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B978-3-437-23421-7.00010-7

10.1016/B978-3-437-23421-7.00010-7

978-3-437-23421-7

Essstörungen

Gerhard Danzer

Andrea Riedl

Epidemiologie
EssstörungenEpidemiologieDie Prävalenz der Anorexia nervosa (AN) beträgt in westlichen Industrieländern ca. 1 % bei Frauen zwischen 15 und 25 Jahren, die Lebenszeitprävalenz unter Frauen liegt bei 0,3 %. Die Bulimia nervosa (BN) ist bei einem Erkrankungsgipfel um 18 Jahren mit 3 % bei Frauen zwischen 15 und 25 Jahren deutlich häufiger. Die Lebenszeitprävalenz für Frauen der westlichen Zivilisation beträgt bei der BN 2,6–3,1 %. Die Lebenszeitprävalenz für die Binge-Eating-Disorder (BED) liegt in der Allgemeinbevölkerung der USA bei 2–5 % und in Deutschland bei etwa 2 %, wobei etwa 50 % der Betroffenen adipös sind. Der Erkrankungsgipfel liegt um das 35. Lebensjahr.
Die Verteilung Frauen : Männer beträgt bei Anorexia nervosa 10 : 1 bis 30 : 1, ca. 20 : 1 bei Bulimia nervosa und ca. 60 : 40 bei BED.
Essstörungen nehmen in beinahe allen Fällen einen chronischen Verlauf, wobei sowohl die AN als auch die BN eine durchschnittliche Krankheitsdauer von 6 Jahren aufweist und die AN auch einen lebensbedrohlichen Verlauf nehmen kann. Die 10-Jahres-Letalität liegt bei ca. 5–6 %. Als Todesursache bei der AN gelten in:
  • 30 % Suizide

  • 50 % unmittelbare somatische Folgen des Untergewichts

  • 20 % anderes.

Nach dem heutigen Kenntnisstand besteht bei BN und BED keine erhöhte Mortalität.

Anorexia nervosa

Kasuistik 1a

Anamnese: Eine 19-jährige Frau wird von ihrer besorgten Mutter in die Ambulanz der psychiatrischen Klinik gebracht. Die deutlich untergewichtige Patientin berichtet über eine Verminderung der körperlichen Leistungsfähigkeit, Konzentrationsstörungen, Ein- und Durchschlafstörungen sowie Grübeln und Gedankenkreisen um die Nahrungszufuhr. Es bestehe seit etwa 9 Monaten eine sekundäre Amenorrhö. Sie habe innerhalb des letzten Jahres von 58 kg bis zum aktuellen Gewicht von 36 kg bei 171 cm Körpergröße abgenommen. Sie habe bis vor einigen Wochen 4-mal pro Woche 1–2 Stunden Ausdauersport betrieben, aktuell fühle sie sich zu schwach für sportliche Betätigung. Leidensdruck scheint nicht vorzuliegen, die Patientin fühlt sich nicht zu dünn und möchte unter 40 kg Körpergewicht bleiben.

Psychopathologisch: Gepflegter, ordentlicher Kleidungsstil. Wach, allseits orientiert, situationsadäquat. Deutliche innere Anspannung, starre Mimik. Kognitive Vorfeldfunktionen (Abstrahieren, Klassifizieren, Analogiebildung, Transferleistungen) sind nach dem eigenen Erleben eingeschränkt. Mnestik intakt. Gedankengang geordnet, eingeengt auf Nahrungszufuhr und Angst vor Gewichtszunahme bei fehlender Krankheitseinsicht. Kein systematischer Wahn, keine Ich-Störungen, kein Hinweis auf Halluzinationen. Stimmung depressiv, Anhedonie, Affekt wenig schwingungsfähig, kein Hinweis auf akute Suizidalität.

Berechnen Sie den BMI der Patientin.
Der BMI beträgt im geschilderten Fall 12,3.
Die Formel lautet: BMI = Körpergewicht : Quadrat der Körpergröße in m
Im Fall der Patientin: 12,3 = 36 kg : 1,71 m2
Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?
Sie stellen die Verdachtsdiagnose einer Anorexia nervosa.
Nennen Sie die Symptome der Anorexia nervosa nach ICD-10 und welche sich im geschilderten Fall finden.
  • Anorexia nervosaSymptomeBMI < 17,5 (bzw. Körpergewichtsverlust unter 15 % des Normalgewichts)

  • selbstinduzierter Gewichtsverlust

  • Körperschemastörung

  • endokrine Störungen auf der Hypothalamus-Hypophysen-Gonaden-Achse (sekundäre Amenorrhö)

  • Wachstumsstörungen (fakultativ).

Alle Symptome sind im geschilderten Fall vorhanden (Ausnahme: Wachstumsstörungen).
Welche beiden klinischen Subtypen der Anorexia nervosa unterscheidet man?
  • Anorexia nervosaklinische Subtypenrestriktiver Typ: keine Essanfälle, kein Erbrechen, kein Medikamenten-Abusus;

  • Purging/impulsiver Typ: Essattacken, Erbrechen, (medikamentöse) Down-Regulierung des Gewichts.

Welche psychiatrischen Differenzialdiagnosen müssen Sie beachten?
  • Schizophrenie, z. B. mit Vergiftungswahn

  • Major Depression mit Appetitverlust

  • somatoforme Störungen

  • dissoziatives Erbrechen

  • hyporektische Essstörung

  • Drogenabusus, z. B. Amphetamine.

Welche Diagnostik veranlassen Sie?
  • RR und Herzfrequenz

  • Labor

  • Ruhe-EKG

  • Echokardiografie (Perikarderguss?).

Fakultativ:
  • Oberbauchsonografie (internistische Erkrankungen?)

  • cMRT

  • Osteodensitometrie (Osteoporose?)

  • Bioelektrische Impedanzmessung und Kalorimetrie.

Welche Laborparameter müssen Sie untersuchen?
  • Blutbild, BSG, CRP

  • Na, K, Ca, Mg, Phosphat

  • Glukose, Hba1C

  • Vitamin B12, Folsäure, Zink, Selen, Kupfer, Eisen, Ferritin

  • Kreatinin, Kreatinin-Clearance, Harnstoff, Harnsäure, Urinstatus

  • AST, ALT, GGT, Gesamt-Proteine, Albumin, Quick-Wert, PTT (Gesamt-Cholesterin, HDL, LDL)

  • endokrinologische Parameter: TSH, fT3, fT4, (Kortisol, FSH, LH, Östradiol).

Kasuistik 1b

Die Laboruntersuchung zeigt eine Panzytopenie (Ery: 3,9 Mio./µl, Leuko: 4,2/nl, Thrombo: 120/nl), Hypokaliämie (3,7 mmol/l), Hypercholesterinämie (LDH: 163 U/l) sowie eine Erhöhung von Kreatinin (1,2 mg/dl) und Harnstoff (84 mg/dl).

Ist dieser Laborbefund ungewöhnlich für eine Anorexia nervosa?
Der Befund ist typisch für das Krankheitsbild. Folgende Veränderungen finden sich bei Anorexia Anorexia nervosaBefundenervosa:
  • Anämie, Thrombopenie, Leukopenie (Mangelernährung, Eisen-, B12-, Folsäuremangel; negative Auswirkungen der endokrinologischen Veränderungen. Hypoplasie des Knochenmarks)

  • Hypercholesterinämie

  • Blutzucker- und Insulinspiegel erniedrigt, jedoch selten echte Unterzuckerung

  • Hyponatriämie (meist Folge inadäquat hoher Wasserzufuhr)

  • Hypokaliämie (Diuretikaabusus, hyperreninämischer Hyperaldosteronismus bei chronischem Erbrechen)

  • Kupfer und Selen im Plasma vermindert

  • Zink und Phosphat im Plasma vermindert (cave: Refeeding-Syndrom).

Auf welche Veränderungen im Ruhe-EKG müssen Sie besonders achten?
  • Verlängerung der QT-Zeit (Hypokaliämie; verminderter adrenerger Tonus), hierdurch

  • Herzrhythmusstörungen (bis hin zu Torsade de pointes) mit dem Risiko für

  • plötzlichen Herztod (sudden death).

Mit welcher Fragestellung führen Sie die Echokardiografie durch?
  • Verminderung der linksventrikulären Muskelmasse?

  • Perikarderguss?

Nennen Sie gastrointestinale Befunde
  • Obstipation

  • Völlegefühl

  • beim Purging-Typ zusätzlich Komplikationen durch das Erbrechen (Bulimia nervosa).

Welche somatischen Differenzialdiagnosen, die zur Kachexie führen können, müssen Sie beachten?
  • Sprue

  • chronisch-entzündliche Darmerkrankungen

  • maligne Erkrankungen

  • Hyperthyreose

  • chronische Infektionskrankheiten (Tbc, HIV).

Bei diesen Differenzialdiagnosen besteht jedoch keine Körperschemastörung/Angst vor Gewichtszunahme.
Welchen Befund erwarten Sie im cMRT und welche neurologischen Symptome sind bei Anorexia nervosa zu finden?
  • Anorexia nervosaneurologische BefundeErweiterung der Liquorräume im cCT/cMRT (Pseudoatrophie des Gehirns)

  • EEG-Veränderungen in bis zu 50 % der Fälle

  • Infolge eines Vitamin-B-Mangels durch die Mangelernährung kann es zu peripher betonten Polyneuropathien kommen.

Ist bei dieser Patientin die Indikation für eine stationäre Aufnahme gegeben?
Aufgrund des massiven Untergewichts (BMI von 12,3), des erhöhten Kreatinins sowie des depressiven Syndroms nehmen Sie die Patientin stationär auf.
Wie gehen Sie bei der Patientin weiter vor?
  • in den ersten Wochen Sonden-Ernährung

  • zusätzlich langsamer oraler Kostaufbau (etwa 500 g Gewichtszunahme/Woche)

  • bilanzierte Flüssigkeitszufuhr (Normalisierung der Kreatinin-Werte).

Was muss bei Sondenernährung beachtet werden?
  • Anorexia nervosaSondenernährungDurch zu rasche Wiederauffütterung kann es zum Refeeding-Syndrom kommen: überschießende Serum-Phosphat-Verschiebung in den Zellen, Hypokaliämie, Hyomagnesiämie evtl. Delir, Herzrhythmusstörungen mit Herzstillstand, Atemdepression, Rhabdomyolyse, hämolytische Komplikationen.

  • Die Sondenlage muss nach Einführung mittels Röntgen-Thorax kontrolliert werden, um eine bronchiale Fehllage und konsekutive Aspirationspneumonie zu vermeiden. Die Sonde sollte alle 14 Tage gewechselt werden (evtl. Schleimhautreizung).

  • Cave: Patientinnen können den Mageninhalt über Sonde entleeren/die Sonde manipulieren!

  • Sonde wird oft als massiver Übergriff/Beschneidung von Autonomie von Patientin empfunden.

Welche Symptome bei Anorexia nervosa sind typische Gründe für eine Unterbringung nach Psych-KG?
  • Anorexia nervosaUnterbringung nach Psych-KGakute Suizidalität

  • vitale körperliche Gefährdung durch die Mangel- und Unterernährung

  • durch Mangelernährung bedingte hirnorganische Veränderungen (demenzielle Symptomatik, Desorientierung, Delir)

  • Eventuell Einrichtung einer Betreuung nach § 1902 BGB sowie Unterbringung der Betreuten durch ihren Betreuer bei Vorliegen von Selbstgefährdung (§ 1906 BGB).

Weitere somatische Folgen des Hungerzustands und der Kachexie:
  • Down-Regulation des Gesamtstoffwechsels

    • Reduktion des Grundumsatzes

    • Unterhautfettgewebe reduziert, Muskulatur und Mammae atroph

    • Haut und Haare werden trocken und brüchig

    • Lanugo-Behaarung

  • hormonelle Veränderungen als Anpassung an die Verminderung des Grundumsatzes:

    • Störung der hypothalamisch-hypophysären Hormonachse:

      • Low-fT3-Syndrom bei normalem T4 und TSH (bedarf keiner Substitution!)

      • Hyperkortisolismus

      • Verminderung der Gonadenhormone und sekundäre Amenorrhö

    • Down-Regulation der adrenergen Achse als Ausdruck des Low-fT3-Syndroms:

      • Bradykardie

      • Verlängerte QT-Zeit

      • Hypotonie

      • Hypothermie

  • andere Symptome:

    • Osteoporose (Kalziummangel, Hyperkortisolismus) erhöhtes Frakturrisiko

    • periphere Ödeme (überschießende Natriumrestriktion bei sekundärem Hyperaldosteronismus)

    • mangelnde Krankheitseinsicht.

Bulimia nervosa

Kasuistik 2a

Anamnese: Zur Aufnahme in die psychiatrische Tagesklinik kommt eine 22-jährige Patientin. Auffällig sind oberflächliche alte und neuere, strichförmige, quere Narben am linken Unterarm. Die Patientin berichtet über eine starke innere Anspannung und Unruhe. Seit einigen Monaten leide sie zudem unter Essattacken. Sie esse einmal pro Tag „bis sie nicht mehr könne“. Um danach keine Schuldgefühle zu haben und nicht zu sehr an Gewicht zuzunehmen, erbreche sie die Nahrung anschließend. Nach dem Erbrechen leide sie besonders unter dem Gefühl von Selbstekel und Selbsthass. Sie wiegt 62 kg bei 167 cm Körpergröße (BMI = 22). Der Hausarzt habe zuletzt eine Hypokaliämie festgestellt, weswegen sie Kalinor-Brausetabletten einnehme. Darüber hinaus berichtet sie über rezidivierend auftretende thorakale poststernale Schmerzen.

Psychopathologisch: Die Patientin ist schillernd und auffallend weiblich gekleidet. Wach, allseits orientiert, situationsadäquat. Deutliche innere Anspannung, lebhafte Mimik. Kognitive Vorfeldfunktionen sind nicht eingeschränkt. Mnestik intakt. Gedankengang geordnet, keine inhaltlichen Denkstörungen. Kein Wahn, keine Ich-Störungen, kein Hinweis auf Halluzinationen. Stimmung euthym, keine Anhedonie. Affekt zeitweise nur schwer unter Kontrolle. Hinweise auf Alkoholmissbrauch vor 1½ Jahren, unregelmäßiger Cannabiskonsum (etwa 1×/Monat auf Partys). Zurzeit der Exploration kein Hinweis auf Suizidalität.

Neurologisch: Unauffällig.

Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?
Sie stellen die Verdachtsdiagnose einer Bulimia nervosa mit selbstschädigendem Verhalten.
Nennen Sie die Symptome der Bulimia nervosa (nach ICD-10).
  • Bulimia nervosaSymptomeandauernde Beschäftigung mit Essen; Gier oder Zwang zu essen

  • Essattacken (große Menge Nahrung in kurzer Zeit; in einem Zeitraum von 3 Monaten, mindestens 2×/Woche)

  • Strategien der Gewichtskontrolle; Gegensteuerung der Gewichtszunahme durch:

    • selbst induziertes Erbrechen/übermäßige sportliche Betätigung

    • Missbrauch von Laxanzien, Diuretika, Appetitzüglern, Schilddrüsenpräparaten

  • Patienten haben eine strikte Gewichtsgrenze, oftmals relativ niedrig

  • Verheimlichungstendenz (Ekel-, Scham-, Schuldaffekte).

Welche Gründe sprechen für eine stationäre Aufnahme der Patientin?
  • psychiatrische Komorbiditäten (Sucht, autodestruktives Verhalten, Suizidalität)

  • Hypokaliämie

  • Abklärung der thorakalen poststernalen Schmerzen.

Merke

Somatische Folgen der Bulimia Bulimia nervosasomatische Folgennervosa sind vor allem durch das Erbrechen und die konsekutive Elektrolytverschiebung verursacht:

  • durch das Erbrechen:

    • Schwielen an Fingern und Handrücken

    • Karies, Zahnschmelzdefekte

    • Parotitis, Speicheldrüsenschwellungen

  • Pharyngitiden, Heiserkeit, Ösophagitiden, Gastritiden, Magendilatation

    • Mallory-Weiss-Blutungen

    • rezidivierende Pankreatitiden

    • metabolische Alkalose mit erhöhtem Serum-Bikarbonat

    • Elektrolytverschiebungen, insbesondere Hypokaliämie

    • in schweren Fällen: Elektrolytentgleisung und Dehydrierung

    • sekundäre Amenorrhö oder Zyklusunregelmäßigkeiten (Regulationsstörung zwischen Hypothalamus, Hypophyse und Gonaden mit verringertem LH und FSH)

  • durch die Elektrolytverschiebungen:

    • Herzrhythmusstörungen

    • Niereninsuffizienz

    • Obstipation.

Welche Diagnostik veranlassen Sie bei der Patientin?
Wie bei Anorexia nervosa (s. o.), zusätzlich:
  • Ösophagogastroduodenoskopie

  • Zahnstatus.

Welche Differenzialdiagnosen müssen Sie beachten?
  • Erbrechen bei somatoformen Störungen

    • hypochondrische Störungen

    • Anpassungsstörungen

    • dissoziative Störungen

  • gastrointestinale Erkrankungen (Ulkus, Tumoren, Hiatushernie), Endokrinopathien (M. Addison, Hyperthyreose, Diabetes mellitus)

  • zerebrale Erkrankungen

  • Intoxikationen.

Welche Behandlung sehen Sie bei der Patientin als indiziert an?
  • Korrektur der Hypokaliämie

  • gegebenenfalls bei komorbider Suchterkrankung primär Suchtbehandlung.

Kasuistik 2b

Laborbefunde: Es findet sich eine Verminderung von Kalium (2,8 mmol/l) und Albumin (3,2 g/dl) sowie eine Erhöhung von Phosphat (1,78 mmol/l), AST (56 U/l), ALT (39 U/l) und Gamma-GT (102 U/l).

Ruhe-EKG: SR, Hf 55/min, keine Erregungsbildungs-/-leitungs-/-rückbildungsstörungen.

Oberbauchsonografie: Unauffälliger Oberbauchstatus.

Ösophagogastroskopie: im distalen Ösophagus mehrere nicht konfluierende fleckförmige, rötliche, flache Schleimhautdefekte. Magen/Duodenum: unauffällige Verhältnisse.

Diagnose: Refluxösophagitis I (Beschwerden Patientin durch Refluxösophagitis?).

Was müssen Sie bei der Korrektur der Hypokaliämie unbedingt beachten?
Eine Behandlung der HypokaliämieHypokaliämie soll langsam mittels Kalinor-Brausetabletten erfolgen. Die Patientin ist an die Hypokaliämie adaptiert, weshalb keine EKG-Veränderungen vorliegen. Eine zu rasche Korrektur der Kaliumwerte (z. B. durch Infusionsbehandlung) kann evtl. (letalen) zu Herzrhythmusstörungen führen.
Nennen Sie die prognostisch ungünstigen Faktoren bei dieser Patientin.
  • Depressivität

  • Drogenkonsum und Alkoholmissbrauch

  • sexuelle oder soziale Probleme

  • selbstschädigendes Verhalten.

Wie ist allgemein die Prognose der Bulimia nervosa verglichen mit der Anorexia nervosa?
Bei der Bulimia nervosaBulimia nervosaPrognose besteht eine hohe Remissionsrate von bis zu 70 % innerhalb von 6 Jahren, sodass die Prognose insgesamt besser ist als die der AN.

Binge-Eating-Disorder (BED)

Symptome (nach DSM-5; in ICD-10 keine eigene Krankheitsentität)
  • Binge-Eating-DisorderSymptomewiederholte Episoden von Essanfällen (Binge Eating)

  • mindestens drei der folgenden Kriterien sind erfüllt:

    • wesentlich schnelleres Essen als normal

    • Essen bis zu unangenehmem Sättigungsgefühl

    • Essen großer Mengen ohne Hungergefühl

    • Essen aus Scham, viel gegessen zu haben

    • Ekel, Schuld- und Schamgefühl wegen Überessens

  • Essanfälle mindestens 2×/Woche über ein halbes Jahr

  • Gewichtsregulierende Maßnahmen nicht obligat (fehlen in der Regel)

  • deutliches Leiden wegen der Essanfälle.

Während die Adipositas nicht als Essstörung im engeren Sinn verstanden wird, ist die Binge-Eating-Störung als Essstörung mit konsekutiver Adipositas zu werten. Bei 20–50 % aller übergewichtigen Patienten kann eine BED diagnostiziert werden.
Komorbiditäten der Essstörungen
EssstörungenEssstörungenKomorbiditäten treten häufig komorbid mit anderen psychischen Störungen auf.
Bei anorektischen Patienten finden sich häufig:
  • zwanghaft-rigide, introvertierte, perfektionistische Persönlichkeitszüge, gestörte psychosexuelle Rollenfindung, relativ hohe Intelligenz

  • Affektabspaltung/Alexithymie bis hin zu wahnhaftem Körpererleben

  • Depressionen mit einer Lebenszeitprävalenz von 50 %

  • bei (seltenen) männlichen Anorektikern: höhere Rate psychotische Erkrankungen.

Bei bulimischen Patienten findet man häufig:
  • narzisstische Instabilität mit niedrigem oder schwankendem Selbstwertgefühl

  • Suchterkrankungen (Alkohol-, Drogen- und Medikamentenabusus in ca. 30 % der Fälle)

  • impulsive Verhaltensmuster (Affektimpulskontrollverlust, autodestruktive Tendenzen)

  • Ich-strukturelle Störungen, meist vom emotional-instabilen Typ

  • Depressionen mit einer Lebenszeitprävalenz von 75 %.

Bei Binge-Eating-Disorder finden sich bei etwa 70 % der Patienten die Diagnosekriterien zumindest einer psychiatrischen Komorbidität, z. B.:
  • Major Depression

  • Ich-strukturelle Störung

  • Angststörung.

Ätiologie und Pathogenese
EssstörungenEssstörungenÄtiologie liegt eine multifaktorielle Ätiologie zugrunde:
  • biologische Faktoren: höhere Konkordanzrate bei eineiigen als bei zweieiigen Zwillingen

  • psychosoziale Faktoren:

    • spezifische Familieninteraktionsmuster (Kampf um Autonomie vs. Abhängigkeit wird auf der Ebene des Essens ausgetragen)

    • Missbrauchs- oder Gewalterfahrungen in der Kindheit werden bei der BN mit einer Häufigkeit von 20–32 % berichtet

  • soziokulturelle Faktoren: Schlankheitsideal; bulimiformer Lebensstil; Nahrungsüberfluss.

Therapie
Therapie der EssstörungenEssstörungenTherapie Anorexia nervosa (AN), Bulimia nervosa (BN) und Binge-Eating-Störung (BED) ambulant wie stationär: multimodaler Ansatz:
  • Behandlung somatischer Komplikationen (Behandlungsvertrag, evtl. Sonde)

  • Ernährungsberatung- und Therapie (Ess-Tagebuch, Ess-Gruppe, Lehrküche)

  • Physio- und Bewegungstherapie (körperzentrierte Verfahren)

  • Psychotherapie (kognitive Verhaltenstherapie, nach Gewichtsstabilisierung psychodynamische Psychotherapie, systemische Familientherapie)

  • Soziotherapie (ggf. gesetzliche Betreuung, Klärung der Wohnsituation, eventuell Wohngemeinschaft, Förderung beruflicher Perspektiven, Ausbildung und Schule)

  • medikamentöse Behandlung.

Speziell für die Behandlung der Anorexia nervosa ist bisher keine psychopharmakologische Medikation zugelassen. Bei speziellen Komorbiditäten kann diese jedoch indiziert sein:
  • bei ausgeprägtem Zwangsverhalten/begleitender Depressivität: SSRI (z. B. Fluoxetin)

  • bei (wahnhafter) Angst vor Gewichtszunahme atypische Neuroleptika (z. B. Olanzapin).

Für die Behandlung der Bulimia nervosa ist lediglich:
  • Fluoxetin in Deutschland zugelassen. Besonders wirksam zeigt sich Fluoxetin in der Anfallsprophylaxe nach erfolgreicher Behandlung (Dosierung: bis 60 mg/d).

Für die Behandlung der Binge-Eating-Disorder ist bisher keine psychopharmakologische Medikation zugelassen; Langzeiteffekte von Psychopharmaka sind nicht ausreichend erforscht. Antidepressiva (SSRI/SSNI) sind als wirksam beschrieben (Reduktion der Essanfälle).

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