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Elsevier GmbH

Juristische Aspekte in der Psychiatrie und psychiatrische Begutachtung

Peter Kalus

Jürgen Gallinat

20.1

Grundbegriffe der Forensischen Psychiatrie

20.1.1

Strafrecht

ForensikStrafrechtStrafrechtliche Fragen an den psychiatrischen Gutachter betreffen vor allem:

•

Schuldfähigkeit von psychisch kranken Rechtsbrechern (§§ 20, 21 StGB)
•

Kriminalprognose von vermindert/nicht schuldfähigen Straftätern (§§ 63, 64, 67 d StGB)
•

Gefährlichkeitsbeurteilung von langjährig untergebrachten Häftlingen, wenn eine Entlassung bei lebenslanger Freiheitsstrafe oder zeitiger Freiheitsstrafe von mehr als 2 Jahren bei bestimmten Straftaten (§§ 57, 57a StGB i. V. m. § 454 Abs. 2 StPO) erwogen wird
•

Glaubhaftigkeit von Zeugenaussagen.

Kasuistik 1a

Gegen einen 37-jährigen arbeitslosen Elektroinstallateur wird wegen gefährlicher Körperverletzung ermittelt, weil er verdächtigt wird, auf offener Straße einer ihm völlig unbekannten Frau mit einer leeren Bierflasche mehrfach gegen den Kopf geschlagen und ihr dadurch zahlreiche Platz- und Schnittwunden zugefügt zu haben. Unmittelbar nach der Tat wird der Täter, der auf die ihn vernehmenden Polizeibeamten „verwirrt“ gewirkt hatte, per PsychKG in ein psychiatrisches Krankenhaus eingewiesen. Dort gibt er an, im Vorfeld der Tat bereits mehrere Stunden lang angstgetrieben durch die Straßen gelaufen zu sein, da er der Überzeugung gewesen sei, das Weltende und die Übernahme der Macht durch „Dämonengötter“ stehe nun unmittelbar bevor und es seien bereits nahezu alle Menschen durch Zombies ausgetauscht worden. Er habe dann in dem ihm fremden Tatopfer eine vom Satan geschickte Hexe erkannt, die im Begriff gewesen sei, auch ihn in einen Zombie zu verwandeln. Er selbst habe sich plötzlich, in einem Akt der „Fernsteuerung durch die guten Mächte“ als „Werkzeug der Vorsehung“ begriffen und, nach verbaler Aufforderung durch einen „positiven Dämonen“, die Frau zu seiner eigenen und der Welt Rettung mit der Flasche attackiert.

Psychopathologisch wird bei der Aufnahmeuntersuchung in der Klinik im formalen Denken eine ausgeprägte Weitschweifigkeit bis hin zur inkohärenten Themenwahl beschrieben, inhaltlich zeigen sich teils religiös gefärbte, teils von satanistischen Ideen geprägte Wahngedanken mit hoher Wahndynamik. Ich-Störungen finden sich im Sinne von Fremdbeeinflussungserleben, es bestehen Wahrnehmungsstörungen in Form von Stimmenhören mit imperativem Charakter. Die Stimmung ist euthym bei gleichgültig-flachem Affekt mit deutlich reduzierter Schwingungsfähigkeit und parathymen Reaktionen.

Welche zum Tatzeitpunkt möglicherweise bestehenden psychischen Störungen ziehen Sie differenzialdiagnostisch in Erwägung?

•

paranoide Schizophrenie
•

anhaltende wahnhafte Störung
•

drogeninduzierte Psychose
•

organisch begründete psychotische Störung.

Könnte ein Eingangsmerkmal für die Anwendung der §§ 20/21 StGB vorliegen? Wenn ja, welches?

Ja, es handelt sich aller Wahrscheinlichkeit nach um eine „krankhafte seelische Störung“.

Schuldfähigkeitsbegutachtung

SchuldfähigkeitsbegutachtungLag bei einem zu begutachtenden Straftäter zum Tatzeitpunkt eine psychiatrische Störung vor, so hat der Gutachter diese zunächst nach den gängigen Diagnosesystemen ICD-10 oder DSM 5 einzustufen. Anschließend wird die Frage nach einer möglicherweise durch diese Erkrankung bedingten erheblich verminderten (§ 21 StGB) bzw. aufgehobenen (§ 20 StGB) Schuldfähigkeit in einem zweistufigen Verfahren beurteilt.

Welches sind die vier Eingangsmerkmale der §§ 20, 21 StGB, und welche psychiatrischen Erkrankungen/psychischen Konditionen gehören zu ihnen?

§§20, 21 StGB Eingangsmerkmale

1.

Krankhafte seelische Störungen im strafrechtlichen Sinne können sein:
- –
  
  akute exogene Psychosen (z. B. Intoxikationen, delirante Zustände)
- –
  
  „endogene“ Psychosen (Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis und affektive Erkrankungen)
- –
  
  Abhängigkeitserkrankungen
- –
  
  degenerative Hirnerkrankungen.

Entscheidend für die Einstufung als Eingangsmerkmal ist aber nicht das bloße Vorliegen einer solchen Störung, sondern vor allem die quantitative Ausprägung der dadurch verursachten Psychopathologie, die so schwerwiegend sein muss, dass das Persönlichkeitsgefüge und die Verhaltensmuster des Täters ausreichend stark verändert sind, um seine Einsichts- und Steuerungsfähigkeit erheblich zu vermindern.

2.

Eine tief greifende Bewusstseinsstörung kann auch bei psychiatrisch ansonsten gesunden Menschen auftreten und meint einen schwergradigen psychischen Ausnahmezustand, durch den das seelische Gefüge des Täters gestört oder erheblich erschüttert ist („Affektdelikte“). Solche Zustände treten infolge von massiven affektiven Erregungen wie Wut oder Angst auf und erfordern für eine mögliche De- oder Exkulpierung eine besonders exakte Analyse der Tatumstände und -dynamik.

Die typischen Merkmale einer Affekttat sind:
- –
  
  charakteristisch eskalierende Vorgeschichte mit einer Aufschaukelung der affektiven Erregung
- –
  
  abrupter Tatablauf ohne geplante Sicherungsmanöver des Täters
- –
  
  Folgeverhalten mit schwerer seelischer Erschütterung, Erinnerungs- und Wahrnehmungsstörungen im Zusammenhang mit dem Tatgeschehen
- –
  
  Persönlichkeitsfremdheit der Tat
- –
  
  psychopathologische Persönlichkeitsdisposition (vgl. z. B. Saß 1983).
3.

Das Eingangsmerkmal Schwachsinn umfasst die nicht eindeutig organisch bedingten Formen der Intelligenzminderung (also nicht Altersdemenzen oder genetisch definierte Formen der Minderbegabung). Für die Anwendung dieses Merkmals werden jedoch nicht allein eine deutliche intellektuelle Beeinträchtigung (IQ-Wert von höchstens 80 im Hamburg-Wechsler-Intelligenztest), sondern darüber hinaus auch Alterationen der Persönlichkeit und sozialen Verhaltensweisen des Täters gefordert, die zu einer tatfördernden Disposition geführt haben (z. B. vermehrte Erregbarkeit und Impulsivität, gestörte Handlungsplanung in komplexen Situationen, leichte Verführbarkeit).
4.

Das in der Praxis am häufigsten zu einer De- oder Exkulpierung führende Eingangsmerkmal ist die schwere andere seelische Abartigkeit. Hierunter werden
- –
  
  Persönlichkeitsstörungen
- –
  
  sexuelle Devianzen
- –
  
  neurotische Entwicklungen
- –
  
  primäre Störungen der Impulskontrolle
- –
  
  chronische Substanzmissbrauchsformen ohne körperliche Abhängigkeit und
- –
  
  wahnhafte Entwicklungen zusammengefasst.

Für die Bewertung derartiger Störungen im strafrechtlichen Kontext ist von besonderer Bedeutung, dass nicht nur die Schwere der allgemeinen psychopathologischen Beeinträchtigung, sondern vor allem auch die in der spezifischen Tat zutage getretene Verhaltenspathologie berücksichtigt werden muss (z. B. pädophile Straftat eines ansonsten sozial gut integrierten Täters).

Wird das Vorliegen eines der vier Eingangsmerkmale wie in diesem Fall bejaht, so ist als zweite Stufe der Schuldfähigkeitsbegutachtung die Frage der Einsichtsfähigkeit zu prüfen. Grundsätzlich gilt, dass eine Straftat nur dann eine Bestrafung nach sich ziehen kann, wenn der Täter zum Tatzeitpunkt in der Lage ist,

•

die Unrechtmäßigkeit seiner Tat zu erkennen (EinsichtsfähigkeitEinsichtsfähigkeit) und
•

gemäß dieser Einsicht zu handeln (SteuerungsfähigkeitSteuerungsfähigkeit) bzw. sich zu entscheiden, die Tat zu unterlassen oder den Tatvorgang zu unterbrechen (Hemmungsvermögen).

Welche Kriterien sprechen im geschilderten Fall für eine Verminderung/Aufhebung der Einsichtsfähigkeit zum Tatzeitpunkt?

Es bestand eine ausgeprägte psychotische Störung, sodass der Täter zum Zeitpunkt der Tat nicht in der Lage war, die Unrechtmäßigkeit seiner Handlung zu erkennen. Im Einzelnen begründet sich dies durch Personen- sowie Situationsverkennung, Fremdbeeinflussungserleben und imperative Phoneme.

Einsichtsunfähigkeit ist dann zu bejahen, wenn der Täter nicht in der Lage war, zum Tatzeitpunkt die in seiner strafbaren Handlung liegende Unrechtmäßigkeit zu erkennen. Dies muss in der gutachterlichen Tatanalyse ausführlich begründet werden, etwa mit einer erheblichen psychotisch bedingten Verkennung der Umgebungssituation. War die EinsichtsfähigkeitEinsichtsfähigkeit aufgehoben wie im geschilderten Fall, ist der Täter schuldunfähig. Wird aber bestehende Einsichtsfähigkeit bejaht, ist zu prüfen, ob der Täter sein Verhalten entsprechend dieser Einsicht steuern konnte. Hierzu ist eine detaillierte Analyse der konkreten Tatumstände (v. a. Motivationsbildung, Planung, Vorbereitung und Durchführung der Handlung, Verhalten vor, während und nach der Tat, Beziehung zwischen Täter und Opfer) erforderlich.

Die Beurteilung der SteuerungsfähigkeitSteuerungsfähigkeit ist im Einzelfall eine komplexe Aufgabe und vor allem auch abhängig von der Art der zugrunde liegenden psychischen Erkrankung, wobei störungsspezifische Kriterienkataloge zur Verfügung stehen die zumindest als Hilfe herangezogen werden können.

Nennen Sie Kriterien, die gegen eine erhebliche Beeinträchtigung der Steuerungsfähigkeit speziell bei Persönlichkeitsstörungen sprechen.

•

ausführliche Planung und Vorbereitung der Tat
•

komplexes, lang hingezogenes Tatgeschehen
•

planvolle Sicherung gegen Entdeckung
•

Auftreten von anderen Verhaltensmustern in ähnlichen Situationen.

Kasuistik 1b

Beim Patienten wird eine paranoide Schizophrenie diagnostiziert. Im Rahmen der psychiatrischen Behandlung kommt es nach anfänglicher Therapieresistenz erst nach Einstellung auf Clozapin zu einer deutlichen Reduktion der floriden psychotischen Symptomatik. Zum Begutachtungszeitpunkt zeigt der Proband Einsicht in seine Krankheit und deren Behandlungsnotwendigkeit, befindet sich in regelmäßiger ambulanter psychiatrischer Behandlung und ist im psychopathologischen Befund von den wahnhaften Gedankeninhalten weitgehend distanziert.

Anamnestisch sind seit der Jugend bereits vier akut-psychotische Episoden aufgetreten; durch den unregelmäßigen Gebrauch von Cannabis kam es in der Vergangenheit zu einer Verschlechterung der Psychopathologie. Diesbezüglich besteht keine Krankheitseinsicht. Bislang ist es noch nicht zu strafrechtlich relevanten Delikten gekommen.

Welches sind die Voraussetzungen für eine Maßregelunterbringung gemäß § 63 StGB?

MaßregelunterbringungWar ein Straftäter aufgrund psychischer Erkrankung zum Tatzeitpunkt schuldunfähig oder vermindert schuldfähig, kann das Gericht nach § 63 §63 StGBStGB die unbefristete Unterbringung in einem psychiatrischen Krankenhaus anordnen, wenn von dem Täter eine weiterbestehende Gefahr der Verübung erheblicher Straftaten ausgeht. Vor der Anordnung einer Unterbringung nach § 63 StGB muss das Gericht obligatorisch im Strafverfahren einen Sachverständigen anhören, der zum Zusammenhang der bestehenden Delinquenzgefahr mit der psychischen Störung, der krankheitsbedingten Rückfallwahrscheinlichkeit und den therapeutischen Optionen Stellung nimmt.

Welche prognostisch günstigen und ungünstigen Faktoren würden Sie bei diesem Patienten als sachverständiger Gutachter benennen?

Ungünstige Faktoren:

•

Cannabiskonsum mit Symptomverstärkung der Schizophrenie
•

fehlende Krankheitseinsicht hinsichtlich des Cannabiskonsums.

Günstige Faktoren:

•

Episodenhaftigkeit der Schizophrenie mit Besserung unter Clozapin
•

Krankheitseinsicht
•

Behandlungsbereitschaft
•

regelmäßige ambulant-psychiatrische Vorstellungen.

Ist die de- oder exkulpierende psychische Störung eine Suchterkrankung, so kann bei fortbestehendem Hang zum Suchtmittelkonsum und dadurch bedingter Delinquenzgefahr auch die gerichtliche Unterbringung in einer Entziehungsanstalt nach § 64 §64 StGBStGB erfolgen, wofür allerdings die gutachterliche Feststellung konkreter Erfolgsaussichten einer solchen Behandlungsmaßnahme erforderlich ist.

Eine Unterbringung erfolgt bei diesem Patienten nicht. Nennen Sie alternative Maßnahmen zur Gefahrenkontrolle bei straffällig gewordenen psychisch kranken Patienten.

•

Auferlegen von Weisungen für den Täter, z. B. regelmäßige nervenärztliche Vorstellungen
•

regelmäßige Einnahme von Medikamenten mit Mindestdosen und/oder Applikationsform (z. B. Depotneuroleptika)
•

Inanspruchnahme spezieller Wohnmaßnahmen für psychisch Kranke.

Werden Unterbringungen nach § 63 oder § 64 StGB beendet, so ordnet das Gericht Führungsaufsicht an, wodurch einerseits eine Resozialisierung des Entlassenen gefördert und andererseits die Allgemeinheit vor erneuten Straftaten geschützt werden soll. In diesem Zusammenhang ist es Aufgabe des psychiatrischen Sachverständigen, das Gericht zu beraten, welche Weisungen dem Täter sinnvollerweise auferlegt werden sollten.

Wann kommt eine Maßregelunterbringung nach § 66 in Betracht?

Auch unabhängig von der Schuldfähigkeit des Täters kann die unbefristete Maßregel der SicherungsverwahrungSicherungsverwahrung nach § 66 StGB angeordnet werden. Neben weiteren formalen Voraussetzungen vor allem dann, wenn die Gesamtwürdigung des Täters und seiner Taten das Vorliegen eines dauerhaft vorhandenen Hangs ergibt, aufgrund dessen er zur Verübung erheblicher Straftaten neigt, durch die den Opfern schwere seelische oder körperliche Schäden zugefügt werden und von einer Allgemeingefährlichkeit des Täters auszugehen ist.

Nach einer Aufhebung der gesamten Gesetzgebung zur Sicherungsverwahrung durch das Bundesverfassungsgericht erfolgte 2013 eine diesbezügliche umfassende Neuregelung durch den Gesetzgeber, die den in dieser Maßregel untergebrachten Straftätern weitreichende Therapie- und Resozialisierungsangebote zuspricht (§ 66 c StGB), deren Durchführung unter anderem mit regelmäßigen gutachterlichen Überprüfungen überwacht wird.

Im Zusammenhang mit der Anordnung, Fortführung und Aussetzung von MaßregelunterbringungMaßregeln wird der psychiatrische Gutachter vor allem mit kriminalprognostischen Fragestellungen konfrontiert. Die entscheidende Frage besteht dann darin, ob die in der Tat zutage getretene Gefährlichkeit des Täters weiter fortbesteht, wobei im Einzelnen zu prüfen ist:

•

worin genau die Gefährlichkeit bestanden hat (überdauernde vs. situative Faktoren)
•

was sich bei dem Täter seitdem geändert hat (Verhalten im Vollzug, Therapieverlauf, Lebensverhältnisse)
•

inwiefern sich insbesondere die psychischen Risikofaktoren geändert haben
•

wie stabil und zukunftsgerichtet diese Veränderungen sind
•

wie die sozialen Rahmenbedingungen im Falle einer Entlassung beschaffen sind.

Kann die Prognose nicht eindeutig beurteilt werden, so kann in der Regel keine Entlassung erfolgen.

Betäubungsmittelrecht

In welche drei Gruppen werden die Betäubungsmittel durch das Betäubungsmittelgesetz (BtMG) eingeteilt?

Forensik Betäubungsmittelrecht Betäubungsmittelrecht

•

nicht verkehrsfähige (Anlage I)
•

verkehrsfähige, aber nicht verschreibungsfähige (Anlage II)
•

verkehrsfähige und verschreibungsfähige (Anlage III) Betäubungsmittel.

Aus praktischer Sicht sinnvoll erscheint eine Untergliederung in:

•

legale Genussmittel (Alkohol, Nikotin etc.)
•

verschreibungsfähige suchterzeugende Mittel (Barbiturate, Benzodiazepine etc.)
•

BtMG-pflichtige Medikamente (Morphin, andere Opiate etc.)
•

illegale Drogen (Cannabis, LSD etc.).

Die Verschreibungsformalien für Substitutionsmittel sind in § 5 BtMVV geregelt (Abgabe nur über Betäubungsmittelrezept bzw. -anforderungsschein, Festlegung der Höchstmengen, Festlegung der Anzahl von Betäubungsmitteln, lückenloser Nachweis des Verbleibs u. a.).

Wichtig für den psychiatrischen Gutachter sind vor allem § 35 BtMG, wonach eine Zurückstellung der Strafe bei angetretener Therapie und die Strafaussetzung zur Bewährung bei erfolgreicher Behandlung möglich sind, sowie § 36 BtMG, worin die Anrechnung von stationärer Behandlung auf Strafe geregelt ist.

Verhandlungs- und Haftunfähigkeit

Was versteht man unter Verhandlungsfähigkeit?

VerhandlungsunfähigkeitHaftunfähigkeitVerhandlungsfähigkeit bedeutet die Fähigkeit, seine Interessen in und außerhalb der Gerichtsverhandlung vernünftig wahrzunehmen, seine Verteidigung in verständiger und verständlicher Weise zu führen und Prozesserklärungen abzugeben oder entgegenzunehmen. Außer einer passiven Teilnahme an der Verhandlung (das bedeutet auch das Verstehen der Verfahrensvorgänge) ist also auch die Fähigkeit der aktiven Mitwirkung am Verfahren erforderlich.

Nennen Sie typische psychiatrische Gründe für eine dauerhafte und eine vorübergehende Verhandlungsunfähigkeit.

Verhandlungsunfähigkeit wird überwiegend aus somatisch-internistischer Ursache geltend gemacht, sodass diese Frage an den psychiatrischen Gutachter eher selten gestellt wird. Im psychiatrischen Bereich können vor allem

•

Demenzen, Intelligenzminderungen und schwere organische Psychosen dauerhafte Verhandlungsunfähigkeit bedingen
•

akute floride Schizophrenien und Manien führen in aller Regel nur zu vorübergehender Aufhebung der Verhandlungsfähigkeit.

Ist der Angeklagte vorübergehend verhandlungsunfähig, kann das Verfahren einstweilig, bei dauerhafter Verhandlungsunfähigkeit endgültig eingestellt werden.

Gibt es prozessrechtliche Situationen, in denen die Verhandlungsfähigkeit nicht unabdingbare Voraussetzung ist?

Ja, im Unterbringungsverfahren nach § 63 StGB.

Wodurch kann es zur Haftunfähigkeit kommen?

Haftfähigkeit umfasst die Fähigkeiten, in einer Einrichtung des Strafvollzugs zu leben, den Zweck der Verbüßung einer Freiheitsstrafe zu erkennen und die Haft ohne schwere Gefahr für Leib oder Leben zu überstehen. Psychiatrisch bedingte HaftunfähigkeitHaftunfähigkeit ist in der Regel gegeben bei psychischen Erkrankungen, die eine stationäre Akutbehandlung erforderlich machen, z. B. akute floride Psychosen, schwere depressive Störungen sowie potenziell lebensbedrohliche Intoxikationszustände und Entzugssyndrome.

Welche Möglichkeiten bestehen, wenn aus Gründen der öffentlichen Sicherheit oder aufgrund schwerer psychiatrischer Störungen die Haftfähigkeit nicht gegeben ist?

•

Behandlung in einem Haftkrankenhaus
•

einstweilige Einweisung in den Maßregelvollzug nach § 126 a StGB.

20.1.2

Sozialrecht

SozialrechtSozialrechtliche Fragestellungen an den psychiatrischen Gutachter betreffen meist Beurteilungen der Leistungsfähigkeit und deren Einschränkungen durch Krankheit.

Wie ist der Begriff der „Krankheit“ im Sinne der gesetzlichen Rentenversicherung definiert?

Krankheit bedeutet hier einen Zustand, der die Erwerbsfähigkeit des Betroffenen erheblich und dauerhaft beeinträchtigt. Hierbei kommt es weder auf das Vorliegen von Behandlungsbedürftigkeit oder Arbeitsunfähigkeit noch auf das Vorliegen eines Kausalzusammenhangs mit einem traumatisierenden Ereignis an.

Kasuistik 2

Ein U-Bahn-Zugführer hat einen Menschen überfahren. Die überrollte Person stirbt an den Folgen der Verletzungen. Der Zugführer entwickelt im Verlauf eine posttraumatische Belastungsstörung (PTBS). In direkter Folge sieht er sich außer Stande, einen U-Bahnzug zu führen. Mehrfache Versuche, die Tätigkeit wieder aufzunehmen, scheitern daran, dass die Symptome der PTBS zunehmen. Der U-Bahnfahrer gibt zu verstehen, dass er diese Tätigkeit keinesfalls wieder aufnehmen könne, sei aber in der Lage, eine andere Tätigkeit bei der Bahngesellschaft auszuführen. Das Ergebnis der Begutachtung lautet, dass diese alternative Tätigkeit regelmäßig auf absehbare Zeit nur für maximal 3 Stunden täglich möglich ist.

Beurteilen Sie, ob eine Arbeitsunfähigkeit, eine Erwerbsunfähigkeit und/oder eine Berufsunfähigkeit vorliegt!

Im geschilderten Fall handelt es sich um eine ArbeitsunfähigkeitArbeitsunfähigkeit, da die Kriterien der Kausalität, der Verschlimmerung und die konkrete berufliche Anforderung erfüllt sind.

Arbeitsunfähigkeit besteht dann, wenn der Betroffene infolge einer Erkrankung nicht oder nur unter der Gefahr, seinen Zustand zu verschlimmern, in der Lage ist, seine bis unmittelbar vor der Erkrankung ausgeübte Tätigkeit weiterzuführen, wobei zwischen Krankheit und Arbeitsunfähigkeit ein kausaler Zusammenhang bestehen muss. Arbeitsunfähigkeit kann nicht abstrakt, sondern nur in Bezug auf die konkreten beruflichen Anforderungen attestiert werden.

ErwerbsunfähigkeitErwerbsunfähigkeit bedeutet im Allgemeinen die Unmöglichkeit, auf absehbare Zeit einer geregelten Arbeit nachgehen zu können, wobei als quantitative Untergrenze in der Regel eine tägliche Arbeitszeit von 2–3 Stunden angenommen wird.

Der Erwerbsunfähigkeitsbegriff privater Versicherungen hingegen definiert sie als Unmöglichkeit, krankheits- oder verletzungsbedingt eine Erwerbstätigkeit mit einer gewissen Regelmäßigkeit auszuüben.

Im geschilderten Fall liegt keine Erwerbsunfähigkeit vor, da der Betroffene in der Lage ist, einer geregelten Arbeit von 3 Stunden pro Tag nachzugehen.

BerufsunfähigkeitBerufsunfähigkeit besteht, wenn die Erwerbsfähigkeit auf weniger als die Hälfte derer eines gesunden Versicherten mit gleichwertiger Ausbildung, Erfahrung und Fähigkeiten reduziert ist, d. h. wenn der Betroffene die vorher vollschichtig geleistete Tätigkeit weniger als 4 Stunden täglich ausüben kann.

Im geschilderten Fall liegt per definitionem ebenfalls eine Berufsunfähigkeit vor, da der Betroffene nicht in der Lage ist, mehr als 4 Stunden zu arbeiten.

Wie wird Arbeitsunfähigkeit bei Beamten bezeichnet?

Dienstunfähigkeit.

Erläutern Sie die Grundlagen der sozialrechtlichen Kausalitätslehre.

In der sozialrechtlichen KausalitätslehreKausalitätslehresozialrechtliche kann die Ursache für einen eingetretenen Schaden grundsätzlich jede Bedingung sein, die nicht weggedacht werden kann, ohne dass der beobachtbare Erfolg einträte („conditio sine qua non“). Nach der sozialrechtlichen Kausalitätslehre sind aber als Ursachen nicht alle denkbaren Bedingungen zu werten, die prinzipiell den Erfolg bewirken können, sondern unter Abwägung ihrer jeweiligen Wertigkeit nur diejenigen, die wegen ihrer besonderen Beziehung zum Erfolg bei dessen Eintritt wesentlich mitgewirkt haben (Lehre von der wesentlichen Bedingung). Dabei sind nicht etwa alle möglichen Schädigungsfaktoren als gleichwertig (äquivalent) anzusehen (Äquivalenztheorie), sondern müssen nach „allgemeinen Erfahrungssätzen“ geeignet (adäquat) sein, den speziell zu bewertenden Schaden herbeizuführen (Adäquanztheorie).

Welches sind die Voraussetzungen für einen sozialrechtlich anzuerkennenden Kausalzusammenhang zwischen einem potenziellen Schädigungsereignis und einer psychischen Erkrankung?

•

Es muss ein innerer Zusammenhang bestehen („Ist das schadenbringende Ereignis der versicherten Tätigkeit zuzurechnen?“).
•

Es muss eine haftungsbegründende Kausalität (Zusammenhang zwischen der versicherten Tätigkeit und der schädigenden Einwirkung) bestehen.
•

Es muss eine haftungsausfüllende Kausalität (Zusammenhang zwischen der schädigenden Einwirkung und dem eingetretenen Schaden) bestehen.

Gesetzliche Rentenversicherung (SGB VI)

Welches Risiko ist über die gesetzliche Rentenversicherung versichert?

Das RentenversicherunggesetzlicheRisiko, durch dauerhafte Krankheit oder Schwächen der körperlichen und geistigen Kräfte eine Einschränkung oder Aufhebung der Erwerbsfähigkeit zu erleiden.

Ein RentenanspruchBegutachtungRentenanspruch kann hier nur durch eine quantitative Verminderung der vollschichtigen Erwerbsfähigkeit begründet werden; kann hingegen grundsätzlich eine einfache Tätigkeit ohne größere Anforderungen an die geistige und körperliche Leistungsfähigkeit mindestens 8 Stunden täglich ausgeführt werden, besteht keine Erwerbsunfähigkeit, auch wenn ein entsprechender Arbeitsplatz nicht vorhanden ist.

Welches sind die wesentlichen Prognosekriterien bei der Beurteilung der Erwerbsfähigkeit?

•

Dauer des bisherigen Verlaufs, Chronizität der Störung (vorausgegangene Remissionen, ggf. nach therapeutischen Interventionen?)
•

bisher durchgeführte Therapiemaßnahmen (ambulante/stationäre Therapien? Erfolg derselben? nicht genutzte Therapieoptionen?)
•

(Miss-)Erfolg vorausgegangener beruflicher Rehabilitationsmaßnahmen.

Gesetzliche Unfallversicherung (SGB VII)

Erläutern Sie den Kausalitätsbegriff bei der gesetzlichen Unfallversicherung

Gemeint ist der Unfallversicherunggesetzlichewesentliche innere Zusammenhang zwischen einem bei der versicherten Tätigkeit erlittenen Unfall und einer nachfolgenden Gesundheitsstörung, der zu verifizieren resp. zu falsifizieren ist (haftungsausfüllende Kausalität). Als Beweis für einen ursächlichen Zusammenhang zwischen Unfallereignis und Gesundheitsstörung ist dabei das Vorliegen einer Wahrscheinlichkeit ausreichend, die gegeben ist, wenn mehr für als gegen das Bestehen einer solchen Kausalität spricht. Ferner obliegt dem Gutachter die Bewertung dauerhafter Unfallfolgen in Form der quantitativen Angabe einer Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) durch die gesamthaften Leistungsbeeinträchtigungen auf dem sogenannten allgemeinen Arbeitsmarkt.

Welches sind die häufigsten zur psychiatrischen Begutachtung gelangenden Gesundheitsstörungen im Rahmen der Unfallversicherung?

Folgezustände nach Schädel-Hirn-Traumata, neurotische Störungen, z. B. im Sinne von (wieder abklingenden) abnormen Erlebnisreaktionen oder chronisch verlaufenden abnormen Entwicklungen, sowie posttraumatischen Belastungs- und Anpassungsstörungen.

Soziales Entschädigungsrecht (BVG, OEG, SVG etc.)/Schwerbehindertenrecht (SGB IX)

Erläutern Sie den Ursachenbegriff im Sinne des sozialen Entschädigungsrechts (SER)/Schwerbehindertenrechts.

Entschädigungsrecht„Ursache“ ist hier die Bedingung, die wegen ihrer besonderen Beziehung zum Erfolg bei dessen Eintritt wesentlich mitgewirkt hat. Dabei ist im versorgungsrechtlichen Sinn die Wahrscheinlichkeit eines solchen ursächlichen Zusammenhangs (d. h. ein deutliches Übergewicht gerade dieser Möglichkeit der Kausalität bei sachgerechter Abwägung aller möglichen anderen Umstände) beweistechnisch ausreichend. Schädigungsfolgen im SER werden als kausale Ereignisse ebenfalls anhand des MdE quantifiziert, während für finale Störungen (d. h. unabhängig von einer benennbaren Ursache vorliegende Leiden) der Begriff Grad der Behinderung (GdB) gebraucht wird. Die vorwiegend zur psychiatrischen Begutachtung gelangenden Störungen entsprechen weitgehend denen der gesetzlichen Unfallversicherung.

Welches sind die Voraussetzungen für eine „Schwerbehinderung“ im Sinne des SER?

Ein GdB von wenigstens 50 sowie das Bestehen einer nicht nur vorübergehenden Funktionsbeeinträchtigung (d. h. länger als 6 Monate bestehend), die auf einem regelwidrigen körperlichen, geistigen oder seelischen Zustand beruht.

20.1.3

Zivilrecht

Welche zivilrechtlichen Fragestellungen sind in erster Linie für den psychiatrischen Gutachter relevant?

BegutachtungZivilrechtFragestellungen im Zusammenhang mit Störungen, welche die für die Tätigung von Rechtsgeschäften erforderliche freie Willensbildung beeinträchtigen, sowie betreuungsrechtliche Fragen.

Geschäftsfähigkeit

Was bedeutet Geschäftsfähigkeit/Geschäftsunfähigkeit?

GeschäftsfähigkeitGeschäftsfähig ist, wer in der Lage ist, durch eigenverantwortliche Rechtsgeschäfte (Willenserklärungen und Verträge) gewillkürte Rechtsfolgen herbeizuführen. Geschäftsunfähig sind nach § 104 BGB Kinder bis einschließlich zum 6. Lebensjahr (eingeschränkte Geschäftsfähigkeit vom 7. bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres) und Volljährige mit einer nicht nur vorübergehenden krankhaften Störung der Geistestätigkeit, welche die freie Willensbildung längerfristig ausschließt (also z. B. keine akuten Delire oder Intoxikationen, die unter § 105 (2) BGB fallen). Problematisch kann hier aber etwa die Einschätzung von Patienten mit manischen Episoden werden.

Was wird unter Testierfähigkeit verstanden?

Eine Unterform der Geschäftsfähigkeit, für deren Vorhandensein vor allem gefordert wird, dass der Erblasser die Bedeutung und Tragweite der Errichtung eines Testaments kennt, seinen letzten Willen formulieren kann, bei der Erstellung desselben nicht dem Einfluss Dritter unterliegt und die sittliche Berechtigung seiner Verfügung beurteilen kann. In der Praxis kommt es hier nicht selten zu retrospektiven Begutachtungen.

Was wird unter einem „luziden Intervall“ verstanden?

Es handelt sich um eine umstrittene, nichtsdestotrotz in der Praxis häufig diskutierte Rechtsfigur mit der ein vorübergehendes Wiedereintreten der Testier-/Geschäftsfähigkeit gemeint ist. Dieser (juristische) Begriff sollte aber bei ausgeprägten demenziellen Syndromen möglichst nicht verwendet und bei psychischen Erkrankungen mit wechselhaften Verläufen ggf. durch den medizinischen Terminus der (Teil-)Remission ersetzt werden.

Kasuistik 3a

Ein 82-jähriger verwitweter, allein in seiner Wohnung lebender Rentner wird nach einem häuslichen Sturz wegen einer Humeruskopffraktur stationär behandelt. In diesem Zusammenhang stellt sich heraus, dass der Patient offenbar seit Monaten aus Angst vor einer Verfolgung durch seine nach dem Erbe trachtenden Enkel seine erheblich verwahrloste Wohnung nicht mehr verlassen hat und nur noch sehr sporadisch von einem Lieferservice gebrachte Lebensmittel zu sich genommen hat. Der sonst gesundheitsbewusste Patient hat außerdem die medikamentöse Behandlung seiner internistischen Erkrankungen (Hypertonie, Herzinsuffizienz, Diabetes mellitus) vernachlässigt und seinen Hausarzt nicht mehr aufgesucht. Das Laborprofil zeigt einen Blutglukosespiegel von 220 mg/dl, eine Leukozytose von 21.000 und ein CRP von 31 mg/dl. Die Hilfsangebote des Krankenhauspersonals lehnt er vehement ab, da er nicht krank sei, keiner Hilfe bedürfe und außerdem wisse, dass die Ärzte mit seinen Enkeln unter einer Decke steckten.

Welche psychiatrischen Störungen könnten für dieses Bild ursächlich sein?

•

wahnhafte Störung
•

organisch bedingte wahnhafte Störung
•

Delir
•

demenzielle Erkrankungen.

Welche Sachverhalte sprechen für das Vorliegen von Einwilligungsunfähigkeit?

EinwilligungsfähigkeitEinwilligungsunfähig ist, wer nicht in der Lage ist,

•

den für die Entscheidung relevanten Sachverhalt zu verstehen (Verständnis),
•

ihn im Hinblick auf seine gegenwärtige Situation und die sich daraus ergebenden Folgen und Risiken zu verarbeiten (Verarbeitung),
•

zu erfassen, welchen Wert die betroffenen Interessen für ihn haben und zwischen welchen Möglichkeiten er wählen kann (wichtig ist die Bezugnahme auf die – nicht durch Krankheit verzerrte – Werthaltung des Betroffenen) (Bewertung),
•

den eigenen Willen auf der Grundlage von Verständnis, Verarbeitung und Bewertung der Situation zu bestimmen (Bestimmbarkeit des Willens; vgl. Helmchen und Lauter 1995).

Im geschilderten Fall zeigt sich eine Einwilligungsunfähigkeit auf der Grundlage von Störungen im Verständnis (nicht krank zu sein trotz Fraktur und abnormer Laborwerte), der Verarbeitung (Nichterkennen der negative Folgen der unbehandelten Erkrankungen), der Bewertung (die sonst für den Patienten wichtige Gesundheit hat gegenwärtig scheinbar kaum Relevanz) und in der Bestimmbarkeit des Willens (der gegenwärtige Wille steht dem aus früheren Überzeugungen abgeleiteten Willen entgegen).

Kasuistik 3b

Dem Patienten wird hinsichtlich der Humeruskopffraktur, der internistischen Erkrankungen und der psychiatrischen Symptomatik eine weitere Diagnostik empfohlen. Der Patient lehnt dies strikt ab. Er wiederholt, nicht krank zu sein und besteht darauf, das Krankenhaus sofort zu verlassen.

Wie ist mit der Ablehnung der Diagnostik und der Verweigerung einer weiteren Krankenhausbehandlung umzugehen?

Ärztliche Eingriffe bei einwilligungsunfähigen Patienten bedürfen der Ersatzeinwilligung durch einen Bevollmächtigten oder Betreuer. Rechtsverbindlich können aber auch Patientenverfügungen, in denen die Patientenwünsche schriftlich niedergelegt sind, oder im Zustand der Einwilligungsfähigkeit geschlossene Behandlungsvereinbarungen zwischen Patient und Arzt sein.

Welche Gesetzesvorschriften muss der betreuungsrechtlich tätige Gutachter kennen?

BetreuungsrechtBegutachtungBetreuungsrechtIn dem 1992 auf der Grundlage der Psychiatrie-Enquete von 1975 eingeführten Betreuungsrecht (grundlegende Bestimmungen im BGB, verfahrensrechtliche Bestimmungen im FGG [Gesetz über die Angelegenheiten der freiwilligen Gerichtsbarkeit], Unterbringung bei Selbst- oder Fremdgefährdung in landesrechtlichen PsychKGs oder Unterbringungsgesetzen) wird der Umgang mit volljährigen Menschen, die „aufgrund einer psychischen Erkrankung oder einer körperlichen, geistigen oder seelischen Behinderung [ihre] Angelegenheiten nicht ganz oder teilweise zu besorgen“ vermögen, geregelt (§ 1896 BGB). In den Gesetzeswerken ist eine hierarchisch angeordnete Vorgehensweise festgelegt, die ein flexibles Reagieren je nach individueller Betreuungsbedürftigkeit nach dem Grundsatz „so wenig wie möglich, so viel wie nötig“ erlaubt. Der geringste Eingriff in die Selbstbestimmungsrechte erfolgt hierbei durch die vom Betroffenen selbst abgegebene Vollmacht (§ 1896 (2) BGB), die zu einem Zeitpunkt eingerichtet werden kann, zu dem der Patient in seiner Geschäfts- und Einwilligungsfähigkeit noch nicht beeinträchtigt ist. Allerdings sind auch beim Vorliegen einer Vollmacht zusätzlich ein ärztliches Gutachten und eine vormundschaftsgerichtliche Genehmigung vonnöten, wenn gefährliche ärztliche Eingriffe oder eine Unterbringung erforderlich werden.

Nur wenn eine Vollmacht nicht mehr ausreichend ist, erfolgt die Einrichtung einer gesetzlichen Betreuung (wie im geschilderten Fall).

Wie ist der Verfahrensgang bei der Einrichtung einer gesetzlichen Betreuung?

Betreuung wird entweder auf Antrag des Betroffenen oder aber, wenn der Betroffene seinen freien Willen nicht äußern kann, von Amts wegen eingeleitet (dann meist nach Anregung durch den behandelnden Arzt oder andere der Betreuungsnotwendigkeit gewahr werdende Personen). Diese beschränkt sich ausschließlich auf die Aufgabenkreise, in denen der Betreute nicht mehr selbst entscheiden kann. Für die Einrichtung einer Betreuung ist grundsätzlich ein ärztliches Gutachten erforderlich. Während für das Betreuungsgutachten keine besondere psychiatrische Qualifikation erforderlich ist, sollen Begutachtungen im Rahmen von Unterbringungsverfahren nur von Ärzten mit psychiatrischer Erfahrung bzw. Fachärzten für Psychiatrie durchgeführt werden (§§ 68 b, 70 e FGG).

20.1.4

Unterbringungsrecht

Welches sind die Voraussetzungen für die zwangsweise Unterbringung eines psychisch Kranken?

UnterbringungsrechtBegutachtungUnterbringungsrechtJede zwangsweise Unterbringung eines Menschen bedeutet ein Außerkraftsetzen eines seiner wesentlichen Grundrechte und darf nur durch einen Richter oder kraft Gesetzes erfolgen (Art. 2, Art. 104 GG). Die im psychiatrischen Bereich angewendeten Unterbringungsmaßnahmen können grundsätzlich der Abwendung von Schaden vom Patienten, dem Schutz der Öffentlichkeit und/oder dem Zweck der Untersuchung zur Ergründung der Notwendigkeit rechtlicher Maßnahmen wegen Eigen- oder Fremdgefährlichkeit dienen.

Welches sind die möglichen gesetzlichen Grundlagen für eine psychiatrische Freiheitsentziehung?

•

im Strafrecht die §§ 63, 64 StGB und §§ 81, 126 a StPO (Maßnahmen zum Schutz der Öffentlichkeit)
•

im Zivilrecht der § 1906 BGB (Maßnahmen zum Wohl/Schutz des Betroffenen)
•

im öffentlichen Recht die landeshoheitlichen Unterbringungsgesetze/PsychKGs (Maßnahmen sowohl zum Schutz der Öffentlichkeit als auch zum Wohl/Schutz des Patienten).

Öffentlich-rechtliche Unterbringung

Wozu dient das PsychKG?

Unterbringungöffentlich-rechtlicheBei Vorliegen einer Gefährdung der öffentlichen Sicherheit wie auch einer akuten Selbstgefährdung aufgrund psychischer Störungen kann die Anordnung freiheitsentziehender Maßnahmen durch Anwendung des landesrechtlichen Unterbringungsgesetzes bzw. Gesetzes über Hilfen und Schutzmaßnahmen bei psychisch Kranken (PsychKG) erfolgen. Hierdurch kann vor allem in Notsituationen eine sofortige und vorübergehende, aber auch eine längerfristige Unterbringung (bis zu 2 Jahren) erfolgen, wobei bei länger andauernden gefährdenden Zuständen eine zivilrechtliche Unterbringung über die Einrichtung einer Betreuung anzustreben ist. Die eine Unterbringung auf Grundlage des PsychKG anordnenden bzw. die aufnehmenden Institutionen müssen die erfolgte Unterbringung umgehend dem zuständigen Gericht melden, das dann auf der Grundlage einer persönlichen richterlichen Anhörung bis spätestens zum Abend des Folgetags einen richterlichen Beschluss über die Unterbringungsnotwendigkeit erlässt oder aber die Unterbringung aufhebt. Verfahrensrechtliche Voraussetzung für eine Unterbringung nach PsychKG ist unter anderem ein Sachverständigengutachten durch einen Arzt für Psychiatrie oder wenigstens einen Arzt mit Erfahrungen in der Psychiatrie. Eine Unterbringungsmaßnahme ist aufzuheben, sobald ihre Voraussetzungen entfallen, wobei die Aufhebung durch das Gericht, nicht etwa durch die behandelnde Klinik erfolgt.

20.2

Juristische Aspekte verschiedener psychiatrischer Störungen

20.2.1

Hirnorganische Erkrankungen

Forensikhirnorganische ErkrankungenChronische hirnorganisch bedingte Psychosyndrome durch relativ früh erworbene hirnorganische Störungen (z. B. bedingt durch Traumata, Entzündungen, Tumoren) gehen mit einem erhöhten Risiko für die Verübung von aggressiv getönten Straftaten einher. Sie stellen die zweithäufigste Diagnose bei psychisch kranken Straftätern mit Gewaltdelikten dar. Etwa 10 % der frühzeitig hirnorganisch geschädigten Menschen verüben Gewaltverbrechen gegen Personen.

Nennen Sie prognostisch ungünstige Faktoren für ein hohes Aggressionsrisiko hirnorganisch geschädigter Menschen.

•

Lokalisation der Läsion (z. B. orbitofrontaler Kortex)
•

soziale/biografische Faktoren (z. B. Verlust sozialer Bindungen, Isolation, frühere Delinquenz)
•

Art und Ausmaß der Psychopathologie (z. B. Reizbarkeit, Orientierungsstörungen, Verlust von Schamgefühl, Rücksichtslosigkeit).

Dagegen führen die im Alter auftretenden hirnorganisch bedingten Störungen (DemenzenDemenzen) nur selten zu delinquentem Verhalten, das zur Anklage gelangt, obwohl andererseits bei 20–50 % der Patienten mit Alzheimer-Demenz und bei über 90 % der Patienten mit frontotemporalen Demenzformen aggressive Verhaltensweisen (meist minderer Schwere und gegen Bezugspersonen) beobachtet werden.

Wie können sich Delire und Demenzen strafrechtlich auswirken?

DelirDelire führen in aller Regel zu solch schwerwiegenden Beeinträchtigungen sämtlicher kognitiver Funktionen, dass auch die Beziehung zur Realität und die Einsichtsfähigkeit in das mögliche Unrecht verübter Handlungen massiv getrübt sind. Strafrechtlich ist hier meist von aufgehobener Schuldfähigkeit auszugehen. Schwieriger sind oft demenzielle Erkrankungen zu beurteilen, da die betroffenen Patienten situativ bedingt unterschiedliche Ausprägungsgrade ihrer psychopathologischen Symptomatik aufweisen (z. B. gute Fassade, aber krankheitsbedingter Impulskontrollverlust in Stresssituationen), was nicht selten zur Notwendigkeit einer stationären Beobachtung im Rahmen der Begutachtung führt.

Chronisch-progrediente hirnorganische Erkrankungen führen häufig zur Einrichtung einer Betreuung nach § 1896 BGB, die bei den betroffenen Patienten oft negativ konnotiert ist. Daher sollten bei absehbarer zunehmender Betreuungsbedürftigkeit bereits frühzeitig im Einverständnis mit dem Betroffenen notwendige Betreuungsmaßnahmen geplant werden.

Sozialrechtlich führen chronische hirnorganische Syndrome nicht notwendigerweise zur Arbeitsunfähigkeit, sondern erfordern eine differenzierte Betrachtung mit individueller Beurteilung der einzelnen funktionsgeminderten Bereiche.

20.2.2

Affektive Störungen

Forensikaffektive StörungenIm Rahmen depressiver Episoden Depressionenkommt es, bedingt durch den bei diesen Störungen vorhandenen psychopathologischen „Schutzwall“ mit vermehrter Gehemmtheit, Antriebsstörungen und vermindertem Selbstwertgefühl in aller Regel nur selten zu kriminellen Handlungen.

Welche gutachterlich relevanten Fehlhandlungen werden von Menschen mit affektiven Störungen begangen?

Am häufigsten sind strafbare Handlungen im Rahmen von Suizidalität, vor allem in Form des erweiterten Suizids oder des Suizids mit einem Kraftfahrzeug mit assoziierten Verkehrsdelikten und Schädigung Dritter. Ein weiterer gutachterlich relevanter Bereich sind durch Antriebshemmung bedingte Unterlassungsdelikte, die durch Vernachlässigung von Dienst- oder vertraglich vereinbarten Pflichten nicht selten disziplinarrechtliche, aber auch zivilrechtliche Konsequenzen (z. B. Regressforderungen aufgrund versäumter Fristenwahrung durch einen depressiven Sachbearbeiter) nach sich ziehen.

Kasuistik 4

Ein 44-jähriger Immobilienmakler mit einer langjährig bestehenden, bislang ambulant behandelten bipolaren affektiven Störung begeht im Rahmen einer erstmals schwergradig ausgeprägten depressiven Episode einen Suizidversuch durch Injektion von Insulin und wird daraufhin stationär-psychiatrisch auf ein trizyklisches Antidepressivum eingestellt. Einige Monate später fällt er durch von Tag zu Tag zunehmende inadäquate Verhaltensweisen am Arbeitsplatz auf, indem er auffällig gekleidet das Büro betritt und der ihn darauf hinweisenden Sekretärin aggressiv und beleidigend den Mund verbietet. Während der Betreuung einer Kundin legt er eine inadäquate und sexuell anzügliche Verhaltensweise an den Tag. Der Ehemann der Kundin droht mit einer Anzeige, worauf der Patient mit körperlicher Gewalt reagiert. Die Betroffenen erstatten Anzeige wegen Beleidigung und Körperverletzung.

Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie für das akute psychiatrische Störungsbild?

Manische Episode im Rahmen einer bipolaren affektiven Störung.

Wie würden Sie die strafrechtlichen Aspekte in diesem Fall bewerten?

Erheblich häufiger als bei depressiven Episoden kommt es im Rahmen von manischen Episoden zu Straftaten aus einem breiten Spektrum. Im Vordergrund stehen Eigentums-, und hier speziell Betrugsdelikte (Zech- und Kreditbetrug, Kaufhaus- und Autodiebstahl, Zahlung mit ungedeckten Schecks etc.), nicht selten sind auch Straßenverkehrsdelikte und Straftaten gegen Personen (Beleidigung, üble Nachrede, Nötigung, Körperverletzung etc.).

Bei der strafrechtlichen Bewertung ist bei Vorliegen einer bipolaren Störung mit einer tief greifenden Desintegration der Persönlichkeitseigenschaften in aller Regel von einer Verminderung oder Aufhebung der Schuldfähigkeit auszugehen.

Wie bewerten Sie die Notwendigkeit einer Betreuung?

Im zivilrechtlichen Bereich bestehen bei vielen Patienten mit affektiven Störungen zwar während der Krankheitsepisoden grundsätzlich die notwendigen Voraussetzungen für die Einrichtung einer Betreuung, was aber, falls irgend möglich, auch aus Gründen der während der Remissionsphasen doch oft weitgehend erhaltenen Autonomie vermieden werden sollte. Die in diesem Fall aufgetretene körperliche Gewalt kann als Argument für die Einrichtung einer Betreuung genannt werden, kann jedoch nur zusammen mit dem bisherigen Verlauf und der Prognose bewertet werden.

Welche berufsrechtlichen Aspekte sind zu beachten?

Sozialrechtlich sind längerfristige Minderungen der Erwerbsfähigkeit meist nur beim Vorliegen sehr häufiger bzw. therapieresistenter Krankheitsepisoden anzunehmen. Das soziale Entschädigungsrecht sieht für ein bis zwei mehrwöchige Krankheitsphasen pro Jahr einen GdB/MdE-Spielraum von 30–50, für häufigere mehrwöchige Phasen mit einem GdB/MdE von 60–100 vor.

20.2.3

Schizophrenie und andere psychotische Störungen

Weisen Menschen mit schizophrenen Psychosen ein erhöhtes Gewalttäterrisiko auf?

SchizophrenieForensikForensikSchizophrenieDas Risiko, dass ein schizophrener Patient ein Gewaltdelikt begeht, ist aktuellen Daten zufolge gegenüber affektiven und oligophrenen Patienten auf das Zehnfache erhöht. Im Vergleich zu psychisch gesunden Menschen wurde jedoch keine Risikoerhöhung nachgewiesen.

Gegen welche Opfer richten sich Gewalttaten schizophrener Menschen in erster Linie, und welches sind die Tatmotive?

Bei etwa 75 % der Gewalttaten sind die Tatopfer wichtige Bezugspersonen, Verwandte oder Bekannte. Als psychotisch induzierte Tatmotive für schwere Straftaten sind häufig magisch-religiöse Sendungsgefühle (z. B. Attentat auf den Papst) oder aber Rachemotive (v. a. gegenüber Ärzten und Autoritätspersonen, von denen sich der Patient ungerecht behandelt fühlte) zu evaluieren. Ein Drittel der schizophrenen Gewalttäter kündigt die Tat vorher an; bei 40 % der Fälle wurde ein vorausgehendes grobes Versagen der Sozialkontrollen anlässlich von Hilfeersuchen oder Drohverhalten des Täters festgestellt.

Welches sind typische strafrechtliche Konsequenzen einer psychotischen Störung?

In der strafrechtlichen Begutachtung gilt die akute schizophrene Episode als klassisches Beispiel für das Eingangsmerkmal „krankhafte seelische Störung“ zum § 20 StGB und führt aufgrund der damit verbundenen tief greifenden Veränderungen der Persönlichkeit, des moralischen Wertgefüges und der gestörten Handlungsexekutive in aller Regel zu einer Exkulpierung des Täters.

Grundsätzlich gleichartig wie bei schizophrenen Erkrankungen erfolgt die SchizophrenieSchuldfähigkeitsbeurteilungSchuldfähigkeitsbeurteilung bei Patienten mit schizotypen Störungen, akuten psychotischen Störungen und schizoaffektiven Erkrankungen.

Wie sind Straftäter mit anhaltenden wahnhaften Störungen strafrechtlich zu beurteilen?

Dieses Störungsbild ist dem vierten Eingangsmerkmal des § 20 StGB („schwere andere seelische Abartigkeit“) zuzuordnen. Da die Tatmotive bei diesen Menschen oft denen gesunder Täter gleichen, muss hier in besonderer Weise evaluiert werden, inwieweit durch die wahnhafte Überzeugung die Einsichts- und Steuerungsfähigkeit vermindert war.

Welche zivil- und sozialrechtlichen Implikationen haben psychotische Störungen?

Im Zivilrecht stellen schizophrene Menschen neben gerontopsychiatrischen Patienten die größte Gruppe der nach § 1896 BGB Betreuten dar, wobei hier vor allem die Aufgabenkreise „Gesundheitsfürsorge“ und „Aufenthalt“ eine wichtige Rolle spielen.

Im sozialrechtlichen Bereich können floride psychotische Symptomatiken zu vorübergehenden und ausgeprägten Negativsymptomatiken zu dauerhaften Verminderungen der beruflichen Leistungsfähigkeit führen.

20.2.4

Substanzinduzierte Störungen

Kasuistik 5a

Zur strafrechtlichen Begutachtung der Schuldfähigkeit gelangt eine bislang psychiatrisch unauffällige 18-jährige Schülerin, gegen die wegen Gefährdung des Straßenverkehrs und Vergehens gegen das Betäubungsmittelgesetz ermittelt wird. Im Vorfeld der Tat verbringt die Probandin den Großteil der Nacht in einer Diskothek, wo sie ab Mitternacht fünf Tequila à 4 cl (40 Vol.%) zu sich nimmt und drei Joints raucht. Um 2:30 Uhr ruft sie eine Freundin an und teilt dieser mit, sie wolle sich nun das Leben nehmen, da sie in der letzten Nacht ihr Freund verlassen habe. Die Freundin beschreibt die Schülerin als „schwer betrunken“. Als kurz darauf die von der Freundin verständigte Polizei eintrifft, flieht die Probandin in äußerst erregtem Zustand mit dem Auto des Vaters und liefert sich eine einstündige Verfolgungsjagd mit der Polizei, bei der unter anderem zwei Dienstfahrzeuge beschädigt werden, da die Probandin die sich ihr in den Weg stellenden Fahrzeuge mit ihrem Fahrzeug rammt. Schließlich hält die Flüchtige spontan an und lässt sich von der Polizei widerstandslos in eine psychiatrische Klinik bringen.

Welche zum Tatzeitpunkt möglicherweise vorliegenden psychiatrischen Störungen kommen in Betracht?

Forensik substanzinduzierte Störungen

•

akute Intoxikation mit Alkohol und Cannabis
•

akute Intoxikation mit Alkohol und Cannabis mit Delir/Wahrnehmungsstörungen
•

akute Intoxikation mit Alkohol und Cannabis mit pathologischem Rausch.

Merke

Der Begriff „pathologischer Rausch“ wird von der ICD-10 und der juristischen Kommentarliteratur verwendet und daher der Vollständigkeit halber auch hier genannt. Er ist jedoch unscharf definiert, als Kategorie nicht empirisch belegt und wurde eher zur Abgrenzung exkulpierungsrelevanter Intoxikationsformen eingeführt. Seine weitere Verwendung wird daher infrage gestellt (Venzlaff und Foerster 2015).

Kasuistik 5b

In der Klinik erklärt die Frau, dass dies eine Verzweiflungstat gewesen sei, da sie angesichts der Einschaltung der Polizei völlig den Kopf verloren habe. Üblicherweise trinke sie nur 1–2 Bier an Wochenendtagen und konsumiere einmal im Monat Cannabis. Zum Aufnahmezeitpunkt finden sich keine Bewusstseinsstörungen, Desorientierung, Erinnerungslücken oder psychotische Symptome. Die um 4:00 Uhr, eine Stunde nach der Tat, entnommene Blutprobe enthält eine Blutalkoholkonzentration von 0,6 ‰; des Weiteren werden hohe Konzentrationen von Tetrahydrocannabinol (THC) und Hydroxy-THC festgestellt. Das Körpergewicht der Patientin beträgt 60 kg.

Wie hoch ist die Blutalkoholkonzentration (BAK) zum Tatzeitpunkt anzunehmen, wenn man eine Rückrechnung anhand des gemessenen Blutalkoholwerts vornimmt?

BlutalkoholkonzentrationBerechnungFür die Rückrechnung werden i. d. R. eine stündliche Alkoholelimination von 0,1–0,2 ‰ sowie zur Vermeidung einer Benachteiligung des Betroffenen ein „Sicherheitszuschlag“ von 0,2 ‰ angenommen.

Die maximal anzunehmende BAK zur Tatzeit (3:00 Uhr) beträgt demnach also 1,0 ‰, die minimale BAK 0,9 ‰.

Wie hoch ist die Blutalkoholkonzentration zum Tatzeitpunkt anzunehmen, wenn man eine Berechnung anhand der Trinkmengenangaben vornimmt?

Widmark-Formel: BAK = A / (p × r) [A=Ethanolmenge in g; p=Körpermasse in kg; r=Reduktionsfaktor (bei Männern 0,7, bei Frauen 0,6)].

1.

Berechnung der Ethanolmenge: 200 ml Tequila ≙ 80 ml Alkohol ≙ 64 g Alkohol
2.

Abzug eines Resorptionsdefizits von 20 %: 64 g – 12,8 g = 51,2 g
3.

errechnete BAK = 51,2 / (60 × 0,6) = 1,42 ‰
4.

minimale BAK zur Tatzeit: 1,42 ‰ – 3 × 0,2 ‰ = 0,82 ‰
5.

maximale BAK zur Tatzeit: 1,42 ‰ – 3 × 0,1 ‰ = 1,12 ‰

Sofern sowohl Trinkmengenangaben als auch laborchemisch bestimmte BAK-Werte vorliegen, sind letztere für die gutachterliche Beurteilung ausschlaggebend. Entscheidend für die Frage nach einer Einschränkung der Einsichts-/Steuerungsfähigkeit sind jedoch letztlich die konkreten klinischen Auswirkungen der Intoxikation.

Alkohol

AlkoholintoxikationWie kann der Schweregrad einer Alkoholintoxikation klinisch klassifiziert werden?

Zum Beispiel nach Feuerlein (1989):

•

leichter Rausch: Euphorisierung, Stimmungslabilität, Enthemmung, Rededrang, vermehrte Aktivität, subjektiv erhöhte Leistungsfähigkeit bei objektiver Abnahme der intellektuellen und psychomotorischen Leistungen. Neurologisch: Leichte Koordinationsstörungen, Störungen der Augenmotilität
•

mittelgradiger Rausch: Euphorie oder Gereiztheit, Enthemmung, Benommenheit, psychomotorische Unsicherheit, Impulsivität, Triebdurchbrüche, Sprunghaftigkeit und Ziellosigkeit des Handelns, Perseverationsneigung, explosible, auch gewalttätige Reaktionsweisen. Neurologisch: Ataxie, Nystagmus, Intentionstremor, Sprechstörungen
•

schwerer Rausch: Bewusstseinsstörungen, Desorientiertheit, illusionäre Verkennungen, Verlust des Situationsbezugs, motivationslose Angst oder Erregung. Neurologisch: Stand- und Rumpfataxie, Somnolenz, Koma.

Wie können sich Rauschzustände auf die Schuldfähigkeit auswirken?

Entscheidend für die strafrechtliche Einschätzung der Schuldfähigkeit ist eine detaillierte Verhaltensanalyse zum Tatzeitpunkt sowie vor und nach der Tat, insbesondere auch unter Berücksichtigung der Aussagen Dritter (Tatzeugen, Polizei, der die Blutprobe entnehmende Arzt). Gegen eine verminderte AlkoholintoxikationSchuldfähigkeitSchuldfähigkeit sprechen vor allem:

•

genaue Vorbereitung und planmäßige Durchführung der Tat
•

Fähigkeit zu logischen und schlüssigen Handlungssequenzen bei Tatabläufen mit komplexen motorischen Verrichtungen
•

lang hingezogenes Tatgeschehen
•

umsichtiges Reagieren auf unerwartete Situationen
•

geordnetes Rückzugsverhalten.

Auf der anderen Seite sprechen ausgeprägte kognitive Störungen, also etwa

•

Orientierungsprobleme,
•

Personenverkennungen,
•

Aufmerksamkeitsstörungen

für ein schwer beeinträchtigendes Rauschsyndrom mit Verminderung der Steuerungsfähigkeit. Neben den psychopathologischen Zeichen einer akuten Intoxikation sind bei der Schuldfähigkeitsbeurteilung ggf. aber auch die chronischen Folgen zu berücksichtigen, z. B. Vorliegen von:

•

alkoholbedingter demenzieller Entwicklung
•

alkoholbedingter Persönlichkeitsdepravation
•

Alkoholhalluzinose etc.

Zivilrechtlich kommt die Einrichtung einer Betreuung gegen den Willen des Betroffenen erst bei Vorliegen schwerwiegender psychischer Dauerschäden oder aber bei wiederholtem Auftreten schwerer gefährdender Zustände (z. B. suizidale Krisen) infrage. Im Sozialrecht spielen vor allem die durch körperliche Folgeschäden des Alkoholismus bedingten Leistungsminderungen eine große Rolle, wobei hier der Grundsatz „Rehabilitation vor Rente“ in besonderem Maße berücksichtigt werden sollte.

Illegale Drogen

Welche Arten von drogenassoziierten Straftaten gelangen zur strafrechtlichen Begutachtung?

Zur strafrechtlichen Begutachtung wegen geltend gemachter substanzinduzierter Beeinträchtigungen zum Tatzeitpunkt kommen v. a.:

•

direkte Straftaten (Straftaten zum unmittelbaren Drogenerwerb mit niedriger Hemmschwelle und meist unstrukturiertem Tatablauf)
•

indirekte Beschaffungskriminalität (Straftaten zum Gelderwerb zwecks Drogenbeschaffung mit oft differenziertem Tatverhalten) sowie
•

konsumunabhängige Taten, etwa Aggressions- oder Eigentumsdelikte.

Wie bei der Alkoholabhängigkeit sind hier neben den akut auftretenden psychopathologischen Phänomenen bei Intoxikation und Entzug auch die abhängigkeitsbedingten Persönlichkeitsalterationen (v. a. Depravationszeichen, hirnorganische Beeinträchtigungen) zu berücksichtigen.

Zivilrechtliche Betreuungsmaßnahmen werden bei Drogenabhängigen nur selten eingesetzt, da auch bei langdauernden Abhängigkeiten nur selten die Geschäftsfähigkeit aufgehoben ist.

Im Sozialrecht gelten Abhängigkeitserkrankungen grundsätzlich zunächst als therapiefähige Erkrankungen, sodass gutachterlich eine dauerhafte Erwerbsunfähigkeit allenfalls nach mehreren gescheiterten Entwöhnungsbehandlungen zu erwägen ist. Im sozialen Entschädigungsrecht ist eine nachgewiesene körperliche und/oder psychische Abhängigkeit mit dauerhaften psychischen und sozialen Folgen mit einem GdB von mindestens 50 einzustufen, wobei allerdings nach einer Entziehungsbehandlung eine Heilungsbewährung von 2 Jahren abgewartet wird, während der ein GdB von 30 angenommen wird.

20.2.5

Persönlichkeitsstörungen

Kasuistik 6

Ein 20-jähriger alkoholabhängiger Mann mit einer bereits seit 5 Jahren währenden Delinquenzvorgeschichte mit zahlreichen Diebstählen, Einbrüchen und Körperverletzungen von progredientem Schweregrad mit mehreren Aufenthalten im Jugendstrafvollzug wird erneut festgenommen, nachdem er eine in einem Lokal kennengelernte Frau unter Anwendung sadistisch geprägter Verhaltensweisen über 3 Stunden sexuell missbraucht und vergewaltigt hat, weil diese seinen sexuellen Wünschen nicht nachgekommen war. Anschließend beseitigte der Täter die Spuren und drohte dem Opfer mit erneuter Gewalt, wenn Anzeige erstattet würde.

Unmittelbar nach der Tat wird eine Blutalkoholkonzentration von 2,6 ‰ festgestellt. Der Festgenommene zeigt zu diesem Zeitpunkt keine wesentlichen Zeichen eines Rausches, neurologischer oder kognitiver Defizite.

Bei der strafrechtlichen Begutachtung zeigt der Proband im psychopathologischen Befund eine deutlich vermehrte Reizbarkeit mit Neigung zu aggressiv getöntem impulsivem Verhalten, eine ausgeprägte Pseudologia phantastica, fehlendes Schuldbewusstsein für die begangene Tat („Opfer ist selbst schuld“) sowie ein nur sehr gering ausgeprägtes Verantwortungsgefühl hinsichtlich Verpflichtungen und Regeln in den üblichen sozialen Normen- und Wertesystemen. Die Stimmungslage ist gleichgültig bis moros, die Empathiefähigkeit erheblich vermindert.

Welche Diagnose aus dem Bereich der Persönlichkeitsstörungen ziehen Sie in Erwägung?

PersönlichkeitsstörungenBegutachtungBegutachtungPersönlichkeitsstörungenDer Proband erfüllt die Kriterien einer dissozialen Persönlichkeitsstörung.

Welche Argumente sprechen für eine erhaltene Einsichts- und Steuerungsfähigkeit während der Tat?

•

Steuerungsfähigkeitdas komplexe und lang hingezogene Tatgeschehen
•

die planvolle Sicherung gegen Entdeckung
•

ähnliche Handlungen in anderen Situationen (vormalige Delinquenz).

Wie bewerten Sie die Alkoholisierung des Probanden hinsichtlich der Einsichts- und Steuerungsfähigkeit während der Tat?

Der Proband wies unmittelbar nach der Tat in der Untersuchung keine bedeutsamen kognitiven oder neurologischen Defizite auf. Dies ist entscheidend. Die relativ hohe Blutalkoholkonzentration ist dagegen von sekundärer Bedeutung. Der Fall zeigt, dass die Blutalkoholkonzentration (z. B. bei alkoholabhängigen Probanden) einen geringen Zusammenhang mit der Ausprägung des Rausches haben kann. Im geschilderten Fall ist die Alkoholisierung also kein wesentliches Argument für eine verminderte EinsichtsfähigkeitEinsichtsfähigkeit.

Welches Argument könnte für eine verminderte Einsichts- und Steuerungsfähigkeit vorgebracht werden?

Das impulsive Verhalten in der Begutachtungssituation. Entscheidend wäre jedoch der Nachweis einer Impulshaftigkeit bei der Ausführung der Tat.

Nennen Sie mögliche Faktoren für eine ungünstige Prognose im geschilderten Fall.

•

wiederholte Straffälligkeit mit zunehmender Schwere der Taten
•

dissoziale Persönlichkeitsstörung mit eingeschliffenen delinquenzbegünstigenden Charaktermerkmalen wie fehlendem Schuldbewusstsein, defizitärer Bindung an Regeln und Normen, fehlender Beeindruckbarkeit und geringer Empathie
•

zusätzliche Alkoholabhängigkeit.

Persönlichkeitsstörungen gehören zu den in strafrechtlichen Gutachten am häufigsten gestellten Diagnosen, führen in der gutachterlichen Praxis aber nur selten zu Exkulpierungen, da durch diese Erkrankungen allein die Einsichtsfähigkeit kaum aufgehoben und die Steuerungsfähigkeit nur selten eingesckränkt ist; allenfalls kommen hier zusätzliche schuldfähigkeitsmindernde Faktoren (z. B. eine erhebliche Intoxikation oder Evidenz für ein Affektdelikt) in Betracht.

Welche spezifischen Persönlichkeitsstörungen begünstigen delinqentes Verhalten?

Am häufigsten werden forensisch-psychiatrisch relevante Straftaten durch persönlichkeitsgestörte Personen des Clusters B (dissoziale, histrionische, emotional-instabile/Borderline- oder narzisstische Persönlichkeitsstörung) verübt, wohingegen Menschen mit Cluster-C-Persönlichkeitsstörungen (selbstunsichere, dependente, zwanghafte Persönlichkeiten) nur selten Straftaten verüben.

Häufig besonders problematisch bei der Begutachtung sind dissoziale Patienten, die zudem einen großen Anteil der zu begutachtenden Persönlichkeitsstörungen bilden.

Sozialrechtliche Fragen nach einer Berentung stellen sich vor allem Patienten mit Cluster-C-Persönlichkeitsstörungen, wenn der Betroffene im Verlauf am Arbeitsplatz überfordert ist, depressive Verstimmungen und chronisch bestehende verminderte Belastbarkeit auftreten. Hierbei ist allerdings zu bedenken, dass der dauerhafte Herausfall aus dem Arbeitsprozess zu einer verstärkten Chronifizierung der psychischen Beschwerden führen kann, sodass auch hier in besonderer Weise der Grundsatz „Rehabilitation vor Rente“ gilt.

20.2.6

Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen

Kasuistik 7

Eine 57-jährige Buchhalterin klagt vor dem Sozialgericht wegen Nichtgewährung von Erwerbsunfähigkeitsrente durch den gesetzlichen Rentenversicherer. Sie leidet unter schweren, seit Jahren dauerhaft vorhandenen und therapieresistenten Schmerzen in der gesamten Muskulatur, in der Wirbelsäule und in den Gelenken, die sie auf eine Rheumaerkrankung zurückführt, wobei allerdings die zahlreichen diesbezüglichen Untersuchungen keine entsprechenden Befunde ergeben haben. Vor 5 Jahren hat sie im Gefolge zahlreicher Krankschreibungen ihren Arbeitsplatz verloren und seitdem ein progredientes soziales Rückzugsverhalten entwickelt. Eine psychosomatische Rehabilitationsmaßnahme vor 3 Jahren brachte nur eine vorübergehende Besserung. Andere stationäre oder ambulante Therapien sind nicht erfolgt. Die Probandin führte in dieser Zeit selbstständig Haushalt und Garten und war in einem Verein als Schriftführerin tätig.

Im psychopathologischen Befund besteht eine mäßiggradige depressive Verstimmung mit deutlicher gedanklicher Einengung und Perseverationsneigung in Bezug auf die Beschwerdesymptomatik und deren psychosozialen Folgeerscheinungen. Ferner imponiert eine deutliche Diskrepanz zwischen den subjektiv empfundenen Beschwerden und der objektiven Performance bei der somatisch-neurologischen Untersuchung, die die Probandin ohne Zeichen einer Beeinträchtigung durch Schmerzen absolviert.

Welche Faktoren spielen für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit eine Rolle?

BegutachtungArbeitsfähigkeitStörungen aus der ICD-10-Kategorie F4 gelangen vor allem sehr häufig zu einer sozialrechtlichen Begutachtung. In Rentengutachten aufgrund dieser Erkrankungen wird der Psychiater meist mit der Frage nach der zumutbaren WillensanspannungWillensanspannungzumutbare zur Überwindung der Störung konfrontiert, die angesichts der bei diesen Erkrankungen oft kaum objektivierbaren Beschwerden nicht immer mit der notwendigen Deutlichkeit beantwortet werden kann. Hier sind folgende Punkte genau zu analysieren:

A.

Leistungsprofil bei den Aktivitäten des täglichen Lebens
B.

Diskrepanz zwischen der subjektiven Beschwerdesymptomatik und der objektiven Performance in der Gutachtensituation
C.

Diskrepanz zwischen der subjektiven Beschwerdesymptomatik und der objektiven Performance in der biografischen Anamnese
D.

berufliche Leistungsfähigkeit und Entwicklung vor der Arbeitsunfähigkeit.

Bei der Probandin führt die Betrachtung der Punkte A) (Garten- und Haushaltsführung), B) (Diskrepanz der subjektiven und objektivierten Beschwerden) und C) (Vereinstätigkeit) zu der Überlegung, dass die zumutbare Willensanspannung möglicherweise nicht voll ausgeschöpft ist.

Wie ist die Prognose hinsichtlich einer Wiedereingliederung in den Arbeitsprozess bei dieser Patientin zu beurteilen?

Kriterien, die gegen eine Wiederherstellbarkeit der Erwerbsfähigkeit sprechen, sind nach Venzlaff und Foerster (2015):

1.

langjähriger, chronifizierter Verlauf der Störung mit beständiger Progredienz
2.

regelmäßig durchgeführte ambulante Therapie
3.

bereits durchgeführte mehrfache stationäre Therapieversuche mit unterschiedlichen Behandlungskonzepten
4.

vorausgegangenes Scheitern von Rehabilitationsmaßnahmen.

Im geschilderten Fall sind nur die Kriterien (1) und (4) erfüllt.

Andererseits ist auch hier zu beachten, dass die psychischen Fehlhaltungen sich durch den Zuspruch der Rente weiter verstärken und chronifizieren können. Vor allem im Zusammenhang mit Belastungsreaktionen sind häufig Kausalitätsfragen zu beantworten, die nicht nur aufgrund der Aufklärung der subjektiven Bedeutung des Traumas für den Probanden, sondern vor allem auch unter Einbeziehung möglicher unabhängiger psychischer Vor- oder Nachschäden zu klären sind. Hilfreich ist die Einteilung psychoreaktiver Syndrome nach Foerster:

1.

abnorme Erlebnisreaktion/akute Belastungsreaktion nach Trauma/Unfall
2.

chronisch verlaufende abnorme Entwicklungen bei primär selbstunsicheren Menschen
3.

posttraumatische Belastungsstörungen bei vorher psychisch unauffälligen Menschen
4.

Aktualisierung einer vorbestehenden neurotischen Störung.

Eine schwierige Aufgabe des Gutachters ist häufig die Abgrenzung von Symptomen somatoformer und Konversionsstörungen gegen Simulation und Aggravation. Hier hilft einerseits die Vergegenwärtigung der möglichen Motive für die bewusste Vortäuschung von Krankheitssymptomen. Nach Nedopil und Müller (2012) sind dies:

•

Vermeidungsverhalten (Vermeidung von Verantwortung, Strafe etc.)
•

sekundärer Krankheitsgewinn
•

Wunsch nach Vergeltung/Entschädigung (z. B. nach Arbeitsplatzverlust oder Kränkungen).

Nennen Sie die wegweisenden Befunde bei Simulantion.

SimulationZum Beispiel nach Winckler und Foerster (1996) sind dies:

•

ungenaue und wechselhafte Beschwerdeschilderung
•

fehlende Übereinstimmung von geklagten Beschwerden und Anamnese/Befund
•

Hinweise auf selbst zugefügte Verletzungen oder merkwürdige Unfälle
•

für die bekannten Erkrankungen untypische Beschwerdekonstellationen
•

im Vordergrund stehende schwer objektivierbare Symptome
•

mangelhafte Kooperativität bei notwendigen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen.

Im strafrechtlichen Bereich können neurotische Störungen kaum je für eine Aufhebung der Einsichtsfähigkeit verantwortlich gemacht werden. Verminderungen der SteuerungsfähigkeitSteuerungsfähigkeit hingegen müssen gelegentlich durchaus angenommen werden, vor allem dann, wenn die neurotische Störung auch außerhalb des in Rede stehenden Delikts zu schweren Verhaltensstörungen im täglichen Leben führt und ein innerer Zusammenhang der Straftat mit den für die Störung charakteristischen neurotischen Bewältigungs- und Abwehrmechanismen vorliegt (Nedopil und Müller 2012).

Betreuungsrechtliche Fragestellungen sind bei neurotischen Störungen ausgesprochen selten, da diese Erkrankungen kaum zu Geschäftsunfähigkeit führen.

20.2.7

Sexuelle Devianz

Welches sind die häufigsten Sexualdelikte mit psychiatrischem Hintergrund?

•

Pädophilie (25–30 % aller Sexualstraftaten)
•

Exhibitionismus (20 %)
•

Ferner finden sich sadomasochistische Handlungen, Inzest und familiäre Sexualdelinquenz sowie sexuell motivierte Tötungen.

Bei der strafrechtlichen SexualdelikteBegutachtungBegutachtung ist die Tatverhaltensanalyse allein nicht ausreichend, vielmehr muss detailliert aufgeklärt werden, welche Bedeutung die devianten Verhaltensweisen im Leben des Täters haben.

Nennen Sie die vier Intensitätsstufen devianten Verhaltens nach Schorsch und Pfäfflin.

•

deviantes Verhalten als sporadischer Impuls bei besonderem Anlass
•

deviante Reaktion als habituelles Konfliktlösungsmuster
•

sexuelle Befriedigung kann nur durch deviantes Verhalten erlebt werden
•

stabile deviante Entwicklung mit Änderung der Persönlichkeitsstruktur.

Welche spezifischen kriminalprognostischen Kriterien sind bei der Rückfallprognose von Sexualstraftätern vor allem zu berücksichtigen (vgl. Nedopil und Müller 2012)?

•

Ausmaß der Determiniertheit des devianten Verhaltens und dessen bisherige Progression
•

Objektbezogenheit der Impulse
•

Intensität des abweichenden Verhaltens
•

Verarbeitung der Deviation (ich-synton oder ich-dyston)
•

Abhängigkeit von spezifischen Lebenssituationen.

Zivil- und sozialrechtliche Fragen werden im Bereich der sexuellen Devianz nur selten aufgeworfen.

Literatur

Feuerlein et al., 2008

W. Feuerlein M. Soyka H. Küfner Alkoholismus – Missbrauch und Abhängigkeit 6. Aufl. 2008 Thieme Stuttgart, New York

Foerster, 1996

K. Foerster Neue Grundsätze für die Begutachtung psychischer Traumen Der medizinische Sachverständige 92 1996 26 32

Helmchen and Lauter, 1995

H. Helmchen H. Lauter Dürfen Ärzte an Demenzkranken forschen? 1995 Thieme Stuttgart

Kröber et al

H.L. Kröber D. Dölling N. Leygraf H. Saß Handbuch der Forensischen Psychiatrie Bd. 1 und 3 2006/7 Steinkopff Darmstadt

Nedopil and Müller, 2012

N. Nedopil J.L. Müller Forensische Psychiatrie 2012 Thieme Stuttgart

Saß, 1983

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Schorsch and Pfäfflin, 1994

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Venzlaff and Foerster, 2015

U. Venzlaff K. Foerster von H. Dreßing E. Habermeyer Psychiatrische Begutachtung 6. Aufl. 2015 Elsevier München

Winckler and Foerster, 1998

P. Winckler K. Foerster Zum Problem der „zumutbaren Willensanspannung“ in der sozialmedizinischen Begutachtung Med Sach 92 1998 120 124

Witter, 1986

H. Witter Unterschiedliche Perspektiven in der allgemeinen und in der forensischen Psychiatrie 1986 Springer Berlin

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