenüber der Umwelt bewegt.

  • Kopf-gegenüber-Körper-Koordination

  • Körper-für-Kopf-Koordination

  • Arm-Körper-Koordination

  • Hand-Ziel-Koordination: Entfernung, Form, Konsistenz, Gewicht und die geplante Handlung bestimmen, wie sich die Hand für das Greifen formt.

Pathologien und Symptome

In Abhängigkeit vom Ort der Schädigung können die oben aufgeführten Fähigkeiten gestört sein.
Hemianopsie
Bei einer HemianopsieHemianopsie nach links werden Informationen des linken Gesichtsfeldes nicht an die Orte ihrer primären Verarbeitung im Gehirn (= Sehrinde) transportiert bzw. sind diese geschädigt. Dann kann alles, was im linken Gesichtsfeld liegt, nicht wahrgenommen werden. Patienten stoßen am linken Türrahmen an, finden Wege nicht, die nach links führen, sie sind im Straßenverkehr auch als Fußgänger gefährdet. Sie finden beim Lesen den neuen Zeilenanfang nicht. Genau umgekehrt ist es bei einer Hemianopsie nach rechts.

Physiotherapeutische Untersuchung und Diagnostik

Fingerperimetrie (Kap. 3.4.1)

Therapeutisches Vorgehen

Patienten mit einer HemianopsieHemianopsietherapeutisches Vorgehen müssen in der Therapie lernen, den Blick und den Kopf weit zu wenden. Dabei sollte auf folgende Aspekte geachtet werden:
  • Nach einer Gesichtsfeldmessung (Perimetrie) fragen, um das Ausmaß einschätzen zu können; nach Befunden der neuropsychologischen Diagnostik und Therapie fragen, um alternative Ursachen der gestörten Wahrnehmung zu ergründen (z. B. Neglectsyndrom); mit Ergotherapeuten zusammenarbeiten.

  • An der Körper-Körper-Orientierung arbeiten; Propriozeption, posturale Kontrolle, Ausrichtung des Körpers im Raum und zur nahen Umgebung verbessern. Beispiel: Ein Patient hat einen Gesichtsfeldausfall nach rechts und ebenfalls rechtsseitig eine Hemiplegie mit Minus-Symptomatik. Er sitzt im Rollstuhl. Sein Körper hängt nach rechts, sein Kopf ist die Schiefhaltung kompensierend nach links gedreht. Schon wegen seiner Körperhaltung kann er das rechte Gesichtsfeld nicht explorieren. Es kann sein, dass es Zeit braucht, bis der Patient sich mit unserer Hilfe im aktiven Sitzen mittig ausgerichtet hat. Einem verbalen Auftrag: „Setzen Sie sich gerade hin“ wird er nicht erfolgreich nachkommen können.

  • Räume reizarm gestalten, da das optische System viel Aufmerksamkeit bindet, wenn sich im Blickfeld bewegende Objekte oder bewegte Bilder befinden.

  • Sich überlegen, wie der Therapieplatz gewählt und angeordnet wird: Man kann vor einer Wand arbeiten, neben einer Wand, mit dem Rücken zur Wand, Bänke und Stühle dicht heranstellen, zwischen zwei Tischen arbeiten, die Tische können parallel oder schräg zueinander stehen. Die Anordnung des Raums wird die Bewegungsmöglichkeiten des Patienten beeinflussen. Zu einem sicheren Tisch kann man sich im Sitzen und Stehen eher hinbewegen als in den freien Raum.

  • Räume, in denen sich der Patient aufhält, mit ihm zusammen erkunden. Welche Anordnungen des Raums sind erleichternd, welche sind erschwerend? Wie finde ich meine Dinge, meine Wege? Beim Hausbesuch auch im Badezimmer oder in der Küche arbeiten. Es kann sein, dass der Patient zu Fuß ins Bad kommt, aber nicht mehr heraus, weil er beim Hineingehen rechts die Wand neben sich hat und beim Herausgehen rechts den Abgrund einer Badewanne.

  • Bei einer Hemiplegie rechts und einem Gesichtsfeldausfall nach rechts die sensomotorische Integration der betroffenen Hand fördern, z. B. mit der rechten betroffenen Hand im intakten linken Gesichtsfeld des Patienten arbeiten. Dabei sowohl die Sensorik und die Motorik beachten. Das Aktivieren der intrinsischen Handmuskulatur ist wichtig. Sobald sich die Aktivität der Hand verbessert, verfolgen die Patienten mit dem Blick oft ohne Aufforderung die Hand, wenn sie sich in das rechte Gesichtsfeld bewegt. Wenn die Hand und der Blick dort sind, ist es gut möglich, dass der Rumpf sich mit Leichtigkeit und guter Aktivität in den rechten Raum hinein bewegt. Diese Rumpfaktivität in den Bewegungsübergang Sitzen-Aufstehen und in das Gehen integrieren.

Akustisches System

Aufbau und Funktion

Fast alle perzeptives Systemakustisches SystemBewegungen sind mit Geräuschen verbunden: akustisches Systemdas Gehen, wenn wir eine Jacke anziehen, wenn wir mit Gegenständen hantieren. Zum Gesamtbild einer Handlung gehören diese Geräusche. Werden sie nicht oder verzerrt wahrgenommen, dann fehlt eine Rückmeldung der Handlung. Wenn wir ein Glas Wasser einschenken, sehen wir nicht nur, wie es voller wird, wir hören es auch. Auch hören wir die Geschehnisse unserer Umgebung: Wir erkennen am Trittschall, welches Familienmitglied im Moment über die Treppe geht. Wir fahren mit dem Fahrrad weiter rechts am Straßenrand und halten die Spur, wenn wir einen von hinten herannahenden Lastwagen hören.
Schall Hörenwird von der Ohrmuschel aufgefangen, gebündelt und gelangt durch den Gehörgang zum Trommelfell. Das Trommelfell beginnt durch den Schall zu schwingen. Die mit dem Trommelfell verbundene Gehörknöchelchenkette aus Hammer, Amboss und Steigbügel wird ebenfalls in Bewegung versetzt. Das letzte der drei Gehörknöchelchen, der Steigbügel, drückt wie ein Stempel auf eine Membran, die diese Schwingung in das mit einer Flüssigkeit gefüllte Innenohr weitergibt. Dadurch wird die Schallwelle auf das Innenohr übertragen. Die Gehörknöchelchenkette steht unter muskulärer Spannung; durch Erhöhen oder Absenken dieser Spannung können wir in einem umschriebenen Bereich die Intensität der Schallwellen in der Übertragung auf das Innenohr modifizieren. Das eigentliche Hörorgan wird als Schnecke (Cochlea) bezeichnet. In der Schnecke finden sich kleine Zellen, die an ihrer Oberfläche feine Haare tragen (Haarzellen). Die Flüssigkeitsbewegung wird durch die Haarsinneszellen in ein komplexes Nervensignal umgewandelt. Über den Hörnerv gelangt das elektrische Signal zum Hörzentrum im Hirnstamm. Auf dem Weg zum Gehirn werden die Nervenimpulse ausgewertet und interpretiert.
Im Gehirn werden etliche Stationen durchlaufen, bis die „Hörrinde“ und die zugeordneten weiterverarbeitenden Hirnareale erreicht sind. Auf dem Weg dorthin wird alles, was wir hören, verstärkt oder vermindert, es wird als negativ, positiv oder neutral bewertet und manches kann sogar völlig weggefiltert werden. Nur die Signale, die tatsächlich bis zur Hörrinde gelangen, werden von uns wahrgenommen. Es entsteht eine Hörwahrnehmung.
Aus der mechanischen Information der Schallwellen analysiert das Gehirn, wo sich eine Schallquelle befindet und ob es sich dabei um eine menschliche Stimme, Musik oder Baustellenlärm handelt. Das Gehirn verknüpft das Gehörte mit Erfahrungswerten, Emotionen und allen anderen Sinneseindrücken. Die Ohren decken den gesamten Raum ab und informieren uns zuverlässig, von welcher Seite Gefahr droht; den Unterschied zwischen rechts und links machen schon Bruchteile von Millisekunden aus. Ein Großteil dieser Analyse beginnt weit vor dem bewussten Hörkortex. Schon früh fließen auch andere Informationen in die Verarbeitung ein, bis dann die Hörrinde die Schallinformation sortiert und auswertet. Nur so ist es möglich, dass wir verschiedene Geräusche unterscheiden, Sprache erkennen und Musik mit all ihren emotionalen Färbungen und Nuancen erfahren können (Abb. 3.27).
Mit dem akustischen System können wir:
  • Richtungshören

  • Variable Lautstärke wahrnehmen

  • Geräusche hören

  • Sprache hören

  • Unterscheiden, was Sprache, Lärm, Geräusch, Gefahr oder uninteressante Information ist

Pathologien und Symptome

Beeinträchtigungen des akustisches SystemPatholoienHörens und des akustischen Systems sind:
  • Schwerhörigkeit

  • Gehörlosigkeit

  • Tinnitus

  • Störungen der Wahrnehmung durch Fehlinterpretation:

    • Der Patient ist nicht mehr in der Lage, akustische Signale zu orten.

    • Der Patient ist nicht mehr in der Lage, ein Geräusch auszublenden (da im Gehirn dieses Geräusch immer wieder als „relevant einsortiert“ wird). Hier wird z. B. das Piepsen des Monitors immer wieder wahrgenommen und der Patient gerät in „Stress“.

    • Der Patient ist nicht mehr in der Lage, Schallwellen so zu interpretieren, dass er zwischen Geräusch und Sprache unterscheiden kann. Er reagiert nicht auf Ansprache oder er reagiert bei dem kleinsten Geräusch bereits sehr ängstlich und alarmiert.

Physiotherapeutische Untersuchung und Diagnostik

  • Reaktion auf Anspracheakustisches Systemphysiotherapeutische Untersuchung

  • Reaktion auf Geräusch beobachten

  • Anamnesegespräch (z. B. mit Angehörigen) mit folgenden Fragen: Prämorbider Hörschaden, Tinnitus, Hörgeräte vorhanden?

Zur ausführlichen Diagnostik sollten eine elektrophysiologische Diagnostik (akustisch evozierte Potenziale [AEP]) und ein Hörtest beim HNO erfolgen.

Therapeutisches Vorgehen

  • Wennakustisches Systemtherapeutisches Vorgehen möglich, in einem Anamnesegespräch (z. B. mit Angehörigen) abklären, ob der Patient auf Hörgeräte angewiesen ist, ob ein prämorbider Hörschaden besteht (z. B. Schwerhörigkeit oder Tinnitus).

  • Gegebenenfalls nach einem HNO-Befund fragen.

  • Nach Befunden der neuropsychologischen Diagnostik und Therapie fragen.

  • Kann der Patient keinerlei Geräusche/Sprache wahrnehmen, nach einer anderen Modalität zur Kommunikation/Kontaktaufnahme suchen (z. B. Papier und Bleistift, Computer bei jüngeren Patienten, geführte Interaktion in eine Handlung, die dem Patienten prämorbid bekannt ist [z. B. eine Flasche öffnen, in ein Glas einschenken]).

  • An der Wahrnehmung Körper-Raum arbeiten, Ausrichtung des Körpers im Raum und zur nahen Umgebung verbessern.

  • Den Patienten nicht nur von einer Seite ansprechen, sondern die Seite wechseln.

  • Taktile Information, bevor die Ansprache erfolgt (z. B. im interdisziplinären Team vereinbarte Stelle, die vor Ansprache immer berührt wird – z. B. linke Schulter)

  • Für Reduktion der Geräuschkulisse sorgen: Fernseher aus, für die Therapie aus dem Zimmer in einen ruhigen Behandlungsraum gehen, bei Besuch weniger Menschen auf einmal zulassen.

  • Reagiert der Patient ängstlich bei Geräuschen, für reizarme Umgebung sorgen und mit alltagsnahen Gegenständen versuchen, die Zuordnung Geräusch-Gegenstand wieder zugänglich zu machen. Vorschlag: Ein Schlüsselbund auf einen Tisch legen oder auf einen gepolsterten Stuhl legen. Unterschiede hören und wahrnehmen.

  • Musiktherapie

  • Singtherapie

  • Räume, in denen sich der Patient aufhält, mit ihm zusammen erkunden. Wie hört sich was an und woher kommt das Geräusch?

  • Abklärung Aphasie (z. B. phonologische Störung) vs. Wahrnehmungsstörung des akustischen Systems.

Schmerzwahrnehmung

Aufbau und Funktion

SchmerzenSchmerz perzeptives SystemSchmerzwahrnehmungwarnen und schützen uns. Sie bewirken, dass wir unser Gewebe vor Schädigungen bewahren, indem wir unser Verhalten anpassen. Wenn bereits Gewebeschädigung stattgefunden hat, ermöglichen Schmerzen das Schonen und Ruhigstellen, damit Heilprozesse nicht gestört werden.
Ein Reiz wird von NozirezeptorenNozirezeptoren aufgenommen, weitergeleitet, als subjektive Empfindung weitergeführt und erfährt eine kognitive und emotionale Einordnung und Bewertung. SchmerzwahrnehmungBestimmt werden der Reizort, die Reizstärke, die Reizdauer und die Art des Reizes (Stich, Schlag, Hitze, Quetschung …). Das emotionale Schmerzerleben kann sich als unangenehme und leidvolle Erfahrung, besorgniserregend, angsterregend, traurig oder wütend gestalten. All diese Prozesse geschehen vor dem individuellen Horizont aus Erfahrungen, Erwartungen, der gegenwärtigen Stimmung und Situation.
Schmerzwahrnehmungen sind sehr variabel. Ein und dieselbe Noxe schmerzt nicht immer gleich. Auch wenn die Nozizeptoren kontinuierlich feuern, kann es sein, dass das Schmerzempfinden mehr oder weniger stark ist, kommt und geht. Es kann aber auch vorkommen, dass ohne Aktivität der Nozizeptoren ein quälendes Schmerzempfinden vorhanden ist. Das zeigt, dass Schmerzen stark von der Regulation und Kontrolle durch das ZNS abhängen.

Merke

Ziel der nichtmedikamentösen Therapien ist, die körpereigenen Mechanismen der Schmerzregulation und -reduzierung zu aktivieren und die schmerzauslösende Ursache zu beseitigen.

Afferente MechanismenNozizeptoren mit ihren weitverzweigten unmyelinisierten Nervenendigungen und Axonen signalisieren, wenn das Gewebe droht, verletzt zu werden, oder wenn es verletzt wird. Sie werden durch starke mechanische Reize, Hitze, Kälte oder chemische Noxen (z. B. Säuren und Sauerstoffmangel) erregt. Außerdem läuft bei einer Gewebeschädigung eine Reihe von biochemischen Prozessen ab, die ebenfalls die Nozizeptoren aktivieren und ihre Reizschwelle senken.
Nozizeptive Informationen erreichen über die dorsale Wurzel das Rückenmark. Dort schalten sie um, kreuzen auf Rückenmarksebene und erreichen ohne weitere Synapsen über den Tractus spinothalamicus lateralis den Thalamus. Von dort gelangen Informationen zum somatosensorischen Kortex und zum limbischen System.
Schmerzen unterliegen LernprozessenBereits auf Rückenmarksebene findet Plastizität statt. Dort verstärkt sich die Übertragung an nozizeptiven Synapsen, wenn sich die nozizeptiven Afferenzen in kurzen Abständen wiederholen. Das kann sogar unter bestimmten Umständen dazu führen, dass mechanische Reize, die normalerweise nicht schmerzhaft sind, zu einer Erregung von nozizeptiven Neuronen führen (Allodynie). Dann kann eine normalerweise nicht schmerzhafte Berührung der Haut Schmerzgefühle auslösen. Umgekehrt kann das Aktivieren von Mechanorezeptoren den Einfluss der Nozizeptoren reduzieren: Wenn wir uns gestoßen haben und danach die Haut reiben, erfahren wir Erleichterung, die Schmerzen gehen zurück. Die Erklärung liefern mechanorezeptorische Interneurone in Hinterhorn. Wenn sie durch Reiben der Haut erregt werden, hemmen sie die Aktivität der nozizeptiven Neuronen.
Deszendierende MechanismenIm Rückenmark am Hinterhorn kann der nozizeptive Einstrom durch zentrale Modulation beeinflusst werden (Abb. 3.28). Die wichtigen zentralen Areale dafür sind das periaquäduktale Grau im Mittelhirn und die Raphekerne in der Medulla oblongata. Das periaquäduktale Grau (PAG) erhält Informationen aus unterschiedlichen Regionen des Gehirns. Viele haben kontrollierende Funktionen für Verhalten und Emotion. Das PAG projiziert auf die Raphekerne. Diese können die Aktivitäten der nozizeptiven Neurone im Hinterhorn durch Aktivierung hemmender Interneurone drosseln.
Auch EndorphineEndorphine (körpereigene, morphinähnliche Substanzen) spielen bei diesen schmerzhemmenden Vorgängen eine wichtige Rolle. Ihre Rezeptoren finden sich in hoher Konzentration in Arealen, die nozizeptive Informationen verschalten.
Sowohl afferente als auch deszendierende Mechanismen sind beim Ausbilden eines chronischen Schmerzgeschehens beteiligt (Abb. 3.28).

Pathologien und Symptome

SchmerzSchmerzFolgenSchmerzwahrnehmungPathologien kann verschiedene Folgen haben.
MotorischIn der Regel entstehen beugende, schützende Schonhaltungen und Bewegungen: beim Treten auf einen spitzen Stein, wenn die Hand das heiße Bügeleisen berührt, bei Bauchschmerzen oder bei biomechanisch/orthopädisch ausgelösten Schmerzen. Man weiß aus der Rückenschmerzforschung, dass bei Schmerzen die antizipatorischen posturalen Anpassungen nicht mehr messbar oder verzögert sind. Patienten mit einer Schädigung des ZNS haben durch ein UMNS bereits Einbußen in der posturalen Kontrolle. Wenn sie dann zusätzlich Schmerzen (Knie, Schulter, Sprunggelenk, Hüfte …) haben, werden sich die Probleme der posturalen Kontrolle verstärken. Sie neigen dazu, Beugesynergien auszubilden, die bereits vorhandene Plus-Symptomatik nimmt zu, das Lernen von Gleichgewicht, Kraft und Geschmeidigkeit ist sehr erschwert. Wenn die Beugesynergie bei einem Schlaganfallpatienten bewirkt, dass das betroffenen Bein mit dem Fuß den Boden nicht erreicht und bei jeder zusätzlichen Anforderung noch weiter vom Boden wegzieht, wird der Patient schwer zum Stehen und Gehen kommen.
VegetativHerzfrequenz, Blutdruck, Atemfrequenz steigen.
EmotionalChronische Schmerzen sind oft verbunden mit Unlustgefühlen und depressiven Verstimmungen und beeinflussen so vice versa die Schmerzwahrnehmung → „Abwärtsspirale“.
Zentrales Schmerzgeschehen, ThalamusschmerzDer Thalamus ist eine subkortikale Sammel- und Umschaltstelle für alle ankommenden exterozeptiven und propriozeptiven Impulse. Diese erreichen von dort den Kortex und das Bewusstsein. Je nach Thalamus-Läsion werden die Impulse, die normalerweise unser Bewusstsein erreichen, langsamer, verändert oder gar nicht weitergeleitet. Dadurch haben die Betroffenen keine Empfindung oder die Empfindung kann nicht lokalisiert und differenziert werden. Wenn Empfindungen nach Thalamus-Läsionen das Bewusstsein erreichen, werden sie häufig als Schmerzen interpretiert. Sie sind jedoch eigentlich Fehlleistungen des Thalamus (Missempfindungen), die emotional (limbisches System) oder situativ (Assoziationskortex) begleitet werden. Daraus ergibt sich das individuelle Schmerzverhalten.

Physiotherapeutische Untersuchung und Diagnostik

Zunächst Schmerzwahrnehmungphysiotherapeutische Untersuchungmüssen die Schmerzursachen identifiziert und behandelt werden.
  • Clinical Reasoning (Kap. 3.1.3)

  • Anamnese, auch im interdisziplinären Team

  • Biomechanische und funktionelle Belastungen suchen

  • Visuelle Analog-Skala (VAS)

  • Quantitative Sensory Testing (QST)

Therapeutisches Vorgehen

Biomechanische Ursachen von Schmerz
Patienten,Schmerzbiomechanische UrsachenSchmerzwahrnehmungtherapeutisches Vorgehen die sich selber wenig und nicht variabel bewegen können, brauchen Variationen innerhalb einer Haltung oder Lagewechsel, bevor es schmerzt. Es ist oft herausfordernd, herauszufinden, wo es weh tut und warum, vor allem, wenn sich die Patienten nicht eindeutig äußern können. Es wäre ein Fehler, wenn ein Patient, der auf den Rollstuhl angewiesen ist und seine Sitzposition nicht selber verändern kann, im „Rehabetrieb“ den ganzen Vormittag immer gleich sitzt. Zu beachten ist, dass Lage- und Positionsveränderungen immer eine Änderung in der neuromuskulären Vernetzung erfordern. Das ist der Grund dafür, dass das Einnehmen einer neuen Position oftmals mehr Zeit erfordert, als man zunächst denkt. Lagerungshilfen wie gefaltete oder gerollte Handtücher, Kissen, Packs an der richtigen Stelle sind wichtig, um dem Körper die Auseinandersetzung mit der Schwerkraft und der unmittelbaren Umgebung zu erleichtern.
Vorgehensweise und Techniken
Wenn kein akutes Geschehen vorliegt, zeigen Patienten oft Mischbilder aus peripherem und zentralem Schmerz.
Im Folgenden werden einige Überlegungen aufgelistet, die Anregung geben sollen, den Patienten individuelle Problemlösungen anzubieten. Die Patienten werden von Anfang an aktiv in die Suchprozesse eingebunden. Sie bekommen dadurch die Chance, sich nicht mehr dem Schmerz ausgeliefert zu erleben. Außerdem wird verdeutlicht, dass es nicht die Therapeuten sind, die den Schmerz wegmachen. Therapeuten geben Hilfestellung für die neuronale Selbstregulation der Patienten. Daraus sollen mehr Eigenkompetenz und ein emanzipierter Umgang mit dem Schmerzgeschehen erreicht werden.
Therapeutische Ideen für afferente Regulation
  • Bei sehr empfindlicher Hautoberfläche über der Kleidung arbeiten.

  • Durch therapeutische Handhabung die zu einer Bewegung gehörende Proprio- und Mechanorezeption als sensorischen Einstrom spezifisch gestalten.

  • Für biomechanische Befunde am muskuloskelettalen System können alle bekannten physiotherapeutischen Techniken eingesetzt werden: Muskeltonus regulieren, Gelenke mobilisieren, Traktionen, bindegewebige Verklebungen lösen u. v. m.

  • Bei Ödemen kommen die üblichen physiotherapeutischen Maßnahmen zur Anwendung.

Therapeutische Ideen für deszendierende Regulation
  • Sich emphatisch mit zuversichtlich/positiver Haltung zeigen.

  • Sich nicht am Schmerzgeschehen aufhalten und alle Minute danach fragen, sonst wird der Schmerz gerne immer wieder lebendig.

  • Auf Reize unmittelbar vor dem Reiz mental vorbereiten, damit deszendierende Hemmung stattfinden kann.

  • Vergleichend arbeiten: rechte/linke Körperseite.

  • Mit Kontrasten arbeiten; dabei auffordern, die unterschiedlich starken Berührungen und Bewegungen zu unterscheiden.

  • Vermitteln, dass eine Berührung oder Bewegung an sich nichts Schlimmes ist.

  • Wenn Bewegung unangenehm ist, zunächst weiter in der schmerzhaften Haltung und Bewegung verbleiben, damit der Reiz eine Chance bekommt, verrechnet zu werden. Oft wird der Schmerz weniger oder verschwindet sogar.

  • Man kann zwischendurch die Aufmerksamkeit auf etwas anderes hinlenken und sie dann wieder zurückholen. Meist unterscheidet sich das Empfinden danach vom vorherigen.

  • Arbeiten mit positiv besetzten inneren Bildern während der Bewegung. Beispiel: Gehen und sich vorstellen, barfuß am Strand entlang zu gehen und im festen und nassen Sand am Wassersaum Fußabdrücke zu hinterlassen.

Wahrnehmung

Aufbau und Funktion

Die WahrnehmungWahrnehmung perzeptives SystemWahrnehmungerfasst und interpretiert die gegenwärtige Situation der äußeren und der inneren Welt einer Person, damit sie in ihrer soziokulturellen Umgebung problemlösend handeln kann (Abb. 3.29). Sie erfordert alle hier beschriebenen Sinne. Eine Person bekommt über die augenblicklichen Sinneseindrücke Auskunft über sich selbst (propriozeptiv, vestibulär, taktil, Schmerz, Temperatur) und über die Umwelt. Nahezu alle Situationen werden multisensorisch wahrgenommen. Die Wahrnehmung bildet sich durch die zusammenwirkenden Sinnesauskünfte.
Betrachten wir eine alltägliche Handlung der Körperpflege: Zum Beispiel fühlen, riechen, schmecken und hören wir, dass wir die Zähne putzen. Wir fühlen die Zahnbürste in der Hand und im Mund: wo sie ist, den wechselnden Druck und den Rhythmus. Die Muskulatur meldet die Bewegungen und Haltungsänderungen, das Vestibularorgan gibt Auskunft über die Kopfbewegungen. Wir merken, ob das Wasser zum Mundausspülen warm oder kalt ist, der Blick in den Spiegel klärt, ob noch Zahnpastareste zu sehen sind. Die neuronalen Netzwerke dafür funktionieren so automatisiert, dass wir dabei über etwas nachdenken können.
Nehmen wir aber an, dass eine Änderung der Situation eintritt. Das kann eine schmerzhafte Stelle am Zahnfleisch sein oder ein Zahnarztbesuch hat Taubheitsgefühl und Hypotonie in Wangen- und Lippenmuskulatur hinterlassen oder wir müssen aus irgendwelchen Gründen die andere Hand für die Zahnbürste benutzen. Dann muss für diese Handlung nahezu die gesamte Sinneswahrnehmung neu justiert werden, damit die Bewegungen die veränderte Situation bewältigen. Das Handeln, das Wahrnehmen und das Bewegen sind zunächst nicht mehr automatisiert.
Wahrnehmung ist abhängig von Aufmerksamkeit und wird durch die jeweilige Situation beeinflusst. Die sensorische Wahrnehmung durch die unterschiedlichen Sinnessysteme ist nur der erste Teil der Verarbeitung. Ihre Alltagsbedeutung gewinnen die aufgenommenen Informationen erst im Gehirn durch Aufmerksamkeit, selektive Wahrnehmung, Integration, Interpretation und Entscheidung (Kap. 3.4).

Merke

Die Prozesse der Wahrnehmung führen zu sinnvollem Handeln.

Pathologien und Symptome

Nicht nur Defizite der primären Wahrnehmung, sondern auch kognitive Defizite können zu einer gestörten Wahrnehmung führen. Daraus können fehlerhafte Handlungen resultieren. Ein Beispiel hierfür ist das NeglectsyndromNeglectsyndrom (Kap. 3.4).

Physiotherapeutische Untersuchung und Diagnostik

  • Clinical Reasoning (Kap. 3.1.3)

  • Auffinden von Ressourcen, die den Patienten helfen, die Verarbeitung der gesamten Sinnesinformationen zu unterstützen und zu fördern

  • Catherine-Bergego-Skala zur Abbildung der perzeptiven Fähigkeiten (Kap. 3.4.2)

Therapeutisches Vorgehen

Generelle HinweiseWahrnehmungtherapeutisches Vorgehen bei gestörter Wahrnehmung:
  • Für Wahrnehmen günstige Rahmenbedingungen schaffen. Günstig ist alles, was die selektive Aufmerksamkeit unterstützt und fördert: Radio und Fernseher aus, ruhiges Umfeld, ausgewähltes Angebot an Gegenständen, keine Reizüberflutung.

  • Seh- und Hörhilfen auf Funktionsfähigkeit und Anpassung prüfen.

  • Vertrauen schaffen, bekannte Dinge benutzen.

  • Das Niveau der Patienten finden, dann können sich Erfolgserlebnisse schneller einstellen.

  • Aufgaben stellen aus alltäglichen Problemen, z. B. den Nachttisch und seine Gegenstände explorieren: Nachdem durch Therapie bessere Körper-Körper-Repräsentation entstanden ist, diese nutzen, um den Raum optisch und motorisch zu erobern.

  • Interessensgebiete der Patienten erkunden, Motivation gewinnen.

  • Die soziokulturelle Lebenswelt der Betroffenen beachten.

  • Präzise und kurze Aufforderungen.

  • Passende Ansprache: keine Babysprache, kein Militärton.

  • Zeit für Aufnehmen und Verarbeiten von Information geben.

  • Tageszeiten mit vorherrschender Müdigkeit meiden.

  • Im Tagesablauf zeitlich, örtlich und körperlich Erholungsinseln schaffen, Ritualcharakter kann hilfreich sein.

  • Auch einmal Raum geben, um Emotionen aller Art herauszulassen.

  • Beobachten, nicht interpretieren und werten.

  • Aufbauende Kritik, nicht Enttäuschung und Verachtung zeigen.

Beispiel

Patient mit Problemen der Perzeption

Die Einnahme von Mahlzeiten dient nicht nur zum Sattwerden. Essen ist Kultur, Essen gibt Struktur. Beim Essen tauscht man sich aus; die Mahlzeiten teilen den Tag ein in „vor oder nach dem Frühstück, vor oder nach dem Mittagessen“ usw. Gerade in einem Tagesablauf, in dem nicht viele Ereignisse stattfinden (z. B. in einer Klinik), sind feste Essenszeiten Ritual und vertraute Struktur. Fehlt diese Struktur beim Essen, wird die Einnahme von Mahlzeiten lästig und häufig abgelehnt.
Herr Müller, Hirninfarkt rechts (Fazialisparese, Pusher-Symptomatik, Neglect, Hemiparese links, neurokognitive Einschränkungen) sitzt im Rollstuhl und wird zum Mittagessen aus seinem Zimmer in den Ess-/Aufenthaltsbereich der Station gebracht. Dort sitzt er mit drei weiteren Patienten am Tisch.
Er bekommt ein Tablett hingestellt, auf dem sich das komplette Menü (Suppe, Hauptgericht [bereits kleingeschnitten], Nachspeise, Besteck, ein Glas Wasser) befindet. Ihm wird weder mitgeteilt, was alles auf dem Tablett steht und wo es sich befindet, sondern er wird lediglich mit einem „Guten Appetit“ aufgefordert, jetzt mit seinem Mittagessen zu beginnen, da sonst die Zeit nicht reiche, weil Herr Müller doch immer so langsam esse und überhaupt so ein schlechter Esser sei.
Um die Handlung „Mittagessen“ zu beginnen, müsste Herr Müller „nur“ das Tablett näher zu sich heranziehen, zum Löffel greifen und die Wärmeabdeckung der Suppe von der Suppenportion entfernen.
Herr Müller beginnt diese Handlung nicht. Nach 10 Minuten sitzt er noch immer vor dem unberührten Tablett. Er wird erneut aufgefordert, mit seinem Mittagessen zu beginnen. Herr Müller fragt, wo sein Mittagessen denn sei, weil schon alle anderen Patienten (die ihm gegenüber sitzen) essen würden.
„Es steht vor Ihnen“, so die Antwort. Herr Müller ist irritiert. Er nimmt nur einen Teil des Tabletts wahr (Neglect), dort liegt aber kein Besteck. Er beginnt die Handlung nicht, er beschwert sich lediglich, dass offenbar auf diesem kleinen Tablett noch nicht mal Besteck liegt.
„Es ist alles auf dem Tablett vorhanden. Und nun fangen Sie endlich mal an!“, ist die weitere Antwort. Herr Müller wird ungehalten. Die Patienten gegenüber fordern ihn nun ebenfalls zum Essen auf und sind selbst schon fast mit der kompletten Mahlzeit fertig. Die Situation eskaliert in lautstarkem Geschimpfe. Herr Müller ist wütend, da ihm offenbar alle nicht ernst nehmen. „Da ist kein Besteck, und die Suppe, mit der ich anfangen soll, ist da auch nicht!“ Herr Müller wird laut. Als dann die Suppe vom Tablett direkt vor ihn hingestellt wird und er den Esslöffel in die Hand gedrückt bekommt, hat Herr Müller weder Appetit noch die Nerven zum Essen. Er ist so frustriert, da er offenbar nicht in der Lage ist, die Handlung „Mittagessen“ alleine zu beginnen und zu bewältigen. Herr Müller will nicht essen, er will einfach nur in sein Bett und seine Ruhe haben.
Hier einige Vorschläge, wie Herr Müller erfolgreich sein Mittagessen beginnen und beenden könnte:
  • Herr Müller bekommt das Tablett auf den Tisch gestellt und wird mit seiner linken Hand an das Tablett geführt. Ihm wird erklärt, was sich auf dem Tablett befindet, und er sucht zusammen mit dem Therapeuten/der Pflegekraft die einzelnen Menübestandteile und das Besteck.

  • Herr Müller wird gefragt, mit was er die Mahlzeit beginnen möchte. Erst Wasser trinken? „Das Glas steht hier.“ Mit dem Hinweis auf das Glas könnte eine taktile Information folgen, indem die nicht betroffene Hand an das Glas geführt wird.

  • Man könnte für den Patienten das komplette Menü auf den Tisch stellen. So würde nicht das Tablett hin- und her rutschen, wenn Herr Müller beginnt, die Suppe zu essen (stabile Unterstützungsfläche, stabile Umwelt).

  • Man könnte das Mittagessen für Herrn Müller besser strukturieren und ihm zunächst nur die Suppe hinstellen und den Esslöffel in den für ihn wahrnehmbaren Bereich legen oder ihn zum Löffel hinführen.

  • Man könnte ihn beim Mittagessen begleiten (Essensbegleitung) und während der kompletten Einnahme der Mahlzeit bei ihm sitzen. Er könnte dabei geführt werden, um z. B. auch die betroffene Seite mit einzubringen (Besteckhandling).

  • Man könnte Angehörige bitten, diese Aufgabe zu übernehmen, wenn der Patient damit einverstanden ist. Häufig sind Angehörige sehr dankbar, wenn sie eine Aufgabe bekommen.

  • In einigen Kliniken gibt es aus diesem Grund Essensgruppen (Frühstücks-, Mittagessens- und Abendessensgruppe). Diese Gruppe besteht im günstigsten Fall aus maximal fünf bis sechs Patienten (je nachdem, wie schwer betroffen) und wird von einem interdisziplinären Team aus Ergo-, Physio- und Sprachtherapeut begleitet.

Die Möglichkeiten zur Verbesserung der Struktur sind zahlreich und diese Vorschlagsliste dient lediglich zur Anregung. Viele Vorschläge, die hier vielleicht nicht aufgeführt sind, könnten für den einzelnen Patienten viel passender sein.

Pusher-Symptomatik

Aufbau und Funktion

5–10 % der perzeptives SystemPusher-SymptomatikSchlaganfallpatienten zeigen die Pusher-SymptomatikPusher-Symptomatik. Die Symptomatik tritt bei links- und rechtshirnigen Schädigungen auf, bei rechtshirnigen Schädigungen etwas häufiger. Patienten mit Pusher-Symptomatik brauchen im Durchschnitt 3,6 Wochen mehr Zeit für die Rehabilitation, um auf denselben funktionellen Stand zu kommen wie Patienten ohne Pusher-Symptomatik. Pushen beeinflusst also den Zuwachs an Selbstständigkeit nicht, benötigt aber mehr Zeit. Die Pusher-Symptomatik erscheint gehäuft nach Schädigungen im posteriolateralen Thalamus und seiner kortikalen Repräsentationsgebiete: Gebiete im Bereich der Insel und im Gyrus postcentralis. Viele Betroffene haben einen schwerwiegenden Schlaganfall mit länger andauernder Minus-Symptomatik erlitten.

Pathologien und Symptome

Pushende Patienten könnenPusher-SymptomatikPathologien die objektive visuelle Vertikale korrekt feststellen. Sie erkennen, wenn sich Gegenstände senkrecht zeigen. Außerdem sind sie in der Lage, ihre Kopfhaltung im Dunkeln vertikal einzustellen. Das vestibuläre System kann dies leisten. Fehlerhaft stellen sie ihre subjektive posturale Vertikale ein: Sie geben an, sich in einer vertikalen Position zu befinden, wenn ihr Körper zur nicht betroffenen Seite geneigt ist.
Um die subjektive posturale Vertikale zu erkennen, ist vermutlich noch ein weiteres Gravitationsrezeptorsystem bedeutend. Die sogenannten Gravizeptoren befinden sich in Faszien der inneren Organe, besonders der Nieren. Die Orientierung des Rumpfes zur Erd-Vertikalen wird mithilfe dieser Sensoren wahrgenommen. Es wird angenommen, dass die neuronale Repräsentation dieses Gravizeptorensystems geschädigt ist.
Patienten haben Einbußen in der Körper-Körper-Repräsentation und in der Körper-Raum-Orientierung. Dadurch fehlen ihnen grundlegende Faktoren ihrer eigenen Person. Die emotionale Situation kann von Angst bestimmt sein. Die Ängstlichkeit steigt, wenn Sturzerfahrungen erlebt wurden. Die Patienten selbst wissen nicht, wie es zum Sturz kam und wie sie ihn zukünftig verhindern können.
Das Verhalten von Patienten mit Pusher-Symptomatik wird folgendermaßen definiert:
  • Die Patienten fallen zur betroffenen Seite.

  • Bei passiver Korrektur leisten sie Widerstand. Beim Versuch, sie zur nicht betroffenen Seite zu bewegen, reagieren sie ängstlich.

Die spontan eingenommene Körperposition dieser Patienten ist durch eine Neigung zur betroffenen Seite gekennzeichnet und kann in allen Körperpositionen (Liegen, Sitzen, Stehen) auftreten. Einige Patienten fallen im Bett liegend zur betroffenen Seite und können sich nicht auf die nicht betroffene Seite drehen oder dorthin gedreht werden. Aufforderungen, sich gerade hinzusetzen, können diese Patienten nicht folgen.
Im Sitzen und Stehen kann das Fallen so stark sein, dass sich die Patienten selbst umwerfen. Sie sind sturzgefährdet. Bei Transfers fallen sie besonders stark, dass Helfer trotz großen körperlichen Einsatzes kaum in der Lage sind, die Patienten irgendwie zu halten. Dazu kommt, dass die betroffene Seite im Bein oft einen Beugetonus zeigt, sodass das Bein keine Stütze bildet, sondern teilweise den Bodenkontakt verliert.
Auf der Suche nach Halt klammern sich die Patienten an allem fest, was sie zu fassen bekommen, Kittel, Personen, Möbel, Griffe. Deshalb kann dieser Arm im Alltag nicht für Stützaktivitäten, als Haltearm für Körperorientierung oder zum Hantieren eingesetzt werden.
Die Patienten lernen Kompensationsstrategien. Zum Beispiel beginnen sie, den Kopf im Schwerkraftfeld einigermaßen zu halten; sie benutzen aktiv die Rumpfmuskeln der nicht betroffenen Seite. Dadurch können sie immerhin sitzen. Die Sturzgefahr ist gebannt. Sie fallen nach wie vor und halten sich gleichzeitig mit der nicht betroffenen Hand fest. Sie sitzen so sicher, dass der Helfer kurzzeitig den Patienten verlassen kann, um etwas zu holen.
Schmerzen verstärken das Pusherverhalten. Sie können unterschiedliche Ursachen haben:
  • Sie können bereits vor dem ZNS-Ereignis vorhanden sein, z. B. durch eine Kniearthrose im nicht betroffenen Bein.

  • Durch Fallen und Stürzen aufgrund der Pusher-Symptomatik.

  • Durch schmerzhaft verspannte Hals- und Nackenmuskulatur aufgrund von Dauerkompensation der Schräglage.

  • Durch ein Vibrationsgerät kann die Dauerspannung in den kurzen Nackenmuskeln herabgesetzt werden. Für die Patienten kann dies ein erster Schritt sein, um das Pusher-Verhalten aufzulösen.

Physiotherapeutische Untersuchung und Diagnostik

Assessments für die Diagnose einer Pusher-Symptomatik:
  • Scale for Contraversive Pushing (SCP)

  • Modified Scale for Contraversive Pushing (M-SCP)

  • Burke Lateralpulsion Scale

Therapeutisches Vorgehen

Therapieansatz
In der folgenden Pusher-Symptomatiktherapeutisches VorgehenTherapiesequenz wird angenommen, dass der Patient eine rechtshirnige Schädigung erlitten hat und folglich die linke Körperseite eine Minus-Symptomatik aufweist. Für die folgende Behandlungssequenz braucht der Therapeut:
  • Einen Sitzplatz mit fester, ebener Sitzfläche für den Patienten

  • Rechtsseitig im rechten Winkel dazu eine höhenverstellbare Therapiebank

  • Links ebenfalls einen Tisch

  • Schaumstoffpacks, Kissen o. Ä.

Therapieprinzipien
(Die Auflistung ist nicht nach Wichtigkeit oder Reihenfolge geordnet)
  • Für Körper-Körper-Orientierung arbeiten.

  • Körper-Raum-Beziehungen visuell und sensorisch arrangieren, deshalb wird Material in der Nähe benötigt: Packs, Hocker zum Heranziehen …

  • Aktive Rotation des Rumpfes einführen.

  • Der rechten Körperhälfte verbale Bewegungsaufträge erteilen.

  • Nie das Ziel der Bewegung ansagen, immer nur eine nächste Teilaktivität.

  • Fazilitieren kann den Patienten irritieren, er pusht möglicherweise mehr oder erneut.

  • Rhythmische Bewegungen rechte/linke Körperseite im Wechsel benutzen.

Gestaltung einer Therapieeinheit
  • 1.

    Sitzen in der Mitte erreichen, das Pushen lassen:

    • Der Therapeut setzt sich neben den Patienten auf die betroffene Seite und er darf sich beim Therapeuten anlehnen. Oft fühlt sich der Patient sofort wohler, er muss sich weniger anstrengen, er kann sich etwas entspannen.

    • Vor dem Patienten die optisch-räumliche Tiefe mit einem Stuhl, Schaumstoffpack o. Ä. zustellen. Dies kann die Angst vor dem Fallen nach vorne mindern. Den Patienten verbal auffordern, seine rechte Hand auf den Stuhl vorne zu legen.

    • Die Hand auf dem Stuhl nach vorne rutschen, zum rechten Knie, zum linken Knie bewegen lassen. Das Ziel ist, dass der Rumpf beginnt, sich in sich zu verschrauben; dann entsteht Rotationsaktivität im Rumpf. Im besten Fall löst die aktive Rotation in der Auseinandersetzung mit der Schwerkraft das Push-Verhalten auf und der Patient kann in eine senkrechtere Sitzposition begleitet werden.

    • Der Therapeut an der linken Seite des Patienten kann durch Schaumstoffpacks, die dicht an seinem Körper gelagert werden, ersetzt werden. Dann kann sich der Therapeut vor den Patienten setzen

  • 2.

    Sitzen auf der rechten Körperseite erreichen:

    • Auf der rechten Seite steht eine Bank. Der Patient wird verbal aufgefordert, seine rechte Hand auf den Tisch zu legen.

    • Sollte die Hand pushen, wird er aufgefordert, die Finger zu bewegen, die Hand umzudrehen, mit der Hand in unterschiedlichen Richtungen über den Tisch zu rutschen. Ziel ist, dass sich der Rumpf in sich und im Raum bewegt.

    • Der Patient wird aufgefordert, die rechten Rippen am Tisch anzulehnen. Wenn sie dort lehnen, können sie am Tisch nach vorne und wieder zurück rutschen.

    • Sollte der rechte Fuß außerhalb der Körpermitte stehen, kann man den Patienten auffordern, die Zehen zu bewegen, die Fußspitze nach innen und nach außen zu drehen oder das rechte Knie nach innen und nach außen zu bewegen.

  • 3.

    Die betroffene Körperseite ordnen, Steigern des guten selektiven und aufgerichteten Sitzens auf der rechten Körperseite:

    • Das hypotone, deshalb schwere, fallende linke Becken anheben; die zu tragende Last auf der nicht betroffenen Seite steigt. Ein Polster (gefaltetes Handtuch) unter das linke Gesäß legen, das die durch die Hypotonie der Muskulatur entstandene tiefere Stellung der linken Beckenseite ausgleicht.

    • Rumpfrotation einführen: Die linke Rumpfhälfte dreht sich nach vorne auf die rechte Bank zu. Die betroffene Hand über die Mittellinie des Körpers arbeiten lassen, zunächst auf das linke Knie legen, dann auf das rechte Knie, auf den rechten Arm, den Ellenbogen und auf die rechte Hand. Den linken Schultergürtel dabei gut stützen. Es ist gut, wenn innerhalb des Rumpfes aktive Rotation entsteht. Die Patienten sind dann in der Lage, das Pushen zu lassen.

    • In dieser Haltung kann man mit dem linken Arm den rechten Arm kreuzen, die rechte Hand kann an der Bank nach vorne rutschen. Die rumpfrotatorischen neuromuskulären Aktivitäten werden dadurch intensiviert. Dies steigert die Propriozeptoren- und vermutlich die Gravizeptorenmeldungen an das ZNS. Summation findet statt.

    • Die linke Hand sensomotorisch stimulieren.

  • 4.

    Sitzen bleiben, Rotation und gute posturale Aktivität auf der betroffenen Seite erarbeiten:

    • Die Rotation nach rechts auflösen, dabei die Traglast des Körpers auf der rechten Seite lassen. Die linke Hand schiebt sich am Körper entlang zum rechten Knie, zum linken Knie, auf den linken Tisch. Wenn die Körper-Körper-Repräsentation in diesem Moment gut vernetzt ist, werden der Kopf und der Blick automatisch links bei der linken Hand bleiben.

    • Die rechte Hand dazu nehmen; der linke Rumpf darf dabei nicht zusammensinken. Es soll echte Rotation innerhalb des Rumpf entstehen.

    • Mit gewonnener Körper-Körper-Orientierung das Körper-Nahfeld durch Rumpfbewegungen erkunden. Nach und nach den Greifraum beider Arme explorieren.

    • Körper-Arm-Koordination, Hand-Raum-Koordination und Auge-Hand Koordination werden geschult.

    • Transfer über rechts (dazugestellte Therapiebank wegschieben) in den Rollstuhl. Dort in der Mitte ausgerichtet sitzen, um die Umgebung wahrzunehmen oder tätig zu sein.

  • 5.

    In den Stand kommen:

    • Die rechte Therapiebank in Hüfthöhe hochfahren. Der Patient bekommt keine verbale Aufforderung zum Aufstehen; er erhält lediglich die verbale Aufforderung der einzelnen Teilschritte, die dafür notwendig sind.

    • Der Patient wird aufgefordert, mit dem rechten Brustkorb am rechten Tisch entlang nach vorne zu rutschen. Der Therapeut hilft, das Becken anzuheben. Das linke Knie braucht maximale Sicherung durch den Therapeuten; es darf kein Unsicherheitsgefühl entstehen.

    • Der Patient wird aufgefordert, beim Höherkommen das Becken am rechten Tisch entlang zu bewegen.

    • Im Stehen: „Bleiben Sie mit dem rechten Becken am Tisch stehen.“

    • „Sie können jetzt das Becken am Tisch nach vorne rutschen lassen und zurückrutschen.“

    • In der rechten Körperseite soll sich eine gute Aufrichtung bilden.

  • 6.

    Stehen, Stehaktivität auf der linken Körperseite erarbeiten:

    • Der linke Tisch wird erhöht, am besten in Hüfthöhe. Man kann im Stehen auch im Barren arbeiten; die Holme bieten sehr gute Orientierung.

    • Das linke Bein so ordnen, dass die Ferse unter dem Hüftgelenk positioniert ist. Das Knie maximal sichern.

    • Den rechten Arm vom Tisch lösen und an die Zimmerdecke strecken lassen.

    • Den Körper nach rechts drehen lassen; aktive Rumpfrotation entsteht. Der beste Erfolg in dieser Situation ist, wenn das linke Bein Stehaktivitäten zeigt.

    • Versuchen, die Körpermitte über beiden, jetzt gleicheren Beinen zu tragen – das erste Mal verlässt das rechte Becken die rechte Bank – und anschließend wieder zurück an die rechte Bank.

    • Aus dem mittigen Stand das Becken zur linken Bank bewegen und wieder weg von ihr. Damit trainiert man die wichtige Fähigkeit, den Körper mithilfe der linken Körperseite von der linken Seite wieder zurück in die Mitte zu holen. Das Pushen und Fallen zur betroffenen Seite wäre dadurch überwunden. Auf keinen Fall darf der Patient das Zurückholen in die Mitte durch Ziehen mit dem rechten Arm durchführen.

  • 7.

    Gehen am Tisch entlang:

    • Verbale Ansagen für die Teilaktivitäten, das Timing bestimmt der Therapeut. Zum Beispiel darf das rechte Bein erst nach vorne gebracht werden, wenn die Ausrichtung des linken Beines und des Rumpfes für das linke Standbein erreicht ist. Zu Beginn ist es notwendig, dass ein 2. Therapeut dem linken Bein in der Schwungbeinphase hilft.

    • Etliche Schritte gehen, bis die rechte Bank zu Ende ist; einen Hocker holen und absitzen.

    • Nicht in den freien Raum gehen.

  • 8.

    Gehen um die Tischecke:

    • Achtung: Die visuell-räumliche Orientierung an der Bank entlang endet; es entsteht eine optische Tiefe bis zum Fußboden, das Pushen kann wieder einsetzen.

    • Wichtig ist, dass es gelingt, den rechten Fuß weit genug nach vorne zu setzen, damit das Becken Platz hat, sich um die Ecke zu bewegen. Es kann helfen, wenn der Therapeut vor dem Patienten steht und die optische Tiefe dadurch verschwindet.

    • Der Rumpf muss sich während mehrerer kleiner Schritte um 90° im Raum drehen. Der visuelle Raumeindruck ändert sich; das sind alles Herausforderungen. Wenn der Richtungswechsel gelungen ist, weitere Schritte gehen.

  • 9.

    Gehen und Lücken überwinden:

    • An einer Wand entlang gehen. Der rechte Arm darf an der rechten Wand entlang nach oben gestreckt posturale Orientierung geben.

    • An einer Türöffnung bei geschlossener Tür vorübergehen.

    • An einer Türöffnung bei offener Tür entlang gehen.

    • Probieren, durch den freien Raum zu gehen.

  • 10.

    Treppe steigen und rhythmisch gehen:

    • Alternierend an einem rechtsseitigen Geländer entlang treppauf gehen. Rhythmus erreichen, indem dem linken Bein nach oben geholfen wird. Beim Treppaufgehen ist die räumliche Tiefe reduziert; der Rhythmus wirkt ebenfalls stabilisierend. Dann kann man am Ende der Treppe sofort weitergehen.

    • Das Gehtempo steigern, damit ein Gehrhythmus entsteht.

  • 11.

    Sich hinunter auf den Boden bewegen bis zum Liegen und wieder aufstehen:

    • Diese propriozeptive, motorische, vestibuläre, gravizeptorische und visuelle Erfahrung des gesamten Bewegungsweges bringt Sicherheit und Vertrauen in die eigenen Fähigkeiten. Sie hilft, Ängste zu überwinden.

    • Patienten, die den Weg nach unten und wieder hoch kennen oder sogar selbst beherrschen, werden unabhängigere Fußgänger sein.

  • 12.

    Im Liegen die Seitlage auf der nicht betroffenen Seite erarbeiten:

    • Sogar wenn der Schlaganfall Jahre zurückliegt und die Patienten Fußgänger mit Stock sind, kann es sein, dass sie das noch nicht können.

Für die Praxis

Die in der Therapie erlernten Fähigkeiten müssen mit anderen Personen und an anderen Orten ebenfalls ausgeübt werden. Alle Beteiligten, auch die Angehörigen, müssen wissen, dass die Leistungen der Patienten sehr schwankend sein können. Leistungen, die bereits etabliert waren, können in manchen Situationen, zu manchen Tageszeiten nicht abgerufen werden.

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R.ZimmerHandbuch Sinneswahrnehmung2. A.2012HerderFreiburg

Vegetatives System

PeterFlachenecker

Das vegetative (autonome) NervensystemNervensystemautonomesNervensystemvegetatives ist ein komplexes Netzwerk, das der Aufrechterhaltung des inneren Gleichgewichts (Homöostase) dient und verschiedene, lebensnotwendige Organsysteme reguliert. Herzschlag, Atmung, Schweißsekretion, Verdauung, Blasen- und Sexualfunktion sowie andere Funktionen wie z. B. die Sekretion verschiedener Drüsen oder die Pupillenreaktion stehen unter dem Einfluss des autonomen Nervensystems und sind damit der Willkürkontrolle weitgehend entzogen.

Merke

Das autonome Nervensystem besteht aus zwei Schenkeln mit gegenläufigen Auswirkungen auf die einzelnen Organe, nämlich dem sympathischen und dem parasympathischen Nervensystem.

Aufbau und Funktion

Die kurzenvegetatives System präganglionären Fasern des sympathischen NervensystemsNervensystemsympathisches sind unmyelinisiert, entstammen dem thorakolumbalen Rückenmark und werden in den para- und prävertebralen Ganglien auf die postganglionären, myelinisierten Fasern umgeschaltet.
Der parasympathische Anteil des autonomen NervensystemsNervensystemparasympathisches verläuft mit dem III., VII., IX. und X. Hirnnerv (N. vagus) und den sakralen Spinalnerven.
Die präganglionären Fasern des parasympathischen Nervensystems sind unmyelinisiert und haben lange periphere Nervenzellfortsätze, die erst in der Nähe der Zielorgane auf die kurzen myelinisierten postganglionären Fasern umgeschaltet werden.
Die präganglionären Axone des sympathischen und des parasympathischen Nervensystems setzen wie die postganglionären Axone des parasympathischen Nervensystems Acetylcholin frei; bei den postganglionären Axone des sympathischen Nervensystems ist dies Noradrenalin. Eine Ausnahme bilden die sympathisch innervierten Schweißdrüsen, deren Transmittersubstanz Acetylcholin ist.
Die Afferenzen entspringen den Rezeptoren der Organe, werden über autonome und somatische Nerven fortgeleitet und vervollständigen so den autonomen Reflexbogen. Das zentrale autonome Netzwerk ist ein komplexes Netzwerk innerhalb des zentralen Nervensystems, das autonome Funktionen integriert und reguliert. Als höchste Ebene der Integration wird der Hypothalamus im Zwischenhirn betrachtet, der unter dem Einfluss kortikaler Strukturen und des limbischen Systems steht.

Pathologien und Symptome

Autonome Funktionsstörungen vegetatives SystemPathologienkönnen verschiedenartige Organsysteme betreffen und sich dementsprechend in einer Vielzahl von teilweise unspezifischen Beschwerden wie orthostatische Dysregulation, Hitzeintoleranz, abnormes Schwitzen, Obstipation, Diarrhö, Inkontinenz, sexuelle Probleme, trockene Augen, trockener Mund oder Akkommodationsstörungen äußern (Tab. 3.7). Aufgrund der Vieldeutigkeit der Beschwerden ist speziell nach diesen Symptomen zu fragen.

Für die Praxis

Bei der klinischen Untersuchung muss auf Hinweise für eine autonome Mitbeteiligung geachtet werden. Hierzu gehört, dass Blutdruck und Puls im Liegen und nach zumindest einer Minute Stehen gemessen werden, u. U. auch noch nach 10 Minuten.

Bei Inspektion der Haut ist auf Zyanose, Blässe, Marmorierung oder Rötung sowie lokale Veränderungen von Temperatur und Farbe zu achten. Schweißsekretionsstörungen lassen sich einfach aufgrund der feuchten oder trockenen Haut und des fehlenden Widerstands beim Bestreichen feststellen. Fehlende Behaarung, Nagelveränderungen und atrophe Haut weisen auf trophische Veränderungen hin. Die klinische Untersuchung der Pupillen muss Form, Größe und die Reaktionen auf Licht und Akkommodation berücksichtigen.

Kardiovaskuläre Regulationsstörungen

Die StörungenkardiovaskuläreAktivierung des sympathischen Nervensystems führt zu einer Erhöhung der Herzfrequenz, der myokardialen Kontraktilität und des peripheren Widerstands, während bei einer gesteigerten parasympathischen Aktivität Herzfrequenz und kardiale Pumpfunktion verringert sind.
Zur Untersuchung der autonomen kardiovaskulären Regulation stehen verschiedene Methoden zur Verfügung, wie die Bestimmung der Ruhe-Herzfrequenzvariabilität in der Zeit- und Frequenzdomäne, physiologische Reflextests, biochemische Untersuchungen und pharmakologische Tests.

Merke

Das häufigste und die Patienten am meisten belastende Symptom der kardiovaskulären autonomen Dysregulation ist die orthostatische Hypotonie.

Als Ursache kommen im Wesentlichen drei Mechanismen infrage:
  • 1.

    Eine periphere oder zentrale Sympathikusstörung (hypoadrenerge orthostatische Hypotension), die sich durch einen rasch einsetzenden Blutdruckabfall von mehr als 20 mmHg systolisch innerhalb von 3 Minuten auszeichnet.

  • 2.

    Ein übermäßiges venöses Pooling, das ein posturales Tachykardiesyndrom (POTS) mit deutlichem Anstieg der Herzfrequenz um mehr als 30/min innerhalb von 10 Minuten ohne signifikanten Blutdruckabfall bedingen kann.

  • 3.

    Ein Reflexmechanismus (orthostatische neurokardiogene Synkope, früher vasovagale Synkope), der nach längerem Stehen zur Sympathikusinhibition und vagalen Aktivierung und damit zur Bradykardie und zum Blutdruckabfall führt.

Daneben finden sich bei Erkrankungen mit autonomer Funktionsstörung des Herz-Kreislauf-Systems wie der diabetischen Polyneuropathie oder dem Guillain-Barré-Syndrom häufig tachykarde (Puls > 100/min) oder bradykarde (Puls < 40/min) Rhythmusstörungen (Kap. 4.17).

Gastrointestinale Motilitätsstörungen

Zur Verdauung, Motilitätsstörunen, gastrointestinaleAbsorption und Transport von Nahrung und Ballaststoffen ist ein abgestimmtes Zusammenspiel zwischen Sekretion von Verdauungssäften und Motilität des Magen-Darm-Trakts notwendig. Dabei bewirkt die parasympathische Aktivität (aus dem N. vagus und den sakralen Nerven) eine Steigerung der Darmmotilität, während sympathische Aktivierung die gastrointestinale Motilität hemmt und den Muskeltonus der verschiedenen Schließmuskelsysteme erhöht.
Die gastrointestinale autonome Dysfunktion kann sich als Gastroparese mit Völlegefühl, wie sie häufig bei Patienten mit diabetischer autonomer Neuropathie gefunden wird, Obstipation oder Diarrhö äußern (Tab. 3.7). Die gastrointestinale Motilitätsstörung mit verlängerter Colon-Transit-Zeit wird durch die Magen-Darm-Passage nachgewiesen; daneben können endoskopische Verfahren und der Barium-Kontrastmittel-Einlauf zur Diagnose herangezogen werden.

Blasenstörungen

Die zweiBlasenstörungen wesentlichen Funktionen der Blase – die kontinente Urinspeicherung und die periodische vollständige Blasenentleerung – werden durch zwei Systeme reguliert, die allerdings enge Wechselbeziehungen zur Aufrechterhaltung einer koordinierten Blasenfunktion unterhalten. Die Blasenkontinenz während des Speichervorgangs wird durch den α-adrenerg (sympathisch) innervierten inneren und den somatisch (N. pudendus) innervierten äußeren Sphinkter gewährleistet. Bei Dehnung der Blasenwand erfolgt reflektorisch die Auslösung des Harndrangs und – in Abhängigkeit von der Aktivität übergeordneter Zentren – eine Kontraktion des Blasenmuskels über den (parasympathischen) N. pelvicus aus dem Sakralmark. Daneben existiert ein pontines Miktionszentrum, das wiederum durch zahlreiche Zuflüsse aus frontalem Kortex, Gyrus cinguli, Lobulus paracentralis und Basalganglien gehemmt wird.
Viele Erkrankungen vor allem des zentralen Nervensystems, wie Multiple Sklerose und andere spinale Prozesse, aber auch demenzielle Erkrankungen mit Beteiligung des frontalen Marklagers und der Basalganglien haben neurogene Blasenstörungen zur Folge. Dabei können sowohl Symptome einer Detrusor-Hyperreflexie (häufiger Harndrang und Inkontinenz) als auch einer verzögerten Blasenentleerung (Starthemmung, kleine Urinportionen und Restharn) vorhanden sein; oftmals kommen auch beide Symptome gemeinsam vor (Tab. 3.7). Häufig ist eine Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie, bei der das Zusammenspiel zwischen Blasenmuskel und Blasensphinkter gestört ist. Zur Diagnostik ist in den meisten Fällen die Bestimmung der Restharnmenge mittels Sonografie oder Einmalkatheter ausreichend; eine umfangreiche urodynamische Untersuchung ist nur bei komplexen Blasenstörungen notwendig.

Störungen der Sexualfunktion

Sympathische Nervenendigungen Störungender Sexualfunktionaus dem thorakolumbalen Grenzstrang und parasympathische Nerven aus dem sakralen Rückenmark formen den Plexus pelvicus, über den die autonome Innervation der Geschlechtsorgane erfolgt. Die Erektion wird durch einen vermehrten Blutfluss infolge einer reduzierten sympathischen (α-adrenerg vermittelten) und einer vermehrten cholinergen Aktivität verursacht und aufrechterhalten, während die Kontraktionen der glatten Muskulatur bei der Ejakulation durch sympathische Aktivität vermittelt werden. In ähnlicher Weise spielen sich diese Vorgänge auch im weiblichen Organismus ab.
Störungen der Sexualfunktion äußern sich als erektile Dysfunktion, Minderung des sexuellen Verlangens, der Empfindsamkeit und der Orgasmusfähigkeit sowie Schmerzen beim Geschlechtsverkehr. In jedem Fall sind eine urologische Vorstellung und eine psychologische sexualtherapeutische Beratung empfehlenswert.

Störungen der Schweißsekretion

Die SchweißdrüsenStörungender Schweißsekretion der Haut werden zwar von postganglionären sympathischen Nervenendigungen innerviert, der Überträgerstoff ist aber – im Gegensatz zu den übrigen postganglionären sympathischen Nerven – Acetylcholin. Eine überschießende Schweißproduktion kommt als generalisierte oder lokale Hyperhidrose im Rahmen anderer Erkrankungen wie der Hyperthyreose oder dem Phäochromozytom (sekundäre Hyperhidrose), aber auch ohne erkennbare andere Ursache vor (primäre oder essenzielle Hyperhidrose). Eine eingeschränkte (generalisierte oder lokalisierte) Schweißsekretion bis hin zur Anhidrose wird bei verschiedenen Erkrankungen wie der Multisystem-Atrophie (Shy-Drager-Syndrom), autonomen Neuropathien und isolierten Nerven- oder Wurzelläsionen beobachtet. Zur Diagnose dienen der Minor-Schweißversuch oder der thermoregulatorische Schweißtest, mit denen die Verteilung der Schweißproduktion sichtbar gemacht werden kann. Andere Untersuchungsmethoden sind der Ninhydrin-Test zur Beurteilung der Schweißproduktion an Händen und Füßen sowie technische Verfahren wie der QSART, bei dem durch Iontophorese mit Acetylcholin die Schweißproduktion über einem bestimmten Hautareal quantitativ bestimmt werden kann.

Physiotherapeutische Untersuchung und Diagnostik

Simone Orth, Andrea Hadwich, Anke Hengelmolen-Greb
Viele Patientenvegetatives Systemphysiotherapeutische Untersuchung zeigen insbesondere in der frühen Phase nach ZNS-Verletzung Einschränkungen im Bereich der vegetativen Stabilität, bedingt durch tiefe Hypotonie (Minus-Symptomatik; Kap. 3.1) und dadurch bedingte Immobilität.
Insbesondere bei folgenden Diagnosen ist dies zu erwarten:
  • Basilaristhrombose

  • Blutungen im Bereich des Hirnstamms

  • Generalisiertes Hirnödem mit Druck auf Hirnstamm, z. B. Zustand nach Schädel-Hirn-Trauma oder Massenblutung aus der A. cerebri media

Da im Hirnstamm die Vitalfunktionen gesteuert werden, sind die Patienten im Frühstadium überwachungs- und monitorpflichtig und werden in der Regel beatmet. Auch in der späteren Phase sind vegetative Dysregulationen festzustellen.
Generell kann Immobilität das vegetative System deutlich destabilisieren. Dies kann man z. B. an Menschen beobachten, die in einer Schlange stehen und lange warten müssen; hier kommt es häufig zur orthostatischen Hypotonie und die Menschen kollabieren. Auch bei den Gardesoldaten im Buckingham Palace konnte man dies schon mehrfach im Fernsehen beobachten; sie kollabieren aufgrund des stundenlangen bewegungslosen Stehens.

Merke

Immobilität führt zu vegetativer Instabilität.

Unter therapeutischen Aspekten wird das vegetative System in vier Säulen unterteilt:
  • Herz-Kreislauf-System

  • Atmung

  • Schweißsekretion

  • Blasen-/Mastdarmfunktion

Clinical Reasoning: Untersuchung und Symptome

Die Untersuchung des vegetativen Systems erfolgt überwiegend gerätegestützt (Monitore), palpatorisch und visuell.
Untersuchung
  • Herz-Kreislauf-System:

    • Puls- und Blutdruckkontrolle vor und nach Positionswechseln, bei Vertikalisierung und insbesondere in Ruhe, um die Auswirkungen der Immobilität einschätzen zu können

    • Subjektive Beurteilung der Gesichtsfarbe und der Vigilanz

  • Atmung:

    • Ermittlung der Atemfrequenz über Monitor oder visuell/taktil

    • Gerätegestütztes Messen der Sauerstoffsättigung

  • Inspektion:

    • Atembewegung (abdominal und costosternal)

    • Atemkoordination bezüglich Atmung und Rippen-Diaphragma-Bewegung

    • Thoraxform und Rippenstellung

    • Schwere der Atmung (liegt ggf. Atemnot vor?)

  • Palpation:

    • Selektive Rippenbewegungen während der In- und Exspiration → Aussage über die Größe des Atemzugvolumens

    • Beweglichkeit der Gelenke der Brustwirbelsäule und der Rippen über Rotation, Lateralflexion und Flexion/Extension

    • Elastizität des Bindegewebes und der Muskulatur im Bereich des Thorax über Abzieh- und Packegriffe

Für die Praxis

Da Befund und Behandlung innerhalb einer Therapieeinheit fließend ineinander übergehen, werden Aspekte aus der Palpation wie z. B. Packegriffe und Fazilitation der Rippenbewegung auch als therapeutische Intervention genutzt.

Merke

Insbesondere bei maschinell beatmeten Patienten fixieren die Rippen in Inspirationsstellung. Die Rippen dienen normalerweise als stabile Referenz für die Bewegung des Diaphragmas. In der Inspirationsstellung kommt es zum Verlust der stabilen Referenz und dies führt zur Insuffizienz des Diaphragmas.

  • Schweißsekretion:

    • Inspektion und Palpation der Körperabschnitte (Schweißsekretion auch halbseitig möglich) in Ruhe und bei Belastung

    • Sowohl bei Erstkontakt mit dem Patienten als auch während der Behandlung wird vor allem die Schweißbildung überprüft. Dies ist z. B. möglich an Stirn, Oberlippe, Unterarm, Handinnenfläche, Fußsohle und LWS-Bereich.

    • Des Weiteren kann eine vermehrte Schweißsekretion bei Mobilisation der Brust- und Lendenwirbelsäule auftreten oder auch als Folge von Immobilität.

    • Bei Mobilisation von neuralen Strukturen (vor allem der Extremitäten) ist das Auftreten von schwitzigen Händen und Füßen ebenfalls ein Zeichen für die individuelle vegetative Leistungsgrenze.

  • Blasen-Mastdarmfunktion: Anzahl der kontrollierten/unkontrollierten Stuhl- und Urinabgänge dokumentieren. Häufig kommt es zu unkontrollierten Stuhl- und Urinabgängen bei der Vertikalisierung der Patienten. Durch die Mobilisation werden die Darmperistaltik und die Blasenfunktion angeregt.

Merke

Ein Dauerkatheder kann den Aufbau der Core Stability (Kap. 3.1) deutlich negativ beeinflussen. Durch den Schlauch kann der Schließmuskel seine Funktion nicht ausführen, weshalb das „Fundament“ für die Rücken- und Bauchmuskeln fehlt.

  • Immobilität und Alignments in Haltung: Insbesondere die Haltung des Patienten sollte evaluiert werden und erlaubt folgende Hypothesen:

    • Ventrale Translation der oberen Halswirbelsäule und Fixationen der Kopfbeweglichkeit könnten Nervenfunktionen stören, insbesondere die des N. vagus und der parasympathischen Nerven. Dies kann auch durch die Positionierung im Bett (z. B. zu viele Kissen unter dem Kopf) bedingt sein.

    • Lange Immobilität des Patienten führt zu vegetativen Symptomen wie z. B. starkem Schwitzen. Diese Symptome könnten durch Bewegung positiv beeinflusst werden. Leider ist oft der Rückschluss aus der ersten Inspektion, der Patient sei vegetativ nicht stabil und könne somit nicht therapiert werden; dieser Rückschluss ist falsch.

    • Fixationen der Brustwirbelsäule (Sympathikus) und des Beckens (Parasympathikus sacral) können zu vegetativen Symptomen führen.

Merke

Die Evaluation von Alignments in Haltung und Bewegung, insbesondere des Körperabschnitts Wirbelsäule, erlauben Rückschlüsse auf die Ursachen von vegetativen Symptomen.

Assessments

Early Functional Abilities (EFA)
vegetatives SystemAssessmentsInsbesondere die Items 1–4: vegetative Stabilität, Wachheit, Lagerungstoleranz und Ausscheidung/Kontinenz
Spinal Cord Independence Measure (SCIM)
Dieses Assessment zeigt eigentlich die Selbstständigkeit von Querschnittpatienten im Alltag an. Jedoch eignet sich das Item Atmung auch allgemein für Patienten mit vegetativen Störungen.
Frührehabilitations-Barthel-Index (FRB)
Sollte im interdisziplinären Team angewendet werden.
Sonstiges
  • Umfangmessung des Thorax: Höhe Sternumspitze bei Inspiration und Exspiration in Ruhe und bei Belastung, Ermitteln der Differenz

  • Ermittlung des Atemzugvolumens am Beatmungsgerät (BiPAP- oder CPAP-Modus)

  • Blasen- und Mastdarmfunktion: Bilanzierung von Ein- und Ausfuhr

Therapeutisches Vorgehen

Vorgehensweise und Techniken

Beivegetatives Systemtherapeutisches Vorgehen der Behandlung vegetativ instabiler Patienten sollte generell auf folgende Aspekte geachtet werden:
  • Ruhige Atmosphäre

  • Angepasste Raumtemperatur

  • Spezifischer Einsatz der Stimme des Therapeuten

  • Aufgabenstellungen

  • Geschwindigkeit der Bewegungsausführung

  • Annahme von unterstützender Fläche

  • Wahl der Startposition bezüglich der Tonussituation

  • Mobilisation unter motorischen und biomechanischen Aspekten

Merke

Je nach sympathischen oder parasympathischen Dysregulationen muss mit dem Patienten aktivierend oder beruhigend gearbeitet werden.

Gestaltung einer Therapieeinheit

Beispiel

Patient der Frühphase

Die interdisziplinäre Therapie startet bei dem schwerstbetroffenen Patienten auf der Intensivstation am Bett. Zuerst verschafft sich der Therapeut einen Überblick über den Zustand des Patienten durch Inspektion und Palpation von Gesichtsfarbe, Gesichtsausdruck, Schweißbildung, Tonussituation und Positionierung. Über den Monitor können Werte wie Blutdruck, Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung und Atemfrequenz erfasst werden.
Sobald es der medizinische Zustand des Patienten erlaubt, wird mit der dosierten Vertikalisierung durch zwei Therapeuten begonnen.
Im Bewegungsübergang von der Rückenlage zur Seitenlage wird darauf geachtet, dass die Wirbelsäule dreidimensionale Bewegungen erfährt. Die Rippen können zusammen mit der In- und Exspiration und in Kombination mit der entsprechenden Phase des Bewegungsübergangs mobilisiert werden. Wird der Patient von den Therapeuten bewegt, geht jeder selektiven Bewegung die Stabilisierung des passenden Referenzpunktes in den benachbarten Körperabschnitten voraus (stabil-selektiv, Kap. 3.1). Die Rippenbögen können nach kaudal und medial fazilitiert werden, um den Bauchmuskeln und dem Diaphragma eine stabile Referenz zu bieten. Gegen den stabilen Thorax kann das Becken selektiv in allen Freiheitsgraden bewegt werden (Parasympathikus sacral), um dann wiederum für die Selektivität der Beine eine stabile Referenz zu bieten. Ist die selektive Rippenbeweglichkeit eingeschränkt, können die exzentrischen Arbeit der Interkostalmuskulatur und die Rotation der Wirbelsäule mit Hands on beeinflusst werden.
Jede Bewegung wird dem Patienten verbal vermittelt, um seine eigene, motorisch-mentale Planung anzuregen und seine Wachheit zu beeinflussen. So kann die Stimme des Therapeuten je nach Ziel auf Körperfunktions- und -strukturebene aktivierend und motivierend sein (Ziel: Vigilanz, Wachheit, ARAS, Sympathikus) oder auch beruhigend und dämpfend (Ziel: Parasympathikus). Ähnliche Überlegungen beziehen sich auf das Bewegungstempo, die Temperatur der Hände des Therapeuten etc.
Durch diese Interventionen können sich schon die Atemfrequenz, die Schweißbildung und die Tonussituation zum Positiven regulieren. Diese Veränderungen bezieht der Therapeut in sein weiteres Tun ein (therapeutischer Dialog; Kap. 3.1) und verändert die Anforderung entsprechend den Ressourcen des Patienten. Bewegungsübergänge und Bewegung überhaupt fördern die Belüftung der jeweiligen Lungenabschnitte, die Sekretmobilisation bis hin zum möglichen Abhusten. Das Herz-Kreislauf-System wird aktiviert und es wird den orthostatischen Dysregulationen – entstanden durch lange Liegezeiten – entgegengewirkt.
Diese therapeutischen Maßnahmen können in jeden Teilabschnitt des Bewegungsweges in den Sitz oder in die Seitenlage integriert werden. Wichtig ist, dass man temporäre Immobilität vermeidet; so soll der Patient nicht lange statisch sitzen oder stehen, sondern eher mehrmals hingestellt werden. Daher sind Stehgeräte wie z. B. der Stehständer oder gar ein Stehbett/-brett in dieser Phase zu vermeiden, da sie die Patienten ohne Berücksichtigung von dreidimensionalen Bewegungen der Wirbelsäule statisch vertikalisieren und es so häufig zur orthostatischen Hypotonie bis hin zum Kollabieren kommt.
Erste Möglichkeiten der Schwerpunktkontrolle erfordern eine korrekte Einstellung der Körperabschnitte im Bezug zum Schwerelot, damit sich das vestibulospinale Systeme an die Vertikalisierung anpassen kann (Abb. 3.30). Ist z. B. der Schwerpunkt zu weit hinten oder vorne, kann das vestibuläre System die Vertikale nicht berechnen und es kommt wiederum zu vegetativen Entgleisungen. Eine weitere positive Auswirkung hat die Vertikalisierung auf die Vigilanz. Patienten im Koma öffnen in unterstützten erhöhten Ausgangsstellungen oft erstmalig die Augen.
Mehrmals am Tag ist es wichtig, die Patienten neu zu positionieren („Lagerung“; Abb. 3.31); je häufiger umso besser, zum einen, um Komplikationen wie Thrombosen, Decubiti, Kontrakturen etc. zu vermeiden, zum anderen, um das vegetative System über Bewegung positiv zu beeinflussen. Die darauf folgende Positionierung sollte der Patient annehmen können, d. h., es sollten ihm möglichst viele stabile Referenzen angeboten werden, an denen er sich orientieren kann. Daher sind die Arten der Positionierung nicht standardisiert, sondern werden immer neu an die individuelle Situation angepasst.

Beispiel

Patient der weiterführenden Rehabilitation

Der Schwerpunkt der Therapie liegt bei diesen Patienten auf der spezifischen muskulären Aktivierung, Verbesserung der endgradigen Beweglichkeit, Erarbeitung von Dynamik, Normalisierung der Vitalwerte auch unter Belastung und Verbesserung der Kontinenz.
In diesem Fall wird eher auf der Aktivitäts- und Partizipationsebene gearbeitet, um automatisch die Kernstabilität zu verbessern; der absolute Fokus liegt jedoch in der aktiven Bewegung des gesamten Rumpfes dreidimensional.
Dabei setzt der Therapeut spezifisch seine Stimme ein, nutzt für den Patienten eher höhere anspruchsvolle Positionen und alltagsorientierte Aktivitäten. Es ist wichtig, das limbische System über positive Verstärkung und Erfolg zu stimulieren, da es mit dem vegetativen System untrennbar verbunden ist. Eigentraining gehört zur vegetativen Stabilisierung essenziell dazu.
Bei der gezielten Belastung dieser Patienten muss weiterhin auf die klinischen Symptome des vegetativen Nervensystems geachtet werden. Diese Symptome treten eher abgeschwächt auf, z. B. in Form eines weißen Dreiecks um den Mund des Patienten und leicht schwitzigen Händen und Füßen.

Alltagsorientiertes Eigentraining

Patienten in der vegetatives Systemalltagsorientiertes EigentrainingFrühphase sind so schwer erkrankt, dass ein Eigentrainingsprogramm teils nicht durchführbar ist, insbesondere wenn die Wachheit nicht gegeben ist. Ist der Patient wach, ist oftmals das Erreichen von Klingel oder Fernbedienung eine erste Möglichkeit, um mehr Mobilität insbesondere der dreidimensionalen Bewegungen des Rumpfes zu erreichen. Besteht die Möglichkeit, Angehörige anzuleiten, sollte diese genutzt werden; sie können z. B. Positionswechsel erlernen oder dabei mithelfen, einzelne Körperabschnitte bewegen und verschiedene, vertraute Inputs anbieten.
Für den Bereich Atmung empfehlen sich Hustenhilfen/Unterstützung der Ausatmung, Ausstreichungen der Zwischenrippenräume mit der dazugehörigen Muskulatur und mögliche Positionierungen zur Belüftung der Lunge. Kleine Positionsänderungen führen zur Druckentlastung von gefährdeten Körperabschnitten, fördern die Bequemlichkeit und tragen häufig zur Stressreduktion des Patienten bei.
Patienten der weiterführenden Rehabilitation mit parasympathischen Störungen sollten eher aktiv-entspannende Techniken nutzen, z. B. Muskelrelaxation, Yoga und Feldenkrais.
Patienten mit sympathischen Störungen arbeiten aktiv mit rotatorischen Bewegungen der Brustwirbelsäule an ihrer individuellen Bewegungsgrenze. Dreh-Dehnlagen fördern die Mobilität von Rippen und Wirbelsäule und beeinflussen so die Atmung, das periphere Nervensystem (Neurodynamik) und die Perzeption.

Literatur

Diehl and Linden, 1999

R.R.DiehlD.LindenDifferentialdiagnose der orthostatischen DysregulationenNervenarzt70199910441051

Flachenecker, 2010

P.FlacheneckerStörungen des autonomen NervensystemsR.DodelT.KlockgetherRoter Faden Neurologie2010Wissenschaftliche VerlagsgesellschaftStuttgart

Haensch and Jost, 2009

C.A.HaenschW.JostDas autonome Nervensystem. Grundlagen, Organsysteme und Krankheitsbilder2009KohlhammerStuttgart

Jörg, 2001

J.JörgAutonome Diagnostik und Schlafpolygraphie in Klinik und Praxis2001Steinkopff-VerlagDarmstadt

Mathias and Bannister, 1999

C.J.MathiasR.BannisterAutonomic failure. A textbook of clinical disorders of the autonomic nervous system4. A.1999Oxford University PressNew York

Kognitive Systeme

VolkerVölzke

DanielaStier

You handle the body. You train the brain.

Wahrnehmungkognitives System (Kap. 3.2), Aufmerksamkeit, Gedächtnis und Exekutive sind die traditionellen Kernprozesse des kognitiven Systems (Abb. 3.32). Sie wirken zusammen und beeinflussen sich gegenseitig. Bis vor wenigen Jahren betrachtete die akademische Wissenschaft Gefühle, Affekte und Emotionen bzw. Motivation, Neugier und Interesse getrennt. Aktuell werden sie in ein einziges System von kognitiven Prozessen integriert.

Merke

Kognition ist die Gesamtheit der geistigen Prozesse.

Die WahrnehmungWahrnehmung unser Umwelt („Input“) wird durch unsere angeborenen Verhaltensweisen und unsere Vorerfahrungen geprägt. Hiermit sind nicht nur konkrete Erlebnisse gemeint, sondern auch erlernte Wertvorstellungen und Denkschemata. Sie sind Teil unseres Wissenssystems und immer im Arbeitsspeicher präsent. In der therapeutischen Begegnung erscheint es besonders wichtig, Grundprinzipien der Wahrnehmung, der Aufmerksamkeit, des Gedächtnisses und der Exekutive zu kennen, damit man als Physiotherapeut die Beziehung therapeutisch gestalten kann.

Merke

Wahrnehmung ist ein aktiver Prozess.

Wahrnehmung orientiert sich an der Situation. Ist z. B. die Bekleidung dem Anlass angemessen, ist das Verhalten beabsichtigt oder im emotionalen Überschwang entstanden? Die sensorische Wahrnehmung durch die unterschiedlichen Sinnessysteme ist nur der erste Teil der Verarbeitung (Kap. 3.2). Ihre Alltagsbedeutung gewinnen die aufgenommenen Informationen erst im Gehirn durch Aufmerksamkeit, selektive Wahrnehmung, Integration, Interpretation und Entscheidung.

Beispiel

Stellen Sie ein Glas vor sich auf den Tisch. Schauen Sie genau hin. Drehen Sie das Glas um oder legen es auf die Seite. Sie erkennen es immer als Glas. Oder gehen Sie um das Glas herum. Ihre Wahrnehmung „Das ist ein Glas“ ist konstant (Wahrnehmungskonstanz).

Hete st en Dnnertg im Ma. Es it rlativ klt. Wr habn de so genaten Eshiligen. Ab mrgn soll s dtlich wärer weren. Es werd ür 20 Gr ewaret.

Trotz der fehlenden Buchstaben ist es kein großes Problem, den Text zu verstehen. Ihre automatische Wahrnehmungsergänzung funktioniert.

Wir können unsere AufmerksamkeitAufmerksamkeit ausrichten, sie lenken und wechseln. Wir können schnell oder langsam sein. Wir können vorschnell sein oder Dinge verpassen. Alle diese Aspekte beinhalten Aufmerksamkeit. Sie lassen sich nach Intensität und Aktivierung oder hinsichtlich Selektivität kategorisieren. Ohne Aufmerksamkeit verblasst ein in der Peripherie aufgenommener Reiz und wird im Gehirn nicht weiterverarbeitet.

Merke

Bedeutung gewinnt ein Reiz erst durch Aufmerksamkeit.

Bei eingeschränkter Aufmerksamkeit werden Sinneseindrücke übersehen, ausgelassen oder die folgerichtige Reaktion erfolgt zeitverzögert oder verlangsamt. Reaktion, Aufmerksamkeitszuwendung und Verhalten sind auch davon abhängig, welche Vorerfahrungen und welches Wissen im Gedächtnis abgespeichert sind. Unser GedächtnisGedächtnis speichert Informationen (Lernen) und bietet die Basis für einen Wissensabruf (Erinnern).

Merke

Lernen und Erinnern sind die Hauptaufgaben des Gedächtnisses.

Zentral sind die Konsolidierung (Verfestigung) und der Abruf von Informationen. Gedächtnisprozesse werden vor allem in ihrem zeitlichen Ablauf beschrieben (sensorisches, Kurzzeit- und Langzeitgedächtnis). Ergänzend können Gedächtnisinhalte hinsichtlich ihrer Materialspezifität beschrieben werden (verbal vs. nonverbal). Gedächtnisprozesse sind Teil des kognitiven Systems. Die Inhalte bilden zusammen mit dem Arbeitsgedächtnis die Grundlage vieler Entscheidungsprozesse (ExekutiveExekutive) und dienen der Erinnerung an Erlebnisse (EpisodenEpisoden).

Merke

Unsere Exekutive ist geprägt durch Entscheidungs- und Kontrollprozesse.

Entscheidungs- und Kontrollprozesse basieren auf unseren Erinnerungen und integrieren fortlaufend aktuelle Aspekte. Unser Handeln erfordert sinnvolle Kontinuität, aber auch Handlungskorrektur (Problemlösen) und eine basale Handlungsbereitschaft. Im sozialen Bereich steuern exekutive Prozesse unser Miteinander (Einfühlungsvermögen, Handlungssteuerung etc.).

Neuropsychologie

NeuropsychologiePhysiotherapeuten oder Fachpersonen aus verwandten Therapiebereichen beeinflussen mit ihrer Arbeit immer auch die Hirnleistungsfähigkeit. Bewegungsfähigkeit oder -unfähigkeit stehen in engem Zusammenhang mit kognitiven Prozessen wie Wahrnehmung, Aufmerksamkeit, Gedächtnis und Planung (Exekutive). Störungen dieser kognitiven Funktionen, z. B. beim dysexekutiven Syndrom, verändern das (Bewegungs-)Verhalten und die Art und Weise der Beziehungsgestaltung der Betroffenen. Obwohl keine manifesten Paresen vorliegen, kann die Person ggf. gezielte motorische Aktionen nur sehr langsam oder gar nicht durchführen.
Die klinische Neuropsychologie bietet Erklärungsmodelle, therapeutische Ansätze, Zugänge und praxisbezogene Hilfestellungen, um die funktionellen Zusammenhänge des (Bewegungs-)Handelns zu erläutern. Sie beschäftigt sich mit Kognitionen, dem Erleben und Verhalten von Menschen und deren neuronalen Grundlagen oder Störungen. Kognitiv-affektive Defizite und Ressourcen werden erfasst und auf wissenschaftlicher Grundlage therapiert.
Die klinische Neuropsychologie ist eng mit weiteren psychologischen (Verhaltenstherapie etc.) und anderen Therapieverfahren verzahnt. Im multi- und interdisziplinären Austausch bietet sie Erklärungen und Hinweise auf therapeutische Ansätze für andere Berufsdisziplinen.
Die neuropsychologische Diagnostik ist ein bewährtes und sinnvolles Mittel, um Ansatzpunkte für eine erfolgreiche Rehabilitation zu schaffen. Außerdem stellt sie ein wichtiges Informationsmedium für Betroffene, Angehörige und andere Berufsgruppen dar. Gutartige und altersgemäße Veränderungen der Leistungsfähigkeit des Gehirns werden von krankhaften Veränderungen abgegrenzt.

Für die Praxis

Erschwert wird die Situation durch die oft eingeschränkte StörungswahrnehmungStörungswahrnehmung (Awareness of DeficitAwareness of Deficit) von Hirngeschädigten.

Vereinfacht kann der Betroffene mit seinem verletzten Gehirn seine Leistungsfähigkeit, deren Grenzen und die Schwierigkeit einer Aufgabe nicht einschätzen. Das Organ, das eigentlich für Einschätzungsprozesse zuständig ist, ist selbst geschädigt – damit fehlen die Voraussetzungen zur Bewertung.
Kognitiv-affektive Funktionsdefizite limitieren die Teilhabe im beruflichen und sozialen Alltag in besonderer Weise. Aus den unterschiedlichen Behandlungsphasen einer neurologischen Erkrankung ergeben sich bestimmte Besonderheiten.
  • Den Mitarbeitern in der Akutklinik stellt sich die Aufgabe der frühen Behandlung und Förderung der Betroffenen, aber auch der Einleitung von weiteren Rehabilitationsmaßnahmen. Ihre Vermittlung von Wissen über den Sinn und Zweck und den Nutzen der Rehabilitationsmaßnahmen kann entscheidend für den Weg des Patienten werden.

  • In der neurologisch-neurochirurgischen Rehabilitationsklinik ist oft der Start entscheidend. Die individuelle Ansprache durch Ärzte, Pflege und Therapie prägt häufig den Verlauf.

Geben Sie Informationen, machen Sie Mut, weisen Sie auf Gefahren wie Stürze oder Verlaufen hin. Die Aufgaben der klinischen Neuropsychologie müssen dem Betroffenen erläutert werden. Angst, Misstrauen, die Sorge, verrückt zu sein, schlechte Erfahrungen stehen manchmal einer hilfreichen und erfolgreichen neuropsychologischen Therapie im Wege.

Für die Praxis

Passen Sie Ihre Worte an, z. B.:

„Wissen Sie, die Neuropsychologie versucht herauszufinden, welche Denkprozesse bei Ihnen nach dem Schlaganfall/Unfall/Operation schwieriger geworden sind. Es ist ähnlich wie beim Gehen. Die Lähmung ist auch die Folge der Gehirnverletzung. Genauso geht es in der Neuropsychologie um Lernen, Denken und Konzentrieren. Nur wenn wir und Sie auch wissen, was los ist, können wir mit Ihnen gemeinsam die für Sie richtigen Therapien auswählen.“

Die ambulante physio- oder ergotherapeutische Praxis bietet andere Rahmenbedingungen. Die Therapeuten arbeiten weniger im multidisziplinären Team, können sich kaum austauschen und können nur erschwert aktuelle wissenschaftliche Erkenntnisse in den Arbeitsalltag integrieren.

Für die Praxis

Suchen Sie fachlichen und persönlichen Austausch in Gruppen der Inter- und Supervision. Wir alle kommen an unsere Grenzen und benötigen manchmal Hilfen bei der Gestaltung der therapeutischen Beziehung. Fortbildungen dienen der Reflektion eigenen Handelns.

Die neuropsychologische Therapie ist eine wissenschaftlich fundierte Behandlungsmethode, die sich aus vielen Komponenten zusammensetzt (Tab. 3.8).

Für die Praxis

Die Wiederholung (Repetition) der Übungen und eine gezielte Anpassung der Aufgabenschwierigkeit (Shaping) sind zentral für eine erfolgreiche Therapie.

Voraussetzung für eine erfolgreiche Therapie ist eine auf konstruktive Mitarbeit setzende intakte therapeutische Beziehung. Nur über eine etablierte und vertrauensvolle therapeutische Beziehung, die insbesondere bei Betroffenen mit kognitiven und/oder affektiven Defiziten und Selbsteinschätzungsproblemen besonders wichtig ist, lassen sich nachhaltige Therapieerfolge erzielen.

Wahrnehmung

Aufbau und Funktion

Neben der rein sensorischen kognitives SystemWahrnehmungWahrnehmungWahrnehmung in den jeweiligen Sinnesmodalitäten spielen die sekundären und tertiären Verarbeitungsschritte in den benachbarten Rindenfeldern eine entscheidende Rolle. In diesen finden Bewertung und eine Interaktion mit Erwartungen und Erfahrungen statt. Die Abfolge in der Wahrnehmung ist Empfinden, Organisieren, Einordnen bzw. Interpretieren.

Merke

Wahrnehmung ist ein aktiver Prozess.

Das neuroanatomische Korrelat des Wahrnehmungsprozesses stellen die sensorischen Systeme (Kap. 3.2) und die anatomisch benachbarten Verarbeitungsregionen dar. Sie bilden ein Netzwerk von Verbindungen, die auch einen Austausch und Abgleich der Informationen zwischen den Sinnesebenen ermöglichen. Wichtig sind der Thalamus als Umschaltstation und die dorsale Bahn (sog. „Wo-Bahn“) in Richtung parietaler Kortex (Position des Objekts relativ zum Betrachter) sowie die ventrale Bahn (sog. „Was-Bahn“) in Richtung temporaler Kortex (Farbe und Form; Abb. 3.33). Die „Wo-Bahn“ besitzt Alltagsbedeutung hinsichtlich des Ausweichens vor beweglichen Objekten und die „Was-Bahn“ erlaubt uns eine bewusste Einschätzung der Wichtigkeit der gesehenen Information. Daneben gibt es Wahrnehmungsebenen, welche die Bewegung, Tiefe, Richtung und weitere Aspekte umfassen.

Pathologien und Symptome

Alle oben genannten WahrnehmungPathologienEbenen können durch eine umschriebene Hirnschädigung beeinträchtigt werden. Zentrale Schwerhörigkeit bzw. Taubheit, zentrale Visusminderung bzw. Erblindung, Gesichtsfelddefekte (Hemianopsie) oder zentrale haptische Störungen können die Folge sein. Sie werden zentrale sensorische Störungen genannt.
Bei einer übergeordneten Wahrnehmungsstörung (Agnosie) kommt es zu Beeinträchtigungen des Erkennens (Objekte, Gesichter etc.), ohne dass z. B. eine Visusminderung vorhanden sein muss.

Physiotherapeutische Untersuchung und Diagnostik

Spezielle Wahrnehmungphysiotherapeutische Untersuchungneuropsychologische Testverfahren untersuchen diese komplexen Wahrnehmungsstörungen (Tab. 3.9). Wegen der enormen Bedeutung des visuellen Systems und der besseren Untersuchbarkeit sind visuelle Testverfahren wesentlich etablierter. Störungen der auditiven Wahrnehmung werden von HNO-Fachärzten diagnostiziert und dann oft sprachtherapeutisch behandelt. Andere Wahrnehmungsstörungen werden im Rahmen der allgemeinen medizinischen Untersuchung erfasst.

Therapeutisches Vorgehen

  • Erfragen SieWahrnehmungtherapeutisches Vorgehen im Vorfeld Ihrer Therapie sensorische oder sonstige Einschränkungen.

  • Unterstützen Sie Überlegungen zur Kompensation durch Hilfsmittel (Brillen, Vergrößerungstechnik am PC, Lupen und Hörgeräte).

  • Geben Sie ggf. Hinweise auf ein auch finanziell unterstütztes Blindentraining.

  • Steigern Sie besonders behutsam die Komplexität der Aufgaben.

  • Erfragen Sie regelmäßig die Wahrnehmung und das Erleben der Betroffenen.

  • Erfragen Sie immer wieder die Selbsteinschätzung der Betroffenen.

Aufmerksamkeit

Aufbau und Funktion

AufmerksamkeitAufmerksamkeit kognitives SystemAufmerksamkeitim Sinne der Wachheit bzw. Bewusstsein basieren zum einen auf dem aufsteigend retikulären aktivierenden System (ARAS) in der Formatio reticularis. Das grundlegende Niveau der Wachheit/Wachsamkeit wird aus dem Mittelhirn über den Hypothalamus konzipiert. Zum anderen wird Wachheit durch eine kurzzeitige Aktivierung (phasisch) über den Thalamus ergänzt. Es lassen sich quantitative Abstufungen der Wachheit bilden (Tab. 3.10).
In der Umgangssprache wird häufig auch der Begriff KonzentrationKonzentration verwendet. Er bezieht sich auf eine mehr oder weniger bewusste Aufmerksamkeitszuwendung zu einem Objekt oder einer Person. Außerdem müssen wir wach sein, um aufmerksam sein zu können. Wissenschaftlich werden daher qualitative (Tab. 3.11) oder quantitative Teilaspekte differenziert.
Um eine bewusste Bewegung auszuführen, benötigt man eine Intention, eine anschließende Aufmerksamkeitsfokussierung, die wiederum zu einer muskulären Aktivierung (Tonus) führt.

Merke

Wir können unsere Aufmerksamkeit ausrichten, lenken und wechseln.

Wir können schnell oder langsam sein. Wir können vorschnell sein oder Dinge verpassen. Alle diese Aspekte beinhalten Aufmerksamkeit. Diese lässt sich nach Intensität und Aktivierung oder hinsichtlich Selektivität AufmerksamkeitKategorienkategorisieren.
Wachheit/Wachsamkeit – AlertnessBezieht sich auf die Reaktionsgeschwindigkeit. Klinisch zeigen sich Verlangsamung, Aufmerksamkeitsbrüche und Ablenkbarkeit in der Untersuchung oder im Alltag im Spontanverhalten.
Daueraufmerksamkeit und VigilanzDiese sind definiert durch das Halten der Aufmerksamkeit bei einer langweiligen und monotonen Aufgabe mit hohem Anteil (Daueraufmerksamkeit) oder niedrigem Anteil relevanter Stimuli (Vigilanz). Klinisch zeigen sich eine Verlangsamung, vor allem Auslassungsfehler, aber auch falsch positive Reaktionen.
Selektivität der AufmerksamkeitDiese (umgangssprachlich Konzentrationsfähigkeit) ist Voraussetzung für ein intaktes Körperschema oder eine Gefühl der Körperlichkeit. Die Beziehung zu sich selbst erfordert Aufmerksamkeit. Die selektive Aufmerksamkeit ist eine Wahl-Reaktions-Aufgabe. Man entscheidet, ob man reagiert oder nicht. Klinisch zeigen sich eine Verlangsamung, falsch positive Fehler, d. h. Impulshandeln, aber auch Auslassungen bei einer hohen internen oder externen Ablenkbarkeit.
Räumlich selektive AufmerksamkeitDiese richtet sich auf unseren Körper (Körperschema) und unseren Außenraum (nah und fern). Klinisch zeigen sich vor allem Vernachlässigungsphänomene (Kap. 3.4.2).
Geteilte AufmerksamkeitDie komplexeste Form der Aufmerksamkeit ist die geteilte Aufmerksamkeit. Sie umfasst die Reaktion oder Beachtung von zwei Modalitäten (oft Sehen und Hören) oder die parallele Bearbeitung von zwei Aufgaben innerhalb einer Modalität. Diese Leistung ist aus unserem Alltag nicht wegzudenken. Multitasking etc. ist in aller Munde. Immer reduziert die höhere Komplexität der Aufgaben die Reaktionsgeschwindigkeit. Unsere Aufmerksamkeitsressourcen sind aber deutlich begrenzt. Klinisch zeigen sich häufig eine Verlangsamung, falsch positive Fehler oder Auslassungen.

Pathologien und Symptome

Die nachfolgend beschriebenen AufmerksamkeitPathologienSyndrome können Folge unterschiedlichster Gehirnerkrankungen sein. Häufige Ursachen sind das Schädel-Hirn-Trauma oder ein hypoxisches Ereignis (lange Reanimation, Beinahe-Ertrinken etc.)
Nicht responsible Wachheit
In der Populärliteratur und Presse wird das Phänomen oft als WachkomaWachkoma bezeichnet. Wir unterscheiden die nicht reversible WachheitWachheitnicht responsible (apallisches Syndrom; engl. Persistent Vegetative StatePersistent Vegetative State, PVS) oder den Status minimalen Bewusstseins (engl. Minimal Conscious State). In der klinischen Praxis zeigen sich vielfältige Übergangsformen.

Für die Praxis

Der Mensch und nicht die Erkrankung oder das Syndrom steht im Mittelpunkt der Therapie.

Minimales Bewusstsein
DieseMinimal Conscious StateBewusstsein, minimales Form (Minimal Conscious State) wird gegenüber dem PVS abgegrenzt. Die Betroffenen befolgen oft einfache Aufforderungen, zeigen relativ klar verständliche sprachliche Äußerungen oder zielbewusstes Verhalten (kein Reflexmuster).
Bei einem deutlich besseren Funktionsniveau darf die Diagnose minimales Bewusstsein nicht mehr gestellt werden. Erschwert wird die korrekte Diagnosestellung durch klinisch ähnliche neuropsychologische Defizite (akinetischer Mutismus, schwere Aphasie, Agnosie, Apraxie).
Locked-in-Syndrom
Vom minimalen Bewusstseinszustand abzugrenzen ist das Locked-in-SyndromLocked-in-Syndrom (LiS). Hier kommt es aufgrund einer Hirnstammläsion zum klinischen Bild einer vollständigen Lähmung (Tetraparese). Sprechen und Schlucken sind ebenfalls gestört (Dysphagie).
Der Betroffene ist wach und kognitiv nicht oder wenig (ggf. aber schnelle Ermüdung und Aufmerksamkeitsdefizite) betroffen. Beim kompletten LiS ist eine Unterscheidung zum Koma kaum möglich. Beim inkompletten LiS kann häufig mittels Lidschluss oder Augenbewegung kommuniziert werden. Nach intensiver Rehabilitation sind Betroffene oft zur intensiven, aber anstrengenden Kommunikation über elektronische Kommunikationshilfen in der Lage.
Alle Gehirnerkrankungen oder Läsionen des Gehirns (Akutereignisse, z. B. Insult, SHT, Intoxikation, oder progrediente Degeneration, z. B. Multiple Sklerose, Demenz) verursachen in verschiedenen Ausmaßen Aufmerksamkeitsstörungen. Je größer die Läsion, desto wahrscheinlicher sind Aufmerksamkeitsstörungen in den unterschiedlichen Dimensionen.
Störung der räumlich selektiven Aufmerksamkeit
Eine besondere Stellung unter den AufmerksamkeitsstörungenAufmerksamkeitsstörungen nehmen räumliche selektive Störungen, d. h. das NeglectsyndromNeglectsyndrom mit seinen unterschiedlichen Erscheinungsformen, und die SimultanextinktionSimultanextinktion ein. Im klinischen Kontext gibt es Überlappungen und Parallelen beider Störungsbilder. Allgemein geht es um die Vernachlässigung oder Nichtbeachtung eines Halbfeldes im Außenraum oder des Körpers.
Das klinische Bild der räumlichen Aufmerksamkeitsstörung hat viele Gesichter mit großen Schwankungen. Die meisten Betroffenen weisen parallel sensorische und motorische Defizite auf oder es zeigt sich ein Nichtgebrauch, insbesondere der oberen Extremität, obwohl Funktion vorhanden ist. Oft können sie ihre Gesprächspartner nicht länger fixieren. Im Gespräch werden teilweise sehr schnell die Selbstüber- oder Fehleinschätzungen offensichtlich (Störungseinsicht; engl. Awareness of Deficit). Meist werden der linke Außenraum oder die linke Körperseite nicht beachtet. Diese Vernachlässigung kann nicht ausreichend durch sensorische und motorische Defizite und andere Einschränkungen erklärt werden.
Im klinischen Alltag beeinflussen die Flüssigkeitsversorgung, der Infektstatus und andere physiologische Faktoren die Ausprägungen der Vernachlässigungssymptome erheblich.

Merke

Es gibt nicht den Neglect, sondern ein Neglectsyndrom mit vielen Ausgestaltungen und Schwankungen.

Oft geht die Vernachlässigung oder das Nichtbeachten einer Seite deutlich über die Körpermitte hinaus. Betroffene haben eine ganz eigene, individuell verzerrte subjektive Mitte, die sich im Suchen und in der Positionierung in der subjektiven Körpersenkrechten zeigen. Gründe für dieses Verhalten sind nicht, wie immer wieder fälschlicherweise angenommen wird, Störungen der Reizaufnahme (z. B. Hemianopsie) oder die Motivation der Betroffenen, sondern deren verzerrte Aufmerksamkeit und Wahrnehmung.
Neglectsyndrome müssen als sehr schwerwiegende, multisensorielle Störung mit kognitiver und motorischer Beteiligung verstanden werden. Nicht nur die visuelle, akustische und haptische Wahrnehmung ist beeinträchtigt, sondern auch die mentale Welt der Betroffenen. Sie verlieren die Vorstellung von „links“, wie entsprechende Experimente belegen (Vorstellung von vertrauten Plätzen, Landkarten, Wohnungen etc.).
Das Körperschema selbst, die innere Repräsentanz des eigenen Körpers und die Lage des Körpers im Raum können im Rahmen des Neglectsyndroms betroffen sein.
Mit dem Neglectsyndrom und den räumlichen Störungen assoziiert sind oft Defizite im Bereich der Selbsteinschätzung der Betroffenen. Sie limitieren den Rehabilitationsverlauf sehr bedeutsam.

Für die Praxis

Die Berücksichtigung der Awarenessproblematik (Tab. 3.12) gehört zwingend zur Therapie von Neglectpatienten.

Neben den Awarenessdefiziten zeigt sich klinisch eine weitere Herausforderung. Betroffene wirken und handeln häufig scheinbar egoistisch. Sie können sich nicht oder kaum in andere Menschen einfühlen oder eine andere Perspektive übernehmen. Wissenschaftlich wird das Phänomen als „Theory-of-Mind-Deficit“ (ToM-Defizit) bezeichnet. Bei psychisch Kranken scheint das Training von Perspektivenübernahme zu verbesserter Handlungsfähigkeit im Alltag zu verhelfen. Für Neglectpatienten fehlen diesbezüglich Studien.
Parallel können Neglectpatienten trotz einer Beeinträchtigung des Störungsbewusstseins Symptome depressiven Verhaltens zeigen und eine Depressionstherapie (medikamentös und/oder psychotherapeutisch) benötigen.
Abzugrenzen ist eine Affektlabilität, die oft ein Hinweis auf eine fehlende Selbstkontrolle ist. Bei den Betroffenen gibt es zwar häufiges Weinen, aber oft ohne entsprechende Traurigkeit. Hierbei haben sich in der Klinik Beratung und ggf. eine medikamentöse Therapie bewährt.
Formen des Neglectsyndroms
Alle Phänomene der Nichtbeachtung im weiteren Umkreis sind extrapersonale NeglectsyndromeNeglectsyndromFormen. Besonders schnell fällt der fehlende Blickkontakt zum Gesprächspartner auf. Beim Laufen werden Hindernisse übersehen. Das erhöht die Gefahr von Stürzen.
Betrifft die Nichtbeachtung einen Raum um den eigenen Körper herum, so sprechen wir von einem peripersonalen Neglectsyndrom. Hierzu gehören das Absuchen von Gegenständen auf einem Tisch vor der betroffenen Person und Schwierigkeiten beim Lesen eines Buches. In Alltagshandlungen zeigen sich nur halbseitig leer gegessene Teller oder ein nur halb geschmiertes Brot. Betroffene suchen oft vergeblich die im vernachlässigten Halbraum befindlichen Besteck- oder Geschirrteile. Wenn sich Patientenrufanlagen oder heiße Getränke im vernachlässigten Halbraum befinden, kann ihre Ignorierung durch den Betroffenen unangenehme Folgen für seine Sicherheit haben.
Hat der Patient eine Körperschemastörung, so sprechen wir vom personalen Neglect (Body Neglect). Einseitiges Waschen, Abtrocknen, Schminken, Rasieren oder Frisieren sind dafür Beispiele aus der Körperpflege. Die betroffene Extremität wird teilweise als „fremd“ wahrgenommen, als nicht zur eigenen Person gehörig. Ein weiterer Hinweis ist das Titulieren der Extremität mit einem Namen.
Neben dem gut erforschten und auffälligen visuellen Neglect gibt es assoziiert oder isoliert einen akustischen Neglect, der sich in einer verspäteten oder ausbleibenden Reaktion auf Geräusche aus dem vernachlässigten Halbraum zeigen kann. Zum klinischen Assessment nutzen Sie unterschiedliche Standorte bei der Ansprache. Ansonsten stehen nur aufwendige und eher experimentelle Untersuchungsverfahren mit verteilten Lautsprechern zur Verfügung.
Hinzu kommen häufig Störungen der Entfernungen relativ zum eigenen Körper oder der Abstände zwischen zwei Körpern oder Gegenständen. Selbst bei der Wahrnehmung eines Objektes im intakten oder – besser gesagt – weniger betroffenen Halbraum zeigen sich bei manchen Betroffenen Hinweise auf eine Vernachlässigung am Objekt. Der Betroffene greift ggf. das Objekt nicht am linksseitigen Griff.
Außerdem zeigen sich bei vielen Neglectpatienten Beeinträchtigungen der Zeitwahrnehmung und -schätzung. So sind es Neglectpatienten, die im Alltag besonders häufig die langen Wartezeiten auf Pflegepersonal oder andere Helfer bzw. Angehörige beklagen.
Simultanextinktion oder Extinktion wird von einigen Wissenschaftlern als eigenes Störungsbild angesehen. Es zeigt sich in Vernachlässigungstendenzen einer Seite immer dann, wenn beide Körperhälften oder der visuelle Außenraum simultan stimuliert werden (ggf. werden Beine berührt, aber nur an einem Bein wird die Berührung empfunden).

Physiotherapeutische Untersuchung und Diagnostik

  • SuchaufgabenAufmerksamkeitphysiotherapeutische Untersuchung (u. a. Gegenstände auf einem Tisch, sog. Tischtest)

  • Halbieren von Linien unterschiedlicher Länge und Position

  • Ausstreichaufgaben (Linien, Buchstaben etc.; Abb. 3.34)

  • Lautes Lesen

  • Freies Zeichnen (u. a. Uhr, Mensch, Schmetterling) oder Kopieren (u. a. Blume, Würfel, Stern)

  • Freies Schreiben oder Abschreiben

  • Suchen von Klebepunkten auf dem Körper oder von Gegenständen in diversen Taschen einer Weste

  • Neglect-Untertest diverser neuropsychologischer Testbatterien (u. a. Testbatterie für Aufmerksamkeitsprüfungen, TAP)

NeglecttestsNeglecttests sind oft so konzipiert, dass sie von Nichtbetroffenen sicher gelöst werden können.
Bewährt hat sich auch die Catherine-Bergego-SkalaCatherine-Bergego-Skala. Sie besteht aus zehn Items mit einer vierstufigen Skala (0 entspricht kein Problem und 3 einem schweren Problem) und ist in verschiedenen Versionen frei im Internet verfügbar. Es handelt sich um eine Sammlung von Verhaltensbeobachtungen. Alle beobachteten Bereiche werden von einem gesunden Menschen ohne Fehler gelöst.

Exkurs

Gesichtsfelddefekt/Hemianopsie

Häufig gibt es parallel einen GesichtsfelddefektGesichtsfelddefekt (HemianopsieHemianopsie). Hierbei handelt es sich um eine Störung des Gesichtsfeldes durch eine Läsion der Sehbahn (Kap. 3.2.1) oder der primären Sehrinde. In der Abgrenzung zeigt sich bei der reinen Hemianopsie in der Regel eine eindeutige Läsionslokalisation (Chiasma opticum, Corpus geniculatum laterale des Thalamus oder eine Läsion des Lobus occipitalis mit den Brodmann-Arealen 17 und 18). Die Hemianopsie ist oft Folge eines Infarkts der A. cerebri posterior. Klinisch bemerken (ausreichende Awareness) und kompensieren (Suchbewegungen) die Betroffenen eines reinen Gesichtsfelddefektes diesen schneller als Neglectpatienten, deren Probleme in der Regel multimodal und stabiler sind.

Therapeutisches Vorgehen

Neben der allgemeinen StimulationAufmerksamkeittherapeutisches Vorgehen durch Aufgaben mit Aufmerksamkeitscharakter sollte bereichsspezifisch übend vorgegangen werden. Aufgaben zur Alertness (ein Reiz – immer reagieren), zur selektiven Aufmerksamkeit (mehrere Reize – teilweise reagieren) oder Reize in zwei Modalitäten bzw. in der parallelen Bearbeitung zweier Aufgaben mit selektivem Charakter sollten nach entsprechender Diagnostik spezifisch vorgegeben werden. Ein reflexiver Handlungsstil ist das Ziel. Eine geringe Fehlerzahl ist wichtiger als das Tempo. Insbesondere in der Frührehabilitation ist die Therapie der Alertness eine Basistherapie.
Hierbei soll die Wiederholungsfrequenz hoch und der Schwierigkeitsgrad angepasst werden (Repetition und Shaping). Offensichtlich ist eine Stimulation an der Leistungsgrenze sinnvoll. Sie unter- und überfordert nicht.

Für die Praxis

Eine Verbesserung der Aufmerksamkeitsfokussierung ist ein basaler Baustein der Neurorehabilitation.

Gestaltung einer Therapieeinheit
Störungen der Wachheit
  • Reden Sie WachheitTherapie von Störungenmit dem Betroffenen und nicht über ihn. Teilweise berichten Betroffene später von bedrohlichen oder kränkenden Episoden während dieser Phasen.

  • Bereiten Sie den Betroffenen auf Ihre Handlungen vor.

  • Geben Sie Informationen zum Aufenthaltsort und zur aktuellen Zeit.

  • Nutzen Sie die von Ihnen wahrgenommenen Körpersignale.

  • Achten Sie auf Hinweise von Schmerzerleben.

  • Gewähren Sie Phasen der Ruhe (ohne Fernseher, Radio etc.)

  • Stimulieren Sie spezifisch und gezielt.

  • Achten Sie auf adäquates Lachen oder Weinen als Antwort auf sprachliche oder visuelle emotionale Reize.

  • Berücksichtigen Sie Versuche sprachlicher Äußerungen oder Gesten (Begrüßen Sie und warten auf eine Reaktion).

  • Integrieren Sie gezieltes Greifen nach Objekten (z. B. Kamm wird zum Haar geführt).

  • Unterstützen Sie das Berühren oder Festhalten eines Objektes in einer Weise, in der Größe und Form des Objektes berücksichtigt werden (Halten Sie eine Bürste so hin, dass sie auch am Stiel angefasst werden kann).

  • Nutzen Sie Augenfolgebewegung oder anhaltende Fixation von sich bewegenden Objekten oder von „ins Auge fallenden“ Objekten (Nutzen Sie Kuscheltiere o. ä. Objekte: Falls der Betroffene sie fixiert, ändern Sie ihre Position und beobachten Veränderungen).

Aufmerksamkeitsstörungen
  • SprechenAufmerksamkeitsstörungenTherapie Sie den Betroffenen immer wieder neu an. Er benötigt einen wiederholt konsequenten Input Ihrerseits.

  • Geben Sie dem Betroffenen Rückmeldung über Ihre Beobachtungen: „Ich habe die Bewegung Ihres Armes gesehen. Das freut mich sehr.“ Fördern und fordern Sie dann genau diese Bewegung.

  • Berühren Sie eindeutig und deutlich. Vermeiden Sie Berührungen an vielen Körperregionen gleichzeitig.

  • Mobilisieren Sie Betroffene in die „Senkrechte“. Es steigert oft die Wachheit.

  • Gestalten Sie die Pausen und kündigen diese vorher an.

  • Unterstützen Sie eine sichtbare Handlungsinitiative durch geführte Bewegungen. Sie unterstützen damit die Wachheit.

  • Unterstützen Sie den Betroffenen, indem Sie Teile der Bewegung/Tätigkeit übernehmen und dann den Rest dem Betroffenen überlassen.

  • Reduzieren Sie in der Therapie die Komplexität der Situation. Reden und Gehen oder Reden und sich Anziehen gleichzeitig kann der Betroffenen in der Regel nicht.

  • Weniger ist mehr! – „Viel hilft viel“ stimmt insbesondere bei diesen Betroffenen nicht.

  • Betroffene sind leicht ablenkbar. Vermeiden Sie Störungen. Insbesondere anfänglich kann es besser sein, die Therapieeinheit statt im Therapieraum im Patientenzimmer durchzuführen

  • Setzen Sie Ablenkung zur Förderung der geteilten Aufmerksamkeit nur gezielt und verbal instruiert bzw. nach Rücksprache ein. „Jetzt steigere ich die Komplexität der Aufgabe. Eine echte Herausforderung.“

  • Bilden Sie ggf. eine Rangfolge (Zimmer – Flur – Cafeteria – draußen; nur die benötigten Utensilien im Bad – viele Utensilien – Radio). Ihrer Kreativität sind dabei kaum Grenzen gesetzt. Dokumentieren Sie die Vorgehensweise für andere Teammitglieder.

  • Reaktionsgüte ist wichtiger als das Reaktionstempo.

Im günstigen Fall haben sich im Verlauf der Therapie einzelne Aufmerksamkeitsprozesse automatisiert. Dann verfügt der Betroffene wieder über mehr Ressourcen und Sie können neben einer Temposteigerung auch die Komplexität der Aufgabe (Gehen, Greifen etc.) steigern.
Parallel soll der Betroffene selbst üben (verbesserte Repetition), um auch ohne Bewertung Erfahrungen machen zu können (Cave: Sturzgefahr). Die „Selbsterfahrung“ dient der Vertiefung der Ergebnisse in der Therapie. Hausaufgaben haben einen hohen Stellenwert für die Automatisierung/Übertragung des Eingeübten in das spontane Verhaltensrepertoire. Der Betroffene erlebt Erfolg (Selbsteffizienz).

Für die Praxis

Nutzen Sie Eigenübungen für Betroffene. Sie stärken die Selbstwirksamkeit.

Neglect und Simultanextinktion
In der NeglectsyndromTherapieSimultanextinktionTherapie werden stimulierende (u. a. optokinetische Stimulation am PC), übende (u. a. Explorationsaufgaben in die vernachlässigte Raumhälfte; Kunsttherapie) und einsichtsfördernde Ansätze (u. a. Selbsteinschätzungsübungen) unterschieden, aber auch kombiniert.

Für die Praxis

Die Therapie von Betroffenen mit Neglectsyndrom erfordert besonders dringend eine tragfähige therapeutische Beziehung.

Gerade wegen der problematischen Selbsteinschätzung der Betroffenen ist die tragfähige therapeutische Beziehung bei der Umsetzung aller therapeutischen Interventionen besonders wichtig. Ansonsten besteht insbesondere in der Frühphase der Rehabilitation die Gefahr einer Verweigerung.

Für die Praxis

Gerade in der Therapie von Betroffenen mit einem Neglectsyndrom ist die Beratung von Bezugspersonen zentral.

  • Basis der Therapiegestaltung ist eine gute Einfühlung und Kontakt mit dem Betroffenen.

  • Durch die Therapie soll der vernachlässigte Halbraum zurückerobert werden.

  • Hinwendung zum vernachlässigten Halbraum lässt sich nicht erzwingen.

  • Um den vernachlässigten Raum zurückzuerobern, müssen Sie eindeutige und oft intensive Reize anwenden.

  • Denken Sie daran, dass der Betroffene ggf. keine Repräsentation der vernachlässigten Seite besitzt. Vereinfacht denkt er gar nicht an „links“.

  • Denken Sie beim Transfer (Bettkante oder Rollstuhl/Stuhl) an die oft stark ausgeprägte Angst vor dem Fallen. Oft ist bei schwerer Betroffenen der Transfer über die besser wahrgenommene Seite anfänglich sinnvoll.

  • Transportieren Sie Objekte von der intakten in die vernachlässigte Raumhälfte.

  • Planen Sie ausreichend Pausen ein.

  • Starten Sie mit einer reizarmen Gesamtumgebung.

  • Nutzen Sie interessante Reize im vernachlässigten Halbraum.

  • Sprechen Sie den Betroffenen gerade in der Frühphase der Behandlung von der dem Betroffenen bewussten Seite an.

  • Vermeiden Sie Simultanstimulation und damit Simultanextinktion.

  • Arbeiten Sie nicht zu komplex, sondern reduzieren Reize auf ein Minimum und steigern ggf. später die Komplexität der Aufgaben.

  • Nutzen Sie den Effekt des größeren Überblicks in der aufrechten Position (Stehgeräte und andere Hilfsmittel) für eine verbesserte Orientierung.

  • Berücksichtigen Sie die Veränderungen des emotionalen Erlebens und Verhaltens (oft affektlabil etc.).

  • Bedenken Sie die oft schweren assoziierten Aufmerksamkeits- und exekutiven Störungen (Betroffene sind oft verlangsamt, ablenkbar, „chaotisch“ etc.)

  • Fragen Sie nach Halluzination oder Verkennungen und klären Sie auf.

Die diversen Teilaspekte der Aufmerksamkeit haben eine sehr hohe Alltagsrelevanz. Die Verbesserung der Aufmerksamkeitsfokussierung an sich ist daher ein wesentlicher Baustein zur Verbesserung der Übungseffizienz auch bei motorischen Übungen und Grundlage aller Aspekte der Teilhabe. Daher nehmen die Diagnostik und insbesondere die Therapie und Berücksichtigung von Störungen einen prominenten Stellenwert ein.

Für die Praxis

Ohne ausreichende Aufmerksamkeit gibt es weniger Fortschritte in der Therapie.

Gedächtnis

Aufbau und Funktion

Basis des GedächtnissesGedächtnis kognitives SystemGedächtnisist das limbische Systemlimbisches System. Es bildet einen doppelten Ring um die Basalganglien und den Thalamus in der Tiefe des Gehirns. Oft werden der Hippocampus, die Fornix, die Corpus mamillaria, der Gyrus cinguli, der Corpus amygdaloideum (Amygdala), ein Kern des Thalamus, der Gyrus hippocampalis und das Septum pellucidum dazu gezählt. Sie sind im Gehirn links- und rechtsseitig paarig angelegt (Abb. 3.36).
Insbesondere die beiden Hippocampi werden mit den sehr alltagsrelevanten und bedeutsamen kognitiven Funktionen des Lernens und Erinnerns assoziiert. Die beiden Amygdalae werden klinisch mit Störungen der Affektsteuerung in Verbindung gebracht (Klüver-Bucy-SyndromKlüver-Bucy-Syndrom mit Wut und Aggression bzw. Steigerung des Blutdrucks und der Herz- und Atemfrequenz). Die Mamillarkörper scheinen im Rahmen des Gesamtsystems ebenfalls mit Gedächtnisprozessen, Affektverhalten und vegetativen Funktionen assoziiert zu sein. Das limbische System ist keineswegs ein anatomisch oder funktionell geschlossenes System, sondern vielfach vernetzt.
Ein einwandfreies Funktionieren dieser hoch relevanten Systeme (Kap. 1.2.1) ist ein Ergebnis des intakten Interagierens mit verschiedenen anderen kortikalen und subkortikalen Strukturen.
LernenLernen und Gedächtnis sind komplexe kognitive Prozesse mit affektiver Beteiligung, bei denen es um das Aneignen von Informationen (Lernen) oder deren Abruf (Erinnern/Gedächtnis) geht. In der Alltagssprache werden beide Begriffe oft synonym verwendet. Informationen werden in der Peripherie durch Rezeptoren aufgenommen und gelangen über die aufsteigenden sensorischen Bahnen ins Gehirn. Dort werden sie dann gespeichert. Diese Informationen verändern unser Verhalten. Wir können diese Informationen jederzeit abrufen.
Der sensorische Speicher, Ultrakurzzeitspeicher oder Register bewahrt bildhafte oder akustische, evtl. aber auch andere Informationen für einen Zeitraum unter einer Sekunde (Abb. 3.35). Der Kurzzeitspeicher oder das Kurzzeit-Register nimmt die Informationen anschließend auf. Kontrollen und Vergleiche mit bestehenden Erinnerungen (Kap. 3.4.2) scheinen parallel abzulaufen. Die Kapazität umfasst ungefähr 7 ± 2 Sinneinheiten. Die anatomische Basis sind neuronale Erregungskreise im gesamten Gehirn. Unter weiterer Selektion und Kontrolle werden Informationen dauerhaft im Langzeitspeicher abgelegt. Die anatomische Basis ist anfänglich der Hippocampus und langfristig der Neokortex.
Im Lernprozess unterscheiden Wissenschaftler den Bewusstheitsgrad der Informationsaufnahme. Oft werden explizite und/oder implizite Gedächtnisformen gegenübergestellt. Explizit bedeutet sehr vereinfacht, dass wir die Informationen in Worte fassen können.

Merke

Vereinfacht wird explizit mit bewusst und implizit mit unbewusst oder prozedural in Verbindung gebracht.

Das Gefühl, Personen zu kennen, ein Name, der auf der Zunge liegt, sind Beispiele für implizite Gedächtnisprozesse. Gerade bei schwergradig amnestischen Patienten oder Demenzpatienten spielen diese Prozesse eine herausragende Rolle. Sie „erinnern“ sich, ob eine Person GedächtnisBereichefreundlich war, ohne sich explizit an die Person zu erinnern. Teilweise betonen Forscher im Langzeitspeicher deren Differenzierung in einer Hierarchie (Tab. 3.13).
  • Das episodische Gedächtnis (Episoden und Ereignisse aus dem Leben eines Menschen, wobei Ort und Zeit der Einspeicherung erinnerbar sind) wird als oberste Stufe angesehen.

  • Das semantische Gedächtnis beinhaltet das Lernen und Erinnern von Faktenwissen über die Welt.

  • Das perzeptuelle Gedächtnis ermöglicht das Erkennen von Gegenständen aufgrund von Bekanntheit.

  • Priming (Bahnung) ist eine Sonderform des Gedächtnisses und ermöglicht eine bessere und schnellere Wiedererkennungsleistung von zuvor wahrgenommenen Informationen.

  • Das prozedurale Gedächtnis beinhaltet einfaches und komplexes motorisches Lernen und Abruf der erlernten Fertigkeiten.

  • Oft wird noch das Arbeitsgedächtnis (u. a. zentrale Kontrolle) ergänzt. Es ist für alle Kontrollprozesse oder Problemlöseprozesse unentbehrlich.

Insbesondere für Physiotherapeuten sind motorische Lernprozesse und deren Spezifika relevant.

Merke

Motorisches Lernen ist oft parallel explizit und implizit.

Als Gesunde haben wir ein nahezu unbegrenztes Bewegungspotenzial. Damit können wir sinnvoll aktiv sein. Es basiert auf genetisch vorhandenen Bewegungsprogrammen und der Menge der gespeicherten Bewegungsinformationen.
Hobby-Sportler wissen oft, was sie motorisch erlernen oder verbessern wollen (Technik beim Tennisaufschlag etc.), aber die Teilkomponenten, d. h. alle Einzelbewegungen und -abfolgen, haben sie nicht bewusst präsent. Gerade beim Lernen durch Beobachten wirken implizite Prozesse. Nach einer Hirnschädigung geht es um das Wiedererlernen von oft hoch automatisierten Abläufen.
Motorisches Lernen und explizites Faktenlernen sind nur teilweise verbunden. Sie können unabhängig voneinander funktionieren oder beeinträchtigt sein. Daher können auch sehr schwer im expliziten Gedächtnis gestörte Patienten teilweise gut motorisch oder implizit lernen.

Pathologien und Symptome

LernLernstörungen- und GedächtnisstörungenGedächtnisstörungen gehören zu den wichtigsten Kardinalsymptomen einer hypoxischen Hirnschädigung, einer Demenz und Enzephalitis, treten aber auch z. B. im Rahmen einer Subarachnoidalblutung (SAB mit AcoA-Syndrom), eines Insults (Infarkts), bei neurodegenerativen Erkrankungen (Multiple Sklerose, Morbus Parkinson etc.) oder nach einem Schädel-Hirn-Trauma (SHT) auf.
Epileptische AnfälleAnfall, epileptischer nehmen häufig ihren Anfang im Hippocampus. Offensichtlich können schon kleine Vernarbungen, Tumoren oder Gefäßmissbildungen charakteristische epileptische Anfälle auslösen. Nach einem epilepsiechirurgischen Eingriff (z. B. einer Hippocampectomie) kommt es dann zu einer Verbesserung der Anfallssituation, aber auch teilweise zu zusätzlichen materialspezifischen Gedächtnis- bzw. Lernstörungen.
Entzündungen des Gehirns durch Herpes-Viren (EnzephalitisEnzephalitis) betreffen oft beide Hippocampi und führen bei einem beidseitigen Betroffensein zu massiven Lern und Gedächtnisdefiziten mit assoziierter Orientierungs- und Hilflosigkeit.

Merke

Lern- und Gedächtnisstörungen sind im Rahmen von Gehirnerkrankungen häufig.

Kennzeichen des amnestischen Syndroms
  • BeeinträchtigungenSyndromamnestisches des Kurz- und Langzeitgedächtnisses, d. h. Erinnern und Lernen

  • Oft erhaltener Kurzzeitspeicher (sog. Merkspanne)

  • Eingeschränkte Fähigkeit, neues Material zu erlernen

  • Desorientierung (oft primär zeitlich)

  • Konfabulationen, d. h. spontanes oder auf Nachfrage Füllen von Erinnerungslücken mit „erfundenen“ Inhalten

Physiotherapeutische Untersuchung und Diagnostik

Was ist noch normales, Gedächtnisstörungenphysiotherapeutische Untersuchungaltersbedingtes gutartiges Vergessen und wann ist die Problematik krankhaft? Diese Frage stellen sich Betroffene, Angehörige und Therapeuten.
Immer, wenn das Vergessen von Fakten, Absprachen/Vereinbarungen, Bewegungsabläufen, Namen etc. immer wieder vorkommt und die Dinge, die verlegt werden, nicht mehr gefunden werden, gibt diese Tatsache Anlass für eine genauere Untersuchung.
Physiotherapeutisch geht es vor allem um motorische Aspekte: Kann sich der Patient einen Bewegungsablauf einprägen (prozedurales Gedächtnis)? Beispiel Toilettengang: Was ist in welcher Reihenfolge zu tun, um gefahrlos den Toilettengang zu bewältigen? Dies sollte in der passenden Umwelt überprüft werden, also auf der Toilette (Priming, perzeptuelles Gedächtnis).
Weiterhin wird überprüft, ob sich die Merkleistung mit anderen neurofunktionellen Systemen koppeln lässt (Leistungssteigerung = Shaping up; Kap. 3.1.4), z. B. während des Gehens die Einkaufsliste aufsagen (semantisches Gedächtnis).

Therapeutisches Vorgehen

Die Prognose von GedächtnisstörungenGedächtnisstörungentherapeutisches Vorgehen ist abhängig vom Verlauf der zugrunde liegenden Ätiologie (erworbene Hirnschädigung oder im Gegensatz dazu eine fortschreitende Demenz), dem Schweregrad der Störung und dem Ausmaß der Läsionen im Gehirn (Kap. 4.9).
In der wissenschaftlichen Literatur wird eindeutig die notwendige Differenzierung mittels Schweregrad der Störung betont. Betroffene mit leichten oder evtl. mittelgradigen Problemen profitieren von Arbeitsgedächtnistraining und strategischen Hilfen (Hilfen bei der Planung etc.). Metakognitives Wissen hilft dabei.
Bei schwergradigen Störungen sind primär kompensatorische Hilfen unabdingbar. Hilfen durch die Umwelt (Umgebungsgestaltung etc.), aber auch moderne Hilfsmittel können sinnvoll sein. Insbesondere wenn Betroffene mit diesen elektronischen Geräten vertraut sind, können sie von deren Möglichkeiten enorm profitieren. Diese Hinweise zur Gestaltung einer Therapieeinheit finden Sie im Kap. 3.1.3.

Für die Praxis

Eine angemessene Therapie oder Betreuung von Betroffenen mit Lern- und Gedächtnisstörungen orientiert sich unbedingt am Schweregrad der Störung.

Die nachfolgenden Tipps und die Hinweise zum Eigentraining beziehen sich auf Betroffene mit leichten und mittelgradigen Lern- und Gedächtnisstörungen.
Gestaltung einer Therapieeinheit
  • Geben Sie dosiert Informationen.

  • Wiederholen Sie die Bewegungen ausreichend oft (Repetition).

  • Lassen Sie die Bewegung vom Betroffenen verbalisieren.

  • Nutzen Sie ggf. Piktogramme oder schriftliche Hinweise.

Alltagsorientiertes Eigentraining
Ein EigentrainingGedächtnisstörungenalltagsorientiertes Eigentraining im Sinne einer lebenslangen geistigen Aktivität bzw. einer neuartigen kognitiven oder motorischen Aktivität, die im höheren Lebensalter aufgenommen wird, scheint in gewisser Weise kognitiv schützend, d. h. protektiv zu sein. Empfohlen werden u. a. neue Fremdsprachen oder das Erlernen von Musikinstrumenten oder Tanzschritten.
Im Alltag zeigt sich, dass Wiederholen von Informationen hilfreich ist. Mit einem Zettelkastensystem können wir systematischer und stabiler Informationen erarbeiten und abrufen. Daneben sind als Kompensation Aufschreiben und ein Mnemotechnikeinsatz durchaus empfehlenswert. Neuere Studien an Gesunden weisen darauf hin, dass auch ein regelmäßiges Arbeitsgedächtnistraining sinnvoll ist.

Exekutive

Aufbau und Funktion

Die höherenkognitives SystemExekutive geistigen Prozesse wie Planen, Problemlösen und das Treffen von Entscheidungen werden auch als Exekutivfunktionen bezeichnet. Es gibt aber keine einheitliche Definition der Exekutive.
Unser Output (ExekutiveExekutive) ist geprägt durch Entscheidungs- und Kontrollprozesse, die auf unseren Erinnerungen basieren und aktuelle Aspekte fortlaufend integrieren. Unser Handeln erfordert sinnvolle Kontinuität, aber auch Handlungskorrektur (Problemlösen) und eine basale Handlungsbereitschaft. Häufig wird ein serielles Modell der Exekutive beschrieben. Es beinhaltet die Bereitschaft zur Handlung, eine Entscheidung zur Handlung, eine kontinuierliche Kontrolle der Handlung mit Ist-Soll-Vergleich und ggf. Handlungskorrektur und eine abschließende Kontrolle der Handlung mit Handlungsende.
Insbesondere in der Neurorehabilitation und Physiotherapie spielt die Überwachung und Initiierung hoch automatisierter Bewegungen eine zentrale Rolle.

Merke

Die Exekutive beinhaltet verschiedenste kognitive Prozesse.

Die anatomische Basis schließt nicht nur das Frontalhirn ein, sondern auch das Kleinhirn und insbesondere bei motorischen Prozessen die Basalganglien (Abb. 3.37). Die Exekutivfunktionen benötigen ein komplexes Netzwerk, das sowohl kortikale als auch subkortikale Komponenten umfasst.

Beispiel

Exekutive Aspekte beim Anziehen einer Jacke

  • Impuls zum Anziehen einer Jacke (Antriebsstörung als Pathologie) als Phase der Entscheidung oder Vorentscheidung.

  • Planungsphase mit der Wahrnehmung der Jacke als Jacke (Agnosie als Pathologie) und der Planung der notwendigen Körperpositionierung (Neglect als Pathologie) und Positionierung des Objekts (Neglect als Pathologie).

  • Planung der notwendigen Handlungsschritte (Apraxie oder Planungsstörung als Pathologie) bei Berücksichtigung der richtigen Abfolge der Handlungsschritte (Apraxie/Planungsstörung als Pathologie). Die Ärmel werden nacheinander angezogen und bei einer Jacke ist der Reißverschluss vorne.

  • In der Phase des Ist-Soll-Vergleichs kommt es ggf. zur Korrektur der Handlungsschritte oder -abfolgen. Der verdrehte Ärmel führt zur Veränderung der Körperposition oder Veränderung des Objektes.

  • Zum Abschluss der Handlung wird der Ist-Zustand wieder überprüft und mit dem Soll-Zustand verglichen. Dann erfolgt die Entscheidung, ob die Handlung abgeschlossen ist (Perseveration als Pathologie).

  • Je nach Situation wird das bisherige Handeln korrigiert und ggf. das Kleidungsstück gewechselt.

Pathologien und Symptome

Exekutive Störungen
Begriffe wie ExekutivePathologienStörungenexekutiveFrontalhirnsyndrom, dysexekutives Syndrom oder Störungen der zentralen Kontrolle werden teilweise synonym oder auch differenzierend gebraucht.
Steuerungs- und Kontrollprozesse können bei Menschen mit Hirnfunktionsstörungen vielfach beeinträchtigt sein. Sie äußern sich in Handlungsfehlern (Übersehen von Dingen, wichtigen Details etc.), aber auch in Störungen der Handlungskontrolle. Manche Betroffene zeigen Hinweise auf Perseverationstendenzen. Sie können eine Handlung (Bewegung, sprachliche Äußerungen etc.) nicht oder kaum stoppen.
  • Störungen der Bereitschaft und der Entscheidung zur Handlung zeigen sich in einer allgemeinen Antriebsminderung.

  • Störungen der kontinuierlichen Kontrolle der Handlung äußern sich durch fehlerhafte oder fehlende Handlungen und versäumte Handlungskorrektur als Perseveration.

  • Störungen der abschließenden Kontrolle der Handlung präsentieren sich als fehlerhafte Ergebnisse einer Handlung.

Fast alle Hirnschädigungen verursachen Störungen der Exekutivfunktionen. Das Ausmaß ist abhängig vom Läsionsort und der Größe der Läsion.
Läsionsspezifisch zeigen sich vereinfacht nach linkshemisphärischer Läsion eher kognitive Defizite (Lerndefizite wegen mangelnder Planung wie z. B. zu hoher Ablenkung).
Nach rechtshemisphärischer Läsionen imponieren eher Persönlichkeitsveränderungen mit Störungen von Nähe und Distanz. Hinzu kommen Defizite in der Empathiefähigkeit oder der Verantwortlichkeitszuschreibung (Theory of MindTheory of Mind, ToM). Betroffene zeigen starke Anteile von Egozentrismus.
Orbitale Läsionen verursachen oft Störungen des Sozialverhaltens und eine starke Abhängigkeit von Umweltreizen (Utilisation). Beispielsweise reißt ein Betroffener ein Kalenderblatt bei einem Tageskalender ab, obwohl es nicht sein Kalender ist oder dieser schon aktualisiert wurde. In der Physiotherapie bereitet sich ein Betroffener schon beim Anblick eines Stuhls motorisch auf das Hinsetzen vor. Er kann den Bewegungsimpuls kaum hemmen.
Nach dorsolateralen Läsionen (DLP) zeigen sich Störungen der Flexibilität und Kreativität. Selbst die Veränderung der Bewegungsrichtung beim Umgehen eines Hindernisses ist dem Betroffenen kaum möglich.
Spezifische Läsionen in der supplementär-motorischen Area (SMA) führen ggf. zu massiver Antriebsminderung mit akinetischem Mutismus (massiv reduzierter Sprachgebrauch ohne Aphasie).
Apraxie
Wissenschaftlich differenziert werden häufig die ideatorische und die ideomotorische ApraxieApraxie. Bei der ideatorischen Apraxie sind die Teile einer Gesamthandlung nicht korrekt aneinandergereiht. Die ideomotorische Apraxie zeigt sich, wenn Aufforderungen nicht umgesetzt werden können, obwohl sie motorisch möglich wären oder sogar spontan, aber nicht nach Aufforderung durchgeführt werden. Letztendlich werden heute alle motorischen Fehlhandlungen, die nicht eindeutig erklärbar sind, unter diesem Begriff versammelt (Tab. 3.14).
Oft treten Apraxie und Aphasie gemeinsam auf. Daher ist es wichtig zu wissen, ob der Betroffene Anweisungen korrekt versteht (Kap. 3.6.2). Häufig sind die oberen Extremitäten intensiver betroffen und die Fehlhandlungen betreffen beide Körperseiten. Insbesondere bei mehrschrittigen Handlungen sind Aufmerksamkeits- oder Gedächtnisstörungen wichtige zusätzliche Hemmnisse. Neuroanatomisch ist oft die linke, aber auch die rechte Gehirnhälfte betroffen (Abb. 3.38).

Physiotherapeutische Untersuchung und Diagnostik

Physiotherapeutisch Exekutivephysiotherapeutische Untersuchungsind hier die Aspekte Aufgabenstellung und Umweltgestaltung sehr wichtig, um die exekutiven Leistungen des Patienten einschätzen zu können. Jacke anziehen sollte also nicht im Bett passieren, sondern in passendem Kontext.
Wichtig ist die Unterscheidung der sehr komplexen Störungen basierend auf den neurofunktionellen Systemen, die der Therapeut kennen muss. Greifen wir das o. g. Beispiel des Anziehens der Jacke auf – Warum kann der Patient die Jacke nicht anziehen?
  • Störung der Wachheit/ARAS (Kap. 3.3)?

  • Störung der perzeptiven Systeme, sowohl des eigenen Körpers als auch des Raumes (Kap. 3.2)?

  • Störung des motorischen Systems einschließlich der motorischen Planung (Kap. 3.1)?

  • Störung der mentalen Systeme wie Gedächtnisleistungen und exekutive Leistungen (Kap. 3.4)?

Die Beobachtung im Alltag ist die sinnvollste physiotherapeutische Diagnostik. Die Beobachtungen sollten aber im interdisziplinären Team gesammelt und ausgewertet werden, um die exekutiven Leistungen des Patienten einschätzen zu können!

Therapeutisches Vorgehen

Die TherapieExekutivetherapeutisches Vorgehen fokussiert sich einerseits auf die jeweils betroffene Exekutivfunktion (z. B. Impulskontrolle). Anderseits existieren holistische Therapieansätze (Kap. 3.4.1), die spezifische Defizite (Planungsstörung etc.) und Persönlichkeitsveränderungen integrativ behandeln.
Fokussierte Übungen können am Computer oder als Papier-Bleistift-Aufgaben durchgeführt werden. Bestandteil ist immer eine Kontrolle und Analyse der Fehler und eine Erarbeitung von Strategien. Entscheidend sind die Vermittlung metakognitiven Wissens und eine Verbesserung der Awareness.

Für die Praxis

Die Therapie von Betroffenen mit exekutiven Störungen beinhaltet immer Übungen zur Verbesserung der Selbsteinschätzung.

Die Therapie von Problemen mit Vorausdenken, Antizipation und Planen bzw. Steuern und Kontrollieren fokussiert auf das bewusste Wiedererlernen von Kontrolle. Die Therapieübungen beinhalten zur Förderung der Selbsteinschätzung auch eine Umsetzung von neuen oder ungewöhnlich erscheinenden Verhaltensweisen (bewusste Vervollständigung eines Satzes mit einer unsinnigen Phrase etc.).
Häufig geht es um das Wiedererlernen von angemessenem Problemlöseverhalten mit der Formulierung von Zwischenzielen einer Vereinfachung der Aufgaben mithilfe der Visualisierung. Das übergeordnete Ziel der Therapie ist das Wiedererlernen sozialer Kompetenz und Teamfähigkeit (inkl. ToM-Fähigkeit).
In die Therapie zum Arbeitsgedächtnis werden Aufgaben zum Wiedererkennen von Reizen unter Ablenkung integriert. Eine Übung von nichtautomatisierten Verhaltensweisen ist z. B. das Rückwärtszählen von einer definierten Zahl (z. B. 100) in ungeraden Schritten (3er-, 7er-, 9er-Schritten etc.). Gruppentherapieprogramme beinhalten z. B. auch die Reaktion bei einem Kartenspiel. Karten werden aufgedeckt und immer, wenn die aktuelle Karte die gleiche Farbe/Zahl wie die vorletzte Karte hat, muss geklopft werden.
Bei massiven Störungen der Impulskontrolle in Kombination mit Orientierungs- und Gedächtnisstörungen sind psychopharmakologische Interventionen sinnvoll.
Im klinischen Kontext kann, bei Berücksichtigung der rechtlichen Voraussetzungen, die Unterbringung auf einer „beschützenden“ Station indiziert sein.
Gestaltung einer Therapieeinheit
Exekutive Störungen
  • GebenStörungenexekutive Sie die Struktur vor, die dem Betroffenen fehlt.

  • Berücksichtigen Sie explizit Aspekte der Nähe und Distanz.

  • Steigern Sie nur geplant und langsam die Komplexität der Aufgaben.

  • Geben Sie dem Betroffenen schriftliche Anweisungen und Erinnerungshilfen.

  • Lassen Sie den Betroffenen die Übungsinhalte selbst verbalisieren.

  • Geben Sie einfache Informationen zum Sinn der Übung.

  • Wiederholen Sie zu Beginn der Übung die Anweisungen.

  • Thematisieren Sie Probleme der Impulskontrolle oder Nähe und Distanz („Ich wünsche mir von Ihnen …“).

  • Erläutern Sie die Problematik exekutiver Störungen (fehlende Awareness etc.)

  • Lassen Sie die den Betroffenen die Übungsanweisungen selbst in Worte fassen.

  • Bei Perseverationen hilft manchmal ein lautes „Stopp“ mit Klatschen in die Hände oder lenken Sie den Betroffenen ab.

  • Bei Störungen der Handlungsinitiierung helfen Übungen mit hohem Aufforderungscharakter (Luftballon) und Interaktion im Spiel. Weiterhin helfen Übungen mit positiv besetzter Erinnerung (Vorlieben etc.). Erfragen Sie Beispiele beim Betroffenen und Angehörigen.

  • Bei Störung der Handlungsplanung helfen Unterteilungen in Teilschritte und deren Verbildlichung in Fotos oder Skizzen. Gegebenenfalls helfen auch die Verschriftlichung oder ein Flussdiagramm.

  • Üben Sie die Teilschritte sukzessive. Inwieweit sinnhafte oder abstrakte Handlungssequenzen als Übungsinhalt bevorzugt werden, ist je nach wissenschaftlicher Ausrichtung offen.

  • Wählen Sie in der Anfangsphase Übungen, die eher Kompetenzen und im weiteren oder im späteren Verlauf auch Fehler verdeutlichen.

  • Greifen Sie Therapiesituationen auf, in denen das Ziel bisher nicht erreicht wurde (Jacke anziehen mit leerem Ärmel).

  • Integrieren Sie im Therapieverlauf ggf. Aspekte der Aufmerksamkeitsteilung bei fortgeschrittenen Patienten (Gehen und Reden oder Ballprellen).

  • Fordern Sie Eigenübungen von Betroffenen. Lassen Sie die Übungsinhalte eigenständig wiederholen. Geben Sie Hilfestellung zur Umsetzung des Heimprogramms (Tages- oder Wochenplan).

  • Kontrollieren Sie die Umsetzung und schaffen Sie Anreize oder Belohnung.

  • Ein wohlwollendes und moderates Konfrontieren mit Defiziten ist insbesondere bei Betroffenen mit Awarenessdefiziten wichtig.

  • Lassen Sie den Betroffenen vor einer Übung einschätzen, wie er die Handlung bewältigen wird, und nach der Handlung, wie er sie tatsächlich bewältigt hat.

  • Geben Sie als Experte explizit Rückmeldungen.

Apraxie
  • Bei ApraxieTherapiealltagsrelevanten Problemen steht eindeutig das „Führen“ von Bewegungen im Vordergrund der Therapie.

  • Es ist notwendig, verschiedenste Bewegungen immer wieder durch Führen zu üben.

  • Bereiten Sie das Führen vor oder begleiten Sie das Führen unbedingt mit verbalen Informationen.

  • Beachten Sie hierbei genau die Aufmerksamkeitsgrenzen des Betroffenen.

  • Übernimmt der Betroffene die Handlung, nehmen Sie sich zurück.

  • Zeigen oder Vormachen hilft dem Betroffenen in der Regel nicht weiter.

Für die Praxis

Apraxietherapie heißt vor allem Üben durch „Führen“.

Literatur

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G.FinauerTherapiemanuale für die neuropsychologische Rehabilitation: Kognitive und Kompetenzorientierte Therapie für die Gruppen- und Einzelbehandlung2007Springer-VerlagBerlin

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W.FriesH.LösslS.WagenhäuserTeilhaben!2007Georg Thieme VerlagStuttgart

Goldenberg, 2016

G.GoldenbergNeuropsychologie: Grundlagen, Klinik, Rehabilitation5. A.2016Elsevier/Urban & FischerMünchen

Karnath et al., 2014

H.-O.KarnathG.GoldenbergW.ZieglerKlinische Neuropsychologie – Kognitive Neurologie2014Georg Thieme VerlagStuttgart

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Luppen and Stavemann, 2013

A.LuppenH.StavemannKVT in der Neuropsychologie2013BeltzStuttgart

Müller, 2013

V.MüllerStörung der Exekutivfunktionen2013HogrefeGöttingen

Sturm, 2010

W.SturmEvidenzbasierte Verfahren in der neuropsychologischen Rehabilitation: Therapie von AufmerksamkeitsstörungenNeurol Rehab16220105562

Thöne-Otto, 2010

A.Thöne-OttoEvidenzbasierte Verfahren in der neuropsychologischen Rehabilitation: Therapie von GedächtnisstörungenNeurol Rehab16220106374

Biomechanisches System

GüntherBaumeister

HeidiSinz

Aufbau und Funktion

Unter dem Begriff BiomechanikBiomechanikbiomechanisches System versteht man die Wissenschaft, die sich mit den Bewegungsabläufen in biologischen Systemen sowie den Funktionen von biologischen Bewegungsapparaten beschäftigt.
Als tiefstgelegene Struktur im Menschen stellt das Skelett ein bewegliches Knochengerüst dar. Es dient den umliegenden kontraktilen und nichtkontraktilen Strukturen als Ansatz- und Referenzpunkt. Dabei ist jedoch die Stabilität des Skeletts in deren Abhängigkeit zu verstehen. Zu unterscheiden ist zwischen OsteokinematikOsteokinematik (Bewegung des Knochens im Raum) und ArthrokinematikArthrokinematik (Bewegungen im Gelenk). Eine funktionierende Arthrokinematik ist Voraussetzung für die Osteokinematik und wird durch die konvexe bzw. konkave Form des Gelenkpartners bestimmt.
Die Osteokinematik beschreibt die relative Bewegung der Gelenkflächen zueinander. Sie bezeichnet also das Geschehen innerhalb eines Gelenks, wenn sich Knochen im Raum bewegen. Zur Arthrokinematik zählen die Roll- und Gleitbewegungen innerhalb des Gelenks, die bei der Rotation auftreten.

Merke

Die Summation aller translatorischen, passiven Bewegungen inkl. Traktion und Kompressionsmöglichkeiten bzw. Federung in einem Gelenk wird als „Gelenkspiel“ bezeichnet.

Die Typisierung der GelenkeGelenk wird durch ihre knöcherne Verbindung beschrieben.
Als SynarthrosenSynarthrosen bezeichnet man die sogenannten „unechten“ Gelenke. Sie sind durch einen fehlenden Gelenkspalt gekennzeichnet. Die Knochen werden durch knorpelige oder bindegewebige Verbindungen gehalten, z. B. distale Intermetacarpalgelenke der Mittelhand. Sie unterscheiden sich dadurch morphologisch von den echten Gelenken, den DiarthrosenDiarthrosen. Diese werden in mechanisch und anatomisch zusammengesetzte Gelenke differenziert. Bei den mechanischen gibt es ein-, zwei- oder dreiachsige Gelenke. Bei den anatomischen werden einfache (z. B. Hüfte/Schulter) und zusammengesetzte Gelenke (z. B. Knie/Ellenbogen) unterschieden. Für das Bewegungsausmaß ist besonders die Kombination von mechanischen und zusammengesetzten Gelenken entscheidend. In ihrer Funktionalität unterliegen sie einer intra- und extraartikulären Stabilität. Das Bewegungsausmaß eines Gelenks kann in eine neutrale und eine elastische Zone unterteilt werden (Abb. 3.39).
Ausgehend von der Neutral-Null-Stellung des Gelenks bezeichnet die neutrale Zone eine sehr kleine Bewegungsamplitude, in welcher der Bewegung kein oder nur ein sehr geringer interner Widerstand entgegengesetzt wird. Innerhalb dieser neutralen Zone findet die Feineinstellung der Haltung statt. Die elastische Zone hingegen beschreibt die gesamte Bewegungsamplitude in der Bewegung, im Sinne einer Gelenkstabilisation.
An der GelenkstabilisationGelenkstabilisation sind folgende drei Systeme beteiligt:
  • 1.

    Der passive Bewegungsapparat mit den Knochen, Bändern und Kapseln. Dieser übernimmt wichtige propriozeptive Aufgaben. Dabei werden über Gelenkrezeptoren Informationen zu Gelenkposition und Gelenkkräften an das ZNS übermittelt. Gewisse Gelenkformen (Hüftgelenk) können zu einer Stabilisierung beitragen.

  • 2.

    Der aktive Bewegungsapparat mit den Muskeln und Sehnen. Die Muskulatur übernimmt die Stabilisierung und die Feineinstellung des Gelenks. Sie ist für die Körperhaltung verantwortlich und übernimmt größere Bewegungen und deren Kontrolle.

  • 3.

    Das zentrale und periphere Nervensystem mit den Propriozeptoren sowie den afferenten und efferenten Nervenbahnen. Neben den Bewegungsentwürfen ist es für deren Ausführung, Kontrolle und Korrektur zuständig.

Es wird auch von dem physiologischen Gelenk gesprochen. Damit bezeichnet man die intra-, extra- und periartikulären Strukturen, die sich gegenseitig bestimmen und beeinflussen. Anatomisch funktionell kann jede Struktur im Einzelnen beschrieben werden. In der Funktion jedoch arbeiten sie im Kontext der Stabilität und Mobilität synergistisch zusammen.
Je nach Aktivitätslevel befinden sich die Gelenke zwischen einer Ruhestellung und einer verriegelten Stellung. In Ruhestellung (Loose-Packed-PositionLoose-Packed-Position) haben die Gelenkpartner den geringsten Kontakt. Das umliegende Gewebe zeigt nur eine geringe Spannung und somit das größte Gelenkspiel. In der physiologisch verriegelten Stellung (Closed-Packed-PositionClosed-Packed-Position) ist von der Seite des Gelenkkontaktes und der Stabilität des umliegenden Gewebes nur ein geringes Gelenkspiel vorhanden. Dies dient zur maximalen Belastungsstabilität in der Funktion.
Beispielhaft hierfür sind sämtliche Gelenke der unteren Extremität während der terminalen Standbeinphase. Dabei ist das Hüftgelenk in einer Innenrotation-Extension-Abduktion verriegelt und das Kniegelenk in einer Außenrotation-Extension. Somit verschrauben sich die Gelenke der unteren Extremität gegensinnig und bieten eine maximale Stabilität.
Gelenke mit Funktions- und Bewegungsstörungen zeigen in ihrem einschränkten Bewegungsausmaß eine aktuelle Ruhestellung (Nonresting-PositionNonresting-Position). Damit wird eine Stellung bezeichnet, die nicht der physiologischen Ruhestellung entspricht, sondern der momentanen Stellung, die durch die Pathologie hervorgerufen wird.

Für die Praxis

Das therapeutische Instrument für die Beurteilung einer Einschränkung findet sich in der Anwendung der Testung des Endgefühls. Diese Qualität gibt Aufschluss über das normale oder abnorme Bewegungsverhalten eines Gelenks.

Das EndgefühlEndgefühl wird als der Überdruck am Ende einer passiven Bewegung definiert und gibt einen Hinweis auf den Zustand des Gelenkspiels (Abb. 3.40). Es dient nicht nur zur Beurteilung, ob ein Gelenk in seinem Bewegungsausmaß als normal, hypo- oder hypermobil beurteilt wird, sondern gibt ebenso Aufschluss über den Zustand des umliegenden Gewebes.
Während das physiologische Endgefühl je nach Gelenktyp als weich, fest oder hart bezeichnet wird, stellt sich das pathologische Endgefühl entweder an einer anderen Stelle oder mit einer anderen Qualität dar.

Pathologien und Symptome

Nach einem Ereignis im biomechanisches SystemPathologienSinne eines Upper-Motor-Neuron-SyndromsUpper-Motor-Neuron-Syndrom (UMNS) kommt es im gleichen Zuge zu einer negativen Beeinflussung der Biomechanik. Das Auftreten einer Minus-Symptomatik (Kap. 3.1.2) führt nicht nur zu einem Verlust der Gelenkzentrierung, sondern gleichzeitig zu einer Veränderung aller kontraktilen und nichtkontraktilen Strukturen um das Gelenk. Die Abhängigkeit und Wechselbeziehung zwischen den Gelenken und deren stabilisierenden Strukturen sind ein Schlüssel zum Verständnis möglicher Pathologien und deren Symptome.
Unter dem Begriff der arthrogenen MuskelinhibitionMuskelinhibition, arthrogene (AMI) wird der Einfluss einer Gelenkdysfunktion auf die Muskelfunktion beschrieben. Symptome wie Schmerz, Schwellung, Osteoarthrosen und andere Gelenkdysfunktionen können zu einer Inhibition oder Fazilitation von Muskeln führen.

Malalignment durch Minus-Symptomatik

Das Bild einer Minus-SymptomatikMalalignmentMinus-SymptomatikMinus-SymptomatikMalalignment (Kap. 3.1.2) direkt nach Eintreten des Ereignisses führt unweigerlich zum vollständigen MalalignmentMalalignment jedes einzelnen Körperabschnitts (Abb. 3.41). Die Stellung der Gelenkpartner zueinander sowie die stabilisierenden Strukturen um das Gelenk verlieren ihre physiologische Ausrichtung. Die Störung einer einzelnen Bewegungskomponente zieht sich durch das komplette Bewegungsmuster. Dadurch werden umliegende Faszien und das periphere Nervensystem zusätzlich negativ beeinflusst. Dieses Bild zeigt sich besonders in den inkongruenten Gelenken, z. B. im Schulter- und Kniegelenk, sowie in den Facettengelenken der HWS und LWS. Bei diesen Gelenken spielt die stabilisierende Wirkung der umliegenden Muskulatur eine besonders große Rolle. Durch den auftretenden Hypotonus fallen die Gelenke durch den Einfluss der Schwerkraft passiv auf die Unterstützungsfläche. Dabei kommt es nicht nur zum Verlust der Gelenkzentrierung bis hin zu einer Subluxation, sondern gleichzeitig zu einer Veränderung der Längenverhältnisse aller umliegenden Strukturen. Daher können in einem Gelenk Anteile sowohl inaktiv verlängert als auch gegensätzlich verkürzt sein.

Achtung

Dieser inhomogene Zustand kann bereits nach wenigen Tagen zu einer Adaptation in allen Strukturen führen (z. B. Complex Regional Pain Syndrome [CRPS]).

Eine weitere negative Auswirkung auf die Biomechanik durch die Minus-Symptomatik zeigt sich in der Mitbeteiligung der „nicht betroffenen“ Körperteile. Für den Erhalt der Stabilität des Körperschwerpunktes im Sinne des Gleichgewichts kommt es zu einer erzwungenen kompensatorischen Überaktivität (Abb. 3.42). Dieser Störfaktor bezieht sich besonders auf die Lenden-Becken-Hüfte-(LBH-) Region als auch auf den Schultergürtel-HWS-Bereich. Die Gelenke werden dabei durch einen konstanten Hypertonus in einer unphysiologischen Fixierung gehalten. Diese dauerhafte Fixation führt sowohl zu einer negativen Adaptation der gelenkumliegenden Strukturen als auch der Muskulatur.
Knöcherne Malalignments
Der Knochen Malalignmentknöchernesist zur Erhaltung seiner Stabilität auf einen ausreichenden Mineralgehalt angewiesen. Hierbei ist neben der Regulierung des Kalziumhaushalts ein Wechsel von entsprechenden Belastungs- und Entlastungsreizen notwendig.

Merke

Deutlich wird dieser Entwicklungsprozess am Beispiel der Skelettanteile des Hüftgelenks. Im Hinblick auf Pfannendach, Corpus-Collum-Diaphysen- und Antetorsionswinkel ist neben einer axialen Belastung auch eine regelrechte Funktion der dreidimensional arbeitenden, hüftumgebenden Muskulatur Voraussetzung.

Die physiologischen Kräfte, die auf die Knochen einwirken, sorgen für Biegekräfte, welche durch Veränderungen im kollagenen Netzwerk und der Grundsubstanz eine Änderung der elektrischen Spannung hervorrufen. Man spricht auch von einem piezoelektrischen Effekt.

Merke

Weniger negative Teilchen im betroffenen Knochenbereich auf der Seite der Zugbelastung des Knochens bedeuten Stimulation der Osteoklasten, während eine erhöhte Anzahl an negativen Teilchen auf der Seite der Druckbelastung eine vermehrte Aktivierung der Osteoblasten bedeutet.

Diese Gegebenheiten tragen dann normalerweise zu der typischen Formentwicklung der entsprechenden Knochen bei. Zugbelastung, die auf den Knochen einwirkt, führt daher zum vermehrten Abbau des Knochens, während eine einwirkende Druckbelastung der spezifische Reiz für den Knochenaufbau bedeutet und eine höhere Mineralisierung zeigt. Sind die Voraussetzungen für eine normale Entwicklung, z. B. bei Kindern mit spastischer Bewegungsstörung, nicht gegeben, finden sich daher schon früh Abweichungen in Form knöcherner Verformungen bei diesen Kindern. Ein Mangel an axialer Belastung und der ausgeprägte Zug der hypertonen Muskulatur beeinflussen die Form der beteiligten, sich im Wachstum befindenden Knochen. Dies geschieht jedoch in unphysiologischer Weise.
Je ausgeprägter sich ein muskuläres Ungleichgewicht darstellt, desto stärker sind derartige Verformungen. Besonders deutlich zeigt sich dies wieder am Beispiel des Hüftgelenks. Aufgrund des permanent erhöhten Drucks bildet sich nur eine abgeflachte Gelenkpfanne. Dies ermöglicht eine erhöhte Luxationstendenz und Rotationsfehlstellungen innerhalb von Schenkelhals und Femurschaft mit entsprechendem Einfluss auf die angrenzenden benachbarten Körperabschnitte. Da deformierte Knochen teilweise zu schmerzhaften Gelenkdysfunktionen führen können, ist man bestrebt, diese Deformitäten möglichst frühzeitig operativ zu korrigieren und dabei auch die ungünstige Richtung des Muskelzuges mit zu berücksichtigen.
Ein stark ausgeprägtes muskuläres Ungleichgewicht kann bei Pathologien, die mit einem Minus- bzw. Plustonus verbunden sind, sehr nachteilig sein. Liegt eine Plustonuspathologie zugrunde, kann die einwirkende Muskulatur z. B. bei Patienten mit erworbener Querschnittslähmung, wenn auch in Ausnahmefällen, zu einer Hüftluxation führen. Bei Pathologien, die mit einem Minustonus einhergehen, besteht das Unvermögen, darin die knöchernen Abschnitte bzw. Schlüsselpunkte muskulär richtig anzuordnen und funktionell zu gebrauchen.
Kollagene Kontrakturen
KontrakturenKontrakturkollagene sind Fehlstellungen und Funktionseinschränkungen an Gelenken, die meist durch intra-, extra- oder periartikuläre Verwachsungen und Schrumpfungen hervorgerufen werden. Die eingeschränkte Bewegungsfähigkeit führt zu Bewegungseinschränkungen und endet teilweise auch in völliger Versteifung. Die Einteilung kann entsprechend der jeweiligen eingeschränkten Gelenkstellung, z. B. als Streckkontraktur, erfolgen. Die Bewegungseinschränkung wird nach dem dafür verantwortliche Gewebe benannt, z. B. als dermatogene (auch Narbenkontraktur), neurogene, tendomyogene, fasziogene oder arthrogene Kontraktur. Da die Flexoren meist kräftiger sind als die Extensoren, ist die Beugekontraktur die häufigste Kontrakturform. Es können aber auch alle anderen Bewegungsrichtungen betroffen sein.
Triggerpunkte
Als TriggerpunkteTriggerpunkt werden lokale Verhärtungen im myofaszialen Gewebe bezeichnet. Sie führen zu Verhärtungen in der Skelettmuskulatur, die lokale und fortgeleitete Schmerzen auslösen und „triggern“ können. Die wissenschaftliche Studienlage über ein standardisiertes Verfahren zum Erkennen dieser Triggerpunkte wie auch die methodologische Qualität vorhandener Arbeiten sind sehr gering.
Die Therapie wirkt nach Gautschi über die rein gewebsspezifischen Reaktionen hinaus. Nachhaltige Prozesse beeinflussen die Schmerzverarbeitung (somatische, emotionale und kognitive Aspekte) und Output-Schmerzmechanismen (Sympathikus, endogene Schmerzhemmung). Dementsprechend entsteht die Wirksamkeit der manuellen Triggerpunkt-Therapie dadurch, dass sie in der Peripherie das pathogene Substrat der Störung, den manuellen Triggerpunkt und das verkürzte Bindegewebe behandelt. Gleichzeitig wirkt sie sich günstig auf zentrale Schmerzmechanismen, Output-Schmerzmechanismen sowie die Steuerung der Motorik aus.

Merke

Die therapeutisch wirksame Intensität liegt über der Elastizitätsgrenze des Bindegewebes, um aufgrund länger einwirkender Belastung eine Verformung zu erreichen, jedoch unterhalb der kollagenen Traumatisierungsgrenze.

Die Therapie hat nach Gautschi auch positiven Einfluss auf das Lymphsystem, Entzündungsreaktionen und Stoffwechselprozesse.
Faszien
Die FaszienFaszien umhüllen als zähe, sehr dünne bis mehrere Millimeter dicke bindegewebige Häute Knochen, Muskulatur, innere Organe und Nervenbahnen. Sie sind im Körper wie ein dreidimensionales Gitternetzwerk angeordnet und durch vermehrte oder verminderte Beanspruchung für das Erscheinungsbild und Form des Körpers und seiner Beweglichkeit mitverantwortlich. Diese Gewebe haben im Prinzip keinen Anfang und kein Ende und sind als Geflecht von sich überlagernden und nahtlos ineinander übergehenden derben Häuten zu verstehen. Sie geben dem Bewegungsapparat die nötige Spannung, übertragen Muskelkräfte und haben somit eine Stoßdämpfer- und dadurch Schutzfunktion. Durch Über- wie auch Unterbeanspruchung kann es zu Verklebungen und Schmerzen kommen. Auch die Lymphe wird zwischen diesen Faszien abgeleitet. Ein Stau im Lymphsystem kann aufgrund des darin enthaltenen und gelösten Blutgerinnungsfaktors Fibrinogen ebenfalls zu Verklebungen führen, da in Kombination mit anderen Substanzen das nicht lösbare Fibrin entsteht.
Faszien enthalten eine Vielzahl an Rezeptoren und haben somit auch Bedeutung für sensomotorische Vorgänge. Durch eine große Anzahl sympathischer Nervenendigungen sind die Faszien mit dem vegetativen Nervensystem (Kap. 3.3) vernetzt und es wird ihnen eine wenn auch langsame Kontraktionsfähigkeit zugesprochen. Stress z. B. führt zu einer erhöhten Körperspannung, während innere Gelassenheit die Spannung senkt. Durch die räumliche Trennung zur Muskulatur wird der Lymphtransport unterstützt. Bei der Krafterzeugung generieren die Faszien durch Dehnspannung Kräfte und leiten diese in andere Körperabschnitte weiter. Dort werden sie durch die Muskulatur um ein Vielfaches verstärkt. So werden am Fuß während der Belastungsphase die plantaren Strukturen gedehnt und es wird Energie gespeichert, die dann bei Verlagerung des Körperschwerpunktes in der weiteren Abrollphase wieder freigesetzt wird. In der Spielbeinphase nimmt das zunächst abgeflachte Fußgewölbe seine ursprüngliche Form wieder an und der Ablauf beginnt von Neuem.

Merke

Durch die Verbindung der Faszien untereinander können Spannungsänderungen und Bewegungseinschränkungen in andere und entfernte Körperabschnitte übertragen werden und dort Symptome auslösen.

Knöcherne Kontrakturen
Verknöcherungsprozesse, die im Bereich der KontrakturknöcherneNeurologie häufiger vorkommen, werden als neurogene heterotope OssifikationenOssifikation, neurogene heterotope (NHO) oder PeriosteoarthropathienPeriosteoarthropathie bezeichnet. Diese benignen Verknöcherungen von Weichteilen und Gelenken finden außerhalb der üblichen Skelettanteile statt. Sie stellen eine Komplikation dar, die häufig nach Schädel-Hirn-Traumata und nach Verletzungen des Rückenmarks beobachtet werden kann. Vor allem bei kompletten Querschnittslähmungen treten derartige Verknöcherungen in etwa 20 % der Fälle in den ersten 5 Monaten nach dem Ereignis auf. Etwas häufiger kommt dieser Prozess bei männlichen Patienten zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr mit spastischen, oft kompletten Lähmungen vor.

Achtung

Neurogene heterotope Ossifikationen treten meist in Kombination mit Begleitverletzungen im Sinne eines Polytraumas oder einer Lungenbeteiligung etwa nach einer Langzeitbeatmung auf.

Die häufigste Lokalisation betrifft die Weichteil- und Gelenkstrukturen der großen Gelenke insbesondere des Hüftgelenks, wobei jedoch auch Knie-, Schulter- und Ellenbogengelenk betroffen sein können. Die betroffene Seite zeichnet sich durch Schmerzen, eingeschränkte Beweglichkeit und veränderte Bewegungsmuster aus. Bezogen auf das Hüftgelenk liegt die Verknöcherung häufiger im unteren medialen Bereich (wo sie oft mit einem Plustonus der Adduktoren verbunden ist) als auf der Lateralseite, etwa im Bereich des M. gluteus minimus. Weitere Lokalisationen sind an der Vorderseite zwischen der Spina iliaca anterior superior und dem Femur unter Mitbeteiligung des M. iliopsoas und femoralen neurovaskulären Strukturen sowie an der Dorsalseite des Hüftgelenks teilweise unter Mitbeteiligung des N. ischiadicus. Im Ellenbogen findet sich die Verknöcherung in der Regel auf der Seite der Muskelgruppe mit dem Plustonus (M. brachialis). Des Öfteren sind bei diesem Prozess Druckulzera und Harnwegsinfektionen begleitend zu beobachten. Im Falle einer Rückenmarkläsion liegt die Lokalisation immer unterhalb der entsprechenden neurologischen Verletzungshöhe und geht mit einem Plustonus einher. Der Anteil im Falle von zervikalen oder thorakalen Verletzungen ist im Vergleich zu lumbalen Verletzungen höher. 3–8 % der Patienten entwickeln eine Ankylose.
Ätiologisch gibt es Hinweise für ein komplexes Zusammenspiel zwischen lokalen und systemischen Faktoren, wobei neuroendokrine, genetische und äußere Einflüsse eine Rolle spielen.
Pathophysiologisch führt das Zusammenwirken von komplexen lokalen und systemischen Faktoren zu einer erhöhten Osteoblastentätigkeit und zu einer vorrangigen Differenzierung pluripotenter Mesenchymzellen zu knochenbildenden Osteoblasten. Das Startsignal für diesen Verknöcherungsvorgang kann genetischer, traumatischer oder neurogener Herkunft sein. Sowohl Rückenmarksverletzte als auch Schädel-Hirn-Trauma-Patienten zeigen Veränderungen im Blutserum, die sich stimulierend auf die Osteoblasten und daher begünstigend auf die Knochenbildung in den entsprechenden Gebieten auswirken.
Der vollständige Zusammenhang zwischen Knochen und Nervensystem ist noch nicht hinreichend erforscht; es ist jedoch bekannt, dass spezifische Neurotransmitter direkten Einfluss auf den Knochenmetabolismus haben.
Im Frühstadium werden Medikamente, z. B. Biphosphonate, nichtsteroidale Entzündungshemmer, und auch Bestrahlungen eingesetzt, um einem Verknöcherungsprozess entgegenzuwirken. Im Spätstadium bleibt nur die operative Entfernung dieser Verknöcherungen. Zur Vermeidung eines operativen Eingriffs gibt es Evidenzen, die in einer Kombination von medikamentöser Therapie mit einer entsprechend auf die Mobilität abzielenden physiotherapeutischen Behandlung liegen.
Die Behandlung umfasst aktive und resistive Bewegungen wie auch dosierte Dehnungen. Von einer zu aggressiven physiotherapeutischen Intervention ist in jedem Falle abzuraten, da die unerwünschte Knochenbildung noch begünstigt werden würde. Die operativen Ergebnisse sind abhängig vom Ausmaß der neurologischen Schädigung.
Die nichtsteroidalen Entzündungshemmer werden häufig präventiv nach einer Schädigung des zentralen Nervensystems eingesetzt, um die Komplikation einer NHO zu vermeiden. Man geht davon aus, einen systemisch hemmenden Einfluss auf die Prostaglandine zu erreichen, die bei der Differenzierung von Mesenchymzellen in Osteoblasten eine wichtige Rolle spielen und somit einer unerwünschten Bildung von neuem Knochenmaterial entgegenwirken. Biphosphonate werden auch in späteren Phasen der Erkrankung verwandt.
Bestrahlung wird sowohl zur Therapie als auch zur Prophylaxe eingesetzt. Die Dosis beläuft sich auf etwa 2 Gray an mehreren aufeinanderfolgenden Tagen. Sie wird präventiv, in späteren Phasen perioperativ eingesetzt.
Kapselmuster
Das KapselmusterKapselmuster ist eine gelenkspezifische Bewegungseinschränkung, die sich bei Funktionsuntersuchungen zeigt. Auffälligkeiten im Bewegungsverhalten finden sich hier in den aktiven, den passiven und den translatorischen Tests. Da in der Regel mehrere Gelenkbewegungen im Gelenk betroffen sind, müssen diese in einem bestimmten charakteristischen Verhältnis zueinander, einem entsprechenden „Muster“ folgend, eingeschränkt sein. Der Grad der Einschränkung wird meist in Winkelgraden beziffert.
Findet man bei der Untersuchung ein solches Kapselmuster, deutet dies auf eine pathologische Veränderung der gesamten Gelenkkapsel hin, der eine Arthritis oder Arthrose zugrunde liegt. Je ausgeprägter eine pathologische Veränderung, desto deutlicher fallen die Einschränkungen entsprechend dem Kapselmuster auf. Bei drei möglichen Bewegungsrichtungen können bei geringerer Ausprägung auch nur noch zwei Komponenten eingeschränkt sein. Das Kapselmuster ist dennoch vorhanden. Am Beispiel des Glenohumeralgelenks ist typischerweise die Außenrotation am stärksten, dann die Abduktion und letztendlich die Innenrotation eingeschränkt. Das Verhältnis hierbei liegt bei 3:2:1. Dies bedeutet, die Außenrotation ist dreimal stärker eingeschränkt als die Innenrotation. Die typischen Bewegungseinschränkungen können sowohl völlig schmerzfrei als auch mit Schmerzen verbunden sein.
Adhärenzen/Verklebungen/Verwachsungen
Im therapeutischen Sprachgebrauch versteht man unter den Begriffen VerklebungenVerklebung oder AdhäsionAdhäsion Auffälligkeiten im Bewegungsverhalten einzelner Kollagenfasern. Diese finden sich zum einen unter den betroffenen Fasern selbst, zum anderen gegenüber den umliegenden benachbarten Geweben. Dies äußert sich durch Schmerzen und eine verminderte Beweglichkeit. Im entsprechenden Gewebe sind Verhärtungen bzw. Triggerpunkte tastbar. Adhäsionen können die Folge reparativer wie auch reaktiver Vorgänge sein. Häufig ergeben sie sich im Rahmen eines abgelaufenen Entzündungsprozesses infolge eines Traumas und der damit verbundenen Immobilisation. Die dabei stattfindenden strukturellen Veränderungen führen zu einer verminderten Belastbarkeit aller zum Gelenk gehörenden Gewebe. Durch den Verlust der Matrix als Zwischenzellsubstanz können sich Wasserstoffbrücken zwischen den nun angenäherten Kollagenfasern bilden und in einer verminderter Beweglichkeit des betroffenen Körperabschnitts resultieren. Gerade wenn Gelenkkapseln betroffen sind, die Reservefalten besitzen, können Adhäsionen in diesen Falten das Bewegungsausmaß sehr deutlich limitieren.

Für die Praxis

In gesundem Gewebe entstehen diese Adhäsionen nach ca. 8 Wochen Immobilisation. Verletztes und immobilisiertes Gewebe kann deutlich früher Verklebungen aufweisen.

Diese Bewegungseinschränkungen werden durch spezifische lokale Weichteiltechniken zum Aufbrechen der Triggerpunkte und Verfahren der Manuellen Therapie im endgradigen Bereich behandelt. Operative Verfahren bergen durch Entstehung einer neuen Wundfläche die Gefahr einer erneuten Adhäsionsbildung.

Malalignment durch Plus-Symptomatik

Die bereits durch die Minus-Symptomatik verursachten Strukturveränderungen werden durch die Plus-SymptomatikMalalignmentPlus-SymptomatikPlus-SymptomatikMalalignment (Kap. 3.1.2) massiv negativ verstärkt (Abb. 3.43).
Das Auftreten von assoziierten Reaktionen manifestiert die Malalignments nicht nur in den einzelnen Körperabschnitten, sondern in dem kompletten Bewegungsmuster. Betroffen sind sowohl die oberen und unteren Extremitäten als auch sämtliche Rumpfabschnitte. Diese treten in synergistischen Mustern auf und führen langfristig zum Einfrieren der Beweglichkeit durch alle Schichten.

Achtung

Werden diese pathologischen Bewegungsmuster dann auch noch für die Bewältigung der Alltagsaktivitäten genutzt, führt dies zu einer Beschleunigung der negativen Adaptation.

In den Körperabschnitten, in denen die Muskulatur, das Bindegewebe und die Faszien sehr eng mit einander verbunden sind, kommt es zum regelrechten Verschmelzen der einzelnen Strukturen miteinander. Dies lässt sich vor allem im Bereich der LBH-Region aufzeigen.
Ein „Komplott“ zwischen dem kaudalen Anteil des M. latissimus dorsi mit dem M. quadratus lumborum und der Fascia thoracolumbalis führt zu einer fixierenden Fehlstellung der LWS in Seitneigung und Rotation. Gemäß der gekoppelten Facettenbewegung wird sich diese je nach Extension- oder Flexionsstellung automatisch in eine dreidimensionale Drehung einstellen. Dabei wird u. a. das Ileum nach kranial-ventral gezogen und an den Brustkorb angeheftet.
Eine fixierende Verklebung durch alle Gewebeschichten über die gesamte Länge der LWS bis zur mittleren BWS führt nicht nur zu einer dreidimensionaler Fehlstellung der einzelnen Facettengelenke, sondern gleichzeitig zu einer Inhibition der tiefen spinalen Muskulatur. Benutzen Patienten assoziierte Reaktionen, Fixationen und Kompensationen, um eine Aktivität für ein Activity of Daily Life (ADL) auszuführen (z. B. Aufstehen oder Gehen), verursacht dies einen Verlust sowohl der Selektivität der posturalen Kontrolle als auch der Willkürmotorik.

Achtung

Der Gebrauch von pathologischen Bewegungsmustern, um am Alltag zu partizipieren, verändert langfristig das Körperschema.

Dies erschwert den Wiedergewinn physiologischer selektiver Bewegungssequenzen. Somit wird die primäre Problematik eines UMNS durch die sekundäre nicht neural bedingte Adaptation zusätzlich verschlechtert.

Physiotherapeutische Untersuchung und Diagnostik

Clincical Reasoning

Durch die klinische biomechanisches Systemphysiotherapeutische UntersuchungUntersuchung werden die betroffenen Bewegungsanteile identifiziert. Anschließend müssen ausgehend von der tiefsten Struktur (dem Gelenk) alle weiteren Strukturen getestet und beurteilt werden.

Merke

Eine Plus-Symptomatik bezieht sich weder auf einzelne Körperabschnitte noch auf einzelne Anteile des Bewegungsapparates. Eine Plus-Symptomatik, die sich in einem Körperabschnitt zeigt, muss im Gesamtkontext des Clinical Reasonings betrachtet werden. Es ist wichtig, sowohl über die Ursache nachzudenken als auch über die Auswirkungen auf andere Körperabschnitte.

Durch den Gebrauch von stereotypen und pathologischen Bewegungsmustern beeinflussen sich die unterschiedlichen Gewebeanteile gegenseitig und manifestieren sich in einem Bild einer Gelenk- und Weichteilkontraktur.

Spezifische Befundung

Ausgehend von der Kapsel lassen sich durch die Testung des Gelenkspiels sowohl eine Fehlstellung als auch eine Gelenkkontraktur erkennen. Die Beurteilung der kontraktilen und nichtkontraktilen Strukturen kann ausschließlich über das Endgefühl erlangt werden. Dieses ist auch bei pathologischem Muskelhypertonus erkennbar möglich.
Umliegende Strukturveränderungen lassen sich durch das veränderte Endgefühl bei Quer- und Längsverschiebungen testen. Das Auftreten eines „pathologischen Endgefühls“ zeigt sich entweder an einer anderen Stelle oder mit einer anderen Qualität. Besonders zu beachten ist das Auftreten eines „harten Endgefühls“ im Gelenk an einer anderen Stelle. Dieses Symptom kann auf eine Veränderung im Sinne von heterotopen Ossifikationen einer Myositis ossificans hinweisen. Für die Therapie ist dieses Erscheinungsbild eine absolute Kontraindikation für weitere Mobilisationen an diesem Gelenk. Diese könnten zu reiner Verschlechterung führen.

Therapeutisches Vorgehen

Vorgehensweise und Techniken

Nachbiomechanisches Systemtherapeutisches Vorgehen Beurteilung der pathologischen Muster, des Gelenkspiels, des Endgefühls im Gewebe und evtl. vorhandener Schmerzen gilt es die Wahl der Techniken und deren Intensitäten zu treffen. Eine strukturelle Bewegungseinschränkung kann entweder durch die Bildung von pathologischen Crosslinks innerhalb des ungeformten Bindegewebes, einer Gelenkkapsel oder innerhalb eines Muskels, einer Sehne bzw. der Nerven verursacht werden.
Mobilisationstechniken werden verwendet, wenn die Bewegungen eingeschränkt sind. Werden Gewebeanteile gegeneinander mobilisiert, stehen zunächst mechanische Effekte der Therapie im Vordergrund. Diese Behandlungsform wird vor allem im Bereich der Haut zur Unterhaut angewandt. Dabei werden Haut und Unterhaut gegenüber Körperfaszie oder Periost bewegt bzw. mobilisiert. Durch die mechanische Reizung werden Rezeptoren und freie Nervenendigungen in den verschiedenen Gewebeschichten stimuliert. Dieser afferente Input wird weiterlaufend vom zentralen Nervensystem verarbeitet. Besonders effektiv wirken rhythmische Vibrationen auf hypertone Sehnen, die über hemmende Interneurone eine direkte tonussenkende Wirkung erzielen.

Für die Praxis

Wird die MobilisationMobilisation (Traktion/Gleiten) von Gewebe zwischen der Stufe des Lösens und des ersten Stopps durchgeführt, dient sie der Stimulation von Rezeptoren, der Steigerung der Gewebesensitivität und der Minderung von Schmerzen. Für eine Vergrößerung des Bewegungsausschlages muss der taktile Input über den ersten Stopp hinaus bis zum Erreichen des zweiten Stopps durchgeführt werden.

Verschiedene Rezeptoren verlangen nach unterschiedlichen Mobilisationsrhythmen in der Ausführung. Während „Slow-Adapting“-Rezeptoren in der Haut und der Gelenkkapsel bei einer Frequenz von ca. 60 Einheiten pro Minute aktiviert werden, benötigen „Fast-Adapting“-Rezeptoren eine Frequenz von ca. 120 pro Minute. Durch welchen Rhythmus auf die Rezeptoren eine positive Veränderung im Gewebe zu erzeugen ist, lässt sich über die gewünschte Spannungsänderung erkennen.
Sollten sich die Bewegungseinschränkungen manifestieren und manualtherapeutisch nicht mehr veränderbar sein, können weitere medizinische Indikationen diskutiert werden. Dabei sind sowohl Casting (Redressionsgipsen) als auch Botulinumtoxin-Injektionen ein therapeutisches Mittel. Bei beiden Anwendungen ist eine sehr intensive Absprache und Zusammenarbeit zwischen Arzt und Therapeut gefordert.

Gestaltung einer Therapieeinheit

Voraussetzung für eine strukturelle, spezifische Therapie an einem Malalignment ist das Handling des Patienten. Das vorausgehende Clinical Reasoning am Gesamtbild entscheidet nicht nur das posturale Set (Kap. 5.1), aus dem die Therapie erfolgen soll, sondern auch den Bewegungsübergang dorthin. Damit beginnt bereits die Therapie. Werden assoziierte Reaktionen, Fixationen und Kompensationen benötigt, um in die Therapieposition zu gelangen und/oder sich in dieser zu halten, ist der therapeutische Einfluss auf ein Malalignment nur sehr gering.

Für die Praxis

Ist der gesamte Körper in allen Teilabschnitten stabil positioniert, kann die spezifische Therapie an einem Körperteil starten.

Strukturell beginnt die Therapie mit der Befundung des Gelenkspiels. Entweder muss bei einer Fehlstellung die Zentrierung der Gelenkpartner erarbeitet oder bei einer Bewegungseinschränkung die Freiheit der translatorischen Bewegungen erreicht werden. Beginnend mit einem Wechselspiel von Traktion und Kompression zwischen den Gelenkpartnern, lassen sich translatorische Gleitbewegungen anschließen. Durch die intraartikulären, translatorischen Mobilisationen wird bereits eine Sensitivitätssteigerung auf die umliegenden Sehnen erreicht.
Direkt im Anschluss an die Gelenktechniken können rhythmische Vibrationen auf die hypertonen Sehnen deren Hemmung erwirken. Lässt der aktuelle Tonus nach, so ist der Zugang zur Muskulatur möglich. Bedingt durch das Malalignment im Gelenk, verlieren die umliegenden Muskeln ihre physiologische Anordnung zum Knochen. Für die Therapie heißt dies, dass jeder Muskel in seinem Verlauf korrigiert und stabilisiert werden muss.
Anschließend können durch die Beurteilung der intramuskulären Abschnitte Myogelosen bzw. tonische Verklebungen lokalisiert werden. Physiologisch lassen sich – beginnend mit einer Quermobilisation am Muskel – sowohl Wasserstoffbrücken als auch Crosslinks lösen. Sind umliegende Strukturen (Haut, Bindegewebe, Faszien) mit dem Muskelgewebe zu einer Einheit verschmolzen, spielt der Zeitfaktor für das Nachlassen der Verklebung eine besonders große Rolle. Der Rhythmus, mit dem die Quermobilisation durchgeführt wird, ist individuell unterschiedlich und unterliegt dem Gesetz des „Trial & Error“. Es können kurze und schnelle, langsame oder auch gehaltene Rhythmen zum Nachlassen der Verklebungen führen.
Nach der Quermobilisation der Faseranteile kann auf eine Funktionsmobilisation in Faserlängsrichtung übergegangen werden. Parallel zum Nachlassen des Hypertonus gilt es die Aktivierung des betroffenen Muskels zu erreichen.
Mit dem Erreichen einer willkürlich konzentrischen Aktivität kann deren anschließendes Loslassen erlernt werden.

Für die Praxis

Kann ein Muskel konzentrisch angesteuert und losgelassen werden, ist der Weg in die Exzentrik frei.

Das heißt, die intramuskuläre Aktivität erlaubt anschließend die reziproke intermuskuläre Funktion. Auch wenn Strukturverklebungen, Muskelverkürzungen und Sehnenhypertonus lediglich einen kleinen Bewegungsausschlag zulassen, ist dieser ansteuerbar und funktionell verwertbar.

Alltagsorientiertes Eigentraining

Ein Programmbiomechanisches Systemalltagsorientiertes Eigentraining für ein Eigentraining zu erstellen, ist eine der großen Herausforderungen an den Therapeuten. Es ist unerlässlich, dass das Eigenverhalten und Eigentraining für den Patienten plausibel ist. Dabei muss absolut sichergestellt werden, dass der gewünschte Effekt des Eigentrainings erreicht wird. Es geht nicht darum, ein Mammutprogramm zu erstellen, sondern eine dem Ziel entsprechende „Übung“ zu definieren. Der Trainingseifer der Betroffenen und/oder der Angehörigen kann leider auch kontraproduktiv sein. Es sollte nach jedem absolvierten Eigentraining kontrolliert werden, ob sich das pathologische Muster oder die Kompensation verstärkt haben.
Das Miteinbeziehen des Patienten in die Therapie beginnt so früh wie möglich. Rollstuhlabhängige Patienten müssen ihre korrekte Positionierung kennen und nach jedem Transfer darauf hinweisen. Nach dem bekannten Motto „Der Weg ist das Ziel“ können Patienten lernen, sich selbst zu kontrollieren. Schnelle und hektische Bewegungsübergänge erhöhen in der Regel das pathologische Muster. So kann bei fehlender korrekter Fußstellung ein rasches Aufstehen aus dem Sitzen ein pathologisches Muster bewirken.
Eine Mobilisation von biomechanischen Veränderungen lässt sich am besten über Bewegungen der Nachbargelenke oder einzelner Rumpfabschnitte erzielen. Gemäß der Neurophysiologie steht dabei die Stabilität des Körpers im Vordergrund.
Hierzu zwei einfache Basisbeispiele, die sich je nach Ziel variieren lassen:

Beispiel

Dynamische Mobilisation/Stabilisation ausgehend vom Becken für die Wirbelsäule und die oberen Extremitäten – im Sitzen

Korrekter Sitz auf dem Stuhl vor einem Esstisch mit stabiler LWS gegen die Stuhllehne. Die oberen Extremitäten sind, wenn möglich, im Schultergelenk auf 90° nach vorne abgelegt. Ellenbogen-Unterarm- und Handpositionierung ergeben sich aus dem Muster und sollten in der aktuellen Ruhestellung (ohne Dehnung) gehalten werden, etwa durch einen kleinen Sandsack oder durch eine externe Person.
Der Patient kann jetzt seine BWS im Wechsel nach hinten gegen die Stuhllehne flektieren und in Richtung der Tischkante extendieren. Aufgrund der stabilen Position der oberen Extremität werden weiterlaufend alle Strukturen zwischen der BWS-Scapula-Humerus bis hin zum Ellenbogen dynamisch mobilisiert.

Beispiel

Dynamische Mobilisation/Stabilisation ausgehend von den Füßen für die Beine und Wirbelsäule – im Stand

Der Patient steht mit dem Rücken gegen eine Wand. Der Abstand der Füße von der Wand wird durch den Therapeuten bestimmt. Vor ihm steht ein Tisch, auf dem sich ein stabiler Stuhl befindet. Die oberen Extremitäten werden auf dem Stuhl wie im vorhergehenden Beispiel positioniert. Die Wand dient dem Patienten als posturale Orientierung. An dieser kann er sich entweder nach kaudal und kranial bewegen mit Wirkung auf die Mobilisation der Beine oder nach ventral und dorsal für die Auswirkung auf die LBH-Region. In beiden Fällen wird auch hier eine positive Wirkung auf die obere Extremität erzielt.
Alltagsorientiertes Eigentraining muss individuell für jeden Patienten erstellt, erarbeitet, angelernt und kontrolliert werden. Die Durchführung muss mit einem geringen Aufwand für den Patienten oder seine Angehörigen möglich sein.
Es ist weitaus effektiver, ein einfaches Heimprogramm 1–2× täglich durchzuführen, als große und aufwendige Trainingseinheiten vorzuschlagen, die nicht umgesetzt werden.

Achtung

  • 1.

    Der Patient sollte unbedingt vermeiden, seine nichtplegische Hand zu benutzen, um die Strukturen der plegischen Seite zu mobilisieren. Der sensorische Input würde dabei ausschließlich auf der nichtplegischen Seite verarbeitet werden; des Weiteren wäre die Gefahr einer Gewebeschädigung zu groß. Das Anlernen einer Strukturmobilisation kann durch den Therapeuten an die Angehörigen vermittelt werden. Dies muss situativ eingeschätzt werden.

  • 2.

    Auch von einem passiven Dehnen der Muskulatur und Sehnen durch eine externe Person sollte dringend abgeraten werden. Dies würde lediglich den Tonus erhöhen.

  • 3.

    Verlangt die Absolvierung des Eigentrainings zu viel fremde Hilfe, einen zu hohen zeitlichen Aufwand oder zu viel Material, wird es sehr schnell vernachlässigt.

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Y.ShaoBiomechanic and biological activity assessment of concavity-convex amniotic membraneJ Biomed Engin/Sheng Wu Yi Xue Gong Cheng Xue Za Zhi296201211141118

Sullivan et al., 2013

M.P.SullivanHeterotopic ossification after central nervous system traumaBone Joint Res2320135157

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F.Van den BergAngewandte PhysiologieBand 1–32007Georg Thieme VerlagStuttgart

Winter, 2009

D.A.WinterBiomechanics and motor control of human movement2009WileyNew York

Kommunikation und Schlucken

Maria-DorotheaHeidler

LauraBidu

Im Bereich der KommunikationKommunikation werden SpracheSprache und SprechenSprechen unterschieden:

  • Das Sprachsystem übersetzt Gedanken in einen Kommunikationscode.

  • Sprechen beschreibt den motorischen Ablauf zur Lautbildung.

  • Schlucken beschreibt einen komplexen Prozess mit mehreren beteiligten Organen und einer hoch automatisierten Funktionsweise.

Sprache

Aufbau und Funktion

Bei mehr als 90 % der Rechtshänder liegen die Hauptrepräsentationsfelder des SprachsystemsSprachsystem frontotemporal links (perisylvische Region). Die klassischen Sprachverarbeitungszentren sind das Broca-ArealBroca-Areal im posterioren Anteil der zweiten und dritten Stirnwindung, das Wernicke-ArealWernicke-Areal im hinteren Teil der ersten Windung des Temporallappens und die diese Zentren verbindenden Strukturen (Abb. 3.44). Auch bei 70 % der Linkshänder ist die linke Großhirnhälfte für sprachsystematische Leistungen (Semantik, Phonologie, Syntax) dominant. Störungen des Sprachsystems (Aphasien) werden daher vor allem durch linkshemisphärische frontotemporale Läsionen verursacht (z. B. einen Schlaganfall oder ein Schädel-Hirn-Trauma). Darüber hinaus sind für den sinnvollen Einsatz des Werkzeugs Sprache zahlreiche andere Hirnleistungen erforderlich – unter anderem Aufmerksamkeits-, Gedächtnis- und Exekutivfunktionen, die durch diverse kortikale und subkortikale Regionen gesteuert werden (u. a. Präfrontalregion, Thalamus und mediale Temporallappenstrukturen). Läsionen außerhalb der perisylvischen Sprachregion können daher auch Kommunikationsverhalten und Sprachverwendung beeinträchtigen (kognitive Dysphasien). Die Verschaltungen des sprachlichen Systems sind hochkomplex und führen je nach Läsion zu sehr unterschiedlichen und individuellen Kombinationen sprachlicher Auffälligkeiten.

Pathologien und Symptome

Aphasien
AphasienAphasie sind SprachsystemPathologienStörungen des Sprachsystems nach abgeschlossenem Spracherwerb, d. h., das Werkzeug Sprache ist im Hinblick auf Semantik (Bedeutungen, Wortschatz/Lexikon), Phonologie (Lautstruktur, Lautkombinationen) und Syntax (Grammatik, Satzbau) beeinträchtigt. Meist sind zudem die Schriftsprache (Lesen und Schreiben) sowie die Zahlenverarbeitung betroffen. Aphasische Störungen sind supramodal (d. h., sie betreffen alle Komponenten des inneren Sprachsystems: Semantik, Phonologie, Syntax) sowie multimodal (d. h., sie betreffen alle rezeptiven und expressiven Modalitäten der Laut- und Schriftsprache: Sprachproduktion, Sprachverstehen, Lesen, Schreiben), allerdings nicht immer im selben Ausmaß.
In der klassischen Literatur werden vier Hauptformen (AphasiesyndromeAphasieSyndrome) unterschieden, die allerdings starke Überschneidungen zeigen und selten in „Reinform“ auftreten – vor allem die Kombination mit einer kognitiven Dysphasie ist häufig, da eine Hirnläsion selten auf die linke perisylvische Region begrenzt ist.
  • 1.

    Broca-AphasieBroca-Aphasie: Läsionen betreffen das Broca-Areal und darüber hinausgehende Regionen (u. a. untere Teile des motorischen Rindenfeldes, die vordere Inselregion sowie die darunter liegende weiße Substanz). Hauptsymptome sind Agrammatismus mit Auslassung grammatischer Wörter (z. B. in Form einer telegrammartigen Spontansprache: „Ich gehen jetzt … und später … wiederkommen.“) sowie Wortfindungsstörungen und Paraphasien (im Sinne von Verwechslungen phonologisch oder semantisch ähnlicher Wörter, z. B. „Stoff“ für „Stück“ oder „Löwe“ für „Tiger“). Auch das Sprachverständnis für syntaktisch komplexe Strukturen und grammatische Wörter ist beeinträchtigt. Die Patienten haben oft ein sehr stark ausgeprägtes Störungsbewusstsein und daher einen hohen Leidensdruck in Bezug auf ihre sprachlichen Defizite.

  • 2.

    Wernicke-AphasieWernicke-Aphasie: Betroffen ist das Wernicke-Areal, daneben häufig der Gyrus angularis, der Gyrus supramarginalis und der Übergang zum Okzipitallappen. Hauptsymptome sind schwere Sprachverständnisstörungen, Paraphasien, Neologismen (Wortneuschöpfungen), Paragrammatismus (z. B. Satzverschränkungen wie „Und da habe ich gesagt, weil sie wieder nicht zu den Hören gegangen und meine Tante lauter gewesen wird sowie diese Meinung anders gewesen sein muss …“) sowie eine sogenannte Logorrhö (ein oft kaum zu unterbrechender Redestrom). Die Patienten haben häufig ein nur sehr gering ausgeprägtes Störungsbewusstsein für ihre sprachlichen Defizite (Anosognosie).

  • 3.

    Amnestische AphasieAphasieamnestische: Betroffen ist hier die untere parietale Region, der Gyrus angularis und/oder die temporoparietale Übergangsregion. Hauptsymptome sind Wortfindungsstörungen, die mehr oder weniger gravierend sein können (angefangen von einem vereinzelten „Dingsda“ bis hin zu schwerstem Suchverhalten, das zu langen Pausen, Satzabbrüchen und Wiederholungen führen kann). Die Patienten sind sich ihrer Störung überwiegend bewusst.

  • 4.

    Globale AphasieAphasieglobale: Diese wird verursacht durch weiträumige frontotemporale Läsionen, sodass sämtliche Sprachsystemleistungen (meist schwer) beeinträchtigt sind. Hauptsymptome sind ausgeprägte Sprachverständnis- und Sprachproduktionsstörungen; oft können nur noch einzelne Silben („do-do-do-do-do“), Automatismen („diwiwa-diwiwa“) oder Floskeln („Ach, Mensch, Junge, Junge“) produziert werden. Vielen Patienten ist das Ausmaß ihrer Störung nicht in vollem Umfang bewusst. Aufgrund der meist großflächigen Hirnläsion besteht nahezu immer gleichzeitig eine kognitive Dysphasie attentionaler und/oder dysexekutiver Genese (Abb. 3.45).

Einige Sonderformen wie transkortikal-motorische Aphasien (nach Läsion des supplementär-motorischen Kortex) oder transkortikal-sensorische Aphasien (nach Läsionen im temporoparietalen Bereich unter Aussparung des Wernicke-Areals) sind vermutlich eher kognitive Dysphasien, da hier meist keine Sprachsystemstörungen i. e. S. vorliegen (so kommt es z. B. nach Läsion des supplementär-motorischen Areals zur gestörten Selektion und Initiierung nicht nur von sprachlichem, sondern von jeglicher Form selbstinitiierten Verhaltens).
Kognitive Dysphasien
Kognitive DysphasienDysphasie, kognitive sind nichtaphasische Sprachstörungen, bei denen infolge beeinträchtigter Aufmerksamkeits-, Gedächtnis- und Exekutivfunktionen das Werkzeug Sprache nicht mehr zielgerichtet und angemessen eingesetzt werden kann. Im Gegensatz zu Patienten mit Aphasie zeigen Patienten mit kognitiver Dysphasie meist keine supra- oder multimodalen rezeptiven und expressiven Beeinträchtigungen von Semantik, Phonologie und Syntax. Vielmehr bestehen Defizite bei der übergeordneten Planung, Sequenzierung, Initiierung und Kontrolle verbaler Handlungen oder bei der Enkodierung und im Abruf verbaler Informationen. Hinsichtlich der dominierenden Symptome wird aktuell unterschieden in:
  • 1.

    Kognitive Dysphasie attentionaler Genese: Verursachend sind Störungen der Aufmerksamkeit, wobei für energetische Aspekte (Wachheit, Vigilanz etc.) ein rechtshemisphärisches Netzwerk zuständig ist (Formatio reticularis [Hirnstamm], inferior-parietale Strukturen, retikuläre und intralaminäre Thalamuskerne, dorsolateral-präfrontale Areale) und für selektive und geteilte Aufmerksamkeit je nach Art der Informationsverarbeitung rechts- oder linkshemisphärische Areale. Hauptsymptome sind bei Störungen der Aufmerksamkeitsintensität eine verlangsamte Informationsverarbeitung, bei Störungen der Aufmerksamkeitsselektion eine gestörte Fähigkeit, irrelevante verbale Informationen auszufiltern und sich relevanten Reizen zuzuwenden.

  • 2.

    Kognitive Dysphasie mnestischer Genese: Verursachend sind vor allem Läsionen in neuroanatomischen „Flaschenhalsstrukturen“, die für die Einspeicherung neuer und den Abruf bereits gespeicherter Informationen zuständig sind (medialer Temporallappen, basales Vorderhirn, Dienzephalon). Altgedächtnisstörungen führen zur Sprachverarmung mit floskelhaft-konfabulatorischer Spontansprache; Neugedächtnisstörungen können dazu führen, dass das im Gespräch Gesagte bereits nach kurzer Zeit vergessen wird.

  • 3.

    Kognitive Dysphasie dysexekutiver Genese: Verursachend sind beeinträchtigte Exekutivfunktionen, denen ein komplexes Netzwerk präfrontaler und subkortikaler Strukturen (Ncl. caudatus, Thalamus, Substantia nigra) zugrunde liegt und die für aktives und zielgerichtetes Verhalten zuständig sind. Hauptsymptome sind kognitive Desorganisation, die u. a. zu verbalen Planungsdefiziten, Sequenzierungsproblemen, Perseverationen und inkohärenter Spontansprache führt (desorganisiertes Syndrom; Abb. 3.45 und Abb. 3.46), Störungen im Sozialverhalten infolge einer verminderten Impulskontrolle (disinhibiertes Syndrom) oder eine Verminderung des Antriebs (apathisches Syndrom) mit Schwierigkeiten beim Starten einer verbalmotorischen Bewegung bis hin zum Mutismus.

Sprachtherapeutische Untersuchung und Diagnostik

Wie bei der Diagnostik Sprachsystemphysiotherapeutische Untersuchunganderer Funktionsbereiche ist es auch im Bereich sprachlich-kommunikativer Leistungen sinnvoll, neben einer Erhebung der Defizite (Impairment) ebenfalls die Einschränkungen der Aktivitäten (Disability) und der Teilhabe (Participation) einzuschätzen. Die meisten Testinstrumente erfassen jedoch ausschließlich die Impairment-Ebene.
Für die Diagnostik von Aphasien liegen zahlreiche psychometrisch abgesicherte Testverfahren und Screenings für die akute und chronische Phase vor; ihre ökologische Validität ist jedoch gering (d. h., dass von den Testleistungen nicht unbedingt auf die kommunikativen Fähigkeiten des Patienten im Alltag geschlossen werden kann). Diagnostische Ziele sind Selektion (AphasieAphasieDiagnostikinstrumente ja/nein), Syndromklassifikation und Schweregradbestimmung. Häufig verwendete Diagnostikinstrumente sind:
  • AABT: Aachener Aphasie-Bedside-Test

  • BIAS: Bielefelder Aphasie-Screening

  • AST: Aphasie-Schnelltest

  • KAP: Kurze Aphasie-Prüfung

  • AAT: Aachener Aphasie-Test

  • ACL: Aphasie-Checkliste

Zur Erfassung alltagssprachlicher Kommunikationsleistungen werden zurzeit Fragebögen angewendet, in denen z. B. Angehörige und Pflegekräfte das Kommunikationsvermögen einschätzen:
  • CETI: Communicative Effectiveness Index

  • ANELT: Amsterdam Nijmegen Everyday Language Test

Für die Diagnostik von kognitiven Dysphasien liegen bislang keine psychometrisch abgesicherten Diagnostikinstrumente vor, lediglich ein Screening zur Erfassung sprachverarbeitungsrelevanter Aufmerksamkeits-, Gedächtnis- und dysexekutiver Störungen (AGD). Allerdings stehen im Bereich der Neuropsychologie zahlreiche Testverfahren zur Verfügung, mit denen die Impairment-Ebene umfassend abgebildet werden kann. Zu diesen gehören u. a.:
  • TAP: Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung

  • ZVT: Zahlen-Verbindungs-Test

  • Test d2: Aufmerksamkeits-Belastungs-Test,

  • VLT/NVLT: Verbaler Lerntest/Nonverbaler Lerntest

Therapeutisches Vorgehen

Neben einer Sprachsystemtherapeutisches VorgehenVerbesserung sprachlich-kommunikativer Leistungen ist ein wichtiges Therapieziel die Entwicklung alternativer Kommunikationsmöglichkeiten. Bei aphasischen Patienten kann dies z. B. der Ausbau zeichnerischer oder gestischer Fähigkeiten sein – oft scheitert dies jedoch an weiteren Defiziten, z. B. einer ideomotorischen Apraxie (Kap. 3.4), oder an beeinträchtigten Exekutivfunktionen, die bei der Festsetzung von Zielen berücksichtigt werden müssen. Während bei Patienten mit kognitiver Dysphasie neuropsychologische Beeinträchtigungen im Fokus der Therapie stehen (z. B. Übungen zur Verbesserung von Aufmerksamkeitsselektion, Sequenzierung, Strukturierung, Initiierung, Selbstwahrnehmung und Selbstkontrolle), steht bei Patienten mit Aphasie meist ein störungsspezifisches Training sprachsystematischer Leistungen im Vordergrund (z. B. Sprachverständnis-, Wortfindungs- oder Syntaxübungen). Dies ist berechtigt, wenn das Training alltagsrelevant ist (z. B. Wortfindung von Alltagsgegenständen, Namen von Familienangehörigen etc.), mit den Zielen des Patienten übereinstimmt und übergeordnete sprachverarbeitungsrelevante kognitive Leistungen (Aufmerksamkeits-, Gedächtnis- und Exekutivfunktionen) solch ein Training erlauben. Da häufig Aphasie und kognitive Dysphasie gleichzeitig auftreten, sollte stets individuell entschieden werden, welche Defizite das Kommunikationsvermögen am nachhaltigsten beeinträchtigen – diese sollten dann auch therapeutisch im Fokus stehen (z. B. kann bei einem Patienten eine Aufmerksamkeitsstörung gravierender sein als die sprachsystematischen Probleme, sodass ein störungsspezifisches Aufmerksamkeitstraining hier primär indiziert ist).

Sprechen

Aufbau und Funktion

Sprechmotorisches SprechenWissen ist implizites (prozedurales) Wissen. Im Gegensatz zu bewusst und intentional abrufbarem explizitem/deklarativem Wissen (z. B. Inhalten aus dem semantischen Gedächtnis) werden Prozeduren nach dem Einüben überwiegend in Form unbewusster Verarbeitungsroutinen abgerufen. Für sprechmotorische Funktionen ist ein weitverzweigtes Netzwerk zuständig, das u. a. präfrontale Areale, kortikonukleäre Verbindungsbahnen, die Basalganglien und das Kleinhirn umfasst. Basisprozesse des Sprechens sind Respiration (Atmung), Phonation (Stimmgebung) und Artikulation: In der Ausatmungsphase werden die Stimmlippen im Kehlkopf in Schwingung versetzt; der dadurch entstandene Klang wird durch Resonanz oberhalb der Stimmlippen modifiziert und durch ein koordiniertes Zusammenspiel von Gaumensegel, Zunge und Lippen werden die Laute gebildet. Störungen dieses Funktionskreises führen zu Sprechstörungen (Dysarthrien bzw. Dysarthrophonien/Dysarthropneumophonien).

Pathologien und Symptome

DysarthrienDysarthrie sind erworbeneSprechenPathologien Störungen in der Ausführung sprechmotorischer Bewegungen, die als Folge einer zentralen oder peripheren Läsion des Nervensystems auftreten und den Funktionskreis Respiration-Phonation-Artikulation beeinträchtigen (im Gegensatz zu Störungen in der Programmierung sprechmotorischer Programme, sogenannter SprechapraxienSprechapraxie). Dysarthrien werden üblicherweise nach der Schädigungslokalisation bzw. nach der damit einhergehenden motorischen Störung der Extremitäten eingeteilt (Tab. 3.15). Diese Einteilung ist jedoch nicht unproblematisch – zum einen, da eine Generalisierung von Bewegungsstörungen der Gliedmaßen auf die Sprechmotorik nicht ohne Weiteres möglich ist, zum anderen, weil die motorischen Systeme, die Sprechmotorik kontrollieren, sehr komplex verschaltet sind, sodass im klinischen Alltag relativ selten isolierte motorische Störungsmuster auftreten. Zudem basiert die Klassifikation von Dysarthrien hauptsächlich auf dem Höreindruck, der aber nicht unbedingt eindeutige Rückschlüsse auf die Art der motorischen Störung zulässt. Alternativ werden Dysarthrien daher auf der Basis der neurologischen Grunderkrankung eingeteilt, z. B. in Dysarthrien bei Morbus Parkinson, Chorea Huntington, Multipler Sklerose etc., auch hier im Hinblick auf die motorischen Beeinträchtigungen (z. B. Rigor oder Hyperkinese).

Sprachtherapeutische Untersuchung und Diagnostik

Die Diagnostik hat Sprechenphysiotherapeutische Untersuchungeinerseits zum Ziel, sprechmotorische Auffälligkeiten (Impairment) in Bezug auf die Funktionskreise Atmung, Phonation und Artikulation möglichst genau zu erfassen (z. B. durch Beurteilung neuromuskulärer Funktionen wie Genauigkeit, Gleichmäßigkeit oder Tonus), sowie andererseits die Auswirkungen auf die Aktivitäten (Disability) und die Teilhabe (Participation) zu bestimmen. Hierfür werden vor allem die Verständlichkeit und die Natürlichkeit der Spontansprache beurteilt. Gängige Testverfahren sind:
  • Frenchay-Dysarthrie-Untersuchung

  • MVP: Münchner Verständlichkeits-Profil

Therapeutisches Vorgehen

Übergeordnetes Sprechentherapeutisches VorgehenTherapieziel ist nicht das normale Sprechen, sondern eine (kompensatorische) Verbesserung der Verständlichkeit. Klassische Therapiemaßnahmen setzen dabei direkt am sprechmotorischen System an. Neben medizinischen Verfahren (z. B. die Behandlung mit Botulinumtoxin) oder prothetisch-instrumentellen Ansätzen (z. B. Gaumensegelprothesen oder alternativen Kommunikationsmitteln wie Computer) sind vor allem verhaltensmodifizierende Verfahren üblich, die eine direkte oder indirekte Veränderung sprechmotorischer Funktionen anstreben (z. B. Imitationslernen, progressive Approximation, phonetische Ableitung oder multimodale phonetische Stimulation, bei welcher der Therapeut artikulatorische Einstellbewegungen manuell, taktil, visuell und/oder durch Erklärungen lenkt). Hat der Patient z. B. Probleme mit der Unterscheidung zwischen stimmhaften und stimmlosen Konsonanten, kann dies geübt werden, indem er Verschlussphasen bei Frikativen (z. B. f, s, w) bewusst dehnt und minimal kontrastierende Wortpaare nachspricht oder liest. Voraussetzung hierfür sind allerdings zahlreiche kognitive Leistungen (z. B. Aufmerksamkeits-, Gedächtnis- und Exekutivfunktionen), die ein Neulernen und alltägliches Anwenden verhaltensmodifizierender Maßnahmen ermöglichen. Aufgrund unterbrochener kortiko-subkortikaler Funktionskreise bestehen aber auch bei Patienten mit Dysarthrie häufig kognitive Beeinträchtigungen (vor allem im Bereich der Exekutivfunktionen), die therapielimitierend sein können.

Schlucken

Aufbau und Funktion

SchluckenSchlucken ist ein komplexes Bewegungsmuster zum Transport von Nahrung und Speichel aus der Mundhöhle in den Magen, an dessen exakter Koordination etwa 50 Muskelpaare, 6 Hirnnervenpaare (N. trigeminus, N. facialis, N. glossopharyngeus, N. vagus, N. accessorius, N. hypoglossus), diverse Zentren und Faserverbindungen im Großhirn und im Hirnstamm sowie 3 obere Zervikalnerven beteiligt sind. Die Schluckmuskulatur ist kortikal in beiden Hemisphären repräsentiert, vor allem im Bereich des frontoparietalen Operkulums (unterster Abschnitts der sensomotorischen Rinde) und der vorderen Insel. Bei den meisten Menschen ist eine Hemisphäre „schluckdominant“ (unabhängig von der Händigkeit). Spontanes Schlucken ist (im Gegensatz zum bewussten Schlucken während der Nahrungsaufnahme) ein protektiver Reflexakt und findet autonom zwischen den Mahlzeiten und während des Schlafes statt. Innerhalb von 24 Stunden schlucken Erwachsene etwa zwischen 600- und 2 000-mal. Die Frequenz hängt unter anderem von der Menge des zu schluckendes Speichels, von der Tageszeit, vom Wachheitsgrad, von der Körperposition und vom Aktivitätszustand ab.

Pathologien und Symptome

SchluckstörungenSchluckstörungen können durch Störungen der sensomotorischen Steuerung (neurogene Dysphagien), strukturelle Veränderungen der am Schlucken beteiligten Organe (mechanische Dysphagien) und/oder psychische Faktoren (psychogene Dysphagien) verursacht werden. Neurogen bedingte Dysphagien sind die am häufigsten auftretenden Schluckstörungen. Sie beeinträchtigen das komplexe, koordinierte Schluckbewegungsmuster, das aus folgenden Phasen besteht:
  • Der oralen Vorbereitungsphase, in der Nahrung zerkleinert, eingespeichelt, gekaut und in der Zungenschüssel gesammelt wird

  • Der oralen Transportphase, in der die Nahrung in den Oropharynx weitertransportiert wird

  • Der pharyngealen Phase, die mit der Auslösung des Schluckreflexes beginnt bei gleichzeitigem reflektorischem Atemstopp, Stimmlippenschluss, Taschenfaltenschluss sowie Senkung des Kehldeckels (Epiglottis) zum Schutz der oberen Luftwege vor dem Eindringen von Fremdkörpern (Aspiration)

  • Der ösophagealen Phase, in welcher der Ösophagussphinkter geöffnet wird und der Transport in der Speiseröhre Richtung Magen beginnt

Generell ist zu unterscheiden zwischen
  • der Symptomatik, die über den Schweregrad der Dysphagie bestimmt, z. B. Penetration (Eindringen von Speichel oder Nahrung bis auf Höhe des Kehlkopfeingangs) oder Aspiration (Eindringen von Speichel und Nahrung in die oberen Luftwege), die über die Therapieindikation bestimmen, und

  • den pathophysiologischen Ursachen der Dysphagie (z. B. ein ungenügender Kehlkopfverschluss oder eine eingeschränkte Zungenbasisretraktion), die Ausgangspunkt der funktionellen Dysphagietherapie sind.

Sprachtherapeutische Untersuchung und Diagnostik

Die klinische SchluckuntersuchungSchluckuntersuchung (KSU) umfasst eine Untersuchung der am Schluckvorgang beteiligten anatomischen Strukturen und Funktionen und beinhaltet auch eine Schluckprobe (z. B. mittels 50-ml-Wassertest nach Daniels). Beurteilt werden Prozesse wie Mundschluss, Kieferschluss, Kauen, Kehlkopfhebung sowie das Ausmaß von Penetration/Aspiration (z. B. durch Pulsoxymetrie und Beurteilung von Stimmklang und reflektorischem Husten). Eine apparative Diagnostik kann diesen Verdacht bestätigen.
Die Diagnostik umfasst klinische und apparative Verfahren. Zu den häufigsten apparativen Verfahren gehören:
  • FEES: fiberoptische endoskopische Evaluation des Schluckens

  • VF: Videofluoroskopie

Die Ziele der KSU sind:
  • Die Patienten zu identifizieren, die einer weiteren apparativen Schluckuntersuchung bedürfen, um zu entscheiden, ob Sofortmaßnahmen zum Schutz der Atemwege getroffen werden müssen (Schutzintubation, Tracheotomie)

  • Ob eine enterale (via Sonde) oder parenterale (intravenöse) Ernährung indiziert ist

  • Ob eine orale Ernährung erfolgen kann

Therapeutisches Vorgehen

Ziel der SchlucktherapieSchlucktherapie ist eine Wiederherstellung und/oder Verbesserung von Schluckfunktionen, um (wenn möglich) eine normale orale Nahrungsaufnahme zu gewährleisten. Verbreitete Therapieverfahren sind Facio-Orale Trakt-Therapie (F. O. T. T.®), die auf Prinzipien des Bobath-Konzepts basiert, orofaziale Regulationstherapie (ORT) und funktionelle Dysphagietherapie (FDT). Letztere umfasst drei Säulen:
  • 1.

    Restituierende Verfahren: Training der am Schlucken beteiligten Muskulatur (z. B. zur Verbesserung von Lippenschluss, Wangentonisierung oder Zungenbasisretraktion)

  • 2.

    Kompensatorische Verfahren: Modifikation des Schluckvorgangs durch Haltungsänderung und spezifische Schlucktechniken

  • 3.

    Adaptive Verfahren: diätetische Anpassung der Nahrung hinsichtlich Konsistenz, Formbarkeit und Bolusgröße, Einsatz von Ess- und Trinkhilfen

Restitution und Kompensation setzen (wie alle verhaltensmodifizierenden Verfahren) ausreichend adäquate Aufmerksamkeits-, Gedächtnis- und Exekutivfunktionen voraus.
Bei lebensbedrohlicher Aspiration (z. B. bei kontinuierlicher stiller Aspiration von Speichel und/oder Nahrung ohne Auslösung von Schutzreflexen) muss zunächst eine Intubation und bei anhaltender Symptomatik eine Tracheotomie erfolgen, um die unteren Luftwege vor dem Eindringen des Aspirats zu schützen (Abb. 3.47). Mittels spezifischer Techniken (z. B. der physiologischen Luftstromlenkung durch den Aufsatz eines Sprechventils) kann nach Verbesserung der akuten Symptomatik oder Stabilisierung des Zustandes versucht werden, den Patienten wieder von der Trachealkanüle zu entwöhnen. Der Entwöhnungsprozess verläuft stufenweise und erfolgt unter der Führung eines darin erfahrenen therapeutischen Teams.

Literatur

Bartolome and Schröter-Morasch, 2013

G.BartolomeH.Schröter-MoraschSchluckstörungen. Diagnostik und Rehabilitation5. A.2013Elsevier/Urban & FischerMünchen

Frommelt and Lösslein, 2010

P.FrommeltH.LössleinNeuroRehabilitation. Ein Praxisbuch für interdisziplinäre Teams2010Springer-VerlagBerlin

Heidler, 2006

M.-D.HeidlerKognitive Dysphasien. Differenzialdiagnostik aphasischer und nichtaphasischer zentraler Sprachstörungen sowie therapeutische Konsequenzen2006Peter LangFrankfurt/Main

Tesak, 2005

J.TesakEinführung in die Aphasiologie2. A.2005Georg Thieme VerlagStuttgart

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