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978-3-437-23421-7

Aufmerksamkeitsdefizit-(und Hyperaktivitäts-)Syndrom des Erwachsenenalters

Jakob Hein

Für das Syndrom liegt eine Vielzahl von Synonymen vor: Von „minimaler cerebraler Dysfunktion (MCD)“, „hyperkinetisches Syndrom (HKS)“ und „Zappelphilipp-Syndrom“ bis hin zu „Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitäts-Syndrom (ADHS)“ bzw. der englischen Entsprechung „Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD)“. Da insbesondere im Erwachsenenalter die Hyperaktivität eine untergeordnete Rolle für Patienten ebenso wie für die diagnostische Einschätzung oder therapeutische Konsequenzen spielt, soll im Folgenden die Abkürzung ADS (Aufmerksamkeitsdefizit-Syndrom) verwendet werden.

Geschichte
Aufmerksamkeitsdefizit-SyndromGeschichteAls der Frankfurter Arzt Heinrich Hoffmann 1844 kein geeignetes Weihnachtsgeschenk für seinen Sohn Carl Philipp fand, schrieb und zeichnete er kurzerhand selbst ein Kinderbuch, das als „Struwwelpeter“ eines der erfolgreichsten Kinderbücher der Geschichte werden sollte (Hoffmann 1845). Darin beschrieb er auch die Figur des „Zappelphilipps“, die weltweit Namenspate des ADS wurde. Die erste wissenschaftliche Beschreibung geht auf George Still zurück, der 1902 eine Störung der „moralischen Kontrolle“ beschrieb. Kramer und Pollnow schrieben 1932 „Über eine hyperkinetische Störung im Kindesalter“ (Kramer und Pollnow 1938).
Ist das ADS eine hyperkinetische Störung?
Motorische Unruhe ist nur eine Dimension des ADS, die verhältnismäßig unabhängig von der Aufmerksamkeitsstörung besteht. Dieser Umstand wird insbesondere in der amerikanischen DSM gut reflektiert, während die diagnostische Kategorie F90 der ICD-10 weiterhin mit „Hyperkinetische Störungen“ überschrieben ist. Hyperaktivität und Impulsivität nehmen im Verlauf signifikant ab, die Aufmerksamkeitsstörung persistiert jedoch häufig. Auch wenn dieser Umstand wissenschaftlich unbestritten ist, gibt es aus gesundheitsökonomischen und politischen Erwägungen Einwände gegen die Diagnosestellung ADHS im Erwachsenenalter.

Kasuistik 1a

Ein 35-jähriger Patient stellt sich in Ihrer Sprechstunde mit der Klage über Unkonzentriertheit vor. Schon in der Schule sei er immer unruhig gewesen und habe Konzentrationsprobleme gehabt. Dies habe sich ins Erwachsenenalter fortgesetzt. Ein Studium habe er abgebrochen und häufig den Arbeitsplatz gewechselt, da es ihm schwer falle, sich in Hierarchien einzuordnen. Er leide darunter, vieles zu vergessen und sich bei Arbeiten leicht ablenken zu lassen.

Ist das ADS im Erwachsenenalter in der ICD codiert und wie häufig kommt es vor?
Aufmerksamkeitsdefizit-SyndromPrävalenzDer Beginn der Symptomatik in den ersten Grundschuljahren und das kontinuierliche Fortbestehen sind Voraussetzung für die Diagnosestellung. Epidemiologische Untersuchungen konnten auf fünf Kontinenten übereinstimmend zeigen, dass
  • ADS bei 4–7 % aller Kinder nachweisbar ist. Follow-up-Studien zeigten, dass über ein Drittel der Kinder mit ADS noch im Erwachsenenalter eine behandlungsbedürftige Störung aufwiesen.

  • Daher wird davon ausgegangen, dass etwa 2–4 % aller Erwachsenen ein ADS zeigen, das nach ICD-10 codiert werden kann.

Welche Unterschieden bestehen zwischen ICD-10 und DSM-5?
Während die ICD-10 eine Überaktivität und die Störung der Aufmerksamkeit fordert, unterscheidet DSM-5 verschiedene Subtypen des ADS (prävalierend aufmerksamkeitsgestört, prävalierend hyperaktiv-impulsiv, Mischtypus), wobei nicht bei allen Subtypen eine Störung beider Gebiete vorliegen muss. Die diagnostischen Kriterien des DSM-5 scheinen dabei besser evidenzbasiert zu sein als jene der ICD-10. Zwar finden sich in der ICD die Diagnosen „Aufmerksamkeitsstörung mit Störung des Sozialverhaltens (F90.1)“ und schlecht definierte Restkategorien (F90.8, F90.9, F98.8), doch entsprechen die diagnostischen Kriterien des DSM besser der Klinik der Patienten.
Was muss ausgeschlossen werden?
Die Symptome müssen immer im Zusammenhang mit Entwicklungsstand und Intelligenzniveau des Patienten betrachtet werden. Beide Klassifikationssysteme fordern den Beginn der Symptomatik im Kindesalter von 6 (ICD) bzw. 7 (DSM) Jahren. Die Symptomatik muss kontinuierlich seit dieser Zeit bestehen und in mehreren Lebensbereichen (Schule/Arbeit, Freizeit, häusliche Umgebung) auftreten. Darüber hinaus wird übereinstimmend gefordert, dass die Symptomatik eine klinisch bedeutsame Störung der sozialen oder beruflichen Funktionsfähigkeit verursachen muss.
  • Störungen der Aufmerksamkeit:

    • Aufgaben werden vorzeitig abgebrochen, Tätigkeiten können nicht beendet werden.

    • Betroffene wechseln häufig von einer Tätigkeit zur anderen.

    • Es werden vermehrt Flüchtigkeitsfehler gemacht.

    • Die Ablenkbarkeit durch Störreize (Musik, Gespräche von Kollegen, Straßenlärm) ist erhöht.

    • Betroffene verlieren häufig wichtige Gegenstände.

    • Sie vermeiden Tätigkeiten, die längere geistige Anstrengung bedeuten würden.

  • Störungen der Aktivität:

    • Betroffene können nicht über längere Zeit still sitzen und verspüren bei längerer Ruhe ein hohes Bedürfnis nach Bewegung. Ein Gefühl von Getriebenheit liegt beständig vor.

    • Ruhige Tätigkeiten werden auch in der Freizeit vermieden.

    • Betroffene unterbrechen andere bei deren Arbeit oder in Gesprächen.

    • Fragen werden beantwortet, bevor sie fertiggestellt wurden.

    • Betroffene haben Schwierigkeiten abzuwarten, sie reden häufig zu viel und zu unbedacht.

Kasuistik 1b

Psychopathologisch: Etwas auffälliger Kleidungsstil, Verhalten freundlich und auskunftsbereit. Bewusstsein und Orientierung voll intakt. Leicht eingeschränkte Konzentrationsfähigkeit. Im formalen Denken beschleunigt, weitschweifig. Kein Wahn, keine Wahrnehmungs- oder Ich-Störungen. Stimmung euthym bei lebhaftem Affekt. Psychomotorisch unruhig, der Patient steht während des Gesprächs zweimal auf und geht durch das Zimmer. Es besteht eine Tendenz zur Logorrhö. Keine Eigen- oder Fremdgefährdung.

Können Sie aufgrund der Kasuistik die Diagnose ADS stellen?
Nein. Es fehlen der Nachweis einer Beeinträchtigung in mehreren Lebensbereichen, eine fremdanamnestische Verifizierung der Symptome und der Ausschluss der Differenzialdiagnosen (s. u.).
Fremdanamnestische Absicherung
Aufmerksamkeitsdefizit-Syndromfremdanamnestische AbsicherungDa es sich bei ADS um eine rein klinische Diagnose handelt, kommt der genauen Anamnese eine zentrale Rolle zu. Dabei ist nach Möglichkeit eine fremdanamnestische Absicherung der erhobenen Daten anzustreben. Dies kann sowohl durch Angehörige geschehen als auch durch objektivierbare Daten, wie z. B. Grundschulzeugnisse. Da die Patienten in der Regel durch das Internet und andere Medien sehr gut über die diagnostischen Kriterien informiert sind, kann es passieren, dass die eigenanamnestischen Angaben stark subjektiv gefärbt sind („Ich war schon immer so.“). Daher ist es hilfreich, wenn gerade das obligatorische Vorliegen der Symptome in der Kindheit durch Eltern oder andere Angaben Dritter zu stützen ist. Zusätzlich sollten die Aufmerksamkeitsdefizite durch neuropsychologische Tests gesichert werden.

Kasuistik 1c

Die neuropsychologischen Untersuchungsverfahren stützen sowohl bezüglich der Kindheit als auch des Aktualbefunds die Diagnose eines ADHS. In den Zeugnissen der ersten Grundschulklasse ist vermerkt, dass der Patient ein „unruhiger Schüler“ sei, der „sein Leistungsvermögen nicht voll ausschöpft“.

Um welche klinische Untergruppe des ADHS könnte es sich im geschilderten Fall handeln?
Aufmerksamkeitsdefizit-SyndromKlinische UntergruppenIn der ICD-10 werden keine Untergruppen geführt. DSM-5 listet folgende Subgruppen:
  • ADHS vom Mischtyp mit Störungen der Aufmerksamkeit und Aktivität. Diese stellt mit 50–75 % die häufigste Untergruppe dar. Männer sind häufiger betroffen als Frauen.

  • Ein ADS vom vorwiegend unaufmerksamen Typ ist mit 20–30 % die seltenere Gruppe. Hier liegen ausschließlich Störungen der Aufmerksamkeit, jedoch keine Hyperaktivität vor. In dieser Gruppe ist der Anteil von Frauen gegenüber Männern deutlich erhöht.

  • Ein ADHS vom vorwiegend hyperaktiven Typ liegt vor, wenn nur die diagnostischen Kriterien für eine Störung der Aktivität, nicht jedoch der Aufmerksamkeit erfüllt sind. Männer sind häufiger betroffen als Frauen.

Insgesamt sind Männer häufiger als Frauen von ADHS betroffen.
In der geschilderten Kasuistik handelt es sich am ehesten um ein ADHS vom Mischtyp.

Kasuistik 1d

Suchtanamnese: Der Patient trinkt wöchentlich durchschnittlich 5 Drinks und raucht 20 Zigaretten täglich. Der Konsum illegaler Substanzen wird verneint, ebenso wie nicht stoffgebundene Süchte.

Nennen Sie die drei häufigsten psychiatrischen Komorbiditäten.
  • Aufmerksamkeitsdefizit-SyndromKomorbiditätSehr häufig (60 %) liegen Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen vor, wobei 25 % der Patienten eine Abhängigkeitserkrankung aufweisen. Es konnte gezeigt werden, dass Patienten mit ADS im Vergleich zu anderen Patienten länger von Störungen durch psychotrope Substanzen betroffen sind.

  • Bei 30–50 % der erwachsenen Patienten mit ADS liegt zusätzlich eine dissoziale Persönlichkeitsstörung vor.

  • Bei etwa 30 % der Patienten findet sich eine affektive Störung und die Lebenszeitprävalenz komorbider Angststörungen liegt bei etwa 50 %.

Darüber hinaus sind bei Patienten mit ADS aufgrund des Störungsbilds die Häufigkeit und die Schwere von Unfällen im Vergleich zu Kontrollgruppen signifikant erhöht.
Verlauf
Aufmerksamkeitsdefizit-SyndromVerlaufDefinitionsgemäß beginnt ADHS in der Kindheit. 50–70 % der Kinder mit ADHS weisen im Erwachsenenalter keine behandlungsbedürftige Störung mehr auf.
Von der Kindheit bis ins Erwachsenenalter leiden ADHS-Patienten darunter, dass ihre Leistungen hinter ihren Möglichkeiten zurückbleiben. So konnte in einer Geschwisterstudie gezeigt werden, dass Patienten mit ADHS mehr Schwierigkeiten am Arbeitsplatz haben, häufiger ihre Arbeitsstelle wechseln und einen geringeren sozioökonomischen Status erreichen als ihre nicht betroffenen Geschwister (Frazier et al. 2007). Auch die Anzahl von Eheschließungen und Scheidungen ist deutlich erhöht, ebenso wie Schwangerschaften im Jugendalter und die Zahl der Infektionen mit sexuell übertragbaren Krankheiten. Patienten mit ADS kommen durch impulsive Handlungsweisen häufig mit dem Gesetz in Konflikt oder verlieren ihren Führerschein. Bei bis zu 70 % der Gefängnisinsassen konnte eine ADHS-Symptomatik nachgewiesen werden.

Kasuistik 1e

Familienanamnese: Der Vater sei sehr cholerisch und aufbrausend gewesen. Beim 9-jährigen Sohn sei vor kurzem ADHS diagnostiziert worden.

Der Patient fragt Sie, ob ADHS vererbt werden könne. Wie beantworten Sie diese Frage?
Aufmerksamkeitsdefizit-SyndromPathogeneseZahlreiche Untersuchungen konnten eine genetische Disposition für die Störung nachweisen. Eine Metaanalyse von 14 Zwillingsstudien ergab eine Erblichkeit des Störungsbildes von 75–91 %. So zeigen Familienmitglieder von ADHS-Patienten zwei- bis achtmal häufiger diese Symptomatik als der Bevölkerungsdurchschnitt. Hingegen zeigten adoptierte Verwandte von Kindern mit ADHS eine deutlich geringere Wahrscheinlichkeit, selbst an der Symptomatik zu leiden. Molekulargenetische Untersuchungen legen Assoziationen der Symptomatik zu genetischen Polymorphismen der Dopamin-Transporter und Dopamin-Rezeptoren nahe (Thapar et al. 2005).
Dies korreliert mit neurobiologischen Untersuchungen, die auf eine Störung der dopaminergen und noradrenergen Systeme hinweisen. Besonderheiten finden sich auch in Bildgebungsstudien, in denen Störungen frontosubkortikaler Verbindungen bei ADHS-Patienten gezeigt wurden, die sowohl im Kindesalter als auch bei erwachsenen Patienten nachweisbar waren.
Darüber hinaus konnte die Rolle von Umwelteinflüssen bei der Entstehung der Symptomatik auch wissenschaftlich belegt werden:
  • Rauchen und Alkoholkonsum der Mutter während der Schwangerschaft

  • niedriges Geburtsgewicht

  • negative psychosoziale Umstände

wurden als unabhängige Risikofaktoren für die Krankheitsentstehung identifiziert. Hingegen wurde ein oft behaupteter Einfluss von Ernährungsfaktoren nicht wissenschaftlich bestätigt.
Differenzialdiagnose
Aufmerksamkeitsdefizit-SyndromDifferenzialdiagnoseEine Störung von Konzentrationsfähigkeit oder Aktivität liegt bei zahlreichen psychischen und somatischen Störungen vor, sodass der Differenzialdiagnostik bei ADS eine besondere Bedeutung zukommt. Dies umso mehr, als es sich um eine Ausschlussdiagnose handelt. Folgende Erkrankungen und Substanzen führen zu Aufmerksamkeitsstörungen und/oder Hyperaktivität:
  • psychotrope Substanzen (exakte Anamnese!):

    • sämtliche sedierend wirkende Pharmaka

    • Alkohol

    • illegale Drogen, insbesondere Cannabis

    • internistische Medikation wie z. B. Steroide

    • Neuroleptika (Akathisie)

  • somatische Erkrankungen:

    • Schilddrüsen-Funktionsstörung

    • Neurologische Erkrankungen (Epilepsie, Schädel-Hirn-Trauma, Restless-Legs-Syndrom, Tic- und Tourette-Störung)

  • psychiatrische Störungen:

    • affektive Störungen ([agitierte] Depression, Manie)

    • Angststörungen

    • Schizophrenie

    • Persönlichkeitsstörungen (insbesondere Cluster B)

    • Teilleistungsstörungen (Legasthenie, Dyskalkulie u. a.)

    • Überforderungssituationen

    • Schlafstörungen.

Merke

Viele Aufmerksamkeitsdefizit-SyndromDifferenzialdiagnoseDifferenzialdiagnosen sind auch als komorbide Störungen bei ADHS beschrieben, wodurch die Diagnosestellung erschwert ist.

Weitere Diagnostik
Internistische und neurologische Untersuchung
Aufmerksamkeitsdefizit-Syndrom Apparative Untersuchungen
  • Blutuntersuchung: Schilddrüsenstatus (Hyperthyreose?), Blutbild und Leberfunktion (Substanzkonsum?)

  • Urinuntersuchung mit Drogenscreening

  • Bei Verdacht auf hirnorganische Störungen sind eine zerebrale Bildgebung und gegebenenfalls eine Liquordiagnostik durchzuführen

  • bei eventueller Pharmakotherapie: EKG (vor eventueller Pharmakotherapie).

Kasuistik 1f

Der internistische und neurologische Status, die Laborparameter und die apparativen Untersuchungen sind bei dem Patienten ohne pathologischen Befund.

Therapie
Aufmerksamkeitsdefizit-SyndromTherapieBisher besteht nur für wenige Therapieoptionen eine befriedigende therapeutische Evidenz.

Kasuistik 1g

Der Patient wünscht eine medikamentöse Behandlung der Symptomatik, da sein Leidensdruck hoch sei und er sich insbesondere zur Stützung seines Sohns mehr Geduld und Konzentrationsvermögen wünsche.

Welches Medikament ist für die Behandlung von ADHS im Erwachsenenalter zugelassen?
Zugelassen zur Behandlung im Erwachsenenalter sind Methylphenidat und Atomoxetin.
Medikamentöse Therapie
Hinsichtlich der Pharmakotherapie bei Erwachsenen geht aus kontrollierten Studien Folgendes klar hervor (Wilens et al. 2002)Aufmerksamkeitsdefizit-SyndromPharmakotherapie:
  • Methylphenidat ist gemäß Leitlinienempfehlung Therapie der 1. Wahl. Methylphenidat bewirkt über eine Hemmung der Dopamintransporter eine reversible Wiederaufnahme und somit eine erhöhte Konzentration von Dopamin im synaptischen Spalt. Die zuverlässige Wirkung der Substanz bei etwa 70 % der Patienten stimmt gut mit den neurobiologischen Untersuchungsergebnissen zur Ätiologie des Störungsbildes überein. Methylphenidat kann nur auf Betäubungsmittelrezepten (BTM) verordnet werden. Mit der auf einem Rezept verschriebenen Menge darf zudem nur eine Behandlung für längstens 30 Tage erfolgen.

  • Atomoxetin ist die wichtigste Behandlungsalternative. Es senkt den Re-Uptake von Noradrenalin am synaptischen Spalt und blockiert den NMDA-Rezeptor. Insbesondere für Patienten, die viel reisen müssen, ist es als Nicht-BTM-pflichtiges Präparat von Vorteil.

  • in der Praxis werden bei der Behandlung Erwachsener häufig Alternativen eingesetzt:

    • Antidepressiva mit noradrenergem Wirkmechanismus in Dosierungen wie bei antidepressiver Behandlung

    • Betablocker

    • Fettsäuren

    • Magnesiumsalze

    • Neuroleptika

    • homöopathische Behandlungen.

Die Wirksamkeit der genannten Alternativen ist jedoch durch empirische Daten nicht ausreichend belegt.
Welche vorgenannten Pharmaka besitzen ein Abhängigkeitspotenzial und welche nicht?
Methylphenidat besitzt Abhängigkeitspotenzial. Dies gilt nicht für Atomoxetin und die genannten medikamentösen Alternativen.
Welche Kontrollen empfehlen sich vor und während einer Therapie mit Methylphenidat oder Atomoxetin?
  • EKG (Arrhythmien, Verlängerung der QT-Zeit [v. a. Atomoxetin])

  • Blutdruck (Gefahr der Blutdrucksteigerung)

  • Gewicht (Appetitminderung)

  • EEG (gewisses Anfallsrisiko)

  • Blutbild.

Kasuistik 1h

EEG und EKG sind unauffällig. Der Patient ist normalgewichtig, der Blutdruck beträgt 130/80. Eine Einstellung auf Methylphenidat wird mit einer schrittweisen Dosissteigerung von 5 mg/Woche auf die Dosierung 10 mg – 5 mg – 0 mg vorgenommen.

Nennen Sie typische unerwünschte Wirkungen von Methylphenidat.
  • Kopfschmerzen

  • Magenschmerzen

  • Reduktion des Appetits

  • Erhöhung von Blutdruck und Puls

  • Neuauftreten von Tics oder Verstärkung der bei ADS häufig beobachteten Tics

  • Missbrauch und Abhängigkeit.

Kasuistik 1i

Der Patient ruft sie während der Einstellungsphase an und sagt, dass die Medikation einen deutlich positiven Effekt habe, der aber nur sehr kurz anhaltend sei. Außerdem habe er in den letzten Tagen kaum Appetit gehabt. Es stellt sich heraus, dass der Patient das Medikament immer vor den Mahlzeiten eingenommen hat. Sie erinnern ihn nochmals daran, dass er Methylphenidat unmittelbar nach den Mahlzeiten einnehmen soll.

Bei der Wiedervorstellung berichtet der Patient nun, dass sich sein Appetit und das Essverhalten stabilisiert haben. Die Wirkung des Methylphenidats sei gut, jedoch weiterhin zu kurz anhaltend.

Was können Sie tun, um die Wirkung des Methylphenidats zu verbessern?
  • Dosierung bis maximal 1 mg/kg Körpergewicht/Tag erhöhen

  • lang wirksame (retardierte) Formen des Methylphenidats einsetzen

  • bei Non-Respondern auf Alternativpräparate ausweichen.

Kasuistik 1j

Trotz einer Aufdosierung auf 40 mg – 30 mg – 0 mg Methylphenidat klagt der Patient wenige Stunden nach der Einnahme des Medikaments über Defizite. Eine Einstellung auf eine retardierte Formulierung ergibt schließlich eine zufriedenstellende Wirkung, zumal der Patient auch die einmalige morgendliche Einnahme einer 50-mg-Kapsel als bequem empfindet.

Wie lange soll die Pharmakotherapie nach Erstdiagnose eines ADHS im Erwachsenenalter fortgeführt werden?
Absetzversuche sind nach 6–24 Monaten zu erwägen. Verlässliche Daten zur Therapiedauer fehlen jedoch.
Psychotherapie
Aufmerksamkeitsdefizit-SyndromPsychotherapieEs besteht gute Evidenz für die Wirksamkeit einer multimodalen Therapie bei ADHS im Kindes- und Jugendalter. Daher ist davon auszugehen, dass auch im Erwachsenenalter psycho- (Gruppentherapie zur Stärkung des Selbstwertgefühls, Aufmerksamkeitstraining, Lernstrategien), sozio- (soziale Interaktion) und ergotherapeutische Interventionen wirksam sind, obwohl dies bislang nicht ausreichend belegt ist. Wenige Therapeuten verfügen über Erfahrung mit ADHS im Erwachsenenbereich und die entsprechende Kostenübernahme ist oft schwierig. So gibt es nur wenige therapeutische Angebote für die Patienten und eine psychotherapeutische Behandlung muss daher an den individuellen Therapiezielen des Patienten ausgerichtet eingeleitet werden.

Kasuistik 2a

Ein 28-jähriger Patient stellt sich mit dem Verdacht vor, er habe ADHS des Erwachsenenalters. Die anamnestischen Angaben stützen ebenso wie die neuropsychologischen Tests diesen Verdacht. Der Patient gibt an, täglich Cannabis (ca. 1 g) zu konsumieren. Er würde dies seit der Jugend tun, es wirke auf ihn „ausgleichend“.

Welche Probleme beinhaltet eine Abhängigkeitserkrankung bei der Diagnosestellung ADHS?
  • ADS ist eine klinische Diagnose, die nicht gestellt werden darf, wenn andere Ursachen für die vorliegende Symptomatik wahrscheinlicher sind.

  • Das Mittel der ersten Wahl zur Behandlung der ADHS unterliegt dem Betäubungsmittelgesetz, daher ist besondere Vorsicht bei der Verschreibung geboten.

  • Andererseits ist eine hohe Komorbidität von ADHS und Abhängigkeitserkrankungen bekannt.

Wie gehen Sie vor, um trotz des Missbrauchs von Cannabis die Verdachtsdiagnose ADS zu sichern?
Der Patient wird aufgeklärt, dass er zunächst Abstinenz erreichen müsse, um die diagnostische Zuordnung vorzunehmen. Dies ist außerdem Voraussetzung für eine medikamentöse Behandlung.

Kasuistik 2b

Für einen solchen Schritt ist der Patient motiviert, da er sich beruflich umorientieren und deswegen nicht weiter Cannabis konsumieren möchte. Daher wird er über die suchtmedizinischen Behandlungsmöglichkeiten aufgeklärt. Nachdem einige Monate später nachweislich eine Abstinenz erreicht wurde, profitiert der Patient von einer Einstellung auf Methylphenidat, die unter unangekündigten Kontrollen des Urins auf Drogen vorgenommen wird.

Eines Montags ruft der Patient an. Er sei am Wochenende bei seinen Eltern gewesen und habe vergessen, seine Medikamente mitzunehmen. Nun will er wissen, wie er die Medikation weiter einnehmen soll.

Wie gehen Sie vor?
  • Aufmerksamkeitsdefizit-SyndromPharmakotherapieUnretardiertes Methylphenidat hat eine sehr kurze Halbwertszeit von ca. 2 Stunden, daher wird das Medikament gewissermaßen täglich zum Abend hin „abgesetzt“.

  • Bei versehentlichem Absetzen kann der Patient an die vorhergehende Dosierung anknüpfen. Nur nach längeren Pausen sollte wieder eine einschleichende Aufdosierung erfolgen.

Kasuistik 3a

Eine 35-jährige Patientin stellt sich in der Praxis vor, da sie große Konzentrationsprobleme habe. Sie könne nicht zuhören, wenn andere erzählen, sie sei stets nervös und fühle sich unruhig. Jetzt habe sie ein Buch über ADHS im Erwachsenenalter gelesen sowie im Internet recherchiert. Sie sei sich nun sicher, diese Diagnose zu haben und wünscht eine Einstellung auf Methylphenidat.

Die Patientin ist nachvollziehbar nervös und wirkt etwas fahrig. Die geschilderten Symptome sind typisch, könnten jedoch auch auf die Recherchen der Patientin zurückzuführen sein. Die neuropsychologischen Tests brauche sie nicht auszufüllen, denn im Internet hat die Patientin die entsprechenden Fragebögen selbst gefunden, ausgedruckt und nun ausgefüllt mitgebracht.

Besteht eine Indikation für Methylphenidat?
Nein.
  • Zum gegenwärtigen Zeitpunkt ist die Diagnose ADHS im Erwachsenenalter nicht gesichert. Es fehlen die fremdanamnestischen Angaben, eine valide neuropsychologische Testung und der Ausschluss der Differenzialdiagnosen.

  • Auch wenn es in der wissenschaftlichen Literatur nur wenige beschriebene Fälle von Missbrauch gibt, ist Methylphenidat dennoch eine Substanz, die dem Betäubungsmittelrecht unterliegt und ein Abhängigkeitspotenzial besitzt.

Kasuistik 3b

Auf mehrmaliges Nachfragen bringt die Patientin Grundschulzeugnisse bei, die keine Hinweise auf eine damals bereits vorliegende Konzentrationsminderung ergeben. Weitere fremdanamnestische Angaben seien nicht einzuholen, da das Verhältnis zur Mutter „zerrüttet“ sei.

Was lautet Ihre Empfehlung?
Sie klären die Patientin darüber auf, dass die Diagnose ADHS nicht vorliegt und keine Indikation für Methylphenidat besteht.

Literatur

Frazier et al., 2007

T.W. Frazier E.A. Youngstrom J.J. Glutting M.W. Watkins ADHD and achievement: meta-analysis of the child, adolescent, and adult literatures and a concomitant study with college students J Learn Disabil 40 2007 49 65

Hoffmann, 1845

H. Hoffmann Lustige Geschichten und drollige Bilder für Kinder von 3–6 Jahren 1845 Literarische Anstalt Rütten & Loening Frankfurt am Main

Kramer and Pollnow, 1938

F. Kramer H. Pollnow Über eine hyperkinetische Erkrankung im Kindesalter Monatsschr Psychiatr Neurologie 1938 294 300

Thapar et al., 2005

A. Thapar M. O'Donovan M.J. Owen The genetics of attention deficit hyperactivity disorder Hum Mol Genet 2005 R275 R282 14 Spec No. 2

Wilens et al., 2002

T.E. Wilens T.J. Spencer J. Biederman A review of the pharmacotherapy of adults with attention-deficit/hyperactivity disorder J Atten Disord 5 2002 189 202

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