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B978-3-437-23421-7.00004-1

10.1016/B978-3-437-23421-7.00004-1

978-3-437-23421-7

Schizophrenie und andere psychotische Störungen

Jürgen Gallinat

Schizophrenie (F20)

Nennen Sie die häufigsten Symptome der Schizophrenie.
Die häufigsten Symptome der akuten SchizophrenieSymptomeSchizophrenie sind verminderte Krankheitseinsicht, akustische Halluzinationen, Wahn und Ich-Störungen, während bei der chronischen Schizophrenie sozialer Rückzug, Antriebsminderung und gesellschaftlich unangemessenes Verhalten imponieren.
Häufig werden die Symptome der Schizophrenie in drei Bereiche unterteilt. Welche Bereiche sind dies?
In der Praxis unterscheidet man häufig SchizophrenieNegativsymptomeNegativsymptome (das Fehlen von Eigenschaften, z. B. Affektverflachung, Antriebsstörungen, sozialer Rückzug) von den SchizophreniePositivsymptomePositivsymptomen (produktive Symptome wie Wahn, Halluzinationen, Ich-Störungen, bizarres Verhalten, Inkohärenz), was dem Bleulerschen Konzept der Grundsymptome und akzessorischen Symptome sehr nahe kommt. Zusätzlich werden kognitive Symptome unterschieden.
Nennen Sie die einzelnen negativen Symptome sowie kognitive Defizite bei Schizophrenie.
Negativsymptome umfassen Affektverflachung, Initiativlosigkeit und sozialen Rückzug. Die Prognose der Schizophrenie wird vor allem durch diese Symptome bestimmt.
Kognitive Defizite überlappen nur teilweise mit der Negativsymptomatik und stellen daher eine eigene Symptomdimension der Schizophrenie dar. Auch das Bestehen kognitiver Symptome ist ungünstig für die Krankheitsprognose. Die deutlichsten Defizite finden sich für folgende Bereiche:
  • Aufmerksamkeit (Hinwendung zur Reizquelle, Ausblendung irrelevanter Signale, Daueraufmerksamkeit)

  • Gedächtnis (z. B. Geschichten nacherzählen, komplexe Figuren erinnern)

  • exekutiven Funktionen (Problemlösen, kognitive Flexibilität, Strategiewahl).

Diese Defizite sind nur gering und differieren um 1,5 bis 2 Standardabweichungen von der Norm. Sie bedingen eine leichte Minderung der Punktzahl im Handlungsteil der IQ-Testung, während der verbale IQ meist normal ist. Diskrete kognitive Defizite finden sich bereits vor der Erstmanifestation und bei nicht schizophrenen Angehörigen ersten Grades.
Nennen Sie die Positivsymptome.
Inhaltliche Denkstörungen:Wahnstimmung, Wahnwahrnehmung, Wahngedanken, Wahnideen. Die häufigsten Wahnthemen der Schizophrenie sind: Beeinträchtigungs-, Beziehungs- und Größenwahn.
Halluzinationen:Ihre Häufigkeit verteilt sich nach der Sinnesmodalität auf 1. akustische (insbesondere Stimmenhören), 2. visuelle, 3. taktile, 4. olfaktorische oder gustatorische Halluzinationen.
Ich-Störungen:Dies sind im engeren Sinn Gedankeneingebung, -entzug, -ausbreitung und Willensbeeinflussung (alles Symptome 1. Ranges). Ich-Störungen im weiteren Sinne sind Depersonalisation und Derealisation. Ich-Störungen sind seltener zu finden in Nicht-Industrieländern, im asiatischen Raum (kulturell geringer betonte Individualität?) und bei Spätschizophrenie (Beginn > 40. Lebensjahr).
Formale Denkstörungen:Werden von manchen Autoren zu den Positivsymptomen gezählt. Sie umfassen Inkohärenz, assoziative Lockerung, Neologismen, Gedankenabreißen und Mutismus.
Nennen Sie typische motorische Symptome sowie einige neurologische „soft signs“
Motorische (katatone) Symptome werden unterschieden in:
  • Hyperkinesien

    • katatone Erregung

    • Stereotypien

    • Echopraxie

    • Echolalie

    • Manierismen

    • Grimassieren

  • Hypokinesien

    • motorische Hemmung bis hin zum Stupor

    • Haltungsstereotypien (nicht von außen veränderbar)

    • Katalepsie (kann von außen vorgegeben werden)

    • passiver Negativismus (nach Aufforderung keine Aktion)

    • aktiver Negativismus (nach Aufforderung gegenteilige Handlung).

Bei SpätschizophrenieSpätschizophrenien sind katatone Symptome selten.
Neurologische Symptome umfassen diskrete Störungen (neurological soft signs) von Gleichgewicht, Diadochokinese, räumlichem Sehen, Graphästhesie und Propriozeption. Außerdem sind vegetative Störungen häufig. Hyperkinesen und choreatiforme Bewegungen finden sich bereits vor der Behandlung mit Neuroleptika.
Gibt es sexuelle Funktionsstörungen bei Schizophrenie?
Ja, Libidostörungen und Störungen des sexuellen Verhaltens sind bei unbehandelten Patienten bekannt, jedoch wenig untersucht. Erektile Dysfunktionen scheinen vor allem sekundär durch die Therapie mit Neuroleptika bedingt zu sein.
Beschreiben Sie das biologische Entstehungsmodell der Schizophrenie (Genetik, Dopamin, zerebrale Dysfunktionen etc.).
Eine bedeutende Beobachtung ist die Heritabilität der Schizophrenie. Das Risiko an SchizophreniePathogeneseSchizophrenieÄtiologieSchizophrenie zu erkranken beträgt etwa:
  • 40 % für Kinder von zwei schizophrenen Eltern sowie für das Geschwister eines erkrankten eineiigen Zwillings

  • 10 % für Kinder eines schizophrenen Elternteils sowie das Geschwister eines erkrankten zweieiigen Zwillings

  • 3 % für Verwandte 2. oder 3. Grades

  • 1 % für Ehepartner (entspricht dem Risiko der Normalbevölkerung).

Diese Zahlen belegen die wichtige Rolle der Genetik, aber zeigen gleichzeitig die etwa gleich hohe Bedeutung (≥ 50 %) aller anderen (nicht genetischen) Faktoren. Das Vulnerabilitäts-Stress-SchizophrenieVulnerabilitäts-Stress-CopingmodellCopingmodell benennt neben diesen genetischen Faktoren Umweltfaktoren (maternale Infektionen, Geburtskomplikationen etc.) und Stressoren (Drogenkonsum, Lebensereignisse, high expressed emotion in der Familie) als ätiologisch relevante Punkte. Der Verlauf der Erkrankung wird durch die Fähigkeit zur Bewältigung der Risikofaktoren bestimmt (Ausprägung von Copingstrategien).
Störungen des Dopamin-, Glutamat- und Serotoninsystems sind am konsistentesten mit der Schizophrenie in Verbindung gebracht worden. Positivsymptome werden mit einer erhöhten subkortikalen (limbischen/striatalen) dopaminergen Neurotransmission erklärt. Negativsymptome sollen durch eine präfrontale Minderaktivierung des Dopaminsystems entstehen. Dies ist auch das Erklärungsmodell für sekundäre (durch Neuroleptika bedingte) Negativsymptomatik. PET- (Positronenemissionstomografie) und SPECT-(Single Photon Emission Computed Tomographie-)Untersuchungen haben bei unbehandelten Patienten eine erhöhte Dichte von Dopamin-D2-Rezeptoren und eine erhöhte Dopaminfreisetzung (amphetamininduziert) experimentell belegt.
Bei Schizophrenie ist ein größeres Ventrikelsystem (vor allem die Seitenventrikel) und ein vermindertes Volumen der grauen Substanz temporal (vor allem Gyrus temporalis superior, Hippokampus-Amygdala-Komplex) und frontal (vor allem Gyrus frontalis inferior) gut belegt.
Die zerebrale Funktion kann durch die funktionelle Magnetresonanztomografie (fMRT) gemessen werden. Die Mehrzahl der Untersuchungen zeigt eine statistisch signifikante zerebrale Minderaktivität bei der Durchführung von kognitiven Aufgaben (s. neuropsychologische Defizite). Defizite in der Aktivierung zeigen vor allem der Frontal- und Temporallappen.
Kann man heutzutage mit den messbaren biologischen Charakteristika der Schizophrenie die Diagnose stellen?
Nein, da die oben beschriebenen Messwerte bei schizophrenen Patienten gegenüber Gesunden nur sehr geringe Unterschiede aufweisen und die Streuung der Werte groß ist, ist eine individuelle Diagnosestellung hiermit nicht möglich.

Kasuistik 1a

Anamnese: Ein 23-jähriger Mann kommt nachts in die Rettungsstelle und möchte einen Arzt sprechen. Er berichtet über Probleme mit den WG-Mitbewohnern und Nachbarn. Die Leute seien ihm gegenüber abweisend und aggressiv, er sei gegenüber Lärm und Elektrosmog sehr empfindlich und habe sich daher in sein Zimmer zurückgezogen und wenig gegessen. Er sei unruhig und schlafe schlecht. Warum er in die Rettungsstelle gekommen sei, könne er selbst nicht genau sagen. Eine Fremdanamnese fehlt.

Psychopathologie: Eigentümlicher Kleidungsstil, Bewusstsein und Orientierung unauffällig. Im formalen Denken weitschweifig. Fragliche inhaltliche Denkstörung im Sinne eines Beeinträchtigungswahns (Beobachtung durch Nachbarn), Halluzinationen und Ich-Störungen verneint. Der Patient wirkt leicht depressiv, affektiv verflacht, zurückgezogen, angedeutet parathym und manieriert. Zudem berichtet er über eigentümliche Auffassungen (Religion als Sprache) und ist leicht kränkbar.

Neurologisch: Unauffällig.

Apparativ: Routineblutuntersuchung und natives cCT unauffällig.

Welche nicht organischen psychischen Störungen stellen Differenzialdiagnosen dar?
  • Schizophrenie

  • drogeninduzierte Psychose

  • schizotype Störung

  • anhaltende wahnhafte Störung

  • schizoide Persönlichkeitsstörung

  • paranoide Persönlichkeitsstörung

  • wahnhafte Depression

  • Zwangsstörung

  • emotional instabile Persönlichkeitsstörung

  • dissoziative Störungen.

Nennen Sie die Symptome einer schizotypen Störung.
Die schizotype StörungschizotypeStörung besitzt die Verlaufscharakteristika einer Persönlichkeitsstörung. Die Symptome sind denen der Schizophrenie ähnlich, erfüllen aber nie eindeutig deren Kriterien:
  • eigentümliche, exzentrische Überzeugungen und Handlungen

  • gekünstelte Sprache

  • seltsame Wahrnehmungserlebnisse, Depersonalisation, Derealisation

  • Misstrauen, sozialer Rückzug

  • Wahn und Halluzinationen können auftreten, sie sind jedoch für die Diagnose Schizophrenie nicht anhaltend genug.

Zum gegenwärtigen Zeitpunkt ist die Diagnosestellung schizotype Störung bei diesem Patienten prinzipiell noch möglich.

Kasuistik 1b

Nach stationär-psychiatrischer Aufnahme zeigt sich ein eindeutiger Wahn, der Patient ist überzeugt, Wohnung und Arbeit zu verlieren, da er in seinem Leben Fehler gemacht und sich versündigt habe. Laut Fremdanamnese bestehen die Symptome seit mehreren Monaten, vorher sei der Patient unauffällig gewesen.

Welche nicht organischen psychischen Störungen verbleiben als Differenzialdiagnosen?
  • Schizophrenie

  • drogeninduzierte Psychose

  • anhaltende wahnhafte Störung

  • paranoide Persönlichkeitsstörung

  • wahnhafte Depression.

Das nun offenkundige Bestehen eines Wahns ist nicht mit den Diagnosen Zwangsstörung, emotional instabile Persönlichkeitsstörung und dissoziative Störung kompatibel. Die schizotype StörungschizotypeStörung wäre noch mit einem flüchtigen Wahn vereinbar gewesen, nicht jedoch mit einer seit Monaten bestehenden inhaltlichen Denkstörung. Der Beginn der Störung erst vor einigen Monaten ist darüber hinaus nicht mit dem anhaltenden Charakter einer Persönlichkeitsstörung (schizoide Persönlichkeitsstörung, schizotype Störung, emotional instabile Persönlichkeitsstörung, paranoide Persönlichkeitsstörung) vereinbar. Eine anhaltende wahnhafte Störung ist prinzipiell als Diagnose möglich. Da es sich um einen synthymen Wahn handelt, ist weiterhin die Diagnose einer wahnhaften Depression möglich.

Kasuistik 1c

Im Verlauf beschreibt der Patient, dass er Wohnung und Arbeit verlieren werde, weil ein Verbrechersyndikat ihn verfolge und ihn ruinieren wolle. Die Nachbarn seien Mitglieder dieser Organisation und könnten ihn durch die Wände beobachten und er spüre in seinem Körper die Wirkung einer Bestrahlungsattacke. Um sich zu schützen, habe er Elektrokabel aus der Wand gerissen. Gedanken würden ihm direkt in sein Gehirn übertragen.

Welche nicht organischen psychischen Störungen verbleiben als Differenzialdiagnosen?
  • Schizophrenie

  • drogeninduzierte Psychose.

Der nicht synthyme und bizarre Charakter des Wahns schließt eine wahnhafte Depression aus. Eine anhaltende wahnhafte Störung besteht nicht, da anhaltende Halluzinationen aufgetreten sind. Da die Symptome länger als 4 Wochen bestehen, kann prinzipiell eine Schizophrenie diagnostiziert werden, jedoch kann auch noch eine drogeninduzierte PsychosedrogeninduziertePsychose vorliegen.
Welche Substanzen können mit dem Auftreten dieser Psychose in Beziehung stehen?
  • Haschisch, Marihuana

  • LSD, Psilocybin

  • Heroin

  • Amphetamine

  • Kokain

  • L-Dopa

  • Anticholinergika

  • organische Lösungsmittel.

Kasuistik 1d

Die Untersuchung des Urins auf Drogen ist bis auf Cannabis negativ. Der Patient vermittelt glaubhaft, dass er nur gelegentlich Cannabis konsumiere (alle 4 Wochen) und erst wegen zunehmender Angst vor unheilvollen Dingen in den letzten Wochen alle 2–3 Tage Cannabis geraucht habe.

Welchen klinischen Subtyp der Schizophrenie diagnostizieren Sie und warum?
Die Diagnose lautet paranoide SchizophrenieparanoideSchizophrenie (F20.0) und stellt die häufigste Form der Schizophrenie dar. Im Vordergrund stehen die Symptome Wahn und/oder Halluzinationen. Diese Form der Schizophrenie beginnt später und hat eine bessere Prognose als die anderen Untergruppen. Der Begriff „paranoid-halluzinatorische Schizophrenie“ ist zu vermeiden.
Passt das Symptomprofil des Patienten zu einer katatonen Schizophrenie?
Bei der katatonen SchizophreniekatatoneSchizophrenie (F20.2) dominieren psychomotorische Erregung oder Stupor, Haltungsstereotypien, Echopraxie (Handlungen anderer werden imitiert), Befehlsautomatismen (Anweisungen anderer werden bedingungslos ausgeführt) und Negativismus. Diese Symptome finden sich bei diesem Patienten nicht.
Jedoch sind Wahn und Halluzinationen bei der katatonen Schizophrenie ebenfalls häufig. Beim beschriebenen Patienten gehen diese Symptome aber besser in der Diagnose paranoide Schizophrenie auf.
Die Prognose der katatonen Schizophrenie ist insgesamt günstig. Einzelne katatone Symptome finden sich auch bei anderen Untergruppen der Schizophrenie, prägen jedoch nicht das Bild. Die katatone Schizophrenie kommt in Industrieländern kaum noch vor. Die Gründe hierfür sind unbekannt. Bessere Behandlungskonzepte erklären den Rückgang nicht. Eine schwere Ausprägung der katatonen Schizophrenie ist die perniziöse Katatonie (s. u.).
Welchen Stellenwert hat der gelegentliche Cannabiskonsum des Patienten für den Verlauf der Erkrankung, was ist therapeutisch zu tun?
SchizophrenieCannabiskonsumSchizophrene Patienten mit Cannabisabusus haben verglichen mit Patienten ohne Cannabisgebrauch:
  • häufigere und längere Episoden

  • ausgeprägtere Positivsymptome

  • eine geringere Compliance und einen schlechteren Verlauf.

Abstinenz kann den Verlauf verbessern. Durch Psychoedukation sollte ein Krankheitskonzept vermittelt werden, das die scheinbaren Vorzüge (initiale Besserung von Negativsymptomatik) und Nachteile (Verschlechterung von Positivsymptomen, Verlauf etc.) des Cannabiskonsums einschließt.
Welche sonstigen Abhängigkeitserkrankungen finden sich häufig bei Schizophrenie?
SchizophrenieKomorbiditätBei schizophrenen Patienten findet sich ein Missbrauch oder eine Abhängigkeit von Nikotin in 80 %, von Alkohol in 50 % und von illegalen Drogen in einem Drittel der Fälle. Abhängig von den untersuchten Kohorten (ambulant vs. stationär, urban vs. ländlich) zeigen sich deutliche Schwankungen in der Häufigkeit.
Passt das Alter des Patienten zum Erstmanifestationsalter einer Schizophrenie?
Ja, Männer zeigen einen relativ frühen Beginn mit einem Häufigkeitsgipfel zwischen dem 15. und 25. Lebensjahr, während Frauen nach dem ersten Häufigkeitsgipfel zwischen dem 25. und 35. Lebensjahr einen zweiten im Alter von 40 Jahren aufweisen.
Gibt es einen Unterschied in der Häufigkeit von Schizophrenie zwischen Männern und Frauen?
Die Prävalenz der SchizophreniePrävalenzSchizophrenie liegt nach aktuellen neueren Untersuchungen für beide Geschlechter bei etwa 0,4 % (Bhugra 2005). Durch den zweiten Altersgipfel im Erstmanifestationsalter ist allerdings der Subtyp SpätschizophrenieSpätschizophrenie bei Frauen häufiger.
Ihr neuer ärztlicher Kollege auf der Station fragt Sie, welcher Verlauf für einen Patienten mit der Erstdiagnose Schizophrenie am wahrscheinlichsten ist. Was können Sie ihm sagen?
SchizophrenieVerlaufNach einer durchschnittlich 5-jährigen Prodromalphase zeigt sich nach der ersten Episode (früher als Schub bezeichnet) häufig eine über 5 Jahre dauernde Symptomverschlechterung mit anschließender stabiler Phase. Nach dem 50. Lebensjahr kommt es gelegentlich zu einer Besserung der Symptomatik. Die sogenannte Drittelregel (⅓ einmalige Episode, ⅓ episodischer Verlauf mit symptomarmen/-freien Intervallen, ⅓ chronisch progredient) beschreibt den Verlauf der Schizophrenie eher optimistisch. Laut einer Untersuchung über einen Zeitraum von 23 Jahren (Häfner und an der Heiden 1999) finden sich nach der ersten Episode bei:
  • 11 % dauerhafte Symptomfreiheit

  • 42 % zwei bis drei weitere Episoden

  • 47 % mehr als drei weitere Episoden.

Es finden sich bei fast der Hälfte der Patienten Residualsymptome. Im Durchschnitt nehmen im Verlauf die Positivsymptome ab und die Negativsymptome zu.
Welche Frühwarnzeichen für einen Rückfall sollte der Patient kennen?
  • Unruhe/Nervosität

  • Schlafstörungen

  • gestörte soziale Interaktion

  • Ängste/Depressionen.

Nennen Sie Ursachen für die hohe Mortalität von Patienten mit Schizophrenie.
SchizophrenieMortalitätBei Schizophrenie ist die Rate natürlicher und nicht natürlicher Todesursachen deutlich höher und die Lebenserwartung 15 Jahre niedriger als in der Allgemeinbevölkerung. Die Übersterblichkeit bei Schizophrenie ist neben dem Suizid vor allem durch kardiovaskuläre, respiratorische und metabolische Erkrankungen bedingt. Die sehr häufige Nikotinabhängigkeit ist hierfür ein bedeutsamer Risikofaktor. Insgesamt ist die Mortalität unter atypischen Neuroleptika niedriger als unter typischen Neuroleptika.

Merke

Suizidversuche bei schizophrenen Patienten sind besonders unvorhersehbar und 10 % der Patienten sterben durch Suizid. Die Risikofaktoren für SchizophrenieSuizidalitätSuizidalität bei schizophrenen Patienten sind jüngeres Alter, männliches Geschlecht, schlechter Krankheitsverlauf, schlechte Compliance, Substanzmissbrauch, Residualsymptomatik und Depressivität. Der Zeitraum unmittelbar nach der Entlassung ist besonders risikobehaftet.

Kasuistik 2a

Ein 37-jähriger Mann kommt nach einem Sturz auf der Straße mit einer Kopfplatzwunde in die Rettungsstelle. Bei mäßig gepflegtem Äußeren und leicht distanzlosem Verhalten zeigen sich deutliche imperative Phoneme sowie ein fraglicher Beeinträchtigungswahn (er werde von der Polizei verfolgt). Der Patient wirkt intoxikiert bei Foetor alcoholicus.

Die Atemluft enthält 1,9 ‰ Alkohol, die Blutuntersuchung ergibt einen leicht reduzierten Kaliumwert, erhöhtes MCV und erhöhte γ-GT-Werte.

Welche alkoholbedingten Krankheiten kommen differenzialdiagnostisch in Betracht?
  • SchizophrenieAlkoholAlkoholdelir

  • Alkoholhalluzinose

  • Wernicke-Korsakow-Enzephalopathie

  • alkoholtoxische Enzephalopathie.

Merke

Etwa 50 % der Patienten mit Schizophrenie betreiben einen Alkoholmissbrauch, sodass Symptomüberlappungen klinisch häufig sind.

Welche Symptome charakterisieren die Alkoholhalluzinose?
  • Alkoholhalluzinoselebhafte akustische Halluzinationen, meist Stimmenhören (selten optische Halluzinationen)

  • Wahngedanken, vor allem Verfolgungswahn

  • häufig begleitende Angst und Depression.

Merke

Bewusstseins- und Orientierungsstörungen sowie vegetative Symptome fehlen bei der Alkoholhalluzinose und ermöglichen somit die Abgrenzung zum viel häufiger vorkommenden Delirium tremens. Gegenüber der Schizophrenie kann die Alkoholhalluzinose durch ihren akuten Beginn, das höhere Erstmanifestationsalter (40–50 Jahre), fehlende Denkstörungen, fast nie vorkommende Ich-Störungen und die bessere Prognose abgegrenzt werden.

Welche Symptome überprüfen Sie, um eine Wernicke-Korsakow-Enzephalopathie auszuschließen?
Wernicke-Korsakow-EnzephalopathieWernicke-Enzephalopathie und Korsakow-Psychose werden heute als eine Krankheitsentität aufgefasst. Die ursprünglichen Bezeichnungen charakterisieren die eher neurologische (Wernicke) oder eher psychiatrische (Korsakow) Manifestationsform. Bei der Wernicke-Enzephalopathie finden sich Ophthalmoplegie (vor allem bilaterale Abduzensparese), seltener Störungen der Pupillomotorik und Ataxie (rumpf- und beinbetont). Die klassische Korsakow-Trias beinhaltet Merkfähigkeitsstörungen (typische Unfähigkeit neue Gedächtnisinhalte zu engrammieren), Desorientierung/Bewusstseinsstörungen und Konfabulation (charakteristisch aber nicht immer vorhanden).
Kann anhand eines EEG zwischen Schizophrenie und Alkoholhalluzinose unterschieden werden?
Selbst bei ausgeprägter Wernicke-Korsakow-Enzephalopathie oder Entzugsdelir ist das EEG oft (bis auf Schwitzartefakte) normal. Wie bei allen Erkrankungen, die mit Alkoholabhängigkeit assoziiert sind, findet sich jedoch häufig eine unspezifische Vermehrung von Beta-Tätigkeit (13–32/s) bei gering ausgeprägter Alpha-Aktivität (sogenannte Niederspannungs-EEG, engl.: low voltage EEG). Eine Abgrenzung zur Schizophrenie ist jedoch hierdurch nur schwer möglich. Im Gegensatz dazu ist das EEG beim nicht entzugsbedingten Delir (z. B. beim postoperativen Delir) meist pathologisch mit verlangsamtem Grundrhythmus (< 8/s) und Vermehrung langsamer Wellen (Delta, Theta).

Kasuistik 2b

Der Patient entwickelt Kopfschmerzen, ein amnestisches Syndrom sowie Orientierungsstörungen. Babinski-Reflex links positiv.

Was vermuten Sie und welche Untersuchung veranlassen Sie?
Ein subdurales Hämatom findet sich häufig bei Alkoholabhängigen, teils bereits nach Bagatelltraumata. Ein cCT (oder ein MRT inkl. T2) sichert die Diagnose.

Kasuistik 3a

Anamnese: Ein 29-jähriger Patient wird vom niedergelassenen Psychiater mit akustischen Halluzinationen in Form von Stimmenhören und kognitiven Störungen bestehend seit 3 Monaten zur Diagnostik in die Klinik eingewiesen.

Psychopathologisch ist der Patient wach, zu allen Qualitäten orientiert, zeigt deutliche Aufmerksamkeits- und Merkfähigkeitsstörungen ohne formale oder inhaltliche Denkstörungen. Es besteht Stimmenhören sowie Musikhalluzinationen die meiste Zeit des Tages.

Neurologisch findet sich eine sehr diskrete linksseitige brachial betonte Parese.

Welche neurologischen Erkrankungen können mit psychotischen Symptomen einhergehen?
  • Epilepsien (v. a. komplex-fokale Anfälle)

  • Chorea Huntington

  • Narkolepsie

  • Hirntumoren

  • Morbus Fahr

  • Schädel-Hirn-Trauma

  • Sinusvenenthrombose

  • zerebrale Ischämie

  • Parkinsonerkrankungen

  • M. Wilson.

Kasuistik 3b

Das cMRT ergibt in der T2-Wichtung eine 2 cm große, hyperintense Läsion links mesiotemporal.

Intrakranielle Tumoren finden sich bei ca. 3 % der stationär-psychiatrischen Patienten. Psychiatrische Symptome sind nicht selten das erste klinische Zeichen und imponieren vor allem bei temporaler, frontaler und bei rechtsseitiger Lokalisation. Wenn die Tumoren entfernbar sind, kommt es häufig zur vollständigen Remission der psychischen Symptomatik.
Wie werden organisch begründete psychotische Symptome behandelt und was ist zu beachten?
Bis zur kausalen Therapie (z. B. Operation bei Tumoren, Ausgleich hormoneller Störungen etc.) erfolgt die Behandlung symptomatisch mit Neuroleptika. Aufgrund der zerebral-organischen Störung muss grundsätzlich mit einer geringeren Toleranz und einem erhöhten Risiko für Überdosierung und Intoxikation gerechnet werden. Daher sollte vorsichtig auftitriert und moderate Dosen angewendet werden. Pharmaka mit geringer anticholinerger Wirkung sind zu bevorzugen (geringeres Delirrisiko). Da nach der Beseitigung organischer Störungen die psychiatrische Symptomatik in der Regel remittiert, ist keine rezidivprophylaktische Medikation erforderlich.
Welche internistischen Erkrankungen können mit psychotischen Symptomen einhergehen und müssen differenzialdiagnostisch ausgeschlossen werden?
  • Glukosestoffwechselstörungen (Hypoglykämie, Hyperglykämie)

  • Elektrolytstörungen (v. a. Hyponatriämie)

  • Erkrankungen der Hypophyse (Hypopituitarismus, M. Cushing, M. Addison)

  • Erkrankungen der Schilddrüse (Hypothyreose, Hyperthyreose)

  • Vitamin-B12-Mangel (pernizinöse Anämie)

  • hepatische Enzephalopathie

  • Porphyrien

  • Morbus Whipple

  • Lupus erythematodes

  • androgenitales Syndrom

  • Speicherkrankheiten.

Haben schizophrene Patienten darüber hinaus eine höhere Komorbidität für körperliche Erkrankungen?
Ja, körperliche Erkrankungen finden sich bei der Hälfte der stationären und bei etwa einem Drittel der ambulanten schizophrenen Patienten. Schizophrene Patienten haben gegenüber der Normalbevölkerung eine um 15 Jahre niedrigere Lebenserwartung.
Benennen Sie die empfohlenen organischen Ausschlussuntersuchungen bei Verdacht auf Schizophrenie.
  • zerebrale Bildgebung: Das cMRT ist für alle relevanten zerebralen Pathologien sensitiver oder ebenso sensitiv wie das cCT. Das cCT ist jedoch kostengünstiger und hat seinen Stellenwert in der nächtlichen Notfallsituation und bei Patienten mit Klaustrophobie.

  • Liquoruntersuchung (vorher intrakranielle Drucksteigerung im cCT/cMRT ausschließen, Spiegelung des Augenhintergrunds reicht nicht!): Die Basisuntersuchung (Normwerte in Klammern) umfasst die Bestimmung von Zellzahl (weiße Blutzellen; ≤ 4 Zellen/µl), Eiweißgehalt (0,15–0,45 g/l), Glukosekonzentration (50 % der Blutglukosekonzentration) und oligoklonalen Banden (indikativ für IgG-Vermehrung im Liquor infolge chronisch entzündlicher oder autoimmunologischer ZNS-Erkrankungen). Die Durchführung der Liquoruntersuchung ist bei der Erstdiagnostik einer Schizophrenie wichtig obwohl hierzu verschiedene Meinungen existieren.

  • EEG: Die meisten Menschen zeigen einen parietookzipital betonten Alpha-Grundrhythmus (wach, geschlossene Augen), dessen Frequenz zwischen 8 und 12/s liegt. Eine Verlangsamung unter 8/s ist eine pathologische „Allgemeinveränderung“ (Ausnahme: seltene Normvarianten), die bei diffusen zerebralen Störungen (z. B. metabolische Entgleisung, Intoxikation, M. Alzheimer) auftritt. Herde sind topografisch umschriebene Verlangsamungen (sehr selten Beschleunigungen), die sich z. B. als unregelmäßige, polymorphe Theta- (3,5–7,9/s) und/oder Delta-(0,5–3,4/s)Wellen zeigen (z. B. links temporal). Herde weisen auf einen umschriebenen intrakraniellen Prozess hin (z. B. Tumor, Abszess, Ischämie).

  • Routinelabor.

Kasuistik 4a

Während des stationär-psychiatrischen Aufenthalts eines 50-jährigen Patienten mit einer bekannten Schizophrenie nimmt die psychotische Symptomatik nach initialer Stabilisierung wieder zu. Wegen gleichzeitig hinzutretender Störungen der Orientierung und Aufmerksamkeit wird ein EEG durchgeführt, das im Vergleich zu früheren Ableitungen eine Verlangsamung des Grundrhythmus (6–7/s) und einen hohen Gehalt an diffus verteilten Delta- und Theta-Wellen zeigt.

Wie bewerten Sie das EEG?
Der Befund ist nicht durch die SchizophrenieSchizophrenieEEG bedingt. Eine Verlangsamung des Grundrhythmus und/oder diffus (also nicht herdförmig) verteilte langsame Wellen sprechen für eine globale zerebrale Störung mit einem weiten Ursachenspektrum. Die Veränderungen sind durch Störungen der Versorgung mit Sauerstoff, Glukose, Elektrolyten oder das Auftreten harnpflichtiger Substanzen bedingt. Die unspezifischen EEG-Veränderungen sind mit ebenso unspezifischen klinischen Symptomen vergesellschaftet. Zumeist findet sich bei diesen Patienten ein Delir oder eine andere organisch begründete psychische Störung.
  • Bei jungen Patienten zuerst an Intoxikationen denken (illegale Drogen). Nicht selten sind die Intoxikationen iatrogen, z. B. im Rahmen der Behandlung mit Lithium, Valproat, Clozapin und anderen Pharmaka

  • Elektrolytverschiebungen, vor allem Hyponatriämie, Hypernatriämie und Hypokalziämie

  • metabolische Störungen und Enzephalopathien wie Hypoglykämie, Hyperglykämie, hepatische Enzephalopathie, renale Enzephalopathie

  • hormonelle Störungen wie Hypothyreose, Hyperthyreose

  • entzündliche Erkrankungen des ZNS wie bakterielle Meningoenzephalitis (nicht bei Meningitis, da das Hirnparenchym nicht beteiligt ist), virale Enzephalitis (z. B. Herpes-simplex-Enzephalitis), Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung (initiale Verlangsamung des Grundrhythmus, später triphasische Wellen), Encephalomyelitis disseminata (MS)

  • Bei älteren Patienten kommen zusätzlich degenerative Erkrankungen des ZNS wie Demenz vom Alzheimer Typ infrage.

Generell gilt, je akuter die Störung, desto ausgeprägter die Pathologie im EEG. Chronische metabolische Störungen können jedoch erstaunlich wenig EEG-Pathologie zeigen (z. B. M. Wilson, chronische Niereninsuffizienz, chronische Lithiumüberdosierung, lang dauernder Drogenkonsum).

Kasuistik 4b

Die klinische Symptomatik und der EEG-Befund des Patienten waren durch eine Überdosierung der antipsychotischen und antidepressiven Medikation bedingt. Nach Reduktion der Medikation normalisieren sich die Psychopathologie und das EEG.

Kasuistik 5

Anamnese: Ein 19-jähriger Sachbearbeiter fällt durch allmählich fortschreitenden Interessenverlust auf; rückläufige Leistungen im Beruf, verminderte Kreativität, Verarmung mitmenschlicher Beziehungen und Verminderung des Realitätsbezugs. Unscharfer, kaum merklicher Beginn vor 4–5 Jahren ohne erkennbaren Auslöser. Fraglich psychotische Erkrankung der Mutter.

Psychopathologisch: Wortkarg, verlangsamtes, teils assoziativ gelockertes Denken, kein Wahn, keine Halluzinationen oder Ich-Störungen. Affektive Verflachung, Gleichgültigkeit, kein Krankheitsgefühl.

Die körperliche und neurologische Untersuchung ist unauffällig.

Welche Diagnose vermuten Sie?
Schizophrenia simplex.
Nennen Sie Differenzialdiagnosen für diesen Patienten.
  • depressive Entwicklung

  • schizoide Persönlichkeit

  • hirnorganisches Psychosyndrom

  • ausgeprägter Cannabisabusus.

Was zeichnet die Schizophrenia simplex aus?
Die Schizophrenia simplex (F20.6)Schizophrenia simplex geht mit einer schleichenden Entwicklung von Negativsymptomen ohne Wahn, Halluzinationen oder Ich-Störungen einher. Diese Untergruppe besteht quasi nur aus den Grundsymptomen der Schizophrenie nach Bleuler. Der allmähliche und undramatische Verlauf bedingt eine späte Diagnose. Das Fehlen charakteristischer Symptome macht die Schizophrenia simplex zu einer Ausschlussdiagnose.
Kann es sich auch um eine hebephrene Schizophrenie handeln?
Die hebephrene (desorganisierte) SchizophreniehebephreneSchizophrenie (F20.1) ist geprägt durch läppische Gestimmtheit, verflachten und parathymen Affekt, Manierismen, Enthemmtheit, desorganisiertes Denken und Störungen des Antriebs. Wahn und Halluzinationen stehen im Hintergrund oder fehlen. Charakteristisch ist ein Wechsel von angepasstem und unangepasstem Verhalten. Die Hebephrenie zeigt prämorbid ein geringeres Funktionsniveau, beginnt früher und wird aufgrund fehlender Positivsymptome später erkannt. Der Verlauf ist durch Neuroleptika wenig beeinflussbar, häufig chronisch bei ungünstiger Prognose. Unangepasste, läppische Gestimmtheit und Wechselhaftigkeit belasten familiäre Bindungen außerordentlich.
Beim beschriebenen Patienten fehlen die läppische Gestimmtheit, der parathyme Affekt und die Enthemmung bzw. das unangepasste Verhalten, sodass die Diagnose Schizophrenia simplex besser zum Symptomprofil passt.
Was ist demgegenüber eine undifferenzierte Schizophrenie?
Bei der undifferenzierten SchizophrenieundifferenzierteSchizophrenie können prinzipiell alle Symptome vorkommen, stehen aber jeweils nicht im Vordergrund bzw. sind nicht charakteristisch miteinander gepaart. Es kann demnach keiner der klinischen Subtypen (z. B. paranoide oder hebephrene Schizophrenie) diagnostiziert werden.
Im DSM-5 wurde die diagnostische Unterteilung der Schizophrenie in die klinischen Subtypen aufgegeben, weil im Verlauf der Erkrankungen Überlappungen und Vermischungen entstehen und die Validität der Subtypen einschränken.
Nennen Sie prognostisch günstige Faktoren der Schizophrenie und beurteilen Sie die Prognose dieses Patienten.
Prognostisch günstige Faktoren SchizophreniePrognosesind:
  • plötzlicher Beginn, erkennbarer Auslöser, starke affektive Symptome, deutliche Positivsymptome

  • wenige Negativsymptome, wenige Zwangssymptome

  • kurze Episodendauer, Diagnose paranoide oder katatone Schizophrenie

  • spätes Erstmanifestationsalter, weibliches Geschlecht (nach der Menopause nivellieren sich Geschlechtsunterschiede jedoch)

  • kein Drogenkonsum, Aufwachsen außerhalb der Ballungsräume, kein Migrationshintergrund

  • hohe Intelligenz, gute soziale Integration

  • keine „high expressed emotion“ oder Schizophrenie in der Familie

  • Fehlen von Infektionen in der Schwangerschaft, Geburtskomplikationen oder neurologischen Symptomen.

Die genetische Disposition kann als der wichtigste prognostische Faktor betrachtet werden.
Die Prognose des beschriebenen Patienten ist insgesamt als ungünstig zu bewerten.
Findet sich Schizophrenie häufiger in niedrigen sozialen Schichten?
Ja. SchizophrenieRisikofaktorenDies wird durch die Drift-Theorie erklärt, also einem sozialen Abgleiten der Patienten aufgrund der Erkrankung. Die alternative Hypothese, nämlich vermehrt pathogene, ungünstige Umweltbedingungen in unteren sozialen Schichten, wird aktuell weniger favorisiert.
Ist es sinnvoll, bei seit Jahren bestehenden psychiatrischen Symptomen ohne Fokalneurologie eine organische Ursache in der Bildgebung zu suchen?
Schizophrenieähnliche Symptomatik findet sich vor allem bei zerebralen Läsionen im Bereich des Temporal- und Frontallappens. Mittelliniennahe Prozesse können mit wenig oder ohne Fokalneurologie einhergehen. Bei sich langsam entwickelnden organischen Prozessen (Meningeome, ZNS-Lymphome) ist eine chronische psychopathologische Symptomatik möglich. Eine Bildgebung ist daher auch nach Jahren noch indiziert.

Kasuistik 6a

Die Polizei bringt nachts einen 29-jährigen Mann in Handschellen in die Klinik, der auf der Straße wild gestikulierend Passanten bedrängt hat. Der Patient ist verbal aggressiv, verkennt Personen und ist motorisch unruhig bis bedrohlich. Er wendet schließlich körperliche Gewalt an und ist Beruhigungsversuchen (Talking Down, deeskalierendes Verhalten) nicht zugänglich. Eine körperliche Untersuchung ist nicht möglich; keine erkennbaren Verletzungen, keine Hinweise auf neurologische Herdsymptomatik.

Welche Differenzialdiagnosen kommen in Betracht?
  • Erregungszustand bei Schizophrenie

  • gereizt-manisches Syndrom

  • Intoxikation mit illegalen Substanzen

  • Delir bei Entzug von Alkohol oder Benzodiazepinen

  • Delir im Rahmen körperlicher Erkrankungen.

Welche Maßnahmen zur Beherrschung der Situation treffen Sie?
  • Fixierung

  • Medikation.

Wie wird die Fixierung durchgeführt und was ist zu beachten?
  • FixierungFixierungen sind prinzipiell vom Arzt anzuordnen, der auch die Verantwortung trägt. Bei unmittelbarer Gefahr für Leib und Leben und bei Abwesenheit des Arztes kann ausnahmsweise das Pflegepersonal die Fixierung durchführen. Die ärztliche Anordnung muss dann zeitnah erfolgen.

  • Vorherige Absprache (wer leitet die Fixierung, wer hat welche Aufgabe) und Vorgehen unter ausreichender Personalpräsenz.

  • Sicherstellung gefährlicher Gegenstände beim Patienten (Messer, Feuerzeuge etc.).

  • Sofern möglich orale (Tropfen/schnell lösliche Tabletten) Medikation (z. B. Haloperidol oder Risperidon oder Olanzapin ggf. in Kombination mit Diazepam).

  • Ansonsten i. v. Medikation mit Haloperidol 10 mg und Diazepam 10 mg (zuerst Diazepam, dann Haloperidol). Alternativen sind Olanzapin i. m. oder Aripiprazol i. m. oder Ziprasidon i. m.; die i. v.-Gabe von Haldol wird wegen möglicher maligner Herzrhythmusstörungen nicht mehr empfohlen. Allerdings gründet sich diese Entscheidung auf Kasuistiken mit exorbitanten und heute nicht mehr üblichen Dosisapplikationen. Im Vergleich zu andern Neuroleptika ist Haloperidol kardial als eher sicher einzustufen.

  • Gegebenenfalls Thromboseprophylaxe

  • Die Fixierung muss ärztlich und pflegerisch protokolliert werden.

  • Fixierung bedeutet grundsätzlich Sitzwache!

  • Es muss regelmäßig und engmaschig eine Kontrolle durch einen Arzt (nicht delegierbar an Pflegepersonal!) erfolgen. Hierbei ist die weitere Notwendigkeit der Fixierung zu prüfen. Die Fixierung soll so kurz wie möglich, aber auch so lang wie nötig erfolgen.

  • Auch eine ausgeprägte Sedierung infolge der Medikation ohne mechanische Maßnahmen gilt juristisch als Fixierung und muss von entsprechenden Maßnahmen (s. o.) begleitet sein.

Diagnostisch handelt es sich um eine katatone Schizophrenie. Wie erfolgt die medikamentöse Behandlung?
SchizophreniekatatoneVorwiegend mit Benzodiazepinen, Zurückhaltung wird bei hochpotenten Neuroleptika empfohlen, da es zu einer Verschlechterung der Symptomatik kommen kann. Gute kontrollierte Studien hierzu fehlen jedoch. Es muss überprüft werden, ob Neuroleptika im individuellen Fall doch einen Vorteil bringen, woraus sich weitere therapeutische Schritte ableiten.

Kasuistik 6b

Der Patient entwickelt fluktuierendes Fieber bis 39 °C.

Welche Differenzialdiagnosen ziehen Sie in Erwägung?
  • perniziöse (febrile) Katatonie

  • malignes neuroleptisches Syndrom

  • Infektion.

Nennen Sie die Symptome einer perniziösen Katatonie.
KatatonieperniziöseSehr seltenes Syndrom mit über Tage bis Wochen zunehmender Unruhe, deutlicher Positivsymptomatik, Angst, katatoner Erregung im Wechsel mit Stupor, hohem, fluktuierendem Fieber ohne nachweisbare Infektion, vegetativen Symptomen (Tachykardie, Hypotonie, Kaltschweißigkeit), Exsikkose durch Flüssigkeitsverweigerung, zeitweilig Zyanose, Hämorrhagien, choreatiformen Bewegungen, aber keinen EPS (im Gegensatz zum malignen neuroleptischen Syndrom!). Im Endstadium epileptische Anfälle, Delir, Koma, Todesfälle möglich. Der Verlauf kann sich über Wochen erstrecken.
Wie behandeln Sie die perniziöse Katatonie?
KatatonieperniziöseNeuroleptika, Benzodiazepine, Rehydrierung, ggf. fiebersenkende Maßnahmen, frühzeitig EKT. Die medikamentöse Behandlung gründet sich auf klinische Erfahrungen und nicht auf kontrollierte Studien.
Wie lässt sich das maligne neuroleptische Syndrom (MNS) abgrenzen?
Malignes neuroleptisches SyndromAuftreten bei 0,5 % der Patienten unter Neuroleptikatherapie, häufig nach 2 Wochen Behandlung ohne prodromale Symptome, Letalität 20 %. Risikofaktoren sind hochpotente, hoch dosierte, klassische Neuroleptika, Kombination mit Lithium, männliches Geschlecht, junge Patienten. Prinzipiell kann ein MNS unter jedem Neuroleptikum auftreten.
In 1–3 Tagen Entwicklung eines sehr starken Rigors (im Gegensatz zur perniziösen Katatonie), gelegentlich extrapyramidale Symptome (Flexibilitas cerea, Hyperkinesen, Tremor, Myokloni), undulierendes Bewusstsein (bis Koma), deutliche vegetative Symptome (Tachykardie, labiler Blutdruck, Herzrhythmusstörungen, starkes Schwitzen, Dyspnoe, Inkontinenz), Fieber (> 40 °C), intravaskuläre Thrombose (Cave: Lungenembolie). Fehlen von starker Erregung oder Angst.
Der extreme Rigor führt zu einer katabolen Stoffwechsellage mit Fieber, Anstieg der Kreatinkinase (CK, früher Kreatinphosphokinase genannt, falsch ist der Begriff Kreatininkinase), Myoglobinurie (dunkler Urin, Cave: renale Komplikationen und Rhabdomyolyse), regelhaft Leukozytose und Transaminasenanstieg. Unauffällig sind in der Regel EEG, cMRT und Liquor.
Die Differenzialdiagnose von MNS und perniziöser Katatonie ist schwierig.

Merke

Bei der perniziösen Katatonie treten im Gegensatz zum MNS erregte (katatone) Vorstadien, choreatiforme Bewegungen, weniger vegetative Symptome, gelegentlich Zyanose, aber kein Rigor auf.

Wie wird das MNS behandelt?
  • sofort alle Neuroleptika absetzen

  • Verlegung auf die Intensivstation

  • Kühlung, Rehydrierung, vitale Überwachung

  • Versuche mit Dantrolen i. v., Kalziumkanalblocker gegen die Muskelrigidität, Betablocker zur Behandlung der Tachykardie

  • frühzeitiger Einsatz von EKT (Supprian 2004).

Bei unklarer Differenzialdiagnose malignes neuroleptisches Malignes neuroleptisches SyndromBehandlungSyndrom versus Katatonie sollten vorsichtshalber Benzodiazepine eingesetzt werden.

Anhaltende wahnhafte Störung (F22)

Kasuistik 7

Anamnese: Ein 56-jähriger Elektrotechniker kommt im Gespräch rasch auf das Thema seiner genialen Erfindung zur umweltfreundlichen Energiegewinnung. Deren Nutzen sei jedoch von der Fachwelt nicht anerkannt. Durch Missgunst und Intrigen seien der Erfolg und die Verbreitung der Erfindung gezielt verhindert worden. Er habe daher Klage erhoben und wiederholt die Presse eingeschaltet. Aber auch dort habe man ein Interesse, das Ansehen seiner Person zu beschädigen. Sogar durch ein psychiatrisches Gutachten mit der Diagnose einer Geisteskrankheit sei versucht worden, seine Glaubwürdigkeit infrage zu stellen. Letztlich werde sich jedoch seine Genialität durchsetzen und die Welt werde seine Fähigkeiten gebührend honorieren.

Psychopathologisch zeigt sich außer einem mittelgradig systematisierten Beeinträchtigungswahn sowie Größenwahn ein depressives Syndrom. Sonst keine pathologischen Befunde. Insbesondere Gedächtnis, formales Denken und Wahrnehmung sind ungestört. Der Beeinträchtigungswahn besteht seit mindestens 6 Jahren mit unspektakulärem und unscharfem Beginn sowie wenig Veränderung über die Zeit.

Welche Diagnose vermuten Sie?
Anhaltende wahnhafte Störung.
Was spricht gegen eine Schizophrenie?
Keine sonstigen Positivsymptome, keine formalen Denkstörungen, keine Negativsymptome, keine kognitiven Störungen, später Beginn.
Nennen Sie die Symptome der anhaltenden wahnhaften Störung.
  • Anhaltende wahnhafte StörungSymptomeBestehen einer einzelnen Wahnidee (oder mehrerer aufeinanderbezogener Wahninhalte) mit Selbstbezug seit mindestens 3 Monaten. Die häufigsten Wahnthemen sind Verfolgung, Eifersucht, Liebe, Großartigkeit, Hypochondrie und Querulanz („Prozesssucht“).

  • Beginn meist in der zweiten Lebenshälfte (außer bei Wahngedanken, körperlich missgestaltet zu sein) und langjähriges Bestehen der Symptomatik.

  • Affekt, Sprache und Verhalten (Ausnahme wahnassoziierte Handlungen) sind normal, depressive Symptome können jedoch zeitweilig auftreten. Bei Remission der affektiven Symptome bleibt der Wahn jedoch bestehen.

  • Fehlen oder allenfalls sporadisches Auftreten von schizophrenietypischen Symptomen wie Halluzinationen, Ich-Störungen, Affektverflachung, formale Denkstörungen.

Die Wahninhalte sind im Gegensatz zur Schizophrenie für den Untersucher nicht bizarr, sondern begreiflich und scheinbar logisch. Manche Patienten wähnen sich verfolgt, andere sind überzeugt, revolutionäre Erfindungen gemacht zu haben, auch die Überzeugung, fürstlicher Abstammung zu sein und eines Tages in den eigentlichen gesellschaftlichen Stand erhoben zu werden, sind typische Wahnthemen. Meist erklären die Erkrankten die vermeintliche Fehleinschätzung ihrer Rolle und Fähigkeiten durch andere durch Intrigen und Bosheiten, die ihrerseits wahnhaften Charakter annehmen können.
Nennen Sie weitere Differenzialdiagnosen.
  • Anhaltende wahnhafte StörungDifferenzialdiagnoseBei Erstmanifestation der Symptomatik im Alter ist vor allem an eine beginnende Demenz, Schlaganfall und Delir zu denken.

  • Bei der wahnhaften DepressionwahnhafteDepression remittiert der Wahn mit Nachlassen der Depression, dies ist nicht der Fall bei einem depressiven Syndrom auf dem Boden einer anhaltenden wahnhaften Störung.

  • Die paranoide Persönlichkeitsstörung ist schwierig abzugrenzen und imponiert durch Misstrauen und Kränkbarkeit und zeigt den Verlauf einer PersönlichkeitsstörungparanoidePersönlichkeitsstörung.

Mit welchem Krankheitsverlauf rechnen Sie?
In der Regel ist der Beginn schleichend im 5. Lebensjahrzehnt, wobei ein Drittel dieser Patienten eine ungünstige Prognose haben. Seltener ist die akute Form, hier zumeist mit früherem Beginn und eher günstiger Prognose. Erkrankte mit Verfolgungswahn haben eine günstige, solche mit einem Querulantenwahn eine ungünstige Prognose. Dennoch ist die Prognose bei anhaltend wahnhaften Störungen besser als bei Schizophrenie und die Patienten bleiben in der Regel berufstätig. Der Verlauf ist typischerweise nicht fluktuierend. Mit den Jahren zeigt sich oft ein Nachlassen der Symptomatik. Sofern der Wahn den Patienten nicht leitet (was aber hier der Fall ist), fallen die Patienten kaum auf und sind intellektuell wenig beeinträchtigt. Allerdings ist abhängig vom Wahnthema die soziale Interaktion gestört. Dies gilt vor allem für Patienten mit einem Querulantenwahn, die zudem schwer in einer therapeutischen Beziehung gehalten werden können.
Wie gestalten Sie die Therapie?
Anhaltende wahnhafte StörungTherapieEntscheidend ist die Etablierung einer tragfähigen Arzt-Patienten-Beziehung, was aufgrund fehlender Krankheitseinsicht schwieriger ist als bei anderen Störungen. Wahnsymptome werden aufgrund klinischer Erfahrungen mit Antipsychotika behandelt, obwohl hierzu kaum kontrollierte Studien vorliegen, auch nicht für das häufig empfohlene Pimozid (Orap®). Das depressive Syndrom kann mit Antidepressiva behandelt werden. Häufig bessert sich die affektive Symptomatik deutlicher als die paranoiden Symptome. Dies unterscheidet das Syndrom von der wahnhaften Depression. Psychotherapeutisch werden supportive sowie kognitiv-behaviorale Verfahren empfohlen.
Epidemiologie, Risikofaktoren, Ätiologie
Anhaltende wahnhafte StörungVerlaufAnhaltende wahnhafte StörungEpidemiologieDie Erkrankung ist vermutlich bei Frauen häufiger als bei Männern. Anhaltende wahnhafte StörungRisikofaktorenReizdeprivation und Isolation scheinen Risikofaktoren darzustellen, da Hör- und Sehbehinderte sowie Migranten in fremden Kulturkreisen häufiger erkranken. In der prämorbiden Persönlichkeit werden eher extrovertierte, aber gleichzeitig misstrauische und hypersensitive Züge gegenüber der Umwelt beschrieben. Anhaltende wahnhafte StörungÄtiologieIm Gegensatz zur Schizophrenie ist die anhaltende wahnhafte Störung kaum erforscht, biologische Faktoren sind weitgehend unbekannt. Es gibt keine klaren Hinweise auf Vererbbarkeit.

Induzierte wahnhafte Störung (F24)

Symptome
Induzierte wahnhafte StörungSymptomeEine gesunde Person übernimmt wahnhafte Überzeugungen von einer psychotisch erkrankten Person. Beide bestärken sich gegenseitig in dieser Überzeugung. Beide leben in einer außergewöhnlich engen Beziehung und sind oft sprachlich oder kulturell isoliert. Bei der induzierenden Person findet sich am häufigsten eine SchizophrenieSchizophrenie. Die induzierte Person verhält sich oft abhängig und unterwürfig, leicht suggestibel und sieht durch die Übernahme des Wahns die Beziehung stabilisiert. Verfolgungs- und Größenwahn sind die häufigsten Wahntypen. Synonym wird häufig noch der Begriff Folie à deux verwendet (Lasègue 1873).
Sind drei Personen oder eine Familie involviert, spricht man von Folie à trois bzw. von Folie à famille. Befürchtet der sekundär Wahnerkrankte, dass das Aufgeben des Wahns die Beziehung gefährdet, handelt es sich um einen symbiontischen Wahn (Scharfetter 1970).
Epidemiologie und Verlauf
Induzierte wahnhafte StörungEpidemiologieDie Häufigkeit des Phänomens bei Angehörigen von Psychoseerkrankten wird vermutlich unterschätzt, genaue Zahlen zur Häufigkeit fehlen jedoch. Frauen sind überrepräsentiert.
Der primär Wahnerkrankte sowie der induzierte Wahnerkrankte zeigen bei fortgesetzter Beziehung einen chronischen Verlauf. Nach einer Trennung verschwindet meist der Wahn beim induzierten Wahnerkrankten.
Risikofaktoren
Induzierte wahnhafte StörungRisikofaktorenInduzierte wahnhafte Störungen finden sich häufiger in höherem Lebensalter, bei niedriger Intelligenz, bei Alkoholmissbrauch und ängstlich-abhängigen Persönlichkeitseigenschaften. Ähnliches gilt für Menschen mit zerebrovaskulären Erkrankungen und Sinnesdefekten (Schwerhörigkeit, Sehstörungen). Der Verlust der Realitätskontrolle durch soziale Isolation scheint eine aufrechterhaltene Bedingung zu sein.
Differenzialdiagnose
  • Induzierte wahnhafte StörungDifferenzialdiagnosegemeinsamer Drogenkonsum zweier Personen

  • Angehörige 1. Grades schizophrener Patienten haben aufgrund der Biologie ein höheres Risiko, an Schizophrenie zu erkranken (Folie simultanée).

Therapie
Induzierte wahnhafte StörungTherapieSoweit möglich Trennung der Partner und antipsychotische Behandlung des primär Wahnkranken. Wenn die Symptome beim induzierten Wahnkranken 2 Wochen nach der Trennung nicht abklingen, kann ein Antipsychotikum gegeben werden. Außerdem sind psychosoziale Maßnahmen gegen soziale Isolation und Familientherapie indiziert.

Schizoaffektive Störungen (F25)

Schizoaffektive StörungenDas Konzept der schizoaffektiven Störungen ist bisher nicht eindeutig definiert worden und wird kontrovers diskutiert. Dennoch wird die Diagnose häufig gestellt. Seine Bedeutung für biologische Faktoren, Therapie und Prognose ist unsicher. Nach der ICD-10 handelt es sich um episodische Störungen bei denen
  • sowohl affektive als auch schizophrene Symptome in derselben Krankheitsphase auftreten oder höchstens durch einige Tage getrennt sind.

  • Die schizophrene Symptomatik kann sich mit depressiven, manischen oder depressiven und manischen Symptomen mischen (depressiver, manischer, gemischter Typus).

Wenn bei einem Patienten mit bipolarer Störung (typischer Ablauf von manischen Episoden im Wechsel mit depressiven Episoden) gelegentlich eine schizoaffektive Episode auftritt, so steht die Diagnose bipolare affektive Störung nicht infrage. Das DSM V fordert für die schizoaffektive Störung das Bestehen eine affektiven Episode über die meiste Zeit des Krankheitsverlaufs.
Schizodepressive Episoden sind häufiger als schizomanische Episoden. Die Lebenszeitprävalenz beträgt 0,5–0,8 %, Frauen sind geringfügig häufiger betroffen als Männer.

Kasuistik 8a

Anamnese: Eine 27-jährige Studentin kommt auf Drängen des Freundes in die psychiatrische Klinik. Die Patientin sei seit 4 Wochen angespannt, ruhelos und habe in den letzten Tagen nicht schlafen wollen. Zeitweilig sei sie aber auch ängstlich und fühle sich durch andere Menschen bedrängt. In der Vorgeschichte findet sich eine leichte depressive Episode ohne Behandlung.

Psychopathologie: Wach, orientiert, im formalen Denken assoziativ gelockert, logorrhoisch, deutliche inhaltliche Denkstörungen (sie könne allen Menschen alle Sprachen lehren, sie könne Ländergrenzen einreißen, Nachbarn würden sie abhören, um sie zu schädigen), akustische Halluzinationen (die Stimme eines Engels weihe sie in die Pläne Gottes ein), euphorische Stimmung, labiler Affekt (teils spontanes Weinen), gesteigerter Antrieb, motorisch unruhig, fehlende Krankheitseinsicht.

Welche Diagnose stellen Sie und wie begründen Sie diese?
Folgende Symptome lassen sich unter ein manisches SyndrommanischesSyndrom subsumieren: euphorische Stimmung, Antriebssteigerung, assoziative Lockerung und reduziertes Schlafbedürfnis. Die Wahngedanken, Sprachen lehren und Ländergrenzen fallen lassen zu können, sind ebenso wie das Hören einer Engelsstimme als stimmungskonform (synthym) zu werten.
Nicht vereinbar mit einem manischen Syndrom ist hingegen der nicht synthyme Wahn, abgehört und geschädigt zu werden. Die anamnestisch beschriebene Angst vor anderen Menschen mag durch einen parathymen Wahn bedingt sein.
Dennoch ist bis zu diesem Zeitpunkt die Diagnose einer manischen EpisodemanischeEpisode (bei bipolarer affektiver Störung) zu stellen, da nach ICD-10 parathyme Wahngedanken allein noch nicht die Diagnose einer schizoaffektiven Störung rechtfertigen.

Kasuistik 8b

Nach stationärer Aufnahme bestehen die manischen Symptome fort. Deutlicher zeigen sich nun inkohärentes Denken, ein Verfolgungswahn, ein bizarrer Wahn und der Wahn, die Stimme des Teufels zu hören.

Welche Diagnose ist nun zu stellen?
Es bestehen gleichzeitig affektive und schizophrene Symptome, sodass nach ICD-10 eine schizoaffektive Störung diagnostizierbar ist. Die Diagnose ist gerechtfertigt, da über den parathymen Wahn hinaus ein bizarrer Wahn und parathymes Stimmenhören besteht.
Wie schätzen Sie die Prognose ein.
Schizoaffektive Störungen sind gegenüber den Schizophrenien prognostisch günstiger, vor allem bei Überwiegen manischer Symptomatik (gegenüber depressiver Symptome), weiblichem Geschlecht und guter sozialer Integration. Eine vollständige Remission ohne Residualsymptomatik ist wahrscheinlich.
Generell finden sich ca. 20 % chronische Verläufe.
Skizzieren Sie die Pharmakotherapie.
Schizoaffektive StörungenTherapieDie schizophrene Symptomatik wird wie bei Schizophrenie mit Antipsychotika in äquivalenter Dosis und Dauer behandelt. Die akute antimanische Behandlung entspricht den Maßnahmen bei affektiven Störungen. In der Phasenprophylaxe wird Lithium (0,6–0,8 mmol/l) eingesetzt, wobei der Erfolg für die „affektdominante“ größer als für die „schizodominante“ Form ist. Bei letzterer Form ist Carbamazepin dem Lithium überlegen. Bei depressiver Symptomatik wird mit Antidepressiva behandelt. Die Langzeitbehandlung der schizoaffektiven Störung beinhaltet typischerweise die Kombination von einem Antipsychotikum und einem Stimmungsstabilisierer.

Kasuistik 9a

Anamnese: Bei einem 48-jährigen Mann sind seit ca. 6 Jahren langsam beginnende Charakterveränderung, Kritikschwäche, Nachlässigkeiten, Gedächtnisstörungen und Versagen bei der Arbeit zu beobachten. Der sonst gewissenhafte Vater zeigt ungewöhnlich egoistische, teils aggressive Züge und setzt Ersparnisse aufs Spiel. Mehrere akute manische Episoden von kurzer Dauer mit Unruhe, Schimpfen und expansivem Verhalten können eruiert werden.

Psychopathologie: Ungestörtes Bewusstsein und Orientierung, Gedächtnisstörungen, angedeutete Konfabulationen, ausgeprägter Größenwahn (er habe 100 Frauen und 1 000 Kinder, könne alle Maschinen der Welt kontrollieren), euphorische Stimmung, keine Halluzinationen, deutliche Suggestibilität und Induzierbarkeit neuer wahnhafter Größenideen. Auffällig infantil-absurdes Verhalten, drastische Fehleinschätzung der eigenen Fähigkeiten, fehlende Krankheitseinsicht.

Neurologisch: Nicht vollständig lichtreagible Pupillen, jedoch erhaltene Innervation der Pupillen bei Konvergenz, positiver Babinski-Reflex, verwaschene Sprache, ausdrucksloses Gesicht, verstrichene Nasolabialfalten, unregelmäßiger, schwankender Gang.

Blutuntersuchung: Leichte Leukozytose (11.000/nl), leicht erhöhtes CRP (6,8 mg/l).

Sie vermuten eine entzündliche ZNS-Erkrankung, welche kommen differenzialdiagnostisch in Betracht?
  • Neurolues (Tertiärstadium)

  • HIV-Enzephalopathie

  • Neuroborelliose

  • Creutzfeldt-Jakob-Krankheit

  • Herdenzephalitis

  • Multiple Sklerose (Enzephalomyelitis disseminata).

Kasuistik 9b

Die Blutuntersuchung ergibt einen positiven VDRL-Test und einen positiven FTA-Abs-Test, die zusammen eine allgemeine Treponema-pallidum-Infektion beweisen. In der Liquoruntersuchung zeigen sich eine Erhöhung von Zellzahl und Eiweiß als Nachweis von intrathekal produzierten Treponema-pallidum-Antikörpern (beweisend für Neurosyphilis). Die Organdiagnostik ergibt die Diagnose progressive Paralyse.

Die progressive ParalyseprogresiveParalyse ist eine primäre, lueische Enzephalitis mit Betonung des Frontallappens mit Gefäßbeteiligung und begleitender Meningitis. Diese Verlaufsform ist selten, findet sich jedoch wieder vermehrt bei HIV-positiven Patienten. Ohne Antibiose kann dieses Stadium der tertiären (Neuro-)Syphilis nach wenigen Jahren eintreten. Die Psychopathologie ist durch eine Demenz in Kombination mit einem manischen Syndrom geprägt. Die durch die Demenz entstehende Kritikminderung bedingt ein absurd wirkendes Ausmaß von zusammenhanglosen Größenideen. Bei insgesamt geringer neurologischer Symptomatik finden sich häufig Pupillenstörungen (Robertson-Phänomen) und Rigor, die leicht übersehen oder fehlgedeutet werden.
Behandlung
Therapie der Infektion mit Antibiotika (1. Wahl: Penicillin) und symptomatische Behandlung der Psychopathologie. Bei anhaltendem Wahn, Gabe eines Neuroleptikums, aufgrund der zerebralen Erkrankung sehr langsam einschleichend mit niedriger Zieldosis. Häufig kommt es zu einer Stabilisierung des psychischen Zustands jedoch selten zu einer Besserung.

Literatur

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D. Bhugra The global prevalence of schizophrenia PLoS Med 2 5 2005 e151

Häfner, 1999

H. Häfner W. an der Heiden The course of schizophrenia in the light of modern follow-up studies: the ABC and WHO studies Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 249 Suppl 4 1999 14 26

Leucht et al., 2002

S. Leucht G. Pitschel-Walz R.R. Engel W. Kissling Amisulpride, an unusual “atypical” antipsychotic: a meta-analysis of randomized controlled trials Am J Psychiatry 159 2 2002 180 190

Supprian, 2004

T. Supprian Therapie H.J. Assion H.P. Volz Malignes neuroleptisches Syndrom 2004 Thieme Stuttgart, New York 28 34

WHO, 1973

WHO, World Health Organization Report of the International Pilot Study of schizophrenia Vol 1 1973 World Health Organization Geneva

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