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B978-3-437-23421-7.00005-3

10.1016/B978-3-437-23421-7.00005-3

978-3-437-23421-7

Abb. 5.1

(modifiziert nach Klosterkötter 2014)

Die unterschiedlichen Phasen des Hochrisikostadiums der Schizophrenie.

Differenzierung des Hoch-Risiko-Stadiums der Schizophrenie

Tab. 5.1
Kriterien eines psychosefernen HRS
  • 1.

    Basissymptome (BS)

    • a.

      mindestens eines der folgenden Symptome mit mehrfach wöchentlichem Auftreten innerhalb eines 3-Monats-Zeitraum:

      • Gedankeninterferenz

      • zwangsähnliches Perseverieren bestimmter Bewusstseinsinhalte

      • Gedankendrängen, Gedankenjagen

      • Gedankenblockierung

      • Störung der rezeptiven Sprache

      • Störung der Diskriminierung von Vorstellungen und Wahrnehmungen

      • Eigenbeziehungstendenz („Subjektzentrismus“)

      • Derealisation

      • optische Wahrnehmungsstörungen

      • akustische Wahrnehmungsstörungen

    • b.

      kein Vorliegen von Zeichen (APS/BLIPS) des psychosenahen Prodroms

und/oder
  • 2.

    Funktionseinbußen und Risikofaktoren

    • a.

      Absinken des GAF-Scores (Global Assessment of Functioning Scale) um mindestens 30 Punkte innerhalb der letzten 12 Monate und

    • b.

      mindestens ein Angehöriger ersten Grades mit einer Lebenszeitdiagnose einer schizophrenen Psychose

    • c.

      prä- und perinatale Komplikationen

Kriterien eines psychosenahen HRS
  • 1.

    Attenuierte psychotische Symptome (APS)

    • a.

      Vorliegen von mindestens einem der folgenden Symptome:

      • Beziehungsideen

      • eigentümliche Vorstellungen oder magisches Denken

      • ungewöhnliche Wahrnehmungserlebnisse

      • eigenartige Denk- und Sprechweise

      • paranoide Ideen

    • b.

      mehrfaches Auftreten innerhalb einer Woche

    • c.

      neues oder deutlich gesteigertes Auftreten während der letzten 12 Monate

  • 2.

    Transiente psychotische Symptome (BLIPS)

    • a.

      Dauer weniger als eine Woche, Intervall zwischen den Episoden mindestens eine Woche

    • b.

      spontane Remission

    • c.

      mindestens eines der folgenden Symptome in den letzten 3 Monaten: Halluzinationen, Wahn, formale Denkstörungen

Das Hochrisikostadium der schizophrenen Psychose

Bernhard Haslinger

Andreas Heinz

Kasuistik 1a

Ein 19-jähriger Schüler wird auf Empfehlung eines Schulpsychologen vorgestellt. Seit etwa 2 Jahren habe er bis dahin ungekannte Probleme in der Schule, wirke unbeteiligt, eigenbrötlerisch und habe sich sozial zurückgezogen. Der Beginn der Symptomatik fiel zeitlich zusammen mit der Trennung der Eltern. Der freundliche, in seiner Ausdrucksweise förmlich und altmodisch-höflich wirkende junge Mann habe seit einiger Zeit Schwierigkeiten in Gesprächen mit seinen Mitmenschen. Gespräche mit verschiedenen Personen seien untereinander nicht mehr gut abgrenzbar: Das Bild des Gegenübers und die Themen der Unterhaltung würden derartig nachklingen und sich ständig in seinem Kopf wiederholen, dass er sich nur unter großer Anstrengung auf neue Themen konzentrieren könne. Er sei zwar schon immer ein sehr einfallsreicher Mensch gewesen, aktuell könne er sich der Gedankenvielfalt jedoch kaum erwehren und nur schwer einen klaren Gedanken fassen. Dies verunsichere ihn, im Kontakt mit Freunden habe er in letzter Zeit das Gefühl, sie würden ihn beobachten, da er aufgrund dieser starken inneren Belastung womöglich einen „uncoolen“ Eindruck mache. Auf einer Party habe er neulich erstmals an einem Joint gezogen, erstaunlicherweise seien die inneren Belastungen kurzfristig wie weg gewesen.

Nennen Sie die imponierenden psychopathologischen Symptome. Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose?
Zwangähnliches Perseverieren bestimmter Bewusstseinsinhalte, Subjektzentrismus (Eigenbeziehungstendenz), eigenartige Denk- und Sprechweise, Gedankendrängen. Es handelt sich um – für sich genommen – unspezifische Symptome, die jedoch an das psychoseferne Hochrisikostadium einer Schizophrenie denken lassen. Die Störungen in den Bereichen Antrieb, Sprechen, Denken, Wahrnehmen und Empfinden werden von den Patienten häufig selbst wahrgenommen. Substanzabusus, v. a. der Missbrauch von Nikotin, Cannabis und Alkohol, stellt eine häufige Komorbidität dar (Cantor-Graee et. al. 2001). Im aktuellen Fall erfüllt der Cannabiskonsum jedoch noch nicht diagnoserelevante Kriterien.
An welche Differenzialdiagnosen denken Sie?
  • schizotype Störung

  • Hochrisikostadium der SchizophrenieSchizophrenieHochrisikostadium

  • Schizophrenie

  • Anpassungsstörung

  • wahnhafte Störung

  • depressive Episode mit psychotischen Symptomen

  • psychotische Störung nach Cannabiskonsum

  • Asperger-Syndrom

  • organische wahnhafte (schizophreniforme) Störung.

Welchen Zeitraum kann das Hochrisikostadium einer Schizophrenie in etwa umfassen und mit welchen charakteristischen Symptomenkomplexen geht es einher?
Von den ersten Veränderungen im psychischen Erleben des Betroffenen bis zur Erstmanifestation einer Schizophrenie können wenige Wochen bis durchschnittlich 5 Jahren vergehen (Häfner et al. 1998; Klosterkötter et al. 2001). Der früher gebräuchliche Terminus Prodromalstadium wurde durch die präzisere Bezeichnung Hochrisikostadium (HRS) abgelöst, denn nur 36 % der Betroffenen entwickeln im Verlauf eine psychotische Erkrankung (Konversion; Fusar-Poli P et al. 2012). Dieses Hochrisikostadium, das noch nicht die Diagnosestellung einer Schizophrenie erlaubt, jedoch bereits mit erheblichem Leidensdruck und dem Verlust vielfältiger psychischer und sozialer Möglichkeiten und Bezüge einhergehen kann (Velthorst et al. 2010), wird in ein psychosefernes HRS, das charakterisiert ist durch das Auftreten sogenannter neurokognitiver Basissymptome (BS) (Ruhrmann et al. 2003), die der Patient als Veränderung des eigenen Erlebens wahrnimmt, sowie ein psychosenahes HRS, das der Erstmanifestation des Vollbilds einer Schizophrenie unmittelbar vorausgeht, unterschieden. Das psychosenahe HRS oder auch Ultra-High-Risk-(UHR)Stadium (McGorry et al. 2003) ist charakterisiert durch abgeschwächte Positivsymptome (attenuated positive symptoms – APS) sowie bei Fortschreiten durch das Auftreten transienter psychotischer Symptome (brief limited intermittend psychotic symptoms – BLIPS), die sich nur noch quantitativ und in ihrer zeitlichen Ausdehnung von Symptomen des Vollbilds einer Schizophrenie unterscheiden (Yung et al. 1998; Abb. 5.1 und Tab. 5.1).

Kasuistik 1b

Die Eltern berichten voller Sorge, dass ihr Sohn kürzlich die Schule unmittelbar vor dem Abitur abgebrochen habe, da er sich immer wieder durch seine Mitschüler bedroht gesehen habe. Bereits zweimal habe er sein Handy weggeworfen und sich ein neues gekauft, in der Annahme, seine Mitschüler würden ihn abhören. Der Patient selbst wirkt beim zweiten Gesprächstermin verschlossen und wortkarg. Er berichtet auf behutsame Nachfrage, dass er in den letzten Tagen des Öfteren Kirchenglockengeläut gehört habe. Er vermute, dass ihm dies bedeuten solle, jeweils unmittelbar eine Kirche aufzusuchen, um sich seiner menschlichen Begrenztheit bewusst zu werden. Er habe dies ein paar Mal getan, kurz darauf habe er sein Handeln als völlig absurd empfunden und sich sehr verunsichert gefühlt. Aufgrund der Ungewissheit seiner Situation sei er seit etwa 3 Monaten zunehmend bedrückt und antriebsarm, es falle ihm schwer sich zu freuen und immerzu grübelnd schlafe er abends zumeist nur sehr schwer ein. Er werde den Gedanken nicht los, für all das, was ihm aktuell widerfahre verantwortlich zu sein.

Wie entwickelt sich die Symptomatik weiter?
Es kommen zeitlich begrenzte Symptome wie Beziehungsideen, paranoide Ideen den Mitschülern gegenüber sowie Akoasmen (Glockenläuten) vor, was definitionsgemäß bereits auf ein psychosenahes Hochrisikostadium mit abgeschwächten, zeitlich begrenzten psychotischen Symptomen hindeutet (APS). Der Patient entwickelt infolge der intermittierend auftretenden psychotischen, stark verunsichernden Symptome ein depressives Syndrom. Die Komorbidität für die Entwicklung einer Depression ist im Hochrisikostadium einer Schizophrenie erhöht, umgekehrt macht das Vorliegen eines depressiven Syndroms den Übergang eines Hochrisikostadium in eine manifeste Schizophrenie wahrscheinlicher (Wigmann et al. 2012).

Kasuistik 1c

Einige Wochen später kommt der Patient wieder in die Sprechstunde. Die bisher durchgeführte Zusatzdiagnostik (cMRT, Labor: Blutbild, Leber- und Nierenwerte, Elektrolyte, Schilddrüsenparameter, CRP, TPHA) zeigte Normalbefunde. Er sei froh über den Termin heute, da er sich die letzten Tage beinahe sicher gewesen sei, Opfer eines Komplotts einer sektenähnlichen Vereinigung zu sein. Diese, so sein Eindruck, operiere durch seine ehemaligen Mitschüler, die ihn manipulieren würden. Ein kleiner Apparat in seinem Hinterkopf sende ununterbrochen Signale über seinen Aufenthaltsort, er fühle sich nirgendwo mehr sicher und müsse um jeden Preis diesen Apparat loswerden. Jeder Gedanke, jedes Gefühl werde durch „die Zentrale“ mitgeschnitten. Er vermute, dass dies in irgendeiner Form mit den Kirchenglocken, die er immer noch höre, und die manchmal in ein unverständliches Murmeln übergingen, zusammenhängen müsse. Seit dem letzten Termin habe er zwei derartige Episoden erlitten, die jeweils 3–4 Tage angedauert hätten. Dabei habe ihn jeweils eine starke innere Anspannung erfasst, die er erst nach Konsum einer halben Flasche Wein habe lindern können.

Sind die Diagnosekriterien für eine paranoide Schizophrenie erfüllt?
Es handelt es sich um typische, mittlerweile ausgeprägte psychotische Symptome, die jedoch noch nicht das Zeitkriterium für die Diagnosestellung einer SchizophrenieSchizophrenie erfüllen, da die Symptome nach jeweils 3–4 Tagen spontan remittierten. Die Symptomatik lässt sich also hier als transiente psychotische Symptome (BLIPS) einstufen, dem psychosenahen Hochrisikostadium (UHR-Stadium) der Schizophrenie.
Wie würden Sie den Patienten über seine Situation aufklären und welche Art von Hilfe würden Sie ihm anbieten?
Am bedeutsamsten ist zunächst die Etablierung einer tragfähigen Arzt-Patient-Beziehung, sofern der Patient damit einverstanden ist auch unter Einbeziehung seiner Angehörigen. Solange die Diagnose einer psychotischen Erkrankung nicht sicher zu treffen ist, sollen in regelmäßigen, eher kurzen Abständen Verlaufskontakte zum Psychiater oder mit psychotischen Erkrankungen erfahrenen Psychotherapeuten erfolgen. Die Frequenz bemisst sich nach Ausprägungsgrad der Symptomatik und dem Leidensdruck. Im Gespräch mit dem Patienten sollte sich der Behandler stets bewusst sein, dass es sich um ein Hochrisikostadium und weder um die unausweichliche Vorstufe bzw. die Diagnose einer Schizophrenie handelt. Keinesfalls sollte er den Patienten unnötig mit einer verfrühten ungerechtfertigten Diagnosestellung einer Schizophrenie belasten und stigmatisieren. Die aktuellen S3-Leitlinien der DGPPN zum Thema von 2006 (Gaebel und Falkai 2006) empfehlen einen stabilen therapeutischen Kontakt mit regelmäßiger Beobachtung der Beschwerden des Patienten.
Bei Vorliegen einer relevanten krankheitswertigen Symptomatik sind in jedem Stadium der Erkrankung evidenzbasierte Therapien der Wahl die kognitive Verhaltenstherapie, psychoedukative Interventionen sowie supportive Gespräche. Helfen können auch modifizierte psychoanalytische und psychodynamische Therapieverfahren, die auf den Beziehungsaspekt, den der Erkrankung zugrunde liegenden strukturellen Störungen und existenziellen Dilemmata fokussieren (Mentzos 1992, Lempa et. al. 2016). Bedarfsweise ergänzt werden sollte dies durch sozio- und ergotherapeutische Behandlungsangebote zur Prävention sozialer Folgen. Die pharmakotherapeutische Behandlung (ausschließlich atypische Antipsychotika in niedrigster Wirkdosis) bleibt dem Auftreten psychotischer Symptome vorbehalten. Bei Vorliegen eines ausgeprägten depressiven Syndroms wird die Behandlung mit Antidepressiva (möglichst SSRI) empfohlen. Die britischen Leitlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE 2014) empfehlen als evidenzbasierte Therapieoptionen die kognitive Verhaltenstherapie, ggf. mit Familieninterventionen, sowie die Behandlung eventuell vorliegender weiterer Störungen wie Depression, Angststörung, Persönlichkeitsstörung oder Substanzabhängigkeit. Sollte die HRS-Symptomatik danach persistieren, sollte eine dreijährige regelmäßige Verlaufskontrolle unter Verwendung eines strukturierten, validierten Fragebogens erfolgen. Die Gabe von antipsychotischer Medikation im HRS wird nicht empfohlen.

Literatur

Cantor-Graee et al., 2001

E. Cantor-Graee L.G. Nordström T.F. McNeil Substance abuse in schizophrenia: a review of the literature and a study of correlates in Sweden Schizophrenia Research 48 2001 69 82

Fusar-Poli et al., 2012

P. Fusar-Poli I. Bonoldi A.R. Yung Predicting psychosis: meta-analysis of transition outcomes in individuals at high clinical risk Arch Gen Psychiatry 69 3 2012 220 229

Fusar-Poli et al., 2013

P. Fusar-Poli S. Borgwardt A. Bechdolf The psychosis high-risk state: a comprehensive state-of-the-art review JAMA Psychiatry 70 1 2013 107 120

Gaebel and Falkai, 2006

W. Gaebel P. Falkai Behandlungsleitlinie Schizophrenie Band 1 2006 Steinkopff Darmstadt

Häfner et al., 1998

H. Häfner K. Maurer W. Löffler The ABC Schizophrenia Study: a preliminary overview of the results Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 33 8 1998 380 386

Klosterkötter et al., 2001

J. Klosterkötter M. Hellmich E.M. Steinmeyer F. Schultze-Lutter Diagnosing schizophrenia in the initial prodromal phase Archives of General Psychiatry 58 2001 158 164

Klosterkötter, 2014

J. Klosterkötter Prädiktion von Psychosen Der Nervenarzt 85 2014 1238 1248

Lempa et al., 2016

G. Lempa D. von Haebler C. Montag Psychodynamische Psychotherapie der Schizophrenie – Ein Manual 2016 Psychosozial-Verlag Gießen

McGorry and Yung, 2003

P.D. McGorry A.R. Yung Phillips. The “close-in” or ultra high-risk model: a safe and effective strategy for research and clinical intervention in prepsychotic mental disorder Schizophrenia Bulletin 29 2003 771 790

Mentzos, 1992

S. Mentzos Psychose und Konflikt 1992 Vandenhoeck & Ruprecht Göttingen

National Institute for Health and Care Excellence, 2014

National Institute for Health and Care Excellence. Psychosis and schizophrenia in adults: treatment and management. CG178 2014

Ruhrmann et al., 2003

S. Ruhrmann F. Schultze-Lutter J. Klosterkötter Early detection and intervention in the initial prodromal phase of schizophrenia Pharmacopsychiatry 36 Suppl.3 2003 162 167

Velthorst et al., 2010

E. Velthorst D.H. Nieman D. Linszen Disability in people clinically at high risk of psychosis British Journal of Psychiatry 197 4 2010 278 284

Wigman et al., 2012

J.T. Wigman M. van Nierop W.A. Vollebergh Evidence that psychotic symptoms are prevalent in disorders of anxiety and depression, impacting on illness onset, risk, and severity-implications for diagnosis and ultra-high risk research Schizophrenia Bulletin 38 2 2012 247 257

Yung et al., 1998

A.R. Yung L.J. Phillips P.D. McGorry Prediction of psychosis Br J Psychiatry 172 Suppl 33 1998 14 20

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