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B978-3-437-23421-7.00013-2

10.1016/B978-3-437-23421-7.00013-2

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Autodestruktionssyndrome

Herbert Fliege

Artifizielle Störung (F68.1)

Wie wird die artifizielle Störung definiert?

Kasuistik 1a

Anamnese: Eine 39-jährige Frau kommt nachts in die Rettungsstelle, präsentiert eine stark geschwollene linke Hand und gibt starke, drückende und pochende Schmerzen an. Über die Vorgeschichte berichtet sie, vor 11 Monaten an ihrem Arbeitsplatz auf die Hand gestürzt zu sein. Danach sei ihre Hand geröntgt (Prellung, kein Bruch), 2 Wochen geschient und seitdem wiederholt krankengymnastisch behandelt worden. In der Folge seien immer wieder nicht erklärte Schwellungen aufgetreten. Weitere Stürze oder Prellungen werden verneint. Die Patientin legt nahe, dass sie vielleicht initial nicht richtig behandelt worden sei. Einer Schmerzmedikation steht sie eher ablehnend gegenüber. Der Aufnahmearzt teilt dem Psychiater mit, dass er sich nicht sicher sei, ob die Patientin selbst manipuliere.

Apparativ: keine Schädigung der Knochen oder Sehnen, keine Gefäßerkrankung.

Labor: unauffällig.

Neurologisch: unauffällig.

Psychopathologisch: unauffällige, ordentlich gekleidete Erscheinung. Allseits orientiert. Keine formalen oder inhaltlichen Denkstörungen. Im Affekt leicht dysphorisch getönt, in der Interaktion erwartungsvoll und tendenziell fordernd. Verneint psychische Beschwerden wie Niedergeschlagenheit oder Angst.

Die artifizielle StörungartifizielleStörung wird definiert als das absichtliches Vortäuschen, Herbeiführen oder Aggravieren von Symptomen oder Beeinträchtigungen auf der körperlichen oder/und der psychischen Ebene, mit der zugrunde liegenden Intention, die Krankenrolle einzunehmen. Ein besonderes Kriterium ist die Verheimlichung. Fälle, in denen die Selbstschädigung ausschließlich offen gehandhabt wird, fallen nicht unter diese Kategorie.
Die Patientin im Fallbeispiel präsentiert körperliche Symptome, die sie selbst herbeigeführt hat, verschleiert dabei aber ihre Urheberschaft. Sie stellt sich damit in der Rettungsstelle vor und nimmt somit die Rolle als physisch kranke Patientin ein, ebenso wie in der chirurgischen und krankengymnastischen Vorbehandlung.
Wie wird die artifizielle Störung von Simulation und Somatisierungsstörungen abgegrenzt?
Während der Patient die Beschwerden sowohl bei der artifiziellen Störung wie bei der Simulation absichtsvoll vortäuscht oder herbeiführt, liegt die Motivation im Falle der artifiziellen Störung im psychologischen Bereich und wird als weitgehend unbewusst angenommen, während die Simulation bewusst und auf ein konkretes materielles oder sozialrechtliches Ziel ausgerichtet ist (z. B. Rente, Versicherungszahlung, Hafterleichterung).
Im Fallbeispiel lässt sich die zugrunde liegende Intention nur ahnen oder im Verlauf erschließen, nicht direkt beobachten. Anhaltspunkt ist, dass der Kontakt zu Ärzten im Vordergrund steht und nicht konkrete materielle Vorteile. Dies kann aus der Inanspruchnahmefrequenz, aber auch aus der Kontaktgestaltung erschlossen werden.
Sowohl bei der artifiziellen Störung wie der Somatisierungsstörung liegen ein dysfunktionaler Umgang mit dem eigenen Körper und ein starkes Beharren auf organmedizinischer Diagnostik und Behandlung vor. Das Symptom wird bei der artifiziellen Störung absichtsvoll hervorgerufen, während es bei der somatoformen Störung unbewusst und implizit durch psychische Faktoren (mit-)bedingt ist (z. B. vegetative Überstimulierung als Folge mangelnder Stressbewältigung).
Stürze oder Prellungen, wie in der Fallgeschichte, sowie offene Verletzungen lassen sich nicht durch ein psychophysiologisches/stressphysiologisches Ursachenmodell erklären, wie das für somatoforme Störungen der Fall wäre.
Wie häufig sind artifizielle Störungen in der Praxis? In welchen medizinischen Disziplinen treten sie in Erscheinung?
StörungartifizielleEpidemiologische Daten zur artifiziellen Störung lassen sich aufgrund der Verheimlichung nur indirekt erfassen. Die Forschung ist auf klinische Beobachtungen, Fallsammlungen, Aktenstudien und Expertenbefragungen angewiesen. Fasst man diese Erkenntnisse zusammen, beträgt die Einjahresprävalenz artifizieller Störungen bei Patienten, die medizinische Behandlung in Anspruch nehmen, ca. 1 %. Zur Dunkelziffer gibt es keine Angaben, zur Verbreitung in der Allgemeinbevölkerung ebenfalls nicht.
Während bei der artifiziellen Störung Frauen gegenüber Männern etwa im Verhältnis 2:1 betroffen sind, kehrt sich das Geschlechterverhältnis bei der Subgruppe der Münchhausen-Patienten um. Die Störung wurde für gesicherte Fälle mit einer Altersspanne von 18–64 Jahren dokumentiert.
Obwohl es Häufungen für verschiedene medizinische Fachdisziplinen gibt (Dermatologie, Neurologie), wurden in allen klinischen Fächern Fälle beschrieben.
Welche Symptome zeigen Patienten mit artifiziellen Störungen besonders häufig? Welche Rolle spielen iatrogene Faktoren im Krankheitsverlauf?
StörungartifizielleZu beobachten sind mannigfaltige Manifestationen, wobei Symptome aus allen medizinischen Fachgebieten auftreten können. Auf körperlicher Ebene wurden besonders häufig beschrieben:
  • Manipulationen und Läsionen der Haut, Schleimhäute, Körperöffnungen, Augen

  • artifizielle Ödeme, Hämatome, Frakturen, insbesondere der Extremitäten

  • artifizielles Fieber, Infektionen, Abszesse, Anämien, Gerinnungsstörungen, Stoffwechselstörungen

  • artifizielle Wundheilungsstörungen

  • Darstellung oder Schilderung von Schmerzen oder anderen alarmierenden Symptomen

  • Manipulation von Laborwerten oder sonstigen Befunden.

Auf psychischer Ebene steht die Schilderung oder Darstellung von Wahrnehmungsstörungen, Halluzinationen oder Wahn im Vordergrund.
Die Störung führt üblicherweise zu einem hohen Aufwand organmedizinischer Diagnostik. Da jede diagnostische Maßnahme ein Risiko bergen kann und bei Wiederholung das Risiko kumuliert, kommt es nicht selten zu iatrogenen Schäden.
Oft fordern die Patienten selbst medizinische Maßnahmen ein und unterlegen dies gelegentlich durch ein vergleichsweise hohes Fachwissen. Gegenüber Eingriffen treten sie vergleichsweise angstfrei bzw. schmerztolerant auf. Bei einer längeren Behandlungsgeschichte ist es typisch, dass in der Anamnese der Eindruck hervorgerufen wird, ein Vorbehandler habe nicht sachgerecht behandelt. Häufig werden verschiedene Behandler gegeneinander aufgebracht, psychoanalytisch gesehen also „gespalten“. Dies stellt in der Regel besonders hohe Anforderungen an die Kommunikation der Behandler.
Welchen Schweregrad weist die artifizielle Störung eines Patienten wahrscheinlich auf, der sich 3–4-mal pro Monat mit unklaren Ödemen der Extremitäten (infolge von vermuteten Abschnürungen) in der Notaufnahme vorstellt und der eine ausgeprägte Patientenrolle einnimmt?
Anhand von Dauer, Persistenz, Ausmaß und Schädlichkeit/Lebensbedrohlichkeit der Symptome sowie anhand des Ausmaßes der zugrunde liegenden psychopathologischen Problematik werden drei Schweregrade unterschieden:
  • Die leichte Form beschränkt sich auf die Vortäuschung von Symptomen oder das Zufügen leichter Symptome, die Handlung sollte einmalig oder nur wenige Wochen anhaltend und der psychopathologische Hintergrund sollte eine erkennbare, akute (auch neurotische) Konfliktsituation oder Lebenskrise sein.

  • Als mittelschwere Form gelten fortgesetzte und deutliche, aber nicht lebensbedrohliche artifizielle Symptome und Selbstbeschädigungen mit ausgeprägter Verheimlichung, wiederholter medizinischer Inanspruchnahme und invasiven Behandlungen, wobei eine zugrunde liegende Persönlichkeitsstörung angenommen werden kann.

  • Schwere Formen sind lebensbedrohliche artifizielle Symptome, oft regelrechte Selbstverstümmelungen, ein chronischer Verlauf mit bleibenden Schäden, intensiver Inanspruchnahme, häufigem Wechsel der Kliniken und Behandler auf der Grundlage vermutlich schwerer Persönlichkeitsstörungen.

Die genannte Patientin fügt sich fortgesetzt riskante, aber nicht unmittelbar lebensbedrohliche Symptome (Ödeme) zu und begibt sich damit wiederkehrend in Behandlung (Notaufnahmen). Ihre Störung weist somit wahrscheinlich einen mittleren Schweregrad auf.
Was wird darunter verstanden, dass ein Patient die selbstschädigende Handlung delegiert?
Ein deskriptiv-typologischer Klassifikationsansatz selbstschädigender Handlungen unterscheidet drei Typen:
  • direkte, äußere Selbstbeschädigung (sich ritzen, verätzen, brennen etc.)

  • indirekte, artifiziell induzierte Erkrankung (z. B. Injektion einer toxischen Substanz)

  • delegierte Selbstschädigung, bei der das Vorbringen von Beschwerden zu medizinischer (Invasiv-)Diagnostik und/oder Behandlung veranlasst, die ihrerseits Risikopotenzial birgt bzw. zur Schädigung führt.

Die genannte Patientin wird mit der bloßen Präsentation von Ödemen eher keinen Anlass für invasive oder riskante Diagnostik geben. Da hier aber auch Therapieversuche (z. B. mit Diuretika) an der wahren Ursache vorbeigehen und Nebenwirkungen haben können, wäre die Möglichkeit der „Delegation“ eines (potenziell) schädlichen Verhaltens an den Mediziner (der sich dessen nicht bewusst ist) gegeben.
Münchhausen-SyndromEine Untergruppe der artifiziellen StörungartifizielleStörung ist das Münchhausen-Syndrom. Merkmale sind:
  • Vortäuschen oder künstlichen Erzeugen von Symptomen oder Erkrankungen

  • Ausgeprägte Beziehungsstörung mit Beziehungsabbrüchen und mangelnder sozialer Integration; in diesem Zusammenhang häufige Behandlungswechsel und Krankenhauswandern (doctor-shopping, hospital hopping, peregrinating patient)

  • Identitätsstörung, die einhergeht mit fiktiven Identitäten und Pseudologia phantastica.

Der Anteil dieser Untergruppe an allen Patienten mit artifizieller Störung wird auf unter 10 % geschätzt.
Münchhausen-by-proxy-SyndromBei dieser Sonderform werden ebenfalls Krankheiten vorgetäuscht, künstlich herbeigeführt oder aggraviert, nur nicht an der eigenen Person, sondern beim eigenen Kind. Das Kind erfüllt quasi die Funktion eines Stellvertreters (engl. proxy). Es wird dem Medizinalsystem mit Symptomen präsentiert, wobei der wohl unbewusste Behandlungswunsch der Person selbst über den Stellvertreter Kind erfüllt werden soll.
Welche Störung ist die häufigste komorbide Störung bei der artifiziellen Störung, welche die zweithäufigste?
StörungartifizielleBei 60 % der Patienten mit artifizieller Störung findet sich zusätzlich eine Persönlichkeitsstörung, die in
  • knapp der Hälfte der Fälle dem emotional instabilen Typ (Borderline) zuzurechnen ist,

  • in den anderen Fällen dem narzisstischen, histrionischen oder dissozialen Spektrum. Damit überwiegen Charakteristika des Clusters B der Persönlichkeitsstörungen (Kap. 12).

Bei einem Drittel der Fälle findet sich ein Substanzabusus oder eine Abhängigkeit (Kap. 3), einschließlich Abhängigkeiten von Benzodiazepinen oder Opiaten.
Wie hoch ist die Letalität und wie hoch die Suizidrate unter Patienten mit artifizieller Störung?
StörungartifizielleDie Motivation der Patienten mit artifiziellen Störungen richtet sich zuvorderst auf die Übernahme der Krankenrolle in der spezifischen Arzt-Patient-Interaktion, nicht darauf, das Leben tatsächlich zu beenden. Dennoch führen artifizielle Störungen schätzungsweise in 10–15 % der Fälle zu Komplikationen mit Todesfolge. Daten zu tatsächlich intendierten Suiziden bei dieser Patientengruppe fehlen bislang. Schätzungen zufolge werden bis zu 30 % der Patienten irgendwann im langfristigen Verlauf suizidal.
Mit welchen Problemen im Verlauf müssen Ärzte bei Patienten mit artifiziellen Störungen rechnen?
StörungartifizielleKlinischen Beobachtungen und Einzelfallstudien zufolge nehmen die Störungen meist einen chronischen Verlauf. Häufig sind Symptomwechsel oder Ausweitungen zu beobachten, ferner Verselbstständigungen von somatischen Krankheitsprozessen. In einigen Fällen kommt es im Verlauf zu wiederholten Behandlungsabbrüchen, Wechseln der Ärzte oder der Kliniken. Eine systematische Verlaufsbeobachtung wird hierdurch erschwert. Ein weiteres Problem im Behandlungsverlauf stellt die offene Ansprache oder Konfrontation mit dem Verdacht auf ein artifizielles Krankheitsgeschehen dar. In aller Regel führt diese Konfrontation zu einer nachhaltigen Belastung der Behandlungsbeziehung bis hin zum sofortigen Behandlungsabbruch.

Kasuistik 1b

Anamnese: Die Patientin mit der Handverletzung aus der Kasuistik 1a entwickelt eine mehrjährige Krankengeschichte, in deren Verlauf ein Karpaltunnelsyndrom und ein Morbus Sudeck diagnostiziert werden und sich ein chronisches Schmerzsyndrom ausbildet. Zahlreiche chirurgische Eingriffe folgen, begleitet von Wundheilungsstörungen und weiteren Komplikationen. Dazu manifestiert sich ein chronischer Opiatgebrauch. Die Patientin ist alleinstehend, von Beruf OP-Schwester und lebt in geordneten Verhältnissen. Sie wird in ihrem Herkunftsberuf berufsunfähig. Erst nach weit fortgeschrittener psychiatrisch-psychotherapeutischer Behandlung lassen sich traumatisierende Erfahrungen in der Kindheit und Jugend mit psychischem Missbrauch durch Mutter und Stiefvater und sexueller Missbrauch durch einen Halbbruder eruieren.

Welche Risikofaktoren finden sich gehäuft in den Biografien von Patienten mit artifiziellen Störungen? Stellt ein medizinischer Beruf ein eigenes Risiko dafür dar, eine artifizielle Störung zu entwickeln?
StörungartifizielleZu genetischen, perinatalen, biologischen oder soziodemografischen Korrelaten oder Risikofaktoren ist bislang wenig bekannt. In Einzelfällen veränderte Befunde in EEG oder CT waren unspezifisch und lassen sich bisher nicht generalisieren. Retrospektive Angaben lassen vermuten, dass zwei Drittel der Patienten mit artifiziellen Störungen in der Kindheit oder Jugend chronische traumatisierende Erfahrungen in Form von emotionaler und/oder körperlicher Deprivation, Misshandlung und Missbrauch, insbesondere sexuellem Missbrauch erfahren haben. Zudem gibt es eine Häufung chronischer Krankheiten innerhalb der Primärfamilien dieser Patienten.
Belegt ist, dass Patienten mit artifiziellen Störungen im Vergleich zu Patienten mit anderen affektiven oder psychosomatischen Störungen häufiger ohne feste Partnerschaft leben. Patienten mit artifiziellen Störungen haben gehäuft Berufe im Gesundheitswesen. Allerdings dürfte der Beruf hier weniger Risikofaktor sein als vielmehr – wie die artifizielle Störung selbst – ein Ergebnis der Hinwendung der Person zum Thema „Krankheit und Behandlung“, also ein Korrelat.
Wie lässt sich die Störung der Interaktion zwischen Patient und Arzt psychoanalytisch verstehen?
StörungartifizielleStörungartifizielleÄtiologische Annahmen befinden sich auf Modellniveau und sind nur teilweise durch Beobachtungen an Einzelfällen gestützt. Gruppenstatistische Prüfungen liegen bislang nicht vor.
In der Modellbildung dominieren psychoanalytische Annahmen. Vermutet werden Störungen der Ich-Struktur, also basaler Wahrnehmungs- und Steuerungsfertigkeiten des kognitiven und emotionalen Erlebens. Diese äußern sich in
  • A.

    Störungen des Körperselbst

  • B.

    Störungen der Interaktion.

Vorherrschende Abwehrmechanismen sind demzufolge Spaltung, Idealisierung und Entwertung sowie Identifikation mit dem Aggressor.
  • Ad A Angenommen wird, dass Patienten mit artifiziellen Störungen den Körper psychisch vom übrigen Selbst „abspalten“. Zur psychischen Entlastung werden negative Selbstanteile auf den Körper verschoben und der Körper wird – anstelle des Ganzen – „geopfert“.

  • Ad B In der Arzt-Patient-Interaktion nutzen Patienten mit artifiziellen Störungen die Situation, dass der Körper in der Medizin zum Gegenstand der Behandlung wird, während die Seele üblicherweise außen vor bleiben darf. Die Tätigkeit des Arztes beinhaltet Zuwendung und Fürsorge; zugleich wird sie nötigenfalls Körpergrenzen überschreiten und kann den Körper des Patienten schädigen (aus Sicht des Arztes unbeabsichtigt). Der Arzt wird so Helfer und Aggressor zugleich. Der Patient reinszeniert für sich die – aus der Traumatisierung bekannte – Opferrolle. Er fantasiert den Arzt als allmächtig (Idealisierung) und inszeniert zugleich dessen Scheitern, indem er die Krankheit trotz aller ärztlichen Behandlung aufrecht erhält oder sogar schädliche Effekte ärztlicher Behandlung heraushebt (Entwertung).

Verhaltenstheoretische Modelle zur Erklärung artifizieller Störungen finden sich erst in Ansätzen. Hervorgehoben wird, dass Patienten positive Verstärkung erfahren, indem sie sich in der Patientenrolle in einer klaren und Sicherheit gebenden sozialen Rolle bewegen können, indem sie in ihrer Rolle Beziehungen aufnehmen, die ihnen im sonstigen Alltag fehlen (z. B. anstelle einer Partnerschaft), indem sie sich als selbstwirksam erleben und ein Gefühl von Kontrolle empfinden, das ihnen sonst nicht möglich ist, und indem sie durch den Umgang mit medizinischen Experten eine Aufwertung des Selbstwertgefühls erfahren. Die Beobachtung gehäufter Erkrankungen in der Primärfamilie lässt zudem annehmen, dass Modelllernen eine gewisse Rolle spielt.
Gegen welche Differentialdiagnosen sollten artifizielle Störungen abgegrenzt werden?
StörungartifizielleMögliche Differenzialdiagnosen sind:
  • somatoforme Störungen

  • dissoziative Störungen (Konversionsneurosen)

  • körperdysmorphe Störungen und Hypochondrie

  • offen autodestruktives Verhalten

  • Zwangsstörungen

  • Essstörungen

  • Simulation.

Alle diese Diagnosen schließen allerdings das Vorliegen einer artifiziellen Störung nicht aus; eine Kombination als Kodiagnose ist möglich. Allen diesen Störungen ist ein gewisses autodestruktives Element eigen. Lediglich bei der Simulation liegt das Motiv in einem konkreten materiellen oder sozialrechtlichen Vorteil. Allerdings kann es auch im Verlauf einer artifiziellen Störung dazu kommen, dass die Person auf ein Berentungsverfahren zusteuert, wobei entscheidend ist, ob dies bereits die ursprüngliche Motivation war oder später hinzukam.

Kasuistik 2

Eine 19-jährige Patientin berichtet über fast täglich auftretende Essanfälle, bei denen sie große Nahrungsmengen zu sich nimmt und anschließend wieder aus ihrem Körper herausbringt, da sie nicht zunehmen will und das Gefühl hat, sich reinigen zu müssen. Hierzu benutzt sie diverse Hilfsmittel (Reizung der Speiseröhre mit einer langen Bürste, Trinken von Essigreiniger). Sie berichtet dies auf Nachfrage. Der Bericht ist mit Scham besetzt.

Welche Verdachtsdiagnose haben Sie? Liegt eine artifizielle Störung vor?
Hier liegt die Verdachtsdiagnose einer Bulimie nahe. Das Verhalten trägt zweifellos selbstschädigende Züge. Es wird jedoch gegenüber der Ärztin nicht verheimlicht. Die Zielrichtung liegt nicht in der Einnahme der Patientenrolle. Damit ist eine artifizielle Störung wenig wahrscheinlich.
Bei Präsentation psychischer Symptome kommen als Differenzialdiagnosen infrage:
  • neurologische Störungen

  • psychotische Störungen, einschließlich substanzinduzierter Psychosen.

Das Vorliegen einer neurologischen Störung kann ausschlussdiagnostisch abgeklärt werden (zerebrale Bildgebung, Liquoruntersuchung, EEG, Routinelabor). Die Abgrenzung zu einer Psychose kann schwierig sein. Patienten, die von Laienvorstellungen einer Psychose ausgehen, sind leicht zu erkennen, während Patienten mit medizinischen Vorerfahrungen oft kaum von Psychotikern zu unterscheiden sind. Eine differenzialdiagnostische Einschätzung bedarf im Einzelfall profunder psychiatrischer Erfahrung. Beurteilt wird, wie sehr Art, Ausgestaltung und Verlauf der Symptome mit einer Psychose in Einklang stehen. Sofern eine pharmakologische Behandlung erfolgte, sollte ihr Effekt in die Beurteilung einfließen. Besteht der Verdacht einer drogeninduzierten Psychose, sollte geklärt werden, ob die Verabreichung heimlich und mit dem Ziel erfolgte, die Symptome zu produzieren, oder ob die Droge aus anderen Gründen genommen wurde.
Es bietet sich nicht an, bei Vorliegen körperlicher Symptome oder Erkrankungen das Spektrum aller möglichen realen somatischen Diagnosen ausschließen zu wollen, allein schon, da das Vorliegen einer realen somatischen Erkrankung nicht ausschließt, dass sie induziert wurde. Die diagnostische Einschätzung einer artifiziellen Störung beinhaltet aber grundsätzlich, dass die Alternative der rein somatischen Verursachung hinsichtlich ihrer Plausibilität eingeschätzt wird.
Welche nicht organischen Differenzialdiagnosen kommen infrage?
  • Simulation

  • artifizielle Störung

  • offene Selbstverletzung.

Welches sind die zugrunde liegende Motive bei einer Simulation?
Der SimulationSimulation liegt ein konkretes materielles oder sozialrechtliches Motiv zugrunde. Häufige Motive sind eine Schmerzensgeld- oder Versicherungszahlung, Erhöhung eines Schwerbehinderungsgrades, Berentung, Hafterleichterung oder Verschonung vom Wehrdienst.
Welches sind die zugrunde liegende Motive bei einer artifiziellen Störung mit körperlichen Symptomen?
Der artifiziellen StörungartifizielleStörung liegen innerpsychische Motive zugrunde, die mit der Übernahme der Krankenrolle und ihren psychologischen Besonderheiten verbunden sind. Die Motivlage ist meist komplex, tief liegend und erschließt sich selten im ersten Kontakt. Sofern körperliche Erkrankungen vorgetäuscht, aggraviert oder herbeigeführt werden, werden die tieferen Motive in der spezifischen Arzt-Patient-Interaktion verfolgt, bei der der Patient auf der körperlichen Ebene Fürsorge und Behandlung erfährt, der für ihn heiklere psychische Bereich aber ausgeklammert bleiben darf.
Welches sind die zugrunde liegende Motive bei der offenen Selbstverletzung?
Die offene SelbstverletzungoffeneSelbstverletzung kann ein breites Spektrum an unmittelbaren Funktionen erfüllen. Im Vordergrund stehen:
  • Spannungsreduktion

  • Affektregulation

  • Beendigung von Derealisation, Depersonalisation, Dissoziation.

Daneben kommen vor:
  • Selbstbestrafung, Gewissenserleichterung, Selbstreinigung

  • Umlenkung suizidaler Impulse.

Selbstverletzung dient selten alleine als Appell. Auch wenn der sozial-kommunikative Aspekt des Verhaltens beim Gegenüber stark erlebt wird (als Aufmerksamkeitssuche, Selbstinszenierung, verdeckte Anklage gegen einen Aggressor), ist dieser Aspekt neben den weiteren Funktionen wohl eher nebenrangig. Meist ist es dieser Aspekt, der beim Gegenüber – vor allem, wenn er überbewertet wird – eine negative Gegenreaktion erzeugt.
Zur Kasuistik 1a
Wie gehen Sie weiter vor, um die Differenzialdiagnosen besser einzuschätzen?
  • Da die Patientin von sich aus keine aktive Selbstverletzung berichtet hat, empfiehlt es sich, diesen Punkt erst zum Schluss zu erfragen, um die Behandlungsbeziehung nicht bereits anfänglich zu belasten.

  • Nach der Symptomanamnese können die Ursachenannahmen der Patientin erfragt werden. Patienten mit artifizieller StörungartifizielleStörung äußern üblicherweise rein somatologische Ursachenannahmen oder schildern ein Unfallgeschehen. Sie legen in manchen Fällen nahe, dass weitere Komplikationen auch aus möglicher Fehlbehandlung resultieren. Beides trifft allerdings auch für die SimulationSimulation zu.

  • Zur Abgrenzung einer Simulation sollte geklärt werden, ob für die Patientin bereits relevante rechtliche Folgen durch die Erkrankung eingetreten sind (z. B. Berufsgenossenschaftsfall bei Arbeitsunfall, Dauer der Krankschreibungen, Krankengeldzahlungen, bereits erfolgte Begutachtungen, subjektive Erfahrungen mit diesen Begutachtungen) und ob diese Folgen für sie günstig sind. Erlebt sich die Patientin als ungerecht behandelt, kann dies ebenfalls auf ein stärkeres Rechtsbegehren verweisen. Weiter sollte erfragt werden, ob die Patientin rechtliche Schritte in Erwägung zieht (z. B. Klage auf Kunstfehler, Schmerzensgeld etc.). Sofern sich für all diese Motive kein Anhalt ergibt, ist eine SimulationSimulation weniger nahe liegend.

  • Die Frage, ob sich die Patientin absichtlich selbst verletzt hat, lässt sich einleiten mit der allgemeinen Erläuterung, dass es Menschen gibt, die sich unter starker Anspannung oder Aufregung selbst verletzen, um diese Anspannung zu unterbrechen. Erleichternd kann es sein, zu erwähnen, dass dies in manchen Fällen auch unbewusst geschieht. Auch sollte die Frage gestellt werden, ob dies jemals in der Vorgeschichte erfolgt ist. Werden diese Punkte vehement verneint, legt dies eher den Verdacht auf ein artifizielles Geschehen nahe.

Wichtig ist, dass die differenzialdiagnostische Abklärung nicht zur „kriminalistischen Fahndung“ wird. Zwar ist es nötig, konkurrierende diagnostische Hypothesen auf ihre Plausibilität zu prüfen. Im Fall einer artifiziellen Störung hat aber eine adäquate Weiterbehandlung (d. h. unter Einbeziehung psychologischer Aspekte) nur dann eine Chance, überhaupt realisiert zu werden, wenn durchgehend auf eine wertschätzende Behandlungsbeziehung geachtet wird. Im Zweifelsfall kann dies wichtiger sein, als eine detaillierte Wahrheitsfindung.

Kasuistik 1c

Die Patientin verneint alle Hinweise auf ein Rechtsbegehren. Es gab nur zeitlich begrenzte Krankschreibungen und keine materiellen Vorteile. Sie berichtet, an ihrem Beruf zu hängen und ihn weiter ausführen zu wollen. Finanzielle oder sonstige rechtliche Forderungen würden von ihr nicht angestrebt. Absichtliche Selbstverletzung weist sie empört von sich. Sie fordert weitere somatologische Diagnostik, bezeichnet die bisherigen Behandlungsbemühungen als offensichtlich unzureichend und wünscht eine Klinikaufnahme.

Welche Hinweise in der Anamnese stärken den Verdacht auf eine artifizielle Störung zusätzlich?
StörungartifizielleHinweise (nicht als absolute diagnostische Kriterien zu verstehen):
  • gravierende Erkrankungen in der elterlichen Vorgeschichte

  • gravierende Erkrankungen in der eigenen Vorgeschichte; oft mit unklarer Ursache und protrahiertem Verlauf

  • unerklärtes Auftreten oder Wiederkehren der Symptome

  • weitreichende Diagnostik ohne weiterführenden Befund

  • frustrane Behandlungsversuche

  • blande Anamnese psychischer Symptome. Besonders auffallend ist dies, wenn psychische Belastung ausbleibt, die allein aufgrund körperlicher Symptome zu erwarten wäre

  • Starke Fokussierung auf die körperliche Symptomatik

  • soziodemografisch: junges Erwachsenenalter; weibliches Geschlecht; Beruf im medizinischen Kontext; keine Partnerschaft.

Kasuistik 1d

Die Patientin berichtet, dass ihre Mutter aufgrund eines ihr nicht näher bekannten Nierenleidens dialysepflichtig sei, zum leiblichen Vater bestehe kein Kontakt. Für die eigene Anamnese der letzten 6 Monate berichtet sie Behandlungen bei Ärzten aus sechs Fachdisziplinen (Unfallchirurgie, Orthopädie, Rheumatologie, Allergologie/Venerologie aufgrund der Handschwellungen; HNO aufgrund eines Ohrenleidens, Gynäkologie aufgrund rezidivierender Harnblasenentzündungen) sowie zweimalige Behandlerwechsel aufgrund von Unzufriedenheit. Angst, Depression oder sonstige psychische Beeinträchtigungen werden verneint. In ihrem Privatleben sei „alles in Ordnung“. Sie habe eine 9-jährige Tochter, sei alleinerziehend und arbeite als Krankenpflegehelferin in einer Klinik.

Sollen Patienten mit dem Verdacht auf eine artifizielle Störung konfrontiert werden?
Hierzu gibt es verschiedene Auffassungen. Manche Autoren lehnen die Konfrontation mit der Verdachtsdiagnose generell ab, da sie auf eine objektive Wahrheit abziele. Es sei nicht zielführend, diese infrage zu stellen, da der Patient dies so erlebe, als werde seine subjektive Leidenserfahrung infrage gestellt. Andere Autoren vertreten den Standpunkt, dass „Konfrontation“ gelegentlich notwendig oder sinnvoll sein kann. Einige ziehen dafür den Begriff „Ansprache“ vor, da er weniger mit Aggression – einem zentralen Problembereich bei der Selbstbeschädigung – konnotiert ist. Die Ansprache wird unumgänglich, wenn die heimliche Selbstschädigung lebensbedrohliches Ausmaß annimmt oder Zwangsmaßnahmen erforderlich werden. Letzteres ist eher selten der Fall, kommt aber vor. Die Ansprache ist hier zwingend erforderlich, auch im Sinne der ärztlichen Aufklärungspflicht. Die Ansprache kann auch dann sinnvoll werden, wenn das Verhalten des Patienten die Selbstschädigung im Verlauf zunehmend offensichtlich macht und quasi eine Aufdeckung einfordert.
Welche Punkte sollten bei Ansprache der Verdachtsdiagnose einer artifiziellen Störung beachtet werden?
  • möglichst gute Vertrauensbasis schaffen

  • ruhige Atmosphäre

  • Ansprache nicht aus einer momentanen Situation heraus, auch nicht bei einer spontanen Aufdeckung (z. B. Arzt überrascht Patient zufällig bei der Manipulation)

  • Ansprache nie aus dem Affekt heraus

  • Ansprache nicht mit einem Vorwurf verbinden, Patienten möglichst wenig bloßstellen

  • keine Stellungnahme des Patienten erwarten oder erzwingen; es geht nicht um eine „Verhandlung“, sondern um eine Behandlung

  • Ansprache immer mit einem weiteren Behandlungsangebot verknüpfen

  • Auch wenn die Weiterbehandlung in einem anderen Rahmen erfolgen soll (psychotherapeutisch, psychiatrisch, psychosomatisch), Ansprache nicht mit Abbruch der organmedizinischen Behandlungsbeziehung beenden, da dies verhaltenstheoretisch als Bestrafung bzw. Verstärkerentzug erlebt wird und damit für eine Verhaltensänderung wenig wirksam ist.

Wie kann bei begründetem Verdacht auf eine artifizielle Störung eine adäquate Weiterbehandlung eingeleitet werden?
Langfristiges Ziel ist es, die Patientin einer fundierten psychotherapeutischen Weiterbehandlung zuzuführen. Dies erfolgt in Schritten.
  • Sofern nicht bereits eine Ansprache der Verdachtsdiagnose erfolgt ist, zumindest ansprechen, dass vermutlich auch psychische Aspekte eine Rolle spielen. Für viele Patienten ist es akzeptabel anzusprechen, dass körperliche Erkrankungen Anforderungen an die Bewältigungskapazitäten der Person stellen und dass eine psychologische Mitbehandlung das Coping unterstützen kann. Eine weitere Möglichkeit besteht darin, auf unbewusste psychische Einflussfaktoren abzuheben, die körperliche Krankheitsprozesse verstärken können.

  • Der erste Kontakt zum Psychiater, Psychosomatiker oder Psychologen sollte konsiliarisch erfolgen. Die Weiterbehandlung sollte zunächst als ergänzendes Angebot in die primär organmedizinische Behandlung integriert werden.

  • Die psychologische Mitbehandlung sollte sukzessive mehr Raum bekommen.

  • Die beteiligten Behandler müssen fortlaufend kommunizieren, um Spaltungsprozesse und Behandlungsabbrüche zu vermeiden.

  • Eine erfolgreiche Behandlung muss in der Regel langfristig angelegt sein. Notwendig sind eine ambulante Psychotherapie und eine somatologisch-ärztliche Betreuung durch einen Arzt des Vertrauens. Da bei Fortgang der Behandlung mit erheblichen psychischen Belastungen zu rechnen ist, können zeitweilig sowohl stationäre Behandlungen als auch psychopharmakologische Maßnahmen sinnvoll sein. Bei affektiver Instabilität sind vor allem Mood Stabilizer (Valproat, Carbamazepin) indiziert.

Kasuistik 1e

Die Patientin lehnt den ihr erläuterten Vorschlag einer kontinuierlichen psychiatrisch-psychotherapeutischen Weiterbehandlung ab, da sie keine Notwendigkeit sieht, zeigt sich aber mit einer konsiliarischen Mitbetreuung vor Ort einverstanden, auch für den Fall, dass die Weiterbehandlung nicht stationär, sondern in der Klinikambulanz erfolgt.

Welche psychopharmakologische Begleitmedikation ist indiziert?
Eine ursächliche Therapie gibt es nicht. Die Medikation hängt von der Art der psychischen Symptome ab. Im Verlauf zu erwarten sind depressive oder ängstlich-unruhige Symptome bis hin zu Panikattacken. Die Medikation beinhaltet dementsprechend Antidepressiva sowie niedrig potente Neuroleptika zur Sedierung. Vor dem Hintergrund des hohen Selbstschädigungspotenzials der Patienten und des oft suchtähnlich gesteuerten Verhaltens sollte der Einsatz von Benzodiazepinen möglichst vermieden werden.

Selbstverletzendes Verhalten (Z72.8, Z91.5)

Kasuistik 3

Eine 24-jährige Studentin wird an Heiligabend von ihrer Mutter in die chirurgische Rettungsstelle gebracht. Sie weist Schnittwunden am linken Unterarm auf, ein Schnitt hat einen Muskel verletzt, was einen chirurgischen Eingriff notwendig macht. Die Anamnese ergibt, dass sie sich die Schnittwunden mit einem japanischen Messer absichtlich selbst zugefügt hat. Die schwere Muskelverletzung war nicht beabsichtigt, sie habe stark unter innerlichem Druck gestanden und sich ein Ventil verschaffen wollen. Bei der Handhabung des neuen Messers habe sie sich verschätzt. Eine Suizidabsicht wird verneint. Dem Vorfall sei ein Familienstreit vorausgegangen, nachdem sie angekündigt habe, ihr Studium abzubrechen.

Wie wird das beobachtete Verhalten definiert?
Selbstverletzendes Verhalten (deliberate self-harm behaviour) wird definiert als die absichtlich und direkt herbeigeführte Schädigung des eigenen Körpers, die in einer Gewebeläsion resultiert.
Muss das Verhalten in jedem Fall als suizidal eingestuft werden?
US-amerikanische Autoren schließen hier Handlungen in suizidaler Absicht aus, mit der Begründung, dass selbstschädigendes Verhalten ein breites Spektrum psychischer Funktionen erfüllen kann, ohne dass dies suizidal sein muss – wie in der Kasuistik; britische Autoren schließen suizidale Handlungen allerdings oft ein, was die Vergleichbarkeit der Studien erschwert.
Muss selbstverletzendes von suizidalem Verhalten klar abgegrenzt werden?
Eine trennscharfe Abgrenzung selbstschädigenden und suizidalen Verhaltens ist in der Praxis nicht immer möglich. Dennoch empfiehlt es sich, selbstschädigendes Verhalten zunächst deskriptiv und unabhängig von einer etwaigen suizidalen Intention zu erfassen und diese – sofern möglich – separat zu erfassen. Im Fallbeispiel lag keine suizidale Intention vor. Prognostisch erhöht Selbstverletzung in der Vorgeschichte das Risiko für Suizidversuche. Im ungünstigen Fall kann es also im Verlauf zu einer Änderung der Intention kommen.
Wie wird selbstverletzendes Verhalten in den Klassifikationssystemen abgebildet?
Die absichtliche Selbstverletzung findet sich in den Klassifikationssystemen lediglich als Kriterium für die Borderline-Persönlichkeitsstörung (Kap. 12), als Symptom anderer Störungen oder als Zusatzkategorie. Ein eigenständiges Syndrom absichtlich selbstschädigenden oder selbstverletzenden Verhalten in nicht suizidaler Absicht ist bislang nicht mit einer F-Kategorie berücksichtigt. Um das Fallbeispiel diagnostisch zu klassizifieren, wäre daher zu prüfen, ob die Kriterien einer anderen Störung (z. B. Anpassungsstörung) erfüllt sind. Das Verhalten per se lässt sich nur mit einer Z-Ziffer codieren.
Welches Geschlecht ist stärker betroffen?
Patienten, die aufgrund selbstschädigenden Verhaltens Behandlung in Anspruch nehmen, sind häufiger weiblich. In Studien an Erwachsenen aller Altersgruppen findet sich selbstverletzendes Verhalten bei Frauen und Männern gleich häufig. Selbstverletzer in adoleszenten Stichproben sind dagegen zu ca. zwei Dritteln weiblich, allerdings überwiegen bei den schweren Selbstverstümmelungen die Männer.
Welche Formen selbstverletzenden Verhaltens kommen häufig vor? Ist das Verhalten in der Regel auf eine Form begrenzt?
VerhaltenselbstschädigendesDie häufigsten Formen selbstschädigenden Verhaltens sind:
  • Schneiden, Stechen, Kratzen

  • Schlagen

  • Verbrennen, Verbrühen

  • Verätzen

  • Haare ausreißen

  • sich würgen, Körperteile abschnüren

  • schädliche Substanzen (z. B. Reinigungsmittel) einnehmen

  • an Wunden manipulieren.

Beschädigungen der Haut durch Schneiden an Armen oder Beinen sind zwar für sich genommen die häufigste Form, die Mehrheit wendet aber mehrere Methoden der Selbstverletzung an, die sich auch über die Zeit ändern können.
Mit welcher emotionalen Tönung kann bei Selbstverletzern typischerweise gerechnet werden?
Im Kontakt mit der Außenwelt ist die Symptomatik oft mit einem Schamgefühl verbunden und wird daher gelegentlich kaschiert (z. B. durch lange Ärmel, die Schnitte an den Unterarmen verdecken sollen) und nur zögerlich kommuniziert. Sie wird allerdings – im Unterschied zur artifiziellen StörungartifizielleStörung – nicht dauerhaft verheimlicht und nicht durch fingierte Angaben als das Symptom einer vermeintlich körperlichen Erkrankung präsentiert. Offene Zurschaustellung der Wunden und latent gereizte bis wütende Emotionen sind ebenfalls möglich, aber seltener.
In welchen Altersgruppen tritt Selbstverletzung auf?
VerhaltenselbstschädigendesSelbstverletzendes Verhalten kann in allen Altersstufen neu auftreten (erforscht bis zu einem Alter von 60 Jahren). Der Beginn liegt häufig im mittleren Jugendalter. Vorläufer, wie z. B. sich kratzen oder mit dem Kopf an die Wand schlagen, lassen sich manchmal bis in frühe Kindheitsphasen zurückverfolgen. Der Häufigkeitsgipfel liegt zwischen dem 15.–25. Lebensjahr, daher ist das Verhalten besonders im Fokus der Kinder- und Jugendpsychiatrie. Die AMWF-S2k-Leitlinien zu Nicht-Suizidalem Selbstverletzendem Verhalten (NSSV) beziehen sich dementsprechend auf Kinder und Jugedliche, für Erwachsene fehlt bisher eine Leitlinie.
Wie ist der typische Verlauf und was begünstig das Auftreten des Verhaltens?
Das Auftreten der Störung kann auf wenige Vorkommnisse beschränkt bleiben, häufig sind jedoch Phasen mit verstärkter Selbstschädigung in kritischen Schwellensituationen, unter Stress oder ein chronischer Verlauf mit habitueller Selbstschädigung. Bei Jugendlichen spielen Imitationslernen und der Austausch über das Internet eine nennenswerte Rolle. Bei frühem Beginn gilt es als wahrscheinlicher, dass sich habituelles oder suchtähnliches Selbstschädigungsverhalten ausbildet, daher ist eine frühe Erkennung besonders wichtig.
Eine prospektive Studie (Johnston et al 2006) zeigt, dass Beschäftigungslosigkeit und das Fehlen einer Partnerschaft erneutes selbstschädigenden Verhaltens in einem Zeitraum von 6 Monaten wahrscheinlicher machen.
Welche Risikofaktoren finden sich in der Biografie?
VerhaltenselbstschädigendesDa es praktisch keine Erkenntnisse aus Längsschnittstudien gibt und auch die biografischen Variablen meist retrospektiv erhoben wurden, müsste anstelle von Risikofaktoren korrekt von Korrelaten gesprochen werden. Biografisch finden sich bei Personen mit selbstschädigendem Verhalten gegenüber solchen ohne dieses Verhalten häufiger Trennungserfahrungen in der Kindheit, psychische Belastung der Eltern und elterliche Trennung, emotionale Vernachlässigung, psychische oder physische Misshandlung, insbesondere sexuellen Missbrauch, in der Kindheit oder Jugend.
Welche psychopathologischen Korrelate finden sich testpsychologisch?
Patienten mit selbstverletzendem Verhalten zeigen testpsychologisch erhöhte Werte für Angst, Depressivität und Aggressivität sowie für körperliche Beschwerden und Gesundheitsbeeinträchtigungen. Als stärker spezifische Disposition für selbstverletzendem Verhalten gelten Impulsivität, Derealisation, Dissoziation und Alexithymie bzw. mangelnder Affektausdruck. Einzelne Befunde legen nahe, dass ein Zusammenhang selbstverletzendem Verhaltens mit geringeren Problemlösefertigkeiten der Person, niedrigem Selbstwertgefühl und der Neigung, Schuld auf die eigenen Person zu attribuieren, besteht.
Durch welche erlebten Konsequenzen wird das Verhalten verstärkungstheoretisch aufrechterhalten?
Besonders relevante Funktionen bestehen in der Spannungsreduzierung, der Affektregulierung und in der Minderung von Derealisation und Dissoziation, weitere in der Wahrnehmung der eigenen Körpergrenzen, der Selbstbestrafung oder Selbstreinigung. Für alle diese Funktionen gibt es gute empirische Belege. Dafür dass Selbstverletzung eine sozial-kommunikative Funktion erfüllt, finden sich schwächere Belege. Einige Studien legen nahe, dass die Selbstverletzung dazu dienen kann, suizidale Impulse umzulenken und dadurch den konkreten Suizidversuch zu verhindern.
Gegen welche Störungen sollte selbstverletzendes Verhalten abgegrenzt werden?
  • VerhaltenselbstschädigendesStereotype/repetitive Selbstschädigungen bei mentaler Retardierung oder geistiger Behinderung

  • Selbstverstümmelung im Rahmen einer akuten Psychose

  • Suizidversuch

  • artifizielle Störung

  • Simulation.

Welche Störungen treten häufig komorbide zu selbstverletzendem Verhalten auf?
  • Affektive Störungen

  • Borderline-Persönlichkeitsstörung

  • Substanzmissbrauch und Abhängigkeitsstörungen

Kasuistik 4

Anamnese: Eine 22-jährige Patientin stellt sich in der Rettungsstelle mit pfenniggroßen, kreisrunden Verbrennungen an beiden Handinnenflächen vor. Sie berichtet eingangs, beim Grillen auf dem eigenen Balkon ungünstig gefallen zu sein. Bei der körperlichen Untersuchung zeigen sich einige ältere, eher oberflächliche, teils leicht vernarbte Schnittwunden an den Unterarmen. Auf Nachfrage berichtet sie, dass sie sich diese selbst zugefügt habe, des Weiteren offenbart sie, dass sie sich die Brandwunden ebenfalls in einem Ausnahmezustand nach Trennung vom Partner selbst zugefügt habe. Da die Selbstverletzung das erste Mal ein solches Ausmaß annehme, sei sie im Nachhinein über sich erschrocken und wolle die Wunde lieber fachlich versorgt wissen als selbst verheilen lassen.

Psychopathologie: Dunkle, einfache Kleidung, die den Körper bedeckt, sonst unauffällige Erscheinung. Wach und allseits orientiert. Leichte Antriebsminderung, etwas erhöhte psychomotorische Grundspannung. Bis auf eine leichte gedankliche Einengungen auf die aktuelle Trennungssituation keine formalen oder inhaltlichen Denkstörungen. Gedrückt niedergeschlagene Stimmungslage, Neigung zu Selbstbeschuldigungen.

Neurologisch: Untersuchung unauffällig. Die Patientin berichtet, gelegentlich an diffusem Schwindel verbunden mit Entfremdungserleben zu leiden.

Weitere Angaben:

Die Patientin berichtet, im 5. Semester Volkswirtschaftslehre zu studieren und durchschnittliche Leistungen zu zeigen. In der Interaktion zeigen sich keine Auffälligkeiten im intellektuellen Leistungsniveau.

Es liegt kein Anhalt für eine Wahrnehmungsstörung oder akutes Wahnerleben vor. Die Vorgeschichte hinsichtlich Wahrnehmungsstörungen oder Wahn ist blande. Akuter oder chronischer Substanzkonsum, der eine Psychose induzieren könnte, erscheint unwahrscheinlich. Allerdings sollte ein Drogenscreening zur Absicherung erfolgen.

Die Patientin berichtet, sich nicht in suizidaler Absicht verletzt zu haben. In der Vorgeschichte habe es zwar gelegentlich suizidale Gedanken gegeben, jedoch keine weitere gedankliche Ausformung, Ankündigung oder Planung. Die Selbstverletzung habe jeweils in Situationen stattgefunden, in denen sie sich innerlich leer oder wertlos gefühlt habe. Meist habe sie dabei sich selbst und ihren Körper nicht mehr gespürt. Dies habe starke innere Anspannung ausgelöst. Der Selbstverletzung sei ein Gefühl der Klarheit und Ernüchterung gefolgt, was sie für den Moment als angenehm und entlastend empfunden habe. Hinterher habe sie sich dafür geschämt.

Die Patientin berichtet zwar über Selbstwertzweifel, zeigt jedoch keine Anzeichen für eine Identitätsstörung. Der Affekt schwanke im Alltag nicht zwischen Extremen und sei nicht depressiv. Gelegentlich bestehe aber ein Derealisations- und Depersonalisationserleben, jedoch kein Impulskontrollverlust mit Bezug auf Substanzkonsum oder sonstiges Verhalten. Die Ernährungsanamnese verweist auf eine eher kalorienkontrollierte Nahrungszufuhr und ein überhöhtes Schlankheitsideal, jedoch keine eindeutigen Kriterien für eine Anorexie oder Bulimie. Der BMI liegt bei 18,7. Für ihre Beziehungen beschreibt die Patientin einen starken Wunsch nach Nähe, aber keine instabile Beziehungsgestaltung. Die letzte Partnerschaft habe 2 Jahre bestanden und sei auf Wunsch des Partners beendet worden. Sexuelle Kontakte habe sie erstmals im 16. Lebensjahr und seitdem insgesamt mit drei verschiedenen Partnern gehabt.

Während der letzten Partnerschaft sei sie sexuell monogam gewesen.

Die Patientin verheimlicht die eigene Urheberschaft ihrer Verletzungen eingangs aufgrund von Scham, legt diese aber im weiteren Gespräch offen. Weitere körperliche Beschädigungen sind nicht zu erkennen. Die Vorgeschichte gibt keinen Hinweis auf körperliche Vorerkrankungen fraglicher Ätiologie, protrahierten oder komplizierten Verlaufs, oder auf gehäufte medizinische Eingriffe.

Die Patientin hat keinen erkennbaren rechtlichen oder materiellen Vorteil durch die Verletzung. Im Studium steht keine Prüfung an, die sie zu vermeiden sucht. Die Urheberschaft ihrer Verletzung legt sie offen.

Welche Differenzialdiagnosen können Sie aufgrund dieser Angaben als sehr unwahrscheinlich ausschließen?
  • stereotype, repetitive Selbstschädigung bei geistiger Behinderung

  • akute Psychose

  • Suizidversuch

  • Borderline-Persönlichkeitsstörung

  • artifizielle Störung

  • Simulation.

Welche erste Diagnose stellen Sie?
Aktuell stellen Sie die Diagnose selbstverletzendes Verhalten (Z72.8) anlässlich einer Krisensituation.
Welche weiteren therapeutischen Schritte leiten Sie ein?
  • akute Wundversorgung

  • Ernsthaftigkeit der Selbstverletzungsproblematik ansprechen; Therapieziel benennen: bessere Wege des Umgangs mit Problemen, Krisen und emotionalen Überforderungssituationen finden

  • ambulante Psychotherapie bahnen; bei enger Versorgungslage mit längeren Wartezeiten sollte eine überbrückende Maßnahme eingeleitet werden (z. B. ambulante Krisendienste, Praxen mit entsprechend ausgerichteter psychosomatischer Grundversorgung)

  • Zur Verlaufsbeobachtung der akuten Krisenbewältigung sollten ein bis zwei weitere kurze Termine im Abstand weniger Tage vorgesehen werden

  • Wenn die akute depressive Symptomatik deutlicher ausgeprägt und die sonstige Alltagsbewältigung (Studium, Sozialbeziehungen) stärker beeinträchtigt ist, ist eine stationäre kriseninterventorische Behandlung indiziert

  • Im Verlauf sollte eine zugrunde liegende oder komorbide psychiatrische Erkrankung (z. B. Major Depression, Borderline-Persönlichkeitsstörung) abgeklärt und ggf. behandelt werden. Wenn der Schweregrad der Selbstverletzung oder der affektiven Symptomatik zunimmt oder Suizidalität auftritt, ist stationäre Behandlung indiziert.

Welche Therapiestrategien richten sich speziell auf die Behandlung selbstverletzenden Verhaltens?
VerhaltenselbstschädigendesTherapiestrategien zur Behandlung selbstverletzenden Verhaltens sind üblicherweise in einem therapeutischen Gesamtkonzept eingebettet, das sich auf zugrunde liegende oder komorbide Störungen richtet. Gute Effekte wurden für die dialektisch-behaviorale Therapie (DBT), für kognitiv-behaviorale Therapien (CBT) und bei Jugendlichen auch für mentalisierungsbasierte Therapie gezeigt. Die DBT wurde von Marsha Linehan (1993) zur Behandlung von Patienten mit Borderline-PersönlichkeitsstörungenBorderline-Persönlichkeitsstörung entwickelt. Sie kombiniert verhaltenstherapeutische und achtsamkeitsbasierte Methoden, die darauf abzielen, die Toleranz für emotional belastende Situationen zu erhöhen und Probleme adäquat zu lösen. Für Patienten mit Borderline-Störung ist gut belegt, dass dieser Ansatz selbstverletzendes Verhalten verringert. Der CBT-Ansatz von Kim Gratz (2012) basiert auf dem Modell, dass Selbstverletzung der Vermeidung negativer Gefühlserfahrungen dient. Therapiestategien richten sich auf die Verbesserung der Emotionsregulation von Selbstverletzern. Die bisherigen Ergebnisse dazu sind vielversprechend.
Gibt es spezifische psychopharmakologische Behandlungsansätze bei selbstverletzendem Verhalten?
Eine Cochrane-Übersicht ergab – bis auf eine Einzelstudie mit geringem Evidenzgrad für Flupentixol – keinen Beleg für die psychopharmakologische Verringerung selbstverletzendes Verhaltens. Die MedikationVerhaltenselbstschädigendes richtet sich daher auf die zugrunde liegende oder begleitende Psychopathologie. Bei depressiver Symptomatik kommen Antidepressiva (vor allem SSRI) zum Einsatz, bei Stimmungsschwankungen Mood Stabilizer. Bei extremer Anspannung oder Unruhe sind niedrig potente Neuroleptika sinnvoll. Wenn Anspannung und Dissoziation eine Rolle spielte, fanden sich auch gewisse Effekte für Antihypertensiva (Betablocker, Clonidin). Vor dem Hintergrund des suchtähnlichen Charakters repetitiver Selbstverletzung wird der Einsatz von Benzodiazepinen nicht empfohlen.
Ein spezifischer Ansatz geht von dem Befund aus, dass die Hälfte bis zwei Drittel der habituellen Selbstverletzer eine verringerte Schmerzwahrnehmung aufweisen und dass diese Patienten nach einem experimentellen Schmerzreiz (gegenüber anderen Probanden) erhöhte Level endogener Opioide im ZNS zeigen. Vermutet wird, dass eine erhöhte Exposition mit Schmerzreizen in der frühen Biografie zu Adaptationsprozessen im endogenen Opioidsystem führt. Davon ausgehend gibt es experimentelle Behandlungsversuche mit Opiatantagonisten (Naloxon, Naltrexon) bei Selbstverletzern, unter denen das selbstverletzende Verhalten gemindert wurde. Die Evidenz dazu gilt aber als nicht ausreichend, um daraus Empfehlungen abzuleiten.

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