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Besonderheiten im Umgang mit Fragen zur sexuellen Orientierung

Lieselotte Mahler

Gleichgeschlechtliche Sexualität hat es zu allen Zeiten und in allen Kulturen verschiedener Entwicklungshöhen gegeben. Der Begriff der Homosexualität und die damit begonnenen wissenschaftlichen Debatten und Theorien entstanden erst in der Mitte des 19. Jahrhunderts. Bis zur Mitte des 20. Jahrhundert wurde in der Psychiatrie die Homosexualität als eine Form der Perversion oder als eine Entwicklungsstörung angesehen. Diese Annahme prägte auch den gesellschaftlichen, politischen und strafrechtlichen Umgang mit Homosexualität.

Eine differenziertere Betrachtungsweise von HomosexualitätHomosexualität begann vor allem in Folge der Ergebnisse der sogenannten Kinsey-Studien (Kinsey et al. 1948, 1954). Heute zählen Hetero-, Bi- und Homosexualität zu den natürlichen Varianten der sexuellen Orientierung. Erst 1973 wurde die Homosexualität aus der DSM- und 1991 aus der ICD-Klassifikation als Diagnose gestrichen. Auch wenn bei den meisten Ärzten und Therapeuten Konsens darüber besteht, dass Homosexualität keine Erkrankung ist, herrscht häufig eine große Verunsicherung und Ambivalenz vor (Bartlett 2009). Dies ist kontraproduktiv für den psychiatrischen und psychotherapeutischen Kontakt. Ein Grund dafür mag sein, dass ein offener und nachhaltiger Diskurs über Ursachen, Auswirkungen und Definitionen sexueller Orientierung vor allem im deutschsprachigen Raum nach der offiziellen „Entpathologisierung“ zum Erliegen kam. Nicht pathologisierende Entwicklungstheorien und neuere Erkenntnisse zur sexuellen Orientierung, die einen wertfreien und professionellen Umgang mit Menschen mit homo- oder bisexueller Orientierung ermöglichen und deren spezifischen Bedarf im psychiatrischen und therapeutischen Setting erkennbar machen, finden in der Lehre kaum Beachtung.

Kasuistik 1a

Ein 19-jähriger Mann stellt sich in Begleitung seiner Eltern in einer psychiatrischen Rettungsstelle vor. Bei der Begrüßung äußern sich die Eltern sehr besorgt darüber, dass mit ihrem Sohn etwas nicht mehr stimme. Er habe sich in letzter Zeit stark verändert und sie fänden keinen Zugang mehr zu ihm. Er wirke deprimiert und verschlossen. Sie äußern große Angst davor, dass er sich etwas antun könnte. Zuletzt habe er jede ihrer Kontaktaufnahmen einfach unbeantwortet gelassen. Der Sohn von Bekannten habe sich letztes Jahr ohne Vorwarnungen suizidiert, daher seien sie alarmiert. Sie seien heute unangekündigt bei ihm vorbeigefahren und haben ihn überredet, sich Hilfe zu suchen.

Wie gehen Sie mit der Ausgangssituation um?
Sie schaffen eine vertrauensvolle und geschützte Situation für den Patienten, indem Sie die Eltern bitten, Sie mit dem Sohn für das Gespräch alleine zu lassen. Eröffnen Sie das Gespräch mit einer offenen Frage nach dem Grund seines Kommens und vermitteln Sie ihm, dass es Ihnen alleine um seine Beweggründe geht.

Kasuistik 1b

Der Patient berichtet zunächst, nicht zu wissen, warum seine Eltern sich Sorgen machen. Nur ihnen zuliebe würde er sich psychiatrisch vorstellen. Mit ihm sei eigentlich alles in Ordnung. Er habe sein Abitur vor einem halben Jahr gut bestanden, sei danach bei den Eltern aus- und in eine WG gezogen. Derzeit absolviere er ein freiwilliges soziales Jahr. Seine Eltern besuche er nur noch selten, ihn würden diese Besuche immer sehr belasten. Er fühle sich bei ihnen zunehmend fremd, habe Angstgefühle und Beklemmungen bis hin zum Gefühl der Atemnot. Schon vor anstehenden Begegnungen mit den Eltern schlafe er schlecht. Früher habe er zu beiden Eltern ein eigentlich enges, entspanntes und liebevolles Verhältnis gehabt.

In der weiteren Exploration antwortet der Patient auf die Frage, ob er in einer Beziehung sei, dass gerade dies ja das Problem sei. Er habe sich schon früh eher zu Jungen hingezogen gefühlt. Er dachte aber immer, dass dies nur eine Phase sei, die vorbeigehe. Seit er in der WG wohne, fühle er sich stark zu seinem Mitbewohner hingezogen und es sei zu sexuellen Kontakten gekommen, die er sehr genossen habe. Der Patient gibt an, sich jetzt mehr denn je sicher zu sein, dass er schwul sei. Momentan sei es für ihn undenkbar, seinen Eltern davon zu erzählen, er befürchtet deren Enttäuschung und Zurückweisung. In der Vergangenheit haben sie sich bezüglich Homosexualität eher abfällig geäußert. Zudem würden sie immer betonen, wie sehr sie sich auf seine erste Freundin und auch zukünftige Enkelkinder freuen würden. Ebenso meide er den Kontakt zu alten Schulfreunden, diese würden ihn niemals verstehen, und er fürchte deren Spott und Ausschluss. Er sei daher zu allen erst mal auf Distanz gegangen und habe sich zurückgezogen. Generell fühle er sich derzeit stark verunsichert, es falle ihm schwer, seinen Alltag zu bewältigen, und er schildert Grübeln sowie starke Scham- und Schuldgefühle.

Worauf ist bei der Exploration der sexuellen Orientierung zu achten?
  • OrientierungsexuelleWichtig ist, bei jedem Patienten eine heterosexuelle Orientierung nicht per se vorauszusetzen.

  • Fragen zur sexuellen Orientierung, zu Partnerschaften oder sexuellen Kontakten sollten immer offen und nicht bewertend sein. Fragen an den Patienten wie: „Haben Sie eine Freundin?“, sollten aufgrund der implizierenden Norm vermieden werden.

  • Fragen können wie folgt formuliert werden: „Leben Sie in einer Beziehung?“, „Haben Sie eine Partnerin oder einen Partner?“, „Sind sie verheiratet oder leben Sie in einer eingetragenen Lebenspartnerschaft?“. Die meisten homo- und bisexuellen Menschen sind offen bezüglich ihrer Orientierung, wenn sie direkt, wertfrei und mit Selbstverständlichkeit und Akzeptanz danach gefragt werden.

Welche Diagnose stellen Sie und was ist im Kontext mit einer homo- und bisexuellen Orientierung dabei zu beachten?
  • Der Patient zeigt eine depressive Stimmung, Ängste, Sorgen und zunehmenden sozialen Rückzug bei subjektiver Bedrängnis und emotionaler Beeinträchtigung im Rahmen eines Anpassungsprozesses nach einer entscheidenden Lebensveränderung, was für eine depressive Anpassungsstörung (ICD-10: F43.2) spricht.

  • Die sexuelle Orientierung an sich hat keinen Krankheitswert und stellt damit keine Diagnose dar.

  • Menschen mit homo- oder bisexueller Orientierung suchen psychiatrische oder psychotherapeutische Hilfe aus den gleichen Gründen, jedoch häufiger als die Allgemeinbevölkerung (Jones und Gabriel 1999). Schwule, Lesben und Bisexuelle zeigen häufiger affektive Störungen, Angststörungen und Substanzmissbrauch (King 2008, Gilman et al. 2001). Zudem besteht ein höheres Suizidrisiko, vor allem bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen. Über 30 % der Menschen mit homo- oder bisexueller Orientierung haben einen Suizidversuch hinter sich (Cochran und Mays 2000, Paul et al. 2002, Plöderl et al. 2013). Die höhere Prävalenz psychischer Störungen in dieser Gruppe ist auf direkte oder latent erfahrene Diskriminierung (Meyer 2003) und damit verbundene spezifische psychische Entwicklungen (z. B. internalisierte Homophobie, Selbstentwertung oder starke Scham- und Schuldgefühle) zurückzuführen.

Welche Besonderheiten der Entwicklung gibt es bei homo- und bisexuellen Menschen?
HomosexualitätEntwicklungDas Verständnis und das Wissen um die Besonderheiten der Entwicklung, welche die meisten Menschen mit homo- und bisexueller Orientierung durchlaufen, bildet die Grundlage, um zu verstehen, welche Themen in der Behandlung besonders relevant sind. In ihrer Entwicklung haben sie Prozesse durchlaufen, denen sich heterosexuelle Menschen nicht aussetzen müssen. Vereinfacht wird dies in drei Schritten beschrieben:
  • Realisieren, dass man sich von der Mehrheit bezüglich seines sexuellen und emotionalen Erlebens unterscheidet, das Gefühl „anders“ zu sein

  • „Sich-bewusst-Werden“ oder „Sich-Selbst-Eingestehen“, also die Erkenntnis über die eigene sexuellen Orientierung (sog. inneres Coming-out)

  • „Sich-Erklären“, also das Coming-out bei Familie, Freunden oder Kollegen und Einnehmen einer offenen homo- oder bisexuellen Identität.

Dies ist oft ein langjähriger Prozess, dessen Kern die Konfrontation und Verarbeitung der internalisierten und externen Homophobie und Diskriminierung darstellen kann. Nicht bei allen Menschen verläuft dieser Prozess linear und nicht immer werden alle Schritte durchlaufen. Oft wird dieser Prozess von massiven (Verlust-)Ängsten, Depressionen, sozialem Rückzug, Isolation, Scham- und Schuldgefühlen begleitet. Trotz steigender Akzeptanz von Homosexualität in der Bevölkerung ist das Coming-out nach wie vor ein schmerzhafter Prozess (Frankowski 2004). Die Erfahrung, einer Minderheit anzugehören, stellt bei der sexuellen Orientierung im Vergleich zu anderen Gruppen, z. B. Ethnien, eine Besonderheit dar. Während bei der ethnischen Herkunft die Gruppenzugehörigkeit „offensichtlich“ ist und die Erfahrung, zu einer Minderheit zu gehören, mit Familie und anderen geteilt wird, ist das „Anderssein“ bei Menschen mit homosexueller Orientierung eine einsame Erfahrung, die von außen nicht erkennbar ist (De Monteflores 1986).

Kasuistik 2

Die 42-jährige Frau S. stellt sich in einer psychiatrischen Praxis mit der Frage vor, ob es möglich sei, sie von ihren homosexuellen Tendenzen zu heilen. Sie habe im Internet recherchiert, dass es dementsprechende Therapien gäbe und bittet um Beratung.

Frau S. wuchs in einem religiösen Umfeld in einem kleinen Dorf auf. Ihre Familie war stark in die Dorfgemeinde integriert. Homosexualität wurde allenfalls als Beispiel sündhaften Verhaltens thematisiert. Schon als Jugendliche fühlte sie sich von anderen Mädchen angezogen, was sie als Bewunderung für selbige wertete. Sie litt nicht unter diesen Gefühlen. Mit Anfang 20 heiratete sie einen Mann aus ihrer Gemeinde. Frau S. fühlte nie sexuelles Verlangen nach ihrem Mann und empfand weder Genuss noch Befriedigung während des Sexes. Sie nahm dies als gegeben hin und sah es als natürlichen Teil der Ehe. Das Ehepaar bekam zwei Kinder. Aufgrund einer neuen Arbeitsstelle des Ehemanns zog die Familie vor einigen Jahren in eine größere Stadt um. Frau S. befreundete sich mit der Mutter einer Schulfreundin ihrer Tochter, für die sie bald starke Gefühle mit sexuellen Fantasien entwickelte, die nun seit einem Jahr anhalten. Ihr sei klar, auch wenn sie an die Erfahrungen ihrer Kindheit und Jugend denke, dass sie eine homosexuelle Veranlagung haben könnte. Weder für ihren Mann noch für andere Männer habe sie je vergleichbare Gefühle entwickelt.

Wie sollte der therapeutische Umgang bei Wunsch des Patienten, die eigene sexuelle Orientierung zu ändern, aussehen?
  • Die Therapie sollte einen geschützten und freien Raum bieten, in dem die Patientin ihre Gefühle und Gedanken bezüglich ihrer sexuellen Orientierung reflektieren und im Weiteren eventuell neu bewerten und in das Selbstkonzept integrieren kann.

  • Generell sollte die Therapie vor allem ich-stärkend sein und ohne Druck erfolgen, sich auf eine sexuelle Identität festlegen zu müssen.

  • Geraten Patienten in einen schweren Konflikt aufgrund ihrer sexuellen Orientierung, da diese z. B. im Widerspruch zu den eigenen moralischen, politischen oder religiösen Werten steht, sollten zunächst die Gründe und Auswirkungen dieses Konflikts wert- und vorurteilsfrei aufgearbeitet werden. Thematisch stehen hierbei v. a. Scham und Angst vor den eigenen Gefühlen, internalisierte Homophobie, Diskriminierungserfahrungen sowie die mit einer Entscheidung für eine sexuelle Orientierung verbundenen Lebensveränderungen im Mittelpunkt.

  • Besteht eine Inkongruenz zwischen homosexuellem Verlangen einerseits und Selbst- und Fremdbild andererseits, sollte an Akzeptanz und Vereinbarkeit bzw. Annährung der scheinbar divergenten Aspekte gearbeitet werden.

  • Im Weiteren sollte eine Therapie vor allem dann stützend sein, wenn bei Coming-out-Prozessen Verluste, Ausgrenzung oder Trennungen durchlebt werden.

  • Es gibt zudem zahlreiche Hilfsangebote und Anlaufstellen für homo- und bisexuelle Menschen in Krisensituationen, auf die verwiesen werden kann. Im Falle der Patientin in der Kasuistik 2 könnte dies z. B. eine Gruppe für religiöse Homosexuelle, für den Patienten in der Kasuistik 1 könnte dies eine „Coming-out-Gruppe“, für seine Eltern eine Gruppe für Eltern mit lesbischen und schwulen Kindern sein.

Welche problematischen ICD-10-Diagnosen sollten vermieden werden?
Die Anerkennung von Homo- und Bisexualität als natürliche sexuelle Orientierungen sind mit Veränderungen in den Klassifikationssystemen verbunden. Die noch im DSR-III aufgeführte Kategorie „Ich-dystone Homosexualität“ wurde im DSM-III-R endgültig gestrichen. In der ICD-10 finden sich jedoch noch folgende Diagnosen, die in der Revision ICD-11 als nicht haltbar gelten und vermieden werden sollten:
  • F66.0 Sexuelle Reifungskrise

  • F66.1 Ich-dystone Sexualorientierung

  • F66.2 Sexuelle Beziehungsstörung.

Interpersonelle und psychische Konflikte können zwar zur Entstehung und Aufrechterhaltung von psychischen Störungen beitragen, sie stellen für sich genommen jedoch keine psychische Erkrankung dar. Depressive, ängstliche oder andere Symptome, die bei interpersonellen und psychischen Konflikten im Zusammenhang mit der Entwicklung einer sexuellen Orientierung auftreten, sollten also nicht mit den o. g. ICD-10-Kriterien klassifiziert werden. Vielmehr sollten Diagnosen anhand der klinisch relevanten Symptome gestellt werden, unabhängig von der sexuellen Orientierung, wie geschehen in der ersten Kasuistik am Beispiel der depressiven Anpassungsstörung. Im Rahmen einer Beratung kann ggf. die ICD-10-Codierung Z.70 „Beratung in Bezug auf Sexualeinstellung, -verhalten, -orientierung“ genutzt werden (Wagner und Rossel 2006). Bei Konflikten die Sexualität betreffend sollten nicht das Geschlecht der Partner, sondern Liebes- und Paarfähigkeit betrachtet werden. Hierin unterscheiden sich homosexuell nicht von heterosexuell orientierten Menschen, ebenso wenig wie in Bezug auf die Psychopathologie oder psychische Konfliktbearbeitung.
Die Patientin ist im Internet auf Angebote zur „Konversionstherapie“ und „Reparativtherapie“ gestoßen, welche die Änderung einer homosexuellen Orientierung anbieten. Was bedeutet dies und was können Sie der Patientin raten?
  • Sogenannte Konversions- und reparative Verfahren haben die Änderung von gleichgeschlechtlichem Sexualverhalten und/oder der homosexuellen Orientierung in eine heterosexuelle zum Ziel.

  • Die weltweit führenden Fachgesellschaften und Ärztekammern lehnen solche Behandlungsversuche als unethisch ab und warnen vor den negativen Folgen solcher Interventionen (u. a. Weltärztekammer WMA 2013; DGPPN 2013).

  • Es gibt keinen Beleg für eine nachhaltige Veränderbarkeit der sexuellen Orientierung durch therapeutische Interventionen.

  • Bei einem Teil der Behandelten wurden im Rahmen solcher Behandlungen Depressionen, Ängste und Suizidalität beschrieben (Beckstead und Morrow 2004, Shildo und Schroeder 2002), die möglicherweise durch Nichterreichen der versprochenen Therapieziele bedingt sind.

Die sexuelle Orientierung setzt sich mehrdimensional und individuell flexibel aus der sexuellen und emotionalen Anziehung zum eigenen (homo), zum anderen (hetero) oder zu beiden (bisexuell) Geschlechtern, einschließlich erotischer Fantasien, sexueller Aktivität und Bedürfnis nach Liebe und Emotionen zusammen. Diese Komponenten können in einem Individuum kongruent oder diskongruent existieren. Sexuelle Orientierungen beschränken sich eben nicht auf das sexuelle Verhalten, sondern schließen vielmehr Verlangen, Fantasien und Attraktion mit ein. Ob ein Mensch überwiegend oder ausschließlich homo- oder heterosexuell empfindet, ist weder soziokulturell noch therapeutisch beeinflussbar: Man kann weder zur hetero- noch zur homosexuellen Orientierung erzogen, verführt, geworben, oder therapiert werden. Darüber hinaus muss aufgrund der Mehrdimensionalität der sexuellen Orientierung sowie aufgrund der Vielfältigkeit des Auslebens das Konstrukt einer Dichotomie in „die Heterosexualität“ und „die Homosexualität“ grundsätzlich infrage gestellt werden (Savin-Williams 2006). Das Erkennen und die Akzeptanz der subjektiven Erfahrungen der eigenen sexuellen Orientierung werden als sexuelle IdentitätIdentitätsexuelle oder Selbstidentifizierung bezeichnet. Kann die homosexuelle Orientierung in das Selbstkonzept, in die Persönlichkeit integriert werden, so entwickelt sich eine homosexuelle Identität/Selbstidentifikation, auf deren Grundlage Partnerschaften, soziales Umfeld, Familiengründung etc. gestaltet werden können. Dieser Prozess wiederum ist stark beeinflusst durch die jeweiligen familiären und soziokulturellen Umstände: Einige Menschen fühlen sich emotional und sexuell anhaltend zum eigenen Geschlecht hingezogen, zeigen aber kein oder ein verborgenes homosexuelles Verhalten und identifizieren sich als heterosexuell. Hintergrund ist oft eine internalisierte – die Angst davor, die eigene Homosexualität oder homosexuelle Impulse zu akzeptieren – oder externale Homophobie, die Angst vor Ausgrenzung, Diskriminierung oder Gewalt (Mahler 2014).
Der Patientin sollten sowohl die negativen Folgen als auch die wissenschaftlichen wie ethisch nicht vertretbaren Hintergründe solcher Verfahren und Therapien aufgezeigt werden. Gleichzeitig sollte ihr nach den oben genannten Kriterien eine ihren Prozess unterstützende und begleitende Hilfe angeboten werden.

Literatur

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De Monteflores, 1986

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WMA, 2013

WMA http://www.wma.net/en/30publications/10policies/s13/ 2013

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