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B978-3-437-23421-7.00007-7

10.1016/B978-3-437-23421-7.00007-7

978-3-437-23421-7

Abb. 7.1

Veränderungen des EEG vor (a), während (b) und nach (c) einer Lithiumintoxikation

Bipolare affektive Störung

Stephanie Krüger

Als bipolare affektive bipolare affektive StörungStörung (BAS) wird eine psychische Erkrankung bezeichnet, deren Erscheinungsbild durch eine unregelmäßige Aufeinanderfolge depressiver, manischer, gemischter und hypomanischer Episoden wechselnden Schweregrads gekennzeichnet ist. Die Episoden sind durch von Symptomatik überwiegend freie Intervalle getrennt.

Epidemiologie
bipolare affektive StörungEpidemiologieErkrankungen des bipolaren Spektrums kommen in bis zu 8 % der Erwachsenenbevölkerung vor, wobei Bipolar-Typ-I-Erkrankungen mit 1,5 % den geringsten Teil und zyklothyme Temperamentsstörungen den größten Teil ausmachen. Das Ersterkrankungsalter liegt zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr, allerdings erkranken 20–30 % der Patienten bereits vor Vollendung des 20. Lebensjahres. Bei der Bipolar-I-Störung (s. u.) ist das Geschlechterverhältnis ausgeglichen, an der Bipolar-II-Störung leiden mehr Frauen als Männer. Mehr als 90 % der bipolaren Patienten haben im Verlauf ihres Lebens Rezidive. Im Durchschnitt vergehen 10 Jahre, bis die Diagnose gestellt wird, weil die meisten Patienten jahrelang wegen depressiver Episoden behandelt und vor allem manische Episoden nicht erkannt werden. Therapierefraktäre, polyepisodische Verläufe sind häufiger als bislang angenommen. BAS gehen mit einer hohen psychiatrischen und somatischen Komorbidität einher und die Mortalität durch Suizid ist mit bis zu 20 % der Fälle hoch.

Kasuistik 1a

Anamnese: Nachts um 2 Uhr kommt eine 26-jährige Frau in Begleitung ihres Freundes auf die Akutstation. Sie kichert, ist auffallend bunt gekleidet und redet ununterbrochen. Ihr Freund berichtet, dass sie sich bei einem Discobesuch auffallend benommen habe. Er gibt an, dass sie schon seit einer Woche kaum noch Schlaf benötige, einen ständigen Bewegungsdrang habe und sich mehrmals am Tag umziehe. In den letzten 2 Tagen habe sie ihr ganzes Geld für Kleidung und Geschenke ausgegeben. Der Freund berichtet, vor einem Monat habe die Patientin eine Infektion der Atemwege gehabt.

Psychopathologisch: Exploration ausgesprochen schwierig, auffällig sind eine deutlich gehobene Stimmung, eine Logorrhö sowie ein deutlich beschleunigter Gedankengang. Orientierung und Kognition sind nicht beurteilbar, da die Patientin sich weigert, Fragen zu beantworten. Psychomotorisch ist die Patientin deutlich agitiert, sie steht ständig auf und läuft im Zimmer herum. Sie erklärt sich aber bereit, ihrem Freund zuliebe freiwillig auf der Station zu bleiben.

Welche Verdachtsdiagnosen können Sie aus den Angaben ableiten?
  • akute manische Episode

  • drogeninduzierte Psychose

  • sekundäre Manie (Z. n. Atemwegsinfektion, ggf. Enzephalitis)

  • Schizophrenie.

Alle Verdachtsdiagnosen sind möglich, zumal bisher noch keine Angaben über eine psychiatrische Vorgeschichte vorliegen. Die Symptomatik mit Logorrhö, reduziertem Schlafbedürfnis, euphorischer Stimmungslage und psychomotorischer Unruhe sowie dem berichteten enthemmten Verhalten (Geldausgaben, Geschenke, äußeres Erscheinungsbild) sprechen für eine affektive affektive StörungStörung und gegen eine Schizophrenie.
Welche Untersuchungen müssen Sie noch in der Nacht durchführen?
  • körperliche und neurologische Untersuchung

  • Routinelabor

  • Drogenschnelltest

  • cCT (wenn möglich MRT).

Eine Liquorpunktion und ein EEG können am nächsten Tag erfolgen.

Kasuistik 1b

Der Drogenschnelltest sowie die körperliche und neurologische Untersuchung zeigen keine Auffälligkeiten. Die Durchführung eines cCT ist erst einmal nicht möglich, weil die Patientin zu agitiert ist. Es wird zunächst eine Medikation notwendig. Die Patientin weigert sich, Medikamente oral einzunehmen. Sie ist gereizt, tritt wiederholt gegen die Stationstür und bedroht das Personal. Der Patientin werden Haloperidol und Diazepam verabreicht. Nach wenigen Minuten wird sie etwas ruhiger, gibt aber an, nicht mehr schlucken zu können und ihre Augenbewegungen nicht mehr unter Kontrolle zu haben. Sie wirkt sehr gequält.

Welche psychiatrische Diagnose können Sie stellen?
Bipolare Störung Typ I.
Welche Nebenwirkung hat die Patientin entwickelt und wie kam es dazu?
Die Patientin hat eine FrühdyskinesieFrühdyskinesie – eine okulogyre Krise und einen Zungen-Schlund-Krampf. Haloperidol ist zwar wirksam, jedoch nachteilig, da Patienten mit einer bipolaren bipolare StörungStörung eine erhöhte Sensibilität für Frühdyskinesien aufweisen. Diese entstehen durch die akute Dopamin-D2-Blockade im extrapyramidalmotorischen System. Sie müssen umgehend Akineton i. v. verabreichen.
Kann es sich auch um eine bipolare Störung Typ II handeln?
Da die Patientin eine voll ausgeprägte manische Episode hat, liegt per definitionem eine Bipolar-I-Störung vor. Ob depressive Episoden anamnestisch zu eruieren sind, muss im Verlauf geklärt werden. Bei der bipolaren Störung vom Typ II finden sich lediglich hypomanische Episoden, also weniger schwer ausgeprägte Hochphasen und depressive Episoden.
Welche weiteren Informationen benötigen Sie von der Patientin, um eine sorgfältige Anamnese der bipolaren Erkrankung abzuschließen?
Sie sollten am nächsten Tag unbedingt eine Fremdanamnese einholen, z. B. von den Eltern der Patientin. Erst dadurch wird das Ausmaß einer Manie oftmals deutlich. Außerdem sollten sie nach einer familiären Belastung mit affektiven Störungen fragen. Auch das cMRT sollte durchgeführt werden. Darüber hinaus sollten sie nach depressiven Episoden fragen.
Unabhängig von einer Pharmakotherapie – was empfehlen Sie der Patientin bezüglich der Lebensführung?
Die Patientin sollte über die Frühwarnzeichen der bipolaren bipolare StörungTriggerStörung aufgeklärt werden. Sie sollte wissen, dass jede Form von
  • unspezifischem Stress, z. B. Schlafmangel, Überarbeitung, ein Infekt, aber auch

  • Reisen über viele Zeitzonen hinweg und natürlich

  • Drogenkonsum

manische oder depressive Episoden auslösen (triggern) können. Die Patientin muss darauf achten, derartige Belastungen zu vermeiden. Eine junge Frau sollte auch immer auf möglichen Kinderwunsch angesprochen werden. Die hormonellen Veränderungen in der Schwangerschaft können ebenfalls als Trigger für erneute Episoden wirken. Die Medikation muss vor einer Schwangerschaft angepasst werden, insofern ist es wichtig, dass junge Frauen mit bipolaren Störungen über diese Aspekte informiert werden.

Kasuistik 1c

Sie verabreichen der Patientin Akineton i. v., wodurch die Symptomatik innerhalb kürzester Zeit abklingt. Die Medikation hat dazu geführt, dass man jetzt besser mit der Patientin reden kann. Sie erzählt, dass sie bereits seit ihrem 14. Lebensjahr „gefühlsmäßig Achterbahn“ fahre. Sie sei sehr sensibel und reagiere emotional immer stark auf äußere Ereignisse. Erstmals „richtig krank“ sei sie nach dem Abitur geworden: „Da hatte ich mich so reingesteigert, dass ich, als alles vorbei war, in ein tiefes Loch gefallen bin. Ich war ein halbes Jahr zu nichts mehr in der Lage und bin kaum noch aus dem Bett gekommen.“ Erst eine medikamentöse Therapie mit einem Antidepressivum habe sie aus diesem Tief geholt, allerdings habe sie unter der Therapie eine extreme Hochphase entwickelt, die der jetzigen sehr ähnlich gewesen sei.

Welche Symptome findet man bei einer manischen Episode und wie lauten die DSM-5-Kriterien?
bipolare affektive StörungSymptomeIm Unterschied zu anderen psychiatrischen Krankheitsbildern zeichnen sich die BAS durch gegensätzliche Episodentypen aus: manische/hypomanische, depressive und gemischte Episoden.
Manische Episode
EpisodemanischeEine Manie ist durch Veränderungen der Stimmung, der Motorik und des Denkens charakterisiert. Die Stimmung ist dabei während eines umschriebenen Zeitraums abnorm gehoben oder gereizt. Wichtig ist, dass Manie nicht gleich Euphorie bedeutet, sondern dass bis zu 60 % der Patienten keine euphorische, sondern eine gereizte, aggressive Stimmungslage zeigen. Darüber hinaus bestehen häufig eine starke Antriebssteigerung, Selbstüberschätzung oder Größenideen, Aggressivität, Distanz- und Kritiklosigkeit sowie ein vermindertes Schlafbedürfnis. Als formale Denkstörungen bestehen Ideenflucht und Gedankenrasen. Die Aufmerksamkeit kann deutlich beeinträchtigt sein. Bis zu 60 % der Patienten haben vereinzelte psychotische Symptome wie Wahn und Halluzinationen, in 15–20 % der Fälle sind diese schwer ausgeprägt. Bis zu 28 % aller Patienten mit Manie zeigen vorübergehend katatone Symptome, wobei das Auftreten eng an die Schwere der manischen Episode geknüpft ist.
Manische EpisodemanischeEpisoden beginnen mit unspezifischer Prodromalsymptomatik, z. B. einem verminderten Schlafbedürfnis, Rededrang oder einer erheblichen Antriebssteigerung. Innerhalb weniger Tage bis Wochen können sich diese Frühsymptome zu einer voll ausgebildeten manischen Episode steigern. Die Dauer der manischen Episode liegt zwischen wenigen Wochen und im Durchschnitt 4 Monaten.
Im Folgenden werden die DSM-Kriterien für eine manische Episode zitiert, weil diese systematisch verdeutlichen, welche Priorisierung den einzelnen Symptomkomplexen zugeordnet wird.
Kriterien für eine Manie ohne psychotische Symptome nach DSM-5:
  • A. Die Stimmung ist vorwiegend gehoben, expansiv oder gereizt und für die Betroffenen deutlich abnorm. Außerdem muss eine fast den ganzen Tag andauernde Steigerung der Energie und zielgerichteten Aktivität vorliegen. Stimmungs- und Energie-/Aktivitätssteigerung müssen mindestens eine Woche anhalten (es sei denn, eine Krankenhauseinweisung wird notwendig).

  • B. Mindestens drei der folgenden Merkmale müssen vorliegen (vier, wenn die Stimmung nur gereizt ist) und eine schwere Störung der persönlichen Lebensführung verursachen:

    • gesteigertes Selbstwertgefühl/Größenideen

    • vermindertes Schlafbedürfnis

    • gesteigerte Gesprächigkeit oder Rededrang

    • Ideenflucht oder subjektives Gefühl des „Gedankenrasens“

    • Ablenkbarkeit oder andauernder Wechsel von Aktivitäten oder Plänen

    • gesteigerte zielgerichtete Aktivität oder ungerichtete motorische Rastlosigkeit

    • Verlust normaler sozialer Hemmungen, was zu einem den Umständen unangemessenen Verhalten führt

    • tollkühnes oder leichtsinniges Verhalten, dessen Risiken die Betroffenen nicht erkennen, z. B. Lokalrunden ausgeben, törichte Unternehmungen, rücksichtsloses Fahren

    • gesteigerte Libido oder sexuelle Taktlosigkeit

  • C. Die Veränderungen führen zu deutlicher Beeinträchtigung im Alltagsleben

  • D. Die Episode ist nicht auf einen Missbrauch psychotroper Substanzen oder auf eine organische psychische Störung zurückzuführen.

Kriterien für Manie mit psychotischen Symptomen nach DSM-5:
  • Die Episode erfüllt die Kriterien für eine Manie ohne psychotische Symptome. Zusätzlich finden sich Halluzinationen (meist akustisch, olfaktorisch) und Wahnsymptome, diese können auch stimmungsinkongruent sein (also Gefühl, verfolgt zu werden, bei ansonsten euphorischer Stimmung).

  • Die Episode erfüllt nicht gleichzeitig die Kriterien für eine Schizophrenie oder eine schizomanische Störung.

  • Bei den psychotischen Symptomen handelt es sich nicht um bizarre Inhalte, nicht um Rede in der dritten Person oder kommentierende Stimmen. Am häufigsten sind Größen-, Liebes-, Beziehungs- und Verfolgungswahn.

  • Häufigstes Ausschlusskriterium: Die Episode ist nicht auf einen Missbrauch psychotroper Substanzen oder auf eine organische psychische Störung zurückzuführen.

Hypomanische Episode
HypomanieEpisodehypomanischeHypomanien sind mildere Formen von Manien mit zumeist kürzerer Dauer. Die Stimmung unterscheidet sich deutlich von der normalen Stimmungslage. Es liegt eine abnorm und anhaltend gehobene, expansive oder gereizte Stimmung vor. Der Betroffene verspürt vermehrte körperliche Energie und geistige Effizienz, was auch zu einer Zunahme von Kreativität führen kann. Eine hypomanische Episode ist im Gegensatz zu einer manischen EpisodemanischeEpisode nicht schwer genug, eine deutliche Beeinträchtigung im sozialen oder beruflichen Umfeld zu verursachen. Das Vorhandensein psychotischer Phänomene schließt die Diagnose einer Hypomanie gänzlich aus. Dennoch kann das Verhalten für Personen des nahen Umfelds sehr belastend sein.
Depressive Episode
EpisodedepressiveEine depressive Episode ist durch eine Zeitspanne depressiver Stimmung mit Niedergeschlagenheit, Hoffnungslosigkeit und Verzweiflung, Interessenverlust, Anhedonie sowie Vitalstörungen (Appetitminderung oder Appetitsteigerung, Schlafstörungen, sexuelle Dysfunktion etc.) charakterisiert. Weiterhin können Antriebsstörungen, Ermüdbarkeit, eingeschränkte Konzentration und Entscheidungslosigkeit auftreten. Häufig bestehen Insuffizienzgefühle, Schuldgefühle, Gefühl der Wertlosigkeit und verlangsamtes Denken. Des Weiteren treten in bis zu 70 % der Fälle körperliche Symptome unterschiedlichster Lokalisation sowie Schmerzsymptomatik auf. Suizidalität findet sich in bis zu 20 % der Fälle, psychotische Symptome wie Wahn oder Halluzinationen können auftreten. Psychomotorisch können die Patienten verlangsamt sein, in bis zu 20 % der Fälle sogar stuporös. In der sprachlichen Kommunikation äußert sich dies in verlängerten Antwortlatenzen bis hin zum Mutismus. Viele Patienten klagen über Tagesschwankungen des Befindens, mit einer Besserung der Symptomatik in den Abendstunden (Morgentief). Kognitive Funktionsstörungen sind häufig in Form von Konzentrations- und Merkfähigkeitsstörungen; im schweren Fall wird dieses als Pseudodemenz bezeichnet. Die Symptome entwickeln sich über Tage bis Wochen und dauern bei der Depression im Durchschnitt 6 Monate an. Bei Depressionen im Rahmen der BAS kommt es in nur 40–60 % der Fälle zur Remission, bei den übrigen Patienten bestehen depressive Restsymptome. Somit findet man bei depressiven bipolaren Episodenbipolare affektive StörungEpisode häufiger Restsymptome als man lange Zeit annahm. Depressive Episoden im Rahmen der BAS sind deutlich häufiger als manische Episoden.
Kriterien für eine Depression ohne psychotische Symptome nach DSM-5:
  • Im DSM-5 wird das „somatische Syndrom“ als „melancholischer Subtyp“ bezeichnet, was klinisch plausibler erscheint. Hinzu kommt, dass das DSM-5 durch die A- und B-Kriterien eine Priorisierung der vorhandenen Symptomatik vornimmt, die für den klinischen Alltag hilfreich ist.

Gemischte Episode (manisch-depressiver Mischzustand)
EpisodegemischteGemischte Episoden sind nur über ein ausreichend großes diagnostisches Fenster zu diagnostizieren, da die Symptomatik starken Fluktuationen unterliegt.
Eine gemischte Episode ist durch das gleichzeitige (simultane) Vorhandensein oder das rasche Abwechseln (sequenzielle) manischer und depressiver Symptome gekennzeichnet. Die Stimmung wechselt innerhalb von Minuten oder Stunden zwischen Depressivität, Euphorie und Reizbarkeit sowie damit verknüpften, akzessorischen Symptomen. Zu den häufigsten akzessorischen Merkmalen gehören psychomotorische Unruhe oder Hemmung, Schlafstörungen, Anhedonie oder Genusssucht, beschleunigtes oder gehemmtes Denken, psychotische Symptome und Suizidalität. Es fehlen leider bisher allgemein anerkannte, operationalisierte Kriterien, mit denen Mischzustände verlässlich diagnostiziert werden können. Weder die ICD-, noch die DSM-Kriterien bilden die starken Symptomfluktuationen, das intraepisodische Switching und den daraus entstehenden Symptompolymorphismus ab.
Kriterien für einen manisch-depressiven Mischzustandmanisch-depressiverMischzustand nach ICD-10:
Diagnostische Leitlinien: Zwar besteht die typische Form der bipolaren Erkrankung in einem Alternieren von manischen und depressiven Episoden, unterbrochen von Perioden mit normaler Stimmungslage, manische und depressive Symptome können aber auch gleichzeitig vorhanden sein. Dabei kann simultan eine depressive Stimmung tage- oder wochenlang von Überaktivität und Rededrang begleitet sein bzw. eine manische Stimmungslage und Größenideen von Agitiertheit, Antriebs- und Libidoverlust. Depressive, hypomanische oder manische Symptome können auch rasch von Tag zu Tag oder von Stunde zu Stunde wechseln. Eine gemischte affektive Störung soll nur dann diagnostiziert werden, wenn beide Gruppen von Symptomen während des überwiegenden Teils der gegenwärtigen Krankheitsepisoden gleichermaßen im Vordergrund stehen, und wenn diese Phase wenigstens 2 Wochen lang angedauert hat.
  • Nach DSM-5 können sogenannte gemischte Episoden, also Krankheitsphasen, in denen es zu einer Beimengung depressiver Symptome im Rahmen einer Manie kommt, gesondert kodiert werden. Es gibt den „Mixed specifier“, der beinhaltet, dass eine bipolare Krankheitsepisode dann „gemischten“ Charakter hat, wenn mindestens drei Symptome des jeweils gegenteiligen affektiven Pols im Rahmen der akuten Episode auftreten. Welche das jeweils sind, ist im DSM-5 genau benannt.

Kasuistik 2a

Sie nehmen einen 34-jährigen Mann mit folgender Symptomatik auf: Er fühlt sich innerlich erstarrt, kann seit 2 Wochen nicht mehr schlafen, isst nur noch, weil ihn seine Frau dazu auffordert und grübelt den ganzen Tag über sein Leben und seine „Verfehlungen“ nach. Die Symptomatik habe sich innerhalb von wenigen Tagen entwickelt und sei seit 2 Wochen unverändert schwer ausgeprägt. Er habe solche Zustände bereits sechsmal innerhalb der letzten 3 Jahre erlebt. Nach Abklingen der Symptome gehe es ihm gut.

Psychomotorisch ist der Patient verlangsamt, seine Mimik ist starr und er weist deutlich verlängerte Antwortlatenzen auf. Intermittierend ist der Patient mutistisch. Dabei ist die Orientierung voll erhalten. Er gibt an, dass es ihm abends besser gehe als morgens. Der Hausarzt habe ihm ein neues Medikament verschrieben, das er aber nicht kenne. Bei der Erledigung der Aufnahmemodalitäten fällt eine Mikrografie des Patienten auf.

Welche Differenzialdiagnosen ziehen Sie in Erwägung?
  • Morbus Parkinson

  • Parkinsonoid

  • rezidivierende depressive Störung

  • bipolare affektive Störung

  • hirnorganisches Psychosyndrom

  • Persönlichkeitsstörung.

Kasuistik 2b

Sie erfahren von der begleitenden Ehefrau, dass dieses klinische Bild zum 6. Mal innerhalb von 3 Jahren aufgetreten sei. Wenn er nicht diese Phasen habe, sei er ein sehr erfolgreicher Immobilienmakler. Körperlich sei bei ihrem Mann alles in Ordnung. Er habe sich bisher immer vom Hausarzt behandeln lassen, dieser habe sich jetzt aber auch keinen Rat mehr gewusst und ihren Mann zum Facharzt für Psychiatrie überwiesen. Der habe ihm ein Medikament gegen Depressionen gegeben, das habe aber gar nicht geholfen. Vor 2 Tagen habe sie ihren Mann beim Schreiben eines Abschiedsbriefs überrascht.

Wie lauten die wichtigsten Differenzialdiagnosen?
Die wahrscheinlichste Diagnose ist in diesem Fall die rezidivierende depressive oder bipolare affektive bipolare affektive StörungStörung. Dafür sprechen:
  • Entwicklung der aktuellen Symptomatik über den kurzen Zeitraum von 2 Wochen

  • Anamnese (6. Episode innerhalb von 3 Jahren)

  • Vollremission zwischen den Episoden.

Die Mikrografie darf nicht zur Fehldiagnose Morbus Parkinson verleiten, da motorische Hemmung, Mutismus, Veränderungen des Schriftbilds etc. bei schweren Depressionen häufig auftreten. Dies kann bis hin zu einem katatonen Syndrom führen, das bei bis zu 20 % aller depressiven Patienten zu finden ist. Gegen ein hirnorganisches PsychosyndromhirnorganischesPsychosyndrom sprechen das rezidivierende Auftreten und die ungestörte Orientierung des Patienten. Gegen eine Persönlichkeitsstörung spricht der episodische Verlauf.

Kasuistik 2c

Nach Benzodiazepingabe wird der Patient deutlich entspannter und spricht flüssiger. Sie fragen ihn, ob es in seinem Leben auch schon einmal Phasen gegeben habe, in denen er euphorisch gewesen sei, viel Geld ausgegeben habe oder sich durch enthemmtes Verhalten in Schwierigkeiten gebracht habe. Der Patient verneint dies. Aufgrund der vorangegangenen Symptomtatik erscheint Ihnen diese Aussage nicht reliabel.

Was tun Sie jetzt?
Sie befragen die Ehefrau erneut. Diese berichtet, dass ihr Mann phasenweise auffällig leistungsfähig sei. Er komme dann nicht zur Ruhe, nichts gehe ihm schnell genug, er arbeite nächtelang und stecke voller Ideen, die er unmittelbar umsetzen müsse. Solche Phasen hielten meistens 2–3 Wochen an, danach sei er wieder in ausgeglichenem Zustand. Sie habe nie gedacht, dass diese Phasen einen Krankheitswert haben könnten.
Welche Diagnose können Sie mit hoher Wahrscheinlichkeit stellen?
Es handelt sich bei diesem Patienten um eine Bipolar-II-Bipolar-II-StörungStörung. Offensichtlich liegt ein sogenannter pseudounipolarer Verlauf vor, der immer wieder von Phasen unterbrochen wird, in denen der Patient sehr leistungsstark und erfolgreich ist. Ca. 30–35 % der als depressiv diagnostizierten Patienten haben eigentlich eine (meist unerkannte) Bipolar-II-Störung. Die gehobenen Phasen, die nicht mit einer Selbstschädigung einhergehen, werden oftmals von den Patienten selbst nicht berichtet, weil sie diese als beflügelnd erleben und ihnen keinen Krankheitswert beimessen. Deshalb ist es von großer Relevanz, fremdanamnestische Angaben einzuholen, denn hypomanische Episoden werden meist nur von Angehörigen wahrgenommen, weil diese den Patienten als „anstrengend“, „verändert“ und eben „nicht er selbst“ erleben.
Warum ist die Differenzierung zwischen Bipolar-II- versus rezidivierender depressiver Störung wichtig?
  • Die Therapie unterscheidet sich, insbesondere in Bezug auf die Phasenprophylaxe.

  • Hinzu kommt, dass man mit Antidepressiva und Schlafentzügen bei Bipolar-I Störung vorsichtig sein muss, weil hierdurch die manische Symptomatik begünstigt wird.

Welche klinischen Subtypen muss man bei der bipolaren Störung unterscheiden?
Man unterscheidet zwischen den folgenden bipolare affektive StörungSubtypenSubtypen der BAS:
  • Bipolar-I-Störung:Bipolar-I-Störung

    • Auftreten einer oder mehrerer manischer oder gemischter Episoden sowie

    • depressive Episoden in der Anamnese

  • Bipolar-II-Störung:Bipolar-II-Störung

    • rezidivierende Episoden einer Depression mit Auftreten hypomaner Episoden

    • Auftreten manischer oder gemischter Episoden in der Anamnese schließt die Diagnose aus.

Zusatzcodierungen dienen der spezifischeren Beschreibung des gegenwärtigen klinischen Zustandsbilds, des Remissionsgrades und von Merkmalen der gegenwärtigen affektiven Episode. So kann der aktuelle Schweregrad mit leicht – mittelschwer – schwer näher gekennzeichnet werden. Dabei beruht die Einordnung auf der Anzahl erfüllter Symptomkriterien, dem Ausmaß funktioneller Beeinträchtigungen und dem subjektiven Leidensgefühl. Eine schwere affektive Episode kann weiter unterschieden werden in „ohne psychotische Merkmale“ oder „mit psychotischen Merkmalen“. Dabei bestimmt man stimmungskongruente psychotische Merkmale bei inhaltlicher Übereinstimmung von Wahn und Halluzination mit den typischen depressiven oder manischen Denkinhalten (z. B. Schuld, Strafe vs. Größenwahn) und stimmungsinkongruente psychotische Merkmale, wenn sich Wahn und Halluzination inhaltlich nicht auf die episodentypischen Themen beziehen.
Im DSM, im Gegensatz zur ICD-10 ist außerdem das Merkmal „katatone Symptomatik“ affektiver Episoden kodierbar. Dadurch werden psychomotorische Akzentuierungen der aktuellen Episoden beschrieben, wie motorische Hemmung, gesteigerte motorische Aktivität, extremer Negativismus oder Mutismus, bizarre Willkürbewegungen, Echolalie oder Echopraxie. Katatone Zustände finden sich häufiger bei Patienten mit Mischzuständen als bei Patienten mit reinen Manien.
Komorbidität
BAS haben eine hohe bipolare affektive StörungKomorbiditätKomorbidität mit den folgenden psychischen Erkrankungen:
Substanzabusus in bis zu 70 %, Angststörungen in bis zu 50 % der Fälle, wobei die generalisierte Angststörung die häufigste ist. Posttraumatische Belastungsstörungen kommen mit 38 % der Fälle vor. Zwangsstörungen findet man in bis zu 10 %, die Binge-Eating-Störung in bis zu 15 % und Persönlichkeitsstörungen in bis zu 38 % der Fälle. Auch organische Komorbidität ist häufig: Bis zu 58 % der Patienten sind adipös, 10 % leiden an Diabetes mellitus Typ II, 9 % an Migräne, bis zu 20 % an Spannungskopfschmerz und bis zu 9 % an Hypothyreose. Wichtig ist, dass die bipolare Störung hinter den oftmals schwer ausgeprägten komorbiden Erkrankungen nicht übersehen wird. Dieses Risiko besteht vor allem bei den Suchterkrankungen.
Verlauf
bipolare affektive StörungVerlaufDas Erscheinungsbild der bipolaren affektiven Störung ist durch eine unregelmäßige Aufeinanderfolge der Episoden, die dazu noch wechselnde Schweregrade aufweisen können, gekennzeichnet. Die Episoden sind durch symptomarme Intervalle getrennt, wobei es hier eine große Varianz gibt. In bis zu 30 % der Fälle findet man Restsymptome nach akuten Episoden. Die Dichte der Aufeinanderfolge bipolarer Episoden zeigt ebenfalls eine interindividuelle Schwankungsbreite. Dabei versteht man unter oligozyklischem Verlauf das Auftreten weniger als einer Episode pro Jahr, ein normozyklischer Verlauf ist durch Auftreten einer Episode pro Jahr gekennzeichnet und von einem polyzyklischem Verlauf spricht man beim Auftreten von mehr als einer, aber weniger als vier Episoden jährlich. Einen Krankheitsverlauf mit mehr als vier Episoden pro Jahr bezeichnet man als Rapid Cycling.bipolare affektive StörungRapid Cycling
Aufgrund der oftmals atypischen Früh- und Prodromalsymptomatik werden häufig Fehldiagnosen, insbesondere beim Auftreten in der Adoleszenz, gestellt. So ähnelt die Symptomatik z. B. der bei ADHD, bei einer Borderline-Störung, einer drogenbedingten psychischen Störung oder wird als Sozialpathologie interpretiert. Bis zum Beginn einer adäquaten Therapie vergehen deshalb durchschnittlich 10 Jahre.
Rapid Cycling (RC).Treten bei einem bipolar erkrankten Patienten innerhalb eines Jahres vier oder mehr Krankheitsepisoden auf, diagnostiziert man eine bipolare Störung vom Rapid-Cycling-Typ. Diese Beobachtung machten 1974 erstmals Dunner und Fieve und definierten die genannten diagnostischen Kriterien. In Untersuchungen in Kohorten stationär behandelter bipolar Erkrankter fanden sich ca. 15–20 % mit dieser Verlaufsform. In 80 % der Fälle entsteht diese Verlaufsform sekundär nach zuvor normozyklischem Verlauf (sekundäres RC), jedoch kann auch ein primäres Rapid Cycling von Krankheitsbeginn an unterschieden werden. Weitere Varianten sind Verläufe mit stabiler Zykluslänge (48-h-Zyklen, sehr selten) oder variabler Zykluslänge (80 %) sowie Verläufe mit oder ohne freies Intervall. Verläufe mit Phasenwechseln innerhalb von Wochen oder Tagen werden als Ultra Rapid bipolare affektive StörungUltra Rapid CyclingCycling bezeichnet. Von Ultra-ultra Rapid Cycling (oder ultradianem RC) spricht man bei Auftreten eines Phasenwechsels innerhalb von Stunden. Hierbei stellt jedoch die differenzialdiagnostische Abgrenzung manisch-depressiver Mischzustände eine besondere Schwierigkeit dar.

Kasuistik 3

Ein 23-jähriger Mann kommt mit folgendem klinischen Bild zur Aufnahme: Schwere psychomotorische Agitation, gereizte Stimmung, die sich in aggressiven Gesten niederschlägt. Fremdanamnestisch ist zu erfahren, dass er in den letzten 2 Wochen kaum Schlaf benötigte, sich mit seinen Kollegen und seinem Chef gestritten habe, nichts mehr habe erledigen können und nur noch rastlos unterwegs gewesen sei. Zwischendurch habe es immer wieder Phasen gegeben, in denen er affektlabil gewesen sei, geweint und über Ängste geklagt habe.

Eine halbe Stunde später hat sich das klinische Bild verändert: Der Patient ist jetzt euphorisch, redet ununterbrochen und ist ideenflüchtig. Er berichtet, Eigentümer des Hotel Adlon zu sein und das Hotel zur „Rettung der Eisbären“ verschenken zu wollen. Er erklärt Ihnen, dass er sich entlassen lassen wolle. Sie benachrichtigen daraufhin Ihren Oberarzt, der folgenden klinischen Eindruck vom Patienten bekommt: weinerlich, ängstlich, dabei extrem unruhig und logorrhoisch. Größenideen sind immer noch vorhanden, der Patient befürchtet nun aber, dass er „nie wieder gesund“ werde und „alles vorbei“ sei.

Welche Diagnosen ziehen Sie in Betracht?
  • euphorische Manie

  • Rapid Cycling

  • Ultra Rapid Cycling

  • Ultradianes Rapid Cycling

  • manisch-depressiver Mischzustand.

Für eine euphorische Manie ist zu viel depressive und gereizte Psychopathologie im Querschnittsbild vorhanden. Ein Rapid Cycling ist unwahrscheinlich, da dieses durch abgegrenzte Episoden ohne gleichzeitiges oder sequenzielles Auftreten von Symptomen des jeweils anderen Stimmungspols gekennzeichnet ist, zwischen denen ein freies Intervall vorhanden sein muss.
Die wahrscheinlichste Diagnose ist ein bipolare affektive StörungMischzustandMischzustand. Der Patient weist innerhalb kurzer Zeit sowohl manische als auch depressive Symptome auf, die stark fluktuieren und dazu führen, dass sich das klinische Bild erheblich verändert. Die Episode besteht seit ca. 2 Wochen und hat zu funktionellen Einschränkungen geführt.
Welches sind die wichtigsten Risikofaktoren und Triggermechanismen für das Auftreten einer bipolaren Erkrankung?
Der größte bipolare affektive StörungRisikofaktorenRisikofaktor der BAS ist eine familiäre Belastung bei Familienmitgliedern 1. Grades mit (bipolaren) affektiven Störungen. Die übrigen Risikofaktoren sind eher unspezifisch und beinhalten ein erhöhtes Belastungsniveau, zu wenig Schlaf und zu viele emotionale Stressoren. Menschen mit einer BAS haben eine deutlich verminderte Stresstoleranz und eine geringere emotionale Belastbarkeit. Inwieweit sich hieraus Risikofaktoren ableiten lassen oder ob es sich dabei um die Folgen der bipolaren Erkrankung nach der Manifestation handelt, ist nicht eindeutig geklärt. Auch Drogenkonsum kann bei entsprechender Disposition eine bipolare Erkrankung auslösen (triggern). Als Risikofaktoren für die Entwicklung eines Rapid Cycling können weibliches Geschlecht, Bipolar-II-Erkrankung, zyklothymes Temperament und Substanzabusus genannt werden. Inzwischen gilt Rapid Rapid Cyclingbipolare affektive StörungRapid CyclingCycling als negativer Prognoseprädiktor. Schließlich können auch Antidepressiva bei einem Menschen mit biologischem Risiko eine Manie triggern und damit eine BAS einleiten (s. u.).
Welche Überlegungen gibt es zur Ätiologie und Pathogenese?
bipolare affektive StörungPathogenesebipolare affektive StörungÄtiologieDie Ursachen der bipolaren Störung sind immer noch weitgehend unbekannt. Man geht von einer multifaktoriellen Entstehung aus. Eine genetische Disposition ist sehr wahrscheinlich, da die BAS gehäuft bei Verwandten 1. Grades auftritt. So entwickeln Geschwister eines an BAS erkrankten Menschen in bis zu 40 % der Fälle ebenfalls eine BAS. Äußere Faktoren (kritische Lebensereignisse) können als Auslöser (Trigger) einer Krankheitsepisode wirken, wobei diese im Verlauf der Erkrankung an Bedeutung verlieren können und Episoden dann weitestgehend spontan auftreten (sog. Kindling-Modell).
Bei BAS konnten in der zerebralen Bildgebung im interepisodischen Intervall Veränderungen in den Hirnregionen festgestellt werden, die für die Verarbeitung emotionaler Reize zuständig sind. Im Vergleich zu Gesunden zeigen bipolare Patienten, aber auch ihre nicht erkrankten gesunden Geschwister Aktivitätsveränderungen in limbischen und präfrontalen kortikalen Arealen. Das spricht dafür, dass die neuronalen Funktionskreise gestört sind, die für die kognitive Kontrolle über Gefühlsveränderungen verantwortlich sind.
Bildgebende Befunde und andere neurobiologische Untersuchungen haben jedoch bisher keine diagnostische Bedeutung erlangt.
Welche somatischen Erkrankungen können eine affektive Symptomatik „imitieren“ und wie lauten die wichtigsten Differenzialdiagnosen zur bipolaren Störung?
bipolare affektive StörungDifferenzialdiagnosenFolgende Diagnosen, die eine sekundäre affektive Symptomatik hervorrufen können, sollten ausgeschlossen werden.
  • sekundäre Manie:

    • neurologische Erkrankungen

      • Schlaganfall

      • Schädel-Hirn-Trauma (Orbitalhirnsyndrom)

      • frontale Demenzen

      • orbitofrontale Hirntumore (z. B. Meningeome der Olfaktoriusrinne)

      • Enzephalitiden

      • Multiple Sklerose

      • M. Huntington

    • internistische/endokrine Erkrankungen

      • Hyperthyreose

      • M. Cushing

      • Urämie

      • Karzinoid

      • infektiöse Mononukleose

      • Niacin-/B12-Mangel

  • sekundäre Depression:

    • neurologische Erkrankungen

      • Schlaganfall (post-stroke depression)

      • degenerative Erkrankungen (Creutzfeldt-Jakob, MS, Demenz, Morbus Pick)

      • Hirntraumen

      • chronisches subdurales Hämatom, Subarachnoidalblutung, intrazerebrale Blutung

      • M. Parkinson

      • Infektionen (Meningitis, Enzephalitis)

    • internistische/endokrine Erkrankungen

      • Z. n. Herzinfarkt

      • Hypothyreose

      • Diabetes mellitus (Typ I)

      • Vitamin-B12-Mangel

      • Hypoxie, Hyperkapnie bei pulmonalen Erkrankungen

      • M. Crohn/Colitis ulcerosa

      • Tumoren.

Die wichtigsten psychiatrischen Differenzialdiagnosen sind:
  • Schizophrenie

  • Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Störung

  • Borderline-Persönlichkeitsstörung

  • drogeninduzierte Psychose.

Wie ist die Prognose der bipolaren Störung und wovon hängt sie maßgeblich ab?
bipolare affektive StörungPrognoseBAS sind chronische Erkrankungen. Sie liegen in der Rangfolge der Ursachen für Behinderungen weltweit auf Platz sechs. Damit ist die gesundheitsökonomische Bedeutung der Erkrankung enorm.
Kennzeichen der BAS sind ein hohes Rückfallrisiko sowie die Chronizität der Erkrankung. So ist die Wahrscheinlichkeit erneuter manischer Episoden nach einer ersten Phase mit 85–95 % sehr hoch. Über 90 % der Patienten erleben im Verlauf der Erkrankung mehr als vier Episoden. Im durchschnittlichen Lebenszeitverlauf entwickeln sich acht depressive oder manische Phasen. Rezidivfreie Phasen, die länger als 5 Jahre andauern, sind nach Krankheitsbeginn die Ausnahme. Im Verlauf der Erkrankung treten oftmals eine Verlängerung der Episodendauer, kürzere symptomfreie Intervalle zwischen den Episoden sowie eine nur unvollständige Remission der Symptomatik auf. Bei ca. einem Drittel aller Patienten entwickeln sich persistierende Symptome, wie z. B. ein chronisch subdepressives Syndrom mit Leistungs- und Belastbarkeitsdefiziten bis hin zur Erwerbsunfähigkeit. Untersuchungen belegen, dass nur ca. 40 % der Patienten nach Abklingen einer Krankheitsphase das prämorbide psychosoziale Funktionsniveau wieder erreichen. Als negative Prädiktoren erwiesen sich bislang insbesondere folgende Merkmale: Das Auftreten psychotischer Symptome, das Auftreten von Mischzuständen sowie ein komorbider Substanzmissbrauch.

Kasuistik 4a

Eine 63-jährige Frau wird von ihrer Tochter in die Notaufnahme gebracht. Diese berichtet, ihre Mutter sei seit 14 Tagen verändert – sie rede sehr schnell, habe ihre gesamte Rente für Geschenke an die Enkelkinder ausgegeben und schlafe kaum noch. Sie sei extrem gereizt und werde zwischendurch sogar aggressiv. In der Wohnung der Mutter sehe es chaotisch aus – sie habe offensichtlich die Schränke ausgeräumt und die Wände mit Fotos dekoriert. Dieser Zustand sei erstmalig im Leben der Mutter aufgetreten.

Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?
  • sekundäre Manie (organische/exogene Genese)

  • Bipolar-I-Störung, akute Manie.

In diesem Fall ist eine Bipolar-I-Bipolar-I-StörungStörung sehr unwahrscheinlich. Das Ersterkrankungsalter liegt in der dritten Lebensdekade, bei Manifestationen jenseits des 40. Lebensjahres muss immer an eine zugrunde liegende Organerkrankung gedacht werden. Bei leerer psychiatrischer Anamnese muss also dringend eine organische Abklärung erfolgen.
Sie sollten hier eine genaue Labordiagnostik, eine Anamnese der Medikation der Patientin, ein MRT, ein EEG und ggf. eine Liquorpunktion durchführen.

Kasuistik 4b

Das MRT zeigt bis auf unspezifische Glioseherde keine Auffälligkeiten. Auch Liquor und EEG sind nicht pathologisch verändert. Im Labor sehen Sie eine leichte Erhöhung der Entzündungsparameter. Sie erfahren von der Tochter der Patientin, dass bei ihrer Mutter vor Kurzem eine rheumatische Erkrankung diagnostiziert worden sei. Der Hausarzt habe ihr daraufhin ein Medikament verordnet, das die Entzündung eindämmen soll. Den Präparatenamen wisse sie nicht.

Welches Medikament wird die Patientin wahrscheinlich eingenommen haben?
Es dürfte sich bei dem Medikament um Kortison handeln. Kortison kann in bis zu 20 % der Fälle sekundäre Manien oder Depressionen auslösen, deren klinisches Bild allenfalls durch den relativ abrupten Beginn und die oft leere psychiatrische Anamnese von „echten“ manischen oder depressiven Episoden abgegrenzt werden kann.
In diesen Fällen ist eine langsame Reduktion des Kortisons erforderlich. Wenn das aufgrund der zugrunde liegenden Erkrankung nicht möglich ist, muss vorübergehend neuroleptisch therapiert werden. Durch die Ausschaltung der Ursachen für die manische Symptomatik ist eine medikamentöse Rezidivprophylaxe nicht indiziert.
Wie sehen die einzelnen Therapiephasen der bipolaren Störung aus?
bipolare affektive StörungTherapieVerschiedene Zeitintervalle sind bei der Therapie bipolarer Erkrankungen zu berücksichtigen:
  • akute Episode (depressiv, manisch, hypomanisch, gemischt)

  • Intervall (hier sind Restsymptomatik und Komorbidität vorrangig zu berücksichtigen)

  • Langzeitverlauf (Rezidivprophylaxe).

Welche Psychopharmaka kommen in der Therapie der depressiven Episode bei bipolarer Erkrankung zum Einsatz und was gibt es zu beachten?
bipolare affektive Störungsomatische Therapie der depressiven Episodebipolare affektive Störungsomatische Therapie der depressiven EpisodeAntidepressiva.Im Gegensatz zur Therapie der rezidivierenden depressiven Störung muss bei der BAS berücksichtig werden, dass Antidepressiva manische oder hypomanische Episoden auslösen und eine Phasenakzeleration bis hin zum Rapid Cycling induzieren können (Switchinduktion). Deswegen wird der Einsatz von bipolare affektive StörungAntidepressivaAntidepressiva bei diesem Episodentyp kritisch diskutiert. Nordamerikanische Therapieleitlinien lassen nur SSRI in Kombination mit Stimmungsstabilisierern zu und das auch nur, wenn Therapien mit Stimmungsstabilisierern allein nicht ausreichen. Nach europäischen Leitlinien besteht keine Begrenzung auf die Substanzklasse der SSRI, aber auch hier wird der Einsatz von Antidepressiva bei der bipolaren Depression nur in Kombination mit einem Stimmungsstabilisierer empfohlen.
Serotoninwiederaufnahmehemmer sollen mit einem geringeren Switchrisiko einhergehen als Antidepressiva mit einem dualen Wirkmechanismus (Venlafaxin, Duloxetin, Mirtazapin) oder Trizyklika. Bupropion (Elontril) soll ebenfalls ein geringes Switchrisiko mit sich bringen. Unter Agomelatin (Valdoxan) ist kein Switch beschrieben.
Lithium und Antikonvulsiva.Lithium soll eigenständige antidepressive Eigenschaften besitzen und auch suizidprophylaktisch wirken. Es wird in manchen Richtlinien als Therapie der 1. Wahl bei bipolarer Depression genannt. Zu berücksichtigen ist allerdings, dass Lithium aufgrund der engen therapeutischen Breite bei akut suizidalen Patienten mit Vorsicht und nur unter zusätzlichem antisuizidalem Schutz eingesetzt werden sollte.
Valproinsäure und Carbamazepin haben keine deutlichen antidepressiven Eigenschaften, können aber zum Schutz vor einer Switchinduktion im Rahmen einer antidepressiven Therapie eingesetzt werden.
Lamotrigin ist zwar zur Depressionstherapie geeignet, allerdings ist sein Einsatz aufgrund des langsamen Aufdosierens vor allem bei schweren Depressionen limitiert.
Neuroleptika.Neuroleptika sind vor allem bei wahnhaften DepressionwahnhafteDepressionen indiziert. Konventionelle Antipsychotika sollten dabei restriktiv eingesetzt werden, weil sie depressiogene Eigenschaften besitzen und die Episode dadurch prolongieren können. Quetiapin ist das einzige Neuroleptikum, das aufgrund seiner antidepressiven Eigenschaften und fehlendem Switchrisiko zur Therapie der bipolaren Depression zugelassen ist.
Benzodiazepine.Benzodiazepine sind wichtige adjuvante Medikamente bei Unruhe, Ängsten und Suizidalität im Rahmen bipolarer Depressionen. Ihr Einsatz sollte zeitlich begrenzt sein, z. B. bis zum Wirkeintritt des Antidepressivums. Zu berücksichtigen ist, die Substanzen bei Patienten mit einer komorbiden Suchterkrankung möglichst nicht einzusetzen.
Elektrokonvulsive Therapie (EKT).Diese wird in den meisten Richtlinien bei schwerer depressiver Episode, die auf Psychopharmakatherapie nicht anspricht, empfohlen. Auch eine EKT kann einen Switch in die Manie/Hypomanie auslösen.
Andere biologische Strategien.Schlafentzug und Lichttherapie sind Behandlungsmethoden, die bei bipolaren Depressionen adjuvant zum Einsatz kommen können. Bereits nach wenigen Schlafentzügen kann es allerdings zu einer Switchinduktion kommen.

Merke

Risikofaktoren für einen bipolare affektive StörungSwitchSwitch in die Manie sind:

  • Antidepressiva (vor allem bei dualem Wirkmechanismus)

  • EKT

  • Schlafentzug.

Kasuistik 5

Eine 56-jährige Patientin mit bekannter bipolarer Störung Typ I kommt mit folgendem klinischen Bild zur Aufnahme: grell geschminkt, kunterbunt gekleidet, hat zwei verschiedene Schuhe an. Sie spricht laut, lacht viel, wird aber sehr schnell gereizt und bedrohlich, wenn man versucht, ihren Redefluss zu unterbrechen. Sie berichtet einerseits darüber, eine Künstlerin zu sein, die „kurz vor dem Durchbruch“ stehe, andererseits befürchtet sie, „irgendjemand“ könne ihr Schaden zufügen. Auf dem Stationsflur wird sie gegenüber einem anderen Patienten handgreiflich, als dieser ihr keine Zigaretten abgeben will. Danach entschuldigt sie sich bei ihm und will ihm 100 Euro schenken. Der begleitende Ehemann berichtet, dass die Patientin seit mindestens 10 Jahren keine Medikation mehr eingenommen habe, da es ihr bis auf „kleine Hochs und Tiefs“ gut gegangen sei. Die Patientin hat bis auf einen Diabetes mellitus keine organische Komorbidität. Der Laborbefund ist unauffällig.

Welche stimmungsstabilisierende Substanz würden Sie einsetzen?
Mittel der Wahl ist Valproinsäure. Bei der Patientin liegt eine gereizte Manie vor, die mit deutlichen Schwankungen der Befindlichkeit assoziiert ist. Valproinsäure sollte im Loading-Verfahren körpergewichtsadaptiert verabreicht werden; auch eine i. v.-Gabe als Kurzinfusion ist möglich. Valproinsäure wird bevorzugt bei komplizierten Manien und bipolaren Verlaufsformen, also auch Rapid Cycling eingesetzt. Die Wirkung tritt innerhalb kurzer Zeit ein.
Lithium ist nur für Patienten mit klassischen euphorische Manien geeignet. Das sind ca. 40 % aller manischen Patienten, die in Kliniken aufgenommen werden müssen. Bei dysphorischen Manien, Mischzuständen und Rapid Cycling wirkt Lithium nicht gut. Die Wirklatenz der Substanz von einer Woche limitiert außerdem ihren Einsatz bei schweren Manien.
Olanzapin wäre ebenfalls eine therapeutische Option, da es gute Evidenz für seine Wirksamkeit bei komplexen manischen Episoden gibt. Da die Patientin aber einen Diabetes mellitus hat, sollte die Substanz nicht eingesetzt werden.
Auch zugelassen sind Aripiprazol, Quetiapin, Risperidon und neu Asenapine.
Aripiprazol und Asenapine sind metabolisch unproblematisch, können aber eine Akathisie auslösen. Quetiapin kann zu Gewichtszunahme führen und Risperidon hat eine deutlichere D2-blockierende Wirkungen, kann also eher zu EPS führen.
Wie stellen sich die Therapieansätze der akuten Manie und manisch-depressiver Mischzustände dar?
bipolare affektive StörungTherapie der akuten Manie und manisch-depressiver MischzuständeAllgemeines.Nach neueren Erkenntnissen unterscheidet man Stimmungsstabilisierer vom Typ A und vom Typ B. Stimmungsstabilisierer vom Typ A sind Medikamente, die einer gehobenen Stimmungslage entgegenwirken. A steht dabei für „above“ und B steht für „below“. Stimmungsstabilisierer vom Typ A haben somit eine antimanische Wirkung, ohne dabei eine Depression auszulösen bzw. zu verschlimmern. Stimmungsstabilisierer vom Typ B wirken antidepressiv, ohne eine Manie auszulösen. Der ideale Stimmungsstabilisierer erfüllt beide Typ-Kriterien und schützt vor Krankheitsrückfällen. Die meisten Substanzen, die unter dem Begriff „Stimmungsstabilisierer“ geführt werden, erfüllen nur die Kriterien des Typs A oder B, nie aber alle Kriterien. Nur beim Lithium waren bisher die Typ-A- und -B-Kriterien sowie in begrenztem Maß auch die Anforderungen des Rückfallschutzes erfüllt. Mittlerweile ist auch Quetiapin aufgrund seines breiten Einsatzspektrums zu den Stimmungsstabilisierern über alle Bereiche zu zählen. Valproinsäure und Carbamazepin beispielsweise wirken zwar antimanisch, aber schlecht antidepressiv und sind im Rückfallschutz auch nur begrenzt einsetzbar. Olanzapin könnte auch zu den Stimmungsstabilisierern zählen, allerdings gibt es Hinweise darauf, dass seine antidepressiven rückfallprophylaktischen Eigenschaften eher begrenzt sind. Ob noch andere Substanzen zur Gruppe der Stimmungsstabilisierer gezählt werden können, muss weiter untersucht werden. Zugelassen zur ManietherapieManietherapie sind neben den beiden genannten Neuroleptika Risperidon und Aripiprazol, bei leichten bis mittelschweren Manien auch Ziprasidon.
Lithium und Valproinsäure.In den Therapieempfehlungen für die akute Manie werden Lithium und Valproinsäure als Substanzen der 1. Wahl genannt. Lithium sollte dabei bevorzugt bei euphorischen Manien eingesetzt werden, der Spiegel sollte im oberen Bereich liegen (0,8–1,0 mmol/l). Valproinsäure hat ein breiteres Einsatzspektrum; man sollte ein Loading-Verfahren (20 mg/kg KG) bevorzugen, um innerhalb von 2–3 Tagen eine gute antimanische Wirksamkeit zu erzielen. Lithium hat eine antimanische Wirklatenz von 5–7 Tagen, sodass eine vorübergehende Therapie mit Benzodiazepinen oder Neuroleptika erforderlich sein wird.
Neuroleptika.Neuroleptika spielen in der ManietherapieManietherapie eine wichtige Rolle. Nach wie vor werden die klassischen Substanzen, wie Haloperidol, eingesetzt, da sie rasch wirken und wenn erforderlich auch intravenös verabreicht werden können. Zu beachten ist die erhöhte Sensitivität bipolarer Patienten für Frühdyskinesien und extrapyramidalmotorische Symptome sowie die depressiogene Wirkung der klassischen Neuroleptika, sodass der Einsatz dieser Substanzen äußerst restriktiv und vor allem zeitlich limitiert erfolgen sollte.
Bei den meisten manischen Patienten wird eine Monotherapie nicht ausreichen: Hier ist die Kombination einer stimmungsstabilisierenden Substanz mit einem modernen Neuroleptikum sowie mit Benzodiazepinen sinnvoll.
Manisch-depressive Mischzustände sind schwer zu therapieren, weil die Fluktuation und Vielfalt der Symptomatik dazu verführt, die Therapiestrategie ständig zu verändern.
Antidepressiva sollten bei Mischzuständen nicht eingesetzt werden, weil sie das intraepisodische Switching verstärken können. Lithium hat bei diesem Episodentyp keine ausreichende Wirksamkeit gezeigt, vielmehr sollte Valproinsäure das Mittel der 1. Wahl sein. Unter den Antipsychotika liegt die umfassendste Datenlage für Olanazpin vor, das bei diesem Episodentyp gut wirksam ist. Ohne Benzodiazepine wird man bei der Therapie der Mischzustände zumindest vorübergehend nicht auskommen.
Die Akuttherapie dauert bei Manien 2–4 Wochen. Bei Mischzuständen dauert die Akuttherapie meist etwas länger, unter anderem, weil diese Episoden schwerer ausgeprägt sind als klassische Manien.
Was versteht man unter Rezidivprophylaxe und welche Substanzen kommen dabei zum Einsatz?
bipolare affektive StörungRezidivprophylaxeDie Rückfallvorbeugung ist eine sehr stark individualisierte Form der Behandlung. Der vom Arzt, vom Patienten und, wenn möglich, von Angehörigen gemeinsam entwickelte rückfallvorbeugende Behandlungsplan wird am individuellen Verlauf der bipolaren Erkrankung und an den ganz persönlichen Bedürfnissen eines jeden Patienten ausgerichtet. Nicht immer ist nach einer ersten Episode bereits eine lebenslange Pharmakotherapie indiziert, sondern nur dann, wenn ein Erkrankungsalter vor dem 20. Lebensjahr, eine familiäre Belastung mit affektiven Erkrankungen oder Suizidalität vorliegen. Leider gibt es noch keine offiziellen Empfehlungen zu der Frage, wann man mit einer Rezidivprophylaxe beginnen sollte.
Die medikamentöse Rückfallprophylaxe kann für den Betroffenen bedeuten, dass er über Jahrzehnte oder auch ein Leben lang Medikamente einnehmen muss, um sich gegen einen Rückfall zu schützen. Das bedeutet natürlich höchste Compliance des Patienten, die oftmals jedoch nicht gegeben ist. Aus diesem Grund ist eine Rückfallprophylaxe ohne psychotherapeutische Intervention nicht denkbar.
Folgende Substanzen sind zur Rückfallprophylaxe der BAS in Deutschland zugelassen:
  • Lithium

  • Valproinsäure

  • Carbamazepin

  • Quetiapin für alle Phasen der bipolaren Störung

  • Olanzapin, Risperidon, Aripiprazol nur mit vorheriger Wirksamkeit bei akuter Manie

  • Lamotrigin (gegen depressive Episoden).

Lithium ist indiziert, wenn die manischen Episoden euphorisch akzentuiert sind und/oder die depressiven Episoden mit Suizidalität einhergehen. Sobald in der Anamnese dysphorische Manien oder Mischzustände aufgetreten sind, ist Lithium nicht das Mittel der Wahl. Bei diesen Verläufen wird Valproinsäure empfohlen. Letzteres ist auch bei Rapid Cycling das Mittel der 1. Wahl. Zu beachten sind die unzureichenden depressionsprophylaktischen Eigenschaften der Valproinsäure. Olanzapin hat ebenfalls ein breites Einsatzspektrum und ist in seinen manieprophylaktischen Eigenschaften mit den klassischen Stimmungsstabiliserern zu vergleichen. Auch Olanzapin ist nicht zufriedenstellend depressionsprophylaktisch wirksam. Quetiapin hingegen kann zum Rückfallschutz in allen Phasen der Erkrankung eingestetzt werden, in höheren Dosen kann es jedoch sedieren. Unter Aripiprazol kann es zu Akathisien kommen. Risperidon ist zwar für diese Indikation zugelassen, kann aber aufgrund seiner D2-blockierenden Wirkung Depressionen begünstigen.
Klassische Neuroleptika und Antidepressiva sind zur Rezidivprophylaxe der BAS nicht geeignet!
Können Gabapentin, Levetiractem, Topiramat und Pregabalin zur Rezidivprophylaxe eingesetzt werden?
Nein, bisher liegen keine Daten vor, die entsprechende Wirkungen belegen. Es gibt jedoch Hinweise auf eine antimanische und antidepressive Wirkung dieser Substanzen.

Kasuistik 6

Bei einem 38-jährigen Mann, der seit seinem 17. Lebensjahr an einer bipolaren Störung vom Typ I leidet, wird seit 10 Jahren eine Phasenprophylaxe mit Lithium durchgeführt, die er auch befolgt. Er hat darunter 10 kg Gewicht zugenommen und vor 3 Wochen mit einer radikalen Diät begonnen. Um die diätetischen Maßnahmen zu unterstützen, treibt er täglich Ausdauersport und geht in die Sauna. Er hat ohne ärztliche Rücksprache das Lithium um eine halbe Tablette reduziert und seinen Termin beim Nervenarzt versäumt. Jetzt bringt ihn seine Freundin in die Notfallaufnahme, weil er zu Hause einen Krampfanfall erlitten hat.

Psychopathologisch fällt inkohärentes Denken auf, neurologisch zeigt sich ein deutlicher Fingertremor.

Welche Vermutung stellen Sie an?
  • Der Patient trinkt heimlich Alkohol und hat einen Entzugskrampf.

  • Es besteht eine Lithiumintoxikation.

  • Es besteht ein Serotoninsyndrom.

Bis zu 60 % aller bipolaren Patienten haben ein komorbides Alkoholproblem. Insofern wäre diese Überlegung nicht ganz abwegig. Allerdings weist die Anamnese auf eine andere Differenzialdiagnose hin, nämlich die Lithiumintoxikation.
Wie kommt es zur Lithiumintoxikation?
LithiumintoxikationDer Patient macht eine Diät, er treibt Sport und geht in die Sauna. All dieses kann zu einer Verschiebung im Elektrolythaushalt führen und die Lithiumkonzentration kann ansteigen. Möglicherweise trinkt der Patient auch zu wenig, dann steigt der Lithiumspiegel noch weiter. Die Tatsache, dass der Patient die Medikation um eine halbe Tablette reduziert hat, wird keinen entscheidenden Einfluss auf den zu hohen Spiegel haben – hier kommen zu viele Faktoren zusammen, die die Intoxikation begünstigen. Auch dass der Spiegel schon länger nicht mehr bestimmt wurde, ist in einem solchen Kontext problematisch.
Nennen Sie die Symptome der Lithiumintoxikation
LithiumintoxikationSymptomeBei Lithiumspiegeln ab 1,5 mmol/l kommt es bei vielen Patienten zu Intoxikationserscheinungen:
  • Übelkeit, Erbrechen

  • Bauchschmerzen, Diarrhö

  • Durst, Mundtrockenheit

  • Tremor

  • Somnolenz

  • Hyperreflexie

  • Muskelfaszikulationen

  • Krampfanfälle

  • Niereninsuffizienz

  • Hypotonie

  • Herzrhythmusstörungen

  • Koma.

Kann eine Intoxikation unter therapeutischen Lithiumspiegeln (0,6–0,8 mmol/l) auftreten?
Ja, hierzu sind zahlreiche Fälle beschrieben worden. Die Risikofaktoren für eine solche Intoxikation sind:
  • höheres Alter

  • hirnorganische Vorschädigung

  • Polypharmazie.

Kann das EEG auf eine Intoxikation hinweisen?
Ja, hierbei ist es wichtig, die EEG-Veränderungen unter normaler Lithiumbehandlung zu kennen. Abnorme Veränderungen des EEG unter Lithiumbehandlung sind sehr häufig, ohne dass ihnen ein Krankheitswert zukommt. Hierbei finden sich:
  • etwas langsamer, aber normaler (Frequenz > 8/s) Grundrhythmus

  • erhöhter Anteil an diffusen und seltener gruppierten Theta-Wellen, teils auch Delta-Wellen

  • Ein kleiner Teil der Patienten zeigt diskrete Herdbefunde

  • selten steile Graphoelemente.

Bei einer Intoxikation ist das Kurvenbild regelhaft pathologisch. Abb. 7.1a zeigt ein normales EEG vor Lithium, Abb. 7.1b eine Ableitung desselben Patienten im Rahmen einer leichten Lithiumintoxikation mit Müdigkeit, leichter Desorientierung (Zeit, Ort), Myokloni, diskreter Steigerung der Muskeleigenreflexe gegenüber der Voruntersuchung und positivem Babinski rechts. In diesem EEG finden sich:
  • Verlangsamung (Frequenz < 8/s) des Grundrhythmus; zunehmende Verlangsamung mit steigendem Intoxikationsgrad

  • gruppierte Delta-Theta-Tätigkeit, die durch häufiges Auftreten das Kurvenbild bestimmen kann

  • Herdbefunde sind häufiger und deutlicher ausgeprägt als in der komplikationslosen Lithiumtherapie

  • Manche Patienten haben Sharp-slow-wave-Komplexe oder Spike-wave-Komplexe (nicht in Abb. 7.1) als Ausdruck einer gesteigerten zerebralen Erregbarkeit.

Diese pathologischen EEG-Veränderungen finden sich auch bei Intoxikationen unter normalen Lithiumspiegeln, sodass das EEG vor allem in diesen Fällen diagnostisch wegweisend sein kann. Nach Sistieren der Intoxikation gehen im Verlauf von wenigen Tagen die EEG-Veränderungen zurück (Abb. 7.1c 3 Wochen nach Intoxikation) und verschwinden vollständig in einem Zeitraum von wenigen Monaten.
Wie wird die Intoxikation behandelt?
Leichte LithiumintoxikationTherapieIntoxikationen (bis 2,0 mmol/l) werden durch Natriumsubstitution zur Steigerung der renalen Lithiumclearance behandelt. Eine Steigerung der Diurese kann auch durch Triamteren, Spironolacton oder Euphyllin erreicht werden. Thiazide und Schleifendiuretika sind nicht indiziert, weil sie die Natriumausscheidung noch weiter fördern.
Bei Lithiumkonzentrationen ab 2,0 mmol/l ist eine Hämodialyse erforderlich. Eine solche ist bei eingeschränkter Nierenfunktion schon bei niedrigeren Lithiumkonzentrationen erforderlich.
Nennen Sie die Symptome eines Serotoninsyndroms.
  • SerotoninsyndromSymptomeOrientierungsstörungen, Benommenheit

  • Agitiertheit

  • Hyperreflexie, Tremor, Myokloni

  • Schwitzen, Hyperthermie, Frösteln

  • Diarrhö.

Es zeigt sich eine große Überlappung mit den Symptomen einer LithiumintoxikationLithiumintoxikation. Wichtige Unterscheidungskriterien sind der Lithiumspiegel und die Medikamentenanamnese. Das Serotoninsyndrom entsteht pharmakogen durch serotonerg wirkende Pharmaka. Die Symptomatik tritt in der Regel auf, wenn zwei oder mehr serotonerg wirkende Medikamente kombiniert werden.
Nennen Sie Pharmaka, die einen serotonergen Wirkmechanismus haben.
  • SSRI

  • einige trizyklische Antidepressiva (Clomipramin, Amitriptylin, Imipramin)

  • MAO-Hemmer

  • Lithium

  • Mirtazapin, Venlafaxin, Duloxetin

  • Buspiron

  • Migränemittel (Triptane).

Das EEG ist beim Serotoninsyndrom in vielgestaltiger Weise jedoch unspezifisch verändert, sodass es nur bedingt als diagnostisches Instrumentarium eingesetzt werden kann.

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