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MedizinweltPhysiotherapieLeitfaden Physiotherapie in der NeurologieBuchkapitelPhysiotherapeutische Befunderhebung und Diagnostik

B978-3-437-45131-7.00001-1

10.1016/B978-3-437-45131-7.00001-1

978-3-437-45131-7

Elsevier GmbH

Abb. 1.1

[P386]

Mit der linken, mehr betroffenen Hand aus einem Glas trinken

Abb. 1.2

[P386]

Gemüse klein schneiden im Juli 2012

Abb. 1.3

[P386]

Essen mit Messer und Gabel im September 2013

Abb. 1.4

[P386]

Wäsche aufhängen

Abb. 1.5

[P386]

Das erste Mal auf der Leiter im Jahr 2014

Abb. 1.6

[P386]

Einkaufen

Abb. 1.7

[P386]

Wäsche bügeln im Jahr 2014

Abb. 1.8

[P386]

Zielbesprechung 2015 – Maria kommt mit dem Wunsch in die Therapie, wieder Gitarre spielen zu können.

Abb. 1.9

[L231]

Therapeutische Arbeitshypothese

Abb. 1.10

[P386]

Person-bezogener Kontextfaktor Marias Familie: „Wir stehen hinter Dir und unsere Energie kennt nur eine Richtung: nach vorne!“

Abb. 1.11

[L231]

Ziele in der Rehabilitation: Bottom-up-Modell und Top-down-Modell

Maria: Konzept der Aktivität

Tab. 1.1
Notwendige Aktivitäten für Gitarre spielen Beurteilung Bedeutung in der Therapie
Rückenlage bis zum Sitz sicher möglich eignet sich gut, um einzelne Bewegungssequenzen und Komponenten zu erarbeiten
Sitz zu Stand sicher möglich
Stand zu Sitz sicher möglich
Gehen plus Transport nicht sicher möglich, da Maria zum Gehen einen Stock benutzt muss erarbeitet werden
Bücken aus dem Stand nicht sicher möglich muss erarbeitet werden
Reich- und Greifbewegung der Arme links nicht möglich muss erarbeitet werden
Greifbewegungen der Finger links nicht möglich muss erarbeitet werden

Physiotherapeutische Befunderhebung und Diagnostik

Anke Hengelmolen-Greb

  • 1.1

    Fallbeispiel – Maria B.2

  • 1.2

    Praktische Arbeit mit der ICF5

    • 1.2.1

      Konzept der Partizipation6

    • 1.2.2

      Konzept der Aktivität8

    • 1.2.3

      Konzept der Körperfunktion und -struktur9

    • 1.2.4

      Kontextfaktoren11

  • 1.3

    Zielvereinbarung13

1.1

Fallbeispiel – Maria B.

Maria B. wurde am 5.4.1959 geboren und arbeitet als Assistentin in einem Büro in Mainz. Sie lebt mit ihrem Mann und zwei der drei gemeinsamen Töchter in einer Erdgeschosswohnung mit Veranda und Garten. Ihre Hobbys sind Konzert-Gitarre spielen, Wandern, Schwimmen und Lesen.
Sie erlitt am 18.12.2010 eine Stammganglienblutung rechts mit Einbruch ins Ventrikelsystem und wurde mittels OP mit einer externen Ventrikeldrainage versorgt. Zwei Tage später erwachte sie wieder aus dem künstlichen Koma. Aufgrund der Hirnblutung wurde sie nicht mit Heparin subkutan zur Thromboseprophylaxe versorgt; dies führte leider drei Tage nach dem Wiederaufwachen zu einer Lungenembolie.
Maria verblieb 3,5 Wochen im Akutkrankenhaus und beschreibt, dass sie zwar dort Schwierigkeiten mit der Orientierung hatte, sich aber sowohl an den Ereignistag der Blutung, das Warten auf den Notarzt als auch an die Vorbereitungen zur OP erinnern konnte. Zwei Wochen nach dem Ereignis versuchten die Therapeuten im Akuthaus, sie auf die Bettkante zu mobilisieren; jedoch fiel sie immer wieder nach links auf ihre betroffene Seite um.
Am 7.1.2011 wurde sie in eine Rehabilitationsklinik verlegt, der Transport erfolgte liegend. Innerhalb der stationären Rehabilitationszeit, die bis zum 6.4.2011 dauerte, erhielt sie Physio- und Ergotherapie, Logopädie und neuropsychologische Therapie. Ihre Oberflächen- und Tiefensensibilität auf der linken Seite war praktisch nicht vorhanden, sie litt unter einer Pusher-Symptomatik (Kap. 3.2.2.1) und einem Neglect (Kap. 3.4.2.4), weiterhin unter einer ausgeprägten Minus-Symptomatik (Kap. 3.1.2.1). Sie war nie ein ängstlicher Mensch, litt aber innerhalb der stationären Reha-Phase unter Panikattacken.
Nach Abschluss der stationären Rehabilitation konnte Maria den Toilettengang selbstständig bewältigen, mithilfe eines Gehstocks und einer Carbonschiene für den linken Fuß einige Schritte laufen und mit einer Hilfsperson die 6 Treppenstufen in ihre Wohnung bewältigen. Mit zunehmender Selbstständigkeit und dem Begreifen und Beschäftigen mit der eigenen Situation besserten sich ihre Panikattacken.
Wieder zu Hause, erhält sie weiterhin Physio- und Ergotherapie als Hausbesuch zweimal pro Woche; ab dem Herbst 2011 werden ihr Doppeleinheiten verordnet. Da sie nur auf Wohnungsebene gehfähig ist, wird das Gehen im Freien erarbeitet. Aufgrund der Sturzgefahr, die nach wir vor noch gegeben ist, findet die Therapie häufig auf dem Boden statt, damit sie das Herunterkommen und Wiederaufstehen vom Boden üben kann. Im Jahr 2011 erreicht sie ihr Wunsch-Ziel: Innerhalb der Wohnung benutzt sie den Rollstuhl nicht mehr.
Im Jahr 2012 stehen für Maria mehrere Ziele an: Generell möchte sie mehr Fähigkeiten mit ihrer linken oberen Extremität erwerben. Folgende Zielsetzungen wurden im Jahr 2012 anvisiert und nacheinander erarbeitet:

  • •

    Januar 2012: Gehen auf Wohnungsebene mit Bettwäsche in beiden Armen. Das größte Problem dabei ist, dass sie ihre Beine dabei nicht sehen kann.

  • •

    Mai 2012: Mit der linken Hand ein Glas halten und daraus trinken (Abb. 1.1).

  • •

    Juni 2012: Lebensmittel in den Kühlschrank ein- und ausräumen.

  • •

    Juli 2012: Gemüse klein schneiden (Abb. 1.2).

  • •

    August 2012: Tisch decken inkl. Tischdecke entfalten und auflegen, Teller, Gläser und Besteck mit dem Tablett holen und anrichten, Blumenvase und Kerzenständer dazu stellen und die Kerze mit den Streichhölzern anzünden.

  • •

    Bis Ende 2012: Immer wieder versuchen, die Gehstrecke im Freien zu erweitern.

Für das Jahr 2013 legt Maria ihren Fokus auf mehr Gangsicherheit und Standfestigkeit („Ich habe das Gefühl, als bläst mich der kleinste Windhauch um“). Weiterhin möchte sie nach wie vor die Gehstrecke erweitern und die Treppen bewältigen. Bis Mitte 2013 schafft sie dies bereits bis in den 3. Stock. Die Fortschritte bezüglich ihrer Ziele, die sich vor allem auf das Gehen und das Finden der Körpermitte konzentrieren, werden mittels standardisierter Messverfahren erfasst (Kap. 3.1.3.3). Sie erinnert sich, dass es ein großer Erfolg für sie war, als sie im Rahmen des Berg-Balance-Tests 30 Sekunden sowohl mit offenen als auch mit geschlossenen Beinen und Augen stehen konnte, ohne sich festzuhalten.
Im September 2013 schafft sie es, mit Messer und Gabel zu essen: „Ich schaffe es, die Gabel ins Fleisch zu stecken, abzuschneiden und ich kann die Gabel zum Mund führen und treffen“ (Abb. 1.3).
Bis zum Ende des Jahres 2013 ist Maria in der Lage, Dinge vom Boden aufzuheben. In einem standardisierten Armtest konnte sie mit der linken Hand 10 Streichhölzer aufnehmen und in eine Streichholzschachtel legen.
Das Jahr 2014 wurde dominiert von einem Herzenswunsch: endlich wieder Auto fahren. Bereits Ende 2013 hatte sie begonnen, Fahrstunden mit einem umgebauten Auto zu nehmen. Weiterhin war das Thema Wäsche immer noch präsent; nun ging es aber darum, die Wäsche zum Trocknen aufzuhängen (Abb. 1.4).
Im Mai 2014 ist es dann soweit: Maria darf und kann wieder Auto fahren!
Auf eine Leiter steigen war nun ein neues Ziel; auch dieses wurde im Oktober 2014 erreicht (Abb. 1.5).
Sie erweiterte in diesem Jahr ihre Wegstrecke auf einen Kilometer, auch mit Steigungen, und sie traut sich, eine längere Strecke alleine zu gehen. Maria bewältigt nun auch kleinere Einkäufe selbstständig (Abb. 1.6).
Die Wäsche wird nun komplett versorgt: Waschmaschine, Wäsche aufhängen und danach bügeln und in den Schrank räumen (Abb. 1.7).
Mit den zunehmenden Fähigkeiten ihres linken Armes erwacht nun ein neuer Wunsch in ihr: Maria möchte wieder Gitarre spielen. Wir starten die ersten Versuche zum Jahresende 2014.
Das Jahr 2015 beginnt mit einem weiteren großen Erfolg: Die therapeutischen Hausbesuche enden nun und Maria fährt alleine mit dem Bus in die physiotherapeutische Praxis. Das Ziel für 2015 heißt nun: Gitarre spielen (Abb. 1.8). Sie würde gerne zum Geburtstag ihrer Tochter im Mai (oder September) 2015 das Lied „Happy Birthday“ spielen können. Dies ist der aktuelle Stand. Zurückschauend auf ihren Verlauf sagt Maria heute: „Die regelmäßigen professionellen Therapien sind mir sehr wertvoll. Ohne sie wäre ich auf keinen Fall so weit gekommen!“

1.2

Praktische Arbeit mit der ICF

Die International Classification of Functioning, Disability and HealthInternational Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) ist als Sprache und Klassifikation im Gesundheitswesen zu verstehen. Die Entwicklung bis zum heutigen Stand währt schon lange: 1975 gab die Weltgesundheitsorganisation (WHO) die ICD-10 heraus, das „Bio-medizinische ModellBio-medizinisches Modell“, heute noch als Diagnoseverschlüsselung zu finden. Es folgten mehrere Versionen der International Classification of Impairments, Disabilities and Handycaps (ICIDH), bis 2001 die ICF erschien, das „Bio-Psycho-Soziale-Modell“. Die deutsche Version liegt als die „Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und GesundheitInternationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit“ seit Juli 2002 vor.

Merke

Die Befund- und Ergebniskontrolle in der Rehabilitation findet in 3 ICF-Konzepten statt:

  • •

    Konzept der Partizipation

  • •

    Konzept der Aktivität

  • •

    Konzept der Körperfunktion und -struktur

Die Kontextfaktoren ergänzen die Konzepte der ICF und stellen den Lebenshintergrund des Menschen dar.

1.2.1

Konzept der Partizipation

PartizipationPartizipation (TeilhabeTeilhabe) ist das Einbezogensein in eine Lebenssituation, was die gesellschaftliche Perspektive der Funktionsfähigkeit einer Person repräsentiert. Beeinträchtigungen der Partizipation bedeutet, dass eine Person an ihrer individuellen Lebenssituation nicht teilnehmen kann.
Zielsetzung im Konzept der Partizipation: Alltagskompetenz
AlltagskompetenzAlltagskompetenz PartizipationZielsetzungwird in den bereichsbezogenen, spezifischen Handlungsfeldern der ICF dargestellt:

  • 1.

    Selbstversorgung (Activities of Daily Living)

    • –

      Sich waschen und pflegen, Toilette benutzen, sich kleiden, essen, trinken

  • 2.

    Häusliches Leben

    • –

      Wohnraum beschaffen, einkaufen, Mahlzeiten vorbereiten, Hausarbeiten erledigen, Haushaltsgegenstände pflegen, anderen helfen

  • 3.

    Interpersonelle Interaktion und Beziehung

    • –

      Elementare interpersonelle Aktivitäten wie Respekt, Wärme, Anerkennung, Toleranz und Kritik in Beziehungen, Beziehungen beginnen und beenden

    • –

      Mit Fremden umgehen, formelle Beziehungen,

    • –

      Soziale Beziehungen wie Freunde, Bekannte, Nachbarn, Mitbewohner

    • –

      Familienbeziehungen und intime Beziehungen

  • 4.

    Bedeutende Lebensbereiche

    • –

      Erziehung und Bildung, Arbeit und Beschäftigung

    • –

      Wirtschaftliches Leben

  • 5.

    Gemeinschafts-, soziales und staatsbürgerliches Leben

    • –

      Gemeinschaftsleben wie z. B. Feierlichkeiten, Erholung und Freizeit (Sport, Spiel, Kunst, Kultur, Hobbys)

    • –

      Religion und Spiritualität, Menschenrechte, politisches Leben und Staatsbürgerschaft

Zielsetzungen von Therapie sollten im Bereich der Partizipation gesetzt werden (siehe auch SMART, Kap. 1.3).
Im Beispiel von Maria finden wir immer wieder neue Zielsetzungen und wir können den Verlauf gut anhand der Gliederung der ICF/Partizipation nachvollziehen:

  • •

    In der stationären Rehabilitation standen Ziele der Selbstversorgung im Vordergrund, vorrangig der Toilettengang.

  • •

    Zurück in der häuslichen Umgebung ergaben sich weitere Ziele der Selbstversorgung, wie trinken und mit Messer und Gabel essen, aber auch Ziele des häuslichen Lebens wie Wäsche versorgen, kochen, einkaufen.

  • •

    Aktuell werden Ziele des Gemeinschaftslebens wichtig, wie Auto fahren, um zur Therapie zu kommen oder Freunde zu besuchen, sowie ihr Hobby Gitarre spielen.

Individuum/Aufgabe/Umwelt
Die Ziele der PartizipationPartizipationZiele sollten in jeder therapeutischen Intervention verfolgt werden. Therapie sollte sich demnach zusammensetzen aus der Arbeit am Individuum (Patient – Therapeut), Aufgaben und Umweltgestaltung.
Arbeit am IndividuumKann gelingen über Hands on und Hands off, über nonverbale und verbale Kommunikation, über Handling und Körpereinsatz des Therapeuten (Kap. 1.2.3)
Aufgabenmit Alltagsbezug sollten in der Therapie ausprobiert werden, um bereits Assoziationen zum Partizipationsziel zu erarbeiten. Nur so kann Alltagsorientierung erreicht werden und der Patient lernt schon in der Therapiesituation, Eigenverantwortung zu übernehmen. Aufgaben sollten variationsreich gestaltet werden und durch den Alltagsbezug Repetition ermöglichen; die Bewegung wird zur Notwendigkeit. Eine Aufgabe ist kein Auftrag.
UmweltUmfasst die Gestaltung von Raum, Gegenständen/Materialien und Unterstützungsfläche. Die Umwelt soll zum Aktiv-Werden auffordern und wiederum passend zum Partizipationsziel gestaltet werden.
Die therapeutische Arbeit am Individuum, die Aufgabe und die Umwelt beeinflussen sich immer gegenseitig; z. B. werden die Aufgaben und die Umwelt anhand der Ressourcen des Patienten auf Körperfunktions-/-strukturebene jederzeit entsprechend angepasst.
Alltagsrelevantes Eigentraining – Wie? Wann? Warum?
EigentrainingEigentraining sollte nicht mit „Übungen für zu Hause“ verwechselt werden. Eigentraining sollte eine Alltagsrelevanz haben und ist daher eher eine Übernahme des Erlernten in den Alltag.

Beispiel

Ein Patient ist nicht in der Lage, seine Hose, Strümpfe und Schuhe im Stehen anzuziehen (siehe Ziele Partizipation), da er Schwierigkeiten hat, auf seinem linken Bein zu stehen (Konzept der Aktivität [Kap. 1.2.2]: Stand zu Einbeinstand). Sein Hauptproblem auf Körperfunktions-/-strukturebene ist die Motorik; seine Glutäen auf der linken Seite sind in der Minus-Symptomatik (Kap. 3.1).

In der Therapie wird die Motorik entsprechend trainiert und der Einbeinstand geübt. Weiterhin bekommt der Patient die Aufgabe, seine Schuhe und Strümpfe im Stehen anzuziehen; die Umwelt hierzu besteht aus einem Stuhl vor ihm, auf den er sein rechtes Bein abstellen kann. Dies wird in der Therapie ausprobiert (Leistungsfähigkeit).

Als alltagsrelevantes Eigentraining erhält er den Auftrag, dies zu Hause ebenfalls so durchzuführen, allerdings zusätzlich mit dem Hinweis, sich dabei rücklings in eine Raumecke zu stellen, um die Sturzgefahr zu minimieren.

Sind Strümpfe und Schuhe über das alltagsrelevante Eigentraining konsolidiert (verfestigt), kann die Hose über die gleiche Strategie (siehe Umwelt) angezogen werden. Da man sich täglich anzieht, sind Repetitionen garantiert.

Assessments
Assessments bzw. standardisierte Messverfahren für das Konzept der PartizipationPartizipationAssessments können sein:

  • •

    Barthel-Index (Partizipation und Aktivität)

  • •

    Functional Independence Measure (FIM)

  • •

    Instrumental Activities of Daily Living (IADL)

  • •

    World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0 (WHODAS 2.0)

1.2.2

Konzept der Aktivität

Das Konzept der Aktivität ist die Durchführung einer Aufgabe oder die Handlung eines Menschen und zeigt somit dessen individuelle Perspektive der Funktionsfähigkeit. Schwierigkeiten im Bereich der Aktivitäten nennt man Beeinträchtigungen, z. B. Beeinträchtigung der Mobilität wie Gehen oder vom Sitzen zum Stehen. Aktivitäten sind somit „Mittel zum Zweck“ – mit dem Zweck ist hier das Konzept der Partizipation gemeint. Um die Aktivitäten beurteilen zu können, stellt sich der Therapeut die Frage: Welche Bewegungsübergänge muss meine Patientin können, um alltägliche Handlungen verrichten zu können?
Es können folgende Bewegungsübergänge evaluiert werden (kein Anspruch auf Vollständigkeit):

  • •

    Rückenlage zu Seitenlage (sich drehen)

  • •

    Seitenlage zum Sitz (sich aufsetzen)

  • •

    Aktivitäten aus dem Sitz

    • –

      Sich bücken, sich drehen etc.

    • –

      Im Rollstuhl fortbewegen

  • •

    Sitz zu Stand

  • •

    Aktivitäten aus dem Stand

    • –

      Sich bücken, sich drehen etc.

  • •

    Stand zu Einbeinstand

  • •

    Gehen

  • •

    Rennen

  • •

    Treppen steigen

  • •

    Auf den Boden kommen und vom Boden aufstehen

    • –

      Verschiedene Möglichkeiten, z. B. Tandemstand → Einbein-Kniestand → Kniestand → Seitsitz → Langsitz und wieder zurück

  • •

    Aktivitäten der Arme

    • –

      Können mit vielen o. g. Aktivitäten kombiniert werden

    • –

      Transportbewegungen (geschlossene Kette)

    • –

      Reich- und Greifbewegungen (offene Kette)

Zielsetzung im Konzept der Aktivität – welche Bewegungsübergänge sind nicht möglich?
Im Falle von Maria ist AktivitätZielsetzungdie Zielsetzung im Konzept der Partizipation das Gitarrespielen. Welche Bewegungsübergänge sind dafür notwendig?
Grundlegend ist natürlich notwendig, morgens aus dem Bett aufzustehen oder auch nachmittags von der Couch; hierzu sind die Aktivitäten Rückenlage bis zum Sitz erforderlich. Um die Gitarre von ihrem Ständer zu holen, sollte Maria zunächst die Aktivität Sitz zu Stand beherrschen, weiterhin das Gehen inkl. der Transportbewegung der Arme und das Bücken aus dem Stand. Um die Gitarre auf den Schoß zu nehmen, benötigt sie zunächst die Aktivität Stand zu Sitz und die Reich- und Greifbewegungen der Arme. Um Gitarre zu spielen, sind die Reichbewegungen der Finger notwendig, damit sie die einzelnen Akkorde greifen und die Saiten zupfen kann. Weiterhin müssen ggf. Notenblätter mittels der Reichbewegung des rechten Armes gewendet werden.
Bei der Evaluation von Aktivitäten sollte eine dichotome Messung zur Anwendung kommen; es gibt also nur die Entscheidung zwischen sie kann es oder sie kann es nicht. Ein Patient kann eine Aktivität, wenn die Durchführung ohne Hilfsmittel oder spezielle Umgebungsfaktoren sicher möglich ist.
Bei Maria ergibt sich das Bild in Tab. 1.1 im Konzept der Aktivität.
Assessments
Assessments bzw. standardisierte Messverfahren für das Konzept der AktivitätAktivitätAssessments können sein:

  • •

    Action Research Arm Test (ARAT)

  • •

    Berg Balance Scale (BBS)

  • •

    Chedoke McMaster Stroke Assessment

  • •

    Dynamic Gait Index (DGI)

  • •

    Functional Ambulation Category (FAC)

  • •

    Functional Reach

  • •

    Motor Assessment Scale (MAS)

  • •

    Olssen-Gehtest

  • •

    Rivermead Mobility Index (RMI)

  • •

    Rivermead Motorik Test (RMT)

1.2.3

Konzept der Körperfunktion und -struktur

KöperfunktionenKöperfunktionen sind physiologische Funktionen von Körpersystemen, einschließlich der psychologischen Funktionen.
KöperstrukturenKöperstrukturen sind strukturelle oder anatomische Teile des Körpers, z. B. Organe, Gliedmaßen und ihre Bestandteile.
Anomalie oder der Verlust von Funktion und/oder Struktur bezeichnet man als SchädigungSchädigung.
Eine Schädigung wird als wesentliche Abweichung oder Veränderung von Strukturen (z. B. Gelenk) und/oder Funktionen (z. B. verminderte Muskelkraft, Schmerz und Gelenkinstabilität) definiert.
Suche nach dem Hauptproblem
Für die therapeutische Diagnostik ist die Körperfunktions- und -strukturebene vor allem wichtig zur Analyse: WARUM kann die Patientin nicht Gitarre spielen?

Merke

Auf Körperfunktions- und -strukturebene stellt sich der Therapeut die Frage:

In welchem der neurofunktionellen Systeme liegt hauptsächlich die Ursache für das Nichterreichen der Partizipationsziele?

Welches neurofunktionelle System verhindert diese Alltagstätigkeit vor allem?
Folgende neurofunktionelle SystemeSysteme, neurofunktionelle werden evaluiert:

  • •

    Motorisches System (Kap. 3.1):

    • –

      Kann die Patientin aufgrund von Tonus-Problemen nicht Gitarre spielen?

    • –

      Z. B. Minus- oder Plus-Symptomatik (Kap. 3.1.2)

  • •

    Perzeptionssysteme (Kap. 3.2):

    • –

      Kann die Patientin aufgrund ihrer geschädigten Wahrnehmung nicht Gitarre spielen?

    • –

      Z. B. Pusher-Symptomatik (Kap. 3.2.2)

  • •

    Vegetatives System (Kap. 3.3):

    • –

      Kann die Patientin aufgrund von vegetativen Problemen nicht Gitarre spielen?

    • –

      Z. B. orthostatische Dysregulation (Kap. 3.3.2)

  • •

    Kognitive Systeme (Kap. 3.4):

    • –

      Kann die Patientin aufgrund von kognitiven Problemen nicht Gitarre spielen?

    • –

      Z. B. Neglect (Kap. 3.4.2)

  • •

    Biomechanisches System (Kap. 3.5):

    • –

      Kann die Patientin aufgrund von biomechanischen Problemen nicht Gitarre spielen?

    • –

      Z. B. kollagene Kontraktur (Kap. 3.5.2)

  • •

    Kommunikationssystem (Kap. 3.6):

    • –

      Kann die Patientin aufgrund von sprachlichen Problemen nicht Gitarre spielen?

    • –

      Z. B. Aphasie (Kap. 3.6.2)

Neurologische Patienten haben oft Symptome in mehreren neurofunktionellen Systemen. Hat der Therapeut die gestörten Systeme erkannt, werden diese in Form einer „Hitliste“ dargestellt. Welches gestörte neurofunktionelle System ist Hauptproblem?
Im Falle von Maria ergibt sich folgende Hitliste:

  • 1.

    Hauptproblem: Perzeptionssystem Propriozeption:

    • –

      Maria spürt ihren linken Arm kaum bis gar nicht und integriert ihn daher nicht automatisch in ihre motorischen Abläufe (Reste der Pusher-Symptomatik).

  • 2.

    Perzeptionssystem vestibulär:

    • –

      Maria merkt nicht, dass sie ihren Schwerpunkt auf die betroffene linke Seite verlagert (Reste der Pusher-Symptomatik).

  • 3.

    Motorisches System:

    • –

      Maria hat in verschiedenen Muskelgruppen Schwächen (Minus-Symptomatik), aus denen ein Hypertonus (Plus-Symptomatik) in anderen Muskelgruppen resultiert.

  • 4.

    Biomechanisches System:

    • –

      Maria kommt in ihrem linken Handgelenk und linken oberen Sprunggelenk nicht endgradig in die Dorsalextension.

Zusammenfassend ergibt sich aus allen 3 Konzepten der ICF nun folgende therapeutische Arbeitshypothese als „Wenn-Dann-Aussage“ (Abb. 1.9):
Zielsetzung im Konzept der Körperfunktion und -struktur (basierend auf dem Hauptproblem Nr. 1) Zielsetzung im Konzept der Aktivität Zielsetzung im Konzept der Partizipation
Wenn Maria ihren linken Arm mehr in ihr Körperschema integriert Dann kann sie eine Reich- und Greifbewegung in linkem Arm und Hand erreichen Dann kann sie Gitarre spielen

1.2.4

Kontextfaktoren

Umweltfaktoren
UmweltfaktorenUmweltfaktoren umfassen die materielle und verhaltensbezogene Umwelt, in der Menschen leben und ihr Leben gestalten. Sie liegen außerhalb des Individuums und können einen positiven sowie negativen Einfluss auf Personen haben. Man unterscheidet daher die KontextfaktorenKontextfaktoren in FörderfaktorFörderfaktor und/oder BarriereBarriere.
Sie werden unterteilt in:

  • •

    E1: Produkte + Technologien

  • •

    E2: Natürliche + vom Menschen veränderte Umwelt

  • •

    E3: Unterstützung + Beziehungen

  • •

    E4: Einstellungen + Werte

  • •

    E5: Dienste, Systeme und Handlungsgrundsätze

Beispiele für Kontextfaktoren in der materiellen Umwelt (E1 und E2)

  • •

    Innerhalb der Wohnung:

    • –

      Bodenbeläge, Schwellen

    • –

      Türbreiten, Möbel, Inventar (Toilette, Bad, Küche etc.)

    • –

      Stufen & Treppen, Geländer re/li

    • –

      Keller, Garage, Dachboden

    • –

      Notrufanlage, Sprechanlage, Klingel

  • •

    Außerhalb der Wohnung:

    • –

      Auto, Parkmöglichkeiten

    • –

      Garten, Balkon

    • –

      Wegstrecke, Verkehrsmittel

    • –

      Wohnlage i. B. a. Einkaufsmöglichkeiten

  • •

    Hilfsmittel:

    • –

      Für die Fortbewegung

    • –

      Für die ADLs

    • –

      Für das Gedächtnis

Beispiel zur verhaltensbezogenen Umwelt (E3, E4, E5)
Ein Patient lernt innerhalb der Therapie, sich selbst sein T-Shirt anzuziehen. Zu Hause hat er eine liebevolle Ehefrau (E3) oder auch eine Pflegerin (E5), die ihn umsorgt, und beide wären sicherlich ein Förderfaktor. Ziehen sie ihm jedoch weiterhin das T-Shirt an, obwohl er es selbst kann, wäre dies als Barriere zu werten. Vielleicht ist es aber auch anders: Unser Patient verlangt von seiner Ehefrau, dass sie ihn weiterhin anzieht, da er dies als absolute Basis der Ehe ansieht (E4).
Person-bezogene Faktoren
Faktoren aus dem speziellen Hintergrund des Lebens und der Lebensführung eines Menschen, welche Gegebenheiten umfassen, die nicht Teil seines Gesundheitsproblems oder -zustands sind.
Es handelt sich hier um Gegebenheiten wie Geschlecht, ethnische Zugehörigkeit, Alter, Motivation, andere Gesundheitsprobleme, Fitness, Lebensstil, Gewohnheiten, sozialer Hintergrund wie Angehörige, Nachbarn, Freunde, Verwandte usw. (Abb. 1.10).
Hierzu gehören auch die Risikofaktoren, die sicherlich jedem Leser ein Begriff sind. Und obwohl ein Risikofaktor alleine vom Wort her schon zu den Barrieren gehört, muss man hier ebenfalls genau analysieren. Ein Beispiel: Nikotinabhängigkeit ist ein wesentlicher und schlimmer Risikofaktor für alle Menschen, insbesondere für neurologisch erkrankte Personen. Allerdings sind Raucher meistens schneller Rollstuhl-mobil als Nichtraucher … Hiermit sei nur aufgezeigt, dass ein Risikofaktor unter bestimmten Umständen auch zu einem Förderfaktor werden kann.

1.3

Zielvereinbarung

Die ZielvereinbarungZielvereinbarung steht am Ende des Clinical-Reasoning-Prozesses des Therapeuten (Kap. 3.1.3). Unter Clinical ReasoningClinical Reasoning werden die Denkprozesse von klinisch tätigen Personen verstanden, die darauf abzielen, eine klinische Entscheidung zu treffen – in diesem Falle also die Zielvereinbarung. Hierzu sammelt der Therapeut zunächst subjektiv Informationen über Krankheitsverlauf, aktuelle Symptome und Beschwerden, die Fähigkeiten in den ICF-Konzepten, Kontextfaktoren, Infos von Angehörigen und die Zielsetzung des Patienten. Weiterhin werden objektive Parameter erhoben, z. B. Diagnose und Nebendiagnosen, die aktuellen Fähigkeiten werden ausprobiert, beobachtet, erspürt und beschrieben, Messungen und Tests werden durchgeführt.
Ziele in der Rehabilitation werden unterschiedlich gesetzt, man spricht vom Bottom-up-ModellBottom-up-Modell und vom Top-down-ModellTop-down-Modell der Zielsetzung (Abb. 1.11).
Die Zielformulierung sollte nach dem SMART-PrinzipSMART-Prinzip erfolgen; diese 5 Buchstaben stehen für folgende Überlegungen:
S = Spezifisch, genau, eindeutig
M = Messbar
A = Aktionsorientiert, angepasst an die Aktivitäten, die nicht möglich sind
R = Realistisch
T = Time, in einer bestimmten Zeit erreichbar

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