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B978-3-437-23421-7.00006-5

10.1016/B978-3-437-23421-7.00006-5

978-3-437-23421-7

Abb. 6.1

Kriterien für die Auswahl eines geeigneten Antidepressivums

Abb. 6.2

Klassifikation gegenwärtig verfügbarer Antidepressiva

Abb. 6.3

(modifiziert nach Kupfer 1991)

Drei Phasen der antidepressiven Behandlung

Häufigkeit depressiver Kernsymptome

(modifiziert nach Laux et al. 2003)

Tab. 6.1
Symptom Häufigkeit (in Prozent)
Anhedonie 96
Schlafstörungen 92
Konzentrationsstörungen 86
Angst 84
Unruhe 81
Psychomotorische Hemmung 77
Schuldgefühle 74
Energielosigkeit 73
Todesgedanken 51
Gewichtsveränderungen 43

Symptome des somatischen Syndroms

Tab. 6.2
Interessenverlust
mangelnde affektive Schwingungsfähigkeit
frühmorgendliches Erwachen (> 2 h)
Morgentief
psychomotorische Hemmung oder Agitiertheit
Appetitverlust
Gewichtsverlust
Libidoverlust

Unipolare Depressionen

Malek Bajbouj

Kasuistik 1

In der Ersten Hilfe stellt sich eine 42-jährige Patientin auf Initiative ihres Ehemanns vor. Nur zögerlich berichtet sie, dass sie seit nunmehr 3 Monaten die Lust und das Interesse am Lesen verloren habe, obwohl sie sonst immer eine Leseratte gewesen sei. Wenn sie es versuche, merke sie, dass sie sich nicht lange konzentrieren könne. Insbesondere morgens seien Antrieb und vor allem ihre Stimmung miserabel. Auch die Nächte seien nicht viel besser: Sie brauche sehr lange um einzuschlafen und wache immer wieder auf. Der besorgte Ehemann berichtet, dass sie sich über die vielen liebevollen Geschenke der Freunde zu ihrem Geburtstag nicht gefreut habe. Immer wieder habe seine Frau geäußert, dass ihr Kraft und Energie für Alltäglichkeiten fehle und das Leben so nicht mehr lebenswert sei. Sie müsse angehalten werden zu essen und habe in den letzten 12 Wochen 10 Kilogramm Gewicht verloren.

Beschreiben Sie aus dieser Anamnese mindestens sieben typische Symptome einer unipolaren Depression. Welche der in der Kasuistik geschilderten Symptome sind Haupt-, welche Nebensymptome?
  • Die drei DepressionKernsymptomeKernsymptome bei einer typischen depressiven Episode nach ICD-10 sind gedrückte Stimmung, Anhedonie sowie Antriebsminderung.

  • Die Stimmung ist durch externe Ereignisse kaum beeinflussbar und reicht je nach Schweregrad von einer leichten depressiven Herabgestimmtheit bis hin zu einer schweren Gefühllosigkeit. Es können Tagesschwankungen auftreten, typischerweise in Form eines Morgentiefs.

  • Die Anhedonie ist gekennzeichnet durch eine verminderte Fähigkeit, Freude an positiven Dingen zu empfinden.

  • Der Antrieb ist üblicherweise vermindert und gehemmt, sodass Betroffene interessenlos, initiativlos und entscheidungsarm sind.

  • Konzentrationsstörungen sind zwar reversibel, allerdings persistieren sie nicht selten über einen längeren Zeitraum als Residuum einer nicht komplett remittierten depressiven Episode.

  • Ein Gefühl, dass das Leben nicht lebenswert sei, und das verminderte Selbstwertgefühl führen zu dem häufigen und zentralen Symptom der DepressionSuizidalitätSuizidalität.

  • Depressionstypische Schlafstörungen finden sich in Form von verlängerter Einschlaflatenz, Durchschlafstörungen sowie einem Früherwachen.

  • Appetitstörungen kommen häufig vor und können mit einem erheblichen Gewichtsverlust einhergehen.

Weitere nicht in der Kasuistik beschriebene Symptome (Tab. 6.1) umfassen ein beeinträchtigtes Selbstwertgefühl, das oft mit depressionstypischen nihilistischen Gedanken vergesellschaftet ist. Neben der Sorge zu verarmen sind Schuldideen ein weiteres typisches Thema, das auf übersteigerten Gefühlen von Schuld und Wertlosigkeit basiert. Permanente negative und pessimistische Zukunftsgedanken können zu einer prominenten Angstsymptomatik und Verzweiflung führen.
Welches sind die sieben Zusatzsymptome nach ICD-10?
  • 1.

    Defizite in Konzentration und Aufmerksamkeit

  • 2.

    Reduktion von Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen

  • 3.

    Schuldgefühle und Gefühle von Wertlosigkeit

  • 4.

    negative und pessimistische Zukunftsgedanken

  • 5.

    Suizidalität

  • 6.

    Schlafstörungen

  • 7.

    verminderter Appetit.

Kasuistik 2a

In der Ersten Hilfe wird ein 30-jähriger Patient von den internistischen Kollegen konsiliarisch vorgestellt. Die Kollegin befürchtet, dass der Patient an einer schweren Depression leidet. In der Exploration berichtet der Patient, dass er sich wegen anhaltender Schlafstörungen vorgestellt habe. Diese bestünden seit etwa 4 Wochen und gingen mit einer niedergedrückten Stimmung und Antriebslosigkeit einher. Zudem könne er sich schlecht konzentrieren. Weitere Beschwerden bestünden nicht. Vor 3 Jahren habe er eine Phase gehabt, in der er über 5 Monate an vergleichbaren Symptomen gelitten habe.

Stimmen Sie der Diagnose der vorstellenden Kollegin zu? Wie klassifizieren Sie den Schweregrad (leicht, mittel, schwer) der beschriebenen depressiven Episode nach ICD-10?
Nein, im geschilderten Fall liegt eine leichte depressive Episode vor, da über einen Zeitraum von mindestens 2 Wochen zwei der Hauptsymptome sowie zwei weitere Zusatzsymptome bestehen. Von einer mittelschweren depressiven Episode spricht man, wenn zwei Hauptsymptome und drei bis vier Zusatzsymptome vorliegen. Eine schwere depressive Episode liegt bei drei Hauptsymptomen und mehr als vier Zusatzsymptomen vor.
Psychotische Symptome werden nur der schweren depressiven Episode zugeordnet und bestehen häufig aus einem nihilistischen, Versündigungs- sowie Verarmungswahn. Psychomotorische Hemmung oder ein Stupor können so schwer ausgeprägt sein, dass alltägliche soziale Aktivitäten unmöglich sind und Lebensgefahr durch Suizidalität und mangelhafte Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme bestehen kann. Halluzinationen und Wahn können, müssen aber nicht synthym sein und werden nach DSM-5 entsprechend kodiert.

Kasuistik 2b

Sie haben bei dem Patienten eine leichte depressive Episode diagnostiziert und ihn über psychopharmakologische und psychotherapeutische Behandlungsmöglichkeiten aufgeklärt. Der Patient ist nach Hause gegangen und hat seinen Hausarzt nicht aufgesucht. 4 Wochen später stellt er sich erneut bei Ihnen vor. Er berichtet, dass es ihm – insbesondere morgens – deutlich schlechter gehe. Neben den genannten Symptomen leide er nun zusätzlich unter starkem Gewichtsverlust, für den er seine Appetitlosigkeit verantwortlich macht, sowie an einem Libidoverlust.

An welchen somatischen Symptomen leidet der Patient? Liegt ein somatisches Syndrom vor? Wie viele Symptome müssen mindestens vorliegen, um ein somatisches Syndrom diagnostizieren zu können?
Für die Diagnosestellung werden Depressionsomatische Symptomevier Symptome gefordert, der Patient zeigt insgesamt fünf (Schlafstörungen, Morgentief, Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit, Libidoverlust).
Ein aus den in Tab. 6.2 gelisteten Symptomen bestehendes somatisches Syndrom liegt bei leichten bis mittelschweren depressiven Episoden fakultativ und bei schweren depressiven Episoden regelhaft vor.
Liegt bei dem Patienten eine rezidivierende depressive Störung vor? Wie viele Episoden sind erforderlich, um diese diagnostizieren zu können?
Ja, bei der rezidivierenden depressiven DepressionrezidivierendeStörung handelt es sich um eine Störung, die durch mindestens zwei depressive Episoden charakterisiert ist. In der Anamnese finden sich dabei keinerlei Hinweise auf eine manische oder hypomanische Episode und somit auf eine bipolare Störung.
Welche weiteren, oft noch verwendeten Beschreibungen von Depressionstypen – basierend auf rein deskriptiven Aspekten – kennen Sie?
  • gehemmte Depression (Patienten mit reduzierter Psychomotorik)

  • agitierte Depression (Patienten mit gesteigerter Psychomotorik)

  • „larvierte“, somatisierte Depression (Patienten mit vegetativen Symptomen)

  • psychotische Depression (Patienten mit synthymem Wahn).

Kasuistik 2c

Sie diagnostizieren eine schwere depressive Episode und entschließen sich, den Patienten selber zu behandeln. Der Patient steht einer medikamentösen Behandlung kritisch gegenüber und wünscht ausschließlich psychotherapeutisch behandelt zu werden.

Sollten Sie dem Wunsch nachkommen und können Sie ihn gleichzeitig leitlinienkonform behandeln?
Nein, der Patient sollte darüber aufgeklärt werden, dass bei mittelschweren und schweren unipolarer depressiven Erkrankungen psychotherapeutische und psychopharmakologische Verfahren idealerweise kombiniert eingesetzt werden sollten.
Die am besten evaluierte Psychotherapieform ist die VerhaltenstherapieVerhaltenstherapie (VT), deren Ziel die Korrektur dysfunktionaler Gedankenprozesse im Rahmen einer negativen kognitiven Triade (negative Sichtweise bezüglich des Selbst, der Umwelt und der Zukunft) ist. Um diese Korrektur zu ermöglichen, werden zu Beginn Selbstbeobachtungen protokolliert und auf dysfunktionale Einstellungen oder Verhaltensweisen, z. B. dichotomes Denken, hin analysiert. Durch gelenktes Fragen („sokratischer Dialog“) und durch aktives strukturierendes Eingreifen versucht der Therapeut, den depressiven Patienten bei einer kognitiven Neubewertung respektive Reattribuierung zu unterstützen. Auf diese strukturierte, etwa 20 Sitzungen umfassende Kurzbehandlung sprechen insbesondere Patienten mit leichten bis mittelschweren Depressionen an (Hautzinger et al. 1996, Scott et al. 1996).
Die interpersonelle PsychotherapieinterpersonellePsychotherapie (IPT) ist ein semistrukturiertes, ebenfalls bis zu 20 Sitzungen umfassendes Kurzzeitverfahren, in dem interpersonelle Konsequenzen der Depression, z. B. die Folgen von pessimistischen Einschätzungen oder Abwehrmechanismen, im Fokus stehen. Ziel der IPT ist die Bewältigung gegenwärtiger belastender Situationen und nicht die Erklärung selbiger. Die IPT basiert auf der Annahme, dass ein Zusammenhang zwischen dem insuffizienten Umgang mit interpersonellen Belastungen und dem Auftreten von Depressionen besteht. Die zu bearbeitenden Therapiepunkte umfassen in der Regel die folgenden vier Bereiche, von denen maximal zwei angegangen werden sollen:
  • interpersonelle Defizite

  • Übernahme neuer sozialer Rollen

  • interpersonelle Konflikte

  • abnorme Trauer.

Kasuistik 2d

Der Patient hat eine Psychotherapeutin gefunden, bei der er in 4 Wochen mit einer Verhaltenstherapie beginnen kann. Er hat sich zudem für eine zusätzliche medikamentöse Behandlung mit einem Antidepressivum entschlossen.

In der körperlichen Untersuchung sehen Sie einen Patienten mit einer Adipositas zweiten Grades (BMI: 38 kg/m2). Elektrokardiografisch zeigt sich ein Linkstyp mit normofrequentem Sinusrhythmus und einer QTc-Zeit von 460 ms.

Welche Befunde sind neben den psychiatrischen Symptomen relevant für die Auswahl des Antidepressivums?
Bei der Auswahl des Antidepressivums ist bei diesem Patienten insbesondere auf die Verträglichkeit zu achten. Antidepressiva, die mit einer deutlichen Gewichtszunahme (z. B. Doxepin, Mirtazapin) oder mit einer Verlängerung der QTc-Zeit (z. B. Maprotilin, Amitriptylin) einhergehen, sind hier unbedingt zu vermeiden.
Die psychopharmakologische Behandlung einer depressiven Episode erfolgt mit dem Ziel der maximalen Symptomreduktion. Die hauptsächlichen Kriterien für die Auswahl eines geeigneten Präparats sind neben dem aktuellen klinischen Erscheinungsbild, positiven Vorerfahrungen sowie der Präferenz des Patienten Sicherheits- und Tolerabilitätskriterien, Wirksamkeits- und ökonomische Aspekte. Ein weiterer wichtiger Punkt ist ein einfach zu handhabendes Therapieregime zur Förderung der individuellen Adhärenz (Abb. 6.1). Aktuell verfügbare AntidepressivaAntidepressiva finden sich in Abb. 6.2.
Die Ansprechrate auf Antidepressiva ist abhängig vom Schweregrad der Depression; dabei gilt, dass der Unterschied zwischen Plazebo und Verum mit zunehmendem Schweregrad steigt. Nach einer typischerweise 2–6 Wochen andauernden Wirklatenz existieren Ansprechraten auf eine erste antidepressive Behandlung von 35–50 %. Eine antidepressive Behandlung soll in der Regel für mindestens weitere 6–12 Monate nach Erreichen einer Remission erfolgen. Patienten mit chronischen Depressionen (Dauer > 2 Jahre) sollten die antidepressive Medikation lebenslang einnehmen. Von einer therapieresistenten DepressiontherapieresistenteDepression spricht man, wenn Patienten in einer depressiven Episode auf zwei suffiziente Behandlungsversuche nicht angesprochen haben.
  • Als Mittel der ersten Wahl werden aufgrund des günstigen Wirkungs-Nebenwirkungs-Profils und der relativ geringen Toxizität in der Regel selektive SerotoninwiederaufnahmehemmerSerotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI) wie Sertralin, (Es)Citalopram, Fluoxetin, Flovoxamin und Paroxetin eingesetzt.

  • Da SSRI Schlafstörungen verschlechtern können, kann bei prominenter Schlafstörung statt eines SSRI das sedierend wirksame Mirtazapin gegeben werden.

  • Trizyklische AntidepressivatrizyklischeAntidepressiva haben eine gut belegte Wirksamkeit, sollten aber aufgrund des ungünstigen Nebenwirkungs- und Sicherheitsprofils zurückhaltend eingesetzt werden.

  • Bei leichten bis mittelschweren Depressionen sind auch Johanniskrautpräparate wirksam.

  • Irreversible Monoaminooxidaseinhibitoren (in Deutschland: Tranylcypromin) haben ihren Stellenwert in der Behandlung therapieresistenter DepressiontherapieresistenteDepressionen.

Weitere Strategien bei schwierig therapierbaren DepressionTherapieDepressionen sind neben einer Dosissteigerung die Augmentation mit Lithium, die Kombination mehrerer Antidepressiva, die Kombination mit atypischen Neuroleptika oder mit Stimmungsstabilisatoren sowie eine Schilddrüsenhochdosisbehandlung und der Einsatz von Hirnstimulationsverfahren.
Zu den HirnstimulationsverfahrenHirnstimulationsverfahren zählen die Elektrokonvulsionstherapie, die Vagusnervstimulation und die repetitive transkranielle Magnetstimulation. Weitere experimentelle Verfahren ohne Zulassung sind die Magnetkonvulsionstherapie, die Gleichstromstimulation und die tiefe Hirnstimulation.
Bei der ElektrokonvulsionstherapieElektrokonvulsionstherapie (EKT) handelt es sich um ein Verfahren, bei dem unter einer kurzen Vollnarkose und Muskelrelaxation ein therapeutischer Anfall ausgelöst wird. Die Behandlung wird in der Regel dreimal wöchentlich über einen Zeitraum von 3–6 Wochen durchgeführt. In der Akutphase (Abb. 6.3) ist die Behandlung wirkungsvoller als psychopharmakologische Interventionen, hat einen raschen Wirkeintritt und ist durch sehr hohe Ansprechraten von bis zu 85 % gekennzeichnet. Die Behandlung wird empfohlen, wenn
  • ein rascher Wirkeintritt notwendig ist

  • in der Vorgeschichte ein schlechtes Ansprechen auf einschlägige Psychopharmaka (Therapieresistenz) oder

  • ein gutes Ansprechen auf EKT bei früheren Erkrankungsepisoden bekannt ist oder

  • wenn eine Unverträglichkeit oder erhebliche Nebenwirkungen der Pharmakotherapie aufgetreten sind.

Der in der Praxis gewichtigste Nachteil der EKT sind die hohen Rezidivraten nach Beendigung der konvulsiven Phase; kognitive Störungen können auftreten, sind jedoch überwiegend reversibel.

Kasuistik 3

In Ihrer Sprechstunde stellt sich ein Patient vor, den sie wegen eines Notfalles 60 Minuten warten lassen müssen. Der Patient reagiert auf die Verzögerung ungewöhnlich enttäuscht. Er berichtet, dass seine Stimmung sehr schlecht sei und dass er in den vergangenen 4 Monaten 12 Kilogramm Gewicht zugenommen habe. Er verspüre einen extremen Heißhunger und schlafe jede Nacht mehr als 14 Stunden.

Welche Diagnose stellen Sie?
Bei dem Patienten liegt am ehesten eine atypische DepressionatypischeDepression vor, die im ICD-10 unter „sonstige depressive Episoden“ und im DSM-5 als „Specifier“ kodiert wird und bei der Hyperphagie, Gewichtszunahme, Hypersomnie und leichte Kränkbarkeit typische Symptome darstellen.
Klinische Untergruppen unipolarer Depressionen
DepressionSubtypenNach DSM-5 werden neben der Dauer, dem Schweregrad und dem Vorhandensein psychotischer Merkmale insgesamt neun klinische Subtypen („specifier“) unterschieden:
  • Depression mit prominenter Angstsymptomatik

  • Depression mit gemischten Symptomen

  • melancholische DepressionmelancholischeDepression, die charakterisiert ist durch Anhedonie, morgendlich betonte niedergedrückte Stimmung, psychomotorische Retardierung, Gewichtsverlust

  • atypische DepressionatypischeDepression, die gekennzeichnet ist durch eine noch erhaltene Schwingungsfähigkeit („paradoxe Anhedonie“), Gewichtszunahme, gesteigertes Schlafbedürfnis, Schweregefühl und Überempfindlichkeit bezüglich interpersoneller Zurückweisungen

  • Depression mit stimmungskongruenten psychotischen Merkmalen

  • Depression mit stimmungsinkongruenten psychotischen Merkmalen

  • seltene und schwere katatone DepressionkatatoneDepression, bei der motorische Symptome in Form eines Mutismus oder Stupors im Vordergrund stehen

  • postpartale DepressionpostpartaleDepression, bei der Patientinnen innerhalb von 3 Monaten nach Geburt und für im Durchschnitt 3 Monate ein intensives depressives Syndrom entwickeln

  • saisonal affektive Störung (SAD), die typischerweise im Herbst und Winter beginnt und im Frühjahr remittiert. Diese Diagnose kann gestellt werden, wenn innerhalb von 2 Jahren ausschließlich in den dunklen Jahreszeiten wenigstens zwei depressive Episoden auftreten.

Merke

Burnout

BurnoutDer Begriff Burnout-Syndrom wird in der Öffentlichkeit häufig synonym zu Depression verwendet. Es bezeichnet einen Zustand psychischer und physischer Erschöpfung von Individuen, die häufig in emotional belastenden Berufen tätig sind. Den Begriff geprägt hat Herbert Freudenberger, der beginnend mit einem übertriebenen Ehrgeiz und endend mit einer von Erschöpfung geprägten Depression insgesamt zwölf Phasen dieses klinischen Syndroms abgrenzte. Eine erste systematische klinische Beschreibung erfolgte durch Christina Maslach, die eine überwältigende Erschöpfung, ein Gefühl des Zynismus und Distanziertheit sowie ein Gefühl der Wirkungslosigkeit als die drei relevanten Grunddimensionen benannte. Heutzutage wird der Begriff nicht nur im klinischen Kontext, sondern oft auch zur Beschreibung von organisationaler Gesundheit in Betrieben verwendet.

Kasuistik 4

Als Konsiliararzt werden Sie von der jungen Stationsärztin auf eine kardiologische Station zu einem Patienten gerufen, der vor 10 Tagen einen Hinterwandinfarkt erlitt. Sie untersuchen den Patienten und diagnostizieren ein mittelschweres depressives Syndrom. Sie diskutieren den Befund mit der Kollegin, als der Oberarzt der Station hinzukommt. Er vertritt die Meinung, dass dieser Befund irrelevant sei, da er eine natürliche Reaktion auf eine schwere körperliche Erkrankung darstelle.

Worüber müssen Sie den Kollegen aufklären?
Unipolare DepressionKomorbiditätDepressionen treten sehr häufig gemeinsam mit kardiovaskulären Erkrankungen auf und stellen einen unabhängigen Risikofaktor für Gefäßerkrankungen dar, der zu einer signifikanten Erhöhung von Morbidität und Mortalität führt. In der primärärztlichen Versorgung sind isolierte Depressionen eher die Ausnahme als die Regel. Die häufigsten komorbiden Erkrankungen sind (OR = Odds Ratio, Vervielfachung des Risikos):
  • Herzinsuffizienzen (OR: 5,8)

  • diabetische Folgekomplikationen (OR: 1,7–2,0)

  • koronare Herzerkrankungen (KHK) (OR: 1,7)

  • zerebrovaskuläre (OR: 2,5) und

  • muskuloskelettäre Erkrankungen (OR: 1,5).

Mehr als 50 % aller Patienten leiden gleichzeitig unter einer Angststörungen (National Comorbidity Survey 1990–1992). Zudem zeigt ein relevanter Teil der depressiven Patienten gleichzeitig ein Aufmerksamkeit-Hyperaktivitätssyndrom, posttraumatische Belastungsstörungen sowie Suchterkrankungen.
Verlauf
  • DepressionVerlaufUnipolare depressive Erkrankungen bessern sich häufig spontan.

  • Die mittlere Dauer einer unbehandelten Depression beträgt 23 Wochen.

  • Nach einer ersten depressiven Episode liegt die Wiederauftretenswahrscheinlichkeit bei 50 %, nach einer zweiten Episode bei 80 % und nach einer dritten Episode bei 90 %.

  • Bei etwa 15 % aller Patienten zeigt sich ein chronischer (d. h. mehr als 2 Jahre andauernder) Verlauf.

  • Fast alle (90 %) Patienten mit einer schweren depressiven Episode (mit oder ohne psychotische Merkmale) erleiden ein Rezidiv, wobei ausgeprägte Residualsymptome ein Prädiktor für ein Wiederauftreten sind.

  • Die kontinuierliche Einnahme der antidepressiven Medikation reduziert die Rückfallwahrscheinlichkeit um 70 %.

  • Patienten mit unipolaren Depressionen haben eine kürzere Lebenserwartung aufgrund des erhöhten Suizidrisikos sowie aufgrund von (vaskulären) Komorbiditäten.

Risikofaktoren für unipolare Depressionen
  • DepressionRisikofaktorenDas höchste Erkrankungsrisiko besteht zwischen dem 30. und 40. Lebensjahr und (in geringerem Maße) zwischen dem 50. und 60. Lebensjahr.

  • Frauen tragen ein etwa zweifach erhöhtes Risiko gegenüber Männern.

  • Geschlecht:

    • Verheiratete Männer haben ein vermindertes Erkrankungsrisiko.

    • Verheiratete Frauen haben ein erhöhtes Erkrankungsrisiko.

  • Bei beiden Geschlechtern: Trennung, Scheidung und Verwitwung.

  • niedriges Einkommen, Arbeitslosigkeit und geringerer Ausbildungsstand.

  • belastende Lebensereignisse, insbesondere in Verbindung mit geringer sozialer Unterstützung

  • komorbide körperliche Erkrankungen.

  • komorbide Angst- und Suchterkrankungen.

Unterschiede zwischen Stadt- und Landpopulationen finden sich in den meisten Studien nicht.
Ätiologie und Pathogenese
DepressionPathogeneseModelle zur DepressionÄtiologieÄtiologie gehen davon aus, dass biologische, psychologische und soziale Faktoren eine Rolle bei der Entstehung depressiver Erkrankungen spielen. Entsprechende Veränderungen finden sich auf genetischer, neuroanatomischer und neurochemischer Ebene. Studien aus Schweden legen nahe, dass die Heritabilität für Depressionen bei Frauen bei etwa 40 % und für Männer bei 30 % liegt. Auch Depressionsmerkmale, wie das Ersterkrankungsalter und die Rezidivwahrscheinlichkeit, scheinen genetisch mitbestimmt zu werden. Untersuchungen zu genetischen Polymorphismen haben gezeigt, dass Variationen der monoaminergen Neurotransmission wie das Serotonintransportergen einzelne Depressionssymptome (wie z. B. Suizidalität), depressionsbegünstigende Persönlichkeitsmerkmale oder die Empfindlichkeit gegenüber externen Stressoren beeinflussen. Neurochemische Veränderungen sind erstmals in Form der Monoaminhypothese beschrieben worden, in der ein relativer Mangel bestimmter monoaminerger Neurotransmitter für spezifische Symptome der Depression verantwortlich gemacht wird. Dabei sind ein Noradrenalinmangel mit Energie- und Interessenlosigkeit, ein Mangel an Serotonin mit Ängsten und Zwängen sowie ein Dopaminmangel mit Aufmerksamkeitsstörungen und Freudlosigkeit korreliert. Neuroanatomisch finden sich bei unipolar depressiven Patienten ein reduziertes Hippokampusvolumen sowie ein dysfunktionaler dorsolateraler, präfrontaler sowie anteriorer zingulärer Kortex. Auf zellulärer Ebene konnten im Hippokampus Hinweise auf eine reduzierte Neurogenese sowie auf eine dysfunktionale hypothalamisch-hypophysäre Achse gefunden werden.
Organische Ausschlussuntersuchungen
  • Depressionorganische Ausschlussuntersuchungenzerebrale Bildgebung: Das cMRT ist mittlerweile für nahezu alle relevanten zerebralen Pathologien sensitiver oder ebenso sensitiv wie das cCT. Das cCT ist jedoch kostengünstiger und hat seinen Stellenwert in der nächtlichen Notfallsituation und bei Patienten mit Klaustrophobie.

  • EEG bei Hinweis auf eine degenerative, metabolische oder neoplastische Erkrankung: Die meisten Menschen zeigen einen okzipital betonten Alpha-Grundrhythmus (wach, geschlossene Augen), dessen Frequenz zwischen 8 und 12/s liegt. Eine Verlangsamung unter 8/s ist eine pathologische „Allgemeinveränderung“ (Ausnahme: seltene Normvarianten), die bei diffusen zerebralen Störungen (z. B. metabolische Entgleisung, Intoxikation, M. Alzheimer) auftritt. Herde sind topografisch umschriebene Verlangsamungen, die sich z. B. als unregelmäßige, polymorphe Theta- (3,5–7,9/s) und/oder Delta-(0,5–3,4/s)Wellen zeigen (z. B. links temporal). Herde weisen auf einen umschriebenen intrakraniellen Prozess hin (z. B. Tumor, Abszess, Ischämie).

  • Routinelabor zum Ausschluss internistisch bedingter depressiver Syndrome, insbesondere:

    • Differenzialblutbild

    • Vitamin B12, Folsäure

    • TSH basal

    • Screening auf (chronische) entzündliche Erkrankungen.

  • Liquoruntersuchung bei Hinweis auf entzündliche Genese (vorher intrakranielle Drucksteigerung im cCT/cMRT ausschließen, Spiegelung des Augenhintergrunds reicht nicht!): Die Basisuntersuchung (Normwerte in Klammern) umfasst die Bestimmung von Zellzahl (≤ 4 Zellen/µl), Eiweißgehalt (0,15–0,45 g/l), Glukosekonzentration (50 % der Blutglukosekonzentration) und oligoklonalen Banden (indikativ für IgG-Vermehrung im Liquor infolge chronisch-entzündlicher oder autoimmunologischer ZNS-Erkrankungen).

Kasuistik 5a

Anamnese: Eine 40-jährige, verheiratete Frau kommt in die Rettungsstelle und möchte den diensthabenden Arzt sprechen. Sie berichtet über eine verzweifelte Stimmungslage, Probleme mit dem alltäglichen Haushalt sowie deutliche Konzentrationsstörungen. Sie benötige Stunden um einzuschlafen und wache 2 Stunden früher auf als geplant. Sie ergänzt, dass sie jegliches Interesse verloren habe, dass ihr der Appetit fehle und sie in der Folge mehr als 10 kg an Gewicht verloren habe. Keine Suizidversuche in der Vorgeschichte. Eine Fremdanamnese ist zu diesem Zeitpunkt nicht verfügbar.

Psychopathologie: Etwas vernachlässigt wirkende Kleidung; Bewusstsein und Orientierung unauffällig. Im formalen Denken verlangsamt sowie eingeengt auf die Sorge, an einer schweren körperlichen Erkrankung zu leiden; keine Hinweise auf Halluzinationen oder Ich-Störungen. Die Stimmung ist in morgendlicher Betonung niedergedrückt, der Affekt kaum modulationsfähig. Gestörte Konzentration sowie gestörte Auffassung. Intermittierend Lebensüberdrussgedanken, aktuell keine Suizidimpulse.

Neurologisch: Unauffällig.

Apparativ: Routineblutuntersuchung und natives cMRT unauffällig.

Welche nicht organischen psychischen Störungen stellen Differenzialdiagnosen dar?
  • postschizophrene Depression

  • depressive Episode mit somatischem Syndrom

  • depressive Episode bei rezidivierender depressiver Störung

  • Dysthymie

  • emotional instabile Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typ

  • Zwangsstörung.

Kasuistik 5b

Nach stationär-psychiatrischer Aufnahme zeigt sich, dass die Patientin unabrückbar davon überzeugt ist, dass sie sehr bald an einem Gehirntumor versterben werde. Sie berichtet, dass dies die angemessene Strafe sei, da sie ein sündiges Leben geführt habe. Laut Fremdanamnese durch den Ehemann bestehen die Symptome seit mehreren Monaten, vorher sei die Patientin unauffällig gewesen.

Welche nicht organischen psychischen Störungen verbleiben als Differenzialdiagnosen?
Schwere depressive Episode mit psychotischen Merkmalen.
Das depressive Syndrom in Kombination mit einem typischen Wahninhalt (hypochondrischer Wahn, Schuldwahn) weist auf eine depressive Episode mit psychotischen Merkmalen hin und exkludiert die Diagnosen Persönlichkeitsstörung und Zwangsstörung. Die Dauer und die Schwere der Symptomatik schließen die Diagnose einer Dysthymie aus.

Kasuistik 5c

Die Patientin wird über einen Zeitraum von 6 Wochen antidepressiv mit Venlafaxin und Olanzapin behandelt. Hierunter kommt es zu einer deutlichen Verbesserung der depressiven Symptomatik und zu einer kompletten Regredienz des Wahns. Nach weiteren 6 Wochen ambulanter Behandlung zeigt die Patientin eine Remission. Sie fragt nun, wie hoch das Rückfallrisiko in ihrem Fall einzuschätzen ist.

Welche Risikofaktoren existieren für einen Rückfall oder für das Wiederauftreten einer erneuten depressiven Episode?
Das erstmalige Auftreten einer depressiven Episode, die kontinuierliche Einnahme einer antidepressiven Medikation, fehlende Komorbidität sowie die Remission sprechen für ein eher niedriges DepressionRezidivrisikoRezidivrisiko. Zu den ungünstigen Prognosefaktoren zählen das Vorhandensein psychotischer Symptome, weibliches Geschlecht, Familienstand verheiratet.
Nennen Sie Ursachen für die hohe Mortalität von Patienten mit unipolaren Depressionen.
Bei Patienten mit unipolarer Depression ist die Rate natürlicher und nicht natürlicher Todesursachen deutlich höher und die Lebenserwartung niedriger als in der Allgemeinbevölkerung. Die Übersterblichkeit ist neben dem Suizid vor allem durch kardiovaskuläre Erkrankungen bedingt.

Kasuistik 6a

In der allgemeinen Rettungsstelle werden Sie konsiliarärztlich zu einem 32-jährigen Mann gerufen. Der Patient ist im Denken verlangsamt, somnolent, in einem reduzierten Allgemeinzustand, hat eine erhöhte Schweißneigung und berichtet von Muskelzuckungen. In dem ersten Gespräch ist er weinerlich und berichtet, dass das Leben nicht mehr lebenswert sei. Er sei wegen seiner verzweifelten Stimmungslage seit einer Woche mit Paroxetin behandelt worden, fühle sich aber noch immer energie- und hoffnungslos.

Psychopathologisch: Bewusstsein: somnolent; zeitlich unscharf orientiert; im formalen Denken verlangsamt; es finden sich keine Hinweise auf Halluzinationen oder Ich-Störungen. Die Stimmung ist in morgendlicher Betonung niedergedrückt und kaum modulationsfähig. Gestörte Konzentration sowie gestörte Auffassung. Intermittierend Lebensüberdrussgedanken, aktuell deutliche Suizidgedanken; der Patient lehnt zunächst Angaben über mögliche Suizidalität ab.

Neurologisch: Gesteigerte Muskeleigenreflexe allseits symmetrisch; feinschlägiger Tremor der oberen Extremitäten beidseits.

Apparativ: Routineblutuntersuchung und natives cMRT unauffällig.

Welche Erkrankungen können differenzialdiagnostisch in Betracht gezogen werden?
  • unipolare depressive Episode

  • bipolare depressive Episode

  • bemischte Episode

  • Alkoholintoxikation

  • Medikamentenintoxikation

  • M. Parkinson

  • organisch begründete psychische Störung.

Stimmungslage, Denk- und Konzentrationsstörungen sowie Suizidalität weisen auf ein depressives Syndrom hin. Die somnolente Bewusstseinslage, die Orientierungsstörungen sowie der neurologische Untersuchungsbefund deuten auf eine organische Störung hin.

Kasuistik 6b

Die Frage nach der Regelmäßigkeit der Einnahme von Paroxetin beantwortet der Patient ausweichend. Angaben über die Menge der Einnahme beantwortet er nicht.

Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie nun?
Suizidversuch mit Paroxetin und konsekutiv zentrales serotonerges Syndromzentrales serotonerges Syndrom.
Welche Symptome charakterisieren das zentrale serotonerge Syndrom?
  • motorische Unruhe oder Akathisie

  • Orientierungsstörungen

  • Myoklonie

  • Hyperreflexie

  • Tremor

  • Schwindel

  • Hyperthermie

  • erhöhte Schweißneigung

  • Diarrhö.

Was sind die Hauptursachen für das zentrale serotonerge Syndrom?
  • Intoxikation mit selektiven Serotoninwiederaufnahmehemmern im Rahmen von Suizidversuchen

  • Kombinationsbehandlung mit serotonerg wirksamen Antidepressiva und MAO-Inhibitoren.

Welche Maßnahmen ergreifen Sie bei dem Patienten?
  • Absetzen der serotonergen Medikation

  • intensive Überwachung, bei kardiopulmonaler oder vegetativer Instabilität intensivmedizinische Überwachung.

Kasuistik 7a

Ein 70-jähriger Patient mit einer seit dem 30. Lebensjahr bekannten, mit Amitriptylin behandelten, rezidivierenden depressiven Störung wird von seiner Ehefrau somnolent in die Rettungsstelle gebracht.

Der psychopathologische Befund ist aufgrund der Bewusstseinslage nur sehr eingeschränkt erhebbar. Der Patient wirkt unruhig ängstlich, ist zeitlich und örtlich nicht orientiert.

Im neurologischen Befund fallen bei Überprüfung der Zungenmotilität sehr trockene Schleimhäute sowie Myoklonien auf. Die Pupillen sind beidseits symmetrisch erweitert; die Sprache dysarthrisch.

Apparativ: Routineblutuntersuchung und natives cMRT unauffällig.

Welche Erkrankungen können differenzialdiagnostisch in Betracht bezogen werden?
  • Demenz vom Alzheimer-Typ

  • Delir bei Demenz

  • Delir anderer Genese, z. B. Exsikkose

  • Delir bei Intoxikation mit Amitriptylin.

Kasuistik 7b

Nach Aufnahme des Patienten werden ein EKG und ein EEG geschrieben. Im Elektrokardiogramm zeigen sich eine Sinustachykardie sowie vereinzelte supraventrikuläre Extrasystolen. Im Elektroenzephalogramm finden sich eine Allgemeinveränderung (Verlangsamung des Grundrhythmus unter 8/s) sowie vereinzelte Graphoelemente, die auf eine erhöhte zerebrale Erregungsbildung hinweisen.

Wie bewerten Sie diese paraklinischen Befunde?
Aufgrund dieser Befunde sowie trockener Schleimhäute, Myoklonien und erweiterter Pupillen ist ein anticholinerges Delir anzunehmen. Das anticholinerge DeliranticholinergesDelir ist das Leitsymptom einer Intoxikation mit Amitriptylin (und anderer trizyklischer Antidepressiva). Weitere Symptome sind:
  • psychische Symptome wie Bewusstseinsstörungen, Desorientiertheit, visuelle oder auditive Halluzinationen sowie Angst

  • neurologische Symptome wie Mydriasis, motorische Unruhe, Myoklonien, Dysarthrie sowie Krampfanfälle

  • allgemeinmedizinische Symptome wie trockene, heiße gerötete Haut, verminderte Schweißproduktion, Fieber, Mundtrockenheit, Herzrhythmusstörungen (Tachykardie, supraventrikuläre Extrasystolen, atrioventrikuläre Überleitungsstörungen), Magen-Darm-Atonie sowie Harnverhalt.

Welche Maßnahmen leiten Sie ein?
  • kontinuierliches Monitoring ist obligat

  • bei Bewusstseinsklarheit orale Gabe medizinischer Kohle; bei bewusstlosem Patienten Applikation per Magensonde nach Intubation

  • unter Monitorkontrolle langsame Gabe des spezifischen Antidots Physostigminsalizylat durch einen intensivmedizinisch erfahrenen Kollegen.

Kasuistik 8

Ein 40-jähriger Patient kommt in ihre Sprechstunde und berichtet, seit 4 Jahren anhaltend an einer niedergedrückten Stimmung und Freudlosigkeit zu leiden. Es habe in dem ganzen Zeitraum zwar Phasen besserer Stimmung gegeben, allerdings hätten diese nie länger als wenige Tage angedauert. Schlaf und Appetit seien ungestört; er könne seiner Arbeit eingeschränkt nachgehen. Die Mutter des Patienten habe an einer Depression, der Vater an einer Alkoholabhängigkeit gelitten.

Der psychopathologische Befund zeigt ein mildes depressives Syndrom mit niedergedrückter Stimmung und etwas eingeschränkter affektiver Modulationsfähigkeit. Der Antrieb ist leicht eingeschränkt, es finden sich keine Hinweise auf Suizidalität, Zwänge oder Ängste.

Apparativ: Routineblutuntersuchung und natives cMRT unauffällig.

Welche Erkrankungen können differenzialdiagnostisch in Betracht gezogen werden?
  • unipolare Depression

  • Dysthymie

  • gemischte Episode.

Welche Merkmale kennzeichnen nach DSM-5 eine Dysthymie?
  • Dysthymiedepressive Verstimmung die meiste Zeit des Tages an mindestens der Hälfte aller Tage über einen Zeitraum von mindestens 2 Jahren

  • während der depressiven Verstimmung bestehen mindestens zwei der sechs Symptome:

    • Appetitstörung

    • Schlafstörungen

    • Energielosigkeit

    • Selbstwertstörung

    • Konzentrationsstörungen

    • Hoffnungslosigkeit

  • in den 2 Jahren keine symptomfreie Phase mit einer Dauer von mehr als 2 Monaten

  • Laut DSM-5 dürfen in diesem 2-Jahres-Zeitraum auch die Kriterien der Major Depression erfüllt sein.

Geht eine Dysthymie häufiger in eine Major Depression über?
Patienten mit einer DysthymieDysthymie haben ein achtfach erhöhtes Risiko, an einer Major Depression zu erkranken.
Remittiert die Dysthymie häufig spontan?
Nein, Spontanremissionen sind mit 20 % selten.
Welche therapeutischen Maßnahmen leiten Sie ein?
Auch bei Patienten mit Dysthymie haben sich psychopharmakologische und (z. T. spezifische) psychotherapeutische Interventionen als therapeutisch wirksam erwiesen.

Kasuistik 9a

Eine 73-jährige Patientin wird mit einem schweren depressiven Syndrom in die Spezialsprechstunde ihrer Ambulanz eingewiesen. Dieses ist erstmalig vor etwa 24 Monaten aufgetreten, hält kontinuierlich an und ist mit 225 mg Venlafaxin über 8 Wochen, 60 mg Mirtazapin über 10 Wochen und 40 mg Fluoxetin über 8 Wochen behandelt worden. Eine kognitive Verhaltenstherapie über einen Zeitraum von 12 Monaten hat ebenfalls zu keiner wesentlichen Verbesserung des psychopathologischen Befunds geführt.

Psychopathologisch stehen eine niedergedrückte Stimmung, eine verlangsamte Psychomotorik, ein Verarmungswahn sowie Lebensüberdrussgedanken im Vordergrund.

Im EEG und im MRT des Kopfes zeigen sich jeweils Normbefunde.

Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?
Schwere therapieresistente Depression.
Was spricht gegen eine Dysthymie?
  • Schwere der Symptomatik

  • Bestehen eines synthymen Wahns.

Wann spricht man von einer therapieresistenten Depression?
Im Allgemeinen spricht man von einer therapieresistenten DepressiontherapieresistenteDepression, wenn innerhalb einer Episode mindestens zwei suffiziente Behandlungsversuche mit Antidepressiva in ausreichender Dosierung und in ausreichender Dauer zu keiner Besserung führen.

Kasuistik 9b

Die Patientin wird stationär aufgenommen. Es erfolgt zunächst die Umstellung auf Buproprion und eine anschließende Lithiumaugmentation über einen Zeitraum von 6 Wochen, ohne dass es zu einer Besserung der depressiven Symptomatik kommt.

Nennen Sie mindestens fünf weitere Behandlungsoptionen, die bei therapieresistenter Depression empfohlen werden!
  • Elektrokonvulsionsbehandlung

  • Augmentation mit einem atypischen Neuroleptikum

  • Augmentation mit einem „Mood Stabilizer“

  • spezifische Psychotherapie (z. B. CBASB)

  • Therapie mit hochdosierten Schilddrüsenhormonen

  • Kombinationsbehandlung mit unterschiedlichen Antidepressiva.

Welche der Symptome dieser Patientin sind Prädiktoren für eine erfolgreiche Elektrokonvulsionstherapie?
  • Elektrokonvulsionstherapiehohes Lebensalter

  • psychotische Symptome

  • psychomotorische Retardierung.

Kasuistik 9c

Im Verlauf erfolgt nach ausführlicher kardiologischer Abklärung der Patientin eine Behandlung mit EKT. Nach zwölf Sitzungen zeigt die Patientin eine Response, nach weiteren vier Sitzungen eine Remission.

EKT ist ein wirksames Verfahren, das aber auch mit möglichen unerwünschten Wirkungen einhergeht. Auf welche möglichen Nebenwirkungen achten Sie besonders?
Der hauptsächliche limitierende Faktor der EKT sind mögliche kognitive Nebenwirkungen, die insbesondere auftreten:
  • bei Vorliegen von zerebrovaskulären Erkrankungen

  • wenn Patienten mit Substanzen behandelt werden, die dopaminerg oder anticholinerg wirken

  • bei einer hohen Anzahl an EKT-Sitzungen

  • bei Verwenden hoher Intensitäten und breiter Impulsweiten

  • bei bilateraler Applikation.

Wie erhalten Sie den positiven therapeutischen Effekt nach Beendigung der EKT?
Unbehandelt kommt es zu Rückfällen in mehr als 80 % der Fälle im ersten Jahr nach Ende der Behandlung. Um einen Rückfall zu vermeiden, stehen prinzipiell drei Verfahren zur Verfügung:
  • Erhaltungselektrokonvulsionstherapie

  • Erhaltungspharmakotherapie

  • Erhaltungspsychotherapie.

Zu beachten ist, dass nur die beiden erstgenannten bislang untersucht worden sind. Unter einer Erhaltungs-EKT (z. B. „Berliner Schema“: 4× wöchentlich, dann 4× alle 2 Wochen, dann 4× alle 4 Wochen) sind Erhaltungsraten von etwa 63 % und unter einer Erhaltungsmedikation mit Lithium und Nortriptylin von 68 % beschrieben worden. In einer Studie waren 77 % aller Patienten, die eine Erhaltungspsychotherapie erhielten nach 6 Monaten ohne Rückfall (Brakemeier et al. 2014).

Kasuistik 10a

Eine 75-jährige Patientin stellt sich in ihrer Ambulanz vor und berichtet, seit 3 Monaten mit ihrem Leben nicht mehr zurechtzukommen. Ihr Lebenspartner berichtet, dass sie nachts wenig schlafe, andauernd um seine Hilfe bitte und dass sie außergewöhnlich klagsam sei. In den letzten Wochen sei es immer wieder vorgekommen, dass sie Aufgaben des alltäglichen Lebens, die sie an einem Tag lösen konnte, am nächsten Tag als unlösbar erklärte. Ihr langjähriger Hausarzt habe sie seit 3 Wochen mit 25 mg Trimipramin behandelt. Eine ambulant durchgeführte Kernspintomografie des Kopfes habe keinerlei Auffälligkeiten gezeigt.

Psychopathologisch findet sich eine wache Patientin. Auf die Fragen zur Orientierung antwortet sie mit „Ich weiß nicht“. Affektiv ist die Patientin klagsam und weinerlich, das Denken ist eingeengt auf die Sorge, an einer Demenz erkrankt zu sein, die Konzentration ist deutlich eingeschränkt; der Antrieb ist vermindert, psychomotorisch ist die Patientin verlangsamt. Es finden sich keine Hinweise auf Suizidalität.

Welche Erkrankungen sind differenzialdiagnostisch in Erwägung zu ziehen?
  • Trimipraminintoxikation

  • Delir unklarer Genese

  • Demenz vom Alzheimer-Typ

  • depressive Episode mit Pseudodemenz.

Kasuistik 10b

Die Patientin wird von Ihnen am Folgetag zur Durchführung eines EEG sowie zur neuropsychologischen Testung wiedereinbestellt.

Es findet sich ein 10/s-EEG ohne Herdbefund und ohne Zeichen einer erhöhten zerebralen Anfallsbereitschaft.

Die neuropsychologische Testung ist aufgrund von Konzentrations- und Antriebsstörungen deutlich erschwert, insgesamt zeigt die Patientin ein deutliche Verlangsamung, aber ein intaktes Kurzzeitgedächtnis und auffällige Leistungsschwankungen; es finden sich keine Hinweise auf umschriebene Fehlleistungen oder kognitive Werkzeugstörungen.

Wie beurteilen Sie die geschilderten neuropsychologischen und neurophysiologischen Zusatzbefunde?
Die EEG-Befunde weisen auf einen Normbefund hin und sprechen somit gegen das Vorliegen einer degenerativen Erkrankung, z. B. eine Demenz vom Alzheimer-Typ. Die Leistungsschwankungen, die Verlangsamung sowie das Fehlen von umschriebenen Fehlleistungen sprechen eher für eine depressive Pseudodemenz als für eine degenerative Erkrankung. Weitere Symptome, die für eine Depression und gegen das Vorliegen einer Demenz sprechen, sind die kurze Erkrankungsdauer (< 6 Monate) sowie die Klagsamkeit.
Wie sieht das weitere therapeutische Vorgehen aus?
Sowohl Dauer der Einnahme als auch Dosierung des gewählten Antidepressivums sind insuffizient. Insbesondere bei älteren Patienten sollte man trizyklische Antidepressiva wegen möglicher kardialer Nebenwirkungen restriktiv einsetzen. Die Wirksamkeit von antidepressiven Interventionen (Psychotherapie und Psychopharmakotherapie) ist auch im hohen Lebensalter nachgewiesen. Die Wirklatenz kann jedoch verlängert sein.

Literatur

American Psychiatric Association, 2013

American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders (DSM-5) 1th Ed. 2013 American Psychiatric Press 345 429

Brakemeier et al., 2014

E.L. Brakemeier A. Merkl G. Wilbertz A. Quante F. Regen N. Bührsch F. van Hall E. Kischkel H. Danker-Hopfe I. Anghelescu I. Heuser N. Kathmann M. Bajbouj Cognitive-behavioral therapy as continuation treatment to sustain response after electroconvulsive therapy in depression: a randomized controlled trial Biol Psychiatry 76 3 2014 Aug 1 194 202

Dilling et al., 1994

H. Dilling W. Mombour M.H. Schmidt E. Schule-Markwort Internationale Klassifikation psychischer Störungen. Klinische Beschreibungen und diagnostische Leitlinien 2. Aufl. 1994 Huber Bern

Hautzinger et al., 1996

M. Hautzinger R. de Jong-Meyer R. Treiber G.A.E. Rudolf U. Thien Wirksamkeit kognitiver Verhaltenstherapie, Pharmakotherapie und deren Kombination bei nicht-endogenen, unipolaren Depressionen Zeitschrift für Klinische Psychologie 25 1996 130 145

Kupfer, 1991

D.J. Kupfer Long-term treatment of depression J Clin Psychiatry 52 Suppl 5 1991 28 34

Laux, 2003

G. Laux Depressive Episode und rezidivierende depressive Störung H.L. Möller G. Laux H.P. Kapfhammer Psychiatrie und Psychotherapie 2. Aufl. 2003 Springer Berlin, Heidelberg, New York, Tokio 1211 1231

Scott et al., 1997

J. Scott M.J. Tacchi R. Jones J. Scott Acute and one-year outcome of a randomised controlled trial of brief cognitive therapy for major depressive disorder in primary care British Journal of Psychiatry 171 1997 131 134

Wittchen and Jacobi, 2005

H.U. Wittchen F. Jacobi Size and burden of mental disorders in Europe – a critical review and appraisal of 27 studies European Neuropsychopharmacology 15 4 2005 357 376

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