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B978-3-437-23421-7.00008-9

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978-3-437-23421-7

Indikatoren für akute Suizidalität

Tab. 8.1
Gegenwärtige personale Faktoren:
  • Patient distanziert sich nicht von Suizidideen/Suizidversuch, auch nicht nach einem ausführlichen Gespräch

  • Suizidgedanken sind drängend

  • Patient wirkt ausgesprochen hoffnungslos

  • Er sieht keine Zukunftsperspektive

  • Der Patient ist sozial isoliert, hat sich in letzter Zeit zunehmend zurückgezogen

  • Der Konflikt, der zu Suizidideen/Suizidversuch führte, ist nicht gelöst

  • Der Patient reagiert ausgesprochen gereizt/aggressiv oder ist agitiert, ein tragfähiger Gesprächsrapport kommt nicht zustande

  • Es besteht eine schwere depressive Verstimmung, evtl. mit depressiven Wahnideen.

Anamnestische Aspekte:
  • Suchterkrankung

  • Einer oder mehrere Suizidversuche in der Vorgeschichte

  • Der Patient hat ein Suizidarrangement getroffen, das eine Auffindung schwierig oder unmöglich macht

  • Der Patient unternahm einen Suizidversuch mit harter Methode oder hat Suizidgedanken mit harter Methode

  • Es liegt eine positive Familienanamnese mit Suiziden und/oder Suizidversuchen vor

  • Der Patient zeigt mangelnde Impulskontrolle, z. B. bei akuter Alkoholintoxikation und im Alkoholentzug.

Suizidalität

Thomas Bronisch

Kasuistik 1

Der niedergelassene Internist erhält die Nachricht, dass sich einer seiner Patient das Leben genommen hat. Der 63-jährige Patient hatte sich wenige Tage zuvor wegen Herzrhythmusstörungen vorgestellt. Während der Untersuchung hatte der arbeitslose Maurer aus einfachen Verhältnissen angegeben, dass er vor einigen Monaten einen Suizidversuch unternommen habe. Er sei jedoch psychisch gesund und komme mit dem Leben zurecht. Vor 2 Jahren sei er von seiner Frau geschieden worden und lebe seither alleine. Kontakte zu Freunden oder Nachbarn gebe es kaum, da er daran kein Interesse habe.

Beschreiben Sie aus dieser Anamnese mindestens sieben Risikofaktoren für Suizid.
  • SuizidRisikofaktorenDie Suizidraten bei beiden Geschlechtern steigen mit zunehmendem Alter, bei gleichzeitig eher abnehmender Zahl der Suizidversuche.

  • Frauen weisen dabei bis zum 50. Lebensjahr eine deutlich niedrigere Suizidrate auf als Männer. Bei den Suizidversuchen allerdings überwiegt das weibliche Geschlecht, insbesondere im jugendlichen und jungen Erwachsenenalter.

  • Soziale Isolation ist mit dem Ansteigen von Suizidziffern verknüpft.

  • Die höchsten Suizidraten finden sich bei Geschiedenen, gefolgt von Ledigen und Verwitweten.

  • Suizid wie Suizidversuche kommen gehäuft bei Arbeitslosen vor.

  • Suizidversuche finden sich häufiger in unteren sozialen Schichten.

  • Zwischen 15 und 35 % der Betroffenen wiederholen den Suizidversuch in den folgenden 2 Jahren. Die Suizidrate beträgt dabei 0,9–2,5 % pro Jahr. Laut Langzeitstudien, die sich über einen Zeitraum von 10 Jahren und mehr erstrecken, vollenden 10–13 % der Patienten schließlich einen Suizid.

  • Ein bis zwei Drittel der Suizidenten suchten im letzten Monat ihres Lebens einen Arzt auf, zumeist einen Nichtpsychiater, der u. U. Hinweise für eine Suizidalität seines Patienten hätte feststellen können.

Welche Formen von Suizidalität kennen Sie?
Der Begriff SuizidalitätSuizidalität umfasst drei verschiedene Formen suizidalen Erlebens und Verhaltens:
  • SuizidideenSuizidideen

  • SuizidversuchSuizidversuche

  • Suizide.

Suizidideen können beinhalten: Nachdenken über den Tod, Todeswünsche und suizidale Ideen im engeren Sinne.
Definieren Sie den Begriff Suizidversuch.
SuizidversuchDie heute generell anerkannte Definition von Suizidversuch, auch als Parasuizid bezeichnet, stammt von der Arbeitsgruppe der WHO von 1989. Die autorisierte deutsche Version lautet wie folgt: „Eine Handlung mit nicht tödlichem Ausgang, bei der ein Individuum absichtlich ein nicht habituelles Verhalten beginnt, das ohne Intervention von dritter Seite eine Selbstschädigung bewirken würde, oder absichtlich eine Substanz in einer Dosis einnimmt, die über die verschriebene oder im Allgemeinen als therapeutisch angesehene Dosis hinausgeht und die zum Ziel hat, durch die aktuellen oder erwarteten Konsequenzen Veränderungen zu bewirken“ (Platt et al. 1992, Schmidtke et al. 2005).
Diese Definition beinhaltet einerseits eine aktive Intention, sich selbst zu schädigen, aber nicht unbedingt sich zu töten. Der Todeswunsch war von Norman Kreitman (1986) als nicht notwendig erachtet worden. Andererseits schließt diese Definition eine aktive Handlung mit dem Ziel der Veränderung äußerer Gegebenheiten ein. Sie berücksichtigt aber nicht selbstschädigende Verhaltensweisen.
Definieren Sie selbstschädigendes Verhalten.
Unter SelbstschädigungSelbstschädigung („self-injury“ und „self-mutilation“) versteht man das absichtliche Zufügen von Verletzungen, die zu einer Läsion des Körpergewebes führen. Hierzu gehören sich mit einem spitzen Gegenstand schneiden, sich Verbrennungen zufügen, sich Substanzen injizieren, die zu einer Entzündung und Eiterung bis hin zu einer Nekrose des betroffenen Gewebes führen können (Bronisch und Wolfersdorf 2012).
Was ist eine verzögerte Selbsttötung?
SelbsttötungverzögerteEinige Autoren, z. B. Karl Menninger (1938) verstehen unter verzögerter Selbsttötung folgende Konstellationen: Alkohol-, Medikamenten- und Drogenabhängigkeit, Magersucht oder unter Umständen auch riskante sportliche Aktivitäten mit einem hohen Risiko für Leib und Leben des Betroffenen (riskante Formen von Bergsteigen, Drachenfliegen, Skifahren, Autofahren etc.).
Welche Faktoren spielen bei der Einschätzung der Ernsthaftigkeit eines Suizidversuchs eine besondere Rolle?
Suizidintention, Suizidarrangement und die Suizidmethode.
  • Das Suizidarrangement gibt Auskunft darüber, inwieweit der Suizident ein (rasches) Auffinden seiner Person nach erfolgtem Suizidversuch möglich oder unmöglich macht. Wird ein Suizidversuch so geplant, dass ein Rettungsversuch unwahrscheinlich wird, besteht naturgemäß ein sehr hohes Risiko. Wenn sich z. B. jemand ein Zimmer in einem Hotel mietet und um 18:30 Uhr eine Überdosis Schlaftabletten und Alkohol einnimmt, so hat er den Suizidversuch ganz offensichtlich in der berechtigten Annahme geplant, dass er bis zum folgenden Morgen nicht gefunden werden wird. Dagegen hat jemand, der, kurz bevor sein Ehepartner nach Hause kommt, eine Überdosis Tabletten einnimmt, in der Regel ein geringeres Suizidrisiko, ebenso jemand, der selbst Rettungsdienste benachrichtigt.

  • Die Suizidmethode gibt Hinweise auf die Endgültigkeit des Todeswunsches. Hierbei spielen die sogenannten harten Methoden eine besondere Rolle. Dazu zählen alle Methoden, die nicht mit einer Einnahme von Drogen oder Medikamenten verbunden sind, z. B. Erhängen, Erschießen, vor einen Zug springen, Ertränken, sich aus einem hohen Gebäude stürzen, Pulsadern aufschneiden oder sich eine todbringende Substanz spritzen oder infundieren (z. B. Insulin). Bei potenziell letalem Vorgehen ist die Ernsthaftigkeit des Suizidversuchs entsprechend hoch einzuschätzen. Ein Patient, der sich die Pulsadern aufschneidet oder versucht, sich zu erhängen oder zu erschießen, trägt in der Regel ein höheres Risiko als jemand, der zehn Aspirintabletten schluckt. In die Beurteilung der Gefährlichkeit eines Suizidversuchs muss auch die subjektive Auffassung des Patienten bezüglich der „Tauglichkeit“ des Selbsttötungsversuchs eingehen. So kann z. B. ein Patient irrtümlich annehmen, dass die Wirkung von 50 nicht verschreibungspflichtigen Aspirintabletten weniger gravierend ist als die von 50 Tabletten Diazepam, das nur auf Rezept erhältlich ist.

  • Die suizidale Absicht ist das entscheidende Kriterium bei der Diagnose Suizidalität. Sie ist in der Exploration zu klären. Eine besondere Situation kann bei psychotischen, insbesondere schizophrenen Patienten entstehen. Betroffene können Handlungen begehen, die zunächst als Suizidversuch imponieren (z. B. Sturz aus dem Fenster), aber von Wahnideen herrühren (z. B. fliegen zu können). Hierzu gehören auch imperative Stimmen, die eine selbstschädigende oder selbsttötende Handlung befehlen.

Hinsichtlich der Gefahr eines erneuten Suizidversuchs sollten besonders das Arrangement und die Methode des vorangegangenen Suizidversuchs beachtet werden: Je härter die Methode und je weniger das Arrangement die Möglichkeit des Eingreifens von außen offen ließ, desto höher ist die Ernsthaftigkeit einzuschätzen und damit die Wahrscheinlichkeit, dass der Patient von seinen Suizidabsichten auch in Zukunft nicht abrücken wird. Es darf allerdings auf keinen Fall der Umkehrschluss gezogen werden, dass ein vorangegangener nicht ernsthafter Suizidversuch „nur“ zu weiteren nicht ernsthaften Suizidversuchen führt.
Von Suizidversuchen abzugrenzen sind ferner selbstschädigende Verhaltensweisen, z. B. selbst zugefügte Schnittverletzungen an den Armen oder das Ausdrücken von Zigaretten auf dem Handrücken, die häufig bei Patienten mit Persönlichkeitsstörungen zu beobachten sind.

Kasuistik 2

Eine Frau unternimmt einen Suizidversuch mit Einnahme von 20 Schlaftabletten, die sie im Medikamentenschrank gefunden hat. Sie nimmt sie abends ein und legt sich ins gemeinsame Ehebett. Ihr Wunsch ist einfach, nach den vielen Streitigkeiten abzuschalten, wie vom Ehemann nachträglich zu erfahren war. Die Frau verstirbt noch in derselben Nacht: Bei den Tabletten handelte es sich um barbiturathaltige Schlafmittel, die zu einer Lähmung des Atemzentrums führten. Der Ehemann ging erst spät ins Bett, hatte auf die nicht eindeutigen Suizidäußerungen seiner Frau nicht reagiert. Er fand sie schlafend vor, die Medikamentenschachtel war vom Nachttisch gefallen und lag für den Ehemann nicht direkt sichtbar auf dem Boden. Am nächsten Morgen konnte der herbeigerufene Notarzt nur noch den Tod der Patientin feststellen.

Schätzen Sie die ursprünglich intendierte Ernsthaftigkeit der Handlung ein.
Der Wunsch, infolge von Streitigkeiten abschalten zu wollen, kann als Hinweis auf eine nur geringe suizidale Absicht gewertet werden. Hierfür spricht auch das Suizidarrangement, das die Annahme eines frühen Auffindens vermuten lässt. Die Methode ist von der Patientin möglicherweise als wenig gefährlich eingeschätzt worden (Einnahme von Tabletten in relativ geringer Zahl).
Die Ernsthaftigkeit der Handlung erscheint somit eher gering. Der Fall zeigt jedoch, dass es dennoch leicht zu Todesfällen kommen kann und verdeutlicht die Gefährlichkeit jedes Suizidversuchs.

Kasuistik 3

Ein 56-jähriger Patient kommt nach Suizidversuch durch Erhängen im Keller in stationär-psychiatrische Behandlung. Im ersten ausführlichen Gespräch berichtet er über deutliche Niedergestimmtheit, ein Gefühl der Gefühllosigkeit und weiterhin drängende Suizidgedanken. Es habe alles keinen Zweck mehr, seine Situation werde sich nicht verbessern. Als Hintergrund für diese Einschätzung und als Grund für den bereits zweiten Suizidversuch gibt der Patient eine verfahrene Situation mit der Ehefrau an, die wegen seiner Alkoholabhängigkeit die Beziehung abgebrochen habe. Sie wolle erst wieder zu Hause einziehen, wenn er abstinent sei. Seither sei er alleine und ohne Kontakte. Der Arbeitgeber habe ihm gekündigt und wolle ihn erst nach einer erfolgreichen Entzugsbehandlung wieder einstellen. Der Patient sieht diese Forderung nach mehreren erfolglosen Entgiftungen als aussichtslos an und wehrt gereizt die im Gespräch gemachten Hilfsangebote des Arztes ab. Der Vater des Patienten hat sich vor 11 Jahren suizidiert. Nach dem ausführlichen Gespräch gibt der Patient an, dass er das Misslingen des Suizidversuchs bedaure und nun entlassen werden wolle.

Welches sind die Indikatoren für eine akute suizidale Gefährdung bei diesem Patienten?
SuizidalitätIndikatorenAllgemeine Indikatoren für akute Suizidalität sind in Tab. 8.1 zusammengestellt, von denen der beschriebene Patient alles bis auf einen aufweist.
Im geschilderten Fall besonder wichtig ist das Vorliegen einer depressiven Verstimmung. Nahezu jeder Suizidgefährdete zeigt eine zumindest leichte depressive Verstimmung, daher empfiehlt es sich, bei Verdacht auf Suizidalität zunächst nach den entsprechenden Symptomen zu fragen: depressive Verstimmung, Schlafstörungen, Appetit- und Libidostörungen, Konzentrationsstörungen, Apathie, Müdigkeit, Freud- und Lustlosigkeit, Selbstabwertung, Schuldgefühle, Hoffnungslosigkeit.
Hervorzuheben ist in der Kasuistik auch die positive Familienanamnese hinsichtlich Suizidalität, da dadurch das Risiko des Betroffenen deutlich erhöht ist.
Wie schätzen Sie allgeimein das Risiko eines erneuten Suizidversuchs ein?
Die Gefahr eines erneuten SuizidversucheerneuteSuizidversuchs ist umso geringer, je konkreter der Patient darstellen kann, warum er zum jetzigen Zeitpunkt nicht mehr suizidal ist, d. h. was sich in seiner Einstellung zum Leben (Tod) und in seiner sozialen Situation so grundlegend geändert hat, dass ein Suizidversuch nicht mehr sinnvoll und notwendig erscheint.
Hat der Arzt Zweifel an der Aufrichtigkeit der Antworten, sollten möglichst viele Fremdinformationen eingeholt werden.
Die vom Patienten geschilderte Einstellung zu seinem Suizidversuch lässt Rückschlüsse auf ein zukünftiges Risiko zu. Ein weniger ausgeprägtes Suizidrisiko haben Patienten, die froh sind, den Suizidversuch überlebt zu haben, die Suizidideen und suizidales Verhalten unannehmbar und schrecklich finden oder um Hilfe bitten. Ein Patient dagegen, der unwirsch, trotzig, schweigsam, unkooperativ oder teilnahmslos, sogar feindselig ist, hegt möglicherweise einen anhaltenden Todeswunsch. Deshalb muss mit einem weiterhin bestehenden beträchtlichen Suizidrisiko gerechnet werden, wenn der Patient sich nicht offen und direkt äußert.
Ein Patient, der die Gefährlichkeit seines Suizidversuchs herunterspielt oder leugnet, ist schwer einzuschätzen. Er wird möglicherweise versuchen, den Arzt davon zu überzeugen, dass sein selbstzerstörerisches Verhalten unbeabsichtigt war (häufig bei Alkohol- und Drogenabhängigen), was ebenfalls auf ein fortbestehendes hohes Suizidrisiko schließen lässt.
Besondere Wachsamkeit ist angezeigt, wenn sich ein Patient nach einer Tablettenintoxikation, dem Aufwachen aus einem Koma oder nach Rettung aus anderen lebensbedrohlichen Situationen wie „neugeboren“ fühlt. Solch ein Patient ist vielleicht euphorisch und behauptet, dass die beinahe tödliche Episode seine „unglückliche Vergangenheit ausgelöscht“ habe. Diese gehobene Stimmung ist in der Regel jedoch nur kurzlebig, und es kann dann wieder eine suizidale Gefährdung eintreten, wenn der Patient ins reale Leben mit all seinen Enttäuschungen und Widrigkeiten zurückkehrt.
Besonders zu beachten ist auch die gedankliche Einengung des suizidalen Menschen auf seine Innenwelt, d. h. die ausschließliche Beschäftigung mit dem eigenen, extrem negativ geprägten Erleben.
Vorsicht ist besonders dann geboten, wenn der Patient nach Suizidandeutungen und ausgeprägter depressiver Verstimmung ganz plötzlich, ohne dass sich Wesentliches in seinem Leben geändert hat, eine „unheimliche“ Ruhe ausstrahlt oder in einen ausgesprochen agitierten Zustand gerät.
Weiterhin sind suizidale Zwangsgedanken, die oftmals im Rahmen einer schweren Depression auftreten, als besonders gefährlich anzusehen.
Nennen Sie somatische und psychiatrische Erkrankungen die ein hohes Suizidrisiko bergen.
  • Der bedeutendste Risikofaktor für einen SuizidRisikofaktorenSuizid ist ein vorangegangener Suizidversuch, und je mehr Suizidversuche in der Vorgeschichte erfolgt sind, desto größer wird die Wahrscheinlichkeit eines Suizids.

  • Weitere wichtige Risikofaktoren sind psychiatrische Erkrankungen, vor allem Suchterkrankungen und Depressionen. Es gibt Hinweise dafür, dass ca. 15 % der stationär behandelten Depressiven und Suchtkranken sich im Laufe ihrer Erkrankung suizidieren (Bronisch 2014).

  • Weiterhin finden sich gehäuft Suizide und Suizidversuche bei Schizophrenie und Patienten mit:

    • Panikstörungen

    • organischen Psychosyndromen

    • Persönlichkeitsstörungen, insbesondere mit Borderline- (emotional instabiler), dissozialer, narzisstischer und dependenter Persönlichkeitsstörung

  • Auch konsumierende körperliche Erkrankungen, z. B. Krebs oder AIDS, gehen mit (leicht) erhöhten Suizidraten einher.

Es muss jedoch darauf hingewiesen werden, dass mit diesen Prädiktoren ein Suizid im Einzelfall nur unzureichend vorausgesagt werden kann!
Einige Motive und Bedeutungsmöglichkeiten für suizidales Verhalten lassen sich grundsätzlich voneinander unterscheiden. Nennen Sie einige Aspekte!
  • SuizidalitätMotiveErlösung von seelischem (Depression, Angst, Psychose) und körperlichem Leid (Krebs, AIDS, Diabetes, Niereninsuffizienz)

  • Wunsch nach einem Gottesurteil bezüglich des eigenen Weiterlebens, d. h. weder leben noch sterben können

  • Suche nach Ruhe und Geborgenheit

  • Entlastung von Schuld- und Schamgefühlen

  • Hilferuf und Hilfsappell

  • Appell an menschliche Bindung bzw. Aufkündigung aller zwischenmenschlichen Bindungen

  • Wendung der Aggression gegen das eigene Ich, da Aggression nicht gegen den Partner gerichtet werden darf

  • primäre Aggressivität gegen das eigene Ich

  • Identifikation mit einer Idolfigur (sog. Werther-Effekt)

  • Erpressung, Wunsch, die soziale Umwelt zu kontrollieren, zu manipulieren

  • Racheakt im Sinne einer Bestrafung des Partners

  • Kränkung aufgrund eines mangelhaft entwickelten Selbstwertgefühls (narzisstische Kränkung)

  • einzige Möglichkeit, das Selbstwertgefühl noch zu retten (Suizidversuch als „narzisstische Plombe“)

  • aktive und freie Handlung eines Menschen (sog. Bilanzsuizid)

  • Spannungsabfuhr: kein Suizidversuch im engeren Sinne.

Merke

Meistens ist keiner dieser Gründe allein zutreffend. Insbesondere narzisstische Motive, vor allem aber der Appell an die menschliche Bindung sind als die wesentlichen Beweggründe für suizidales Verhalten anzusehen.

Die geschilderten Bedeutungen und Beweggründe suggerieren eine gewisse Abwägung, Entscheidung, Reflexion des Suizidenten. Dies entspricht jedoch nicht der klinischen Realität: Suizidversuche und Suizide sind meist Impulshandlungen, wobei der momentane seelische Schmerz nicht ausgehalten werden kann. Es handelt sich hierbei also um einen Ausnahmezustand von Krankheitswert.
Wie viele Betroffene distanzieren sich innerhalb von 10 Tagen von ihrem Suizidversuch?
99 %.

Kasuistik 4

Sie treffen als Passant an einer einsamen Straße auf folgende Szenerie: Ein Mann steht auf einem Brückengeländer und gibt auf Nachfrage zu verstehen, sich in suizidaler Absicht hinunterstürzen zu wollen. Er reagiert nicht auf Ihre Aufforderung vom Geländer herunterzusteigen. Was können und müssen Sie tun?

  • SuizidalitätTherapieSuizidalitätNotfallbehandlungWenn der Betreffende aufgrund seiner Äußerungen oder seines Verhaltens als akut suizidgefährdet anzusehen ist, sind alle Maßnahmen, die dazu geeignet sind, ihn vom Vollzug des Suizids zurückzuhalten, prinzipiell gerechtfertigt (also Verhindern der Einnahme einer toxischen Medikamentendosis, Festhalten des Patienten, um ihn an einem Sprung in die Tiefe zu hindern, Verordnen eines Medikaments zur Dämpfung der akuten Suizidimpulse etc.).

  • Aufgrund der Pflicht zur Hilfeleistung müssen Ärzte, aber auch andere anwesende Personen im Rahmen ihrer Möglichkeiten den suizidalen Menschen daran hindern, sich das Leben zu nehmen.

  • Alle dazu erforderlichen Maßnahmen sind rechtlich abgedeckt durch die Bestimmungen des „rechtfertigenden Notstands“ bzw. der „Geschäftsführung ohne Auftrag“, während man sich andererseits bei Nichteingreifen im Sinne einer unterlassenen Hilfeleistung strafbar machen kann.

  • Die stationäre Aufnahme ist indiziert, wenn eine suizidale Handlung innerhalb der nächsten Minuten, Stunden oder Tage zu erwarten ist. In diesen Fällen ist eine geschlossene Unterbringung meist nicht zu vermeiden.

  • Der Patient darf nicht allein gelassen werden und ist sofort in das zuständige psychiatrische Krankenhaus einzuliefern. Wenn immer möglich, sollte dies auf freiwilliger Basis geschehen, wobei behandelnder Arzt und Angehörige versuchen sollten, in diesem Sinne auf den Patienten einzuwirken. Gibt er sein Einverständnis nicht, ist eine Aufnahme unter Anwendung der auf Länderebene gültigen Unterbringungsgesetze möglich, ggf. unter Hinzuziehung der Polizei.

Das Vorliegen einer schweren oder diagnostisch nicht sicher einzuordnenden psychiatrischen Erkrankung ist ein zusätzliches Argument für die Einleitung einer klinischen Behandlung. Ähnliches gilt für die Fälle, in denen nach einem Suizidversuch eine beobachtungs- oder behandlungsbedürftige körperliche Schädigung eingetreten ist.
Erhebliche Probleme können sich in Grenzfällen ergeben, wenn einerseits eine akute Suizidgefährdung nicht eindeutig zu fassen und andererseits die Distanzierung von den Selbsttötungsabsichten nicht glaubhaft ist. Es ist auch keineswegs selten, dass der Patient eine psychiatrische Exploration verweigert oder sich unkooperativ verhält, oft verbunden mit der ultimativen Forderung nach sofortiger Entlassung.
Man sollte sich durch provokatives Verhalten dieser Art nicht beirren lassen und unter Berücksichtigung aller vorliegenden Informationen über die Notwendigkeit einer stationären Aufnahme entscheiden und im Zweifelsfall dieser den Vorzug geben.
Bei der Entscheidung über eine Zwangseinweisung muss dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit Rechnung getragen werden. Wesentliche Momente bei dieser Güterabwägung sind die im Einzelfall gegebenen ambulanten Versorgungsmöglichkeiten, das vorhandene Potenzial an sozialer Unterstützung sowie der Grad der Absprachefähigkeit aufseiten des Patienten.
Nennen Sie die wichtigsten Elemente der psychotherapeutischen Krisenintervention bei Suizidalität.
  • SuizidalitätPsychotherapieAkzeptieren des suizidalen Verhaltens als Notsignal

  • Verstehen der Bedeutung und subjektiven Notwendigkeit dieses Notsignals

  • Bearbeitung der gescheiterten Bewältigungsversuche

  • Aufbau einer tragfähigen Beziehung

  • Wiederherstellen der wichtigsten Beziehungen

  • gemeinsame Entwicklung alternativer Problemlösungen für die aktuelle Krise

  • gemeinsame Entwicklung alternativer Problemlösungen auch für künftige Krisen

  • Kontaktangebot als Hilfe zur Selbsthilfe

  • Einbeziehung von Angehörigen.

Der wichtigste Punkt ist dabei der Aufbau einer tragfähigen Beziehung, d. h., dass sich der Therapeut auf die Beziehung zum Suizidgefährdeten einlässt oder dafür sorgt, dass dieser eine weiterführende Betreuung erhält.
Suizidale Patienten neigen dazu, ihnen angebotene Hilfe nicht wahrzunehmen oder abzulehnen, und zwar umso häufiger, je größer der zeitliche Abstand zwischen dem Suizidversuch und dem therapeutischen Angebot ist. Deswegen ist eine feste weitere Terminvereinbarung bzw. die persönliche Vermittlung in eine weiterführende psychiatrische oder psychotherapeutische Behandlung unbedingt erforderlich.
Basis jeder psychotherapeutischen Intervention ist eine eindeutige Einstellung/Haltung bzw. Grundsätze des Therapeuten hinsichtlich der Suizidalität. Welche sind dies?
Suizidalität Interventionsstrategien
  • Suizidversuche basieren in den meisten Fällen auf subjektiven Bilanzen des eigenen Lebens, die meist korrigiert werden können.

  • Therapeut und Patient müssen sich darüber im Klaren sein, dass ein Suizid etwas ist, das nicht rückgängig gemacht werden kann.

  • Nahezu jeder Suizidversuch enthält als wesentliches Element einen Appell an menschliche Bindungen.

  • Der Therapeut muss mit dem suizidalen Patienten einen zeitlichen Aufschub vereinbaren, während dessen er – noch einmal – mit dem Patienten die Lebenssituation unter verschiedenen Aspekten betrachten kann.

  • Kein Therapeut kann einen Patienten langfristig von einem Suizidversuch/Suizid abhalten. Der Therapeut muss mit der Kränkung fertig werden, dass er nicht um jeden Preis Leben erhalten kann.

  • Der Therapeut muss für den Patienten stellvertretend Hoffnung signalisieren können.

  • Ein Suizidversuch ist immer ernst zu nehmen, auch bei suizidalen Gesten muss therapeutisch gehandelt werden.

  • Das psychosoziale Umfeld des Patienten sollte in die therapeutischen Überlegungen miteinbezogen werden.

Unter den oben genannten Voraussetzungen ist die Aufrechterhaltung und Festigung des Kontakts zum Patienten die entscheidende therapeutische Intervention. Jüngere und unerfahrene Therapeuten sollten sich nicht davon abhalten lassen, schwierige, suizidale Patienten weiter zu betreuen, und, statt den Fall an einen erfahrenen Therapeuten zu delegieren, einen Supervisor einschalten.
Wann kann ein Suizidpakt mit einem Patienten geschlossen werden? Woran muss dabei gedacht werden?
Grundsätzlich kann ein Suizidpakt (d. h. eine Abmachung über das momentane Aufschieben bzw. Aussetzen der Suizidhandlung) geschlossen werden, sofern bei dem Patienten nicht eindeutig manipulative Tendenzen vorherrschen. Zeitlich sollte ein solcher SuizidpaktSuizidpakt auf maximal eine Woche begrenzt sein. Kürzere Suizidpakte, z. B. bis zum Folgetag, sind möglich.
Welche pharmakologischen Behandlungen von Suizidalität kennen Sie? Unterscheiden Sie zwischen Krisenintervention und langfristiger Behandlung!
SuizidalitätPharmakotherapieBenzodiazepine ermöglichen eine vorübergehende Beruhigung und Entspannung, eine Angstlösung, eine emotionale Distanzierung des suizidalen Patienten (etwa Lorazepam 1,0–2,0 mg [z. B. Tavor®]). Unterstützend können typische oder atypische Neuroleptika mit sedierender Wirkung gegeben werden (z. B. Perazin 50–100 mg [z. B. Taxilan®] oder 200–400 mg Quetiapin [z. B. Seroquel®]). Ausgeprägte depressive Verstimmungen sollten – meist in Kombination mit einer der oben genannten Stoffgruppen – mit Antidepressiva (z. B. Citalopram 20–40 mg [z. B. Citalopram®], Amitriptylin [75–150 mg Saroten®]), psychotische Erlebnisformen wie Wahn oder Halluzinationen durch atypische oder typische Neuroleptika (z. B. Olanzapin 10–20 mg [z. B. Zyprexa®] oder Haloperidol 5–10 mg [z. B. Haldol®]) behandelt werden.
Bislang wurde nur in wenigen placebokontrollierten prospektiven Studien die antisuizidale Wirkung von Antidepressiva, Neuroleptika, Lithium und Mood Stabilizer direkt untersucht. Dies gilt auch für Lithium, für das zahlreiche retrospektive Studien vorliegen (Bronisch 2011). In einem Review von Baldessarini und Tondo (2009) wurde noch einmal die Überlegenheit von Lithium gegenüber den Antiepileptika in der Suizidprophylaxe von bipolaren Störungen bestätigt.
In keiner der placebokontrollierten Studien konnte eine Reduktion von Suiziden oder Suizidversuchen beobachtet werden, generell kommt es aber zu einer Reduktion von Suizidideen. Vergleiche verschiedener Antidepressiva im Rahmen von retrospektiven Langzeitstudien zeigten keine eindeutigen Trends, die für oder gegen einen antisuizidalen Effekt von einzelnen Antidepressiva sprechen. Das einzige, was mit ziemlicher Sicherheit ausgeschlossen werden kann, ist ein genereller suizidalitätprovozierender Effekt von Antidepressiva, auch wenn Einzelfallstudien einen solchen immer wieder nahe legen.
Welche Mood Stabilizer haben antisuizidale Effekte?
Die beste empirische Evidenz für eine antisuizidale Wirksamkeit findet sich im Rahmen der allerdings retrospektiven Studien zu Lithium, die mit ganz wenigen Ausnahmen einen statistisch signifikanten antisuizidalen Effekt nachweisen konnten. Allerdings ist hier auch nicht auszuschließen, dass ein konsequentes Monitoring der Patienten Suizide und Suizidversuche verhindert hat (Cipriani et al. 2005, Baldessarini et Tondo 2009).
Wenig aussagekräftig sind Studien zu anderen Mood Stabilizern. In einer prospektiven Studie zur Rückfallprophylaxe bei rezidivierenden unipolaren Depressionen ist eine deutliche Überlegenheit von Lithium gegenüber Carbamazepin gezeigt worden (Baldessarini et al. 2009). Nur in einer prospektiven Studie konnte eine gleichwertige Wirksamkeit von Valproinsäure zu Lithium nachgewiesen werden (Lewitzka et al. 2015).
Für welche Neuroleptika wurde eine Reduktion von Suiziden oder Suizidversuchen gezeigt?
In Bezug auf schizophrene Patienten konnten für klassische Neuroleptika keine Hinweise in empirischen Studien für eine Reduktion von Suiziden und Suizidversuchen erbracht werden. Hinsichtlich atypischer Neuroleptika gibt es Hinweise für die Reduktion von Suiziden und Suizidversuchen für Olanzapin und Clozapin mit einer Überlegenheit für Clozapin bei Suizidversuchen. Zu manisch-depressiven Erkrankungen existieren so wenige Studien, dass eine wissenschaftlich fundierte Aussage nicht möglich ist (Bronisch 2011).
Welches sind die Grundprinzipien beim Umgang mit suizidalen Patienten und welche Herausforderungen sind zu erwarten?
  • SuizidalitätUmgang mit dem PatientenDas Vertrauensverhältnis zwischen Patient und Therapeut ist die wichtigste Voraussetzung, um suizidale Patienten zuverlässig erkennen und wirksam behandeln zu können. Deshalb muss von Anfang an ein besonderes Augenmerk auf das Zustandekommen einer tragfähigen therapeutischen Beziehung gerichtet werden.

  • Dem Patienten muss objektiv, vorurteilsfrei und empathisch, ohne Vorwürfe, Geringschätzigkeit oder Gleichgültigkeit begegnet werden. Nie darf ärztlicherseits ein Suizidversuch bagatellisiert werden.

  • Auf provokatives Verhalten sollte mit Gelassenheit reagiert und derartige Angriffe nicht persönlich genommen werden.

  • Da ein Suizident auf Zurückweisung außerordentlich empfindlich reagieren kann, muss ernsthaft auf das Verhalten des Patienten und seine entsprechenden Gedanken eingegangen werden, auch wenn im Gespräch schnell klar wird, dass er keine eigentliche Selbsttötungsabsicht hatte, sondern vor allem Aufmerksamkeit auf sich lenken wollte.

  • Auch das übrige Personal muss einen suizidalen Patienten ernst nehmen und entsprechend betreuen. Das Vorurteil vom suizidalen Patienten als dem manipulativen und vorsätzlichen Schöpfer seiner eigenen Probleme findet sich häufig. Hier wird übersehen, dass viele Patienten, die wiederholt suizidale Gesten ausführen, sich zu einem späteren Zeitpunkt tatsächlich umbringen.

  • Die meisten Probleme in der therapeutischen Beziehung bereitet die ausgeprägte Ambivalenz des Patienten. Einerseits appelliert er an die Hilfsbereitschaft des Therapeuten und sucht die menschliche Bindung, andererseits wehrt er Hilfestellung und Zuwendung ab. Der Therapeut muss sich dieses Wechselspiel immer wieder bewusst machen und konstant in seiner distanzhaltenden Zuwendung zum Patienten bleiben bzw. dahin zurückkehren. Oftmals sind die wechselseitigen Ansprüche von Patient und Therapeut überhöht, sodass es zwangsläufig zu Enttäuschungen auf beiden Seiten kommt.

  • Nicht zu vergessen sind auch eigene suizidale Tendenzen oder Todeswünsche des Therapeuten, die dann in die Beurteilung der subjektiven Bilanz des Patienten einfließen und womöglich zu einem Einverständnis mit dessen suizidalen Tendenzen führen können. Umgekehrt besteht auch die Gefahr der Bagatellisierung, wobei der Therapeut eine drohende Suizidgefahr übersieht. Letztendlich ist es dann für den Therapeuten besser, zu akzeptieren, dass er für die Therapie von suizidalen Patienten weniger gut geeignet ist und die Therapie an einen anderen Therapeuten abzugeben. Wenn der Therapeut suizidales Verhalten als „Schwäche“ bewertet, bedeutet dies eine massive Entwertung des ohnehin schon in seinem Selbstwertgefühl stark beeinträchtigten Patienten. Dieser reagiert unter Umständen damit, dass er seine „Schwäche“ überwindet und sich umbringt.

Eine stabile Beziehung zwischen Therapeut und Patient ist daher von zentraler Bedeutung für die Therapie suizidalen Verhaltens. Diese beinhaltet nicht zuletzt auch, dass der Therapeut seine Gegenübertragung, also seine emotionale Reaktion auf das Verhalten des Patienten, reflektieren und kontrollieren kann.
Nennen Sie den häufigsten Fehler im Umgang mit suizidalen Menschen
Der wohl häufigste Fehler ist das zu frühe Ende einer Betreuung. Angesichts der oftmals schlechten Compliance von Suizidenten sollte man mit Nachdruck auf eine Behandlung bis zum Abklingen der suizidalen Tendenzen drängen bzw. bis zu einem Zeitpunkt, an dem eine Zukunftsperspektive erkennbar wird mit einer Veränderung der Einstellung des Patienten und seiner Lebensumstände. Für den Fall, dass sich der betreuende Arzt überfordert fühlt, ist es besser, sich Rat und Hilfe von einem Fachkollegen zu holen, als den Patienten, zu dem sich meistens eine therapeutische Beziehung entwickelt hat, an eine „fremde“ Person abzugeben.
Nennen Sie weitere typische Fehler.
  • Nichtthematisieren von Suizidgedanken aus der Sorge heraus, solche zu provozieren

  • Fehleinschätzung der „Ruhe vor dem Sturm“

  • bei Entlassung unverbindliche Therapieempfehlung statt einer festen Terminabsprache

  • fruchtlose Diskussionen mit dem Patienten über die Notwendigkeit einer stationären Aufnahme anstelle der Erörterung der zum Suizidversuch führenden Motive

  • einseitige Betonung medikamentöser oder psychotherapeutischer Maßnahmen

  • Nichterkennen von Bagatellisierungstendenzen des Patienten

  • mangelnde Würdigung fremdanamnestischer Hinweise, die eine hohe Gefährdung anzeigen

  • depressive oder wahnhafte Denkinhalte suizidaler Menschen werden als real akzeptiert

  • Umgang mit suizidalen Patienten, der durch negative emotionale Reaktionen geprägt ist

  • Verordnung unnötig hoher Dosen von Pharmaka in der Akutsituation (insbesondere trizyklischer Antidepressiva).

Kasuistik 5a

Die verwitwete, allein lebende Frau A. (79 Jahre) hatte etwa 50 Tabletten Lorazepam in suizidaler Absicht eingenommen, da sie sich als Belastung für ihre Angehörigen erlebte. Sie gab an, ihren 80. Geburtstag nicht mehr erleben zu wollen, zu dem sämtliche Verwandte eingeladen werden sollten. Die Patientin wurde vom Sohn aufgefunden, auf die Intensivstation eines Allgemeinkrankenhauses eingewiesen, dort wurde unter Intubation der Magen gespült, anschließend wurde sie zur Krisenintervention auf eine psychiatrische Station verlegt.

Die Mutter der Patientin hatte sich im Alter von etwa 44 Jahren mit Lysol (Lösungsmittel, mit Alkohol und aliphatischen und aromatische Salzen) im Rahmen einer reaktiven, möglicherweise auch endogenen Depression suizidiert. Der älteste Sohn der Patientin berichtete über eher appellative Suiziddrohungen der Patientin, wobei es sich nun um den ersten Suizidversuch gehandelt habe. Wegen depressiver Verstimmungen nehme sie seit mehreren Jahren Amitriptylin und Lorazepam.

Welche Risikofaktoren für Suizidalität weist die Patientin auf?
  • höheres Alter

  • allein lebend

  • verwitwet

  • Suizid in der Familienanamnese

  • psychiatrische Erkrankung aus dem affektiven Bereich

  • Suiziddrohungen in der aktuellen Vorgeschichte.

Kasuistik 5b

Bei Aufnahme ist Frau A. in altersentsprechendem Zustand, bewusstseinsklar und allseits orientiert. Die kognitiven Beeinträchtigungen waren leichten Grades und zeigten keinerlei Anhaltspunkte für das Vorliegen etwa einer Demenz. Frau A. kommt immer wieder in Form von deutlichen Schuldgefühlen und Selbstvorwürfen auf den Suizidversuch zu sprechen, für den sie sich schämt. Sie ist affektiv gut schwingungsfähig, jedoch von mittelgradig depressiver Stimmung bei leichter affektiver Labilität. Von dem Suizidversuch ist sie nicht vollständig distanziert, verneint jedoch glaubhaft akute Suizidalität. Der internistische und der neurologische Status sind unauffällig. Die Patientin möchte möglichst bald mit der Familie Kontakt aufnehmen.

Welche günstigen Faktoren sind hinsichtlich weiterer Suizidalität zu nennen?
  • Fehlen schwerer körperlicher Erkrankungen

  • Ansprechen und Thematisieren des Suizidversuchs

  • Wunsch die Familien einzubeziehen.

Welche Aspekte im Verhalten der Patientin sind als protektiv bezüglich suizidalen Verhaltens zu werten?
  • Das offene Thematisieren des Suizidversuchs und der Suizidalität sowie die fehlende Bagatellisierung der Ereignisse

  • Die Bereitschaft, aufrechterhaltende Bedingungen für suizidales Verhalten in einer Psychotherapie zu behandeln.

Kasuistik 5c

Die Medikation mit Amitriptylin retard 75 mg wurde auf 150 mg erhöht. Zusätzlich wurde die Gabe von Lithium mit der Indikation einer Augmentation sowie einer antisuizidalen Therapie begonnen. Frau A. konnte sich auf Station sehr gut einordnen und blühte regelrecht auf. Sie fand schnell Kontakt zu Mitpatienten, wurde zunehmend gesprächig und wirkte kaum mehr depressiv. Mit dem Behandler wurden der Suizidversuch und aktuelle Suizidgedanken wiederholt thematisiert. Die Patientin schätzte die Möglichkeit der offenen Aussprache und der Beratung durch ihren Stationsarzt. Im Gespräch mit den Angehörigen zeigten sich erhebliche chronische belastende Konflikte mit der Schwester und der Schwiegertochter. Das letzte Wochenende vor der Entlassung verbrachte die Patientin bei ihrer Familie, und dieses verlief nach ihren und den Angaben des Sohnes recht unproblematisch. Vor der Entlassung wird mit der Patientin ein nachstationärer Termin vereinbart sowie ein anschließender Vorstellungstermin mit dem weiterbehandelnden niedergelassenen Psychiater ausgemacht. Die Pharmakotherapie soll weitergeführt werden, die konflikthafte Situation mit der Familie möchte die Patientin im Rahmen einer Psychotherapie bearbeiten.

Welche Aspekte in der Therapie sind als protektiv bezüglich suizidalen Verhaltens zu werten?
  • wirksame antisuizidale Therapie mit Lithium

  • wirksame antidepressive Pharmakotherapie

  • gleichzeitiges Implementieren psychotherapeutischer Therapiestrategien

  • verbindliche und konkrete Therapieempfehlung für die Zeit nach der Entlassung.

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