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B978-3-437-23421-7.00017-X

10.1016/B978-3-437-23421-7.00017-X

978-3-437-23421-7

Konsiliarpsychiatrie

Undine E. Lang

Jürgen Gallinat

Häufigkeit und Ursachen psychischer Störungen im Notarzteinsatz und bei somatisch Kranken
NotarzteinsatzUrsachenEtwa ein Drittel der Notarzteinsätze erfolgt aufgrund einer psychiatrischen Diagnose, die Hälfte dieser Einsätze aufgrund von Alkoholintoxikationen oder Alkoholentzugssyndromen.
Syndromal können die Krankheitsbilder im Notarzteinsatz in
  • Erregung/Stupor,

  • Delir,

  • Psychosen,

  • Intoxikationen,

  • Panikattacken/Hyperventilation,

  • Suizidalität/Depressionen

eingeteilt werden. In systematischen Erhebungen in Allgemeinkrankenhäusern wurden bei ca. der Hälfte der Patienten signifikante komorbide psychiatrische Störungen diagnostiziert. In internistischen Abteilungen liegt eine Alkoholabhängigkeit bei bis zu 30 % der Patienten, eine Depression bei mindestens 15 % der Patienten vor; bis zu 20 % der Patienten entwickeln während der Behandlung ein hirnorganisches Psychosyndrom, im Alter sind etwa 10 % der Patienten dement.
Insbesondere im Konsildienst empfiehlt es sich, bei allen psychiatrischen Erscheinungsbildern sehr genau auf mögliche zugrunde liegende körperliche Erkrankungen zu achten. Oft können psychische Symptome, z. B. eine Depression bei bestehendem Bronchialkarzinom, das erste wegweisende Symptom sein, um eine Grunderkrankung zu erkennen und zu behandeln.

Kasuistik 1a

Anamnese/Konsilanfrage: Eine 80-jährige Dame wurde bewusstlos im Park aufgefunden. Name und Adresse sind unbekannt, eine Fremdanamnese fehlt. Auffällig war, dass die Patientin eine Schnapsflasche bei sich trug. Patientin ist jetzt wach, Fragestellung: Suizidalität?

Psychopathologie: Komplett desorientierte Patientin, aufgrund massiver Aphasie werden Fragen nicht adäquat beantwortet, psychomotorisch unruhig, agitiert, nesteln, V. a. optische Halluzinationen.

Neurologisch/internistisch: Mydriasis beidseits, sensomotorische Aphasie, Foetor alcoholicus, Tachykardie (110/min), Gesichtsrötung, trockene Haut, erhöhte Temperatur (38 °C).

Welche wichtigen differenzialdiagnostischen Überlegungen stellen Sie an?
  • Alkoholintoxikation

  • Entzugssymptomatik Alkohol/Benzodiazepine/Schmerzmittel

  • postiktaler Verwirrtheitszustand

  • Meningitis/Enzephalitis

  • Schlaganfall

  • Embolie bei Myokarditis, Endokarditis

  • intrazerebrale Blutung/zerebrale Raumforderung

  • Delir bei Demenz.

Ein DelirDelir ist gekennzeichnet durch Bewusstseins- und Merkfähigkeitsstörungen, Störungen der Orientierung und des abstrakten Denkens sowie insbesondere optische Halluzinationen, Wahn, motorische Unruhe und nestelnde Bewegungen sowie eine Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus. Typischerweise tritt ein Delir plötzlich auf und zeigt eine starke Fluktuation im Tagesverlauf. Darüber hinaus finden sich Angst, aber auch Euphorie oder Reizbarkeit (Kap. 2.1).
Im Allgemeinkrankenhaus werden am häufigsten entzugsbedingte (Alkohol, Benzodiazepine, selten Barbiturate) oder postoperative Delirien gesehen.
Nennen Sie Risikofaktoren für ein (nicht entzugsbedingtes) Delir im Krankenhaus.
DelirRisikofaktorenRisikofaktoren sind:
  • hohes Alter

  • Pharmaka, hier bereits unter normalen, aber auch unter toxischen Dosen (z. B. Suizidversuch)

    • insbesondere anticholinerg wirkende Pharmaka (u. a.: trizyklische Antidepressiva, Prednisolon, Theophyllin, Digoxin!)

    • nicht altersangepasste Dosierungen

    • Polypharmazie (häufig bei alten Patienten!)

    • Delire können bereits Stunden nach erster Einnahme, aber auch nach Monaten im Rahmen einer schleichenden Intoxikation auftreten

  • internistische Erkrankungen, vor allem Multimorbidität:

    • Infektionen, Entzündung, Sepsis

    • Dehydratation, Elektrolytentgleisung

    • endokrine Störungen

    • kardiale Insuffizienz, Embolien, hypertone Krisen, Schock

    • pulmonale Insuffizienz, Hypoxie, Anämie

    • Tumorerkrankungen

    • Behandlung auf einer Intensivstation

  • im Krankenhaus postoperativ, insbesondere bei:

    • großen Eingriffen an der Lunge (Thrombendarteriektomie, Transplantation)

    • großen kardiale Eingriffen (OP am offenen Herzen)

    • Operation an den langen Röhrenknochen (z. B. Hüft-Totalendoprothese mit konsekutiver Mikrofettembolien im ZNS)

    • große Bauchchirurgie

    • großflächige Verbrennungen (Risiken v. a. initial durch Wasserverlust, später durch Infektionen der Verbrennungswunden)

  • neurologische Erkrankungen (v. a. zerebrale Störungen):

    • Meningitis, Enzephalitis

    • aktuelle und alte Schlaganfälle, zerebrale Leukenzephalopathie

    • Hirnläsionen

    • M. Parkinson und atypische Parkinsonerkrankungen

  • psychiatrische Vorerkrankungen:

    • aktuelle oder anamnestisch bekannte Depression, Schizophrenie und andere

    • Demenzen (v. a. schwere Demenzen)

    • bereits früher aufgetretenes Delir

  • sensorische Deprivation (verbundene Augen, Schwerhörigkeit), sensorische Überstimulation (Lärm und Unruhe auf Station), Schmerzen, Angst.

Ein Delir kann insbesondere durch Medikamente wie Indometacin, Pentacozin, Tramadol, Cimetidin, Ranitidin, Captopril, Diltiazem, Thiazide, Cefazolin, Cefoxitim, Procain-Penicillin, Rifampicin, Streptomycin, Sulfonamide, Amphotericin B, Aciclovir, Amantadin, Interferon-alpha, Cisplatin, Ifosphamid, Chloroquinkortikosteroide, Misoprostol, Digitoxin, Digoxin, Lidokain, Verapamil, Propafenon bedingt werden.
Welche weiteren Untersuchungen sind bei dieser Patientin indiziert?
  • klinische Untersuchung: Hinweise auf Zungenbiss? Hinweise auf Einnässen? Pneumonie? Absolute Arrhythmie? Meningismus? Prellmarken durch Sturz? ASR erhalten?

  • Labor: Ethanolspiegel, Medikamenten- und Drogenscreening, MCV, Leberwerte, Nierenwerte, Entzündungsparameter, CK, Elektrolyte, Blutbild

  • kraniales CT/MRT, ggf. Röntgen-Thorax, ggf. EEG

  • EKG.

Kasuistik 1b

Im Labor zeigt sich ein Ethanolspiegel von 1,1 ‰, im Medikamentenscreening eine toxische Amitriptylinkonzentration, das MCV ist erniedrigt, Gamma-GT leicht erhöht, Leber- und Nierenwerte unauffällig, die CK ist massiv erhöht bei unauffälligen Herzenzymen, Elektrolyte im Normbereich, es liegen eine leichte Leukozytose und ein leichter CRP-Anstieg vor.

Klinisch findet sich ein Zungenbiss, kein Hinweis auf Einnässen, die Lunge ist frei, Herztöne rhythmisch, kein Meningismus, keine Prellmarken, die ASR sind beidseits erhalten. Es besteht eine Mydriasis. Die Aphasie ist im Verlauf der nächsten Stunden rückläufig, es besteht jedoch weiterhin ein fluorides delirantes Bild.

Das kraniale CT ist unauffällig, im EKG kein Hinweis für Myokarditis etc., eine Echokardiografie ist unauffällig, im Urinstatus: Nitrit positiv.

Welche Diagnose stellen Sie?
Anticholinerges DeliranticholinergesDelir bei Amitriptylinintoxikation mit Grand-Mal-Anfall.
Warum handelt es sich nicht um ein Alkoholentzugsdelir?
Bei einem Ethanolspiegel von 1,1 ‰ ist ein Alkoholentzugsdelir bei dieser Patientin unwahrscheinlich, zumal typische Zeichen einer Alkoholabhängigkeit wie MCV-Erhöhung, Polyneuropathie (ASR erhalten), Leberschädigung fehlen. Die Amitriptylinintoxikation ist belegt durch das Labor und zeigt sich in der trockenen Haut, der Temperaturerhöhung sowie der Mydriasis und imponiert psychopathologisch durch ein Delir.
Zungenbiss und CK-Erhöhung sind Hinweise auf einen abgelaufenen epileptischen Anfall, der (bei ansonsten fehlendem pathologischem Befund in der Bildgebung) durch die Amitriptylinintoxikation ausgelöst wurde.
Theoretisch wäre eine zusätzlich bestehende Meningitis/Enzephalitis denkbar. Allerdings gibt es keinen Meningismus und die Entzündungsparameter sind nur mäßig erhöht und durch einen zusätzlichen Harnwegsinfekt erklärbar. Daher wurde auf eine Liquorpunktion verzichtet.
Welche Therapieempfehlung geben Sie, was sollte daraufhin überwacht werden?
Physostigmin 2–4 mg i. m. oder langsam i. v. (Patientin liegt auf einer Intensivstation).
Welche Kontraindikationen für Physostigmin kennen Sie?
  • Bradykardie, Hypotonie

  • koronare Herzkrankheit, periphere Durchblutungsstörungen, Gangrän

  • Asthma bronchiale

  • mechanischer Verschluss der Verdauungs- oder Harnwege

  • Parkinsonerkrankung.

In therapeutischen Dosierungen besitzt Physostigmin keine ausgeprägten kardiovaskulären Effekte. Höhere Dosierungen führen jedoch gleichzeitig zu einer ganglionären Stimulation sowie einer muskarinergen Wirkung auf das Herz und die Blutgefäße. Die daraus resultierende Hypotension und Bradykardie können zu Arrhythmien führen. Daher sollte unter Physostigmingabe immer ein Herz-Kreislauf-Monitoring und Beatmungsbereitschaft bestehen. Des Weiteren können als Nebenwirkungen Emesis, Defäkation, Krämpfe und Asystolie, vor allem bei rascher Injektion, auftreten.

Kasuistik 1c

Es wurde eine Behandlung mit Physostigmin 2 mg i. v. durchgeführt, die delirante Symptomatik klang innerhalb von 4 Stunden komplett ab.

Diagnostisch stand im Verlauf eine demenzielle Entwicklung (MMSE 26/30) im Vordergrund sowie zusätzlich ein depressives Syndrom, das ambulant mit Amitriptylin behandelt worden war. Die Patientin hatte retrospektiv die Dosierung der Tabletten nicht überblickt und Amitriptylin chronisch überdosiert. Im Rahmen des Delirs nahm Sie große Mengen Alkohol zu sich.

Merke

Aufgrund der starken anticholinergen Eigenschaften ist Amitriptylin bei demenziellen Erkrankungen und älteren Patienten äußerst ungünstig. Schwindel, Mundtrockenheit, Akkommodations- und Herzrhythmusstörungen, QT-Verlängerung sowie delirante Syndrome sind Nebenwirkungen des Amitriptylins, die im Alter schlecht toleriert werden, nicht selten kommt es zu Stürzen.

Welche pharmakologischen Optionen haben Sie bei der Behandlung von nicht entzugsbedingten Delirien, z. B. bei alten Menschen nach Operation?
Delir nicht entzugsbedingtes
  • Grundsätzlich sollten bei einem Delir keine anticholinerg wirksamen Substanzen (z. B. Peraziin, Clozapin, in geringerer Weise auch Olanzapin) eingesetzt werden.

  • Die meiste Erfahrung liegt für Haloperidol vor. Das schmale Rezeptorprofil ist grundsätzlich günstig. Wichtig: langsam aufdosieren, bei älteren und multimorbiden Menschen Beginn z. B. mit 3 × 0,5 mg Haloperidol. Häufig sind Tagesdosen von 2 mg ausreichend (Cave: hohe Rate an Spätdyskinesien bei alten Menschen, erhöhte Mortalität durch typische und atypische Neuroleptika im Alter).

  • Einzelne kontrollierte Studien existieren auch für Risperidon, Olanzapin und Quetiapin. Die Wirksamkeit ist Haloperidol ebenbürtig mit einer etwas geringeren Häufigkeit von extrapyramidalmotorischen Nebenwirkungen, allerdings nur bei Tagesdosierungen von über 4,5 mg Haloperidol (Lonergan et al. 2007).

  • Benzodiazepine sollten nur gegeben werden, wenn die antipsychotische Therapie nicht ausreicht. Dann sind Benzodiazepine mit relativ kurzer Halbwertszeit (z. B. Lorazepam z. B. 3 × 1 mg) günstiger als solche mit langer Halbwertszeit (z. B. Diazepam), da letztere als Risikofaktor für das Delir identifiziert wurden.

  • Das Delir durch Überdosierung von anticholinerg wirkenden Pharmaka (auch zentrales anticholinerges Syndrom genannt) ist intensivpflichtig und wird mit Physostigmin behandelt.

DelirDelir bedeutet Beobachtung! Es besteht Eigen- und Fremdgefährdung (bspw. durch Ziehen eines zentralvenösen Zugangs, Umherirren).

Merke

Häufig wird das Delir im Krankenhaus verkannt und als „V. a. Demenz“ dokumentiert.

Eine Diagnostik im Hinblick auf Demenz bleibt aus und die Verdachtsdiagnose zieht sich durch die weitere Patientengeschichte. Auch deshalb ist die richtige diagnostische Einschätzung von hoher Bedeutung (Kapitel 2)!

Kasuistik 2a

Anamnese/Konsilanfrage: Eine türkische 24-jährige Patientin in der 16. Schwangerschaftswoche sei zunehmend vergesslich geworden. Sie habe sich mehrfach verlaufen und sei nicht mehr gut auf den Beinen. Frage: Diagnose?

Psychopathologie: Wache, zeitlich und örtlich nicht ausreichend orientierte Patientin mit deutlichen Merkfähigkeitsstörungen und Neigung zu Konfabulationen. Keine weiteren formalen, keine inhaltlichen Denkstörungen, keine ausgeprägten Störungen der Konzentration und Auffassungsgabe im Gespräch, wobei längere Aufgaben nicht durchgeführt werden können. Affekt etwas flach, Stimmung teilweise euphorisch, kein Hinweis auf Halluzinationen oder Ich-Störungen, keine Suizidalität, keine Krankheits- und Behandlungseinsicht, jedoch Compliance (Patientin macht alles mit, bleibt auf der Station).

Neurologisch: Doppelbilder, horizontaler Blickrichtungsnystagmus, zerebelläre Gangataxie, dezente Dysarthrie.

Welche Fragen stellen Sie der Patientin bzw. ihren Angehörigen?
  • Ernährungsgewohnheiten?

  • Medikamentenanamnese?

  • Vorerkrankungen?

  • Alkohol- und Drogenanamnese.

Kasuistik 2b

Der Ehemann berichtet, dass die Patientin seit ca. 6–8 Wochen unter einer massiven Hyperemesis gravidarum leide und insgesamt 8 kg an Gewicht verloren habe. Die Ernährungsgewohnheiten seien ansonsten unauffällig, Hinweise auf Vorerkrankungen (entzündlich, Epilepsie) gibt es nicht. Keine Vormedikationen. Alkohol trinkt die Patientin gar nicht, ein Drogenkonsum wird verneint, ebenso Rauchen.

Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?
Wernicke-Korsakow-Wernicke-Korsakow-EnzephalopathieEnzephalopathie.
Welches sind relevante Differenzialdiagnosen?
  • zerebellärer Insult

  • Multiple Sklerose

  • Intoxikationen, Nebenwirkungen (Antiepileptika, Benzodiazepine, Barbiturate, Rivotril)

  • Infektionen

  • Magnesiummangel

  • Thyreotoxikose.

Gegen eine Erstmanifestation einer multiplen Sklerose spricht der Manifestationszeitpunkt, da die SchwangerschaftSchwangerschaft hier einen gewissen Schutz darstellt. Das kardiovaskuläre Risiko hingegen steigt im Laufe der Schwangerschaft, so führen gesteigerte Gerinnung und erhöhte arterielle Blutdruckwerte (Eklampsie, HELLP) bei bestehendem kardiovaskulären Risikoprofil zu gehäuften zerebralen hämorrhagischen und ischämischen Ereignissen wie auch Sinusvenenthrombosen. Magnesiummangel in der Schwangerschaft ist sehr häufig und kann in Einzelfällen massive zentralnervöse Auffälligkeiten wie Ataxie, Krampfanfälle und Desorientiertheit verursachen, genauso wie eine Thyreotoxikose, die in der Schwangerschaft häufiger auftritt.
Welche Untersuchungen ordnen Sie an?
  • MRT des Kopfes

  • Ethanolspiegel, CDT, MCV, Gamma-GT, Leberwerte, Ammoniak

  • BB, CRP, BSG, Nierenwerte, Elektrolyte (Magnesium)

  • Vitamin B12, Folsäure

  • Urinstatus: Proteinurie?

  • RR-Messung, Fiebermessung, EKG.

Kasuistik 2c

Im MRT zeigt sich eine Kontrastmittelanreicherung periaquäduktal mit Verdacht auf Wernicke-Enzephalopathie.

Der Ethanolspiegel liegt bei 0,0 ‰, CDT negativ, Leberwerte, Ammoniak, BB, CRP, BSG, MCV, Elektrolyte, Magnesium, B12, Folsäure im Normbereich, Urinstatus ist unauffällig, es besteht kein Fieber, keine EKG-Veränderungen, der RR liegt bei 120/80 mmHg.

Der Wernicke-Korsakow-EnzephalopathieWernicke-Korsakow-Enzephalopathie liegt ein Vitamin-B1-Mangel (Thiamin) zugrunde, der zu einer ödematösen Schwellung des Gehirns führen kann und charakteristischerweise (bei 15 % der Alkoholabhängigen) eine Einblutung und Kapillarsprossung in den Corpora mamillaria, hypothalamischen Kerngebieten um den III. Ventrikel, der Lamina tecti und dem periaquäduktalem Grau mit Okulomotoriuskerngebieten zur Folge hat.
Die Wernicke-Wernicke-EnzephalopathieEnzephalopathie führt zu der Trias Okulomotorikstörungen, Ataxie und Desorientierung bei anamnestisch bestehender Mangelernährung.
Diese kann vorkommen bei:
  • Alkoholabhängigkeit

  • einseitiger Kohlenhydratzufuhr (weißer Reis, Mehl)

  • gesteigertem Verbrauch:

    • Schwangerschaft

    • Fieber

    • Hyperthyreose

  • verminderter Resorption:

    • Magenresektion, Magen-Darm-Erkrankungen, Durchfallerkrankungen

    • iatrogen durch parenterale Ernährung ohne Substitution.

Der Übergang zum Korsakow-Syndrom ist fließend, hier liegen typischerweise Merkfähigkeitsstörungen, Desorientierung und Konfabulation vor.
Ist eine Spiegelbestimmung von Thiamin indiziert?
Die Messung erniedrigter Thiaminspiegel (normal 6–12 µg/dl) ist obsolet! Es kann in den Erythrozyten eine gesteigerte Transketolasenaktivität nachgewiesen werden, die einen Thiaminmangel beweist, typischerweise findet man im Labor auch erhöhtes Laktat und Pyruvat, die Diagnose fußt jedoch zuvorderst auf der Klinik mit sofortiger Intervention bei bloßem Verdacht.
Welche sofortige Intervention wird bei Verdacht auf eine Wernicke-Enzephalopathie eingeleitet?
Wernicke-EnzephalopathieBereits bei geringem Verdacht, unklarem Koma/Stupor/Verwirrtheit wird 300 mg Thiamin i. m. oder i. v. verabreicht.

Merke

Alkoholabhängige Patienten dürfen niemals Glukoseinfusionen ohne begleitende Thiamingaben erhalten, da durch den erhöhten Thiaminverbrauch bei Glukoseverstoffwechslung eine Wernicke-Wernicke-EnzephalopathieEnzephalopathie ausgelöst werden kann.

Der beunruhigte Ehemann der Patientin erkundigt sich nach der Prognose seiner Ehefrau, was sagen Sie ihm?
Immer optimistisch bleiben!
Die Okulomotorikstörungen bessern sich in der Regel innerhalb von Tagen, teilweise Stunden, ein Blickrichtungsnystagmus kann jedoch persistieren. Die Ataxie wird sich voraussichtlich innerhalb von Wochen zurückbilden, in 50 % der Fälle bleibt eine Restsymptomatik bestehen. Kognitive Störungen, die sich innerhalb von Monaten bessern, bleiben bei 20 % der Patienten zurück.

Kasuistik 3a

Anamnese/Konsilanfrage: Ein 24-jähriger schizophrener Patient liegt in der orthopädischen Klinik, nachdem er mit zwei leeren Koffern aus dem Fenster gesprungen ist. Frage: Suizidalität?

Psychopathologie: Wacher, voll orientierter Patient, kein Hinweis auf Merkfähigkeits- oder Gedächtnisstörungen, Stimmung euthym, etwas ängstlich, misstrauisch, im formalen Denken zerfahren, teilweise Wortsalat („Flüstersprache Nase Mund“), im inhaltlichen Denken Verfolgungs- und Beeinträchtigungswahn (ihm sei ein Chip implantiert worden, nun werde er überwacht), Halluzinationen in Form von kommentierenden Stimmen, Ich-Störungen in Form von Gedankeneingebung und Depersonalisationserleben.

Neurologisch: Keine Auffälligkeiten.

Welche Fragen stellen Sie zur weiteren Beurteilung der Suizidalität?
  • 1.

    SuizidalitätHaben Sie schon einmal versucht, sich das Leben zu nehmen?

  • 2.

    Denken Sie im Moment daran, sich das Leben zu nehmen?

  • 3.

    Geben Ihnen die Stimmen auch Befehle?

  • 4.

    Sind Sie verzweifelt, hoffnungslos?

  • 5.

    Warum sind Sie aus dem Fenster gesprungen?

Kasuistik 3b

Zu 1: Der Patient berichtet, bereits zweimal einen Suizidversuch unternommen zu haben, einmal habe er sich in der psychiatrischen Klinik mit einer Schnur im Badezimmer aufgehängt, diese sei aber gerissen, ein weiteres Mal habe er sich ein Messer in die Brust gerammt, beide Suizidversuche seien im Rahmen einer akuten Psychose aufgetreten.

Zu 2: Nein, er denke nicht darüber nach, er würde auch versprechen, das nicht noch einmal zu tun.

Zu 3: Die Stimmen würden lediglich Kommentare und Tipps abgeben wie „gut gemacht“ oder auch „du bist hier falsch“.

Zu 4: Nein, er sei nicht hoffnungslos, er erwarte, genug Beweismaterial sichern zu können, um die Staatssicherheit zu überzeugen, und dann würde man von ihm ablassen.

Zu 5: Er habe damit bei seinen Angreifern ein Signal setzen wollen, mehr möchte er dazu nicht sagen.

Wie schätzen Sie die Suizidalität des Patienten ein?
Die Suizidalität dieses Patienten ist als hochgradig einzustufen. Der vorangegangene ernst zu nehmende Suizidversuch ist durch psychotische Symptome bedingt gewesen. Im Rahmen der wahnhaft antizipierten Situation können schnell Verzweiflung und Hoffnungslosigkeit entstehen. Aufgrund des Wahns und der imperativen Phoneme kann mit dem Patienten keine ausreichend verlässliche Absprache (auch wenn er das verspricht) getroffen werden. Weitere raptusartige Suizidhandlungen müssen erwartet werden.
Was empfehlen Sie den Orthopäden?
Der Patient sollte so schnell wie möglich in ein psychiatrisches Krankenhaus verlegt werden und eine durchgehende Einzelbetreuung (Sitzwache) erhalten.

Kasuistik 3c

Der orthopädische Oberarzt ist mit einer Verlegung in die Psychiatrie nicht einverstanden. Die Wirbelsäule des Patienten sei instabil, es müsse voraussichtlich noch innerhalb der nächsten 48 Stunden eine Notoperation erfolgen.

Was ordnen Sie an?
  • Sitzwache bzw. Eins-zu-eins-Betreuung

  • neuroleptische Medikation

  • Benzodiazepine fest angesetzt in ausreichender Dosierung, z. B. Lorazepam 1–1–1–1 mg.

Kasuistik 4a

Anamnese/Konsilanfrage: Eine 28-jährige Patientin (Krankenschwester) hat in suizidaler Absicht 10 Tabletten Lorazepam 1 mg eingenommen und daraufhin den Notarzt verständigt. Während der nächtlichen Überwachung auf der Intensivstation war die Patientin durchgehend stabil, Sie werden zur Frage der psychiatrischen Weiterbehandlung konsultiert.

Psychopathologie: Wache, orientierte Patientin, kein Hinweis auf Merkfähigkeitsstörungen, keine Konzentrations- oder Aufmerksamkeitsstörungen, keine formalen, keine inhaltlichen Denkstörungen, kein Hinweis auf depressive Symptomatik, affektiv instabil, teilweise dysphorisch und reizbar, keine Ich-Störungen, keine Halluzinationen, akute Suizidalität fraglich.

Des Weiteren erfahren Sie, dass die Patientin eine Missbrauchsanamnese in der Kindheit hat und immer wieder selbstschädigendes Verhalten zeigt (so sind beide Unterarme und Oberschenkel durch Schnitte vernarbt), um das Gefühl der inneren Leere zu bekämpfen. Mehrfach sei es zu Streitereien mit körperlichen Auseinandersetzungen gekommen, außerdem hätte sie zeitweilig „Fressanfälle“ sowie mehrfache Verkehrsunfälle durch zu schnelles Autofahren (Rasen) gehabt.

Welche Diagnose ist wahrscheinlich?
Emotional instabile Persönlichkeitsstörungemotional instabilePersönlichkeitsstörung.
Sie wollen die Frage nach akuter Suizidalität klären, wonach fragen Sie?
  • Welche Intention verfolgte die Patientin mit dem Suizidversuch?

  • Wie viele Suizidversuche gab es in der Vorgeschichte, wie liefen diese ab?

  • Wie sieht das selbstschädigende Verhalten aus?

  • Gibt es eine akut hinzugetretene (soziale) Veränderung?

  • Ist die Patientin bei einem ambulanten Psychotherapeuten in Behandlung?

Kasuistik 4b

Die Patientin gibt an, dass sie mit ihrer Arbeitsstelle sehr unzufrieden sei, wo sie nicht ausreichend beachtet würde, gestern habe man sie getadelt. Sicher hätte sie denen auch einen Denkzettel verpassen wollen, eigentlich wollte sie jedoch nur schlafen. Vorangegangene Suizidversuche (insgesamt über 30) waren immer wieder durch Tablettenüberdosierungen zusammen mit Ritzen an den Unterarmen erfolgt. Sie sei ambulant bei einem verhaltenstherapeutisch orientierten Psychotherapeuten in Behandlung, der aber gerade in Urlaub sei. Ob sie wieder versuchen würde sich umzubringen, könne sie nicht sicher sagen, sicher sagen könne sie allerdings, dass sie jetzt gehen will.

Kann diese Patientin die Klinik verlassen oder muss sie gegen ihren Willen untergebracht werden?
Es erscheint vertretbar, die Patientin gehen zu lassen. Die Suizidhandlung war darauf gerichtet, „jemandem einen Denkzettel zu verpassen“ und weniger darauf zu sterben. Die beitragenden Auslöser (Tadel, Therapeut im Urlaub) scheinen klärbar zu sein. Als Krankenschwester weiß die Patientin, dass 10 mg Lorazepam kaum lebensbedrohlich sind, was den appellativen Charakter unterstreicht. Gerade bei Patienten mit einer Borderline-Borderline-StörungStörung ist es wichtig, an die Eigenverantwortung zu appellieren und die aktive Teilnahme an Therapieangeboten zu unterstützen.

Kasuistik 4c

Sie teilen der Patientin ihre Entscheidung mit und verweisen sie zur Weiterbehandlung an ihren Psychotherapeuten, bzw. empfehlen ihr bei entsprechender Motivation und bestehendem Veränderungswunsch eine stationäre DBT. Daraufhin reagiert die Patientin dysphorisch, gereizt und meint: „Dann kann ich mich ja jetzt umbringen“, woraufhin sie einige Pinwandnadeln von der Wand nimmt und schluckt.

Auch in diesem Fall ist es wichtig, der Patientin zu signalisieren, dass es ihre eigene Entscheidung ist, sich zu schädigen oder aktiv an einer Psychotherapie teilzunehmen. Wichtig ist außerdem, der Patientin Möglichkeiten und Grenzen der Therapie aufzuzeigen und ihr zu erklären, warum eine Aufnahme auf einer Akutstation ihre persönliche Lage nicht ändert, da sie dort Eigenverantwortung abgibt und damit einen Rückschritt erzielt. Bezüglich der Pinwandnadeln wird der Patientin eine Vorstellung in der internistisch-chirurgischen Rettungsstelle empfohlen.

Kasuistik 4d

Die Patientin willigt in eine Anmeldung zum stationären DBT-Programm ein, vorher wird sie sich bei ihrem ambulanten Psychotherapeuten und in der Rettungsstelle nochmals vorstellen.

Suizidalitätbei emotional instabiler PersönlichkeitsstörungDie evidenzbasierte Therapie bei emotional instabilen Persönlichkeitsstörungen ist Psychotherapie, hier insbesondere die dialektisch behaviorale Therapie (DBT) oder mentalisierungsbasierte Therapie (MBT). Eine Behandlung der Suizidalität bei Patienten mit emotional instabiler Persönlichkeitsstörung durch Zwangsmaßnahmen ist unzweckmäßig. Im Gegenteil, häufig führen Zwangseinweisungen von Patienten mit emotional instabiler Persönlichkeitsstörung zur Eskalation, da die Repressionen, wie sie auf Akutstationen häufig vorkommen, Gegenreaktionen auslösen, die dann ihrerseits Fixierungen und Zwangsmedikationen zur Folge haben können. Ist eine stationäre Aufnahme unabdingbar, sollte bereits im Vorfeld mit dem Patienten
    • eine zeitliche Begrenzung des Aufenthalts vereinbart und

    • in diesem Zeitraum erreichbare Ziele definiert werden.

Merke

Bei Patienten mit emotional instabiler Persönlichkeitsstörung empfiehlt sich das Angebot eines niedrigschwelligen Telefonkontakts mit durchgehender Erreichbarkeit (Dienstarztnummer, Stationsnummer).

Kasuistik 5a

Anamnese: Eine 67-jährige Patientin, die in der nephrologischen Klinik behandelt wird, sei „komisch geworden“ und unruhig. Sie würde sich in sämtliche Stationsabläufe einmischen und an andere Patienten Blumen und Süßigkeiten verteilen. Außerdem hätte sie beantragt, an der Visite teilzunehmen, da sie ihre Fähigkeiten zur Geistheilung entdeckt hätte. Die Patientin ist auffallend aufreizend gekleidet und berichtet stolz, gerade beim Friseur gewesen zu sein. Sie bietet dem Konsilarzt Kaffee, Chips und Zigaretten an. Konsilanfrage: Diagnose? Therapie?

Psychopathologie: Wache orientierte Patienten, deutliche Störungen der Konzentration und Aufmerksamkeit, keine Merkfähigkeitsstörungen, im formalen Denken ideenflüchtig, im inhaltlichen Denken fraglich wahnhafte Größenideen, keine Ich-Störungen, keine Halluzinationen, die Stimmung ist euphorisch, affektiv ist die Patientin von ansteckender Fröhlichkeit, Schlafmangel seit 4 Tagen, Antriebssteigerung, psychomotorische Unruhe, Logorrhö, kein Hinweis auf akute Eigen- oder Fremdgefährdung, kein Hinweis auf Suizidalität.

Neurologisch: Kein auffälliger Untersuchungsbefund.

Welche Diagnose stellen Sie?
Manisches Syndrom unklarer Ursache.
Welche zusätzlichen anamnestischen Angaben sind für den Konsilarzt in so einem Fall unabdingbar?
  • Gibt es eine positive Familien- und/oder Eigenanamnese für psychiatrische Erkrankungen (insbesondere bipolare Störung)?

  • Wie lautet die internistische Diagnose der Patientin?

  • Wie sehen die Laborwerte aus?

  • Gibt es eine zerebrale Bildgebung?

  • Welche Medikamente erhält die Patientin?

Kasuistik 5b

Es ist zu erfahren, dass die Patientin eine verheiratete erfolgreiche Unternehmerin war und vier erwachsene Kinder hat. Sie war niemals in psychiatrischer Behandlung, auch in ihrer Familie gab es keinerlei psychiatrische Erkrankungen. Wegen eines nephrotischen Syndroms im Rahmen einer IGA-Nephropathie erhält die Patientin 60 mg Prednisolon täglich seit ca. 6 Tagen zur Besserung der Proteinurie. Die manische Symptomatik hätte sich innerhalb der letzten 3 Tage entwickelt. Insgesamt sind die internistischen Kollegen mit der Entwicklung der Laborwerte sehr zufrieden, die initiale Hypalbuminämie hätte sich sehr stark gebessert, leider könnten sie sich die Zunahme der Beinödeme trotz renaler Besserung nicht ganz erklären. Eine zerebrale Bildgebung liegt nicht vor.

Was ist die wahrscheinlichste Ursache für das manische Syndrom?
SyndrommanischesDie Prednisolontherapie.
PrednisolonPrednisolon und Dexamethason sind sehr häufig verschriebene Medikamente und können ein weites Spektrum psychiatrischer Erkrankungen verursachen oder sogar bessern (posttraumatische Belastungsstörung). Unter der Dosierung von 80 mg Prednisolon über 5 Tage z. B. entwickeln ca. 26 % der Patienten ein manisches Syndrom, während ca. 10 % depressive Symptome entwickeln. Aber auch unter niedrig dosierter Prednisolontherapie, z. B. bei Asthmapatienten, können sich insbesondere bei psychiatrisch vorerkrankten Personen sehr rasch manische Syndrome entwickeln.
Weitere Medikamente, die – neben ACTH, Dexamethason, Hydrokortison und Prednisolon – ManieUrsachenManien auslösen können sind: Indometacin, Cimetidin, Ranitidin, Terfenadin, Captopril, Enalapril, Isoniazid, Procain-Penicillin-G, Procarbazin, Chloroquin, Procainamid, Propafenon, Salbutamol, Baclofen, L-Dopa, L-Thyroxin.
Wie können Sie sich die Zunahme der Beinödeme trotz nephrologischer Besserung erklären?
Manische Patienten entwickeln gelegentlich durch starke Hyperaktivität, Schlafmangel und rege Betriebsamkeit Beinödeme („manische Beine“). Wichtig ist jedoch, bei der älteren Dame an eine kardiale Verschlechterung (Herzinsuffizienz) aufgrund der Überanstrengung zu denken.
Wie würden Sie die Patientin behandeln?
Häufig reichen eine Reduktion oder das Absetzen des verursachenden Medikaments (Prednisolon) und adjunktive Gabe von Benzodiazepinen aus.
Falls dies nicht anschlägt, ist eine vorsichtig begonnene Therapie (Sturzgefahr!) mit Olanzapin 2,5–2,5–2,5–2,5 mg (dann bedarfsweise Steigerung bis 30 mg) oder evtl. Quetiapin 25–25–25–25 mg (Steigerung bis 600 mg) als Monotherapie oder unter Zugabe von Lorazepam ½–½–½–½ mg (Steigerung bis 10 mg) Mittel der Wahl.
Wäre Lithium eine gute Alternative zur antimanischen Behandlung?
Aufgrund der renalen Erkrankung ist Lithium zur Maniebehandlung ungeeignet.
Ist eine Rezidivprophylaxe angezeigt?
Nein, durch die Ausschaltung des Auslösers ist keine neue Episode zu erwarten.

Kasuistik 6a

Anamnese/Konsilanfrage: Ein 32-jähriger Patient wurde in der neurologischen Klinik zur Synkopenabklärung aufgenommen. Da „nichts Organisches“ zu finden sei, wird der diensthabende Psychiater zur Frage der Diagnose und Therapie kontaktiert.

Psychopathologie: Komplett unauffälliger Patient. Anamnestisch jedoch Panikattacken ohne erkennbare Auslöser seit ca. einem Jahr in kürzer werdenden Abständen.

Neurologisch/internistisch: Laut Kollegen unauffällig.

Der diensthabende Psychiater fragt den Patienten nach der Dauer der Panikattacken (ca. 30 min) und Begleitsymptomatik (Parästhesien, Übelkeit, Schwindel, Zittern). Er ist etwas irritiert, dass bei dem Patienten im Verlauf der Panikattacke tatsächlich Bewusstlosigkeit aufgetreten sei – erklärt sich diese durch Hyperventilation und Hypokapnie – und fragt den neurologischen Kollegen nach den Befunden bezüglich der Synkopenabklärung. Dieser meint cCT, EEG, Labor und EKG hätten keine wegweisenden Befunde ergeben, das Ganze sei „sehr psychogen“. Der Psychiater hat an diesem Abend noch viel zu tun, stellt den Verdacht auf eine Panikstörung und verschreibt Venlafaxin 75 mg.

Welche Erkrankungen müssen bei dem Patienten in Erwägung gezogen werden?
  • Epilepsie: längere, Minuten dauernde Desorientiertheit, Zungenbiss, Einnässen, blaues Gesicht, Aura, EEG kann normal sein! Bei der sehr seltenen isolierten Angstaura können diese Symptome fehlen

  • autonome Dysregulation: Medikamentennebenwirkung (Medikamentenanamnese: Antihypertensiva, Antiarrhythmika, TZA, Phenothiazine, Antihistaminika, L-Dopa, Mao-Hemmer), Hinweise: Miktionsstörungen, Auftreten nach Aufrichten, Mahlzeiten, Alkohol, Wärme etc.

  • metabolische Ursachen: Hypoglykämie (selten, dann Hunger, Speichelfluss, Tremor, Verwirrtheit), Hyperthyreose, Phäochromozytom, Karzinoid

  • vertebrobasiläre TIA (intrakranieller Doppler!, Schwindel, Dysarthrie, Diplopie)

  • vasovagale Synkope (Kipptisch-Untersuchung, Lagewechsel, situativ, Husten, Niesen, Stuhlgang, nach Belastung, postprandial, Kopfbewegung)

  • Karotis-Sinus-Syndrom (Ausschlussdiagnose/Karotisdruckversuch)

  • Arrhythmie, ventrikuläre und supraventrikuläre Tachykardien (Palpitationen vor der Episode, positive Familienanamnese für plötzlichen Herztod, EKG-Veränderungen)

  • Angina pectoris, Herzinfarkt, Lungenembolie

  • atypische Parkinsonsyndrome, Kleinhirnfunktionsstörungen

  • Kataplexie (ohne richtige Bewusstlosigkeit)

  • Drop Attack (ohne richtige Bewusstlosigkeit)

  • Substanzintoxikation (Alkohol, Koffein, Drogen, Theophyllin, L-Thyroxin).

Kasuistik 6b

Im Verlauf synkopiert der Patient ein weiteres Mal und wird mit einem Helikopter ins Herzzentrum eingeliefert. Dort wird eine Herzkatheteruntersuchung durchgeführt sowie eine umfassende EKG-Diagnostik, wo sich intermittierendes Kammerflimmern und ein Rechtsschenkelblock zeigen sowie eine ST-Hebung, die Herzenzyme sind nicht verändert. Eine genetische Untersuchung (die bei einem Fünftel der Patienten die Diagnose beweisen kann) zeigt einen Defekt des SCN5A-Gens, was die Diagnose eines autosomal-dominant vererbten Brugada-Syndroms bestätigt. Retrospektiv fällt dem Patienten ein, dass sowohl sein Vater als auch ein Onkel an einem plötzlichen Herztod verstorben sind.

Im Verlauf erfolgt erneut ein psychiatrisches Konsil mit der Fragestellung, ob Venlafaxin abgesetzt werden kann.

Sie stimmen diesem Prozedere zu.
Der geschildete Fall ist eine Seltenheit. Wesentlich häufiger finden sich im Konsildienst Patienten mit einer Panikstörung. Liegt eine solche Angsterkrankung vor, kann bereits eine erste Psychoedukation im Konsildienst den Patienten massiv entlasten. Als Therapie der Wahl sollte so schnell wie möglich eine Verhaltenstherapie vermittelt werden, um eine Ausweitung der Angstsymptomatik frühzeitig zu vermeiden. Benzodiazepine sollten wegen der Gefahr der Suchtentwicklung und der Förderung eines pharmakologischen Vermeidungsverhaltens nicht verwendet werden. Zur Pharmakotherapie der Panikstörung siehe (Kap. 9.1).

Kasuistik 7a

Anamnese/Konsilanfrage: In der hämatologischen Abteilung fällt der Ehefrau eines 40-jährigen Patienten mit einem Lymphom auf, dass er sich zurückzieht, kaum mehr isst und „irgendwie apathisch“ sei. Der internistische Kollege formuliert ein psychiatrisches Konsil mit der Frage nach Depression.

Psychopathologie: Wacher Patient, zeitlich und örtlich nicht vollständig orientiert, deutliche Merkfähigkeits- und Zeitgitterstörungen, Konzentration vermindert, Stimmung subdepressiv, im Affekt eher etwas flach wirkend, kein Hinweis auf Ich-Störungen, keine Halluzinationen, keine formalen, keine inhaltlichen Denkstörungen, Schlafstörungen, Appetitverlust, Gewichtsabnahme von 8 kg in 2 Monaten, Lebensüberdrussgedanken („Wenn das so weitergeht, wäre ich lieber tot“). Im Uhrentest werden alle Ziffern auf die rechte Seite gemalt, die Uhrzeit als Ziffernfolge (11:10) aufgeschrieben.

Neurologisch: Es fällt eine minimale Pronationstendenz im Armhalteversuch rechts auf. Des Weiteren ein schwach positiver Babinski rechts. Leichte apraktische Symptomatik bei den Zeigeversuchen.

Welches Prozedere schlagen Sie dem Internisten vor?
  • MRT des Kopfes

  • Liquorpunktion.

Kasuistik 7b

Am nächsten Tag erkundigen Sie sich nach den Ergebnissen, der Patient ist mittlerweile in die neurochirurgische Abteilung zur Biopsie bei V. a. zerebrale Pilzinfektion verlegt worden.

Merke

Auch bei jungen konsiliarisch gesehenen Patienten ist eine orientierende kognitive Testung wichtig. Hier muss nicht immer ein kompletter Mini-Mental-Test durchgeführt werden, bei vollständiger zeitlicher Orientierung, guter Merkfähigkeit der 3 Wörter sowie sicherer Durchführung der Subtraktionsaufgabe und ergänzendem Uhrentest ist eine signifikante kognitive Störung unwahrscheinlich. Wichtig ist jedoch auch die anamnestische Absicherung der kognitiven Leistungsfähigkeit, so berichtete die Ehefrau des o. g. Patienten, es wäre ihr aufgefallen, dass er in den letzten Wochen das geparkte Auto nicht mehr gefunden hätte.

Kasuistik 8a

Anamnese/Konsilanfrage: Ein 50-jähriger Patient mit einer jahrelang bestehenden paranoiden Schizophrenie liegt mit der Diagnose eines Linksherzversagens (Ejektionsfraktion 20 %) bei Myokarditis unklarer Genese auf der Intensivstation. Da intermittierend akustische Halluzinationen von dem Patienten berichtet werden, initiieren die Kollegen ein psychiatrisches Konsil mit der Frage nach Diagnose und Therapie.

Psychopathologie: Wacher Patient, zeitlich und örtlich vollständig orientiert, Merkfähigkeit gut erhalten, Konzentration etwas vermindert, Stimmung euthym, im Affekt eher etwas ängstlich, misstrauisch, kein Hinweis auf Ich-Störungen, seit Jahren Halluzinationen in Form von kommentierenden Phonemen (teilweise beschimpfend), keine formalen, keine inhaltlichen Denkstörungen, keine Schlafstörungen, keine Suizidalität. Deutliche Negativsymptomatik.

Unter der Medikation mit 200 mg Clozapin seit 5 Jahren stabile Symptomatik ohne stationäre Aufenthalte, davor in kurzen Abständen stationär, teilweise mit massiven raptusartigen Suizidversuchen (Patient schob in der Klinik eine Sitzwache beiseite und sprang aus dem Fenster).

Der Patient berichtet darüber hinaus über Grippesymptome, Schlappheit und Herzklopfen, die sich in den letzten Wochen langsam entwickelt hätten.

Welche Genese der Myokarditis vermuten Sie bei diesem Patienten?
Eine durch Clozapin induzierte (medikamentös-toxische) Myokarditismedikamentös-toxischeMyokarditis.
Welches Prozedere schlagen Sie vor?
Clozapin sofort absetzen!
Clozapin ist ein hochbewährtes Medikament, das bezüglich der antisuizidalen, Compliance-erhaltenden sowie antipsychotischen Wirkung ein einzigartiges Neuroleptikum darstellt, insbesondere bei therapieresistenten Patienten. Genauso einzigartig ist jedoch leider auch das Risiko eosinophile Myokarditiden auszulösen, die oft von unspezifischen clozapinbedingten Nebenwirkungen, z. B. vorübergehendes Fieber, Sedierung, CRP-Anstieg, Blutdruckabfall, Müdigkeit, Tachykardie, nicht leicht abzugrenzen sind.
Unspezifische Symptome der Myokarditis sind:
  • Fieber, Grippesymptome

  • CRP-Anstieg

  • Lethargie

  • Herzklopfen, Tachykardie

  • Blutdruckabfall.

Spezifischere Symptome sind:
  • EKG-Veränderungen

  • Herzgeräusche

  • periphere Ödeme

  • röntgenologische Veränderungen (Herzvergrößerung/Thorax)

  • Eosinophilie.

Die Inzidenz der Clozapin-induzierten Myokarditis reicht bis zu 1 % und tritt üblicherweise in den ersten 2–6 Wochen der Behandlung auf, kann jedoch auch erst nach Jahren auftreten und zu einem plötzlichen Herztod führen. In 90 % der beschriebenen Fälle wurde eine Dosis zwischen 100 und 450 mg/Tag verabreicht.

Kasuistik 8b

2 Monate später zeigt die Echokardiografie eine erholte Linksherzfunktion (LVEF 55 %) und der Patient zeigt keine Zeichen einer Herzinsuffizienz mehr (NYHA I). Eine Biopsie bestätigte den Verdacht einer Clozapin-bedingten medikamentös-toxischen Myokarditis.

Mittlerweile befindet sich der Patient auf einer psychiatrischen Station. Sowohl eine Olanzapin- als auch Risperidongabe haben keinerlei Effekte auf die nach Absetzen des Clozapins exazerbierte Positivsymptomatik erbracht. Der Patient ist wegen Eigen- und Fremdgefährdung seit mehreren Wochen untergebracht.

Würden Sie vor diesem Hintergrund den Patienten erneut auf Clozapin einstellen?
In einem Fall von erwiesener Clozapin-bedingter Myokarditis ist eine erneute Exposition des Patienten kontraindiziert!
Allgemein ist gut belegt, dass trotz erhöhter Inzidenz für seltene Todesursachen (z. B. Myokarditis) die Gesamtmortalität unter Clozapin gegenüber Nichtbehandlung signifikant geringer ist (Walker et al. 1997). Dies ist unter anderem durch eine sechsfach verminderte Suizidrate bedingt.
Einwilligungsfähigkeit
In bis zu 50 % der psychiatrischen Konsultationen wird die Frage nach der EinwilligungsfähigkeitEinwilligungsfähigkeit in internistische bzw. chirurgische Eingriffe gestellt. In 20 % der Fälle wird eine verbindliche – idealerweise fachärztliche – Aussage zur Suizidalität angefragt.
Einwilligungsfähigkeit (auch Einsichts- und Steuerungsfähigkeit) ist ein rechtlicher Begriff, der die Fähigkeit eines Betroffenen beschreibt, in die Verletzung eines ihm zuzurechnenden Rechtsguts einzuwilligen bzw. diese abzulehnen. Erst durch die Einwilligung bleibt der nach den Grundsätzen der medizinischen Heilkunst korrekt durchgeführte ärztliche Eingriff, der sonst eine Körperverletzung darstellt (§ 223 StGB), straffrei (§ 228 StGB). Dabei kommt es freilich nicht im eigentlichen Sinne auf die Geschäftsfähigkeit des Patienten an, sondern auf seine Fähigkeit, die Komplexität und das Risiko-Nutzen-Verhältnis des Eingriffs konkret zu erfassen. Diese Fähigkeit kann je nach der Art des Eingriffs und der Verfassung des Patienten auch beim Geschäftsunfähigen gegeben sein oder beim Geschäftsfähigen fehlen.
Grundlage für Einwilligungsfähigkeit ist das Vermögen eines Patienten, Risiken, die mit einem medizinischen Eingriff verbunden sein können, nach Aufklärung zu verstehen und abzuwägen, Grundvoraussetzung für dieses Vermögen ist eine bestehende Krankheits- und Behandlungseinsicht bei stattgehabter Aufklärung durch die behandelnden Kollegen.
Entsprechend ist bei Vorliegen einer deutlichen kognitiven Beeinträchtigung, die abwägendes Überlegen unmöglich macht (z. B. bei Desorientiertheit) eine Einwilligungsfähigkeit ausgeschlossen. Eine psychiatrische Diagnose per se rechtfertigt aber nicht die Annahme einer Einwilligungsunfähigkeit, vielmehr ist hier entscheidend inwieweit bestehende affektive, wahnhafte oder ängstliche Komponenten das Urteilsvermögen einschränken. Für das praktische Prozedere bietet es sich an:
  • Orientierung, Auffassung, Merkfähigkeit zu überprüfen

  • Krankheitsauffassung, Verständnis der Aufklärung, Abwägen von Vor- und Nachteilen des bevorstehenden Eingriffs zu überprüfen

  • Suizidalität, Wahnhaftigkeit, affektive Symptome (z. B. depressiv motivierte nihilistische Sichtweise) zu eruieren und zu überprüfen, ob diese die Haltung zu Therapie bzw. potenziellen Eingriffen beeinträchtigen.

Literatur

Lonergan et al., 2007

E. Lonergan A.M. Britton J. Luxenberg T. Wyller Antipsychotics for delirium Cochrane Database Syst Rev 18 2 2007 CD005594

Walker et al., 1997

A.M. Walker L.L. Lanza F. Arellano K.J. Rothman Mortality in current and former users of clozapine Epidemiology 8 6 1997 671 677

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