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B978-3-437-45131-7.00005-9

10.1016/B978-3-437-45131-7.00005-9

978-3-437-45131-7

Abb. 5.1

[H010]

Das Strukturmodell im Bobath-Konzept

Abb. 5.2

[P387]

Vor der Schulung – während der Schulung

Der Patient steht mit viel Kraft des nichtparetischen Beines und mit viel Beschleunigung auf. Das führt zu ungeeigneten Tonuserhöhungen in den Plantarflexoren (1) und im Arm (2). Bei Einstellung des Beckens und Oberkörpers über beiden Beinen und bei einer veränderten Planung der Bewegung ist ein Abdruckmuster beider Beine möglich (3). Die assoziierte Reaktion im Arm reduziert sich ebenfalls (4). Der Patient kann zunächst diese Bewegungsstrategie erfahren, sodass sich sein Körperschema adaptiert. Dann soll er lernen, die optimierten Bedingungen und damit den Zugriff auf die Muskelrekrutierung beider Körperhälften selbstständig herbeizuführen. Damit wird auch die Bewegungsplanung adaptiert und entsprechend den Lernressourcen angepasst.

Abb. 5.3

[P386]

Bewegungsanalyse mithilfe des „Top-down-Modells“ (in Anlehnung an Fries 2007). Darstellung einer Top-down-Analyse am Beispiel der Aktivität Gehen, hier für die Partizipation, beim Bäcker einzukaufen.

Aktivitäten werden in sogenannte Teilaktivitäten zerlegt, um die notwendigen Körperfunktionen systematisch zuordnen zu können. In diesem Beispiel werden nur einige der zugehörigen Aktivitäten genannt. Gehen, die Teilaktivität Einbeinstandphase und die Körperfunktionen, die zur Stabilisation des Beckengürtels notwendig sind, werden als Beispiel herausgegriffen und sind fett gedruckt. Die Einbeinstandphase wird anhand des Fotos gezeigt. Der Sichtbefund mit eingezeichneter Schwerpunktslinie (KSP) zeigt, dass der KSP nicht über dem Standbein eingestellt ist.

Abb. 5.4

[L231]

Analyse der Bewegungsstrategie für die Teilaktivität Einbeinstand

Abb. 5.5

[R108]

Übersicht über grundlegende Ausgangsstellungen im Mattenprogramm

Abb. 5.6

[R108]

Von der Bauchlage (a) in den Unterarmstütz (b) als niedrige Ausgangsstellung mit Fazilitation über Schultergürtel bzw. Schulterblätter bilateral

Abb. 5.7

[R108]

Einbeinkniestand mit unterschiedlichen Fazilitationsmöglichkeiten je nach Widerstandrichtung, z. B. von Hüftextension oder -abduktion links

Abb. 5.8

[R108]

Rumpfaufrichtung durch Aktivierung der ventralen und dorsalen Rumpfmuskulatur durch Fazilitation über den Schultergürtel

Abb. 5.9

[R108]

Anbahnung von Gewichtsverlagerung zur Fazilitation von „Schinkengang“ als Vorbereitung für den späteren Transfer vom Sitz in den Stand

Abb. 5.10

[R108]

Assistives Feststellen der Bremse mit Kreuzen der Mittellinie des linken Arms unter Einbeziehung des Kopfes

Abb. 5.11

[P394]

Reflexumdrehen in der Rückenlage. Besonders intensiv und differenziert wird die ventrale Muskulatur zusammen mit der autochthone Rückenmuskulatur angesprochen. Es kommt zur Streckung und Äquilibrierung im Axisorgan.

Abb. 5.12

[P394]

Reflexumdrehen in Seitlage

Abb. 5.13

[L231]

Ausgangsposition des Reflexkriechens mit Auslösezonen (Tab. 5.4)

Abb. 5.14

[P394]

Ausgangsposition des Reflexkriechens in der therapeutischen Situation; Stimulation der Fersenzone

Abb. 5.15

[P396]

Druck-Stauch-Impulse an den Ossa pisiforme und scaphoideum zur Initiierung der Stemmreaktion an der oberen Extremität

Abb. 5.16

[P396]

Therapeutische Ausgangsstellung des „Bridgings“

Abb. 5.17

[P169]

Unterstützung beim Essen: Die Therapeutin führt die Hand der Patientin und stabilisiert den Kiefer mit dem Kieferkontrollgriff, um den oralen Bolustransport zu erleichtern.

Abb. 5.18

[M423/P397]

Gangklassifikation nach N.A.P. Gait Classification. Es gibt zwei mögliche Fehlstellungen des Fußes: Inversions- oder Eversionsstellung, die jeweils mit weiter nach oben verlaufenden Kompensationsstrategien einhergehen.

Abb. 5.19

[M423]

Treppe seitlich überkreuzt. Die Therapeutin rotiert den Talus nach innen, um die notwendige biomechanische Situation (Eversion) und Stabilität im Vorfuß herzustellen. Beim Hochsteigen kann Herr H. seine Hüftextensoren und -außenrotatoren, die durch die überkreuzte Beinstellung zuvor optimal vorgedehnt wurden, leichter kontrahieren. Hierdurch werden die dorsalen Strukturen aktiv verlängert und ermöglichen eine gute Kniekontrolle.

Abb. 5.20

[P398]

„Die Waage“ – Rückrollung des Balls

Abb. 5.21

[P398]

Die Patientin setzt alternierend einen Fuß auf die Schwelle.

Abb. 5.22

[P399]

Spiegeltherapie: Ein Spiegel wird parasagittal zur Körpermitte des Patienten aufgestellt.

Abb. 5.23

[V492]

Spiegeltherapie: Übungskarte

Abb. 5.24

[V492]

Spiegeltherapie: Tagebuch

Abb. 5.25

[P400]

Beispiel: Behandlung von Schulterbeschwerden

Abb. 5.26

[L231]

Behandlungsebene bei konvex/konkaven Gelenkpartnern

Abb. 5.27

[L231]

Behandlungsebene bei planen Gelenkpartnern

Abb. 5.28

[P401]

Aktive Mobilisation in Richtung Slump/Langsitz: Die Therapeutin fixiert die linke, betroffene Hand an der Kiste, während der Patient sich streckt, um an die andere Schachtel zu kommen. Um zu viel neurale Spannung zu verhindern, hat die Therapeutin die Knie des Patienten unterstützt. Der Patient kontrolliert, dass seine Beine nicht nach außen (im Sinne einer Entlastung) rotieren.

Abb. 5.29

[L157]

Zentralisation

Abb. 5.30

[P402]

Bein mit Delle im Ödem nach Dellentest

Abb. 5.31

[L231]

Energy Crisis – ein Circulus vitiosus

Abb. 5.32

[P386]

Trainieren der Hüftabduktoren/-außenrotatoren mittels Therapiehund „Kalle“

Abb. 5.33

[P395]

Erarbeiten des Fahrradfahrens in der Physiotherapie

Abb. 5.34

[P386]

Samuel Koch beim ersten Tauchtraining im Schwimmbad

Abb. 5.35

[L231]

Tonusregulation

Abb. 5.36

[P395]

Junge Frau mit spinaler Muskeldystrophie bei der Segeltherapie

Abb. 5.37

[P386]

Impressionen der Weltreiterspiele 2014 aus der Normandie/Frankreich

Abb. 5.38

[P391]

Patientin mit Hemiplegie an der Therapiewand

Abb. 5.39

[P391]

Patientin mit Hemiplegie im Vorstieg (Kletterhalle)

Abb. 5.40

[P391]

Patientin mit inkomplettem Querschnitt

Abb. 5.41

[P403]

Impressionen am Berg bei Banyalbufar

Abb. 5.42

[V753]

Beispiel für ein in der neurologischen Physiotherapie geeignetes Laufband mit Körpergewichtsentlastungssystem

Abb. 5.43

[V759]

Beispiel für einen in der neurologischen Physiotherapie geeigneten Gangtrainer

Abb. 5.44

[U356]

Sitz-zu-Stand-Trainer®

Abb. 5.45

[P405]

Standbeinphase – Ableitungen EMG-BiofeedbackEMG-BiofeedbackAbleitungen

a 1 Mm. trapezius, Pars descendens, transversa et ascendens. 2 Erste Reaktion Schlaganfall – kompensatorischer Einsatz des Pars descendens der “gesunden” Seite = reziproke Hemmung der betroffenen Seite (hypotone Hemiparese, -plegie/Schockphase). 3 Im Krankheitsverlauf zunehmende Bewusstseins- und Gewichtsverlagerung zur “gesunden” Seite – pathologisch enthemmte (assoziierte) Reaktion im Pars descendens der betroffenen Seite. 4 Reziproke Hemmung der Muskelteile Pars transversa et ascendens = Verlust der Schulterblattstabilität.

b Amplitudenkurve beim Wechsel zwischen hoher phasischer (kompensatorischer) und tonischer Grundspannung

c Therapiebeispiel: Hemiplegie rechts mit hypotoner Grundsymptomatik. 1 Hohe kompensatorische Anspannung (links) während der Verrichtung von Alltagsaktivitäten. 2 Aufbau physiologischer Beckenstabilität, Stütz- und Standbeinfunktionen (rechts) etc. unter Kontrolle kompensatorischer (links) und/oder pathologisch enthemmter Reaktionen (rechts).

d Therapieziel Alltagsaktivität: „Post vom Briefkasten holen!“, z. B. zur Verbesserung der Standbein- und Schulterblattstabilität. Bewegungsrichtung zum Bildschirm mit Biofeedbackkontrolle – Rückweg ohne Biofeedbackkontrolle = Alltagstransfer

Abb. 5.46

[V760]

Basko Toe-off-Fußheberorthese

Abb. 5.47

[V760]

Fußgelenkorthese zur Stabilisierung, Entlastung, Stützung oder Redression, aus FVW (AFO) mit Gelenken

Abb. 5.48

[V760]

Bestandteile Uniroll Moly 2920

Abb. 5.49

[V760]

Maßbogen Rollstuhlanpassung

Abb. 5.50

[V143]

Einhänderbrett, z. B. Frühstücksbrett mit Saugnäpfen und Schneidhilfe zum einhändigen Schneiden

Abb. 5.51

[V143]

Essbestecke mit Griffverdickung und mit Biegung

Abb. 5.52

[V143]

Verschiedene Trinkhilfen: a Becher mit Nasenausschnitt, b Becherhandgriff, c Flaschenöffner für Schraubverschlüsse

Abb. 5.54

[V760]

Detaillierter Verordnungstext bei Umversorgung auf eine hochwertigere Fußheberorthese am Beispiel einer Walk-on-Orthese

Umsetzung der Lernphasen im Bobath-Konzept

Tab. 5.1
Orientierungsphase → Übungsphase → Automatisierungsphase
  • Bewegungsvorstellung

  • Bewegungserfahrung (assistive Bewegungsausführung): Der Therapeut leitet die Einstellung der Körperabschnitte, Bewegungsrichtung, -ausmaß und Geschwindigkeit, während der Patient zum Mitmachen aufgefordert wird, jedoch nicht zur Bewegungsinitiative.

  • Schrittweise selbstständigere Bewegungsausführung

  • Aktive Bewegungsausführung, die vom Therapeuten kontrolliert wird

  • Wissenserwerb und Unterscheidungsfähigkeit über korrekte und nicht korrekte Bewegungsausführung (wenn der Patient dazu kognitiv in der Lage ist)

  • Repetition:

    aktive und initiative Bewegungsausführung

  • Kontrolle der Bewegungsausführung

  • Schulung der Beurteilung

  • Schulung der Eigenkontrolle

  • Repetition unter zunehmender Eigenkontrolle

  • Repetition:

    aktive und initiative Bewegungsausführung

  • Kontrolle: korrekte Durchführung auch bei sinkender Aufmerksamkeit

  • Shaping:

    zunehmend Multitasking im Rahmen von Alltagshandlungen (24-Stunden-Ansatz)

  • Interdisziplinäre Umsetzung

Aufbau einer Behandlung nach PNF (Beispiel)

Tab. 5.2
Ausgangsstellung Pattern oder Bewegungsübergang Techniken
SL rechts Massenextension
  • Rhythmische Bewegungseinleitung

  • Agonistische Umkehr

Seitlage rechts, rechtes Bein so weit wie möglich gestreckt, Fuß gegen die Wand
  • Linker Arm stützt vor dem Patienten

  • Becken-Pattern: posteriore Elevation

  • Bein-Pattern: Flex/Abd/IR mit Knieflexion

  • Rhythmische Bewegungseinleitung

  • Agonistische Umkehr

Sitz Oberkörpervorlage agonistische Umkehr für die Extensoren des Rumpfes
Sitz
  • Fazilitation anterior

  • Kippung vom Becken, bis sich das Gesäß anhebt

  • Direkt anschließend Fazilitation posteriore Beckenkippung

agonistische Umkehr über das Becken appliziert
Stand – Schrittstand rechtes Bein vorne, Fazilitation der Gewichtsverlagerung nach vorn auf das rechte Bein
  • Rhythmische Bewegungseinleitung

  • Agonistische Umkehr

  • Replikation!

Stoßdämpferphase rechtes Bein vorne agonistische Umkehr

SL = Seitlage

Patientenbeispiel bei Minus-Symptomatik bzw. Schwäche der Abduktoren und Außenrotatoren des Hüftgelenks

Tab. 5.3
Minus-Symptomatik Direkter „Approach“ Indirekter „Approach“
+ Plus-Symptomatik Pattern Technik Pattern Technik
M. trapezius, pars ascendensScapula: Elev posterior
  • Rhythmische Bewegungen einleiten

  • Agonistische Umkehr

+M. levator scapulaeScapula: Elev anteriorHold – RelaxScapula: Depr posteriorHold – Relax
+Adduktoren und Innenrotatoren linkes SchultergelenkArm: Ext, Add, IRHold – Relax
  • Patient in SL

  • Linker Arm wenn möglich in 90° Flex

  • Rollen von SL – RL mit rechter Scapula Elev posterior

  • Hold – Relax

  • Agonistische Umkehr

M. trapezius, pars ascendens linksScapula: Depr posterior
  • Rhythmische Bewegungen einleiten

  • Agonistische Umkehr

  • Patient in SL links

  • Linker Arm wenn möglich in 90° Flex

  • Scapula Depr posterior rechts

  • Rhythmische Bewegungseinleitung

  • Agonistische Umkehr

+M. latissimus dorsiArm: Ext, Abd, IRHold – Relax
  • Patient im Sitz mit Ellenbogenstütz nach vorne

  • Post Tilt des Beckens

  • Agonistische Umkehr

  • Hold – Relax

M. infraspinatusArm: Flex, Abd, AR
  • Rhythmische Bewegungseinleitung

  • Agonistische Umkehr

  • Betroffene Extremität in geschlossener Kette (Ellenbogen- oder Handstütz)

  • Kontralateraler Arm: Flex, Abd, AR

  • Rhythmische Bewegungseinleitung

  • Agonistische Umkehr

M. deltoideus, pars clavicularisArm: Flex, Abd, AR
  • Rhythmische Bewegungseinleitung

  • Agonistische Umkehr

  • Patient in SL links

  • Linker Arm wenn möglich in 90° Flex

  • Scapula: Elev anterior

  • Rhythmische Bewegungseinleitung

  • Agonistische Umkehr

M. obliquus externus abdominis linksArm: Ext, Add, IR, Massenflexion
  • Rhythmische Bewegungseinleitung

  • Agonistische Umkehr

Massenextension rechts
  • Rhythmische Bewegungseinleitung

  • Agonistische Umkehr

M. obliquus internus abdominis linksBein: Flex, Add, AR, Massenflexion
  • Rhythmische Bewegungseinleitung

  • Agonistische Umkehr

Massenextension rechts
  • Rhythmische Bewegungseinleitung

  • Agonistische Umkehr

+M. quadratus lumborum linksBecken: Elev posteriorHold – RelaxUnteres Rumpfmuster der Flex nach rechts in RL oder SL
  • Agonistische Umkehr

  • Hold – Relax

M. rectus abdominisMassenflexion
  • Rhythmische Bewegungseinleitung

  • Agonistische Umkehr

Matte: Ellenbogenstütz in BL zum Ellenbogen – Kniestand
  • Rhythmische Bewegungseinleitung

  • Agonistische Umkehr

+M. iliopsoasBein: Flex, Add, ARHold – Relax
  • Patient sitzt

  • Posteriorer Tilt des Beckens

  • Agonistische Umkehr

  • Hold – Relax

kleine Glutäen links
  • Patient sitzt

  • Posteriorer Tilt des Beckens

  • Rhythmische Bewegungseinleitung

  • Agonistische Umkehr

+Adduktoren linke HüfteBein Ext, Add, ARHold – Relax
  • Patient in SL

  • Linkes Bein in der geschlossenen Kette

  • Rechtes Becken: Elev posterior

  • Agonistische Umkehr

  • Hold – Relax

Depr = Depression, Elev = Elevation, Ext = Extension, Flex = Flexion, Abd = Abduktion, Add = Adduktion, AR = Außenrotation, IR = Innenrotation, BL = Bauchlage, RL = Rückenlage, SL = Seitlage

Einteilung der pathologischen Motorik in Analogie zur Chronologie der AufrichtungsstadienAufrichtungsstadien während der normalen motorischen Entwicklung im Säuglingsalter

Tab. 5.4
Aufrichtungsstadium nach VOJTA Entwicklungsalter (90. Perzentile)/Fähigkeiten des Säuglings Pathologisches Muster Fähigkeiten des motorisch gestörten Erwachsenen
0 Neonatalperiode bis ca. 10. Woche: holokinetisches Muster eingeschränktes holokinetisches Muster keine Orientierungsmöglichkeit
1 3.–4. Monat:
Zuwendung/Betasten in RL
Zuwendung mit „ganzem Körper“ in Ersatzmuster Kontaktaufnahme, Orientierung, fähig zu zielgerichteten Armbewegungen
2 Ende 4./Ende 5. Monat: einhändiges Greifen in BL pathologisches Stützen, Greifen in BL mit Ersatzmuster Bewegungsübergänge, z. B. Drehen von RL in SL in BL, Übersetzen vom Bett in den RS; Körperpflege, Essen selbstständig oder mit wenig Assistenz möglich
3 7./8. Monat: Vorwärtsbewegung Robben Kriechen/Robben mit Ersatzmuster Bewegungsübergänge, z. B. Drehen von RL in SL in BL, Hochkommen zum Sitz, Übersetzen vom Bett in den RS; Essen, Körperpflege selbstständig möglich
4 Durchgangsstadium vor Krabbeln:
„Schwimmmuster“
homologes „Hüpfen“ aus abnormem 4-Füßer-Muster im Erwachsenenalter von Stadium 5/6 nicht scharf abgrenzbar
5 10./11. Monat:
Vorwärtsbewegung Krabbeln
Vorwärtsbewegung: abnormes Krabbeln Vorwärtsbewegung durch Krabbeln, Aufstehen vom Boden mithilfe der Arme, eventuell Gehen mit Gehhilfe (Rollator) möglich.
6 12./13. Monat: Vorwärtsbewegung in Seitstellschritt, „Küstenschifffahrt“ vertikale Hilfslokomotion (nicht frei) wie in 5
7 > 15. Lebensmonat: sicheres freies Gehen freies Laufen unter Rückgriff auf Ersatzmuster Aufrechtes bipedales Gehen ohne Gehhilfen
8 > 3. Lebensjahr: Einbeinstand rechts oder links, > 3 s Einbeinstand > 3 s, rechts oder links, abnormes Muster Treppen auf- und absteigen mit Geländer möglich
9 > 4. Lebensjahr: Einbeinstand, > 3 s, im Wechsel re/li Einbeinstand > 3 s, re/li wechselnd, abnormes Muster Treppe auf- und absteigen im Wechselschritt ohne Geländer möglich

RL= Rückenlage, BL = Bauchlage, SL= Seitenlage, RS =Rollstuhl

Auslösezonen für die ReflexlokomotionReflexlokomotionAuslösezonen

Tab. 5.5
Bezeichnung Lokalisation Seite/Manöver Bemerkung
Brustzone ICR 7/8; 2–3 cm lateral der Medioklavikularlinie GS – RU/RK Das RU ist vollständig bis zur Seitenlage auszulösen; bei RK als segmentale Aktivierung zu nutzen
Rumpfzone 2–3 cm unterhalb der Scapulaspitze HHS – RK, RU KOMBINATION
Fersenzone Processus lateralis tuberis calcanei
(Außenrand der Ferse)
HHS – RK relativ intensiver periostaler Reiz; KOMBINATION
Kniezone Epicondylus medialis femoris GS – RK, RU KOMBINATION
Ellenbogenzone Epicondylus medialis humeri GS – RK/RU relativ intensiver periostaler Reiz; KOMBINATION
Handgelenkszone Processus styloideus radii HHS – RK/RU KOMBINATION
Beckenzone Spina iliaca anterior superior GS – RK, RU KOMBINATION
Glutealzone Mitte der Aponeurose des M. gluteus medius HHS – RK/RU KOMBINATION
Acromionzone ventraler vordere Rand des Acromions HHS – RK/RU KOMBINATION
Schulterblattzone medialer Rand des Schulterblattes GS – RK/RU KOMBINATION

RU = Reflexumdrehen, RK = Reflexkriechen, HHS = Hinterhauptsseite, GS = Gesichtsseite; KOMBINATION = In Kombination mit anderen Zonen ist das RK vollständig auszulösen, beim RU als segmentale Aktivierung zu nutzen. Durch sinnvolle Kombination, durch Richtung und Intensität des Drucks wird der Auslöseeffekt verstärkt.

Reihenfolge im BehandlungskonzeptAffolterBehandlungskonzept (Schritte a bis e)

Tab. 5.6
Primär Behandlung Sekundär
a) Schädigung des Gehirns, Störung der Organisation des Gehirns (Wahrnehmung)
(Reorganisation des Gehirns)
b) Gestörte Einzelleistungen, z. B Kommunikation (Sprache, Lesen, Schreiben), Planen, Probleme lösen, tägliche Verrichtungen usw.
c) Gespürte Interaktion mit Ziel (Reorganisation des Gehirns)
d) Verbesserung der Organisation der Wahrnehmung e) Als Folge Abbau sekundärer Schwierigkeiten

Beispiel für kraniale Nerven: N. vagus (X. Hirnnerv; Kap. 3.3.1)

Tab. 5.7
Funktion sensorisch, motorisch, parasympathisch
Klinische Symptome Hypo- oder Anästhesie von Pharynx, Larynx, Stimmverlust (Kap. 3.7.2), vegetative Störungen (Kap. 3.3.2)
Wichtige Schädelknochen Os temporale, Os occipitale
Durchtrittsstelle Foramen jugulare

Vegetatives Nervensystem: Beispiel Leber

Tab. 5.8
Sympathikus Nn. splanchnici major Metamere Th6–Th9
Parasympathikus N. vagus kranial

Wer kann tauchen?

Tab. 5.9
Menschen, die neurologische Erkrankungen erlitten haben (Beispiele) Menschen mit Bewegungseinschränkungen
  • Zustand nach Apoplex (Schlaganfall)

  • Zustand nach Schädel-Hirn-Trauma (SHT)

  • Multiple Sklerose (MS)/Encephalomyelitis disseminata (ED)

  • Muskelerkrankungen

  • Amyotrophe Lateralsklerose (ALS)

  • (Infantile) Cerebralparese (ICP)

  • Guillain-Barré-Syndrom (GBS)

  • Zustand nach Querschnittsverletzung

  • … und andere neurologische Erkrankungen

  • Amputationen

  • Arthrosen/Arthritis

  • Künstliche Gelenke

  • Rückenprobleme

  • Alter

  • … und andere Erkrankungen des Bewegungsapparates

Jeder, der tauchen lernen möchte, muss vorher seinen Arzt kontaktieren und sich zusätzlich von einem Tauchmediziner auf seine Tauchtauglichkeit untersuchen lassen.

Therapeutische Verfahren – Grundlagen und Spezifika

Félicie Affolter

Volker Anneken

Christel Auer

Walter Bischofberger

Christian Böhm

Benedikt Bömer

Ferdinand Bühring

Elisabeth Bürge

Gabriele Eckhardt

Bernhard Elsner

Christina Groll

Karl-Michael Haus

Anke Hengelmolen-Greb

Renata Horst

Nora Kern

Jasmin Klemke

Christin Matejek

Lenka Matthiesen

Ricki Nusser-Müller-Busch

Christian Plesch

Carmen Puschnerus

Norbert Reichmann

Heike Rinn

Roger Russell

Jörg Schellbach

Rainer Schliermann

Annette Schlindwein

Matthias Schulte

Friedemann Schulze

Evelyn Selz

Nadine Stöber

Johan Van Gorp

Petra Wittlich

Thomas Wolf

  • 5.1

    Das Bobath-Konzept341

    • 5.1.1

      Was ist Bobath?341

    • 5.1.2

      Struktur des Konzepts341

    • 5.1.3

      Anwendung von Methoden und Techniken für den Prozess des motorischen Lernens343

    • 5.1.4

      Umgang des Bobath-Konzepts mit Bewegungsverhalten und Dysfunktionen in der Bewegungskontrolle345

    • 5.1.5

      Konzept346

    • 5.1.6

      Umsetzung des Konzepts347

    • 5.1.7

      Intervention im Bobath-Konzept348

    • 5.1.8

      Realisation im Arbeitsalltag350

    • 5.1.9

      Anpassung an die Krankheitsstadien und die Neuropathologie351

    • 5.1.10

      Informationen über die Ausbildung im Bobath-Konzept352

  • 5.2

    Propriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation353

    • 5.2.1

      PNF-Philosophie353

    • 5.2.2

      Grundprinzipien und Grundverfahren353

    • 5.2.3

      PNF-Techniken356

    • 5.2.4

      Mattenprogramm362

    • 5.2.5

      Stadien der motorischen Kontrolle365

    • 5.2.6

      Gangschule365

  • 5.3

    Vojta-Prinzip367

    • 5.3.1

      Entstehung und Grundsätze der Methode367

    • 5.3.2

      Ziele368

    • 5.3.3

      Indikationen368

    • 5.3.4

      Kontraindikationen368

    • 5.3.5

      Durchführung369

    • 5.3.6

      Spezielle Indikationen374

  • 5.4

    Affolter – Das Wurzel-Modell377

    • 5.4.1

      Vernetzung und komplexe Organisation des Gehirns377

  • 5.5

    Feldenkrais381

    • 5.5.1

      Einführung381

    • 5.5.2

      Grundlagen der Feldenkrais-Methode382

    • 5.5.3

      Bernsteins drei Phasen des motorischen Lernens382

    • 5.5.4

      Vorgehensweise für die therapeutische Arbeit384

  • 5.6

    Akrodynamische Therapie386

    • 5.6.1

      Was ist die Norm von Haltung und Bewegung?386

    • 5.6.2

      Bewegung und Haltung als Ausdruck eines Handlungsprozesses387

    • 5.6.3

      Neurorehabilitation bei schwersten neurologischen Störungsbildern388

  • 5.7

    Facio-Orale Trakt-Therapie (F. O. T. T.®)389

    • 5.7.1

      Alltagsbegleitend – rund um die Uhr389

    • 5.7.2

      Interprofessionell die Aktivitäten und Partizipation fördern391

  • 5.8

    Neuroorthopädische Aktivitätsabhängige Plastizität (N.A.P.®)391

    • 5.8.1

      Einführung391

    • 5.8.2

      Philosophie der N.A.P.-Therapie393

    • 5.8.3

      Therapieziele und Behandlungsprinzipien393

    • 5.8.4

      Therapiemethoden394

    • 5.8.5

      Fallbeispiel394

  • 5.9

    Funktionelle Bewegungslehre (FBL)/Functional Kinetics397

    • 5.9.1

      Aspekte aus dem Befund398

    • 5.9.2

      Aspekte aus den Behandlungsansätzen der FBL398

  • 5.10

    Spiegeltherapie401

    • 5.10.1

      Einsatz der Spiegeltherapie402

    • 5.10.2

      Wissenschaftlicher Hintergrund406

  • 5.11

    Osteopathie407

    • 5.11.1

      Definition407

    • 5.11.2

      Nervensystem als untrennbare Einheit407

    • 5.11.3

      Fasziensystem408

    • 5.11.4

      Vegetatives Nervensystem409

    • 5.11.5

      Selbstregulierungskräfte in der Neurologie409

  • 5.12

    Manuelle Therapie (MT)411

    • 5.12.1

      Grundlagen411

    • 5.12.2

      Biomechanische Grundlagen der MT412

    • 5.12.3

      Strukturelle vs. neuroreflektorische Läsion413

  • 5.13

    Maitland/Nervenmobilisation (NOI)415

    • 5.13.1

      Das Maitland-Konzept in der Neurorehabilitation415

    • 5.13.2

      Neurodynamische Untersuchung/NOI-Konzept417

  • 5.14

    McKenzie-Konzept419

    • 5.14.1

      Einführung419

    • 5.14.2

      Grundlagen420

    • 5.14.3

      Durchführung421

  • 5.15

    Manuelle Lymphdrainage423

    • 5.15.1

      Aufgaben des Lymphgefäßsystems (LGS)423

    • 5.15.2

      Grundlagen der MLD424

  • 5.16

    Taping425

    • 5.16.1

      Anwendungsgebiete in der Neurologie426

    • 5.16.2

      Kontraindikationen426

  • 5.17

    Triggerpunkt-Therapie427

    • 5.17.1

      Therapie des MTrP428

    • 5.17.2

      Kontraindikationen428

  • 5.18

    Tiergestützte Therapie429

    • 5.18.1

      Therapiehund-Team429

    • 5.18.2

      Tiergestützte Therapie mit Pferden:therapeutisches Reiten432

  • 5.19

    Bewegung als Hobby – Handicap- und Rollstuhl-Sportarten unter therapeutischen Aspekten434

    • 5.19.1

      Tauchen436

    • 5.19.2

      Segeln439

    • 5.19.3

      Reitsport für Menschen mit Behinderung440

    • 5.19.4

      Klettern441

    • 5.19.5

      Fußball443

    • 5.19.6

      Basketball444

    • 5.19.7

      Tennis445

    • 5.19.8

      Fahrrad fahren446

  • 5.20

    Gerätegestützte Therapie447

    • 5.20.1

      Lokomotion mittels Gerät447

  • 5.21

    EMG-Biofeedback451

    • 5.21.1

      EMG-Biofeedback bei Hemiplegie: Hemi-Kinematik-Bio-Control (H. K. B. C)451

    • 5.21.2

      Hypothetischer Hintergrund451

    • 5.21.3

      Vorgehensweise453

  • 5.22

    Hilfsmittelversorgung454

    • 5.22.1

      Orthesen untere Extremität455

    • 5.22.2

      Orthesen obere Extremität457

    • 5.22.3

      Rollstuhlversorgung457

    • 5.22.4

      Nahrungsaufnahme463

    • 5.22.5

      Verordnungen und Kostenträger465

In diesem Kapitel werden verschiedene therapeutische Herangehensweisen vorgestellt. Gerade im therapeutischen Bereich gibt es die unterschiedlichsten Verfahrensweisen, die aber immer eins gemeinsam haben: unseren Patienten weiterzuhelfen.

Wir, die Herausgeber, haben die Vertreter der nachfolgenden therapeutischen Verfahren gebeten, sowohl die theoretischen Grundlagen, die Zielsetzungen als auch möglichst viele praktische Beispiele der jeweiligen Methode darzustellen.

Ziel ist es, das spezielle Verfahren, seine Grundlagen und Herangehensweisen kennenzulernen und einen Eindruck zu gewinnen, wie damit gearbeitet wird und bei welchen Pathologien der neurofunktionellen Systeme es zum Einsatz kommen kann.

Da wir aber nicht mit allen Therapieverfahren bis ins Kleinste vertraut sind, haben wir selbstverständlich die Verantwortung für die Inhalte an unsere Autoren übertragen.

Sollten sich also Fragen ergeben oder möchte man tiefer in die spezielle therapeutische Herangehensweise einsteigen, so empfehlen wir den Besuch der jeweiligen Website und dort die Kontaktaufnahme mit den jeweiligen Vertretern.

Das Bobath-Konzept

Carmen Puschnerus

Evelyn Selz

Gabriele Eckhardt

Christian Böhm

Was ist Bobath?

Das Bobath-KonzeptBobath-Konzept (BK) wird für die Befundung und Behandlung (Kap. 1) von Patienten mit neurologischen Fähigkeitsstörungen angewendet. Bobath-Therapeuten erarbeiten mit ihren Patienten Problemlösungen für den Lebensalltag und streben nach Möglichkeit die Wiederherstellung verlorener Fähigkeiten und Fertigkeiten an. Das Konzept bietet einen Handlungsrahmen, in dem sich alle an der Therapie Beteiligten abstimmen können. Die Anwendung passt sich an Lernziele und Lernvoraussetzungen der Patienten an und soll sie befähigen, mit den vorhandenen Möglichkeiten möglichst vielfältig und effizient zu agieren.
Das Konzept wurde von B. und Dr. K. Bobath entwickelt und wird weltweit angewendet. Konzeption und prinzipielle Vorgehensweise eignen sich für Patienten in allen Phasen der neurologischen Rehabilitation. Evidenzbasierte therapeutische Ansätze (Kap. 9.3) wie z. B. die Kernelemente des motorischen Lernens wurden in die Lehre und Umsetzung des Bobath-Konzepts integriert.

Struktur des Konzepts

Das Konzept beinhaltet grundsätzliche Bobath-KonzeptPrinzipienPrinzipien, die dem Handeln eines Bobath-Therapeuten zugrunde liegen. Zur Umsetzung werden verschiedene Methoden und Techniken verwendet (Kap. 5.1.3). Die Denk- und Handlungsebenen des Konzepts und die Wechselwirkung der einzelnen Teilaspekte untereinander werden von dem in Abb. 5.1 dargestellten Strukturmodell verdeutlicht.
Die Konzept-Ebene spiegelt den gedanklichen Hintergrund des Therapeuten. Er nutzt das biopsychosoziale Modell der ICF (Kap. 1.2), sein Fachwissen und Menschenbild, um mit dem Patienten einen individuellen Lernprozess zu entwickeln.
Die Prinzipien-Ebene leitet das Clinical Reasoning (Kap. 1 und Kap. 3.1.3) und setzt den Handlungsrahmen für die Therapie. Patienten lernen, ihre Ressourcen auszuschöpfen und ihre motorischen Handlungen an die veränderten Bedingungen anzupassen. Prinzipielle Herangehensweisen sind alltags-, handlungs- und zielorientiert sowie ressourcenorientiert und problemlösend.
Durch ihre Anwendung erfolgt die Umsetzung der Patientenziele abhängig von den individuell vorhandenen Fähigkeiten (Kap. 1.2.1) und Beeinträchtigungen (Kap. 1.2.3). Deshalb kann die Behandlung bei gleicher Zielstellung sehr unterschiedlich aussehen.

Beispiel

Ein Patient möchte das Treppensteigen erlernen, damit er in sein Schlafzimmer kommen kann. Befundabhängig wird ein Therapeut entscheiden, ob er erst die Koordination der Bewegungsabfolge erlernen muss oder ob vorweg Kräftigung, Ausdauertraining und Mobilisation erfolgen müssen, weil notwendige Voraussetzungen, z. B. die Unterschenkelflexion nach dorsal als Teil der Spielbeinphase, erarbeitet werden müssen.

Die Prinzipien, kontinuierlicher Wechsel zwischen Befund und Therapie und der interaktive dialogische Prozess haben in der Orientierungsphase des Lernens die größte Bedeutung. Sie werden im Kap. 5.1.3 erläutert. Die interdisziplinäre, interprofessionelle Ausrichtung ermöglicht eine koordinierte Arbeit vieler Fachgruppen, die am Wiedergewinn von Teilhabe und Eigenständigkeit des Patienten mitarbeiten (24-Stunden-Ansatz).
Methoden und Techniken (Abb. 5.1) kommen für die Umsetzung des Lernprozesses zur Anwendung. Ihre Auswahl ist abhängig vom Ziel, dem Rehabilitationsstadium und den Lernressourcen (Kap. 5.1.3 bis Kap. 5.1.9).

Anwendung von Methoden und Techniken für den Prozess des motorischen Lernens

Ein Bobath-Therapeut begleitet Patienten in allen Lernphasen. Allerdings unterscheiden sich die therapeutische Arbeitsweise und die Wahl der Lernmethoden und Techniken in den Lernphasen erheblich (Kap. 3.1, Kap. 3.2, Kap. 6; Tab. 5.1).

Orientierungsphase/kognitive Phase

Sie erfordert Bobath-KonzeptOrientierungsphaseeinzeltherapeutische Intervention. Aspekte des Neulernens (Kap. 6.1.1) oder des Optimierens eines schon gelernten Bewegungsmusters gehen im BK dem Üben voraus. Patienten erfahren einen impliziten Lernweg: Sie erhalten in der Therapie die Gelegenheit, verschiedene Bewegungsstrategien für ein Ziel auszuprobieren, ihre Fähigkeiten und Grenzen kennenlernen, Bewegungen nicht nur hinsichtlich des Erfolges zu beurteilen, sondern den besten zur Verfügung stehenden Bewegungsweg zu erfahren und zu verinnerlichen (Abb. 5.2). Die Prinzipien „interaktiver dialogischer Prozess“ und „kontinuierlicher Wechsel von Befund und Therapie“ werden so umgesetzt und die Lernmethode „Aktivierung“ sowie alle Behandlungstechniken verwendet.
Die Anwendung von Fazilitation wird von In- und Outsidern des Konzepts als wesentliches Erkennungsmerkmal betrachtet. Mit Hands-on-FazilitationHands-on-Fazilitation wird der Patient zum aktiven Bewegen aufgefordert, während der Therapeut die Einstellung der Körperabschnitte zueinander, Bewegungsrichtung, Geschwindigkeit, Amplitude und die zeitliche Koordination des Bewegungsablaufs beeinflusst. Dadurch erfasst er die Bewegungsressourcen seines Patienten. Mit dieser Intervention erfahren Therapeut und Patient, ob eine effizientere Rekrutierung möglich ist, und bauen die Therapieplanung darauf auf. Ein Rückgewinn verlorener Bewegungsfunktionen wird angestrebt, solange er realistisch erscheint; andernfalls steht die Suche nach sinnvollen Kompensationsstrategien im Vordergrund (Kap. 1, Kap. 3.1).

Merke

In der Orientierungsphase wird Hands-on-Fazilitation verwendet, damit Patient und Therapeut den zurzeit bestmöglichen effizienteren Bewegungsweg finden.

Im Übergang zur Übungsphase lernt der Patient steigende Unabhängigkeit von therapeutischer Kontrolle und Führung. Die Bewegungsausführung wird zunehmend dem Patienten überlassen und der Einsatz von Hands-on-Techniken dient jetzt mehr dem Monitoring als der Beeinflussung der Bewegungsausführung. So können Fehler vom Therapeuten und vom Patienten selbst sehr schnell erkannt werden und das Lernen von Fehlern wird vermieden.

Übungsphase/assoziative Phase

In dieser Phase wirdBobath-KonzeptÜbungsphase Unabhängigkeit des Patienten von therapeutischer Begleitung erarbeitet. Für diese Eigenverantwortung benötigen Patienten ein explizites Bewegungswissen, sodass das Üben aus der Einzeltherapie ausgelagert werden kann und nur noch in Abständen überprüft werden muss. Durch die Entwicklung zahlreicher Geräte, die ein assistives Bewegen gewährleisten, wird heute eigenständiges Training möglich, auch wenn Patienten die Schwerkraft noch nicht aus eigener Kraft überwinden können. Gerätegestützte Trainingsmethoden (Kap. 5.1.9), die unabhängig vom BK entwickelt wurden, können in die Intervention eingebaut werden.

Merke

In der Übungsphase wird Hands-on-Fazilitation zur Überprüfung der Bewegungsausführung angewendet.

Automatisierungsphase/autonome Phase

Diese PhaseBobath-KonzeptAutomatisierungsphase erfordert eine Vielzahl an Wiederholungen (Lernmethode Repetition). Patienten, die kognitiv und körperlich dazu in der Lage sind, können eigenständig üben; der Therapeut überprüft in Abständen die fehlerfreie/fehlerarme Durchführung und passt die Anforderung der Übung an die gegenwärtige Leistungsgrenze des Patienten an (Lernmethode Shaping). Ohne diese Phase bliebe der Lernprozess des Patienten unvollständig. Sie sollte daher im Bewusstsein von Therapeut und Patient einen ebenso hohen Stellenwert einnehmen wie die anderen beiden Phasen, auch wenn sie in weiten Teilen außerhalb der therapeutischen Behandlungszeit stattfindet.

Merke

In der Automatisierungsphase wird nicht mit Hands-on-Fazilitation gearbeitet.

Der Übungsprozess kann mit Eigentraining, mit einem therapeutisch geleiteten Übungsprogramm oder im Rahmen des 24-Stunden-Ansatzes durchgeführt werden (Kap. 1.2.1, Kap. 5.1.6). Dadurch erfolgt die Automatisierung von Bewegungsabläufen mit Anpassungen alltäglicher Aktivitäten an den momentanen Lern- und Trainingszustand. Hiermit wird zum einen eine hohe Repetition gewährleistet und zum anderen das Lernen von Fehlern in der Bewegungsausführung alltäglicher Bewegungen begrenzt. Der Therapeut muss sich einen Überblick über zielverwandte Alltagsaktivitäten verschaffen und diejenigen auswählen, die häufig durchgeführt werden.

Beispiel

Ein Patient möchte lernen, sich die Hose im Stehen anzuziehen. Dies erfordert eine Verlagerung des Körperschwerpunkts über das Standbein und Balance auf dem Bein, während das andere sich ins Hosenbein hineinbewegt.

Eine ähnliche Bewegungskoordination kommt beim Gehen und beim Treppensteigen vor. Beides wird so geschult, dass der Patient auch bei diesen Aktivitäten zielführende Bewegungsmuster verwendet.

Merke

Der 24-Stunden-Ansatz ermöglicht das Üben und Automatisieren von zielverwandten Bewegungsabläufen.

Umgang des Bobath-Konzepts mit Bewegungsverhalten und Dysfunktionen in der Bewegungskontrolle

Das Verständnis über den Zusammenhang von Dysfunktionen und Bewegungsverhalten beeinflusst die therapeutische Intervention im Konzept. Ausführliche Erläuterungen dazu finden sich im Kap. 3.1.
Die BewegungsausführungBewegungsausführungBeeinträchtigung wird durch primäre (sog. Minus-Symptome, Kap. 3.1.2) und sekundäre Dysfunktionen (überwiegend Plus-Symptome, Kap. 3.1.2) beeinträchtigt. Patienten verändern ihr Bewegungsverhalten, um alltägliche Tätigkeiten ökonomisch zu meistern. Sie entwickeln oft kompensatorische Bewegungsstrategien, damit sie trotz eines partiellen Verlusts von Bewegungs- und Haltungskontrolle erfolgreich sind. Kompensationen sind unvermeidbar und nützlich, aber nicht effizient, da sie zum Nichtgebrauch der beeinträchtigten Bewegungsfunktionen und zur Steigerung von Plus-Symptomen wie muskulärer Steifigkeit, Verkürzungen, erhöhtem Muskeltonus und Spastizität führen (Abb. 5.2; Kap. 3, Kap. 3.6).
Das Konzept strebt möglichst viel Unabhängigkeit für den Patienten und ein möglichst hohes Maß an zugrunde liegenden Bewegungsfunktionen an, weil diese für Sicherheit, effiziente Energiebilanzen und für weniger Sekundärschäden sorgen.
Die Behandlung von Plus-Symptomen steht nicht im Vordergrund. Da sie eine Folgeerscheinung der Minus-Symptome wie Parese und Hypotonus sind, stehen die Verbesserung von Kraft und posturaler Kontrolle und das Erlernen effizienterer Bewegungsstrategien im Vordergrund (Kap. 3.1.3). Diese sind dann Teilziele der therapeutischen Intervention, wenn dadurch die Zielaktivitäten sicherer, selbstständiger oder effizienter werden. Aktivitäten, die nur unter Verwendung von kompensatorischen Strategien durchgeführt werden können, sollen jedoch nicht einfach unterbleiben. Stattdessen soll gemeinsam mit dem Patienten nach einer effizienteren Strategie gesucht werden (Kap. 2, Kap. 4).

Merke

Patienten sollen lernen, ihre Leistungsfähigkeit zu erkennen, auszuschöpfen und nach Möglichkeit diese in ihren Alltagshandlungen zu benutzen.

Konzept

Gabriele Eckhardt, Anke Hengelmolen-Greb
Die aktuelle Literaturlage zeigt keine Überlegenheit eines Behandlungskonzepts der NeurorehabilitationBobath-KonzeptEvidenz gegenüber anderen. Der holistische Ansatz des Bobath-Konzepts macht es schwierig, spezifische Teilaspekte der Vorgehensweise zu identifizieren, nachvollziehbar darzustellen und zu untersuchen. Das Konzept erweist sich in Einzelstudien als effektive therapeutische Maßnahme, aber der Nachweis über eine Studie mit großer Fallzahl steht noch aus. Dennoch wird das BK von Experten empfohlen. Beispiele hierzu:
  • Beste verfügbare Evidenz für das BK, zusammen mit repetitivem, aufgabenorientiertem, kardiovaskulärem, virtuellem Training, CIMT, gerätegestützter Therapie

  • Neu aufgelegte Leitlinien für Rehabilitation nach Schlaganfall fordern acht Bestandteile, die alle im BK umgesetzt werden

Die Umsetzung der wissenschaftlichen Empfehlungen bleibt aber offen und die Aneinanderreihung von Kernelementen ergibt noch keine zielgerichtete Therapie. Weiterhin sind begleitende nichtmotorische Fähigkeitsstörungen noch nicht ausreichend untersucht. Therapeuten müssen diese dennoch in ihre Arbeit einbeziehen. Dies erfordert konzeptionelles Denken der Therapeuten. Das Bobath-Konzept bietet genau das und bezieht evidenzbasierte Kernelemente in die methodische und technische Vorgehensweise ein.

Umsetzung des Konzepts

Neben grundsätzlichenBobath-KonzeptUmsetzung Vorgehensweisen des Clinical Reasonings (Kap. 3.1.3) betreffen die konzeptuellen und prinzipiellen Vorgaben (Kap. 5.1.2) des Bobath-Konzepts vier Dinge:
  • Verständnis von der gegenwärtigen Lebenssituation des Patienten erlangen

  • Beurteilung der Leistung auf Partizipations-, Aktivitäts- und Körperfunktionsebene (Kap. 1.2, Kap. 3)

  • Einschätzung der Leistungsfähigkeit in Beziehung zu den Zielstellungen des Patienten

  • Entwicklung von Therapiezielen (SMART; Kap. 1.3)

Dafür werden Bobath-KonzeptBefundungbefundet:
  • Die Bewegungsstrategien, die bei der Ausführung von Aktivitäten verwendet werden

  • Die für das Bewegungsverhalten bedeutsamen Körperfunktionen und -strukturen (sensomotorisch, perzeptiv, kognitiv, emotional, ggf. vegetativ; Kap. 3.1 bis Kap. 3.6Kap. 3.1Kap. 3.1.1Kap. 3.1.2Kap. 3.1.3Kap. 3.1.4Kap. 3.2Kap. 3.2.1Kap. 3.2.2Kap. 3.2.3Kap. 3.2.4Kap. 3.2.5Kap. 3.2.6Kap. 3.2.7Kap. 3.2.8Kap. 3.3Kap. 3.3.1Kap. 3.3.2Kap. 3.3.3Kap. 3.3.4Kap. 3.4Kap. 3.4.1Kap. 3.4.2Kap. 3.4.3Kap. 3.4.4Kap. 3.5Kap. 3.5.1Kap. 3.5.2Kap. 3.5.3Kap. 3.5.4Kap. 3.6)

  • Die Kraftproduktion bei Muskeln der Willkürinnervation

  • Die Innervation und Ausdauer der Muskeln für posturale Kontrolle (Kap. 3.1.3)

Zur Analyse stellt sich die Frage, ob der Patient für seine Zielaktivitäten die nötige Leistungsfähigkeit auf Körperfunktionsebene hat (Kap. 1, Kap. 1.2.3, Kap. 3).

Beispiel

Ein Schritt treppauf mit rechts erfordert u. a. stabilisierende Aktivierung der linken Beckengürtelmuskeln. Die Fähigkeit zur Stabilisation erfordert Kraft und antizipatorische Haltungskontrolle dieser Muskeln. Dem Patienten kann eines davon oder beides fehlen.

Bewegungsanalyse anhand des „Top-down-Modells“ hilft, die Bewegungsstrategie der Aktivität mit Funktionen wie Beweglichkeit, Kraft und muskulärer Stabilisation abzugleichen (Abb. 5.3, Abb. 5.4).
Dann werden in der Therapieplanung alle zur Zielerreichung wichtigen Aspekte festgelegt:
  • 1.

    Lernbedarf des Patienten, wenn die zielnotwendigen Bewegungsfunktionen vorhanden sind, aber nicht genutzt werden

  • 2.

    Trainingsbedarf, wenn notwendige Bewegungsfunktionen fehlen; zusätzlich dann

  • 3.

    Schulung einer kompensatorischen aber zukunftsweisenden Bewegungsstrategie, wie das ergänzende Abstützen am Treppengeländer, um vorübergehend fehlende Kraft im paretischen Bein auszugleichen

  • 4.

    Schulung von zielverwandten Aktivitäten, wenn Bewegungsstrategien eingesetzt werden, die den Rehabilitationsverlauf beeinträchtigen würden (24-Stunden-Ansatz; Abb. 5.3, Abb. 5.4)

Das Bobath-Konzept nimmt mit 3. + 4. Einfluss auf Aktivitäten, die ein Patient schon kann, damit diese Aktivitäten möglichst effizient und im Sinne der definierten Ziele ausgeführt werden (Kap. 5.1.8, Kap. 3.1, Kap. 3.1.3).

Intervention im Bobath-Konzept

Erfolgreiche Therapie Bobath-KonzeptInterventionbraucht eine hohe Intensität. Um dies umzusetzen, soll das Bobath-Konzept nicht nur innerhalb der Einzeltherapien von Physio- und Ergotherapeuten zum Einsatz kommen, sondern mithilfe des 24-Stunden-Ansatzes in den Lebensalltag des Patienten eingehen.
Therapeuten übernehmen vielseitige Aufgaben. Sie lehren die Koordination von Bewegungsabläufen und schulen die zunehmend selbstständige Anwendung. Gegebenenfalls passen sie Hilfsmittel an und schulen deren Gebrauch. Außerdem beüben sie mit dem Patienten Funktionen, die dieser (noch) nicht eigenständig ausführen kann. Je ausgeprägter die Paresen, desto abhängiger ist ein Patient von Hands-on-Fazilitation, um Zugang zu den geschwächten Bewegungsfunktionen zu erhalten. Weiterhin muss das Training entwickelt und kontrolliert werden. Hiermit werden Bewegungsabläufe automatisiert und/oder Einzelfunktionen wie Kraft-, Haltungskontrolle und Beweglichkeit trainiert. Schließlich wird die Integration in vielseitige, für den Patienten relevante Umgebungen (Gehen zum Bäcker oder im Wald, beim Einsteigen in den Bus …) erarbeitet.

Merke

Das Bobath-Konzept sorgt für eine hohe Therapieintensität, indem der Patient geschult wird, alltägliche Bewegungsabläufe so zu gestalten, dass damit ein sinnvolles Training erfolgt.

Die gesamte Lebenssituation des Patienten, sein Lernpotenzial und seine Compliance beeinflussen den Therapieaufbau. Der Therapeut muss entscheiden, ob der Patient primär auf Aktivitätsebene lernen soll oder ob er Bewegungsmuster zunächst in vereinfachten Situationen erarbeitet, bevor das Erlernen der ganzen Aktivität erfolgt.
  • Das Kriterium für therapeutische Intervention auf Aktivitätsebene ist, dass ein Patient nicht nur quantitative Bewegungsparameter (z. B. Schnelligkeit, Ausdauer) verbessert, sondern dass sich auch qualitative Bewegungsparameter (z. B. Einsatz einer Bewegungsstrategie mit geringerer Energiebilanz) verbessern (Kap. 3.1.1, Kap. 3.1.2).

  • Wenn qualitative Bewegungsparameter fehlen, erarbeitet ein Bobath-Therapeut erst die notwendigen körperlichen Voraussetzungen, z. B. die muskuläre Stabilisation des Beckengürtels (Abb. 5.4). Er passt also die Leistungsforderung an die Leistungsfähigkeit an. Hierzu kann eine vereinfachte Lernumgebung hilfreich sein, indem ein Bewegungsmuster, wie die Standbeinphase, zunächst im Liegen erarbeitet wird. Durch die vereinfachte Anforderung (Shaping down) kann die Kraftanforderung angepasst und zusätzliche Leistungen, wie Balance zu halten, können ausgeschlossen werden.

Das erlernte Bewegungsmuster muss allerdings danach in die vollständige Aktivität eingegliedert werden. Entscheidend für die Interventionsgestaltung ist also nicht die abstrakte Beweglichkeit oder Kraftproduktion in einer vereinfachten Lernsituation, sondern die Fähigkeit, das Bewegungsverhalten in eine alltagsrelevante Situation zu übertragen.
Der Patient soll lernen, seine Hose im Stehen anzuziehen, und nicht den Einbeinstand.
Kriterien für Behandlung in „vereinfachten“ Situationen:
  • Wenn ein Üben auf Aktivitätsebene zur Manifestation des kompensatorischen Bewegungsverhaltens führt

  • Und wenn der Behandlungsverlauf in vereinfachter Situation zu einer Reduktion der Beeinträchtigungen führt

  • Und der Patient anschließend eine höhere Bewegungsqualität in den Aktivitäten erlernt

Realisation im Arbeitsalltag

Clinical Bobath-KonzeptRealisation im AlltagReasoning inkl. Rebefundung und die Orientierungsphase des motorischen Lernens erfordern einzeltherapeutische Intervention. Das gilt auch für die Schulung der selbstständigen Beurteilung und der Eigenkontrolle, um den Patienten zu einem korrekten und fehlerarmen Eigentraining zu befähigen. Die zum Lernen notwendige Repetition muss nicht zwingend in der Einzeltherapie stattfinden. Sind Patienten kognitiv dazu in der Lage, können sie entweder ein Eigentraining durchführen oder am geleiteten Training in Gruppen teilnehmen.
Therapeuten sind gefordert, einen Therapieplan zu erstellen, der Patienten ein umfassendes Übungsprogramm und die erforderliche Menge an Übungszeit ermöglicht. Insbesondere in der ambulanten Rehabilitation ist das eine große Herausforderung, da vielerorts eine Infrastruktur für koordinierte interdisziplinäre Zusammenarbeit fehlt. Hier bietet sich die Verwendung eines Therapietagebuchs an, das Ziele und Eigentrainingsplan (Kap. 3.1.4) für den Patienten dokumentiert und dies somit auch dem therapeutischen und pflegenden Team einsehbar macht. Elektronische Medien bieten eine Vielzahl an Möglichkeiten über die Verwendung von klassischen Heften hinaus. Eine wesentliche Voraussetzung zum Erfolg ist, dass sich der Patient als aktiver Partner im Therapieprozess versteht und nicht als Empfänger von Hilfeleistungen.

Anpassung an die Krankheitsstadien und die Neuropathologie

Das Konzept ist Bobath-KonzeptAnpassung an Neuropathologiemit seiner prinzipiellen Herangehensweise, den angewendeten Methoden und Techniken anwendbar bei Patienten, die eine einmalige neurologische Läsionen erlebt haben (z. B. Patienten mit Schlaganfall, Schädel-Hirn-Trauma oder Querschnittlähmung), sowie bei Patienten mit chronisch progredienten Erkrankungen (z. B. Patienten mit MS, Muskelerkrankungen, hereditären Erkrankungen). In jedem Fall wird ein möglichst hohes Maß an Wiedererlangung oder Beibehaltung von Partizipation und Aktivitäten angestrebt.
Dies geschieht durch Arbeit auf der Aktivitätsebene und durch den Rückgewinn oder die Beibehaltung von zugrunde liegenden Bewegungsfunktionen.
Therapeutische Intervention nach einer einmaligen Läsion
In der Frühphase finden wichtige Weichenstellungen für den weiteren Rehabilitationsverlauf statt. Die Therapie richtet sich auf die Verbesserung der Vitalfunktionen, um Voraussetzungen für die Ausführung von ADLs (Wachheit, Kap. 3.4.2; Aufmerksamkeit, Kap. 3.4.2; Auseinandersetzung mit Bewegung und Umwelt, Kap. 3.1) zu schaffen, und auf die Erarbeitung der Basis-ADLs (Lagewechsel, erste Schritte, Toilettengang u. a.) sowie grundlegende Reich-Greifbewegungen (Kap. 3.5).
Patienten sollen angepasst an ihre Leistungsgrenze aktiv sein. Sie benötigen daher Unterstützung, damit sie jetzt, in der primären Phase der Reorganisation (Kap. 6), keine übermäßigen kompensatorischen Bewegungsstrategien erlernen, die gelernten Nichtgebrauch der paretischen Körperabschnitte und die Entstehung von Hypertonus fördern würden (Kap. 3).
Ziele der Einzeltherapie sind die Reaktivierung zugrunde liegender Bewegungsfunktionen und, wenn die kognitiven Fähigkeiten (Kap. 3.4) dies zulassen, die aktive Auseinandersetzung des Patienten mit seiner neuen Situation sowie die gemeinsame Suche nach zielführenden und nebenwirkungsarmen Bewegungsstrategien. Hierzu schöpft der Therapeut sein komplettes Methodenspektrum auf Aktivitäts- und Körperfunktionsebene aus und wird die Methoden auswählen, die individuell den größten Lernerfolg zeigen. Um ein angemessenes Maß an Aktivität zu gewährleisten, ist hier der 24-Stunden-Ansatz wesentlich. Das Prinzip der interdisziplinären, interprofessionellen Zusammenarbeit hat daher einen besonders hohen Stellenwert. Aktivierende Pflege, Schulung der Angehörigen, Schulung eines Eigentrainings ermöglichen die Reaktivierung von zielrelevanten Bewegungsfunktionen außerhalb der Einzeltherapie (Kap. 1.2.1).
In der Rehabilitationsphase rücken zusätzlich zunehmende Handlungsfähigkeit und Unabhängigkeit von fremder Hilfe in den Fokus der Therapie. Patienten sollen lernen, alltagsrelevante Handlungen so durchzuführen, dass ihre Leistungsfähigkeit auf der Körperfunktionsebene voll ausgeschöpft wird (Kap. 3.1, Kap. 3.5).
Die Spätphase der Rehabilitation stellt neue Herausforderungen, denn die läsionsbedingte Reorganisationsfähigkeit des Nervensystems verändert sich (Kap. 6). Zudem ist die Therapieintensität oft erheblich geringer und Patienten haben meistens Lösungen gefunden, um ihren Lebensalltag zu bewältigen. Lernfortschritte werden dadurch noch mehr als vorher abhängig von den persönlichen Begleitfaktoren Motivation, Anstrengungsbereitschaft, Eigenständigkeit und Compliance. Von therapeutischer Seite aus kann die Chance, weitere Ziele zu erreichen, erheblich vergrößert werden, wenn Therapeuten die zur Verfügung stehende Einzeltherapiezeit nutzen, um angepasst an das Handlungsziel eine Alltagsgestaltung im Sinne des 24-Stunden-Ansatzes durchführen und die Verbesserung von zielrelevanten Körperfunktionen durch Erstellung und Begleitung eines Eigentrainings zu erweitern.
Therapeutische Intervention bei chronisch progredienten Erkrankungen
Das Ziel ist der langfristige Erhalt von Partizipation. Das Bobath-Konzept strebt möglichst vielseitige Körperfunktionen an, um grundsätzliche Ziele wie geringes Sturzrisiko (Kap. 2.6) oder Vitalkapazität zu erhalten. Für die Vitalkapazität sind Thorax-Beckengürtel- und Schultergürtel-Beweglichkeit sowie aktive Core-Stabilität wichtig, damit Atem- und Atemhilfsmuskeln nicht vorrangig mit posturalen Aufgaben belegt sind. Für ein geringes Sturzrisiko sind die gleichen Bewegungsfunktionen wichtig. Sie dienen hier als Voraussetzung für effiziente Strategien und Reaktionen der posturalen Kontrolle. Alltagsgestaltung entsprechend der individuellen Leistungsfähigkeit und die Suche nach Kompensationsstrategien mit möglichst geringer Energiebilanz bilden den zweiten Schwerpunkt der Therapie. Zudem müssen Hilfsmittel (Kap. 5.21) ausgewählt und deren sicherer und sinnvoller Gebrauch erlernt werden (Kap. 2, Kap. 4).

Informationen über die Ausbildung im Bobath-Konzept

Die Ausbildung zum Bobath-KonzeptAusbildungBobath-Therapeuten und Bobath-Pflegenden erfordert den Erwerb von Kenntnissen über das Konzept, die Neurophysiologie und -pathologie, motorische Kontrolle und vieles mehr. Vor allem aber muss die Anwendung des konzeptspezifischen Clinical Reasonings und der Prinzipien, Methoden und Techniken in praktischer Arbeit erlernt und geübt werden.
Die Internetseiten www.vebid.de, www.bika.de, www.bobath-konzept-deutschland.de und www.ibita.org liefern weitere Informationen.

Literatur

Bobath, 1989

Bobath B. Zitat: Video-Aufzeichnung vom Mai 1989 in Bad Bevensen (Transkription und Originalvideo hinterlegt bei Evelyn Selz).

Brock et al., 2011

K. Brock Does physiotherapy based on the Bobath Concept, in conjunction with a task practice, achieve greater improvement in walking ability in people with stroke compared to physiotherapy focused on structured task practice alone? A pilot RCT Clinical Rehabilitation Clin Rehabil 25 2011 903 912

Eckhardt, 2013

G. Eckhardt Posturale Kontrolle und die Bedeutung für das Sturzrisiko bei Patienten nach Schlaganfall. Teil 2: Ein Strukturmodell für das Bobath-Konzept pt – Zeitschrift für Physiotherapeuten 65 2013 32 36

Eckhardt et al., 2016

G. Eckhardt The interactive-dialogue approach in the Bobath concept: a mixed methods study with triangulation Int J Ther Rehabil 23 2 2016 81 90

Eckhardt and Greb, 2008

G.EckhardtA.Greb Top-down oder Bottom-up? Physiopraxis 2008 11 12 www.vebid.de/fileadmin/pdf/pp111208_top-down.pdf (letzter Zugriff: 21. Oktober 2016)

Gjelsvik, 2012

B. Gjelsvik Die Bobath-Therapie in der Erwachsenenneurologie 2012 Georg Thieme Verlag Stuttgart

Graham et al., 2009

J.V. Graham The Bobath Concept in contemporary clinical practice Topics in Stroke Rehabilitation 16 1 2009 57 68

Haarer-Becker, 2010

R. Haarer-Becker Bobath-Instruktoren und Reha-Wissenschaftler arbeiten zusammen Physiopraxis 2010 7 8 (Konsensuspapier zum Upper Motor Neuron Syndrome)

Levin and Panturin, 2011

M. Levin E. Panturin Sensory motor integration for functional recovery and the Bobath Concept Motor Control 15 2011 285 301

Liepert, 2013

J. Liepert Neurorehabilitation nach Schlaganfall Klinische Neurophysiologie 44 2013 223 224

Ritter and Welling, 2014

G. Ritter Eckhardt G. Welling Die 10 Prinzipien im Bobath-Konzept 2014 Vereinigung der Bobath Therapeuten Deutschland e. V. Castrop-Rauxel

Propriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation

Benedikt Bömer

PNF – Propriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation®Propriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation® ist ein Fazilitationskonzept („F“ = Fazilitation = Erleichterung, Förderung) mit dem Ziel, mittels spezifischer Informationen (über „P“ = Propriozeptoren) optimale Bewegungskoordination („N“ = neuromuskulär) zur Ausführung von Alltagsaktivitäten zu fördern. PNF bietet eine Behandlungsphilosophie sowie standardisierte Behandlungstools, die es ermöglichen, den Patienten/Klienten auf allen Ebenen des ICF therapeutisch zu begleiten und in seiner Rehabilitation zu unterstützen.

PNF-Philosophie

  • Positive Propriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation®PhilosophieVorgehensweise (Positive Approach):

    • Beurteilung der vorhandenen Funktionen (nicht nur der Defizite)

    • Therapie beginnen mit Aktivitäten oder Funktionen, die möglich sind

    • Erfolgserlebnisse ermöglichen

    • „Indirekt“ vorgehen (d. h., die betroffenen Körperabschnitte nicht „direkt“ berühren)

    • Keine Schmerzen verursachen

  • Funktionelle Vorgehensweise:

    • Therapie orientiert sich an der ICF (Kap. 1.2), sowohl auf der Ebene der Körperstrukturen und Körperfunktionen als auch auf der Aktivitätsebene

    • Aktivitätsorientierte Befunderhebung

    • Optimierung der Körperfunktionen für Teilnahme

  • Mobilisation von Reserven:

    • Der Patient wird darin gefördert, aktiv zu sein

    • Intensives Training – Wiederholung und Variationen (unterschiedliche Ausgangsstellungen, Aktivitäten und Umweltkontexte)

    • Förderung des Eigentrainings, z. B. mit Angehörigen usw.

  • Den Menschen ganzheitlich betrachten:

    • Sowohl während der Befunderhebung als auch in der Therapie

    • Einbeziehung von Umwelt- und persönlichen Faktoren (physisch, intellektuell, emotional)

  • Anwendung von Prinzipien des motorischen Lernens und der motorischen Kontrolle (Kap. 3.1)

Grundprinzipien und Grundverfahren

GrundprinzipienPropriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation®PrinzipienPropriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation®Behandlungsverfahren und Behandlungsverfahren sind das Handwerkszeug, um das zentrale Nervensystem spezifisch zu stimulieren. Welche dieser Prinzipien und Behandlungsverfahren benutzt werden, hängt vom Clinical Reasoning ab (Kap. 3.1.3).
Taktile, visuelle und verbale Stimuli
Für zielmotorische Propriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation®StimuliAktivitäten der oberen und unteren Extremität bzw. zielgerichtete Bewegungen im Raum sind visuelle und akustische Stimuli sinnvoll.
Wie bewegt wird, wird unbewusst gesteuert. Hier können taktile Stimuli zur Förderung der propriozeptiven Rückmeldung günstig sein. Zum Beispiel ist es das Ziel, den scapulohumoralen Rhythmus zu verbessern: Der Patient wird gebeten, zu einem bereitgestellten Glas zu greifen (visueller und akustischer Stimulus); gleichzeitig appliziert der Therapeut proximal an der Scapula einen propriozeptiven Stimulus.
Wohin bewegt wird, wird bewusst in Bezug zu den distalen Körperteilen gesteuert. Hier sind visuelle und verbale Informationen günstig.
  • Taktile Stimulation

    • Manueller Kontakt, Interaktion mit der Umwelt

    • Taktile Stimulation wird dort, wo nötig, solange wie nötig, jedoch so wenig wie möglich mit einem lumbrikalen Griff des Therapeuten oder mit Hilfsmittel/Umwelt erteilt

  • Auditive Stimulation

    • Verbale Stimulation, aufgabenorientierte Bewegungsaufträge

    • Andere (z. B. Musik)

  • Visuelle Stimulation

    • Visuelle Bezüge zum Körper des Patienten

    • Visuelle Bezüge zur Umwelt/zu einem Objekt

    • Augenkontakt zwischen Patient und Therapeut (Kap. 3.2.1)

Widerstand
WiderstandWiderstandauf struktureller Ebene auf struktureller Ebene führt zu Motoneuronenrekrutierung (zeitliche Summation). Wird er für starke Körperteile eingesetzt, fördert Widerstand die Organisation von Strategien, um das Gleichgewicht zu halten (Irradiation).
In Verbindung mit einer zielmotorischen Aufgabe kann ein richtungweisender Führungswiderstand Informationen für die Bewegungsrichtung erteilen zur Fazilitation einer flüssigen, ökonomischen Bewegung in der offenen Kette.
Verstärkung: Potenziale des Patienten werden genutzt, um auf struktureller und/oder funktioneller Ebene Reserven zu mobilisieren, um motorische Strategien zu ermöglichen.
Widerstand kann ebenfalls für die stärkeren Körperabschnitte eingesetzt werden, um das Punktum Fixum zu gewährleisten, wenn hierfür ausreichende Potenziale vorhanden sind.
  • Optimaler Widerstand (manuell oder durch die Umwelt)

  • Unterschiedliche Arten der Muskelaktivierung in Betracht ziehen: dynamisch (konzentrisch, exzentrisch), statisch

  • Dreidimensional

Traktion
  • Fazilitiert Mobilität

  • Fazilitiert Beugesynergien insbesondere für Bewegungen in der offenen Kette und wird bei Bewegungen gegen die Schwerkraft appliziert

Approximation
ApproximationApproximation fazilitiert Stabilität und bildet somit die Basis für posturale Kontrolle. Sie kann sowohl in der offenen als auch in der geschlossenen Kette appliziert werden. Bei proximaler Anwendung bildet die dadurch gewonnene Stabilität die Voraussetzung für selektive Bewegung der Extremitäten.
  • Fazilitiert Stabilität

  • Kann schnell, langsam und/oder beibehaltend appliziert werden

Stretch-Stimulus
VordehnungStimuli, Stretch der Muskulatur fördert den Dehnungsverkürzungszyklus, was zu einer besseren Beschleunigung der Muskelkette führt. In der geschlossenen Kette wird die Vordehnung durch eine exzentrische Aktivierung erreicht (s. PNF-Technik: „Agonistische Umkehr“, Kap. 5.2.3). In der offenen Kette geschieht dies durch eine vorhergehende, willkürliche Bewegung in die Gegensynergie (s. PNF-Technik: „Dynamische Umkehr“, Kap. 5.2.3). Muskeln können auch passiv durch den Therapeuten vorgedehnt werden.
Stretch: Muskeln können vom Therapeuten schnell gedehnt werden, was zu einer verstärkten Kontraktion dieser Muskulatur führt. Es ist günstig, den Stretch-Stimulus auf Muskeln zu setzen, die sich in Vorspannung befinden, damit Verletzungen und das Auslösen von Schutzspannungen vermieden werden.
  • Auf vorgespannte oder elongierte Muskeln

  • Kurzfristige Elongation (ohne schnellen Stretch)

  • Auf Muskeln, die bereits kontrahiert sind (Re-Stretch)

  • Beibehaltende Elongation (z. B. für Inhibition)

Zeitliche und räumliche Summation – Verstärkung
  • SummationsprinzipienSummationsprinzipien:

    • Räumliche Summation beinhaltet die gleiche Verwendung von mehreren Stimuli im Sinne der klassischen Konditionierung oder des assoziativen Lernens, damit ein ursprünglich schwacher Stimulus zur gewünschten Aktivität führt.

    • Zeitliche Summation beinhaltet die langfristige Applikation von Input, damit es zur gewünschten Aktivität kommt.

Muster
BewegungsmusterBewegungsmuster (Patterns of Motion) können sowohl auf Körperstruktur und -funktionsebene als auch auf Aktivitäts- und Partizipationsebene geübt werden. Sie sind biomechanisch gekoppelte Bewegungen und neurophysiologisch gekoppelte Muskelaktivitäten, die je nach Alltagsaktivität und Umweltsituation variabel organisiert werden. Im PNF-Konzept werden Bewegungsmuster als spiralförmig verlaufende Fazilitationsmuster definiert, die eine optimale Kontraktion der Hauptkomponenten ermöglichen.
  • Dreidimensionale Muskelketten

  • Im Verhältnis zur Körperdiagonalen

  • Benannt nach den Endstellungen der Bewegungen

Beispiel

Der Patient nach Schlaganfall hat eine Abweichung des Beckens im Sitzen in Richtung Anterior Tilt.

Hypothese: Schwäche des M. obliquus int.

Pattern zur Fazilitation dieses Muskel auf Körperfunktions- und Strukturebene (ICF):

  • Anteriore Elevation des Beckens aus Seitenlage

  • Beinpattern in SL/RL: Flexion, Adduktion, Außenrotation mit Knieflexion

  • Unteres Rumpfmuster der Flexion in SL/RL

Merke

Welches Muster zur Anwendung kommt, hängt vom Clinical Reasoning ab!

Koordination („Timing“)
  • MuskelaktivierungsfolgeTimingKoordination und Reihenfolge der Gelenkbewegungen während der Ausführung von Aktivitäten

  • Normale zeitliche Abfolge der PNF-Muster

  • „Timing for Emphasis“ (betonte Bewegungsfolge)

TimingDie Reihenfolge und Geschwindigkeit der Motoneuronenrekrutierung (intramuskuläre Koordination) und der Muskelaktivierungsfolge (intermuskuläre Koordination), um eine aufgabenspezifische, ökonomische Bewegung zu ermöglichen, wird als Timing bezeichnet.
Timing for EmphasisBetonung einer isolierten Bewegung innerhalb einer Synergie. Es werden dominante Körperteile zurückgehalten, um die Aktivität der schwachen zu fördern.
Bodymechanics
BodymechanikBodymechanik fazilitiert die Mobilität und/oder Stabilität des Patienten. Das heißt, der Therapeut muss mit dem Patienten bewegen, wenn Mobilität das Ziel ist, und selbst stabil stehen, wenn Stabilität das Ziel ist. Nach Möglichkeit sollte der Therapeut immer in der Bewegungsrichtung stehen. Die bestmögliche Bewegungsökonomie ist anzustreben. Hierzu gehört die posturale Kontrolle des Therapeuten, die mit außenrotatorischer Stabilität der Schultermuskulatur einhergeht. Diese wird durch die Anspannung der intrinsischen Handmuskulatur, z. B. Mm. lumbricales, gewährleistet (s. o.).
  • Der Therapeut positioniert sich in die Bewegungsrichtung des Patienten („in the groove“) abhängig von der gewünschten Bewegungsrichtung und vom Therapieziel.

Irradiation
Zielgerichteter Einsatz von IrradiationIrradiation als Ausdruck der Ausbreitung von Nervenimpulsen, um Muskelkontraktionen in anderen Körperteilen zu erzeugen (s. a. Widerstand).

Beispiel

Patient zeigt ein Trendelenburg-Zeichen bei der mittleren Standbeinphase.

HypotheseMinus-Symptomatik der Hüftabduktoren

Patient liegt in Seitenlage auf der betroffenen Seite, das Bein ist in allen Gelenken in Nullstellung (soweit möglich). Mit dem weniger betroffenen Bein wird das Pattern Flexion, Abduktion, Innenrotation mit Knieflexion durchgeführt. Dadurch muss der Patient mit den Hüftabduktoren der unten liegenden Seite ein aktives Widerlager durchführen, um das Gleichgewicht zu erhalten.

PNF-Techniken

Definition
VorgehensweisenPropriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation®Techniken (Methoden), die zu einer Verbesserung von Körperfunktionen, Körperstrukturen und/oder Aktivitäten innerhalb eines Behandlungsziels führen
Überblick
(diese Einteilung besteht nur aus didaktischen Gründen)
  • Agonistische Techniken: zielen ausschließlich auf eine Muskelgruppe oder -kette und auf eine Bewegungsrichtung ab

    • Rhythmische Bewegungseinleitung

    • Kombination isotonische Muskelarbeit/agonistische Umkehr

    • Wiederholter Stretch am Bewegungsbeginn (ist nicht aufgeführt)

    • Wiederholter Stretch auf dem Bewegungsweg (ist nicht aufgeführt)

    • Replikation

  • Entspannungs- und/oder Dehntechniken

    • Kontrahieren – Entspannen (ist nicht aufgeführt)

    • Halten – Entspannen

  • Antagonistische Techniken: betonen die Aktivität von Agonist und Antagonist und beide Bewegungsrichtungen

    • Dynamische Umkehr

    • Stabilisierende Umkehr

    • Rhythmische Stabilisation (ist nicht aufgeführt)

Rhythmische Bewegungseinleitung

Definition
WiederholtePropriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation®rhythmische Bewegungseinleitung rhythmische unidirektionale Bewegungen innerhalb eines gewünschten Bewegungsausmaßes
Die Technik enthält vier Phasen:
  • 1.

    Passives Bewegung

  • 2.

    Aktiv-assistive Bewegung

  • 3.

    Resistive (gegen Widerstand) Bewegung

  • 4.

    Selbstständige, vom Therapeuten unabhängige Bewegung (optional)

Zielsetzungen
  • Erlernen einer bestimmten Bewegung oder eines Musters

  • Fazilitation der Bewegungsinitiierung

  • Normalisierung von Muskelspannung

  • Beeinflussung des Muskeltonus

  • Normalisierung eines veränderten Bewegungstempos

  • Verbesserung der Koordination und des Bewegungsempfindens

Beachte
  • Durch das verbale Kommando wird das Bewegungstempo mitbestimmt.

  • Der Rückweg wird immer passiv ausgeführt.

  • Vergleich der Form der Muskelaktivität in der dritten Phase (Bewegung gegen Widerstand) mit der Muskelaktivität in der vierten Phase (selbstständiges Bewegen). Der Einfluss der Schwerkraft spielt hier eine große Rolle bezogen auf konzentrische versus exzentrische Muskelaktivitäten

Agonistische Umkehr oder Kombination isotonischer Muskelaktivitäten

Definition
Eine Propriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation®agonistische UmkehrMuskelaktivität, isotonischeTechnik, bei der konzentrische, exzentrische und isometrische Kontraktionen einer Muskelsynergie ohne zwischenzeitliche Entspannung miteinander kombiniert werden
Zielsetzungen
  • Sukzessive Erhöhung der Muskelkraft und -ausdauer

  • Verbesserung von Koordination und Bewegungskontrolle

  • Verbesserung der Steuerung einer Bewegung innerhalb einer Aktivität (besonders die Exzentrik kann hier geschult werden)

  • Funktionelles Training für Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL)

  • Erlernen eines Pattern (Finden der Spur)

Beachte
  • Je nach Behandlungsziel kann das Bewegungsausmaß zwischen gering und vollständig variieren.

  • Es darf zu keiner Muskelentspannung beim Übergang zwischen den einzelnen Kontraktionsformen kommen.

  • Die Hände des Therapeuten bleiben immer an der gleichen Stelle, der Kontakt wird nicht gewechselt.

  • Eine statische/isometrische Kontraktion kann an jeder Stelle innerhalb der exzentrischen oder konzentrischen Muskelarbeit eingebaut werden. Dadurch erfolgt eine verstärkte neuromuskuläre Rekrutierung.

Replikation (Replication)

Definition
Unidirektionale Propriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation®ReplikationTechnik, bei der ein Halt an einer bestimmten Position (Zielposition) gesetzt wird. Nach dem Halt wird der Patient passiv ein Stück auf dem Bewegungsweg zurückgebracht. Von dort soll er entweder gegen Widerstand oder selbstständig zur Zielposition zurückbewegen. Dieser Weg zur Zielposition wird kontinuierlich vergrößert, bis eine vollständige selbstständige oder gegen Widerstand ausgeführte Bewegung zum Zielpunkt erreicht ist.
Zielsetzungen
  • Erlernen des Bewegungsweges zum Zielpunkt einer Bewegung oder eines Musters

  • Beurteilung der Fähigkeit des Patienten, eine Muskelkontraktion am Ende eines Musters oder einer funktionellen Bewegung zu halten

  • Beurteilung der Fähigkeit des Patienten, eine bestimmte Position aus unterschiedlichen, zunehmend weiter entfernten Positionen einzunehmen

  • Verbesserung der Koordination

  • Verbesserung der Körperwahrnehmung

  • Verbesserung von Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL)

Wichtig
Das Erreichen von Bewegungszielen ist wichtig für funktionelles Arbeiten und Selbstständigkeit.

Halten – Entspannen (Hold – Relax)

Definition
  • EinePropriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation®Halten – Entspannen isometrische Muskelkontraktion gegen einen angepassten Widerstand, gefolgt von einer Entspannung und einer Bewegung in das neue Bewegungsausmaß

  • Direktes Vorgehen: Die bewegungshemmenden Muskelgruppen kontrahieren („postisometrische Entspannung“)

  • Indirektes Vorgehen: Die Antagonisten zur bewegungshemmenden Muskulatur kontrahieren („antagonistische Hemmung“)

Zielsetzungen
  • Muskelentspannung und/oder -dehnung

  • Erweiterung des Bewegungsweges

  • Schmerzlinderung

Beachte
  • Ist das Bewegungsende schmerzhaft, wird der Patient bis zu einer schmerzfreien Position zurückbewegt.

  • Der Aufbau des Widerstandes erfolgt viel langsamer als bei der Technik Kontrahieren – Entspannen.

  • Für eine Vertiefung der Entspannung kann die Atmung mit eingesetzt werden.

  • Bei Schmerzen ist Halten – Entspannen die Technik der Wahl.

Dynamische Umkehr (Dynamic Reversal)

Definition
Konzentrische Propriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation®dynamische UmkehrBewegungen gegen Widerstand wechselnd von einer Bewegungsrichtung in die andere ohne Pause und ohne zwischenzeitliche Entspannung
Zielsetzungen
  • Verbesserung von Muskelkraft und -ausdauer

  • Erweiterung des aktiven Bewegungsausmaßes

  • Verbesserung der Fähigkeit, einen Richtungswechsel zu koordinieren

  • Verminderung von Muskelermüdung

  • Tonusregulation

Beachte
  • Mit dem Wechsel der Bewegungsrichtung kann ein bestimmter Bewegungsabschnitt betont werden.

  • Die Geschwindigkeit der Bewegung kann in einer oder in beiden Bewegungsrichtungen variiert werden.

  • Bei den Extremitätenmustern muss der Richtungswechsel distal eingeleitet werden.

  • Wenn möglich, diese Technik auch funktionell einsetzen.

Stabilisierende Umkehr (Stabilizing Reversal)

Definition
Alternierende statische Propriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation®stabilisierende UmkehrKontraktionen gegen Widerstand mit dem Ziel, Stabilität in einer Position zu fazilitieren. Der Handkontakt wechselt dabei.
Zielsetzungen
  • Erhöhung der Stabilität

  • Verbesserung der posturalen Kontrolle

  • Verbesserung der Koordination

  • Halten einer Position

  • Erlernen einer neuen Position oder Bewegung

  • Verbesserung von Muskelkraft und -ausdauer

Beachte
  • Über den Einsatz von Traktion oder Approximation kann der glatte Wechsel zwischen den Widerstandsrichtungen zusätzlich fazilitiert werden.

  • Der Wechsel von einer Diagonalen in die andere ist erlaubt.

Aufbau einer Behandlung nach PNF anhand eines Fallbeispiels

Beispiel

Ein Propriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation®BehandlungsaufbauPatient mit einer Hemiplegie rechts zeigt während der frühen Standbeinphase eine mediale Abweichung des Kniegelenks.

HypotheseMinus-Symptomatik bzw. Schwäche der Abduktoren und Außenrotatoren des Hüftgelenks

Aufbau der Behandlung nach PNF Tab. 5.2 und Tab. 5.3

Mattenprogramm

Matthias Schulte
Im PNF-MattenprogrammMattenprogramm Propriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation®Mattenprogrammsollen neurologische Defizite durch die Behandlung der Patienten entlang der normalmotorischen Entwicklung verbessert werden. Es kommen die gleichen Ausgangsstellungen und Transferaktivitäten zum Einsatz, wie sie auch bei Kleinkindern zu beobachten sind. Dabei wird entsprechend den Fähigkeiten der Patienten in niedrigeren Ausgangsstellungen begonnen, um dann zu höheren zu wechseln. In Abb. 5.5 sind häufig verwendete Ausgangsstellungen dargestellt. Nicht nur das Einnehmen der einzelnen Positionen, sondern auch der jeweilige Transfer von einer niedrigeren zu einer höheren Position wird als Behandlungssequenz genutzt.

Warum Mattenaktivitäten?

  • Auf der Matte wird den Patienten eine große Unterstützungsfläche geboten.

    • Dies erhöht die motorische Stabilität.

    • Ängstlichen Patienten wird die Angst vorm Fallen genommen (dies kann sich z. B. spastikreduzierend auswirken).

    • Die großflächigen taktilen Stimuli können sich positiv auf die Körperwahrnehmung und Oberflächensensibilität auswirken.

  • Der Weg herunter auf die Matte und umgekehrt wird als Therapie verstanden (Transfer).

  • Wiederholung frühkindlicher Entwicklungsschritte, wobei klar ist, dass die frühkindliche Entwicklung nach einer Schädigung des erwachsenen Gehirns nicht einfach wiederholt werden kann. Aber eine Behandlung in Anlehnung daran ist natürlich möglich und nutzbringend für die Patienten.

  • Es sollen Alltagsaktivitäten angebahnt werden (z. B. Transfer, Gang).

  • Der niedrige Körperschwerpunkt erleichtert es den Patienten anfangs, eine Position einzunehmen und zu halten (s. Positive Approach; Abb. 5.6).

  • Zur Befundung: Beobachtung des Patienten beim möglichst selbstständigen Transfer auf die Matte oder zurück lässt Rückschlüsse auf die momentane motorische Kontrolle zu.

  • Rollen:

    • Verbesserung der Bettmobilität

    • Ist eine frühe Aktivität in der kindlichen Entwicklung, also auch für viele neurologische Patienten relativ einfach (s. Positive Approach)

    • Fazilitiert Rumpfaktivität und motorische Koordination des Rumpfes und der Extremitäten

    • Gleichgewichtsstimulation durch ständig wechselnde Einwirkung der Schwerkraft auf das Vestibulum und die kurzen Nackenextensoren

    • Augen-Hand-Koordination kann gefördert werden

    • Durch das Kreuzen und Entkreuzen der Körpermittellinie mit den Extremitäten kann die Verbindung der beiden Hirnhemisphären (Corpus callosum) fazilitiert werden

Wie wird auf der Matte behandelt?

  • Anwendung der Grundprinzipien

    • Approximation bahnt Stabilität bzgl. posturaler Kontrolle und Gleichgewicht/Balance.

    • Traktion und Stretch können dynamische Bewegungen fördern.

  • Widerstand kann motorisches Lernen und Irradiation fazilitieren.

  • PNF-Pattern können funktionelle Aktivitäten fazilitieren.

    • So ist z. B. die Standbeinphase auch im Einbeinkniestand fazilitierbar (Abb. 5.7). Hier kann die nötige Hüftextension oder -abduktion assistiv oder resistiv unter Vermeidung der Knie- und Sprunggelenkstabilität mobilisiert oder gekräftigt werden. Die neu gewonnenen Bewegungsfähigkeiten können anschließend in den Gang integriert werden.

  • Verbale Kommandos können für z. B. Entspannung, Stabilität oder dynamische Bewegungen unterstützend wirken.

  • Visuelle Stimuli wirken unterstützend auf Stabilität und Gleichgewicht. Mit geschlossenen Augen können die Anforderungen erheblich progressiver gestaltet werden.

Stadien der motorischen Kontrolle

Im PNF-Konzept wird Propriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation®motorische Kontrollein der Therapie immer wieder auf die folgenden Stadien Bezug genommen. Grundsätzlich handelt es sich um eine Möglichkeit der Progression im Behandlungsablauf.
MobilitätFähigkeit des Patienten, sich zu bewegen (z. B. im Rollstuhl eine aufrechte Sitzhaltung einnehmen zu können)
StabilitätMöglichkeit des Patienten, eine neue Ausgangstellung im Hinblick auf die posturale Kontrolle koordiniert halten zu können (z. B. die aufrechte Sitzhaltung im Rollstuhl beibehalten zu können)
Mobilität auf Stabilität/kontrollierte MobilitätMöglichkeit von funktionellen Bewegungen aus einer stabilen Ausgangstellung heraus (z. B. Gewichtsverlagerung nach vorne aus dem aufrechten Sitz heraus)
Fertigkeiten/Gechicklichkeit/SkillsDie Umwelt wird mit dynamischer, proximaler Stabilität und distaler Mobilität beeinflusst (z. B. aus dem aufrechten Sitz im Rollstuhl mit aufrechtem Oberkörper nach vorne neigen, mit dem Arm bzw. der Hand ein Glas vom Tisch nehmen, daraus trinken und wieder abstellen)

Gangschule

Matthias Schulte
In der PNF-GangschuleGangschulePropriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation®Gangschule geht es darum, den Patienten an ein seinem Krankheitsbild bzw. seinen Schädigungen entsprechendes, möglichst ökonomisches Gangmuster heranzuführen. Dies kann zum einen durch sämtliche Mattenaktivitäten, zum anderen durch Training im Gehbarren, im Gehwagen, Rollator oder z. B. an Gehstöcken, Hirtenstab und Unterarmgehstützen erfolgen. Auf der Matte können Schädigungen auf Struktur- und Funktionsebene gezielt angegangen werden; z. B. ist die Erarbeitung einer eingeschränkten Hüftextension im Einbeinkniestand sehr gut möglich oder durch das Rollen kann Rumpfaktivität in einer niedrigen Ausgangsstellung angebahnt werden. Weniger stark betroffene Patienten können natürlich auch gleich aus dem Stand mit mehr oder weniger Unterstützung am Gang arbeiten.

Aufbau und Ziele der Gangschule

  • Vorbereitung/Fazilitation auf der Matte (nicht obligatorisch, je nach Schwere der Schädigungen)

    • Zur Rumpfaktivierung

    • Gleichgewichtsstimulation in niedrigerer Ausgangsstellung

    • Mobilisation von Bewegungseinschränkungen

  • Vorbereitung im Sitz

    • Fazilitation einer aufrechten, stabilen, koordinierten Sitzaktivität (Abb. 5.8)

  • Fazilitation von Gewichtsverlagerungen z. B. für den Schinkengang durch Gewichtsverlagerung nach links und Anheben des rechten Beckens nach vorne oben (Abb. 5.9), aber natürlich auch für die Rumpfverlagerung nach vorne für den späteren Transfer zum Stand

  • Eventuell Erlernen des Rollstuhlmanagements, etwa Bremsen feststellen bzw. lösen oder Fußraster bedienen (Abb. 5.10). Geschieht dies bei einem halbseitig betroffenen Patienten mit der weniger betroffenen Seite auf der betroffenen Seite, kann sich das Kreuzen der Mittellinie positiv auf die motorische Koordination auswirken.

  • Transfer vom Sitz in den Stand

  • Fazilitation eines möglichst aufrechten, sicheren Stehens

    • Je nach Schädigung mit mehr oder weniger Unterstützung (z. B. im Barren oder freier Stand)

  • Gewichtsverlagerung im Stand

    • Im parallelen Stand seitlich

    • Aus Schrittstellung vor und zurück

    • Dabei müssen das jeweilige Standbein und der Rumpf stabil gehalten werden können.

  • Schrittauslösung

    • Unter Anwendung von Widerstand und evtl. Stretch

    • Erst einzeln, dann reziprok mit beiden Beinen

  • Ziel ist ein möglichst koordiniertes, ökonomisches, im Idealfall physiologisches Gangbild.

  • Auch Rückwärts- und Seitwärtsgehen, Kreuzschritte und das Treppengehen werden bei Bedarf erarbeitet.

  • Es können bei Bedarf natürlich auch Orthesen bzw. Schuherhöhungen genutzt werden.

  • Fazilitation eines „übertriebenen“ Ganges, d. h., die einzelnen Gangphasen werden gegen Widerstand erarbeitet, um Kraft bzw. Koordination der beteiligten Muskelgruppen zu fördern. Im Lauf der Therapie wird der manuelle Input dann schrittweise abgebaut, um letztendlich ein freies, unabhängiges Gangbild zu ermöglichen.

  • Auch in der Gangschule sind daher die Stadien der motorischen Kontrolle wichtig und zu berücksichtigen.

  • Hauptziel ist immer ein möglichst ökonomisches, alltagstaugliches Gangbild, um die Möglichkeiten des Patienten auf Aktivitätsebene und in der Teilhabe zu optimieren.

Literatur

Buck et al., 2013

M. Buck D. Beckers S. Adler PNF in der Praxis: Eine Anleitung in Bildern 7. A. 2013 Springer Berlin

Ghez and Krakauer, 2000

C. Ghez J. Krakauer The organization of movement E.R. Kandel J.H. Schwartz T.M. Jessell Principles of neural science 2000 McGraw-Hill New York

Hedin, 2002

S. Hedin PNF – Grundverfahren und Funktionelles Training: Extremitäten, Rumpf und Nacken, Mattentraining, Gangschulung, ADL 2. A. 2002 Urban und Fischer München

Internationale PNF Association, 2016

Internationale PNF Association (letzter Zugriff: 21. Oktober 2016) www.ipnfa.org

O'Sullivan and Schmitz, 2016

S.B. O'Sullivan T.J. Schmitz Improving functional outcomes in physical rehabilitation 2nd ed. 2016 F. A. Davis Company Philadelphia

Vojta-Prinzip

Friedemann Schulze

Entstehung und Grundsätze der Methode

Vaclav Vojta (1917–2000) Vojta-TherapieEntstehungwurde maßgeblich durch Kamil Henner, Ordinarius für Neurologie an der Karls-Universität Prag, geprägt. Er gehörte zu den Wegbereitern der „Prager Schule“, die heute mit Pavel Kolar ein universelles Rehabilitationskonzept, die Dynamische Neuromuskuläre Stabilisation (DNS), inauguriert hat.
Vojta vermutete, dass die Herausbildung der normalen und der gestörten Motorik während der frühen Kindheit einerseits auf einem stammesgeschichtlich begründeten und genetisch codierten Konzept, andererseits auf den durch vielfältige – auch pathogene – Faktoren bestimmten ontogenetischen Gegebenheiten beruht. In Kenntnis der für jede Spezies typischen höchsten motorischen Vollkommenheit, der „idealen Motorik“, könne sowohl der jeweilige Differenzierungsgrad als auch die Qualität der verfügbaren Bewegungsmuster beurteilt werden.
Aus Untersuchungen an zerebralparetischen Kindern schloss er, dass jede Bewegung unter Mitwirkung aller Anteile des neuromuskulären Systems in einem globalen Muster verläuft. Grenzsituationen der Bewegung sind einerseits durch eine absolut starre Haltung (Postura), andererseits durch eine völlig haltungslose Mobilität (phasische Beweglichkeit) gegeben. Angesichts der permanenten Auseinandersetzung mit der Gravitation, unter der sich Aufrichtung vollzieht, können diese Extreme unter irdischen Bedingungen nicht isoliert beobachtet werden – jede Bewegung beinhaltet beide Komponenten in jeweils unterschiedlichen Anteilen. Das Ziel der motorischen Ontogenese besteht darin, ein möglichst hohes Aufrichtungsniveau zu erreichen. Die Fähigkeit des Menschen, den eigenen Körper auf einer kleiner werdenden Stützfläche mittels willkürlicher Intentionen sicher zu manövrieren, nimmt mit zunehmender neuromotorischer Differenzierung zu (z. B. Einbeinstand). Je differenzierter die „phasische“ Bewegung (z. B. „Feinmotorik“ der Hand) gestaltet ist, umso umfassender ist der Haltungshintergrund, der aufgebracht werden muss, um den Bewegungserfolg zu garantieren.
Voraussetzung für die Verwirklichung der angeborenen Bewegungsoptionen im Verlauf der Entwicklung sind ungestörte strukturelle Gegebenheiten für alle an der Motorik beteiligten Funktionsanteile. Vom Individuum unbemerkt, etabliert sich im Dialog zwischen afferenter und efferenter Aktivität ein zunehmend komplexeres „inneres Bild“ von der eigenen körperlichen Wirklichkeit (Körperschema). Die erworbene zerebrale Repräsentanz besteht auch dann fort, wenn sich die anatomischen Gegebenheiten verändern (z. B. bei Gliedmaßenverlust, Querschnittslähmung, zerebrovaskulärem Insult usw.). Darauf zurückgreifend, können bereits vor Beginn der Bewegung deren Folgen antizipiert und in die Handlungsplanung einbezogen werden. „Intelligente“ Bewegungen sind deshalb durch Eleganz und ökonomischen Krafteinsatz gekennzeichnet.
Die Grenzen der durch die Phylogenese vorgegebenen Bewegungsmöglichkeiten des Menschen begegnen uns im Leistungssport (z. B. Eiskunstlauf, Turnen). Aber auch in jeder pathologischen Situation gelingt es, die Bewegungsabläufe quantitativ und qualitativ mit den gleichen Deskriptoren zu beschreiben. Vojta bezieht den motorischen Status quo des Patienten auf das Entwicklungsalter, in dem das jeweilige Aufrichtungsniveau während der normalen motorischen Ontogenese erreicht worden wäre.

Ziele

  • Allgemeine Vojta-TherapieZielezentralnervöse Aktivierung

  • Bahnung und Erweiterung der verlorenen Willkürmotorik, bestmögliche motorische Restitution

  • Reduktion/Vermeidung der sich etablierenden Ersatzmotorik

  • Feedback/mehr Sicherheit bezüglich der verfügbaren Motorik

  • Förderung der neuralen Regeneration durch gezielte Aktivierung der efferenten Endstrecke innerhalb des gebahnten Bewegungskomplexes

  • Aufrechterhaltung und Konsolidierung des gestörten Körperschemas bis zur Restitution bzw. bis zur Erlangung eines stabilen Residualbefundes

  • Verbesserung der respiratorischen Situation (Stabilisierung des Atemzyklus, Vergrößerung des Atemzugvolumens, Sekretmobilisierung)

  • Vegetative Stabilisierung (Äquilibrierung i. S. des parasympathisch-sympathischen Synergismus)

Indikationen

  • Die Vojta-Therapie ist Vojta-TherapieIndikationenBasistherapie.

  • Sie ist effektiv einsetzbar für alle neurologischen und neuroorthopädischen Störungsbilder.

  • Sie dient auch als Vorbereitung für andere Therapien, die intendierte Bewegungsabläufe nutzen.

  • Rumpfsteuerung, Aufrichtung und zielgerichtete Bewegung werden gebahnt – dadurch leichterer Zugang, Optimierung von Geschwindigkeit, Effizienz und Ökonomie der Willkürmotorik.

  • Spezielle Indikationen s. unten

Kontraindikationen

  • Keine absoluten KontraindikationenVojta-TherapieKontraindikationen – individuelle Dosisanpassung

  • Relative Kontraindikationen:

    • Akut-fieberhafte Erkrankungen

    • Herzinsuffizienz

    • Hochgradige Osteoporose, Osteogenesis imperfecta und verwandte Erkrankungen

    • Akute und unklare psychische Störungen

    • Hochdosierte Chemo-, Steroid- und Hormontherapie

Achtung

  • Vorsicht in allen Akutsituationen

  • Vorsicht bei unerwarteten psychovegetativen Reaktionen (mesolimbisch)

  • Keine Therapie, wenn dadurch Schmerzen ausgelöst/verstärkt werden

  • Vorsicht bei Osteoporose (Inaktivität, Lebensalter, paraneoplastische Verhältnisse)

Durchführung

Diagnostik

Voraussetzung Vojta-TherapieDiagnostikfür die Vojta-Therapie ist die umfassende klinisch-neurologische Diagnostik. Die Ergebnisse paraklinischer Untersuchungen (bildgebende Verfahren, elektrophysiologische Untersuchungen) werden berücksichtigt. Archaische Antwortphänomene, die Neugeborenen- oder Primitivreflexe (z. B. Greifreflexe, Galant-Reflex, Handwurzelreflex), weisen im Erwachsenenalter auf schwerwiegende Störungen in der zentral gesteuerten Motorik hin. In der Säuglingszeit werden mittels standardisierter Untersuchungsmanöver (Lagereaktionen) motorische Antwortphänomene ausgelöst, einem konkreten Entwicklungsalter zugeordnet und qualitativ bewertet. Bei älteren Kindern und im Erwachsenenalter kann im Fall der gestörten Motorik auf dieser Grundlage ein Bezug zur normalen Entwicklung hergestellt werden (Aufrichtungsstadien, Tab. 5.4). Die statomotorische Situation des Patienten wird mit der Situation verglichen, in welcher der gesunde Säugling über entsprechende Möglichkeiten verfügt. Mithilfe dieses Instrumentariums ist es möglich, die spontane Verlaufsdynamik und Therapieeffekte auch bei Erwachsenen zu objektivieren.
Die therapeutisch ausgelöste Motorik (s. u.) kann oft einen Beitrag zur Diagnostik leisten (z. B. Läsionsniveau bei neuronalen Schädigungen, ± Progredienz von Regenerationsvorgängen).

Therapie

Ein wesentliches Vojta-TherapieDurchführungBehandlungsziel ist die (Wieder-)Herstellung des krankhaft gestörten Zugangs zum phylogenetisch determinierten globalen Muster. Dazu ist die Applikation einer effektiven Afferenz, die das Zentralnervensystem erreicht und dort verarbeitet wird, erforderlich. Um die entsprechende unwillkürliche motorische und sensorische Antwort zu erreichen, bedarf es bestimmter Auslösebedingungen: therapeutischer Ausgangspositionen und geeigneter Stimulationspunkte. Insofern unterscheidet sich der durch die Therapie herbeigeführte Bewegungsablauf trotz bestehender Analogien von der spontanen Bewegung. Die getriggerte Efferenz, die als Bewegung erscheint, bedient sich des aktuell verfügbaren globalen Musters, das einerseits die statomotorischen Möglichkeiten, aber auch die jeweiligen pathologischen Gegebenheiten widerspiegelt.
Das in der Therapie ausgelöste Muster ist auf Fortbewegung (LokomotionReflexlokomotion) gerichtet. Es kann unter dem Gesichtspunkt des Drehens in der Längsachse und des Gehens systematisch beschrieben und analysiert werden. Für beide Grundmuster (LokomotionskomplexeLokomotionskomplex) ist charakteristisch, dass sie reziprok sind: Sie führen nach einer vollständig absolvierten Sequenz in die Ausgangslage zurück. In höchster Vollendung realisiert, enthalten diese Bewegungsabläufe sämtliche Bewegungskomponenten, die für alle anderen denkbaren willkürlichen oder unwillkürlichen Bewegungen des Individuums erforderlich sind.
Durch sein Handeln verhindert oder reduziert der Therapeut die Realisierung der ErsatzmotorikErsatzmotorik und kanalisiert die neuromuskuläre Aktivität in Richtung der für den Patienten aktuell nicht verfügbaren, jedoch phylogenetisch veranlagten „idealen“ Motorik. Auf diese Weise erreichen Afferenzen aus konkreten statomotorischen Sachverhalten das Zentralnervensystem, zu denen es ohne die Einwirkung des Therapeuten nicht gelangen könnte. Dadurch eröffnen sich prospektiv Möglichkeiten der Erweiterung des individuellen Bewegungskonzepts. Wiederholte therapeutische Anwendungen aktivieren die dazu erforderlichen neuronalen Wege („Pathways“) und festigen die spezifische Konnektivität. Durch diese BahnungBahnung erfolgt eine nachhaltige Optimierung des verfügbaren globalen Musters, zugleich eine Minderung der weniger effektiven Ersatzmotorik.
Indem der Patient in eine definierte Ausgangslage gebracht wird, kann im folgenden therapeutischen Prozess der Zugriff zu den zentralen Generatoren von Bewegungsabläufen optimiert werden. Der Lokomotionskomplex wird dann über Druckstimulation an definierten Auslösezonen in Gang gesetzt. Da die gewählte Ausgangslage ein Segment des therapeutisch zu bearbeitenden Bewegungsablaufs ist, wird bereits dadurch die Sensibilität der Auslösezonen gesteigert. Durch Kombination verschiedener Auslösezonen und Fokussierung der Position des Patienten kann der Bahnungseffekt weiter verstärkt werden.
Reflexumdrehen
Das ReflexumdrehenReflexumdrehen (RU) wird aus der Rückenlage aktiviert, dabei ist der Kopf zu einer Seite gedreht (Abb. 5.11, Abb. 5.12). Auf der „Gesichtsseite“ erfolgt die Auslösung. Folgende Teilkomponenten sind zu identifizieren:
  • Aktive Beugung der Beine in Hüft- und Kniegelenk

  • Verlagerung der stützenden Basis in der Rumpfachse

  • Verlagerung der stützenden Basis in Richtung Schulter

  • Drehung in die Seitlage und Belastung der Schulter

  • Belastung des Ellenbogens in Seitenlage

  • Aufrichtung aus der Seitlage in den Krabbelgang

Die Auslösung des Lokomotionskomplexes kann bis zur Aufrichtung in die Vertikale fortgesetzt werden. Dieses Vorgehen hat jedoch in der therapeutischen Praxis keine Bedeutung.
Reflexkriechen
Das ReflexkriechenReflexkriechen (RK) beginnt in der Bauchlage. Der Kopf ist zur Seite gedreht („Gesichtsseite“ und „Hinterhauptsseite“). Der gesichtsseitige Arm ist in Flexion und liegt auf dem Ellenbogen auf, das gegenseitige Bein („Hinterhauptsbein“) ist in Hüft- und Kniegelenk gebeugt. In der Therapie lassen sich in Analogie zum Schrittzyklus des Vierfüßers mit Beuge-, Relaxations-, Stand- und Stoßphase aktivieren:
  • Die zum Abstützen und Greifen, Aufstehen und Gehen notwendigen Bewegungsteilmuster

  • Die Gleichgewichts- und Haltesteuerung der Wirbelsäule

  • Die Atem-, Bauch und Beckenbodenmuskulatur

  • Die Schließmuskulatur von Blase und Darm

  • Der Kau- und Schluckvorgang sowie zielgerichtete Augenbewegung

Auslösezonen
Der therapeutisch veranlasste Bewegungskomplex wird aus der aktivierenden Ausgangslage im Reflexkriechen bzw. Reflexumdrehen durch gerichtete Druckimpulse über die Auslösezonen getriggert und aufrechterhalten (Tab. 5.5; Abb. 5.13, Abb. 5.14). Durch Richtung und Intensität des Stimulus sowie Kombination der Zonen führt der Therapeut in einem interindividuellen dialogischen Prozess die motorischen Aktivitäten des Probanden zu dem von ihm imaginierten Bewegungsziel.
Die Auslösezonen wurden empirisch ermittelt und im weiteren Verlauf systematisch optimiert. Es handelt sich bei ihnen nicht um Akupunktur- oder Akupressurpunkte. Durch ihre Stimulation wird eine multisensorische, spezifische Afferenz bereitgestellt. Quellen dieses Erregungszuflusses sind u. a.:
  • Direkter periostaler Reiz

  • Muskuläre Dehnungsreize

  • Dehnungsreize auf Faszien und Sehnen

  • Propriozeptive Reize in der Tiefe des Stimulationsgebietes

  • Epikritische Reize im Stimulationsgebiet

Spezielle Indikationen

Die Therapie Vojta-Therapiespezielle Indikationenwird unabhängig von der Indikation stets so durchgeführt, wie in Kap. 5.3.5 beschrieben. Bei einzelnen Indikationen besitzen folgende Erfahrungen Relevanz:

Schädigung des Zentralnervensystems

UnmittelbarZNS-Schädigung, Vojta-Therapie sichtbare/spürbare Therapieeffekte sind:
  • Bewegungseffekte, initial auch bei Plegien, oft Faszikulieren und Muskelzuckungen im motorischen Zielgebiet

  • Sensorische Effekte (z. B. Wärmegefühl im motorischen Zielgebiet)

  • Piloarrektorische, vasodilatatorische und sudomotorische Effekte im motorischen Zielgebiet

  • Stabilisierung des Herz-Kreislauf-Systems

  • Allgemeines Gefühl der Erleichterung und Freiheit

  • Zuwachs an Gelenkbeweglichkeit

  • Verbesserung der Vigilanz (zunächst nur vorübergehend)

  • Veränderung des Neglects mit subjektivem (gelegentlich abnormem) Bewegungsgefühl im kognitiv vernachlässigten Gebiet

  • Zunehmende aktive motorische Kompetenz

Achtung

  • In Einzelfällen vegetative Dysregulationsphänomene (Tachykardie, Blutdruckanstieg) Kreislaufparameter kontrollieren!

  • In Einzelfällen zentral verursachte, peripher gedeutete Missempfindungen, gelegentlich auch „tiefe“ Schmerzen Patienten auf solche Möglichkeiten im Gespräch vorbereiten!

  • In Einzelfällen psychische Irritationen (Erregungs- und Verwirrtheitszustände) Fortlaufender kommunikativer Kontakt während der Therapie!

Zerebrovaskulärer Insult (ischämisch und hämorrhagisch)
  • Behandlungsbeginn InsultVojta-Therapieauf Intensivstation bzw. Stroke Unit mit Monitoring der Kreislaufparameter.

  • Schrittweise – nicht übermäßig zögernde – Steigerung der Belastung.

  • Kommunikative Situation des Patienten beachten – permanente Ansprache!

  • Die therapeutische Beeinflussung der sich schnell etablierenden Ersatzmotorik ist bei Hemisyndromen sehr schwierig, deswegen frühzeitiger Beginn.

  • Ergänzen der Behandlung mittels bahnender Impulse (z. B. akrodynamische Therapie, Kap. 5.6; PNF, Kap. 5.2, DNS nach Kolar), ggf. auch durch gezieltes aktives Mitwirken des Patienten („Aufträge“), setzt erfahrenen Therapeuten voraus.

  • Verbesserung im Körperschema führt auch bei verbleibender motorischer Schädigung zu größerer Bewegungssicherheit und Wahrnehmung der hemiplegischen bzw. Neglectseite.

  • Verbesserung gestörter Schluck- und Sprachfunktionen kann durch Äquilibrierung des Systems HWS – atlantookzipitale Balance – Zungenbein – Schlundmuskulatur einschließlich Zunge erreicht werden.

  • Verbesserung der visuellen Orientierung durch Stabilisierung der Okulomotorik.

Posttraumatische Schädigungen des ZNS
  • In der Frühphase häufig vegetative Turbulenzen und Psychosyndrom, deswegen besondere Sorgfalt in der Dosierung der Therapie und Beobachtung dieser Phänomene.

  • Oft resultierende „unsystematische“ Mischbilder motorischer Störungen (hypoton-hyperton, cerebellär, ataktisch-spastisch usw.) sollen in den Grundmustern des RU und RK systematisiert und – ggf. unter bewusstem Einbezug „nützlicher“ ersatzmotorischer Muster – kompromisshaft etabliert werden.

Für die Praxis

  • Die Gefahr der Auslösung zerebraler Anfälle ist kaum gegeben; die Therapie ist eher dazu geeignet, Anfallsbereitschaft zu mindern

  • Die Therapie ist körperlich anstrengend; die Belastung kann entsprechend der Belastbarkeit des Patienten dosiert werden

Spinales Trauma/Querschnittsyndrom
  • Ausgangslage Spinaltrauma, Vojta-TherapieQuerschnittsyndromVojta-Therapieentsprechend der belastbaren vertebralen Stabilität wählen.

  • Maximale Ausschöpfung der initialen Erholungsphase durch frühzeitigen Behandlungsbeginn – kein Abwarten!

  • Gezielte Aktivierung und Stabilisierung der Restfunktionen in den betroffenen Körperabschnitten – Ressourcen erkennen und nutzen!

  • Es drohen frühzeitig Sekundärfolgen (z. B. Ermüdungsschmerz in Wirbelsäule und Gelenken, neuromuskulär bedingte Skoliose). In der Behandlung Betonung des Haltungsmusterwechsels!

  • Körperschemastörungen infolge Schädigung spinocerebellärer Regelkreise sind therapeutisch meist besonders effektiv zu beeinflussen.

  • Hohe, andauernde therapeutische Intensität führt zu übererwartungsgemäß guten Resultaten – keine vorzeitige Resignation!

  • Effizienz willkürlich gesteuerter Trainingstherapien (z. B. funktionelles Training, Laufband, Lokomat, Ergotherapie usw.) wird durch vorangestellte Vojta-Therapie gesteigert.

Neurologische Systemerkrankungen (z. B. Parkinson-Syndrom)
  • Besonders in Systemerkrankung, neurologische, Vojta-Therapieden Anfangsstadien sehr gute Effekte auf die Vigilanz und die vom Patienten besonders quälend empfundene Akinesie.

  • Gefühl des motorischen und auch kognitiven Kontrollverlusts wird günstig beeinflusst.

  • Tremor und dyskinetische „Plus-Symptomatik“ sprechen auf die Therapie weniger gut an, die Beeinflussbarkeit der Akathisie (auch Restless Legs) ist unterschiedlich.

Residualzustände bei entzündlichen Erkrankungen des ZNS (postenzephalitisch, MS)
  • Spastische und ataktische Motorik wird therapeutisch sehr gut erreicht, dyskinetische Störungen erweisen sich oft als therapieresistent.

  • Ausgangsbedingungen für iterative übende Techniken (Laufband) werden insbesondere bei der spinalen Form der Multiplen Sklerose (MS), weniger bei pontin-cerebellaren Verlaufsformen, verbessert

  • Wertvolle subjektive Beschwerdeminderung durch Äquilibrierung im Körperschema und in den vegetativen Funktionen.

  • Günstige Auswirkungen auf sekundäre Folgeprobleme (z. B. Inkontinenz, Gelenkschmerzen).

Periphere Nervenläsionen (Z. n. Drucklähmungen, Plexusschädigungen, neurale Regeneration)

  • Die Schädigung Nervenläsion, Vojta-Therapiebetrifft sowohl Efferenzen als auch Afferenzen, führt dadurch zur Veränderung des gesamten Bewegungskonzepts mit funktioneller Ausweitung auf primär nicht paretische Efferenzen.

  • Die therapeutische Ansprache der zentralen Repräsentation des paretischen Gebietes führt zu:

    • Mehr Sicherheit in der verfügbaren Motorik

    • Beschleunigung der neuralen Regeneration durch gezielte Aktivierung der efferenten Endstrecke innerhalb des gebahnten Bewegungskomplexes

    • Aufrechterhaltung und Konsolidierung des gestörten Körperschemas bis zur Restitution bzw. bis zur Erlangung eines stabilen Residualbefundes

    • Reduzierung von Sekundärfolgen (drohende Rumpfasymmetrie durch asymmetrische Motorik kann ± reduziert werden, Verbesserung in Trophik/Vasomotorik)

  • Therapieeffekt ermöglicht Rückschlüsse auf den Fortgang der neuralen Regeneration.

Primär vom Skelett ausgehende Störungen

  • Der Circulus vitiosusStörung, skelettale, Vojta-Therapie wird durch Rekrutierung willkürlich nicht (mehr) verfügbarer Muster durchbrochen.

    • Schmerzbedingte Ruhigstellung im Gelenk

    • Reduktion der Differenziertheit des Bewegungsmusters im Segment mit einseitiger Überlastung und einseitiger Unterbelastung innerhalb der gestörten myofunktionellen Balance

    • Quantitative Verstärkung des Schmerzsyndroms

    • Ausbreitung des funktionell beeinträchtigten Gebietes mit weiterer Beschwerdeverstärkung

  • Die Bedingungen für Selbstmobilisation und andere Behandlungstechniken werden verbessert.

  • Besonders effektiv zu behandeln:

    • Vertebrale funktionelle Dysbalancen (Asymmetrien, kompensierte WS-Skoliose)

    • Vertebrale und artikuläre Schmerzsyndrome (auch BSV-bedingt)

    • Beschleunigung und Optimierung der postoperativen Integration von Gelenkersatz (z. B. Hüft-, Knie- und Schultergelenk) in das Körperschema

Gestörte neuromuskuläre und neurovegetative Balance

Als adjuvante Therapie wirkt die Vojta-TherapieVojta-Therapieals adjuvante Therapie effektiv bei:
  • Störungen im funktionellen Synergismus der Beckenbodenumgebung, besonders in Verbindung mit Sphinkter-Detrusor-Dyssynergie und Inkontinenzproblemen

  • Störungen der sympathisch-parasympathischen Balance und vegetativen Entgleisungen (kardiovaskulär, viszeralmotorisch, atemregulatorisch)

Literatur

Kolar, 2014

P. Kolar Clinical Rehabilitation 2014 Internet Verlag Alena Kobesova (letzter Zugriff: 24. Oktober 2016) www.rehabps.com/REHABILITATION/Clinical_Rehabilitation_textbook.html

Schulz, 2013

P. Schulz Videokompendium kinderneurologischer Untersuchungen 2013 Georg Thieme Verlag Stuttgart

Vojta, 2007

V. Vojta Peters A. Das Vojta-Prinzip 3. A. 2007 Springer Medizin Verlag Heidelberg

Vojta, 2014

V. Vojta Die zerebralen Bewegungsstörungen im Säuglingsalter 9. A. 2014 Internationale Vojta Gesellschaft, Eigenverlag Stuttgart

Affolter – Das Wurzel-Modell

Walter Bischofberger

Félicie Affolter

Vernetzung und komplexe Organisation des Gehirns

Neurowissenschaftler AffolterWurzel-Modellbeschreiben die Organisation des Gehirns in Form komplexer Vernetzungen. Eine Schädigung des Gehirns beeinträchtigt dessen Organisation und als Folge den Ablauf unterschiedlicher Einzelleistungen. Die Störung der Vernetzungen ist also primärer als die Störung von Einzelleistungen. Dies stellt Bedingungen an die Methode der Therapie und verlangt vertieftes Wissen über die Vernetzungen des Gehirns und wie diese entstehen.
Die Vernetzung des Gehirns entwickelt sich
  • a.

    beim Kind in seiner Entwicklung,

  • b.

    aber auch beim Erwachsenen (Plastizität).

Gespürte Interaktion als Wurzel der Entwicklung

Blinde, gehörlose und AffolterGrundlagesinnesgesunde Kinder unterscheiden sich nicht in ihrer kognitiven Entwicklung und in der Entwicklung nichtverbaler gespürter Interaktionen. Kinder mit Schwierigkeiten im taktilen Bereich sind in dieser Entwicklung signifikant abwegig. Diese Befunde deuten darauf hin, dass die Entwicklung der Vernetzungen des menschlichen Gehirns auf Assimilation gespürter Interaktionen im Alltag basiert. Gespürte Interaktionserfahrungen werden verinnerlicht (Situationsgedächtnis) und bilden ein sogenanntes Repertoire. Unter speziellen Bedingungen werden sie wieder hervorgeholt (Situationsretrieval).
Solche Befunde werden durch Forschungsergebnisse auf dem Gebiet der künstlichen Intelligenz und der Neurowissenschaften unterstrichen. Die wichtige Entdeckung sogenannter Spiegelneurone entspricht der Annahme von Assimilationsprozessen der Entwicklungspsychologen.

Exkurs

Gallese et al. (1996) beobachteten, dass beim Ausführen einer Handlung (Interaktion, d. h. topologische Veränderung) oder einfach beim Erblicken einer solchen in beiden Fällen dieselben Hirnregionen aktiviert werden.

Dieses Wissen kann in Form eines Wurzel-ModellsWurzel-Modell dargestellt werden:
Die WurzelNichtverbale gespürte Interaktionen im Alltag sind zielgerichtet und werden in Sequenzen vollzogen. Sie sind also organisiert und man spricht von der Struktur von Geschehnissen einfacher oder komplexerer Art. Unzählige gespürte Interaktionen im Alltag mit solchen Strukturen von Geschehnissen bilden die Wurzel in Form eines immer umfassender werdenden Netzwerkes. Die komplexer werdende Organisation des Gehirns ist in diese Entwicklung eingeschlossen. Sie basiert nicht auf visuellen, auditiven oder motorischen, sondern auf taktilen Merkmalen; visuelle, auditive und motorische Merkmale sind erlässlich; unerlässlich sind die taktilen Merkmale.
Die ÄsteAus der Wurzel mit dem Stamm sprießen die Äste. Sie umschließen verschiedenste Leistungen auf unterschiedlichen Entwicklungsstufen. Wie Äste sind diese Entwicklungsstufen nicht direkt, sondern indirekt über die Wurzel voneinander abhängig.

Primär- und Sekundäreffekte

Dieses Wurzel-ModellWurzel-ModellEffekte ist für Rehabilitationsmaßnahmen von Patienten mit Hirnschädigung äußerst wichtig; es führt zu einer Unterscheidung zwischen Primär- und Sekundäreffekten.

Merke

Eine Hirnschädigung beeinträchtigt die Organisation des Gehirns und damit die Wurzel als Primäreffekt. Sie stört als Folge sekundär unterschiedliche Einzelleistungen, die zu den Ästen gehören.

Diese Unterscheidung bildet die Basis für das Ziel der Therapie: Reorganisation der Vernetzungen, d. h. Arbeit am Primäreffekt (Tab. 5.6, Schritte a bis e). Dass eine Reorganisation des Gehirns möglich ist, wird durch die Befunde der Neurowissenschaften zur Plastizität des Gehirns unterstrichen.

Die Anwendung gespürter Interaktionen

Vorbereitung
Auswahl gespürter Interaktionsgeschehnisse des Alltags
Geplante AffolterVorbereitungspürbare InteraktionenInteraktion, gespürte werden dem Alltag der Patienten entnommen. Sie werden statt für die Patienten mit diesen durchgeführt. So sind sie zielgerichtet und verlangen eine bestimmte Reihenfolge von topologischen (nachbarschaftlichen) Veränderungen oder Interaktionen, die diesem Ziel untergeordnet sind. Sie weisen einfachere oder komplexere Strukturen auf, die je nach Stand der Patienten ausgewählt werden.
Da diese Interaktionen in einer wirklichen Umwelt stattfinden, werden sie durch verschiedene Komponenten beeinflusst, die geplant werden können: die unmittelbare Umwelt, die Morphologie (z. B. die Position) der Patienten, die Probleme, die gelöst werden sollen, und der Ablauf der Geschehnisse.
Umwelt
Die unmittelbare Umwelt der Patienten, das Tätigkeitsfeld mit stabiler Unterlage und Seite, ist grundlegend. Sie soll so gestaltet sein, dass die Patienten sie in ihren Interaktionen berühren können. Der Zustand der Patienten/Therapeuten und das Ausmaß der Vertrautheit (Personen, Räumlichkeiten, Materialien usw.) müssen in die Vorbereitung mit einbezogen werden.
Morphologie der Patienten
Pfeifer und Bongard (2007) zeigten in ihren im Rahmen der „verkörperten Intelligenz“ durchgeführten Experimenten, wie Veränderungen in der Morphologie eines Patienten dessen Interaktionen in einer wirklichen Umwelt beeinflussen. Diese Erkenntnisse können auf die Entwicklung von Kindern angewandt werden: Deren Morphologie verändert sich in den ersten 18 Monaten drastisch und verändert so auch deren Interaktionen mit Körper/Umwelt: Im Alter von 0 bis 6 Monate liegen sie mit ihrem Rumpf auf der Unterlage; ab 6 Monaten sitzen sie; etwas später beginnen sie, sich kriechend fortzubewegen; ab etwa 10 Monaten stehen sie auf und im 2. Lebensjahr kommt das Gehen hinzu.
Das sind eindrückliche morphologische Veränderungen, die mit der Position zu tun haben und sich auf die gespürten Interaktionserfahrungen Körper/Unterlage/Gegenstand/Person auswirken. Sie sind unerlässlich für eine gesunde Entwicklung der Wurzel und damit des Gehirns.
Unter anderen kognitiven Leistungen sind sie fundamental zum Erkennen des eigenen Körpers und der Umwelt und so auch Voraussetzung für soziale Leistungen.
Wir wenden also den Einfluss der Morphologie auf die Interaktion bei den Patienten an und planen im Voraus die Positionen der Patienten und ihre Veränderungen oder Wechsel während des geplanten Interaktionsgeschehens.
Probleme lösen
Je nach Stand der Patienten wird das Lösen von Problemen, die zum Alltag gehören, in der Vorbereitung geplant, so etwa mit dem Patienten Materialien holen oder wegräumen. Im Ablauf der topologischen Veränderungen treten dazu immer wieder neue Probleme auf, oft ungeplant, die gelöst werden müssen, um zum Ziel zu gelangen. So werden bei den Patienten problemlösende Prozesse angeregt, wie Feststellen, Hypothesen bilden, Information suchen usw. Grundsatz dabei ist, dass die Probleme nicht verbal, sondern taktil angegangen werden. Dies heißt, dass man nicht über Sprechen auditive Informationen vermittelt, sondern über Spüren, indem man z. B. mit den Händen oder auch Füßen (einfaches Führen) oder dem Körper der Patienten (pflegerisches Führen) das Problem zu lösen versucht.
Durchführung
Die Umwelt berühren
Bei der AffolterDurchführungAusführung täglicher Verrichtungen sollen die Patienten durch Einbezug der „berührbaren Umwelt“ zu besserem Spüren gelangen mithilfe von:
  • Personen, die in der Betreuung der Patienten mithelfen. Diese setzen und bewegen die Patienten so, dass sie während einer Aktivität (oder beim Warten) immer wieder die stabile Umwelt berühren.

  • Speziell ausgebildeten Therapeuten, die pflegerisches oder einfaches Führen anwenden.

Stabile Referenz
Bewegungen des Körpers oder der Gegenstände, die unerlässliche Bestandteile der Interaktionen sind, können nur relativ (in Bezug) zu einem unbeweglichen Referenzpunkt wahrgenommen werden. In unserem Fall heißt dies relativ zur berührten Umwelt, sei es die Unterlage oder ein für die Interaktion relevanter, unbeweglich gemachter Gegenstand. Die Berücksichtigung dieses Grundsatzes ist notwendig, um im Alltag das „Wo“ und das „Was“ zu erkennen:
Wo bin ich, wo ist die Umwelt?
Die Position der Patienten mit der maximalen Information zur Beantwortung dieser Frage ist die Rückenlage auf möglichst harter Unterlage. Die Schwerkraft drückt dabei den ganzen Rumpf auf die Unterlage, sodass bei jeder Bewegung des Körpers auf der Unterlage Widerstandsveränderungen zwischen Rumpf und Unterlage entstehen, Ursache für zahlreiche taktile Informationsquellen. Die stabile Unterlage dient dabei als Referenz für die Bewegung des Körpers und erlaubt damit das Erkennen: Wo bin ich und wo ist die Umwelt?
Was geschieht?
Ein Geschehnis besteht aus Sequenzen topologischer Veränderungen zwischen Gegenständen/Personen.

Beispiel

Um dem Thermoskrug heißes Wasser zu entnehmen, muss zuerst der Deckel entfernt werden.

Man verändert die topologische Beziehung: Deckel „zusammen“ mit Thermoskrug → in die topologische Beziehung: Deckel „getrennt“ von Thermoskrug.

Diese Veränderungen sind spürbar. Solche Sequenzen von Interaktionen können kurz oder sehr lang sein, aus einzelnen Sequenzen bestehen oder aus mehreren, in einfacher oder komplexer Vernetzung.

Taktile Information – die unerlässliche Information bei alltäglichen Interaktionen

Taktile InformationInformation, taktile entsteht bei Veränderungen von Widerstand im Zusammenhang mit Veränderungen topologischer Beziehungen zwischen Körper/Umwelt (Erkennen der Position: „wo“) und zwischen Gegenständen/Personen (Erkennen, „was geschieht“).
In der therapeutischen Arbeit wird Sprache als Informationsvermittlung erst nach Vollendung des Geschehens eingesetzt, also nachdem die Patienten den Inhalt der sprachlichen Formen über das Spüren erfahren haben. Visuelle, auditive und andere Merkmale können in erlässlicher Weise dazu kommen.
Die Patienten bewegen
Um taktilen Input bei Interaktionen im Alltag zu sichern, müssen die Patienten auf zwei Arten mit jeweils unterschiedlichen Zielen bewegt werden: die Relativität der Wahrnehmung beim Erzeugen von topologischen Veränderungen
  • 1.

    Für die Position – die Beziehung Körper/Umwelt

  • 2.

    Für das Geschehen – die Beziehungen zwischen Gegenstand/Gegenstand/Personen.

Dabei ist die bereits erwähnte „Relativität der Wahrnehmung“ zu beachten – die Berücksichtigung stabiler Referenzpunkte in der Umwelt, wenn Körper oder Gegenstände bewegt werden.

Beispiel

Ich sitze in einem stillstehenden Zug. Auf dem Geleise nebenan wartet ein zweiter Zug. Einer der beiden Züge setzt sich in Bewegung. Meiner oder der andere? Um dies zu entscheiden, brauche ich eine unbewegliche, stabile Referenz.

Sensorischer Input
(Kap. 3.2)
Die zweite Art von Bewegungen hat ein anderes Ziel und wird trotz ihrer Wichtigkeit kaum beachtet. Sie dienen der Aufrechterhaltung der Aufnahme des taktilen Inputs beim Berühren, gehören also zur Sinnesfunktion. Die Patienten müssen bewegt werden, um beim Berühren taktilen Input zu erhalten. Es ist bekannt, dass die Augen beim Sehen ständig feine Bewegungen ausführen, sodass visueller Input über einige Zeit stattfindet. So bewegen sich auch die Finger beim Berühren/Umfassen immer wieder, wie auch der Körper eines Säuglings auf einer Unterlage oder das Gesäß eines Kleinkindes beim Sitzen auf dem Boden. Fehlen solche Bewegungen, kommt es zu einem „Fading out“ (Ausblenden) des Inputs. Der Therapeut wird also immer wieder den Körper des Patienten auf der festen Unterlage leicht bewegen, um das Spüren (die taktile Information) aufrechtzuerhalten.
Aufgabe des Therapeuten oder Personen der Umwelt ist es also, die Patienten so zu bewegen, dass diese im Ablauf der Interaktionen (topologischen Veränderungen) stabile Umwelt berühren, um Spürinformationen zu erhalten über ihre Position und den Ablauf des Geschehens. Ebenfalls muss der taktile Input durch Bewegen des Körpers im Kontakt mit der stabilen Umwelt gesichert werden.

Literatur

Affolter and Bischofberger, 2007

F. Affolter W. Bischofberger Nichtsprachliches Lösen von Problemen in Alltagssituationen bei normalen Kindern und Kindern mit Sprachstörungen 2007 Neckar-Verlag Villingen-Schwenningen

Affolter et al., 2010

F. Affolter Wurzelwerk 2010 Neckar-Verlag Villingen-Schwenningen

Affolter et al,

Affolter F et al. Wirksamkeit gespürter Interaktionstherapie: Information, Wahrnehmung, Struktur und Arten des Wirkens im Alltag. Villingen-Schwenningen: Neckar-Verlag, im Druck.

Gallese et al., 1996

Gallese Action recognition in the premotor cortex Brain 119 1996 593 609

Kaas, 1991

J.H. Kaas Plasticity of sensory and motor maps in adult mammals Annu Rev Neurosci 14 1991 137 157

Pfeifer and Bongard, 2007

R. Pfeifer J. Bongard How the body shapes the way we think: a new view of intelligence 2007 MIT Press Cambridge, MA

Piaget, 1947

J. Piaget Psychologie der Intelligenz 1947 Rascher Zürich

Roth, 2003

G. Roth Aus Sicht des Gehirns 2003 Suhrkamp Frankfurt

Feldenkrais

Roger Russell

Einführung

Die FeldenkraisFeldenkrais-Methode besteht aus mehr als 600 verbal angeleiteten Gruppenlektionen, „Bewusstheit durch Bewegung“, und aus einer Vielfalt von Einzeltechniken, „funktionale Integration“, die der Therapeut als geleitete Bewegung mit den Händen ausführt. Die Techniken der Feldenkrais-Methode zielen ausschließlich auf die Verbesserung der neurologischen Steuerung der kinästhetischen Wahrnehmung und des Körperbilds; sie fördern die Bewegungskoordination und erweitern das Selbstbild. Sie werden in vielfältigen Unterrichts- bzw. Therapiefeldern und für alle Altersgruppen angewandt. Feldenkrais-Lektionen finden ihre wirksame Anwendung in der Neurorehabilitation, obwohl die Feldenkrais-Methode nicht als physiotherapeutischer Ansatz, sondern als Unterricht konzipiert ist.

Grundlagen der Feldenkrais-Methode

Merke

Die Techniken der Feldenkrais-Methode zielen ausschließlich auf die Verbesserung der neurologischen Steuerung der kinästhetischen Wahrnehmung und des Körperbilds; sie fördern die Bewegungskoordination und erweitern das Selbstbild.

Die Techniken FeldenkraisGrundlagender Feldenkrais-Methode sind radikal individuell. Sie zielen auf die optimale Gesundheit des Einzelnen. Die neurologischen Koordinationsvorgänge (Kap. 3.1) geben klare Leitlinien vor: Im Vordergrund steht die Klärung des Körperbilds durch verbesserte Wahrnehmung. Einige Grundlagen sind:
  • 1.

    Das Ziel des individuellen Lernprozesses ist optimale Gesundheit. Wir fragen in diesem Zusammenhang: Wie sieht eigentlich das wahre Potenzial eines Menschen aus, um sein Leben kreativ gestalten zu können?

  • 2.

    Wirksame Techniken erfordern die Klärung der Körperwahrnehmung als Informationsvorgang. Die Mechanik des Körpers wird durch komplexe, nichtlineare Eingabe (Wahrnehmung)-Ausgabe (Bewegung)-Beziehungen koordiniert. Feldenkrais-Lektionen erhöhen den Komplexitätsgrad der Koordinationsvorgänge durch verbesserte Rückkopplung.

  • 3.

    Bewegen lernen ist prozedurales Lernen. Es erfordert klare Wahrnehmung, d. h. die Rückmeldung des Ergebnisses. Eine bewusste, durch die selektive Aufmerksamkeit geleitete Wahrnehmung der Variationen unter Beteiligung der präfrontalen Basalganglien-Schleifen ermöglicht die rasche Entdeckung optimaler Bewegungsmuster.

  • 4.

    Im Feldenkrais-Sinne bedeutet „Üben“ das Erforschen aller denkbaren Variationen einer Bewegung. Die Rückmeldung ermöglicht die Hemmung der unwirksamen Variationen und verbessert die Koordinationsleistung des Nervensystems.

Bernsteins drei Phasen des motorischen Lernens

Die Feldenkrais-Methode orientiert sich an Bernsteins drei Phasen des motorischen LernensFeldenkraisBernsteins drei Phasen des motorischen Lernens. Nach Bernstein verändern sich Bewegungsmuster in drei Phasen:
  • Phase 1: Blockieren der Freiheitsgrade. Die Bewegungsfreiheit vieler Gelenke wird eingeschränkt, um die Handlung zu koordinieren. Die Handlung ist unbeholfen, aber möglich.

  • Phase 2: Lösen der blockierten Freiheitsgrade. Zunächst werden die eingeschränkten Gelenke für die Bewegung wieder eingesetzt. Das Koordinationsmuster bleibt erhalten und wird flexibler. Die Bewegung ist jedoch nicht effizient.

  • Phase 3: Einsatz reaktiver Phänomene. Zuletzt werden alle Variationen erkundet, um die reaktiven Kräfte und die Muskelarbeit zu integrieren. Die Bewegung ist wirksam und effizient.

Diese Einsichten werden in jeder Feldenkrais-Lektion angewandt.
Alle Feldenkrais-Lektionen berücksichtigen folgende Grundprinzipien:

Perzeptions-Aktions-Prinzip

Jede HandlungPerzeptions-Aktions-Prinzip besteht aus einem integrierten Muster von Wahrnehmung und Bewegung. Dieses Handlungsmuster bildet einen Kreis zwischen Körper, Gehirn und Umwelt. Alle sinnvollen Handlungen setzen Bewegungsmuster des ganzen Körpers sowie die integrierte Tätigkeit des gesamten Nervensystems voraus.
BehandlungskonsequenzJede Behandlung sollte auf ganzkörperliche Bewegungsmuster ausgerichtet sein.

Informations-Prinzip

Die BewegungskoordinationInformations-Prinzip sowie die kinästhetische Wahrnehmung sind auf klare Rückmeldungskreise angewiesen. Das Körperbild ist die Grundlage der Koordination und auf sensorische Rückmeldungen sowie die Efferenzkopie aufgebaut. Information zur Klärung des Körperbilds hat eine hohe Wirkung. Wirksame Rückmeldung wirkt non-linear und nicht-lokal auf ganzkörperliche Bewegungsmuster.
BehandlungskonsequenzSpüren hat Vorrang über Bewegung, Leichtigkeit hat Vorrang über Anstrengung.

Prinzip des Vorrangs der Aufmerksamkeit

Selektive Aufmerksamkeit Prinzipdes Vorrangs der Aufmerksamkeitreguliert die kinästhetische Wahrnehmung. Sie erhöht das Signal-Geräusch-Verhältnis wichtiger sensorischer Rückmeldungen. Selektive Aufmerksamkeit wird von präfrontal-parietalen Netzwerken moduliert, die das Körperbild auch regulieren. Selektive Aufmerksamkeit setzt eine Regulierung des Wachheitszustands und des emotionalen Zustands voraus.
BehandlungskonsequenzDie Bewegungsplanung beginnt in den limbischen und präfrontalen Netzwerken, wo die Handlungsvorstellungen entstehen. Techniken, die damit beginnen, die individuelle Vorstellung der Handlung und die Aufmerksamkeit in den Vordergrund zu stellen, versprechen raschere Verbesserung der Koordination.

Prinzip der Optimierung der Information

Prinzipder InformationsoptimierungDie größte Wirkung auf die informationsgesteuerte Koordination wird erzielt, wenn der Patient sich sicher fühlt und aufmerksam ist. Die therapeutische Beziehung ist damit sozusagen die primäre Technik und hat Vorrang über Griff- bzw. Bewegungstechniken.
BehandlungskonsequenzRespekt, Geduld und Neugier bewirken eine Art „neurologisches Wunder“. Sie optimieren die selektive Aufmerksamkeit, während das partnerschaftliche Verhalten des Therapeuten mit achtsamer und freundlicher Berührung die haptische und kinästhetische Selbstwahrnehmung des Patienten leitet.

Prinzip der Anstrengungsminimierung

Das Weber-Fechner-PrinzipWeber-Fechner-Prinzip Prinzipder Anstrengungsminimierungder Wahrnehmungsphysiologie besagt, dass eine Reduktion des Kraftgebrauchs eine Erhöhung der Empfindsamkeit der kinästhetischen Wahrnehmung bewirkt. Das Henneman-Prinzip (Kap. 3.1.1) der motorischen Rekrutierung drückt aus, dass die Muskelfaser mit der niedrigsten Kraft zuerst aktiv wird. Beide Prinzipien zeigen, dass in einem Perzeptions-Aktions-Muster die Reduktion von Geschwindigkeit und Kraft einer Bewegungsvariation eine erhöhte kinästhetische Rückmeldung bewirkt. Eine positive Rückmeldungsschleife zwischen Efferenz (Henneman) und Afferenz (Weber-Fechner) gewährleistet Lernerfolg.
BehandlungskonsequenzDifferenziertheit der kinästhetischen Wahrnehmung wird durch Bewegungsübungen erreicht, die am wenigstens Kraft erfordern. Übungen zur Verbesserung der Koordination sollten mit einer erhöhten selektiven Aufmerksamkeit auf die einfachsten Bewegungsvariationen ausgerichtet sein. Dies ermöglicht die maximale Optimierung der Bewegungseffizienz nach Bernsteins drittem Schritt des motorischen Lernens.

Prinzip der Übung als Erforschungsprozess

ÜbungPrinzipder Übung als Erforschungsprozess verstehen wir als Explorationsprozess der Variationen einer Handlung. So folgen wir Bernsteins Verständnis des motorischen Lernens. Das „Üben“ bedient unter anderem den Selektionsprozess der Planungsschleifen der Basalganglien und des Kleinhirns, um funktionelle Bewegungsmuster zu entdecken und zu optimieren.
BehandlungskonsequenzDie achtsame Erforschung aller Variationen von Bewegungsmustern mit dem Kriterium der Leichtigkeit ermöglicht die präfrontale Mobilisierung und Modulation des Lernpotenzials des Gehirns.

Haltung und Bewegung sind eine einheitliche Tätigkeit

Hennemans PrinzipPrinzipHennemans folgend, das den biologischen Sinn der Rekrutierung der tonischen vor den phasischen Muskelfasern ausdrückt, können wir verstehen als die Ausrichtung des Skeletts in einem zusammenhängenden Bewegungsmuster, das die ganze Person erfasst, sodass die höheren Kräfte der phasischen Fasern optimal (nach Bernstein) eingesetzt werden. Haltung und Bewegung werden aus der Feldenkrais-Perspektive als eine einheitliche Tätigkeit betrachtet.
BehandlungskonsequenzHaltung wird nicht korrigiert, sondern als das beste verfügbare Koordinationsmuster der Person betrachtet, von dem aus das erforschende Üben aller möglichen Variationen beginnen kann. Die Haltung verbessert sich, nachdem sich die Bewegungskoordination verbessert hat.

Vorgehensweise für die therapeutische Arbeit

Zwei VorgehensweisenFeldenkraisVorgehen ermöglichen das Lernen am schnellsten: die Optimierung der selektiven Aufmerksamkeit und das Erleben unerwarteter Neuheit. Beide wirken auf die Bewegungsplanung der präfrontalen Basalganglien- und frontalen Kleinhirn-Schleifen. Feldenkrais-Lektionen setzen Aufmerksamkeit und neue Bewegungsvariationen ein.
Pathologische Bewegungsmuster begreifen wir als die dem Patienten bestmöglich verfügbare Koordinationsleistung. Diese Muster sind als Gewohnheiten zu verstehen. Das heißt, sie sind als automatische, unbewusste und unflexible Bewegungsmuster zu begreifen. Die therapeutische Aufgabe besteht darin, der Person zuerst zu helfen, das, was sie schon tut, noch besser zu tun, und dabei wahrzunehmen, wie sie diese Gewohnheiten ausführt. Das „achtsame Üben des Gewohnten“ eröffnet die Möglichkeit, die automatische und unbewusste Bewegungsplanung der Basalganglien-Schleifen für neue Variationen zu öffnen. Neue Variationen veranlassen das Körperbild, sich durch Rückmeldungsprozesse mit einer entsprechenden Verbesserung der Bewegungskoordination umzugestalten.
Des Weiteren ruft die Reduktion der Anstrengung durch langsame und leichte, erforschende Bewegungen eine Verbesserung der Wahrnehmungsprozesse hervor. Eine positive Bewegungs-Rückmeldungsschleife kann initiiert werden, um neue Bewegungsmuster hervor zu bringen.
Evolutionsbiologisch und ontogenetisch betrachtet sind manche Bewegungstätigkeiten primär. Sie umfassen z. B. Gleichgewicht, Atmung, räumliche Wahrnehmung durch Hören und Sehen sowie Greifen und die Fortbewegung. Es ist sinnvoll, mit der Koordination des Gleichgewichts, der Atmung und der räumlichen Orientierung durch Schauen und Hören zu beginnen.

Für die Praxis

Atmung ist neurologisch in alle Bewegungskoordinationen integriert und beansprucht vielfältige Muskeln des Körperstamms, die auch für die Gleichgewichtskoordination gebraucht werden. Die Atmungsbewegungen bewusst wahrzunehmen und sie zu differenzieren, fördert Verbesserungen aller anderen Bewegungstätigkeiten.

Die Bewegungen der Augen und des Kopfes bzw. der Wirbelsäule für das Orientieren und Sehen sowie für das Hören sind in Koordinationsoperationen des Gleichgewichts integriert. Es ist sinnvoll, darauf zu achten, wie der Patient schaut und hinhört, und dies im Behandlungsplan zu berücksichtigen.

Das Gleichgewicht setzt unter anderem die Wahrnehmung des Kontakts der Haut und des Skeletts mit dem Boden voraus. Die Aufmerksamkeit des Patienten auf den Bodenkontakt zu lenken und/oder die Beschaffenheit der Unterlage zu verändern, hilft ihm, das Gleichgewicht zu verbessern. Einige einfach auszuführende Feldenkrais-Techniken können in jeder Reha-Stufe verwirklicht werden.

Die Koordination des Gleichgewichtssystems verbessern

Ein Transferbrett kann je nach Reha-Stufen im Bett, im Rollstuhl, auf der Übungsmatte oder der Behandlungsbank unter den Patienten gelegt werden. Die eindeutige Rückmeldung der unnachgiebigen Unterlage wird eine Orientierungsreaktion hervorrufen. Ein subtiler Aufrichtungsimpuls des ganzen Skeletts folgt. Die Koordination des Gleichgewichts wird durch eine Regulierung der synergistischen Aktivität der Beuge- und Streckmuskulatur des Körperstamms verbessert. Die Dekubitusprophylaxe musst beachtet werden. Fünf Minuten pro Stunde über den Tag verteilt angewandt, bewirken eine natürliche Gleichgewichtsschulung.

Literatur

Birbaumer and Schmidt, 2010

N. Birbaumer R. Schmidt Biologische Psychologie 7. A. 2010 Springer Medizin Verlag Heidelberg

Feldenkrais, 2010

M. Feldenkrais Bewusstheit durch Bewegung. Der aufrechte Gang. Deutsche Übertragung von Franz Wurm 2010 Suhrkamp Frankfurt

Feldenkrais, 2003

M. Feldenkrais Abenteuer im Dschungel des Gehirns. Der Fall Doris. Deutsche Übertragung von Franz Wurm 2003 Suhrkamp Frankfurt

Passingham and Wise, 2012

R.E. Passingham S.P. Wise The neurobiology of the prefrontal cortex. Anatomy, evolution, and the origin of insight 2012 Oxford Univ Press Oxford

Russell, 2005

R. Russell Dem Schmerz den Rücken kehren. Die kluge Lösung für Rückenschmerzen. Die Feldenkrais Methode in der Praxis 2. A. 2005 Junfermann Verlag Paderborn

Squire et al., 2013

L. Squire Fundamental Neuroscience 4. A. 2013 Elsevier Academic Press Inc. Amsterdam

Akrodynamische Therapie

Thomas Wolf

Die Akrodynamische TherapieAkrodynamische Therapie (ADT) ist ein Bahnungskonzept, das sich durch die Behandlung des Haltungshintergrunds auszeichnet. Die ADT stellt die Korrespondenz der Aufrichtung und Entfaltung der Akren (Hände, Füße und Kopf) mit dem Haltungshintergrund des Bewegungssystems dar. Durch die Aktivierung der muskulären Entfaltung der Akren über Druck-Stauch-Impulse sowie Wisch- und Streichtechniken gelingt die Ansteuerung myofaszialer Bahnen vor allem in der geschlossenen Kette (Abb. 5.15).

„Das Große spiegelt sich im Kleinen und das Kleine spiegelt sich im Großen.“

Die Aufrichtung der Akren, selbst Stellungsveränderungen des Daumens oder des kleinen Fingers beeinflussen über myofasziale Verbindungen die Motorik des gesamten Bewegungssystems.

Merke

Die Mängel der Haltungsaufrichtung dokumentieren sich in einer qualitativ und quantitativ unzureichenden Stellung und selektiven Funktion peripherer Gelenksysteme.

Die therapeutische Arbeit konzentriert sich zunächst auf das muskuloskelettale System und setzt qualitative und quantitative Merkmale für Funktionen und Haltung in Handlungskomplexen voraus.

Was ist die Norm von Haltung und Bewegung?

Die Variationen der BewegungenBewegungNorm und der sogenannten „normalen“ HaltungenHaltungNorm sind vielfältig. In der AkrodynamikAkrodynamik nutzen Therapeuten die Kenntnisse der Phylogenese (Stammesentwicklung von Lebewesen) und der motorischen Ontogenese (Entwicklung des einzelnen Lebewesens) des Menschen innerhalb des ersten Lebensjahres, um die Frage nach dem Optimum von Haltungs- und Bewegungsmustern zu beantworten.

Für die Praxis

Von der Analyse zur Therapieplanung

Ist die Dysfunktion im Rahmen der qualitativen Analyse – dem zentralen diagnostischen Mittel der ADT – erkannt, erfolgt die Einordnung der kinesiologischen Problematik in den zeitlichen Kontext der motorischen Säuglingsentwicklung. In Anlehnung an die sogenannten Meilensteine der motorischen Entwicklung werden daraus patientenorientierte Ausgangsstellungen abgeleitet und therapeutisch genutzt, um Bewegungsstörungen vor dem Hintergrund einer optimierten Haltung funktions- und aktivitätsbezogen zu therapieren.
„Die Form bestimmt die Funktion.“
Die in der ADT bestehende Prämisse, dass Dysfunktionen des neuromuskulären Bewegungssystems unter anderem durch den Ablauf der motorischen Entwicklung verursacht sein können, eröffnet Therapeuten die Möglichkeit, Bewegungsstörungen „ursächlich“ zu begegnen.

Für die Praxis

Behandlungsstrategien

  • Liegt das Therapieziel in der Gelenkstabilisierung oder der Verbesserung der Bewegungsqualität, steht die Feineinstellung der Akren im Vordergrund. Hierüber werden die entsprechenden Muskelketten, die das Gelenksystem betreffen, synergetisch aktiviert und beeinflusst (Strategie: Knowledge of Performance, Kap. 3.1).

  • Im Bereich der neurologischen Rehabilitation spielt die Schulung von Bewegungen eine zentrale Rolle. Die Funktionsschulung basiert auf dem Aufbau eines adäquaten Haltungshintergrunds als Voraussetzung. Die manuellen Reizsetzungen der Druck-Stauch-Impulse und Wischtechniken initiieren dabei das Zusammenspiel der erforderlichen Muskelsynergien, um Haltung zu verändern und darauf aufbauend die zu erlernende Funktion zu ermöglichen (Strategie: Knowledge of Result, Kap. 3.1).

Bewegung und Haltung als Ausdruck eines Handlungsprozesses

BewegungBewegungHandlungsprozess ist mehr als ein rein biomechanisches Phänomen. Sensorische Informationen vermitteln uns ein Abbild der Umwelt, das motorische Herausforderungen bereithält. Bewegungserfahrungen, abgespeichert als abstrakte Konstrukte im Gehirn (Efferenzkopien), werden mit den motorischen Anforderungen der Umwelt abgeglichen und modifiziert – ein Prozess, der uns zahlreiche Bewegungsstrategien liefert, um motorische Aufgaben in variablen Ausprägungen zu bewältigen.

Merke

Wahrnehmungsprozesse des Körpers spielen beim motorischen Verhalten eine entscheidende Rolle, die immer mit emotionalen Zuständen verarbeitet werden.

Dies dokumentiert sichHaltungHandlungsprozess in der Qualität unseres Haltungshintergrunds, die in der akrodynamischen Analyse sowohl biomechanische als auch sensomotorische Gesichtspunkte berücksichtigt wird:
  • Wie beantwortet das neuro-arthro-muskuläre System die vorhandenen Drehmomente?

  • Wie effizient ist die Zusammenarbeit der lokalen und globalen Muskeln innerhalb der myofaszialen Ketten?

  • Welche Reizsetzungen sind am effektivsten zur Schulung eines Bewegungskomplexes, der den Patienten dazu befähigt, in seiner Umwelt wieder handlungsfähig zu werden?

Neurorehabilitation bei schwersten neurologischen Störungsbildern

Bislang existierenNeurorehabilitationAkrodynamik keine übergeordneten physiotherapeutischen Konzepte oder Strategien zu einer effektiven und effizienten Behandlung neurologischer Störungsbilder. Evidenzbasierte Empfehlungen für die therapeutische Praxis sind wegen der Heterogenität bestehender therapeutischer Modelle zu einzelnen Therapiezielen, wie die Therapie der Spastizität, aktuell nicht möglich.

Ein Beispiel aus der Neurorehabilitation – Akrodynamik bei Schlaganfall

Nach einem Schlaganfall stehen zunächst neurale Symptome im Bereich der neuromuskulären Ansteuerung im Vordergrund, die z. B. mit Kraftverlust, Koordinationsstörungen und gesteigerten Muskeleigenreflexen und Spastik einhergehen können. Im Rahmen der qualitativen Bewegungsanalyse zeigen sich häufig in der Standbeinphase des Gangs erhebliche funktionelle Defizite bezüglich der posturalen Reaktibilität, welche die Sturzgefahr erhöhen und den Handlungsspielraum des Patienten einschränken. Ein zentrales Ziel ist die verbesserte Gewichtsübernahme auf dem hemiplegischen Standbein in der Stoßdämpfer- und Midstandphase. Die Wahl der Ausgangsstellungen erfolgt nach den Prinzipien der motorischen Entwicklung. Das Bridging ermöglicht unter erleichterten Bedingungen – ohne Gewichtsübernahme –, die Koordination des Stands in der geschlossenen Kette zu trainieren (Abb. 5.16).
Zur Stabilisation des Fußes und zur Vermeidung von Ausweichbewegungen an Becken und Knie kommen die eingangs beschriebenen taktilen Reizsetzungen zum Einsatz. Grundlage jedes Bahnungsversuches ist die muskuläre Entfaltung der Gewölbestrukturen an den Akren, in diesem Fall der Gewölbe der Füße. Wird diese Bewegungsaufgabe durch den Patienten bewältigt, erfolgt von der Symmetrie zur Asymmetrie die Variation und Steigerung des Übungsanspruchs über z. B. kontralateral reziproke Bewegungsmuster (Flexion des kontralateralen, nicht betroffenen Beins). Mit zunehmendem Therapiefortschritt erfolgt die Annäherung an die eigentliche funktionelle Bewegungsaufgabe. Ziel ist es, die Bahnungseffekte aus den vorangegangenen Behandlungen in den niedrigeren Ausgangsstellungen auf das Stehen und Gehen statisch und dynamisch zu übertragen, stets mit der Prämisse, Voraussetzungen für die Umsetzung einer Funktion in Form eines adäquaten, funktionsbezogenen Haltungshintergrunds zu schaffen.

Literatur

Bland et al., 2011

D.C. Bland C. Zampieri-Callagher D.L. Damiano Effectiveness of physical therapy for improving gait and balance in ambulatory individuals with traumatic brain injury: a systematic review of the literature Brain Inj 25 7–8 2011 664 679

Langhorne et al., 2011

P. Langhorne J. Bernhardt G. Kwakkel Stroke care 2. Stroke Rehabilitation Lancet 377 2011 1693 1702

Uebele and Wolf, 2013

M. Uebele T. Wolf Akrodynamik. Ganzheitliche Therapie nach dem Brunkow-Konzept 2013 Springer-Verlag Berlin/Heidelberg

Facio-Orale Trakt-Therapie (F. O. T. T.®)

Ricki Nusser-Müller-Busch

Die F. O. T. T. ist ein Facio-Orale Trakt-Therapiealltags- und ICF-orientiertes Vorgehen für die fazio-orale Rehabilitation in allen Krankheitsphasen (A–F) bis hin zu erleichternden Hilfestellungen in der palliativen Phase. Sie beginnt früh nach einer Hirnschädigung und wird bei Patienten mit angeborenen und erworbenen Hirnschädigungen aller Altersstufen (Schlaganfall, Schädel-Hirn-Trauma, Neonatololgie, Zerebralparese, Morbus Parkinson, ALS, MS etc.) eingesetzt. Zunehmend werden auch Patienten mit nichtneurologischen Störungen (COPD u. a.) bei/nach Langzeit-/Dauerbeatmung mit/ohne Trachealkanülen behandelt.

Merke

Definition F. O. T. T.

Die Therapie des Facio-Oralen Trakts bietet einen strukturierten, lösungsorientierten Ansatz zur klinischen Befunderhebung und Behandlung neurogener Störungen des mimischem Ausdrucks, oraler Bewegungen, des Schluckens und der Atmung, der Stimmgebung und des Sprechens bei Patienten aller Altersstufen. Sie wurde von Kay Coombes, einer englischen Sprachtherapeutin, entwickelt und basiert auf dem Bobath-Konzept (Kap. 5.1).
Die F. O. T. T. ist
  • Alltagsbegleitend

  • Integriert in ein 24-Stunden-Konzept

  • Interprofessionell

Alltagsbegleitend – rund um die Uhr

„Know the normal!“ – Das Normale kennen.

Kay Coombes

Je nach SchweregradFacio-Orale Trakt-TherapieGrundlagen der Erkrankung beeinträchtigen neurogene Schädigungen die Wahrnehmung, die posturale Kontrolle, Tonus sowie die fazio-oralen Bewegungen selbst. Sekundärprobleme wie Steifigkeit, Störungen der Kieferöffnung, Beißreaktionen oder Aspirationspneumonien u. v. m. können entstehen. Ein Beispiel: Kann der Patient Speichel und Bakterien aus der Mundhöhle nicht mehr wegschlucken, bilden sich Soor oder Beläge auf der Zunge, die in die Atemwege aspiriert werden und schwere pulmonale Probleme nach sich ziehen können.
Die Beobachtung in der Befundung und Behandlung sowie die Analyse richten sich auf das ganzkörperliche Geschehen und die Probleme in den verschiedenen F. O. T. T.-Bereichen sowie auf die Koordination der Abläufe.

Merke

F. O. T. T.-Bereiche

  • Nahrungsaufnahme

  • Mundhygiene

  • Nonverbale Kommunikation

  • Atmung – Stimme – Sprechen (inkl. Trachealkanülen-Management)

(Aufteilung aus didaktischen Gründen)
Basis für die Arbeit:
  • Die Kenntnis normaler Haltung und Bewegungen und der darauf aufbauenden fazio-oralen Aktivitäts- und Handlungssequenzen

  • Die Analyse der durch eine Pathologie auftretenden Probleme im Alltag

  • Wissen über die menschliche Entwicklung und die Möglichkeit zu lernen – vom Säugling bis ins hohe Alter

Beispiel

Eine Patientin nach Hirnstamminfarkt soll wieder selbstständig und sicher passierte Kost essen können. Derzeit kann sie kleine Mengen passierter Nahrung in einer kontrollierten Therapiesituation zu sich nehmen. Zur Vorbereitung wird sie mit einem Kissen (als Unterstützungsfläche von vorne) am Tisch positioniert und es wird eine F. O. T. T.-Mundstimulation durchgeführt, die reaktiv orale Bewegungen und Schlucken auslösen kann. Noch muss die Therapeutin die Hand der Patientin führen und den Kiefer mit dem Kieferkontrollgriff stabilisieren, um den oralen Bolustransport und das Schlucken zu erleichtern (Abb. 5.17). Durch Wiederholung und Variation sollen die Bewegungen wieder verbessert und automatisiert werden. Anschließend ist der Mund auf Reste zu inspizieren und eine Mundhygiene durchzuführen.

Interprofessionell die Aktivitäten und Partizipation fördern

Damit der Patient wieder Facio-Orale Trakt-TherapieInterprofessionalitätsicher essen, trinken, schlucken, den Mund und die Zähne reinigen oder Reste vom Mund ablecken oder abwischen kann, sind alle Teammitglieder gefordert! Physio-, Ergotherapie, Logopädie, Pflege und Ärzte bringen ihr Wissen und berufsspezifische Erfahrungen in den Rehabilitationsprozess ein.
Das Team legt fest, wie die Begleitung des Patienten beim Kostaufbau (z. B. assistierte Mahlzeiten), die anschließende Mundhygiene und Lagerung zu den verschiedenen Tageszeiten erfolgen kann. Die Teammitglieder müssen lernen, wie sie im Klinik- oder Reha-Alltag strukturiert Essen anreichen oder assistieren, Alltagshilfen (Mund abwischen, Husten unterstützen etc.) geben und schluckerleichternd lagern können. Auch Angehörige werden angeleitet, wenn sie das wollen und leisten können.
Dieses komplexe Vorgehen kann sich in spezialisierten Leitlinien (noch) nicht abbilden, aber es gibt Konsensempfehlungen. In F. O. T. T.-Kursen werden Prinzipien, Methoden und Techniken des Konzepts vermittelt und in supervidierten Patientenbehandlungen interprofessionell eingesetzt. Selbsterfahrung normaler Bewegungen, aber auch der gestörten Bewegungen haben dabei einen hohen Stellenwert.

Literatur

Affolter and Bischofberger, 1993

F. Affolter W. Bischofberger Wenn die Organisation des zentralen Nervensystems zerfällt – und es an gespürter Information mangelt 1993 Verlag Neckar Villingen-Schwenningen

Coombes, 1996

K. Coombes Von der Ernährungssonde zum Essen am Tisch B. Lipp W. Schlaegel Wege von Anfang an. Frührehabilitation schwerst hirngeschädigter Patienten 1996 Verlag Neckar Villingen-Schwenningen 137 143

Davies, 1995

P.M. Davies Wieder Aufstehen. Frühbehandlung und Rehabilitation für Patienten mit schweren Hirnschädigungen 1995 Springer-Verlag Berlin

Davies, 2002

P.M. Davies Hemiplegie 2. A. 2002 Springer-Verlag Berlin

Elferich and Tittmann, 2015

B. Elferich D. Tittmann Mundhygiene: Input für Schlucken, Reinigung und Schutz im Alltag – eine interprofessionelle Aufgabe R. Nusser-Müller-Busch Die Therapie des Facio-Oralen Trakts 4. A. 2015 Springer-Verlag Berlin 115 157

Gratz and Müller, 2004

C. Gratz D. Müller Die Therapie des Facio-Oralen Traktes bei neurologischen Patienten – zwei Fallbeispiele 3. A. 2004 Schulz-Kirchner Idstein

Nusser-Müller-Busch, 2015

R. Nusser-Müller-Busch Die Therapie des Facio-Oralen Trakts 4. A. 2015 Springer-Verlag Berlin

Nusser-Müller-Busch, 2008

R. Nusser-Müller-Busch Konsensusempfehlungen zur Facio-Oralen Trakt Therapie (F. O. T. T.) Neuro Rehabil 14 5 2008 275 281

Studien zur F, 2016

Studien zur F. O. T. T (letzter Zugriff 21. Oktober 2016) www.formatt.org/Literatur

Neuroorthopädische Aktivitätsabhängige Plastizität (N.A.P.®)

Renata Horst

Einführung

N.A.P. ist ein integrativer Neuroorthopädische Aktivitätsabhängige PlastizitätGrundlagenneuroorthopädischer Therapieprozess zur Förderung von motorischen Strategien im Alltag. Die therapeutischen Vorgehensweisen basieren auf klinischen Erfahrungen, die zeigen, dass neurologische Erkrankungen Veränderungen des muskuloskelettalen Systems verursachen und orthopädische degenerative Erkrankungen und Traumata wiederum zu neurophysiologisch gesteuerten Koordinationsstörungen führen. Die Grundannahme ist: Wenn es irgendwo im System, peripher oder zentral, zu Störungen kommt, reorganisiert sich das System, um die bestmöglichen motorischen Strategien zu entwickeln. Die wissenschaftliche Erkenntnis, dass der Mensch bis ins hohe Alter fähig ist, sich neuen Gegebenheiten anzupassen, bildet die theoretische Grundlage für die methodischen, evidenzbasierten Vorgehensweisen der N.A.P.-Therapie. Die Anpassungsfähigkeit des Menschen beruht auf der Grundlage der Plastizität sämtlicher Körperstrukturen, die sich durch funktionelle Anforderungen formen und beeinflussen lassen.

Plastizität

PlastizitätPlastizität beschreibt die Fähigkeit des Gehirns, sich durch strukturelle Umgestaltung an Aktivitäten anpassen zu können. Sie ist eine angeborene Eigenschaft, die im Verlauf der Entwicklung des Menschen eine zunehmende Spezialisierung des Individuums ermöglicht, und beinhaltet langfristige Veränderungen der morphologischen Struktur verschiedener Geweben.

Merke

Langfristige Veränderungen, die mit Lernen einhergehen, können nur erreicht werden, wenn sinnvolle Handlungen in realen Situationen geübt werden.

Motorisches LernenLernenmotorisches erfolgt, wenn der Lernende erfährt, dass die geübte Bewegung zur Lösung eines Problems führt. Die wiederholte Auseinandersetzung mit möglichen Lösungsstrategien im Prozess von Versuch und Irrtum führt zur Festigung des Geübten. Häufiges Wiederholen einer Bewegung ohne Kontext oder in einem anderen Kontext als dem, welcher für eine bestimmte Aktivität benötigt wird, kann allerdings deren Lernen verhindern (Kap. 6).
Beim Gehen wird das Knie durch die Aktivität der ischiocruralen Muskulatur in Streckung gezogen. Trainiert man den M. quadriceps konzentrisch, kann es zu Instabilität kommen.

Merke

Lernen erfolgt nur, wenn der Lernende ein Problem erkennt, das er lösen möchte, über ausreichende Aufmerksamkeit bei der Strategiesuche verfügt und Erfolgserlebnisse erfährt.

Schutzprogramme

Verletzungen und Erkrankungen jeder Art verursachen unbewusst gesteuerte SchutzprogrammeSchutzprogramme, die langfristige strukturelle Veränderungen nach sich ziehen können. Vor allem wenn Adaptionsstrategien zum Erfolg führen, werden diese gelernt (gelernter Nichtgebrauch).
  • Periphere Verletzungen, die primär nicht zwangsläufig schmerzhaft sind, führen zu zentralen Repräsentationsveränderungen.

  • Zentrale Verletzungen führen zu peripheren Veränderungen, die möglicherweise Schmerzen verursachen.

Nach Verletzungen sowie degenerativen Erkrankungen, die häufig mit Verlust der Geschicklichkeit einhergehen, greift der Mensch auf die in seiner Evolution gefestigten grobmotorischen und automatisierten Bewegungsprogramme zurück und nutzt diese als Potenzial, um weiterhin mit seiner Umwelt in Interaktion treten zu können.

Philosophie der N.A.P.-Therapie

  • Aktivitäten beeinflussen und formen Strukturen.

  • Therapie der Körperstrukturen und -funktionen wird in Aktivitäten eingebunden.

  • Jede Struktur ist nur so belastbar, wie sie belastet wird.

  • Biomechanik muss „greifbar“ sein.

Therapieziele und Behandlungsprinzipien

Darauf basierend, Neuroorthopädische Aktivitätsabhängige PlastizitätBehandlungsprinzipiendass grundlegende motorische Programme nach erworbenen Verletzungen und Erkrankungen des ZNS noch bestehen, ist eines der wesentlichen Ziele der N.A.P.-Therapie, diese wiederherzustellen. Hierfür müssen Schutzprogramme gelöscht werden. Dies kann geschehen, wenn existierende Potenziale gefördert und für die Lösung von motorischen Problemen genutzt werden.
Wesentliche Behandlungsprinzipien sind:
  • Gestaltung der Therapiesituation

  • Spezifische Anwendung der Inputsysteme

Gestaltung der Therapiesituation

Lernen bedarf emotionaler Beteiligung. Das Umfeld muss so gestaltet werden, dass Interesse geweckt wird. Es müssen „Probleme“, die Neugierde und Aufmerksamkeit wecken, kreiert werden. Grundsätzlich können drei unterschiedliche Methoden unterschieden werden:
  • 1.

    Wahl vertikaler Körperpositionen zur Förderung der posturalen Kontrolle

  • 2.

    Angereicherte Umwelt zur Förderung des motorischen Lernens

  • 3.

    Berücksichtigung der spezifischen Bedürfnisse des Patienten und seiner Angehörigen

Spezifische Anwendung der Inputsysteme

Bevor Bewegungen beginnen, muss ein Handlungsziel vorhanden sein. Informationen aus der Umwelt, die für die momentane Aufgabe relevant sind, müssen hierfür bewertet und selektiert werden (Kap. 3.1.1). Für die Organisation von Willkürhandlungen gibt es zwei anatomisch unterschiedliche Bahnen vom Motorkortex zum Rückenmark. Distale Muskeln werden primär bewusst gesteuert und über laterale Bahnen versorgt. Proximale Haltungskontrolle hingegen, die eher unbewusst geschieht, wird von medial verlaufenden Bahnen kontrolliert (Kap. 3.1.1).
Zwei verschiedene Inputsysteme werden genutzt:
  • Verbale und visuelle Informationen werden in Bezug zum Ziel für die distalen Körperteile appliziert.

  • Propriozeptive und taktile Informationen werden für die Strukturen, die unwillkürlich gesteuert werden, unter möglichst korrekten biomechanischen Bedingungen appliziert.

  • Inputs müssen zeitlich abgestimmt werden.

Merke

Die Hände des Therapeuten werden als spezifisches Werkzeug genutzt, um die möglichst korrekte biomechanische Situation herzustellen.

Therapiemethoden

Auf derNeuroorthopädische Aktivitätsabhängige PlastizitätMethoden Grundlage der Habituation kommen zwei grundsätzliche Therapiemethoden zum Einsatz:
  • 1.

    Wiederholung von Bewegungen, integriert in verschiedene alltagsrelevante Aktivitäten, orientiert an der individuellen Leistungsgrenze

  • 2.

    Stimulation von Mechanorezeptoren:

    • Applikation von Längszug auf Strukturen, die Elastizität benötigen und/oder exzentrisch arbeiten müssen, um posturale Kontrolle zu gewährleisten

    • Applikation von intermittierenden Druckreizen, um den Sympathikotonus zu regulieren und somit einen positiven Einfluss auf den Muskeltonus auszuüben (Kap. 3.3.1)

Merke

Habituation kann durch zwei verschiedene Mechanismen erreicht werden: das Erleben von Bewegungen auf Aktivitätsebene, orientiert an der individuellen Toleranz- und Leistungsgrenze, und durch Stimulation der Mechanorezeptoren auf struktureller Ebene.

Fallbeispiel

Beispiel

Pathologien und Leitsymptomatik

Neuroorthopädische Aktivitätsabhängige PlastizitätFallbeispielHerr H., 57 J., erlitt vor 14 Jahren eine linksseitige Hirnblutung. Er geht sicher, jedoch nicht flüssig, und muss sich darauf konzentrieren, nicht zu stolpern.

Primäres Defizit auf Aktivitäts- und Partizipationsebene

Vor allem in öffentlichen Bereichen wünscht er sich mehr Sicherheit.
Untersuchung, Hypothesen und Parameter
Ganganalyse
  • Beobachtung aus der Frontalebene:

    • In der Standbeinphase medialisiert der Patient sein Knie bei der Gewichtsübernahme und rollt über die Fußaußenkante in der Abstoßphase ab.

    • Die Spielbeinphase leitet er mit einer Zirkumduktion seines Beckens ein.

  • Beobachtung aus der Sagittalebene:

    • Zu Beginn der Standbeinphase setzt er sein Fuß mit der Ferse auf und überstreckt sein Knie in der mittleren Standbeinphase. Seine Ferse wird in der Abstoßphase nicht abgelöst.

    • Beim Übergang zur Spielbeinphase bliebt sein Knie steif und er hebt sein Becken an, um sein Bein nach vorne zu bringen.

Standardisierte Tests
Standardisierte Tests beurteilen meist nur die Körperstruktur und -funktionsebene. Zum Beispiel erfasst der Motoricity Index die isolierte Kraft der Hüftflexoren, Knieextensoren und Fußheber im Sitzen. Die modifizierte Ashworth-Skala beurteilt Widerstand auf passiver Dehnung. Infolge dieser Tests wird oft angenommen, dass Plantarflexoren hyperton und Fußheber schwach sind.
Tests im Stand zeigten normale Beweglichkeit im oberen Sprunggelenk (OSG), ausreichende Kraft der Fußheber und Hüftflexoren. Erhebliche Kraftdefizite der Plantarflexoren und Knieflexoren waren jedoch vorhanden.
Plantarflexoren sind wichtig für:
  • Standbeinstabilität

  • Vorwärtsprogression

  • Initiierung des Schwungbeins

Es wird angenommen, dass Herr H. sein betroffenes Bein steif macht, um sich zu stabilisieren. Aufgrund seiner Fußinstabilität kann er nicht abstoßen. Hierdurch kommt die Hüfte nicht in ausreichende Extension, um die Flexoren vorzudehnen. Die Schwäche der Zehenflexoren und Knieflexoren verursacht das Stolpern. Hierdurch fehlt auch die notwendige Vordehnung der Fußheber. Er vertauscht seinen Fixpunkt (Becken) und sein mobiles Körperteil (Bein) und hebt stattdessen sein Becken an, um zu verhindern, dass sein Fuß am Boden hängenbleibt. Nach der N.A.P.-Gangklassifikation ist er dem Gangtyp 1B zuzuordnen (Abb. 5.18).
Im interdisziplinären Team dient die ICF dazu, gemeinsame Ziele für und mit dem Patienten zu definieren (Kap. 1.2). Zunächst erhielt Herr H. Botoxinjektionen für die Wadenmuskulatur und funktionelle Elektrostimulation für seine Fußheber. Die Evidenz zeigt, dass spastikhemmende Medikamente bei mobilen Patienten nicht indiziert sind und funktionelle Verbesserungen nur durch funktionelles Training erfolgt (Kap. 3.1.2). Nach heutigen Kenntnissen ist anzunehmen, dass Funktionelle Elektrostimulation (FES) der Plantarflexoren und Knieflexoren dem Patienten zum schnelleren und sicheren Gehen verhelfen könnte.
Therapieziele- und Planung
Auf Körperstruktur- und -funktionsebene werden die Plantarflexoren, Knieflexoren und Hüftextensoren trainiert.
Therapeutisches Vorgehen – was wird wie geübt?
Insbesondere die Explosivkraft der Zehnflexoren und Funktion der ischiocruralen Muskulatur wird trainiert. Diese Muskeln werden zuvor exzentrisch trainiert, um die notwendige Elastizität herzustellen, damit der Patient lernen kann, die nichtkontraktile Eigenschaften seiner Muskulatur zur Kraftgenerierung zu nutzen. Im Folgenden wird eine Übung beschrieben, die er als Eigenübung sicher durchführen kann.
Treppe seitlich vorwärts überkreuzt
Der Patient steht frontal zum Handlauf und stellt seinen betroffenen Fuß auf die obere Treppenstufe (Abb. 5.19). Durch das Vorneüberkreuzen ist er gezwungen, seine Peronäen zu aktivieren, um seinen Vorfuß zu stabilisieren. So gelingt es ihm, seine Tibia nach vorne über seinen Vorfuß zu bringen.
Die Stabilität seines Fußes ermöglicht es ihm, beim Hochsteigen seine Hüfte zu strecken. Diese Aktivität sowie die Verlängerung der Plantarflexoren üben einen Zug in der Kniekehle aus, sodass sein Knie kontrolliert gestreckt wird. Diese Übung bereitet zudem Schutzschritte vor.
Behandlungsverlauf und Ergebnisse
Nach 6 Monaten Physiotherapie konnte Herr H. seine Ganggeschwindigkeit um 30 % erhöhen. In der Standbeinphase medialisierte er sein Knie nicht mehr und zeigte mehr Kontakt mit seinem Großzehenballen in der Abstoßphase. Sein Knie überstreckte er nach wie vor, jedoch nicht mehr so stark. Sein Spielbein wurde mit weniger Einsatz seines Beckens generiert. Vor allem in der Vorschwungphase zeigte er deutlich mehr Knieflexion.
Alle strukturelle Tests für die Plantarflexoren, Knieflexoren und Hüftextensoren verbesserten sich. Zuvor konnte er den Zehenstand überhaupt nicht ausführen. Jetzt waren 5 Wiederholungen möglich. Zuvor konnte er seine Ferse nicht nach hinten Richtung Gesäß anheben. Jetzt konnte er sie bis 40° Knieflexion anheben. Die Hüfte konnte er beim Treppenhochsteigen nicht strecken, was jetzt ohne Mühe gelang.
Dieses Beispiel verdeutlicht, wie wichtig interdisziplinäre Kommunikation ist. Alle therapeutischen Maßnahmen sollten immer anhand des individuellen Befunds und unter Kenntnisnahme der aktuellen Evidenz angewandt werden. Zukünftige Studien können hilfreich sein, um festzustellen, welche Muskeln wie trainiert werden und welche biomechanischen Voraussetzungen hierfür erzielt werden müssen, um Patienten sichere Strategien zu ermöglichen.

Literatur

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D.L. Adkins Motor training induces experience-specific patterns of plasticity across motor cortex and spinal cord J Appl Physiol 101 2006 1776 1782

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V. Dietz Klinik der Spastik – spastische Bewegungsstörung Nervenarzt 84 12 2013 1508 1511

Horst, 2011

R. Horst  N. A. P.-Therapieren in der Neuroorthopädie 2011 Georg Thieme Verlag Stuttgart

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R. Horst Activity- vs. structural oriented treatment approach for frozen shoulder: a randomized controlled trial Clin. Rehabil 31 5 2017 686 695

Markham and Greenough, 2004

J.A. Markham W.T. Greenough Experience-driven brain plasticity: beyond the synapse Neuron Glia Biol. 1 2004 351 363

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S. Nadeau Plantarflexor weakness as a limiting factor of gait speed in stroke subjects and the compensating role of hip flexors Clin Biomech 14 1999 125 135

Nudo, 2003

R.J. Nudo Adaptive plasticity in motor cortex: implications for rehabilitation after brain injury J Rehabil Med 41 Suppl 2003 7 10

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S.J. Olney M.P. Griffin I.D. McBride Temporal, kinematic, and kinetic variables related to gait speed in subjects with hemiplegia. A regression approach Physical Therapy 74 9 1994 872 885

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E.J. Plautz G.W. Milliken R.J. Nudo Effects of repetitive motor training on movement representations in adult squirrel monkeys: role of use versus learning Neurobiol Learn Mem 74 1 2000 27 55

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M.S. Remple Sensitivity of kortikal movement representations to motor experien evidence that skill learning but not strength training induces kortikal reorganization Behav Brain Res. 123 2001 133 141

Sabbagh et al., 2014

D. Sabbagh J. Fior R. Gentz Die N.A.P.® Gait Classification als Werkzeug zur Qualitätssicherung und Standardisierung der orthetischen Versorgung bei Schlaganfallpatienten Neurologie und Rehabilitation 6 2014 339

Funktionelle Bewegungslehre (FBL)/Functional Kinetics

Elisabeth Bürge

Was bietet die FBL Funktionelle BewegungslehreFunctional Kineticsfür die physiotherapeutische Behandlung in der Neurologie? Ein Fallbeispiel (Patientin nach Schlaganfall) zeigt Ausschnitte aus der Befunderhebung und dem Übungsangebot sowie aus den Behandlungstechniken der FBL.

Aspekte aus dem Befund

Bewegungsbeobachtung und -analyse

Die Funktionelle Bewegungslehre gibt strukturierte Richtlinien für die direkte Beobachtung und InterpretationFunktionelle BewegungslehreBewegungsbeobachtung, -analyse von Haltung und Bewegung.

Stellungswechsel Sitz – Stand

Beispiel

Die 40-jährige Patientin hat eine ausgeprägte Linkshemiplegie mit Neglect, die 13 Monate zurückliegt (Kap. 3.4.2, Kap. 4.1.1). Sie spürt ihre linke Körperseite nicht. Über die Sicht überprüft sie die Stellung des Fußes. Ihr linker Fuß ist spastisch in Inversion/Plantarflexion. Für die Fortbewegung außer Haus trägt sie eine Schiene.

Ein Ziel der Patientin ist, sicher und flüssig aufzustehen. Im Stehen gibt sie selbst ein Feedback; sie kritisiert, dass sie zwei Anläufe brauchte, und will beim nächsten Versuch mit einem Anlauf aufstehen.

Analyse des Stellungswechsels Sitz – Stand der Patientin
Der Sitz ist unauffällig. Sie belastet für das Aufstehen vermehrt die rechte Seite, kontrolliert jedoch, dass das linke Bein auch belastet wird und der Fuß vollen Bodenkontakt wahrt.
Die extensorische Kontrolle ist ungenügend, Hüft- und Kniegelenk bleiben im Stand in leichter Flexionsstellung (Kap. 3.1.3). Hingegen fühlt sich die Patientin sicher; dies ist wichtig, da sie tagsüber allein zuhause ist.
Therapeutische Ziele:
  • Verbesserung der Stabilisierung der Körperlängsachse

  • Verbesserung der Kontrolle von Hüft-, Kniegelenk und Fuß

  • Verstärkung der Dynamik der Bewegung

Die FBL bietet verschiedene Möglichkeiten, um auf die Erreichung der genannten Ziele hinzuarbeiten.

Aspekte aus den Behandlungsansätzen der FBL

Für Funktionelle BewegungslehreBehandlungsansätzeÜbungen nutzt die FBL bevorzugt das Prinzip des reaktiven Trainings. Der Patient ist sich des Ziels der Bewegung bewusst, oftmals eine Richtungsangabe. Die Bewegungen, die zur Erreichung des Ziels erfolgen, geschehen reaktiv.

Merke

Reaktives Training

  • Der Therapeut lenkt die Aufmerksamkeit des Patienten auf das Ziel der Bewegung (externer Fokus).

  • Die Bewegungen, die für die Zielerreichung notwendig sind, geschehen reaktiv.

  • Der Therapeut stellt Bedingungen, welche die Bewegungsausführung in der gewünschten Weise auslösen.

  • Der Therapeut spricht die defizitäre Funktion nicht an.

„Der Cowboy“ und „Die Waage“ sind Funktionelle BewegungslehreBallübungenBallübungen aus der FBL, die den oben genannten Zielen entsprechen.

Ballübung „Der Cowboy“

Die FBL gibt den Übungen Fantasienamen. Fantasienamen erleichtern es dem Patienten, sich an eine Übung zu erinnern (Kap. 3.4.2).
„Der Cowboy“ löst das Bild eines aufrecht sitzenden Reiters aus. Diese Ballübung eignet sich, um das dynamische Element des Sitz-Stand-Übergangs zu trainieren. Ziele der Ballübung „Der Cowboy“:
  • Dynamische Stabilisierung der Körperlängsachse

  • Symmetrischer Einsatz der beiden Füße

Wenn nur der rechte Fuß gegen den Boden drückt, rollt der Ball nach links. Das spürte die Patientin schnell und versucht, den linken Fuß zu aktivieren. Die Patientin ist überrascht, wie leicht sie im Anschluss an die „Hopsbewegungen“ aufstehen kann. Die Aufrichtung im Stand in der Vertikalen ist besser.

Ballübung „Die Waage“

Um die dynamische Stabilisierung der Körperlängsachse zu fördern, ist die Ballübung „Die Waage“ geeignet.
Die Kontaktstelle Fuß – Boden löst die Ballrollung aus. Dabei darf sich die Belastung der Füße nicht verändern. Dafür muss sich die Körperlängsachse bei der Vorrollung des Balls reaktiv nach hinten und bei der Rückrollung nach vorne neigen.
Die Ziele der Ballübung „Die Waage“:
  • Reaktive Neigung der Körperlängsachse nach vorne/hinten

  • Dynamische Stabilisierung der Wirbelsäule mit der Bauch- und Rückenmuskulatur

  • Symmetrischer Einsatz der unteren Extremitäten (spezifisch für die Patientin)

In mehreren Lernschritten lernt die Patientin, die Ballübung „Die Waage“ in angepasster Form auszuführen. Eine Schwierigkeit ist für sie, die Stellung des linken Fußes zu kontrollieren sowie die Ballrollung durch die Aktivierung beider Füße auszulösen.
Die Patientin schätzt die Arbeit auf dem Ball. Der Ball erinnert sie an ihr Fitnesstraining und weckt ihre Bewegungsfreude.
Abb. 5.20 zeigt die Patientin beim Erlernen des Bewegungsablaufs. Sie muss ihn wiederholen, um den Einsatz des linken Fußes zu automatisieren. Der therapeutische Griff am linken Oberschenkel stimuliert den Einsatz der linken unteren Extremität. Gleichzeitig muss die Patientin wahrnehmen können, wenn sie die Richtung der Ballrollung nicht mehr kontrolliert. Dies ist für den Lernprozess unerlässlich.

Merke

Die Ballübungen der FBL

  • An die Fähigkeiten des Patienten angepasste Ballübungen ermöglichen, therapeutische Ziele wie die Stabilisierung der Wirbelsäule oder der unteren Extremität zu erarbeiten.

  • Wiederholung ist wichtig.

  • Die Ballübungen fördern Fähigkeiten wie z. B. Aufstehen. Dies muss in das Training integriert werden (Kap. 3.3.4).

Entwicklung der Fähigkeiten des Fallbeispiels

Nach zwei Behandlungen im Sitzen auf dem Ball stellt die Patientin fest, dass sie sich im Bus nicht mehr ungewollt zu ihrem jeweiligen Sitznachbar neigt. Die Arbeit auf dem Ball hat ihre Haltungskontrolle spürbar verändert. Die Patientin nutzt die gelernten Anpassungen der Haltung in einer anderen „mobilen“ Situation.

Widerlagernde Mobilisation des Hüftgelenks – ein Ansatz aus den Behandlungstechniken der FBL

Bei der widerlagernden MobilisationMobilisationwiderlagernde bewegen sich proximaler und distaler Hebel aufeinander zu/voneinander weg, mit oder ohne Drehpunktverschiebung. Das Prinzip der widerlagernden Mobilisation ist für die Förderung der dynamischen Hüftgelenksstabilisierung nützlich. Der bewegte Gelenkpartner ist das Becken (Abb. 5.21).
Das Becken dreht rotatorisch in den Hüftgelenken, wenn die Patientin im rhythmischen Wechsel einen Fuß auf die Türschwelle setzt (Abb. 5.21). Variierende repetitive Schrittübungen können sich bei Patienten nach Schlaganfall positiv auf andere motorische Aufgaben als die Fortbewegung auswirken.
Messwerte, welche die Entwicklung der Fähigkeiten der Patientin dokumentieren:
  • Bei Entlassung aus der Rehabilitationsklinik hat sich der Score des Tinetti-Tests von 16/28 auf 21/28 verbessert (6 Monate Behandlung; Kap. 3.1.3).

  • Freier Stand: 1 Minute bei Entlassung; heute steht die Patientin frei für ein viertelstündiges Gespräch.

Alltagsverrichtungen, die sich verbessert haben:
  • Die Patientin geht in der Wohnung ohne Fußschiene.

  • Sie kann Gegenstände aus dem Stehen vom Boden aufheben.

  • Sie benutzt in Begleitung die öffentlichen Verkehrsmittel.

  • Sie ist tagsüber allein zu Hause.

Merke

Die widerlagernde Mobilisation des Hüftgelenks

  • Die widerlagernde Mobilisation des Hüftgelenks im Stand fördert die dynamische Stabilisierung der unteren Extremität sowie der Wirbelsäule.

  • Sie fördert Gleichgewichtsreaktionen.

  • Wichtig ist, das tägliche Training der widerlagernden Mobilisation mit dem Gehtraining zu verknüpfen; dies fördert den Transfer der gelernten dynamischen Stabilisierung der unteren Extremität.

Die FBL will den Patienten befähigen, mit seinem Bewegungsproblem eigenständig umgehen zu können. Der Transfer des Gelernten in den Alltag ist übergeordnetes Ziel.

Literatur

Bürge and Spirgi Gantert, 2013

E. Bürge I. Spirgi Gantert FBL Klein-Vogelbach Functional Kinetics – Ballübungen 5. A. 2013 Springer-Verlag Heidelberg

Mohr et al., 2014

G. Mohr FBL Klein-Vogelbach Functional Kinetics – Behandlungstechniken 2014 Springer-Verlag Heidelberg

Mulder, 2007

T. Mulder Das adaptative Gehirn 2007 Georg Thieme Verlag Stuttgart

Spirgi Gantert and Suppé, 2014

I. Spirgi Gantert B. Suppé FBL Klein-Vogelbach Functional Kinetics – Die Grundlagen, Bewegungsanalyse, Untersuchung und Behandlung 2014 Springer-Verlag Heidelberg

Spirgi Gantert, 2012

I. Spirgi Gantert FBL Klein-Vogelbach Functional Kinetics – Therapeutische Übungen 2012 Springer-Verlag Heidelberg

Straube et al., 2014

D.D. Straube Effects of dynamic stepping training on nonlocomotor tasks in individuals poststroke Physical Therapy 94 7 2014 921 933

Spiegeltherapie

Christin Matejek

Die zunächst an Amputationspatienten erforschte und erprobte SpiegeltherapieSpiegeltherapie erweist sich durch ein gut zu etablierendes Setting und wissenschaftlich fundierte Erfolge als immer größere Chance in der Rehabilitation. Das Einsatzgebiet erstreckt sich inzwischen auf ein breites Patientenspektrum.

Einsatz der Spiegeltherapie

Setting
Zur Durchführung SpiegeltherapieSettingder Spiegeltherapie wird ein Spiegel parasagittal zur Körpermitte des Patienten aufgestellt. Die Spiegelkonstruktion sollte hierbei eine ausreichende Größe haben, um alle Bewegungen der Extremität gut darin verfolgen zu können. Für ein Training der oberen Gliedmaßen haben sich die Maße 50 cm × 60 cm als sinnvoll herausgestellt. Die untere Extremität kann mithilfe eines Standspiegels trainiert werden. Besteht eine Plegie der mehrbetroffenen Körperseite oder ist von einem erhöhten Verletzungsrisiko durch mangelnde Aktivität der hinter dem Spiegel liegenden Seite auszugehen, sollte diese mit entsprechendem Lagerungsmaterial positioniert werden (Abb. 5.22).
Schmuck oder Erkennungszeichen, welche die Illusion der Spiegelung der weniger betroffenen Seite hemmen, sind vor Beginn des Trainings abzulegen bzw. zu verdecken. Weitere im Raum anwesende Personen sind ebenso wie andere Ablenkungsreize während des Trainings zu vermeiden.
Da der Patient seine volle Konzentration auf das Spiegelbild der weniger betroffenen Seite richten sollte, ist darauf zu achten, dass die Ausgangsposition vom Patienten ohne Anstrengung aufrechterhalten werden kann. Schaut der Patient häufig auf seine weniger betroffene Seite und nicht – wie aufgefordert – auf das Spiegelbild, kann man versuchen, den direkten Blick auf die zu spiegelnde Extremität durch eine Abdeckung oberhalb dieser auszuschließen. Der Einsatz einer Mirror-Box hat sich in aller Regel nicht durchgesetzt, da hierbei ein verhältnismäßig kleiner Ausschnitt der Extremität gespiegelt wird, der kaum an den jeweiligen Patienten angepasst werden kann, und dem Therapeuten keine Möglichkeit der Fazilitation gegeben wird.
Patientenauswahl
Wesentlich SpiegeltherapiePatientenauswahlfür die Wirksamkeit der Spiegeltherapie ist eine konzentrierte Betrachtung des Spiegelbildes der weniger betroffenen Seite. Der Patient sollte hierfür in der Lage sein, seine Konzentration für zu Beginn mindestens 15 Minuten zielgerichtet aufrechtzuerhalten und die Illusion im Spiegel zu akzeptieren.
Sollte der Patient wesentliche Einschränkungen der weniger betroffenen Seite aufweisen, bleibt abzuwägen, wie groß das Outcome für den Patienten zu sehen ist. Lehnt der Patient die Spiegeltherapie ab oder zeigt er eine unzureichende Krankheitseinsicht, sind die Erfolgschancen des Trainings als außerordentlich gering einzuschätzen.
Patienteninformation
Um keine SpiegeltherapiePatienteninformationunrealistischen Erwartungen an das Resultat des Trainings zu erzeugen, sollte der Patient genau über die Wirkungsweise und die Hintergründe der Therapie informiert werden. Nehmen Patienten das im Spiegel gezeigte Bild als tatsächliche Leistung der mehrbetroffenen Seite wahr, wird sie die Konfrontation mit der Realität stark demotivieren. Auch sollte der Patient vor Beginn der Therapie über mögliche Nebenwirkungen wie Übelkeit oder Kopfschmerz aufgeklärt werden. Diese können sowohl während des Trainings als auch erst einige Stunden nach der Therapie eintreten. Sollten vegetative Nebenwirkungen der Therapie auch nach Anpassung der Therapieintensität fortbestehen, ist dies langfristig als Kontraindikation zu sehen.
Aufbau der Therapie
DieSpiegeltherapieTherapieaufbau Wirksamkeit der Therapie wird prinzipiell nicht davon beeinträchtigt, wenn Bewegungen auf der weniger betroffenen Seite nur lateral ausgeführt werden. Das visuelle Feedback der Bewegungen stellt den wesentlichen Bestandteil des Trainings dar.
Unklar ist, ob eine bestmögliche bilaterale Ausführung der Übungen oder eine Fazilitation der Bewegungen einer lateralen Ausführung vorzuziehen ist. Dies muss daher im Einzelfall je nach Rückmeldung des Patienten selektiert werden. Zentraler Entscheidungsfaktor ist, dass das Empfinden der Illusion aufrechterhalten werden kann.
Wird die mehrbetroffene Seite durch den Therapeuten unterstützt, ist eine synchrone Bewegungsausführung notwendig, um keine Inkongruenz zwischen dem visuellen und propriozeptiven Feedback zu erzeugen. Ebenso kann die taktile Rückmeldung des Führens an der mehrbetroffenen Seite irritieren, wenn diese im Widerspruch zu dem visuellen Feedback steht. Ob die Bewegungsausführung daher therapeutisch unterstützt wird, sollte je nach Rückmeldung des Patienten entschieden werden.
Besteht ein zu hoher Tonus in der mehrbetroffenen Extremität (Kap. 3.1.2), ist ein Führen der Extremität nicht ratsam. Die propriozeptive Rückmeldung bezüglich einer erhöhten Gegenspannung würde ebenfalls die Illusion stören.
Um die Aufmerksamkeit des Patienten nicht auf der Bewegungsausführung, sondern der Bewegungsbetrachtung zu stabilisieren, sollten die gewählten Übungen nicht zu komplex sowie dem kognitiven und funktionellen Niveau des Patienten angepasst sein.
Beginnt man mit der Therapie am Spiegel, sollte zunächst für einige Minuten lediglich die Fokussierung auf das Spiegelbild trainiert werden. Wird die Therapie über einen längeren Zeitraum durchgeführt, kann man den sofortigen Start mit Bewegungen im Laufe der Wochen an die Fähigkeiten des Patienten anpassen.
Die Komplexität der Aufgabenstellungen sollte erst im Laufe der Therapie gesteigert und an das jeweilige Niveau des Patienten angepasst werden. Zu Beginn fällt es vielen Patienten schwer, die Bewegungssuggestion zu akzeptieren; daher sollte die Bewegungsausführung nicht mit einer erheblichen kognitiven Anstrengung verbunden sein (Abb. 5.23).
Das angewendete Bewegungsausmaß einzelner Übungen richtet sich möglichst nach dem Leistbaren der mehrbetroffenen Extremität. Hierbei wird die Wahl auch davon beeinflusst, ob die hinter dem Spiegel platzierte Extremität aktiv an der Bewegungsausführung teilhaben soll.
Eine Integration einzelner Bewegungen in Aktivitäten im Anschluss an die Spiegeltherapie, auch im Sinne der Verdeutlichung der realen Situation, hat sich als ebenfalls positiv herausgestellt.
Grundlegend bleibt zu beachten, dass die Spiegeltherapie trotz sehr guter Erfolge in Studien und Praxis nie als Monotherapie angesehen werden sollte.
Heimprogramm
Eine hohe Trainingsfrequenz ist im Rahmen der Spiegeltherapie unabdingbar. Daher ist es sinnvoll, sie bei gutem Ergebnis auch als Heimprogramm zu etablieren. Hierbei können Angehörige meist zügig in nötige Unterstützungen eingearbeitet werden.
Zur Dokumentation ist eine subjektive Einschätzung des Patienten bezüglich des Erfolges bei den einzelnen Übungen zu empfehlen (Abb. 5.24). Hierauf kann das weitere Vorgehen abgestimmt und abgepasst werden.
Spiegeltherapie bei Paresen
Generell sindSpiegeltherapieAnwendungsbeispielePareseSpiegeltherapie keine motorischen Fähigkeiten auf der mehrbetroffenen Seite notwendig, um die Spiegeltherapie durchzuführen. Vielmehr wird deutlich, dass beinahe jedes Funktionsniveau bei guter Konzentration auf das Spiegelbild von der Therapie profitiert. Sind die Funktionen des Patienten allerdings bereits auch distal so gut, dass feinmotorische Aktivitäten abgerufen werden können, sollte ggf. ein anderer Therapieansatz zum Einsatz kommen.
Spiegeltherapie bei sensorischen Defiziten (taktil/propriozeptiv)
Bei Einschränkungen der Sensorik ist zu beachten, dass meist eine längere Fokussierung der Illusion im Spiegel notwendig ist. Des Weiteren bildet die Spiegeltherapie eine große Chance, da der Patient befähigt wird, auch ohne Stimuli durch die mehrbetroffenen Seite erfahren zu können, Reize über das Spiegelbild aufzunehmen. Eine Verbesserung der Oberflächensensibilität konnte in ersten diesbezüglichen Studien nachgewiesen werden.
Spiegeltherapie bei Neglect
Die VernachlässigungssymptomatikNeglect, Spiegeltherapie der mehr betroffenen Seite ist oftmals in mehreren Modalitäten ausgeprägt. Zudem kommt es häufig zu einem Extinktionsphänomen, einer Vernachlässigung der kontralateralen Reize bei bilateraler Stimulation. Aufgrund der ipsiläsionalen Augen- und Kopfausrichtung und dem Extinktionsphänomen sollte der Therapeut zunächst überprüfen, wie weit der Patient auf die mehrbetroffene Seite explorieren kann.
Ein positives Outcome für Patienten mit einem somatosensiblen und/oder motorischen Neglect ist wahrscheinlich, da die Suggestion der bewegten Extremität positiven Einfluss auf das Körperschema zeigt. Besteht ein visueller Neglect, kann auch dieser vermutlich bei ausreichender Exploration positiv beeinflusst werden.
Umfangreiche Studien wurden hierzu bislang nicht veröffentlicht.
Spiegeltherapie bei Schmerzpatienten
Der ursprüngliche Einsatz der Spiegeltherapie lag in der Therapie von Phantomschmerzpatienten. Heute wird der Einsatz der Spiegeltherapie auf weit mehr Erkrankungen und Symptome ausgeweitet. So profitieren auch SchmerzpatientenSchmerzpatient, Spiegeltherapie erheblich von der Spiegeltherapie.
Das von Moseley entwickelte dreistufige Mental Imagery Program, bestehend aus Lateralisierungstraining, mentaler Bewegungsvorstellung und Spiegeltherapie, hat sich inzwischen zur Behandlung des Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) etabliert.
Zeigen Patienten hingegen ein Thalamus- oder Schulter-Hand-Syndrom, kann die Spiegeltherapie durch eine unilaterale Bewegungsausführung bei hoher Therapiefrequenz zu einer Schmerzreduktion führen. Der Patient soll hierbei die Erfahrung machen, dass Bewegungen der zu trainierenden Seite als angenehm empfunden werden. Schmerzen währende des Trainings sollten in jedem Fall vermieden werden; daher ist auf eine angenehme Position der betroffenen Extremität besonderes Augenmerk zu legen.
Spiegeltherapie bei Fazialisparese
Um die Spiegeltherapie bei FazialisparesenFazialisparese, Spiegeltherapie anwenden zu können, werden zwei Tischspiegel im Winkel von 90° zueinander angeordnet. Der Patient wird so vor dem Spiegel positioniert, dass ein Spiegel frontal, der andere parasagittal zu seinem Gesicht steht. Die Bewegungen der weniger betroffenen Gesichtshälfte werden nun als Bewegungen der zu trainierenden Gesichtshälfte angesehen. Eine exakte Kopfposition ist hierbei ebenso wie eine genaue Fokussierung unabdingbar. Die Auswahl der geeigneten Patienten scheint daher besonders schwierig.

Wissenschaftlicher Hintergrund

Die Wirksamkeit der Spiegeltherapiewissenschaftliche GrundlageSpiegeltherapie konnte durch eine Vielzahl von Studien belegt und auf immer mehr Einsatzgebiete ausgeweitet werden. Als neurophysiologische Grundlage zeigen sich drei Ansätze als maßgeblich, um die Wirkungsweise der Therapie erklären zu können.
Visueller Kortex/Körperschema
Das KörperschemaKörperschema, welches die innere Repräsentation der Körperabschnitte zueinander darstellt, scheint besonders bei Patienten mit Neglectsymptomatik, aber auch bei Patienten mit Schmerzsymptomatik, verändert zu sein. Die Spiegeltherapie kann hierbei durch ein „normales“ visuelles Feedback helfen, das Körperschema wieder zu korrigieren.
Spiegelneuronen
Die im prämotorischen und parietalen Kortex lokalisierten SpiegelneuroneSpiegelneurone bilden eine wichtige Funktion in der motorischen Rehabilitation, da sie bereits bei der Beobachtung einer eigen oder fremd ausgeführten Bewegung aktiviert werden. Daher wird eine Spiegelung der weniger betroffenen Seite auch ohne Bewegungen der mehr betroffenen Seite zu einer Aktivierung der geschädigten Hemisphäre führen, die andernfalls nur über eine Produktion von Willkürmotorik erfolgen könnte.
Learned Non-Use
Die Theorie des „Learned Non-UseLearned Non-Use“ stützt sich auf die Annahme, dass es zum einen zu einer negativen Verstärkung des versuchten Einsatzes der paretischen Körperseite kommt, zum anderen Kompensationen der weniger betroffenen Seite positiv verstärkt werden. Daraus ergibt sich eine kortikal verkleinerte Repräsentation der betroffenen Körperregionen im Gehirn. Auch bei Schmerzpatienten können ähnlich veränderte Repräsentationen beobachtet werden. Durch den Einsatz der Spiegeltherapie und den damit verbundenen starken visuellen Input der nicht geschädigten Extremität kann dieses Vermeidungsverhalten unterbrochen werden.

Literatur

Altschuler et al., 1999

E.L. Altschuler Rehabilitation of hemiparesis after stroke with a mirror Lancet 353 1999 2035 2036

Dohle et al., 2009

C. Dohle Mirror therapy promotes recovery from severe hemiparesis: A randomized, controlled trail Neurorehabil Neural Repair 23 2009 209 217

Hartje and Poeck, 1997

W. Hartje K. Poeck Klinische Neuropsychologie 1997 Georg Thieme Verlag Stuttgart

Jouttonen and Gockel, 2002

K. Jouttonen M. Gockel Altered central sensorimotor processing in patients with complex regional pain syndrom Pain 98 3 2002 315 323

Moseley, 2004

G.L. Moseley Graded motor imagery is effective for long-standing complex regional pain syndrome: a randomized controlled trail Pain 108 1–2 2004 192 198

Ramachandran, 2000

V.S. Ramachandran Phantom limbs and neural plasticity Arch Neurol 57 2000 317 320

Ramachandran et al., 1995

V.S. Ramachandran D. Roger Ramachandran S. Cobb Touching the phantom limb Nature 377 1995 489 490

Rizzolatti and Craighero, 2004

G. Rizzolatti L. Craighero The mirror-neuron system Annu Rev Neurosci 27 2004 169 192

Rothgangel et al., 2007

A. Rothgangel Spiegeltherapie in der Neurologischen Rehabilitation: Effektivität in Bezug auf die Arm- und Handfunktion bei chronischen Schlaganfallpatienten Neurol Rehabilitation 13 2007 271 276

Taub et al., 2002

E. Taub G. Uswatte T. Elbert New treatments in neurorehabilitation founded on basic research Nat Rev Neurosci 3 2002 228 236

Osteopathie

Johan Van Gorp

Definition

Die OsteopathieOsteopathie baut auf drei Säulen auf. Diese drei Grundpfeiler sind:
  • Der menschliche Körper stellt eine untrennbare Einheit dar. Er ist mehr als die Summe seiner Einzelteile. Knochen, Muskeln, Nerven, innere Organe und Gewebe stehen in wechselseitiger Beziehung zueinander. Erst deren harmonisches Zusammenspiel ermöglicht es dem Körper, als Einheit zu funktionieren.

  • Struktur und Funktion bedingen sich wechselseitig. Wenn die Funktion eines Organs zunimmt, wächst in der Regel auch dessen Struktur. Wird die Funktion eines Organs nicht mehr benötigt, verkümmert dessen Struktur.

    Der Osteopath erkennt gestörte Funktionen als beeinträchtigte Bewegungen der Struktur. Mit seinen manuellen Techniken hilft er der Struktur zu ihren ursprünglichen Bewegungen zurück. Die Struktur kann so ihre Funktion wieder störungsfrei ausüben.

  • Die Selbstregulierungskräfte sind alle körpereigenen Mechanismen, Reflexe und Prozesse, die dem Organismus aus einem kranken Zustand zur Gesundung zurückverhelfen.

    Ein Osteopath heilt nicht, sondern hilft dem Organismus, sich selbst zu heilen, indem er dessen Selbstregulierungskräfte unterstützt.

Nervensystem als untrennbare Einheit

Das gesamte NervensystemNervensystem, vom Gehirn über das Rückenmark bis zu den peripheren Nerven, ist ohne Unterbrechung miteinander verbunden. Ebenso fortlaufend verbunden sind die drei bindegewebigen Schutzhüllen. So ist gewährleistet, dass im gesamten neuralen Gewebe eine fortlaufende Bewegung stattfinden kann. Das Ausmaß dieser Bewegungsmöglichkeit ist beträchtlich. So hat man z. B. festgestellt, dass sich der Wirbelkanal bei Flexion der Wirbelsäule um bis zu zehn Zentimeter gegenüber der Extension verlängert.
Mobilisierung peripherer Nerven
Eine gute Nervenfunktion ist abhängig von seiner freien Beweglichkeit, sowohl nach innen als auch nach außen gegenüber seiner Umgebung. Durch eine Störung der Neurodynamik können Erkrankungen des peripheren Nervensystems (Kap. 4.4) entstehen. Das perineurale Bindegewebe spielt dabei eine wichtige Rolle. Kompression dieser Faszien führt zu Hypoxie, Ödem, Entzündung und Fibrosierung, mit Symptomen wie Schmerzen, Parästhesien usw.
Prinzipien der peripheren Nervenmobilisierung
  • Zuerst Nervenmobilisierungperipheredie muskuloskelettale Umgebung des Nervs behandeln.

  • Die perineuralen Faszien behandeln (weil sie die neurale Versorgung und Entsorgung organisieren).

  • Die vegetative Steuerung des Nervs verbessern (Behandlung der sympathischen Zentren im Bereich der WS [C8–L2] und der Grenzstrangganglien; Kap. 3.3.1).

  • Die lokale Fixation behandeln.

  • Ein intraneurales Gleichgewicht herstellen (wichtig für die Selbstregulierungskräfte).

Mobilisierung kranialer Nerven
ÄhnlichNervenmobilisierungkraniale wie periphere Nerven benötigen kraniale oder Hirnnerven (Tab. 5.7) eine freie Mobilität, um ihren unterschiedlichen Funktionen gerecht zu werden (Kap. 3).
Kraniale Nerven werden häufig eingeengt:
  • In den Foramina (Durchtrittsstellen am Schädel)

  • Durch Spannungen im Membransystem des Schädels (Dura mater und ihre Duplikaturen: Falx cerebri, Falx cerebelli, Tentorium cerebelli, Diaphragma sellae)

  • Durch vaskuläre Kompression

Merke

Das Gehirn besitzt keine Schmerzrezeptoren. Kopfschmerzen werden deshalb überwiegend im Membransystem des Schädels ausgelöst.

Prinzipien der kranialen Nervenmobilisierung
  • Normalisieren des kraniosakralen Mechanismus durch Behandlung des Sacrums, der Wirbelsäule und der Schädelknochen und -membranen

  • Behandlung einzelner Suturen und Durchtrittsstellen für den entsprechenden Nerv

  • Herstellung eines Gleichgewichts im kranialen Nerv selbst

Merke

Durch die Kontinuität des peripheren und zentralen Nervensystems verursachen Bewegungsstörungen peripherer Nerven häufig Mobilitätsverlust im Membransystem des ZNS und in den kranialen Nerven und umgekehrt.

Fasziensystem

Das FasziensystemFasziensystem wird häufig in drei Schichten gegliedert:
  • Eine oberflächliche, muskuloskelettale Schicht

  • Eine mittlere, viszerale Schicht

  • Eine tiefe Schicht, Dura mater und Schutzhüllen der peripheren Nerven

Tatsächlich handelt es sich aber um ein einziges kontinuierliches System.

Merke

Distanzwirkung

Durch die Kontinuität des Fasziensystems kann die Ursache neurologischer Dysfunktionen in entfernten Strukturen liegen. Diese Ursache kann sowohl muskuloskelettalen, viszeralen als auch kraniosakralen Ursprungs sein (Kap. 3.6.2).
Das Aufsuchen und Behandeln faszialer Fixierungen ist ein wesentlicher Bestandteil einer osteopathischen Behandlung.

Vegetatives Nervensystem

Verschiedene Nervensystemvegetativesosteopathische Techniken bewirken eine Stimulation oder Entspannung des Sympathikus oder des Parasympathikus (Tab. 5.8; Kap. 3.3.1).
  • Kraniosakrale Techniken normalisieren die parasympathischen Zentren und den Hypothalamus als übergeordnetes vegetatives Zentrum.

  • Parietale Techniken an der Wirbelsäule normalisieren die sympathischen Zentren des Tractus intermediolateralis und die Grenzstrangganglien.

Merke

Das parietale, viszerale und kraniosakrale System bedingen sich gegenseitig. Dysfunktionen im Bereich Th6–Th9 können die Leberfunktion stören. Ein Leberproblem kann zu einer segmentalen Störung in den Bereichen Th6–Th9 führen.

Selbstregulierungskräfte in der Neurologie

Ein gesunderNeurologie, SelbstheilungskräfteOsteopathieSelbstheilungskräfte Körper hat ein enormes Potenzial, sich selbst zu regulieren und sich gegen schädliche innere und äußere Einflüsse zu schützen. Wenn keine Heilung möglich ist, hat er darüber hinaus weitgehende Anpassungsmöglichkeiten (= Kompensation). Wenn im Laufe der Jahre oder durch wiederholtes oder heftiges Einwirken schädlicher Einflüsse die Energie zur Anpassung aufgebraucht ist, beginnt der Körper an Wirkungskraft zu verlieren. Symptome und Funktionsstörungen treten auf.
Der Nervensystem braucht Sauerstoff
Erkrankungen werden durch Mangel an Sauerstoff im Gewebe verursacht. Deshalb verbessern Osteopathen die gemeinsame Funktion der Atmung und des Kreislaufs. Ein gut funktionierendes Kreislaufsystem ist Voraussetzung für die Homöostase, das Aufrechterhalten des inneren Gleichgewichtszustands des Körpers. 20 % des gesamten Blutvolumens verbleiben im Nervensystem. Dieses große Reservoir wird von einer Faszien- und Diaphragmenbehandlung beeinflusst, die direkt auf die abdominalthorakale Pumpe wirkt. Sowohl die arterielle als auch die venöse Versorgung des Nervensystems, die lymphatische Drainage sowie der Druck der zerebrospinalen Flüssigkeit werden verbessert.
Mit den Selbstheilungskräften in Kontakt treten
Der Osteopath kann bei seiner Untersuchung vorhandene Bewegungsstörungen wahrnehmen. Es werden aber nicht nur Knochen, Faszien, Bänder und Muskeln beurteilt, sondern über den primären Atemmechanismus kann sich seine Aufmerksamkeit bis in die Nervenstrukturen im Wirbelkanal und Schädelraum ausbreiten.
Hierzu ist es erforderlich, dass jeder Osteopath zusätzlich zu seinen spezifischen technischen und taktilen Fähigkeiten über exakte neuroanatomische, neurophysiologische und embryologische Kenntnisse verfügt. Darüber hinaus benötigt er für jede Dysfunktion genaue Kenntnisse über die betroffenen Areale im Nervensystem.

Merke

Primärer Atemmechanismus (PAM)

Jeder Atemmechanismus, primärerMenschen besitzt eine innere Kraft, die sich als langsame, rhythmische und organisierende Bewegung ausdrückt. Sie initiiert die Selbstregulation eines jeden Menschen. Sie ist eine der ursprünglichsten Bewegungen bei der Entstehung neuen Lebens.
Der PAM kann von ausgebildeten Osteopathen wahrgenommen werden und ist ein wesentlicher Bestandteil der Untersuchung und der daraus resultierenden Behandlung.
Untersuchungs- und Behandlungsablauf:
  • Kontaktaufnahme mit dem PAM

  • Wahrnehmung eines geordneten oder ungeordneten Rhythmus

  • Folgen der Gewebespannungen

  • „Zustand der Stille“ tritt ein – kein Rhythmus spürbar

  • Selbstkorrektur – das Gewebe reorganisiert sich

Der Osteopath behandelt, um Gesundheit herbeizuführen, nicht um ein Symptom zu korrigieren. Der Körper wird in die Lage versetzt, seine Selbstregulationskräfte zu entfalten.

Beispiel

Bei einem jungen Patienten tritt nach einer ausgeheilten, schweren Halsentzündung eine erhöhte Faszienspannung im Bereich des Mediastinums und des Perikards auf. Diese führt zu Schulterschmerzen und einer Störung der Neurodynamik des Plexus brachialis.

Der Osteopath hält mit der oberen Hand der Plexus leicht in Vorspannung und begleitet mit der anderen Hand die Selbstregulation (Abb. 5.25):

  • Im Bereich Herz und Perikard (präcordial)

  • Im Bereich des Mediastiums (Sternum)

Internetadressen

www.,

www.vangorp.de

www.,

www.osteopathieausbildung.info

Literatur

Barral and Croibier, 2005

J.-P. Barral A. Croibier Manipulation peripherer Nerven 2005 Elsevier/Urban & Fischer München

Barral and Croibier, 2008

J.-P. Barral A. Croibier Manipulation kranialer Nerven 2008 Elsevier/Urban & Fischer München

Liem, 2006

T. Liem Morphodynamik in der Osteopathie 2006 Hippokrates Stuttgart

Möckel, 2014

E. Möckel Die Potency in der osteopathischen Behandlung DO – Deutsche Zeitschrift für Osteopathie 2 2014 39 41

Newiger, 2005

C. Newiger Osteopathie: Sanftes Heilen mit den Händen 2005 Trias Stuttgart

Schleip et al., 2012

R. Schleip Fascia – the tensional network of the human body 2012 Elsevier München

Steinfurth, 2014

G. Steinfurth Hirnnerven und Dysfunktionen des Schädels DO – Deutsche Zeitschrift für Osteopathie 2 2014 14 17

Zink, 1970

G. Zink The osteopathic holistic approach to homeostasis. In: Year book of selected osteopathic papers 1970 The academy of applied Osteopathy Catmel 1 10

Manuelle Therapie (MT)

Christian Plesch

Grundlagen

Manuelle TherapieManuelle Therapie (lat. Manus = Hand) ist eine als physiotherapeutische Heilmittelposition anerkannte spezielle Methode zur Untersuchung und Behandlung von Dysfunktionen am Bewegungsapparat. Es handelt sich um ständig weiterentwickelte Verfahren zur Untersuchung/Behandlung von:
  • Extremitätengelenken

  • Wirbelsäulengelenken

  • Skelettmuskulatur

  • Nerven

  • Faszialen Strukturen

Durch eine ausführliche Befundung wird festgestellt, um welche Art von Funktionsstörung es sich handelt und welche Strukturen betroffen sind. Anhand dieses Befundes wird ein Behandlungskonzept aufgestellt, bestehend aus Mobilisation oder Stabilisation der entsprechenden Areale. Elementar ist dabei die Differenzierung von struktureller und neuroreflektorischer Bewegungseinschränkung.
Indikationen
  • Reversible Manuelle TherapieIndikationenBewegungseinschränkungen

  • Blockierung eines Gelenks

  • Schmerz

  • Verzögerte Heilung

Kontraindikationen
Es handelt sich Manuelle TherapieKontraindikationenweniger um absolute als um relative Kontraindikationen, sodass im Einzelfall abgewogen werden muss, ob eine manualtherapeutische Behandlung sinnvoll ist!
  • Entzündliche Prozesse (akute Entzündungen im zu behandelnden Gebiet)

  • Destruierende Prozesse (im zu behandelnden Gebiet)

  • Osteoporose

  • Bestimmte neurologische Störungen (z. B. Cauda-equina-Syndrom)

  • Koagulationsstörungen

  • Traumen mit Verletzungen anatomischer Strukturen (z. B. Luxationen, Frakturen im Behandlungsgebiet)

  • Infektionen

  • Thrombosen

  • Lokale Hautverletzungen und Hauterkrankungen

Biomechanische Grundlagen der MT

Osteokinematik und Arthrokinematik
Die OsteokinematikOsteokinematik entsprichtManuelle Therapiebiomechanische Grundlagen der Knochenbewegung im Raum, also der sichtbaren Bewegung zweier Gelenkpartner. ArthrokinematikArthrokinematik beschreibt die im Gelenk stattfindende Mechanik, die Voraussetzung für eine freie Mobilität ist. Es handelt sich um Rollgleitbewegungen der Gelenkflächen in Abhängigkeit von ihrer Form.

Merke

Konvex-Konkav-Regel

Ist der bewegteKonvex-Konkav-Regel Gelenkpartner konkav, finden Osteokinematik und Arthrokinematik in die gleiche Richtung statt. Ist der bewegte Gelenkpartner konvex, sind Osteo- und Arthrokinematik gegensinnig.
An der Wirbelsäule bestimmt die Stellung der Zygapophysialgelenke (Zwischenwirbelgelenke) die Bewegungsfähigkeiten. Die Gelenkflächen beider Gelenkpartner müssen aufeinander zu gleiten (= Konvergenzgleiten) oder sich voneinander wegbewegen können (= Divergenzgleiten).
Um möglichst selektiv die Zygapophysialgelenke eines Bewegungssegments untersuchen und behandeln zu können, bringt der Manualtherapeut die benachbarten Segmente in eine verriegelte Stellung, also in eine Position, in der die Beweglichkeit aufgehoben ist.
Untersuchung
Durch Manuelle TherapieUntersuchungAnamnese, Inspektion, Palpation sowie aktive/passive Bewegungsüberprüfung mit Überprüfung des Endgefühls stellt der Manualtherapeut eine Hypothese auf, anhand der er eine Behandlungsstrategie entwickelt.
In der Untersuchung testet der Manualtherapeut außerdem das Gelenkspiel oder „Joint Play“. Dies ist die passive Beweglichkeit zweier Gelenkpartner senkrecht und parallel zur Tangentialebene des konkaven Gelenkpartners (Abb. 5.26):
  • Senkrecht zur Tangential- oder Behandlungsebene = Traktion; Kompression

  • Parallel zur Tangentialebene = Gleiten

Bilden zwei plane Gelenkpartner miteinander ein Gelenk, befindet sich die Behandlungsebene zwischen diesen beiden (Abb. 5.27).
Behandlung
Manualtherapeutische Manuelle TherapieBehandlungBehandlungen zielen darauf ab, eine möglichst freie Beweglichkeit von Gelenken und Wirbelsäule wiederherzustellen. Nicht nur eine unbeeinträchtigte Teilhabe am täglichen Leben soll damit gewährleistet werden, sondern auch die Möglichkeit, belastenden Zwangshaltungen und Fehlstellungen auszuweichen. Tonusregulierende Maßnahmen der Skelettmuskulatur kommen genauso zur Anwendung wie myofasziale Techniken oder Nervenmobilisationen.
Durch die Verbesserung des Joint Play kommt es zur Bewegungserweiterung, zur Verbesserung der Stoffwechselsituation des Gelenks sowie durch Stimulation der Gelenkrezeptoren zu einer Schmerzlinderung durch verschiedene Modulationen auf Rückenmarksebene:
Auf segmentaler Ebene werden im Hinterhorn nozizeptive Signale aus Gelenken, Muskeln, Haut, inneren Organen usw. auf das 2. bzw. 3. sensible Neuron verschaltet. Da viele Afferenzen von unterschiedlichen Strukturen hier auf das gleiche Neuron konvergieren, nennt man dieses Wide-Dynamic-Range-Neuron (WDR-Neuron). Diese Verschaltung und damit die Weiterleitung der Nozizeption ist einer starken Beeinflussung durch verschiedene körpereigene Modulationssysteme unterworfen (Kap. 3.2).
Durch den gezielten Einsatz manualtherapeutischer Techniken können diese Systeme selektiv aktiviert werden, wodurch eine Anhebung der Reizschwelle der WDR-Neurone und damit eine erhebliche, nachhaltige Schmerzlinderung erreicht werden.
Über eine Modulation durch u. a. Glutamat können sensible Afferenzen die nozizeptive Weiterleitung dämpfen.
Durch Serotoninausschüttung hemmen absteigende Bahnen des periaquäduktalen Graus die Übertragung auf das WDR-Neuron. Außerdem können hemmende Interneurone endogene Opioide wie Enkephaline ausschütten. Diese drosseln dann ebenfalls die Signalweiterleitung auf das WDR-Neuron.

Strukturelle vs. neuroreflektorische Läsion

Eine strukturelle LäsionLäsionstrukturelle entsteht z. B. nach Ruhigstellung eines Gelenks, durch Verletzungen, durch haltungsbedingte Verkürzungen von Muskeln, Ligamenten, aber auch durch anhaltend schlechte Trophik im Gewebe. Hier kommt es zum direkten Einsatz der besprochenen manualtherapeutischen Behandlungsmethoden.
NeuroreflektorischeLäsionneuroreflektorische Läsionen sind nicht durch direkte mechanische Einflüsse erklärbar. Trotzdem finden wir sehr häufig Zonen, die schmerzempfindlicher sind, die eine veränderte Trophik aufweisen (z. B. Kibbler-Hautfalte), Zwischenwirbelgelenke mit einer veränderten Beweglichkeit, Sehnen, die entzündlich verändert sind, ohne dass eine Überlastung stattgefunden hat.
Alle diese Phänomene sind durch verschiedene neuroreflektorische Mechanismen zu erklären:
Bei einer Verletzung in der Peripherie kommt es nicht nur zu Neurotransmitter-Ausschüttung am Verletzungsort (primäre Hyperalgesie), sondern gleichzeitig zur Ausschüttung von entsprechenden Neurotransmittern, z. B. Substanz P im entsprechenden Rückenmarksegment. Diese sekundäre Hyperalgesie kann das entsprechende Segment beeinflussen und eine neuroreflektorische Läsion in diesem Versorgungsgebiet verursachen.
Da das gesamte, vom entsprechenden Segment zu versorgende Areal betroffen ist, kann also eine Schmerzempfindlichkeit in der Peripherie bestehen, die aber nicht lokal eingrenzbar ist. In dem Fall macht eine Behandlung des peripheren Areals keinen Sinn, es muss das entsprechende Rückenmarksegment behandelt werden.
Außerdem kommt es bei jedem nozizeptiven Reiz zu einem Anstieg der Sympathikusaktivität = Sympathikotonus. Der Sympathikus, der zusätzlich zum Parasympathikus und dem Darmnervensystem zum vegetativen Nervensystems gehört, ist segmental organisiert und kann somit auch im Segment hochgefahren werden. Durch den nozizeptiven Reiz kommt es zu einer Steigerung des Sympathikotonus im Segmentgebiet. Die Folge ist eine Engstellung präkapillärer Sphinkter, welche die Gewebedurchblutung und damit die Trophik im entsprechenden Areal dauerhaft verschlechtern.
Auch hier ist es wenig sinnvoll, das entsprechende Areal der Peripherie zu behandeln. Stattdessen versucht der Manualtherapeut, durch segmentale Behandlung ein Absenken des Sympathikotonus mit anschließender Verbesserung der Stoffwechsellage im Segmentgebiet zu erreichen.

Beispiel

Patient Nr. 1

Patient Nr. 1 erleidet ein Inversionstrauma. Durch die Spannung der Außenbänder kommt es zur Kaudalisierung der Fibula. Nach der Ruhigstellung des Patienten hat er Schmerzen beim Abrollen im oberen Sprunggelenk und lateral am Knie. Die manualtherapeutische Untersuchung ergibt ein eingeschränktes Kranialgleiten der Fibula, das durch den Manualtherapeuten mobilisiert wird. Außerdem könnten Einschränkungen im oberen Sprunggelenk, in den Amphiarthrosen der Fußwurzelknochen und im Iliosakralgelenk entstanden sein. Letztere Einschränkung kann über die erhöhte Spannung des M. biceps femoris durch die kaudalisierte Fibula entstehen. Diese weitergeleiteten Läsionen nennt man Ursache-Folge-Kette.

Beispiel

Patient Nr. 2

Patient Nr. 2 hat eine Epicondylitis lateralis humeri (Tennisellenbogen) durch intensives Tennisspielen. In der Peripherie, also im Bereich des Epicondylus lateralis humeri, kommt es zur primären Hyperalgesie sowie zur sekundären Hyperalgesie in Segment C 6/C7, sodass zusätzlich zur Epicondylitis eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung im HWS-Bereich aufgetreten ist. Beides muss behandelt werden!

Beispiel

Patient Nr. 3

Bei einem Patienten mit einer Blasenentzündung kommt es zur Sensibilisierung im Segmentgebiet L5/S1/S2 und gleichzeitig zu einer erhöhten Sympathikusaktivität im entsprechenden Areal. Diese dauerhaft erhöhte Sympathikusaktivität bewirkt eine Verschlechterung der Trophik im Versorgungsgebiet und könnte somit eine Achillodynie oder achillodynieähnliche Schmerzen verursachen. Eine Behandlung der Achillessehne würde keinen Erfolg bringen. Natürlich muss die Blasenentzündung ärztlich behandelt werden. Zusätzlich würde der Manualtherapeut im entsprechenden Segmentgebiet eine nozizeptiv überschwellige Behandlung durchführen, um dadurch eine späteres Absinken des Sympathikotonus zu bewirken
Die Fallbeispiele sollen verdeutlichen, dass der Manualtherapeut zwar betroffene Abschnitte des Patienten untersucht und behandelt, er aber ganzheitlich denken und Zusammenhänge sowohl im mechanischen als auch im neurophysiologischen Bereich aufdecken muss.
Da Schmerzen, Bewegungseinschränkungen und verzögerte Heilung auch neurologische Patienten betreffen können, kann Manuelle Therapie hier ebenfalls höchst effektiv eingesetzt werden.

Internetadressen

www.,

www.fa-plesch.de

www.,

www.physioklinik.de

Literatur

Frisch, 1995

H. Frisch Programmierte Therapie am Bewegungsapparat: Chirotherapie 1995 Springer-Verlag Berlin

Frisch, 1995

H. Frisch Programmierte Untersuchung am Bewegungsapparat: Chirodiagnostik 1995 Springer-Verlag Berlin

Handwerker, 1999

H.O. Handwerker Einführung in die Pathophysiologie des Schmerzes 1999 Springer-Verlag Berlin

Lewit, 2006

K. Lewit Manuelle Medizin bei Funktionsstörungen des Bewegungsapparates 2006 Elsevier/Urban & Fischer München

Matthijs, 2003

O. Matthijs v D. Paridon-Edauw D. Winkel Manuelle Therapie der peripheren Gelenke Bd. 1–3 2003 Elsevier/Urban & Fischer München

van den Berg, 1999

F. van den Berg Angewandte Physiologie; 1: Das Bindegewebe des Bewegungsapparates verstehen und beeinflussen 1999 Georg Thieme Verlag Stuttgart

van den Berg, 2008

F. van den Berg Schmerzen verstehen und beeinflussen 2008 Georg Thieme Verlag Stuttgart

Maitland/Nervenmobilisation (NOI)

Nora Kern

Das Maitland-Konzept in der Neurorehabilitation

Das Maitland-KonzeptMaitland-Konzept ist ein manualtherapeutisches Konzept zur Behandlung von neuromuskuloskelettalen Bewegungsdysfunktionen, das seine Wirkung heutzutage eher neurophysiologisch als rein mechanisch erklärt.

Merke

  • FürMaitland-KonzeptGrundlagen Maitland sind bei der manualtherapeutischen Untersuchung die Zeichen und Symptome, die der Patient beschreibt, wichtiger als biomedizinische Aspekte.

  • Präzise Kommunikation mit dem Patienten ist ein essenzieller Teil der Befundung, um Hinweise für die Behandlung zu bekommen.

  • Theoretische Erkenntnisse und praktische Erfahrung ergänzen sich. Das „durchlässige Backsteinmauer-Konzept“ führt zur „Wise Action“: Best of Evidence (Wissenschaft) – Best of Practice (therapeutisches Können) – Best of Patient (Mitarbeit).

  • Hypothesekategorien werden anhand der subjektiven Befundaufnahme, der Geschichte der jetzigen und älteren Probleme sowie einer ausführlichen Testung von aktiven und passiven Bewegungen erstellt.

  • Befunde werden überprüft, ob sie ein typisches klinisches Muster ergeben: „Do Features Fit“.

  • Die Parameter Schmerz bzw. sensomotorische Antwort (P), Widerstand (R) und Schutzspasmus (S) während einer passiv durchgeführten Bewegung werden mithilfe des Bewegungsdiagramms in Relation zueinander gesetzt.

  • Für die passive Untersuchung und Behandlung werden verschiedene Grade der Bewegung benutzt: Grad I–V.

  • Behandlungstechniken werden an die jeweiligen Symptome des Patienten angepasst: „Techniques are the Brainchild of Ingenuity“.

  • Der Patient wird von Beginn an zu Eigenübungen aufgefordert, um Veränderungen auf struktureller Ebene und bei der neurophysiologischen Verschaltung hervorzurufen.

Orientierung an Zeichen und Symptomen
Sich an vergleichbaren Zeichen zu orientieren, hilft besonders bei Patienten, die Mühe mit Sprache oder Sprechen haben und daher nur ungenügend Angaben zu Schmerzen oder Symptomen machen können. Solche Zeichen können Steifigkeit, stereotype Haltungsmuster, Ausweichbewegungen, Spasmen, Reaktionen des autonomen Nervensystems (ANS, Kap. 3.3.2) und Tonusveränderungen sein.
Kommunikation
Bei nicht verlässlicher verbaler Kommunikation empfiehlt es sich, genaue Alltagsbeobachtungen zu machen, auf minimale Gesten des Patienten zu achten und gezielt nachzufragen.

Beispiel

Bei einer Patientin wurden plötzliche Knieschmerzen als typisch nach einem Schlaganfall diagnostiziert. Erst die Erstellung einer MRT-Aufnahme auf Anraten des Therapeuten führte zur Diagnosestellung einer Meniskusläsion und zur sofortigen Operation. Dem Therapeuten kam dieser Verdacht, als er den Sturzhergang gemeinsam mit der Patientin rekonstruierte: Beim Versuch, die Katze unter dem Bett hervorzulocken, war sie aus dem Kniestand seitlich weggekippt. Sie konnte diese Geschichte aber nicht erzählen, sondern nur gezielte Fragen bejahen oder verneinen.

Backsteinmauer-Konzept
Man trennt theoretische von klinischen Aspekten: Es werden nicht Diagnosen behandelt, sondern Prozesse wie Entzündungen, Steifigkeiten, lokale Ischämien, Schmerzen.
Funktionelle Demonstration
Bei der funktionellen Demonstration zeigt der Patient die Bewegung, die schmerzhaft ist. In der Neurorehabilitation ist es das veränderte Bewegungsverhalten des Patienten in Alltagssituationen.
Hypothesekategorien
Es gibt die Hypothesekategorien Input, Verarbeitung, Output. Ein Beispiel für ein Inputproblem ist der akute Schulterschmerz nach ungünstigem Handling, schlechter Lagerung oder einem Sturz, für eine Verarbeitungsstörung ist es die Wahrnehmungsstörung oder chronischer Schmerz. Output-Mechanismen sind motorische, vegetative, neuroimmunologische oder neuroendokrine Reaktionen des Körpers.

Merke

Output-Probleme: alle Symptome des UMNS (Kap. 3.1.2), wie Kraftlosigkeit, reduzierte motorische Kontrolle, Mangel an Koordination und Ausdauer, veränderter Muskeltonus und Klonus.

Bewegungsdiagramm
Mithilfe des Bewegungsdiagramms legt der Therapeut die klinische Gruppe fest. Diese leitet ihn, die passende Intensität, Amplitude, Dosis und Frequenz der Mobilisation zu wählen. Das Erlernen des Erspürens von minimalen Widerstandsveränderungen ist hilfreich, um während der Therapie erhöhte Stressreaktionen beim Bewegen, Umlagern oder Aufsetzen zu vermeiden.
Behandlung
Die passive Beweglichkeit der einzelnen Abschnitte der Wirbelsäule sollte immer befundet werden, weil sich Einschränkungen ungünstig auf Probleme der posturalen Kontrolle und der Atmung auswirken. In der Akutphase eignen sich globale, langsam rhythmisch ausgeführte Techniken. Im weiteren Verlauf sind spezifische Techniken zur Reduzierung lokaler Steifigkeiten angebracht, bei deutlichen Tonusreaktionen auch gehaltene Techniken. Nach einem Schädel-Hirn-Trauma muss die Halswirbelsäule im Hinblick auf mögliche Folgen des Schleudertraumas untersucht werden. Durch den spezifischen Input der Mobilisation kommt es nach einer lokalen Gelenkbehandlung zu einer verbesserten Ansteuerung der Muskulatur; der Patient spürt die Bewegung und kann sich adäquater bewegen.

Neurodynamische Untersuchung/NOI-Konzept

Die NeurodynamikNeurodynamik beschreibt die gegenseitige Abhängigkeit der biomechanischen und der physiologischen Eigenschaften des Nervensystems.
Nach einer Läsion des zentralen Nervensystems sollten daher auch die Beweglichkeit und die Sensitivität peripherer neuraler Strukturen überprüft werden. Dazu gibt es spezielle Tests, die berücksichtigen, dass das gesamte Nervensystem eine Einheit bildet. Spannungsveränderung, Bewegungsverlust oder Reizung wirken sich auf das gesamte System aus.

Merke

  • Intraneurale Probleme bei zentraler Läsion: Hirnläsion, Hirnödem, Kompression

  • Extraneurale Probleme bei zentraler Läsion: anhaltende Kompression und Dehnung durch ungünstige Lagerung, Fehlhaltungen, Kokontraktion der Muskulatur, Hämatome, Frakturen

Biomechanik und Physiologie des Nervensystems in Wechselwirkung
Das NervensystemNervensystem besteht aus impulsleitendem Gewebe, Gefäßen und Bindegewebe. Es passt sich an jede Alltagsbewegung durch Gleiten, Verformen und Auffalten an. Diese Bewegungen finden extraneural, gegen angrenzende Strukturen, und intraneural statt. Durch Bewegung wird der axoplasmatische Transport gefördert, intraneuraler Druck abgebaut und die Blutversorgung gesichert. Blutgefäße treten dort in Nerven ein, in denen diese nur wenig extraneuralen Bewegungen ausgesetzt sind.

Achtung

Bei ca. 8 % Dehnung wird die Blutversorgung der Nerven reduziert, ab ca. 15 % ist sie nicht mehr gewährleistet. Deswegen sollten Muskeldehntechniken so durchgeführt werden, dass Nerven dabei keine Hypoxie erleiden.

Neurodynamische Tests
Standardteste sind Tests, neurodynamischeStraight Leg Raise (SLR), Prone Knee Bend (PKB), Passive Nackenflexion (PN), Slump und Upper Limb Neurodynamic Tests (ULNT 1–3). Die Tests wurden aufgrund der Verläufe der peripheren Nerven entwickelt. Durch gezielte Auswahl und Anordnung von Testkomponenten kann die Untersuchung spezifiziert werden.

Merke

Die kompletten Entlastungsstellungen für die Tests peripherer Nerven sind mit den Mustern identisch, die bei Patienten nach einer Hirnläsion zu beobachten sind. Für den SLR und seine Komponenten ist es das Flexionsmuster im Bein, für den ULNT1 das Beugemuster des Armes.

Analyse
Eingeschränkte neurale Beweglichkeit fühlt sich für Patienten an, als ob sie ein innerliches Gummiband hätten. Sie spüren das als Behinderung während täglicher Aktivitäten – eine mögliche Erklärung für mangelnde Ausdauerleistung, Ausweichbewegungen und die reduzierte Fähigkeit, sich schnell zu bewegen. Erhöhte Mechanosensitivität bedeutet, Bewegung wird nur langsam toleriert. Reaktionen des ANS, wie zentrales Fieber, Schweißausbrüche oder motorische Unruhe, können durch lokale Nervenischämie aufgrund von Dauerzug oder -druck erklärt werden.

Für die Praxis

Tritt Klonus in Rückenlage bei gestrecktem Bein stärker auf als bei gebeugtem Bein, könnten sowohl Muskulatur als auch neurale Strukturen dafür verantwortlich sein. Ändert sich die Reaktion in Abhängigkeit von Rumpf- und Nackenpositionen, spricht das für eine neurale Beteiligung.

Behandlung
Das Nervensystem Maitland-KonzeptMobilisationMaitland-KonzeptBehandlungmuss kontinuierlich ausgespannt werden, um seine biomechanischen und physiologischen Eigenschaften zu erhalten; anhaltender Druck oder Zug bei Lagerungen sind unbedingt zu vermeiden. Selektive, angepasste Muskelaktivität schützt neurale Strukturen; Massenbewegungen können zu Sekundärschäden führen. Bewegungen ohne neurale Vorspannung – das bedeutet wenig mechanischen Stress für das Nervensystem – sind geschickter, schneller, selektiver, mit mehr Wiederholungen möglich; die propriozeptive Rückmeldung ist besser; deswegen sollten alle ausgewählten Aktivitäten diesen Aspekt berücksichtigen. Patienten mit noch ungenügender neuromuskulärer Kontrolle bewegt der Therapeut ohne neurale Vorspannung langsam, mit vielen Wiederholungen und in kleinem Bewegungsausmaß, am besten während der notwendigen Lageveränderungen und in Alltagshandlungen. Mit Slidertechniken – an einer Seite wird die neurale Spannung erhöht, an anderer Stelle wird sie vermindert – wird die neurale Gleitfähigkeit trainiert. Im weiteren Verlauf wird das Nervensystem mithilfe von „Tensionern“ wieder in alle Richtungen entfaltet.
Konsequentes Schulen von allen Alltagshandlungen (Beispiel An- und Ausziehen) ohne Ausweichbewegungen verhindert Overuse-Syndrome auf der weniger betroffenen Seite und Non-Use-Syndrome auf der mehr betroffenen Seite (Abb. 5.28). Die Analyse und Mobilisation peripherer neuraler Strukturen sollten routinemäßig bei jedem Behandlungsansatz nach einer zentralen Läsion bedacht werden.

Literatur

Bucher-Dollenz and Wiesner, 2008

G. Bucher-Dollenz R. Wiesner Therapiekonzepte in der Physiotherapie 2008 Georg Thieme Verlag Maitland. Stuttgart

Butler, 2000

D. Butler The sensitive nervous system 2000 NOI Group Adelaide

Kern, 2010

N. Kern Die Umkehrung oder Entlastungsstellungen der neurodynamischen Testpositionen Z für Physiother 2 2010 59 64

Maitland, 2008

G.D. Maitland Manipulation der Wirbelsäule 4. A. 2008 Springer-Verlag Heidelberg

McKenzie-Konzept

Jörg Schellbach

Einführung

Der neuseeländische Physiotherapeut McKenzie-KonzeptRobin McKenzie entwickelte in den 1960er-Jahren die Methode „Mechanische Diagnose und Therapie“ (MDT), die sich von ihren mechanisch basierten Wurzeln hin zu einer modernen, auf den Patienten zentrierten Untersuchungs- und Behandlungsform gewandelt hat.

Merke

Die essenzielle Philosophie dieser Methode ist, durch die schnelle und zuverlässige klinische Kategorisierung den Patienten Wissen und Verständnis ihres Problems sowie die Maßnahmen zu vermitteln, mit denen sie ihren Schmerz behandeln und kontrollieren können.

Das McKenzie Institut International treibt die Weiterentwicklung voran und garantiert eine weltweit kompatible Ausbildung. MDT ist eines der wissenschaftlich am besten erforschten Konzepte und in weiten Teilen der Welt der Diagnose- und Therapiestandard für Störungen am Bewegungsapparat.
Ziele
  • Ausschluss McKenzie-KonzeptZielevon Kontraindikationen für Physiotherapie

  • Sichere Diagnostik von muskuloskelettalen Störungen, z. B. Bandscheibenprotrusion

  • Präzise Erfassung von neurologischen Störungen

  • Erkennen von psychosozialen Belastungssituationen

  • Erstellen eines individuellen Behandlungsprogramms

  • Aufklärung des Patienten

  • Beseitigung von Schmerz/Neurologie und Wiederherstellung der Funktion

  • Ausschöpfen des Selbstbehandlungspotenzials des Patienten

  • Verhinderung von langwierigen oder wiederkehrenden Beschwerden

Indikationen
  • Neuromuskuloskelettale McKenzie-KonzeptIndikationen, KontraindikationenStörungen an Wirbelsäule und peripheren Gelenken

  • Orthopädisch-traumatologische Schadensbilder (konservativ, prä- und postoperativ)

  • Schmerzhafte Störungen der Gelenkfunktion ± psychosoziale Belastungssituationen

Kontraindikationen
  • Schädigung des ZNS

  • Cauda-equina-Symptomatik

  • Pathologien im entzündlichen Stadium

  • Frakturen im Behandlungsgebiet

  • Tumoren

Grundlagen

Konzeptionelles Modell
Basierend McKenzie-KonzeptGrundlagenauf seiner jahrzehntelangen klinischen Erfahrung mit neuroorthopädischen Patienten entwickelte McKenzie das konzeptionelle ModellModell, konzeptionelles: Eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung ist meistens durch eine Störung/Verlagerung von Strukturen innerhalb des Gelenks, z. B. der Bandscheibe, bedingt. Über die systematische Testung mit wiederholten endgradigen Bewegungen lässt sich differenzieren, ob der Patient physiotherapeutisch behandelbar ist und mittels welcher Bewegungen die Verlagerung wieder revidiert werden kann. Klinisch zeigt sich dies durch Verbesserung der Schmerzen, der neurologischen Symptome und der vormals eingeschränkten Funktion.
Wiederholte endgradige Bewegungen
Sie zeigen in der Diagnostik eine deutlich höhere Zuverlässigkeit als Palpation, Gelenkspielprüfung oder einmalige Testbewegungen. Sie werden vom Patienten aktiv durchgeführt und liefern in den meisten Fällen eine bevorzugte Bewegungsrichtung.
Bevorzugte Bewegungsrichtung
Die Bewegung oder Positionierung des Patienten, die seine Beschwerden verbessert oder zentralisiert. Typischerweise wird diese Bewegung auch die Eigenübung für den Patienten, welche die eingeschränkte Beweglichkeit wieder normalisiert.
Klassifikationssystem
Die systematische Analyse (Clinical Reasoning) McKenzie-KonzeptKlassifikationssystemvon häufigen klinischen Mustern in der Anamnese und die wiederholten Testbewegungen ermöglichen die Differenzierung in die Subgruppen Haltungssyndrom, Dysfunktionssyndrom, Kopfschmerzsyndrom und Derangementsyndrom. Damit wird das spezifische Therapieprogramm erstellt.
Patientenaufklärung und Selbstbehandlung
„Tue nichts für deinen Patienten, was er selbst für sich tun kann.“ Gemäß diesem Grundsatz wird der Patient über sein Beschwerdebild informiert und bezüglich seiner Selbstbehandlungsmöglichkeiten instruiert. Wenn die Eigenübungen des Patienten nicht ausreichen, kommen manuelle Therapeutentechniken, z. B. Mobilisationen, zum Einsatz.

Durchführung

Anamnese

Für die Praxis

Der Befund ist so aufgebaut, dass der Untersucher anhand eines Rasters durch die Anamnese geleitet wird. Dies gibt ihm einen roten Faden für die Untersuchung und gewährleistet, dass wesentliche Sicherheitsaspekte, wie der Ausschluss von Kontraindikationen oder das Erkennen einer neurologischen Symptomatik, immer erfasst werden. Diese zielgerichtete Befragung verkürzt die Befundzeit.

Die zweite Zielsetzung der Anamnese ist es, die Beschwerdebilder zu erkennen, die mechanisch aktuell nicht behandelbar sind. Als Beispiel können hier LWS-Schmerzen durch Nierensteine oder ISG-Schmerzen bedingt durch die entzündliche Phase eines Morbus Bechterew genannt werden.

Die TherapeutenMcKenzie-KonzeptDurchführung lernen, häufige klinische Muster zu erkennen, z. B. Bandscheibenpathologien, Stenosen, freie Gelenkkörper usw. Mittels der klinischen Beweisführung (Clinical Reasoning) werden während des Befundes die klinischen Muster geprüft, um herauszufinden, was der Patient wirklich hat.
Klinische Untersuchung
Die klinische Testung umfasst neben der ggf. notwendigen neurologischen Untersuchung die Prüfung von Bewegungseinschränkungen. Die diagnostische Hypothese wird durch die vom Patienten ausgeführten wiederholten endgradigen Testbewegungen bestätigt. Dabei registriert der Untersucher fortlaufend die Symptomveränderungen sowie die Veränderung von Neurologie und Beweglichkeit des Patienten.
Das ZentralisationsphänomenZentralisationsphänomen, das von McKenzie 1981 beschrieben wurde, meint „das Phänomen, welches auf bewusste Anwendung von Belastungsstrategien wie Bewegungen oder Lagerungen mit bleibendem Verschwinden des distalsten Schmerzes reagiert“ (Abb. 5.29). Dieses Phänomen konnte in vielen Studien seine Zuverlässigkeit in Diagnostik, Ableitung der Therapiemaßnahmen und Prognose belegen.

Für die Praxis

Edukation

Sie funktioniert, wenn es gelingt, dem Patienten mit verständlichen Worten zu erklären, was die Ursache seiner Beschwerden ist und mit welchen Eigenübungen er zur Genesung beitragen kann. Der Behandlungsplan berücksichtigt vorrangig die Praktikabilität und Alltagstauglichkeit der Selbstbehandlung. Zum besseren Verständnis erhalten die Patienten schriftliche Informationen. Dies sind die wesentlichen Bausteine zum Erreichen von Selbstständigkeit und langfristigen Therapieerfolgen.
Das McKenzie-Konzept ist eines der am besten erforschten Konzepte für den neuromuskuloskelettalen Bereich. Die Untersuchung ist logisch aufgebaut, zuverlässig und gibt dem Therapeuten einen roten Faden an die Hand. Die Behandlung fordert das Selbstbehandlungspotenzial des Patienten und zielt auf langfristige Therapieerfolge.

Internetadressen

www.mckenzie.de,

www.mckenzie.de (McKenzie-Website für Deutschland/Schweiz/Österreich mit Infos, aktueller Literatur, Kursen, Therapeuten, Diskussionsforum).

www.mckenziemdt.org,

www.mckenziemdt.org (Website des McKenzie Institute International mit den Instituten der ganzen Welt sowie ständig aktualisierter Literaturliste).

Literatur

McKenzie, 2003

R. McKenzie The lumbar spine: mechanical diagnosis and therapy 2. A. 2003 Spinal Publications New Zealand Ltd Raumati Beach (NZ)

McKenzie, 2006

R. McKenzie The cervical and thoracic spine: mechanical diagnosis and therapy 2. A. 2006 Spinal Publications New Zealand Ltd Raumati Beach (NZ)

McKenzie, 2000

R. McKenzie The human extremities: mechanical diagnosis and therapy 2000 Spinal Publications New Zealand Ltd Raumati Beach (NZ)

McKenzie, 2006

R. McKenzie Behandle Deinen Rücken selbst 6. A. 2006 Spinal Publications New Zealand Ltd Raumati Beach (NZ)

McKenzie, 1986

R. McKenzie Behandle Deinen Nacken selbst 1986 Spinal Publications New Zealand Ltd Raumati Beach (NZ)

Saner-Bissig, 2007

J. Saner-Bissig Therapiekonzepte in der Physiotherapie: McKenzie – Mechanische Diagnose und Therapie 2007 Georg Thieme Verlag Stuttgart

Manuelle Lymphdrainage

Ferdinand Bühring

Die Manuelle LymphdrainageManuelle Lymphdrainage (MLD) ist eine Technik, die hauptsächlich durchgeführt wird, um Schwellungen zu therapieren. Schwellungen (= Ödeme) können aus verschiedenen Gründen entstehen. Man muss ihre Ursache kennen, um die richtige Therapie einzuleiten. MLD ist nicht für jede Schwellung indiziert.

Mittels langsamen, sanften und rhythmischen Griffen wird das LymphgefäßsystemLymphgefäßsystem (LGS) unterstützt und somit das ÖdemÖdem reduziert. Die Wirkung der MLD hält nachweislich nicht lange an; deswegen ist es wichtig, das betroffene Gebiet zusätzlich mit Kompressionsstrümpfen oder Kompressionswickelung zu versorgen.

Das LGS beginnt „blind“ im Gewebe und mündet über immer größer werdende Lymphgefäße in das Venensystem. Es hat eine ähnliche Aufgabe wie das venöse System im Blutkreislauf. Beide Systeme sorgen für den Abtransport von Stoffwechselendprodukten.

Die initialen Lymphgefäße, der Anfang des LGS, haben die Aufgabe, die lymphpflichtige Lasten aufzunehmen und weiterzugeben. Sie bestehen hauptsächlich aus sich überlappenden Endothelzellen. Ankerfasern verbinden sie mit der Epidermis. Bei einem Volumenanstieg im Gewebe werden diese Ankerfasern gestrafft. Durch den Zug öffnen sich die initialen Lymphgefäße (= Open Junctions) und die lymphpflichtige Lasten werden aufgenommen.

Die Lymphe wird dann über Präkollektoren zu den Lymphkollektoren geführt. Die Kontraktion der glatten Muskulatur in den Lymphkollektoren (= Lymphangiomotorik) sorgt für den Weitertransport der Lymphe, Gefäßklappen verhindern ihren Rückfluss. Die Lymphknoten sind im LGS „zwischengeschaltet“ und eng lokal miteinander verbunden. Sie erfüllen immunologische Aufgaben und filtern die Lymphe.

Das LGS arbeitet immer bedarfsgerecht. Fallen mehr Lasten an, wird das System angeregt, mehr zu arbeiten, um die Lasten abzutransportieren. Verschiedene Einflüsse, z. B. die Muskel-Gelenk-Pumpe und die Atmung, können die Lymphangiomotorik positiv beeinflussen.

Aufgaben des Lymphgefäßsystems (LGS)

Das LGS übernimmt LymphgefäßsystemAufgabenzwei wichtige Aufgaben:
Immunologische AbwehrFremdkörper (Viren, Bakterien, maligne Zellen u. a.) werden über die Lymphkollektoren zu den Lymphknoten transportiert, wo sie festgestellt werden können. In den Lymphknoten werden auch Antikörper gebildet. Diese Antikörper dienen zur Antigen-Antikörper-Reaktion, die vor Ort initiiert wird. Festgestellte Fremdkörper werden in den Lymphknoten eingelagert, um den restlichen Organismus zu schützen. Eine schädliche Streuung des Fremdkörpers wird dadurch vermieden.
Abtransport von StoffwechselbestandteilenDas LGS arbeitet unterstützend zum venösen System und ist zuständig für den Abtransport der sogenannten lymphpflichtigen Lasten (Eiweißlast, Wasserlast, Zelllast, Hyaluronsäure und Fettlast).

Grundlagen der MLD

Kontraindikationen
Vor Beginn der Manuelle LymphdrainageGrundlagenTherapie werden die geltenden Kontraindikationen für die Durchführung der MLD überprüft. Zu den absoluten Kontraindikationen gehören die dekompensierte Herzinsuffizienz und Infektionen.
Wirkungen
Die wichtigstenManuelle LymphdrainageWirkungen Wirkungen der MLD sind:
  • Steigerung der Lymphangiomotorik gesunder Lymphgefäße

  • Erhöhung der Transportkapazität (= maximale Arbeitsfähigkeit des LGS) erkrankter Lymphgefäße

  • Verschiebung von Gewebsflüssigkeit und Lymphe

  • Lockerung von fibrotisch verändertem Gewebe

Diese Wirkungen haben einen großen Einfluss bei Ödemen, die resultieren, wenn die Leistungsfähigkeit des LGS herabgesetzt ist.
Hinsichtlich zentralneurologischer Erkrankungen sollte die parasympathische Wirkung der MLD ebenfalls beachtet werden. Man kann durch Griffe aus der MLD den Muskeltonus bei bestimmten Patienten positiv beeinflussen.
Einsatz der MLD
Bei fortschreitendemManuelle LymphdrainageEinsatz Verlauf neurologischer Erkrankungen werden wahrscheinlich Ödeme auftreten, auch aufgrund der eventuellen Hypomobilität des Betroffenen. Hierbei muss man die Ursache und die Art des Ödems berücksichtigen. Zwei Arten von Schwellungen können auftreten: eiweißarme oder eiweißreiche Ödeme.
In der Regel bilden sich zu Beginn eiweißarme Ödeme, die aus der Hypomobilität oder gar Immobilität des Patienten resultieren. Die Bewegungsminderung führt zur Reduktion der Muskel-Gelenk-Pumpe, die für die Unterstützung des venösen Rückflusses wichtig ist. Dadurch wird weniger Flüssigkeit über das venöse System zurückgeleitet. Das gesunde LGS kann trotz Einsatz der Transportkapazität nicht die komplette Menge zurückgebliebener Flüssigkeit abtransportieren. Es handelt sich um eiweißarmes Ödem aufgrund einer dynamischen Insuffizienz des LGS. Diese Ödeme fühlen sich weich an. Sie werden im Verlauf des Tages deutlicher und verschwinden teilweise nachts wieder aufgrund der Lagerung. Hier ist die MLD nicht sinnvoll. Die Therapie der Wahl ist die Versorgung der Extremität mit Kompressionsbestrumpfung.
Versucht das LGS lange zu kompensieren, kommt es irgendwann zu einer Beeinträchtigung seiner langfristigen Leistungsfähigkeit (= Sicherheitsventilinsuffizienz des LGS). Ist die Transportkapazität des LGS dauerhaft reduziert, ändert sich allmählich das Ödem. Es wird eiweißreich. Als palpatorischer Befund wird das Ödem zunehmend fester. Drückt man nun eine Delle in die Schwellung, braucht diese mehrere Sekunden oder länger, bis sie verschwindet (Abb. 5.30).

Merke

Bei eiweißreichen Ödemen, basierend aus einer Sicherheitsventilinsuffizienz, ist die MLD in Kombination mit Kompressionsversorgung indiziert. Die Kompression ist wichtig, um den Therapieerfolg zu halten.

Die MLD nutzt mit ihren Griffen die maximale Verschieblichkeit der Haut zur Lymphbildung und zum Weitertransport. Um den Abfluss zu fördern, werden erst angrenzende gesunde Areale, inkl. Lymphknoten, behandelt.

Beispiel

Am Bespiel einer ödematisierten Hand fängt die Behandlung nach einer zentralen Anregung an den regionären Lymphknoten in der Axilla an. Mit den verschiedenen Griffen wird das gesunde Gebiet bis zur Hand angeregt. Das Ödem wird dann langsam zu den gesunden Gebieten hingeschoben. Dort können gesunde Lymphgefäße die Flüssigkeit aufnehmen und abtransportieren. Schulterkreisungen und tiefe Atemzüge sind Übungen, die jederzeit gemacht werden können, um den Abfluss zu steigern.

Merke

Ziele der Therapie sind die Reduzierung des Ödems und die Vermeidung der Reödematisierung. Spannungen im Gewebe werden reduziert, der Stoffwechsel im geschwollenen Bereich verbessert und das potenzielle Bewegungsausmaß vergrößert.

Literatur

Földi and Földi, 2011

M. Földi E. Földi Lehrbuch Lymphologie für Ärzte, Masseure/med. Bademeister 7. A. 2011 Elsevier München

Taping

Lenka Matthiesen

Ein TapeverbandTapeverband besteht aus elastischen Streifen aus Klebepflaster, die in einer speziellen Anlegetechnik und Reihenfolge direkt auf die Haut des Patienten aufgeklebt werden. Dadurch werden das Gelenk oder der Muskel nicht vollständig ruhiggestellt, sondern können in einem vom Therapeuten festgelegten Ausmaß bewegt werden. TapingDieser funktionelle Tapeverband wird sowohl zur Behandlung als auch zur Prävention eingesetzt.

Die Bewegungen werden direkt über die Klebestreifen auf die Haut übertragen und verstärkt. Durch sogenannte „Zügel“ wird der Kapsel-Band-Apparat gestützt und gibt maximale Stabilität bei gezielter Mobilität. Zusätzlich kann über die Verschalung und über zusätzliche Basistouren aus elastischen Pflasterbinden eine Kompressionswirkung erzielt werden. Dieser Druck unterstützt den Abtransport von Ödemen und stimuliert zusätzlich die Propriozeptoren. Über diese Kräfte werden vor allem Druckrezeptoren (Vater-Pacini-Körperchen) und Dehnungsrezeptoren (Ruffini-Körperchen) aktiviert. Somit kann ein höheres Potenzial an Informationen an das ZNS weitergegeben und verarbeitet werden.

Einzelne elastische Tapezüge werden im Verlauf der Muskulatur aufgebracht, um diese zu beeinflussen:

  • Trainieren eines Muskels mit Minus-Symptomatik (Kap. 3.1.2): Das Tape wird mit Materialzug vom Ursprung zum Ansatz auf den so weit wie möglich angenäherten Muskel aufgeklebt. Diese Anlage soll als Erinnerung funktionieren (Reminderwirkung), um das in der Therapie Erlernte weiter zu konsolidieren. Lässt der Patient in der Spannung nach und der Muskel verlängert sich wieder, melden dies die Hautrezeptoren zurück und der Patient soll versuchen, die Spannung wieder neu aufzubauen.

  • Detonisierung eines Muskels mit Plus-Symptomatik (Kap. 3.1.2): Das Tape wird locker im Verlauf vom Ansatz zum Ursprung auf den so weit wie möglich vorgedehnten Muskel aufgeklebt.

Die Wirkungsweise des Tapes kann durch die Farbwahl unterstützt werden. Rot wirkt anregend, blau dämpfend. Dieses spezielle Tapematerial ist im Längs- als auch im Querverlauf dehnbar. Die untere Klebeseite zeigt ein wellenförmiges Profil. Bei Bewegung der zu behandelnden Körperpartie führt dieses spezielle Tape zur zusätzlichen Bewegung der Cutis gegenüber der Subcutis. Mechanorezeptoren (z. B. Vater-Pacini-Körperchen, Ruffini-Körperchen) geben diese Informationen über afferente Bahnen an das ZNS weiter.

Anwendungsgebiete in der Neurologie

  • FazilitationTapingAnwendungsgebiete und Führung einer Bewegung

  • Muskeltaping im Sinne eines physiologischen Alignments

  • Stabilisierung kleiner Gelenke, z. B. Schienung der Finger

  • Verbesserung des Stoffwechsels durch Unterstützung der funktionellen Bewegung mittels Tape

  • Verbesserung der peripheren Ansteuerung durch Stimulation der Propriozeptoren

  • Verbesserung der kognitiven Wahrnehmung und Verarbeitung einer Bewegung durch die „Reminderwirkung“ des Tapes

  • Unterstützung der posturalen Kontrolle durch gezielte Aktivierung der Propriozeptoren mittels adäquater Tapezüge

Kontraindikationen

  • Hautverletzungen/ErkrankungenTapingKontraindikationen

  • Allergische Hautaffektionen

  • Ausgedehnte Hämatome

  • Kompartmentsyndrom

  • Frakturen

  • Komplette Muskel-/Sehnen-/Kapsel-/Bandruptur

  • Nicht reponierte Luxationen

Literatur

Eder and Mommsen, 2013

K. Eder H. Mommsen Richtig Tapen. Funktionelle Verbände am Bewegungsapparat optimal anlegen 2013 Spitta Stuttgart

Kumbring, 2011

B. Kumbring K-Taping 2011 Springer-Verlag Berlin

Triggerpunkt-Therapie

Lenka Matthiesen

Ein myofaszialer TriggerpunktTriggerpunktmyofazialer (MTrP) ist eine abgegrenzte Region in einem Hartspannstrang eines Muskels, die auf bestimmte Reize mit immer denselben Erscheinungen reagiert.

Merke

Diagnose eines MTrP

  • Druckempfindlicher, lokal begrenzter Punkt in einem Hartspannstrang

  • Lokale Zuckungsantwort bei mechanischer Provokation (Local Twitch Response)

  • Referred Pain Pattern bei Aktivierung des MTrP

  • Schmerzreproduktion bei Aktivierung des MTrP

  • Eingeschränkte Beweglichkeit, Muskeldehnungs-, Kontraktionsschmerz

  • Muskelschwäche ohne Atrophie

  • Autonome Phänomene bei Aktivierung des MTrP

Die Entstehung eines MTrP in einem Hartspannstrang und dessen Druckdolenz lassen sich mit der „Energy Crisis TheoryEnergy Crisis Theory“ erklären (Abb. 5.31): Aufgrund einer lokalen Hypoxie kommt es durch Versagen der Kalziumpumpe zu einem Mangel an Adenosintriphosphat (ATP). Die Folge ist eine Kontraktur der Aktin-Myosin-Filamente und somit die Verkürzung der Sarkomere. Dies führt zum Hartspannstrang und in diesem zeigt sich der MTrP als kleine Verdickung.

Diese Tonuserhöhung verursacht eine Kompression von Arteriolen und somit eine lokale Ischämie, die wiederum die lokale Hypoxie unterhält. Durch eine lokale Hypoxie kommt es weiterhin zur Freisetzung vasoneuroaktiver Substanzen und folglich zu einem Ödem, das durch eine Gefäßkompression wiederum eine lokale Hypoxie verursacht.

Diese aufeinander folgenden Ereignisse beeinflussen sich gegenseitig und halten sich gegenseitig aufrecht. Ein Circulus vitiosus ist entstanden.

Es gibt verschiedene Ursachen für das Entstehen dieser Energy Crisis in der Skelettmuskulatur. Häufig kann es durch eine Läsion von Muskelfasern zu einer Erhöhung des neuromuskulären Tonus kommen. Eine weitere Ursache können periphere vaskuläre Störungen sein, die eine Energy Crisis hervorrufen.

Betrachtet man neurologische Erkrankungen, sind meistens folgende unterhaltende Faktoren für einen MTrP vorhanden:

  • Tonuserhöhung der Muskulatur aufgrund einer zentralen/peripheren Fehlansteuerung

  • Fehlhaltungen/Fehlstellungen, durch die es zur unphysiologischen Annäherung bzw. Verlängerung von Muskulatur und infolgedessen zur Tonuserhöhung kommt

Letztendlich ist die Folge aus diesen Faktoren immer eine Verschlechterung der Stoffwechselsituation und somit eine lokale Ischämie und der Beginn des Circulus vitiosus.

Therapie des MTrP

In der Triggerpunkt-TherapieTherapie des MTrP ist es essenziell, nicht nur den MTrP an sich, sondern ebenfalls die Ursache und/oder unterhaltende Situation der lokalen Hypoxie zu erkennen und diese zu behandeln.
In den meisten Fällen sind myofasziale Triggerpunkte sowohl im akuten als auch im chronischen Stadium gut behandelbar. Es stehen verschiedene manuelle Therapiemethoden, Injektionstechniken, Dry Needling und physikalische Maßnahmen zur Verfügung.
Die häufigste physiotherapeutische Maßnahme ist die manuelle Kompression des Triggerpunktes mit Daumen, Zeigefinger, Pinzettengriff oder Hilfsgegenständen wie Pressurebars. Der Druck muss gehalten werden, solange der ausstrahlende Schmerz spürbar ist. Erst wenn sich dieser zentralisiert, wird der Druck gelöst. Insgesamt sollte diese Maßnahme nicht länger als 90 s dauern. Zusätzlich kann die Kompression mit aktiven oder assistiven Bewegungen kombiniert werden. Anschließende Dehnung der Triggerpunktregion und der oberflächlichen Faszie trägt zur Funktionsverbesserung des Muskels bei.

Kontraindikationen

  • Absolute KontraindikationenTriggerpunkt-TherapieKontraindikationen

    • Koagulationsstörung

    • Gewebe nach Bestrahlung

  • Relative Kontraindikationen

    • Hautverletzungen/Erkrankungen

    • Osteoporose

    • Maligne Tumoren (im Tumorgebiet)

    • Akute Muskelverletzungen (nicht im Gebiet der primären Hyperalgesie arbeiten)

    • Unkooperative Patienten

Literatur

Irnich et al., 2009

D. Irnich Leitfaden Triggerpunkte 2009 Elsevier/Urban & Fischer München

Simons et al., 2014

D.G. Simons J.G. Travell L.S. Simons Handbuch der Muskel-Triggerpunkte. Band 1: Obere Extemitäten, Kopf und Rumpf 2014 Elsevier/Urban & Fischer München

Simons et al., 2014

D.G. Simons J.G. Travell L.S. Simons Handbuch der Muskel-Triggerpunkte. Band 2: Untere Extemität und Becken 2014 Elsevier/Urban & Fischer München

Tiergestützte Therapie

Annette Schlindwein

Heike Rinn

Anke Hengelmolen-Greb

Christel Auer

Unter tiergestützter TherapieTherapietiergestützte werden alle Maßnahmen zusammengefasst, bei denen durch den gezielten Einsatz eines Tieres positive Auswirkungen auf das Erleben und Verhalten von Menschen erzielt werden sollen. Dies gilt sowohl für physische als auch für psychische Erkrankungen. Das Therapie-Paar Mensch/Tier fungiert hierbei als Team. Tiere wirken über ihre dem Menschen zugewandte Art, über Anblick, Körperkontakt, Kommunikation und Interaktion. Ein Aspekt des Erfolgs des Einsatzes von Tieren ist es, dass Tiere unvoreingenommen auf Menschen zugehen.

Therapiehund-Team

Heike Rinn, Annette Schlindwein
Der TherapiebegleithundTherapiebegleithund wirkt immer in Zusammenarbeit mit seinem Menschen (Hundeführer), der wiederum entweder selbst einen therapeutischen/pädagogischen Beruf ausübt oder als externes Therapiehund-Team eng mit einem Therapeuten zusammenarbeitet.
  • Als „Kotherapeut“ beeinflusst und fördert der Therapiebegleithund Prozesse und Entwicklungen auf physischer, psychischer, kognitiver und sozialer Ebene.

  • Im therapeutischen Setting bilden Therapiebegleithund, Hundeführer und Patient ein Team, arbeiten also in engem Austausch miteinander. Das erfordert neben einer sorgfältigen strukturellen Planung ein sehr vertrauensvolles Verhältnis zwischen Hundeführer und Therapiebegleithund, denn nur so können die verfügbaren Ressourcen für den Patienten optimal nutzbar gemacht werden.

  • Durch sein vorurteilsfreies Annehmen des Patienten und die zu jedem Zeitpunkt unvoreingenommene und direkte Zuwendung des Hundes wirkt der Hund auf das Selbstwertgefühl des Patienten, macht Selbstwirksamkeit erfahrbar und setzt wichtige Impulse in der psychischen Entwicklung.

  • Aber auch physisch stößt der Therapiebegleithund bedeutsame Entwicklungen an, die gerade durch das Zusammenspiel mit der emotionalen Komponente so wirkungsvoll sind.

  • Die Lebendigkeit und Wärme des Hundes, sein weiches Fell und ganz allgemein der „Kuschelfaktor“ sorgen nicht nur für Wohlbefinden, sondern lassen auch den eigenen Körper und dessen Grenzen (wieder) fühlbar werden, was gerade für Patienten mit sensorischen Störungen ein entscheidender Faktor sein kann.

  • In der Interaktion mit dem Hund werden Stimme, Ausdrucksmöglichkeit, Körpersprache und Kommunikationsformen geschult und verbessert – in einem Rahmen, der durch das reine „Sein“ des Hundes motiviert und Freude schenkt.

  • Die Arbeit mit einem Therapiebegleithund ist ein ganzheitlicher Ansatz, der den Therapeuten sehr fordert, denn der Hund spiegelt sowohl das Verhalten des Therapeuten als auch die (Handlungs-)Strukturen des Patienten.

  • Die Balance zwischen angeleiteter Aktion des Therapiebegleithundes und der freien Interaktion des Therapiebegleithundes mit dem Patienten erfordert vom Hundeführer ein hohes Maß an Einfühlungsvermögen dem Patienten gegenüber, eine umfassende Kenntnis über das Ausdrucksverhalten des Therapiebegleithundes und eine sichere Beziehung zu diesem.

  • Eine umfassende qualifizierte Ausbildung des Therapiehund-Teams ist unbedingte Voraussetzung für einen verantwortungsvollen Einsatz! Ein verspieltes, freundliches Wesen des Hundes reicht hierfür allein nicht aus!

Merke

Therapiebegleithund

Ein Therapiebegleithund wird unterstützend in der Therapie von physisch, psychisch oder sozial beeinträchtigten Personen eingesetzt. Er arbeitet grundsätzlich gemeinsam mit seinem Besitzer und hat zusammen mit diesem eine qualifizierte Ausbildung zum Therapiehund-Team absolviert. Der Hundeführer kann, muss aber nicht, selbst Therapeut sein.
Durchgesetzt hat sich die Bezeichnung Animal-Assisted-Therapy (AAT), (dt. = tiergestützte Therapie).
Dem Einsatz eines Therapiebegleithundes liegt immer eine genaue Zielsetzung und eine begründete Therapieplanung zugrunde. Jeder Einsatz muss reflektiert und evaluiert werden.

Wirkung von Therapiebegleithunden

Physische Wirkung
Animation zurTherapiebegleithundWirkung Bewegung: Der Patient möchte den Hund berühren, ihn füttern oder mit ihm spazieren gehen. Dabei werden physische Einschränkungen überwunden, die Grob- und Feinmotorik wird gefördert, die Motivation zur Mobilisation steigt stark an. Durch das Berühren des Fells wird die taktile Wahrnehmung gefördert.
Psychische Wirkung
Blutdruck und Herzfrequenz normalisieren/stabilisieren sich durch die Ruhe, die der Hund in seiner Anwesenheit ausstrahlt. Beim Streicheln des Hundes wird Oxytocin ausgeschüttet. Die Betroffenen sind oft eher bereit, sich einem Tier zu öffnen und anzuvertrauen, als einem Menschen. Der Hund wirkt als empathischer Zuhörer.
Soziale Wirkung
In einer Gruppe steigt die Kommunikationsbereitschaft im Gespräch über den Hund an. Die Kommunikationspartner sind in der Lage, sich gegenseitig zuzuwenden. Durch die Anwesenheit eines Therapiebegleithundes gibt es ein „Gesprächsthema“; gleichzeitig findet ein gemeinsames Erleben statt, das später auch erinnert werden kann. Im Einzeleinsatz fungiert der Therapiebegleithund als soziale Aufwertung.

Beispiele für den gezielten Einsatz eines Therapiebegleithunde-Teams in der Neurologie

Physiotherapie
  • Verbesserung des KörperbewusstseinsTherapiebegleithundin der Physiotherapie und Erkennen des eigenen Körperschemas (Kap. 3.2) bei schwer wahrnehmungsbeeinträchtigten Patienten (Koma, Wachkoma, apallisches Syndrom): Therapiebegleithund wird eng an eine Körperseite des liegenden Patienten abgelegt.

  • Beeinflussung des vegetativen Nervensystems (Kap. 3.3): Absenkung des Blutdrucks, Regulierung der Atemfrequenz, Besserung der Sauerstoffsättigung, einsetzende Schluckfrequenz, mögliche Fixierung der Augen, Tonusveränderung, Regulation der Körpertemperatur, Ansätze von Kommunikationsverhalten.

  • Anregung und Verbesserung des Transfers vom Rollstuhl in den Stuhl/auf eine Behandlungsbank: Oberkörpervorlage wird alltagsnah beübt, indem der Therapiebegleithund vor dem Patienten abgesetzt wird. Patient darf nun den Hund berühren, ihm eine Belohnung geben, den Hund bürsten, anleinen. Dies alles geschieht mit einem Abstand zwischen Therapiebegleithund und Patient, sodass der Patient in die Oberkörpervorlage gehen muss, um den Hund (sofern der Hund groß genug ist bzw. der Patient weit genug heruntergreifen kann – bei kleinen Hunden und Patienten im Rollstuhl besteht ein hohes Sturzrisiko) erreichen zu können.

  • Anregung und Verbesserung des Blick über die Mittellinie bei Patienten mit Neglect (Kap. 3.4.2): Therapiebegleithund wird im Neglectbereich körpernah neben den Patienten gebracht. Betroffene Hand des Patienten wird an den Hund geführt, der Patient wird beim Streicheln unterstützt. Gezieltes Lecken z. B. mit Einsatz von Quark von bestimmten Bereichen der Haut (auch bei Parästhesien). Mögliche Reaktionen des Patienten: Erweiterung des Sehbereichs in die Neglecthälfte hinein. Patient nimmt Therapiebegleithund wahr, spricht ihn eventuell an.

  • Anregung der motorischen Fähigkeiten von Patienten: Der Patient in Abb. 5.32 hat seine durch einen Schlaganfall betroffene Seite auf Therapiehund „Kalle“ abgelegt, versucht aber, das Gewicht der Extremitäten zu reduzieren, um den Hund zu entlasten. Im weiteren Fortgang der Therapie versucht er nach und nach, sein betroffenes Bein vom Hund abzuheben; dadurch werden seine Hüftabduktoren und -außenrotatoren trainiert. Therapiehunde können aber auch schnelle, motorische Reaktionen bei Patienten hervorrufen, ggf. sogar über (vom Therapeuten geplantes) schnelles Losrennen, das den Patienten zu reaktiven Anpassungen anregt (Kap. 3.1.3).

Ergotherapie
  • Kognitive Therapie: Therapiebegleithundin der ErgotherappiePlanung von Handlungen/Strukturarbeit: Patient soll sich den Tagesablauf des Therapiebegleithundes überlegen und strukturieren. Dabei soll er die Handlungsschritte umsetzen, die im klinischen/therapeutischen Bereich für den Hund wichtig sind (z. B. Platz für Therapiebegleithund einrichten, Decke hinlegen, Wassernapf holen und füllen, Leckerchen vorbereiten).

  • Feinmotorik verbessern: Mit der betroffenen Hand Leckerchen aus einem Glas nehmen, sortieren und dem Therapiebegleithund reichen.

  • Sensibilität/Tiefensensibilität/Parästhesien verbessern: Betroffene Hand wird mit Quark bestrichen, Therapiebegleithund darf Quark ablecken.

Sprachtherapie
  • Therapeutischer Druck,Therapiebegleithundin der Sprachtherapie der häufig bei schweren Aphasien mit hohem Leidensdruck der Betroffenen auftritt, wird verringert. Erarbeitung von Zeigegesten/Abbau der Apraxie/Aufbau von nonverbaler Kommunikation mit dem Hund. Patient soll mit Sichtzeichen den Hund dazu bringen, zu ihm zu kommen, sich hinzulegen, etwas zu bringen.

  • Wortfindungsstörungen beüben/Übungen zur Semantik: Der Betroffene soll Dinge sortieren und benennen, die zum Hund gehören. Hund soll diese Dinge nach dem Benennen bringen. Hierbei: kommunikative und handlungsbezogene Interaktion mit hohem Aufforderungscharakter.

  • Übungen zur Atemvertiefung: Hund wird an Seite des Betroffenen abgelegt. Betroffener liegt in Rückenlage, Kopf des Hundes liegt im Zwerchfellbereich. Betroffener soll gezielt in den Zwerchfellbereich atmen. Höhere Motivation für die Atemvertiefung, da der Kopf des Hundes nun vorsichtig bewegt werden kann.

  • Stimmstörung: Übungen zum Rufen – Hund befolgt Kommandos. Dazwischen stimmliches Abspannen durch die Gabe einer Belohnung. („Hopp!“ – Hund bekommt Belohnung).

Interdisziplinärer Kontext
  • Alltagsorientierte Therapie im gemeinsamen therapeutischen Kontext: Patientengruppe backt gemeinsam mit Physio-, Ergo- und Sprachtherapeuten Kekse für den Therapiebegleithund. Kekse werden später so verpackt, dass Therapiebegleithund sie auspacken muss, um sie fressen zu können.

  • Ziel: Handlungsplanung, Struktur, Motorik, Kognition, Sprache, Interaktion (Mensch-Mensch und Mensch-Therapiebegleithund).

Tiergestützte Therapie mit Pferden:therapeutisches Reiten

Christel Auer
Therapeutisches ReitenReiten, therapeutisches ist der Oberbegriff für den Einsatz des Pferdes zur Behandlung psychosozialer Probleme sowie körperlicher Einschränkung. Der Umgang mit dem Pferd spricht Körper, Seele und Geist dessen an, der mit ihm umgeht.

Merke

Das Pferd als Therapeut, das den Patienten zu Actio und Reactio auffordert.

Die dreidimensionalen Schwingungsimpulse des Pferderückens sowie die Zentrifugal-, Beschleunigungs- und Bremskräfte seines Gangs wirken auf den menschlichen Körper ein. Im Rahmen seiner Möglichkeiten reagiert der Patient ununterbrochen auf diesen Bewegungsreiz. Alle seine Bewegungsreaktionen werden dadurch stimuliert,
Pferde sind Flucht- und Herdentiere; sie verfügen über ein hochdifferenziertes Wahrnehmungssystem und reagieren auf die kleinsten Körpersignale, Stimmungsschwankungen, Änderung im sozialen Gefüge und körperlicher Unversehrtheit.
Ein riesiges Tier reagiert auf die Körpersignale seines Gegenübers, ohne diese zu bewerten. Es gibt dem pubertierenden Teenager das Gefühl, dass es zuhört, wenn er von seinen Nöten spricht; seine Nähe gibt Geborgenheit und Schutz; sein warmer Körper fordert zu Körperkontakt auf. Es erlaubt seinem Reiter nicht, sich auf andere Dinge zu konzentrieren. Die Bedürfnisse des Pferdes stehen im Vordergrund, der Reiter muss sich auf das Pferd fokussieren.
Das Pferd fordert aber nicht nur vom Patienten, sondern reagiert auf seine Defizite. Läuft der Reiter Gefahr, sein Gleichgewicht zu verlieren, dann versucht das Pferd, unter ihn zu kommen und ihn abzufangen. Das Pferd passt seinen Bewegungsablauf den Reaktionen des Reiters an. Bei Kindern verhalten sich viele Pferde wie Babysitter. Sie passen auf, dass nichts passiert.

Früher habe ich meine Pferde trainiert, heute trainieren meine Pferde mich.

Pepo Puch, Diagnose: inkompletter Querschnitt C 3/4. Österreichischer Para-Dressurreiter und Teilnehmer an den Weltreiterspielen in Frankreich 2014

In jedem der folgenden Bereiche werden die Anwendungen durch speziell geschultes Fachpersonal (Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Pädagogen, Psychologen) der jeweiligen Therapierichtung durchgeführt. Entsprechende Weiterbildungen werden durch das Deutsche Kuratorium für Therapeutisches Reiten e. V. angeboten.

Exkurs

Deutsches Kuratorium für Therapeutisches Reiten e. V. (DKThR)

Freiherr-von-Langen-Str. 8a

48231 Warendorf

Tel.: 02581/927919–0/2 – Fax: 02581/927919–9

Internet: www.dkthr.de

E-Mail: DKThR@fn-dokr.de

Besondere Anforderungen werden an die Pferde gestellt. Sie müssen charakterlich geeignet sein und erhalten eine gezielte Ausbildung im Umgang mit den Patienten. Im Leistungssport werden sie explizit auf die Bedürfnisse ihrer Reiter vorbereitet.

Fachbereiche

Hippotherapie
  • 90–110Hippotherapie Reiten, therapeutischesFachbereichedreidimensionale Schwingungsimpulse pro Minute machen das Pferd zu einer sich bewegenden Unterstützungsfläche, auf die der Patient entsprechend seiner Fähigkeiten ununterbrochen reagieren muss.

  • Die Bewegung des Pferdes hat Einfluss auf die posturale Kontrolle (Kap. 3.1.3) und damit auf die selektiven Bewegungen der Extremitäten.

Heilpädagogische Förderung
  • Der Schwerpunkt liegt auf der geistigen, emotionalen und sozialen Entwicklung von Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen.

  • Die Beziehung zum Pferd spielt im heilpädagogischen Reiten die tragende Rolle, d. h., das Pferd ist Lehrer, Spiegel des eigenen Ichs und lebendiger Partner.

  • Die heilpädagogische Förderung wird in Pädagogik, Psychologie und Psychiatrie eingesetzt.

  • Wiedererlangung des Körperschemas und der Körperwahrnehmung (ICF: Körperfunktion und Struktur).

Ergotherapeutische Behandlung
  • Das Medium Pferd bietet Menschen, deren Handlungsfähigkeiten eingeschränkt oder bedroht sind, die Möglichkeit, diese im Alltag zu erhalten oder zu verbessern (Partizipationsebene; Kap. 1)

  • Die Behandlungsschwerpunkte liegen auf gestörter Perzeption, Motorik und dem Verhalten.

Literatur

Julius et al., 2014

H. Julius Bindung zu Tieren: Psychologische und neurobiologische Grundlagen tiergestützter Interventionen 2014 Hogrefe Verlag Göttingen

Otterstedt, 2001

C. Otterstedt Tiere als therapeutische Begleiter: Gesundheit und Lebensfreude durch Tiere – eine praktische Anleitung 2001 Franckh-Kosmos Verlag Stuttgart

Rüger-Lakenbrink, 2011

I. Rüger-Lakenbrink Das Therapiehunde-Team 5. A. 2011 Kynos Verlag Nerdlen/Daun

Weiterführende Weblinks zur Ausbildung von Therapiebegleithund-Teams

www.,

www.canoidea.de

www.,

www.lernzentrum-mensch-hund.com

Bewegung als Hobby – Handicap- und Rollstuhl-Sportarten unter therapeutischen Aspekten

Christina Groll

Menschen mit Behinderung treiben deutlich seltener SportHandicap-SportartenSport als Menschen ohne Behinderung. Insbesondere bei jungen Erwachsenen ist der Unterschied deutlich. Bei den 18–30-Jährigen ohne Behinderung sind es nur 20 %, die nie Sport treiben, wohingegen es bei der gleichaltrigen Gruppe mit Behinderung 70 % sind. Diese Zahlen sind erschreckend, wenn man den Nutzen des Sports für Menschen mit Beeinträchtigung bedenkt.

Spielerisch-sportliches Bewegen

  • Sport i. e. S. bezeichnet die an ein Leistungsprinzip gekoppelte Bewegung, wobei das Erreichen eines Ziels (z. B. Punktzahl, Distanz, Zeit) im Vordergrund steht. Um dem Ausschluss aufgrund körperlicher/geistiger Beeinträchtigungen entgegenzuwirken, gibt es eigene Wettkämpfe für Menschen mit Behinderungen, z. B. Paralympics, Deaflympics oder Special Olympics. Insbesondere bei den Paralympics gilt ebenso wie bei den Olympischen Spielen das Leistungsprinzip, wobei Leistungsminderungen aufgrund der Behinderungen durch sportartspezifische Klassifizierungssysteme ausgeglichen werden.

  • Spiel wird imSpiel Gegensatz zum Sport durch lustvolles Handeln und Zweckfreiheit charakterisiert Hierbei geht es um „leisten können, ohne leisten zu müssen“. Die Aktiven können sich austesten sowie Grenzen und Fähigkeiten kennenlernen. Viele Angebote des Breiten- und insbesondere des Rehabilitationssports sind im Bereich des Spiels zu verorten. Letztgenannter verfolgt zwar klare Ziele, dennoch brauchen keine sportlichen Leistungen i. e. S. erbracht zu werden.

  • Bewegung stellt Bewegungeine Schnittmenge von Sport und Spiel dar. Wenn im Folgenden der Nutzen des „Sports“ beschrieben wird, bezieht sich dies auf ein spielerisch-sportliches Bewegen, nicht jedoch auf Leistungssport. Letzterer hat weder für Athleten ohne noch mit Behinderung eine gesundheitsförderliche Zielsetzung, denn es geht vorrangig darum, Spitzenleistungen abzurufen – auch zulasten der eigenen Gesundheit.

Eine Unterscheidung in Sport, Spiel und Bewegung wird u. a. durch die Zielsetzung gegeben.
Ein spielerisch-sportliches Bewegen ist gesundheitsförderlich, da es sowohl Körperfunktionen trainiert als auch Menschen unterstützt, ihren Selbstwert aufzubauen, indem sie neue Kompetenzen erwerben und Grenzen überwinden. Patienten können sich selbst aus neuer Perspektive wahrnehmen, neu definieren und ihr Selbstbewusstsein stärken. Auch für Angehörige und Freunde kann Sport eine neue Sichtweise auf die Person mit Beeinträchtigung bieten.
Insbesondere Menschen mit einer erworbenen Behinderung müssen ihre Identität neu entwickeln, da ihnen wesentliche Merkmale wie die Ausübung von Rollen in Familie, Partnerschaft, Beruf und Hobby genommen werden. Sport kann bei der Reorganisation dieser Identität maßgeblich helfen Durch die aktive Teilnahme am Sport wird der Betroffene sowohl von außen als auch von sich selbst als handlungs- und leistungsfähig wahrgenommen.

Sport und die Rolle des Therapeuten

Beim SportSportRolle des Therapeuten werden psychische, soziale und physische Veränderungen erreicht, die wir im therapeutischen Setting zwar anstreben, jedoch nur bedingt erzielen können. Die Grenze zwischen Sport und Therapie ist dabei fließend. Entscheidend ist jedoch, wer die Aktivität anleitet und mit welcher Zielsetzung. Sportwissenschaftler und -lehrer haben ihre Schwerpunkte in der Anleitung von sportlichen Aktivitäten, dem Erstellen von Trainingsplänen u. v. m. Jedoch fehlen ihnen i. d. R. spezifischen Kenntnisse bzgl. Behinderung, Krankheitsbildern und dem Handling sowie der Förderung von Menschen mit Einschränkungen. Da dies Kernkompetenzen der Physiotherapie sind, sollten sich Therapeuten auch stärker im Bereich des Sports einbringen sowie spielerisch-sportliche Bewegung bei Patienten anbahnen und unterstützen. Der Therapeut könnte im Behandlungsraum bereits Strukturen vorbehandeln, (Teil-)Bewegungen anbahnen sowie Voraussetzungen beüben, um dann beim Sport entsprechende Hilfestellungen zu geben. So könnte z. B. für die Steuerbewegung beim Segeln eine Unterstützung am Massenschwerpunkt Ellenbogen ausreichen, damit der Patient fähig ist, selbstständig zu steuern (Kap. 5.2.1) Auch ganze Aktivitäten wie z. B. Fahrradfahren können Bestandteile der Physiotherapie sein (Abb. 5.33), wobei die endgültige Umsetzung mit professioneller Unterstützung durch den Therapeuten in einer natürlichen Umgebung stattfinden sollte.
Grundsätzlich muss unterschieden werden, ob Sport mit einer leistungsorientierten Zielsetzung oder im Sinne einer spielerisch-sportlichen Bewegung mit einer therapeutischen Zielsetzung betrieben wird. Beim Sport sollte der Fokus des Therapeuten darauf gerichtet sein, die vorhandenen Einschränkungen bestmöglich durch Anpassung des Sportgeräts, der Rahmenbedingungen o. ä. zu reduzieren. Bei einer spielerisch-sportlichen Bewegung sollte der Therapeut versuchen, so wenig Anpassung und Hilfestellung wie möglich vorzunehmen. Hierbei liegt der Fokus neben dem therapeutischen Ziel auf der Motivation, der Repetition und der Vielfalt der spielerisch-sportlichen Bewegung.
Therapeuten sollten dabei ihrer Kreativität freien Lauf lassen und sich nicht davon irritieren lassen, wenn die Maßnahme Spaß macht und von außen als Therapie erkennbar ist. Doch gerade dann ist es wichtig, Therapieerfolge mit Assessments belegen zu können (Kap. 9.1.3).

Tauchen

Anke Hengelmolen-Greb
Tauchen mit Handicap
Menschen Tauchenmit Handicapmit Verletzungen des ZNS und/oder des Rückenmarks können sich wieder rehabilitieren und oftmals ihren Alltag wieder gut bewältigen. Was aber fast allen fehlt im Vergleich zum Leben vor dem Ereignis ist ein Hobby! Therapeutisches Tauchen versucht, diese Lücke zu schließen, indem Betroffene zu Tauchern ausgebildet werden.
Um das Partizipationsziel (Kap. 1.2.1) „Hobby“ zu verwirklichen, ist es wichtig, dass auch Angehörigen und/oder Freunde der Betroffenen ausgebildet werden, damit der Tauchsport mit Familie oder Freundeskreis gemeinsam ausgeführt werden kann.

Für die Praxis

Menschen, die mit neurologisch betroffenen Patienten unter Wasser gehen, müssen medizinisches Hintergrundwissen haben.

Die Betroffenen sollten mit geschultem Auge beobachtet werden, mögliche Risikofaktoren (Red Flags) müssen erkannt werden und entsprechend schnelle Reaktionen sind notwendig. Transfers und praktische Herangehensweisen sollten nicht standardisiert sein, sondern müssen für jeden individuellen Patienten passend erarbeitet werden.
Dies ist nur möglich durch eine ausführliche therapeutische Diagnostik und Analyse in Form einer Einzelbehandlung. Diese individuelle Einschätzung des Individuums ist Voraussetzung für den Beginn der Ausbildung – oder die Ausbildung kann aufgrund von Risikofaktoren eben nicht absolviert werden, auch das ist natürlich möglich.
Wer kann tauchen?
Vorneweg gesagt, kann eigentlich erst mal jeder tauchen (Tab. 5.9).
Wichtig ist, dass die Tauchausbildung genau auf den individuell Betroffenen zugeschnitten ist. Standardisierte Ausbildungsformen können aufgrund der Vielfalt der Diagnosen und Symptome nicht zur Anwendung kommen.
Eine Möglichkeit, herauszufinden, ob das Tauchen für einen selbst geeignet ist, ist das Schnuppertauchen. Hier kann man das Tauchen zunächst im Schwimmbad einmal ausprobieren, mit ausführlicher theoretischer und praktischer Einweisung sowohl zum Tauchen als auch zu der dazu gehörenden Ausrüstung. Schnuppertauchen wird von mindestens einem, meistens aber zwei erfahrenen Handicap-Tauchlehrern durchgeführt (Abb. 5.34).
Therapeutisches Tauchen – Schwerelosigkeit nutzbar machen
Kann der Betroffene erst Tauchentherapeutischeseinmal tauchen (Handicap-Tauchausbildung ist also Voraussetzung), so wird etwas möglich, was für alle anderen Patienten unmöglich ist: Therapie unter Wasser.
Die Schwerelosigkeit macht Bewegungen möglich, die an Land nicht möglich sind. Diese neuen Bewegungen werden von Therapeuten unter Wasser erarbeitet, der Bewegungsradius wird vergrößert und die neuen Bewegungen werden mit Repetition versorgt. Hat man unter Wasser erst einmal erfahren, wie sich die (neue) Bewegung anfühlt und wie man sie ansteuern kann, so hat man gute Chancen, dies an Land ebenfalls wieder abrufen zu können (Transferleistung des Gehirns).
Weiterhin reguliert Wasser in beeindruckender Weise den Muskeltonus (Minus-Symptomatik und Plus-Symptomatik, Kap. 3.1.2; Abb. 5.35).
Mögliche Zielsetzungen
  • Motorisches SystemTauchenZiele (Kap. 3.1):

    • Durch die Tonusregulation effektiverer Einsatz von Kraft – Entstehen eines neuen Bewegungsprogramms, das ggf. an Land wieder abgerufen werden kann.

  • Perzeptives System (Kap. 3.2):

    • Mehr Körperschema, zum einen durch größeren Bewegungsradius, zum anderen ist man unter Wasser mit sich und seinem Körper alleine.

  • Kognitive Systeme, Emotion (Kap. 3.4):

    • Tauchen scheint die emotionale Stabilität zu fördern, Taucher beschreiben sich nach einem Tauchgang als glücklicher und zufriedener.

    • Die Vorteile für das emotionale System liegen aber auch in der Tatsache begründet, dass der Patient beim Tauchen etwas alleine machen kann (z. B. sich selbstständig fortbewegen). Dies ist für Menschen mit Handicap eine sehr große Befriedigung, da sie an Land häufig vollständig auf Hilfe oder zumindest auf Hilfsmittel angewiesen sind.

    • Das Buddy-Prinzip (Tauche nie alleine!) beim Tauchen fördert den Team-Gedanken durch gegenseitige Kontrolle, Absicherung, Verantwortungsbewusstsein und jederzeit die Gewissheit, dass ein Partner da ist.

  • Biomechanisches System (Kap. 3.5):

    • Bedingt durch die bereits beschriebene Tonusregulation können unter Wasser oft passive Strukturen mobilisiert und somit mehr Range of Motion (ROM) erreicht werden.

  • Kommunikationssystem (Kap. 3.6):

    • Beim Tauchen gibt es eine definierte Zeichensprache, die zur Anwendung kommt. Daher genießen Menschen mit Sprachstörungen das Tauchen besonders intensiv, da sie sich hier mit Körpersprache verständigen können

Therapie unter Wasser
  • Darf nur und ausschließlich mit ärztlicher Verordnung erfolgen (wie jede andere Therapie auch)

  • Kann ausschließlich von speziell geschulten Therapeuten durchgeführt werden (Therapie-Tauchern)

Therapeuten, die Therapie-Taucher werden möchten, können sich über Voraussetzungen und Ausbildung hier informieren: www.therapietauchen.de.

Merke

Tauchen mit Handicap ist nicht das Gleiche wie Therapie-Tauchen!

Tauchen mit Betroffenen/Handicap wird oftmals als „therapeutisches Tauchen“ bezeichnet, obwohl gar kein ausgebildeter und diplomierter Therapeut anwesend ist. Die Ausführenden mögen zwar durchaus erfahrene Taucher oder auch Tauchlehrer sein, jedoch fehlt eine therapeutische Ausbildung und medizinischer Fachverstand. Insbesondere können hier die durchaus plötzlich auftretenden Risikofaktoren nicht oder nur unzureichend erkannt werden.
Das Wasser an sich hat sicherlich eine therapeutische Wirkung, jedoch wird keine Therapie im eigentlichen Sinne unter Wasser durchgeführt. Der Begriff „Therapie“ wird wie folgt definiert: Therapie beruht auf einer direkten oder indirekten Einwirkung des Therapeuten auf den Patienten.

Segeln

Christina Groll
SegelnSegeln ist sowohl (Leistungs-)Sport als auch in Form von „physiosail“ Segeltherapie für Menschen mit Behinderung.

Segelsport

Bietet bereits Segelnmit Handicapseit Jahrzehnten Projekte für Menschen mit Behinderung, bei denen die Betroffenen allerdings häufig „gesegelt werden“, da nicht beeinträchtigte Personen die an Bord anfallenden Arbeiten ausführen. Von 2000 bis 2016 war Segeln als paralympische Disziplin etabliert, wobei die Athleten hier physisch und psychisch Höchstleistungen erbrachten. Gesegelt wurde in drei Bootsklassen:
  • Die 2.4mr ist ein 4,20 m langes Ein-Mann-Boot, da mit den Händen oder über Fußpedale gesteuert wird. Da man das Boot gut an die Einschränkungen des Seglers anpassen kann, treten bei den sogenannten offenen Regatten Menschen mit und ohne Behinderung gegeneinander an – das ist gelebte Inklusion!

  • Die Sonar wird als paralympische Disziplin von drei Personen gesegelt, wobei sich die Crew – wie bei Mannschaftssportarten üblich – nach einem Punktesystem zusammensetzt, um eine ungefähre Vergleichbarkeit zu schaffen.

  • Skud, die dritte und jüngste Klasse, wird von zwei Personen gesegelt. Das Besondere ist hierbei, dass jeweils ein Crew-Mitglied eine besonders starke Beeinträchtigung haben muss, bei der mindestens drei Extremitäten und Rumpf massiv eingeschränkt sind.

Beim Segeln können auch Menschen mit schwersten Beeinträchtigungen teilnehmen und gewinnen, z. B. Segler mit hochzervikaler Tetraplegie, die ihr Boot über einen elektrischen Joystick mit dem Mund steuern.

Segeln als Therapie

Wurde 2010 von Christina Groll Segelnals Therapieunter dem Namen physiosailphysiosail entwickelt. Dabei stehen therapeutische Zielsetzungen wie z. B. Fazilitation der posturalen Kontrolle oder Handfunktion im Vordergrund. Die Wirkweise ist wissenschaftlich noch nicht voll belegt; es wird jedoch vermutet, dass Segeltherapie eine Art CIMT (Kap. 3.1.4) ist. Durch die komplexe Aufgabenstellung beim Segeln ist der Betroffene darauf angewiesen, alle vorhandenen Funktionen zu nutzen. Außerdem wiederholt er die Aufgaben häufig, wodurch spielerisch eine Repetition gegeben ist, die sich durch nicht beeinflussbare äußere Größen wie Wind und Welle abwechslungsreich gestaltet. Weiterhin werden durch den Sitz auf einer instabilen Unterlage die tiefen Rumpfmuskeln trainiert, die willkürlich nur sehr eingeschränkt angesprochen werden können (Abb. 5.36).

Merke

physiosail ist ein physiotherapeutischer Ansatz, der auf dem spielerisch-sportlichen Bewegungshandeln des Segelns beruht.

In einer Pilotstudie mit Schlaganfall-Betroffenen zeigten sich signifikante Verbesserungen in der SIS, die auch sechs Wochen nach der Intervention noch bestanden. Insbesondere die Partizipation verbesserte sich deutlich, was durch qualitative Ergebnisse bestätigt wurde. Die Teilnehmer berichteten in Interviews z. B. von verbesserter Handfunktion und Gehfähigkeit. Die Teilnehmer haben sich vom Patienten zum aktiven Segler entwickelt. Eine Einzelfallstudie zeigte ebenso signifikante Verbesserungen der Handfunktion und der posturalen Kontrolle bei einem Patienten mit Hemiplegie
Zwingend notwendig ist jedoch, dass die Segeltherapie durch qualifizierte physiosail-Therapeuten angeleitet wird sowie die Auswahl der Boote und Segelfläche an die Fähigkeiten des Teilnehmers angepasst werden. Nur so kann die Sicherheit gewährleistet werden. Im Gegensatz zum Segelsport, wo die Adaptionen an Bord die Einschränkungen weitestgehend ausgleichen soll, werden bei der Segeltherapie die Adaptionen so gering wie möglich und so umfangreich wie nötig sein, um den Betroffen möglichst gut zu fordern, ohne zu überfordern.

Reitsport für Menschen mit Behinderung

Christel Auer

Mein Name ist Josef Puch. Im Reitsport besser bekannt als Pepo Puch. Geb. wurde ich am 10. Januar 1966 in Graz, Österreich. Ich nahm im Vielseitigkeitsreiten an den Europameisterschaften 2001, 2003 und 2005 sowie an den Olympischen Spielen 2004 in Athen teil. Durch technisches Versagen kam es 2008 zu einem folgenschweren Unfall bei der Vielseitigkeit in Schenefeld. Ich brach mir den 3. und 4. Halswirbel. Ein inkompletter Querschnitt war die Folge. Nach Monaten der Rehabilitation konnte ich im Rollstuhl nach Hause. Mithilfe von Freunden bin ich wieder auf meinem Pferd gesessen. Früher war das Pferd ein Sportler durch und durch, man konnte das Adrenalin richtig spüren. Und jetzt mit meiner Behinderung wurde es zu meinem Babysitter und Trainer. Dank der Internationalen Reiterlichen Vereinigung, die das Reiten für Menschen mit Behinderung in die Statuten aufgenommen hat, sodass Veranstalter Prüfungen für Behinderte ausrichten können, bin ich als Aktiver wieder dabei.

Josef Puch

Das ReitenReitenmit Handicap mit einer Behinderung stellt an den Reitlehrer besondere Anforderungen. Deshalb wird der Reitunterricht von Trainern mit einer Zusatzqualifikation im Bereich „Reitsport für Menschen mit Behinderung“ erteilt.
Die Behinderung kann ein Verlust des Gehörs oder des Augenlichts, der Verlust von Gliedmaßen oder eine angeborene Deformität sowie eine orthopädische Problematik sein. Besonders häufig treffen wir auf Reiter mit einer neurologischen Diagnose, wie Zerebralparese, Diplegie, Tetraparese, inkompletter Querschnitt, Hemiplegie oder MS. Aber auch Reiter mit einer geistigen Behinderung gehören zu den Reitschülern.
Ein Teil der Reiter sind Patienten, die durch das therapeutische Reiten zum Pferd kamen oder schon vor ihrer Erkrankung mit Pferden zu tun hatten. Deshalb ist es ganz wichtig, dass die Reitausbilder mit den entsprechenden Krankheitsbildern umgehen können. Es obliegt dem Reitlehrer, das geeignete Pferd für seinen Schützling zu finden sowie über die notwendigen kompensatorischen Hilfsmittel Bescheid zu wissen.
Mit dem Pferd gibt es keine Behinderung und so hilft das Reiten dem Reiter, soziale Kontakte zu knüpfen und zu pflegen und aktiv an seinem Sport teilzunehmen. Vom Freizeitreiten über die Turnierteilnahme bis zu Para Equestrian steht alles offen. Es besteht die Möglichkeit, das Reiten als reines Hobby anzusehen oder auf Regelturnieren mit Nichtbehinderten zu konkurrieren sowie an speziellen Behindertenturnieren teilzunehmen. Durch die Einteilung der Reiter in sogenannte Grade wird sichergestellt, dass sich vergleichbare Behinderungsgrade miteinander messen.

Exkurs

Einteilung in BehinderungsgradeReitenBehinderungsgrade (engl. Grade):

Grade I (Ia und Ib)In dieser Gruppe finden sich die Reiter mit der schwersten Behinderung. Meist Rollstuhlfahrer und Reiter mit eingeschränkter Rumpfkontrolle und eingeschränkten Extremitätenkontrolle (neurologische Defizite).

Grade IIRollstuhlfahrer mit starken Einschränkungen der Beinfunktion und/oder Rumpfkontrolle, aber mit guten Armfunktionen.

Grade IIIIst in Deutschland die am stärksten vertretene Gruppe. Die Teilnehmer können in der Regel ohne Hilfe gehen. Die Behinderung beschränkt sich auf die Gliedmaßen.

Grade IVDiese Athleten haben nur mäßige Einschränkungen in den Extremitäten und müssen mit den Prüfungen im Regelsport vergleichbare Aufgaben reiten.

Seit 1996 in Atlanta ist das Dressurreiten für Reiter mit Behinderung eine paralympische Disziplin. 2010 wurden die ersten gemeinsamen Weltmeisterschaften aller acht Reitsportdisziplinen in Lexington/USA durchgeführt (Abb. 5.37).

Klettern

Heidi Sinz
KletternKlettern, mit Handicap gehört zu den ungefährlichsten Sportarten überhaupt. Die Motivation und Entscheidung, sich für das Klettern als Sportart zu begeistern und es auch zu betreiben, basiert auf zwei Grundlagen: entweder aus der Tatsache heraus, dass dieses Hobby bereits vor dem Ereignis ein Bestandteil der Freizeit war, oder durch die Erfahrung an der therapeutischen Kletterwand innerhalb der Therapie (Abb. 5.38).
Die gängigsten Arten des Kletterns, die man sowohl in der Halle als auch am Fels betreibt, sind das Klettern mit einem Sicherungsseil sowie das Bouldern. Für das Klettern mit Seil wird eine komplette Ausrüstung benötigt. (Seil, Gurt, Kletterschuhe, Sicherungsgerät). BouldernBouldern ist eine Form des Kletterns, bei der man sich nur bis zu einer Höhe von 4 m bewegt und außer den Kletterschuhen nur eine weiche Bodenmatte zum Schutz von Verletzungen bei Stürzen benötigt. Das Klettern an der senkrechten Wand wird vorwiegend durch die Propulsion der Beine initiiert; die oberen Extremitäten haben dabei eine eher stabilisierende Aufgabe (etwa wie Steigen auf eine Leiter).

Merke

Das Klettern bietet eine Vielfalt von sensomotorischen, visuellen und kognitiven Herausforderungen.

Die Einbindung am Seil und die Sicherung des Kletterpartners bedingen eine sehr hohe Eigenverantwortung und erfordern eine wiederholte Überprüfung auf korrekten Umgang. Es ist die „Wand“, die den Kletterer vor eine zu lösende Aufgabe stellt. Basis ist die 3-Punkte-Regelung. Hierbei wird über drei distale Referenzpunkte der Körperschwerpunkt stabilisiert und damit das Weitergreifen bzw. Weitersteigen ermöglicht. Dies fördert besonders die Bewegungsplanung und die posturale Kontrolle.
Unterschiedliche Routen ermöglichen und verlangen eine Vielfalt von Bewegungsmustern. Der Verlust von Kraft oder Planung führt nicht zur Frustration, da der Kletterer die Möglichkeit hat, sich in das gestraffte Seil zu hängen. Muskuläre Erholung, Neuorientierung und Planung erhöhen die Erfolgschancen, das Ziel zu erreichen, und steigern die Motivation.
Die ersten Kletterversuche starten in der Regel im Nachstieg (Toprope). Das gestraffte Seil von oben bietet eine ständige Sicherheit und verhindert Stürze. Mit zunehmender Sicherheit und dem Erlernen des Klinkens (Einhängen des Seiles in die Expressschlinge) kann zum Vorstieg (Lead) übergegangen werden (Abb. 5.39). Das Einhängen des Seiles erfordert eine hohe motorische Geschicklichkeit der Hände. Der Kletterer hat nun die Eigenverantwortung für seine Sicherheit und ist sich des Sturzrisikos zwischen den Expressschlingen bewusst. Die Leistungsgrenze wird dadurch auf allen Ebenen gesteigert (Shaping; Abb. 5.40).
Das zunehmende Leistungsniveau zeigt sich auch in der Absolvierung von schwierigeren Routen. Klettern ist die perfekte Form des „Repetition without Repetition“. Für welche Form des Kletterns die Entscheidung auch fallen wird, die Voraussetzungen müssen ganz klar definiert sein.

Merke

Für diese Sportart ist eine sensorische Wahrnehmung der Füße unbedingt erforderlich. Der Kontakt zum Tritt ist die Grundlage zum Klettern. Des Weiteren müssen die Handgelenke stabilisiert und die Finger geöffnet werden können.

Fußball

Rainer Schliermann
Die Sportart FußballFußball, mit Handicap ist im institutionalisierten Behindertensport etabliert. Sie wird auch von Athleten mit Zerebralparesen (CP) als offizieller Wettkampfsport betrieben. Es erfolgt eine starke Anlehnung an die bekannten Spielregeln des Weltfußballverbandes (FIFA) mit nur wenigen Modifikationen (z. B. 7 Spieler/Mannschaft; kleineres Spielfeld; keine Abseitsregel). Spielberechtigt sind Athleten verschiedener neurologischer Schädigungen, die nicht auf eine Rollstuhlnutzung angewiesen sind. Athleten mit moderat ausgeprägten Diaparesen, Athetosen/Ataxien, Hemiparesen oder minimalen zerebralen Beeinträchtigungen dürfen teilnehmen. Unabhängig vom Wettkampfsport kann Fußball jedoch auch im Rahmen von Bewegungsspielen des sog. Rehabilitationssports oder in primärpräventiver Absicht betrieben werden; hier profitieren prinzipiell Menschen mit verschiedensten neurologischen Schädigungen (z. B. MS; Schlaganfall; Parkinson; CP). Dabei stehen stärker das soziale Miteinander, Freude an der Bewegung, die individuelle Optimierung erhaltener neurologischer Funktionen oder die Vorbeugung neurologischer Erkrankungen im Fokus. Kontinuierliches Fußballspielen kann positive Wirkungen haben auf:
  • Psychische Faktoren (z. B. Selbstwirksamkeitserwartung; [Körper-]Selbstkonzept; subjektive Lebensqualität; Leistungswille)

  • Soziale Faktoren (z. B. Zusammenhalt; Kommunikation)

  • Physische Faktoren (z. B. Gleichgewicht und Koordination; konditionelle Eigenschaften)

Das Fußballtraining muss auf die Besonderheiten der Teilnehmer bzw. der verschiedenen neurologischen Schädigungen abgestimmt werden. Durch den Sport dürfen keinesfalls irreversible medizinisch-funktionelle Verschlechterungen provoziert werden (Kontraindikationen beachten). Vor allem Erschütterungen des Gehirns (Kopfball; Zusammenprall) sollten vermieden werden. Sporttrainer und Therapeuten sollten bei der Trainingsplanung beachten:
  • Pausengestaltung kritisch reflektieren (z. B. schnellere Ermüdung bei Sportlern mit CP durch häufig erhöhten Muskeltonus/Energieaufwand)

  • Leistungsvoraussetzungen der Teilnehmer beachten (z. B. Krankheitsstadium; Physis)

  • Dribbel-, Koordinationsübungen trainieren

  • Spielmodifikationen vornehmen (z. B. kleineres Spielfeld; keine Kopfbälle)

Basketball

Rainer Schliermann
BasketballBasketball, mit Handicap zählt zu den beliebtesten Mannschaftssportarten von Menschen mit Behinderungen. Es wird sowohl unter rehabilitativ-therapeutischer als auch leistungssportlicher Blickrichtung betrieben. Der Neurologe Sir Ludwig Guttmann erforschte und förderte bereits in den 1940er-Jahren die vielfältigen positiven Wirkungen des Rollstuhlbasketballs (RBB) für Menschen mit Querschnittlähmungen. Mittlerweile wird RBB weltweit gespielt. Ein vielfältiges Wettkampfsystem ermöglicht es z. B. in Deutschland, auf unterschiedlichem Leistungsniveau diesen Sport zu betreiben. Somit wird es grundsätzlich jedem möglich, langfristig sportlich aktiv zu sein. RBB verfolgt darüber hinaus einen explizit therapeutischen Anspruch. Der Rehabilitationssport ermöglicht die zeitbegrenzte ärztliche Verordnung von RBB und möchte u. a. langfristige physische und insbesondere auch psychosoziale Effekte bewirken. Prinzipiell kann RBB – bei individuell optimalem Training – folgende Effekte erzielen:
  • Physische Kompetenzen steigern (z. B. Schnelligkeit; aerobe Ausdauer; alaktazide anaerobe Ausdauer; Rollstuhlkontrolle; Ballkontrolle)

  • Psychische Kompetenzen erhöhen (z. B. Selbstwirksamkeitserwartung/Leistungsmotivation; Stresskontrolle; Aufmerksamkeitskontrolle; Reaktionsvermögen)

  • Soziale Kompetenzen verbessern (z. B. Mannschaftszusammenhalt; Kommunikation; Coachability [Trainierbarkeit])

Aufgrund der heterogenen Mannschaftszusammensetzungen (z. B. medizinisch-funktionell; RBB-Fertigkeiten; Alter; Geschlecht) erfordert die Trainingsplanung besondere Sorgfalt. Sporttrainer bzw. Therapeuten sollten folgende Prämissen beachten:
  • Jedem Teilnehmer Erfolgserlebnisse gewähren; deshalb: Anforderungen individualisieren!

  • Erfolgreiche Aktionen aller anerkennen (statt nur „Punktesammler“ wertschätzen)!

  • Hinreichend Pausen einplanen (v. a. bei stark körperlich beeinträchtigten Teilnehmern wichtig)!

  • Optimale Raumtemperatur der Trainingshalle sicherstellen (Unterkühlung/Überhitzung verhindern)!

  • Individuell optimale Sportrollstuhlanpassung sicherstellen (sonst: Verletzungsgefahr/Fehlbelastung; suboptimale individuelle Leistung)!

Tennis

Volker Anneken
TennisTennis ist eine Rückschlagsportart, die in der Regel im Rahmen einer Mitgliedschaft in einem Tennisverein gespielt wird. Diese Vereine, aber auch private Tennisplätze oder Tennishallen sind überall verbreitet und ermöglichen dadurch grundsätzlich eine wohnortnahe Teilhabe am Tennissport.
Der zentrale Spielgedanke im Tennis ist das Schlagen eines kleinen Filzballes über ein in der Mitte 91 cm hohes Netz in das gegenüberliegende Feld des Mitspielers. Es wird als Einzel von zwei sich gegenüberstehenden Spielern oder als Doppel gespielt. Im Doppel spielen zwei Personen auf einer Seite gegen zwei Spieler auf der anderen Netzseite. Die Spielfeldmaße und weitere Informationen zum Regelwerk können der weiterführenden Literatur entnommen werden.
Neben der klassischen Tennisidee hat sich dieser Sport auch dem gesundheitsorientierten Sport mit dem Konzept „Cardio-TennisCardio-Tennis“ des Deutschen Tennis Bundes zugewandt. Für die Zielgruppe der Menschen mit neurologischen Beeinträchtigungen und einer damit verbundenen eingeschränkten Gehfähigkeit ist zudem die Weiterentwicklung „RollstuhltennisRollstuhltennis“ wichtig.
Tennis stellt aufgrund seiner schnellen Spielidee und der Komplexität der Bewegungshandlung hohe Anforderungen an Bewegungskoordination und -schnelligkeit sowie an ein gutes Reaktionsvermögen der Spieler. Vor diesem Hintergrund sind die Hauptzielgruppen im Tennismit HandicapTennissport für Menschen mit neurologischen Beeinträchtigungen Personen mit leichten Formen angeborener oder erworbener zerebraler Störungen. Eine große Zielgruppe sind Menschen, die einen Rollstuhl aktiv nutzen können. Am häufigsten ist dies bei angeborener oder erworbener Querschnittslähmung der Fall.
Nicht zu unterschätzen ist ein möglicher sensomotorischer Lernprozess im Tennissport mit positiven Auswirkungen auf die therapeutischen Ziele. Durch die komplexen Handlungsanforderungen im Umgang mit Schläger, Ball und Mitspieler bzw. Gegner werden sensomotorische Entwicklungspotenziale gefördert und aufrechterhalten. Jedoch müssen bei neurologischen Beeinträchtigungen ggf. kontraindizierte Bewegungen, z. B. plötzliches Stoppen aus dem Lauf mit direktem Richtungswechsel, vermieden werden. Tennis ist aufgrund seines hohen sportmotorischen Anforderungsprofils als bewegungstherapeutische Maßnahme und zur Förderung der aktiven sportlichen Teilhabe in der Regel erst nach Abschluss funktioneller rehabilitativer Maßnahmen zu empfehlen. Dadurch können Misserfolge durch zu frühe sportliche Überforderungen ausgeschlossen werden. Unabhängig vom eher hohen Anforderungsprofil im Tennissport sollte dieser explizit dann in den Rehabilitations- und Nachsorgeplan integriert werden, wenn die Person vor ihrem Unfall oder dem Eintritt der Erkrankung bereits Tennis gespielt hat. Dabei geht es neben der Ausübung der eigentlichen sportlichen Betätigung auch um die erneute soziale Teilhabe am Vereins- und Sportleben. Besonders zu unterstützen ist dies, wenn Familienangehörige oder Freunde auch Tennis spielen.

Fahrrad fahren

Thomas Abel
Fahrrad fahren Radfahrenhat vielfältige Inhaltsebenen und Funktionen. Es ist häufig Grundlage einer gelebten und erlebten Alltagsmobilität und hat ein nahezu unerschöpfliches Freizeitpotenzial. In der kardiopulmonalen und neurologischen Rehabilitation dient es als ideales Interventionswerkzeug, um eine gefährdete Leistungsfähigkeit wiederherzustellen oder Bewegungsmuster zu (re-)harmonisieren. Letztlich bietet das Radfahren die Möglichkeit zu erfüllendem und faszinierendem Sporterlebnis (Abb. 5.41). Fahrrad fahren ist somit gelebte Teilhabe.
Durch die Radfahrenmit Handicapunterschiedlichen Fahrradmodelle ist es einer großen Zahl von Menschen möglich, FahrradFahrradtypen zu fahren. Im organisierten Sport unterscheidet man vier verschiedene Fahrradtypen:
  • Klassische Rennräder für eine Person mit zwei Rädern. Diese Rennräder sind allgemein bekannt und werden auch im Bereich des Sports von Menschen mit Behinderung genutzt, wenn funktionell mindestens eine untere Extremität und ein ausreichender Gleichgewichtssinn nutzbar sind.

  • Tandems, die vor allem von Menschen mit Sehbehinderungen gefahren werden, wobei ein sehender Pilot das Lenken übernimmt. Diese Räder sind gleichzeitig für Menschen mit Veränderungen und Störungen der geistigen Entwicklung geeignet. Hier übernimmt der Pilot die notwendige sicherheitsrelevante Einschätzung des Straßenverkehrs.

  • Für Menschen mit Gleichgewichtsstörungen gibt es Fahrräder mit drei Rädern, die freies und selbstständiges Radfahren erlauben. Im Wettkampfbereich gibt es diese als Räder mit einem hohen Schwerpunkt, im Freizeitbereich auch als Liegeräder mit einem deutlich reduzierten Kipprisiko bei schnellen Kurvenfahrten. Allerdings ist dieser Vorteil mit einer erhöhten Gefahr verbunden, im Straßenverkehr nicht gesehen zu werden.

  • Für Menschen, die im Alltag einen Rollstuhl nutzen und deren Mobilität über die Motorik der oberen Extremität erfolgt, gibt es Handcycles, also Fahrräder, die mit den Armen angetrieben werden. Im Wettkampfbereich sind dies wiederum isolierte Rennräder mit starrem Rahmen und flacher Konstruktion, während im Freizeitbereich Adaptivräder an einem Rollstuhl angebracht werden und so ein Handcycle bilden.

Die Union Cycliste International (UCI), der Weltradsportverband, organisiert den Radsport von Menschen mit und ohne Behinderung (paralympischen und olympischen Sport). Im paralympischen Sport unterscheidet die UCI dabei folgende Wettkampfklassen entsprechend der oben vorgestellten Radformen:
  • Bicycle (Zweirad)

  • Tandem

  • Tricycle

  • Handcycle

Vor dem Hintergrund sich wandelnder Mobilitätskonzepte erfreuen sich Fahrräder, bei denen ein Elektromotor die Muskelkraft der Nutzer unterstützt, großer Beliebtheit (E-Bikes). Bei veränderter und unter Umständen reduzierter Muskelfunktion bieten die Elektromotoren ideale Möglichkeiten, Mobilität und Selbstständigkeit zu vergrößern. E-Bikes gibt es für alle aufgeführten Radtypen. Vom Wettkampfsport sind sie selbstverständlich ausgeschlossen.
Neben vielfältigen Angeboten zum sportlichen und breitensportlichen Radfahren in olympischen Vereinen gibt es beim Deutschen Behindertensportverband eine eigene Abteilung zum Radsport mit Angeboten für alle Radformen.

Literatur

Anneken, 2013

V. Anneken Inklusion durch Sport: Forschung für Menschen mit Behinderungen 2013 Sportverlag Strauß Köln

Elflein and Hilmer, 1995

P. Elflein J. Hilmer Didaktische Analyse und sportpädagogische Praxis – traditionelle Ansätze und neuere Perspektiven J. Hilmer Studien zur bildungsorientierten Didaktik von Bewegung – Spiel – Sport 1995 Schneider Verlag Hohengehren

Eugster Büsch, 2003

F. Eugster Büsch Integration von Menschen mit Behinderung im und durch Sport im Kontext von Identität, Lebensqualität und sozialer Wirklichkeit 2003 Der Andere Verlag Osnabrück

Groll, 2010

C. Groll physiosail – Segelnbasierte Physiotherapie zur Verbesserung der Lebensqualität von Patientinnen und Patienten nach Schlaganfall 2010 Der Andere Verlag Tönning

Groll, 2012

C. Groll Physiotherapie im Segelboot. Einzelfallstudie mit einem Hemiparesepatienten Z für Physiother 64 2012 52

Hölter, 2013

G. Hölter Inklusion und Sport in der Forschung – eine Standortbestimmung V. Anneken Inklusion durch Sport: Forschung für Menschen mit Behinderungen 2013 Sportverlag Strauß Köln 35 41

Schliermann et al., 2014

R. Schliermann Sport von Menschen mit Behinderungen: Grundlagen, Zielgruppen, Anwendungsfelder 2014 Elsevier/Urban & Fischer München

Wansing, 2013

G. Wansing Inklusion und Behinderung – Standortbestimmung und Anfragen an den Sport V. Anneken Inklusion durch Sport: Forschung für Menschen mit Behinderungen 2013 Sportverlag Strauß Köln 9 23

Gerätegestützte Therapie

Bernhard Elsner

Anke Hengelmolen-Greb

Lokomotion mittels Gerät

Um Therapiegerätegestütztedie Lokomotion zu erleichtern bzw. überhaupt erst zu ermöglichen, kann man sich verschiedener Geräte bedienen. Ob die teilweise hohen Kosten der Geräte den Zusatznutzen aufwiegen, ist umstritten. Jedoch gibt es für eine Bandbreite an neurologischen Erkrankungen durchaus Evidenz bzw. Hinweise auf die Wirksamkeit von gerätegestützter Therapie. Da Lernprozesse kontextspezifisch sind (Kap. 6), werden sich durch häufiges Üben des Gehens, z. B. auf einem Laufband, vor allem motorische Fertigkeiten verbessern. Eine verbesserte Lokomotion wiederum leistet ihren Beitrag zum Erreichen von Partizipationszielen wie „Bis Ende Juli möchte ich wieder zu meinen Nachbarn auf dem Flur zum Skat spielen gehen können“.

Merke

An dieser Stelle sei noch einmal darauf hingewiesen, dass Kliniker – um eine optimale klinische Entscheidung treffen zu können – sich nicht nur auf externe Evidenz (d. h. Studienergebnisse), sondern stets auch auf ihr Erfahrungswissen (interne Evidenz) sowie die Vorlieben des Patienten stützen und stets kritisch den Fortschritt der Therapie reflektieren sollten.

Laufband

Das LaufbandLaufband ist sicherlich das bekannteste und am weitesten verbreitete Gerät zur Unterstützung der Lokomotion (Abb. 5.42).
  • Für den Einsatz in der Therapie ist ein Modell mit Handläufen sinnvoll, an denen sich die Patienten bei Bedarf während der Therapie festhalten können.

  • Speziell für die neurologische Rehabilitation gibt es Varianten mit einem System zur Körpergewichtsabnahme, meist analog eines Fallschirmgurtes. Dies soll die Lokomotion erleichtern und die Gehgeschwindigkeit erhöhen.

Schlaganfall
  • Laufbandtraining erhöht die Gehgeschwindigkeit und die Gehstrecke.

  • Aus Sicht der Wissenschaft ist Laufbandtraining besonders sinnvoll bei Patienten, die bereits auf ebenem Boden oder sogar überall selbstständig gehfähig sind.

  • Laufbandtraining nach SchlaganfallSchlaganfallLaufbandInsultLaufband verursacht nicht mehr unerwünschte Nebenwirkungen als vergleichbare Therapieansätze.

  • Generell empfiehlt sich ein Üben an der Leistungsgrenze der Patienten. Bei kardiovaskulären Nebenerkrankungen oder der gleichzeitigen Einnahme von Betablockern sollten die kardiopulmonalen Belastungsgrenzen eingehalten sowie ggf. vor und nach dem Training Puls, Blutdruck und Atemfrequenz kontrolliert werden.

Empfehlungen für die Gestaltung des Laufbandtrainings nach Schlaganfall:
  • Besonders für gehfähige Patienten empfohlen

  • Dosierung: 3–5-mal pro Woche zu je 30 bis 45 Minuten Dauer über 3–5 Wochen

  • Falls möglich, mit 30-prozentiger Gewichtsentlastung beginnen, dann graduell bis auf 0 % reduzieren

  • Dann die Geschwindigkeit graduell steigern

  • Falls keine Geschwindigkeitssteigerung mehr möglich: ggf. Neigung des Laufbands erhöhen

  • Führen des Beines durch die Therapeuten nur dann, wenn unbedingt nötig

  • Therapie im Einklang mit den Prinzipien des motorischen Lernens (Kap. 6)

Morbus Parkinson
  • Laufbandtraining erhöht die Gehgeschwindigkeit, die Schrittlänge und die Gehstrecke.

  • Laufbandtherapie bei Morbus ParkinsonMorbus ParkinsonLaufband verursacht nicht mehr unerwünschte Nebenwirkungen als vergleichbare Therapieansätze.

Empfehlungen für die Gestaltung des Laufbandtrainings bei Morbus Parkinson:
  • Dosierung: 3–4-mal pro Woche zu je 20 bis 30 Minuten Dauer über 4–6 Wochen

  • Falls möglich, mit 30-prozentiger Gewichtsentlastung beginnen, dann graduell bis auf 20 % reduzieren

  • Geschwindigkeit graduell steigern

  • Therapie im Einklang mit den Prinzipien des motorischen Lernens (Kap. 6)

Querschnittlähmung
Ob Laufbandtraining bei Menschen mit QuerschnittlähmungQuerschnittlähmung, Laufband wirksam ist, ist unklar. Bislang fehlen auch verlässliche Daten über den klinischen Nutzen der Laufbandtherapie bei weiteren Krankheitsbildern wie Multiple Sklerose oder Schädel-Hirn-Trauma.

Gangtrainer

Der GangtrainerGangtrainer unterstützt die Lokomotion selbst so schwer betroffener Patienten, für die Laufbandtraining nicht durchführbar ist (Abb. 5.43).
Schlaganfall
  • Der GangtrainerInsultGangtrainerSchlaganfallGangtrainer unterstützt besonders die Lokomotion von eher schwer betroffenen Patienten nach Schlaganfall, die nicht selbstständig gehfähig sind.

  • Zusätzliche Gangtrainertherapie nach Schlaganfall ist effektiv; jeder sechste Fall von nicht wiedererlangter Gehfähigkeit könnte verhindert werden, wenn zusätzlich zur Standardtherapie eine Gangtrainertherapie durchgeführt werden würde.

  • Gangtrainertherapie nach Schlaganfall verursacht nicht mehr unerwünschte Nebenwirkungen als vergleichbare Therapieansätze.

  • Das Bauprinzip des Gangtrainers (Endeffektor oder Exoskelett) scheint zur Wiederherstellung der Gehfähigkeit unerheblich zu sein; allerdings erwiesen sich Endeffektorgeräte als effektiver zur Verbesserung der Gehgeschwindigkeit.

Empfehlungen für die Gestaltung der Gangtrainertherapie nach Schlaganfall:
  • Besonders für nicht gehfähige Patienten empfohlen

  • Dosierung: 3–5-mal pro Woche zu je 30 bis 45 Minuten Dauer über 4–6 Wochen

  • Geschwindigkeit graduell steigern

  • Therapie im Einklang mit den Prinzipien des motorischen Lernens (Kap. 6)

Bislang fehlen verlässliche Daten über den klinischen Nutzen der Gangtrainertherapie bei weiteren Krankheitsbildern wie Multiple Sklerose oder Schädel-Hirn-Trauma.

Sitz-zu-Stand-Trainer

Anke Hengelmolen-Greb
Der Bewegungsübergang Sitz zu Stand ist eine essenzielle Voraussetzung für die aufrechte Mobilität und ein wichtiger Faktor für Unabhängigkeit im Alltag. Im Praxisalltag mit schwer betroffenen Patienten zeigt sich jedoch, dass das Training nicht mit der notwendigen Häufigkeit durchgeführt werden kann, da die körperliche Belastung für die Therapeuten oft zu hoch ist.
Der Sitz-zu-Stand-Trainer®Sitz-zu-Stand-Trainer® (Abb. 5.44) wurde entwickelt, um:
  • Den Bewegungsübergang zu unterstützen

  • Therapeuten bei schwerstbetroffenen Patienten zu entlasten

  • Den Patienten ein Trainingsgerät für den Transfer Sitz-zu-Stand zur Verfügung zu stellen

Die Effekte des Trainings mit dem noch neuen Gerät wurden mit einer RCT-Pilotstudie (single-blind, follow-up) an Hemiparese-Patienten untersucht.

Armroboter

Analog zu Laufband Armroboterund Gangtrainer wurden in den letzten Jahren elektromechanische und roboterassistierende Geräte zum intensiven Beüben der oberen Extremitäten entwickelt.
  • Der Einsatz dieser Geräte verbessert sowohl die Leistungen der Patienten in den Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) als auch der sensomotorischen Funktion des Armes.

  • Roboterassistiertes Armtraining verursacht nicht mehr unerwünschte Nebenwirkungen als vergleichbare Therapieansätze.

  • Der Armroboter ist bei Patienten mit Kontrakturen und starker Spastizität (Kap. 3.1.2) im Bereich der oberen Extremität unter Umständen weniger wirksam bzw. nicht einsetzbar.

Empfehlung für die Gestaltung des Armrobotertrainings nach Schlaganfall:
  • Dosierung: 3–4-mal/Woche zu je 40–60 Minuten Dauer über 5–6 Wochen

  • Häufiges Ausführen der Bewegungen anstreben

  • Therapie im Einklang mit den Prinzipien des motorischen Lernens (Kap. 6)

Literatur

Dobkin and Duncan, 2012

B.H. Dobkin P.W. Duncan Should body weight-supported treadmill training and robotic-assistive steppers for locomotor training trot back to the starting gate? Neurorehabil Neural Repair 26 2012 308 317

Hengelmolen-Greb et al., 2015

A. Hengelmolen-Greb A. Glück C. Schäfer Einfluss des „Sitz-zu-Stand-Trainers“ auf die Transfer- und Balancefähigkeiten von Patienten mit Hemiparese Neurol Rehabil 21 2015 155 162

Jones and Killian, 2000

N.L. Jones K.J. Killian Exercise limitation in health and disease N Engl J Med 343 2000 632 641

Mehrholz et al., 2013

J. Mehrholz Electromechanical-assisted training for walking after stroke Cochrane Database Syst Rev. 7 2013 CD006185

Mehrholz et al., 2015

J. Mehrholz Electromechanical and robot-assisted arm training for improving generic activities of daily living, arm function, and arm muscle strength after stroke Cochrane Database Syst Rev. 11 2015 CD006876.pub4

Mehrholz et al., 2012

J. Mehrholz J. Kugler M. Pohl Locomotor training for walking after spinal cord injury Cochrane Database Syst Rev. 11 2012 CD006676

Mehrholz et al., 2015

J. Mehrholz Treadmill training for patients with Parkinson's disease Cochrane Database Syst Rev. 9 2015 CD007830.pub4

Mehrholz et al., 2014

J. Mehrholz M. Pohl B. Elsner Treadmill training and body weight support for walking after stroke Cochrane Database Syst Rev. 1 2014 CD002840.pub3

Pohl et al., 2002

M. Pohl Speed-dependent treadmill training in ambulatory hemiparetic stroke patients: a randomized controlled trial Stroke 33 2002 553 558

EMG-Biofeedback

Karl-Michael Haus

Als BiofeedbackEMG-BiofeedbackBiofeedback wird die Rückmeldung biologischer Körpersignale bezeichnet. Es spiegelt körperliche, bewusstseinsferne Prozesse, z. B. Muskelanspannung, Herzrate, Hauttemperatur etc., wider. Über exterozeptiv wahrnehmbare Signale (Kap. 3.2), z. B. Töne und/oder grafische Animationen, gelangen unbewusste vegetative Prozesse (Kap. 3.3) in das Bewusstsein, womit Biofeedback eine Wahrnehmungserweiterung zur gezielten Beeinflussung physiologischer Prozesse darstellt.

EMG-Biofeedback bei Hemiplegie: Hemi-Kinematik-Bio-Control (H. K. B. C)

Die EMG-Ableitung erfolgt beim Hemi-Kinematik-Bio-ControlH. K. B. C-Verfahren an neuralgisch verspannten Muskelpositionen, die auch im Normalfall bei zu hoher physischer und/oder psychischer Beanspruchung zu Verspannungen/Myogelosen neigen (Kap. 3.6.2). Typischerweise zählt hierzu die Nackenmuskulatur (Abb. 5.45). Das EMG-Biofeedback dient dabei als eine Art Navigationsgerät, das diese Prozesse erfahrbar, kontrollierbar und veränderbar macht. Der Betroffene bzw. sein ZNS erhalten die Möglichkeit, eine funktionelle Alltagsaktivität (= „Handlung“) wieder physiologisch(er), d. h. harmonischer, auszuführen.

Exkurs

EMG-Ableitung: M. trapezius

Der M. trapezius liefert durch seine hohe Rezeptorendichte permanent propriozeptive Informationen über die Lage, Spannung und Bewegung des Körpers zum Kopf. Zudem besitzt sein eher tonisch über den XI. Hirnnerv (N. accessorius) innervierter Teil, der Pars descendens, eine hohe psychoreaktive Komponente, was sich u. a. bei physischem und/oder psychischem Stress durch ein Hochziehen der Schultern äußert = Nackenanspannung.

Hypothetischer Hintergrund

Unmittelbar nach einem EMG-Biofeedbackhypothetischer HintergrundInsult entsteht (Dis-)Stress für die intakte Hemisphäre, woraus wiederum eine reaktiv, (zu) hohe „kompensatorische“ Anspannung auf der kontralateralen Körperseite resultiert. Dies wiederum hemmt reziprok die Projektionen zur betroffenen Seite, was als „Schockphase“ beschrieben wird, die meist mit einer proximal orientierten hypotonen Grundsymptomatik auf der betroffenen Seite einhergeht (Minus-Symptomatik; Kap. 3.1.2).

Merke

Noch bevor sich die assoziierte Reaktion (Spastik) auf der betroffenen Seite zeigt, steigt die kompensatorische Anspannung auf der gesunden Seite!

Reichen die kompensatorischen Strategien nicht mehr aus, so nutzt der (typische) Hemiplegiker (Infarkt der A. cerebri media) zur Haltungsbewahrung v. a. den über den Hirnstamm innervierten Pars descendens auf der betroffenen Körperseite.
Die Innervation ist mittels retikulärer Projektionen (Kap. 3.1.1) zu Beginn phasisch geprägt, wobei diese langfristige (Über-)Beanspruchung jedoch zu einer relativ stereotypen, tonischen (Dauer-)Anspannung (s. o. Myogelosen) führt. Die Orientierung des Kopfes zur betroffenen Raumseite sowie die Umsetzung harmonischer Alltagsbewegungen werden eingeschränkt. Zudem hemmt die Aktivität des Pars descendens reziprok die phasischen Muskelanteile, Pars transversa und Pars ascendens, wodurch die Scapula ihre stabile Thoraxverankerung verliert.

Vorgehensweise

Normalisierung der tonischen Grundspannung
Beginnend EMG-BiofeedbackVorgehensweisemit dem lockeren, angelehnten Sitz („Lümmelposition“, keine Notwendigkeit der Haltungsbewahrung) erlernt der Betroffene seine Anspannung beidseits auf eine tonische Grundspannung (< 5 μV) zu regulieren, was i. d. R. auch mit einer verbesserten Körperwahrnehmung einhergeht.
Assistiv/aktive Bewegungsanbahnung
Gelingt dies, werden harmonische Bewegungsabläufe, z. B. aufrechter Sitz, Gewichtsübernahme, Stand, Gehen etc., fazilitiert. Die typische Instruktion lautet: „Langsam, locker, leicht!“, bis der Betroffenen die Bewegungen eigenständig und harmonisch ausführt.
Erlangung neuromuskulärer Bewegungskontrolle
Aufbauend schließt der Betroffene die Augen und wiederholt die Bewegungen entsprechend. Das Biofeedbacksignal wird ausgeblendet und die neuromuskuläre Verarbeitung erfolgt i. d. R. über die vom Infarkt betroffenen somatischen Rindenfelder (Kap. 3.1.1).
Transfer in den Alltag
Letztendlich nutzt der Betroffene seine wiedererlangten Bewegungskompetenzen, um z. B. mit dem Becken angelehnt an einer Küchenzeile Kaffee zuzubereiten oder die Zeitung aus dem Briefkasten zu holen

Literatur

Appell, 2008

H.-J. Appell Funktionelle Anatomie 4. A. 2008 Springer-Verlag Heidelberg

Bruns, 2002

T. Bruns Biofeedback, ein Handbuch für die therapeutische Praxis 2002 Vandenhoeck & Ruprecht Göttingen

Haus, 2014

K.-M. Haus Neurophysiologische Behandlungen bei Erwachsenen 2014 Springer-Verlag Heidelberg

Haus et al., 2012

K.-M. Haus Praxisbuch Biofeedback und Neurofeedback 2012 Springer-Verlag Heidelberg

Rief and Birbaumer, 2006

W. Rief N. Birbaumer Biofeedback: Grundlagen, Indikationen, Kommunikation, praktisches Vorgehen in der Therapie 2. A. 2006 Schattauer Stuttgart

Schmidt and Thews, 2000

R.F. Schmidt G. Thews Physiologie des Menschen 287. A. 2000 Springer-Verlag Heidelberg

Urban, 2012

P.P. Urban Klinisch-neurologische Untersuchungstechniken 2012 Georg Thieme Verlag Stuttgart

Hilfsmittelversorgung

Petra Wittlich

Norbert Reichmann

OrthesenOrthese sind HilfsmittelHilfsmittelversorgungOrthesen, die, an den Körper angelegt, unterschiedliche Funktionen erfüllen, z. B. Lagerung, Stützung, Korrektur und zum Funktionsersatz oder zur Funktionsunterstützung. Orthesen haben immer feste Elemente wie Schienen, Gelenke, Schalen oder starre Gurte.

Hilfsmittelversorgungen in der Neurologie sollten, auch kompromissbehaftet, möglichst frühzeitig eingeleitet werden. Die Motivation, die Therapie aktiv zu unterstützen, wird dadurch deutlich verbessert. Die Patienten erkennen spontan eine positive Entwicklung.

Mittlerweile sind für fast alle Körperregionen/Gelenke Orthesensysteme von der Industrie ganz oder teilweise vorgefertigt verfügbar. Um bei der Benennung/Verordnung von Orthesen nicht auf Produktnamen angewiesen zu sein, empfiehlt es sich, die Bezeichnung analog der Hilfsmittelnummer (Himinr.) des Hilfsmittelverzeichnisses (HMV) zu wählen. Hier gilt die Produktnummer 23 (von 23.1.01.XXXX bis 23.16.03.XXXX).

Nach der Bewegungs-, und Funktionsanalyse (Kap. 1.2.2) wird bestimmt, welche Minder- oder Überfunktion (Minus- oder Plus-Symptomatik; Kap. 3.1.2) mit einer Orthese unterstützt werden soll. Dabei wird festgelegt, ob der Patient mit der Versorgung gelagert und/oder mobilisiert wird. Diese Unterscheidung ist für die Prioritätenbestimmung der Orthesenfunktion extrem wichtig. Die Analyse wird im Liegen, Sitzen und im Stand durchgeführt. Es werden alle Gelenkachsen, von den Zehen zur Hüfte, von der Hüfte zur HWS und den Fingern zur Schulter, bewertet.

Zielsetzung ist, durch die bewusste Umstellung von gegebenen Gelenk-, Körperstellungen eine bessere Stabilität zu erzielen.

OrthesenOrtheseEinteilung werden grob gegliedert in:

  • 1.

    Lagerung:

    • Statisch: zur Sicherung von funktionellen Gelenkstellungen

    • Weich: zur Vermeidung oder Behandlung von Dekubitus

    • Quengelung: zur Erreichung von funktionellen Gelenkstellungen bei Kontrakturen mit Quengelgelenken oder festen Zügelungen

  • 2.

    Dynamisch/gelenkübergreifend:

    • Gelenkübergreifend, um Bewegungen über eine oder mehrere Gelenkachsen zu führen, zu sichern oder endgradig einzuschränken

    • Immer Einsatz starrer Elemente, z. B. Gelenkschienen (mit und ohne Bewegungsbegrenzung), feste Schalen oder Pelotten (Mieder, Korsettversorgungen), Gelenkschienen mit dynamischen Elementen wie Federeinheiten oder pneumatischen/elektrischen Komponenten zur dynamischen Redression

    • Mit Materialien wie Faserverbundwerkstoff (FVW) oder Karbon können Orthesen auch ohne Gelenke so gestaltet werden, dass unter Belastung eine Teilbeweglichkeit erreicht wird.

  • 3.

    Sensomotorisch:

    • Bei sensomotorisch oder auch propriozeptiv wirkenden Orthesen handelt es sich meistens um Einlagen/Fußsysteme, bei denen mit gezielt eingesetzten Spots/Triggerpunkten das Spannungsverhalten der Fuß- und Unterschenkelmuskulatur aktiv beeinflusst wird.

Für die Praxis

Im Hilfsmittelverzeichnis (HMV) der gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) in Deutschland sind alle Hilfsmittel enthalten, deren Kosten bei ausreichender Begründung und Diagnosestellung von der GKV übernommen werden müssen. Es ist nicht rechtsbindend; es können auch Hilfsmittel von der GKV erstattet werden, die nicht im HMV aufgelistet sind.

Orthesen untere Extremität

Die meistenOrtheseuntere Extremität Versorgungen werden benötigt, um den Patienten in den Stand zu bekommen oder um ihm zu helfen, seine oft komplexen kompensatorischen Bewegungsmuster zu minimieren oder gar zu vermeiden. Über diesen Weg sollen entweder der sichere Stand oder ein effizienteres Gehen erreicht werden. Je früher man einem Patienten eine stabile Referenz anbietet, umso höher ist die Chance, dass er darauf basierend selektive Bewegung erlernen kann. Ist er im Gegenteil damit beschäftigt, einen instabilen Fuß zu kompensieren, ist die Plus-Symptomatik eine ungewollte logische Folge. Technisch betrachtet ist Gehen ein kontrolliertes Stolpern. Das Maß der Kontrolle gilt es für das Individuum zu verbessern.

Beispiel

Ein Patient steht rechts stabil. Links steht das Bein in Schrittvorlage, gestrecktes Knie, der Fuß in ca. 30° Plantarflexion, die Hüfte in Außenrotationsstellung, der Oberarm ist an den Körper gezogen, der Unterarm in 90° gebeugt und die Hand zur Faust geschlossen.

Bei Lastwechsel auf das linke Bein dreht das USG sofort in eine massive Supinationstellung; der Fuß ist auf dem Außenrand nicht belastungsfähig; der Patient droht zu stürzen.

Im Sitzen kann das Knie flektiert werden; das OSG kann ohne Druck in 15° Dorsalextension gestellt werden; der Vorfuß ist locker in eine Pronationsstellung zu bringen und die Ferse steht achsengerecht in ca. 3° Valgus.

  • Zielsetzung:

    • Sichere Einstellung der Fuß- und Knieachsen, um die Körperlast im Stehen zu übertragen.

  • Prozedere:

    • Orthesen mit einer festen Einstellung der Plantarebene

    • Einstellung des OSG in ca. 90°, um eine leichte Knieflexion zu erreichen, entweder über eine feste ventrale oder dorsale Anlage am Unterschenkel.

    • Probeanpassung mit einer Orthese Typ 1: 23.03.02.6007 (Walk on) oder 2: 23.03.02.6008 (Toe off; Abb. 5.46).

  • Spontanes Ergebnis:

    • Typ 1: Keine ausreichende Kniesicherung; die Orthese kann die Plantarflexion beim Aufsetzen des Fußes nicht verhindern. Der Rückfuß kann im Schuh auf der Orthese immer noch in eine Varusstellung ausweichen.

    • Typ 2: bessere Kniesicherung im Stand, deutlich erschwertes Lösen des Beines vom Boden und weiterhin Ausweichen des Rückfußes.

  • Weiteres Vorgehen:

    • Bei akuten Situation empfiehlt sich eine mehrtägige Erprobung mit Typ 2, um über das Arbeiten am Oberkörper ggf. die Tonussituation im Bein zu verbessern.

Bei Patienten, die schon länger betroffen sind, ist eine individuelle Versorgung mit fester Fersenfassung, dorsaler Unterschenkelfassung, Einbindung der Kondylen und individuell einstellbarem Knöchelgelenk indiziert (Himinr. 23.03.30.0001–0999; Abb. 5.47).

Orthesen obere Extremität

Die meisten Versorgungen werden für den Bereich Finger-Hand-Ellenbogen-Schulter benötigt. OrthesenOrtheseobere Extremität für die Wirbelsäule (HWS/TLSO) werden nur selten in der Neurologie verwendet und sollten immer im Einzelfall besprochen werden.
Bei allen Versorgungen für die Hand muss unterschieden werden in Lagerung, Korrektur und Funktionsunterstützung. Die einzige Ausnahme ist die sogenannte CIMT (Constraint Induced Movement Therapy), früher bekannt als „Forced Use“-Konzept. Hierbei wird die nicht betroffene Seite mit einer Lagerungsorthese/Armschlinge „außer Funktion“ genommen.
Soll eine Funktion der Finger ermöglicht werden/bleiben, kann oftmals nur eine Kompromissstellung des Handgelenks eingestellt werden. Werden alle Gelenke der Finger optimal korrigiert und gelagert oder sogar gequengelt, ist die Hand und damit auch der Arm funktionell nicht einsetzbar. Daher sollte überlegt werden, mit einer Funktionsorthese und einer Lagerungs- oder Korrekturorthese zu arbeiten. Bei der Anwendung von Orthesen ist begleitend immer darauf zu achten, dass diese temporär genutzt werden, um der Kontakturbildung entgegenzuwirken.
Das Ellenbogengelenk kann in jeder gewünschten Gelenkstellung gelagert oder auch mit Redressionsorthesen korrigiert werden.
Orthesen/Bandagen für das Schultergelenk haben zwei Aufgaben zu erfüllen:
  • Den Humeruskopf in die Gelenkpfanne führen/halten, d. h. das Gewicht des Armes tragen/halten

  • Rotation des Armes verhindern und ein kontrolliertes Pendeln/Führen ermöglichen

Diese Versorgungen können keine endgradige Reposition erreichen; sie verringern oftmals nur eine Verschlechterung der Situation oder reduzieren die Schmerzsymptomatik.
Die meisten Versorgungen für die obere Extremität können von den Betroffenen nicht selbstständig an- und abgelegt werden. Die Hilfe durch professionelle „Dritte“ ist außerhalb der Praxis/Einrichtungen meistens nicht verfügbar. Darum soll neben der Funktion der Orthese auch die Umsetzbarkeit im Alltag mit berücksichtigt werden. Aus diesem Grund hat sich gezeigt, dass komplexe Orthesen für Hand-Ellenbogen-Schulter oftmals nicht dauerhaft zur Anwendung/Nutzung kommen. Wenn unbedingt nötig, sollten solche Versorgungen als modulare Konstruktion gebaut werden. Die Einweisung von Dritten benötigt Zeit und sollte in den Versorgungsverlauf unbedingt eingeplant werden.
Die oftmals einfachste Versorgung wird mit einem Handstock realisiert. Handstöcke sind in den unterschiedlichsten Ausstattungen zu bekommen. Darüber kann die Form des Griffs bestimmt und die Möglichkeit einer Unterarmauflage getestet werden oder auch eine beidseitige Versorgung indiziert sein. Mit der individuellen Einstellung der Höhe kann das Gangbild und damit die Sicherheit und das Vertrauen in die Balance des Patienten nicht nur getestet, sondern auch jederzeit der momentanen Situation angepasst werden. Grundvoraussetzung ist, dass der Patient ohne Hilfe „seine“ Balance finden, halten kann und bedingt gehfähig ist.

Rollstuhlversorgung

Rollstuhlgruppen

Standardrollstuhl (HMV Produktgruppe 18.50.02.0)
  • Der RollstuhlGruppenRollstuhlversorgungHilfsmittelversorgungRollstuhlStandardrollstuhl stellt eine Basisversorgung mit nur wenigen individuellen Einstellmöglichkeiten dar.

  • Er dient häufig als Transportmittel und ist nicht für den dauerhaften Einsatz einer Person geeignet.

  • Er ist aus Stahlrohr gefertigt und daher sehr schwer; meistens werden die darin sitzenden Personen geschoben.

  • Für die Versorgung eines neurologisch erkrankten Patienten ist er nicht geeignet.

Leichtgewichtrollstuhl (HMV Produktgruppe 18.50.02.2)
  • Er ist aus Leichtmetall hergestellt und wiegt daher bis zu 5 kg weniger als der Standardrollstuhl.

  • Er bietet eine Vielzahl von Ausstattungsmöglichkeiten und ist so an unterschiedliche Krankheitsbilder anpassbar. Mögliche Ausstattungsvarianten sind (Abb. 5.48):

    • Trommelbremse für Begleitperson, auch höhenverstellbar

    • Armlehnen lang oder Desk, auch höhenverstellbar

    • Optional mit aufsteckbarem Therapietisch

    • Bremshebel in unterschiedlichen Längen, optional abkippbar

    • Lenkräder und Gabel in unterschiedlichen Ausführungen wählbar

    • Diverse Fremdkraftantriebe optional wählbar (eigenes Hilfsmittel)

    • Ankipphilfe montierbar

    • Kippschutz montierbar

  • Er wird häufig in der neurologischen Rehabilitation eingesetzt und ist auch für den dauerhaften Gebrauch geeignet.

  • Der Leichtgewichtrollstuhl kann auf die individuellen Körpermaße angepasst werden.

  • Einsatz: Ataxie, Hemiparese, periphere Paresen

Aktiv- oder Adaptivrollstuhl (HMV Produktgruppe 18.50.03.0)
  • Die Begriffe Aktivrollstuhl und Adaptivrollstuhl werden synonym verwendet.

  • Er kann individuell an Körpermaße, Funktionseinschränkungen und Fahreigenschaften angepasst werden (Adaptation), sodass er sich auch veränderten Situationen während eines Krankheitsverlaufs anpassen kann (Baukastensystem).

  • Der Rahmen ist mindestens aus Leichtmetall, aber auch sehr hochwertige Materialien wie Carbon oder Titan kommen immer öfter zum Einsatz, vor allem im Bereich der Sonderbauten, Einzelanfertigungen.

  • Bei diesen Rollstühlen kann die Geometrie individuell festgelegt werden. Die Positionierung der Achsen und der Räder wird auf die individuellen Fähigkeiten abgestimmt.

  • Diese Rollstühle sind indiziert, wenn der Patient vorzugsweise das Hilfsmittel selbst bedient.

  • Einsatz: Hemiparese, Paraparese, Tetraparese

Multifunktionsrollstuhl (HMV Produktgruppe 18.50.02.7XXX)
  • Er wird häufig auch als Pflegerollstuhl bezeichnet, da er in der Regel für Patienten mit komplexen Einschränkungen genutzt wird.

  • Er hat standardmäßig vielfältige Einstellmöglichkeiten und Ausstattungsvarianten, z. B. Sitzkantelung, Rückenlehnenverstellung, individuell einstellbare Kopfstütze und hochschwenkbare Beinstützen, und ermöglicht so eine Mobilisation zum Sitzen und einen Positionswechsel.

  • Hierdurch kann z. B. die andauernde Druckbelastung einzelner Körperpartien verändert werden.

  • Diese Rollstühle sind generell nicht zum selbstbestimmten Einsatz des Patienten gedacht.

  • Eine zusätzliche Antriebshilfe für eine Begleitperson ist eine mögliche Ausstattungsvariante.

  • Einsatz: starke Ausprägung zentraler Paresen, Wachkomapatienten

Elektrorollstuhl
  • Er wird eingesetzt für Patienten mit geschwächter Armkraft und/oder eingeschränktem Ausmaß der Beweglichkeit von Händen und Armen sowie stark eingeschränkter Ausdauerfähigkeit.

  • Man differenziert Elektrorollstühle:

    • Für den Innenbereich (HMV Produktgruppe 18.50.04.0); häufig mit indirekter Lenkung (Hinterachse) wegen seiner hohen Wendigkeit

    • Mit Hubfunktion/Stehfunktion (HMV Produktgruppe 18.99.06)

    • Für den Außenbereich (HMV Produktgruppe 18.51.XXX) mit gefedertem Fahrwerk, größeren Rädern und ggf. straßenverkehrstauglicher Ausstattung

  • Der Elektrorollstuhl muss nicht zwingend so exakt an die Körpermaße angepasst werden wie der Leichtgewicht- oder Adaptivrollstuhl.

  • Diese Versorgungen können auch als Zusatzversorgung verordnet werden, um den Patienten einen größeren, selbstbestimmten Aktionsradius zu ermöglichen.

Elektromobil (Scooter; HMV Produktgruppe 18.51.05.X)
  • Mit Lenker und Lenksäule für den Außenbereich, drehbarem Sitz zum leichten Ein- und Ausstieg, Ausführungen 6–15 km/h, straßenverkehrssicherer Ausstattung

  • Grundvoraussetzungen: neben einer guten Rumpfstabilität eine ausreichende Sehkraft und die kognitive Eignung für die selbstständige Teilnahme am Straßenverkehr

Anpassung des Rollstuhls

Jede Rollstuhlversorgung ist sehr individuell und sollte an die momentanen Einschränkungen des Patienten angepasst werden. Was braucht der Patient jetzt, um ergonomisch zu sitzen und sich mit seinem RollstuhlRollstuhlAnpassung optimal fortzubewegen?
Sitzen ist individuell, eine ergonomische Sitzhaltung wird von vielen Faktoren bestimmt:
  • Der Patient sollte im Rollstuhl mit dem Gesäß weit hinten an der Rückenlehne, auf einer stabilen Unterlage sitzen, die eine gute Druckverteilung gewährleistet.

  • Die Rückenlehne muss eine gute Unterstützung bieten, aber auch ein Vorlehnen muss gewährleistet sein.

  • Ein Rollstuhltisch kann z. B. dazu dienen, einen plegischen Arm zu lagern und gleichzeitig ein aktives Sitzen zu fördern.

  • Die Füße sollten vor allem bei Patienten, die den Rollstuhl mit Trippeln bewegen, eine gewisse Bewegungsfreiheit haben.

  • Der Patient soll sich im Rollstuhl sicher fühlen. Angst, aus dem Rollstuhl zu kippen, macht ein entspanntes, ergonomisches Sitzen unmöglich.

Die Anpassung/Beratung und damit verbunden das Ausfüllen des Maßblattes (Abb. 5.49) sollte in enger Zusammenarbeit von Therapeut, Rehatechniker/Orthopädietechniker und dem Patienten erfolgen. Das Ergebnis sollte eine Rollstuhlversorgung sein, die therapeutisch sinnvoll, technisch möglich und vom Patienten als angenehm empfunden wird. Gegebenenfalls ist eine häusliche Umfeldbetrachtung im Vorfeld durchzuführen. Auch Angehörige, Pflegekräfte, Therapeuten sollten befragt/eingebunden werden.
Mit den ärztlich/therapeutischen Anforderungen werden die individuellen Gegebenheiten des Patienten und seines Umfeldes für die Bestimmung des Rollstuhles herangezogen. Gemeinsam werden die Prioritäten bestimmt. Daraus ergibt sich die technische Anforderung. Der Reha-/Orthopädietechniker hilft bei der Formulierung eines möglichen Verordnungstextes. Daraus ergibt sich zusätzlich eine Begründung der Versorgung. Auch eine Rollstuhlversorgung ist eine praktische Kompromisslösung.
So muss z. B. ein Trippelrollstuhl, der auch im Außenbereich eingesetzt wird, eine andere Sitzhöhe und Lenkräder bekommen als ein Trippelstuhl, der nur im Innenbereich genutzt wird. Ein Rollstuhl, der eine zusätzliche Brems- und Schiebehilfe benötigt, muss auch vom Hersteller für diesen Umbau zugelassen sein usw.
Die Parameter, die bei der Rollstuhlversorgung mindestens berücksichtigt werden müssen, sind auf dem Maßbogen in Abb. 5.49 dargestellt.

Beispiel

  • Der verordnende Therapeut organisiert eine Rollstuhlversorgung. Die funktionellen Anforderungen an den Rollstuhl wurden aus ärztlicher/therapeutischer Sicht bestimmt, z. B.:

    • Einsatz im Innen- oder Außenbereich

    • Patient kann den Rollstuhl aktiv bewegen

    • Arm-/Bein-, Oberkörperstabilität, Kopfstabilität

    • Plus-/Minus-Symptomatik

    • Therapieverlauf-Dokumentation

    • Compliance

  • Das versorgende Sanitätshaus wird bestimmt und eingeladen.

  • Gegebenenfalls wird eine häusliche Umfeldbetrachtung geplant, durchgeführt und dokumentiert. Dazu gehören mindestens:

    • Wohnung/Etage/Haus

    • Aufteilung Wohnung/Haus

    • Türbreiten/Mobiliar

    • Badezimmer/Dusche/Badewanne/Toilette

    • Flaches, ebenerdiges Umfeld/Gelände

    • Mögliches Kfz/öffentliche Verkehrsmittel

    • Partner/Mitbewohner/Pflegesituation

  • Gemeinsame Festlegung der Rollstuhlversorgung

  • Das Sanitätshaus berät in Abhängigkeit gültiger Kassenverträge über die Möglichkeiten der Versorgung, ggf. über freiwillige Sonderleistungen/Zuzahlungen.

(siehe auch Kap. 1.2.2)

Nahrungsaufnahme

Nadine Stöber, Jasmin Klemke
Ziel der HilfsmittelversorgungHilfsmittelversorgungNahrungsaufnahme ist, kompensatorische Therapiestrategien erlernen und anwenden zu können. Es sollen vor allem die Abhängigkeiten im Bereich der Aktivitäten des täglichen Lebens reduziert werden. So sollte gemeinsam mit dem Patienten und dem behandelnden Ergotherapeuten im Rahmen der Therapie auch eine Auswahl von Hilfsmitteln und deren praktische Erprobung stattfinden, um eine angemessene Nahrungsaufnahme zu erzielen.
Speziell für die Nahrungsmittelzubereitung und Nahrungsaufnahme ermöglichen Manipulationshilfen, dass sich Patienten selbstständig versorgen können. Die Kosten für spezielle Hilfsmittel im Bereich der Nahrungsaufnahme werden allerdings i. d. R. nicht von den Krankenkassen übernommen.

Einhänderbrett

  • Das EinhänderbrettEinhänderbrett, auch Nagelbrett genannt, hat sich für den Essbereich bewährt, da es dem Patienten mit einer funktionellen Einhändigkeit gelingt, eine Brotmahlzeit selbst zuzubereiten (Abb. 5.50).

  • Es empfiehlt sich besonders bei Patienten mit ausgeprägten Funktionseinschränkungen in der Arm- und Handbeweglichkeit.

  • Erhältlich ist das Einhänderbrett für betroffene Personen mit einer rechten oder linken Einschränkung.

  • Eine Gabel und vier Nägel auf dem Brett sind zum Halten und Festklemmen von Lebensmitteln gedacht.

  • Für zusätzlichen Halt ist es empfehlenswert, eine Antirutschfolie unter das Einhänderbrett zu legen.

  • Für Patienten mit einem Tremor, einer Kraftminderung oder für das einhändige Arbeiten erleichtert das Einhänderbrett die Durchführung der Tätigkeiten beim Essen.

Essbestecke

  • Es gibt EssbesteckMöglichkeiten, vorhandenes Besteck an die individuellen Bedürfnisse des Patienten anzupassen oder therapeutische Manipulationshilfen im Fachhandel zu erwerben (Abb. 5.51).

  • Speziell bei der Anpassung von individuellen Bedürfnissen kann auf eine Griffverdickung mit Moosgummi zurückgegriffen werden.

  • Die Griffverdickungen werden auf handelsübliches Essbesteck aufgesteckt und müssen eine gute Griffigkeit besitzen.

  • Bei einer eingeschränkten Greiffunktion – wenn der Faustschluss oder der Spitzgriff nicht möglich ist – ist eine Griffverdickung zu empfehlen.

  • Liegt ein Defizit in der Greiffunktion vor, können die Besteckhalter den Verlust ausgleichen.

  • Ergonomisch griffverdicktes Besteck ist in verschiedenen Größen und Formen für Rechts- und Linkshänder im Sanitätshaus erhältlich.

  • Die Patienten können mit einer ergonomischen Griffverdickung leichter Besteck aufnehmen, greifen und damit hantieren.

  • Eine weitere Möglichkeit ist das Benutzen von abgewinkeltem Besteck. Bei dieser Ausführung sind die Griffe vorgebogen oder können durch biegbares Material individuell angepasst werden.

Trinkhilfen

  • Patienten, Trinkhilfendie im Bett liegen oder den Kopf nicht nach hinten neigen können, benötigen Hilfe beim Trinken. Trinkbecher mit Nasenausschnitt ermöglichen das Trinken und erlauben dem Therapeuten, die Flüssigkeitsaufnahme zu beobachten.

  • Für Patienten mit Restgreiffunktion sind Trinkhilfen von großer Bedeutung, da sie dem Patienten Sicherheit beim Halten geben.

  • Diverse Becher mit unterschiedlich großen Öffnungen, Deckel, Tüllen und/oder Bodenbeschwerung helfen beim Trinken (Abb. 5.52).

  • Durch die verschiedenen Eigenschaften der Trinkhilfen ist es möglich, Flüssigkeiten und Speisen sicher und tropffrei aufzunehmen.

  • Die Benutzung eines schweren, halbgefüllten, großen Bechers mit Wasser bietet sich bei dem Krankheitsbild Ataxie an. Ein Überschwappen der Flüssigkeit wird dadurch vermindert.

  • Ein Becher mit zwei Griffen ist einfacher zu handhaben als herkömmliche Gläser.

  • Eine weitere Möglichkeit, das Trinken zu erleichtern, sind herkömmliche Trinkhalme oder Trinkhalme mit Rückflussstopp.

Verordnungen und Kostenträger

Petra Wittlich, Norbert Reichmann

Finanzierung/Verordnungen ausstellen

KostenträgerHilfsmittelKostenträgerKostenträger generell – wie gesetzliche Krankenversicherung (GKV), private Krankenversicherung (PKV), Berufsgenossenschaft (BG), Unfallversicherung, Rentenversicherung (RV) etc. – übernehmen die Kosten für HilfsmittelVerordnung, HilfsmittelHilfsmittelVerordnung (Himi) meistens in Anlehnung an Verträge zwischen den Kostenträgern und den Leistungserbringern (Sanitätshaus, Sh). Rechtlich ist die Versorgung mit Hilfsmitteln im Sozialgesetzbuch V § 33 geregelt.
Um eine Beschreibung von Hilfsmitteln zu vereinfachen, wurden diese in Himi-Gruppen zusammengefasst (Beispiel: Toe-off-Carbonorthese Fa. BASKO = Himinr. 23.03.02.6008; Erklärung: 23.: Orthese/Schiene, 03.: Fuß, 02.: zur Korrektur und Entlastung, 6008: Artikelbezeichnung des Herstellers).
Die Details dieser Verträge und damit auch die Vergütung sind aber nicht einheitlich geregelt. So werden z. B. Hilfsmittel mit einer Pauschale vergütet. D. h., ein Rollstuhl (RS) der angebotenen Gruppe „Leichtgewicht RS“ wird mit allem benötigten Zubehör als Pauschale bezahlt. Oftmals ist es auch so geregelt, dass Standardhilfsmittel der Reha das Eigentum des Sh bleiben und der Kostenträger für einen vereinbarten Zeitraum eine Art „Rundrum-Sorglospaket“ bezahlt. Damit übernimmt der Leistungserbringer für diesen Zeitraum alle erforderlichen Maßnahmen, damit das Himi in Gebrauch bleiben kann (Reparaturen/Umbauten etc.). Sollte das Himi über diesen Zeitraum hinaus vom Patienten benötigt werden, kann das Sh eine Folgepauschale mit dem Kostenträger verrechnen.
  • Individuell angepasste/hergestellte Himis werden nicht über diese Regelung vergütet.

  • Kostenträger müssen grundsätzlich Hilfsmittel erstatten, die eine Hilfsmittelnummer haben.

  • Voraussetzung der Kostenübernahme ist, dass Diagnose und Verordnung plausibel sind.

  • Der Grundsatz: „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“ bleibt davon ausgenommen.

  • Das heißt, stehen mehrere Hilfsmittel für eine Versorgung zur Auswahl und es wurde die hochwertigere ausgewählt, sollte dem Kostenträger dies begründet werden.

Achtung

Ist eine ärztliche Verordnung nur mit „Ein Rollstuhl“ und einer Diagnose „Gangunsicherheit“ ausgestellt, kann ein Kostenträger die Vergütung auf eine Standardversorgung begrenzen. Das heißt, der Patient bekommt einen einfachen Rollstuhl ohne jegliches Zubehör und individuelle Anpassung genehmigt. Eine Änderung der Versorgung ist dann nur noch mit sehr viel Aufwand und zeitlicher Verzögerung möglich (neue Verordnung mit Begründung, neuer Kostenvoranschlag). Daher ist es wichtig, eine Verordnung möglichst detailliert auszufüllen.

Abb. 5.53

[V760]

Detaillierter Verordnungstext am Beispiel eines Multifunktionsrollstuhls

Erstversorgung/Umversorgung

Beispiel

Eine anfängliche Multifunktionsrollstuhlversorgung eines neurologischen Patienten, der keinerlei Aktivitäten zeigte, kann sich im weiteren Verlauf als ungeeignet erweisen. Sein Zustand hat sich soweit verbessert, dass er den Rollstuhl selbstständig mittrippelnd bewegen könnte, eine Umversorgung auf einen Adaptivrollstuhl ist notwendig (Kap. 5.19.3).

Begründung auf der Verordnung: … zur Erleichterung einer selbstständigen Lebensführung im häuslichen Umfeld

Beispiel

Ein Schlaganfallpatient wird mit einer einfachen Peronaeusfeder aus dem Krankenhaus entlassen. Eine Mobilisierung des Patienten hat im Akuthaus nicht stattgefunden. Im weiteren Verlauf der aktiven Mobilisierung stellt sich heraus, dass der Fuß während der Standbeinphase in Supination zieht und das Knie hyperextendiert. Der Patient findet keinen sicheren Stand und zeigt ein typisches Kompensationsmuster.

  • Zur Definition einer geeigneten Orthese empfehlen sich nur zwei konfektionierte Versorgungstypen zur Erprobung:

    • Dynamische Carbonorthese mit ventraler bzw. dorsaler Unterschenkelführung (z. B. Toe-off oder Walk on)

  • Begründung/Verordnung: eine dynamische Carbonunterschenkelorthese nach erfolgreicher Erprobung (Abb. 5.54)

  • Begründung: Die vorhandene Versorgung vom (Datum) ist ungeeignet, um einen sicheren Stand und Gang zu erreichen. Eine Gelenkachsenstabilität/Kontrolle ist nicht gegeben.

Eine weitere Möglichkeit kann sich ergeben, wenn Kostenträger für bestimmte Hilfsmittel, z. B. Rollatoren, einen festen Vertragspartner haben. Damit können dann nicht alle Leistungserbringer einen Patienten mit allen Himis versorgen. Gerade bei Patienten, die mehrere Hilfsmittel aus dem Rehabereich benötigen, ist diese Thematik vor der Versorgung mit dem Sh und dem Patienten zu besprechen. Generell hat der Patient das Recht, sein Sh selbst zu bestimmen.
Bei der Anwendung dieser Verträge kommt es immer wieder zu Unstimmigkeiten. Kostenträger wollen, mit Rücksicht auf alle ihre Versicherten, das Gebot der Wirtschaftlichkeit und Zweckmäßigkeit beachten; das SH möchte aber u. U. je nach Vertrag nicht mehr Zusätze und Anbauten liefern als unbedingt nötig. Die behandelnden Therapeuten und Ärzte wünschen jedoch oftmals alle technischen Möglichkeiten für ihre Patienten.

Selbstbehalt

Aus HilfsmittelSelbstbehaltSelbstbehaltdieser Thematik ergibt sich die individuelle Grundlage, mit dem Patienten über die Möglichkeit einer freiwilligen wirtschaftlichen Aufzahlung zu sprechen. Damit hat der Betroffene die Wahl, Anbauten und Zubehör für sein Himi zu bekommen, die nicht in der Leistungsbeschreibung des Kassenvertrages enthalten sind. Bei der Besprechung sollte das Sh unbedingt anwesend sein, um die Möglichkeiten/Wünsche und Kosten für die Einzelversorgung aufzunehmen und schriftlich zu bestätigen. Damit verbunden ist immer auch eine rechtliche Aufklärung. Sollte es für den Patienten eine Betreuung/Vormundschaft geben, so ist eine schriftliche Bestätigung des Auftrages immer durch diese erforderlich.
Ablehnung/Widerspruch
Gründe für eine Ablehnung oder Kürzung von Kostenvoranschlägen können sehr vielfältig formuliert sein. Grundsätzlich gilt:
  • Es ist erst einmal die Begründung in Erfahrung zu bringen. Formfehler, falsche Vertragspreise oder „Hilfsmittel ist nicht verordnet“ können direkt vom Sh geändert und erneut eingereicht werden.

  • Jede Ablehnung hat auch eine Rechtsbelehrung in der Anlage. D. h., um die Fristen zu wahren, kann ein formloser Widerspruch eingelegt werden. Dieser muss vom Versicherten geschrieben werden (Kap. 5.3.6).

  • Eine ausführliche schriftliche Formulierung kann mit einer gemeinsamen Besprechung der beteiligten Parteien erarbeitet werden.

Hat der Widerspruch keinen Erfolg, ist der Klageweg beim Sozialgericht möglich. Das SGB V ist hier die Grundlage und das Klagen ist für den Kläger ohne finanzielles Risiko. Ein Rechtsbeistand muss u. U. zu Beginn des Verfahren vom Kläger vorfinanziert oder kann mit Gerichtskostenhilfe erleichtert werden. Abhängig vom Verfahrensverlauf werden die Kosten später erstattet.

Literatur

Baumgartner and Stinus, 1995

R. Baumgartner H. Stinus Die orthopädietechnische Versorgung des Fußes 1995 Georg Thieme Verlag Stuttgart

Hohmann, 1990

D. Hohmann Orthopädische Technik 1990 Ferdinand Enke Verlag Stuttgart

Niethard and Pfeil, 1992

F.U. Niethard J. Pfeil Orthopädie 1992 Hippokrates Verlag Stuttgart

Otto Bock Healthcare GmbH, 2006

Otto Bock Healthcare GmbH Bauweise, Funktion und Betrieb von Rollstühlen 2. A. 2006 Mecke Druck Duderstadt

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