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B978-3-437-45131-7.00009-6

10.1016/B978-3-437-45131-7.00009-6

978-3-437-45131-7

PICOT-PrinzipPICOT-Prinzip

Tab. 9.1
P Patient oder Problem (z. B. Diagnose)
I Intervention (therapeutisches Vorgehen)
C Comparison (zweite Intervention, die verglichen werden soll)
O Outcome
T Time (Erscheinungsdatum der Literatur)

DatenbankenLiteratursucheDatenbanken

Tab. 9.2
Datenbank Kosten? Publikationen Internetadresse
Pubmed nein sämtliche www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
PEDro nein RCT, Review, Leitlinien (PT) www.pedro.org.au/german/
OT-Seeker nein RCT, Review (OT) www.otseeker.com
Cochrane Library nein Review www.thecochranelibrary.com/
EMBASE-DIMDI ja sämtliche www.dimdi.de
CINAHL ja sämtliche www.cinahl.com/cdirect/cdirekt.htm

OT = Ergotherapie (Occupational Therapy); PT = Physiotherapie; RCT = Randomised Controlled Trial

Boolesche OperatorenBoolesche Operatoren

Tab. 9.3
Funktion Operator
Einengung, Verknüpfung AND-Operator
Erweiterung OR-Operator
Ausschließung NOT-Operator

Klassifizierung verschiedener StudiendesignsStudiendesignsKlassifizierung

Tab. 9.4
Qualitative Forschung Quantitative Forschung
Nichtexperimentell Experimentell
beschreibend (deskriptiv)
Beziehung erkennen
Könnten A und B zusammenhängen?
beobachtend (explorativ)
Zusammenhänge erkennen
Was ist die Verbindung zwischen A und B?
experimentell (therapeutische Intervention)
Ursache – Wirkung
Was ist der Effekt von A auf B?
Primär
  • Fallserie

  • Fallbericht

  • Deskriptive Feldforschung

  • Kohortenstudien

  • Längsschnittstudie

  • Querschnittstudie

  • Korrelation- und Prädiktion-Studien

  • Methodologische Forschung: Reliabilität & Validität

  • Fall-Kontroll-Studie

eigentliche experimentelle Designs:
  • Randomisierte kontrollierte Studie (RCT)

quasiexperimentelle Designs:
  • Nichtrandomisierte kontrollierte Studie

  • Prätest-Posttest-Studie

Einzelfall-Designs
  • Fragebögen, Interviews

  • Umfragen (Surveys)

Sekundär Expertenbefragung, z. B. Delphi-Studie
Literaturreview systematischer Review und Metaanalyse experimenteller und beobachtender Studien

Designspezifische BewertungsinstrumenteStudienBewertungsinstrumente

Tab. 9.5
Studiendesign Instrument
RCT
  • PEDro Scale

  • The CONSORT Statement

  • The JADAD Score

  • CASP/RCT

  • Risk of Bias' assessment tool

Nichtrandomisierte kontrollierte Studie
  • The TREND Statement

  • McMaster Review Form – Quantitative Studies

  • Risk of Bias' assessment tool

Systematischer Review AMSTRA
Metaanalyse PRISMA
Einzelfall-Design CASP/Case Control Studies
Kohortenstudie CASP/Cohort Study
Guideline
  • AGREE II Instrument

  • DELBI

Mixed Methods Research Scoring methods for Mixed methods Research and Mixed Studies Reviews
Qualitative Research
  • CASP/Qualitativ Research

  • McMaster Review Form-Qualitative Studies

EvidenzhierarchieEvidenzHierarchie nach der Cochrane-KlassifikationCochrane-Klassifikation

Tab. 9.6
Stufe Evidenz-Typ
Ia Wenigstens ein systematischer Review auf der Basis methodisch hochwertiger kontrollierter, randomisierter Studien (RCTs)
Ib Wenigstens ein ausreichend großer, methodisch hochwertiger RCT
IIa Wenigstens eine hochwertige Studie ohne Randomisierung
IIb Wenigstens eine hochwertige Studie eines anderen Typs quasiexperimenteller Studien
III Mehr als eine methodisch hochwertige nichtexperimentelle Studie
IV Meinungen und Überzeugungen von angesehenen Autoritäten (aus klinischer Erfahrung); Expertenkommissionen; beschreibende Studien

Leitlinien zur NeurorehabilitationNeurorehabilitationLeitlinien

Tab. 9.7
Leitlinie Entwicklungsstufe
Schlaganfall S3
Parkinson-Syndrom – idiopathisch S3
Rehabilitation von sensomotorischen Störungen S2k
Multiple Sklerose, Diagnose und Therapie S2e
Zervikale Radikulopathie S1
Therapie des spastischen Syndroms S1
Querschnittlähmung S1
Beschleunigungstrauma der Halswirbelsäule S1
Myotone Dystrophien, nicht dystrophe Myotonien und periodische Paralysen S1
Lumbale Radikulopathie S2k
Versorgung peripherer Nervenverletzungen S3

EmpfehlungsstärkenLeitlinienEmpfehlungsstärke

Tab. 9.8
A Starke Empfehlung
B Empfehlung
0 Empfehlung offen

Wissenschaftliches Arbeiten für Therapeuten

Hanna Aviv

Klaus Gusowski

  • 9.1

    Literatursuche514

    • 9.1.1

      Wonach soll ich suchen? – Gezielte Literatursuche514

    • 9.1.2

      Wie formuliere ich meine Frage? – PICOT-Prinzip514

    • 9.1.3

      Wo suche ich nach Literatur? – Datenbanken515

    • 9.1.4

      Wie suche ich nach Literatur? – Suchstrategien515

    • 9.1.5

      Wo erhalte ich die Literatur? – Literatur beschaffen516

    • 9.1.6

      Wie bewahre ich die Literatur auf? – Literaturverwaltungsprogramme516

  • 9.2

    Studiendesigns517

    • 9.2.1

      Welche Arten von Studien gibt es?517

    • 9.2.2

      Experimentelle Studien – Die Frage nach Ursache und Wirkung518

    • 9.2.3

      Beobachtende Studiendesigns519

    • 9.2.4

      Systematische Reviews und Metaanalysen520

    • 9.2.5

      Qualitative Forschung520

  • 9.3

    Lesen und Bewerten wissenschaftlicher Literatur521

    • 9.3.1

      Wie lesen?521

    • 9.3.2

      Aufbau eines wissenschaftlichen Artikels522

    • 9.3.3

      Gütekriterien für wissenschaftliche Arbeiten523

    • 9.3.4

      Beurteilung der methodologischen Qualität einer Studie mithilfe von Bewertungsinstrumenten (Appraisal Tools)524

    • 9.3.5

      Journal Club525

  • 9.4

    Evidenzbasierte Praxis526

    • 9.4.1

      Um was geht es?526

    • 9.4.2

      Ein Prozess in sechs Schritten527

    • 9.4.3

      Evidenzhierarchie528

    • 9.4.4

      Sind die Ergebnisse relevant?528

  • 9.5

    Forschungsparadigmen529

    • 9.5.1

      Quantitatives Forschungsparadigma529

    • 9.5.2

      Qualitatives Forschungsparadigma530

  • 9.6

    Leitlinien in der neurologischen Rehabilitation531

    • 9.6.1

      Erarbeiten von Leitlinien531

    • 9.6.2

      Klassifikation und Bewertung von Leitlinien531

    • 9.6.3

      Empfehlungsstärke in den Leitlinien532

    • 9.6.4

      Implementierung von Leitlinien in den Behandlungsalltag532

    • 9.6.5

      Leitliniensuche533

Literatursuche

Klaus Gusowski

Wonach soll ich suchen? – Gezielte Literatursuche

Für die gezielte LiteratursucheLiteratursuche sind eine genaue Fragestellung und zeitsparende Suchstrategien erforderlich. Fragestellungen entstehen in der täglichen Praxis. Zudem geben Hinweise aus Fachzeitschriften, Fortbildungen oder Gesprächen mit Kollegen Anlass, über das bisherige therapeutische Vorgehen nachzudenken und Information über neue Lösungsansätze zu suchen. Zweifel an der eigenen Kompetenz können durch eine Literatursuche ausgeräumt, aber auch neue Lösungsansätze gefunden werden.

Wie formuliere ich meine Frage? – PICOT-Prinzip

Merke

Das PICOT-Prinzip (Tab. 9.1) bietet eine Basis, Ihre Fragestellung zum einen exakt und zum anderen auch weit genug zu stellen, damit Sie alle relevanten Informationen erhalten.

Die unter „P“ betrachtete Patientengruppe kann verschiedene diagnostische Bezeichnungen haben. Ihre Fragestellung muss alle gebräuchlichen Bezeichnungen enthalten, bei der Multiplen Sklerose z. B. auch den Begriff „Enzephalomyelitis disseminata“, beim Schlaganfall auch den zerebrovaskulären Insult.
Sie können nach einer bestimmten Interventionen „I“ suchen oder die Frage offen gestalten („Bobath-Konzept“ vs. „Physiotherapie, Übungsbehandlung, Training etc.“).
Über den Vergleich „C“ der erstgenannten Intervention mit einer zweiten erhalten Sie Arbeiten, die exakt diese Thematik behandeln.
Mit dem Outcome „O“ bestimmen Sie die Parameter, die mit der Intervention verändert werden sollen, z. B. Gangbild, Gleichgewicht, Alltagsfähigkeiten (ADL) oder Handfunktion …
Die aktuelle Literatur erhalten Sie durch die Benennung der für Sie relevanten Zeitspanne „T“. In diesem Fall werden allerdings eventuell wichtige, aber ältere Arbeiten ausgeblendet.

Wo suche ich nach Literatur? – Datenbanken

Im Internet steht Ihnen eine Fülle von Informationsquellen offen. Die medizinischen Datenbanken und Suchmaschinen helfen, gezielte, aber auch eingrenzende Suchaufträge zu geben. Sie unterscheiden sich jedoch durch die Zeitschriften, in denen sie suchen, die Qualität der Arbeiten, die sie aufnehmen, und auch durch ihre kostenlose oder kostenpflichtige Nutzung (Tab. 9.2).

Wie suche ich nach Literatur? – Suchstrategien

Stichwörter, die Sie für Ihre SLiteratursucheSuchstrategienuche in den Datenbanken einsetzen, werden in englischer Sprache geschrieben. Übersetzungshilfen finden Sie im Internet zuhauf (www.dict.cc, www.leo.org …).
MeSH-Terms

Merke

Expertengruppen MeSH-Termsder National Library of Medicine (NLM) ermitteln Stichwörter, die eine Reihe von Synonymen abdecken. Diese „Medical Subject Headings (MeSH)“-Termini werden mit [mh] gekennzeichnet.

So wird sichergestellt, dass keine Publikationen übersehen werden, die diese Synonyme gebrauchen. Sie müssen sich vergewissern, ob die von Ihnen eingesetzten MeSH-Terms in der Datenbank, die Sie zu Ihrer Suche nutzen, auch verwendet werden.
Boolesche Operatoren
Operatoren stehen zur Verfügung, um Ihre Fragestellung einzuengen oder zu erweitern (Tab. 9.3). Sie können damit Begriffe verknüpfen oder auch isolieren.
Begriffe, die Sie in Suchmaschinen eingeben, werden grundsätzlich mit AND verbunden, wenn Sie keine anderen Angaben machen. Besteht ein Begriff aus mehreren Wörtern, werden diese mit Anführungszeichen davor und danach als ein Schlagwort gekennzeichnet („multiple sclerosis“).
Folgendes Beispiel soll Ihnen das Vorgehen innerhalb des PICOT-Prinzips erläutern: Sie suchen für Patienten mit dem Krankheitsbild „Multiple Sklerose“ nach Literatur für die Behandlung zur Verbesserung des Gehens und des Gleichgewichts. Der MeSH-Begriff „multiple sclerosis [mh9]“ für die Diagnose (P) ersetzt die Eingabe der Begriffe „multiple sclerosis OR disseminated sclerosis OR MS“.
Die verschiedenen therapeutische Vorgehensweisen (I) „physiotherapy“, „treadmill training“, „exercise“, „balance training“ und „rehabilitation“, mit dem Operator „OR“ verbunden, legen die genannten Interventionen fest.
Als Outcome (O) können Sie z. B. „gait“ OR „velocity“ OR „balance“ OR „risk to fall“ definieren.
Jetzt müssen Sie die PICOT-Gruppen von „P“, „I“ und „O“ noch mit AND verbinden und können die Suche starten.
Tags/Filter
Tags sind wertvolle Hilfen, die Anzahl der Arbeiten einzugrenzen, z. B. durch die Vorgabe des Publikationsdatums (T) von 2000 bis 2016: 2000:2016[dp].
Interessieren Sie nur bestimmte Arbeiten (Publication Type) wie RCT oder Review? Setzen Sie hinter den Typ der Publikation den Tag [pt] und es werden ausschließlich diese Arbeiten aufgerufen (Review[pt], RCT[pt]).
Der hinter dem Autorennamen gesetzte Tag [au] sorgt dafür, dass ausschließlich Publikationen dieses Autors gesucht werden.
Mittlerweile sind die Datenbanken so anwenderfreundlich, dass diese Tags vor dem Eingabefeld per Klick aufzurufen sind. Sie können problemlos die MeSH-Terms, Operatoren und Tags bei der Suche kombinieren.

Wo erhalte ich die Literatur? – Literatur beschaffen

Datenbanken bilden in der Regel die Abstracts ab. Einige der Publikationen werden sogleich mit dem Hinweis auf den Volltext (Full Text) versehen. Dieser ist dann kostenlos auszudrucken oder per Link zu einem Anbieter kostenpflichtig. Es lohnt sich, den Titel der Arbeit über http//scholar.google.de noch einmal einzugeben, um so eventuell einen kostenlosen Volltext zu erhalten.
Weitere Möglichkeiten, den vollen Text zu bekommen, sind:
  • Universitätsbibliotheken

  • Anfrage beim Herausgeber oder Autor

  • DIMDI (Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und Information)

Wie bewahre ich die Literatur auf? – Literaturverwaltungsprogramme

Die enorme Fülle wissenschaftlicher Literatur macht es erforderlich, sich ein System zur Verwaltung der Schriftstücke anzueignen. Für digital verfügbare Studien bieten sich LiteraturverwaltungsprogrammeLiteraturverwaltungsprogramme wie CITAVI, Zotero oder EndNote, die kostenlos verfügbar sind, oder der Kauf einer entsprechenden Software wie z. B. „Reference Manager“ an. Die für die Zitation notwendigen Angaben können häufig direkt aus den Suchmaschinen eingefügt werden, ebenso wie die Abstracts oder – wenn verfügbar – der Volltext. Über Stichwörter, Autoren oder Publikationszeiträume ist eine schnelle Orientierung möglich. Der Autor einer Publikation wird bei der Erstellung einer Referenzliste mit unterschiedlichen Zitationsstilen unterstützt.

Studiendesigns

Klaus Gusowski, Hanna Aviv

Welche Arten von Studien gibt es?

Merke

Grundsätzlich wird die Methode, die in einer Studie zur Anwendung kommt, durch die jeweilige Fragestellung bestimmt.

Die zahlreichen bewährten Methoden lassen sich dabei jeweils einem von zwei Paradigmen zuordnen, dem quantitativen oder dem qualitativen Forschungsparadigma (Kap. 9.5). StudiendesignsStudiendesigns werden weiter in experimentell, beobachtend und beschreibend (deskriptiv) unterschieden. Außerdem spricht man von primären und sekundären Studien, je nachdem, ob es sich um Forschung mit direkter Datenerhebung handelt oder ob z. B. vorhandene Daten aus verschieden Quellen verglichen und analysiert werden (Tab. 9.4).

Experimentelle Studien – Die Frage nach Ursache und Wirkung

In der experimentellen Forschung werden an einer oder mehreren Gruppen von Probanden Interventionen (Eingriffe) vorgenommen und deren Auswirkungen miteinander verglichen, in der Regel, um vorher aufgestellte Hypothesen zu überprüfen.

Merke

Die Interventionen oder deren Parameter bezeichnet man in der experimentellen Forschung als unabhängige Variable, ihre als Outcome gemessenen Auswirkungen als abhängige Variable.

Ziel ist in der Regel, einen genauen, möglichst quantitativen Zusammenhang zwischen unabhängigen und abhängigen Variablen herzustellen. Je nach Art und Ausmaß der Kontrolle über die unabhängigen Variablen werden verschiedene Studiendesigns unterschieden.
Randomisierte kontrollierte Studie (Randomised Controlled Trial – RCT)
Randomisiert (englisch „at random“) heißt, Studienrandomisierte kontrolliertedass die Zuordnung der Probanden, die nach definierten Ein- und Ausschlusskriterien ausgewählt wurden, zu Interventions- und Kontrollgruppen zufällig und möglichst unabhängig von den an der Studie beteiligten Wissenschaftlern oder Therapeuten erfolgt. Damit sollen Verzerrungen (engl.: Bias) in der Einteilung der Probanden vermieden werden. Kontrolliert heißt, dass es neben einer oder mehrerer Gruppen, an denen eine Intervention vorgenommen wird (Interventionsgruppen), immer auch mindestens eine Kontrollgruppe gibt, die keiner oder einer Vergleichsintervention ausgesetzt ist. So soll sichergestellt werden, dass gemessene Effekte tatsächlich auf die Intervention zurückzuführen sind. Ein weiteres Designmerkmal randomisierter, kontrollierter Studien ist die „Verblindung“. Um weitere subjektive Einflüsse auszuschalten, werden dabei sowohl die Probanden als auch die Personen, welche die Messungen vornehmen, im Unklaren darüber gelassen, welches die Interventions- und welches die Kontrollgruppe ist.
RCTs gelten als der „Goldstandard der experimentellen Studien“. Sie besitzen eine hohe interne Validität (Kap. 9.3.3). Ihre externe Validität (Übertragbarkeit auf andere Personen- und Patientengruppen) ist hingegen unter Umständen begrenzt. Aufgrund ihrer hohen internen Validität werden RCTs von vielen Autoren auch als „eigentliche experimentelle Studien“ bezeichnet; alle anderen experimentellen Designs nennt man dann quasiexperimentell.
Quasiexperimentelle Designs
Bei quasiexperimentellen Designs wird entweder keine Randomisierung vorgenommen oder es gibt keine Kontrollgruppe oder beides ist der Fall. Folglich ist die interne Validität solcher Studien geringer.
Nichtrandomisierte kontrollierte Studie (Clinical Controlled Trial – CCT)
Dieses Studiendesign hat dieselbe Struktur wie ein RCT, die Zuordnung der Probanden auf Interventions- und Kontrollgruppen erfolgt jedoch nicht randomisiert.
Nichtrandomisierte Studie ohne Kontrollgruppe – Prä-Post-Studie
Hier gibt es Studiennichtrandomisierte kontrolliertekeine Kontrollgruppe, entsprechend auch keine Randomisierung. Auswirkungen einer Intervention im Laufe der Zeit werden gemessen. Ein Spezialfall ist die Einzelfallstudie, bei der die Interventionsgruppe aus einer Person besteht.
Einzelfalldesigns
EinzelfalldesignsStudienEinzelfalldesigns sind experimentell und prospektiv. Sie testen die Effekte einer oder mehrerer therapeutischer Interventionen an einer einzelnen Person. Folgender Ablauf ist für diese Designs charakteristisch: Die Studie beginnt mit wiederholten Messungen der abhängigen Variablen während einer Baselinephase (A). In diesem Zeitabschnitt findet keine oder eine andere Therapie als die zu überprüfende statt. Dann folgt eine Interventionsphase (B), in der die zu überprüfende Behandlung stattfindet. Dabei werden die gleichen Messungen wie während der Baselinephase durchgeführt. Die erhobenen Daten werden statistisch analysiert. Es gibt hierbei zwar keine Kontrollgruppe, in gewissem Sinne wird jedoch die Interventionsphase durch die Baselinephase kontrolliert. Verschiedene Designs sind denkbar:
  • A-B

  • A-B-A

  • B-A-B

Das Multiple-Baseline-Design versucht, Verzerrungen der Daten durch einen Einstieg zu verschiedenen Zeitpunkten, z. B. mit kürzerer oder längerer Baseline, zu vermeiden. Auch den Einfluss spontaner Genesungsverläufe kann man mit diesem Vorgehen reduzieren. Innerhalb einer Einzelfallstudie ist es außerdem möglich, mehrere unterschiedliche Therapieverfahren gleichzeitig zu untersuchen. So können z. B. zwei Interventionsphasen B und C im A-B-A-C-A Design oder im Interaktionsdesign A-B-A-C-A-B-C-A untersucht werden.

Beobachtende Studiendesigns

Kohortenstudien
KohortenstudienStudienKohorten- sind eine wichtige Form von beobachtenden, also nichtexperimentellen Studien. Man vergleicht zwei oder mehrere Gruppen (Kohorten), die zu einem gegebenen Zeitpunkt identische Verteilungen einer interessierenden Messgröße aufweisen, aber anschließend definiert verschiedenen äußeren Bedingungen ausgesetzt sind, z. B. Neugeborene in verschiedenen Ländern. Sie geben Aufschluss darüber, ob sich ein bestimmtes Merkmal, z. B. ein Krankheitssymptom, unter verschiedenen äußeren Bedingungen (Expositionen) unterschiedlich häufig entwickelt.
Dabei kann rückblickend (retrospektiv) oder vorausblickend (prospektiv) vorgegangen werden. Die retrospektiven Kohortenstudien versuchen, z. B. durch Befragungen oder die Auswertung von Akten oder Aufzeichnungen, für zwei Kohorten mit unterschiedlichen Merkmalen unterschiedliche Expositionen oder Risikofaktoren in der Vergangenheit zu identifizieren. Bei prospektiven Studien verfolgt man die Entwicklung mehrerer bei einer Baseline-Messung bezüglich eines Merkmals identischer Kohorten mit unterschiedlichen Expositionen über die Zeit. Da die Gruppen ihr Verhalten selbst bestimmen, entfallen ethische Bedenken.
Beide Studientypen sind analytische Längsschnittstudien, da sie die Teilnehmer über einen längeren Zeitraum betrachten. Kohortenstudien können eine hohe interne Validität haben. Eine Übertragung der Ergebnisse auf z. B. andere Diagnosen oder Symptomgruppen ist jedoch nur begrenzt möglich.
Fall-Kontroll-Studien
Diese StudienFall-Kontroll-Studienform eignet sich, um nach der Ätiologie einer Erkrankung zu forschen. Personen werden nach dem Vorhandensein von Symptomen (Fälle) und dem Nichtvorhandensein (Kontrolle) getrennt und es wird betrachtet, welchen Expositionen sie ausgesetzt oder nicht ausgesetzt waren. Das Vorgehen ist ähnlich wie bei retrospektiven Kohortenstudien, nur dass man sich hier auf wenige Einzelpersonen beschränkt.

Systematische Reviews und Metaanalysen

Im systematischen ReviewStudienReview werden Studien entsprechend definierter Ein- und Ausschlusskriterien systematisch gesucht, bewertet und zusammengefasst. Die wissenschaftliche Fragestellung wird vorab genau benannt. Die zugrunde liegenden Primärstudien können bezüglich der eingeschlossenen Personen, des Studiendesigns, ihrer Qualität, aber auch der gemessenen Parameter sehr heterogen sein. Ein Review informiert den Leser umfassend über die derzeitige wissenschaftliche Betrachtung einer Fragestellung und ist daher für Therapeuten besonders interessant.
Die MetaanalyseStudienMetaanalyse betrachtet und bewertet nicht nur die verfügbaren Studien zu einer Fragestellung, sondern wertet die erhobenen Daten zusammengefasst neu aus. Idealerweise können mehrere Studien mit geringer Fallzahl durch die erneute Analyse in der Gesamtsicht eine wesentlich größere statistische Aussagekraft erhalten.
Bei beiden Studientypen sind verschiedene Verzerrungen (Bias) möglich. Deshalb ist die genaue Beschreibung der Methodik des Vorgehens zur Recherche und Bewertung wichtiger Bestandteil von Metaanalysen und systematischen Reviews.

Qualitative Forschung

Grundsätzlich ist die qualitative Forschung viel weniger formalisiert als die quantitative Forschung. Entsprechend gibt es weniger formale Studiendesigns. Qualitative Forschung wird im Allgemeinen besser durch die verwendeten Methoden charakterisiert (Kap. 9.5.2). Dies umfasst Methoden zur Datenanalyse wie die „Grounded Theory“ oder die „qualitative Inhaltsanalyse nach Mayring“ sowie inhaltliche Analysemethoden aus den Geistes- und Sozialwissenschaften wie die Phänomenologie, die Hermeneutik oder die Ethnografie.
Formale qualitative Studiendesigns sind z. B. Umfragen oder Fallberichte.
Umfragen (Surveys)
In UmfragenStudienUmfrage (engl.: SurveyStudienSurvey) werden Daten mittels Fragebögen oder Interviews erhoben. Je nach Art der Auswertung handelt es sich bei Surveys um eher qualitative oder eher quantitative Instrumente. Surveys bieten in ihrer offenen Fragestellung in der Physiotherapie, ähnlich wie Beobachtungsstudien, die Möglichkeit, Zusammenhänge zu erkennen und spezielle Fragestellungen für die weitere experimentelle Forschung zu entwickeln. Eine Validitätsüberprüfung kann z. B. mit der wiederholten Befragung von Experten mit anschließender Anpassung des Tests (Delphi-Verfahren) bewerkstelligt werden.
Mit der zunehmenden Verfügbarkeit des Internets sind Online-Umfragen möglich geworden, die kostengünstig und schnell eine große Anzahl von Teilnehmern erreichen. Internetplattformen wie „Surveymonkey“ (https://de.surveymonkey.com) bieten komplette Lösungen für eine Umfrage zu einem erschwinglichen Preis an.
Klinische Fallberichte
Detailliert wird der Krankheitsverlauf eines Patienten retrospektiv betrachtet und beschrieben (deskriptive Studie). Naturgemäß ist die Evidenz von FallberichtenStudienFallbericht eher gering. Vor allem dient der Fallbericht der Generierung von Hypothesen, die dann in experimentellen Studien überprüft werden können. Die Ausweitung auf mehrere Patienten mit derselben Symptomatik oder Therapie wird Fallserie genannt.

Lesen und Bewerten wissenschaftlicher Literatur

Hanna Aviv

Wie lesen?

Selbst eine gezielte Literatursuche wird in der Regel viele Treffer ergeben und Sie mit einer Fülle von StudienStudienAuswahl konfrontieren. Im Folgenden geben wir Ihnen einige allgemeine Empfehlungen, die Ihnen ein effizientes Lesen wissenschaftlicher Studien ermöglichen sollen. Wir beschreiben hier eine Vorgehensweise, die für RCTs konzipiert ist, sich aber in ähnlicher Form auch für alle anderen Studiendesigns eignet.
Erster Schritt: Titel und Abstract
Schon anhand des Titels und insbesondere mithilfe des Abstracts können Sie entscheiden, ob eine Studie für Ihre Fragestellung relevant und interessant ist. Nachdem Sie den Titel gelesen haben, überlegen Sie kurz, was Sie von diesem Artikel erwarten können. Nachdem Sie den Abstract gelesen haben, sollten Sie sich folgende Fragen stellen: Was wissen Sie bereits über das Thema, welche Ideen haben Sie zur Fragestellung der Studie und wie hätten Sie selbst diese Frage beantwortet? Das hilft Ihnen zu entscheiden, ob der Artikel wirklich interessant für Sie ist, und schärft Ihre Aufmerksamkeit für das, was in dem Artikel neu für Sie sein könnte. Haben Sie den Eindruck, dass der Artikel doch nicht genau genug zu Ihrer Frage passt oder dass Ihnen die Aspekte Ihrer Frage, die in diesem Artikel angesprochen werden, bereits hinreichend bekannt sind, dann legen Sie ihn beiseite. Andernfalls bleibt Ihnen nichts anderes übrig als weiterzulesen. Auf keinen Fall nämlich ersetzt das Lesen eines Abstracts das Lesen des Volltextes der Studie.

Merke

Das orientierende Lesen des Abstracts ersetzt nicht das Lesen der gesamten Studie!

Zweiter Schritt: Querlesen
Um einen schnellen Eindruck zu gewinnen, dürfen Sie jetzt den Artikel „querlesen“. Sie suchen dabei nach der folgenden Information:
  • Fragestellung und Hypothese der Studie – am Ende der Einleitung ausführlich formuliert

  • Abhängige Variablen und wie sie gemessen wurden – Beschreibung der Intervention und der Messungen im Methodenteil

  • Darstellung der Untersuchungsergebnisse in Tabellen & Resultaten – in den Resultaten, Zusammenfassung der signifikanten Ergebnisse am Anfang der Diskussion

  • Schlussfolgerungen und klinische Relevanz – am Ende der Diskussion

Dritter Schritt: Methode (Validität und Reliabilität)
Bevor Sie sich für ein detailliertes Lesen entscheiden, möchten Sie wissen, ob die Methode, die in der Studie angewendet wurde, der Fragestellung angemessen war und ob die methodologische Qualität der Studie ausreicht, um die Ergebnisse ernst nehmen zu können. Um dies herauszufinden, können Sie schon jetzt ein dem Studiendesign angepasstes Bewertungsinstrument (Appraisal Tool) zur Hilfe nehmen. Spätesten nach der Bewertung können Sie endgültig entscheiden, ob es sich lohnt, diesen Artikel weiterzulesen, oder ob Sie die Antwort auf Ihre klinische Frage lieber doch woanders suchen.
Vierter Schritt: detailliertes Lesen
Wenn der Artikel Ihr Vertrauen gewonnen hat, sollten Sie ihn im Detail studieren. Sie müssen dabei nicht unbedingt von vorne nach hinten lesen, sondern können sich von Ihren Interessen und Vorlieben leiten lassen. Gehen Sie jedoch davon aus, dass Sie einen wissenschaftlichen Artikel, zumindest in Teilen, mehrfach lesen müssen, um ihn zu verstehen.

Aufbau eines wissenschaftlichen Artikels

Formal ist der Aufbau wissenschaftlicherArtikel, wissenschaftlicherAufbau Artikel aus dem Bereich medizinischer und therapeutischer Forschung stets ähnlich und weitgehend unabhängig von der Art der zugrunde liegenden Studien (Kap. 9.2). Der Aufbau folgt in der Regel einem einfachen Schema, das im Folgenden in Stichworten erläutert wird.
Titel
Ein Titel soll die Aufmerksamkeit und Neugierde des Lesers erwecken. Er soll gleichzeitig klar erkennbar machen, um was es in der Studie geht.
Abstract
In komprimierter Form werden hier die wichtigsten Punkte der Studie wiedergegeben:
  • Hintergrund (Background) – In welchem Kontext steht die Studie?

  • Ziel und Zweck (Objective, Purpose) – Ziel und Fragestellung der Studie.

  • Methodik (Methods) – Die verwendeten Verfahren werden skizziert, z. B. Auswahl der untersuchten Population, Interventionen und wesentliche Messungen.

  • Resultate (Results) – die Ergebnisse der Untersuchung und deren statistische Auswertung.

  • Diskussion (Discussion) – Interpretation der Resultate im Kontext bisheriger Erkenntnisse.

  • Schlussfolgerungen (Conclusions) – Was hat die Studie Neues zum Wissen beigetragen?

Einleitung
Der Wissensstand zum behandelten Thema wird dargelegt und die spezifische Frage in den Kontext bekannter Forschungsergebnisse eingeordnet. In der Regel wird, unter Zitierung aktueller Literatur, zunächst ein kurzer Überblick über den Stand des Wissens gegeben. Dabei wird eine Wissenslücke identifiziert, an der sich die Forschungsfrage der Arbeit festmacht. Am Ende der Einleitung stehen Zweck und Fragestellung der Studie sowie eine Forschungshypothese.
Methoden
Der Methodenteil beschreibt, wie die Fragestellung angegangen wurde. Dies sollte so detailliert und genau wie möglich beschrieben sein, damit andere Forscher die Studie wiederholen und überprüfen können (Replizierbarkeit der Studie). Die genaue Beschreibung der verwendeten Methoden erlaubt, die Validität der Resultate zu beurteilen und zu entscheiden, ob die Methoden tatsächlich geeignet waren, um die Forschungsfrage zu beantworten bzw. die Hypothese der Studie zu überprüfen.
Resultate
In einer neutralen Art, durch Text, Tabellen und Grafiken, werden die Untersuchungsergebnisse und die statistischen Auswertungen strukturiert und folgerichtig dargestellt.
Diskussion
Die Resultate der Studie werden in Bezug auf die Fragestellung interpretiert. Die Ergebnisse werden zusammengefasst und im Vergleich zu den Ergebnissen bisheriger Forschung und unter Berücksichtigung des aktuellen Stands der Wissenschaft diskutiert. Wesentliche Aspekte dabei sind: Welche neuen Erkenntnisse liefert die Studie, und was ist die klinische Relevanz der Ergebnisse? Am Ende der Diskussion werden die Limitierungen der Studie kritisch betrachtet. Neue, infolge der Ergebnisse aufgeworfene Fragen sowie Vorschläge für zukünftige Forschung werden benannt.
Literaturverzeichnis
Alle in der Arbeit zitierten Quellen werden systematisch und in einheitlicher Form angegeben. Dies soll es dem Leser ermöglichen, sich die Originalliteratur selber zu besorgen und sie nachzulesen. Ein Literaturverzeichnis kann eine Quelle für weitere interessante Artikel zum Thema sein.
Anhang
Im Anhang werden Arbeitsmaterialen eingefügt, die zu umfangreich sind, um sie, ohne die Lesbarkeit zu beeinträchtigen, in den Hauptteil des Manuskripts zu integrieren. Dazu gehören u. a. Fragebögen, spezifische Messinstrumente, die Beschreibung von Geräten und Apparaturen sowie Tabellen mit Rohdaten.

Gütekriterien für wissenschaftliche Arbeiten

Gütekriterien bemessen Artikel, wissenschaftlicherGütekriteriendie durchgängige Qualität (Güte) einer wissenschaftlichen Arbeit und ihrer Ergebnisse. Die wichtigsten Gütekriterien für quantitative experimentelle Forschung sind Objektivität, Validität und Reliabilität. Die Bewertung qualitativer StudienStudienGütekriterien erfordert andere Gütekriterien wie z. B. Transparenz, Intersubjektivität oder kommunikative Validierung. Da hier die Literatur uneinheitlich ist, beschränken wir uns an dieser Stelle auf die Beschreibung der Gütekriterien quantitativer Studien.
Dieselben Gütekriterien werden auch auf Messverfahren angewendet. In diesem Absatz werden sie in Bezug auf wissenschaftliche Studien diskutiert.
ObjektivitätObjektivität muss bei der Durchführung, Auswertung und Interpretation einer wissenschaftlichen Arbeit und ihrer Ergebnisse durchgehend gewährleistet sein. Die Fragen, die hier gestellt werden, sind: Sind die Ergebnisse möglichst unabhängig vom Forscher zustande gekommen? Sind die Daten unabhängig vom Forscher erhoben worden? Würden andere Forscher zu gleichen Ergebnissen und zu einer ähnlichen Interpretation kommen?

Merke

ValiditätValidität bedeutet wörtlich „Gültigkeit“. Die Validität wird als das wichtigste Gütekriterium einer wissenschaftlichen Arbeit betrachtet.

Interne Validität heißt, dass die Ergebnisse einer Studie wirklich Folge der Intervention sind und nicht durch Zufall oder andere Faktoren zustande kamen. Die interne Validität einer Studie hängt davon ab, wie gut bei der Planung, Durchführung und Auswertung darauf geachtet wurde, den Einfluss jeglicher Voreingenommenheit der beteiligten Forscher auf die Ergebnisse systematisch zu vermeiden. Nach der PEDro-Datenbank ist die Validität eines RCT von folgenden Faktoren abhängig:
  • Die Probanden wurden Behandlungs- und Kotrollgruppen randomisiert zugeordnet.

  • Untersucher und idealerweise auch Probanden und Therapeuten wurden bezüglich Untersuchungsziel und Zugehörigkeit zu Kontroll- oder Experimentalgruppe im Unklaren gelassen („verblindet“).

  • Möglichst wenige Probanden haben die Studie abgebrochen (<15 %).

Externe Validität gibt an, ob die Ergebnisse einer Studie auf andere Personen, Situationen und Zeitpunkte verallgemeinert werden können (sogenannte „Repräsentativität“ und „Generalisierbarkeit“ einer Studie).
Reliabilität bedeutet wörtlich Zuverlässigkeit. Die ReliabilitätReliabilität gibt an, wie hoch die Genauigkeit, also die Zuverlässigkeit, von Messungen ist. Hier ist wichtig zu überlegen, ob die Ergebnisse reproduziert werden können:
  • 1.

    Sind die gemessenen Unterschiede echt oder traten Messfehler auf?

  • 2.

    Werden die gleichen Ergebnisse bei erneuten Messungen erreicht?

Beurteilung der methodologischen Qualität einer Studie mithilfe von Bewertungsinstrumenten (Appraisal Tools)

Die Bewertung der methodologischen Qualität einer StudieStudienmethodologische Qualität ist ein integraler Teil der evidenzbasierten Praxis (EbP; Kap. 9.4.4). Das Ziel ist, die Glaubwürdigkeit bzw. die Validität und Reliabilität einer Studie zu erfassen. Für jedes Studiendesign ist ein spezifisches Bewertungsinstrument entwickelt worden.

Merke

Für die Beurteilung der methodologischen Qualität einer Studie gibt es unterschiedliche Bewertungsinstrumente, die sich an dem Studiendesign orientieren!

Einen guten Überblick und Links zu Instrumenten für verschiedene Designs finden Sie auf der folgenden Website:
Eine Auswahl international gebräuchlicher Bewertungsinstrumente ist in Tab. 9.5 zusammengestellt.
Des Weiteren stellt das Centre of Evidence Based Medicine (CEBM) der Universität Oxford auf seiner Website für einige Studiendesigns Bewertungsinstrumente auch in deutscher Sprache zur Verfügung: www.cebm.net/index.aspx?o=1157.
Für die Bewertung von RCTs ist die von der Datenbank für Physiotherapie PEDro entwickelte Skala, die PEDro Scale, ins Deutsche übersetzt worden und kann über den folgenden Link erreicht werden: www.pedro.org.au/german/downloads/pedro-scale/.

Journal Club

Dieser Begriff beschreibt ein regelmäßiges Treffen von Kollegen, bei dem wissenschaftliche Veröffentlichungen vorgestellt und diskutiert werden. Ziel der Veranstaltung ist, sich über den aktuellen Stand des Wissens im eigenen Arbeitsfeld zu informieren und mit den dargestellten Ergebnissen kritisch auseinanderzusetzen. Die Vorbereitung eines Artikels zum Vortrag in einem Journal ClubJournal Club sollte Folgendes beinhalten:
  • Zusammenfassung des theoretischen Hintergrunds und Herleitung der Forschungsfrage

  • Stellenwert der Frage

  • Zusammenfassung der Methoden: Probanden, Setting, Interventionen, abhängige Variablen

  • Vorstellung der Resultate, vor allem der Tabellen und Grafiken

  • Wichtigste Erkenntnisse aus der Diskussion

  • Zusammenfassung der Schlussfolgerungen

Mögliche Fragen für die Diskussion im Journal Club:
  • Wurde die Fragestellung logisch nachvollziehbar hergeleitet?

  • Sind das Studiendesign und die Methoden adäquat ausgewählt, um die Frage zu beantworten?

  • Was ist die klinische Relevanz der Ergebnisse?

  • Beantworten die Ergebnisse die Frage?

  • Was ist die Relevanz der Ergebnisse für Ihre praktische Arbeit?

Evidenzbasierte Praxis

Hanna Aviv

Um was geht es?

Seit Anfang der 1990er-Jahre Medizin, evidenzbasierteEvidenzwurde das Konzept der evidenzbasierten Medizin (EbM) von einer internationalen Arbeitsgruppe um D. Sackett mit der Idee entwickelt, aktuelle medizinische Forschung fortlaufend kritisch auf deren Übertragbarkeit in die klinische Arbeit mit Patienten zu überprüfen.

Merke

Im 1996 erschienenen Artikel „Evidence based Medicine. What it is and what it isn't“ von Sackett et al. heißt es: „Es geht darum, individuelle klinische Expertise und bestmögliche externe Evidenz zusammenzuführen.“

Individuelle klinische Expertise (interne Evidenz)Die Fertigkeiten und die Urteilskraft, die durch langjährige klinische Erfahrung, Fortbildungen und persönliche Entwicklung erworben werden.
Externe EvidenzDie bestmögliche, durch systematische Suche und Lektüre der aktuellen wissenschaftlichen Literatur gewonnene Evidenz.
Damit wird der Akzent auf eine systematische Herangehensweise gesetzt, die mehr als das bloße Lesen wissenschaftlicher Artikel beinhaltet. In den letzten Jahren wurden die beiden Tragsäulen der EbM um eine dritte Tragsäule, die den Patienten mit seiner Lebenserfahrung und seinen Erwartungen berücksichtigt, erweitert: die der Patienten-Präferenzen.
Aus dem Begriff der EbM wurde derPraxis, evidenzbasierte Begriff der evidenzbasierten Praxis (EbP) abgeleitet. Diese beinhaltet eine systemische, ganzheitliche und patientenorientierte Handlungsweise für die Gesamtheit der Gesundheitsberufe.
Die praktische Umsetzung der Prinzipien der EbP bedeutet einen kritischen Umgang mit der Evidenz und ihre Implementierung in der Therapie. Ist eine vermeintliche Evidenz in der Literatur gefunden worden, so sollten Sie sich drei Fragen stellen:
  • Sind die Ergebnisse der Studie/der Evidenz valide?

  • Was sind die Ergebnisse?

  • Sind die Ergebnisse relevant für meinen Patienten und wie kann ich sie in die Therapie implementieren?

Validität der ErgebnisseDie Ergebnisse sind nicht voreingenommen oder verzerrt.
Bedeutung der ErgebnisseDie Glaubwürdigkeit und Zuverlässigkeit der Ergebnisse sowie die Größe der erzielten Effekte müssen kritisch betrachtet werden. Zudem sollte überlegt werden, ob die Intervention ein Risiko für den Patienten birgt.
Relevanz für meinen PatientenVerallgemeinerbarkeit der Ergebnisse auf meinen Patienten? Passt die Intervention zu meinem Patienten und seinen Zielen?
Die im Folgenden skizzierten Fertigkeiten sind hilfreich, um die EbP in die klinische Arbeit zu integrieren:
  • Expertise im klinischen Denkprozess

  • Fundiertes Hintergrundwissen

  • Effektive Suchstrategien und Suchfertigkeiten

  • Effektiver Umgang mit Bewertungsinstrumenten, um die methodologische Qualität der Studien und deren Evidenzstufe beurteilen zu können

  • Fähigkeit, die Vor- und Nachteile alternativer Interventionen einzuschätzen

  • Fähigkeit, die Ergebnisse statistischer Analyse zu verstehen und zu interpretieren

  • Fundierte klinische Fertigkeiten, die die Implementierung der in der Evidenz beschriebenen therapeutischen Maßnahme in die individuelle Therapie eines bestimmten Patienten ermöglichen

  • Empfindsamkeit und Kommunikationsfähigkeit, um ein umfassendes Bild des Patienten und seiner Lebensumstände zu erhalten

  • Fähigkeit, die Wertvorstellungen und Vorlieben eines Patienten auszumachen und diese in der Therapie zu berücksichtigen

Ein Prozess in sechs Schritten

Die klassische Strategie, um Praxis, evidenzbasierteStrategieeine Evidenz aufzuspüren, zu bewerten und zu implementieren, wird in der Regel als Prozess in fünf Schritten beschrieben. Guyatt et al. (2008) fügten einen weiteren, sechsten Schritt hinzu, der den anderen vorangestellt wurde. Er beinhaltet die Identifikation des klinischen Problems. Damit unterstrichen die Autoren die Bedeutung des klinischen Denkprozesses und seinen Stellenwert für die EbP.
Zusammenfassung der sechs Schritte der EbP:
  • 1.

    Befunderhebung – Fundierter klinischer Denkprozess, der die Präferenzen des Patienten, seine Ziele, Ressourcen sowie Probleme identifiziert.

  • 2.

    Fragestellung – Formulierung einer strukturierten, relevanten klinischen Frage nach dem PICOT-Prinzip. Durch die Formulierung einer beantwortbaren Frage fokussieren Sie Ihre Aufmerksamkeit auf das klinische Problem.

  • 3.

    Literaturrecherche – Suche nach einer externen Evidenz Quellen: primäre und sekundäre Literatur, Richtlinien oder Lehrbücher.

  • 4.

    Evidenzbewertung – Bewertung der Qualität der Evidenz und ihrer Anwendbarkeit; kritische Überprüfung der Ergebnisse der identifizierten Studien (externe Evidenz); Bewertung der methodologischen Qualität der Studie, d. h. Validität und Reliabilität, sowie die klinische Relevanz der Ergebnisse.

  • 5.

    Anwendung – Beurteilung der Übertragbarkeit der Studienergebnisse auf die spezifische Situation des Patienten. Lässt sich die externe Evidenz mit der internen Evidenz und mit den Patienten-Präferenzen vereinbaren und, wenn ja, wie?

  • 6.

    Evaluation der Anwendung – Hier werden die Effektivität und Effizienz der Intervention durch kritische Bewertung der Ergebnisse der durchgeführten Maßnahmen hinterfragt. Zum Beispiel: Hat die Intervention zu den gewünschten Ergebnissen geführt? Soll diese Intervention fortgesetzt werden?

Evidenzhierarchie

Um aus einer Evidenz eine klinische Empfehlung abzuleiten, sind verschiedene Klassifikationssysteme, z. B. die „Cochrane-Klassifikation“ (Tab. 9.6) oder die „Levels of Evidence“ nach Sackett et al. (CEBM), entwickelt worden. Unter Evidenzhierarchie versteht man eine strukturierte Ordnung der Wissensbasis anhand definierter Qualitätskriterien. Für die Einstufung ist die interne Validität einer Studie entscheidend.

Sind die Ergebnisse relevant?

Experimentelle Studien ermitteln Werte, die im Idealfall mit denen einer Kontrollgruppe verglichen werden (engl. Between-Group Differences), mindestens aber mit den Werten vor der Intervention (engl. Within-Group Differences). Statistische Berechnungen bestimmen die Wahrscheinlichkeit, dass die Veränderungen auf der Intervention beruhen und nicht auf einem Zufall. Zudem ist es wichtig, diese Veränderungen kritisch vor dem Hintergrund ihrer klinischen Bedeutung zu betrachten.
p-Wert
Die statistische SignifikanzSignifikanz, statistische wird mit dem sogenannten p-Wert (p steht für Probability = Wahrscheinlichkeit) bemessen. In der Medizin und in den Sozialwissenschaften gilt eine Veränderung als durch die Intervention hervorgerufen, wenn die nach einem mathematischen Modell berechnete Irrtumswahrscheinlichkeit kleiner als 5 % (p = 0,05) ist.
In der medizinischen Forschung gelten folgende Signifikanzstufen:
p < 0,05:schwache Signifikanz
p < 0,01:starke Signifikanz
p < 0,001:hochgradige Signifikanz

Merke

Eine statistische Signifikanz (p-Wert) bedeutet für sich allein noch kein bedeutungsvolles Ergebnis für den Patienten!

Effektstärke
Ist der EffektEffektstärke einer Intervention signifikant, so sagt dies noch nichts über seine Größe aus und somit noch nichts darüber, ob er im klinischen Alltag von Bedeutung ist. Aufschluss darüber kann die Effektstärke geben. Sie ist eine aus der Statistik gewonnene dimensionslose Zahl für die relative Größe eines Effekts. Typischerweise setzt sie die Differenz der Mittelwerte einer für eine Experimental- und eine Kontrollgruppe gemessenen Größe ins Verhältnis zu den statistischen Schwankungen (Fluktuationen) dieser Größe. Aus unterschiedlichen Abschätzungen für die Fluktuationen ergeben sich unterschiedliche Abschätzungen für die Effektgröße. Für gleich große Gruppen wird in der Regel eine Größe benutzt, die man „Cohens d“ nennt. d = 0,2 bedeutet einen kleinen Effekt, d = 0,5 einen mittleren und d = 0,8 einen starken.
Konfidenzintervall
Das KonfidenzintervallKonfidenzintervall (auch Vertrauensbereich) ist ein Bereich von Messwerten um den Mittelwert, in dem bei häufiger Wiederholung derselben Messung ein vorgegebener relativer Anteil der Messwerte liegt. Man gibt den relativen Anteil in Prozent an und spricht z. B. von einem 95 %-Konfidenzintervall (95 % CI). Dies ist dann der Bereich, in den bei häufiger Wiederholung 95 % aller Messwerte fallen.
Minimal Detectable Change (MDC)
Der MDCMinimal Detectable Change (die minimal messbare VeränderungVeränderungminimal messbare) ist der Mindestunterschied zwischen zwei Messwerten, der als echte Veränderung und nicht als Messfehler interpretiert werden kann.
Minimal Clinically Important Difference (MCID)
Die minimale klinisch relevanteMinimal Clinically Important DifferenceVeränderungminimale klinisch relevante Veränderung bezeichnet die Schwelle, ab der die Effekte einer Therapie für den Patienten bedeutsam werden, und ist größer als der MDC. Diese Schwelle ist in einem gewissen Maße subjektiv und wird von Therapeuten möglichst im Austausch mit ihren Patienten bestimmt.
In der Datenbank www.rehabmeasures.org finden Sie u. a. eine gute Sammlung von aktuellen Studien zu MDC und MCID für unterschiedliche Messinstrumente.

Forschungsparadigmen

Hanna Aviv

Merke

In der medizinischen und therapeutischen Forschung gibt es zwei grundsätzlich verschiedene Herangehensweisen, die man Forschungsparadigmen nennt: das qualitative und das quantitative Forschungsparadigma.

Quantitatives Forschungsparadigma

Im Mittelpunkt des quantitativen ForschungsparadigmasForschungsparadigma steht das zahlenmäßige Verstehen und Aufdecken von Ursache-Wirkungszusammenhängen. Hier folgt die Forschung einer rigiden, vorab festgelegten Herangehensweise, die so konzipiert ist, dass maximale Objektivität und geringstmögliche Voreingenommenheit sichergestellt werden.

Merke

Ziel der quantitativen Forschung ist die Aufdeckung von Ursache-Wirkungszusammenhängen auf der Basis einer statischen Auswertung der systematisch erhoben Daten.

Als Erstes werden Forschungsfrage und Forschungshypothese formuliert. Danach werden dem Untersuchungsdesign angepasste Verfahren für die Datenerhebung festgelegt, abhängige und unabhängige Variablen sowie Messinstrumente definiert. Die Datenauswertung basiert auf statistischer Analyse, in der Regel unter Vergleich mit einer Kontrollgruppe. Die Ergebnisse sollen messbar, valide und reproduzierbar sein.

Qualitatives Forschungsparadigma

Unter qualitativer Forschung versteht man jede Art von Forschung, deren Ergebnisse nicht statistischen Verfahren oder anderen Arten der Quantifizierung entspringen. Dieser Forschungsansatz ist durch Flexibilität und Offenheit in Bezug auf Inhalt und Methoden charakterisiert. Wichtiges Merkmal ist die Erforschung theoretisch noch nicht fundierter Phänomene mit dem Ziel, Hypothesen zu kreieren und neue Theorien zu entwickeln (Prinzip der Induktion), die später durch quantitative Studien überprüft werden können. Die gemeinsame Herangehensweise der unterschiedlichen qualitativen Forschungsmethoden wird als naturalistische Betrachtung bezeichnet. Das Subjekt wird dabei in seinem natürlichen Umfeld und entsprechend seinem natürlichen Erscheinungsbild fundiert beobachtet und untersucht. Die Datenerhebung erfolgt in Interaktion mit dem Forscher, z. B. durch unterschiedliche Arten von Interviews, Beobachtung oder Befragungen.

Merke

Die Datenerhebung bei qualitativen Studien erfolgt durch Beobachtung, Befragungen oder Interviews. Die Interpretation der Daten basiert auf systematischen Analysemethoden.

Für die Auswertung der Daten gibt es verschiedene systematische Analysemethoden, z. B. die „Grounded Theory“ oder die qualitative Inhaltsanalyse nach Mayring (1985).
Die wissenschaftliche Basis des qualitativen Paradigmas entspringt in weiten Teilen der Tradition der Geisteswissenschaften, speziell der Hermeneutik (Auslegung, Sinn verstehen) und der Phänomenologie (Erkennen und Erklären aus der Beobachtung).

Leitlinien in der neurologischen Rehabilitation

Klaus Gusowski

Erarbeiten von Leitlinien

LeitlinienLeitlinien führen die aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisse mit dem Erfahrungswissen zusammen, um daraus Handlungsempfehlungen nach aktuellem Wissen zu geben. Sie werden von Experten der medizinischen Fachgesellschaften oder Berufsverbände interdisziplinär entwickelt und veröffentlicht. Viele dieser Fachgesellschaften haben sich in dem Verein „Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)“ organisiert und nutzen die AWMF als Veröffentlichungsplattform. Die hier aufgelisteten Leitlinien sind öffentlich zugänglich; ein kostenloser Download ist möglich. Diese Dokumente sind schwerpunktmäßig geprägt durch Empfehlungen für das ärztliche Handeln. Nichtärztliche Therapien wie Physio-, Ergo- und physikalische Therapieformen sind häufig nur am Rande und nicht umfassend betrachtet. In einzelnen Leitlinien, z. B. „Multiple Sklerose, Diagnostik und Therapie“ oder „Schlaganfall“, wurde die Evidenzlage der therapeutischen Anwendungen mit betrachtet und in die Bewertung einbezogen.

Klassifikation und Bewertung von Leitlinien

Die von den LeitlinienKlassifikationMitgliedsgesellschaften der AWMF verfassten Leitlinien werden in folgende drei Entwicklungsstufen klassifiziert, die auch einer internen Qualitätsbeschreibung entsprechen:
  • S1: von einer Expertengruppe im informellen Konsens erarbeitet

  • S2: Eine formale Konsensfindung (S2k) und/oder eine formale Evidenz-Recherche (S2e) hat stattgefunden

  • S3: Leitlinie mit allen Elementen einer systematischen Entwicklung (Logik-, Entscheidungs- und Outcome-Analyse)

Das „Deutsche Instrument zur methodischen Leitlinienbewertung“ (DELBI) bietet dem Leser und potenziellen Anwender eine Systematik und insgesamt 34 Kriterien in 8 Domänen, um die Qualität der Leitlinien zu erfassen.
Ein weiteres Gütekriterium ist die Aktualität. Leitlinien werden für die Dauer von maximal fünf Jahren verfasst. Wird innerhalb dieser Zeit keine neue Version angemeldet, nimmt die AWMF die Leitlinie von ihrer Website.
Einige für die Neurorehabilitation wichtige Leitlinien sind beispielhaft in Tab. 9.7 aufgelistet.
In der Auflistung der Leitlinien zur Neurorehabilitation ist zu erkennen, dass die interne Qualität überwiegend im Bereich der Entwicklungsstufe S1 liegt, einige Studien S2k oder S2e erreichen und lediglich zwei Leitlinien vom Format S3 vorliegen. Der Empfehlungsgrad einzelner physio- und ergotherapeutischer Anwendungen ist häufig gering. Das liegt vor allem daran, dass die bisher z. T. noch in geringer Zahl publizierten Arbeiten zu den therapeutischen Themen oftmals methodologische Mängel aufweisen.

Empfehlungsstärke in den Leitlinien

Je nach Vorliegen von Studien der verschiedenen Evidenzstufen und der Einschätzung durch die Mitglieder der Expertenkommission werden Empfehlungen für den Einsatz von Therapien gegeben. Dabei werden unterschiedliche Empfehlungsgrade benutzt (Tab. 9.8).

Implementierung von Leitlinien in den Behandlungsalltag

LeitlinienLeitlinienImplementierung können ihre Wirkung nur entfalten, wenn die Fachleute sie auch kennen. In den letzten Jahren häufen sich Artikel in den Fachzeitschriften zu diesem Thema. Angesichts ihrer leichten Verfügbarkeit via Internet bedarf es einer Systematik in den Kliniken und Praxen, die für den therapeutischen Einsatz wichtigen Leitlinien aktiv zu suchen und kritisch zu bewerten. Interne Fortbildungen können dazu ebenso beitragen wie z. B. ein Arbeitskreis, der sich aus an Wissenschaft interessierten Mitarbeitern zusammensetzt (Journal Club). Die zunehmende Zahl von Therapeuten mit akademischer Ausbildung im Bachelor- oder Masterrang kann diese Entwicklung unterstützen.

Leitliniensuche

Internetseiten bilden die für die Neurologie und NeurorehabilitationNeurorehabilitationLeitliniensuche wichtigen LeitlinienLeitlinienSuche ab:

Literatur

Guyatt et al., 2008

G. Guyatt Users' Guide to the Medical Literature: a manual for evidence-based clinical practice, JAMAevidence 2008 McGraw-Hill Medical Publ. Comp New York

Haynes et al., 2002

R.B. Haynes P.J. Devereaux G.H. Guyatt Clinical expertise in the era of evidence-based medicine and patient choice ACP Journal Club 136 2002 11 14

Herbert et al., 2005

R. Herbert Practical evidence-based physiotherapy 2005 Butterworth Heinemann Elsevier Edinburgh, London, New York

Hicks, 2009

C.M. Hicks Research methods for clinical therapists 5th ed. 2009 Churchill New York Livingstone Elsevier Edinburgh, London

Mangold, 2013

S. Mangold Evidenzbasiertes Arbeiten in der Physio- und Ergotherapie 2. A. 2013 Springer Berlin/Heidelberg

Portney and Watkins, 2009

L.G. Portney M.P. Watkins Foundations of clinical research application to practice 3rd ed. 2009 Pearson International Edition New Jersey

Sackett et al., 1997

D.L. Sackett Evidence-based medicine: how to practice & to teach EMB 1997 Churchill Livingstone New York, Edinburgh, London

Sackett et al., 1996

D.L. Sackett Evidence based medicine: what it is and what it isn't BMJ 312 1996 71 72

Schädler et al., 2012

S. Schädler Assessments in der Rehabilitation 3. A. Neurologie Band 1 2012 Verlag Hans Huber Bern

Scherfer and Bossmann, 2011

E. Scherfer T. Bossmann Forschung verstehen: Ein Grundkurs in evidenzbasierter Praxis 2. A. 2011 Pflaum Verlag München, Bad Kissingen, Berlin

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