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B978-3-437-23421-7.00011-9

10.1016/B978-3-437-23421-7.00011-9

978-3-437-23421-7

Störungen des Schlafens und Wachens

Stefan Cohrs

Andrea Rodenbeck

Welche Klassifikationssysteme für Schlafstörungen gibt es und welche eigenständigen Schlafstörungen beschreiben sie?
Die ICD-10 sieht eine Einteilung der Schlafstörungen in nicht organische (F51.x) und organische Störungen des Schlafs (G47.x) vor. Mit der International Classification of Sleep Disorders (in der 3. Fassung) liegt ein differenzierteres Manual zur Einteilung der Schlafstörungen vor:
  • Insomnie (G47.0/F51.0)

  • Hypersomnie (G47.1/F51.1)

  • Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus (G47.2/F51.2)

  • Parasomnien wie Somnambulismus (F51.3), Pavor nocturnus (F51.4), Albträume (Angstträume) (F51.5)

  • sonstige nicht organische Schlafstörungen (F51.8)

  • weitere organische Schlafstörungen wie schlafbezogene Atmungsstörungen (G47.3X)

  • Narkolepsie und Kataplexie (G47.4)

  • Syndrom der unruhigen Beine (Restless-Legs-Syndrom) (G25.8).

Merke

Alle Schlaf-Wach-Störungen sind charakterisiert durch einen nicht erholsamen Schlaf und Einbußen in der Tagesbefindlichkeit. Der Schweregrad der Störung definiert sich vor allem durch die Tageseinbußen.

Regulation und Funktion des Schlafs

Zwischen welchen Schlafstadien kann bei polysomnografischer Untersuchung unterschieden werden und welche Biosignale müssen dazu aufgezeichnet werden?
Seit 1968 ist die Registrierung und Auswertung der während des Schlafs erhobenen Parameter standardisiert. Mithilfe von EEG, Elektrookulogramm und Elektromyogramm werden die nonREM (NREM)-SchlafstadienSchlafstadien
  • N1 (Übergang zwischen Wachen und Schlafen, früher Leichtschlafstadium I)

  • N2 (stabiler Schlaf, früher stabiler Leichtschlaf II) und

  • N3 (Tiefschlaf, früher weiter unterteilt in die Stadien III und IV)

unterschieden vom REM-Schlafstadium (Stadium R) sowie vom Wachzustand (Stadium W).
Zur Erfassung möglicher organischer Schlafstörungen werden zusätzlich diverse Parameter der Atmung und des peripheren EMGs aufgezeichnet.
Welche typische Abfolge von Schlafstadien findet sich bei einem gesunden Schläfer?
Es kommt zu einer periodischen Abfolge von NREM-Schlaf und REM-Schlaf. Die Abfolge ist N2 → N3 → N2 → REM-Schlaf und wird als SchlafzyklusSchlafzyklus bezeichnet. Ein Schlafzyklus wird etwa alle 90 Minuten durchlaufen. Im Verlauf der Nacht nimmt der Tiefschlafanteil pro Zyklus kontinuierlich ab, der REM-Anteil nimmt zu. Der sequenzielle Ablauf der Schlafstadien über die gesamte Nacht wird als Schlafstruktur oder Schlafarchitektur bezeichnet, die grafische Darstellung als Schlafprofil oder Hypnogramm.
Welche Funktion hat der Schlaf?
Bis heute muss die Funktion des SchlafSchlafs als weitgehend ungeklärt gelten. Dennoch mehren sich in den letzten Jahren Befunde, die dem Schlaf eine wesentliche Rolle bei der Regeneration des Organismus im Sinne einer Erholung des Gewebes, der Thermoregulation, der Emotionsverarbeitung, der Einsichtsfähigkeit sowie der Aufrechterhaltung und Verbesserung der kognitiven Leistungsfähigkeit sowie der Gedächtnisbildung zuordnen.

Insomnie (F51.0)

Kasuistik 1a

Eine 38-jährige Patientin klagt über Ein- und Durchschlafstörungen, die seit mehreren Monaten bestehen.

Was ist die wahrscheinlichste schlafspezifische Diagnose und welche weiteren anamnestischen Informationen brauchen Sie zur Diagnosestellung?
Insomnie im Sinne der ICD-10. Sie umfasst folgende Kriterien, die erfragt werden müssen:
  • Einschlafstörungen, Durchschlafstörungen oder eine schlechte Schlafqualität.

  • Die Schlafstörung besteht über einen Zeitraum von 4 Wochen mindestens 3 Nächte pro Woche.

  • Es besteht ein überwiegendes Beschäftigtsein mit der Schlafstörung und nachts und während des Tages eine übertriebene Sorge über deren negative Konsequenzen.

  • Die unbefriedigende Schlafdauer oder -qualität verursacht entweder einen deutlichen Leidensdruck oder wirkt sich störend auf die Alltagsaktivitäten aus.

Andere Erkrankungen müssen ausgeschlossen sein (z. B. Depression).InsomnieSymptome
Epidemiologie
Wie häufig leiden Menschen in westlichen Industrienationen unter Ein- und Durchschlafstörungen?
InsomnieEpidemiologieEtwa 20–30 % leiden an Einschlaf- oder Durchschlafstörungen, 4–8 % an eine Insomnie.
Warum ist dies relevant?
Patienten mit einer Insomnie erkranken im Verlauf etwa zweimal so häufig an DepressionDepressionen, haben eine verminderte Leistungsfähigkeit und zeigen internistische Erkrankungen wie arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus und andere.
Ätiologie und Pathogenese
Welche Ursachen können Insomniesymptome haben?
Insomnie Ätiologie
  • psychiatrische Erkrankungen (z. B. Depressionen, Psychosen, Angsterkrankungen etc.)

  • Suchterkrankungen

  • schlafspezifische Störungen eher organischer Natur (Schlafapnoe, Restless-Legs etc.)

  • primäre oder psychophysiologische Insomnie.

Was stellt den wesentlichen Kernaspekt der Pathophysiologie einer Insomnie dar?
Ein kognitiv-emotionales Hyperarousal, das von den Patienten als Unvermögen abschalten zu können erlebt wird. Es findet endokrinologisch seinen Niederschlag in einer erhöhten Aktivität der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse und elektrophysiologisch in einem erhöhten Anteil an Alpha-Aktivität im nächtlichen Elektroenzephalogramm.
Differenzialdiagnose
Welche wichtigen und häufigen Differenzialdiagnosen sollten Sie bei Ein- und Durchschlafstörungen in Erwägung ziehen?
Insomnie Differenzialdiagnose
  • Primärsymptom einer psychiatrischen Grunderkrankung

  • Residuum psychiatrischer Erkrankungen (z. B. Depressionen, Angsterkrankungen, posttraumatische Belastungsstörung, Abhängigkeit, beginnende Manie oder Psychose)

  • mangelnde Schlafhygiene

  • unerwünschte Arzneimittelwirkungen (z. B. Stimulanzien, aktivierende Antidepressiva, Steroide, Betablocker, L-Thyroxin etc.)

  • Absetzphänomene von Medikamenten (z. B. Hypnotika)

  • Suchtstoffe (Alkohol, Nikotin, Koffein etc.)

  • endokrinologische Erkrankung (z. B. Hyperthyreose)

  • organische Erkrankung (z. B. Asthma, Herzrhythmusstörungen, Refluxkrankheit, Prostatahyperplasie, Schmerzsyndrome)

  • organische schlafspezifische Störung (Restless-Legs-Syndrom, Syndrom der periodischen Gliedmaßenbewegungen im Schlaf, Schlafapnoe-Syndrom).

Kasuistik 1b

Anamnese: Die Patientin berichtet ferner, sie habe sich von ihrem damaligen Lebenspartner wegen unüberwindlicher Spannungen getrennt, seit einem Jahr lebe sie aber wieder in einer befriedigenden Partnerschaft. Zwischenzeitlich hatten ihr die Schlafstörungen nicht mehr so viel ausgemacht. Mittlerweile schlafe sie aber jede Nacht wieder nur 3–4 Stunden, obwohl sie bereits gegen 21:00 Uhr ins Bett gehe und erst gegen 7:00 h wieder aufstehe. Gelegentlich schlafe sie beim Nachrichten-Schauen kurz ein und fühle sich zunächst noch sehr müde. Wenn sie sich ins Bett begebe, sei es allerdings wiederholt so „als schalte jemand die Lampe in ihrem Kopf an“ und sie könne dann manchmal für Stunden nicht einschlafen, wiederholt wache sie im Laufe der Nacht kurz auf, ärgere sich manchmal über die Schlafschwierigkeiten, schwitze etwas mehr als früher, gehe auch 2- bis 3-mal zur Toilette und fühle sich am Folgetag unerholt, gereizt und gelegentlich etwas bedrückt. Wiederholt ertappte sie sich auch bei sorgenvollen Gedanken bzw. Angst vor den nächtlichen Schlafschwierigkeiten.

Psychopathologie: Die geschmackvoll gekleidete Frau ist wach, bewusstseinsklar, voll orientiert. Sie ist zeitweilig etwas nachdenklich und besorgt hinsichtlich ihrer Schlafschwierigkeiten, zeigt aber keine Herabgestimmtheit oder Angst und ist gut schwingungsfähig. In der Exploration zeigt sich keine Aufmerksamkeits-, Konzentrations- oder Denkstörung. Sie verneint Wahrnehmungsstörungen und auch ihr Verhalten gibt keinen Anlass, dies in Zweifel zu ziehen. Der Appetit ist normal. Die Patientin ist glaubhaft von Suizidalität distanziert.

Welche weiteren Informationen wünschen Sie zur differenzialdiagnostischen Klärung?

Kasuistik 1c

Weitere Symptome einer Schilddrüsenüberfunktion wie Tachykardie, Haarausfall oder häufiger Stuhlgang werden verneint und auch das TSH basal liegt im Normbereich. Die weitere Exploration ergibt keinen Anhalt für umfangreichere depressive Symptomatik oder eine Angststörung. Die weitere körperliche Gesundheit wird als normal beschrieben, eine körperliche Untersuchung durch den Hausarzt vor 3 Monaten war ohne pathologischen Befund. Genaueres Nachfragen ergab, dass die Patientin während des Tages kaum trinke, dies allerdings abends zu Hause nachhole.

Welche Diagnose stellen Sie jetzt?
Die Ein- und Durchschlafstörungen der Patientin bestehen seit mehr als 4 Wochen jede Nacht und führen zu einer Beeinträchtigung der Tagesbefindlichkeit, sind andererseits aber nicht auf eine organische oder andere psychiatrische Störung zurückzuführen. Mit dem kognitiv-emotionalen Hyperarousal, nächtlichem Ärger über die Schlafschwierigkeiten sowie Sorge um die Befindlichkeitseinschränkungen am Tag und „Erzwingen wollen“ des Schlafs liegen wesentliche Teile des Teufelskreises der Insomnie vor. Damit handelt es sich diagnostisch um eine psychophysiologische oder primäre Insomnie. Aufrechterhaltend und zum Teil auch ursächlichen Charakters sind eine schlechte Schlafhygiene mit zu langen Bettzeiten, Trinken zur falschen Zeit und Halten eines Kurzschlafs bereits vor der eigentlich geplanten Bettzeit.
Welche Therapiestrategien sollten gemeinsam mit der Patientin erwogen werden?
Wesentlicher Bestandteil sollte eine Aufklärung über Schlafhygiene und die Erörterung unten näher ausgeführter nicht medikamentöser Therapieoptionen sowie zur Verfügung stehender hypnotischer Pharmaka und Anwendungsmodi sein.
Therapie
InsomnieTherapieEine erfolgreiche Therapie der Insomnie erfordert eine möglichst ursachenspezifische Behandlung. Psychiatrische oder organische Grunderkrankungen müssen behandelt werden. Häufig liegen einer sich über Jahre entwickelnden Insomniesymptomatik jedoch verschiedene Ursachen zugrunde. Die Therapie muss neben den auslösenden Faktoren auch die aufrechterhaltenden Aspekte berücksichtigen. Hier können sowohl nicht medikamentöse als auch medikamentöse Verfahren indiziert sein. Dabei gilt der Grundsatz, dass jede Pharmakotherapie mit mindestens einem nicht medikamentösen Verfahren kombiniert sein sollte.
Nicht medikamentöse Therapieverfahren
Was wird zu den nicht medikamentösen Therapiestrategien der Insomnie gezählt?
Insomnie Therapie
  • Basisverfahren Aufklärung und Beratung

  • Vermittlung grundlegender Regeln der Schlafhygiene

  • verhaltenstherapeutische Techniken:

    • Stimuluskontrolltherapie

    • Schlafrestriktion

    • paradoxe Intention (z. B. der Vorsatz in dieser Nacht nicht schlafen zu wollen)

    • kognitive Umstrukturierung

  • Entspannungsverfahren.

Welchen Stellenwert haben die nicht medikamentösen Therapiestrategien in der Insomniebehandlung?
Bei chronischer primärer Insomnie gelten psychotherapeutische Verfahren als Intervention der Wahl. Ein wesentlicher Vorteil liegt in der über die Intervention hinaus anhaltenden Wirkung. Insbesondere für die psychophysiologische Insomnie kann von einer ursächlichen Behandlung insofern gesprochen werden, als dass der Teufelskreis auslösender und aufrechterhaltender Faktoren durchbrochen werden kann. Wesentliche Bausteine dieser kognitiv-verhaltenstherapeutischen Behandlung können effizient im Rahmen eines Gruppenprogramms vermittelt werden. Schlaf-Wach-Tagebücher helfen dem Patienten zu erkennen, dass er in manchen Nächten besser schläft.
Medikamentöse Therapie
Welche Medikamente stehen zur Behandlung von Ein- und Durchschlafstörungen zur Verfügung und sind in Deutschland für diese Indikation zugelassen?
Mittel der ersten Wahl: InsomnieTherapie
  • Benzodiazepinrezeptoragonisten („Z-Substanzen“)

  • Benzodiazepine (möglichst mit kurzer oder mittellanger Halbwertszeit)

  • sedierende Antidepressiva (z. B. Doxepin)

  • retardiertes Melatonin

  • Phytotherapeutika.

Mittel der zweiten Wahl:
  • Antihistaminika

  • niederpotente Neuroleptika

  • Chloralhydrat.

Welche Regeln sollten bei einer Insomnietherapie mittels Pharmaka berücksichtigt werden?
  • kurze Behandlungsdauer (tgl. Gabe bis max. 2–4 Wochen, dann Indikationsprüfung) oder bedarfskontrollierte Intervalltherapie mit max. 3 im Voraus geplanten Einnahmen/Woche

  • für den Patienten geeignetstes Pharmakon (z. B. keine Benzodiazepine oder Z-Substanzen für Suchtgefährdete)

  • angemessene, altersgerechte Dosis (bei Älteren geringere Dosis, bei Verlängerung der Hypnotikagabe Toleranzentwicklung verhindern, ggf. durch Intervalltherapie)

  • ursachenorientierte Therapie weiterverfolgen

  • Elemente der nicht medikamentösen Therapie in einen Gesamtbehandlungsplan integrieren

  • falls längere Hypnotikabehandlung erfolgte: langsames Ausschleichen.

Wann besteht eine Indikation für eine vorübergehende Hypnotikabehandlung?
  • als vorübergehende unterstützende Maßnahme bei ursächlicher organischer Behandlung (jedoch keine atemsuppressive Medikation bei Schlafapnoe)

  • zusätzlich zu einer nicht medikamentösen Therapiestrategie, um den Circulus vitiosus der aufrechterhaltenden psychischen Faktoren zu durchbrechen

  • wenn der Patient nicht oder noch nicht zu einer nicht medikamentösen Therapie bereit oder fähig ist

  • zur Überbrückung der Zeit bis zum Einsetzen der Wirkung anderer therapeutischer Maßnahmen.

Restless-Legs-Syndrom (RLS) und Syndrom der periodischen Gliedmaßenbewegungen (PLMD) (G25.8)

Symptome
Welche sind die Kernsymptome eines Restless-Legs-Syndroms (RLS)?
  • Restless-Legs-SyndromSymptomeim Ruhezustand auftretender Bewegungsdrang, insbesondere in den Beinen

  • zirkadiane Rhythmik mit einer Zunahme der Beschwerden gegen Abend/Nacht

  • Missempfindungen in den Extremitäten, z. B. Kribbeln oder Schmerzen

  • Sistieren des Bewegungsdrangs und der Unruhe bei Bewegung der Extremitäten.

Worunter können Betroffene außerdem leiden?
Mit dem RLS sind häufig (80–90 %) periodische Bewegungen im Schlaf (PLMS), meist der Beine, seltener auch der Arme, assoziiert. Periodische Beinbewegungen können auch eigenständig auftreten. Das Syndrom periodischer Syndrom periodischer GliedmaßenbewegungenSymptomeGliedmaßenbewegungen im Schlaf (PLMD) ist eine sich während des Schlafs manifestierende Störung mit periodisch auftretenden, stereotypen, kurzen Bewegungen der Beine, gelegentlich auch der Arme. Die Hauptbeschwerden dieser Patienten bestehen entweder aus Ein- und Durchschlafschwierigkeiten oder einer Unerholsamkeit des Schlafs mit konsekutiver Abgeschlagenheit und Schläfrigkeit am Tag. Diese ist eine Folge der mit den PLMDs verbundenen sekundenlangen Aufwachvorgänge (sog. Arousals). Zumeist werden die zum Erwachen führenden Bewegungen vom Patienten selbst nicht wahrgenommen, allerdings gelegentlich von seinem Bettpartner.
Prävalenz
Wie häufig ist ein RLS?
Restless-Legs-SyndromPrävalenzDie nach Einführung der international anerkannten Kriterien zur Diagnostik eines RLS durchgeführten Studien zeigen bei Erwachsenen eine Prävalenz von 6–12 %; bei etwa 1–2 % nimmt das RLs ein behandlungsbedürftiges Ausmaß an. Die Störung tritt häufiger bei Frauen auf und nimmt mit dem Alter zu.
Ätiologie und Pathogenese
Welche Ursache hat ein RLS?
Unterschiedliche Faktoren, z. B. vaskuläre, systemische, peripher neurologische, genetische und zentralnervöse Ursachen, werden diskutiert.
Mögliche beteiligte Faktoren:
a) primäres RLS:
  • Unterfunktion des dopaminergen Systems

  • ggf. Beeinträchtigung des Opioid-Systems

b) sekundäres RLS
  • relativer Eisenmangel

  • Niereninsuffizienz

  • Schwangerschaft

  • Polyneuropathie

  • unerwünschte Wirkung verschiedener Medikamente, z. B. verschiedene Antidepressiva (u. a. Imipramin, Trimipramin, SSRI, Venlafaxin, Mirtazapin), einzelne Mood Stabilizer (Lithium, Topiramat), Antipsychotika sowie das Absetzen von Opioiden.

Diagnostik
Wie diagnostieren Sie ein RLS?
Syndrom periodischer GliedmaßenbewegungenDiagnostikRestless-Legs-SyndromDiagnostikDas RLS wird klinisch anhand der Anamnese und der entsprechenden Symptomatologie unter Ausschluss anderer differenzialdiagnostisch infrage kommender Erkrankungen gestellt. Hilfreich kann auch ein L-Dopa-Test sein. Das PLMD erfordert dagegen stets eine polysomnografische Diagnostik des Nachtschlafs mit einem Nachweis von wiederholten Episoden periodischer Muskelkontraktionen, die typischerweise alle 20–40 Sekunden für jeweils 0,5–5 Sekunden registrierbar sind und häufig mit Arousals einhergehen.
Differenzialdiagnose
Was sollte differenzialdiagnostisch in Erwägung gezogen werden?
Restless-Legs-Syndrom Differenzialdiagnose
  • Polyneuropathie (üblicherweise fehlt der Bewegungsdrang)

  • Akathesie (üblicherweise fehlt die zirkadiane Ausgestaltung, Unruhe wird nicht spezifisch in den Extremitäten lokalisiert, es besteht eine Neuroleptikatherapie)

  • sekundäre Form bei z. B. Nierenerkrankung, Medikamentennebenwirkung oder relativem Eisenmangel (Ferritin < 50 ng/ml).

Verlauf
Wie verläuft das RLS?
Restless-Legs-SyndromVerlaufDas RLS kann bereits in der Kindheit beginnen. Üblicherweise ist der Verlauf chronisch, die Intensität der Symptomatik kann allerdings fluktuieren. Kinder ab 6 Jahren sollen ihre Beschwerden in eigenen Worten schildern.
Therapie
Wie therapieren Sie ein RLS?
Restless-Legs-Syndrom Therapie
  • möglichst ursächliche Therapie (z. B. Absetzen eines unverträglichen Medikaments, Ausgleich eines Eisendefizits, Behandlung einer Niereninsiffizienz)

  • Dopamin-Rezeptor-Agonisten wie Ropinirol (0,25–2, maximal 4 mg langsam einschleichend) und Pramipexol (0,088–0,54 mg langsam einschleichend), Rotigotin (1–3 mg)

  • L-Dopa-Präparate (L-Dopa plus Decarboxylasehemmer 100/25 mg bis 200/50 mg)

  • Oxycodon-Naloxon als Second-line-Therapie bei schwerem bis sehr schwerem RLS (Beginn mit 2 × 5/2,5 mg)

  • ggf. bisher für diese Indikation nicht zugelassene, aber wirksame Medikamente wie Gabapentin (einschleichend bis 1800 mg) oder Carbamazepin sowie Benzodiazepine oder Opiate.

Kasuistik 2a

Anamnese: Eine 55-jährige Patientin stellt sich beim Nervenarzt vor und berichtet, seit Jahren unter Ein- und Durchschlafstörungen zu leiden. Darüber hinaus beklagt sie eine über die letzten Monate ver-stärkt aufgetretene gedrückte Stimmung, verminderten Antrieb, Schlafstörungen, Appetitmangel, eine gewisse Ängstlichkeit und Unruhe. Auf weitere Nachfrage schildert sie mit der Unruhe und den Schlafstörungen in Zusammenhang stehende Missempfindungen in den Beinen.

Die weitere Anamnese ergibt, dass die Patientin bereits seit einigen Monaten durch ihren Hausarzt rezeptiert ein SSRI einnimmt. Hierunter haben sich die Stimmung und der Antrieb etwas gebessert, auch habe sie keine lebensmüden Gedanken mehr, die Schlafstörungen seien allerdings unverändert. Bei genauerem Nachfragen berichtet sie, früher unter den Missempfindungen in den Beinen nur selten gelitten zu haben. Üblicherweise traten diese nur bei körperlicher Ruhe auf. Mittlerweile sei dies allerdings jeden Abend so. Wenn sie kurz vom Fernsehen aufstehe, um etwas aus der Küche zu holen, habe sie für einige Minuten Ruhe. Außerdem sei ihrem Mann aufgefallen, dass sie im Schlaf häufiger mit den Beinen zucke.

Welche weiteren Untersuchungen veranlassen Sie?
  • körperliche Untersuchung inklusive Polyneuropathiezeichen

  • ggf. Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit

  • Laboruntersuchung inklusive Blutbild, Leber- und Nierenwerte, Elektrolyte, Glukose, TSH, Ferritin, ggf. Folsäure und Vitamin B12.

Kasuistik 2c

Der körperliche Untersuchungsbefund ist regelrecht, insbesondere findet sich kein Anhalt für eine Polyneuropathie. Auch die Laborbefunde sind normwertig.

Welche Diagnose stellen Sie und wie gehen Sie weiter vor?
Neben einer chronischen InsomnieInsomnie besteht zurzeit eine depressive Episode in Teilremission. Ferner leidet die Patientin an einem Restless-Legs-Syndrom. Mit den geschilderten Missempfindungen in den Beinen, insbesondere unter körperlicher Ruhe, der Linderung der Beschwerden durch Bewegung sowie der zirkadianen Ausgestaltung sind die Diagnosekriterien für ein RLS erfüllt. Zusätzlich liegt anamnestisch ein Hinweis für ein Syndrom der periodischen Gliedmaßenbewegungen vor. Der zeitliche Zusammenhang der Verstärkung des RLS legt eine ursächliche Mitbeteiligung des SSRI nahe. Aus der Literatur ist eine solche Verstärkung der RLS-Beschwerden bekannt. Eine Behandlung mit einem SSRI geht mit einem fünffach erhöhten Risiko für ein PLMD einher. Entsprechend sollte ein Umsetzversuch auf ein anderes Antidepressivum vorgenommen werden, z. B. Trazodon, Nortriptylin, Bupropion oder Agomelatin.

Kasuistik 2d

Ein Umsetzen der antidepressiven Medikation führte bereits nach wenigen Tagen zu einem Sistieren der RLS-Beschwerden sowie einer Verbesserung des Schlafs. In den folgenden Wochen erholte sich die Patientin auch bezüglich der weiteren depressiven Symptome. Auf eine Behandlung mit L-Dopa oder Dopaminagonisten konnte daher verzichtet werden.

Schlafbezogene Atmungsstörungen/Schlafapnoe-Syndrom (SAS) (G47.3X)

Was wird unter einem Schlafapnoe-Syndrom verstanden?
Schlafapnoe-Syndrom
  • zentral bedingtes Schlafapnoe-Syndrom

  • schlafbezogene Hypoventilations-Syndrome

  • obstruktive Schlafapnoe (OSAS).

Symptome
Was sind die häufigsten Zeichen bzw. Symptome eines (obstruktiven) Schlafapnoe-Syndroms?
Schlafapnoe-Syndrom Symptome
  • (unregelmäßiges) Schnarchen

  • schlafgebundene Atempausen (Apnoe oder Hypopnoe)

  • Tagesschläfrigkeit mit unbeabsichtigtem Einschlafen (häufig, aber nicht immer)

  • Übergewicht (häufig, aber nicht immer!).

Welche Symptome können außerdem auftreten?
  • Leistungsfähigkeitsminderung

  • automatische Handlungen

  • hypnagoge Halluzinationen

  • sexuelle Funktionsstörung

  • Angst, Depression, Persönlichkeitsveränderungen

  • Nykturie

  • morgendliche Kopfschmerzen

  • Mundtrockenheit

  • Ödeme der Beine

  • Diabetes

  • arterieller Hochdruck

  • kardiale Störungen, z. B. Vorhofflimmern.

Welche anatomischen Auffälligkeiten können bei Patienten mit einem obstruktiven Schlafapnoe-Syndrom auftreten?
  • Adipositas

  • Retrognathie (verkürzter Unterkiefer mit fliehendem Kinn)

  • kurzer, dicker Hals, Mallampati-Score III–IV

  • im Kindesalter: große Tonsillen.

Prävalenz
Wie häufig ist das Schlafapnoe-Syndrom?
Schlafapnoe-SyndromPrävalenzDas OSAS zählt zu den häufigsten Schlafstörungen. Die Gesamtprävalenz für ein Schlafapnoe-Syndrom liegt bei etwa 4 % bei Männern und 2 % bei Frauen, nach der Menopause steigt die Prävalenz allerdings an. Neben dem männlichen Geschlecht gelten auch Schnarchen, Übergewicht, ein erhöhter Halsumfang, höheres Alter und familiäre Prädisposition als Risikofaktoren, mit höherer Wahrscheinlichkeit an einem OSAS zu erkranken.
Die Prävalenz anderer SAS ist geringer und steht in engem Zusammenhang mit der körperlichen Grunderkrankung oder z. B. einem Opiat-Gebrauch.
Pathogenese und Pathophysiologie
Wie entsteht ein obstruktives Schlafapnoe-Syndrom?
Schlafapnoe-SyndromPathophysiologieSchlafapnoe-SyndromPathogeneseAnatomische und neuromuskuläre Charakeristika führen zu einer Obstruktion der oberen Atemwege, zumeist auf Höhe des Weichgaumens und/oder der Zungenbasis mit konsekutiver Verminderung (Hypopnoe) oder Sistieren (Apnoe) des Atemflusses.
Unmittelbare Folge ist ein Absinken der Sauerstoffsaturierung des arteriellen Blutes und eine Zunahme des Kohlendioxidgehalts. Als akute Folge der obstruktiven Apnoen und Hypopnoen während des Schlafs kommt es repetitiv zu kurzen Aufwachvorgängen, sogenannten Arousals. Als Ausdruck der erhöhten Schläfrigkeit ist am Tag wie auch abendlich die Einschlaflatenz verkürzt.
Wie entstehen nächtliche Hypoventilations-Syndrome und das zentrale Schlafapnoe-Syndrom?
Im Gegensatz zum OSAS beruhen die Hypoventilationssyndrome auf neuromuskulären oder Brustwand-Erkrankungen, auf parenchymalen Lungenerkrankungen oder Obstruktionen der unteren Atemwege.
Vor allem Opiate können den Atemantrieb so vermindern, dass ein zentrales Schlafapnoe-Syndrom entsteht.
Diagnostik
Wie wird ein Schlafapnoe-Syndrom diagnostiziert?
Schlafapnoe-Syndrom Diagnostik
  • Anamnese

  • Apnoescreening (zu Hause durchgeführte Messung der nächtlichen Sauerstoffsättigung, Atemfluss, Atemexkursionen, Lagesensor, Puls) kardiorespiratorische, in einem Schlaflabor durchgeführte Polysomnografie, ggf. mit Kapnometrie.

Therapie
Wie wird ein Schlafapnoe-Syndrom therapiert?
  • möglichst ursächliche Behandlung der schlafbezogenen Obstruktion der oberen Atemwege

  • Alkoholkarenz und Medikamente absetzen, die die Atemfunktion im Schlaf verschlechtern (z. B. Benzodiazepine, Opiate)

  • bei Übergewicht: Gewichtsreduktion

  • Die meisten Patienten mit OSAS werden mit nasaler kontinuierlicher Überdruckbehandlung (nasal continuous-positive-airway pressure [nCPAP]-Therapie) behandelt

  • bei anderen SAS-Formen auch andere Formen der Überdruckbehandlung bis hin zur adaptiven Servoventilation (cave bei schwerer Herzinsuffizienz).

Kasuistik 3a

Anamnese: Ein 30-jähriger Patient stellt sich bei seinem Hausarzt vor und wünscht ein Rezept über Clozapin. Er ist dem Arzt als ein seit mehreren Jahren an einer Schizophrenie Erkrankter bekannt. Mehrere andere Antipsychotika waren in der Behandlung der Psychose nicht erfolgreich gewesen. Seit Umstellung der Medikation auf Clozapin sind die Halluzinationen erfreulicherweise deutlich in den Hintergrund getreten. Frühere Suizidalität spielte in den letzten Jahren keine Rolle mehr, allerdings bereiten dem Patienten die unter der jetzigen Medikation aufgetretene Müdigkeit und das vermehrte Schlafbedürfnis zusehends Probleme.

An welche Ursachen für die Tagesmüdigkeit und das vermehrte Schlafbedürfnis denken Sie?
  • unerwünschte Arzneimittelwirkung des Clozapins

  • zusätzliche Einnahme von Benzodiazepinen

  • regelmäßige Einnahme von sedierenden Drogen wie etwa Cannabis

  • Schilddrüsenfunktionsstörung

  • Narkolepsie

  • Schlafapnoe

  • periodische Beinbewegungen im Schlaf.

Kasuistik 3b

Eine Bestimmung des Plasmaspiegels erbrachte eine um etwa 20 % über der Norm liegende Clozapinkonzentration, das TSH basal lag im Normbereich, weder Benzodiazepine noch Cannabis oder andere illegale Drogen waren im Urin nachweisbar. Die Frage, wie es dem Patienten nach einem kurzen Tagesschlaf geht, ergab eine relative Unerholsamkeit des Schlafs. Auf Nachfrage berichtete der junge Mann, dass er nachts wohl schnarche und auch häufiger unter einem trockenen Mund leide. Da er keine Partnerin habe, könne er nicht berichten, ob Atemaussetzer auftreten. Hinsichtlich des Verlaufs der Tagesschläfrigkeit über die Jahre schilderte er ein unmittelbar nach Beginn der Clozapinbehandlung einsetzendes vermehrtes Schlafbedürfnis, das im Laufe der Jahre zugenommen habe, parallel habe er auch etwa 25 kg Körpergewicht auf insgesamt 110 kg bei einer Größe von 1,80 m zugenommen.

Welche weiteren diagnostischen Schritte leiten Sie ein?
  • Screeninguntersuchung für schlafgebundene Atmungsstörung

  • ggf. Überweisung an Pulmologen und/oder Schlaflabor

  • Polysomnografie

  • ggf. HNO zur Abklärung einer Obstruktion der oberen Atemwege.

Kasuistik 3c

Die zu Hause durchgeführte nächtliche Screeninguntersuchung ergab bei einer Aufzeichnungszeit von 12 Stunden insgesamt 90 Sauerstoffdesaturierungen um 4 % und aufgrund der Atemflussmessung einen Apnoe-Hypopnoe-Index von 12 pro Stunde. Damit liegt der Verdacht auf ein Schlafapnoe-Syndrom vor.

In der folgenden Polysomnografie während zwei Nächten fanden sich in der ersten Nacht bei einer Schlafzeit von 8,5 Stunden 40 zumeist obstruktiv bedingte Apnoen und 110 Hypopnoen bei einer Sauerstoffminimalsättigung von 78 %, in der zweiten Nacht bei 9 Stunden Schlaf 80 Apnoen und 130 Hypopnoen bei einer Sauerstoffminimalsättigung von 72 %.

Bei unauffälligem HNO-Befund und symptomatischem Schlafapnoe-Syndrom liegt eine klare Indikation zu einer nasalen CPAP-Therapie vor. Soweit dies aus klinischer Sicht möglich ist, sollte ein Umsetzversuch auf ein weniger gewichtssteigerndes Antipsychotikum versucht werden.

Kasuistik 3d

Am Tag nach der Anpassung des nCPAP-Geräts im Schlaflabor berichtete der Patient über lebhafte nächtliche Träume, die auf das verstärkte Wiederauftreten von REM-Schlaf zurückzuführen sind, sowie über eine merkliche Verbesserung seiner Wachheit am Tag. Ein Umsetzversuch des Antipsychotikums führte zu einem Wiederauftreten wahnhafter Gedankengänge, sodass die Medikation mit Clozapin aufrechterhalten wurde. Bei der Kontrollpolysomnografie nach einem Jahr hatte der Patient 5 kg abgenommen, auf die nCPAP-Behandlung konnte jedoch nicht verzichtet werden.

Narkolepsie und Kataplexie (G47.4)

Symptome
Welche andere Erkrankung kennen Sie, deren Leitsymptom exzessive Tagesschläfrigkeit ist?
Die NarkolepsieSymptomeNarkolepsie ist gekennzeichnet durch eine erhöhte Tagesschläfrigkeit mit imperativem Einschlafen.
Welche anderen Symptome sind bei der Diagnosestellung dieser Störung wegweisend?
Unterschieden wird zwischen einer Narkolepsie mit und ohne KataplexieKataplexie (emotionaler Tonusverlust der willkürlichen Muskulatur bei vollem Bewusstsein, die Atemmuskulatur ist nicht betroffen). Die bei der Narkolepsie auftretenden Symptome sind durch eine verstärkte Neigung zum Auftreten von REM-Schlaf bzw. REM-Schlaf-assoziierten Phänomenen gut zu verstehen. Durch die häufiger am Tage auftretenden Kurzschlafphasen sind die Patienten meist kurzzeitig für 2–3 Stunden erholt. Gelegentlich kann es zu unerwarteten Schlafattacken in ungewöhnlichen Situationen wie beim Essen oder Autofahren kommen. Bei starker Schläfrigkeit kann automatisches Verhalten auftreten. Weiterhin leiden die Patienten gehäuft unter hypnagogen Halluzinationen, also Sinnestäuschungen in der Einschlafphase, Schlafparalyse, also einer kurzzeitigen Lähmung der Muskulatur beim Erwachen, und insomnischen Beschwerden.
Epidemiologie und Verlauf
Wie häufig ist die Narkolepsie, gibt es einen Geschlechtsunterschied hinsichtlich der Prävalenz und wann erkranken die Patienten üblicherweise?
NarkolepsieEpidemiologieEs wird von einer Prävalenz von 0,02–0,18 % in der Allgemeinbevölkerung ausgegangen, Männern und Frauen sind gleich häufig betroffen. Das Ersterkrankungsalter liegt zumeist zwischen 15 und 25 Jahren. Gewöhnlich tritt zunächst die Tagesschläfrigkeit auf und erst im weiteren Verlauf, häufig während des folgenden Jahres, kommt KataplexieKataplexie hinzu. In Ausnahmefällen können allerdings auch bis zu 40 Jahre bis zum ersten Auftreten des emotionalen Tonusverlusts vergehen.
Risikofaktoren
Welche Risikofaktoren für eine Narkolepsie sind bekannt?
NarkolepsieRisikofaktorenEs werden genetische und nicht genetische Vulnerabilitätsfaktoren vermutet. Die Erkrankung ist eng mit dem MHC-(major histocompatibility complex, früher: HLA)-Typ DR2/DRB1∗1501 und DQB1∗0602 assoziiert. Nahezu alle Narkolepsie-Patienten, aber nur 12–38 % der Allgemeinbevölkerung tragen dieses Antigen. Das Risiko eines Angehörigen ersten Grades, ebenfalls an einer Narkolepsie zu leiden, liegt bei 1–2 %, entspricht also einer 10- bis 40-fach erhöhten Wahrscheinlichkeit im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung. Weitere vermutete Risikofaktoren sind Schädelverletzungen, abrupte Veränderungen des Schlaf-Wach-Rhythmus, anhaltender Schlafmangel und nicht näher bestimmte Viren.
Ätiologie und Pathogenese
Können Sie Näheres zur Pathophysiologie der Narkolepsie sagen?
Ein zentraler Aspekt der Narkolepsie mit Kataplexie ist ein Verlust von etwa 50 000–100 000 Hypocretin-produzierenden hypothalamischen Neuronen. Bei 90 % der Patienten und bei fast allen mit dem MHC-Typ DQB10602 findet sich im Liquor eine drastische Reduktion des Hypocretins (auch Orexin genannt). Hypocretin 1 und 2 bzw. Orexin A/B spielen eine wichtige Rolle bei der Appetitregulation, dem Energiehaushalt und der Regulation von Wachheit. Es gibt erste Hinweise, dass evtl. ein Autoimmunprozess auslösend für den Orexin-Verlust sein könnte.
Differenzialdiagnose
Was sollte differenzialdiagnostisch in Erwägung gezogen werden?
Narkolepsie Differenzialdiagnose
  • Schlafapnoe-Syndrom

  • mangelhafte Schlafhygiene

  • endokrinologische Erkrankungen

  • Hypnotikamissbrauch

  • Infektionen

  • Tumorerkrankungen des Gehirns

  • Schädelverletzungen

  • psychotische Erkrankung

  • idiopathische Hypersomnie.

Kasuistik 4a

Anamnese: Eine 18-jährige übergewichtige Patientin wird von ihrem Hausarzt zur Abklärung eines Syndroms mit nachlassenden schulischen Leistungen, Antriebsmangel, gelegentlichen Klagen über Durchschlafstörungen sowie Tagesschläfrigkeit an Sie überwiesen. In der weiteren Befragung berichtet sie über gelegentliches Schnarchen und wiederholtes Einschlafen im Unterricht sowie manchmal auch im Kino.

Welche weiteren Informationen wünschen Sie sich von der Patientin?

Kasuistik 4b

Die Patientin berichtet auf weitere Nachfrage, dass sie nur selten mit trockenem Mund aufwacht, nicht unter Nykturie leidet und nach den Kurzschlafphasen am Tag recht erfrischt ist. Gelegentlich träume sie während dieses Schlafs auch. Nach intensivem Nachdenken ist ihr erinnerlich, einmalig bei herzhaftem Lachen „weiche Knie“ bekommen zu haben. Andere Auffälligkeiten werden verneint.

Welche Differenzialdiagnose kommt infrage und welche Untersuchungen streben Sie jetzt an?
Wegen des Schnarchens und des Übergewichts sollte eine mögliche Schlafapnoe abgeklärt werde. Die Intensität der Tagesschläfrigkeit wie auch das Träumen und die Erfrischung durch den Tagesschlaf legen den Verdacht auf eine Narkolepsie nahe. Ob die „weichen Knie“ einer Kataplexie entsprechen, bleibt hier allerdings unklar.
Wie gehen Sie weiter vor?
  • Überweisung an ein Schlaflabor

  • Polysomnografie

  • multipler Schlaf-Latenz-Test (MSLT)

  • Ausschluss einer sekundären Form mittels Bildgebung des Kopfes und EEG.

Multipler Schlaf-Latenz-Test (MSLT)
Was ist ein MSLT und wie wird er durchgeführt?
Der MSLT dient zur Bestimmung der durchschnittlichen Einschlafneigung am Tag. Dazu wird der Patient 2 Stunden nach dem morgendlichen Erwachen gebeten, im dunklen und ruhigen Raum in liegender, entspannter Position einzuschlafen. Der Test wird im zweistündlichen Abstand insgesamt fünfmal für eine Dauer von 20 Minuten an einem Tag durchgeführt. Bei der Narkolepsie erwartet man eine durchschnittliche Einschlaflatenz von unter 8 Minuten sowie das zweimalige frühe Auftreten von REM-Schlaf (sog. Sleep-Onset-REM-Phasen).

Kasuistik 4c

Die Screeninguntersuchung ergab bei einer Aufzeichnungszeit von 10 Stunden insgesamt 40 Sauerstoffdesaturierungen um 4 % und aufgrund der Atemflussmessung einen Apnoe-Hypopnoe-Index von 5 pro Stunde Schlaf. Unter Berücksichtigung der klinischen Symptomatik liegt damit ein uneindeutiger Befund hinsichtlich des Verdachts auf ein Schlafapnoe-Syndrom vor.

Eine Polysomnografie zeigt lediglich zehn Sauerstoffdesaturierungen und einen Apnoe-Hypopnoe-Index von 2 pro Stunde Schlaf, allerdings findet sich REM-Schlaf bereits 5 Minuten nach dem Einschlafen. Im multiplen Schlaflatenz-Test schläft sie nach durchschnittlich 4,6 Minuten ein und erreicht dreimal REM-Schlaf nach weniger als 15 Minuten. Damit ist ein Schlafapnoe-Syndrom ausgeschlossen und bei zwei Sleep-Onset-REM-Episoden sowie entsprechender Symptomatik eine Narkolepsie sicher diagnostiziert.

Wie gehen Sie therapeutisch weiter vor?
  • NarkolepsieTherapieBeratung hinsichtlich sinnvollen erkrankungsspezifischen Verhaltens mit geplanten Tagesschlafphasen

  • bei Tagesschläfrigkeit als Hauptklage: mit 100–400 mg Modafinil aufgeteilt auf eine morgendliche und falls erforderlich eine mittägliche Gabe, ggf. Methylphenidat 10–60 mg

  • bei vorwiegend gestörtem Nachtschlaf und Kataplexien: Gamma-Hydroxybuttersäure (GHB) (1,5 bis maximal 9 g aufgeteilt auf 2 Dosen abends langsam einschleichend)

  • falls im Verlauf störende Kataplexien auftreten: REM-unterdrückende Antidepressiva (z. B. Fluoxetin, Clomipramin).

Zirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmus-Störungen (G47.2/F51.2)

Was wird unter einer Schlaf-Wach-Rhythmus-Störung verstanden?
Schlaf-Wach-Rhythmus-StörungenzirkadianeDies sind Störungen mit einer Diskrepanz zwischen der intrinsischen Schlaf-Wach-Rhythmik und dem äußeren Hell-Dunkel-Wechsel bzw. den erwarteten sozialen Normen. Dabei ist stets die zeitliche Verteilung des Schlafens und Wachens innerhalb des 24-Stunden-Tages betroffen, der Schlaf selbst ist meist ungestört und erholsam, sofern der intrinsischen Schlaf-Wach-Rhythmik gefolgt werden kann. Es werden transiente Störungen von den chronischen Schlaf-Wach-Rhythmus-Störungen abgegrenzt.
Symptome
Worunter leiden diese Patienten üblicherweise?
Schlaf-Wach-Rhythmus-StörungenSymptomeAllen diesen Störungen ist gemeinsam, dass sie bei Nichtbefolgen der inneren Schlaf-Wach-Rhythmik sowohl insomnische als auch hypersomnische Beschwerden – zumeist in Kombination – aufweisen. Zusätzlich finden sich eine verminderte Leistungsfähigkeit am Tag, vegetative Symptome, allgemeines Unwohlsein, gastrointestinale Beschwerden und erhöhte Infektanfälligkeit.
Transiente Störungen der zirkadianen Rhythmik
Diese Störungen sind nur durch extrinsische Faktoren bestimmt, unter physiologischen Bedingungen liegt keine Entkopplung zwischen der Schlaf-Wach-Rhythmik und dem äußeren Hell-Dunkel-Wechsel vor. Zu diesen Störungen zählen der Jetlag sowie ein durch Schichtarbeit hervorgerufenes Syndrom.
Wie ist der zeitliche Verlauf einer solchen transienten Störung?
Die o. g. Beschwerden treten in engem zeitlichen Zusammenhang mit der extrinsischen Störung erstmals auf, können aber – vor allem bei Schichtarbeit – auch über Monate fortbestehen und gehen dann der klinischen Erfahrung zufolge in chronische Insomnien über. Beiden Störungen ist auch ein gehäuftes Auftreten vegetativer Symptome, z. B. gastrointestinaler Beschwerden, gemeinsam.
Bei einem schnellen Überspringen von insbesondere mehreren Zeitzonen kommt es zu einer Entkopplung der üblichen Schlaf-Wach-Rhythmik vom Hell-Dunkel-Wechsel am Ankunftsort. Gemeinsam mit dem meist ebenfalls auftretenden Schlafmangel werden dadurch bei etwa zwei Drittel der Reisenden die Symptome eines Jetlags ausgelöst. Die damit verbundenen Beschwerden beginnen 1–2 Tage nach dem Zeitzonenwechsel, werden häufiger nach Flügen in östlicher Richtung beklagt, dauern aber im Allgemeinen nur wenige Tage an.
Was ist therapeutisch angeraten?
  • körperliche Aktivität unter den Tageslichtbedingungen des Ankunftsorts

  • schnelle Anpassung der Mahlzeiten

  • in Ausnahmefällen kurzzeitige Einnahme von Melatonin beginnend 3 Tage vor Abflug zur erwarteten Bettzeit am Ankunftsort oder kurzzeitige Einnahme von Hypnotika nach dem Zeitzonenflug.

Welche Aspekte sind bei Nachtschichtarbeitern besonders zu berücksichtigen?
  • Schlafmangel von durchschnittlich 10 Stunden pro Woche

  • resultierende Schläfrigkeit

  • Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit und Stimmung

  • mindestens 10 % leiden unter Schlafstörungen

  • insomnisch-hypersomnische Mischsymptomatik kann fortbestehen

  • ältere Menschen, Menschen, die an psychiatrischen Erkrankungen, Epilepsie, Diabetes mellitus und Herzerkrankungen leiden, oder ausgesprochene Morgentypen sind eher nicht zur Schichtarbeit geeignet.

Welche therapeutischen Optionen bestehen bei Schichtarbeit und Schlafstörungen?
Aus therapeutischer Sicht ist zu überlegen, ob eine Umstellung der zirkadianen Rhythmik zu jedem Schichtwechsel erreicht werden soll. Da es den meisten Menschen leichter fällt, ihren individuellen Rhythmus zu verlängern statt zu verkürzen, sollten die Schichten Früh – Spät – Nacht – Frei gereiht sein. Gleichzeitig muss die aufeinanderfolgende Anzahl der Tage pro Schicht (maximal 3 Tage respektive mindestens 5 Tage) berücksichtigt werden, je nachdem, ob eine Umstellung erreicht werden kann/soll oder nicht. Da es vor allem unter mehrfachen Frühschichten zu einem massiven Schlafdefizit kommen kann, sollte hierauf völlig verzichtet werden. Aufgrund der stets wiederkehrenden Problematik ist bei schwer Betroffenen die Freistellung zumindest aus der Nachtschicht sinnvoll. Die Gabe von Hypnotika ist auf die Zeiten der Früh- oder Nachtschicht zu begrenzen, um das Risiko einer sich entwickelnden Abhängigkeit soweit wie möglich zu begrenzen. Der Einsatz von Melatonin ist nur in Ausnahmefällen sinnvoll. Vielmehr sollte zunächst versucht werden, eine Umstellung der zirkadianen Rhythmik mithilfe adäquater Lichtbedingungen zu erreichen. Parallel sollte sich die Ernährung des Betroffenen der jeweiligen Schicht anpassen und nicht dem Mahlzeitenplan der Familie folgen.
Chronische Schlaf-Wach-Rhythmus-Störungen
Wie häufig sind primäre Schlaf-Wach-Rhythmus-Störungen und was zeichnet diese aus?
  • Bis zu 0,5 % der Bevölkerung weist eine chronische primäre Schlaf-Wach-Rhythmus-Schlaf-Wach-Rhythmus-StörungenchronischeStörung auf, die nicht auf einen Neuronenuntergang im Nucleus suprachiasmaticus zurückzuführen ist.

  • Sie beginnen bei 80 % der Betroffenen während der Pubertät und zeigen bei knapp der Hälfte eine familiäre Häufung.

  • Das frühe Erkrankungsalter bedingt oft Lernschwierigkeiten, was bei ausreichender Intelligenz ebenso wie ein häufiges verspätetes Erscheinen am Arbeitsplatz/Schule leicht als Desinteresse gewertet wird und die Gefahr einer Fehldiagnose birgt.

Welche verschiedenen Typen von chronischen Schlaf-Wach-Rhythmus-Störungen gibt es?
Unregelmäßiges Schlaf-Wach-Muster (desorganisierter Typus).Bei diesem Typus sind Schlafen und Wachen unregelmäßig über den 24-Stunden-Tag verteilt (polyphasische Schlaf-Wach-Rhythmik), wobei die Gesamtschlafzeit altersgerecht ist. Die zeitliche Verteilung des Schlafens und Wachens ist wie bei jungen Säuglingen desorganisiert und meist nicht voraussagbar. Das intrinsische Vorkommen dieses Typus ist sehr selten, ein desorganisierter Typus findet sich relativ häufig bei Patienten mit psychiatrischen Störungen, insbesondere bei Demenzen.
Verzögertes Schlafphasen-Syndrom (Delayed Sleep Phase Syndrome, DSPS).Vier Fünftel aller Patienten mit chronischen Schlaf-Wach-Rhythmus-Störungen weisen diesen Typus mit Einschlaf- und Aufwachstörungen und Bettzeiten weit nach Mitternacht sowie späten Aufwachzeiten auf. Ihre Kapazität des intrinsischen Zeitgebers auf die morgendliche Lichtmenge zu reagieren reicht aus, um einen verschobenen 24-Stunden-Rhythmus aufrechtzuerhalten, nicht jedoch um diesen so zu verkürzen, dass er vollständig mit dem Hell-Dunkel-Wechsel synchronisiert ist.
Vorverlagertes Schlafphasen-Syndrom (Advanced Sleep Phase Syndrom, ASPS).Von diesem Typus existieren in der wissenschaftlichen Literatur nur wenige Fallbeschreibungen. Kennzeichen sind ein extrem früher Bett- und Aufwachzeitpunkt mit der Unfähigkeit bis zur gewünschten Bettzeit wach zu bleiben. Hier ist vor allem die diagnostische Abgrenzung zur Depression mit ebenfalls frühen Bettzeiten und morgendlichem Früherwachen wichtig.
Schlaf-Wach-Störung bei Abweichung vom 24-Stunden-Rhythmus (frei laufender Rhythmus).Etwa ein Zehntel aller Patienten mit intrinsischen zirkadianen Schlafstörungen sind von diesem Typus betroffen, bei dem die Schlaf-Wach-Rhythmik mehr als 24 Stunden beträgt und nicht auf 24 Stunden begrenzt werden kann. Es bestehen Hinweise, dass eine veränderte Lichtempfindlichkeit auch in der Genese bei Nichtblinden eine Rolle spielt.
Ätiologie und Pathogenese
Welche Faktoren sind hinsichtlich der Pathogenese von besonderer Bedeutung?
Schlaf-Wach-Rhythmus-Störungen Pathogenese Schlaf-Wach-Rhythmus-Störungen Ätiologie
  • veränderte Lichtempfindlichkeit

  • Entkopplung verschiedener innerer Rhythmen von der Schlaf-Wach-Rhythmik

  • genetische Faktoren

  • Vitamin-B12-Mangel.

Während derzeit noch unklar ist, inwieweit genetische Veränderungen bei allen Betroffenen klinisch relevant sind, lässt sich auf chronobiologischer Ebene zumindest das Auftreten des verzögerten und frei laufenden Typus erklären: Diese Patienten weisen eine Entkopplung der zirkadianen Rhythmik vom Schlaf-Wach-Zyklus auf. Es besteht eine verlängerte Zeitspanne zwischen dem Zeitpunkt der maximalen nächtlichen Melatonin-Ausschüttung bzw. der minimalen Körperkerntemperatur und dem morgendlichen Aufwachzeitpunkt. Damit fällt die Lichtmenge nach dem Erwachen nur noch zu einem kleinen Teil in die sensible Phase der zirkadianen Rhythmik, die für die Synchronisation der Schlaf-Wach-Rhythmik mit dem 24-stündigen Hell-Dunkel-Wechsel zuständig ist. Einige Befunde sprechen auch für eine Interaktion mit Persönlichkeitsfaktoren: Insbesondere Patienten mit Persönlichkeitsstörungen weisen häufiger zirkadiane Schlafstörungen auf als Patienten mit anderen psychiatrischen Störungen. Umgekehrt finden sich bei einem Viertel der Patienten mit verzögerten Rhythmen unspezifische Persönlichkeitsstörungen oder hohe Scores hinsichtlich Depression, Asthenie und Hypochondrie.
Therapie
Worin besteht die Therapie der chronischen Schlaf-Wach-Rhythmus-Störungen?
  • feste Bett- und Aufstehzeiten

  • Lichttherapie am Morgen bei verzögerter Schlafphase

  • Lichttherapie am Abend bei vorverlagerter Schlafphase

  • Melatonin-Substitution, bei unregelmäßiger und bei verzögerter Schlafphase etwa 2–3 h vor der gewünschten Einschlafzeit

  • Vitamin-B12-Gabe

  • bei unregelmäßigem Schlaf-Wach-Muster bei Demenzen: multimodales Therapiekonzept mit Lichttherapie und strukturierter Tagesaktivierung.

In der klinischen Praxis ist jedoch ein nicht unerheblicher Prozentsatz der Betroffenen nur bedingt therapierbar, da sich die Symptomatik nach diversen Einflüssen wie grippalen Infekten, Umstellung von Sommer- auf Winterzeit und vice versa wieder verschlechtern kann. Eine sogenannte Chronotherapie, d. h. die Verschiebung der Schlafphase um täglich etwa 2–3 Stunden, bis die gewünschte Schlafzeit erreicht wird, wird zwar von den Betroffenen als sehr angenehm empfunden, sollte aber nur in Ausnahmefällen eingesetzt werden, da hierunter das Syndrom der verzögerten Schlafphase dauerhaft in einen frei laufenden Rhythmus übergehen kann.

Parasomnien

Was wird unter einer Parasomnie verstanden?
Parasomnien sind schlafassoziierte körperliche Ereignisse bzw. Erlebnisse, die während des Übergangs vom Wachen zum Schlaf, im Verlauf des Schlafs oder während des Aufwachens auftreten. Die zugrunde liegende Pathophysiologie kann am besten als Dissoziation beschrieben werden, das Gehirn ist teilweise wach und teilweise im Non-REM- oder REM-Schlaf. Das Individuum befindet sich in einem Mischzustand, in dem es wach genug für zum Teil recht komplexe Handlungen ist, andererseits aber schlafend genug, um keine bewusste Kontrolle und Erinnerung an die Begebenheit zu haben.
Welche Störungen werden zu den Parasomnien gezählt?
  • Non-REM-Parasomnien

    • Schlafwandeln

    • Schlaftunkenheit

    • Pavor nocturnus

    • schlafbezogene Essstörung

  • REM-Schlaf-Parasomnien

    • REM-Schlaf-Verhaltensstörung

    • isolierte Schlaflähmung

    • Albträume

  • Weitere Parasomnien

    • schlafgebundene Enuresis

    • Exploding-Head-Syndrom

    • nächtliche dissoziative Störung

    • schlafgebundene Halluzinationen.

Schlafwandeln (Somnambulismus) (F51.3)

Was ist Schlafwandeln, welche Handlungen führen diese Patienten durch und was fällt psychopathologisch auf?
SchlafwandelnSchlafwandeln ist gekennzeichnet durch ein komplexes Verhalten aus dem Tiefschlaf meist des ersten Nachtdrittels heraus. Dabei kann es zu einfachem Aufrichten oder auch umfangreicheren Bewegungen wie Verlassen des Betts oder aggressiven Handlungen kommen. Es liegt eine Bewusstseinsstörung und eine eingeschränkte Reaktions- sowie Urteilsfähigkeit vor. Beim Erwecken ist der Betroffene oft verwirrt. Häufig besteht keine Erinnerung an das Schlafwandeln, manchmal werden jedoch Traumfragmente berichtet oder auch lebendige Halluzinationen. Gelegentlich findet die Bewegungsaktivität ihr Ende an ungewöhnlichen Orten, häufig begeben sich die Personen auch wieder ins Bett.
Wie häufig ist das Schlafwandeln und was sollte hinsichtlich der Diagnostik und Therapie bedacht werden?
Bis zu 17 % der Kinder und 4 % der Erwachsenen leiden an Schlafwandeln. Oft sind im Sinne einer Vererblichkeit auch andere Familienmitglieder von Non-REM-Schlaf-Parasomnien betroffen. Handlungsbedarf besteht meist nur bei einer Selbst- oder Fremdgefährdung. Bei erstmals nach der Adoleszenz auftretendem Schlafwandeln und insbesondere bei ausgeprägten und aggressiven Formen sollte an die Möglichkeit einer zugrunde liegenden ZNS-Erkrankung oder unerwünschte Arzneimittelwirkungen gedacht werden. Weitere Gründe für eine umfangreichere Abklärung sind eine merkliche Beeinträchtigung des Patienten oder eines anderen Haushaltsmitglieds sowie zusätzliche neurologische, internistische oder psychiatrische Symptome.

Kasuistik 5a

Anamnese: Eine 35-jährige Patientin litt bereits an zwei depressiven Episoden und hatte sich bei ihrem jetzigen Psychiater vor 8 Wochen vorgestellt, da sie deutlich weniger Schlaf brauchte und etwas gereizter im Umgang war, die Gedanken schneller wurden und sie häufiger anzügliche Scherze machte. Daraufhin drängten ihr Lebenspartner und ihre beste Freundin sie, zum Arzt zu gehen. Dieser diagnostizierte eine leichte Manie und empfahl eine Behandlung mit einem Hypnotikum sowie eine Lithiumprophylaxe. Beim nächsten Termin schilderte die Patientin, ruhiger geworden zu sein, allerdings sei sie wiederholt nachts aufgestanden und im Zimmer „herumgegeistert“, so habe ihr Partner berichtet; sie selbst könne sich nicht daran erinnern.

Welche weiteren Informationen wünschen Sie sich von der Patientin?

Kasuistik 5b

Zur Abgrenzung gegen andere Parasomnien erhalten Sie die Information, dass dieses Herumwandern insbesondere am Anfang der Nacht etwa 30–60 Minuten nach dem Einschlafen auftrat. Verletzungen, Urinabgang oder Zungenbiss in Abgrenzung zu einem epileptischen Anfall wurden verneint. Ein in der Praxis schnell abgeleitetes EEG zeigte keine epilepsietypischen Muster, die körperliche Untersuchung war regelrecht. Anhalt für nächtliche psychogene Anfälle fand sich nicht. Bei ausführlicherer Befragung berichtet die Patientin von in der Kindheit gelegentlich auftretendem Schlafwandeln. Seit der späten Adoleszenz sei dies aber nicht mehr aufgetreten.

Welche Medikamente werden mit der Auslösung von Schlafwandeln in Verbindung gebracht?
  • Lithium

  • verschiedene Antidepressiva

  • verschiedene Antipsychotika

  • Anticholinergika

  • Zolpidem

  • verschiedene Benzodiazepine: u. a. Triazolam, Midazolam, Temazepam

  • Valproinsäure, Topiramat

  • Gamma-Hydroxybuttersäure

  • Propranolol.

Welche anderen Faktoren erhöhen das Risiko für Schlafwandeln?
  • SchlafwandelnRisikofaktorenSchlafmangel

  • Alkoholkonsum

  • psychischer Stress

  • Fieber

  • Schlafapnoe oder periodische Bewegungen im Schlaf.

Was raten Sie der Patientin therapeutisch?
Unmittelbar sollte die Schlafumgebung abgesichert werden. Allgemein ist eine Lebensführung zu empfehlen, welche die o. g. Risikofaktoren minimiert, also ein Verzicht auf übermäßigen Alkoholkonsum, ausreichend Schlaf und genügend Entspannung. Ferner sollte, wenn möglich, auf die o. g. Medikamente verzichtet werden. Dieser Patientin sollte zu einem Umsetzversuch von Lithium auf Valproinsäure oder Carbamazepin geraten werden. Unterschiedliche Empfehlungen liegen zum Einsatz von Antidepressiva vor. In schwereren Fällen kann eine Medikation mit 0,5–1 mg Clonazepam vorgenommen werden.

Pavor nocturnus (F51.4)

Wodurch ist ein Pavor nocturnus gekennzeichnet?
  • unvollständiges Erwachen aus dem Tiefschlaf

  • Schreien

  • Aktivierung des autonomen Nervensystems

    • Tachykardie

    • Tachypnoe

    • Rötung der Haut

    • Schwitzen

    • Mydriasis

    • erhöhter Muskeltonus

  • intensive Angst sowie entsprechende Verhaltensweisen

  • meist während des ersten Drittels der Nacht

  • abrupte und heftige Bewegungen sind nicht selten

  • meist nicht ansprechbar und beim Erwecken verwirrt und desorientiert

  • häufig besteht eine Amnesie für das Ereignis.

Mit 6,5 % bei Kindern und 2,6 % bei Erwachsenen ist der Pavor nocturnus eine relativ häufige Parasomnie. Die Risikofaktoren ähneln denen bei Somnambulismus. Inwieweit bei Erwachsenen der Pavor nocturnus in Verbindung mit psychiatrischen Erkrankungen steht, gilt als offen. Üblicherweise tritt der Pavor bei Kindern erstmals im Alter zwischen 4–12 Jahren auf. Die genaue Pathophysiologie ist unbekannt. Zusätzlich zu den unter Schlafwandeln beschriebenen Differenzialdiagnosen sollte auch das Vorliegen von nächtlichen Panikattacken abgeklärt werden, hierbei sind die Patienten allerdings nach dem raschen Erwachen bewusstseinsklar. Die Therapie folgt den gleichen Prinzipien wie die des Schlafwandelns.

Albträume (F51.5)

Was kennzeichnet Albträume?
Albträume
  • wiederholtes Auftreten von Albträumen im Sinne unangenehmer mentaler Ereignisse, die üblicherweise aus dem REM-Schlaf heraus auftreten und häufig zu Erwachen führen

  • oft hoher Realitätscharakter

  • unangenehme Gefühle wie Angst, Scham, Wut, Ekel usw.

  • Trauminhalte haben häufig Gefährdung zum Thema

  • beim Erwachen oft gut erinnert.

Wie häufig sind Albträume und was erhöht das Risiko für Albträume?
  • Etwa 10–50 % der Kinder im Vorschulalter leiden an Albträumen.

  • 50–80 % der Erwachsenen haben gelegentlich Albträume, 2–8 % zeigen Probleme mit Albträumen.

  • Bei Erwachsenen besteht ein Zusammenhang mit Persönlichkeitszügen wie höherem Neurotizismus und Psychopathologie gemessen mit dem Minnesota Multiphasic Personality Inventory wie etwa Ängstlichkeit und Depressivität.

  • Albträume treten gehäuft im Rahmen der akuten Belastungsreaktion sowie bei posttraumatischer Belastungsstörung auf.

  • Pharmaka mit Wirkung auf Serotonin, Noradrenalin, GABA, Dopamin, Acetylcholin und Histamin können Albträume auslösen. Auch Antihypertensiva sowie das Absetzen REM-Schlaf-unterdrückender Substanzen (z. B. Antidepressiva) erhöhen die Wahrscheinlichkeit für Albträume.

Wie gehen Sie diagnostisch, differenzialdiagnostisch und therapeutisch vor?
Eine ausführliche Anamnese ermöglicht üblicherweise die Diagnose. Eine Abgrenzung gegenüber einer Epilepsie, Pavor nocturnus, Schlaftrunkenheit, REM-Schlaf-Verhaltensstörung, nächtliche Panikattacken oder posttraumatische Belastungsstörung ist erforderlich. Polysomnografische Befunde zeigen ein Erwachen aus dem REM-Schlaf. Therapeutisch sollte eine möglichst ursachenorientierte Therapie angestrebt werden. Bewährt haben sich kognitiv-verhaltenstherapeutische Maßnahmen, Techniken der Desensibilisierung, Entspannungsverfahren sowie imaginative Verfahren mit Umgestaltung der Trauminhalte.

REM-Schlaf-Verhaltensstörung (REM sleep behavior disorder, RBD)

Was wird unter einer REM-Schlaf-Verhaltensstörung verstanden und wie entsteht sie?
Die REM-Schlaf-REM-Schlaf-VerhaltensstörungVerhaltensstörung ist gekennzeichnet durch ein Ausagieren von Trauminhalten. Bei Gesunden besteht physiologischerweise im REM-Schlaf eine Atonie in der Willkürmuskulatur, die ein Umsetzen zentralnervöser Bewegungsprogramme verhindert. Diese Atonie ist bei Patienten mit REM-Schlaf-Verhaltensstörung nicht mehr durchgehend gewährleistet. Idiopathische werden von sekundären Formen unterschieden. Es wird geschätzt, dass die REM-Schlaf-Verhaltensstörung mit einer Prävalenz von 0,5 % auftritt. Meist sind ältere männliche Patienten betroffen, die von veränderten aggressiven Trauminhalten sowie eigenen Verletzungen oder Verletzungen der Bettpartner berichten. Die Patienten sind relativ leicht zu wecken und es können lebhafte Träume berichtet werden. Umherlaufen ist nicht üblich.
Welche Faktoren tragen zum Auftreten einer REM-Schlaf-Verhaltensstörung bei und wofür ist diese wiederum ein Risikofaktor?
Gehäuft tritt die REM-Schlaf-Verhaltensstörung bei neurodegenerativen Störungen wie Morbus Parkinson, Alzheimer oder Multisystematrophie auf, kann aber auch durch schlafbezogene Atmungsstörungen, medikamentöse Intoxikation oder Entzug von Antidepressiva oder Alkohol ausgelöst werden. Auch im Rahmen anderer neuropsychiatrischer Erkrankungen, z. B. Narkolepsie, Tourette-Syndrom, affektive Störungen oder Tumorerkrankungen der Pons, kommt es zur REM-Schlaf-Verhaltensstörung. In manchen Fällen tritt die REM-Schlaf-Verhaltensstörungs-Symptomatik viele Jahre vor den anderen Symptomen der neurodegenerativen Störung auf.
Differenzialdiagnostisch sollte eine Abgrenzung gegen andere Parasomnien vorgenommen werden. Die Therapie kann erfolgreich mit niedrigen Clonazepam-Dosen (0,5–1 mg) durchgeführt werden. Einige Patienten profitieren auch von 3–12 mg Melatonin zur Nacht.

Kasuistik 6a

Anamnese: Ein 63-jähriger Mann berichtet, seit 2 Jahren wegen einer stattgehabten Depression nach Kündigung seines Arbeitsplatzes ein SSRI einzunehmen. Dies habe zwar zu einer Besserung und Stabilisierung seiner Stimmung geführt, allerdings leide er weiterhin unter Ein- und Durchschlafstörungen sowie einem motorisch unruhigen Schlaf mit plötzlichen Muskelzuckungen. Zeitweilig habe er gegen Ende der Nacht um sich geschlagen, einmal sei er fast aus dem Bett gefallen, gefährlichere Begebenheiten habe es aber bisher noch nicht gegeben. Diese Schilderung wird von der Ehefrau bestätigt sowie glaubhaft versichert, dass ihr Mann am Tag ein sehr umgänglicher Partner sei.

Was ziehen Sie differenzialdiagnostisch in Erwägung?
  • Somnambulismus

  • REM-Schlaf-Verhaltensstörung

  • Epilepsie

  • Neurodegenerative Erkrankung

  • Syndrom periodischer Gliedmaßenbewegungen im Schlaf

  • Schlafapnoe-Syndrom.

Kasuistik 6b

Ein Wach-EEG war unauffällig. Da der Patient kürzlich eine transitorische ischämische Attacke hatte, war eine Bildgebung des Kopfes vorgenommen worden und ohne pathologischen Befund geblieben. Zur weiteren Abklärung wurde eine Polysomnografie durchgeführt. In der Nachtableitung fand sich eine stark beeinträchtigte Schlafqualität mit deutlich verlängerter Einschlaflatenz von 2,5 Stunden, verspätetem REM-Schlaf sowie wenig Tiefschlaf und sehr häufigen Aufwachvorgängen. Ein eindeutiges Syndrom periodischer Gliedmaßenbewegungen im Schlaf fand sich nicht, allerdings zeigte sich wiederholt eine kurze abrupte Erhöhung des Muskeltonus in der Beinmuskulatur und einmalig eine plötzliche ruppige Armbewegung aus dem REM-Schlaf heraus.

Welche Diagnose stellen Sie jetzt und wie gehen Sie therapeutisch vor?
In der Zusammenschau der Anamnese und der technischen Zusatzbefunde kann eine REM-Schlaf-Verhaltensstörung diagnostiziert werden. Aufgrund der Möglichkeit, dass diese Störung als unerwünschte Arzneimittelwirkung zu verstehen ist und er sich psychisch bereits seit mehr als einem halben Jahr stabil gut fühlte, wurde zusammen mit dem Patienten entschieden, das Citalopram auszuschleichen. Während der folgenden Monate trat kein Ausagieren der Träume mehr auf, der Schlaf wurde motorisch ruhiger. Auf eine Medikation mit Clonazepam oder Melatonin konnte verzichtet werden.

Literatur

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American Academy of Sleep Medicine International Classification of Sleep Disorders, Third Edition: Diagnostic and Coding Manual. Westchester, Illinois 2014 American Academy of Sleep Medicine

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Kryger et al., 2005

M.H. Kryger T. Roth W.C. Dement Principles and practice of sleep medicine 2005 W. B. Saunders Philadelphia

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H. Peter T. Penzel J.H. Peter Enzyklopädie der Schlafmedizin 2007 Springer Heidelberg

Schulz et al., 2007

H. Schulz P. Geisler A. Rodenbeck Kompendium der Schlafmedizin 2007 Landsberg: Ecomed

S3-Leitlinie, 2017

S3-Leitlinie Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen, Kap. „Insomnie bei Erwachsenen“ Update 2016 Somnologie 21 2017 2 44

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