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B978-3-437-23149-0.00019-6

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Übersicht über Leistungsarten und -Psychiatrische Rehabilitation:Leistungsarten/MaßnahmenLeistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (LTA)zuständigkeiten

Tab. 19.1
Akutbehandlung Med. Rehabilitation Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (LTA, berufliche Rehabilitation) Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft
Gesetzliche Krankenversicherung X X
Gesetzliche Rentenversicherung X (soweit das Behandlungsziel Erwerbsfähigkeit ist) X
Träger der Sozialhilfe X X X X
Bundesagentur für Arbeit X

Adjuvante Therapien und Rehabilitation

Philipp Martius

  • 19.1

    Adjuvante Therapien: Einleitung608

  • 19.2

    Adjuvante Therapien im Team608

  • 19.3

    Adjuvante Verfahren: Einzeldarstellung608

    • 19.3.1

      Ergotherapie608

    • 19.3.2

      Körperpsychotherapie609

    • 19.3.3

      Künstlerische Therapien611

  • 19.4

    Psychiatrische Rehabilitation614

    • 19.4.1

      Grundlagen614

    • 19.4.2

      Berufliche Rehabilitation (LTA) und besonderer Arbeitsmarkt617

    • 19.4.3

      Therapeutische Wohngemeinschaften, betreutes Wohnen und Lebensgemeinschaften618

Adjuvante Therapien: Einleitung

Adjuvante TherapienZusammenfassung von Bereichen, die für Versorgung psychisch Kranker relevant sind. Grundlage ist das biopsychosoziale Modell von Krankheit/Behinderung durch psychische Erkr. und deren Folgestörungen. Fester Bestandteil der psychiatrisch-psychother. Versorgungslandschaft, großer Anteil an der Versorgung innerhalb und außerhalb der Kliniken, i. d. R. von speziell ausgebildeten, nichtärztlichen und nichtpsychologischen Therapeuten durchgeführt.
Adjuvante Behandlungsansätze haben unterschiedliche Wurzeln:
  • Ergo- und Bewegungsther. stammen aus anderen med. Bereichen.

  • Künstlerische Therapieformen stammen aus dem nichtmed. Bereich.

  • Milieuther. Konzepte ergaben sich aus der Notwendigkeit, psychiatrische Pat. med. und psychosozial (vgl. ICF: Aktivitäten und Teilhabe) zu behandeln.

Die wissenschaftliche Evidenz dieser Verfahren ist bisher nicht gut belegt, die klin. Evidenz im Versorgungsalltag eindeutig.

Adjuvante Therapien im Team

Die Integration adjuvanter Ther. basiert auf einer Theorie der Teamarbeit. Sie fußt auf dem Konzept der ther. Gemeinschaft und ist von gesellschafts- und psychiatriekritischer Haltung geprägt. Die Methodik der TeamarbeitTeamarbeit hat folgende Prämissen:
  • Pat. und Behandler übernehmen bestimmte Rollen und Funktionen, die ther. reflektiert werden können.

  • Jede Berufsgruppe bringt spezif. Fähigkeiten und Interaktionen in den ther. Prozess ein.

  • Pflege, Sozialarbeit und ther. Aktivitäten sind integrative Teile der Behandlung.

  • Alle Beziehungsmuster im klin. Alltag werden für Diagnose und Therapie genutzt.

Die Institution wird zum sozialen Übungsplatz mit folgenden Bedingungen:
  • Behandlung findet (überwiegend) in der Gruppe statt.

  • Setting gibt klare Regeln und Grenzen vor.

  • Ther. Konzept wird vom Team gemeinsam vertreten.

  • Behandlung fokussiert auf die Lebens- und Alltagsprobleme der Pat.

  • Setting fördert funktionales und sozial angemessenes Handeln der Pat.

  • Pat. unterstützen sich gegenseitig konstruktiv.

  • Prozesse im Team und in der Institution werden regelmäßig durch Inter- und Supervision reflektiert.

Adjuvante Verfahren: Einzeldarstellung

Ergotherapie

BeschreibungErgother. Ergotherapieist ein Behandlungsansatz für das (Wieder-)Erlangen sinnerfüllter Handlungsweisen mit dem Ziel, Selbstständigkeit und Lebensqualität zu erreichen. Zentraler Begriff ist „Hilfe zur Selbsthilfe“, auch EmpowermentEmpowerment im Sinne eines Wiedererlangens von Kontrolle, Selbstbestimmung und Selbstwert.
ZieleDie Pat. sollen:
  • Ihre Ressourcen dazu verwenden, angemessene soziale Rollen einzunehmen

  • Für ihre persönlichen Bedürfnisse sorgen

  • Zufriedenstellende zwischenmenschliche Beziehungen aufbauen

  • An Arbeitswelt teilnehmen

  • Ihre Freizeit sinnvoll gestalten

Ergotherapieprozess nach Hagendorn definiert Ergother. als systematisierten Problemlöseprozess mit folgenden Teilschritten:
  • Probleme erfassen

  • Angemessene Lösungen bestimmen

  • Geeignete Maßnahmen planen

  • Die Behandlung durchführen

  • Abschluss und Evaluation

IndikationTher. Handlungsbedarf in den Lebensbereichen:
  • Wohnen und Selbstversorgung

  • Arbeit und Ausbildung

  • Tagesgestaltung, Freizeit und Teilhabe am gesellschaftlichen Leben

MethodikTher. Instrument ist die Handlung. Aktiv sein erfordert sensomotorische, geistige und zwischenmenschliche Fähigkeiten. Handlungen, damit verbundene Gegenstände, Materialien und Kommunikation lösen kognitive und emotionale Resonanzprozesse aus, die reflektiert und ther. bearbeitet werden können. Ergother. verwendet kompetenzzentrierte, ausdruckszentrierte und interaktionelle Methoden (Kompetenz → Alltagsbewältigung, Ausdruck → Selbstwahrnehmung/Selbstreflexion, Interaktion → soziale Kompetenzen).
Ergother. hat ein breites, fast unbegrenztes Spektrum von Mitteln und Methoden, deren Einsatz sich an der Leistungsfähigkeit des Pat. orientiert, z. B.:
  • Handwerkliche und gestaltende Techniken, bildnerisches Gestalten

  • Literatur und Bildmaterial

  • Spiele, Musik, Bewegung

  • Alltagsverrichtungen: Haushaltstätigkeiten, Arbeitserprobung, Freizeitaktivitäten

  • Sozialtraining

  • Kognitives Training

  • Handlungsbezogene Übungsprogramme

SettingEinzel- und gruppenther. Setting.
Anforderungen an ErgotherapeutenErgotherapeuten kommen aus unterschiedlichen beruflichen Richtungen. Ergother. Grundhaltung ist handlungsorientiert, ressourcenbezogen, alltagsrelevant, klientenzentriert. Ergother. Kompetenz erfordert:
  • Handwerklich-praktische Fähigkeiten (Pat. anleiten, informieren, realistisch unterstützen)

  • Soziale Kompetenzen (Motivationsarbeit, Begleitung im Prozess)

Körperpsychotherapie

KörperpsychotherapienPsychother. Verfahren, die den Körper zum Gegenstand und Mittelpunkt des Therapieansatzes machen. Begriff Embodiment, KörperpsychotherapieEmbodiment beinhaltet Überwindung des kartesianischen Dualismus von Körper und Seele zum Leib als integriertem Ort des Handelns und Erlebens, Fühlens und Denkens, aus dem sich neue Perspektiven für ther. Interventionen ergeben (Fuchs 2003).

Bewegung: Sport und Krankengymnastik

Psychisch Kranke brauchen regelmäßig und aktiv Sport! Wissenschaftlich erwiesen ist die pos. Wirkung von Sport und körperbezogenen ther. Aktivitäten auf:SportKrankengymnastikBewegungstherapie
  • Stimmung und Selbstwertgefühl

  • Körperliche Fitness

  • Stoffwechsel und Immunsystem

Cave: Belastung an die Fähigkeiten des Pat. anpassen. Unfallgefahr, evtl. erhöht durch Ungeschicklichkeit, ungeübte Bewegungsabläufe oder medikamentös bedingte psychomotorische Einschränkungen.
Körperpsychotherapien
BeschreibungKörperpsychotherapieverfahren nutzen empfindungs- und bewegungsbezogene Wahrnehmungen zur Integration von körperlichen, emotionalen und kognitiven Prozessen. Bewegung, Körperhaltung, Körperausdruck werden diagn. und ther. genutzt. Körperpsychother. werden erlebnisorientiert, übungsorientiert, konfliktorientiert oder supportiv eingesetzt.
Beispiele: Atemther., autogenes Training, Biofeedback, Bioenergetik, Feldenkrais, funktionelle Entspannung, konzentrative Bewegungsther. (s. u.), progressive Muskelrelaxation, Psychodrama, Tanzther.
Fokus auf:
  • Bewegung und Handlung

  • Selbstwahrnehmung

  • Wahrnehmung der Interaktion

  • Emotionale Schwingung und Energiegefühl

  • Symbolisierungsfähigkeit

ZieleHeterogen:
  • Allg. Aktivierung und Roborierung → körperliche Fitness

  • Entspannungsfähigkeit und Wahrnehmungsschulung

  • Psychother.: Aufdeckung unbewusster Konflikte und deren Bearbeitung auf körperlich-symbolischer Ebene

Spezifisch auf den Körper bezogen: Schaffung eines realistischen Körperbildes, Körperteile aktivieren, körperliche Integration fördern, innere Wahrnehmung verbessern, Energien mobilisieren und Ausdruckskraft erweitern, den eigenen Körper bewusster und angstfreier erleben, Gefühle besser wahrnehmen und ausdrücken.
IndikationKeine spezif. Ind. oder KI.
MethodikÜberwiegend tiefenpsychologisch fundiert mit Fokus auf Prozess und Handlung. Verfahren als symbolische Beziehungsarbeit/Probehandlung, mit Nutzung von Übertragungs- und Gegenübertragungsphänomenen. Körperpsychother. Verfahren arbeiten personenbezogen und ressourcenorientiert und integrieren häufig Elemente aus anderen Therapieverfahren (Bsp.: Therapiestunde nach dem Konzept der KBT plus Entspannungsverfahren plus Massage).
DiagnostikKörperpsychother. hat eigene diagn. Vorgehensweisen (z. B. Bewegungsanalysen/-profile) entwickelt. Bedeutung: systematische Analyse von nonverbalem Verhalten, Bewegung und Ausdruck auf individueller und interaktioneller Ebene, Erfassung des psychomotorischen Entwicklungsstands, des Kommunikationsverhaltens und mimischen Ausdrucksrepertoires eines Pat. (quantitative und qualitative Gesichtspunkte).
SettingEinzel- und Gruppenther.
Anforderungen an KörperpsychotherapeutenBewegungstherapeuten benötigen eigene hohe psychomotorische Kompetenz, solide Kenntnisse in der Symbolik von Bewegungen, Körperhaltungen und Gesten sowie ein gutes Gespür für die Nähe-Distanz-Regulation.
Wirkfaktoren der KörperpsychotherapieDiskutiert werden synchronisierende, rhythmisierende, vitalisierende, ausdrucksfördernde Elemente sowie Förderung von Integration, zwischenmenschlicher nonverbaler Kommunikation und Erwerb neuer Kompetenzen zur Selbstwertregulierung.
Wg. der häufigen Anwendung im stationären Setting wird hier als Beispiel für ein körperpsychother. Verfahren die KBT beschrieben.
Konzentrative Bewegungstherapie (KBT)
BeschreibungKBT Konzentrative Bewegungstherapie (KBT)fokussiert auf ther. Spannung, aus dem Begriffspaar Bewegen und Bewegtsein. Der Begriff „konzentrativ“ betont die Wahrnehmung und Aufmerksamkeitslenkung; es geht um eine „Erfahrbereitschaft“:

Das Erspüren des Körpers führt in Ruhe und Bewegung zum Erlebnis des Ganzen, des menschlichen Körpers als unteilbarer Einheit.

H. Stolze

ZieleKBT fokussiert auf Wahrnehmung von Raum und Zeit, eigenen Körper und Interaktion mit anderen, auf Erfahrungen im Umgang mit Gegenständen und sprachliche Erfassung des Erlebten.
IndikationKBT eignet sich zum symbolischen Probehandeln. Bsp.: ther. Aufgabe, mit einfachen (symbolischen) Mitteln ein „Haus zu bauen“ oder im Selbstbezug und in der Gruppe mit einem Ball zu spielen. Interaktionelle Übertragungsphänomene werden unmittelbar sichtbar. Daher erhebliche Sensibilität und psychische Stabilität des Therapeuten erforderlich, z. B. bei traumatisierten oder Ich-schwachen Pat.
MethodikEine spezif. Bedeutung nehmen in der KBT Gegenstände ein: Sie sind Realgegenstand („Ein Stein ist ein Stein“), Träger von symbolhaftem Inhalt (z. B. verschiedenfarbige Murmeln zur Darstellung familiärer Bezüge), Überträger von Berührung und persönlichem Bezug (z. B. bei Abrollübungen mit einem Igelball an sich selbst und anderen), Mittel zur szenischen Gestaltung, Kommunikationsmittel und Übergangsobjekt. KBT leistet „Übersetzungsarbeit“ und betont bei aller Belastung das Spielerische und Hilfreiche, denn „im Spiel ist der Mensch König“ (D. Winnicott). Die KBT-Sprache wird zur Verdeutlichung genutzt, z. B. beim „sich etwas aufhalsen“ oder „etwas loslassen können“ oder auch nur beim einfachen „Berührtsein“.

Künstlerische Therapien

Kunsttherapie
BeschreibungKunsttherapieKünstlerische TherapienKunstther. subsumiert psychother. Verfahren, die alle gängigen Medien der Kunst verwenden: ther. Malen, Zeichnen, Formen, Gestalten, Plastizieren und Modellieren, Bildhauen und Bauen. Übergang zur Ergother. z. T. fließend. Betonung des künstlerischen und psychother. Bezugsrahmens statt lebens- und alltagsbezogener Ziele der Ergother.
Sammlung Prinzhorn: erste systematische Sammlung der Werke psychisch Kranker. Im Nationalsozialismus diffamierende Gleichstellung von „entarteter“ Kunst und Gestaltungen geistig Behinderter. Heute werden psychisch Kranke z. T. als eigenständige Künstler gewürdigt (Art Brut, Künstlerhaus Maria Gugging), und ihre Bilder erzielten z. T. hohe Erlöse.
MethodikDie Kunstther. arbeitet auf Grundlage unterschiedlicher psychother. Konzepte. Das Gemeinsame ist das gestaltete Werk. Gestaltung wird zum sog. „Dritten“, zum Selbstständigen zwischen Pat. und Therapeut und Projektionsfeld von Intrapsychischem, Beziehungserfahrungen. Bilder können im ther. Prozess symbolhaft aufgeladen werden.
Die kunstther. Perspektive orientiert sich am Werk („ich kann etwas herstellen“), am Prozess („ich kann etwas/mich verwirklichen“), betont reflexive Ebene („ich verstehe und ordne ein“) oder beleuchtet Beziehungsaspekte („ich kann mich ausdrücken und mitteilen“). Achtung: Erfolgreiche Realisierung und Umsetzung von kreativem Potenzial stellt hohe Anforderungen an Fähigkeiten zur Planung, Koordination und Disziplin bei Ausführung und erfordert sorgfältiges Abwägen beim Einsatz von Materialien von Therapeut und Pat.
Es gibt eine unüberschaubare Anzahl von kunstther. Techniken als Ausdruck künstlerischer Freiheiten der Therapie und unzähliger Ausdrucksmöglichkeiten der Pat. Ich-gestörten Pat. einer psychiatrischen Akutstation dabei eher strukturierende Behandlungsangebote machen, bei gehemmten/leistungsorientierten Pat. eher freie, auf Aufdeckung zielende Themen anbieten.
Kunstther. kann auch zu diagn. Zwecken genutzt werden. Systematische Merkmale im Sinne einer psychopath. Kreativität gibt es nicht. Insb. für schizophrene Künstler ist ein breites Spektrum typischer Gestaltungsmerkmale beschrieben (z. B. durch L. Navratil). Es zeigen sich evtl. individuelle typische Veränderungen des künstlerischen Potenzials im Krankheitsverlauf.
SettingEinzel- und Gruppenther.; auf allen Ebenen der psychiatrischen Behandlung (ambulant, offenes Atelier, stationär mit psychisch Schwerstkranken).
Anforderungen an KunsttherapeutenGründliche Kenntnisse und Erfahrungen als Künstler ebenso wie fundierte psychother. Kenntnisse und Selbsterfahrung. Umgang mit verschiedenen Projektionsebenen – Kunst, Störung und Beziehung – erfordert spezif. geschulte Beziehungsfähigkeit.
Kunstther. eignet sich auch gut zur Außendarstellung und Entstigmatisierung psychiatrischer Pat. und psychischer Störungen (Überblick bei von Spreti et al. Kunsttherapie bei psychischen Störungen. München: Elsevier; 2011).
Musiktherapie
BeschreibungMusiktherapie, aktive/rezeptiveDisziplin an der Schnittstelle von Medizin, Psychologie, Gesellschaftswissenschaften und Musikwissenschaft. Musikther. ist wg. sehr unterschiedlicher Reaktionsweisen der Pat. in ihren Wirkungen, Ind. und KI kaum generalisiert zu beschreiben; z. B. ruft ein Kinderlied bei einem Pat. lange vergessene schöne Erinnerungen wach, bei einem anderen triggert es das Wiederleben schwerer Traumatisierungen. Musikmedizin: Untersuchung der physiolog., v. a. vegetativen Wirkungen von Musik und daraus abgeleitete klin. Einsatzmöglichkeiten, z. B. Musik in der Geburtshilfe oder Anästhesie.
Musikbegriff der Musikther. ist weit gefasst und vom herrschenden Musikbetrieb losgelöst: Musik ist akustisches und zeitstrukturierendes Geschehen i. R. einer (musik-)ther. Beziehung. Zur ther. Musik gehören Klänge, Rhythmen, Harmonien und Melodien sowie Geräusche als möglicher Ausdruck menschlichen Erlebens mit individueller Bedeutung. Grundsätzlich gilt, dass musikther. Handlung und Sitzung einmalig und unwiederbringlich ist. Es gibt eine wissenschaftliche Erfassung der Wirkungen und der Wirksamkeit.
Ziele
  • Erleben einer vertrauensvollen Beziehung

  • Stärkung des Selbsterlebens im aktiven Handeln im Umgang mit Musik

  • Förderung von Introspektion und Reflexion

  • Anregung zur Kreativität und zum nonverbalen Ausdruck

  • Einübung sozialer Kompetenzen ohne Leistungsdruck

  • Erkennen von Ressourcen

MethodikMusikther. Prozesse werden durch Rezeption, Produktion und Reproduktion von Musik ausgelöst und haben intensive und häufig unmittelbare Wirksamkeit auf Wahrnehmen, Erleben, Erkennen, Verstehen und Handeln des Pat.: kein monokausales Wirkprinzip!
Ziel ist die Herstellung von „Now-Moments“ im Prozess als gemeinsamem Erlebnisraum, aus neurobiolog. Perspektive durch Resonanz, Synchronisation und Affektansteckung. Ther. Ziel: In einem von Halten und Fürsorge getragenen Rahmen Resonanz sowie Beziehungsfähigkeit zu sich selbst und zu anderen zu fördern.
Bei aktiver Musikther. ist Pat. selbst mit Instrument und Stimme handelnd beteiligt. Erfordert hohe Sensibilität für geeignete und angemessene Ausdrucksmöglichkeiten. Wechsel von Improvisations- und Reflexionsphasen.
Rezeptive Musikther. fokussiert auf gemeinsames Hören und Erleben von Musik und die folgende Reflexion hinsichtlich körperlicher, affektiver und kognitiver Reaktion. Therapeut kann auch für Pat. spielen.
Auch diagn. Gesichtspunkte nützlich: Improvisationen werden auf ihre musikalischen Strukturen hin analysiert und daraus auf seelische Prozesse zurückgeschlossen.
SettingEinzel- und Gruppensetting.
Anforderungen an MusiktherapeutenSolide musikalische Ausbildung und viel psychother. Kompetenz, v. a. im Umgang mit den häufig sehr rasch einsetzenden emotionalen Reaktionen der Pat. Therapeuten sollen Schwankungen in den Beziehungsmustern ertragen und verstehen können.
Theaterspiel
BeschreibungTheaterspielTheaterspiel unter Einbeziehung psychisch Kranker betont den Charakter des Spiels und des Als-ob. Spiel wird verstanden als lebensnahe Möglichkeit, aus gewohnheitsmäßigen Anforderungen herauszutreten und doch nach festen Regeln etwas anderes, Neues zu erproben. Bezug zu Friedrich Schillers Ausführungen „Über die ästhetische Erziehung des Menschen“: Dem sinnlichen Sach- und dem rationalen Formtrieb ist der gestaltende Spieltrieb übergeordnet, weil „er die Einheit der Realität mit der Form, der Zufälligkeit mit der Notwendigkeit, des Leidens mit der Freiheit“ darstellt und so Schönheit hervorruft.
MethodikIm psychiatrisch-psychother. Kontext Betonung eines emanzipatorischen Moments: Gesunde, Therapeuten und Pat. unterliegen denselben Gesetzmäßigkeiten der Dramaturgie und Regie, haben Text zu lernen und Ausdrucksmöglichkeiten einzustudieren. Verlagerung der Perspektive vom inneren (womöglich krankhaften) Erleben zu Aspekten der äußeren (kreativen und doch strukturierten) Darstellung, ohne das eigene Ich grundsätzlich infrage zu stellen. Außerdem Förderung von Ausdauer und Beharrlichkeit, Planung und Ausführung als Bestandteilen der (ther.) Arbeit.
Anforderungen an den TheatertherapeutenRegisseur muss zusätzlich zu den Inszenierungsaufgaben Fertigkeiten und Fähigkeiten der einzelnen Schauspieler aufgreifen und das individuelle kreative Potenzial stimulieren.
Theaterspiel eignet sich wie Kunstther. sehr gut zur entstigmatisierenden Öffentlichkeitsarbeit, v. a. wenn eine Nutzung professioneller Strukturen wie die Aufführungen in einem öffentlichen Theater gelingt.

Psychiatrische Rehabilitation

Grundlagen

Rehabilitation:psychiatrischePsychische Störungen:RehabilitationPsychiatrische RehabilitationDefiniert als diejenigen Maßnahmen, die helfen sollen,

„… einen seelisch behinderten Menschen über die Akutbehandlung hinaus durch umfassende Maßnahmen auf medizinischem, schulischem, beruflichem und allgemein-sozialem Gebiet in die Lage zu versetzen, eine Lebensform und -stellung, die ihm entspricht und seiner würdig ist, im Alltag, in der Gemeinschaft und im Beruf zu finden bzw. wieder zu erlangen.“

Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation 1984, Martius (2015)

Es besteht ein Rechtsanspruch auf Rehabilitation (SGB IX).
Rehabilitationsmaßnahmen sollen:
  • Behinderung abwenden, beseitigen, bessern, ihre Verschlimmerung verhüten oder ihre Folgen mildern.

  • Rehabilitand soll nach seinen Neigungen und Fähigkeiten seinen Platz in der Gemeinschaft, insb. auch im Arbeitsleben sichern.

Rehabilitationsleistungen folgen dem Bedarf: Unterscheidung von med., beruflicher und sozialer Rehabilitation. Dadurch unterschiedliche Leistungs- und Kostenträger. Cave: Problem der Kostenklärung (Kranken- und Rentenversicherung, Arbeitsverwaltung, Sozialhilfe, Unfallversicherung) → Hauptaufgabe sozialer Dienste.
Seit den 1990er-Jahren hat die Rehabilitation psychisch Erkrankter den größten Zuwachs. Im Gegensatz zur Rehabilitation bei Muskel- und Skeletterkr./Orthopädie oder Herz-Kreislauf-Erkr./Kardiologie ergeben sich folgende Besonderheiten:
  • Psychisch Kranke erfüllen oft die Anspruchsvoraussetzungen (z. B. Beitragszahlungen über einen ausreichend langen Zeitraum; sog. Wartezeiten) der verschiedenen Sozialversicherungsträger nicht. Deshalb ist für sie oft die Sozialhilfe zuständig.

  • Der Verlauf psychischer Erkr. ist individuell nur schwer vorhersagbar. Eine nicht günstige Prognose bzgl. der Reha-Maßnahmen kann zu einer Ablehnung durch die Leistungsträger führen.

  • Zeitliche Beschränkungen von med. und beruflichen Rehabilitationsmaßnahmen sind mit den phasenhaft oder chron. verlaufenden seelischen Erkr. nicht (immer) in Einklang zu bringen.

  • Sozial-kommunikative Funktionseinbußen bei chron. psychisch kranken Menschen werden von den Leistungsträgern nicht als Grund für eine med. Rehabilitation anerkannt.

ICF und Empowerment
Das Krankheitsmodell der Rehabilitation unterscheidet sich vom Krankheitsbegriff der ICD (WHO), denn es erfasst die funktionellen Auswirkungen einer Erkr. auf verschiedene Lebensbereiche der Betroffenen systematisch. Heute ist die International Classification of Functioning, Disability and ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health)Health (ICF, WHO 2001) gültig. Empowerment
Die ICF erfasst:
  • Körperstrukturen, erhaltene Funktionen und Schädigungen, auch seelische Abläufe wie Bewusstsein, Energie, Antrieb, Gedächtnis, Sprache

  • Bereiche Aktivität und Partizipation (Teilhabe): z. B. Bedeutung und Fähigkeit zu Kommunikation, Mobilität, Selbstversorgung, Alltagsgestaltung, interpersonale Beziehungen, Leben in der Gemeinde, soziale Aktivitäten und allg. Teilnahme am gesellschaftlichen Leben

  • Bereich der Umwelt mit person- und kontextgebundenen Faktoren, z. B. soziale Unterstützungssysteme, gesellschaftliche Normen und Werte bzgl. der Versorgung und Betreuung kranker Menschen und deren Auswirkungen im Sinne von Unterstützung vs. Barriere

Mit der ICF verbunden ist ein Paradigmenwechsel vom Konzept der Behinderung zum Konzept der Befähigung und Hilfe zur Selbsthilfe(gruppen):ZieleSelbsthilfe (engl. Empowerment). Ziel: aktive Selbstbestimmung chron. erkrankter Menschen, fokussiert auf Ressourcen, Mitbestimmungsfähigkeit und aktives Gestaltungspotenzial.
Rehabilitationsdiagnostik
  • Dient der genauen Erfassung des Rehabilitationsbedarfs

  • Ist an Rehabilitationsmöglichkeiten und -zielen orientiert

  • Bezieht den Betroffenen aktiv ein

  • Orientiert sich an den Ressourcen des Betroffenen und des Versorgungssystems

  • Begleitet gesamten Rehabilitationsprozess

  • Hat eigenes diagn. Repertoire (Fragebögen und Interviews zur Anamnese und Fremdanamnese, Verhaltensanalysen, praktische Erprobungen)

Diagnostik erfasst systematisch fünf Bereiche:
  • 1.

    Erkr. und ihre unmittelbaren Folgen (Funktionen, Ressourcen, Einschränkungen)

  • 2.

    Alltagsbewältigung und Selbstversorgung (Aktivitäten)

  • 3.

    Soziale Fertigkeiten und Bedürfnisse (Kommunikation)

  • 4.

    Möglichkeiten zur Teilhabe am tägl. Leben (Partizipation, z. B. Hobbys, finanzielle Mittel)

  • 5.

    Arbeitsbezogene und berufliche Kompetenzen (Leistungsfähigkeit)

Rehabilitationsziele
Rehabilitand als aktiv Mitgestaltender und Auftraggeber, der einen behinderungsgemäßen Zugang zu Informationen anstrebt und aus verschiedenen Möglichkeiten auswählt; damit gleichberechtigter Partner neben Professionellen und Angehörigen. Umsetzung der Reha-Ziele setzt angemessene Ziele, ausreichende Motivation (auch der Helfer!) und Einbeziehung aller lebens- und alltagsrelevanten Ebenen voraus. Bislang für eine angemessene Versorgung noch nicht ausreichend umgesetzt.
Anzustreben ist eine ther. Allianz, die zur Krankheitsbewältigung ermutigt, zur Problemlösung aktiv anleitet, emotional unterstützt und sich empathisch auf Pat. einstellt.
Maßnahmen der Rehabilitation
Reha-Maßnahmen sollen: Psychiatrische Rehabilitation:Leistungsarten/Maßnahmen
  • Erwerbs- und Arbeitsfähigkeit einer Person erhalten oder wiederherstellen

  • Beeinträchtigungen der TeilhabeTeilhabe am Leben in Beruf, Arbeit und Gemeinschaft lindern bzw. vermeiden. Teilhabe = alle im Alltag relevanten Tätigkeiten wahrnehmen zu können

Leitsätze einer gelungenen psychosozialen Rehabilitation:psychosoziale, LeitsätzeRehabilitation (Bachrach 2000):
  • Existenz psychischer Störungen wird nicht geleugnet.

  • Bedeutung der Umgebungsfaktoren wird anerkannt.

  • Psychosoziale Rehabilitation richtet sich auf die Ressourcen der Betroffenen.

  • Psychosoziale Rehabilitation vermittelt Hoffnung.

  • Psychosoziale Rehabilitation hilft den Betroffenen, ihre Potenziale auszuschöpfen, insb. im Hinblick auf die berufliche Situation.

  • Psychosoziale Rehabilitation vernetzt Betroffene und ihre Umgebung gemäß den vorhandenen Ressourcen.

  • Psychosoziale Rehabilitation lässt Betroffene aktiv mitbestimmen.

  • Psychosoziale Rehabilitation ist ein fortlaufender Prozess.

  • Psychosoziale Rehabilitation basiert auf einer engen persönlichen Beziehung (ther. Allianz) zwischen professionellen Helfern und Betroffenen sowie Angehörigen.

Formal erfolgt Rehabilitation in D nach dem Prinzip „Reha vor Rente“ bzw. „Reha vor Pflege“:
  • Entscheidung über Notwendigkeit einer Reha-Maßnahme: bei ausreichender Bedürftigkeit, ausreichender Bereitschaft und Fähigkeit zur Teilnahme an der Rehabilitationsmaßnahme und einer ausreichend günstigen Reha-Prognose

  • Rechtliche Grundlagen: Sozialgesetzbücher. Je nach persönlichen und versicherungsrechtlichen Voraussetzungen verschiedene Maßnahmen und verschiedene Kosten- bzw. Leistungsträger (Tab. 19.1)

Für die Rehabilitation psychisch Kranker wurde wg. der besonderen Bedingungen und Krankheitsverläufe zwischen den Leistungsträgern eine Vereinbarung getroffen, die sog. Empfehlungsvereinbarung Empfehlungsvereinbarung RPKRPK. Die hierunter zusammengefassten Einrichtungen bieten med. und berufliche Rehabilitation „aus einer Hand“, mit einer abgestuften Regelung der Kostenbeteiligung der Kranken- bzw. Rentenversicherung und der Arbeitsagentur → Sozialdienst.

Berufliche Rehabilitation (LTA) und besonderer Arbeitsmarkt

Unter psychisch Kranken häufiger Arbeits- und Langzeitarbeitslosigkeit, Sozialhilfebedarf und Frühberentungen. Moderne Arbeitsplätze erfordern i. Allg. heute von den Arbeitnehmern: Rehabilitation:beruflicheBerufliche RehabilitationArbeitsmarkt, besonderer
  • Hohe qualitative und quantitative Leistung und Leistungsbereitschaft

  • Mobilität und flexible Einsatzmöglichkeiten

  • Konstante Arbeitsleistung und geringe Fehlzeiten

  • Soziale Anpassung

(Chronisch) psychisch Kranke leiden unter verschiedenen Einschränkungen, die Belastbarkeit, Selbstständigkeit oder Tempo bei der Arbeit begrenzen, obwohl sie sehr wohl und qualifiziert berufstätig sein können. Grundsätzlich ist ein Verbleib im allg. Arbeitsmarkt nach einer psychischen Neuerkr. immer wünschenswert.
Dennoch ist aus der realistischen Einschätzung des veränderten Leistungsvermögens psychisch Kranker ein geschützter oder „zweiter“ Arbeitsmarkt entstanden: Er bietet Hilfe bei der beruflichen und sozialen Integration durch ein breites Angebot von Arbeitsmöglichkeiten von geringen bis hin zu praktisch alltägl. Anforderungsprofilen. Angebote kommen von sog. Integrationsfirmen oder Tagesstätten. Problematik mit einer weitgehend tariflich orientierten Bezahlung, weil die notwendigen Gewinne bzw. Subventionsleistungen nicht immer vorhanden sind.
Berufliche Rehabilitation: sog. Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (LTA)Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (LTA).
In Trainingsprogrammen kann ca. ⅓ der Bewerber reintegriert werden. Trainingsprogramme bestehen aus Phasen der Vorbereitung und Abklärung, des Trainings unter steigenden Anforderungen bis hin zur Integration am Arbeitsplatz. Bevorzugt wird das Konzept der unterstützten Beschäftigung. Place and Train statt Train and Place. Es scheint sinnvoller zu sein, den Pat. direkt an dem ihm zugedachten Arbeitsplatz vorzubereiten. Dazu Einsatz von sog. Job Job CoachCoaches. Job Coaches bauen Vorbehalte und Befürchtungen ggü. „leistungsgewandelten Arbeitnehmern“ ab, danach suchen sie für einen Arbeitsplatz geeignete Kandidaten aus, bereiten sie spezif. vor und unterstützen und motivieren sie im weiteren Verlauf vor Ort.
Integrationserfolg psychisch erkrankter Arbeitnehmer hängt v. a. von folgenden Faktoren ab:
  • Arbeitnehmer sind motiviert und werden ausreichend bezahlt.

  • Ihre sozialen Fertigkeiten reichen im konkreten Arbeitsumfeld aus.

  • Bei ihnen liegen möglichst wenige Negativsympt. und kognitive Defizite vor.

  • Ihr (früheres und jetziges) Arbeitsverhalten wird pos. eingeschätzt.

  • Das Trainingsprogramm ist geeignet und wird regelmäßig evaluiert.

  • Job Coach mit ausreichender psychiatrischer Kompetenz

  • Passende wirtschaftlichen Rahmenbedingungen, z. B. durch

    • günstige wirtschaftliche Lage, erleichtert Einstellung schwächerer Arbeitskräfte

    • Integrationswillen des Betriebs und der Geschäftsleitung

    • Staatliche Fördermaßnahmen

Für den beruflichen Reintegrationserfolg wichtig:
  • Frühzeitige Berücksichtigung arbeitsplatzbezogener Probleme in der Akutbehandlung

  • Verfügbarkeit niederschwelliger LTA-Angebote

  • Psychother. Trainingsprogramme, die v. a. resignative Kontrollüberzeugungen und neg. Copingstrategien behandeln und Zuversicht und Hartnäckigkeit vermitteln

  • Psychoedukation, Rückfallprophylaxe und ausreichende Nachsorgeangebote

  • Ausreichende Vernetzung der helfenden Strukturen untereinander

  • Ausreichende Flexibilität der Maßnahmen für Befindlichkeitsschwankungen

  • Klärung der finanziellen Zuständigkeiten der verschiedenen Leistungsträger möglichst nicht zulasten der Betroffenen

Therapeutische Wohngemeinschaften, betreutes Wohnen und Lebensgemeinschaften

Betreute Wohnformen (ther. Therapeutische Wohnformen/-gemeinschaftenWohnformenWohnformen, therapeutische, TW) bieten ein kaum zu überblickendes Angebot von geschützten oder fördernden Lebensräumen, zu denen u. a. LebensgemeinschaftenBetreutes Wohnengehören:
  • Betreutes Einzelwohnen: selbstständiges Wohnen mit externer professioneller Hilfe

  • Wohngemeinschaften mit externer ther. Betreuung

  • Kontinuierlich betreute ther. Wohngemeinschaften/Wohnheime

  • Geschützte Wohneinrichtungen

  • Auf Zeit oder auf Dauer angelegte ther. Wohngemeinschaften

Gemeinsamkeit aller Konzepte: Pat. sind keine Kranken, sondern gleichberechtigte Mitglieder eines sozialen Raums. Die TW ist damit Teil der psychiatrischen Versorgungskette zwischen dem stationären und dem Bereich des eigenständigen Lebens. Der Personalschlüssel ist abhängig vom Betreuungsbedarf (1 : 3 bis 1 : 15).
Die TW ist kein Ort der konkreten Behandlung von psychischen Störungen. Im besten Fall werden psychische Krisen frühzeitig(er) bemerkt und Eskalationen und stationäre Einweisungen durch geeignete Hilfen verhindert.
Von den professionellen Betreuern der TW wird erwartet, dass sie sich vom klin. Modell von „Gesundheit“ und „Krankheit“ verabschieden; sie benötigen eine hohe sozialther. Kompetenz. Außerdem müssen sie zur gleichberechtigten und angemessenen Begegnung mit den Betreuten bereit sein, die in diesem Kontext zu Recht als Klienten bezeichnet werden. Zur Entwicklung geeigneter Kommunikationsformen eignet sich in TW besonders die Durchführung von gemeinsam getragenen Projekten, z. B. im Bereich der künstlerischen Therapien.

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