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B978-3-437-23421-7.00016-8

10.1016/B978-3-437-23421-7.00016-8

978-3-437-23421-7

Unterschiede zwischen analytischer und tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie

(nach Mertens 1990)

Tab. 16.1
Analytische Psychotherapie Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie
Frequenz 2–3 pro Woche 1–2 pro Woche
Umfang ca. 200–300 Stunden ca. 50–100 Stunden
Setting Couch, ausnahmsweise „face-to-face” „face-to-face“
Methoden Konfrontation, Klärung und Deutung, Übertragungs-, Gegenübertragungs- und Widerstandsanalyse unter Nutzung regressiver Prozesse wie A. P., aber Fokussierung auf aktuellen Konflikt, stärker strukturiert, Einschränkung regressiver Prozesse
Ziele strukturelle Veränderungen der Persönlichkeit Bearbeitung aktueller Problematik, symptomatische Verbesserung, begrenzte Einsicht in unbewusste Konflikte

Psychotherapie

Verhaltenstherapie

Jürgen Gallinat, Michael Linden
Erste Ansätze der Verhaltenstherapie kamen in den 1950er-Jahren mit den Publikationen zur reziproken Hemmung und systematischen Desensibilisierung (Wolpe 1958) unter theoretischem Rückgriff auf die Lerntheorie, d. h. auf Modelle des klassischen und operanten Konditionierens, auf.
In der zweiten „Welle“ wurden in den 1960er-Jahren sozialpsychologische Paradigmen und Coping-Konzepte in die Verhaltenstherapie integriert (Goldfried und D'Zurilla 1969) und Therapieverfahren wie das Selbstsicherheitstraining bzw. Training der sozialen Kompetenz oder auch die Interpersonelle Psychotherapie (IPT) entwickelt (Weissman und Klerman 1973).
In der dritten Welle wurden in den 1970er-Jahren mit der Entwicklung von Methoden der Analyse und Modifikation dysfunktionaler Kognitionen, z. B. dem sokratischen Dialog, kognitive Theorien aufgegriffen (Mahoney 1974, Ellis 1977, Beck 1976).
Die vierte Welle in den 1980er-Jahren war charakterisiert durch die Integration der Emotionstheorien und Entwicklung von Emotionskontrollmethoden, wie sie beispielsweise in der dialektisch-behavioralen Therapie (DBT; Linehan 1987) beschrieben werden.
Die fünfte Welle in den 1990er-Jahren war, in Reaktion u. a. auf die zunehmende Finanzierung der Psychotherapie durch Krankenkassen, charakterisiert durch die Entwicklung störungsspezifischer Therapiemodule mit zunehmenden empirischen Nachweisen für die Wirksamkeit verhaltenstherapeutischen Vorgehens bei unterschiedlichen nach ICD oder DSM definierten Störungen (Sperry und Carlson 1996).
In den letzten Jahren wurden neurobiologische und entwicklungspsychologische Konzepte integriert (Fuchs 2004, Etkin et al. 2005, Wilkinson 2006, Linden DE 2006, 2008).
Die moderne VT nutzt alle diese theoretischen Konzepte, die am individuellen Patienten zusammengeführt werden, in der Verhaltensanalyse und -therapie.
Was verstehen Sie unter Verhaltensanalyse?
Man unterscheidet zwischen Makroanalyse und MikroanalyseVerhaltensanalyse.
Die Makroanalyse entspricht der speziellen Anamnese, d. h. es wird zunächst die Symptomentwicklung über die Lebensspanne beschrieben und dabei nach erinnerten auslösenden oder peristatischen Faktoren der Beschwerdenentstehung oder -besserung gefragt.
In der Mikroanalyse wird anschließend geprüft, welche Faktoren die Symptomatik oder dysfunktionales Verhalten aufrechterhalten.
Analysiert werden:
  • vorausgehende Stimuli (S)

  • Organismus-Variablen (O)

  • Verhaltensreaktionen (R)

  • Konsequenzen (K).

Verkürzt spricht man vom SORK-Schema. Vorausgehende Stimuli sind alle Reize, auf die eine wie immer geartete Reaktion erfolgt. Zu den Organismusvariablen zählen vegetative Symptome oder auch emotionales inneres Erleben, aber auch Kognitionen. Verhaltensreaktionen sind Handlungsabläufe.
Allerdings sind die zu analysierenden Abläufe selten linear, sondern komplexe Geschehen. So können Kognitionen oder somatisches Erleben auch zum auslösenden Stimulus werden oder aber die Reaktion auf einen Stimulus sein. Verhaltenskonsequenzen können die ganze Kette mit neuem Inhalt weiter aktivieren.
Nennen Sie psychische Störungen, bei denen Prinzipien der klassischen Lerntheorie eine wichtige Rolle spielen!
Die Agoraphobie oder die PTSD

Kasuistik 1a

Eine 23-jährige Erzieherin traut sich seit einem Jahr nicht mehr, auf die Straße zu gehen, sie kann nicht einkaufen, keine öffentlichen Verkehrsmittel benutzen und ist daher auch arbeitsunfähig. Bereits der Gedanke, nach draußen zu gehen, löst Anspannung aus und sie kehrt um. Zusammen mit ihrem Mann im Auto fahren, ist ihr möglich. Als dieser sie jedoch einmal auf der Straße abgesetzt hat um einzuparken, wurde sie von plötzlicher starker Anspannung überfallen, hatte das Gefühl weiche Knie zu bekommen und zusammenzubrechen. Wenn sie zuhause ist, geht es ihr gut und sie ist beschwerdefrei.

Schildern Sie anhand dieser Kasuistik unter Bezug auf Konzepte der klassischen Lerntheorie eine typische Krankheitsentwicklung.
Am Anfang steht ein außergewöhnliches Ereignis (z. B. ein Autounfall an einer Kreuzung), das nahezu bei jedem Menschen eine Panikreaktion auslöst (unbedingter Reiz; unconditioned stimulus – UCS und unbedingte Reaktion, unconditioned response - UCR). Ein derartiges „Trauma“ ist typisch in der Entwicklung einer Agoraphobie und bedingt noch nicht die Diagnose einer Posttraumatischen Stresserkrankung. Synergistische Faktoren, z. B. Schlafmangel, Unterzuckerung, Alkoholkonsum am Vortag (Organismusvariable), können begünstigen, dass auch objektiv geringere Stimuli eine Panikreaktion auslösen.
Im nächsten Schritt kommt es zu einer Assoziationsbildung zwischen Angst und Situation, also beispielsweise der Straßenecke (konditionierter Stimulus, CS), mit der Folge, dass diese nun ohne aktuelle Bedrohung bereits Angst auslöst (konditionierte Reaktion, CR).
Als Folge wird der Betroffene versuchen, die kritische Situation zu vermeiden und beispielsweise andere Wege nehmen, was zu einer Reduktion der Angst führt (negative Verstärkung, CR). Charakteristischerweise kommt es zu einer Reizgeneralisierung, d. h. die Angst setzt bei Annäherung an den CS immer früher ein, das Vermeidungsverhalten wird immer umfangreicher, bis der Betroffene gar nicht mehr auf die Straße geht. Wenn der Patient sich an das Auslöseereignis erinnert oder in der Vorstellung in die gefürchtete Situation hineinversetzt (Exposition in sensu), kommt es ebenso zu Angstreaktionen wie bei einer Exposition in vivo. Die sog. Panikstörung ist eine durch Erinnerung, Vorstellungen oder interne Stimuli getriggerte Agoraphobie. Eine Posttraumatische Stresserkrankung entwickelt sich zusätzlich dann, wenn der Patient versucht, Erinnerungen zu unterdrücken, wodurch es dann zu einer Agoraphobie mit Intrusionen kommt und dem Patient keine Vermeidung mehr möglich ist (s. unten).
Welche Rolle kann im Weiteren der O-Variable zukommen?
Der Patient erlebt Panik und Angst sehr intensiv körperlich. Es kann sein, dass er sich dann nicht mehr allein davor fürchtet, auf die Straße zu gehen, sondern ebenso vor der körperlichen Reaktion, sei es, dass die Tachykardie als Vorzeichen eines Herzinfarkts gesehen wird oder die „weichen Beine“ Vorzeichen sind, dass man in aller Öffentlichkeit zusammenbricht. Man spricht von Phobophobie.
Angsterleben geht mit einem sehr unangenehmen Körpererleben einher. Es zwingt die Betroffenen, etwas dagegen zu tun. Angst auszuhalten fällt schwer.
Welche Rolle können im Weiteren sozialpsychologische Prozesse spielen?
Beispiel: Ein zugeneigter Partner wird die Patientin begleiten oder Einkäufe abnehmen und dadurch das Vermeidungsverhalten weiter verstärken. Ein rücksichtsloser Partner wird den Patienten bedrängen, sich „nicht so anzustellen“ und damit den Druck auf den Patienten und die Angstreagibilität erhöhen. Es kann schließlich zu einer Anpassung wichtiger Lebensbereiche an die krankheitsbedingten Einschränkungen kommen, z. B. Wahl eines störungskonformen Partners oder Arbeitsplatzes oder eine Berentung.
Welche Rolle können im Weiteren kognitive Prozesse spielen?
Die Patientin wird nach Erklärungen für ihre Angst und ihr Vermeidungsverhalten suchen und sich Erklärungen zurechtlegen (z. B. in der U-Bahn ist es gefährlich, weil es dort brennen kann oder nicht genug Sauerstoff da ist), die danach begründend und zunehmend selbstüberzeugt vorgetragen werden.
Die Bedeutung von O-Variablen oder antizipierten Konsequenzen hängt von individuellen Erfahrungen ab (z. B. besondere Angst vor einem drohenden Herzinfarkt, wenn in der Familie bereits Herzinfarkt ein Thema war; Angst hinzufallen oder sich in die Hose zu machen und sich dadurch öffentlich zu blamieren, wenn man den Vater betrunken nach Hause bringen musste).
Wie gehen Sie bei der Makroanalyse vor?
Als Erstes ist zu klären, wann genau die Symptomatik erstmals aufgetreten ist, d. h. an welchem Tag, zu welcher Stunde und Minute. In welcher Situation befand sich die Patientin? Es ist zu klären, was genau der Panik auslösende Stimulus war.
Mit welcher verhaltenstherapeutischen Technik lässt sich dies klären?
Ein verhaltenstherapeutisches Verfahren, um die Erinnerung an Verhaltensabläufe zu verbessern ist das „kognitive Rehearsal“. Dazu bittet man den Patienten, sich möglichst lebhaft in eine bestimmte Situation hineinzuversetzen. Man beginnt damit, konkrete Situationsdetails beschreiben zu lassen und anschließend den Ablauf des interessierenden Ereignisses. Dabei kann eine „Slow motion-Technik“ helfen, d. h. man geht in Millisekundenschritten vor, was ermöglicht, die verhaltensbeeinflussenden Faktoren zu identifizieren, z. B. einschießende „automatische Gedanken“, vegetative Reaktionen usw.
Was ist die verhaltenstherapeutische Standardmethode der Behandlung von Phobien?
Expositionsbehandlungen.
Welche beiden Formen der Exposition kennen Sie und welche wird wann angewendet?
Eine Form ist die Stimulusexposition. Damit ist gemeint, dass ein Patient sich einem angstauslösenden Stimulus schrittweise annähert und so lange aussetzt, bis es zu einer Angstminderung durch Habituation (Gewöhnung) kommt. Dies ist das Prinzip der „systematischen Desensibilisierung“. Dieses Verfahren ist anwendbar, wenn ein singulärer und einfach abgrenzbarer Stimulus vorliegt, z. B. bei Monophobien (z. B. Spinnenphobie).
Für komplexe Phobien, z. B. die Agoraphobie, ist eine Reaktionsexposition durchzuführen. Ziel ist ein Angstbewältigungstraining durch Realitätsklärung, Reframing und Modifikation dysfunktionaler Kognitionen, Symptomtoleranz und verbessertes Coping.
Was sind die ersten wesentlichen Schritte für die Reaktionsexposition?
Der Therapeut lässt sich zunächst die Panik- oder Angstattacken detailliert schildern mit einer Auflistung und genauen Beschreibung der einzelnen Symptome Die bis dahin amorphe und undifferenzierte Angst wird in vegetative und andere Symptome unterschieden und dadurch benennbar, abgrenzbar und in der Intensität quantifizierbar (z. B. Herzklopfen, schweißnasse Hände, Atembeklemmung etc.).
Wie gehen Sie weiter vor?
Zur Analyse dysfunktionaler Kognitionen ist im nächsten Schritt zu klären, welche Interpretationen bzw. Angstkognitionen mit den einzelnen Symptomen verbunden sind. In vielen Fällen wird deutlich, dass die äußeren angstauslösenden Situationen (z. B. Bus) nicht das eigentliche Problem sind, sondern Ängste bzgl. interozeptiver Reize (z. B. Angst vor öffentlicher Blamage). Die Behandlung konzentriert sich auf den eigentlichen Angstanlass.
Die Beschreibung der Angstsymptome bewirkt partiell bereits ein kognitives Reframing, da unterschieden werden kann zwischen bedeutsamen Symptomen und solchen, die nur unangenehm sind (z. B. Schwitzen, Atemnot). Es stellt sich dann die Frage der Symptomtoleranz (wie viel Schwitzen kann ich ertragen).

Kasuistik 1b

Die Patientin gibt an, die einzelnen Symptome nicht richtig zu kennen (z. B. sie weiß gar nicht wie schnell ihr Herz schlägt). Sie will sich der bedrohlichen Situation auch gar nicht stellen.

Welche Hausaufgabe tragen Sie der Patientin auf?
Die Patientin wird aufgefordert, einen Angstzustand willentlich herbeizuführen, wobei es ihr überlassen bleibt, wie sie dies hinbekommt. Sie soll dann die Angstreaktion beobachten und beschreiben. Der Auftrag ist also nicht, sich der Situation auszusetzen und diese auszuhalten im Sinne einer Mutprobe. Sollte die Patientin zurückkommen und stolz erzählen, dass sie im Kaufhaus war, aber immer noch nicht weiß, wie hoch die Herzfrequenz war, dann wird dies nicht belobigt, sondern die Patientin gebeten, sich auf die eigentliche Aufgabe zu konzentrieren und die Hausaufgabe erneut durchzuführen.
Was sind Probleme und Nebenwirkungen, die bei einer falsch ablaufenden Expositionsübung auftreten können?
  • Die Patientin Expositionsübunggeht ohne Vorsatz der Symptombeobachtung in die Situation, erschrickt und es verstärkt sich die Angst.

  • Die Patientin zieht sich bei auftretenden Symptomen aus der Situation zurück was zu einer Verstärkung der Vermeidung und der Angst führt.

  • Die Patientin entdeckt neue „Gefahrenquellen“, wodurch es zu einer weiteren Generalisierung kommt.

  • Die Patientin schafft es nicht, die Hausaufgabe vereinbarungsgemäß durchzuführen, was das Insuffizienzgefühl erhöht und evl. auch die therapeutische Beziehung beeinträchtigt.

Welche technischen Kriterien müssen bei der Erstellung einer Hausaufgabe erfüllt sein, damit sie erfolgreich ablaufen kann?
  • Mit der Patientin muss gemeinsam erarbeitet werden, was das Erkenntnis- oder Trainingsziel ist.

  • Es muss besprochen werden, auf welche Arten das Erkenntnis- oder Trainingsziel erreicht werden kann.

  • Es muss abgewogen werden, welche Vor- und Nachteil welches Vorgehen hat.

  • Die Ansprüche des Patienten müssen auf ein realistisches Niveau runtergeschraubt werden.

  • Es muss der genaue Ablauf geplant werden, mit Zeit und Ort.

  • Es müssen mögliche Probleme und Hindernisse und deren Bewältigung besprochen werden.

  • Es muss deutlich gemacht werden, dass es um einen Test geht und auch wichtige Erkenntnisse gewonnen werden können, wenn die Durchführung nicht klappen sollte.

  • Es darf in der nächsten Stunde nicht vergessen werden, den Verlauf der Verhaltensprobe zu erfragen und zu bearbeiten.

Kasuistik 1c

Die Patientin hat die Hausaufgabe gemeistert. Sie hat die Symptome differenziert betrachtet und in der Intensität eingestuft.

Worauf soll die Patientin in den Angstsituationen nun zunehmend achten?
Es gilt zu klären, was eigentlich die Angst auslöst. Die Patienten sehen einen Zusammenhang zwischen Stimulus (z. B. Bus) und Reaktion (Angst). Da ein Bus kein Grund ist, Angst zu bekommen, ist die Frage, was dazu führt, dass die Patientin den Bus als bedrohlich erlebt (interne Prozesse wie automatische Gedanken usw.). Die Patientin soll lernen, dass sie sich selbst erschreckt. Wenn die Patientin auf diese Art verstehen lernt, was der eigentliche Angstauslöser ist und wie sie sich selbst erschreckt, dann löst dies oft ein befreiendes „Aha-Erlebnis“ aus.
Wie kann die Patientin Kognitionen, die Angst auslösen, verändern?
Man beginnt damit, dass die Patientin ihre bisherigen Methoden beschreibt. Therapeutisch ist zu unterscheiden zwischen hilfreichen Methoden und solchen, die eine „innere Angstvermeidung“ darstellen.
Es gibt ein breites Spektrum an verhaltenstherapeutischen Techniken der Selbstbeeinflussung wie z. B. interne Dialoge, Gedankenstopp, Selbstkontrolle, Achtsamkeit, Entspannung, Emotionsinduktion, Humor usw.
Was genau im Verhalten der Patientin ist der Prozess der negativen Verstärkung?
Das Meiden von Straßenkreuzungen führt zum Nichtauftreten von Angst. Dadurch wird die Vermeidung belohnt und verstärkt.

Kasuistik 1d

Bei dem Versuch, die angstauslösenden inneren Prozesse zu erkennen und zu beeinflussen, erweitert sich zunehmend ihr Aktionsradius. Die Patientin ist darüber sehr erfreut und optimistisch. Dann kommt es erneut zu einem starken Angstanfall. Die Patientin ist darüber tief enttäuscht und meint, dass die ganze Mühe in der Therapie vergebens gewesen sei.

Wie besprechen Sie diese Situation mit der Patientin?
Zu Behandlung der Phobien gehört eine „Impfung“ gegen Rückfälle. Die Patientin sollte in der bisherigen Therapie gelernt haben:
  • Angst zu als belastend, aber ungefährlich reattribuieren

  • dass Angst ein Alltagsphänomen ist, das nie verschwindet, weshalb zu lernen ist, dass man die Angst beherrscht und nicht von der Angst beherrscht wird

  • dass die Angst kein Entweder-oder-Phänomen ist, sondern mal leicht mal ausgeprägt kommen kann

  • dass etwas, was man einmal gelernt hat, sei es Tanzen oder Angst, nicht einfach vergessen werden kann und daher bei jeder Gelegenheit wieder hochkommen kann

  • dass die Patientin als Persönlichkeit eine besondere Neigung zu Angstreaktionen hat und sich darauf einstellen muss.

Es ist auf diesem Hintergrund zu besprechen:
  • Wie oft darf eine verstärkte Angst auftreten (1 × im Monat, 1 × im Jahr?)

  • Welche Werkzeuge stehen zur Verfügung, um mit evtl. wiederkehrenden Angstattacken funktional umzugehen.

Was bedeutet es für die Lebensführung und die Alltagsbewältigung, wenn es im Laufe der Therapie zu einer Symptomverbesserung kommt? Worauf muss therapeutisch geachtet werden?
Durch den sich erweiternden Aktionsradius der Patientin ist es gegebenenfalls nötig, Pläne für die Bewältigung des Alltags zu entwickeln. Dies kann z. B. eine Tagesstrukturierung sein oder ein Umgang mit neuen und wiederauftretenden Anforderungen (Außenaktivitäten ohne Begleitung des Mannes, Wiederaufnahme von Freundschaften, Rückkehr in den Beruf etc.). Auch das Verhältnis in der Partnerbeziehung kann gewichtige Veränderungen erfahren, die die Patientin erkennen und bewältigen muss.
Was ist die Gemeinsamkeit und was der Unterschied zwischen einer Agoraphobie und einer Posttraumatischen Belastungsstörung (PTSD)?
Beides sind StörungenAgoraphobiePosttraumatische Belastungsstörung, bei denen am Anfang eine unbedingte Konditionierung steht, i. S. eines „belastenden Ereignisses oder einer Situation, mit außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigem Ausmaß“, d. h. ein sog. Trauma. Bei beiden kommt es im Weiteren zu einer stimulusbezogenen Reaktivierung von Angst. Bei der Agoraphobie kann der Patient die äußeren Angststimuli vermeiden, weshalb er beispielsweise zuhause völlig symptomfrei ist.
Bei der PTSD löst bereits die Erinnerung an das kritische Ereignis Angstsymptome aus, weshalb die Patienten sich auch zuhause nicht mehr wohlfühlen. Sie versuchen aufkommende Erinnerungen und die damit assoziierten unangenehmen Gefühle zu unterdrücken, was zu einer Verstärkung der Häufigkeit, Intensität und Angstassoziation führt. Diese sich aufdrängenden angstauslösenden Erinnerungen werden als „Intrusionen“ bezeichnet.

Kasuistik 2

Eine 30-jährige Lehrerin traut sich nach einem Verkehrsunfall zunehmend nicht mehr auf die Straße und ist in ihrem Bewegungsradius erheblich eingeschränkt. Es geht ihr auch darüber hinaus insgesamt schlecht, auch dann, wenn sie zuhause ist. Sie steht unter ständiger Anspannung, der Schlaf ist unruhig, die Stimmung gedrückt. Es kommen immer wieder Erinnerungsbilder an den Unfall hoch, die dann zu verstärkter Erregung führen, mit dem Gefühl neben sich zu stehen. Solche Erinnerungen und Zustände können auch durch vielfältige Auslöser getriggert werden, z. B. Sirenentöne oder Berichte im Fernsehen. Die Patientin versucht diese Zustände und die aufkommenden Bilder zu unterdrücken, ohne dass dies wirklich gelingt.

Wie kann eine PTSD behandelt werden?
Das GrundprinzipPosttraumatische BelastungsstörungTherapie ist ähnlich wie bei der Agoraphobie. Durch eine Reaktionsexposition lernt die Patientin, sich zu erinnern und gleichzeitig die assoziierte Angstreaktion zu beherrschen. Sie wird aufgefordert Erinnerungen nicht mehr zu vermeiden, sondern zu bewältigen. Eine Art der kontrollierten Exposition von Erinnerungen sind narrative Verfahren.

Kasuistik 3a

Ein 45-jähriger Mann berichtet, dass er seit einigen Monaten unter ständiger Erschöpfung leide. Er müsse sich zu allem aufraffen. Es mache ihm nichts mehr Freude. Am liebsten würde er alles hinwerfen. Er habe sich auch schon überlegt, ob sich das Leben überhaupt lohne. Eigentlich sei er ein eher dynamischer Mensch, der in seinem Leben viel hinbekommen habe. Auf Nachfrage gibt er an, dass er es etwa seit seinem 20. Lebensjahr kenne, dass die Stimmung auch einmal vorübergehend schlechter sei. Er habe das immer ignoriert. So schlimm wie jetzt sei es aber noch nie gewesen.

Zur Behandlung derartiger depressiver Störungen gibt es eine Reihe von manualisierten störungsspezifischen Verhaltenstherapieansätzen. Können Sie Beispiele nennen?
Beispiele für TherapiekonzepteDepressionTherapiekonzepte, die sich auf die Behandlung depressiver Störungen beziehen sind:
In der Kasuistik klingt eine Bipolar-II-Störung an. Welche Bedeutung hat die Diagnose auf der sog. Achse I für die Verhaltenstherapie?
Die Psychotherapie orientiert sich grundsätzlich nicht an der Depressionsdiagnose, sondern an Leitsymptomen:
  • Dem Aktivitäts- und Antriebsdefizit wird durch Aktivitätsaufbau (Behavioral Activation) entgegengearbeitet.

  • Depressive Kognitionen werden mittels der kognitiven Therapie (KVT) behandelt.

  • Probleme mit dem Selbstbewusstsein und der Selbstbehauptung werden mittels eines Trainings der sozialen Kompetenz behandelt.

  • Probleme im sozialen Netz und mit der Bindung an andere Menschen werden mit beziehungsorientierten Maßnahmen behandelt (IPT).

  • Schwierigkeiten zur Bewältigung von Lebensanforderungen können mit einem Problemlösetraining behandelt werden.

  • Die depressive Stimmung selbst kann mittels Ansätzen aus der Wellbeingtherapie angegangen werden.

Ein weiterer Therapieansatz ist, die Toleranz gegen depressive Verstimmungen zu erhöhen, indem weniger eine Änderung der Emotionen oder Kognitionen angestrebt wird, sondern die Aneignung einer offenen und akzeptierenden Haltung gegenüber der eigenen Stimmung, ohne über diese zu grübeln oder sie beurteilen oder beeinflussen zu wollen, d. h. Änderung der Haltung gegenüber den depressiven Symptomen (MBCT).
Wie wird im Einzelfall die Behandlungsstrategie ausgewählt?
Auch bei depressiven Störungen wird zunächst eine Verhaltensanalyse durchgeführt um zu klären, welche der genannten Problembereiche im Vordergrund stehen, wie sie miteinander interagieren und wo sich Veränderungsansätze anbieten.
Es gibt depressive Patienten, bei denen sich keine Hinweise auf Probleme in der sozialen Kompetenz ergeben. Hier wird man dann nicht mit einem Training der sozialen Kompetenz arbeiten. Es gibt depressive Patienten mit guten interpersonellen Bindungen, bei denen dann auch keine diesbezüglichen interpersonellen Interventionen erforderlich sind. Und es gibt auch Menschen, die trotz Depression keine dysfunktionalen Kognitionen zeigen und bei denen daher auch keine diesbezügliche kognitive Therapie angezeigt ist.

Kasuistik 3b

Das Problem des Patienten besteht darin, dass er sich zu vielem nicht mehr aufraffen kann und ihm alles zu viel ist. Zuhause und sogar im Beruf bleibt vieles liegen. Er geht kaum mehr aus, sondern sitzt ohne Interesse vor dem Fernseher.

Bitte schildern Sie, wie Sie bei einem Aktivitätsaufbau vorgehen.
  • Man erhebt zunächst den Aktivitätsstatus des Patienten, d. h. man lässt sich konkret schildern, wie er den Tag verbringt.

  • Man kann als Hausaufgabe geben, einmal an einem Tag den Tagesablauf aufzuschreiben.

  • Man kann die Frage stellen, welche Aktivitäten vordringlich zu tun sind (Pflichtaktivitäten), die liegen geblieben sind.

  • Man kann fragen, bei welchen Aktivitäten sich der Patient besser (bzw. weniger schlecht fühlt) oder schlechter fühlt.

  • Man kann evtl. anhand von Aktivitätslisten klären, was der Patient derzeit tut, was er früher getan hat und was er gerne tun würde.

  • Man klärt verhaltensanalytisch, was die Barrieren für wichtige oder wohltuende Aktivitäten sind.

  • Man überlegt, welche Änderungen im Tagesablauf wichtig, hilfreich, stimmungsaufhellend sein könnten.

  • Man plant eine Hausaufgabe, nach den üblichen Regeln, mit bewusst kleinen Änderungen.

  • Abhängig vom Verlauf und Ergebnis werden dann die nächsten Schritte überlegt.

  • Wenn der Patient die Hausaufgabe nicht umgesetzt hat, ist auch das ein wichtiges Ergebnis. Es ist der Anlass nochmals nach den Aktivitätsbarrieren zu fragen.

Kasuistik 3c

Der Patient ist ein eher leistungsorientierter Mensch. Er legt Wert auf korrekte Aufgabenerfüllung, ist verlässlich und setzt sich über das üblicherweise Geforderte hinaus im Beruf und im Privatleben ein. Er erlebt jetzt sein Leistungsunvermögen als etwas Schreckliches. Er sieht, dass er ein schlechter Mitarbeiter ist, der den geforderten Ansprüchen nicht mehr gerecht werden kann. Er überlegt, ob er sich seinem Arbeitgeber überhaupt noch zumuten kann oder ob es ihm nicht besser gehen würde, wenn er kündigen würde.

Wie bezeichnet man in der kognitiven Therapie solche Situationswahrnehmungen und -bewertungen?
Es handelt sich um „kognitive Schemata“. Dies sind Gruppen von automatischen Gedanken mit gleichem Inhalt. Im angeführten Beispiel prüft der Patient, ob er den Ansprüchen genügt hat, sei es in der Arbeit, beim Freizeitsport oder im Umgang mit dem Partner. Sein kognitives Schema könnte beispielsweise lauten: „Ich muss perfekt sein.“ Ein für depressive Störungen typisches kognitives Schema ist die sog. „kognitive Triade“: Die Vergangenheit, die Gegenwart, die Zukunft ist schlecht.
Können Sie näher beschreiben, was man unter automatischen Gedanken versteht und wie man sie beobachten und analysieren kann?
Man fragt, was dem Patienten in einer bestimmten Situation „durch den Kopf geschossen“ ist. Man fragt nicht was er denkt. Es geht um vorbewusste, blitzschnelle Attributionen. Sie werden subjektiv als „Einfälle“ erlebt, die im Hinterkopf einschießen.
Die eigenen automatischen Gedanken erkennt man am ehesten an den unmittelbaren Folgen. Beispielsweise „sieht“ der Patient den Aktenschrank und merkt wie sich die Stimmung verschlechtert. Dann kann man fragen, „was man gesehen hat“, „was einem in den Kopf kam“, „was einen aufregt“. Auf solche Fragen hin kann sich der Patient dann rückblickend erinnern, dass er die „Unordnung“ gesehen hat. Unordnung ist eine bewertende Situationsbeschreibung, d. h. Attribution. Jemand anders könnte denselben Zustand auch völlig anders „erleben“.
Regt man den Patienten dann zu weiteren Assoziationen an, kann es sein, dass er berichtet, dass Unordnung bedeutet, dass man die Dinge nicht unter Kontrolle hat und kein perfekter Mitarbeiter ist, dass man keine Zeit hat alles so abzuarbeiten, wie es eigentlich erforderlich wäre, dass man sich vorgenommen hatte Ordnung zu schaffen, es aber nicht gemacht hat. Derartige automatische Gedanken sind komplexe Attributionen mit vielfältigen und zunächst einmal unbewussten Assoziationen. Diese gilt es bewusst zu machen, zu beobachten und zu beschreiben. Gelegentlich hilft dazu auch ein kognitives Rehearsal.
Was versteht man unter kognitiven Grundannahmen?
GrundannahmenGrundannahmen, kognitive oder „basic beliefs“ sind grundlegende Weltanschauungen, aus denen sich kognitive Schemata ableiten. Wenn jemand unterschiedliche kognitive Schemata hat wie „ich muss perfekt sein“, „man muss sparsam sein“, „man darf nicht nutzlos seine Zeit vertun“, dann lässt das rückschließen auf eine „Weltanschauung“ oder eine „Werthierarchie“, wie sie beispielsweise der Calvinismus kennzeichnet. Basic beliefs stehen oft im Zusammenhang mit gesellschaftlichen Grundwerten, können aber auch sehr individuell sein.
Woher kommen Grundannahmen und wozu dienen sie?
Grundannahmen sind zu einem wesentlichen Teil gesellschaftlich vermittelt und werden etwa zwischen dem 5. und 20. Lebensjahr erworben, parallel zum ebenfalls gesellschaftlich vermittelten Spracherwerb.
Grundannahmen dienen dazu, ein lebensspannenübergreifend kohärentes Verhalten zu ermöglichen. Wenn beruflicher Status wichtig ist und eine Karriere ein wichtiges Lebensziel, dann muss das übersetzt werden in tausende Einzelaktionen. Diese Koordinierung erfolgt durch Grundannahmen. Auf der Basis von Grundannahmen gestalten Menschen die Welt.
Als sozial vermittelte Kognitionen führen sie dazu, dass Mitglieder größerer Gruppen von Menschen, Dinge auf die gleiche Art „sehen“. Die gilt für die Bewertung und damit auch den Umgang mit Eigentum, Sexualität, Erziehung, politischen Zielen oder nationaler Identität, bis hin zur Bewertung von Fußballmannschaften. Grundannahmen sind nie richtig oder falsch, sondern je nach Rahmenbedingung funktional oder dysfunktional.
Was verstehen Sie unter „kognitiven Denkfehlern“?
Einmal erworbene Grundannahmen sind ihrer psychologischen Funktion entsprechend weitgehend änderungsresistent, so wie die Muttersprache lebenslang prägend bleibt. Grundannahmen werden daher z. T. auch gegen jede Realität verteidigt. Um trotz widersprechender Fakten die eigene Wertordnung nicht in Frage stellen zu müssen kommt es zu „kognitiven Denkfehlern“ oder „Pseudologien“. Beispiele sind „Minimierung“ widersprechender Fakten, „Maximierung“ bestätigender Fakten, „Personalisierung“ zur Bedeutungserhöhung oder „arbiträrer Inferenz“, d. h. pseudologischen, an den Haaren herbeigezogenen Erklärungen.
Das kann bei jeder politischen Diskussion beobachtet werden. Die Verteidigung der eigenen Grundannahmen geht immer mit viel Affekt einher bis hin zu aggressiven Handlungen.
Beispiel Atomkraftbefürwortung oder -ablehnung:
  • Minimierung: Es kam bislang nur selten zu Problemen, die obendrein nur regionale Bedeutung hatten vs. Energie ist immer genug da.

  • Maximierung: Nur saubere Atomkraft kann die Umwelt retten vs. Der Atommüll wird niemals sicher zu lagern sein.

  • Personalisierung: Mir liegt an der Umwelt, ich habe drei Kinder vs. Ich konnte nach Tschernobyl mit den Kindern nicht mehr in den Wald gehen.

  • arbiträre Inferenz: Bei Atomkraftunfällen sind weniger Menschen gestorben als in Bergwerken vs. Fukushima zeigt, dass die deutschen Kraftwerke sofort abgestellt werden müssen.

Werden in der Therapie Grundannahmen infrage gestellt, dann reagieren auch Patienten genauso mit Abwehr, Verteidigung, Denkfehlern und ggf. Abwertung des Therapeuten und Therapieabbruch, wie dies immer wieder in politischen Diskussionen zu beobachten ist.
Wie geht man in der KVT vor, um erforderliche Kognitions- und Einstellungsänderungen zu erreichen?
Die Standardmethode ist der sokratische DialogVerhaltenstherapie, kognitive. Den Einstellungen und Bewertungen des Patienten wird nicht widersprochen. Es wird dem Patienten durch reflexive Äußerungen deutlich gemacht, was man verstanden hat und der Patient wird gebeten, auch zu bestätigen, dass er sich korrekt verstanden fühlt oder Dinge richtigzustellen. Es werden dann Konsequenzen angesprochen, die sich aus der Sichtweise des Patienten ergeben, die zu Ergänzungen oder Präzisierungen der bisherigen Sicht führen müssen. Wichtig ist, dass eine derartige Hinterfragung und Klärung der Auffassungen des Patienten nach dem Prinzip der „dosierten Diskrepanz“ erfolgt, d. h. es darf nicht als eine rhetorische Gegenposition erlebt werden, sondern als interessiertes, mitdenkendes und geleitetes Entdecken.
Beispiel: „Wenn ich das richtig verstanden habe, dann sind Atomkraftwerke grundsätzlich sicher, wenn man die Sicherheitsvorschriften einhält“, oder „Wenn ich das richtig verstanden habe, dann kann man die Kraftwerke problemlos abschalten, wenn man die Alternativversorgung sicherstellt.“
Mit derartigen Formulierungen wird aus dem Grundsatz „Kraftwerke sind sicher oder müssen abgeschaltet werden“ ein Konditionalsatz, der erlaubt, weiter darüber nachzudenken, ob die Voraussetzungen für sichere Kraftwerke oder eine alternative Versorgung herstellbar sind, unter welchen Bedingungen und mit welchen Folgen.

Kasuistik 3d

Dem Patienten gelingt es, wichtigen Anforderungen im Beruf und zuhause gerecht zu werden und Dinge liegen zu lassen, die liegen bleiben können. Dennoch leidet er unter seiner Stimmung.

Wie kann man unmittelbar auf die Stimmung Einfluss nehmen?
Einen Therapieansatz bietet die „Wellbeing-Therapie“. Sie ist der sog. „positiven Psychologie“, „ressourcenorientierten Therapie“ oder „Salutotherapie“ zuzurechnen. Sie baut auf dem Grundsatz auf, dass schlechte Stimmung und gute Stimmung von unterschiedlichen Kontingenzen abhängen und dass die Reduktion einer depressiven Stimmung noch nicht bedeutet, dass sich der Betreffende auch gut fühlt.
Wie geht man in der Wellbeing-Therapie vor?
Man führt mit dem Patienten eine Verhaltensanalyse der MomenteWellbeing-Therapie durch, in denen er sich positiver oder zumindest weniger schlecht fühlt. Es wird die Art der Situationen, der Aktivitäten und Kognitionen beschrieben. Es wird dann die Frage gestellt, wie solche Situationen gefördert werden können und diesbezügliche Hausaufgaben gestellt. Wenn sich dann zeigt, dass es gar nicht so leicht ist, Dinge zu tun, die einem eigentlich gut tun würden, ist zu klären, was die hindernden Kontingenzen sind. Es werden dann, abhängig vom Ergebnis der Verhaltensproben, neue Hausaufgaben geplant und durchgeführt.

Kasuistik 4a

Sie sitzen mit einem Freund in einem Lokal und es tritt ein Kollege Ihres Freundes hinzu. Er ist freundlich und stellt sich kurz vor. Er ist Ihnen von Beginn an aber eher unsympathisch. Obwohl er noch nicht sehr viel gesagt hat, macht er auf Sie einen arroganten, zu viel Raum einnehmenden und sehr rechthaberischen Eindruck. Im Gespräch stellt sich heraus, dass er wegen einer „Persönlichkeitsstörung“ in Behandlung ist.

Können Sie einige wichtige Therapieansätze bei Persönlichkeitsstörungen in der VT nennen?
Die VerhaltenstherapieVerhaltenstherapieAnsätze orientiert sich an den jeweils im Vordergrund stehenden Symptomanteilen. Es gibt drei grundsätzliche Strategien in der Behandlung der Persönlichkeitsstörungen:
  • Training der sozialen Kompetenz, da Menschen mit Persönlichkeitsstörungen regelhaft Probleme in der Interaktion mit anderen Menschen haben

  • Modifikation dysfunktionaler Kognitionen, da diese Patienten regelhaft dysfunktionale kognitive Schemata und Welterklärungen zeigen

  • Beeinflussung der eigenen Emotionalität, da Persönlichkeitsstörungen durch spezielle emotionale Auffälligkeiten gekennzeichnet sind.

Können Sie typische Probleme in der sozialen Kompetenz bei verschiedenen Persönlichkeitsstörungen und die jeweiligen Zielsetzungen der Therapie nennen?
Das Training der sozialen KompetenzTraining sozialer Kompetenz versucht, bei der antisozialen Persönlichkeit Empathie und Rücksichtnahme zu fördern, bei der narzisstischen Persönlichkeit Akzeptanz und Wertschätzung des Gegenübers, bei der zwanghaften Persönlichkeit Lockerheit und Gelassenheit im Umgang mit anderen, bei der histrionischen Persönlichkeit die eigene Zurücknahme, bei der Borderline-Störung die gezielte Pflege von Langzeitkontakten, bei der dependenten Persönlichkeit die Selbstbehauptung, bei der passiv-aggressiven Persönlichkeit der Verzicht auf Vorwürfe und Klagen, bei der schizoiden Persönlichkeit das aktive Zugehen auf andere.
Letztlich wird im Einzelfall verhaltensanalytisch geklärt, welche interaktionellen Probleme gegeben sind und danach wird versucht, erweiterte soziale Kompetenzen zu erarbeiten.

Kasuistik 4b

Ein Problem des in Behandlung befindlichen Patienten ist, dass er zu schnell und zu laut in laufende Diskussionen eingreift, nicht zuhören kann und sehr dezidiert seine eigene Meinung äußert.

Welche Therapiemethoden werden zum Training derartiger Probleme der sozialen Kompetenz eingesetzt?
Grundprinzipen der Therapie sind Selbstbeobachtung und Selbstmonitoring, Feedback und Rückmeldung von außen, Instruktion, Modelllernen, Rollenspiel, Verhaltensplanung und Verhaltensproben, Übung, Anwendung über unterschiedliche Lebenssituationen und Verstärkung.
Zum Training der sozialen Kompetenz eignet sich in besonderer Weise eine Gruppentherapie. Es können Rollenspiele durchgeführt werden, Rückmeldung durch andere Gruppenmitglieder eingeholt werden oder Video-Feedback eingesetzt werden.
In der Einzeltherapie spielt die Rückmeldung des Therapeuten in der unmittelbaren Interaktion mit dem Patienten eine wichtige Rolle. Es werden Hausaufgaben gegeben mit Selbstbeobachtungsaufgaben (z. B. Anzahl der eigenen kritischen Bemerkungen in einem Gespräch) oder Verhaltensübungen (z. B. jemanden ansprechen).

Kasuistik 4c

Der Patient erlebt, dass er ständig auf Widerstand stößt, andere Menschen ihm widersprechen und umso deutlicher abweichende Meinungen äußern, je mehr er selbst seine Position darlegt. Er kann nicht verstehen, warum die anderen nicht die Realität zur Kenntnis nehmen und könnte an seiner Umwelt verzweifeln.

Welcher psychologische Prozess liegt der Weltsicht des Patienten zugrunde und können Sie ähnliche Beispiele für verschiedene Persönlichkeitsstörungen nennen und die therapeutische Bedeutung darlegen?
Die Wahrnehmung des Patienten, dass außer ihm niemand die Realität begreift ist ein „kognitives Schema“. Dysfunktionale Kognitionen stellen einen wichtigen Ansatz in der Behandlung von Persönlichkeitsstörungen dar. Alle Persönlichkeitsstörungen können auch durch typische kognitive Schemata charakterisiert werden. So haben typischerweise
  • paranoide Persönlichkeiten als Weltsicht „Man muss auf der Hut sein, man darf niemandem trauen“

  • schizoide Persönlichkeiten „Beziehungen führen zu Verwirrungen“

  • histrionische Persönlichkeiten „Ich muss im Mittelpunkt stehen“

  • Borderline-Störungen „Auf keinen ist Verlass“

  • narzisstische Persönlichkeiten „Die anderen begreifen nichts und sind inkompetent“

  • antisoziale Persönlichkeiten „Nur der Stärkere überlebt im Dschungel“

  • zwanghafte Persönlichkeiten „Unordentlichkeit ist ein Charakterfehler“

  • selbstunsichere Persönlichkeiten „Ich bin inkompetent“.

Kognitive Schemata werden in der Jugend gelernt und wesentlich durch die soziale Umwelt vermittelt. Welche Bedeutung kommt in diesem Zusammenhang der biografischen Anamnese bzw. der sog. Makro-Verhaltensanalyse zu?
Die spezielle Anamnese wird benötigt, um zu prüfen, ob eine Persönlichkeitsstörung vorliegt. Man erwartet dann, dass sich das Problemverhalten in ähnlicher Form bis in die Jugend zurückverfolgen lässt.
Die Makroanalyse prüft, welche biografischen Rahmenbedingungen die Entwicklung bestimmter Einstellungen beeinflusst haben können, d. h. in welchem familiären, sozialen oder gesellschaftlichen Kontext jemand aufgewachsen ist und welche Selbstdefinitionen, Werte oder Weltanschauungen dort vermittelt wurden.
Welche Bedeutung kommt diesen anamnestischen Informationen in der aktuellen Behandlungsplanung zu?
Anamnestische Informationen erlauben, Hypothesen darüber zu entwickeln, welche Kognitionen aktuell verhaltenswirksam sind. Sie können helfen, in der Mikroanalyse die richtigen Fragen zu stellen.
Es lassen sich aus anamnestischen Informationen aber keine verlässlichen Rückschlüsse zur Genese oder den aufrechterhaltenden Bedingungen ableiten.
Wenn man eine Anamnese erhebt, kann es zu Fehlinformationen kommen. Können Sie einige diesbezügliche psychologische Prozesse und Nebenwirkungen beschreiben, die grundsätzlich in der Psychotherapie, aber gerade auch bei Persönlichkeitsstörungen von Bedeutung sind? Können Sie auch Beispiele nennen?
Erinnerungen stellen keine Wiedergabe von Wahrheiten dar, sondern sind Rekonstruktionen der Vergangenheit unter Einfluss der aktuellen psychischen Situation. Je nach Stimmung werden unterschiedliche Dinge erinnert oder auch dieselben Dinge unterschiedlich erinnert. Man spricht von „state dependent memory“ oder „memory retrieval bias“. Ein Beispiel ist die sog. kognitive Triade nach Beck, d. h. der depressive Patient sieht nicht nur die Gegenwart und Zukunft schwarz, sondern „erinnert“ sich auch daran, dass seine Vergangenheit negativ verlaufen ist. Dies darf dann therapeutischerseits nicht wörtlich oder als „Wahrheit“ genommen werden, sondern nur als state dependent memory und als Fehlerinnerung und -interpretation der Vergangenheit, bzw. als Ausdruck der aktuellen Stimmungslage.
Erinnerungen ändern sich, je nach aktueller Motivationslage. Es kommt dann zu pseudologischen Paramnesien. Ein Beispiel sind die unterschiedlichen Schilderungen des Verlaufs der gemeinsamen Ehe bei einem Scheidungsverfahren.
Erinnerungen ändern sich auch in Abhängigkeit von der sozialen Erwünschtheit. Dies spielt eine große Rolle in der Psychotherapie und vor allem bei psychischen Krankheiten mit hoher Suggestibilität, wie sie beispielsweise bei Borderline-Störungen vorkommt. Beispiele sind therapeutisch induzierte „false memories“ an frühe sexuelle Traumata, wenn der Therapeut danach fragt und zu erkennen gibt, dass er das für wahrscheinlich hält.
Welche Therapiemethoden werden zur Modifikation persönlichkeitsnaher Kognitionen eingesetzt?
Es sind im Wesentlichen dieselben Methoden, die auch bei anderen psychischen Störungen zur Anwendung kommen. Es geht zunächst darum, dem Patienten die eigenen Schemata bewusst zu machen. Dies geschieht durch die Mikro-Verhaltensanalyse. Es kann auch helfen, auf kognitive Schemata der eigenen sozialen Bezugsgruppe zu verweisen (z. B. „Was macht einen Mann oder eine Frau in der eigenen Kultur oder Familie aus?“, „Welche Rechte oder welchen Wert hat ein Individuum oder die soziale Gruppe?“, „Welche Bedeutung hat die Familie oder die Karriere“), wobei es aber immer auf die individuellen Kognitionen ankommt, die nur über eine sorgfältige Analyse der automatischen Gedanken zu erschließen sind.
Im Weiteren werden die Kognitionen beispielsweise mittels sokratischem Dialog auf ihre Funktionalität hin überprüft.
Die Funktionalität der kognitiven Schemata kann auch mit Blick auf ihre Auswirkungen auf die Therapeut-Patient-Beziehung geprüft werden, z. B.:
  • paranoide PS: „Nehme ich das richtig wahr, dass Sie mir als Therapeut nur bedingt trauen?“

  • narzisstische PS: „Nehme ich das richtig wahr, dass Sie sich nicht ganz sicher sind, bei mir als Therapeut beim Richtigen zu sein?“

  • abhängige PS: „Nehme ich das richtig wahr, dass Sie gerne hätten, dass ich Ihnen sage, was Sie tun sollen?“

Kasuistik 4d

Wie bereits beschrieben weckt der Patient beim Gegenüber Irritationen, selbst wenn er nichts besonderes gesagt oder getan hat.

Wie nennt man den psychologischen Prozess, der dieses Phänomen erklären kann und welche Bedeutung hat es bei Persönlichkeitsstörungen?
PersönlichkeitsstörungenIn der Begegnung kommt es innerhalb von Millisekunden zu weitreichenden Beurteilungen des Gegenübers bzgl. Attraktivität, Vertrauenswürdigung, Aggressivität, usw. Man spricht von „First Impression Formation“ (= erster Eindruck). Es ist ein emotionales Eindrucksurteil das durch die Emotionsausstrahlung des Gegenüber zustandekommt. Hier werden Mimik, Körperhaltung und auch Kleidung zu einem emotionalen Gesamteindruck verdichtet.
Da Menschen mit Persönlichkeitsstörungen unter Emotionsstörungen leiden kommt es bei ihnen regelhaft zu einer dysfunktionalen First Impression Formation. Menschen mit einer narzisstischen, ängstlichen, histrionischen oder schizoiden Persönlichkeitsstörung werden vom Gegenüber oft schon als auffällig erlebt, bevor sie auch nur ein Wort sagen konnten.
Können Sie für unterschiedliche Persönlichkeitsstörungen typische emotionale Störungen beschreiben?
Es gibt Persönlichkeitsstörungen, die durch eine Störung bestimmter Leitemotionen gekennzeichnet sind, d. h. bestimmte Emotionen springen zu häufig oder zu intensiv an oder auch zu selten oder in zu geringer Intensität:
  • Die paranoide Persönlichkeitsstörung ist gekennzeichnet durch ein übertriebenes und zu schnell einsetzendes Misstrauen.

  • Die narzisstische Persönlichkeitsstörung durch ein Überlegenheitsgefühl gepaart mit dem Gefühl der Genervtheit.

  • Die anankastische Persönlichkeitsstörung durch ein Unvollkommenheits- und Aversionsgefühl gegen Unordnung.

  • Die abhängige Persönlichkeitsstörung durch ein Insuffizienzgefühl.

  • Bei dissozialen Persönlichkeitsstörungen besteht hingegen ein Mangel an Empathie und Mitschwingungsfähigkeit.

Andere Persönlichkeitsstörungen sind gekennzeichnet durch Probleme der Affektmodulation.
  • Bei der schizoiden Persönlichkeit findet sich eine emotionale Hypoexpressivität, d. h. es sind alle Emotionen vorhanden, es ist aber nicht möglich, einen vollen und holothymen Affekt zu produzieren.

  • Bei der histrionischen Persönlichkeitsstörung besteht eine emotionale Hyperexpressivität, d. h. banalste Emotionsregungen sind zu stark ausgeprägt.

  • Bei der impulsiven Persönlichkeitsstörung besteht eine Affektinkontinenz, d. h. kleinste Anlässe führen zu großen Affektdurchbrüchen.

  • Bei der emotional instabilen Persönlichkeitsstörung besteht eine Affektlabilität, d. h. es fehlt ein zeitlich stabiler Affekt und es kommt innerhalb kürzester Zeit zu beliebigen und weitgehend auch umweltunabhängigen Emotionswechseln.

Welcher Zusammenhang besteht zwischen Emotionsstörung, sozialer Interaktion und Kognitionen?
Die gestörte Emotionalität des Patienten führt zur Irritation beim Gegenüber. Dadurch kommt es zu einer gestörten sozialen Interaktion und Interaktionsproblemen, mit Zurückweisung, sodass der Patient sich dann in einer Welt erlebt, in der „alle“ Menschen je nach eigener Affektproblematik dann beispielsweise zurückweisend, dominant oder distanziert reagieren. Es kommt daher dann zu einer Weltwahrnehmung im entsprechenden Sinne, z. B. „man kann niemand trauen“, „Beziehungen führen zu Verwirrungen“, „auf keinen ist Verlass“, „die anderen begreifen nichts“, „ich bin inkompetent“.
Wie wird verhaltenstherapeutisch mit solchen Emotionsstörungen umgegangen?
Es wird versucht unmittelbar auf die emotionale Selbststeuerung Einfluss zu nehmen, beispielsweise indem dem Patienten „Skills“ zur Emotionsregulation vermittelt werden.
Können Sie Beispiele für emotionsregulierende Skills einmal näher beschreiben?
  • Der erste Schritt ist die Erkennung der eigenen Gefühle zu trainieren und zu lernen, sich besser zu spüren und wahrzunehmen. Hierzu dienen Selbstbeobachtungsaufgabe, aber auch Rückmeldungen über den Gefühlsausdruck in der therapeutischen Beziehung.

  • Es ist eine Akzeptanz der eigenen Gefühle anzustreben, die häufig eher als unangenehme Gefühlszustände erlebt werden. Es geht darum diese hinnehmen und akzeptieren zu können.

  • Es ist die Dysfunktionalität der eigenen Gefühle zu erkennen. Der Patient muss verstehen, dass er unter einer gestörten Emotionalität leidet, die ihm in vielen Lebenssituationen Probleme macht. Dabei ist eine Distanzierung zwischen dem „Ich“ und den emotionalen Problemen zu erreichen. Anzustreben ist ein Selbstbild im Sinne von „Ich bin nicht das Problem, ich habe ein Problem (meine Emotionalität)“.

  • Es gilt zu lernen, die Welt und andere Personen unabhängig von der eigenen Gefühlswelt wahrzunehmen und zu bewerten.

  • Es ist eine Trennung zwischen aktuellen Gefühlen und Handlungen herzustellen. Es wird eingeübt, das eigenen Verhalten zielorientiert und nicht gefühlsabhängig zu gestalten.

  • Es werden kompensatorische Strategien eingeübt, die auf die individuelle Problematik abgestellt sind. Bei impulsiven oder auch histrionischen Persönlichkeitsstörung können dies Strategien der Reaktionsverzögerung sein, bei schizoiden oder dissozialen Persönlichkeitsstörungen Strategien der bewussten persönlichen Zuwendung, bei abhängigen oder ängstlichen Persönlichkeitsstörungen Veränderungen in der Körperhaltung oder dem Blickverhalten.

  • Es werden allgemeine Strategien der Emotionsmodifikation eingeübt, z. B. Aufmerksamkeitslenkung, Humor, Evozierung interner Bilder oder Erinnerungen, interne Dialoge, Selbststimulierung bis hin zu Schmerzerleben.

Kasuistik 5a

Sie sehen eine 35-jährige Patientin, die sehr direkt auf Sie zugeht. Im Gespräch kippt dann aber die Stimmung, ohne dass dies durch den Gesprächsverlauf wirklich begründet wäre. Die Patientin wird abwehrend und vorwürflich. Im Weiteren wechselt die Stimmung dann wieder, die Patientin erscheint verzagt und kindlich, dann wieder für sich einnehmend, dann verzweifelt weinend und Suizid andeutend. Sie berichtet, dass sie unter wiederkehrenden Spannungszuständen leide und sich dann beispielsweise mit einem Messer in den Arm schneide. Der Unterarm ist voller paralleler Narben.

Welche Therapie wurde speziell mit Blick auf Borderline-Störungen entwickelt?
Die dialektische Verhaltenstherapie, DBT, wurde Anfang der 1980er-Jahre von Linehan unter Bezug auf Borderline-StörungenBorderline-StörungenTherapie beschrieben. Die Therapieprinzipien kommen inzwischen aber störungsübergreifend zur Anwendung.
Bei der Borderline-Störung steht die Störung der Emotionsregulation im Vordergrund, was zu Missverständnissen mit der Umwelt führt, was „dialektisch“ aufzulösen ist. Es kommt dadurch zu Störungen der Kommunikation, zu problematischen Verhaltensweisen und zu Problemen in der Selbstwahrnehmung und dysfunktionalen Grundannahmen.
Die DBT setzt dementsprechend an allen diesen Problembereichen an und integriert alle vorgenannten Ansätze zur Behandlung von Persönlichkeitsstörungen mit den Behandlungsschwerpunkten:
  • innere Achtsamkeit

  • Umgang mit Gefühlen

  • Stresstoleranz

  • zwischenmenschliche Fertigkeiten

  • Selbstwert bzw. Selbstakzeptanz.

Kasuistik 5b

Die Patientin leidet seit ihrer Jugend unter der geschilderten Unstetigkeit und ihrer emotionalen Instabilität. Sie hatte in ihrem Leben schon viele Partner und viele Jobs. Sie lebt zusammen mit ihren zwei Kindern, die unterschiedliche Väter haben.

Auch wenn durch eine Therapie eine bessere Selbststeuerung erreicht werden kann, so bleibt die eigentliche Störung doch lebenslang bestehen. Deshalb bedarf es neben der symptomorientierten Behandlung auch eines rehabilitationsorientierten oder kompensatorischen Behandlungsansatzes zur Unterstützung bei der Lebensbewältigung.
Was verstehen Sie in diesem Zusammenhang unter dem Konzept von „Selektion, Optimierung und Kompensation (SOK)“?
Das SOK-ModellSOK-Modell kommt ursprünglich aus der Gerontologie (Baltes 1990), lässt sich aber auf alle chronischen Erkrankungen anwenden:
  • Selektion bedeutet, sich auf das zu konzentrieren, was einem gegeben ist und was man gut kann. Ein Mensch mit histrionischer Persönlichkeitsstörung ist möglicherweise ein begnadeter Verkäufer, jemand mit einer anankastischen Persönlichkeitsstörung ein guter Buchhalter.

  • Optimierung besagt, die eigenen Stärken noch zu pflegen und zusätzliche Kompetenzen darin anzueignen, also beispielsweise eine leidensgerechte Berufsausbildung zu wählen. Soweit möglich kann auch versucht werden, Defizite gezielt zu trainieren.

  • Kompensation bedeutet, Schwächen auszugleichen durch Erlernen alternativer Strategien oder Anpassung der Lebensumstände.

Psychodynamische Psychotherapie

Andreas Schindler
„Psychodynamische Psychotherapie“ ist ein wissenschaftlich begründetes psychotherapeutisches Verfahren, das die aus der Psychoanalyse entwickelten Vorgehensweisen zusammenfasst, namentlich die analytischePsychotherapieanalytische und die tiefenpsychologisch fundierte PsychotherapiePsychotherapietiefenpsychologisch fundierte: „Die Behandlungsprinzipien der Psychodynamischen Psychotherapie bestehen in einer Bearbeitung lebensgeschichtlich begründeter unbewusster Konflikte und krankheitswertiger psychischer Störungen in einer therapeutischen Beziehung unter besonderer Berücksichtigung von Übertragung, Gegenübertragung und Widerstand“ (Wissenschaftlicher Beirat Psychotherapie 2004).
Metaanalysen zeigen eine gegenüber anderen Psychotherapieverfahren vergleichbare oder höhere Wirksamkeit der psychodynamischen Psychotherapie. Die Effekte scheinen besonders nachhaltig zu sein und sich häufig nach der Behandlung weiter zu verstärken. Es liegen Effektivitätsnachweise u. a. bei Angststörungen, Depression, Essstörungen, Persönlichkeitsstörungen, substanzbezogenen Störungen und bei komplexen psychischen Erkrankungen vor (Leichsenring et al. 2015)
Wie unterscheiden sich analytische und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (Tab. 16.1)?
Welche vier Hauptrichtungen psychodynamischer Theoriebildung kennen Sie?
  • Triebtheorie

  • Ich-Psychologie

  • Objektbeziehungstheorie

  • Selbstpsychologie.

Allen theoretischen Konzepten gemein ist die entwicklungspsychologische Ausrichtung, d. h. die Bedeutung der Biografie für das ätiopathogenetische Verständnis.
Welche ätiopathogenetischen Faktoren werden in der psychodynamischen Diagnostik unterschieden?
  • Konfliktpathologie

  • Strukturpathologie

  • Traumapathologie

  • reaktive Pathologie.

Systematik des Vorgehens bei Diagnostik und Indikationsstellung:
Die nachfolgenden Kasuistiken folgen der Systematik der Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik (OPD-2; Arbeitskreis OPD, 2014):
  • 1.

    Abklärung der Behandlungsvoraussetzungen und Rahmenbedingungen

  • 2.

    Beschreibung des Beziehungsmusters

  • 3.

    Beschreibung des neurotischen Konflikts (sofern vorhanden)

  • 4.

    Beschreibung des Strukturniveaus sowie struktureller Defizite und Ressourcen

  • 5.

    Formulierung der psychodynamischen Diagnose

  • 6.

    Bestimmung des Behandlungsfokus.

Kasuistiken

Kasuistik 1

Der 46-jährige Manager Herr A. stellt sich in einer psychiatrisch-psychotherapeutischen Notfallsprechstunde vor, nachdem er erstmals Suizidgedanken gehabt habe. Er sei darüber sehr erschrocken. Kurz zuvor sei ein wichtiges berufliches Projekt gescheitert. Es fühle sich alles leer und sinnlos an, er sei ausgebrannt und könne sich kaum noch zu irgendetwas motivieren. Es stellt sich heraus, dass er bereits seit der Adoleszenz unter depressiven Verstimmungen, Einsamkeitsgefühlen, diffusen Ängsten und immer auch wieder unter Erschöpfungszuständen leide. Seit einigen Jahren habe er zudem immer wieder starke Rückenschmerzen. Zum Einschlafen trinke er regelmäßig einige Gläser Wein, seit einigen Monaten „fast eine Flasche“ täglich. Seine Schwester, die wichtigste Bezugsperson, rate ihm schon lange zu einer Psychotherapie. Er habe eine solche aber nie umsetzen können, weil er beruflich zu sehr eingespannt und häufig unterwegs sei, sodass er keine regelmäßigen Termine machen könne. Überhaupt findet sich in der Vorgeschichte wenig dauerhaftes Einlassen auf Beziehungen, Orte oder Tätigkeiten. Es habe nie eine feste Partnerschaft gegeben, er habe häufig den Arbeitgeber und den Wohnort gewechselt, sei beruflich dabei recht erfolgreich gewesen.

Behandlungsvoraussetzungen und Rahmenbedingungen: Was klären Sie vor einer Therapieempfehlung ab?
  • Besteht eine Abstinenzmotivation bezüglich des Alkohols? Reichen Belastbarkeit und Ressourcen des Patienten aus, um Abstinenz ambulant zu erreichen oder muss eine stationäre Entzugsbehandlung erfolgen?

  • Besteht eine Indikation für eine antidepressive pharmakologische Behandlung? Ist dazu eine stationäre Aufnahme notwendig?

  • Besteht auch bei erreichter Abstinenz eine ausreichende Belastbarkeit für eine ambulante psychotherapeutische Behandlung?

  • Besteht eine hinreichende Therapiemotivation? Welche Therapieziele lassen sich mit dem Patienten erarbeiten? Kann er sich auf eine therapeutische Beziehung einlassen?

Wie beschreiben Sie das Beziehungsmuster des Patienten?
Im Kontakt wird ein Wunsch nach Unabhängigkeit, aber auch eine Sehnsucht nach Trost, Ruhe und Beziehung deutlich. Der Patient spürt seine Bindungsbedürfnisse nur in Form unangenehmer Einsamkeit, er gibt sich unabhängig und eher abweisend. Das Gegenüber hält sich mit Zuwendung zurück. Der Patient reagiert oberflächlich erleichtert, da seine Autonomie nicht gefährdet wird, unterschwellig aber enttäuscht, dass Bedürfnisse nach Zuwendung nicht erfüllt werden. Er reagiert wiederum mit dem Versuch autonom zu funktionieren.
Welche neurotischen Konflikte erscheinen hier wesentlich?
  • Individuation vs. Abhängigkeit, aktiver Modus

  • Selbstwert.

Nennen Sie unabhängig von diesem Fall weitere Beispiele für neurotische Konfliktmuster.
  • Unterwerfung vs. Kontrolle

  • Versorgung vs. Autarkie

  • Schuld

  • ödipaler Konflikt

  • Identitätskonflikt.

Wie verstehen Sie die psychodynamische Funktion des Alkoholkonsums des Patienten?
  • Abwehr von Beziehungsbedürfnissen und daraus resultierender Konfliktspannung

  • Affektregulation

  • Beziehungsersatz als Kompromissbildung im Rahmen des neurotischen Konflikts zwischen Individuation und Abhängigkeit.

Wie schätzen Sie das Strukturniveau des Patienten ein?
Das Strukturniveau ist mäßig integriert:
  • Selbstwahrnehmung: Der Patient ist in der aktuellen Krisensituation in der Lage, sich selbst mit einigen Gefühlen wahrzunehmen. Er erschrickt angesichts der Suizidgedanken und sucht sich Hilfe. Eine kritische Selbstreflexion hatte er zuvor aber weitgehend abgewehrt.

  • Objektwahrnehmung: konflikthaft eingeschränkte Objektwahrnehmung, Andere werden einerseits gefürchtet, da sie die Autonomie einschränken könnten, andererseits als Beziehungspartner ersehnt.

  • Selbstregulation: bereits seit Längerem eingeschränkt, Affekt- und Selbstwertregulation über berufliche Erfolge und Alkoholkonsum. In der aktuellen Krise ist der berufliche Erfolg als Stabilisator weggefallen. Die (nicht handlungsleitenden) Suizidgedanken werden als Zeichen verstanden, dass Selbstregulation ohne professionelle Hilfe nicht möglich ist.

  • Regulation des Objektbezugs: deutliches Defizit bei der Fähigkeit sich auf verbindliche, gegenseitige Beziehungen einzulassen. Angst vor Vereinnahmung einerseits und Vereinsamung andererseits.

  • Kommunikation nach außen: relativ gut erhalten. Die Fähigkeit, anderen die eigenen Gefühle zu vermitteln, ist begrenzt durch die Fähigkeit diese selbst wahrzunehmen.

  • Kommunikation nach innen: konflikthaft eingeschränkte Fähigkeit, die eigenen Gefühle und Bedürfnisse differenziert zu betrachten.

  • Bindung an äußere Objekte: stark eingeschränkt, ausgeprägte Angst vor Autonomieverlust in Beziehungen. Kaum bedeutsame Beziehungen außerhalb der Herkunftsfamilie erkennbar. Eher diffuse Bindungsbedürfnisse, die nicht an konkrete andere gebunden sind.

  • Bindung an innere Objekte: kaum gute internalisierte Objekte, die zur Selbstregulation genutzt werden könnten.

Welche Ressourcen bringt der Patient mit?
Der Patient hat bisher funktioniert, ohne Hilfe in Anspruch zu nehmen. Hohes berufliches Leistungsniveau. Intelligenz.
Formulieren Sie eine psychodynamische Diagnose.
Depressive Dekompensation und Alkoholabusus nach beruflichem Misserfolg vor dem Hintergrund eines Individuations-Abhängigkeits-KonfliktsIndividuations-Abhängigkeits-Konflikt.
Die Entstehung der Störung erklärt sich hauptsächlich aus neurotischem Konflikt und reaktiver Pathologie.
Welche Therapieempfehlung würden Sie geben? Worauf sollte der Fokus der Behandlung liegen?
Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie mit konfliktorientiertem Fokus. Vordringlich Bearbeitung des Individuations-Abhängigkeits-Konflikts mit dem Ziel einer verbesserten Beziehungs- und Selbstregulationsfähigkeit ohne Rückgriff auf psychotrope Substanzen. Aufgrund der Art des Konflikts dürfte es dem Patienten schwer fallen, sich auf eine tragende therapeutische Beziehung einzulassen. Die Arbeit an und in der therapeutischen Beziehung ist daher besonders bedeutsam.

Kasuistik 2

Die 25-jährige Patientin kommt in eine psychiatrisch-psychotherapeutische Ambulanz, nachdem sie ihre Ausbildung zur Tierpflegerin abgebrochen hat. Sie sei dort „massiv gemobbt“ worden. Zuvor hatte sie bereits zwei andere Ausbildungen nicht abschließen können. Auf der Weihnachtsfeier vor Kurzem habe sie sich von den Kolleginnen so ausgeschlossen gefühlt, dass sie unter Alkoholeinfluss sehr „laut“ geworden sei. Danach sei sie so angespannt gewesen, dass sie sich an den Armen geschnitten habe. Dies sei zuletzt fast täglich vorgekommen. Manchmal könne sie die Spannung mit Benzodiazepinen etwas lindern. Es gehe ihr aber die ganze Zeit sehr schlecht. Am schlimmsten sei es, wenn sie allein sei und wie gelähmt auf ihrem Bett liege und „Filme schiebe“. Sie finde sich dann „ekelhaft“, hasse sich und wolle nur noch sterben. Sie habe in der Vorgeschichte mehrfach versucht, sich mit Tabletten das Leben zu nehmen, aber immer noch rechtzeitig Hilfe gerufen. Alkohol trinke sie phasenweise sehr viel, bremse sich dann aber wieder, um nicht „fett“ zu werden. In Phasen ohne Alkohol versuche sie abzunehmen, bekomme aber Essanfälle und erbreche sich.

Biografisch berichtet sie, dass sie alleine bei ihrer sehr isoliert lebenden Mutter aufgewachsen sei. Den Vater habe sie nie kennengelernt. Die Mutter sei „manchmal“ depressiv gewesen. Manchmal sei sie auch „feiern“ gewesen, und habe alkoholisiert fremde Männer mit nach Hause gebracht. Vom 8.–10. Lebensjahr sei es mehrfach zu sexuellen Übergriffen durch einen Partner der Mutter gekommen. Mit 14 Jahren sei sie nach einem Suizidversuch erstmals in eine Klinik gekommen. Danach habe sie das Jugendamt in einer betreuten WG untergebracht. Im Verlauf habe es eine Vielzahl stationärer Kriseninterventionen, aber keine geplanten psychotherapeutischen Behandlungen gegeben. Aktuell lebe sie in der WG ihres Freundes, habe dort aber kein eigenes Zimmer. Der Freund habe sie schon mehrmals geschlagen und betrogen. Sie wolle aber auf jeden Fall um ihn kämpfen. Wie es beruflich weitergehen solle, wisse sie nicht.

Behandlungsvoraussetzungen und Rahmenbedingungen: Was klären Sie vor einer Therapieempfehlung ab?
Die Patientin lebt aktuell in einer krisenhaft zugespitzten Lebenssituation, in der alle Lebensbereiche problematisch erscheinen (hohe psychische Belastung, dysfunktionale Verhaltensweisen, abgebrochene Ausbildung, unsichere Wohnsituation, übergriffige Beziehung). Vor einer Psychotherapie im engeren Sinne erscheint eine Stabilisierung unerlässlich. Es muss zunächst geklärt werden, ob die Ressourcen der Patientin und ihre Lebenssituation eine ambulante Stabilisierung zulassen oder ob diese stationär erfolgen muss. Außerdem muss die Therapiemotivation abgeklärt werden: Wie versteht die Patientin ihre Problematik und lassen sich mit ihr erreichbare Ziele erarbeiten? Ein klarer therapeutischer Rahmen mit sorgfältiger Klärung der Absprachen ist notwendig. Nach erfolgter Stabilisierung muss erneut geprüft werden, inwieweit es möglich ist ambulant unter den Rahmenbedingungen niedergelassener Therapeuten zu arbeiten. Gut vernetzte ambulante Angebote bzw. die Teilnahme an Modellen der integrierten Versorgung würden die Erfolgsaussichten erhöhen. Falls solche nicht erreichbar sind, sollte auch die Möglichkeit einer stationären Psychotherapie erwogen werden.
Wie beschreiben Sie das Beziehungsmuster der Patientin?
Im Kontakt fühlt sich der Behandler vereinnahmt, aber auch unterschwellig bedroht. Die Patientin scheint in ihm ihre einzige Rettung zu sehen, gleichzeitig ist aber davon auszugehen, dass die Behandlung ohnehin scheitert, was sich in einer ängstlich-aggressiven Grundstimmung äußert. Das Beziehungsmuster der Patientin oszilliert zwischen bedürftigem Anklammern und Misstrauen. Dem Behandler wird interaktionell gleichzeitig eine Rolle als Retter und als Verfolger angeboten.
Welche neurotischen Konflikte erscheinen hier wesentlich?
Wenig umschriebene Konflikt erkennbar, am ehesten Individuation-Abhängigkeit (passiver Modus) und Selbstwert. Die Problematik lässt sich besser als Folge struktureller Defizite verstehen.
Wie schätzen Sie das Strukturniveau der Patientin ein?
Das Strukturniveau ist gering integriert:
  • Selbstwahrnehmung: Stark eingeschränkt. Die Patientin kann kaum wahrnehmen, was in ihr abläuft. Sie nimmt Anspannung war, aber kaum differenzierte Affekte außer Selbstekel und Selbsthass. Sie ist wenig in der Lage, in der aktuellen Konfliktsituation eigene Anteile wahrzunehmen. Das eigene Handeln kann sie nur grob beschreiben.

  • Objektwahrnehmung: Intensive Beschäftigung mit dem Verhalten und der Verfügbarkeit anderer, dabei kein realistisches Abbild der anderen, Schwarz-Weiß-Denken, andere sind entweder Rettung oder Bedrohung.

  • Selbstregulation: sehr stark eingeschränkt, dysfunktionale Versuche über Substanzmissbrauch, Selbstverletzung, bulimisches Essverhalten, dysfunktionale Beziehungen.

  • Regulation des Objektbezugs: kaum in der Lage wechselseitige Beziehungen zu führen. Wendet sich Anderen entweder helfend (Tierpflege) oder bedürftig zu. Kaum in der Lage, sich vor Übergriffen zu schützen.

  • Kommunikation nach außen: Kann sich aufgrund der eingeschränkten Selbstwahrnehmung auch dem Gegenüber kaum verständlich machen.

  • Kommunikation nach innen: Versucht den Blick nach innen möglichst zu vermeiden aus Angst in Selbsthass zu verfallen. Verliert in dissoziativen Zuständen völlig den Kontakt zu sich. Kann sich in ihrem Körper nicht wohlfühlen oder Zufriedenheit mit ihrem Körper erleben.

  • Bindung an äußere Objekte: Kaum bedeutsame Beziehungen vorhanden. Versucht sich anzuklammern, nimmt Grenzüberschreitungen in Kauf, wendet sich helfend anderen zu oder übt Druck aus, um andere an sich zu binden. Andere wirken dabei austauschbar. Auch biografisch kaum gute Bindungen, Beziehung zur Mutter hochambivalent, zeitweise vernachlässigend und in Missbrauchssituationen nicht schützend.

  • Bindung an innere Objekte: Keine ganzheitlichen internalisierten Objekte, die Schilderung von Beziehungserfahrungen gerät inkohärent und spaltend in nur gute oder nur schlechte Partialobjekte.

Welche Ressourcen bringt die Patientin mit?
Altruismus, Spontaneität, Kreativität.
Formulieren Sie eine psychodynamische Diagnose.
Emotional instabiles SyndromSyndrom, emotional instabiles mit dysfunktionalen Abwehrversuchen (Alkoholabusus, Essstörung, Selbstverletzungen) nach Verlust des Ausbildungsplatzes vor dem Hintergrund einer gering integrierten psychischen Struktur auf Borderline-Niveau Borderline-Persönlichkeitsstörungund einer Traumafolgestörung.
Die Störung lässt sich ätiologisch als Kombination struktureller, traumatischer und reaktiver Pathologie verstehen.
Welche Therapieempfehlung würden Sie geben? Worauf sollte der Fokus der Behandlung liegen?
Nach Krisenintervention und Stabilisierung (s. o.) sind eine Verbesserung der Selbstwahrnehmung und -regulation vordringlich. Bezüglich der posttraumatischen Symptomatik erscheint ebenfalls zunächst eine Stabilisierung notwendig. Inwieweit auch eine Bearbeitung der eigentlichen traumatischen Inhalte und der negativen frühen Beziehungserfahrungen möglich ist, muss sich im Verlauf zeigen. Einen weiteren Fokus stellen Objektwahrnehmung und Beziehungsregulation dar. Aufgrund des hoch ambivalenten Beziehungsmusters sind das Übertragungsgeschehen und die therapeutische Beziehung zentral.
Welche manualisierten psychodynamischen Therapieverfahren für Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung kennen Sie und wo würden diese bei der beschriebenen Patientin ansetzen?
  • Übertragungsfokussierte PsychotherapieBorderline-Persönlichkeitsstörungpsychodynamische Therapieverfahren (Transference Focused Psychotherapy, TFP; Yeomans et al, 2017): Die TFP arbeitet hauptsächlich mit der Übertragungskonstellation in und an der therapeutischen Beziehung. Hier würden die Übertragungen, Wünsche und Befürchtungen der Patientin in Bezug auf den Therapeuten in den Fokus gerückt. Dies könnten im beschriebenen Fall Wünsche nach einem verlässlichen, immer verfügbaren, guten Objekt sein, aber auch Befürchtungen wieder enttäuscht zu werden, sowie die Übertragung instabiler, grenzüberschreitender Beziehungsmuster auf die therapeutische Beziehung. Außerdem würde mit den Gegenübertragungsgefühlen des Therapeuten gearbeitet. Hier z. B. mit dem Gefühl vereinnahmt, aber auch bedroht zu werden.

  • Mentalisierungsbasierte Psychotherapie (MBT; Bateman und Fonagy, 2006): Borderline-Persönlichkeitsstörungmentalisierungsbasierte PsychotherapieMBT ist ein u. a. aus der Bindungstheorie heraus entwickeltes Verfahren, das vor allem die Fähigkeit fokussiert, sich in andere und in sich selbst hineinzudenken und zu fühlen. Hier würden also vordringlich die Fähigkeiten zur Selbst- und Objektwahrnehmung gefördert, sowie die Kommunikation nach außen und innen. Ein Beispiel wäre die aktuelle berufliche Konfliktsituation, mit einer Reflexion sowohl der eigenen Gedanken, Gefühle und Handlungen der Patientin, als auch einer Exploration der Perspektive der anderen Beteiligten.

Nennen Sie Beispiele für manualisierte, psychodynamische Behandlungskonzepte bei anderen Störungen.
  • Panikfokussierte psychodynamische Psychotherapie (PFPP) bei Panikstörungen (Subic-Wrana et al. 2012)

  • Psychodynamisch-imaginative Trauma-Therapie (PITT) bei posttraumatischen Belastungsstörungen (Reddemann 2011)

  • Psychodynamisch-interpersonelle Therapie (PISO; Sattel und Henningsen 2014) bei somatoformen Störungen.

Kasuistik 3

Der 28-jährige, noch bei den Eltern lebende Patient war zunehmend dekompensiert, nachdem eine schwere Knieverletzung seine sportliche Karriere beendet hatte. Noch in der orthopädischen Klinik randaliert er, wird daraufhin vorzeitig entlassen. Auch zuhause bei den Eltern kommt es zu Auseinandersetzungen. Er beschimpft die Eltern, zerschlägt Geschirr und Lampen, schlägt mehrfach mit dem Kopf gegen die Wand und mit dem operierten Knie gegen die Tischkante. Schließlich wird er gegen seinen Willen in eine psychiatrische Klinik eingeliefert. Hier kann er sich etwas beruhigen und sich schließlich auch auf diagnostische Gespräche einlassen. Es wechseln weiterhin Zustände aggressiver Gespanntheit mit solchen depressiver Leere und weitgehender Handlungsunfähigkeit. Es wird schnell deutlich, welch großer Einschnitt das Ende der sportlichen Karriere für ihn ist. Der Patient scheint daneben kaum ein eigenes Leben geführt zu haben. Beziehungen bestehen nur zu den Eltern. Die Beziehung zur Mutter kann er nur in versorgenden Aspekten beschreiben: „Die Mutter macht alles zuhause“. Der Vater war gleichzeitig sein Trainer gewesen, „ein harter Trainer“. Auch die Beziehung zu ihm bleibt ansonsten völlig unklar. Andere Sportler sind „Kollegen“ ohne weitergehenden Kontakt. Auf Fragen nach ihm selbst antwortet er nur mit Aufzählungen von Bestleistungen und Erfolgen. Fragen nach seiner Person oder nach Beziehungen zu anderen Menschen verwirren ihn. Er scheint abseits des Sports weitgehend sozial isoliert zu sein. Partnerschaften hat er bislang keine gehabt. Vorsichtige Fragen danach erhöhen seine Anspannung so sehr, dass diese Bereiche nicht explorierbar sind.

Biografisch lässt sich feststellen, dass er vom 4. Lebensjahr an täglich mit seinem Vater, der früher selbst Leichtathlet gewesen sei, auf dem Sportplatz war. Die Schule habe er mit Realschulabschluss absolviert. Mehr ist auch dazu nicht zu erfahren.

Behandlungsvoraussetzungen und Rahmenbedingungen: Was klären Sie vor einer Therapieempfehlung ab?
  • Prognostische Bewertung der aggressiven Impulsdurchbrüche: Reicht die Steuerungsfähigkeit des Patienten aus, um solche künftig zu vermeiden? Kann die Anspannung des Patienten therapeutisch aufgefangen werden? Muss eine rechtliche Betreuung eingerichtet werden?

  • Klärung der Lebensumstände: Ist der Patient in der Lage, ein eigenständiges Leben zu führen? Will und kann er bei den Eltern bleiben oder ist eine betreute Wohnform notwendig? Kann der Patient in die Lage versetzt werden, einer Tätigkeit nachzugehen, möglicherweise im Bereich des Sports?

  • Kann mit dem Patienten ein Verständnis seiner Problematik, möglicher Veränderungen und Hilfestellungen erarbeitet werden?

Wie beschreiben Sie das Beziehungsmuster des Patienten?
Der Untersucher ist insofern berührt, dass er den Patienten und dieser sich selbst kaum spüren kann. Es entsteht kein spürbarer Kontakt. Der Patient wird lebendig, wenn es um den Sport geht, kann sich dann in technischen Details verlieren. Sobald der Gedanke an den Verlust des Sports auftaucht, entsteht eine kaum beherrschbare aggressive Spannung. Der Untersucher hat das Gefühl sich schützen und in Acht nehmen zu müssen.
Welche neurotischen Konflikte erscheinen hier wesentlich?
Keine umschriebenen intrapsychischen Konflikte beschreibbar. Das Strukturniveau erscheint zu gering, als dass solche entstehen könnten.
Wie schätzen Sie das Strukturniveau des Patienten ein?
Das Strukturniveau ist desintegriert:
  • Selbstwahrnehmung: Kann kein Bild seiner Person zeichnen. Fragen danach verwirren ihn. Selbstdarstellung reduziert auf die Rolle als Sportler.

  • Objektwahrnehmung: Kann kaum ein Abbild anderer Menschen zeichnen. Auch das Verhältnis zu den Eltern als einzigen engen Bezugspersonen wird nicht deutlich.

  • Selbstregulation: Hat bislang über den Sport funktioniert. Nach Wegfall desselben schwere Krise mit aggressiven Impulsdurchbrüchen gegen sich selbst, gegen andere und gegen Gegenstände.

  • Regulation des Objektbezugs: Es bleibt unklar, inwieweit er die Beziehung zu seinen Eltern mitgestalten kann. Mit dem Vater immerhin langjährige Trainer-Beziehung, vermutlich vom Vater dominiert.

  • Kommunikation nach außen: Kann aufgrund der fehlenden Selbstwahrnehmung mit dem Gegenüber kaum in Kontakt kommen.

  • Kommunikation nach innen: Kein emotionaler Bezug zur eigenen Person. Bezug zum eigenen Körper eher in Form eines Sportgeräts.

  • Bindung an äußere Objekte: Die einzigen bedeutsamen Beziehungen (Eltern) können nicht beschrieben werden. Fragen nach Beziehungen scheinen ihn zu verstören, im Sinne einer Ahnung, dass es zwischen Menschen Dinge gibt, die er nicht verstehen kann.

  • Bindung an innere Objekte: Keine inneren Objekte beschreibbar.

Welche Ressourcen bringt der Patient mit?
Der Patient hat im Rahmen des Sports unter väterlicher Anleitung ein hohes Leistungsniveau erreicht und Spezialkenntnisse erworben, die er möglicherweise nutzen kann.
Formulieren Sie eine psychodynamische Diagnose.
Depressive Dekompensation und aggressive Impulsdurchbrüche nach Verlust der sportlichen Karriere bei desintegriertem Strukturniveau (Struktur- und reaktive Pathologie).
Welche therapeutischen Möglichkeiten sehen Sie hier?
  • Zunächst Auffangen der aktuellen Krise und Abbau der aggressiven Impulsdurchbrüche. Reduktion der Anspannung und Verbesserung der Steuerungsfähigkeit. Wenn möglich Verarbeitung des Verlustes der sportlichen Karriere.

  • Kleinschrittige, längerfristig begleitende, handlungsorientierte Arbeit in Richtung Selbstregulation, Kontaktfähigkeit und basale Wahrnehmungsfähigkeiten.

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