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B978-3-437-23421-7.00009-0

10.1016/B978-3-437-23421-7.00009-0

978-3-437-23421-7

Pharmakotherapie der Panikstörung, Agoraphobie mit/ohne Panikstörung

Tab. 9.2
Substanz Tagesdosis1 Zulassung1 Empfehlungsgrad2
Escitalopram
Citalopram
Paroxetin
Sertralin
Venlafaxin ret.
Clomipramin
5–20 (103) mg
10–40 (203) mg
20–60 mg
25–150 mg
75–375 mg
25–300 mg
ja
ja
ja
ja
ja
ja
A
A
A
A
A
B

2

: gemäß der S3-Leitlinie zur Behandlung von Angsterkrankungen (Bandelow et al. 2014): [A]: „Soll angeboten werden“; [B]: „Sollte angeboten werden“

3

: Tageshöchstdosis bei Patienten > 65 J.

Differenzialdiagnosen der GAS

Tab. 9.5
Symptom GAS Depression Zwangsstörung Somatoforme Störung
Grübeln thematisch eher Bezug auf zukünftige Ereignisse thematisch eher Bezug auf vergangene
Ereignisse
passiert gegen den Willen des Patienten
(„ich-dyston“)
nicht prominent
Befürchtungen überwiegend als berechtigt erlebt („Sorge ist Vorsorge“) in der Vergangenheit falsch gehandelt zu haben drängen sich gegen den Willen auf
(„ich-dyston“)
nicht prominent
Körpersymptome somatische Korrelate der angstassoziierten Anspannung nicht prominent nicht prominent zentrales Beschwerdebild; evtl. Ängste eher sekundär

Pharmakotherapie der GAS

Tab. 9.6
Substanz Tagesdosis1 Zulassung1 Empfehlungsgrad2
Escitalopram
Paroxetin
Duloxetin
Venlafaxin ret.
Pregabalin
Opipramol
Buspiron
5–20 (103) mg
20–60 mg
30–120 mg
75–375 mg
150–300 mg
50–300 mg
15–60 mg
ja
ja
ja
ja
ja
ja
(ja)4
A
A
A
A
B
B
0

2

: gemäß der S3-Leitlinie zur Behandlung von Angsterkrankungen (Bandelow et al. 2014): [A]: „Soll angeboten werden“; [B]: „Sollte angeboten werden“; [0]: „Kann angeboten werden“

3

: Tageshöchstdosis bei Patienten > 65 J.

4

: Zugelassen zur symptomatischen Behandlung von Angstzuständen mit den Leitsymptomen Angst, innere Unruhe und Spannungszuständen.

Pharmakotherapie der sozialen Phobie

Tab. 9.7
Substanz Tagesdosis1 Zulassung1 Empfehlungsgrad2
Escitalopram
Paroxetin
Sertralin
Venlafaxin ret.
Moclobemid
5–20 (103) mg
20–60 mg
25–150 mg
75–375 mg
300–600 mg
ja
ja
ja
ja
ja
A
A
A
A
KKP

2

: gemäß der S3-Leitlinie zur Behandlung von Angsterkrankungen (Bandelow et al. 2014): [A]: „Soll angeboten werden“; [KKP]: Expertenkonsens;

3

: Tageshöchstdosis bei Patienten > 65 J.

Reaktionen auf (schwere) Belastungen

Tab. 9.8
Erkrankung AkuteBelastungsreaktion Posttraumatische Belastungsstörung Anpassungsstörung
Auslöser akute physische oder psychische Belastung A: (sub-)akutes Ereignis von außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophalem Ausmaß entscheidende bzw. belastende Lebensveränderungen
Symptomatik Symptomatik:
  • Dissoziation

  • Bewusstseinsstörungen

  • kognitive Defizite

  • Orientierungsstörungen

  • sozialer Rückzug

  • panikartige Angst

Symptomatik:B: „Wiedererleben“ durch
  • „Flashbacks“

  • sich wiederholende Träume

  • innere Bedrängnis

C: Vermeidungsverhalten
  • bzgl. traumaassoziierter Situationen

D: entweder 1 oder 2:1. (Partial-)Amnesie bzgl. des Ereignisses2. Zwei Symptome aus:
  • Schlafstörungen

  • Reizbarkeit/Wutausbrüche

  • Konzentrationsdefizite

  • Hypervigilanz

  • Hyperarousal

Symptomatik:
  • depressive Stimmung

  • Angst oder Sorgen

  • Gefühl der Überforderung

  • Veränderung des Sozialverhaltens

Symptomentwicklung
  • Beginn unmittelbar nach dem Ereignis (Minuten)

  • Remission innerhalb von Stunden oder Tagen

Auftreten der Kriterien B, C, D innerhalb von 6 Monaten nach der Belastungsperiode
  • Beginn (un)mittelbar nach dem Ereignis

  • Remission innerhalb von 6 Monaten

Pharmakotherapie der Zwangsstörung

Tab. 9.9
Substanzklasse Substanz Tagesdosis1 Zulassung2 Empfehlungsgrad3
SSRI Escitalopram
Fluoxetin
Fluvoxamin
Paroxetin
Sertralin
5–20 (104) mg
20–60 mg
50–300 mg
20–60 mg
25–200 mg
ja
ja
ja
ja
ja
A
A
A
A
A
Trizyklika Clomipramin 25–300 mg ja A
SSNRI Venlafaxin 75–375 mg nein B
(atypische)
Antipsychotika
Risperidon
Haloperidol
Aripiprazol
bis 6 mg5
bis 10 mg5
bis 15 mg5
nein
nein
nein
B
B

2

: durch das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM);

3

: gemäß der S3-Leitlinie zur Behandlung der Zwangsstörung (Kordon et al. 2013): [A]: „Soll angeboten werden“; [B]: „Sollte angeboten werden“;

4

: Tageshöchstdosis bei Patienten > 65 J.;

5

: aus Dold et al. 2013 (die S3-Leitlinie nennt ebenfalls eine Augmentation mit Quetiapin als Therapieoption. Dieses hat sich in der Metaanalyse von Dold et al. einer Placebokondition jedoch nicht überlegen gezeigt)

Angststörungen, Reaktionen auf (schwere) Belastungen, Zwangsstörung

Jens Plag

Michael Scheel

Jürgen Gallinat

Andreas Ströhle

Angststörungen

Kasuistik 1a

Der 26-jährige Herr G. stellt sich in der Rettungsstelle vor und klagt über Druck auf der Brust, heftigstes Herzklopfen, Schwindel, Atemschwierigkeiten, ein „Entfremdungsgefühl“, Kribbeln in den Händen sowie starke Angst. Von den internistischen Kollegen wissen Sie, dass dieser Patient sich in den letzten Wochen bereits mehrfach mit einer ähnlichen Symptomatik in der Rettungsstelle vorgestellt hat. Der Patient gibt an, dass sich die Symptomatik erneut „wie aus heiterem Himmel“ eingestellt habe und keine konkreten auslösenden Faktoren ersichtlich seien.

Welche Erkrankungen kommen differenzialdiagnostisch in erster Linie in Betracht und welche diagnostischen Maßnahmen veranlassen Sie?
Obligate differenzialdiagnostische Maßnahmen:
  • Erhebung des klinischen Status (internistisch und neurologisch) und der Anamnese

  • erweiterte Substanzanamnese: Antiarrhythmika, Antidepressiva, Benzodiazepine, Koffein, Drogen?

  • EKG: Infarkt-, Hypoxiezeichen? (Interponierte) Extrasystolen?

  • Labor: Herzenzyme, TSH, fT3, fT4, Blutgasanalyse, ggf. D-Dimer und Gerinnungsstatus

  • bei spezifischen klinischen Hinweisen eventuell zusätzlich:

    • Metanephrine und Katecholamine im 24-h-Urin

    • Chromogranin-A, Serotonin und 5-Hydroxyindolessigsäure im Serum

  • bei entsprechenden klinischen Hinweisen: Amphethamine, Kokain, Cannabis im Urin oder Serum

  • bei zusätzlicher fokal-neurologischer Symptomatik: EEG, kraniale Computertomografie (CT) oder Magnetresonanztomografie (MRT).

Merke

In der Akutphase kann die klinische Unterscheidung zwischen organisch- und angstbedingter Symptomatik schwierig sein. Vor diesem Hintergrund kommt einer ausführlichen Anamneseerhebung sowie der laborchemischen und apparativen Zusatzdiagnostik eine besondere Bedeutung zu.

Differenzialdiagnosen der geschilderten Symptomatik

Tab. 9.1
psychiatrisch pulmologisch kardiologisch endokrinologisch neurologisch
Panikstörung
Substanzmissbrauch (z. B. Kokain, Amphetamine)
Asthmaanfall
Pneumothorax
Lungenembolie
(supra-)ventrikuläre Tachykardie
Angina pectoris
Myokardinfarkt
Hyperthyreose
Phäochromozytom
Karzinoid
epileptische Aura
Hirntumore

Kasuistik 1b

Die Ergebnisse der durchgeführten Diagnostik sind unauffällig. Nach 30 Minuten ist Herr G. deutlich ruhiger und berichtet, dass er schon damit gerechnet habe, dass auch diesmal kein Herzinfarkt vorliege, nur sei die Angst jedes Mal so stark und lasse regelmäßig unmittelbar nach, wenn er in der Rettungsstelle eintreffe. Im Rahmen der erweiterten Anamnese ist zu eruieren, dass die aktuelle Symptomkonstellation erstmalig vor etwa einem halben Jahr aufgetreten ist. Seitdem habe sich das Beschwerdebild hinsichtlich Frequenz und Qualität progredient entwickelt und trete aktuell spontan bis zu dreimal wöchentlich auf. Er habe jedoch bemerkt, dass seit ca. 2 Monaten ein vergleichbares psychovegetatives Syndrom zusätzlich auch durch verschiedene Situationen ausgelöst würde. Insbesondere seien hier die Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel oder Fahrstühlen sowie längere Fahrten auf der Autobahn zu nennen. Auch sei die beschriebene Symptomatik in den letzten Wochen zweimal während eines Kinobesuchs aufgetreten. Hierbei habe er „fluchtartig“ den vollen und dunklen Saal verlassen müssen, was ihm besonders peinlich gewesen sei. Aus diesem Grunde gehe er zurzeit nicht mehr ins Kino, obwohl er dies immer gerne getan habe. Auch benutze er nur noch den Bus, wenn es sich nicht vermeiden ließe. Stets würde der Patient dann jedoch darauf achten, dass sein Handy „griffbereit“ sei und er zur Ablenkung bzw. Beruhigung seinen MP3-Player dabei habe. Meistens würde er jedoch nun mit dem Fahrrad oder zu Fuß an die Arbeit gelangen, was zwar erheblich länger dauere, aber dafür deutlich weniger „nervenaufreibend“ sei.

Der anschließend erhobene psychopathologische Befund ist unauffällig.

Welche Diagnose stellen Sie und wie lauten Ihre therapeutischen Empfehlungen?
Der Patient leidet unter einer Agoraphobie mit Panikstörung.
Die Panikstörung ist durch mindestens 2 Mal pro Monat auftretende unerwartete Panikattacken gekennzeichnet. Hierbei können Tachykardie, Tremor, Schwitzen, Übelkeit, Parästhesien, ein Globusgefühl, ein thorakales Engegefühl, Angst vor Kontrollverlust, Derealisationserleben und Todesangst das klinische Bild prägen. Sekundär entwickelt sich häufig eine Erwartungsangst vor der nächsten Panikattacke („Angst vor der Angst“). Die Agoraphobie ist charakterisiert durch Angst und/oder Unwohlsein in Umgebungen, die nicht sofort verlassen werden können bzw. die keiner unmittelbaren Hilfe zugänglich sind (z. B. die Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel oder Fahrstühle, das Warten in einer Schlange, der Aufenthalt in Menschenmengen [z. B. in Kaufhäusern oder Stadien], Autofahren auf der Autobahn oder auch allein zu Hause zu sein). Bei ca. 60 % der Betroffenen geht eine Panikstörung der Erkrankung voraus oder diese entwickelt sich sekundär zu der Agoraphobie. In diesen Fällen liegt eine Agoraphobie mit Panikstörung vor.
Sie klären den Patienten über die klinische Symptomatik, die Pathogenese, die Prognose sowie über die Behandlungsmöglichkeiten auf. Sie empfehlen leitliniengerecht, ambulant eine kognitive Verhaltenstherapie (KVT) zu beginnen, in deren Rahmen auch störungsspezifische Expositionsübungen durchgeführt werden sollten. In Abhängigkeit der Erkrankungsschwere, der Präferenz des Patienten sowie der Therapieverfügbarkeit kann eine Pharmakotherapie der Psychotherapie vorgeschaltet oder begleitend zu dieser begonnen werden. Diese sollte mit einer Substanz aus der Klasse der SS(N)RI erfolgen (Tab. 9.2), wobei sich die Auswahl am Profil des Patienten orientiert (v. a. psychische und somatische Komorbiditäten sowie etwaige Vorerfahrungen).

Merke

Nach erreichter (Teil-)Remission sollte die Medikation im Sinne einer Erhaltungstherapie für 6–12 Monate weitergeführt und anschließend langsam fraktioniert beendet werden.

Der Patient zeigt sich nun sehr interessiert am Thema „Angst“. Er fragt Sie, welche weiteren Angsterkrankungen es gibt und wie häufig diese vorkommen. Darüber hinaus möchte er von Ihnen etwas über Entstehungsmechanismen und allgemeine Behandlungsprinzipien erfahren. Was wissen Sie diesbezüglich?

Merke

Angststörungen betreffen Frauen doppelt so häufig wie Männer und stellen als Gruppe die häufigste psychische Erkrankung in Deutschland dar (Jacobi et al. 2014).

Aktuell geht man davon aus, dass in der Entstehung und Aufrechterhaltung der Angsterkrankungen das „Diathese-(oder auch „Vulnerabilitäts“-)Stress-Modell“ eine zentrale Rolle spielt. Hierbei entsteht eine individuelle Empfindlichkeit für die Entwicklung einer Angsterkrankung zunächst durch neurobiologische Veränderungen und invalidisierende Lernerfahrungen (z. B. dysfunktionale Stressverarbeitung). Darüber hinaus finden sich häufig im unmittelbaren Vorfeld der (Erst-)Manifestation einer Angsterkrankung (kumulierende) subakute Stressoren (z. B. berufliche Belastung, eine körperliche Erkrankung) durch die eine „Grundanspannung“ verstärkt und die Stressresilienz der Betroffenen weiter gesenkt wird. Anschließend fungieren akute Stressoren (z. B. Beklemmungsgefühl oder „schlechte Luft“ in der U-Bahn, Nachricht über eine schwere Erkrankung eines Freundes) als konkrete Auslöser der Symptomatik.

Angststörungen in ICD-10 und DSM-5

Tab. 9.3
ICD-10 (Code)DSM-5 (Code)
Phobische Störungen (F40.-)
1. Agoraphobie (F40.0-)
  • ohne Panikstörung (F40.00)

  • mit Panikstörung (F40.01)


2. Soziale Phobie (F40.1)
3. Spezifische (isolierte) Phobien (F40.2)
Andere Angststörungen (F41.-)
1. Panikstörung (F41.0)
2. Generalisierte Angststörung (F41.1)
Spezifische Phobien (300.29)
Soziale Angststörung/Soziale Phobie (300.23)
Panikstörung (300.01)
Agoraphobie (300.22)
Generalisierte Angststörung (300.02)
Trennungsangst (309.21)
Selektiver Mutismus (312.02)

Epidemiologie der Angststörungen nach ICD-10

Tab. 9.4
ErkrankungPrävalenz1Erstmanifestation
Panikstörung1,8 %20.–50. Lebensjahr
GAS3,4 %Kindheit und ab dem 45. Lebensjahr
Agoraphobie2 %w20.–50. Lebensjahr
Soziale Phobie2,3 %Adoleszenz
Spezifische Phobie6,4 %Kindheit

1

12-Monats-Prävalenz (nach Wittchen et al. 2011)

  • Lerntheoretische Faktoren gelten in der Pathogenese von Angsterkrankungen als gesichert. Die Aquisition und Aufrechterhaltung von pathologischer Angst folgt der klassischen und operanten Konditionierung (Iwan P. Pawlow bzw. Burrhus F. Skinner) sowie dem Modelllernen nach Albert Bandura. Auf diesen allgemeinen Prinzipien basierend wurden störungsspezifische psychopathologische Modelle für einzelne Angsterkrankungen entwickelt, z. B. das „avcoidance model of worry and GAD“ für die generalisierte Angststörung oder das kognitive Modell der sozialen Phobie.

  • Neurobiologische Befunde betreffen hauptsächlich die strukturelle und funktionale Hirnanatomie. Alle Angsterkrankungen konnten mit morphologischen Veränderungen oder Aktivitätsunterschieden in zahlreichen (para-)limbischen Strukturen, z. B. der Amygdala, dem Hippocampus, dem anterioren zingulären Kortex (ACC) oder anderen präfrontalen Strukturen, assoziiert werden. Darüber hinaus bestehen Hinweise auf Veränderungen des Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-(HPA-)Systems und dem „Stresshormon“ Cortisol sowie auf genetische Veränderungen, die hauptsächlich die monoaminerge (v. a. serotonerge) Neurotransmission betreffen.

Evidenzbasiert ist die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) die psychotherapeutische Behandlungsmethode der ersten Wahl; sie wurde in der aktuellen S3-Leitlinie zur Behandlung von Angststörungen mit dem höchsten Empfehlungsgrad (A) versehen (Bandelow et al. 2014). Integrale Bestandteile der störungsspezifischen KVT sind:
  • Psychoedukation

  • Verhaltensanalyse

  • kognitive Umstrukturierung

  • Reizkonfrontation (gradiuerte oder massierte Exposition)

  • Entspannungsverfahren (z. B. Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson oder autogenes Training).

Die psychodynamische Therapie ist ein weiteres Verfahren in der Behandlung der Angsterkrankungen, das gemäß der S3-Leitlinie den Patienten bei Non-Response auf eine KVT oder einer entsprechenden Präferenz des Patienten angeboten werden sollte.
Ein weiteres erstrangiges Behandlungsverfahren ist die Pharmakotherapie. Diese beruht auf einer Verbesserung der serotonergen, noradrenergen, glutamatergen und GABAergen Übertragung. Vor diesem Hintergrund bestehen für zahlreiche Substanzen mit entsprechendem Wirkprofil, z. B.
  • selektive Serotonin-(Noradrenalin-)Wiederaufnahmehemmer (SS[N]RI)

  • trizyklischen Antidepressiva

  • Pregabalin

eine Zulassung sowie eine Empfehlung durch die S3-Leitlinie.
Psycho- und Pharmakotherapie können einzeln oder in Kombination angewendet werden. Die Auswahl richtet sich vor allem nach Erkrankungsschwere, Komorbiditäten, Patientenpräferenz und Therapieverfügbarkeit. Bei leichter bis mittelschwerer Symptomausprägung sollte eine Psychotherapie bevorzugt werden.

Merke

Obwohl die anxiolytische Wirksamkeit von Benzodiazepinen durch zahlreiche Studien belegt worden ist, sind Substanzen aus dieser Gruppe aufgrund der Gefahr einer Abhängigkeit sowie weiteren Nebenwirkungen (z. B. Muskelrelaxation, prodelirante Effekte) in der mittel- und langfristigen Behandlung von Angsterkrankungen kontraindiziert.

Kasuistik 2a

Die 53-jahrige Frau L. stellt sich auf Empfehlung ihres Hausarztes erstmals in Ihrer psychiatrischen Praxis vor. Die Patientin gibt an, seit ca. 2 Jahren an wechselnden körperlichen Beschwerden zu leiden, für die auch nach wiederholter fachärztlicher Diagnostik kein organisches Korrelat habe gefunden werden können. Im Vordergrund stünden insbesondere eine gastrointestinale Symptomatik (Übelkeit, Dyspepsie) sowie ein muskuloskelettales Schmerzsyndrom; beide Beschwerdebilder seien zwar dauerhaft vorhanden, in der Intensität jedoch wechselnd ausgeprägt. Darüber hinaus bestünden ausgeprägte Schlafstörungen, die ca. zum gleichen Zeitpunkt wie die somatische Symptomatik begonnen hätten und die – mittelbar durch eine vermehrte Tagesmüdigkeit – zu einer deutlichen Einschränkung des Funktionsniveaus und der Lebensqualität der Patientin führen würden. Insbesondere eine Einschlafproblematik belaste Frau L. sehr, wobei sie oft noch bis zu 4 Stunden wach im Bett liegen würde und „über alles Mögliche“ nachdenke.

An welche Differenzialdiagnosen denken Sie und welche Fragen können zur Diagnosesicherung hilfreich sein?
Aufgrund der Symptomschilderung kommen zunächst eine somatoforme Störung (prominente körperliche Symptomatik), eine depressive Episode oder eine generalisierte Angststörung (jeweils Vorliegen einer verlängerten Schlaflatenz, von störungsimanentem „Grübeln“, Assoziation mit somatischen Beschwerden) infrage. Folgende Fragen können differenzialdiagnostisch weiterführen:
  • somatoforme Störung:

    • Waren die körperlichen Beschwerden zuerst vorhanden und hat sich erst dann die Schlafproblematik eingestellt?

    • Sind die körperlichen Beschwerden der Grund für das verzögerte Einschlafen?

    • Können Sie in Betracht ziehen, dass die körperlichen Beschwerden auch eine psychische Ursache haben können?

  • depressive Episode:

    • Leiden Sie zusätzlich auch unter Antriebslosigkeit, gedrückter Stimmung, Freudlosigkeit, Konzentrations- oder Merkfähigkeitsdefiziten? Hat Ihr Appetit nachgelassen oder haben Sie innerhalb des Zeitraums der Beschwerden stark an Gewicht verloren? Hat sich Ihr Sexualleben verändert? Worüber denken Sie vor dem Einschlafen überwiegend nach – über Dinge, die Sie in der Vergangenheit falsch gemacht haben oder die „ungünstig“ verlaufen sind? Geben Sie sich die Schuld für etwas?

  • generalisierte Angststörung:

    • Gibt es Sorgen und Befürchtungen hinsichtlich Dingen des alltäglichen Lebens?

    • Machen Sie sich vermehrt Gedanken über ihre eigene gesundheitliche, soziale oder partnerschaftliche Situation und Perspektive bzw. der naher Bezugspersonen?

    • Ist Ihr abendliches Grübeln inhaltlich eher durch Dinge bestimmt, die in der Zukunft liegen? Versuchen Sie dann, möglichst alles zu bedenken?

    • Sind Ihnen unsichere und nicht berechenbare Situationen unangenehmer als anderen Menschen und verursachen diese dann starke Nervosität oder Unruhe?

Kasuistik 2b

Auf Ihr Nachfragen berichtet die Patientin, dass sie sich seit einigen Jahren tatsächlich „viele Gedanken“ über sich selbst und andere Familienmitgliedern machen würde. Diese würden sich vor allem auf die Gesundheit beziehen. Befürchtungen, dass sie selbst oder ihr Ehemann erkranken könnte, würden immer wieder durch Medienberichte oder Erkrankungsfälle im Bekanntenkreis ausgelöst und sich „rasch verselbstständigen“. Regelmäßig würden sich dann auch Sorgen dahingehend anschließen, dass die Familie in diesem Fall einen potenziellen Verdienstausfall nicht kompensieren könne und der soziale Abstieg unvermeidlich sei. Aber auch hinsichtlich ihrer Kindern gäbe es „unschöne Vorstellungen und Gedanken“. Sobald die Patientin wisse, dass diese längere Strecken mit dem Auto zurücklegen müssten oder sich auf einer längeren Urlaubsreise befänden, würde sie manchmal „fast durchdrehen“. Sie male sich dann alle möglichen Unfallszenarien aus und könne sich kaum noch von diesen Vorstellungen lösen.

Regelmäßig rufe sie dann ihre Kinder an, um sich zu vergewissern, dass alles in Ordnung sei und es ihnen gut gehe. Entsprechende Rückmeldungen würden die Patientin jedoch nur kurzfristig beruhigen und diese oder andere Ängste würden sich bald erneut einstellen.

Dieses Verhalten habe bereits wiederholt zu Konflikten innerhalb der Familie geführt; insbesondere ihr Mann halte ihre Gedanken und daraus resultierende Verhalten für „vollkommen übertrieben“. Diese Einschätzung könne Frau L. zeitweise teilen, da sie durchaus reflektiere, dass die meisten ihrer Bekannten sich hinsichtlich dieser Themen deutlich weniger sorgen würden. Andererseits empfinde sie wiederum entsprechende Gedanken als durchaus berechtigt, da „man ja wisse, was alles passieren könne“. Entsprechend seien ihre Gedanken vor dem Einschlafen tatsächlich viel mit möglichen zukünftigen Katastrophenszenarien und Problemkonstellationen beschäftigt und sie versuche mögliche „Risikokonstellationen“ bereits im Vorfeld zu identifizieren. Sicherlich sei ihre Stimmung in diesem Zusammenhang öfters mal nicht die Beste und die Ängste würden sich bisweilen auch negativ auf den Appetit auswirken; außer den Sorgen gebe es jedoch keinen Grund, depressiv zu sein.

Welche Diagnose stellen Sie? Begründen Sie Ihre Einschätzung durch die Zuordnung der einzelnen Symptome zu möglichen Differenzialdiagnosen.
Die Patientin leidet unter einer generalisierten Angststörung (GAS).
Die Kernsymptomatik der GAS stellen seit mindestens 6 Monaten bestehende Sorgen und Befürchtungen dar. Diese können sich auf einen oder mehrere Aspekt(e) des täglichen Lebens (z. B. die eigene gesundheitliche, private oder berufliche Situation bzw. Perspektive oder die naher Bezugspersonen) beziehen, ohne das (ausreichende) Korrelate objektivierbar sind. Die psychische Symptomatik besteht meist dauerhaft, unduliert in ihrer Qualität und wird häufig von somatischen Beschwerden (z. B. muskuloskelettalen Schmerzen, gastrointestinalen Symptomen) oder grübelassozziierten Schlafstörungen begleitet.
Aufgrund der repetitiv auftretenden Gedankeninhalte muss bei der Patientin nun auch eine Zwangsstörung differenzialdiagnostisch in Betracht gezogen werden. Die Tab. 9.5 bietet eine Übersicht über die symptomatische Abgrenzung der Differenzialdiagnosen.

Kasuistik 2c

Nach ausführlicher Information über das Erkrankungsbild und einer Beratung hinsichtlich der Behandlungsmöglichkeiten entscheidet sich Frau L. aufgrund eines Mangels an Psychotherapieangeboten dazu, eine Pharmakotherapie zu beginnen.

Wie würden Sie unter Berücksichtigung der individuellen Symptomkonstellation vorgehen und was ist substanzspezifisch zu beachten?
Selektive Serotonin-(Noradrenalin-)Wiederaufnahmehemmer (SS[N]RI) und Pregabalin stellen bei der GAS pharmakotherapeutische Optionen der ersten Wahl dar (Tab. 9.6). Aufgrund der prominenten Schlafstörungen kann sich ein Behandlungsversuch mit Pregabalin anbieten. Vor dem Hintergrund der überwiegend renalen Elimination der Substanz und den Hinweisen auf ein Abhängigkeitspotenzial der Substanz sollte vor Behandlungsbeginn jedoch eine Überprüfung der Retentionsparameter sowie eine genaue Erhebung der Suchtanamnese erfolgen. Durch den sedierenden Effekt von Pregabalin kann sich jedoch die bereits vorhandene Tagesmüdigkeit weiter verstärken und so das psychosoziale Funktionsniveau weiter reduzieren. In diesem Fall sollte auf einen SS(N)RI gewechselt werden.

Merke

Durch den antriebssteigernden Effekt der Antidepressiva kann es in der Initialphase der Therapie zu einer Verstärkung der Angst und dadurch zu Adhärenzproblemen kommen. Aus diesem Grund kann es notwendig werden, mit einer viel geringeren als der eigentlichen Einstiegsdosis zu beginnen und dann langsam aufzudosieren.

Kasuistik 3a

Der 35-jährige Herr F. stellt sich in Ihrer Sprechstunde vor, um sich über Therapiemöglichkeiten für bereits seit einigen Jahren bestehende soziale Ängste zu informieren. Klinisch fallen Ihnen eine erhöhte Psychomotorik und ein Ruhetremor auf, die der Patient mit der sozialphobischen Reaktion begründet.

Nach Angaben des Patienten hätte sich die Symptomatik gerade in letzten 3 Jahren weiterverstärkt und würden nun seinen Alltag deutlich einschränken. Besonders belastend würde sich dies am Arbeitsplatz auswirken, da hier viel Publikumsverkehr bestehe und er in seinem Beruf als Versicherungsangestellter „auf einen guten Kundenkontakt angewiesen“ sei. Darüber hinaus müsse er im Rahmen von Fortbildungen und Zwischenbilanzen auch regelmäßig Präsentationen vor Kollegen und Vorgesetzten halten, was für ihn „die absolute Hölle“ sei. Die Angst, sich zu blamieren, würde sich bereits einige Stunden vor dem jeweiligen Termin aufbauen und sich im Verlauf rasch steigern. In der Situation selbst bekomme er dann oft zunächst „keinen Ton heraus“, habe starkes Herzklopfen, Atemnot und schwitze stark. Besonders peinlich sei für Herrn F. jedoch die Tatsache, dass er in diesen Momenten regelmäßig stark erröte. Dies fürchte er sehr, da die Zuhörer sofort merken würden, dass mit ihm etwas nicht stimme. Der Patient berichtet weiter, dass er sich bei entsprechenden Anlässen bereits wiederholt krankgemeldet oder sich durch einen Kollege habe vertreten lassen. Dies sei natürlich schon seinen Vorgesetzten aufgefallen, weshalb er sich nun um seinen Arbeitsplatz fürchte. Er habe sich bereits hinsichtlich psychotherapeutischen Behandlungsmethoden informiert und versucht, professionelle Hilfe zu suchen; aufgrund infrastruktureller Gegebenheiten sei an seinem Wohnort eine Psychotherapie jedoch kaum zu organisieren.

Was raten Sie dem Patienten?
Sie schlagen dem Patienten vor, alternativ zu einer Psychotherapie eine medikamentöse Therapie zu beginnen. Diese sollte nach ausführlicher Anamneseerhebung (insbesondere hinsichtlich somatischer Erkrankungen und etwaiger bereits stattgefundener pharmakotherapeutischer Behandlungen) vorzugsweise mit einem SS(N)RI erfolgen (Tab. 9.7). Der ebenfalls zugelassene reversible MAOI Moclobemid ist v. a. aufgrund einer geringeren Evidenzlage nur von nachrangiger Bedeutung (z. B. bei wiederholtem Nicht-Ansprechen auf andere Substanzen).

Kasuistik 3b

Herr. F reagiert auf ihren Vorschlag zunächst zögerlich. Er habe gehört, dass viele Antidepressiva über die Leber verstoffwechselt werden. Er befürchte hierbei eine vermehrte Leberbelastung, insbesondere deshalb, da er aufgrund seiner Angst in den letzten eineinhalb Jahren deutlich mehr Alkohol konsumiert habe.

Zunächst habe er ausschließlich unmittelbar vor sozialphobisch besetzten Situationen Alkohol getrunken. Dadurch könne er sich entspannen und habe es geschafft, „einigermaßen ruhigzubleiben“. In den letzten Monaten habe sich der Alkoholkonsum jedoch hinsichtlich Frequenz und Menge deutlich gesteigert. Aktuell trinke Herr F. ca. 4–6 Flaschen Bier täglich. Da die Problematik der Entwicklung ihm durchaus bewusst sei, habe er vor einigen Tagen versucht, selbstständig den Alkoholkonsum zu reduzieren. Dadurch sei jedoch eine Erhöhung der Grundanspannung sowie ein mäßig ausgeprägtes Zittern, Kaltschweißigkeit und Übelkeit aufgetreten. Herr F. habe deshalb den Alkoholkonsum weitergeführt, was zu einer unmittelbaren Besserung der Symptomatik geführt habe. Heute habe er jedoch aufgrund des Arzttermins noch nichts getrunken. Dies würde er aber am liebsten sofort tun, um die Unruhe zu reduzieren.

Wie gehen Sie weiter vor?
Sie stellen den Verdacht auf eine komorbide Alkoholabhängigkeit. Hierüber klären sie den Patienten auf planen anschließend das weitere Vorgehen. Dies beinhaltet den Vorschlag, vor einer Behandlung der sozialen Phobie zunächst eine (stationäre oder ambulante) qualifizierte Alkoholentzugstherapie durchzuführen. Dem Patienten sollte verdeutlicht werden, dass sowohl eine Alkoholintoxikation als auch ein Entzugssyndrom regelhaft eine Angstsymptomatik auslösen bzw. verstärken können und eine (2- bis 4-wöchige) Abstinenz Voraussetzung für eine genaue Abschätzung der Ängste sowie für die Initiierung einer suffizienten Therapie ist.
Kennen Sie weitere häufige Komorbiditäten von Angststörungen?
Alle AngststörungenAngststörungenKomorbidität zeigen eine hohe Komorbiditätsrate mit psychischen und körperlichen Erkrankungen (z. B. Merinkangas und Swanson 2010).
Unter psychischen Erkrankungen sind dies insbesondere:
  • majore Depression

  • Dysthymia

  • Alkoholabhängigkeit

  • Persönlichkeitsstörungen (vor allem aus dem „Cluster-C“).

Unter somatischen Erkrankungen bestehen vor allem Zusammenhänge zwischen Angsterkrankungen und:
  • pulmologischen Erkrankungen (v. a. Asthma bronchiale)

  • gastrointestinalen Erkrankungen (Ulzera, Reizdarmsyndrom)

  • kardiovaskulaskulären Erkrankungen (z. B. koronare Herzerkrankung, Myokardinfarkt)

  • chronischen Schmerzsyndromen (z. B. Migräne).

Merke

Komorbiditäten können sich komplizierend auf die Psycho- und Pharmakotherapie von Angsterkrankungen auswirken und eine Modifizierung der Therapieplanung notwendig werden lassen (z. B. Verlängerung der Psychotherapie, kombinierte medikamentöse Behandlung).

Was wissen Sie über spezifische (isolierte) Phobien und deren Behandlung?
Die spezifische (isolierte) Phobie ist durch eine Angstreaktion charakterisiert, die durch die Konfrontation mit umschriebenen Situationen oder Objekten ausgelöst wird. Prinzipiell kann jeder Aspekt der (sozialen) Umwelt einen spezifisch-phobischen Reiz darstellen und unter eine der folgenden fünf traditionell definierten Gruppen subsummiert werden:
  • Tier-Typ (z. B. Arachnophobie)

  • Naturgewalten-Typ

  • Blut-Injektions-Verletzungs-Typ

  • situativer Typ (z. B. Akrophobie)

  • sonstige Typen

Anders als bei anderen Angststörungen sind die Wirksamkeitsnachweise für eine Pharmakotherapie bei der spezifischen Phobie unzureichend. Deshalb stellt hier leitlinienbasiert ausschließlich die kognitive Verhaltenstherapie mit Exposition die Therapie der Wahl dar (Bandelow et al. 2014).

Merke

Allen Angsterkrankungen gemeinsam ist ein störungsspezifisches Vermeidungsverhalten gegenüber angstassoziierten Körpersymptomen (Panikstörung), Situationen/Objekten (phobische Störungen) oder Kognitionen (generalisierte Angststörung). Dies führt regelmäßig zu einer deutlichen Reduktion des psychosozialen Funktionsniveaus sowie zu einem deutlichen Leidensdruck der Patienten.

Reaktionen auf (schwere) Belastungen

Kasuistik 4a

Der 47-jährige Herr T. kommt in die Rettungsstelle und möchte einen Psychiater sprechen. Der Patient ist sehr aufgeregt, unruhig und formalgedanklich beschleunigt. Er berichtet Ihnen, dass er als Feuerwehrmann vor 6 Tagen während eines Routineeinsatzes fast von einem Löschzug zerquetscht worden sei. Obwohl dieser sehr langsam rückwärts gefahren sei, habe sich der Patient nicht mehr rechtzeitig aus der Lücke zwischen einer Hauswand und dem Einsatzfahrzeug in Sicherheit bringen können. Nachdem der Wagen ihn gegen die Wand gedrückt habe, sei er glücklicherweise stehen geblieben und anschließend wieder langsam vorwärts gefahren. Auch wenn Herr T. in diesem Augenblick geglaubt hat, er müsse sterben, sei außer einer Rippenfraktur „körperlich nichts weiter passiert“. Seitdem würde ihn jedoch das Bild des rückwärtsfahrenden Feuerwehrwagens verfolgen. Dies passiere sowohl am Tag, indem er plötzlich „wie weggetreten“ sei und die Szene wie ein Film vor seinen Augen ablaufe, als auch in der Nacht in Form von Albträumen. Zunächst sei der Patient davon ausgegangen, dass sich die Symptomatik von selbst wieder bessern würde, aber inzwischen leide er unter massiven Schlafstörungen, sei sehr gereizt und könne sich kaum konzentrieren. Herr T. sei bereits 3 drei Tagen vom Dienst freigestellt, plane jedoch, so schnell wie möglich wieder zu arbeiten.

Welche Erkrankungen ziehen Sie differenzialdiagnostisch in Betracht? Wie unterscheiden sich diese hinsichtlich Symptomkonstellation und Verlauf?
Aufgrund der konkret zu benennenden Auslösesituation kommen die akute Belastungsreaktion (F43.0), die posttraumatische Belastungsstörung (PTBS; F43.1) und eine Anpassungsstörung (F43.2) nach ICD-10 in Betracht. Die PTBS unterscheidet sich von der akuten Belastungsreaktion (neben einigen Symptomen) vor allem durch ein Zeitkriterium und von der Anpassungsstörung durch die Art und Schwere der Belastung (Tab. 9.8).

Merke

Eine Anpassungsstörung steht mit einer konkreten Lebensveränderung in Verbindung, die zum normalpsychologischen Erleben gehört (z. B. Todesfall, Trennung, Elternschaft). Es handelt sich in jedem Fall um ein subsyndromales Beschwerdebild; sind die Kriterien einer depressiven Episode oder einer Angststörung erfüllt, muss diese entsprechend diagnostiziert werden.

Wie schätzen Sie die Symptomatik ein und was raten Sie dem Patienten?
Das Beschwerdebild wird zunächst aufgrund des Zeitkriteriums als akute Belastungsreaktion eingeordnet. Der Patient sollte über die Symptomatik und mögliche Verläufe (einschließlich der Möglichkeit der Entwicklung einer PTBS) aufgeklärt werden. Das Vorliegen eines Typ-I-Traumas (akutes und zeitlich begrenztes traumatisches Ereignis) spricht für eine eher günstige Prognose. Auch eine Spontanremission ist möglich. Es sollte jedoch zur Beurteilung der Symptomentwicklung eine psychiatrische Wiedervorstellung (z. B. in der [Spezial-]Ambulanz der eigenen Klinik) in ca. 2 Wochen gebahnt werden.

Merke

Bis vor einigen Jahren wurde Rettungskräften (z. B. Miarbeitern der Feuerwehr, Sanitäter oder Polizeibeamten) unmittelbar nach einem traumatischen Ereignis häufig ein „critical incident stress management (CISM)“ (z. B. das sog. „Debriefing“) angeboten. Hierbei wurde bereits Tage nach dem kritischen Ereignis ein Programm durchgeführt, bei dem die Verbalisierung der traumatischen Erinnerungen sowie assoziierter Emotionen und Reaktionen im Vordergrund standen. Es hat sich jedoch gezeigt, dass das Vorgehen paradoxerweise mit einem erhöhten Risiko für eine PTBS einhergeht, weshalb von der Durchführung eines Debriefing abgeraten wird.

Was können Sie zu Häufigkeit, Geschlechterverteilung, Risikofaktoren, Komorbiditäten und Prognose der PTBS sagen?
Die Häufigkeit der PTBS hängt deutlich von regionalen bzw. soziokulturellen Charakteristika ab. Besonders hohe Raten findet man in Regionen mit instabilen sozialen oder politischen Verhältnissen (hohes allgemeines Gewaltpotenzial, Kriege) sowie mit häufigen Naturkatastrophen. In Deutschland wurde eine 12-Monatsprävalenz der PTBS von 2,3 % gefunden; in internationalen Erhebungen waren Frauen (mehr als) doppelt so häufig betroffen wie Männer (z. B. Wittchen et al. 2014).
Wichtige Risikofaktoren für die Entwicklung einer PTBS nach Traumatisierung sind (z. B. Pilmaier und Maercker 2015):
  • 1.

    prätraumatisch:

    • psychische Erkrankungen (in der eigenen Vorgeschichte oder in der Familie)

    • vorangegangene Traumata

    • eingeschränkte kognitive Leistungen

    • geringe psychosoziale Unterstützung, niedriger ökonomischer Status

    • weibliches Geschlecht

    • junges Alter

  • 2.

    peritraumatisch:

    • Typ-II-Traumata (länger andauernde und/oder repetitiv einwirkende Traumata)

    • interpersonelle Gewalt

    • Verletzungsschwere

    • Dissoziation

    • Erleben von Kontrollverlust oder Todesangst

  • 3.

    posttraumatisch:

    • geringe psychosoziale Unterstützung, niedriger ökonomischer Status, fehlende Wertschätzung

    • „Tabuisierung“ der traumatischen Erfahrungen

    • negative somatische, berufliche oder private Folgen des Traumas.

Was wissen Sie über neurobiologische Befunde der PTBS?
Die meisten Befunde liegen hinsichtlich einer genetischen Komponente, strukturellen und funktionellen Hirnveränderungen und neuroendokrinologischen Aspekten vor (z. B. Pitman et al. 2012; Voisey et al. 2013):
  • 1.

    Genetik: Zwillingsstudien weisen auf eine erbliche Komponente hin. Es wird vermutet, dass ca. 30 % der Krankheitsvulnerabilität durch genetische Faktoren bedingt ist und diese einen direkten Einfluss auf die Ausprägung der Symptomatik (z. B. Wiedererleben des Traumas oder Hyperarousal) nehmen. Bisher wurden ca. 30 PTBS-assoziierte Polymorphismen in verschiedenen Kandidatengenen identifiziert, die verschiedene Aspekte (z. B. Transmittersynthese bzw. -freisetzung oder Rezeptorexpression) folgender Systeme beeinflussen:

    • Dopamin

    • Serotonin

    • Glutamat

    • Glukokortikoide

    • neuroprotektive Faktoren (z. B. brain-derived neurotrophic factor [BDNF])

  • 2.

    strukturelle oder funktionelle Hirnveränderungen: Im Vergleich zu gesunden Kontrollprobanden wurden v. a. in folgenden (para-)limbischen Strukturen Größen- bzw. Aktivitätsunterschiede gefunden:

    • strukturelle Veränderungen:

      • Hippocampus (Verkleinerung ist der konsistenteste Befund!)

      • präfrontaler Kortex

    • Aktivitätsunterschiede:

      • Amygdala

      • insulärer, anteriorer zingulärer und ventromedialer präfrontaler Kortex

  • 3.

    neuroendokrinologische Veränderungen:

    • Hypokortisolismus (heterogene Datenlage!)

    • Erhöhungen des Kortikotropin-Releasing-Hormons (CRH)

    • Erhöhungen von Dehydroepiandrosteron (DHEA).

Merke

Einige dieser Befunde korrelieren qualitativ mit der Symptomschwere oder können durch eine traumafokussierte Psychotherapie (s. u.) verbessert werden.

Kasuistik 4b

Herr T. stellt sich wie vereinbart 2 Wochen später in Ihrer Sprechstunde vor. Er berichtet, dass sich die Symptomatik in der Zwischenzeit deutlich verschlechtert habe. Ihn würden Albträume plagen, er sei sehr nervös, schreckhaft und weinerlich. Darüber hinaus laufe das Ereignis wiederholt „wie ein Film“ vor seinen Augen ab und er könne sich nur schlecht konzentrieren und sich fast nichts mehr merken. Der zeitnahe Wiedereinstieg habe nicht funktioniert; sobald er die Feuerwache betrete, verschlimmere sich die Symptomatik nochmals deutlich. Vor diesem Hintergrund habe er sich durch den Hausarzt krankschreiben lassen. Neben einer Einschätzung der Symptomentwicklung möchte Herr T. nun von Ihnen eine Beratung hinsichtlich therapeutischer Möglichkeiten.

Geben Sie einen Überblick über die erstrangigen Therapieverfahren der PTBS.
Gemäß der aktuellen S3-Leitlinie zur Behandlung der PTBS (Flatten et al. 2011) soll jedem Patienten im Rahmen eines Gesamtbehandlungsplans eine traumaadaptierte Psychotherapie angeboten werden. Durch diese „soll mittels Konfrontation mit der Erinnerung an das Trauma eine Integration des Erlebten unter geschützten therapeutischen Bedingungen erreicht“ und so „die Bearbeitung traumatisch fixierter Erinnerungen und sensorischer Fragmente“ möglich werden. Zu den traumaadaptierten Psychotherapieverfahren zählen:
  • 1.

    traumafokussierte kognitive Verhaltenstherapie (TF-KVT), mit:

    • prolongierter Exposition („in sensu“ und „in vivo“ mit dem Ziel der Habituation)

    • Psychoedukation

    • Entspannungsverfahren

    • Veränderung dysfunktionaler Organisationsschemata mittels kognitiver Umstrukturierung („kognitive Verarbeitungstherapie“)

  • 2.

    Eye-movement desensitisation and reprocessing(EMDR)-Technik

Die EMDR bedient sich einer „bilateral alternierenden Stimulation“ (mittels geleiteten Augenbewegungen oder taktilen bzw. auditiven Reizen), durch die nach gegenwärtigem Kenntnisstand eine Reprozessierung der traumatischen Erinnerung(en) unterstützt und mittelbar eine Abschwächung der assoziierten Emotionen möglich wird (z. B. Hase und Hofmann 2005).
Gemäß der S3-Leitlinie sollte eine Psychopharmakotherapie nicht als alleinige Therapieform bei PTBS eingesetzt werden; sie besitzt jedoch einen Stellenwert als adjuvante Behandlung „zur Unterstützung der Symptomkontrolle“. Vor dem Hintergrund entsprechender Wirksamkeitsnachweise sind folgende Substanzen zugelassen:
  • Paroxetin (10–60 mg/d)

  • Sertralin (25–200 mg/d).

Merke

Der Einsatz von Benzodiazepinen sollte insbesondere aufgrund ihres Abhängigkeitspotenzials bei traumatisierten Menschen vermieden werden. Darüber hinaus gibt es Hinweise auf eine substanzassoziierte erschwerte Integration des Erlebten in das autobiografische Gedächtnis, was wiederum mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung einer PTBS oder einer depressive Symptomatik einhergeht (Gelphin et al. 1996).

Kasuistik 5a

Die 65-jährige Frau N. kommt in Ihre psychiatrische Sprechstunde. Sie berichtet, dass sie seit ca. 4 Monaten gehäuft unter gedrückter Stimmung, vermehrtem Grübeln, Reizbarkeit, einem unspezifischen Angstgefühl und Schlafstörungen leide. Eine ähnliche Symptomatik kenne sie aus der Vergangenheit nicht; im Gegenteil sie sei zuvor immer sehr optimistisch und im Familien- und Freundeskreis als „Frohnatur“ bekannt gewesen. Nun mache sie sich Sorgen, dass mit ihr etwas nicht stimme. Nachdem bereits im Vorfeld eine umfassende internistische und neurologische Untersuchung jeweils ohne weiterführende Befunde geblieben sind, habe man Frau L. empfohlen, sich psychiatrisch vorzustellen.

Wie gehen Sie weiter vor?
Zunächst sollten weitere Symptome einer depressiven Episode (Riskofaktor: Alter!) exploriert werden. Auch eine generalisierte Angststörung (GAS) kommt differenzialdiagnostisch in Betracht (Alter, Schlafstörungen, „frei flottierende Angst“, Grübeln).
Darüber hinaus ist nach Lebensveränderungen bzw. psychosozialen Stressoren zu fragen, die in zeitlichem (und ggf. auch in subjektiv kausalem) Zusammenhang mit der Symptomentwicklung stehen.

Kasuistik 5b

Auf entsprechende Nachfrage verneint die Patientin weitere Symptome einer depressiven Episode. Insbesondere Antrieb und Appetit seien ungestört und die Freudfähigkeit erhalten. In Rahmen der psychopathologischen Befunderhebung zeigen sich die kognitiven Leistungen und die Psychomotorik unauffällig und die affektive Modulierbarkeit adäquat erhalten. Auch exzessive und unkontrollierbare Sorgen und Befürchtungen hinsichtlich Themen des täglichen Lebens liegen nach Angaben der Patientin nicht vor. Zwar denke Sie abends ab und zu mal nach, was der morgige Tag so bringen könnte; aber diese Gedanken seien absolut kontrollierbar und selbstlimitierend. Auf Ihre Nachfrage berichtet Frau N. jedoch, dass sowohl nach ihrer eigenen Meinung als auch gemäß der Beobachtung ihres Ehemanns die Symptomatik kurz nach ihrer Pensionierung begonnen habe. Nachdem Sie jahrzehntelang eine verantwortungsvolle und sehr befriedigende Tätigkeit als Anwaltsfachangestellte ausgeübt habe, falle ihr eine Tagesstrukturierung aktuell sehr schwer. Hinzu komme, dass sie „eigentlich keine Hobbys“ habe und ihr der Aufbau von Freizeitaktivitäten nicht leicht falle. Obwohl sie ihre Enkelkinder sehr liebe, fülle sie deren Beaufsichtigung nicht wirklich aus und sie fühle sich „manchmal wie auf ein Abstellgleis abgeschoben“.

Welche Diagnose stellen Sie und wie lauten Ihre therapeutischen Empfehlungen?
Die Patientin leidet unter einer AnpassungsstörungAnpassungsstörung.
Eine Anpassungsstörung kann durch ein „depressives“ oder „ängstliches Reaktionsbild“, eine „Störung des Sozialverhaltens“ sowie eine kombinierte Symptomkonstellation charakterisiert sein. Aufgrund der hohen Wahrscheinlichkeit einer Spontanremission stellt die Anpassungsstörung zunächst keine generelle Indikation für eine therapeutische Intervention dar; bei anhaltender Symptomatik über mehrere Monate kann eine psychotherapeutische Behandlung jedoch sinnvoll sein.
Im konkreten Fall sollte nach Aufklärung über das Krankheitsbild aufgrund der bereits mehrere Monate bestehenden Symptomatik und eines signifikanten Leidensdrucks der Patientin eine ambulante Psychotherapie empfohlen werden.

Zwangsstörung

Kasuistik 6a

Die 28-jährige Frau F. stellt sich auf Ihrer Station mit psychotherapeutischem Schwerpunkt vor. Sie berichtet, dass sie bereits seit mehreren Jahren unter einer Zwangsstörung mit ausgeprägten Kontaminationsängsten leide. Begonnen habe die Symptomatik, nachdem sie im Rahmen ihres Freiwilligen Sozialen Jahres (FSJ) in einem Krankenhaus an einem Seminar über „Krankenhauskeime“ teilgenommen habe. Unmittelbar danach seien zunächst nach Tätigkeiten mit potenzieller Infektiosität (z. B. Wechsel der Bettwäsche, Entleerung von Katheterbeuteln oder Bettpfannen) ausgeprägte Ängste vor Ansteckung und ein „massiver Reinigungsdrang“ aufgetreten. So habe Frau F. unmittelbar nach entsprechenden Situationen jeweils mindestens eine Stunde lang intensiv den Oberkörper gereinigt und sich nach Schichtende zu Hause noch „mehrstündig in die Badewanne gelegt“. Aufgrund der daraus resultierenden psychischen Belastung sei schließlich das FSJ durch die Patientin beendet worden, was kurzfristig zu einer Erleichterung geführt habe. Mittelfristig seien die Ängste vor Ansteckung jedoch erneut im privaten Umfeld aufgetreten und hätten sich qualitativ rasch progredient entwickelt. So sei es Frau F. aktuell nicht mehr möglich, öffentliche Toiletten zu benutzen oder Türklinken ohne Handschutz zu betätigen. Darüber hinaus habe sie bei Einladungen zum Essen stets ihr eigenes Besteck dabei. Expositionen gegenüber potenziellen Noxen seien erneut mit intensivem und meist mehrstündigem Reinigen verbunden. Darüber hinaus „müsse“ die Patientin unmittelbar nach entsprechenden Kontakten jeweils dreimal das Wort „Gelb“ laut aussprechen, um eine Infektion unwahrscheinlich werden zu lassen.

Sie wollen die Diagnose einer Zwangsstörung bei der Patientin sichern und die Störungsschwere quantifizieren. Was ist hierfür das Diagnostikinstrument der Wahl?
Die „Yale-Brown-Obsessive-Compulsive-Scale“ (Y-BOCS) gilt diesbezüglich international als Standard. Der Fragebogen wird als semistrukturiertes Interview bearbeitet und umfasst 21 störungsspezifische Items, innerhalb derer sich der Patient jeweils zwischen „0“ („nicht vorhanden“) und „4“ („extrem ausgeprägt“) einordnen kann. Der Grenzwert für eine klinisch relevante Symptomatik liegt bei 10 Punkten für ausschließlich vorliegende Zwangshandlungen oder -gedanken und bei 16 Punkten für eine kombinierte Symptomatik.

Merke

ZwangsstörungWiederholt durchgeführte „Rituale“ (z. B. einmalige Kontrolle von Wasserhähnen, Elektrogeräten, Fenstern und Türen vor Verlassen der Wohnung) werden von einem großen Teil der Normalbevölkerung berichtet und haben, wenn sie die Alltagstätigkeiten nicht einschränken, keinen Krankheitswert.

Beschreiben Sie klinische Charakteristika der Zwangsstörung und nennen Sie die Zwangsstörungen gemäß ICD-10?
Die ICD-10 unterscheidet innerhalb der Zwangsstörung die Zwangsgedanken oder Grübelzwang“ (F42.0), „Zwangshandlungen und Zwangsrituale“ (F42.1) oder „Zwangsgedanken und -handlungen gemischt“ (F42.2).
Bei der ZwangsstörungZwangsstörung drängen sich Handlungsimpulse bzw. Gedankeninhalte gegen den Willen der Betroffenen auf. Obwohl diese von den Patienten als unsinnig erkannt und meist als unangenehm erlebt werden, sind sie jedoch dem Patienten als eigene erkennbar. Durch das (stereotype) Ausführen der Handlungen oder Gedanken wird die begleitende Anspannung abgebaut; da diese jedoch meist unmittelbar wieder zunimmt, entsteht für die Patienten ein „Teufelskreis“ und ein anfänglicher Widerstand gegen die Zwänge wird meist rasch aufgegeben.
Zwangsgedanken können hinsichtlich ihrer Themen sehr unterschiedlich sein und sich nahezu auf jeden Aspekt des täglichen Lebens beziehen. Es gibt jedoch häufig auftretende Inhalte, die den ethischen und moralischen Wertevorstellungen der Patienten zuwiderlaufen und dadurch sehr belastend und schambesetzt sein können. Folgende Gedankeninhalte sind hierbei häufig:
  • Sexualisierte Gedanken oder Blasphemie

  • Angst vor Gewaltausübung gegen sich selbst oder anderen

  • Angst vor Kontamination durch Krankheitserreger oder Umweltgift

  • exzessive Beschäftigung mit Symmetrie oder Zahlen

  • Angst vor dem Vergessen oder Verlieren von Alltagsgegenständen.

Zwangshandlungen können sein:
  • Kontrollen des Funktionszustands von Herd, Tür oder elektrischem Licht

  • Ausrichten oder Sortieren nach symmetrischen oder farblichen Aspekten

  • Wiederholen von Zahlenreihen.

Darüber hinaus entwickeln sich Zwangshandlungen oft, um bereits vorhandene Zwangsgedanken zu neutralisieren und die mit diesen verbundenen Befürchtungen unwahrscheinlich zu machen (z. B. „Ich muss dreimal bis drei zählen, um zu verhindern, dass ich meinen Kindern etwas antue“). Im Verlauf der Erkrankung führt die Symptomatik durch ein Vermeidungsverhalten gegenüber zwangsassoziierten Situationen (z. B. öffentlichen Toiletten bei Kontaminationsängsten) oder die aufzuwendende „Neutralisierungszeit“ (u. U. mehrstündige repetitive Kontrollhandlungen) zu einem signifikant eingeschränktem psychosozialen Funktionsniveaus der Betroffenen.

Merke

Neben der generalisierten Angststörung (GAS) stellen insbesondere psychotische Erkrankungen eine Differenzialdiagnose der Zwangsstörung dar. Bei Letzteren besteht hinsichtlich der bizarr anmutenden Denkinhalte eine absolute innere Evidenz für die Betroffenen („Das ist so!“) und sie zeichnen sich im Gegensatz zur Zwangsstörung häufig durch das „Gefühl des Gemachten“ aus (z. B. Gedankeneingebung als Form einer „Ich-Störung“).

Nennen Sie epidemiologische Eckdaten und Pathogenesefaktoren der Zwangsstörung.
Die Zwangsstörung tritt mit einer 12-Monats-Prävalenz von 0,7 % bei beiden Geschlechtern ungefähr gleich häufig auf (Wittchen et al. 2011). Häufig beginnt die Erkrankung bereits im Kindesalter; einen Erstmanifestationsgipfel zeigen Männer jedoch in der Adoleszenz und Frauen mit Beginn des dritten Lebensjahrzehnts. Die Zwangsstörung geht unbehandelt mit einem hohen Risiko für einen chronisch progredienten Verlauf einher und eine Spontanremission wurde nur bei rund 17 % der Patienten beobachtet.
Wie bei affektiven Erkrankungen oder Angststörungen geht man auch bei der Zwangsstörung von einem geteilten Pathogenesemodell mit biologischen, psychologischen und umweltbedingten Faktoren aus („Vulnerabilitäts-Stress-Model“):
  • 1.

    funktionelle Hirnveränderungen:

    • Hyperaktivität von orbitofrontalem Kortex, Basalganglien, Thalamus, anteriorem zingulärem Kortex, Amygdala und Insula

  • 2.

    Genetik:

    • Polymorphismen in Genen, die die serotonerge, dopaminerge und glutamaterge Neurotransmission betreffen

  • 3.

    psychologische/psychosoziale/biologische Risikofaktoren:

    • überdurchschnittlich ausgeprägtes Verantwortungsbewusstsein

    • hohe „Unsicherheitsintoleranz“

    • „magisches Denken“ (insbesondere bei Kindern)

    • emotionale Vernachlässigung, Missbrauch, soziale Isolation, Hänseln oder Mobbing

    • hormonelle Veränderungen in der Schwangerschaft und der postnatalen Phase (z. B. Russell et al. 2013).

Merke

Bis zu 78 % der Betroffenen leiden unter mindestens einer weiteren psychischen Erkrankung. Hierbei stellen depressive Störungen, Angsterkrankungen, Essstörungen und Suchterkrankungen die häufigsten Komorbiditäten dar.

Kasuistik 6b

Nachdem standardisiert die Diagnose der Zwangsstörung gesichert wurde und sich in der Y-BOCS ein Punktwert von 23 als Korrelat einer signifikanten Schweregradausprägung ergab, berichtete die Patientin weiter, dass sie seit einem Jahr eine ambulante tiefenpsychologisch-fundierte Psychotherapie absolviere, durch die bisher jedoch kein Effekt auf die Zwangssymptomatik habe erreicht werden können. Aufgrund ihrer psychosozialen Belastung (v. a. aus den negativen Reaktionen ihres sozialen Umfelds resultierend) und reinigungsassoziierten dermatologischen Komplikationen (trockene und wunde Haut) hoffe sie, im Rahmen des aktuellen stationären Aufenthalts weitere bzw. alternative Behandlungsoptionen kennenzulernen bzw. bereits jetzt im Aufnahmegespräch mehr über vorhandene Möglichkeiten zu erfahren.

Wie beraten Sie die Patientin hinsichtlich weiterer Therapieoptionen?
Gemäß der S3-Leitlinie für Zwangsstörungen (Kordon et al. 2013) stellt die kognitive Verhaltenstherapie mit Exposition und Reaktionsmanagement die Behandlungsform der ersten Wahl dar (Empfehlungsgrad A). Diese sollte beinhalten:
  • Psychoedukation

  • Verhaltensanalyse

  • kognitive Umstrukturierung

  • Reizkonfrontation mit Reaktionsmanagement

  • Entspannungsverfahren (z. B. Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson oder autogenes Training).

Darüber hinaus kann leitliniengerecht die Anwendung der Acceptance and Comittment Therapy“ (ACT) „in Erwägung gezogen werden“. Für psychoanalytisch begründete Therapieverfahren liegen hingegen bisher keine Wirksamkeitsnachweise aus randomisiert-kontrollierten Studien vor.
Eine (alleinige) Pharmakotherapie der Zwangsstörungen ist in folgenden Situationen indiziert:
  • Ablehnung bzw. mangelnde Verfügbarkeit einer Psychotherapie

  • ausgeprägter Schweregrad der Zwangsstörung

  • überwiegendes Vorliegen von Zwangsgedanken

  • in Vorbereitung auf eine Psychotherapie.

Hierfür stellen Antidepressiva aus der Stoffklasse der Selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI) die erstrangigen medikamentösen Behandlungsoptionen dar (Empfehlungsgrad A). Alle in Deutschland erhältlichen SSRI haben sich als vergleichbar wirksam erwiesen und sind (mit Ausnahme von Citalopram) durch das BfArM zugelassen (Dosierungen Tab. 9.9). Das trizyklische Antidepressivum Clomipramin gilt bei vergleichbarer Wirksamkeit aufgrund des ungünstigeren Nebenwirkungsprofils als Substanz der weiteren Wahl.
Bei pharmakotherapierefraktärer Symptomatik (ca. 50 % der initial behandelten Patienten) haben sich ein Wechsel auf einen anderen SSRI oder Venlafaxin sowie eine Augmentation mit einem atypischen Antipsychotikum bewährt. Für Letztere liegen metaanalytische Wirksamkeitsnachweise insbesondere für Risperidon vor (Dold et al. 2013, Tab. 9.9).
Die Erhaltungstherapie sollte für 12–24 Monate erfolgen und langsam fraktioniert beendet werden.

Merke

Ein ausgeprägter Schweregrad, vermehrtes Angsterleben, pathologisches Sammeln, Arbeitslosigkeit und ein unverheirateter Familienstand haben sich als Prädiktoren eines geringeren Erfolgs einer Psycho- und Pharmakotherapie erwiesen.

Kasuistik 6c

Frau F. zeigt sich nach Ihren Darstellungen offen für eine kombinierte Behandlung aus KVT und Pharmakotherapie. Nach Angaben der Patientin würden die Ausführungen inhaltlich bereits viele, bereits im Vorfeld der Aufnahme selbstständig eingeholten Informationen bestätigen. In diesem Zusammenhang habe sie jedoch auch aus den Medien erfahren, dass es über die „klassischen Therapieoptionen“ hinaus auch „psychochirurgische Behandlungsansätze“ der Zwangsstörungen gäbe und diese insbesondere bei länger bestehenden und therapierefraktären Erkrankungsbildern erfolgreich eingesetzt würden. Nun möchte die Patientin von Ihnen wissen, ob diese Verfahren in ihrem Fall ebenfalls in Erwägung zu ziehen sind.

Was können Sie der Patientin über den Stellenwert von invasiven Behandlungsansätzen bei der Zwangsstörung sagen?
Seit den 1990er-Jahren werden vor dem Hintergrund der Erkenntnisse der neurobiologischen Forschung vermehrt Techniken wie stereotaktische Ablationsverfahren oder die „Tiefe Hirnstimulation“ (THS) eingesetzt, durch die wiederholt eine Symptomreduktion bei therapierefraktären Patienten erreicht werden konnte. Zielgebiete waren hierbei v. a. die Nuclei caudatus und subthalamicus, der ACC, das ventrale Striatum sowie die Substantia insomminata (Greenberg et al. 2010). Aufgrund der erhöhten perioperativen Komplikationsrate sowie bislang unzureichenden Langzeitdaten sind diese Behandlungsoptionen jedoch ausgewählten Patienten vorbehalten. Während die Ablation insbesondere aufgrund ihrer Irreversibilität und möglicher Komplikationen in der S3-Leitlinie nicht empfohlen wird, ist die THS mit dem Empfehlungsgrad „0“ („kann angeboten werden“) bereits berücksichtigt.
Invasive Therapieoptionen sollten jedoch nur nach Ausschöpfung aller evidenzbasierten konservativen Behandlungsoptionen in Erwägung gezogen werden. Hierbei muss sowohl die Art der angewendeten Psycho- und Pharmakotherapie berücksichtigt als auch auf eine ausreichende Dauer und Dosierung der Medikation geachtet werden.

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