7.3
Neuroradiologie
Sven Mutze
Der Stellenwert Neuroradiologieder bildgebenden Verfahren hat sich in den letzten Jahrzehnten deutlich erhöht. Dies ist insbesondere auf eine rasante technische Entwicklung im Bereich der Schnittbildgebung zurückzuführen. So sind neben der klassischen Röntgendiagnostik, die ebenfalls deutlichen Veränderungen unterworfen ist, insbesondere Computertomografie (CT) und Magnetresonanztomografie (MRT) auf dem Vormarsch. Eine höhere räumliche und zeitliche Auflösung der Verfahren ermöglicht bei vielen Krankheitsbildern neue Abläufe in der Diagnostik. Die Katheterangiografie hat zwar im rein diagnostischen Bereich stark an Bedeutung verloren, dafür jedoch in den therapeutischen Anwendungen große Fortschritte gemacht.
Im Folgenden werden die einzelnen bildgebenden Methoden mit ihren technischen Grundprinzipien dargestellt. Anhand einzelner Beispiele wird auf wichtige Anwendungsgebiete eingegangen. Großer Wert wird auf die Auswirkungen der Untersuchungen für den Patienten und das wesentliche Zusammenspiel zwischen dem Zuweiser, dem Radiologen und der medizinisch-technischen Röntgenassistentin gelegt. Schließlich werden die modernen Aspekte der Digitalisierung innerhalb der Radiologie bis hin zu den Entwicklungen in der Teleradiologie kurz beleuchtet.
7.3.1
Röntgen
Klassische RöntgenRöntgendiagnostik bildet in vielen Bereichen der Medizin immer noch die Basisdiagnostik. Wenn man mittlerweile auch von Stufendiagnostikplänen abgekommen ist und primär die effektivste Methode für die Diagnostik einer speziellen Erkrankung aussucht, so steht doch häufig am Beginn einer solchen Auswahl ein einfaches Röntgenbild, z. B. des Thorax oder der Knochen. Dabei sind Röntgenfilme aus dem täglichen Gebrauch weitgehend verschwunden. Nachdem die Röntgenstrahlung den Patienten durchdrungen hat und dabei geschwächt wurde, wird dieses Bild heutzutage überwiegend auf sogenannten Flachdetektoren erzeugt. Kleinste Messkammern registrieren die angekommene Röntgenstrahlung mit ihrer räumlichen Verteilung und ermöglichen die Berechnung eines räumlich sehr gut aufgelösten Bildes mit allen Möglichkeiten der digitalen Nachverarbeitung. So werden mit dieser Technik Fehlaufnahmen deutlich seltener, da man am Computer Graustufen, Kontraste und Kantenanhebungen nachberechnen kann.
Eine Übergangstechnik zwischen dem alten Röntgenfilm und dem modernen Flachdetektor stellt eine Speicherfolienkassette dar. Dabei wird die geschwächte Röntgenstrahlung auf eine Speicherfolie in der Kassette belichtet. Diese Kassette wird in einem speziellen Gerät ausgelesen, die Belichtung der Folie gelöscht und dann erneut bereitgestellt. Flachdetektoren und Speicherfolienkassetten werden einerseits in großen ortsfesten Anlagen eingesetzt. Dort werden z. B. Thoraxröntgenaufnahmen am Rasterwandstativ durchgeführt. Liegendaufnahmen an Buckytischen sind insbesondere in der Skelettdiagnostik von großer Bedeutung. Andererseits können mit kleineren mobilen Röntgengeräten auch Aufnahmen auf Intensivstationen durchgeführt werden.
Wenn ein zuweisender Arzt eine Röntgenuntersuchung anfordert, müssen im Zusammenspiel von Zuweiser, Radiologen und Röntgenassistentin (MTRA) Fragestellung und Untersuchungstechnik in Übereinstimmung gebracht werden. Ein fachkundiger Arzt stellt die rechtfertigende Indikation. Überwiegend in der Verantwortung der staatlich examinierten MTRA wird dann eine adäquate Aufnahmetechnik gewählt. Ein typisches Beispiel ist die Hartstrahltechnik für Thoraxröntgenübersichtsaufnahmen. Dabei wird mit einer Spannung von 120 kV das knöcherne Skelett und das relativ dichte Herz gut durchdrungen, um die viel transparentere, weil luftgefüllte Lunge ebenfalls gut abzubilden. Eine der wesentlichen Grundlagen der Röntgendiagnostik ist die Abbildung der interessierenden Region meist in zwei Ebenen. Dies ist erforderlich, da bei der Projektionsradiografie alle Informationen in der einen Filmebene zusammengefasst sind. Aus der Betrachtung der beiden senkrecht aufeinander stehenden Ebenen ergibt sich dann eine relativ gute räumliche Zuordnung. Alte Techniken, wie die konventionelle Tomografie, sind nur noch medizinhistorisch interessant. Sie sind durch die Einführung der Schnittbildgebung in Form von CT und MRT überflüssig geworden und werden deshalb nicht mehr im Detail besprochen.
In der Thoraxdiagnostik können die Größe und die Konfiguration des Herzens bestimmt werden, was für eine Reihe von Herzerkrankungen – insbesondere für die Herzinsuffizienzdiagnostik – bedeutsam ist. Infiltrationen, wie bei Lungenentzündungen, Pleuraergüsse, Rippenfrakturen oder ein Pneumothorax sind mit diesen Übersichtsaufnahmen in der Regel gut zu erfassen. Dabei ist die Aufnahme im Stehen bei tiefer Inspiration der Idealfall. Bei schwerkranken Patienten müssen die Aufnahmen jedoch im Liegen im Bett angefertigt werden, was ihre Aussage etwas einschränkt. Größere Raumforderungen in Mediastinum und Lunge sind bereits auf diesen Thoraxaufnahmen nachweisbar. Kleinere Veränderungen, Erkrankungen von Gefäßen und im Mediastinum werden regelhaft ergänzend in der CT und mit Kontrastmittelgabe abgeklärt. Die Abdomenübersichtsaufnahme dient dem Ausschluss bzw. dem Nachweis freier Luft bei Hohlorganperforationen. Spiegelbildungen im Darm, wie bei einem Darmverschluss, lassen sich im Röntgenbild gut nachweisen. Auch hier werden nach derartiger Eingangsdiagnostik regelhaft Sonografie und CT als nächste Verfahren eingesetzt.
Eine Domäne der konventionellen Röntgendiagnostik ist die Abbildung der Skelettanteile. Dies geschieht fast immer in zwei Ebenen. Degenerative Veränderungen, Traumafolgen infolge von Frakturen und Luxationen und fortgeschrittene entzündliche Prozesse sind im Röntgen gut erkennbar. Bei Unklarheiten bilden auch hier die Folgemethoden CT und MRT.
7.3.2
Röntgendurchleuchtung
Während bei der einzelnen Röntgenaufnahme ein statisches Bild entsteht, kann eine dynamische RöntgendurchleuchtungRöntgendurchleuchtung, dynamische Bewegungsabläufe des Körpers sichtbar machen. Eine der letzten Domänen dieser Technik ist der Kontrastmittelbreischluck. So können Beweglichkeit von Darm oder die Dichtigkeit von Anastomosen nach Operationen z. B. an der Speiseröhre nachgewiesen werden. Dabei bekommt der Patient ein jodhaltiges, wasserlösliches Kontrastmittel zu trinken. Dieser Kontrastmittelschluck wird dann mittels Röntgendurchleuchtung dynamisch aufgezeichnet. Andere Einsatzgebiete sind dynamische Untersuchungen von Handwurzelknochen oder Wirbelsäulenabschnitten zur Feststellung dynamischer Instabilitäten. Andere Indikationen wie z. B. Magen- und Dickdarmröntgen sind nur noch historisch bedeutsam. Sie wurden einerseits durch die Endoskopie abgelöst, andererseits kann mittels CT und MRT ebenfalls hochaufgelöst der Darm dargestellt werden.
Während Durchleuchtungsuntersuchungen mit Kontrastmittel immer nur ein Abbild des Innenlumens erbringen, kann Schnittbilddiagnostik auch die Wand und darüber hinausgehende Strukturen darstellen.
Mobile Durchleuchtungsgeräte, sogenannte C-Bögen, sind ein wichtiges Element von Unfallchirurgen für die intraoperative Steuerung für Osteosynthesen. Das Einbringen von Platten, Schrauben oder intramedullären Kraftträgern benötigt die Röntgendurchleuchtung zur Überwachung. Auch Urologen bedienen sich der Methode, um z. B. dünne Katheter in Harnleiter einzubringen. Es muss ausdrücklich darauf hingewiesen werden, dass die Durchleuchtung sowohl mit ortsfesten als auch mit mobilen Geräten eine der letzten Anwendungen von Röntgenstrahlen ist, bei dem auch das Personal der Strahlung ausgesetzt wird. Hier ist auf den strengsten Schutz der beruflich strahlenexponierten Personen zu achten. Der Einsatz von entsprechenden Bleischürzen, einem Schilddrüsenschutz, ggf. Brillen und die Eingliederung dieser Personen in eine personendosimetrische Überwachung sind strengstens zu fordern. Effektivstes Mittel zum Strahlenschutz ist immer noch der Abstand. Wenn Personal nicht dringend in der Nähe eines solchen Röntgengeräts tätig sein muss, ist Abstand der beste Strahlenschutz.
7.3.3
Computertomografie (CT)
Bei der ComputertomografieComputertomografie (CT) handelt es sich um ein Röntgenverfahren. Gegenüber der Röntgenröhre ist ein Detektor angebracht, der während einer 360°-Rotation des Gesamtsystems pro Winkelgrad die Schwächung der Röntgenstrahlung misst. Da der Detektor aus mehreren Zeilen besteht, spricht man auch von der Mehrzeilenspiral-CT. Während der Rotation von Röhre und Detektor findet ein kontinuierlicher Tischvorschub statt. Somit wird bei gleichzeitiger Akquisition mehrerer Schichten pro Rotation ein Volumendatensatz aufgezeichnet. Moderne hochauflösende VolumenspiralcomputertomografenVolumenspiralcomputertomografen berechnen isotrope Voxel. Während ein Pixel zweidimensional ist, steht das Voxel für eine dreidimensionale Einheit. War früher die CT vor allem im axialen Schnittbild hoch aufgelöst, so gelingt dies jetzt auch in jeder zu rekonstruierenden Ebene, üblicherweise im koronalen und im sagittalen Schnittbild. Moderne Mehrschicht-CTs (Multislice-CT, MS-CT) besitzen eine Zeilenanzahl von 16 bis über 256 Zeilen. Auch sind mittlerweile Geräte verfügbar, in denen in einem Computertomografen zwei Röhren und zwei Detektoren um 90° versetzt zueinander angeordnet sind, die eine noch höhere räumliche und zeitliche Auflösung ermöglichen.
Da es sich um ein Röntgenverfahren handelt, werden besonders gut knöcherne Strukturen abgebildet, die viel Röntgenstrahlung absorbieren. Knochen erscheint im CT-Bild weiß. Alle Weichteilstrukturen sowie Gehirn oder abdominale Organe werden in verschiedenen Graustufen abgebildet. Erst der Einsatz von KontrastmittelnKontrastmittel erhöht die Abgrenzbarkeit dieser Strukturen. Über eine orale Kontrastierung, bei der der Patient typischerweise 1 bis 2 Stunden vor der Untersuchung wasserlösliches Kontrastmittel trinkt, wird der Darm gut differenzierbar. Die intravenöse Kontrastmittelgabe führt durch eine Jodanreicherung in parenchymatösen Organen zu einer höheren Aussagekraft über Läsionen z. B. in Leber, Milz und Pankreas. Darüber hinaus kann je nach Timing zwischen intravenöser Kontrastmittelgabe und dem Beginn des eigentlichen Scan-Vorganges auch eine Darstellung von Arterien und Venen erreicht werden. So bezeichnet man eine spezielle Kontrastmitteldarstellung der großen arteriellen Gefäße als CT-AngiografieCT-Angiografie. Übliche Anwendungsgebiete sind z. B. etwa 15 Sekunden nach Kontrastmittelgabe über die Vene eine Darstellung der Pulmonalarterien zum Ausschluss oder zur Bestätigung einer Lungenarterienembolie. Gelangt das Kontrastmittel etwa 10 Sekunden später in die Aorta, lassen sich dort z. B. eine Aortendissektion oder Details eines Aortenaneurysmas gut darstellen. Die Befundung dieser CT-Bilder erfolgt heute ausschließlich an speziellen Workstations. Die Bilder werden in verschiedenen Fensterungen angesehen, dem Lungen-, Weichteil- und Knochenfenster. Dazu müssen die Daten nicht nochmals aufgenommen werden, sondern werden lediglich anders dargestellt. Zusätzliche Rekonstruktionen in anderen Ebenen, Schichtdicken oder bestimmten 3D-Abbildungen erleichtern die Befundung und erhöhen die Aussagekraft.
In der SchlaganfalldiagnostikComputertomografieSchlaganfalldiagnostik liefert ein computertomografischer Datensatz heutzutage bei entsprechender Untersuchungstechnik und Nachverarbeitung folgende Informationen: Bei Verdacht auf das Vorliegen eines Schlaganfalls wird zuerst ein natives CT des Kopfes angefertigt. Dieses zeigt das Hirnparenchym und lässt z. B. eine Blutung erkennen. Der häufigere Grund für einen frischen Schlaganfall sind jedoch Blutgerinnsel, die hirnversorgende Arterien verstopfen. In diesem Fall kommt es nach ca. 60 Minuten zu ersten diskreten Zeichen im Nativ-CT. Eine fehlende Mark-Rinden-Differenzierung und eine Verquellung von Hirnfurchen können bei genauer Analyse auffällig sein. Bei einem Teil der Patienten zeigt sich bereits das frische Blutgerinnsel in der mittleren Hirnarterie als sehr helle Struktur. Man spricht auch von einem hyperdensen Mediazeichen als Hinweis auf einen großen Gefäßverschluss. Der nächste Schritt ist eine CT-Angiografie. Wie oben beschrieben, wird Kontrastmittel über die Vene injiziert und kurz danach ein Spiral-CT vom Aortenbogen bis oberhalb des Circulus Willisii angefertigt. Dabei werden die frei durchgängigen Arterien hell – nämlich gut durch das Kontrastmittel gefüllt – dargestellt. Verschlossene Gefäße bleiben dunkel. Bei einer pathologischen Veränderung kann sich als letzter Schritt eine Perfusionsstudie anschließen. Dabei werden mehrere Schichten im Gehirn während einer Kontrastmittelinjektion mehrfach gescannt, sodass sich die Kontrastmitteldynamik beim Durchströmen des Gehirns abbildet.
Eine spezielle Software ermöglicht anschließend die genauere Beurteilung der Durchblutungsverhältnisse des Gehirns. Insbesondere im Seitenvergleich finden sich dann Veränderungen von zerebralem Blutfluss, zerebralem Blutvolumen und veränderten Zeiten bis zum Eintreffen des Kontrastmittels im Gehirn. Aus diesen Parametern lässt sich errechnen, ob Hirngewebe nach einem Schlaganfall noch zu retten oder bereits irreversibel untergegangen ist (
Abb. 7.3). Dieses sogenannte Penumbra-Imaging bedeutet, dass der zu rettende Anteil des Gehirns vom bereits irreversibel geschädigten abgrenzbar ist. Somit kann eine Entscheidung getroffen werden, ob eine weitere Therapie sinnvoll erscheint.
Andere wichtige Einsatzgebiete für die CT ist die Tumordiagnostik sowohl zum Aufsuchen des Primärtumors als auch zum Suchen von Metastasen. Diffuse Veränderungen der Lunge, Lungengerüstveränderungen, z. B. bei der Fibrose, lassen sich mit hoch aufgelösten CT-Bildern hervorragend abbilden. Schwerverletzte Patienten beim Polytrauma werden heutzutage ebenfalls nicht mehr der allgemeinen Röntgendiagnostik unterzogen, sondern werden zumindest vom Kopf bis zum Becken schnell mit intravenöser Kontrastmittelgabe im CT untersucht. Ergänzend wird ggf. noch an den Extremitäten die Röntgendiagnostik eingesetzt. Sind klinisch auch dort schwere Verletzungen zu vermuten, kann die CT bis zu den Füßen ausgedehnt werden.
Die CT eignet sich außerdem hervorragend zur Steuerung interventioneller Eingriffe. War es früher oft notwendig, für Gewebeentnahmen bei tumorverdächtigen Strukturen operativ chirurgisch Proben zu entnehmen, kann dies heutzutage im Rahmen der interventionellen Radiologie im CT durchgeführt werden. Mit entsprechenden Nadeln wird unter CT-Steuerung die jeweilige Läsion anpunktiert und Gewebe entnommen. Dies gelingt in Lunge, parenchymatösen Organen und im Knochen. Bei schmerztherapeutischen Eingriffen kann ebenfalls unter CT-Steuerung sehr exakt eine feine Nadel an verschiedenen Nervenstrukturen platziert werden. Dort wird dann ein entsprechendes schmerzstillendes und entzündungshemmendes Medikament appliziert. Typische Anwendungen sind periradikuläre Therapien oder Facettengelenkinfiltrationen an der Wirbelsäule oder Grenzstrangblockaden an der Vorderkante der Wirbelsäule.
Neben den großen, natürlich ganz überwiegend ortsfest montierten CT-Systemen gehen modernste Entwicklungen hin zu kleineren und mobilen Geräten. Erste Geräte finden sich jetzt in Operationssälen zur intraoperativen Navigation. Ebenfalls sehr modern sind Geräte in Notarztwagen, wo innerhalb erster Pilotprojekte kleine Computertomografen für den Kopf auf Schlaganfall-Einsatzmobilen die Diagnostik und sehr zeitige Therapie von Schlaganfallpatienten verbessern sollen.
7.3.4
Magnetresonanztomografie (MRT)
Die MagnetresonanztomografieMagnetresonanztomografie (MRT), synonym auch als Kernspintomografie bezeichnet, hat als Substrat der Bildgebung die Kerne der Wasserstoffatome. Bereits daraus ergibt sich, dass wasserreiches Weichteilgewebe besonders gut zur Abbildung kommt. Das technische Prinzip besteht stark vereinfacht in einem Spiel von statischem Magnetfeld und zusätzlich eingebrachten Hochfrequenzimpulsen mit den sich ständig in Bewegung befindlichen Protonen. Wenn der Patient in das MRT-Gerät hineingefahren wird, richten sich alle Protonen entlang des Magnetfeldes aus. Die Hochfrequenzimpulse führen dann zu einer unterschiedlichen Auslenkung der Wasserstoffkerne. Nach Abschalten dieser Impulse richten sich die Teilchen wieder entlang des Magnetfeldes aus und geben dabei Signale ab. Die Relaxation zum Magnetfeld und der Teilchen untereinander führen zu sogenannten T1- und T2-Gewichtungen. Während Fett in T1- und T2-Gewichtung hell ist, erscheint Flüssigkeit im T2-Kontrast hell und im T1-Kontrast dunkel. So kann man auf einem MRT-Bild der Wirbelsäule die T2-gewichteten Bilder an dem weiß erscheinenden Liquor erkennen.
Kontraindikationen für MRT-Untersuchungen ergeben sich aus allen metallischen ferromagnetischen Implantaten oder z. B. Metallsplittern im Körper. In der überwiegenden Zahl der Fälle stellen auch Herzschrittmacher eine Kontraindikation dar. Nur in absoluten Ausnahmen und nach sorgfältiger Abstimmung zwischen Zuweiser, Radiologen und Kardiologen können Patienten mit bestimmten modernen Schrittmachern einer MRT-Untersuchung unterzogen werden. Letztlich liegt dies immer in der Verantwortung des untersuchenden Radiologen. Eine weitere Kontraindikation ist Klaustrophobie (Angst vor engen Räumen) von Patienten. Oft ist dies mit einer leichten medikamentösen Sedierung zu kompensieren. Es stehen einzelne offene Gerätetypen zur Verfügung.
Auch in der MRT können Kontrastmittel gegeben werden. Diese erhöhen die Darstellbarkeit von Parenchymveränderungen z. B. in Leber und Bauchspeicheldrüse. Entzündliche Veränderungen und tumoröse Erkrankungen sind damit besser abzubilden. Spezielle MR-Angiografietechniken benötigen ebenfalls KontrastmittelKontrastmittel. Andererseits erlaubt gerade die Kernspintomografie die Durchführung von arteriellen und venösen Gefäßdarstellungen auch ohne Kontrastmittelgabe in bestimmten Einsatzgebieten. Dabei macht man sich den Einstrom von noch nicht beeinflussten Protonen in den Untersuchungsbereich zunutze. Man spricht dabei von Time-of-Flight-AngiografienTime-of-Flight-Angiografie (TOF).
Personal, das die Patienten zu einer MRT-Untersuchung begleitet, muss wissen, dass keine ferromagnetischen Gegenstände in den Untersuchungsraum gehören. Verantwortlich ist dafür das medizinisch-technische Personal vor Ort. Jedoch sollte jeder in der Medizin tätige Mitarbeiter wissen, dass z. B. das Verbringen einer Sauerstoffflasche in einen MRT-Untersuchungsraum lebensgefährliche Folgen haben kann. Es entstehen bei einem Magnetfeld von 1,5 Tesla Kräfte, die es unmöglich machen, diese Sauerstoffflasche zu halten. Sie wird nahezu unausweichlich in das Isozentrum des Geräts gezogen. Die Überwachungstechnik bei schwerkranken Patienten im MRT unterliegt ebenfalls besonderen Gesetzmäßigkeiten. Dafür sind spezielle Monitore und Beatmungsgeräte erforderlich.
Insbesondere die Diagnostik neurologischer Krankheitsbilder basiert heutzutage überwiegend auf der MRT. Der hervorragende Weichteilkontrast in Gehirn und Rückenmark macht die Methode der CT weit überlegen. Insbesondere für die Neuroradiologie werden Systeme mit höherer Feldstärke bevorzugt, derzeit in der Größenordnung von 3 Tesla. So gelingt es z. B., auch kleinste Läsionen im Hirnstamm oder im Rückenmark sichtbar zu machen. Ein weiterer Vorteil der Methode ist die diffusionsgewichtete Bildgebung. Sie ermöglicht nicht nur eine bessere Differenzierung entzündlicher und tumoröser Veränderungen in Gehirn und Rückenmark, sondern gestattet insbesondere eine extrem zeitige Darstellung von Veränderungen im Gehirn bei einem frischen Schlaganfall. Wesentlich deutlicher und zeitiger als die CT sind damit durchblutungsgestörte Hirnareale abzubilden. Der Wettstreit zwischen den CT-Techniken, wie oben beschrieben, und speziellen MRT-Sequenzen in der Akutdiagnostik des Schlaganfalls ist noch nicht abschließend entschieden. Allerdings sind der logistische Aufwand und die eingeschränkte Verfügbarkeit von MRT-Geräten rund um die Uhr momentan einer der wesentlichen Gründe für den häufigeren Einsatz der CT-Technik.
Schließlich ist als Vorteil der Methode das völlige Fehlen von Röntgenstrahlung zu betonen. Damit ist es natürlich die bevorzugte Methode für Kinder und junge Menschen. Die Abwägung im Einsatz der Methoden, insbesondere die Wahl zwischen CT und MRT, erfordert einen engen Dialog zwischen Zuweiser und Radiologen. Mitunter ist auch der kombinierte Einsatz sinnvoll, gerade wenn es um subtile knöcherne Veränderungen geht, die besser computertomografisch abbildbar sind, und begleitende Weichteilveränderungen, die gerade in ihrer Gewebecharakterisierung besser für eine MRT-Untersuchung geeignet sind. Schließlich muss der Patient für MRT-Untersuchungen geeignet sein, da eine Untersuchungszeit von bis zu 30 Minuten möglich ist und der Patient dafür kooperativ sein muss und äußerst still zu liegen hat.
7.3.5
Angiografie
AngiografieAngiografie bezeichnet die Darstellung von Blutgefäßen mit Kontrastmittel, das direkt in die Arterien eingebracht wird. Wesentlich seltener gebräuchlich ist heutzutage die Phlebografie, bei der das Kontrastmittel in die Vene gespritzt und dann unter Durchleuchtung beobachtet wird. Die moderne arterielle Angiografie wird in DSA-Technik durchgeführt. DSA steht für digitale Subtraktionsangiografie. Dabei wird unmittelbar vor der Kontrastmittelinjektion das erste Bild als sogenannte Maske aufgenommen. Dieses Maskenbild wird von allen nachfolgenden Bildern mit Kontrastmittelfüllung der Gefäße subtrahiert. Damit „verschwinden“ alle überlagernden Strukturen wie Knochen, Weichteile oder Darm. Daraus ergibt sich jedoch auch eines der methodischen Probleme der DSA. Wenn sich Patient oder Strukturen, z. B. Darm, während der Injektion bewegen, kommt es zu Subtraktionsartefakten, da sich Maskenbild und folgende Bilder voneinander unterscheiden. Dies kann bei kleineren Bewegungen nachkorrigiert werden. Extrem unruhige Patienten müssen ggf. in Narkose untersucht werden.
Die Angiografie ist in der reinen Diagnostik stark zurückgegangen. Lediglich im neuroradiologischen Bereich ist es für spezielle Krankheitsbilder wichtig, den dynamischen Fluss des Kontrastmittels durch bestimmte Läsionen hindurch zu analysieren, z. B. bei arteriovenösen Malformationen des Gehirns. Ansonsten sind im peripheren Bereich und im Körperstammbereich CT-Angiografie, MR-Angiografie und vor allem die farbcodierte Duplexsonografie häufig für eine Diagnose ausreichend. Hingegen hat sich die Katheterangiografie für minimalinvasive Therapien in den letzten Jahrzehnten einen bedeutenden Stellenwert erkämpft. Es können gefäßeröffnende Prozeduren durchgeführt werden, z. B. perkutane transluminale Angioplastien (PTA) für die Behandlung von Gefäßeinengungen bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit. Reicht die reine Ballondilatation in einem Gefäß nicht aus, können auch Stents implantiert werden. Bei Blutungen, z. B. nach einem Unfall oder bei Tumorerkrankungen, können Gefäße verschlossen werden. Dabei sind durch die Arterien hindurch sehr selektiv kleinste Gefäßäste mit Platinspiralen, Flüssigklebstoffen oder Teilchenembolisaten exakt zu behandeln. Bei Tumorerkrankungen z. B. in der Leber bestehen angiografische Techniken der onkologischen Therapie in Form einer Chemoembolisation. Dabei wird unter Röntgen-Durchleuchtung ein Mikrokatheter in die tumorversorgende Arterie gelenkt und ein Chemotherapeutikum in Verbindung mit einem verschließenden Substrat eingebracht. Ohne den gesamten Körper behandeln zu müssen, wird sehr selektiv der Tumor sowohl chemotherapeutisch behandelt als auch von der Blutversorgung abgeschnitten.
Für den Patienten beginnt eine solche Untersuchung mit einer ausführlichen Aufklärung. Auf dem Angiografietisch wird nach Rasur der Leiste in örtlicher Betäubung ein Zugang über die A. femoralis gelegt. Nach Einlage einer Schutzhülse wird über verschiedene vorgeformte Katheter und Führungsdrähte das gewünschte Blutgefäß sondiert. Danach wird maschinell oder mit der Hand Kontrastmittel injiziert und die entsprechende Bildserie aufgenommen. Dies ist mit einer vergleichsweise höheren Exposition von Röntgenstrahlung verbunden. Eine extrem sorgsame Arbeitsweise muss den optimalen Strahlenschutz für Patient und Personal garantieren. Am Ende der Untersuchung wird die Schleuse entfernt und mit einem Druckverband und nachfolgender Bettruhe die Untersuchung beendet. Alternativ kann mit einem moderneren Verschlusssystem das kleine Loch in der Arterie verschlossen werden, wodurch die nachfolgende Bettruhe verkürzt wird.
Für neurologische Patienten, die mit einem Schlaganfall in eine Rettungsstelle des Krankenhauses gelangen, steht dank angiografischer Fortschritte eine relativ neue Therapieoption zur Verfügung. Diese wird nachfolgend etwas ausführlicher erläutert.
Ein Teil der Schlaganfallpatienten zeigt bereits im nativen CT eine Blutung, die dann entweder konservativ oder mittels eines neurochirurgischen Eingriffs behandelt wird. Der weitaus größere Teil der Patienten erleidet den Schlaganfall infolge eines Verschlusses der hirnversorgenden Arterien. Die etablierte Therapie für diese Patienten besteht in einer intravenösen Lyse, wobei bis 4,5 Stunden nach Beginn der Symptome eines Schlaganfalls Medikamente eingesetzt werden, die das Blutgerinnsel auflösen. Inzwischen ist bekannt, dass bei Verschlüssen von großen Hirnarterien, insbesondere der A. carotis interna und der A. cerebri media, diese intravenöse Lyse nicht erfolgreich ist. Deshalb wurde seit vielen Jahren an katheterinterventionellen Techniken gearbeitet, die es ermöglichen, diese Gefäße wieder zu eröffnen. Mittlerweile sind weltweit zahlreiche Studien publiziert worden, die beweisen, dass dies nicht nur technisch erfolgreich durchführbar ist, sondern dass die Patienten auch klinisch von dieser Wiedereröffnung der Gefäße profitieren. Außerdem scheint sich damit das Zeitfenster für die Behandlung auf mindestens 6 Stunden zu verlängern. Dies ist jedoch noch Gegenstand weiterer laufender Untersuchungen.
In der Praxis wird deshalb folgender Ablauf angestrebt: Der Patient wird computertomografisch so untersucht, dass der Verschluss eines größeren Blutgefäßes sofort diagnostiziert wird (
Kap. 7.3.3;
Abb. 7.4). Dann wird bei einem Zeitfenster von unter 4,5 Stunden die intravenöse Lyse begonnen. Parallel dazu wird in Zentren der Patient in die Angiografie verbracht. Dort wird in Abhängigkeit vom Zustand des Patienten in örtlicher Betäubung oder in Vollnarkose ein relativ kräftiger Katheter in die A. carotis interna eingebracht. Nach entsprechender Bilddokumentation und nochmaliger Lokalisation des Verschlusses wird mit einem sehr dünnen Mikrokatheter und Mikrodraht die Verschlussstrecke sondiert. In der Regel kann ein solch dünnes Instrumentarium problemlos durch das frische Blutgerinnsel hindurchgeführt werden. Durch den Mikrokatheter wird ein hauchfeines Drahtgeflecht geschoben, das sich nach Zurückziehen des Mikrokatheters mit dem Blutgerinnsel verbindet. Anschließend wird an dem unten platzierten Führungskatheter ein Unterdruck erzeugt und mit diesem Sog das Drahtgeflecht mit dem Thrombus zurückgezogen.
An der Verfeinerung dieser Techniken wird kontinuierlich gearbeitet. Es stehen zahlreiche Instrumentarien je nach den speziellen Gefäßverhältnissen der Patienten zur Verfügung. Mitunter muss diese Prozedur mehrfach durchgeführt werden. Derzeitig liegen die mechanische Rekanalisationsraten bei 80 bis 90 %. Wenn Zeitfenster und Gesamtsituation des Patienten es zulassen, kann damit z. T. eine vollständige Erholung der Patienten unmittelbar nach der Rekanalisation erreicht werden. Mitunter gelingt zumindest eine Verkleinerung des untergehenden Hirnareales, im Sinne der Rettung des Penumbra-Areals (
Abb. 7.5).
Diese Untersuchungen werden derzeitig an größeren neuroradiologisch ausgewiesenen Zentren durchgeführt. Es wird somit die Aufgabe der nächsten Jahre sein, für alle Stroke Units Kooperationspartner und Verlegungswege zu finden, die eine zeitnahe Verlegung von Patienten mit derartigen großen Verschlüssen in diese Zentren ermöglichen. In diesem Zusammenhang ist die Entstehung von teleradiologischen und teleneurologischen Netzwerken von großer Bedeutung.
7.3.6
Digitalisierung der Radiologie
Wie oben dargelegt, erzeugen heutzutage alle bildgebenden Modalitäten ihre Bilder digital. Somit kann eine optimale Nachverarbeitung, Befundung und Speicherung nur stattfinden, wenn auch die Systeme der Informationstechnologie (IT) darauf abgestimmt sind. Nahezu alle medizinischen Einrichtungen, von der radiologischen Praxis bis zum Krankenhaus, verfügen heute über ein Picture Archiving and Communication SystemPicture Archiving and Communication System (PACS). Dieses System ist regelhaft gekoppelt mit Krankenhaus- oder Praxisinformationssystemen. Somit werden Röntgenuntersuchungen auf elektronischem Weg angemeldet. Entsprechende Patientendaten gelangen automatisch in die jeweiligen Geräte und die Bilder in den entsprechenden Datenbanken sicher zugeordnet zum Patienten. Eine Verteilung der Bilder z. B. im Krankenhaus auf die jeweiligen Stationen erleichtert das Zusammenspiel zwischen Radiologie und Zuweisern. Auch wird allen anderen Berufsgruppen, einschließlich Physiotherapeuten, entsprechend den geltenden Datenschutzbestimmungen ein Zugriff auf Bilder ermöglicht. Die Zeit der Suche nach Filmtüten gehört endgültig der Vergangenheit an.
Darüber hinaus ermöglicht das Vorliegen aller bildgebenden Verfahren in digitaler Form die Entwicklung der Teleradiologie. In der Röntgenverordnung ist geregelt, unter welchen Bedingungen der Ort der Bilderzeugung durch eine MTRA vom Ort der Befundung durch den Radiologen getrennt sein kann. Dies ist einerseits im Nacht- und Bereitschaftsdienst nach entsprechenden Genehmigungen möglich. In Einzelfällen kann dies im Rahmen einer speziellen Bedürfnisprüfung jedoch auch ganztägig erfolgen. Dann kann sich eine durchaus gute Zusammenarbeit zwischen kleineren Einrichtungen und teleradiologischen Zentren entwickeln, womit auch in kleineren Struktureinheiten immer der Zugriff auf spezialisierte Radiologen besteht. Zu fordern ist bei derartigen Konstrukten, dass ein regelmäßiger Austausch einschließlich Röntgenbesprechungen stattfindet. Eine ideale Kombination gerade im Bereich der Neurologie entsteht durch die zunehmende Entwicklung von teleneurologischen Netzwerken. Damit kann der Schlaganfallpatient im Rahmen der Teleradiologie im Zentrum sein CT befundet bekommen, während sich parallel dazu ein Neurologe über spezielle Videokonferenzsysteme mit dem Patienten beschäftigt und eine fachärztliche Begutachtung vornimmt. So gelingt modernste Schlaganfalldiagnostik und -therapie in allen Regionen des Landes.
