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B978-3-437-23421-7.00012-0

10.1016/B978-3-437-23421-7.00012-0

978-3-437-23421-7

Klinische Untergruppen der Persönlichkeitsstörungen

Tab. 12.1
Cluster DSM-5 ICD-10
A: „sonderbar-exzentrisch“ paranoide PS
schizoide PS
schizotypische PS
paranoide PS
schizoide PS
B: „dramatisch-emotional“ antisoziale PS
Borderline-PS
histrionische PS
narzisstische PS
antisoziale PS
emotional-instabile PS
Borderline-Typ
impulsiver Typ
histrionische PS
C: „ängstlich“ vermeidend-selbstunsichere PS
dependente PS
zwanghafte PS
ängstliche PS
abhängige PS
anankastische PS
Andere Persönlichkeitsveränderung aufgrund eines anderen medizinischen Krankheitsfaktors
not otherwise specified
andere (narzisstische PS)

Prävalenz von Persönlichkeitsstörungen

(nach Tress et al. 2002; Fiedler 2007)

Tab. 12.2
Persönlichkeitsstörung Prävalenz (%)
in der Bevölkerung in klinischen Populationen
Borderline 0,7–5 15–25
Selbstunsicher 1 11–15
Histrionisch 2–3 4–7
Dependent 1–2 5–10
Zwanghaft/anankastisch 2–6 2–3
Dissozial/antisozial 1–3 2–3
Narzisstisch (DSM) < 1 3
Paranoid 1–3 2–6
Schizoid 1 2–3
Schizotypisch (DSM) 5 3–4

Psychotherapieverfahren bei Borderline-PSBorderline-Persönlichkeitsstörung (Herpertz et al. 2011; Stoffers et al. 2013)

Tab. 12.3
Therapieverfahren Theoretische Basis und Besonderheiten Studien zur Wirksamkeit
Dialektisch-behaviorale Therapie (Linehan 1996) modifizierte kognitive VT, stationär und ambulant; zeitgleiche Anwendung von Einzel- und Gruppentherapie, Zielhierarchie, Fokus Verhaltensfertigkeiten: interpersonelle Wirksamkeit, Selbstkontrolle und Stressmanagement, Achtsamkeitstraining, Emotionsregulation, Körperwahrnehmung, Transferübungen; Telefonberatung; Module für Traumatherapie, Essstörungen, Sucht, Manual Evidenzgrad: Ia
Am besten evaluiertes Behandlungskonzept: signifikante Reduktion von Wut/Ärger, parasuizidalen Handlungen, depressiver und dissoziativer Symptome (mehrere RCT, eine Metaanalyse, Überlegenheit gegenüber TAU und GT); Reduzierung von Komorbidität (Major Depression, Sucht, Essstörung) in Katamnesen bis 30 Monate (prä–post)
Transference-focused Psychotherapy nach Kernberg (Clarkin et al. 1999) Psychoanalyse, modifiziertes Setting, Behandlungsvertrag, Zielhierarchie, Fokus auf Übertragungsbeziehung, Deutung der aktivierten Objektbeziehungsdyade insbesondere auf Affekte wie Wut und Hass. Therapeutische Neutralität, offenbar höhere Abbruchrate, Qualität der therapeutischen Beziehung evtl. problematisch. Manual Evidenzgrad: Ib
Wirksamkeitsnachweis in mehreren RCT, u. a. 1 RCT mit ST und supportiver PT als Kontrollbedingung. Alle Therapiearme nach 1 Jahr signif. Verbesserung allg. Psychopathologie, TFP und DBT überlegen bzgl. Suizidalität, TFP überlegen bzgl. Impulsivität, Ärger, Aggression
Mentalization-based Therapy (Bateman und Fonagy 2000) Fokus auf Mentalisierungsfähigkeit, deren Erwerb (soziale Konstruktion der sozialen Kognition durch reziproke Affektspiegelungs- und Internalisierungsprozesse im Rahmen einer sicheren Bindungsbeziehung) bei BPS beeinträchtigt ist. Manual, Therapiedauer 18 Monate Evidenzgrad: Ib
(2 RCT, 18 Monate Tagesklinik mit psychodynamischer Einzel- und Gruppentherapie nach Prinzipien der MBT, bzw. 18 Monate ambulante Einzel- und Gruppen-PT); signifikante Verbesserung BPS-spezifischer Symptome und sozialer Funktion, weniger Hospitalisierung und Medikation nötig; 3-Jahres-Follow-up mit weiterer Verbesserung
Schematherapie (Young et al. 2005; Arntz und van Genderen 2009) Analyse und Modifikation belastender Interaktionserfahrungen und maladaptiver Schemata, kognitiv-behaviorale, interaktionell-emotive, gestalttherapeutische und imaginative Techniken, Manual Evidenzgrad: Ib
geringere Drop-out-Rate im Vergleich zu TFP, signifikant häufiger Recovery, klinische Verbesserung der BPS-spezifischen Pathologie und Lebensqualität nach 3 J. (2 RCT für Einzel-, 1 für Gruppentherapie)
Modifizierte psychoanalytische Psychotherapien (z. B. Rudolf 2006) Verschiedene psychodynamische Verfahren in modifizierter Technik, z. B. 2 ×/Woche, längerfristiges supportives Setting, regressionsbegrenzend, ressourcenorientiert, Stärkung von Ich und Abwehrmechanismen, Affektwahrnehmung, -differenzierung, -toleranz und -regulation. Fokus auf zwischenmenschliche Interaktionen, nicht auf Übertragung; „Prinzip Antwort“: Selektiv authentische Mitteilung von Gegenübertragungsreaktionen, Manual naturalistische Studien

Persönlichkeitsstörungen

Christiane Montag

Klassifikation und Diagnostik
Definieren Sie die Begriffe Persönlichkeit, Temperament und Charakter.
Persönlichkeit ist ein charakteristisches Muster von Gedanken, Gefühlen, Interaktionsformen und Verhaltensweisen, die eine Person von der anderen unterscheiden und die über die Zeit und Situation fortdauern.
Als Temperament werden konstitutionsgebundene individuelle Eigenarten von Gefühl, Willen und Triebleben bezeichnet.
Charakter bezeichnet das Gesamtgefüge überdauernder Haltungen, Einstellungen, Strebungen und Verhaltensweisen, die das Besondere des Individuums grundlegend bestimmen, wobei der Charakterbegriff in Abgrenzung zum Temperament eher erworbene und umweltbedingte Eigenschaften betont.
Welche diagnostischen Kriterien für eine Persönlichkeitsstörung fordert die ICD-10?
  • Die charakteristischen und dauerhaften inneren Erfahrungen und Verhaltensmuster des Betroffenen weichen deutlich von einer kulturell erwarteten und akzeptierten Norm ab. Die Abweichung äußert sich in mehr als einem der folgenden Bereiche:

    • Kognition

    • Affektivität

    • zwischenmenschliche Beziehungen.

  • Die Abweichung führt zu unflexiblem, unangepasstem oder unzweckmäßigem Verhalten in vielen persönlichen und sozialen Situationen.

  • Die Abweichung hat persönlichen Leidensdruck oder nachteiligen Einfluss auf die soziale Umwelt zur Folge.

  • Sie ist stabil, von langer Dauer, mit Beginn im späten Kindesalter oder in der Adoleszenz.

  • Die Abweichung kann nicht durch das Vorliegen oder als Folge einer anderen psychischen Störung des Erwachsenenalters erklärt werden. Sie kann jedoch durch episodische oder chronische Zustandsbilder (F0–F7) überlagert werden.

Ausschluss: organische Erkrankung, Verletzung, deutliche Funktionsstörung des Gehirns.
Wann kann die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung gestellt werden?
PersönlichkeitsstörungenDiagnoseDie globalen Kriterien für eine Persönlichkeitsstörung müssen erfüllt sein und nicht nur die Diagnosekriterien für jede einzelne PS. Es muss eine erhebliche Beeinträchtigung der beruflichen oder privaten Leistungsfähigkeit vorliegen, d. h. (nach Fiedler 2007):
  • Die betreffende Person selbst leidet erheblich unter ihrer Persönlichkeit und/oder

  • das Risiko der Entwicklung oder Exazerbation einer psychischen Störung ist gegeben und/oder

  • der Betroffene erfüllt aufgrund seines eingeschränkten sozialen Funktionsniveaus seine existenziellen Verpflichtungen nicht mehr, gerät z. B. mit Ethik oder Gesetz in Konflikt. In diesem Fall braucht der Betroffene die Angemessenheit der Diagnosevergabe nicht zwingend zu teilen.

Sollten diese Kriterien nicht zutreffen, kann die Persönlichkeitsauffälligkeit als Akzentuierung oder markanter Persönlichkeitsstil beschrieben werden, die auch einen adaptiven Wert besitzen kann.
Diagnoseverfahren
Beschreiben Sie die Grundlagen der klinischen Persönlichkeitsdiagnostik.
  • PersönlichkeitsstörungenDiagnoseverfahrenbiografische Anamnese

  • aktueller psychopathologischer Befund

  • internistisch-neurologische Untersuchung zum Ausschluss organischer Syndrome

  • Sozialanamnese einschließlich interpersoneller Konstellationen und Probleme

  • Theoriegeleitete (z. B. tiefenpsychologische oder verhaltenstherapeutische) Diagnostik, Hypothesenbildung und deren Überprüfung im Verlauf

  • ggf. Anwendung von standardisierten Instrumenten (z. B. SKID-II).

Welche diagnostischen Instrumente für die Erfassung von Persönlichkeitsstörungen kennen Sie?
  • Persönlichkeitsstörungendiagnostische Instrumente(Semi-)strukturierte Interviews:

    • International Personality Disorder Examination (IPDE, Loranger et al. 1994): ICD-10, DSM-5

    • strukturiertes Klinisches Interview für DSM-5, Achse II: Persönlichkeitsstörungen (SCID-II, Fydrich et al. 1997, auch dimensionale Auswertung möglich)

  • Fragebögen: bieten keine hohen Übereinstimmungen mit standardisierten Interviews, daher nicht zur Diagnosestellung, sondern nur zum Screening geeignet (hohe Sensitivität, geringe Spezifität)

  • Checklisten: Internationale Diagnosen-Checkliste für Persönlichkeitsstörungen (IDCL-P, Bronisch 1995).

Merke

Die direkte Untersuchung von Patienten durch geschulte Untersucher führt nach wie vor zu den validesten Ergebnissen in der Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen (Fiedler 2007). Goldstandard ist eine Konsensusdiagnose unter Einbeziehung aller Behandler, sämtlicher verfügbarer Informationsquellen und Interaktionsbeobachtungen sowie mehrfacher Interviews (longitudinale Expertenratings unter Einschluss aller Kriterien aller PS nach Spitzer). Die Übereinstimmung von strukturierten Interviews mit diesem Goldstandard ist mäßig (PS vs. keine PS).

Kategoriale versus dimensionale Persönlichkeitsmodelle
Der kategoriale Persönlichkeitsstörungenkategoriale AnsatzAnsatz der DSM und ICD-10 unterstellt zum einen, dass Persönlichkeitsstörungen qualitativ voneinander unterscheidbare klinische Syndrome darstellen und zum anderen, dass Persönlichkeitsstörungendimensionaler AnsatzPersönlichkeitsstörungen von einer Kategorie psychischer Gesundheit abgegrenzt werden können.
Nennen Sie Probleme der kategorialen Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen.
  • Kriterienüberlappung führt zu scheinbar hoher „Komorbidität“ der Achse-II-Störungen (bis zu 5–7 Kodiagnosen) untereinander und zum Phänomen der Mehrfachdiagnose. Das gleichzeitige Vorliegen mehrerer PS sollte als Schweregradindikator gewertet werden. Die Forderung einer bestimmten Merkmalsanzahl aus einem Kriterienkatalog vermindert durch eine unüberschaubare Zahl von Kombinationen die diagnostische Klarheit.

  • Der Cut-off (z. B. geforderte 5 von 9 Merkmalen) ist unzureichend empirisch belegt.

  • Es findet keine Gewichtung einzelner Kriterien hinsichtlich ihrer Bedeutung statt.

  • Die binäre Klassifikation kann die Variabilität genetischer oder psychosozialer Bedingungsfaktoren nicht abbilden.

Die dimensionale Perspektive fasst Persönlichkeitsstörungen als unangepasste Varianten von Persönlichkeitszügen (traits) mit fließenden Übergängen sowohl zur Normalität, zu den Achse-I-Störungen als auch untereinander auf.
Dem dimensionalen Ansatz folgend, wurde versucht, grundlegende Persönlichkeitszüge zu identifizieren, die der normalen wie auch der gestörten Persönlichkeit zugrunde liegen sollen. Die drei DSM-Persönlichkeitscluster können vereinfachend als drei Dimensionen der Persönlichkeit in einem Kontinuum mit psychischen Störungen der Achse I angesehen werden (z. B. „sonderbar-exzentrisches“ Cluster A – Schizophrenie; „dramatisch-emotionales“ Cluster B – affektive Störungen und Impulskontrollstörungen; „ängstliches“ Cluster C – Angsterkrankungen; vgl. biogenetisches Modell von Siever und Davis 1991).
Nennen Sie dimensionale Modelle der Persönlichkeitsforschung.
  • Drei-Faktoren-Persönlichkeitsmodell (Eysenck 1987) Erfassung: Eysenck Personality Questionnaire (Fragebogen)

    • Neurotizismus

    • Extraversion

    • Psychotizismus

  • „Big Five“ (Costa und McCrae 1990) Erfassung: NEO-PI (Neuroticism, Extraversion, Openness to experience-Personality Inventory, Costa und McCrae 1985), NEO-FFI (NEO-Five Factor Inventory, Costa und McCrae 1989) (Fragebogen)

    • Neurotizismus

    • Extraversion

    • Offenheit

    • Gewissenhaftigkeit (conscienciousness)

    • Verträglichkeit (agreeableness)

  • biopsychosoziales Modell, 7-Faktoren-Modell (Cloninger 1987) Erfassung: Tridimensional Personality Questionnaire (TPQ, Cloninger et al. 1991) (Fragebogen)

    • vier Temperamentsdimensionen (eher genetisch determiniert, unabhängig vererbbar, früh manifest, beeinflussen Präferenzen für wahrnehmungsbasierte bzw. implizite Lernvorgänge, konzeptuell verbunden mit monoaminergen Funktionen)

      • Verletzungsvermeidung (harm avoidance, Verhaltenshemmung: Serotonin)

      • Neugierverhalten (novelty seeking, Verhaltensaktivierung: Dopamin)

      • Belohnungsabhängigkeit (reward dependence, Noradrenalin)

      • Beharrungsvermögen (persistence)

    • drei Charakterdimensionen (eher umwelt- und selbstkonzeptabhängig, reifen über die Lebensspanne)

      • Selbstbezogenheit/Selbstlenkungsfähigkeit (self-directedness)

      • Kooperativität (cooperativeness)

      • Selbsttranszendenz (self-transcendence)

      • Nach Cloninger soll die Ausprägung der Charakterdimensionen vorhersagen, ob eine PS vorliegt oder nicht; die Art der PS wird durch Temperamentsfaktoren bestimmt.

Probleme des dimensionalen Persönlichkeitsstörungendimensionaler AnsatzAnsatzes:
  • bislang kein einheitliches dimensionales Modell

  • geringe Spezifität von Dimensionen wie Neurotizismus

  • geringe Sensitivität in der Abgrenzung einzelner PS

  • klinisch schlecht handhabbar.

Welche Veränderungen in der Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen brachte die DSM-5 mit sich?
  • Die DSM-5 stellt neben dem an die DSM-IV angelehnten, kategorialen Ansatz zur Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen (Tab. 12.1) in ihrem Teil III ein in Entwicklung befindliches, alternatives diagnostisches Modell vor, das die dimensionale Perspektive berücksichtigt (Falkai und Wittchen, 2015, S. 1044 ff.): Die Diagnosestellung erfordert hier eine mindestens mittelgradige Beeinträchtigung im Funktionsniveau der Persönlichkeit und das Vorliegen problematischer Persönlichkeitsmerkmale.

  • Das Funktionsniveau der Persönlichkeit („A-Kriterium“) wird anhand von zwei auf das Selbst (Identität und Selbststeuerung) und zwei auf die interpersonellen Beziehungen (Empathie und Nähe) gerichteten Elementen auf einem Kontinuum zwischen gesunder Funktion (0) und extremer Beeinträchtigung (4) beurteilt.

  • Problematische Persönlichkeitsmerkmale („B-Kriterium“) werden in fünf breite Domänen untergliedert: negative Affektivität, Verschlossenheit, Antagonismus, Enthemmtheit und Psychotizismus. Diese entsprechen maladaptiven Varianten gesunder Persönlichkeitsdimensionen („Big Five“, Costa und McCrae 1990) und werden anhand von 25 ebenfalls empirisch gestützten Merkmalsfacetten geschätzt.

  • Ferner müssen Durchgängigkeit und Stabilität, ein Beginn in der Adoleszenz oder im frühen Erwachsenenalter nachweisbar sein. Die Beeinträchtigungen können weder durch eine andere psychische Störung, Substanzwirkung, einen medizinischen Krankheitsfaktor, Entwicklungsphase oder soziokulturellen Hintergrund erklärt werden.

  • Das alternative Modell umfasst sechs spezifische Persönlichkeitsstörungen: die antisoziale, die vermeidend-selbstunsichere, die Borderline-, die narzisstische, die zwanghafte und die schizotype Persönlichkeitsstörung, die durch verschiedene Ausgestaltungen der 4 A-Kriterien und jeweils spezifische Kombinationen der B-Kriterien gekennzeichnet sind. Darüber hinaus beruht die neu eingeführte merkmalsspezifizierte Persönlichkeitsstörung (PS-MS) auf einer mittelgradigen Beeinträchtigung von mindestens zwei der vier Funktionsbereiche und einer individuellen Kombination problematischer Persönlichkeitsmerkmale.

Merke

Der klinische Nutzen des alternativen Modells der Persönlichkeitsdiagnostik der DSM-5 liegt in der multidimensionalen Beurteilung von Persönlichkeitseigenschaften entlang eines Spektrums adaptiver bis beeinträchtigender Merkmalsausprägungen. Kategoriales „Schubladendenken“ soll durch die systematische und individuelle Beurteilung zahlreicher relevanter Bereiche der Persönlichkeit eines Menschen ersetzt werden.

Ätiologie und Pathogenese
Sind Persönlichkeitsstörungen genetisch bedingt?
PersönlichkeitsstörungenPathogenesePersönlichkeitsstörungenÄtiologieZwillingsstudien belegen eine größere ätiologische Rolle der Genetik für die Entstehung der PersönlichkeitsstörungenGenetikPersönlichkeitsstörungen als für Achse-I-Störungen. Die am besten passenden statistischen Modelle sprechen für eine Erblichkeit z. B. von .60 für PS allgemein, dabei von .37 von für Cluster A, .60 für Cluster B und .62 für Cluster C (Tab. 12.1).
Welche pathogenetischen Modelle für Persönlichkeitsstörungen kennen Sie?
Verlauf und Prognose
Die Persistenz von PersönlichkeitsstörungenVerlaufPersönlichkeitsstörungenPrognosePersönlichkeitsstörungen wurde insbesondere bei der Borderline-PS untersucht. Nach ca. 2 Jahren erhielten nur 40–60 % der Borderline-Patienten die gleiche Diagnose, nach 6–15 Jahren nur noch 25 %. Auch die Zahl der Gleichzeitigkeitsdiagnosen auf Achse II sinkt mit zunehmendem Alter. Impulsive und extravertierte Züge schwächen sich mit zunehmendem Alter ab. Zwanghafte, dependente und ängstlich-vermeidende Störungen werden unter gerontopsychiatrischen Patienten mit PS am häufigsten gesehen. Zum natürlichen Verlauf der Persönlichkeitsstörungen ist wenig bekannt. Temperamentsnahe Persönlichkeitszüge scheinen stabiler zu sein (z. B. die affektive Instabilität bei Borderline-Persönlichkeitsstörung), verhaltensnahe Züge (z. B. autoaggressive Handlungen) sind eher rückbildungsfähig.
Was wissen Sie über das Suizidrisiko bei Persönlichkeitsstörungen?
PersönlichkeitsstörungenSuizidrisikoDas Suizidrisiko von persönlichkeitsgestörten Patienten ist erhöht (Persönlichkeitsstörungen gesamt: 2–6 %). Bei Borderline-PS fanden sich Suizidraten von 5–10 %, bei der narzisstischen PS von bis zu 14 %. Ca. 4 % der BPD-Patienten suizidieren sich bereits in den ersten beiden Jahren nach stationärer Behandlung. Das Risiko für einen Suizid steigt mit dem Vorliegen komorbider affektiver und Suchterkrankungen.
Therapie
Welche Evidenz gibt es für die Rationale einer psychotherapeutischen Behandlung von Persönlichkeitsstörungen im Allgemeinen?
  • PersönlichkeitsstörungenTherapieambulante PersönlichkeitsstörungenPsychotherapieverfahrenPsychotherapieverfahren im Einzelsetting:

    • Psychodynamische Therapien und kognitive Verhaltenstherapie sind gleichermaßen wirksam (Evidenzgrad Ia). Effektstärken liegen zwischen 0,8 und 1,3 im Vergleich zur Kontrollbedingung, im Prä-Post-Vergleich wesentlich höher. Recovery-Raten liegen um 50 %.

    • Modifikationen psychodynamischer Therapien gehen mit weniger Therapieabbrüchen einher als stärker deutende und expressive (klassische) Verfahren (Evidenzgrad Ib).

  • ambulante Gruppenpsychotherapieverfahren:

    • Längerfristige psychodynamische Gruppentherapie ist wirksam bei Persönlichkeitsstörungen der Cluster A, B, C (Evidenzgrad III).

    • Wirksamkeitsnachweise für verhaltenstherapeutische Gruppentherapie beziehen sich auf die selbstunsicher-vermeidende Persönlichkeitsstörung oder auf Gruppentherapie als Komponenten der DBT bei Borderline-Persönlichkeitsstörung (s. u.).

  • tagesklinische psychotherapeutische Behandlung:

    • Psychodynamische Kurzzeittherapie (durchschnittlich 5 [4–10] Monate, gruppenorientiert) in der Tagesklinik ist wirksam (Evidenzgrad Ib, III); 1 Studie zu Verhaltenstherapie (Evidenzgrad III).

    • Offenbar profitieren Cluster-A- und schwere Cluster-B-Störungen weniger (Evidenzgrad III) von der Kurzzeitbehandlung; hier werden längerfristige Therapien empfohlen.

  • stationäre Psychotherapie:

    • Längerfristige stationäre psychodamische Therapie (6–12 Monate) ist wirksam (Evidenzgrad II); ebenso eher kurzfristige Ansätze (3–6 Monate) (Evidenzgrad III).

    • Ein gestuftes Vorgehen (6 Monate vollstationär, dann ambulante Langzeit-Gruppentherapie) ist der stationären Therapie über 12 Monate überlegen (Evidenzgrad II).

Psychotherapie ist Behandlung der Wahl für Persönlichkeitsstörungen der Cluster A, B, C.
Allgemein lässt sich sagen, dass in Bezug auf das Struktur-/Störungsniveau und die Behandlungsphase modifizierte, bedarfsabhängig gestufte, gut strukturierte (Rahmen, Therapievereinbarungen, klarer Fokus, definierte Ziele und Erfolgsbeurteilungen) und integrative Therapieverfahren die besten Erfolgsaussichten bieten. Hohes Gewicht muss auf sogenannten unspezifischen oder universellen Wirkfaktoren liegen (Therapeutenvariablen, Qualität der Arbeitsbeziehung, Fokus auf Regulation von Nähe und Distanz, Konsistenz und Verständlichkeit des theoretischen Rahmens für Therapeut und Patienten). „Hoch dosierte“ Interventionen (Dauer, Sitzungsanzahl) können wirksamer sein (Evidenzgrad III). Die Drop-out-Raten liegen für psychodynamische und kognitive Therapie je um 15 %.
Differenzialdiagnose
Nennen Sie wichtige Differenzialdiagnosen für Persönlichkeitsstörungen.
  • PersönlichkeitsstörungenDifferenzialdiagnosenorganische Persönlichkeits- oder Verhaltensstörung (Cave: einige neurodegenerative Erkrankungen, z. B. M. Huntington u. a., können lange vor Auftreten neurologischer Defizite mit Wesensänderungen einhergehen)

  • sonstige nicht kognitive organische psychische Störung

  • substanzinduzierte psychische Störung

  • sonstige Achse-I-Störung, insbesondere leichter Ausprägung, prodromal oder residual

  • Verhaltens- und Entwicklungsstörungen mit Beginn in der Kindheit, z. B. Asperger-Syndrom, ADHS

  • andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung (ICD-10: F62.0)

  • andauernde Persönlichkeitsänderung nach psychischer Erkrankung (ICD-10: F62.1).

Wie ist die andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung charakterisiert?
  • Persönlichkeitsänderung nach ExtrembelastungZeitdauer > 2 Jahre nach einschneidendem Lebensereignis

  • feindliche oder misstrauische Haltung der Welt gegenüber

  • sozialer Rückzug

  • Gefühle der Leere und der Hoffnungslosigkeit

  • chronisches Gefühl der Nervosität wie bei ständigem Bedrohtsein

  • Entfremdung.

Prävalenz
Bei der Interpretation epidemiologischer Studien zu Persönlichkeitsstörungen sind unbedingt das verwendete Diagnosesystem (unterschiedliche Zahl der PS in verschiedenen Revisionen von ICD und DSM etc.) und die Art der Diagnosestellung (klinisch, Selbstrating, Interview) zu beachten. Die Prävalenz von Persönlichkeitsstörungen wird in der Allgemeinbevölkerung mit 5–10 %, in klinischen Populationen mit 30–50 % angegeben und nimmt mit zunehmendem Alter ab (Tab. 12.2). Die Geschlechter sind mit Ausnahme der antisozialen PS gleich häufig betroffen.
Komorbidität
PersönlichkeitsstörungenKomorbiditätKomorbiditäten mit Achse-I-Störungen sind häufig; z. B. finden sich bei bis zu 50 % der Patienten mit Depression, Angsterkrankungen und Zwangsstörungen und bei bis zu 25 % der Patienten mit bipolarer Störung auch Persönlichkeitsstörungen. Über die Auswirkungen einer prämorbiden PS auf das Risiko, eine majore psychische Störung zu entwickeln, ist jedoch bislang wenig bekannt. Offenbar disponieren
  • Cluster-C- und narzisstische Persönlichkeitsstörungen zu depressiven Erkrankungen,

  • dependente und selbstunsichere Züge hingegen zu Angsterkrankungen.

  • Borderline-Persönlichkeitszüge scheinen mit einem Risiko für depressive und bipolare Erkrankungen einherzugehen.

Kasuistik 1a

Anamnese: Ein 47-jähriger technischer Zeichner wurde zunächst wegen eines schweren depressiven Syndroms stationär aufgenommen. Kollegen hatten den leicht verwahrlost wirkenden Mann in die Klinik begleitet, nachdem er mehrere Tage nicht zur Arbeit erschienen war. Der Patient sei sonst recht zuverlässig, wenn auch irgendwie schüchtern und wenig gesprächig. Im Verlauf einer medikamentösen antidepressiven Behandlung normalisierten sich Antrieb und kognitive Funktionen weitgehend. Der Patient beschrieb sein Befinden nunmehr als „normal“, wirkte hingegen weiterhin dysphorisch und affektstarr. Auf Nachfrage berichtete er, er habe sein ganzes Leben lang nur wenig Freude an angenehmen Dingen gehabt. Eine einzige Partnerschaft sei in seinem 22. Lebensjahr gescheitert. Vor Kurzem habe eine Internet-Chat-Bekanntschaft den Kontakt beendet, weil er ein erstes Treffen immer weiter hinausgezögert habe. Neben seiner Arbeit beschäftige er sich mit historischen Romanen, seinem Kater und pflege regelmäßigen Kontakt zu seiner Schwester, die allerdings vor einigen Monaten an Krebs erkrankt sei.

Psychopathologisch: Konventionell gekleidet, im Kontakt gehemmt, verschlossen und wachsam wirkend. Bewusstsein, Orientierung, kognitive Funktionen unauffällig. Im formalen Denken diskret verlangsamt, geringe spontane Sprachproduktion. Keine inhaltliche Denkstörung, keine Ich-Störungen. Psychomotorisch etwas unruhig, Antrieb unauffällig. Stimmungslage subdepressiv, Anhedonie berichtet; Affekt scheint etwas flach, kaum schwingungsfähig.

Welche nicht organischen psychischen Störungen kommen diagnostisch in Betracht?
  • depressive Episode

  • Dysthymia

  • schizoide Persönlichkeitsstörung

  • schizotype Störung

  • Residualsyndom bei Schizophrenie

  • ängstlich-(selbstunsicher-)vermeidende Persönlichkeitsstörung.

Nennen Sie die Kriterien für eine ängstlich-(selbstunsicher-)vermeidende Persönlichkeitsstörung.
Persönlichkeitsstörungängstlich-vermeidendeAusgeprägte Furcht vor Demütigung, Kritik und Zurückweisung, lebenslang bestehende Schüchternheit, Sozialängstlichkeit und Unsicherheit, Minderwertigkeitsgefühle. Hypersensitive emotionale Wahrnehmung mit Neigung zu Fantasie und Tagtraum. Persönliche Kontakte beschränken sich auf wenige Menschen, deren Akzeptanz sicher ist. Bedürfnis nach körperlicher Sicherheit mit eingeschränktem Lebensstil; Berufe und Aktivitäten mit hoher sozialer Exposition werden meist gemieden. Grundannahme: „Andere sind mehr wert als ich und werden mich ablehnen.“

Kasuistik 1b

Nach dreimonatiger stationärer Behandlung bleibt der Patient zurückgezogen. Auffällig ist seine Bereitschaft, Dienste auf der Station und Verantwortung für Mitpatienten zu übernehmen. Einzig zu einer Psychologin hat er regelmäßigen Gesprächskontakt aufgenommen.

Zu seiner Biografie befragt, berichtet der Patient, er sei das zweitgeborene Kind einer an Schizophrenie erkrankten Mutter. Der Vater wird als gewalttätig und kaum anwesend beschrieben. Er habe an seine Kindheit nur wenige Erinnerungen. Bereits im Kindergarten sei er ein Außenseiter gewesen. In der Schule habe er sich stets ausgeschlossen gefühlt, sei von Mitschülern permanent gehänselt und gequält worden. Erschwerend sei hinzugekommen, dass die Familie durch die berufliche Situation des Vaters alle 1–2 Jahre umgezogen sei. Freunde habe er nie gehabt. Seit der Jugend habe er sich sehr nach einer Partnerin gesehnt, seine spätere Freundin habe sich aber mit den Worten getrennt, sie wolle „einen richtigen Mann“. Seitdem habe er sich auf niemanden mehr einlassen können. Er habe große Angst, im Kontakt mit Menschen erneut solche Demütigungen zu erfahren oder sich ungeschickt zu verhalten. Sein Grundgefühl sei Wertlosigkeit und Beschämung.

Welche komorbiden Störungen kommen bei der ängstlich-(selbstunsicher-)vermeidenden Persönlichkeitsstörung in Betracht?
  • depressive Episode

  • soziale Phobie

  • generalisierte Angststörung

  • substanzinduzierte Störung

  • Zwangserkrankungen

  • somatoforme Störung.

Wie grenzen Sie eine soziale Phobie von der ängstlich-vermeidenden Persönlichkeitsstörung ab?
Bei der sozialen PhobiesozialePhobie beschränkt sich die Angstthematik auf wenige Bereiche. Bei der ängstlich-vermeidenden Persönlichkeitsstörungängstlich-vermeidendePersönlichkeitsstörung zeigt sich die Angst beschämt zu werden oder sich lächerlich zu machen in den meisten sozialen Situationen, auch in engen Beziehungen. Weiteres Kernkriterium ist die ausgeprägte Schüchternheit. Eine generalisierte soziale Phobie ist am ehesten durch den späteren Beginn abzugrenzen.
Zu welcher Therapieform raten Sie dem Patienten?
Gruppentraining sozialer Fertigkeiten, Gruppenverhaltenstherapie, ergänzend Einzelverhaltenstherapie. Interpersonelle Therapie.

Kasuistik 1c

Die Ablösung des Patienten aus dem stationären Setting gestaltet sich schwierig: Der Patient ist schwer zur Aufnahme einer ambulanten Psychotherapie zu bewegen, da er lieber von der Stationspsychologin weiterbehandelt werden möchte. Als diese in einen dreiwöchigen Urlaub geht, kommt es zur Verschlechterung der depressiven Symptomatik und zu einer suizidalen Krise.

Welche Bedeutung hat eine schizophrene Erkrankung der Mutter für Ihre diagnostischen Überlegungen?
  • Aus psychodynamischer Perspektive geht man davon aus, dass frühe Interaktionsstörungen mit der schizophren erkrankten Mutter zu kognitiv-affektiven Entwicklungsdefiziten, z. B. der Mentalisierungfähigkeit, beim Kind führen, die wiederum eine Persönlichkeitsstörung zur Folge haben können.

  • In der Sichtweise der biologischen Psychiatrie wird eine familiäre Häufung der ängstlich-vermeidenden Persönlichkeitsstörung in Familien Schizophrener beschrieben. Eine partiell gemeinsame genetische Disposition erscheint nicht ausgeschlossen.

Kasuistik 2a

Eine 42-jährige Diplomingenieurin nimmt nach stationärer Behandlung einer depressiven Episode die empfohlene ambulante Psychotherapie auf. Sie beschreibt sich als „inkompatibel“ mit ihrem sozialen Umfeld, weil sie wenig Freude an zwischenmenschlichen Begegnungen habe, Geburtstage und Feiern meide und diesbezüglich viele Vorwürfe erhalte. Längere Beziehungen habe sie nie geführt – sie habe Nähe immer als grenzüberschreitend und Bedrohung ihrer Interessen erlebt. Nach außen wirke sie oft arrogant und unnahbar, sodass es schwer sei, unverbindliche Kontakte herzustellen. Beruflich hingegen wisse sie, was sie könne, ihr Selbstwertgefühl sei gut. Bis vor Kurzem habe sie in einer WG mit losen Bekannten gelebt, die sich jedoch aufgelöst habe, da die Mitbewohner geheiratet hätten. In der neuen Wohnung sei ihr plötzlich klar geworden, dass sie sehr isoliert sei.

Beschreiben Sie die Charakteristika einer schizoiden Persönlichkeitsstörung.
Persönlichkeitsstörungschizoide(Schroffe) Distanziertheit; Einzelgänger, keine Furcht und keine Bedürfnisse gegenüber anderen; mangelnde soziale Wahrnehmung und zwischenmenschliche Kompetenzen; kein Interesse an sozialem Feedback; eingeschränkter Gefühlsausdruck; wenig Interesse an Sexualität, wenn Bindung, dann ohne Intimität; Anhedonie; reiche Fantasie und introspektives Erleben.
Welche wichtige weitere Ausschlussdiagnose gibt es?
Asperger-Syndrom (repetive Verhaltensmuster? Einengung von Aktivitäten und Interessen?).
Welches sind die häufigsten psychiatrischen Komorbiditäten der schizoiden PS?
  • Depression

  • soziale Phobie

  • Depersonalisationsstörung.

Kasuistik 2b

In der Psychotherapie scheint die Patientin lange Zeit distanziert, nahezu misstrauisch, und reagiert oft in sozial erwünschter Weise. Der Therapeut hat eine Zeitlang das Gefühl, man rede „aneinander vorbei“, insbesondere, wenn es um das Thema Einsamkeit geht. Zudem fällt auf, dass die Patientin bei fortbestehender Depression und Anhedonie emotionale Themen meidet. Es werden ausgeprägte Schwierigkeiten deutlich, Gefühle wahrzunehmen und zu differenzieren. Einmal bricht die Patientin auf die Frage nach ihren Gefühlen in einer spezifischen Situation hin in Tränen aus: „Ich weiß das einfach nicht…“.

Wie grenzen Sie die ängstlich-(selbstunsicher-)vermeidende Persönlichkeitsstörung von der schizoiden Persönlichkeitsstörung ab?
Menschen mit ängstlich-vermeidender Persönlichkeitsstörungängstlich-vermeidendePersönlichkeitsstörung sehnen sich stark nach Akzeptanz und Partnerschaft, der Rückzug erfolgt aktiv-autoprotektiv aus Angst vor Zurückweisung und Demütigung. Schizoide sind weniger ängstlich, uninteressiert an sozialem Feedback und können schroff und taktlos wirken. Affektinduktion, -differenzierung und -auslenkung sind hier deutlicher reduziert. Allerdings können auch Persönlichkeitsstörungschizoideschizoide Persönlichkeiten soziale Ängste bis hin zur sozialen Phobie entwickeln, wenn z. B. im beruflichen Umfeld erzwungene soziale Kontakte die eigenen Kompetenzen überfordern.

Kasuistik 2c

Die Situation entspannt sich etwas, als der Antrag auf Umwandlung in eine Langzeittherapie positiv beschieden wird. Nach und nach wird deutlicher, wie groß der Druck für die Patientin geworden war, sozialen Erwartungen zu entsprechen. Nach Besserung der depressiven Symptomatik ist der gering ausgeprägte Beziehungswunsch der Patientin klarer abgrenzbar. In der Therapie kann es nun um Themen der Individuation gehen, wobei die Patientin nun ihre Bedürfnisse besser wahrnehmen und akzeptieren kann und neue berufliche Herausforderungen sucht.

Welche Therapieempfehlung geben Sie einem Patienten mit schizoider Persönlichkeitsstörung?
Menschen mit schizoider PS haben oft einen geringen Leidensdruck und suchen nur aufgrund komorbider Probleme professionelle Hilfe. Psychotherapien sollten langfristig angelegt sein und in empathischer Weise das Bedürfnis nach schützender Distanz respektieren. Der Wahrnehmung und Differenzierung eigener und fremder Emotionen sowie dem Erwerb sozialer Kompetenzen sollte besonderes Augenmerk gewidmet werden. Die therapeutische Beziehung ermöglicht so eine emotionale Neuerfahrung, die den Wunsch nach Kontakt mit anderen fördern kann.

Kasuistik 3a

Ein 25-jähriger Büroangestellter gibt an, er habe keine Ahnung, warum ihn seine Frau in die Paartherapie gebracht habe. Ja, es möge sein, er habe sich vielleicht in die Ehe geflüchtet, um der Herkunftsfamilie zu entkommen. Von seiner Frau fühle er sich oft bedrängt, auch in sexueller Hinsicht. Er könne sich auch nicht ständig mit ihr streiten. Mit der einjährigen Tochter komme seine Frau eindeutig besser klar. Er verstehe nicht, warum die Frau verhindern wolle, dass er auch in diesem Jahr allein seinen Trekkingurlaub in den schottischen Highlands antrete …

Sollte dieser Mann eine Persönlichkeitsstörung haben, welche Formen kämen in Betracht?
  • schizoide Persönlichkeitsstörung

  • schizotypische Persönlichkeitsstörung/schizotype Störung

  • zwanghafte/anankastische Persönlichkeitsstörung.

Kasuistik 3b

In der Paartherapie fällt der Patient durch eine manierierte, überabstrakte Sprechweise auf. Die Therapie wird nach zwei Sitzungen abgebrochen. Der Patient behauptet, die Ehefrau habe ihm damit „absichtlich die Lebenskraft rauben“ wollen. In der Folge bemerkt die Ehefrau, dass ihr Mann immer mehr Zeit vor dem Bildschirm verbringt, aber entweder in Grübeleien versunken scheint oder Esoterik-Seiten aufsucht. Die Ehefrau hat den Verdacht, dass der Mann einer Sekte beigetreten ist. Auf Nachfragen reagiert er sehr ungehalten. Er lasse sich nicht nachspionieren. Als der Arbeitgeber ihn kündigt, behauptet er, eine Heilpraktikerausbildung machen zu wollen. Es kommt zur Trennung von der Ehefrau, in deren Folge der Mann obdachlos wird und seinen Hausstand in einer Laubenkolonie einrichtet. Dieser Umstand wie auch die Trennung von seiner Tochter scheinen ihn nicht zu tangieren.

Welche psychischen Störungen stellen nun Differenzialdiagnosen dar?
  • Schizophrenie/schizophrenes Prodromalsyndrom

  • schizotypische Persönlichkeitsstörung/schizotype Störung

  • organische Persönlichkeitsstörung.

Ist eine derartige Entwicklung für schizotype Störungen charakteristisch?
Nein. Die ersten Anzeichen für eine schizotype PersönlichkeitsstörungschizotypeStörung treten zumeist im frühen Erwachsenenalter auf. Im Vergleich zur Schizophrenie (besonders schwer abgrenzbar: S. simplex) verläuft die Erkrankung wenig progredient. Andererseits kann es im Verlauf der schizotypen Störung dennoch zu fortschreitender Verschlechterung der allgemeinen Leistungsfähigkeit und Abnahme der sozialen Anpassung kommen.
Welche zusätzlichen Differenzialdiagnosen ergäben sich bei frühem Störungsbeginn?
  • Asperger-Syndrom

  • Störungen der Sprachentwicklung (hier hingegen oft Kompensation durch übertriebene Gestik, Mitbewegungen und stereotype Redewendungen)

  • Fragile-X-Syndrom (Mädchen).

Schizotype Menschen ziehen sich aus dem sozialen Leben zurück. Warum?
Laut DSM-5 bestehen bei der schizotypen PersönlichkeitsstörungschizotypePersönlichkeitsstörung ausgeprägte soziale Ängste, die nicht mit steigender Vertrautheit abnehmen. Sie sollen eher mit paranoiden Befürchtungen als mit negativer Selbstbeurteilung zusammenhängen. Störungen von Empathie und sozialer Kognition können objektiviert werden. Intensive Affekte werden habituell vermieden, was zu weiterer Verunsicherung und Fehleinschätzungen sozialer Situationen führt. Das befremdliche, argwöhnische Verhalten der Patienten kann dazu führen, dass diese sozial gemieden werden und ein Circulus vitiosus entsteht.

Kasuistik 3c

Der Patient wird von einem Vertreter des Sozialpsychiatrischen Dienstes aufgesucht.

Psychopathologisch ist der u. a. mit einem verschlissenen Kilt bekleidete Patient wach, orientiert, im Kontakt misstrauisch und zeigt keine deutlichen Aufmerksamkeits-, Konzentrations- oder Merkfähigkeitsstörungen. Formales Denken und Ausdrucksweise wirken geschraubt, teilweise tangential und reich an wenig verständlichen Metaphern. Inhaltlich imponieren überwertige Ideen (Erhaltung der keltischen Kultur; seine Träume würden wahr werden). V. a. körperbezogene Illusionen (Wenn er sich körperlich anstrenge, spüre er die Kraft der Erde in sich rauschen …), sonstige Wahrnehmungsstörungen, Wahn oder Ich-Störungen werden negiert. Antrieb und Psychomotorik unauffällig, Stimmungslage indifferent, ausgeprägte Affektarmut und -starre. Affektiver Rapport lässt sich nicht herstellen. Ängste und Zwangssymptome werden negiert.

Verlauf: Als der Patient mehrfach aufgefordert wird, das fremde Grundstück zu verlassen, gerät er in einen Erregungszustand. Bei Einlieferung in ein psychiatrisches Krankenhaus berichtet der Patient, er werde mehrfach täglich von einem Linienbus aus observiert …

Sind diese Symptome noch mit der schizotypen Störung zu vereinbaren?
Bei der schizotypen PersönlichkeitsstörungschizotypeStörung treten gelegentlich vorübergehende quasi psychotische Phänomene wie Beziehungsideen, intensive Illusionen, akustische oder andere Halluzinationen, Depersonalisation und Derealisation auf. Diese sollen unabhängig von äußeren Anlässen sein. Magisches Denken, paranoide Ideen und ungewöhnliche Wahrnehmungserfahrungen einschließlich körperbezogener Illusionen gehören zur Diagnose. Beziehungswahn darf laut DSM-5 nicht vorhanden sein.
Die geschilderte Symptomatik ist verdächtig auf den Übergang in eine Schizophrenie.

Kasuistik 3d

In der Klinik bildet sich die psychotische Symptomatik spontan zurück. Es wird die Diagnose einer schizotypen StörungStörungschizotype gestellt. Ein Behandlungsversuch mit einem niedrig dosierten atypischen Neuroleptikum führt zu einem graduellen Rückgang von sprachlichen Manierismen, Misstrauen und Rückzugstendenzen sowie zu verbesserter Kontaktfähigkeit.

Wie häufig geht eine schizotype Störung in eine Schizophrenie über?
In bis zu 30 % der Fälle.
Faktorenanalytisch sind drei Faktoren der SchizotypieSchizotypie bestimmt worden:
  • „positive Schizotypie“ („psychotischer Phänotyp“), die durch kognitiv-perzeptuelle Störungen wie Beziehungsideen, magisches Denken, Wahrnehmungsstörungen und körperbezogene Illusionen gekennzeichnet ist

  • „negative Schizotypie“ mit vorrangig sozialen/zwischenmenschlichen Defiziten und Ängsten, inadäquatem oder eingeschränktem Affekt, Alogie, Anhedonie und sprachlichen Manierismen.

  • Der Faktor „Desorganisation“ auf kognitivem und sprachlichem Gebiet sowie mit exzentrischem Verhalten.

Allerdings besitzen nur die Faktoren „negative Schizotypie“ und „Desorganisation“ (sog. „Spektrum-Phänotyp“) einen prädiktiven Wert für den Übergang in eine SchizophrenieSchizophrenie.
Zu beachten ist, dass das in den letzten Jahren intensiv beforschte Prodromalstadium der Schizophrenie (Kap. 5) in den formalen Diagnosekategorien der ICD quasi behelfsmäßig als schizotype PersönlichkeitsstörungschizotypePersönlichkeitsstörung codiert wird.
Kennen Sie Ratinginstrumente für Schizotypie?
  • SchizotypieSchizotypal Personality Questionnaire (SPQ, Raine 1991)

  • Structured Interview for Schizotypy (SIS, Kendler 1989).

Kasuistik 4a

Ein 37-jähriger Arbeitsloser stellt sich angesichts einer drohenden Wohnungskündigung in einer Beratungsstelle vor. Seit dem ungerechtfertigten Verlust seines Arbeitsplatzes vor 10 Jahren, in dessen Folge er noch lange vergebens prozessiert habe, habe er sich zunehmend zurückgezogen. In den letzten Monaten sei es zu Problemen mit einer Nachbarin gekommen, die offenbar psychisch erkrankt sei. Sie sei äußerst rücksichtslos mit der Lautstärke ihrer Musik und des Fernsehers, lache „irre“ in der Wohnung und benutze zu nachtschlafender Zeit ein Fitnessgerät. Obwohl er sich mehrfach telefonisch und schriftlich bei der Hausverwaltung über sie beschwert habe, habe die Nachbarin an ihrem Verhalten nichts geändert, im Gegenteil, wenn er ihr im Haus begegne, verhalte sie sich betont freundlich, was er als Frechheit empfinde. Um ein Zeichen zu setzen, habe er ihr letztens ein Fadenkreuz an die Wohnungstür gemalt und überlegt, ob er ihre Katze vergiften solle. Infolge der Insuffizienz des Vermieters, das Problem zu lösen, habe er seine Mietzahlungen eingestellt. Die Situation mache ihn depressiv; der Patient stimmt freiwillig der Einweisung in ein Krankenhaus zu.

An welche Störungsbilder ist hier zu denken?
  • paranoide Persönlichkeitsstörung

  • schizotypische Persönlichkeitsstörung/schizotype Störung

  • emotional-instabile Persönlichkeitsstörung

  • paranoides Syndrom bei Substanzabhängigkeit

  • paranoide Schizophrenie

  • anhaltende wahnhafte Störung.

Kasuistik 4b

Bei der Exploration des Patienten in der Klinik ergeben sich keine Anhaltspunkte für das Vorliegen einer wahnhaften Symptomatik, von Wahrnehmungs- oder Ich-Störungen. Die Substanzanamnese ist unauffällig. Psychopathologisch imponiert ein mittelgradiges depressives Syndrom mit Antriebsmangel, Anhedonie, Hoffnungslosigkeit und dysphorischer Stimmungslage bei starrem, gereiztem Affekt. Suizidgedanken werden negiert. Im Kontakt erscheint der Patient verschlossen, misstrauisch und anspruchsvoll und verleiht häufig seinem Ärger Ausdruck. Auf Nachfrage berichtet er ein gutes Selbstwertgefühl. Das Angebot, auf der Station zunächst sozialarbeiterische Hilfe zu bekommen, nimmt er an.

Im Gegensatz zur anhaltenden wahnhaften StörungwahnhafteStörung beginnt die paranoide PS bereits in der Adoleszenz. Wie die anderen Cluster-A-Persönlichkeitsstörungen unterscheidet sich auch die paranoide PS durch den gering ausgeprägten Wunsch nach zwischenmenschlichen Beziehungen von anderen PersönlichkeitsstörungparanoidePersönlichkeitsstörungen mit paranoider Ausgestaltung, z. B. von der Borderline-Persönlichkeitsstörung.

Kasuistik 4c

Zur biografischen Anamnese berichtet der Patient, in einer ostdeutschen Pastorenfamilie aufgewachsen zu sein. Die Familie habe sich stark nach außen abgeschottet. Der Vater habe viel Wert auf die Befolgung von Regeln gelegt, sei ein „unglücklicher, starrköpfiger Mann“ gewesen. Der Patient sei „schon immer misstrauisch“ gewesen. Als gelernter Drucker in einem Kleinbetrieb habe er zunächst viel berufliche Anerkennung erhalten; nach der Wende hingegen sei er mit dem neuen Chef ständig in Konflikte geraten, sodass er gekündigt habe. Eine frühere Beziehung zu einer Freundin sei wegen deren „Emanzentum“ in die Brüche gegangen; er halte nicht viel von Frauen …

Welche Differenzialdiagnosen zur paranoiden Persönlichkeitsstörung ergeben sich, wenn von einem späten Beginn der Symptomatik ausgegangen werden kann?
  • Persönlichkeitsstörungparanoide„Kontaktmangelparanoid“ durch Isolation, Schwerhörigkeit

  • depressives Syndrom

  • paranoide Persönlichkeitsänderung nach längerer medizinischer Behandlung psychischer Störungen oder nach Extrembelastung (ICD-10 F62).

Welche Risikofaktoren für eine paranoide PS sind bekannt?
PersönlichkeitsstörungparanoideRigider, strafender, erniedrigender Erziehungsstil, Abschottung der Familie nach außen mit dem Gefühl der Besonderheit, Fremdsprachlichkeit/Migration, Zugehörigkeit zu Minderheiten, chronische körperliche Erkrankungen oder Behinderungen.
Gibt es einen Zusammenhang zwischen paranoider Persönlichkeitsstörung und Schizophrenie?
PersönlichkeitsstörungparaniodeIn der Literatur besteht keine vollständige Einigkeit über die Zugehörigkeit der paranoiden PS zum Schizophrenie-Spektrum.
  • Die Angaben über das Vorkommen von prämorbiden paranoiden Persönlichkeitsstörungen bei Schizophrenen schwanken (0–10 %).

  • Manche Autoren sehen die paranoide PS nur als graduell verschieden von einer paranoiden Ausgestaltung der schizotypen Störung an.

  • Vorübergehende wahnhafte Dekompensationen der paranoiden PS sind beschrieben worden.

  • Familienuntersuchungen zeigen inkonstant eine Häufung der paranoiden PS bei Angehörigen von Schizophrenen (0–7 %), ferner gibt es Belege für eine Häufung unter Angehörigen von affektiv-psychotisch Erkrankten und solchen mit wahnhafter Störung.

  • Für die paranoide PS gibt es die höchsten Raten an Gleichzeitigkeitsdiagnosen mit anderen Achse-II-Störungen.

Beschreiben Sie therapeutische Grundprinzipien bei der Behandlung von Cluster-A-Persönlichkeitsstörungen.
  • Aufbau einer vertrauensvollen therapeutischen Beziehung als zentrale Aufgabe

  • ggf. Modifikation von Rahmenbedingungen, um zurückgezogenen Patienten entgegenzukommen

  • maximale Transparenz in allen therapeutischen Entscheidungen, maximale Transparenz des Therapeuten als reale Person, laufende Korrektur projektiver Verzerrungen

  • aktive und stützende Haltung: Therapeut als Begleiter und Berater bei interpersonellen Konflikten und in Belastungssituationen, Therapeut soll „die Wirklichkeit erklären“ (Rohde-Dachser 1986, zit. aus Fiedler 2007)

  • empathische Begleitung im Hinblick auf aktuelle Interaktionsschwierigkeiten mit anderen Menschen statt Arbeit an der Übertragungskonstellation oder an kognitiven Konstruktionen

  • nach Alternativen bei der Lösung von Problemen suchen, missglückte Lösungsversuche analysieren, ohne mit paranoiden oder bizarren Haltungen zu konfrontieren

  • Einsicht ist als Therapieziel der angestrebten Verbesserung von Konfliktmanagement, Stressreduktion und Selbstwirksamkeitserwartung nachgeordnet

  • Therapieziel kann u. U. auch eine höhere Akzeptanz der Eigenheiten und Umsetzung von Bestrebungen, Aufhebung der sozialen Isolation sein.

Insbesondere bei schizotyper StörungschizotypeStörung empfielt sich Psychoedukation zur Aufklärung über die Möglichkeit von Wahrnehmungsverzerrungen und psychotischen Dekompensationen, ferner Unterstützung bei der konkreten Lebensbewältigung, Einordnung und Bewältigung von Stresssituationen sowie Realitätsüberprüfung bei Tendenzen zur misstrauischen Verzerrung von zwischenmenschlichen Konflikten.

Kasuistik 5a

Ein 37-jähriger Börsenmakler wird nach einem Suizidversuch mit Benzodiazepinen von der Intensivstation in die psychiatrische Klinik verlegt. Der Patient berichtet, Auslöser für die suizidale Handlung sei ein Streit mit seiner Ehefrau gewesen; er befürchte, sie werde ihn jetzt verlassen. Er müsse wohl der Ehefrau ins Gesicht geschlagen und Teile der Wohnungseinrichtung zertrümmert haben. An Einzelheiten könne er sich allerdings nicht mehr erinnern. Der elegant gekleidete Mann weint im Aufnahmegespräch und klammert sich an die Untersucherin. Psychopathologisch wird ein leichtgradiges reaktiv-depressives Syndrom beschrieben mit Hoffnungslosigkeit und Schuldgefühlen; der Affekt ist dabei schwingungsfähig, wirkt allerdings teilweise unauthentisch. Es werden passive Suizidfantasien angegeben, Handlungstendenzen aber glaubhaft negiert.

Bei eingehender Exploration berichtet der Patient später, dass er sich eigentlich sein Leben lang „entweder wie unter Strom oder vollkommen leer“ fühle. Nur beruflicher Erfolg lasse ihn für kurze Zeit entspannen. Er sei ein „Workaholic“. Abends trinke er Alkohol, um „herunterzukommen“. Nach mehreren Affären habe er jetzt panische Angst, seine Frau wirklich zu verlieren. Fremdanamnestisch berichtet die Ehefrau, dass Wochenenden mit dem Patienten regelmäßig katastrophal verliefen – er gehe in Streitereien auf sie los, schlage mit den Fäusten an die Wand, trete nach dem Hund, wenn dieser nicht gehorche. Dann wieder verschwinde er für Tage, in denen sie nicht wisse, ob er fremdgehe oder sich das Leben genommen habe. Dabei sei er selbst extrem eifersüchtig. Zweimal habe sie versucht, auszuziehen, sei aber zurückgekehrt, nachdem er sich über Tage dem Alkohol überlassen, in der Wohnung eingeschlossen und mit Suizid gedroht habe.

Nennen Sie mögliche Differenzialdiagnosen!
  • antisoziale/dissoziale Persönlichkeitsstörung

  • emotional-instabile Persönlichkeitsstörung

  • narzisstische Persönlichkeitsstörung

  • histrionische Persönlichkeitsstörung

  • Störung durch Alkohol/psychotrope Substanzen

  • ADHD im Erwachsenenalter

  • gereizte Manie/Rapid Cycling bzw. affektiver Mischzustand bei bipolar-affektiver Störung.

Was spricht gegen eine antisoziale/dissoziale PS?
Der Patient äußert in glaubhafter Weise Schuldgefühle, was gegen das Vorliegen Ich-syntoner Gewalt wie bei der dissozialen PS spricht. „Manipulatives“ Verhalten tritt im Rahmen emotionaler Krisen auf und wird offenbar nicht in berechnender Art und Weise eingesetzt. Eigenes Fehlverhalten wird nicht ausschließlich rationalisiert und durch Verweis auf die Verantwortlichkeit anderer erklärt. Der Patient zeigt ein gewisses Maß an Wärme und Empathie für seine Frau.
Nennen Sie die diagnostischen Kriterien der Borderline- bzw. emotional instabilen PS.
Persönlichkeitsstörungemotional instabileDas Symptomspektrum der Borderline-StörungSymptomeBPS umfasst die Bereiche Affektivität (Wut, Affektinstabilität, Leeregefühl), Impulsivität (einschließlich Suiziddrohungen und selbstschädigendes Verhalten), Kognition (Identitätsstörung, Dissoziation, paranoides Erleben) sowie den interpersonellen Bereich (Verlassenheitsangst, intensiv-instabile Beziehungen, passive Aktivität).
In den Forschungskriterien der ICD-10 wird die Borderline-PS als Subgruppe der emotional-instabilen PS geführt, die daneben einen „impulsiven Typus“ umfasst. Letzterem entspricht die „intermittierend-explosible Störung“ (Achse I, DSM-5) bzw. die „reizbare“ oder „explosible“ Persönlichkeit in der europäischen Psychiatrietradition. Die ICD-10 unterstellt somit eine gemeinsame Störungsbasis mit geschlechtsspezifischer Ausgestaltung (impulsiv versus Borderline). Diese Annahme ist allerdings bislang nicht empirisch untermauert.
Welche diagnostischen Instrumente für die Borderline-PS kennen Sie?
Borderline-StörungDiagnoseinstrumenteIm Gegensatz zu den anderen Persönlichkeitsstörungen kann die Diagnose einer Borderline-PS bereits nach einmaligem strukturierten (!) Interview zuverlässig gestellt werden.
  • Zur Erfassung der BPS zusammen mit Achse-II-Komorbidität wird die IPDE empfohlen (Loranger et al. 1998).

  • Zur spezifischen Erfassung der BPS werden verwendet:

    • DIB – Diagnostisches Interview für Borderline-Patienten (Gunderson, Kolb und Austin 1981)

    • SIB – Strukturelles Interview für Borderline-Patienten (Kernberg 1977)

    • BPI – Borderline-Persönlichkeits-Inventar (Leichsenring 1994).

  • Zur Schweregradbestimmung eignen sich:

Kasuistik 5b

Der Patient räumt ein, bis vor 3 Jahren regelmäßig auf Partys Kokain und Speed konsumiert zu haben. Sonstiger Drogenkonsum wird verneint. Das Drogenscreening im Urin ist bis auf den Benzodiazepin-Nachweis negativ. Der Alkoholkonsum erfüllt nicht die Kriterien des schädlichen Gebrauchs. Die Paraklinik einschließlich TSH ist unauffällig.

Wie hoch ist bei BPS die Komorbidität mit substanzinduzierten Störungen?
Ca. 60–70 % der BPS-Patienten entwickeln im Lebensverlauf Substanzmissbrauch oder -abhängigkeit. 12 % aller Alkoholabhängigen und 17 % aller polyvalent Abhängigen weisen eine BPS auf.
Wie hoch schätzen Sie die Komorbidität der Borderline-PS mit sonstigen Achse-I-Störungen? Wo liegt deren Bedeutung?
Im Langzeitverlauf entwickelt bis zu 90 % aller Borderline-Patienten eine depressive Erkrankung. Umgekehrt weisen ca. 10 % aller Patienten mit depressiver Episode eine vorbestehende BPS auf. Das Vorhandensein einer BPS wirkt sich prognostisch ungünstig aus. Über 80 % der BPS-Patienten zeigen Angsterkrankungen. Die Kodiagnose einer Essstörung wird mit bis zu 50 % angegeben; muss aber aufgrund von Kriterienüberlappung (Bulimie!) kritisch betrachtet werden.
Die Komorbidität mit Schizophrenie beträgt lediglich 1 %.
Die klinische Unterscheidung zwischen Borderline-PS und Schizotypie ist manchmal schwierig. Als Faustregel gilt, dass Borderline-Patienten das Verlassenwerden, schizotype Personen eher den Kontakt fürchten.
Wie unterscheiden Sie klinisch eine kurzzeitige psychotische Episode bei Borderline-PS von einer Schizophrenie?
SchizophrenieBis zu 30 % der Borderline-StörungBorderline-Patienten entwickeln psychotische Episoden, die gelegentlich Wochen bis Monate anhalten können (Dammann und Walter 2003).
  • Psychotische Episoden bei BPS sind auch ohne Neurolepsie voll reversibel.

  • Paranoide Inhalte sind nie völlig abwegig oder bizarr, das Behandlerteam wird in der Regel nicht paranoid besetzt, d. h. der Patient kann sich frei zu seinem Erleben äußern.

  • Das „Autistische“ der schizophrenen Beziehungsgestaltung fehlt.

  • Meist werden paranoides Erleben, Beziehungsideen und Halluzinationen als nicht wirklich erkannt (Pseudo-).

  • Wahnwahrnehmungen sind sehr selten.

  • Das „Gefühl des Gemachten“ fehlt.

  • Die formale Denkstörung reicht nicht bis zur Zerfahrenheit.

  • Die Neuroleptikacompliance ist im Gegensatz zu Schizophrenie gut.

Könnte der Patient ein ADHD im Erwachsenenalter haben?
Eigen- und Fremdanamnese bezüglich eines kindlichen ADHS sind nicht wegweisend. Der Patient beschreibt ferner keine Verbesserung des Konzentrationsvermögens durch Stimulanzien (Kokain, Amphetamine).
Ist ein kindliches ADHS eruierbar, sollte die Diagnose einer emotional instabilen PS nicht gestellt werden. Eine antisoziale/dissoziale PS kann hingegen kodiagnostiziert werden.

Kasuistik 5c

Im Rahmen einer probatorischen Psychotherapiesitzung beschreibt der Patient, in einer wohlhabenden Familie aufgewachsen zu sein, seine Mutter sei früh verstorben. Sein Vater sei unberechenbar und cholerisch gewesen, er habe die Trauer des Patienten um die Mutter kaum verstanden und zudem schnell wieder geheiratet. Zur Stiefmutter habe er kaum Kontakt bekommen können. In der Schule sei er als ehrgeizig, unsportlich und selbstunsicher ständig gehänselt, geschlagen und erpresst worden. Wegen Haareausreißens sei er einmal bei einem Psychologen gewesen. Über einen sexuellen Übergriff durch eine Bande älterer Schüler in seinem 8. Lebensjahr habe er mit niemandem sprechen können. Seitdem gerate er immer wieder in Zustände namenloser Anspannung und Wut. Seine Frau gebe ihm Sicherheit, er wisse aber nicht, ob er sie liebe. Wegen einer homosexuell-masochistischen Neigung, für die er sich schäme, besuche er gelegentlich Nachtclubs.

Was wissen Sie zur Bedeutung frühkindlicher Traumatisierung für die emotional-instabile PS?
Frühe Trennungs- und Verlusterlebnisse, emotionale Vernachlässigung und Erziehungsversagen beider Eltern weisen auf chronische Stressoren in Borderline-Störungfrühkindliche TraumatisierungBorderline-Familien hin. Angaben zur Häufigkeit sexueller und physischer Traumatisierung schwanken sehr stark (zwischen 20 und 70 %). Sexuelle Traumata treten im Vergleich zu anderen PS häufiger bei BPS auf, physischer Missbrauch ist weniger spezifisch. Art und Dauer des sexuellen Missbrauchs (Typ-2-Trauma!) korreliert mit dem Schweregrad der Borderline-Symptomatik. Auch andere Cluster-B-Persönlichkeitsstörungen, die paranoide, die schizotypische und die ängstlich vermeidende PS gehen mit erhöhten Raten kindlicher Traumatisierung einher.

Kasuistik 6a

Sie werden zu einer 23-jährigen Patientin in die Rettungsstelle gerufen. Diese liegt rücklings auf der Trage, wirft sich hin und her, windet sich. Die bewusstseinsgetrübte Patientin reagiert nicht auf Ansprache, auf milde Schmerzreize äußert sie: „Lass mich, was hab' ich denn gemacht?“ Die Augen werden beim passiven Öffnen der Lider abgewendet. Die Pupillen reagieren prompt und seitengleich auf Licht. Die Symptomatik sistiert plötzlich beim Einstich der Kanüle für die geplante Diazepam-Injektion; die Patientin fragt ratlos, was passiert sei.

Welche differenzialdiagnostischen Möglichkeiten ergeben sich?
  • dissoziative Störung

  • dissoziative Episode bei PTSD

  • dissoziative Episode bei Borderline, narzisstischer oder schizotypischer PS

  • akute Psychose

  • Intoxikation

  • Entzugssyndrom (insbesondere Benzodiazepine)

  • Epilepsie

  • Simulation.

Kasuistik 6b

Die Einzelfallhelferin der Patientin berichtet später, dass diese durch den anstehenden Prozess wegen sexuellen Missbrauchs gegen ihren Vater sehr belastet sei. Die Patientin lebe seit 2 Monaten in einer betreuten WG und hole derzeit ihren Realschulabschluss nach. Wegen eines mittelgradigen depressiven Syndroms mit Grübelneigung, Schuldgefühlen, zunehmenden Suizidgedanken und Schlaflosigkeit habe der Hausarzt vor 2 Wochen 100 mg Sertralin und 200 mg Quetiapin verschrieben.

Welche Bedeutung haben dissoziative Phänomene bei der Borderline-PS?
Ca. 65 % der BPS-Borderline-StörungPatienten leiden unter klinisch relevanter dissoziativer Symptomatik. Diese korreliert mit autoaggressivem Verhalten, häufigen Klinikaufenthalten und geringem sozialen Funktionsniveau. Komplexe dissoziative Phänomene treten häufig nach Realtraumatisierung auf. Die initiale peritraumatische Dissoziation hat Abwehrcharakter und ist zunächst funktional („Totstellreflex“; opioiderge und serotonerge Afferenzkontrolle); posttraumatisches dissoziatives Erleben kann generalisieren, konditioniert sowie durch äußere oder innere Hinweisreize bzw. intrapsychischen Stress getriggert werden. Dissoziative Symptomatik behindert kontextabhängige Lernprozesse (somit auch die Psychotherapie!) und bedingt somit die Aufrechterhaltung dysfunktionaler Grundannahmen, inkompatibler Schemata und insuffizienter Problemlösestrategien (Löschungsresistenz) (Kapfhammer 2004).
Welches Verhältnis besteht zwischen Borderline-PS und PTSD?
Vermutlich sind zwei Subgruppen der Borderline-PS, mit und ohne Traumatisierung, zu unterscheiden. Bei Patienten mit Traumagenese kommen dissoziative Symptome, z. B. Amnesien, Depersonalisation, Derealisation, Konversion und Identitätsstörungen, häufiger vor. Ferner finden sich eine ausgeprägte affektive Instabilität, chronische Leeregefühle und belastungsabhängige paranoide Symptome. Anhand des DSM bzw. der ICD-10 lassen sich beide Gruppen nicht trennen. 30–50 % der Borderline-Patienten erfüllen die Kriterien der PTSD. Umgekehrt weisen PTSD-Patienten sehr häufig paranoide (90 %), Borderline- (92 %), schizotypische (77 %) und selbstunsichere (63 %) Persönlichkeitsstörungen auf. Möglicherweise handelt es sich hierbei aber eher um Persönlichkeitsänderungen, die in die vorhandenen Kategorien der ICD-10 „Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung“ (F62.0) passen.
Die Frage, ob die traumassoziierte Borderline-StörungtraumaassoziiertBorderline-PS als eine chronifizierte komplexe PTSD anzusehen ist, wird noch immer intensiv diskutiert.

Kasuistik 6c

Die Patientin wird zur Krisenintervention bei emotional instabiler Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typ stationär aufgenommen. Nach 2 Behandlungstagen berichtet die Patientin über drängende Suizidgedanken und Anspannung. Auf eigenen Wunsch erhält sie 150 mg Ciatyl-Z-Acuphase i. m. Am folgenden Abend fügt sich die Patientin mit einer zerbrochenen Glühbirne mehrere tiefe Längsschnitte in den linken Unterarm zu.

Wozu dient selbstverletzendes Verhalten?
Selbstverletzendes VerhaltenselbstverletzendesVerhalten kommt bei bis zu 80 % der Borderline-Patienten vor und scheint durch operante Konditionierung aufrechterhalten zu werden.
  • Affektregulation: Reduktion aversiver Spannungszustände und innerer Leere, Tröstung und Beruhigung, Autonomiebehauptung, masochistische Lust

  • Kanalisierung von Suizidimpulsen/Selbstbestrafung („fokaler Suizid“)

  • „Anti-Dissoziativum“: Beendigung von Depersonalisationszuständen

  • Mittel gegen Hyperarousal und Impulskontrollverlust

  • Reinszenierung eines Traumas

  • narzisstische Regulation: Einzigartigkeit, Identität

  • präverbaler Appell: Wunsch nach Aufmerksamkeit, Kontrolle der Umwelt

  • Flucht vor sozialer Überforderung

  • Aktivierung des endogenen Opiatsystems: Euphorisierung/Suchtäquivalent/Stimulus-Hunger-Hypothese (Kapfhammer 2005).

Nennen Sie häufige Fallstricke bei der stationären Behandlung von Patienten mit emotional instabiler Persönlichkeitsstörung im allgemeinpsychiatrischen Setting.
  • Der Fokus auf die zur Aufnahme führende Problematik wird nicht aufrechterhalten.

  • Psychosoziale Umstände oder Konflikte, die durch die Aufnahme umgangen werden, kommen nicht zur Sprache.

  • Unbemerktes Verstärken dysfunktionalen Verhaltens.

Nennen Sie allgemeine Therapieprinzipien für die Behandlung von Patienten mit Persönlichkeitsstörungen.
  • dynamische Hierarchisierung der Behandlungsziele (Bohus et al. 2000, Clarkin et al. 1999), z. B.:

    • Eigen- und Fremdgefährdung

    • Gefährdung der Therapie

    • Störungen der Verhaltenskontrolle

    • Störungen des emotionalen Erlebens

    • Probleme der Lebensgestaltung

  • detaillierte Problemanalyse:

    • externe Faktoren

    • akzentuierte (selektive, verzerrte) Wahrnehmungen und Interpretationen des Patienten

    • akzentuierte Denk-, Erlebens- und Beziehungsmuster des Patienten

    • akzentuierte Handlungstendenzen und Verhaltensrepertoire

    • manifeste Verhaltens- und Interaktionsmuster

    • spezifische Reaktionen des sozialen Umfelds

  • offene Kommunikation der Diagnose, Psychoedukation, Erarbeitung eines sinnstiftenden und plausiblen Erklärungs- und Behandlungsmodells

  • klare und plausible Therapievereinbarungen

  • Beziehungsaufbau, -diagnostik, Beziehungsarbeit

  • Super- und Intervision!

Welche Psychotherapieverfahren werden bei Borderline-PS eingesetzt? Was wissen Sie zur Evidenz in Bezug auf deren Wirksamkeit (Tab. 12.3)?
Welche weiteren Therapien werden eingesetzt?
Borderline-Störung Psychotherapie
  • traumazentrierte Psychotherapie der chronifizierten komplexen PTSD vom Phänotyp der Borderline PS nach Reddemann und Sachse (2000)

  • interpersonelle Psychotherapie (Klerman 1984) zur Behandlung komorbider Depression

  • weniger umfassende Interventionen, wie

    • DBT-Skillstraining (Gruppe)

    • Systems training for emotional predictability and problem solving for borderline personality disorder (STEPPS; „Emotionale Stabilität und Problemlösen systematisch trainieren“; Blum et al. 2002)

  • Für unspezifische Therapien fehlt derzeit der Wirkungsnachweis (Stoffers et al. 2013):

    • kognitive Verhaltenstherapie

    • Gesprächspsychotherapie.

Welchen Stellenwert hat die Pharmakotherapie der Borderline-PS und welche Evidenz gibt es für deren Wirksamkeit?
Die Behandlung der Borderline-StörungPharmakotherapieBorderline-PS erfolgt syndromorientiert. Sie dient einerseits der Therapie komorbider Erkrankungen, andererseits der Kernsymptome der BPS (off-label). Von Experten wird die medikamentöse Therapie dennoch sehr zurückhaltend beurteilt und nur bei Vorhandensein eindeutiger Zielsymptome empfohlen. In jedem Einzelfall sollte der Medikamenteneinsatz vor dem Hintergrund des aktuellen interpersonellen Geschehens beurteilt werden (Gegenübertragung im Behandlerteam, Selbstschädigungstendenz etc.). Umgekehrt dürfen insbesondere gravierende Achse-I-Komorbiditäten nicht übersehen werden.
Für die folgenden Substanzen besteht Evidenz aus einzelnen, kleineren, randomisiert-kontrollierten Studien (RCT) mit kürzeren Behandlungsdauern, sodass die Datenlage insgesamt bislang nicht ausreichend erscheint (Stoffers und Lieb 2015; Herpertz et al. 2011).
Atypische Antipsychotika können positive Effekte im Bezug auf Impulsivität, Autoaggressivität und interpersonelles Verhalten haben (Evidenzgrad Ib). Für Olanzapin wurde in mehreren RCT der Nachweis einer Reduktion von Angst, Wut und interpersoneller Sensitivität sowie von Depressivität und impulsiver Aggressivität erbracht; widersprüchliche Ergebnisse existieren für die Endpunkte Suizidalität und autoaggressives Verhalten. Eine plazebokontrollierte Studie liegt für Aripiprazol vor, die sowohl eine signifikante Reduktion der Kernsymptomatik der BPS als auch von komorbider Depressivität, Angst und allgemeiner Psychopathologie im Vergleich zu Plazebo belegt. Ziprasidon zeigte in einem RCT keine Wirksamkeit gegenüber Plazebo.
Die Wirksamkeit von Stimmungsstabilisierern, wie Valproat, Topiramat und Lamotrigin (jedoch nicht: Carbamazepin) bezieht sich auf die Reduktion von Wut/Ärger, impulsiver Aggressivität und interpersoneller Probleme (jeweils Evidenzgrad Ib). Zu beachten ist, dass die Wirksamkeit von Valproat evtl. auf das Vorliegen komorbider Bipolar-II-Störungen zurückgeführt werden muss und die Abbruchraten hoch waren.
Die empirische Basis für Lithium bei BPS ist sehr schmal (Evidenzgrad: IV)
Für SSRI ist die Evidenz aus hochwertigen kontrollierten Studien und hinsichtlich der Kernsymptomatik der BPS widersprüchlich bzw. negativ. Amitriptylin konnte immerhin Depressivität reduzieren, wird aber aufgrund von Sicherheitsüberlegungen nicht empfohlen.
Omega-3-Fettsäuren konnten in zwei kleineren RCT insbesondere Suizidalität und Depressivität reduzieren (Lieb et al. 2010).
Für folgende Substanzen gibt es lediglich Evidenz aus unkontrollierten Studien: Bei Dissoziationsneigung (starke Aktivierung des endogenen Opiatsystems) hat sich die Therapie mit Opiatantagonisten (Naltrexon) in Einzelfällen als erfolgreich erwiesen. Adrenolytische Substanzen wie Doxazosin und Clonidin werden zur Spannungsreduktion und bei hoher posttraumatischer Intrusionsneigung und Albträumen verwendet.
Die Gabe von Benzodiazepinen bei BPS wird wegen des Suchtpotenzials, aber auch wegen einer negativen Wirkung auf die Verhaltenskontrolle mit Zunahme von Suizidalität als problematisch eingeschätzt. Ferner kann eine medikamentöse Anxiolyse einer erfolgreichen Psychotherapie und dem Erwerb von Skills entgegen stehen.

Kasuistik 7a

Ein 46-jähriger Patient stellt sich in der Ersten Hilfe vor. Seit Ende seines Dienstes in der Fremdenlegion leide er an schweren Depressionen und wiederkehrenden Suizidgedanken. Er könne seine Erlebnisse in Krisenregionen nicht verarbeiten. Immer wieder denke er an Situationen der Todesnähe, an verlorene Kameraden. Er fühle sich schuldig, Menschen getötet zu haben. Seit Behandlung einer Osteomyelitis vor 10 Jahren sei er methadonsubstituiert. Vor Jahren habe er bei einem Verkehrsunfall ein Schädel-Hirn-Trauma erlitten.

Psychopathologisch ergibt sich kein Anhalt für eine Intoxikation oder ein Entzugssyndrom. Der Patient ist allseits orientiert und ohne deutliche kognitive Störungen. Das formale Denken ist monologisierend-weitschweifig, ansonsten geordnet; Anhalt für inhaltliche Denkstörungen, Ich-Störungen oder Wahrnehmungsstörungen ergibt sich nicht.

Anamnestisch werden optische Pseudohalluzinationen angegeben (Kriegserlebnisse). Antrieb gehemmt, Psychomotorik lebhaft, Stimmungslage indifferent bei starrem Affekt. Ängste oder Zwangssymptome werden negiert. Angabe von konkreten Suizidplänen (sich mit einer Handfeuerwaffe, die er bereits besorgt habe, zu erschießen). In der behandelnden Ärztin entsteht zunehmend der Eindruck des Unauthentischen, des Vorhandenseins von Größenideen und einer flachen Emotionalisierung der Kontaktaufnahme.

Welche Verdachtsdiagnosen kommen infrage?
  • depressive Episode

  • Persönlichkeitsstörungen des Cluster B

  • PTSD

  • Opiatabhängigkeit/Störung durch multiplen Substanzgebrauch

  • organische Persönlichkeitsstörung

  • schizophrene oder bipolar-affektive Psychose

  • Pseudologia phantastica

  • Simulation.

Kasuistik 7b

Der Patient wird auf eine allgemein psychiatrische Station aufgenommen, wobei sich eine Entlastung von der depressiven Symptomatik andeutet. Bei direkter Befragung werden weiterhin Suizidgedanken angegeben. In der Patientengruppe nimmt der Patient bald eine Führungsrolle ein; Mitpatientinnen und Krankenschwestern gegenüber zeigt er sich zum Teil sehr charmant. Wegen des Verdachts auf Aggravation der depressiven Symptomatik bei dissozialer Persönlichkeitsstörung finden Gespräche zur Entlassungsplanung statt. Gleichzeitig wird klar, dass der Patient obdachlos ist und einen Bewährungswiderruf wegen Betrugs erwartet. Bei Konfrontation wirkt der Patient nunmehr aggressiv gespannt und bedrohlich, sodass zur Deeskalation die Entlassung zunächst vertagt wird. Der Patient verlässt jedoch die Station nach wenigen Stunden, um in die Wohnung einer ehemaligen Mitpatientin einzuziehen.

Nennen Sie typische Verhaltensmerkmale der dissozialen Persönlichkeit.
PersönlichkeitsstörungdissozialeImpulsivität, Aggressivität, mangelnde Frustrationstoleranz, fehlende Empathiefähigkeit, zwischenmenschliche Unzuverlässigkeit, parasitärer Lebensstil, Tendenz zu Grenzverletzungen, Ausnutzung, Manipulation, Unfähigkeit zu Liebe und längerfristigen Beziehungen, mangelndes Schuldbewusstsein, externalisierendes Verhalten. Grundannahme: Soziale Normen haben keine Gültigkeit.
Wie unterscheiden sich die Diagnosekriterien der dissozialen Persönlichkeitsstörung nach ICD-10 von der antisozialen Persönlichkeitsstörung in der DSM-5?
Die DSM-5 enthält noch immer Kriterien im Sinne einer Missachtung sozialer Normen, wie kriminelle Handlungen, Schlägereien, Versagen, eine dauerhafte Tätigkeit auszuüben, Lügen, Betrug etc. Dies macht die Abgrenzung persönlichkeitsbedingter von gewohnheitsmäßiger Dissozialität und Kriminalität unmöglich. Die ICD-10 hingegen orientiert mehr auf das innere Erleben und Interaktionsverhalten der Betroffenen. Damit ist Delinquenz als diagnostisches Kriterium nicht mehr zwingend erforderlich. Die „Psychopathy Checklist“ (Hare 1991) trägt dieser Problematik ebenfalls teilweise Rechnung.
Was bedeutet „Mask of Sanity“?
Mask of SanityDieser Begriff wurde von H. Cleckley (1941) geprägt und beschreibt erstmals den Kompetenzaspekt der dissozialen Persönlichkeit, wie er aktuell unter dem Begriff der „adaptiven Dissozialität“ untersucht wird: Angstfreiheit, Reizhunger, Charme, Wortgewandtheit, aggressive Durchsetzungsfähigkeit, rationalisierendes Freisein von Schuld und Empathie sind durchaus sozial akzeptierte Eigenschaften („soziale Masken“, vgl. Millon und Grossman 2007).
Könnte es sich beim dargestellten Patienten um eine „Pseudologia phantastica“ handeln?
Die Frage kann ohne Fremdanamnese und Nachweis von Widersprüchen der Darstellung nicht beantwortet werden. Pseudologia Pseudologia phantasticaphantastica wird aktuell zu den artifiziellen Störungen gerechnet, obwohl nicht in jedem Fall vorgetäuschte körperliche Symptome gleichzeitig vorliegen (Münchhausen-Syndrom). Reine pseudologische Elaborate basieren zumeist auf einem gewissen „wahren Kern“, dienen primär nicht der Gewinnung von Vorteilen (außer Vorstellungen über eigene Grandiosität) und haben keinen wahnhaften Charakter. Pseudologien kommen aber auch bei „Münchhausen“-Patienten und Krankenhauswanderern vor, bei denen eine hohe Komorbidität mit antisozialer PS bestehen soll.
Welche Prodromalsymptomatik wird für die Diagnose der antisozialen PS nach DSM-5 gefordert?
Der beste Prädiktor für eine dissoziale/antisoziale Persönlichkeitsstörung ist dissoziales Verhalten in der Kindheit. Eine Störung des Sozialverhaltens vor dem 15. Lebensjahr beinhaltet feinselige Aggression gegenüber Menschen und Tieren, Zerstörung fremden Eigentums, Unehrlichkeit, Diebstähle und schwerwiegende Verletzungen sozialer Normen. Die ICD-10-Diagnose kann durch das Vorliegen solcher Auffälligkeiten gestützt werden, erfordert sie aber nicht.
Welche Risikofaktoren gibt es für die dissoziale/antisoziale Persönlichkeitsstörung?
PersönlichkeitsstörungdissozialeDelinquente Eltern oder Geschwister, Alkohol- und Drogenabhängigkeit der Eltern, Beziehungsprobleme der Eltern, miterlebte aggressive Konfliktlösungen, elterliche Gewalt und Grausamkeit, strenger und uneindeutiger Erziehungsstil mit fehlender Würdigung sozial erwünschten Verhaltens, fehlende Modelle für eine Normorientierung, erlerntes grundlegendes zwischenmenschliches Misstrauen.
Könnte der dargestellte Patient an einer organischen Persönlichkeitsstörung leiden?
Bei einer erworbenen, organischen PersönlichkeitsänderungorganischePersönlichkeitsänderung, z. B. durch Verletzung oder Degeneration des orbitofrontalen Kortex, wäre ebenfalls von einer gestörten Verhaltenskontrolle durch soziale oder ethische Normen und mangelnder Einfühlung in Interaktionspartner auszugehen. Der geschilderte Patient handelt aber deutlich weniger impulsiv, als man bei einer organischen Genese vermuten würde. Ferner fehlen deutlichere Veränderungen der Handlungsplanung, des formalen Denkens, des Antriebs und der leibnahen Bedürfnisbefriedigung (Essen, Sexualität). Dissoziale/antisoziale Persönlichkeiten setzen ihre delinquente Kompetenz häufig gezielt und planvoll ein, sind also steuerungsfähiger. Bei einem organischen Psychosyndrom nach Schädel-Hirn-Trauma würde man eher neurastheniforme und hypochondrische Beschwerden erwarten mit vermindertem Selbstwertgefühl und Furcht vor bleibender Schädigung.
Schwieriger wird diese Abgrenzung gegenüber substanzbedingter Verhaltens- und Persönlichkeitsstörungen. In der NIHM-ECA-Studie (Regier et al. 1990) wurde bei 83,6 % der Antisozialen (DSM-III-R) eine komorbide Suchterkrankung festgestellt.
Welche weiteren Persönlichkeitsstörungen gehen mit antisozialen Verhaltensweisen einher?
Die narzisstische, histrionische und paranoide Persönlichkeitsstörung. Kernberg (1985) beschreibt das Bild des „malignen Narzissmus“, der (im Gegensatz zur antisozialen PS) trotz Ich-syntoner sadistischer Aggressivität oder suizidaler Tendenzen und paranoider Grundhaltung eine gewisse Loyalität, Besorgnis und Schuldempfinden gegenüber bedeutsamen anderen bewahrt hat.
Was wissen Sie zur Prognose der dissozialen/antisozialen Persönlichkeitsstörung?
PersönlichkeitsstörungdissozialeDie Prognose ist durch das mangelnde Krankheitsgefühl der Betroffenen limitiert (Es ist die Gesellschaft, die unter der Störung leidet!). Eine bessere Prognose soll eine Untergruppe mit Neigung zu depressiver Stimmung, Langeweile und/oder komorbidem ADHS haben. Jede Therapie sollte strukturiert, kognitiv-behavioral und auf kriminalitätsassoziierte Merkmale fokussiert sein (Herpertz et al. 2011).

Kasuistik 8a

Eine 39-jährige jugendlich gekleidete Galeristin wird erstmals stationär aufgenommen. Die Patientin berichtet, sie führe mit ihrem Partner gemeinsam ein Künstlerhaus, wobei sie selbst überwiegend als Barfrau arbeite. In letzter Zeit hätten ihre Ängste zugenommen. Wenn sie das Haus verlasse, werde ihr gesamter Körper taub und der Boden scheine sich zu wellen. Sie sei „seit Ewigkeiten“ nicht mehr mit öffentlichen Verkehrsmitteln gefahren, weil sie Panikattacken in der Öffentlichkeit mit völliger Hilflosigkeit befürchte. Sie fühle sich körperlich erschöpft und ruhebedürftig; im Übrigen sei sie maßlos enttäuscht darüber, dass ihr Lebensgefährte ein neues Projekt plane und sie bei Routinearbeiten nicht unterstütze. Ihr erwachsener Stiefsohn kümmere sich allerdings rührend um sie.

Welche Verdachtsdiagnosen ergeben sich?
  • Panikstörung mit Agoraphobie

  • sonstige Angsterkrankung

  • Depersonalisationssyndrom

  • Entzugssyndrom, z. B. von Benzodiazepinen.

Kasuistik 8b

Die Patientin wird unter Verdacht auf eine Panikstörung mit Agoraphobie und begleitendem depressiven Syndrom stationär aufgenommen. Psychopathologisch imponierten diffuse Schilderungen der Angstsymptomatik, die kaum zu klarifizieren sind. Auf Fragen wird tangential geantwortet, das Gespräch dreht sich schnell im Kreis. Die Stimmungslage sei gedrückt („total am Ende“), der Affekt erscheint situativ stark auslenkbar, im Kontakt ergibt sich teilweise der Eindruck des Übertriebenen, Dramatischen. Der geschilderte Leidensdruck bleibt für den Untersucher nicht einfühlbar. Es ergibt sich der Verdacht, dass die zur Behandlung führenden Faktoren noch nicht zur Sprache gekommen sind. Zur Biografie berichtet die Patientin, sie sei als ungeplantes Einzelkind aufgewachsen und in der „Wochenkrippe“ betreut worden. Die Mutter mache sich darüber noch immer Vorwürfe. Ihren Vater kenne sie nicht. Einen Beruf habe sie nicht erlernt, da sie viel gereist sei und jeweils in den Unternehmen ihrer Partner mitgearbeitet habe. Beziehungen gingen bei ihr immer nach 3–4 Jahren in die Brüche, weil sie sich neu verliebe.

Es wird eine Einstellung auf einen SSRI vereinbart, ferner die verhaltenstherapeutische Behandlung der Agoraphobie. Nach kurzer Zeit hat die Patientin ihr Zimmer in eine Art Boudoir umgestaltet, in dem sie den visitierenden Arzt empfängt. Sie nimmt diszipliniert die Expositionsbehandlung mit dem Stationspsychologen auf. Der Behandlungsverlauf ist geprägt von der idealisierenden Beziehung zum Stationspsychologen bei Fehlen von Fortschritten in der Behandlung. Die Patientin nimmt die Therapie unter sichtlichen Mühen auf sich, Erfolge sind aber nicht stabil, interkurrente Beschwerden (Nebenwirkungen der medikamentösen Therapie, Migräne und Erkältungen) verhindern ein strukturiertes Vorgehen. Nach einiger Zeit wird klar, dass die Patientin durchaus allein die Station verlässt und Modegeschäfte besucht. Es wird die Verdachtsdiagnose einer Persönlichkeitsstörung gestellt.

Welche Persönlichkeitsstörungen kommen infrage?
  • histrionische Persönlichkeitsstörung

  • narzisstische Persönlichkeitsstörung

  • Borderline-Persönlichkeitsstörung

  • abhängige Persönlichkeitsstörung

  • dissoziale/antisoziale Persönlichkeitsstörung.

Schildern Sie das typische Bild der histrionischen Persönlichkeitsstörung. Welche Spielarten werden beschrieben?
PersönlichkeitsstörunghistrionischeDramatisierung, Emotionalisierung, Streben nach ständiger Aufmerksamkeit und Anerkennung der körperlichen Erscheinung, Ungenauigkeit/Diffusität/Impressionismus in Sprache und Denken, Suggestibilität, oberflächliche, labile Gefühlspräsentation, Rollenfluktuationen in der Interaktion, Selbstbezogenheit, Anfälligkeit für Trennungsängste, Drang zur unmittelbaren Bedürfnisbefriedigung, Reizhunger, innere Leere.
Millon und Davis (1996) beschreiben als Subtypen den „theatralischen“, „schmeichelnden“, „hypomanen“, „infantilen“ und „verschlagenen“ Typus.

Kasuistik 8c

Der Psychotherapeut versucht nunmehr erneut, mit der Patientin Behandlungsziele zu diskutieren. Diese verlässt daraufhin abends die Station und bricht die Behandlung ab. 2 Tage später kehrt sie in Begleitung des Stiefsohns und eines befreundeten Rechtsanwalts zurück und fordert ein gemeinsames Abschlussgespräch mit dem Therapeuten, wobei sie diesen im Verlauf eines theatralisch inszenierten Auftritts massiv entwertet und rechtliche Schritte ankündigt.

Was wissen Sie zur Komorbidität bei der histrionischen Persönlichkeitsstörung?
Die PersönlichkeitsstörunghistrionischeKomorbidität mit der Borderline- und der narzisstischen Persönlichkeitsstörung beträgt jeweils mehr als 50 %. Ebenfalls häufig werden gleichzeitig Somatisierungsstörungen und die dissoziale PS diagnostiziert. Bei der histrionischen PS konnte eine Geschlechtsbias bei der Diagnostik objektiviert werden. Komorbide dissoziative und Konversionsstörungen finden sich allerdings nur bei etwa 10 % der histrionischen Persönlichkeiten. Interaktionelle Merkmale der histrionischen PS werden zu etwa 20 % bei affektiven Störungen, Phobien und Angsterkrankungen beschrieben, seltener auch bei artifiziellen Störungen.
Welche Psychotherapieverfahren kommen bei der histrionischen Persönlichkeitsstörung in Betracht?
  • Persönlichkeitsstörunghistrionischepsychoanalytisch-psychodynamische Behandlungsverfahren: in Abhängigkeit vom Strukturniveau im klassischen Verfahren oder modifizierten Setting

  • interpersonelle Therapie

  • kognitive Verhaltenstherapie

  • integrative Verfahren (Fiedler 2007).

Die verschiedenen Therapieverfahren sind in Bezug auf ihre Wirksamkeit bislang nicht hinreichend untersucht.

Kasuistik 9a

Eine 57-jährige Kinderkrankenschwester befindet sich wegen einer erstmaligen, schweren depressiven Episode in stationärer Behandlung. Den Beginn der depressiven Verstimmung bringt die Patientin mit dem Tod ihrer Mutter vor 2 Jahren in Verbindung. Sie habe die Mutter lange Zeit gepflegt; der familiäre Zusammenhalt der im Krieg verwitweten Mutter und ihrer vier Geschwister sei immer sehr stark gewesen. Außerdem sei ihre erwachsene Tochter vor Kurzem in eine andere Stadt gezogen. Zu ihrem Sohn habe sie kaum Kontakt, da dieser sich mit seinem Vater verstritten habe.

Psychopathologisch bestehen subjektive Konzentrations- und Merkfähigkeitsstörungen; das formale Denken ist diskret verlangsamt, gehemmt, inhaltlich eingeengt auf Krankheitserleben, Insuffizienz- und Schuldgefühle – jeweils ohne wahnhafte Qualität oder sonstige psychotische Symptome. Die Stimmungslage ist deutlich gedrückt; der Affekt kaum schwingungsfähig. Neben krankheitsbezogenen Ängsten wird eine anhaltende, sehr quälende, diffuse innere Unruhe und Besorgnis berichtet. Bei ausgeprägtem Antriebsmangel verbringt die Patientin den Tag im Bett, die Psychomotorik ist matt. Keine Zwangssymptome explorierbar; es besteht glaubhafte Distanz zu Suizidalität. Die Symptomatik folgt keiner zirkadianen Rhythmik, es bestehen Ein- und Durchschlafstörungen sowie Appetitmangel mit Verlust von 8 kg Gewicht in 6 Monaten. Die Kontaktaufnahme wirkt kindlich – leidend und hilfesuchend.

Die Behandlung erfolgt mit einem Antidepressivum und stützenden psychotherapeutischen Gesprächen. Hiervon und besonders vom komplementären Therapieangebot (Ergotherapie, Frauengruppe, Sport) scheint die Patientin deutlich zu profitieren. Obwohl anders vereinbart, fordert die Patientin aber während eines Besuchs des Ehemannes überraschend die Entlassung. Nach 8 Tagen kommt es zur Wiederaufnahme in verschlechtertem Zustand.

Die Patientin berichtet jetzt, der Ehemann habe gemeint, es gehe ihr doch schon wieder recht gut. Sie habe befürchtet, ihren Mann zu verärgern, wenn sie zu lange ihre Aufgaben im Haushalt nicht wahrnehme.

Vermuten Sie hier eine Persönlichkeitsstörung?
Auch wenn hier einige Merkmale der dependenten PS zu finden sind, muss die Persönlichkeitsdiagnostik bei gleichzeitigem Vorliegen einer Achse-I-Störung mit großer Vorsicht erfolgen. Viele Achse-I-Störungen, wie Major Depression, Angststörungen, soziale Phobie, Agoraphobie, weisen dependente Merkmale auf, die sich im Remissionsverlauf vollständig zurückbilden. Auch die Hilflosigkeit gegenüber einer psychischen Erkrankung kann dependente Züge zur Folge haben. Andererseits geht die dependente Persönlichkeitsstörung mit einer hohen Vulnerabilität für Depression, generalisierte Angsterkrankung, Panikstörung und pathologische Trauerreaktionen, aber auch Phobien, Agoraphobie, Ess- und Zwangsstörungen sowie somatoforme Störungen einher.
Ferner zu beachten: Geschlechtsbias (Frauen scheinbar häufiger betroffen), Tendenz zur Unterschätzung dependenter („kooperativer“) Eigenschaften.

Kasuistik 9b

Die Patientin berichtet jetzt eingehender über ihre familiäre Situation: Seit dem Verlust ihrer Mutter empfinde sie innere Leere und Angst, sie wisse mit der Freizeit, die sie früher für die Pflege aufgewendet habe, gar nichts anzufangen. Mit der Tochter könne sie weiterhin viele Dinge am Telefon besprechen, z. B. berate diese sie, wenn es um Modefragen oder die Einrichtung der Wohnung gehe. Allerdings vermisse sie ihre Unterstützung bei den häufigen Streitigkeiten mit dem Ehemann. Dieser fälle alle Entscheidungen und habe ein striktes Reglement im Alltag etabliert, an das sie sich halten müsse, um cholerische Ausbrüche zu vermeiden. Sie leide unter seiner Schweigsamkeit, die sie immer als Missbilligung empfinde. Obwohl ihr ihre eigene Mutter in ihrer aufopfernden familiären Fürsorge als Vorbild vorschwebe, sei sie dem Ehemann gegenüber immer wieder gereizt, was sie sehr bedauere.

Fremdanamnestisch ist von der Tochter zu erfahren, dass die Patientin ständig versuche, dem Ehemann alles recht zu machen, kaum eigene Interessen habe und permanent Bestätigung durch andere suche. Sie habe lange Zeit versucht, die Mutter zu selbstständigen Aktivitäten zu motivieren, habe aber diesbezüglich aufgegeben.

Nennen Sie die Charakteristika der dependenten Persönlichkeitsstörung.
PersönlichkeitsstörungdependentePassivität, Unterwürfigkeit, geringes Selbstvertrauen. Exzessiver Wunsch nach Bindung, fehlende Bereitschaft zur Übernahme autonomer Verantwortung, angemessene Ansprüche werden nicht durchgesetzt, insbesondere gegenüber Personen, zu denen eine Abhängigkeit besteht. Angst vor dem Verlassenwerden und nicht für sich allein sorgen zu können. Anklammerndes Verhalten, passive Vermeidung. Unfähigkeit, Alltagsentscheidungen eigenständig zu fällen. Grundannahme: „Ich bin hilflos und brauche die Unterstützung eines Mächtigen.“
An welche weiteren Persönlichkeitsstörungen denken Sie?
  • (ängstlich-)selbstunsicher-vermeidende Persönlichkeitsstörung

  • depressive Persönlichkeitsstörung (DSM-IV-Anhang; im DSM-5 nicht mehr enthalten)

  • passiv-aggressive (negativistische) Persönlichkeitsstörung (DSM-IV-Anhang; im DSM-5 nicht mehr enthalten).

Gibt es Prädiktoren bzw. Risikofaktoren für eine dependente Persönlichkeitsstörung?
PersönlichkeitsstörungdependenteTrennungsängste in der Kindheit, überbehütender, kontrollierender Erziehungsstil, der zu einem Entwicklungsrückstand sozialer Kompetenzen führt. Entwicklungsverzögerung/Kränklichkeit des Kindes mit starkem Schutzverhalten durch Bezugspersonen.
Disponiert die abhängige Persönlichkeitsstörung zu Suchterkrankungen?
Nein. Substanzmissbrauch tritt bei 3–10 % der dependenten Persönlichkeiten auf, dies liegt unter dem Anteil bei anderen Persönlichkeitsstörungen.
Welche Psychotherapieverfahren bei dependenter Persönlichkeitsstörung kennen Sie?
PersönlichkeitsstörungdependenteEs wird eine differenzielle Indikationsstellung empfohlen, ggf. sukzessives Herangehen bzw. Modifikation der Technik:
  • Bei noch fehlender Bedürfnis- und Interessenaktualisierung, z. B. nach Partnerverlust, durchaus einsichts- und beziehungsorientierte Verfahren (psychodynamische oder interpersonelle Therapie, Gesprächstherapie)

  • Können Bedürfnisse bereits erkannt und geäußert werden, besteht aber Mangel an Kompetenz zur Umsetzung, dann Schwerpunkt auf Erwerb sozialer Fertigkeiten (kognitive Verhaltenstherapie).

Die Psychotherapie dependenter Persönlichkeiten geht mit der Gefahr des wohligen, „koabhängigen“ Stillstands der Behandlung einher. Welche allgemeinen Prinzipien für die Behandlung dependenter Charaktere fallen Ihnen ein?
  • Zielanalysen, frühe Hinweise auf zeitliche Begrenztheit der Therapie, ggf. Vereinbarung von Teilzielen in klarem zeitlichem Rahmen. Verlängerung der Psychotherapie sollte vom Erreichen der Teilziele abhängen, nicht von der Aufrechterhaltung der Symptome

  • Einsicht in Abhängigkeitsbedürfnisse einschließlich Reflexion der therapeutischen Beziehung ermöglichen

  • Vermittlung eigenständiger Entschlussfähigkeit, Förderung sozialer und Handlungskompetenzen und Anwendung neuer Kompetenzen im realen sozialen Umfeld

  • Vermeidung einer Passivität und Unterwürfigkeit fördernden Rolle des Therapeuten („starker Helfer und Beschützer“)

  • Beachtung aufrechterhaltender Faktoren im sozialen Umfeld, ggf. Einbeziehung des Partners

  • eher kürzere Therapiedauer, geringere Sitzungsfrequenz, ggf. Gruppentherapie.

Kasuistik 10a

Der Ehemann der Patientin willigt in ein Familiengespräch ein. Er habe das Gefühl, dass die Patientin endlich mit ihren Problemen zurechtkommen müsse. Er lehne es ab, ihr ständig seine Anerkennung und Bestätigung zu geben, wenn sie sich doch verhalte wie ein Kind und so viele Dinge verkehrt mache. Außerdem sei das Reden über Gefühle ohnehin sinnlos.

Im Gespräch wird offensichtlich, dass der Ehemann alle wichtigen Entscheidungen in der Familie übernommen hat und neben einer auch der Ehefrau auferlegten Pedanterie vollständige Unterordnung unter seine Gewohnheiten verlangt. Die aufgestellten familiären Regeln seien nicht willkürlich, sondern vernünftig. In seiner Tätigkeit als höherer Beamter habe er seinen Erfolg ebenfalls nur seiner Vernunft, Selbstdisziplin und Gewissenhaftigkeit zu verdanken. Der Ehemann lehnt weitere Paargespräche ab.

Die Ehefrau berichtet später, dass er als ältester Sohn eines Kaufmanns zur Welt gekommen sei und eine „gute“ Erziehung genossen habe. Ihr Mann sei immer verlässlich, aber emotional wenig verfügbar gewesen. Er gönne sich nichts und arbeite viel. Sie leide sehr unter dem Streit des Ehemanns mit dem gemeinsamen Sohn, man spreche nicht mehr miteinander, und sie getraue sich nicht, heimlich Kontakt zu ihm aufzunehmen. Früher habe es durchaus schwierige Zeiten für den Ehemann gegeben – berufliche Probleme mit Vorgesetzten, Überarbeitung, Zeiten großer Anspannung, in denen er viel gegrübelt und sich zurückgezogen habe. Da er jede Fürsorge durch sie abgelehnt habe, habe sie sich vermehrt der eigenen Mutter zugewandt.

An welche Persönlichkeitsstörungen denken Sie beim Ehemann der Patientin?
  • zwanghafte (anankastische) Persönlichkeitsstörung

  • paranoide Persönlichkeitsstörung

  • schizoide Persönlichkeitsstörung

  • narzisstische Persönlichkeitsstörung.

Eine Persönlichkeitsstörung ließe sich im geschilderten Fall erst dann diagnostizieren, wenn erhebliche funktionelle Einschränkungen oder persönliches Leiden bzw. die Disposition zu einer psychischen Erkrankung bestünden. Dafür gibt es beim Ehemann der Patientin aktuell nicht genügend Hinweise.
Interessanterweise weisen zwanghafter Persönlichkeitsstil und zwanghafte Persönlichkeitsstörung Überschneidungen mit dem „Typus melancholicus“ nach Tellenberg auf, beide sind mit einem erhöhten Risiko depressiver Dekompensationen behaftet.
Nennen Sie typische Merkmale der zwanghaften (anankastischen) Persönlichkeitsstörung.
PersönlichkeitsstörungzwanghafteÜbermäßiger Zweifel und Vorsicht, Vorliebe für Regeln und Hierarchien; Pedanterie und Detailversessenheit; Perfektionismus, der die Arbeit behindert; Gewissenhaftigkeit und Leistungsorientiertheit auf Kosten von Genussfähigkeit und Beziehungen; starkes Kontrollbedürfnis; Rigidität, Eigensinn; starke Orientierung auf soziale Konventionen und Normen, unbegründetes Bestehen darauf, dass andere sich eigenen Gewohnheiten unterordnen, Abneigung gegen Selbstständigkeit anderer oder Delegation von Aufgaben. Abhängigkeit von Akzeptanz durch Vorgesetzte, dichotomes „Schwarz-Weiß“-Denken, Ambivalenz und Entscheidungsschwierigkeiten, Generalisierung und Katastrophisierung.
Handlungs- und motivationssteuernde Emotionen sind schwer zugänglich.
Kennen Sie die zwanghafte Symptomtrias nach Freud?
  • Ordnungsliebe bis zur Pedanterie

  • Sparsamkeit bis zum Geiz

  • Eigensinn bis zum Trotz.

Wie grenzen Sie die zwanghafte (anankastische) Persönlichkeitsstörung von der paranoiden und narzisstischen Persönlichkeitsstörung ab?
Es bestehen beträchtliche Überschneidungen. Im Sinne einer Faustregel kann die Normorientiertheit der Anankasten als Unterscheidungskriterium dienen. Der zwanghafte Mensch unterwirft sich der selbstbestimmten Regel, der Narzisst steht darüber.
Welche Beziehung hat die zwanghafte (anankastische) Persönlichkeitsstörung zur Zwangserkrankung?
Komorbiditäten treten nur in etwa 10 (–30)% der Fälle auf. Häufiger sind ZwangsstörungenZwangsstörungen bei dependenten, histrionischen, Borderline- und schizotypischen Persönlichkeitsstörungen.
Welche Komorbiditäten treten außerdem auf?
  • depressive Störungen

  • Phobien

  • generalisierte Angststörung

  • somatoforme Störungen

  • hypochondrische Störung.

Zu den Diagnosekriterien der anankastischen Persönlichkeitsstörung gemäß ICD-10 gehört das „Andrängen beharrlicher und unerwünschter Gedanken und Impulse“. Wie grenzen Sie diese von denen einer Zwangsstörung ab?
Diese Impulse und Gedanken sind im Wesentlichen Ich-synton, überdauernd und erfüllen somit nicht die Kriterien von Zwangssymptomen.

Kasuistik 10b

Während die Patientin im Verlauf einer Gruppentherapie bedeutsame Fortschritte macht, wird ihr Ehemann pensioniert. Nach 6 Monaten stellt er sich wegen Schlaflosigkeit und verschiedener körperlicher Beschwerden beim Nervenarzt seiner Frau vor. Es wird eine mittelgradige depressive Episode mit Somatisierungstendenzen diagnostiziert.

Welche Psychotherapieverfahren kommen bei depressiver Symptomatik auf dem Boden einer zwanghaften (anankastischen) Persönlichkeitsstörung in Betracht?
  • Persönlichkeitsstörungzwanghaftelangfristige psychodynamische Therapien, auch klassische Psychoanalyse

  • Gesprächspsychotherapie

  • interpersonelle Therapie

  • kognitive Verhaltenstherapie, wenn der Fokus auf Problemlösen, Konfliktmanagement und Bearbeitung dysfunktionaler Schemata gelegt wird

  • Gruppentherapie: eher ungünstig.

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