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B978-3-437-23421-7.00018-1

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Psychiatrische Versorgung von Patienten mit Migrationshintergrund

Meryam Schouler-Ocak

Psychische Erkrankungen im Kulturvergleich

Kultursensible Anamnese
Im DSM-5 wird mit einem eigenen Kapitel über Cultural Formulation unterstrichen, dass es für die diagnostische Einschätzung und das klinische Vorgehen essentiell ist, den kulturellen Kontext der Krankheitserfahrung eines Patienten zu verstehen. Als Instrument wird der Einsatz des Cultural Formulation Interviews (CFI) empfohlen, das in zwei Versionen vorliegt: eine für die Erhebung beim Patienten selbst und die zweite zur Befragung von Angehörigen.
Wozu soll dieser Leitfaden dienen?
Die kultursensible Anamnese verhilft zu einer systematischen Betrachtung des soziokulturellen Hintergrunds eines Patienten mit Migrationshintergrund.
Folgende Aspekte sind zu beachten:
  • kulturelle Identität

  • kulturelle Erklärungen für Erkrankungen

  • psychosoziale Umgebung und Funktionsbereiche

  • kulturelle Elemente in der Beziehung zwischen Arzt und Patient

  • abschließende Einschätzung des kulturellen Einflusses für Diagnose und Therapie.

Wozu können diese Erkenntnisse dienen?
Die Kenntnis dieser Aspekte kann zu einer zuverlässigeren Einschätzung eines Phänomens bei einem Patienten mit Migrationshintergrund als normalpsychologisch oder als psychopathologisch (signs and symptoms) verhelfen (Mezzich 1995).
Welche Aufgaben hat das CFI?
Das CFI kann besonders hilfreich sein bei Schwierigkeiten in der diagnostischen Einschätzung bei Migranten aufgrund bedeutsamer Unterschiede im kulturellen, religiösen oder sozioökonomischen Hintergrund zwischen dem Behandler und dem Patienten. Auch bei Unsicherheiten über die Übereinstimmung kulturell ausgeprägter Symptome mit diagnostischen Kriterien, bei Schwierigkeiten in der Beurteilung des Schweregrads oder der Beeinträchtigung durch die Erkrankung kann das CFI herangezogen werden. Auch bei Uneinigkeit über die Behandlung zwischen dem Patienten und dem Behandler sowie bei begrenzter Motivation und Behandlungsadhärenz des Patienten kann der Einsatz des CFI hilfreich sein (Falkai und Wittchen 2015).

Merke

Die Häufigkeit schwerer Verläufe psychischer Erkrankungen ist kulturübergreifend weltweit etwa gleich (Tseng 2001, Sartorius 2000, Bhugra et al. 2004). Es finden sich aber erhebliche kulturelle Differenzen in der symptomatischen Ausgestaltung der Störungen.

Psychische Morbidität bei Menschen mit Migrationshintergrund
Welche Belastungs- bzw. Risikofaktoren für psychiatrische Störungen finden sich bei Migration?
  • Migrationsweg und Migrationsgrund

  • Traumata vor, während und nach der Migration

  • Auflösung von gewohnten Lebensformen und Familienverbänden, Rollenverlust, Vereinsamung

  • Verlust von Angehörigen

  • Kommunikationsschwierigkeiten

  • schlechtere Qualifikation in Schule und Beruf

  • (rechtliche) Unsicherheit, Unüberschaubarkeit und mangelnde Planbarkeit wichtiger Lebensaspekte

  • Arbeitslosigkeit, geringe Anteilnahme am Arbeitsleben und an gesellschaftlichen Ereignissen der Mehrheitsbevölkerung

  • ungünstige Wohnbedingungen, Armut, schlechtere Gesundheitsversorgung

  • Diskriminierung, rassistische Übergriffe und Stigma (Heinz et al. 2013; Hinshaw 2007; Rose et al. 2007; Schunck et al. 2014; Gil-González et al. 2014).

Es ist zu beachten, dass die Prävalenz z. B. psychotischer Erkrankungen bei Migranten in den Herkunftsländern nicht erhöht ist, wohl aber in den Zielländern. Hier spielen offenbar Faktoren der Migration und ihre Folgen (Partizipation versus Ausschließung) eine wesentliche Rolle (Heinz et al. 2013).

Kasuistik 1

Eine 49-jährige Patientin mit türkischem Migrationshintergrund und mäßigen Deutschkenntnissen beschreibt Schmerzen am ganzen Körper, die seit mehr als 10 Jahren bestünden und zu unterschiedlichen Zeiten mit unterschiedlicher Intensität aufträten. Die bisherige Diagnostik habe keine ausreichende Erklärung für die Beschwerden ergeben. Es seien auch zahlreiche medikamentöse Behandlungsversuche erfolgt, ohne eine durchgreifende Besserung. Sie berichtet, dass keiner der Behandler sich Zeit genommen habe, um mit ihr zu sprechen. Daher sei Sie zu vielen Ärzten gegangen.

Die Patientin berichtet darüber hinaus von massiven Eheproblemen, über die sie bislang noch nie habe sprechen können. Sie macht einen deprimierten und hoffnungslosen Eindruck.

Welche Maßnahme könnte für den weiteren Behandlungsverlauf von großer Bedeutung sein?
Das Hinzuziehen eines qualifizierten Dolmetschers, um die Verständigung (sprachlich und kulturell) herzustellen. Alternativ kann an eine Behandlung bei einem muttersprachlichen Therapeuten gedacht werden, wenn möglich.
Welche Vorteile hat der Einsatz eines Dolmetschers?
  • Er ermöglicht die Exploration der Patientin in der Muttersprache, die Träger von Emotionen und Selbstwertgefühl ist. Die Patientin fühlt sich eher verstanden und wertgeschätzt.

  • MigrationDolmetscherMissverständnisse werden vermieden, Diagnostik und Behandlung werden verbessert (Morina et al. 2010).

  • Eine verbesserte Arzt-Patienten-Beziehung und hierdurch weniger Ärzte-Hopping

  • Eine verbesserte Kommunikation hilft, das bekannte Problemen der Unter-, Über- und Fehlversorgung von Menschen mit Migrationshintergrund zu reduzieren.

Welche Vorteile hat der kultursensible Anamneseleitfaden bzw. das Cultural Formulation Interview (CFI)?
Mit dem CFI lassen sich kulturelle Identität, Werte, Orientierungen, Wissen und Gebräuche, Entwicklungserfahrungen, geografische Herkunft, Sprache, Religion, sexuelle Orientierung und soziale Bezüge des Patienten erfassen. Hier können Informationen zum besseren Verständnis, z. B. der Eheprobleme, gewonnen werden. Auch die Behandlungserwartungen und das Verständnis der Patientin bezüglich der Arzt-Patient-Beziehung werden abgebildet (Falkai und Wittchen 2015; ab S. 1029).
Welche differenzialdiagnostischen Überlegungen lassen sich bei dieser Kasuistik ableiten?
  • depressive Störung mit einer Schmerzsymptomatik

  • somatoforme anhaltende Schmerzstörung.

Grundsätzlich sollte auch an eine Traumafolgestörung, z. B. eine posttraumatische Belastungsstörung, gedacht werden.
Sie diagnostizieren schließlich eine depressive Störung. Welche kultursensiblen Aspekte sind für die Therapie wichtig?
  • Die Psychopharmakotherapie unterscheidet sich nicht wesentlich von der bei Einheimischen, allerdings sind genetisch determinierte Polymorphismen bei der Metabolisierung zu berücksichtigen.

  • Psychotherapie und Psychoedukation sollten mittels Dolmetscher erfolgen.

  • Der Ehemann ist ein zusätzlicher und wesentlicher kultureller Faktor und sollte mehr als üblich einbezogen werden.

  • Der Therapeut muss bei Patienten mit MigrationPsychotherapieMigrationshintergrund im Besonderen bereit sein, sich mit neuen Beziehungs- und Erlebnismustern auseinanderzusetzen und sich in die Lebenswelt der Patienten und der Familien einzufühlen.

Verständigung
Verständigungsprobleme
Welche kulturell geprägten Besonderheiten in Bezug auf Krankheit und Behandlung kennen Sie?
  • Wahrnehmung und Darstellung von Symptomen

  • Krankheitsverständnis und Umgang mit der Krankheit

  • Erwartungen an den Arzt

  • Behandlungsmotivation und Compliance (Tseng 2004)

  • Darüber hinaus sind naturgemäß auch individuelle Faktoren wie Bildungsstand, medizinisches Wissen und Lebenserfahrung von Bedeutung.

  • Die Beurteilung des klinischen Bilds ist nicht zuletzt auch von der Kultur des Arztes geprägt (was man nicht kennt, sieht man nicht). Aber auch die institutionelle Kultur, die die Gesundheitsberufe verbindet und dabei unbewusste Traditionen und Einstellungen beinhaltet, kann die Kommunikation maßgeblich beeinflussen. Westliche Begriffe oder Strategien, die in anderen Kulturen wenig verwurzelt sind, können z. B. sein (Tseng 2004):

    • Betonung von Individualität und Selbstverantwortung

    • partnerschaftliches Arzt-Patienten-Verhältnis

    • Therapie gegen den Willen des Patienten.

Kasuistik 2

Ein Patient mit türkischem Migrationshintergrund stellt sich beim Arzt vor und berichtet, dass er zunehmend unter Schlafproblemen, Lustlosigkeit, Schwächegefühl und Erschöpfung leide und daher seit einigen Wochen nicht mehr arbeiten könne. Zudem habe er Schmerzen im Genitalbereich. Eine antidepressive Behandlung mit Tabletten habe nichts verändert. In einem ausführlichen Gespräch ist dann von dem Patienten zu erfahren, dass der Arzt ihn nicht richtig behandle, da er keine Spritzen eingesetzt habe. Nur Spritzen könnten helfen. Der Arzt müsse doch wissen, was mit ihm sei und müsse ihn mit Spritzen richtig behandeln. Stattdessen wolle der Arzt, dass er Sport treibe, sich bewege und unter Menschen gehe. Und der Arzt habe ihm Gespräche angeboten. Gespräche würden aber nichts bringen und daher lehne er sie ab. All das sei nichts für ihn.

Zudem äußert der Patient, dass er von einer Verwandten seiner Frau behext worden sei, damit seine Männlichkeit beeinträchtigt werde und er als Mann versage. All seine Beschwerden seien plötzlich nach einem Besuch dieser Verwandten aufgetreten. Auf die Frage, was mit seiner Männlichkeit gemeint sei, teilte er mit, dass er seit dem nicht mehr mit seiner Frau schlafen könne, weil er Erektionsprobleme habe. Mit dieser Situation gehe es ihm immer schlechter. Deshalb habe er bereits auch mehrere Hocas (= traditionelle Heiler) aufgesucht. Der Hoca kenne sich mit diesen Dingen doch besser aus. Auf Nachfragen zeigt der Patient auch seine beiden Amulette, die er am Körper trägt.

Welche Verdachtsdiagnosen sind zu erwägen?
  • Schizophrenie

  • depressive Störung.

Hierbei ist zu bedenken, dass die geschilderten Beschwerden und Erklärungen durchaus kulturimmanent sind und vor dem kulturellen Hintergrund des Patienten in einer gewissen Weise üblich sein können. Das Thema Behexung ist sehr verbreitet und kommt in vielen Kulturen vor. Häufig werden Amulette und auch Erbstücke (Insignien) als Schutz vor Behexung oder Verzauberung eingesetzt. Diese Vorstellungen gehören zu den magisch-übernatürlichen Erklärungsmustern von Krankheiten bzw. Unwohlsein. Vor diesem Hintergrund wäre die Verdachtsdiagnose Schizophrenie zu verwerfen.
Wie sieht die Behandlung des Patienten aus?
Für eine weitere Behandlung bei Verdacht auf Depression ist es wichtig, den Patienten dort „abzuholen“, wo er sich befindet; er soll Gelegenheit haben, sich verständlich zu machen. Das Cultural Formulation Interview hilft hier, genauere Informationen zu gewinnen. Die geplante medikamentöse und psychotherapeutische Behandlung sollte dem Patienten behutsam nähergebracht werden. Patienten aus diesem Kulturkreis erwarten nicht selten umgehende Hilfe durch die Autorität des Arztes, während der Arzt westlicher Prägung typischerweise auf Mobilisierung der eigenen Potenziale sowie Stärkung der Selbstverantwortlichkeit und Autonomie hinarbeitet. Das eigene Erleben und der Ausdruck sind beim Patienten körperbetont, beim Therapeuten hingegen körperfern, beherrscht und ausdrucksarm (Pfeiffer 1995).

Merke

Beim Umgang mit transkulturellen Aspekten gibt es für den Arzt/Therapeuten zwei Hauptgefahren (Ebner 2001):

  • Ignorieren, das zur mangelnder Beachtung der Bedürfnisse des Patienten führt

  • zu starke Gewichtung, die letztlich Vorurteile erzeugen kann.

Sprachprobleme
Beim erwachsenen Menschen mit Migrationshintergrund bleiben Gefühle und Erinnerungen an die Muttersprache gebunden. Beim „language independence“ kommt es beim Sprechen einer Zweitsprache im Gegensatz zur Muttersprache zur Trennung des Affekts vom Inhalt des Gesagten. In der „kognitiv“ erlernten Zweitsprache sind Gefühle, Erinnerungen und Assoziationen weniger repräsentiert (Marcos und Alpert 1976). Bilinguale Patienten können daher bei der Exploration in der Zweitsprache emotionsarm und eingeschränkt schwingungsfähig wirken, was zu psychopathologischen Fehleinschätzungen führen kann.
Darüber hinaus kann es bei mehrsprachigen Patienten während einer psychotischen Episode zu einem regressiv anmutenden Phänomen kommen, bei dem die Patienten ausschließlich in ihrer Muttersprache kommunizieren. Nach Abklingen der Psychose stehen die erlernten Fremdsprachenkenntnisse wieder zur Verfügung. Fremdsprachenkenntnisse sind also krankheitsbedingten Schwankungen unterworfen (Heinemann und Assion 1996).

Kasuistik 3

Eine Patientin mit arabischem Migrationshintergrund leidet seit Jahren unter Schmerzen am ganzen Körper. Es seien Schmerzen, als ob sich das Fleisch vom Knochen ablöse. In der Diagnostik zeigen sich leichte Verschleißerscheinungen im Bereich des Skelettsystems. Sie habe die Diagnose immer wieder von verschiedenen Ärzten kontrollieren lassen. Aktuell sei sie in Behandlung bei ihrem Hausarzt, Orthopäden, Gynäkologen, Rheumatologen und neuerdings wegen Migräne beim Neurologen. Keine der Therapien habe bislang geholfen. Die Schmerzen und die damit verbundenen Arztbesuche beherrschten inzwischen ihren Alltag.

Wie schätzen Sie die vorgebrachte Schmerzsymptomatik ein?
Der Begriff „Schmerz“ kann zu Missverständnissen führen, dient er doch dazu, Missempfindungen und psychisches Leid auszudrücken. Das Symptom „Schmerz“ korreliert daher auch kaum mit somatischen Befunden. Die automatische Gabe von Schmerzmitteln kann nicht zum erwarteten Erfolg führen und enttäuscht Arzt und Patient.
Wie gestalten Sie die Arzt-Patienten-Beziehung?
Die Compliance der Patienten mit arabischem Migrationshintergrund hängt stark vom Gefühl ab, angenommen und verstanden zu werden. Wenn der Betroffene sich nicht verstanden, schlecht beurteilt und benachteiligt fühlt, neigt er dazu, beim nächsten Untersucher die Symptome in stärkerer Form vorzubringen (Brucks 2004). Ihm kann dann histrionisches Verhalten oder gar Aggravation/Simulation unterstellt werden. Daher ist die Akzeptanz der Symptomatik ein wesentliches Element in der Beziehungsgestaltung.
Leitlinien und Grundsätze der psychiatrischen Behandlung von Menschen mit Migrationshintergrund (modifiziert nach Ebner 2001)
Nennen Sie wesentliche Punkte aus den Leitlinien und Grundsätzen der psychiatrischen Behandlung von Menschen mit Migrationshintergrund!
  • Transkulturelle und migrationsspezifische Faktoren haben per se keinen Krankheitswert und sollten wertfrei dargestellt werden.

  • Wenn sie von Bedeutung für die Beurteilung sind, sind sie transparent darzulegen und es ist genau zu begründen, wie sie Einfluss auf die Behandlung nehmen.

  • Es sollten die operationalisierten Diagnosen nach ICD-10 oder DSM-5, respektive die Kriterien nach der International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps (ICDIH) angewendet werden. Diskriminierende Diagnosen sind zu vermeiden (z. B. transalpines Syndrom, Morbus Bosporus, Rentenneurose etc.).

  • Häufig werden außerhalb von gutachterlichen Beurteilungen bestimmte Fragen an den Psychiater herangetragen, zu denen im Rahmen von Attesten oder Arztbriefen keine Stellung bezogen werden sollte. Dies betrifft Fragen wie Zumutbarkeit, Glaubwürdigkeit, Reisefähigkeit, Haftfähigkeit etc.

Was kennzeichnet die interkulturelle therapeutische Kompetenz nach Kirmayer (2001)?
  • Interesse und WertschätzungKompetenzinterkulturelle

  • Kenntnisse auch der eigenen kulturellen Identität

  • Arbeit mit Kulturvermittlern/Dolmetschern

  • Beachtung des Krankheitsverständnisses des Patienten und die Nutzung für die Therapie

  • Beachtung der häufig besonderen Biografie (Migration, Flucht etc.) der Patienten

  • Bereitstellung kulturkompetenter Konsiliardienste bzw. die Einstellung von muttersprachlichen Mitarbeitern.

Wie sieht die psychotherapeutische Versorgung von Patienten mit Migrationshintergrund aus?
Patienten mit MigrationshintergrundPsychotherapiePatienten mit Migrationshintergrund wird im Vergleich zu einheimischen Patienten bei gleicher Diagnose weniger häufig eine ambulante Psychotherapie empfohlen, sodass sie in diesem Bereich unterrepräsentiert sind (Garvanitidou et al. 2007; Mösko et al. 2013).
  • Eine Psychotherapie scheitert häufig an der geringen Anzahl qualifizierter muttersprachlicher Therapeuten. Durch Einbezug von Kultur- und/oder Sprachvermittlern kann dies unter Umständen ausgeglichen werden.

  • Hilfreich kann die interkulturelle Supervision und/oder Intervision sein.

Einige Krankheitsbilder im Kulturvergleich

Kasuistik 4a

Ein 23-jähriger junger Mann mit türkischem Migrationshintergrund wird in Polizeibegleitung in die psychiatrische Aufnahme gebracht. Von der Familie ist zu erfahren, dass er in letzter Zeit zunehmend aggressiv geworden sei. Er versuche seit Monaten die Familie zu bekehren, nach den Geboten des Islam zu leben. Alle sollten täglich mehrfach beten, die sehr westlich orientierten Schwestern müssten sich bedecken und dürften sich nicht mehr schminken, da sie sonst in der Hölle brennen würden. Der Patient habe sich in den letzten Tagen in sein Zimmer zurückgezogen und ununterbrochen laut aus dem Koran rezitiert, habe nicht einmal zum Essen und Trinken herauskommen wollen. Als der Vater ihm das Buch aus der Hand nehmen wollte, habe er ihn als Teufel beschimpft und tätlich angegriffen.

Welche Diagnose vermuten Sie?
Paranoide Schizophrenie.

Kasuistik 4b

Psychopathologie: Langer ungepflegter Bart, weite Kleidung. Patient spricht sehr gut deutsch. Bewusstsein und Orientierung unauffällig. Psychomotorische Unruhe, Patient schaukelt mit dem Oberkörper und rezitiert Koranverse laut. Formales Denken weitschweifig. Inhaltliche Denkstörung im Sinne von Größenwahn (Patient wähnt Abgesandter Gottes zu sein, der seine Familie wieder auf den rechten Weg bringen solle), Wahnwahrnehmung (Vater als Teufel verkannt), akustische Halluzinationen (imperative Phoneme) und Ich-Störungen (Patient fühlt Gottes Gedanken in sich eindringen). Er ist sehr angespannt, gereizt und verbal aggressiv.

Körperlich-neurologische Untersuchung: Unauffällig.

Was könnte die diagnostische Zuordnung erleichtern?
Im geschilderten Fall ist die Psychopathologie sehr eindeutig und die Diagnose paranoide Schizophrenie kann gestellt werden. In manchen Fällen ist aber der paranoide Hintergrund von religiösen Überzeugungen nicht offensichtlich. Daher ist bei der diagnostischen Abklärung die fremdanamnestische Einschätzung, z. B. durch Angehörige, sehr wichtig. Es kann geklärt werden, ab wann und wie sich das Verhalten verändert hat und ob z. B. der religiöse Charakter zum bisherigen Verhalten des Patienten passt. Bei nicht verwertbaren Angaben der Verwandten könnte auch ein Glaubensvertreter befragt werden. Hilfreich ist auch das Hinzuziehen von kulturkompetenter Supervision bzw. Intervision.
Schizophrenie
Wie wird das relativ höhere Risiko für Menschen mit Migrationshintergrund erklärt, eine Störung aus dem F2 Spektrum zu entwickeln?
SchizophreniePatienten mit MigrationshintergrundPatienten mit MigrationshintergrundSchizophrenie Insbesondere Personen mit Migrationshintergrund der zweiten Generation scheinen ein deutlich erhöhtes Risiko für eine Schizophrenie zu haben (Cantor-Graae und Selten 2005), wie auch Personen mit Migrationshintergrund aus Entwicklungsländern sowie Personen mit Migrationshintergrund mit dunklerer Hautfarbe. Veling et al. (2011) fanden im Rahmen einer Inzidenzstudie zu psychotischen Störungen in den Niederlanden, dass das Alter bei Migration ebenfalls ein entscheidender Einflussfaktor ist. Die Autoren berichten, dass Personen, die im Alter zwischen 0 und 4 Jahren migriert waren, das höchste Psychoserisiko hatten (Veling et al. 2011). Als Einflussfaktoren für das Erkrankungsrisiko wurden bei Personen mit afrikanischem Herkunftsland eine niedrige ethnische Dichte und niedriger sozioökonomischer Status berichtet (Veling et al. 2011; Heinz et al. 2013). Für die 1. Generation ist das relative Risiko um den Faktor 2,7 und für die 2. Generation um den Faktor 4,5 gegenüber der Bevölkerung der Herkunftsgesellschaft erhöht. Die Ursachen werden in den sozialen Lebenswelten vermutet mit Diskriminierung, eingeschränkter Lebensgestaltung, soziale Gratifikationsdefizite und Ablehnung (Social Defeat)(Cantor-Graae und Selten 2005, Cantor-Graae 2007, Selten et al. 2007, Veling et al. 2011, Heinz et al. 2013).
Laut WHO-Studie (1979; IPSS) ist in Entwicklungsländern gegenüber Industriestaaten der Beginn einer Schizophrenie durchschnittlich akuter bei deutlich geringer Chronifizierungsrate. Ursächlich werden eine Absicherung durch die Großfamilie, die Aufrechterhaltung der sozialen Beziehungen und eine größere Akzeptanz der Erkrankung angenommen.
Nennen Sie transkulturell bekannte Phänomene, die als schizophrene Symptomatik verkannt werden könnten!
  • Bei individuellen intensiv religiös-traditionellen Erfahrungen können Phänomene wie das Sehen der Jungfrau Maria, das Hören der Stimme Gottes oder das Sehen und Hören von traditionellen Göttern und Ahnengeistern normal sein. Um eine Normvariante von Psychopathologie zu unterscheiden, müssen Informationen von Angehörigen, Glaubensvertreter o. Ä. eingeholt werden.

  • Wahnartige Glaubensüberzeugungen können sogar kulturimmanent sein und sind somit nicht unbedingt als pathologisch zu werten (z. B. das in der Bevölkerung weitverbreitete Sehen von Geistern in Malaysia). Generell können kulturbedingt die Grenzen zwischen Realität und Vorstellungen sehr unscharf sein.

  • Wenn ein Wahn vorliegt, ist bei Patienten mit Patienten mit MigrationshintergrundWahnMigrationshintergrund das Wahnthema häufig Besessenheit und Behextsein (Pfeiffer 1994).

  • Wahnthemen spiegeln die besonderen Leitbilder und Ängste der Kultur, in denen sie auftreten, wider. Mit dem Kulturwandel im Rahmen der Migration erfolgt auch eine Verschiebung der Wahnthematik. Dabei können sich Moderne und Traditionelles vermischen. Z. B. wird das Wahnthema Behextsein zunehmend durch technische Themen (Computerchips, Strahlung etc.) ersetzt. Ein afrikanischer Patient aus einer ländlichen Region berichtet, dass er die Stimmen der Ahnen aus dem Radio höre, die ihn auch in Deutschland aufrufen, die Traditionen der Familie nicht zu vernachlässigen.

  • Bei unfreiwilliger Migration finden sich häufiger Wahnsymptome als bei freiwilliger Migration. Die Möglichkeit einer Vorbereitung auf die veränderten Lebensbedingungen bei freiwilliger Migration wird hier als protektiv angesehen (Scharfetter 2002).

  • Die Sprachveränderungen bei Schizophrenie zeigen häufig ein kulturell vorgegebenes Muster, z. B. das Rezitieren aus dem Koran oder Heldenepen. Es handelt sich dabei um kulturtypische Erzählstile. In Kulturen mit äußerst differenzierten sprachlichen Höflichkeitsregeln (Japan, China, Indonesien) können bereits diskrete verbale Entgleisungen oder übertrieben höfliche Formulierungen eine soziale Dysfunktion anzeigen und diagnostisch verwertet werden.

Kasuistik 5

Ein indonesischer Patient sammelt in Deutschland sämtliche CDs oder Schallplatten einer indonesischen Sängerin und teilt überall mit, dass die Sängerin in ihn verliebt sei und ihm daher in ihren Liedern an bestimmten Stellen verschlüsselte Liebesbotschaften schicke. Er sei der einzige, der diese Botschaften decodieren könne.

Welche Diagnose stellen Sie?
Es handelt sich hier um einen Liebeswahn.

Kasuistik 6

Eine 21-jährige Patientin mit türkischem Migrationshintergrund wird von ihrem Ehemann zur Aufnahme gebracht. Dieser berichtet, dass seine Frau ständig laut mit sich selbst rede, klage oder streite. Sie sei nicht mehr in der Lage, den Haushalt zu bewältigen. Er habe sie mit Mühe und Not in die Klinik bringen können. Sie schließe sich stundenlang im Bad ein und lasse Wasser laufen. Sie habe inzwischen völlig aufgeweichte Haut. Sobald jemand sich ihr nähere, beschimpfe sie diesen als unrein. Vom Ehemann ist zu erfahren, dass er erst vor wenigen Monaten in der Türkei mit der Patientin verheiratet worden sei. Er habe danach erst von den Nachbarn gehört, dass seine Frau psychisch krank sei.

Psychopathologie: Ungepflegte, unangenehm riechende Patientin. Bewusstsein und Orientierung unauffällig. Keine formalen Denkstörungen. Beeinträchtigungswahn (Patientin wähnt unrein zu sein, vom Teufel befleckt worden zu sein). Akustische Halluzinationen (Patientin höre die Stimme des Teufels), optische Halluzinationen (Ehemann erscheine ihr als Teufel). Ich-Störungen in Form von Gedankeneingebung. Die Patientin ist unruhig, vermeidet Blickkontakte zum Ehemann.

Welche Diagnose liegt hier vor? Handelt es sich um eine Ersterkrankung?
Es handelt sich um die Exazerbation einer vorbestehenden paranoiden Schizophrenie.
Was hat möglicherweise zur Dekompenstion geführt?
Im kulturellen Umfeld der Patientin ist es nicht unüblich, mit einer unbekannten Person verheiratet zu werden. Die Patientin dekompensiert unter dem Stress mit einem neuen Partner, in einer für sie völlig neuen Umgebung und einem fremden Land (Deutschland).

Kasuistik 7

Ein 30-jähriger Patient mit marokkanischem Migrationshintergrund begibt sich seit ca. 2 Monaten zunehmend häufiger in die Moschee in seiner Gemeinde und verändert seinen Umgang. Häufiger ist er in Gesellschaft traditionell arabisch gekleideter Männer. Er beginnt mit diesen intensive Diskussionen zu religiösen Themen. Von seiner Frau und den Töchtern verlangt er die Verschleierung, sodass es deshalb zwischen ihm und seiner modernen Frau zu erheblichen Konflikten kommt. Zugleich praktiziert der Patient mehr als fünfmal am Tag die rituellen Gebete des Islam, bis sein Alltag nur noch aus dem Beten besteht und er Essen, Trinken und Körperpflege vernachlässigt. Nach Tagen verkündet er, dass er ein Abgesandter des Propheten sei und die Menschen seines Umfelds auf den Weg des rechten Islam bringen müsse. Die arabische Community zieht sich mehr und mehr von ihm zurück. Der Patient bezeichnet diese dann als Ungläubige und beginnt in seiner Familie, später auch im weiteren Umfeld den Alltag zu diktieren. Als er verbal und dann tätlich aggressiv wird, um seine Ideen durchzusetzen, erfolgt die Einweisung in die Psychiatrie.

Psychopathologie: Bewusstsein und Orientierung unauffällig. Psychomotorisch unauffällig. Formales Denken unauffällig. Inhaltlich besteht ein Wahn (Patient wähnt sich als Abgesandter des Propheten). Akustische Halluzinationen (Patient hört Koransuren vom Muezzin). Patient wirkt entrückt, wenig beteiligt, schaut wohlwollend. Die Aufnahme in die Klinik erfolgt freiwillig.

Handelt es sich um eine psychiatrische Diagnose?
Ja, es handelt sich um die Erstmanifestation einer paranoiden Schizophrenie. Bei wichtigen Lebensereignissen ist es durchaus üblich, dass ein Angehöriger des Islam Kontakt zur Moschee-Gemeinde aufnimmt. Auch religiöse Rituale sind in diesem Kontext üblich. Auffällig sind in diesem Fall aber die plötzlichen Veränderungen im Verhalten, die nicht durch ein Ereignis erklärbar sind, die extreme Ausprägung des religiösen Verhaltens und die Aggressivität sowie der tätliche Übergriff. Der Rückzug der Gemeinde weist darauf hin, dass hier kulturelle bzw. religiöse Normen übertreten wurden. Der psychopathologische Status zeigt eine deutliche Positivsymptomatik, die eine plausible Erklärung für das Verhalten liefert.
Depressive Störungen
Die weltweite Lebenszeitprävalenz für Depression wird für Männer bei 5,8 % und für Frauen bei 9,5 % angenommen (WHO 2001), während sie in Deutschland für diagnostizierte Depression (gemäß der diagnostischen Kriterien einer Major Depression nach DSM-5) für Männer mit 7,8 % und für Frauen mit 15,4 % angegeben wird (Busch et al. 2013). Beschrieben wird auch, dass der Akkulturationsstil die Entwicklung einer Depression unterstützen kann, wobei die Integration in Bezug auf psychische Belastung durch emotionalen Distress eher protektiv und vorbeugend zu sein scheint.
Was sind „Idioms of Distress“?
Mit „Idiom of Distress“ werden Erkrankungskonzepte beschrieben, die keine spezifischen Symptome oder Syndrome involvieren dürfen, die im Rahmen einer depressiven Störung auftreten können (Pfeiffer 1984, Nichter 1981; DSM-5). Der Begriff beschreibt die kulturspezifische Ausdrucksweise von Leiden, die für jene Gesellschaften charakteristisch sind, in denen sie entstehen. Idioms of Distress beinhalten Einstellungen, Metaphern und Praktiken der jeweiligen Gesellschaft und bilden einen gewissen common sense. Dazu zählt z. B. das im türkischen kulturellen Kontext vorkommende „sikinti“, das Langeweile, Unwohlsein, Stress, Anspannung, Engegefühl etc. bedeuten kann. Zudem werden oft Laienbegriffe, Metaphern oder Organchiffren zur Beschreibung seelischen Unwohlseins eingesetzt:
  • In Korea geht das „Hwa Byun“ (auch Feuerkrankheit) mit Wut, epigastrischem Brennen sowie weiteren Körpersymptomen einher.

  • In Indonesien ist „Hati kecil“ (kleine Leber) ein Ausdruck für Traurigkeit und „verzagt sein“.

Trotz vieler kulturspezifischer Unterschiede in der Ausprägung von Depression bestehen über die Kulturen hinweg folgende Kernsymptome (Sartorius et al. 1983):
  • intensive „vitale“ Traurigkeit

  • Unfähigkeit, Freude zu erleben

  • Interessenverlust und Energielosigkeit

  • Angst

  • Gefühle eigener Wertlosigkeit sowie kognitive Einbußen.

Kulturell gebundene Leidenskonzepte (culture bound syndroms)

Was wird unter culture bound syndroms verstanden?
Unter kulturell gebundenen Leidenskonzepten Syndromekulturabhängigewerden Abweichungen im Erleben und Verhalten, deren Vorkommen nur auf bestimmte soziale Gemeinschaften und kulturelle Kontexte beschränkt ist, subsumiert. Bislang werden zahlreiche kulturell gebundene Leidenskonzepte, die nicht in die internationalen Klassifikationen ICD-10 und DSM-5 eingeordnet werden können, erfasst (Pfeiffer 1994, Falkai & Wittchen 2015).
Weshalb ist die Kenntnis von culture bound syndroms wichtig?
Das Wissen um culture bound syndroms hilft, Fehldiagnosen und -behandlungen bei Menschen mit Migrationshintergrund zu vermeiden.
Koro
In welchen Regionen kommt dieses Syndrom vor?
Koro beschreibt eine in Indonesien und Malaysia vorkommende Störung. In China wird diese Störung Suoyang oder Shuk yang („schrumpfender Penis“) bezeichnet. Im Westen wird vom Syndrom der genitalen Retraktion gesprochen (Pfeiffer 1994).
Wird dieses Syndrom in der ICD-10 abgebildet?
Das Syndrom wird zu den Angststörungen gezählt und unter andere neurotische Störungen (F48.8) subsumiert. Es besteht eine irrationale Vorstellung, dass der Penis schrumpft und sich in den Körper zurückzieht und dass man daran sterben könne. Die Betroffenen reagieren mit Panik. Charakteristisch ist auch das Festhalten oder Ziehen des Penis mit den Händen oder unter Zuhilfenahme von speziellen Geräten.
Susto
In welchen kulturellen Kontexten existiert die Vorstellung, dass Schreck zu einer akuten oder chronischen Erkrankung führen kann?
In lateinamerikanischen Ländern gilt Susto („Schreck“) als Volkskrankheit (Pfeiffer 1994). Bei der indianischen Bevölkerung in den Südstaaten der USA, in Südamerika und bei Latinos in Mexiko wurde Susto überwiegend im Zusammenhang mit psychogen überlagerten körperlichen Erkrankungen und bei sehr ungünstigen sozialen Umständen beobachtet. Weitere Bezeichnungen sind „espanto“, „tripa ida“ oder „perdida del almo“ (Verlust der Seele) und „Chibih“. Das Syndrom wird von den Betroffenen auf ein aktuelles oder in der Vergangenheit liegendes erschreckendes Ereignis zurückgeführt. Die kulturelle „Theorie“ besagt, dass durch das erschreckende Ereignis die Seele den Körper verlässt und die Erkrankung folgt.
Welche Symptome werden beobachtet?
Die Patienten zeigen im Wesentlichen:
  • ein depressives Syndrom mit Schwächegefühl, Schlafstörungen, Gewichtsverlust, Appetitstörung, schlechten Träumen, gedrückter Stimmung und geringem Selbstwertgefühl

  • körperliche Beschwerden wie Muskel-, Kopf- und Magenschmerzen sowie Diarrhö

  • seltener finden sich psychogene Anfälle.

Wie wird dieses Syndrom in der ICD-10 kodiert?
Eine eindeutige Kodierung im ICD-10 ist hier nicht möglich, da das Syndrom nicht die Kriterien einer bestimmten Diagnostik erfüllt. Jedoch sind differenzialdiagnostisch folgende Störungen in Erwägung zu ziehen:
  • Depressive Erkrankung

  • Posttraumatische Belastungsstörung (F43.1)

  • Anpassungsstörung (F43.2).

Dhat
Die Erkrankung wird auch Jiryang oder Sukra prameha bezeichnet und steht für Angst vor dem Verlust des Samens und damit der Lebensenergie. Es handelt sich um ein in China und Indien verbreitetes Angstsyndrom, das auch bei Migranten aus diesen Ländern vorkommt (Pfeiffer 1994).
Wie kann es in der ICD-10 kodiert werden?
Diagnostisch ist Dhat unter sonstige neurotische Störung zu subsumieren (F48.8).
Welche Erklärungsvorstellungen haben die Betroffenen?
Die Betroffenen glauben, dass sie durch Masturbation, nächtliche Samenergüsse (manchmal auch durch den Urin, da in der traditionellen chinesischen Medizin die Niere den Samen produziert und speichert), Lebensenergie verlieren und schwach werden. Auch das schlechte Gewissen beim homosexuellen Verkehr wird oft in diesem Zusammenhang in Symptome umgewandelt, der gesunde Austausch von Yin und Yang beim Sexualverkehr kommt dann mutmaßlich nicht zustande.
Wie sehen die Symptome aus?
Die Symptomatik besteht im Wesentlichen in einem ängstlich-depressiven Bild: Es finden sich Schwindel, Rückenschmerzen, Müdigkeit, Schwächegefühl, Schlaflosigkeit, häufige Träume und eine Dünnhäutigkeit. Durch die entsprechenden Vorstellungen kommt es zusätzlich manchmal zu Panikattacken.
Wie sieht die traditionelle Behandlung aus?
Die Betroffenen vermeiden dementsprechend sogenannte erhitzende Nahrungs- und Genussmittel (z. B. Alkohol, Cannabis) und nehmen vermehrt kühlende Nahrungsmittel wie Milch zu sich. Ziel ist es, die Warm-Kalt-Balance wiederherzustellen. Zugleich wird es für wichtig erachtet, die Lebenskraft wieder zu stärken.
Maladi Moun
Wie wird dieses Syndrom übersetzt?
Maladi Moun (wörtlich „ menschlich verursachte Erkrankung“, oder „gesandte Krankheit“) ist eine kulturelle Erklärung für verschiedene medizinische und psychiatrische Störungen in haitianischen Gemeinschaften.
Welche Erklärungsvorstellungen haben die Betroffenen?
Die Betroffenen glauben, dass Neid und Böswilligkeit dazu führen, dass Erkrankungen ausgesendet werden, z. B. eine Psychose, Depression, soziales oder akademisches Versagen oder die Unfähigkeit, den Alltag zu bewältigen. Die Betroffenen glauben, dass der Gewinn einer Person, bei einer anderen Person Verlust auslöst. Daher sind Personen mit sichtbarem Erfolg anfällig für Angriffe. Auch jemand, der attraktiv, intelligent oder reich ist, wird als besonders anfällig betrachtet.
Wie kann es in der ICD-10 kodiert werden?
Wahnhafte Störung, Typus mit Verfolgungswahn; Schizophrenie mit paranoiden Merkmalen.
Kufungisia
Wie wird dieses Syndrom übersetzt?
Kufungisia (in Shona „zu viel denken“) ist eine Leidensbezeichnung und kulturelle Erklärung unter den Shona in Zimbabwe.
Welche Erklärungsvorstellungen haben die Betroffenen?
In vielen Kulturen, wird „zu viel denken“ als schädigend für den Geist und Körper und als Ursache für Symptome wie Kopfschmerz und Schwindel betrachtet.
Existieren ähnliche Vorstellungen auch in anderen Kulturen?
„Zu viel denken“ kommt auch bei kulturellen Syndromen wie dem brain fag (dt. etwa: „geistige Erschöpfung“) in Nigeria vor. Beim brain fag wird „zu viel denken“ primär auf exzessives Lernen attribuiert, wobei angenommen wird, dass exzessives Lernen insbesondere das Gehirn schädigt und mit Symptomen wie Hitzegefühlen oder kribbelnden Empfindungen im Kopf einhergeht.
Wie kann das Syndrom klinisch aussehen?
Angstsymptome, exzessive Sorgen, Panikattacken, depressiven Symptomen und Reizbarkeit können auftreten.
Wie kann es in der ICD-10 kodiert werden?
Verwandte Zustände wie Major Depression, persistierende depressive Störung (Dysthymie), generalisierte Angststörung, posttraumatische Belastungsstörung, Zwangsstörung können kodiert werden.

Kulturelle Aspekte der Psychopharmakologie

Im Rahmen der globalen Migrationsbewegungen rückt auch in Deutschland die Ethnopsychopharmakologie zunehmend in den Fokus der Aufmerksamkeit. Ruiz (2000) beschreibt als genetisch unterschiedliche Hauptpopulationen Kaukasier, Mongoloide, Negroide, Australische Aborigines und San (Buschmänner). Die Pharmakogenetik befasst sich mit z. B. den genetischen Unterschieden von Arzneimittelrezeptoren, Enzymen, die am Metabolismus beteiligt sind (z. B. CYP 450), und Proteinen, die am Transport von Pharmaka beteiligt sind (z. B. P-Glykoprotein) (Brockmöller et al. 2000; Reinbold 2007).
Welche Metabolisierungstypen werden unterschieden?
Es werden vier Metabolisierungstypen unterschieden (Schwab et al., 2002): extrem langsame Metabolisierer, langsame Metabolisierer, normale Metabolisierer und ultraschnelle Metabolisierer.
Welche Bedeutung haben die Metabolisierungstypen?
Über das Cytochrom-P450 – Isoenzym 2D6 – werden die Wirksubstanzen Fluoxetin, Paroxetin, Amitriptylin, Olanzapin, Risperidon, Mirtazapin, Venlafaxin abgebaut. Hier sind 5–10 % der Kaukasier langsame Metabolisierer, während 1–3 % der Mitteleuropäer, 5 % der Spanier, 19 % der Araber und 29 % der Äthiopier ultraschnelle Metabolisierer sind (Brockmöller et al. 2000). Dieses Beispiel macht deutlich, dass bei manchen Migrantengruppen auch pharmakogenetische Faktoren zu beachten sind.

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