© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-23421-7.00001-6

10.1016/B978-3-437-23421-7.00001-6

978-3-437-23421-7

Dimensionen des psychopathologischen Befunds

Tab. 1.1
  • Einweisungsmodus, Erscheinungsbild und Kontaktverhalten

  • Bewusstseinsstörungen

  • Orientierungsstörungen

  • Aufmerksamkeit, Konzentration und Auffassung

  • Gedächtnisstörungen

  • Intelligenzminderungen

  • Formale Denkstörungen

  • Inhaltliche Denkstörungen (Wahn)

  • Sinnestäuschungen

  • Störungen der Affektivität

  • Antriebs- und psychomotorische Störungen

  • Befürchtungen und Zwänge

  • Selbst- oder Fremdgefährdung

  • Krankheitseinsicht und Behandlungsbereitschaft

Allgemeine Psychopathologie und Befunderhebung

Adrian Mundt

Jürgen Gallinat

Psychopathologie

Gegenstand der PsychopathologiePsychopathologie ist abnormes Erleben, Befinden und Verhalten in seinen seelischen, körperlichen und sozialen Bedingungen.
Definieren Sie „gesund“, „abnorm“ und „krank“.
GesundheitGesundheit ist ein beobachterabhängiges Konstrukt. Es existieren die subjektivierende Sichtweise durch das Individuum und die objektivierende durch die Systeme Medizin, Wissenschaft, Gesellschaft etc., die beide von praktischer Relevanz sind. Seelische Gesundheit vollzieht sich im Kontext von Autonomie, Selbstverwirklichung, Anpassung und Lebensbewältigung. Gesund ist auch der Mensch, dem trotz Leidensdrucks sein Leben gelingt (Selbstverwirklichung), der den Forderungen seines Wesens (Echtheit) und der Welt entsprechen und ihre Aufgaben bestehen kann (Adaptation und Coping), einer der sich im Leben bewährt (vgl. Scharfetter 2017).
AbnormitätAbnormität bedeutet ein Abweichen von einer jeweiligen Bezugsgruppe, die durch ihren soziokulturellen Kontext definiert ist. Abnormität ist jedoch nicht mit Krankheit gleichzusetzen. Abnormität kann im positiven und im negativen Sinn vorkommen: Funktionale Abweichungen können in Form von Begabung oder besonderem künstlerischem Ausdruck vorliegen. Auch dysfunktionale Abweichungen wie Intelligenzminderung oder abnorme Charaktereigenschaften haben häufig nichts mit Krankheit zu tun.

Merke

Der Begriff „abnorm“ bezeichnet das Abweichen vom Durchschnitt, bedeutet aber nicht automatisch krank.

Der Begriff der KrankheitKrankheit steht in Zusammenhang mit Leiden und Funktionsbeeinträchtigung. Krank ist, wer, aus welchem Grund auch immer, an sich und der Welt über das landes- und gruppenübliche Ausmaß hinaus leidet, wer mit den gegebenen, nicht allzu extremen Verhältnissen bis zu einem lebensbeeinträchtigenden Maß nicht zurechtkommt, wer in der Lebens- und Weltbewährung versagt, wer infolge seines hochgradigen Andersseins nicht in lebendige Verbindung zu anderen Menschen treten kann (vgl. Scharfetter 2017).
In aktuellen Debatten darüber, was der Begriff der psychischen Krankheit umfasst, stehen Versorgungsansprüche Ängsten vor Pathologisierung durch die medizinischen Wissenschaften gegenüber. Ein moderner Krankheitsbegriff erkennt die Diversität menschlicher Lebensformen an und umschreibt Krankheit als wesentliche Störung von Organfunktionen, die für die Betroffenen schädlich sind oder erhebliches Leid verursachen (vgl. Heinz 2014).

Psychiatrische Diagnostik

Erklären Sie den Unterschied zwischen Symptom, Syndrom und Diagnose.
Bei einem psychopathologischen SymptomSymptom handelt es sich um ein zunächst unspezifisches Phänomen, eine Erlebens- oder Verhaltensweise, die der Patient als Beschwerde schildert oder die der Untersucher als abnorm feststellt. Ein Symptom ist die kleinste beschreibbare Untersuchungseinheit. Es deutet nicht notwendigerweise auf eine Erkrankung hin, Symptome kommen auch bei Gesunden vor.
Eine Gruppe von Symptomen, die in charakteristischer Weise zusammen auftreten, bildet ein SyndromSyndrom. Üblicherweise erfolgt erst nach der syndromalen Ebene, meist unter Berücksichtigung von Verlaufs- oder Zeitkriterien, die genaue diagnostische Einordnung.

Merke

  • Ein SymptomSymptom führt nicht direkt zur Diagnose, sondern eine bestimmte Symptomkonstellation zunächst zur syndromalen Ebene.

  • Der diagnostische Prozess endet nicht auf der syndromalen Ebene. In einem weiteren Schritt folgt die Diagnosestellung anhand genauer Kriterien der zur Anwendung kommenden Klassifikation.

Die Diagnosestellung erfolgt anhand international verwendeter Klassifikationen. Die am häufigsten verwendeten Klassifikationen sind die ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision) und die DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – 5th Edition). Beide Klassifikationen haben den Anspruch, alle psychischen Störungen weltweit umfassend zu repräsentieren. Die Einordnung erfolgt kategorial; es gilt das Konzept der Multiaxialität und Komorbidität. Das bedeutet z. B., ein Patient kann gleichzeitig eine emotional-instabile Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typ und eine mittelschwere depressive Episode bei rezidivierender depressiver Störung haben.
Diagnosen Diagnostikdienen zur Therapiefindung gemäß Leitlinien. Damit sind sie entscheidender Baustein der Evidenzbasierung des therapeutischen Vorgehens. Sie dienen der Forschung, sowohl im experimentellen wie im klinischen Bereich. Sie sind Voraussetzung für die Entwicklung von Leitlinien und Therapiestandards und ermöglichen Einschätzungen über den Verlauf, Komplikationsrisiken, Wahrscheinlichkeiten von Heilung, Behinderung und Mortalität.
Nennen Sie Nachteile einer Diagnosestellung.
  • Vernachlässigung individueller und kulturspezifischer Aspekte des Patienten. Die gängigen Klassifikationen wurden von Experten entwickelt, deren klinische Erfahrung im Wesentlichen den Umgang mit Patienten aus dem westlichen Kulturraum widerspiegelt.

  • Durch die Diagnosestellung kann es zu Stigmatisierung und Selbst-Stigmatisierung kommen. Um diese Risiken zu minimieren, sind bestimmte Formulierungen zu vermeiden: Ausdrücke wie „der Schizophrene, der Depressive, der Alkoholiker“ reduzieren die Individuen auf ihre Zugehörigkeit zu einer Diagnosegruppe. Besser und zu bevorzugen sind im Sprachgebrauch Ausdrücke wie „der Patient mit Schizophrenie, mit depressiver Episode, mit Alkoholabhängigkeit“.

Psychiatrische Untersuchung

Die psychiatrische UntersuchungpsychiatrischeUntersuchung umfasst eine ausführliche AnamneseAnamnese, eine körperliche Untersuchung mit internistischer und neurologischer Untersuchung sowie die psychopathologische Befunderhebung.

Psychiatrische Anamnese

Die Anamnese kann mit einer offenen Frage, die dem Patienten ermöglicht, über das für ihn Wichtigste zuerst zu sprechen, beginnen. Anschließend nimmt das Gespräch in Abhängigkeit von Art und Schwere der Erkrankung einen möglichst strukturierten Verlauf und soll der Klärung folgender Punkte dienen: Es werden die aktuellen psychischen Beschwerden mit genauem Charakter, Intensität, Beginn des Auftretens (akut vs. schleichend) und Dauer, die aktuelle Medikation und der Anlass der Vorstellung erfragt. Weiterhin wird die psychiatrische Vorgeschichte mit
  • ambulanten Behandlungen

  • stationären Aufenthalten

  • Suizidversuchen

  • Psychotherapien

  • medikamentösen Vorbehandlungen

    • Dauer

    • Dosierung

    • Ansprechen

    • Grund des Absetzens oder der Umstellung

geklärt. Die Suchtmittelanamnese schließt Fragen nach Konsumverhalten von Substanzen wie
  • Alkohol

  • Zigaretten

  • Drogen

  • missbräuchlich angewendeten Medikamenten

ein. Da die Vorstellungen davon, welcher Substanzgebrauch normal, schädlich oder verträglich ist, je nach Umfeld und Kulturkreis stark variieren, sollte die Anamnese in der Routine objektivierende Fragen nach
  • durchschnittlicher Tages- oder Wochendosis

  • höchster und niedrigster Tagesdosis

  • Gebrauchsmuster (episodisch vs. kontinuierlich)

  • Verlangen (Craving oder Suchtdruck)

  • Alter bei erstem Konsum und bei erstem Konsum an mehreren aufeinanderfolgenden Tagen

  • längste Abstinenzphasen

einschließen. Auch nach nicht-substanzgebundenen Süchten (Glücksspiel, Online- und Computerspiele, Internet- und Pornografiekonsum u. a.) muss gezielt gefragt werden.
Im Verlauf werden aktuelle somatische Beschwerden, Behandlungen und Vorbehandlungen erörtert. Dabei sind besonders neurologische Vorerkrankungen, schwere körperliche Erkrankungen, chronische Erkrankungen, Krankenhausaufenthalte und Operationen von Bedeutung. Einen wichtigen Stellenwert hat die vegetative AnamnesevegetativeAnamnese. Dazu sind gezielte Fragen zu folgenden Bereichen erforderlich:
  • Schlaf

  • Libido

  • Appetit

  • Gewichtsverhalten

  • Benommenheit

  • Übelkeit

  • Verdauung

  • Schmerzen.

Bei Frauen schließt sich eine gynäkologische Anamnese zur Erfassung stattgehabter Geburten, Schwangerschaften, Schwangerschaftsabbrüche, Zyklusstörungen, Menstruationsbeschwerden, Alter bei Menarche und Menopause an. Die Schwangerschaft und die perinatale Phase stellt eine besondere Vulnerabilität für das Auftreten von psychotischen und depressiven Episoden dar. Da viele psychische und einige somatische Erkrankungen mit einer genetischen Disposition einhergehen, zielt die FamilienanamneseFamilienanamnese auf die Erörterung von psychischen oder somatischen Erkrankungen bei Verwandten ersten und zweiten Grades. Dabei sollte direkt nach Suiziden, Suizidversuchen und Konsum von Alkohol oder anderen Substanzen gefragt werden, da Auffälligkeiten in diesen Bereichen häufig nicht in Zusammenhang mit psychischen Erkrankungen gebracht werden oder im Zusammenhang mit psychiatrischer Behandlung stehen. Ein zentraler Punkt der psychiatrischen Untersuchung ist die biografische und soziale Anamnese.Anamnesebiografische Störungen und Brüche in der Biografie, einschneidende Lebensereignisse (life events), Traumatisierungen und soziale oder kulturelle Besonderheiten können sowohl mit dem Auftreten von psychischen Erkrankungen in Zusammenhang stehen als auch für die Behandlung und Prognose von entscheidender Bedeutung sein. Von Relevanz sind:
  • Bedingungen bei Schwangerschaft und Geburt:

    • Früh- oder Spätgeburt

    • Kaiserschnitt

    • Geburtsort und -umstände

    • Gesundheitszustand der Mutter während der Schwangerschaft

  • Im Verlauf wird das Vorliegen von frühkindlichen und späteren Entwicklungsstörungen erfragt. Um den Kontext zu verstehen, werden hier erfasst:

    • Psychosoziale Situation und ethnische Zugehörigkeit der Eltern und Großeltern

    • Stellung des Patienten in der Geschwisterreihe

    • Auffälligkeiten in der vorschulischen oder schulischen Entwicklung

    • Heimaufenthalte.

Es ist wichtig, sich einen Überblick über die schulischen und beruflichen Abschlüsse sowie über die Abbrüche von Ausbildungen und deren Ursache zu verschaffen. Im Anschluss sollten die berufliche Entwicklung und die aktuelle Situation beleuchtet werden. Einen weiteren Teil der biografischen Anamnese stellen die partnerschaftlichen und anderen Beziehungen mit der Erfassung von möglichen Beziehungskonflikten dar. Der Untersucher verschafft sich einen Überblick über die finanzielle Situation, die Art und Größenordnung des Einkommens (Selbstständigkeit, Festanstellung, Arbeitslosengeld, Krankengeld, Erwerbsunfähigkeits- oder andere Rente etc.) sowie über den möglichen Schuldenstand des Patienten. Den Abschluss des Anamnesegesprächs kann eine wie anfangs offene Frage nach Werten, Wünschen, Vorstellungen und Hoffnungen des Patienten in Bezug auf eine mögliche Behandlung einleiten. Zur Vervollständigung der Informationen ist die FremdanamneseAnamneseFremdanamneseFremdanamnese von Bedeutung. In Abhängigkeit von Art und Schwere der Erkrankung, z. B. bei bewusstseinsgestörten, mutistischen, unkooperativen oder stark zerfahrenen Patienten, kann die Fremdanamnese an Bedeutung gewinnen oder zentrales Element zur Gewinnung von Information sein.

Psychiatrische Befunderhebung

BefunderhebungIm Anschluss an die psychiatrische Anamnese erfolgt die Dokumentation des psychopathologischen Befunds. Es empfiehlt sich, nach dem System der Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie (AMDP 2015) vorzugehen. Am Anfang steht die Entscheidung über die Beurteilbarkeit. Wenn ein Item des Befunds nicht bewertet oder nur unsicher zu bewerten ist, muss dies festgehalten werden (Tab. 1.1).
Beispiele:Bei vollständig mutistischen, zerfahrenen oder komatösen Patienten lautet die Aussage zu akustischen Halluzinationen: Beurteilbarkeit nicht gegeben. Ein im Kontakt sehr misstrauisch wirkender Patient antwortet auf die meisten Fragen nur mit einem Wort: Ja oder Nein. Es ergibt sich der Eindruck, der Patient möchte die Untersuchung schnell hinter sich bringen. Auf die Frage, ob er Stimmen höre, zögert er einen Moment, blickt kurz hinter sich, dann den Untersucher wieder an, antwortet schließlich: Nein. Beurteilbarkeit: Unsicher.
Wenn die Beurteilbarkeit eindeutig gegeben ist, wird über das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein eines Items entschieden. Bei Vorhandensein ist meist eine Einschätzung über den Schweregrad leicht, mittel oder schwer erforderlich.
Erscheinungsbild und Kontaktverhalten
BefunderhebungErscheinungsbild und KontaktverhaltenVor der eigentlichen Psychopathologie steht eine Aussage zum äußeren Erscheinungsbild und zum Kontaktverhalten des Patienten. Auffälligkeiten der Kleidung (z. B. exzentrisch oder unpassend) und der Körperpflege (z. B. Vernachlässigung) können beschrieben werden. Das Kontaktverhalten wird durch ein beschreibendes Adjektiv wie freundlich, ablehnend, unkooperativ etc. charakterisiert. Man spricht hier auch von ÜbertragungsphänomeneÜbertragungsphänomenen, die den Beziehungsmodus zum Untersucher beschreiben. Das Zustandekommen des Kontakts wird kurz skizziert (z. B. freiwillig, durch Überweisung vom Hausarzt, durch Einweisung des Psychiaters, auf Drängen der Familie oder Nachbarn, durch die Polizei).
Bewusstseinsstörungen
BewusstseinsstörungenDie grundlegendste psychische Funktion ist das Bewusstsein. Man versteht unter Bewusstsein die integrale Leistung, sich selbst als reflektierendes Subjekt zu erkennen. Störungen des Bewusstseins betreffen die Quantität und die Qualität. Quantitative BewusstseinsstörungenquantitativeBewusstseinsstörungen sind Vigilanzminderungen und erfordern eine rasche neurologische Abklärung. Folgende Grade werden unterschieden:
  • BenommenheitBenommenheit: Leichte Beeinträchtigung der Wachheit, der Patient schildert Müdigkeit.

  • SomnolenzSomnolenz: Der Patient schläft immer wieder ein, kann aber durch Ansprechen geweckt werden. Häufig sind die Patienten dann noch in der Lage, adäquat auf Fragen zu antworten.

  • SoporSopor: Der Patient kann nur durch starke Weckreize wie Schütteln oder Zufügen eines Schmerzes geweckt werden. Ein geordnetes Gespräch ist meist nicht mehr möglich.

  • KomaKoma: Der Patient ist auch auf Schmerzreize nicht erweckbar.

Qualitative BewusstseinsstörungenqualitativeBewusstseinsstörungen beziehen sich auf eine veränderte Kohärenz und Klarheit des Erlebens.
Bei BewusstseinstrübungenBewusstseinstrübungen kommt es zu einer verminderten Fähigkeit, Aspekte der eigenen Person und Umwelt sinnvoll miteinander zu verbinden und entsprechend zu handeln. Sie treten beim Delir und bei Intoxikationen auf. Die Graduierung richtet sich nach dem Ausmaß der Störung von Kohärenz zwischen sich und der Umwelt.
Beispiele: Leichte Bewusstseinstrübung: Ein älterer Patient nestelt 2 Tage nach seiner Hüftoperation an seiner Kleidung und reagiert ängstlich, abweisend in der Visite. Er steht wiederholt aus dem Bett auf, läuft unruhig im Zimmer umher, legt sich dann wieder hin. Die Aufmerksamkeit ist gestört, er ist aber noch orientiert. Schwere Bewusstseinstrübung: Ein postoperativer Patient ist desorientiert, unaufmerksam, euphorisch, läuft hektisch durch das Zimmer, verkennt eine Krankenschwester als Popsängerin, berichtet, die Konzertkarten für heute Abend zu suchen.
Bei BewusstseinseinengungenBewusstseinseinengungen liegt eine nicht intendierte Überfokussierung des Denkens, Fühlens und Handelns vor. Charakteristisch ist ein vermindertes Ansprechen auf Außenreize. Eine leichte Bewusstseinseinengung liegt vor, wenn ein Patient z. B. nach einem Verkehrsunfall starr vor Schreck erscheint, dann jedoch auf Ansprache reagiert und in der Lage ist, adäquat über die Ereignisse zu sprechen. Wenn eine schwere Bewusstseinseinengung vorliegt, gelingt es nicht mehr, den Patienten auf andere Themen zu leiten; z. B. lauscht ein Patient seinen inneren Stimmen und beantwortet Fragen zu anderen Themen nicht.
Bei BewusstseinsverschiebungenBewusstseinsverschiebungen schildern die Patienten subjektiv eine Erweiterung des Erlebens, eine Steigerung der Wachheit, eine Intensivierung der Wahrnehmung von Raum und Zeit oder eine Erweiterung des Erfahrungshorizonts. Bewusstseinsverschiebungen kommen intendiert bei Meditation oder Hypnose vor. Sie treten bei Intoxikationen mit Halluzinogenen oder Stimulanzien sowie bei schizophrenen oder manischen Syndromen auf.
Orientierungsstörungen
OrientierungsstörungenDie Orientierung beinhaltet ein Wissen über die aktuelle Zeit, den Ort, die Situation und die eigene Person. Störungen der Orientierung sind häufig Ausdruck einer organischen Erkrankung. Meist ist zuerst die zeitliche Orientierung betroffen. Eine leichte zeitliche Orientierungsstörung äußert sich in fehlendem Wissen um das exakte Datum oder den Wochentag. Eine schwere zeitliche Orientierungsstörung zeigt sich in fehlendem Wissen über das Jahr.
Eine örtliche Orientierungsstörung ist durch fehlendes Wissen über den aktuellen Aufenthaltsort gekennzeichnet.
Eine situative Orientierungsstörung äußert sich darin, dass der Patient nicht in der Lage ist, seine gegenwärtige Situation in einen Sinnzusammenhang mit der eigenen Person zu bringen. Beispielsweise spricht man von situativer Orientierungsstörung, wenn ein Patient nicht in der Lage ist, die Untersuchungssituation als solche zur erkennen oder nicht angeben kann, warum er ins Krankenhaus kam.
Als Orientierungsstörung zur eigenen Person bezeichnet man ein fehlendes Wissen der eigenen Adresse oder über die eigenen biografischen Eckdaten.
Aufmerksamkeits-, Konzentrations- und Auffassungsstörungen
Störungen der AufmerksamkeitsstörungenAufmerksamkeit, KonzentrationsstörungenKonzentration und AuffassungsstörungenAuffassung sind relativ unspezifisch.
Als Aufmerksamkeit bezeichnet man die Fähigkeit, sein Bewusstsein einer bestimmten Aktivität oder einem Erlebnis zuzuwenden. Die Beurteilung dieser Fähigkeit ergibt sich aus der Gesprächssituation.
Konzentrationsstörungen beinhalten die verminderte Fähigkeit, die Aufmerksamkeit über eine gewisse Zeitspanne zu halten. Zur Prüfung können Aufgaben herangezogen werden: Man bittet den Patienten, 100
minus 7 zu rechnen und vom Ergebnis immer wieder 7 abzuziehen. Alternativen: Monatsnamen rückwärts aufzählen, RADIO vorwärts und rückwärts buchstabieren lassen.
Auffassungsstörungen zeigen sich in einer verminderten Fähigkeit, Wahrnehmungen, Sprache oder Erlebnisse zu begreifen und in einen sinnvollen Bedeutungskontext zu stellen. Die Auffassung kann falsch sein (z. B. bei Schizophrenien), verlangsamt sein (z. B. bei Depression) oder fehlen (z. B. bei Bewusstseinsstörungen, Demenzen). Geprüft wird die Auffassung gezielt mit Sprichworten oder Unterschiedsfragen: „Bitte benennen Sie mir den Unterschied zwischen einem See und einem Fluss“ oder „zwischen einem Kind und einem Zwerg“. „Was bedeutet das Sprichwort ‚Der Apfel fällt nicht weit vom Stamm.‘ oder ‚Wer anderen eine Grube gräbt, fällt selbst hinein.‘?“ Die eingeschränkte Beurteilbarkeit bei Personen mit nicht-deutscher Muttersprache ist zu beachten. Allerdings ist das Wesen eines Sprichworts, dass man seinen Sinn begreift, ohne das Sprichwort zu kennen.

Kasuistik 1

Ein Patient mit seit 35 Jahren bekannter Alkoholabhängigkeit lebt in einer betreuten Wohneinrichtung. Die Betreuer rufen wegen aggressiven Verhaltens den Rettungsdienst. Dieser stellt den Patienten erstmalig in einer psychiatrischen Klinik vor, wo er von einem Arzt exploriert wird. Auf die Frage, ob er wisse, wie er hierher gekommen sei, antwortet der Patient: „Ich wollte einkaufen gehen, da bin ich zufällig hier vorbeigekommen.“ Im weiteren Gesprächsverlauf fragt der Patient: „Kennen wir uns nicht von irgendwoher?“ In der Testung erinnert der Patient keinen von drei Begriffen. In dem 10-minütigen Gespräch vergisst der Patient den Namen der Klinik. Auch nach zwei Tagen stationärer Entgiftungsbehandlung kann der Patient den Namen der Klinik nicht erinnern. Angaben zur Familie, eigener Ausbildung, beruflichem Werdegang werden korrekt geschildert, Fragen zu aktuellen Politikernamen und gesellschaftlichen Ereignissen der letzten Jahre werden falsch beantwortet.

Welche vier Gedächtnisstörungen liegen vor?
  • Konfabulation (der Patient füllt die Erinnerungslücke mit der Angabe zufällig vorbeigekommen zu sein);

  • Paramnesie, falsches Erinnern („Kennen wir uns nicht von irgendwoher?“);

  • Schwere Merkfähigkeitsstörung (keinen von drei Begriffen erinnert);

  • Störung des Langzeitgedächtnisses (Klinikname nach 2 Tagen), vor allem des semantischen Gedächtnisses (politische und gesellschaftliche Ereignisse) bei Erhalt des episodischen Gedächtnisses (biografische Daten);

  • Das Arbeitsgedächtnis wurde nicht geprüft!

Gedächtnisstörungen
GedächtnisstörungenUnter Gedächtnisstörungen versteht man eine verminderte Fähigkeit, Erlebtes zu speichern oder bereits Erlerntes abzurufen und zu vergegenwärtigen. Gedächtnisstörungen sprechen für eine hirnorganische Störung, sie finden sich jedoch auch bei anderen Erkrankungen wie z. B. bei Depressionen oder Schizophrenien. Hinweise auf Gedächtnisstörungen ergeben sich meist aus dem Gespräch, dies ersetzt aber eine gezielte Prüfung nicht. Man unterscheidet in Abhängigkeit von der zeitlichen Dauer der Behaltensleistung:
  • Sensorisches Gedächtnis (Synonyme: Immediatgedächtnis oder Sofortgedächtnis). Es dient der Speicherung und unmittelbaren Reproduktion von Inhalten. Die Prüfung erfolgt durch direktes Nachsprechen von Begriffen/eines Satzes oder einer mehrstelligen Zahl.

  • Kurzzeitgedächtnis oder Merkfähigkeit umfassen eine Zeitspanne von ca. 10 Minuten. Zur Prüfung nennt der Untersucher drei möglichst neutrale Begriffe (z. B. Auto, Tisch und Kerze) und bittet den Patienten, die Begriffe zunächst nachzusprechen (korrekt verstanden?) und sich dann zu merken. Es empfiehlt sich, zur besseren Vergleichbarkeit immer dieselben Begriffe zu verwenden. Nach 10 Minuten, in denen die sonstige Untersuchung fortgeführt werden kann, bittet man den Patienten, die drei Begriffe zu nennen. Eine leichte Störung liegt vor, wenn ein oder zwei Begriffe reproduziert werden können, eine schwere Störung der Merkfähigkeit liegt vor, wenn keiner der genannten Begriffe reproduziert werden kann.

  • Das Langzeitgedächtnis bezieht sich auf Stunden bis Jahre. Hinweise auf Störungen ergeben sich aus der biografischen Anamnese. Zur weiteren Prüfung kann man den Patienten fragen, was er am Vortag gegessen hat. Zu einer differenzierteren Gedächtnisprüfung bedarf es neuropsychologischer Testbatterien. In standardisierten Testungen wird beim Langzeitgedächtnis zwischen

    • prozeduralem, durch implizites Lernen erworbenem Gedächtnis (z. B. motorische Abläufe wie Fahrrad fahren oder Schwimmen) und

    • deklarativem Gedächtnis unterschieden. Das deklarative Gedächtnis wird wiederum in

      • episodisches, die biografischen Ereignisse, Erinnerungen an Erlebnisse umfassendes und

      • semantisches, Weltwissen oder allgemeine Fakten umfassendes, Gedächtnis unterteilt.

Intelligenz
Unter IntelligenzIntelligenz ist die Gesamtheit der geistigen und kognitiven Leistungsfähigkeit zu verstehen. IntelligenzminderungenIntelligenzminderungen sind im Gegensatz zu Demenzen primär angeborene oder früh im Laufe der kindlichen Entwicklung erworbene kognitive Störungen. Ein Anhalt für die Einschätzung der Intelligenz ergibt sich aus der schulischen Entwicklung und dem Förderbedarf des Patienten. Eine genauere Erfassung ist über testpsychologische Untersuchungen möglich. Mittels dieser Verfahren wird der Intelligenzquotient bestimmt. Der Mittelwert beträgt 100 Punkte, die Standardabweichung ist auf 15 Punkte geeicht.
Ab welchem IQ-Bereich spricht man von einer Intelligenzminderung?
Man unterscheidet:
  • geringe Intelligenz (IQ 70–84, keine ICD-10-Diagnose)

  • leichte Intelligenzminderung (F70; häufig Sonderschule erforderlich, IQ 50–69)

  • mittelgradige Intelligenzminderung (F71; Arbeit in geschütztem Rahmen möglich, IQ 35–49)

  • schwere Intelligenzminderung (F72; dauernde Unterstützung erforderlich, IQ 20–34)

  • schwerste Intelligenzminderung (F73; meist Bewegungs-, Kontinenz- und Sprachstörungen, IQ < 20).

Kasuistik 2

Ein Patient berichtet, er habe sich vor einigen Monaten in einem Laden ein gebrauchtes Fahrrad gekauft. Er mache sich zunehmend Sorgen, dass er das Fahrrad nicht bezahlt haben könnte. Im Gespräch kommt er immer wieder auf seine Sorge bezüglich des Fahrrads zurück. Der Patient antwortet auf die Fragen verzögert, spricht langsam, sodass sich der Gesprächsverlauf zähflüssig gestaltet, was der Patient jedoch nicht wahrnimmt. Bei der Merkfähigkeitsprüfung werden dem Patienten drei Begriffe genannt, die er richtig erinnert. Nach der abgeschlossenen Merkfähigkeitsprüfung reproduziert der Patient im weiteren Gesprächsverlauf die Begriffe ungefragt immer wieder. Die Ausführungen des Patienten sind zielführend, allerdings durchsetzt von Nebensächlichkeiten und kleinteiligen Erläuterungen.

Welche vier formalen Denkstörungen liegen vor?
  • eingeengtes Denken (häufiges Zurückkommen zum Thema Fahrrad)

  • Verlangsamung (vom Untersucher wahrgenommener zähflüssiger Gesprächsverlauf)

  • gehemmtes Denken liegt nicht vor (der Patient nimmt subjektiv kein erschwertes Denken wahr)

  • Perseveration (sinnloses Haften an den nun nicht mehr gefragten Begriffen)

  • umständliches/weitschweifiges Denken (Nebensächliches wird von Wesentlichem nicht getrennt).

Formale Denkstörungen
Formale DenkstörungenformaleDenkstörungen betreffen die Struktur, Abläufe, Geschwindigkeit und Kohärenz des Denkens (vgl. Roche 2014).
Gehemmtes DenkengehemmtesDenken wird rein subjektiv vom Patienten berichtet als Gefühl, wie gegen einen inneren Widerstand denken zu müssen oder im Denken gebremst zu werden.
Verlangsamung im Denken wird durch den Untersucher anhand eines trägen, zähflüssigen Gesprächsverlaufs festgestellt.
Als umständliches DenkenumständlichesDenken bezeichnet man die verminderte Fähigkeit, im Gespräch Nebensächliches von Wichtigem zu unterscheiden. Es wird durch den Untersucher erfasst.
Eingeengtes DenkeneingeengtesDenken ist festzustellen, wenn der Patient an einem oder wenigen Themen haftet. Der Untersucher hat Mühe, auf ein anderes Thema überzuleiten. Der Patient kehrt immer wieder auf dasjenige Thema, auf das die Einengung besteht, zurück, wenn er sich überhaupt davon lösen kann. Dabei kommt es zu einer Verarmung des Denkens. Man findet Einengung häufig, wenn ein Wahn mit hoher Wahndynamik vorliegt.
Von PerseverationPerseveration spricht man, wenn der Patient an zuvor gebrauchten Worten oder Angaben haften bleibt, sie wiederholt, ohne dass dies im aktuellen Sinnzusammenhang steht. Perseveration bezieht sich im Gegensatz zu Einengung nicht auf ein bestimmtes Thema.
Als GrübelnGrübeln bezeichnet man ein unablässiges Kreisen der Gedanken um meist unangenehme, mit Sorgen behaftete Themen. Charakteristisch ist, dass das Nachdenken dabei nicht zu einem Ziel, einer Lösung oder einem Entschluss führt. Grübeln wird rein subjektiv vom Patienten geschildert, der Untersucher muss daher gezielt danach fragen und ebenso danach, in welchem Ausmaß der Patient davon beeinträchtigt oder gequält ist.
Beim GedankendrängenGedankendrängen schildert der Patient, dass er einer Vielzahl von drängenden Einfällen und Gedanken unterliege. Dies ist abzugrenzen von der IdeenfluchtIdeenflucht, die durch den Untersucher beobachtet wird als ein häufiges Wechseln der Ziele und Themen. Der Patient führt seine Gedanken häufig nicht zu Ende. Sinnvolle Assoziationen gehen rasch auseinander hervor. Gedankendrängen und Ideenflucht werden bei Manien beobachtet.
Wenn der Patient unabsichtlich nicht auf die Frage des Untersuchers eingeht, sondern inhaltlich etwas anderes vorbringt, obwohl er die Frage verstanden hat, wird dies als VorbeiredenVorbeireden bezeichnet. Der Untersucher muss sich vergewissern, dass der Patient die Frage verstanden hat, dazu kann er sich die Frage wiederholen lassen.
GedankenabreißenGedankenabreißen wird vom Patienten als ein plötzliches Wegsein, Abstoppen der Gedanken berichtet. Dieses Symptom tritt häufig gemeinsam mit einem Gefühl des von außen Gemachten (Ich-Störung) auf.
GedankensperrungGedankensperrung bezeichnet dasselbe Phänomen, das durch den Untersucher im Gespräch, als plötzliche Unterbrechung des Sprachflusses beobachtet wird. Der Patient verliert plötzlich den Faden. Es tritt typischerweise ebenfalls bei einer SchizophrenieSchizophrenie auf.
Ein Zerfall des Denkens und der Sprache in durcheinander gewürfelte Wort- und Satzgruppen mit resultierender Unverständlichkeit des Zusammenhangs wird ZerfahrenheitZerfahrenheit (synonym: InkohärenzInkohärenz) genannt. Sie kann von einer Störung des Satzbaus (Paragrammatismus, Parasyntax) über halb verständlichen Sinn bis hin zu völliger Syntaxauflösung (Schizophasie) reichen.
NeologismenNeologismen sind Wortneuschöpfungen, die der sprachlichen Konvention nicht entsprechen oder nicht unmittelbar verständlich sind. Neologismen kommen bei Schizophrenien vor, sie sind von organisch bedingten Paraphasien (s. u.) abzugrenzen.

Kasuistik 3

Ein 34-jähriger Mann ist schwer zu explorieren, da er häufig das Gesprächsthema wechselt. Dem Patienten fällt dies jedoch nicht auf. Fragen zur Anamnese beantwortet der Patient mit Ausführungen zur Tagespolitik und religiösen Themen. Dabei beklagt er, dass manchmal die Gedanken abhanden kämen und weg seien. Dem Untersucher fällt dies im Gesprächsfluss jedoch nicht auf. Insgesamt sind die Ausführungen des Patienten noch nachvollziehbar. Rückfragen ergeben, dass die Fragen verstanden wurden.

Welche formalen Denkstörungen hat der Patient?
  • Ideenflucht (häufiger Wechsel der Themen)

  • Gedankenabreißen (subjektiv geschildert)

Von den formalen Denkstörungen sind die AphasieAphasien (Sprachstörungen) zu unterscheiden. Häufigste Ursachen sind u. a. zerebrale Durchblutungsstörungen in der dominanten (beim Rechtshänder linken) Hemisphäre. Als häufige aphasische Syndrome ischämischer Genese gelten die globale Aphasie, die Broca-Aphasie, die Wernicke-Aphasie und die amnestische Aphasie. Bei der Beurteilung der Aphasien ist zum einen das Sprachverständnis, zum anderen die Sprachproduktion zu bewerten:
  • Bei der globalen AphasieglobaleAphasie bestehen unflüssige Spontansprache und eine schwere Sprachverständnisstörung.

  • Als Broca-Broca-AphasieAphasieBroca-AphasieAphasie bezeichnet man unflüssige Sprachproduktion, häufig mit Agrammatismus bei relativ gut erhaltenem Sprachverständnis.

  • Bei der Wernicke-Wernicke-AphasieAphasieWernicke-AphasieAphasie finden sich eine ausgeprägte Sprachverständnisstörung mit flüssiger Sprachproduktion, häufig Paraphasien (vom Patienten unbemerkte Wort- oder Buchstabenverwechslungen) oder Paragrammatismus (komplexe, aber fehlerhafte Grammatik). Es kommt auch zu Neologismen.

  • Als amnestische AphasieamnestischeAphasie bezeichnet man eine Wortfindungs- und eine Benennstörung bei weitgehend intaktem Sprachverständnis.

Merke

AgrammatismusAgrammatismus, ParagrammatismusParagrammatismus und NeologismenNeologismen finden sich sowohl bei schizophasischen als auch bei aphasischen Syndromen. Klinisch indikativ für ein aphasisches Syndrom sind eine zähe, unflüssige Sprachproduktion, ein gestörtes Sprachverständnis oder ein plötzlicher (apoplektiformer) Beginn. Im Zweifel sollte eine rasche Ischämiediagnostik erfolgen.

Angst und Zwänge
HypochondrieHypochondrie meint Ängste, bezogen auf den eigenen Körper, mit der unbegründeten Befürchtung, körperlich krank zu sein oder zu werden. Normale Körpervorgänge werden mit Angst und Sorge beobachtet und bewertet.
Eine Unterform der Hypochondrie ist die NosophobieNosophobie, die Befürchtung, von bestimmten Erkrankungen befallen zu werden (z. B. AIDS-Phobie, Karzinophobie etc.).
Als PhobiePhobie bezeichnet man Ängste, die gegen bestimmte Objekte oder Situationen gerichtet sind. Der Patient erkennt diese Angst als unbegründet oder unangemessen. Meist haben Phobien ein Vermeidungsverhalten zur Folge.
ZwangsgedankenZwangsgedanken sind gegen einen inneren Widerstand sich immer wieder aufdrängende Gedanken, die vom Patienten als unsinnig erlebt werden, sich aber dennoch schwer unterbinden lassen. Zwangsgedanken werden im Gegensatz zum Wahn als ich-synton erlebt, das heißt, sie werden als Teil der eigenen Person, nicht als von außen gemacht empfunden.
Als ZwangsimpulseZwangsimpulse bezeichnet man sich gegen einen inneren Widerstand immer wieder aufdrängende Impulse bestimmte Handlungen auszuführen, z. B. etwas zu kontrollieren, sich oder andere zu schädigen, obszöne Worte auszustoßen, zu zählen oder zu rechnen.
Aufgrund von Zwangsgedanken oder Zwangsimpulsen kann es zu ZwangshandlungenZwangshandlungen kommen, die immer wieder gegen inneren Widerstand ausgeführt werden müssen. Sie werden ebenfalls als unsinnig erlebt und lassen sich nur schwer unterbinden (z. B. Wasch- oder Kontrollzwang).
Für die Einstufung des Schweregrades ist es entscheidend, den Patienten zu fragen, wie oft er Gedanken und Handlungen ausführen muss, wie viele Stunden er am Tag damit verbringt, wie oft er den Herd kontrolliert, wie quälend er sie erlebt und inwieweit eine Alltagsbeeinträchtigung besteht.
Wahn

Kasuistik 4

Ein Patient berichtet: „In den letzten Tagen hat sich etwas getan. Irgendwas wollte sich abzeichnen, ich wusste aber nicht genau, was es ist. Aber als ich dann im Park war, haben sich die Bäume so bewegt. Da habe es sofort gewusst, alle stecken unter einer Decke, um mich fertig zu machen.“ Arzt: „Könnten Sie sich geirrt haben?“ Patient: „Nein, keinesfalls. Außerdem wird mir auch jetzt klar, dass Sie ebenfalls dem Komplott angehören, ich will sofort hier raus, ich ertrage Ihre Nähe nicht. Das ist mit meinem Betreuer, der Polizei und den Nachbarn abgekartet.“ Der Patient verlässt erregt das Zimmer.

Welche sechs inhaltlichen Denkstörungen liegen vor?
  • DenkstörungeninhaltlicheWahnstimmung (zumindest rückblickend vorhanden; es hat sich irgendwas getan)

  • Wahnwahrnehmung (der realen Wahrnehmung der sich bewegenden Bäume wird in diesem Moment eine wahnhafte Bedeutung zugemessen)

  • Wahnidee (Einfall, der Arzt gehört zum Komplott)

  • Beeinträchtigungswahn (Patient fühlt sich bedroht)

  • Deutliche Systematisierung des Wahns (Komplott aus vielen Beteiligten und Institutionen)

  • Hohe Wahndynamik (Erregung und Anspannung infolge der inhaltlichen Denkstörungen).

Ein WahnWahn imponiert als Fehlbeurteilung der Realität, an der mit erfahrungsunabhängiger Gewissheit festgehalten wird. Der Wahn entsteht auf der Grundlage einer Veränderung des Erlebens. Es kommt zu einer persönlich gültigen, starren Überzeugung von einer eigenen Wirklichkeit, zu einer Privatwirklichkeit. Erst wenn diese Privatwirklichkeit erlebnis- und handlungsbestimmend wird, spricht man von Wahn. Ein Wahn führt zu Isolation im Erleben und Entfremdung von den Mitmenschen.
Als WahnstimmungWahnstimmung wird ein Gefühl des Patienten bezeichnet, es liege etwas in der Luft, es geschehe etwas Bedeutungsvolles. Die Patienten erleben eine Atmosphäre des Betroffenseins, die von den Mitmenschen nicht nachvollzogen werden kann. Dabei besteht eine Stimmung der Unheimlichkeit, des Misstrauens, der Bedrohung, der Angst, seltener auch der Euphorie und Zuversicht. Es besteht noch keine konkretes Wahnthema und keine Wahngewissheit.
WahnwahrnehmungenWahnwahrnehmungen sind aktuelle und anamnestisch berichtete, reale Sinneswahrnehmungen, die eine abnorme Bedeutung erhalten und wahnhaft fehlinterpretiert werden.
Wahneinfall, WahnideeWahnidee nennt man das plötzliche und unvermittelte gedankliche Auftreten von wahnhaften Vorstellungen.
Unter WahngedankenWahngedanken ist alles Denken zu verstehen, das die Kriterien eines Wahns erfüllt. Wahngedanken können sich aus einer Wahnwahrnehmung oder aus einem Wahneinfall heraus entwickeln.
Als systematisierten WahnsystematisierterWahn bezeichnet man eine Verknüpfung einzelner Wahnsymptome untereinander sowie mit Sinnestäuschungen, Ich-Störungen oder mit realen Beobachtungen und Erlebnissen. Zwischen den verknüpften Elementen werden kausale Ketten hergestellt, die vom Patienten als Beweis der Richtigkeit seiner Erfahrungen angesehen werden.
Die WahndynamikWahndynamik beschreibt die Stärke der Affekte und Handlungsrelevanz, die im Zusammenhang mit dem Wahn wirksam werden.
Die unterschiedlichen Wahnsymptome werden auch anhand der thematischen Bedeutung unterteilt.
  • Der WahnBeziehungswahnBeziehungswahnBeziehungswahn bezeichnet eine wahnhafte Eigenbeziehung normalerweise belangloser Ereignisse. Der Patient berichtet z. B., er beziehe Nachrichtensendungen aus dem Fernsehen direkt auf sich

  • LiebeswahnLiebeswahn bezeichnet die unkorrigierbare Überzeugung, von einer bestimmten Person geliebt zu werden. Beispielsweise werden Blicke oder Zeitungsmeldungen als ein Beweis dafür gewertet. In diesem Zusammenhang kann es auch zu wiederholten Versuchen der Kontaktaufnahme mit der bestimmten Person und zu Unterlassungsklagen vonseiten dieser Person kommen

  • Häufig ist der Beeinträchtigungs- und Beeinträchtigungs- und VerfolgungswahnVerfolgungswahn bei Schizophrenien. Der Patient wähnt sich als Ziel von Feindseligkeiten, Verfolgung, Bedrohung, Beleidigung, Kränkung oder Verhöhnung. Er kann mit einer Angst um das eigene Leben verbunden sein

Eine besondere Gruppe stellen affektiv gefärbte Wahninhalte dar. Sie kommen bei psychotischen affektiven Störungen als Wahnsynthymersynthyme (stimmungskongruente) Wahnformen vor.
Es kommt zu einem Gewisswerden von affektiv geprägten Gedanken.
Welche synthymen Wahnformen treten im Rahmen von psychotischen Depressionen auf?
Bei Depressionen zeigen sich z. B. nihilistischer Wahn, Schuldwahn, hypochondrischer Wahn, Verkleinerungs- und Verarmungswahn.
  • SchuldwahnSchuldwahn bezeichnet die wahnhafte Überzeugung, Schuld auf sich geladen zu haben, z. B. gegen die eigenen Kinder, den Partner oder gegen sich selbst gefehlt zu haben. Es kann die Überzeugung vorherrschen, vor Gott gesündigt und unverzeihliche Fehler begangen zu haben.

  • Der VerarmungswahnVerarmungswahn beschreibt die paranoide Überzeugung, nicht genug Mittel für den Lebensunterhalt zu haben. Außer bei wahnhaften Depressionen kommt diese Wahnform nicht selten bei älteren Patienten mit Demenz vor.

  • Der hypochondrische WahnhypochondrischerWahn beschreibt die wahnhafte Überzeugung an einer bestimmten Krankheit zu leiden.

  • Unter nihilistischem WahnnihilistischerWahn versteht man die wahnhafte Überzeugung, nichts wert oder nicht mehr existent zu sein. Es kann zur Überzeugung kommen, dass der Tod oder Untergang kurz bevorsteht. Häufig antworten die Patienten ablehnend und sehen auch in einer Behandlung keinen Sinn mehr.

Nach WahnWahn kann nicht direkt gefragt werden. Es empfiehlt sich jedoch, gezielt nach den Themen (Ideen), die häufig Inhalt von Wahn sind, zu fragen. Zum Beispiel: „Haben Sie Schuldgefühle? Fühlen Sie sich beobachtet? Fühlen Sie sich zu etwas Besonderem befähigt oder auserwählt?“ In einem zweiten Schritt ist zu prüfen, ob die Kriterien eines Wahns (Unvereinbarkeit mit der Realität, Unkorrigierbarkeit, Erfahrungsunabhängigkeit) erfüllt sind.

Kasuistik 5

Eine Patientin berichtet, sie spüre in ihrem Gehirn eine hühnereigroße faulige Stelle, von der es nach unten in ihren Brustkorb tropfe. Sie verliere so langsam ihr Gehirnvolumen und ihre Gehirnflüssigkeit. Sie vermute, dass Außerirdische dahinterstecken. Manchmal spüre sie auch den Zugriff der Fremden auf ihrer Haut. Im Park habe sie einen der Fremden gesehen, dann aber gleich erkannt, dass es sich nur um einen Busch gehandelt habe.

Welche drei Wahrnehmungsstörungen liegen vor?
  • Zönästhesien (abnorme Empfindungen im Körper mit dem Gefühl des Gemachten)

  • Taktile Halluzinationen (Gefühl, auf der Haut berührt zu werden)

  • Illusion (Verkennung eines Buschs als Person).

Sinnestäuschungen
SinnestäuschungenZu unterscheiden sind HalluzinationenHalluzinationen, also Wahrnehmungen ohne äußere Reizquelle, die vom Patienten als real erlebt werden, von PseudohalluzinationenPseudohalluzinationen, also Wahrnehmungen ohne äußere Reizquelle, die aber vom Patienten als nicht real erkannt werden. IllusionenIllusionen sind Verkennungen einer realen Reizquelle als etwas anderes, z. B. wird der Kamm in der Hand des Gegenübers als Messer illusionär verkannt. Halluzinationen werden nach den unterschiedlichen Wahrnehmungsqualitäten unterteilt. Eine differenzierte psychopathologische Zuordnung ist wichtig, da die aktuelle Forschung zunehmend auf die Symptomebene abzielt, um neurobiologische Korrelate zu finden (vgl. Ford 2014).
Akustische HalluzinationenakustischeHalluzinationen kommen häufig als StimmenhörenStimmenhören vor. Die Patienten berichten typischerweise von kommentierenden, dialogisierenden, beschimpfenden oder befehlenden (imperativen) Stimmen. Wenn imperative Stimmen vorhanden sind, ist das Vorliegen von akuter Selbst- oder Fremdgefährdung wahrscheinlich.
Das Hören von Knall-, Krach oder Zischlauten bezeichnet man als AkoasmenAkoasmen. Sie treten typischerweise bei einer SchizophrenieSchizophrenie auf, kommen jedoch auch beim Delir oder anderen organischen Psychosen vor. Anklagende Stimmen kommen bei psychotischen Depressionen vor.
Bei optischen HalluzinationenoptischeHalluzinationen beschreiben die Patienten, Gegenstände, Personen, Tiere oder szenische Abläufe zu sehen, ohne dass dafür eine reale Reizquelle besteht. Beim Vorliegen von optischen Halluzinationen muss an ein Delir als mögliche Ursache gedacht werden. Sie kommen auch als Lichtblitze, Muster oder Farben vor und werden dann als Fotome bezeichnet.
Olfaktorische/gustatorische HalluzinationenHalluzinationen sind Geruchs- bzw. Geschmackswahrnehmungen ohne äußere Reizquelle. Die Patienten berichten häufig von einströmenden Gasen. Typischerweise kommen sie in Kombination mit einem Vergiftungs- und Verfolgungswahn bei Schizophrenien vor. Manchmal berichten Patienten von modrigen Gerüchen, Verwesungsgeruch oder fauligem Geschmack, häufig im Zusammenhang mit depressiv gefärbten psychotischen Störungen.
Taktile (haptische) HalluzinationentaktileHalluzinationen sind auf der Haut wahrgenommene Sinnesreize ohne reale Reizquelle wie Brennen, Angreifen, Würgen, Stechen. Zum Beispiel beschreiben Patienten, das Krabbeln von Insekten zu spüren. Das Auftreten ist dann häufig mit einem Dermatozoenwahn, der Überzeugung von Tieren befallen zu sein, verbunden. Sie kommen als lokale Kälte-, Hitze- oder Berührungsempfindungen vor und treten bei organischen Psychosyndromen und bei KokainintoxikationKokainintoxikationen auf (sog. Kokainwanzen).
ZönästhesienZönästhesien (Leibhalluzinationen) imponieren häufig als Schmerzen in Organen, in denen sonst keine bewusste Empfindung besteht, oder als quälende, bizarre Missempfindungen im Körper, wie Fließen, Ziehen, Strom, Strahlen, Bewegung etc.

Kasuistik 6a

Ein Patient schildert: „In meinem Kopf befindet sich ein Chip, der meine Gedanken steuert und abends in Aktion tritt.“

Welche psychopathologischen Items können hinter dieser Äußerung stecken?
  • Gedankeneingebung (Empfinden die Gedanken werden gesteuert)

  • Wahngedanke, Beeinträchtigungswahn

  • Zönästhesie (sofern der Patient das Vorhandensein des Chips körperlich spürt)

Prinzipiell kann es sich also um eine Ich-Störung, einen Wahn und/oder eine Halluzination handeln. Zur Klärung ist die weitere Exploration notwendig.

Kasuistik 6b

Patient: „Ich spüre, wie durch den Chip gegen meinen Willen meine Gedanken verändert werden und ich erkenne, dass die Gedanken nicht von mir stammen. Ich bin mir sicher, dass diese Gedanken durch einen Chip in meinem Kopf übertragen werden. Eine andere Erklärung kann es nicht geben. Manchmal merke ich wie der Chip in Aktion tritt, nämlich daran, dass in meinem Kopf ein Kribbeln und Wärme entstehen. Ich höre abends ein Surren aus meinem Kopf, sodass ich weiß, der Chip tritt in Aktion. In diesem Moment sagt manchmal eine Stimme, ich soll auf den Balkon treten, damit die Übertragung von Gedanken beginnen kann. Mein Nachbar kann dann meine Gedanken hören und plant damit meine Vernichtung.“

Welche psychopathologischen Phänomene können Sie feststellen?
  • Gedankeneingebung (Gedanken stammen nicht vom Patienten)

  • Gedankenausbreitung (der Nachbar kann die Gedanken hören)

  • Wahngedanken (der Chip verursacht die veränderten Gedanken; vermutlich Erklärungswahn für die erlebte Ich-Störung)

  • Beeinträchtigungswahn (geplante Vernichtung)

  • Zönästhesie (Spüren von Kribbeln im Kopf)

  • Akoasmen (Surren aus dem Kopf).

Ich-Störungen
Ich-Ich-StörungenStörungen beschreiben Gefühle einer gestörten, durchlässigen Ich-Umwelt-Grenze und ein Gefühl der Fremdartigkeit oder Veränderung von eigenem Körper, eigenen Gedanken und der Umwelt.
  • Gedankenausbreitung beinhaltet das Erleben, dass die Gedanken nicht mehr zu einem gehören und von anderen gelesen werden können.

  • Gedankenentzug bedeutet das Erleben, dass die eigenen Gedanken von außen weggenommen werden.

  • Gedankeneingebung meint das Erleben, Gedanken werden von außen eingegeben, gesteuert oder gemacht (vgl. Mullins und Spence).

Zu den Ich-Störungen zählen auch Fremdbeeinflussungserleben bezüglich des Fühlens, Handelns, Wollens, des Körpers, einzelner Körperteile oder Körperfunktionen.
Störungen der Affektivität
Nennen Sie den Unterschied zwischen Stimmung und Affekt!
AffektstörungenAffektivitätStörungenAffektivität ist der Oberbegriff für Stimmung und Affekte. Stimmung ist die „Großwetterlage“ der Gefühle und der Emotionalität, wohingegen Affekte eher Momentaufnahmen darstellen. Die Stimmung wird als gedrückt, euthym oder gehoben charakterisiert. Man unterscheidet eine Vielzahl von Affekten wie Freude, Trauer, Angst, Wut, Ärger, Stolz, Schuld, Reue und andere. Wichtig ist, dass Störungen der Affektivität auch dann erfasst werden, wenn sie aufgrund von Schicksalsschlägen nachvollziehbar erscheinen.
Beispiel:Vor 8 Wochen wurde bei einer Patientin eine fortgeschrittene Krebserkrankung diagnostiziert. Ein kurativer Behandlungsansatz ist nicht mehr möglich. Eine palliative Operation sowie zehn Zyklen einer Chemotherapie sind geplant. Die 2-Jahres-Überlebensrate liegt lediglich bei 15 %. Vor 3 Wochen hat sich der Verlobte von der Patientin getrennt. Symptome der Depression sollten in diesem Fall nicht als nachvollziehbar, daher „normal“ bewertet werden, im Gegenteil sollte genau auf ihr Vorliegen untersucht und behandelt werden.
Welche Affektstörungen kennen Sie?
AffektstörungenRatlosigkeitRatlosigkeit bezeichnet die AffektstörungenAffektstörung eines Patienten, der staunend, hilflos, verwundert wirkt, der sich nicht mehr zurechtfindet. Ratlosigkeit findet sich im Rahmen von organischen affektiven Störungen.
Ein Gefühl der Gefühllosigkeit oder der inneren Leere beschreiben Patienten häufig als quälend, als ein Gefühl, keine Freude und keine Trauer mehr empfinden zu können, als eine Versteinerung oder als ein Gefühl, innerlich abgeschnitten zu sein.
AffektarmutAffektarmut wird eine verminderte Anzahl von zur Verfügung stehenden Affekten genannt. Affektarmut kann sich als Fehlen von Affekten, z. B. Teilnahmslosigkeit, Gefühlsarmut, Gleichgültigkeit oder Gemütskälte äußern.
AffektstarreAffektstarre bezeichnet eine verminderte Amplitude der affektiven Modulation (Schwingungsfähigkeit). Der Patient verharrt in einer Affektlage, auch wenn das Gespräch unterschiedliche Themen berührt. Ein manischer Patient berichtet z. B. anhaltend heiter von der Diagnose eines Karzinoms bei seiner Mutter.
Weitere AffektstörungenStörungen der Affektivität, die häufig bei depressiven Patienten auftreten, sind:
  • Deprimiertheit

  • Hoffnungslosigkeit

  • Ängstlichkeit

  • Klagsamkeit.

Sofern die Kriterien eines Wahns nicht erfüllt sind, zählen auch folgende Symptome zu den Störungen der Affektivität:
  • Insuffizienzgefühle

  • Schuldgefühle

  • Verarmungsgefühle.

Innere Unruhe ist ein Symptom, bei dem die Patienten ein Gefühl der Getriebenheit, Anspannung oder Nervosität schildern. Depressive Patienten lokalisieren die innere Unruhe häufig in die Brust, Patienten mit Akathisie in die Beine.
DysphorieDysphorie meint eine missmutige Verstimmung. Die Patienten sind mürrisch und unzufrieden.
Gereiztheit ist ein Zustand erhöhter Anspannung und Reizbarkeit mit der Bereitschaft zu aggressiven Durchbrüchen.
Ambivalenz ist das gleichzeitige Vorhandensein widersprüchlicher Gefühle, Vorstellungen, Wünsche oder Impulse, das von den Patienten meist als quälend erlebt wird.
ParathymieParathymie äußert sich in Form paradoxer, inadäquater Gefühlsreaktionen. Es zeigt sich eine Diskrepanz zwischen erlebter und geäußerter Stimmung. Sie kommt ebenfalls häufig bei Schizophrenien vor.
AffektlabilitätAffektlabilität beschreibt den raschen Wechsel der Affekte durch geringen Anstoß von außen. Meist haben die beobachteten Affekte eine kurze Dauer. Sie können rasch ihr Vorzeichen wechseln, z. B. von Freude zu Trauer und umgekehrt.
Affektinkontinenz bedeutet eine quantitativ überschießende Affektreaktion bei geringem oder fehlendem Auslöser.

Merke

Bei AffektlabilitätAffektlabilität oder -inkontinenz ist eine organische Ursache abzuklären!

Vegetative Störungen
Vegetative StörungenvegetativeStörungen treten häufig unspezifisch bei vielen psychischen Störungen, aber auch bei körperlichen Erkrankungen und bei Gesunden auf. Sie haben einen festen Stellenwert in der Bewertung des Schweregrads einer Störung. Bei SchlafstörungenSchlafstörungen sind Einschlafstörungen von Durchschlafstörungen und Früherwachen zu unterscheiden. Von Früherwachen spricht man, wenn der Patient 2 oder mehr Stunden vor der gewohnten oder erwünschten Zeit aufwacht und nicht mehr einschlafen kann.
Eine Appetitminderung oder -steigerung, das aktuelle Gewicht und Gewichtsverlust oder Gewichtszunahme sind mit dem Zeitrahmen, in dem sie aufgetreten sind, zu dokumentieren.
LibidosteigerungLibidosteigerung tritt typischerweise bei manischen Syndromen auf, LibidominderungLibidominderung bei depressiven Syndromen und Schizophrenien. Vermehrtes Schwitzen oder Herzrasen können als körperliche Symptome von Angst oder beim Entzugssyndrom auftreten.
Störungen von Antrieb und Psychomotorik
AntriebsstörungAntrieb ist ein Konstrukt, das die lebendige Kraft der psychischen Funktionen umfasst. Der Antrieb beinhaltet Dimensionen wie Tempo, Intensität und Ausdauer des Denkens und Handelns. Er äußert sich in Schwung, Initiative, Tatkraft, Unternehmungslust und wird erkennbar am Aktivitätsniveau.
Nennen Sie mindestens vier verschiedene Störungen des Antriebs!
AntriebsarmutAntriebsarmut ist ein Mangel an Energie, Initiative und Anteilnahme. Es empfiehlt sich, die Patienten zu fragen, ob ihnen Energie fehlt und wenn die Frage bejaht wird, wofür genau, ob sie bestimmten Alltagsaktivitäten im Haushalt, Einkaufen etc. nicht mehr nachgehen können.
AntriebshemmungAntriebshemmung ist ein subjektiv vom Patienten geschildertes Symptom, sich bei Aktivitäten wie gehemmt zu fühlen, gegen einen Widerstand kämpfen zu müssen. Der Patient möchte, kann aber nicht. Beide Antriebsstörungen finden sich häufig bei depressiven Syndromen.
AntriebssteigerungAntriebssteigerung äußert sich in vermehrter zielgerichteter Aktivität. Zum Beispiel kann sie sich dahingehend zeigen, dass der Patient viele Pläne schmiedet, umtriebig ist, vermehrt Kontakte eingeht, einkauft, arbeitet und Geld ausgibt. Sie kommt häufig bei manischen Syndromen vor.
Motorische Unruhe äußert sich in gesteigerter ungerichteter Aktivität. Sie kann von Bewegungsunruhe einzelner Körperteile wie Händeringen oder Fußwippen bis hin zu einem Hin- und Herlaufen des Patienten in der Untersuchungssituation reichen.
ParakinesenParakinesen sind qualitativ abnorme, komplexe Bewegungen, die Gestik, Mimik und Sprache betreffen können. Sie kommen als sprachliche oder motorische Stereotypien vor, die über längere Zeit in immer gleicher Form wiederholt werden. Hierzu zählen Verbigerationen (Wortstereotypien), Katalepsie (Haltungsstereotypien) und die Flexibilitas cerea (wächserne Biegsamkeit).
ManieriertheitManieriertheit beschreibt alltägliche Bewegungen und Handlungen in Form von Mimik, Gestik oder Sprache, die dem Untersucher verschroben, posenhaft, verspielt oder verschnörkelt vorkommen. Dieses Verhalten muss in Kontrast zu dem Kultur- oder Gruppenüblichen stehen.
Unter MutismusMutismus versteht man Wortkargheit bis hin zum vollständigen Verstummen des Patienten. Es kann eine schwere Antriebshemmung, z. B. bei psychotischen Depressionen, oder negativistisches Verweigern der sprachlichen Kontaktaufnahme, z. B. bei Schizophrenien, vorliegen.
LogorrhöLogorrhö bezeichnet einen vermehrten Rededrang.
Selbst- oder Fremdgefährdung
SelbstgefährdungFremdgefährdungEs werden Selbstbeschädigungen mit Suizidabsicht von denen ohne Suizidabsicht unterschieden. Als Selbstbeschädigungen ohne Suizidabsicht können Schneiden, Ritzen und Kratzen der Haut, Anschlagen des Kopfs, Zufügen von Wunden oder Verbrennungen, Verschlucken von Gegenständen auftreten. Sie kommen häufig bei emotional-instabilen Persönlichkeitsstörungen vor.
Bei der Bewertung von SuizidalitätSuizidalität werden passive Todeswünsche von Suizidgedanken und Suizidhandlungen unterschieden. Beim Vorliegen von Suizidgedanken ist genau zu erfragen, wie drängend die Gedanken sind, ob es konkrete Absichten, Pläne oder Vorbereitungen gibt. Als suizidale Handlung werden alle begonnenen, abgebrochenen oder durchgeführten Versuche, sich das Leben zu nehmen, bezeichnet. Sofern diese Handlung überlebt wird, bezeichnet man sie als Suizidversuch. Es sollte eine genaue Dokumentation über den Hergang, die Art der Handlung und eine Bewertung (z. B. final angelegt, mit appellativem Charakter etc.) erfolgen.

Merke

Bei suizidimperativen Phonemen ist die Gefahr eines Suizids besonders hoch!

Es gibt unterschiedliche Arten von FremdgefährdungFremdgefährdung sowie das kombinierte Vorliegen von Selbst- und Fremdgefährdung. Wenn bizarre, durch den Untersucher oder die Umwelt nicht nachvollziehbare Handlungen, Fehlhandlungen, die manchmal auch raptusartig auftreten, beobachtet werden, ist die Gefahr von Selbst- und Fremdgefährdung groß. Sie treten typischerweise bei akuten Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis und Delir auf. Fremdgefährdung kann durch Wahn, imperative Stimmen oder andere Phänomene bei psychotischen Syndromen bedingt sein.
Beispiele:Ein Patient mit Schizophrenie hört eine Stimme, die ihm befiehlt, seine Mutter umzubringen (Fremdgefährdung). Ein Patient mit Schizophrenie ist überzeugt, durch das Anzünden seines Zimmers ein reinigendes Feuer auslösen zu können, mit dem er die Welt vor dem Untergang bewahren kann (Selbst- und Fremdgefährdung).
Fremdgefährdung kann bei starker psychotisch bedingter Angst vorkommen: Ein Patient mit akuter Psychose hält plötzlich im Gespräch inne, ruft dann aus: „Jetzt sehe ich es genau an Ihren Augen, Sie sind der Teufel“ und schlägt dem Untersucher ins Gesicht. Bei dem Auftreten von peripartalen Psychosen kann es durch Fehlhandlungen bei Wahn, z. B., wenn eine Mutter im Rahmen einer wahnhaften Depression überzeugt ist, ihr Kind nicht versorgen zu können oder dass es ohnehin nicht überleben und gedeihen werde, zu Fremdgefährdung für das Neugeborene durch Tötung oder erweiterten Suizidversuch (Einbezug anderer Personen in eine eigene suizidale Handlung) kommen.

Merke

Peripartale PsychosenperipartalePsychosen sind in Bezug auf Suizidhandlungen besonders gefährlich!

Krankheitsgefühl, Krankheitseinsicht und Behandlungsbereitschaft
Am Ende des psychopathologischen Befunds ist es sinnvoll, zu beschreiben, ob bei dem Patienten ein Krankheitsgefühl vorliegt. Bei einigen Syndromen, der Manie, der akuten Psychose aus dem schizophrenen Formenkreis, dem Delir, der Demenz fehlt häufig das Krankheitsgefühl.
Bei fehlender Krankheitseinsicht sieht der Patient seinen Zustand nicht als Krankheit an. Dies kann unabhängig davon sein, ob er sich krank fühlt oder nicht. Die Behandlungsbereitschaft meint, ob ein Patient die Behandlung akzeptiert.

Kasuistik 7

Ein depressiver Patient leidet deutlich an gedrückter Stimmung, Grübeln und Ängstlichkeit. Als Erklärung für seinen Zustand vermutet er eine Bestrafung durch Gott, da er sich in der Vergangenheit versündigt habe. Der Patient nimmt auf der Station freiwillig an den Gruppentherapien teil und lässt sich ein Antidepressivum verordnen.

Beurteilen Sie Krankheitsgefühl, -einsicht und Behandlungsbereitschaft.
Der Patient hat ein deutliches Krankheitsgefühl (Leidensdruck) bei fehlender Krankheitseinsicht (nicht eine Krankheit, sondern göttliche Strafe wird als Ursache vermutet) und erhaltener Behandlungsbereitschaft (Teilnahme an Therapie). Das widersprüchliche Nebeneinander von mangelnder Krankheitseinsicht und erhaltener Behandlungsbereitschaft kann als doppelte Buchführung beschrieben werden.

Kasuistik 8

Ein 45-jähriger männlicher Patient wird von der Feuerwehr in vollständig mutistischem Zustand in die Rettungsstelle gebracht. Der Patient hatte verwirrt auf einer Brücke gestanden, sodass Passanten aufmerksam wurden.

Wie gehen Sie vor?
  • Es handelt sich um einen Notfall, daher folgt eine organische Ausschlussdiagnostik mit neurologischer Untersuchung, Prüfung der Bewusstseinslage, Labor und zerebraler Bildgebung.

  • Ausschluss einer aphasischen Störung (Patient versucht zu sprechen)

  • Fremdanamnese einholen

  • Einfache, ruhige Fragen stellen, lange Antwortlatenzen ermöglichen

  • Falls Reaktionen ausbleiben, prüfen ob einfache Handlungsanweisungen befolgt werden (z. B. Heben eines Arms etc.)

  • Beachten, ob Katatonie, Haltungsverharren, Stereotypien, Manieriertheit, Echopraxie, Unruhe etc. vorliegen

  • Bis zum Beweis des Gegenteils ist von Suizidalität und Fremdgefährdung auszugehen

  • 2,5 mg Lorazepam durchbrechen häufig vorübergehend das mutistische Syndrom und erlauben eine Exploration.

Nennen Sie psychopathologische Symptome, die häufiger bei organisch begründeten psychischen Störungen auftreten
  • Bewusstseinsstörungen: qualitative und quantitative Bewusstseinsstörungen

  • Orientierungsstörungen: Störungen in allen Qualitäten

  • Gedächtnisstörungen

  • Formale Denkstörungen: umständliches Denken, eingeengtes Denken, Perseverationen

  • Wahrnehmungsstörungen: taktile Halluzinationen (Kokainintoxikation, Dermatozoenwahn, Demenzen), optische Halluzinationen

  • Störungen der Affektivität: Ratlosigkeit, Affektlabilität, Affektinkontinenz

  • Störungen von Antrieb und Psychomotorik: Mutismus.

Literatur

AMDP, 2015

AMDP Das AMDP-System 9. Aufl. 2015 Hogrefe Göttingen

Ford et al., 2014

J.M. Ford S.E. Morris R.E. Hoffman I. Sommer F. Waters S. McCarthy-Jones R.J. Thoma J.A. Turner S.K. Keedy J.C. Badcock B.N. Cuthbert Studying hallucinations within the NIMH RDoC framework Schizophr Bull 40 Suppl 4 2014 295 304

Heinz, 2014

A. Heinz Der Begriff der psychischen Krankheit, Suhrkamp Taschenbuch Wissenschaft 2014

Mullins and Spence, 2003

S. Mullins S.A. Spence Re-examining thought insertion. Semi-structured literature review and conceptual analysis Br J Psychiatry 182 2003 293 298

Roche et al., 2015

E. Roche L. Creed D. MacMahon D. Brennan M. Clarke The Epidemiology and Associated Phenomenology of Formal Thought Disorder: A Systematic Review Schizophr Bull 41 4 2015 951 962

Scharfetter, 2017

C. Scharfetter Allgemeine Psychopathologie 7. Aufl. 2017 Thieme Stuttgart

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen