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B978-3-437-23149-0.00008-1

10.1016/B978-3-437-23149-0.00008-1

978-3-437-23149-0

Gegenüberstellung der wichtigsten Krankheitssymptome der Depression und Manie/manische Episode:SymptomeManie/manische Episode:SymptomeManie/manische Episode:SymptomeHypomanieHypomanieHypomanieDepression/depressive Störungen:SymptomeDepression/depressive Störungen:SymptomeDepression/depressive Störungen:SymptomeManie

Tab. 8.1
Symptomencluster Depression Hypomanie/Manie
Stimmung Gedrückte/depressive Stimmung, im Extrem Gefühl der Gefühllosigkeit, Verlust der emotionalen Resonanz auf Ereignisse im Lebensumfeld Gehobene (euphorische) oder dysphorische Stimmung (Reizbarkeit)
Motivationale Sympt. Interessenverlust Schnell wechselnde Interessen, mangelnde Ausdauer in der Beschäftigung mit einer Angelegenheit
Antrieb Häufig: Verminderung der Energie und des Antriebs mit erhöhter Ermüdbarkeit, Aktivitätseinschränkung, im Extrem depressiver Stupor
Andere syndromale Ausprägung; agitierte, ungerichtete Unruhe und vielfaches Klagen
Erleben einer ungeheuren eigenen Vitalität, Antriebssteigerung (v. a. sozial, beruflich, sexuell)
Formaler Gedankengang, Konzentration, Auffassung, kognitive Sympt. Verminderte Konz. und Aufmerksamkeit bei geringem Ideenzufluss, bis hin zur depressiven Pseudodemenz Verminderte Konz. und Aufmerksamkeit bei Ideenflucht oder subjektivem Gefühl von Gedankenrasen; bis hin zur verworrenen Manie mit schwersten formalen Denkstörungen
Negative und pessimistische subjektive Zukunftsperspektiven, pos. Leistungen werden nicht der eigenen Person zugeschrieben Überaus pos. Einschätzung eigener Möglichkeiten und Zukunftsperspektiven
Gedankeninhalte, inhaltliche Denkstörung Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen, Schuldgefühle und Gefühle von Wertlosigkeit bis hin zu Schuld-, Versündigungs- oder nihilistischem Wahn Überhöhte Selbsteinschätzung bis hin zur Entwicklung eines Größenwahns
Suizidalität/Fremdgefährdung Suizidgedanken, Selbstverletzungen oder Suizidhandlungen Bei Überwiegen der Reizbarkeit stellenweise fremdgefährliche, aggressive Handlungen; Suizidalität kann gegeben sein
Schlaf Schlafstörungen im Sinne von Ein- und Durchschlafstörung oder morgendlichem Früherwachen Geringes oder fehlendes Schlafbedürfnis
Somatische Beschwerden Verminderter Appetit, Gewichtsverlust (5 % des KG innerhalb von 1 Mon.), somatisches Sy. mit Gefühl eines Rings um die Brust, Kloß im Hals
Krankheitseinsicht Teilweise Fehlen einer angemessenen Krankheitseinsicht, Erkr. wird als gerechte Strafe aufgefasst. Fehlende Hoffnung auf ein Ende der Depression Überwiegend fehlende Krankheitseinsicht. Pat. erleben sich häufig als vollkommen gesund
Verhalten Sozialer Rückzug, vielfach wird die Zeit allein verbracht, Verlust externer Verstärker Tollkühnes oder leichtsinniges Verhalten, dessen Risiken die Betroffenen nicht erkennen (übertriebene Einkäufe, rücksichtsloses Fahren)
Verlust innerer Themen, mangelnde Fähigkeit zur zwischenmenschlichen Kommunikation, Entwicklung sozialer Hemmungen und Kontaktstörungen Erhöhte Kontaktfreudigkeit, vermehrte Gesprächigkeit, Rededrang (Logorrhö) Verlust des sozialen Feingefühls bis hin zum völligen Fehlen von Hemmungen
Verhalten Deutlicher Libidoverlust Erheblich erhöhte Libido, bis hin zum Eingehen flüchtiger sexueller Kontakte
Tagesverlauf Zirkadiane Rhythmik überwiegend mit Morgentief und relativer Besserung am Abend

Schritte vor Depression/depressive Störungen:PsychopharmakotherapieTherapie

Tab. 8.2
Vorbehandlungen Müssen nach Substanzgruppe (z. B. SSRI), Dauer (2 Wo.), Dosierung und Erfolg als ggf. korrekt durchgeführt bewertet und dokumentiert werden
Komorbiditäten PTSD, Sucht, Somatisierungsstörung, Schmerz, Angst/Panik, Zwang benötigen entweder parallel oder im Verlauf zusätzlich Spezialther. Bei florider Sucht muss vor antidepressiver Ther. eine Entgiftung durchgeführt werden
Therapierisiken Psychose, Angst, Unruhe und Suizidalität müssen im Hinblick auf Hauptstrategie, Begleitmedikation und ggf. stationäre Behandlung abgeklärt werden
Schwere soziale Probleme Hohe Schulden, Arbeitslosigkeit, Obdachlosigkeit, soziale Isolierung oder schwerste Konflikte können einen Therapieversuch unmöglich machen, wenn nicht effektive sozialpädagogische Mitbetreuung erfolgt
Aufklärung
  • Dauer bis zum Erleben der Besserung

  • NW

  • Neu auftretende Suizidalität

  • Fahrtauglichkeit

Depression/depressive Störungen:Therapie(management)TherapiemanagementDepression/depressive Störungen:PsychopharmakotherapieDepression/depressive Störungen:PsychopharmakotherapieDepression/depressive Störungen:Psychopharmakotherapie

Tab. 8.3
Substanzauswahl Es gibt kaum klin. verwendbare Prädiktoren der Response. Orientierung an „erwünschten“ NW wie Sedierung oder „zu vermeidenden“ NW wie EKG-Veränderungen, Unruhe/Angst. Zu beachten sind absehbare pharmakokinetische und -dynamische Interaktionen.
Zeitkriterium Teilresponse nach 14 d ist Prädiktor für Response nach 4–6 Wo. Eine weitgehende Remission ist dann nach ca. 8 Wo. zu erwarten. Im ambulanten Setting können bei entspannter Gesamtsituation ggf. längere Zeiträume in Kauf genommen werden, da in ca. 20–30 % eine falsch negative Wirkbeurteilung bei dieser Methodik möglich ist.
Response-Kriterium (Tab. 8.4) Ist anhand von Fremd- und Selbstratingskalen wie HAMD, MADRS, CGI 3, BDI vorher festzulegen. Therapieziel ist grundsätzlich eine Vollremission. Bei sehr schweren chron. Verläufen kann oft nur eine Teilremission angestrebt werden.
Die einfachste und treffsicherste Frage richtet sich nach der Fähigkeit, Freude über kleine Dinge (Sonnenstrahl, Blumen etc.) zu empfinden.

Beispiel für ResponsekriterienDepression/depressive Störungen:Psychopharmakotherapie

Tab. 8.4
CGI 3, 1. Ziffer HAMD-21 Patient, z. B.
Unverändert, schlechter 5 1–2 Punkte Schwankung Mir geht es eher schlechter
Kaum Besserung 4 < 20–30 % gebessert Mir geht es ein wenig besser
Teilresponse 3 ≤ 16 Punkte oder≥ 30 % gebessert Ich fühle mich deutlich wohler
Response 2 > 50 % gebessert Mir geht es sehr viel besser
Remission 1 ≤ 7 Punkte Ich bin (fast) völlig gesund

Venlafaxin:DosierungTranylcypromin:DosierungDosierungDepression/depressive Störungen:Psychopharmakotherapie

Tab. 8.5
Empfohlene Dosierung Ein ausreichender Plasmaspiegel sollte wahrscheinlich sein. Unbegründete Unterdosierungen vergeuden oft Zeit, im Normalfall Aufdosierung in wenigen Tagen möglich. Einschleichen wg. NW ist im Einzelfall sinnvoll.
Plasmaspiegel TZA nach ca. 1 Wo. (= Steady State)
Andere Substanzen: bei Therapieresistenz in Einzelfällen oder starken NW (SSRI, NSRI). Primär weist jedoch nicht der Plasmaspiegel die Richtung, sondern die Klinik.
Tranylcypromin Anzustreben zumindest bis 60 mg bei mangelnder Response, Hochdosierung bis z. B. 120 mg möglich, wenn auch nur für Erfahrene zu empfehlen.
Venlafaxin In höheren Dosen bis 375 mg soll der noradrenerge Effekt besser zum Tragen kommen.

Wechsel vs. Augmentation und KombinationDepression/depressive Störungen:PsychopharmakotherapieDepression/depressive Störungen:PsychopharmakotherapieDepression/depressive Störungen:Psychopharmakotherapie

Tab. 8.6
Teilremission nach 2Wo. Es muss/darf weiter abgewartet werden.
Keine Wirkung nach 2Wo. Wechsel
Teilremission nach 4Wo. Man will einen erreichten Teilerfolg evtl. nicht aufgeben und mit Augmentationsstrategien oder weniger gut belegten Komb. zur Remission kommen. Entscheidung zum Wechsel kann durch Schwere der Erkr. und Risikofaktoren beschleunigt werden.
Variabilität der Zeiträume Geduld des Pat., NW, evtl. Life Events spielen von Visite zu Visite eine entscheidende, oft schwer objektivierbare Rolle.
Feinbeobachtung Problem:
  • Schwankungen im Verlauf von Tagen und Wo.

  • Dissoziation des Grades der Besserung, z. B. zwischen Antrieb und Stimmung

  • Divergenzen zwischen Fremd- und Selbstbeobachtung

Hilfestellung:
  • Fremdanamnesen von Angehörigen

  • Wegweiser basale Depressionssympt. (Freudlosigkeit, Antriebsarmut)

  • Kann sich der Pat. eine leistungsorientierte Tätigkeit vorstellen?

  • Einfache, vom Pat. tägl. ausgefüllte Stimmungsbarometer

Kombination von Anfang an Schwer depressiv Kranke brauchen:
  • Schlafregulierung

  • Angstreduktion

  • Atypika gegen starkes Grübeln bis Wahn

  • Lithium bei Suizidalität

  • SST bei Bipolarität

SSRI (selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer)SSRI (selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer)SNRI (Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer)SNRI (Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer)NaSSA (noradrenerge und spezifisch serotonerge Antidepressiva)NaSSA (noradrenerge und spezifisch serotonerge Antidepressiva)Escitalopram:QTc-Zeit-VerlängerungEscitalopram:QTc-Zeit-VerlängerungAntidepressiva:PräparateAntidepressiva:PräparateAntidepressiva NaSSA (noradrenerge und spezifisch serotonerge Antidepressiva)NaSSA (noradrenerge und spezifisch serotonerge Antidepressiva)

Tab. 8.7
Substanzen Wichtigste Navigation
SSRI Alle nichtsedierend
Unruhe und Angst und selten Suizidalität als NW
  • Citalopram

  • Paroxetin

  • Fluvoxamin

Vorsicht bei Agitiertheit, Suizidalität, mind. sedierende Begleitmedikation nötig
Keine Gewichtszunahme
Cave: Gefahr der QTc-Zeit-Verlängerung bei Citalopram/Escitalopram
  • Fluoxetin

HWZ einschl. Metabolit 1–2 Wo.
Starke Interaktion im CYP450-System
  • Escitalopram

  • Sertralin

  • Vortioxetin

Interaktionspotenzial im CYP450-System gering
Cave: Bei Escitalopram Gefahr der QTc-Zeit-Verlängerung
Agonistische und antagonistische Wirkung an mehreren 5-HT-Rezeptoren
NSRI NW Harnverhalt
Noradrenerge Wirkung: Duloxetin > Venlafaxin
  • Venlafaxin

Retardierung ist günstig bei Übelkeit
  • Duloxetin

Zulassung für die Schmerztherapie
NaSSA
  • Mirtazapin

Pos. NW: Sedierung, erholsamer Schlaf. Weniger sexuelle Funktionsstörungen
Neg. NW: Gewichtszunahme
NDRI
  • Bupropion

Nichtsedierend
Einmaliges Wirkprinzip Dopamin-Wiederaufnahme
Fraglich: geringes Switch-Risiko bei bipolarer Störung
Weniger sexuelle Funktionsstörungen
TZA Wechselnd serotonerg, noradrenerg
Unterschiedlich auch an Muskarin- und Histaminrezeptoren
  • Maprotilin

AD-Wirkprinzip fast nur noradrenerg
Am wenigsten muskarinerg
  • Desipramin

AD-Wirkprinzip stark nordadrenerg, kaum serotonerg
  • Imipramin

Metabolit Desipramin ist betont noradrenerg
  • Amitriptylin

  • Doxepin

Deutlich sedierend durch Muskarin- und Histamin-Rezeptorblockade
  • Clomipramin

AD-Wirkprinzip überwiegend serotonerg, daher als einziges TZA nicht mit MAOH kombinierbar
  • Trimipramin

Wirkmechanismus unklar
Einziges AD, das die Schlafarchitektur nicht beeinflusst
  • Andere TZA

Beachte Rezeptorprofile, ggf. Reservemittel
MAOH
  • Tranylcypromin

Sehr gute Wirksamkeit bei Therapieresistenz
NW und Diät setzen praktische Erfahrung voraus. Bei Umsetzen und Kombinieren Fachinfo und Literatur genau beachten
RIMA
  • Moclobemid

Deutlich weniger wirksam als Tranylcypromin. Keine Diät nötig. Dennoch keine Komb. mit serotonergen Mitteln ratsam
Weniger sexuelle Funktionsstörungen
Agomelatin Melatoninagonist und 5-HT2-Agonist
Schlafförderung und Beruhigung, Wirkung evtl. analog Mirtazapin und Olanzapin bzgl. 5-HT2

Opipramol:DepressionJohanniskrautDepression/depressive Störungen:PsychopharmakotherapieAtomoxetin:DepressionSondergruppe

Tab. 8.8
Substanzen (Wirkmechanismus) Antidepressive Wirkung
Wichtigster Einsatz bei Depression
Johanniskraut, Hypericum-Extrakte
(Förderung Noradrenalin, Serotonin, Dopamin, GABA, Glutamat)
Fragliche Ind. bei leichter bis mäßiger Depression. Beliebtes „pflanzliches“ Einstiegsmittel, Gefahr des Stehenbleibens im Stufenplan. Beachte Interaktionsgefahr
Opipramol
(Sigma-Ligand, Antagonismus an H1-Histamin-, Dopamin- und 5-HT2A-Rezeptoren)
Kein AD, Zulassung bei generalisierter Angststörung und somatoformer Störung
Atomoxetin
(Selektiv noradrenerg)
Noch kaum Studien zur Depressionsther. Zugelassen bei ADHS. Gefahr der Blutdruckerhöhung

Valproat/ValproinsäureValproat/ValproinsäureStimmungsstabilisierer:DepressionStimmungsstabilisierer:DepressionQuetiapinQuetiapinOlanzapinOlanzapinLithiumLithiumLamotriginLamotriginDepression/depressive Störungen:StimmungsstabilisiererDepression/depressive Störungen:StimmungsstabilisiererStimmungsstabilisierer

Tab. 8.9
Substanzen Antidepressive Wirkung
Wichtigster Einsatz bei Depression
Lithium Sehr gute Evidenz für Augmentation bei uni- und bipolarer Störung
Bis 50 % Response bei Depression, untere Spiegelgrenze ca. 0,6 mmol/l
Protektion vor Suizidimpulsen unabhängig von Depression
Valproat Wenig Evidenz für akute antidepressive Wirkung
Ind. bei Gereiztheit, Unruhe, Dysphorie oder Vollbild eines Mischzustands
Lamotrigin Zulassung zur Prophylaxe depressiver Episoden bei bipolarer Störung
Nicht genügend Evidenz für akute antidepressive Wirkung bei unipolarer Störung
Olanzapin Studien zur akuten Wirkverstärkung von AD (Fluoxetin) bei Depression, Zulassung zur Prophylaxe bipolarer Störungen
Weiteres Tab. 8.10
Quetiapin Zugelassen als Add-on auch bei unipolarer Depression und als Monotherapie der bipolaren Depression

Vagusnervstimulation (VNS)Vagusnervstimulation (VNS)Transkranielle Magnetstimulation (TKMS)Transkranielle Magnetstimulation (TKMS)Tiefenhirnstimulation (DBS)Tiefenhirnstimulation (DBS)Thyroxin-HochdosisThyroxin-HochdosisS-KetaminS-KetaminSchlafentzugstherapie, DepressionSchlafentzugstherapie, DepressionPramipexolPramipexolModafinilModafinilLithium:DepressionLithium:DepressionLichttherapie, DepressionLichttherapie, DepressionElektrokrampftherapie (EKT)Elektrokrampftherapie (EKT)Elektrokrampftherapie (EKT):DepressionElektrokrampftherapie (EKT):DepressionDBS (Tiefenhirnstimulation)DBS (Tiefenhirnstimulation)Benzodiazepine:DepressionBenzodiazepine:DepressionAugmentationDepression/depressive Störungen:Psychopharmakotherapie

Tab. 8.10
Verfahren Antidepressive Wirkung
Standardverfahren
Benzodiazepine Angstlösend, sedierend, schlaffördernd. Unentbehrlich bei starker Angst, Agitiertheit, Suizidalität, Komb. mit nichtsedierenden AD. Beachte Abhängigkeitspotenzial bei längerem Gebrauch
Lithium Beste Evidenz für Augmentation (Tab. 8.9)
Atypika D2-Blockade wirksam gegen
  • inhaltliche und formale Denkstörungen wie Wahn und

  • exzessives Grübeln mit Suizidgedanken

5-HT2-Blockade womöglich Mechanismus einer AD-Wirkung
Wohl indiziert zur Sedierung, Angstlösung, bei Ein- und Durchschlafstörungen
Buspiron Wirkt am 5-HT1A-Rezeptor, Zulassung für Angststörungen, Ind. bei Komorbidität
Experimentelle Verfahren
Modafinil Via Hypokretin, Orexin im Hypothalamus, Zulassung bei Narkolepsie, ggf. Komorbidität, Schlaflaborabklärung
Einige Studien z. B. zur residualen Müdigkeit, Antriebsarmut bei Depression. Beachte Gefahr allergischer Hautauschläge
Amphetamin Wenige Studien, Versuch bei residualer Antriebsminderung, ADHS-Komorbidität
T3 Viele gute Studien, naturalistische Effektivität nicht so eindeutig. NW: Unruhe
Thyroxin-Hochdosis Deutliche Hinweise aus Fallberichten und Studien bei Therapieresistenz
Cave: Herzrhythmusstörungen
Pramipexol Dopaminagonist. Pos. Studien auch bei bipolarer Störung
Ind.: Depression bei M. Parkinson, Anhedonie als Zielsymptom
Cave: Spielsuchtauslösung möglich
Nahrungsergänzungsmittel Omega-3, SAM-e, Folsäure Pos. Studien für Omega-3, beachte Dosisempfehlung, z. B. > 1 g/d. Gesichert ist Protektion durch Omega-3 in der Sekundärprophylaxe der KHK. Hinweise für Wirkung von Folsäure und S-Adenosyl-Methionin (SAM-e)
Testosteron, Östrogen Keine ausreichenden Hinweise auf Wirksamkeit durch Substitution. Beachte somatische NW (Thrombose, kanzerogenes Risiko)
Nichtmedikamentöse Verfahren
Weißes Licht Wirkung belegt bei saisonaler Depression (SAD), Hinweise auf Wirksamkeit bei Nicht-SAD
Partieller Schlafentzug Meist nur vorübergehend, wenn nicht mit Schlafphasenvorverlagerung angewandt. Adjuvant immer möglich, Switch-Risiko bei bipolarer Störung
Stimulationsverfahren
EKT Wirkungsvollstes Verfahren überhaupt bei Therapieresistenz
9–12 Sitzungen meist re. unilateral in Narkose. Kaum absolute KI
Repetitive (>2Hz) transkranielle Magnetstimulation (rTMS) Wirkung in Studien belegt, aber noch keine Zulassung in D
Vagusnervstimulation (VNS) In USA zugelassen, in D noch experimentelles Verfahren bei Therapieresistenz, Medikamentenunverträglichkeit
Tiefenhirnstimulation (DBS) Belegte Wirkung, experimentelles Verfahren
Akupunktur Eine Metaanalyse, zu wenig Evidenz
S-Ketamin Einzelne vielversprechende Studien mit schneller Wirkung, noch experimentelles Verfahren

Behandlung von Schlafstörungen bei Posttraumatische Belastungsstörung (PTSD):AlbträumeGABA-AgonistenDepression/depressive Störungen:SchlafstörungenDepression

Tab. 8.11
Leichte Depression Schlafhygiene
Partielle GABA-Agonisten (Zolpidem, Zopiclon)
Mittelpotentes Neuroleptikum (Prothipendyl, Melperon)
Trimipramin u. a. TZA niedrig dosiert (z. B. 25–50 mg)
Mirtazapin als AD
Mäßige bis schwere Depression Wie „leichte Depression“ plus:
Kurzfristig Benzodiazepin
Sedierendes TZA als AD
Bei starker Grübelneigung Atypika, ggf. sedierend wie Olanzapin, Quetiapin
Albträume
PTSD-Träume
Pregabalin, Gabapentin, TZA. Auch Studien zu: Clonidin, Prazosin, Topiramat

Gefahrenquellen der Nebenwirkungen durch Antidepressiva:NebenwirkungenAntidepressiva:NebenwirkungenAntidepressiva:NebenwirkungenAntidepressiva (AD) Tranylcypromin:NebenwirkungenTranylcypromin:NebenwirkungenTranylcypromin:NebenwirkungenSuizidalität:AntidepressivaSuizidalität:AntidepressivaSuizidalität:AntidepressivaSSRI (selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer):NebenwirkungenSSRI (selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer):NebenwirkungenSSRI (selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer):NebenwirkungenSNRI (Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer):NebenwirkungenSNRI (Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer):NebenwirkungenSNRI (Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer):NebenwirkungenSerotonin-SyndromSerotonin-SyndromSerotonin-SyndromNaSSA (noradrenerge und spezifisch serotonerge Antidepressiva):NebenwirkungenNaSSA (noradrenerge und spezifisch serotonerge Antidepressiva):NebenwirkungenNaSSA (noradrenerge und spezifisch serotonerge Antidepressiva):NebenwirkungenLithium:NebenwirkungenLithium:NebenwirkungenLithium:NebenwirkungenAsthenieAsthenieAsthenieAntidepressiva:SuizidalitätAntidepressiva:SuizidalitätAntidepressiva:SuizidalitätAntidepressiva:GefahrenquellenAntidepressiva:GefahrenquellenAntidepressiva:GefahrenquellenAntidepressiva:AbsetzsyndromAntidepressiva:AbsetzsyndromAntidepressiva:Absetzsyndrom

Tab. 8.12
AD NW Maßnahme
SSRI Asthenie = schlappe Lustlosigkeit, bei guter Stimmung Dosisreduktion
Absetzsy.: Angst, Unruhe, Kopfweh, Übelkeit, Schlafstörungen, Schwitzen Vorübergehend wieder ansetzen
Serotonin-Sy.: Auch leichte Formen beachten: Hyperreflexie, Myoklonie, Tremor, Schwitzen, Durchfall, Unruhe Komb. überprüfen, ggf. Reduktion, absetzen
Neu auftretende Suizidalität Bis 24. Lj. eher möglich
Pat. vorher aufklären!
Beachte neonatale Absetzsympt. Dosisreduktion vor Geburt
Thromboserisiko erniedrigt, aber Blutungsrisiko möglich durch Beeinflussung der Thrombozyten Risiko mit Internist abwägen
Sexuelle Störung Umsetzen beinhaltet Rezidivrisiko
Versuch Komb. oder umsetzen
Mirtazapin, Bupropion
Gegenmittel bei Männern: Sildenafil, Tadalafil
QT c -Zeit Beachte Gefahr der QTc-Zeit-Verlängerung bei Citalopram/Escitalopram, v. a. in Komb. mit anderen Medikamenten
SNRI Hohes Risiko von starken Absetzerscheinungen Sehr langsam ausschleichen
Verschlechterung Hypertonie Risiko abwägen, Blutdruckeinstellung anpassen
NaSSA Sehr individuelle Empfindlichkeit für Sedierung von gar nicht bis zu stark prolongiertem Schlaf Ggf. Testdosis am Wochenende
TZA EKG vorher Pflicht, wg. NW AV-Block, QTc-Zeit-Verlängerung Komb. überprüfen, ggf. absetzen
Subklin. Delire
Wechselnde Kognition, Orientierung
Beachte Plasmaspiegel, Auslassversuch
Stottern, selten, dann aber sehr verwirrend Dosisreduktion, ggf. absetzen
MAOH Tranylcypromin Frösteln Keine Maßnahme erforderlich
Dauerndes Kopfweh Falls hypertone Krise ausgeschlossen, weitere Abklärung und abwarten, manchmal Absetzen nötig
Unerträgliche bleierne Müdigkeit, eher dosisunabhängig Leider gelegentlich Absetzgrund, pos. Wirkung nicht spürbar
WW Marcumar INR steigt, häufige Kontrolle
Bedenkliche Komb. Triptane wg. serotonerger Wirkung und Abbauhemmung durch MAOH Bei Triptanen beachte ZNS-Gängigkeit (Sumatriptan < Zolmi = Riza < Nara < Eli) und Abbauweg durch MAO; u. E. am ehesten Zolmitriptan (Ascotop) 2,5 mg
Komb. Morphine wg. residualer serotonerger Wirkung, siehe v. a. Notfall-OP und Schmerzther.
  • Unbedenklich bzgl. SSRI-Wirkung: Morphin, Codein, Buprenorphin, Oxycodon

  • Fraglich bedenklich: Fentanyl, Remifentanyl, Pentazocin

  • Gefährlich: Dextromethorphan, Pethidin, Tramadol, Methadon, Propoxyphen, Tilidin (Gillmann et al. Br J Anaesthesia 2005; 95: 434–441)

Komb. Carbamazepin Vorsicht wg. Verwandtschaft zu TZA
Lithium Diuretika-Komb.
ACE-Hemmer
NSAR
Erhebliches Risiko der Li-Intox.
Metallgeschmack Versuch Dosisreduktion
Psoriasis-Erstmanifestation Absetzen
Erhebliche Gewichtszunahme Frühzeitig Monitoring, z. B. Hüftumfang. Versuch umfassender Ernährungsberatung
Gefahr Hyperparathyreoidismus Ca++-Kontrolle mind. jährlich
Hinweise auf zunehmenden Kreatininanstieg („creeping creatinine“) um 20 % nach 4–30 J. Kontrolle fortlaufend. Aufklärung, Abwägen des Rückfallrisikos
Lithiumersatz Kein vergleichbarer Wirkmechanismus. Bei Bipolar II Wechselversuch zu Lamotrigin
Valproat Valproat-Enzephalopathie (Somnolenz, Apathie, kognitive Verschlechterung) Spiegelkontrolle, ggf. absetzen
Hepatopathie/Pankreatitis: Frühzeichen wie Übelkeit, Bauchschmerzen und Apathie Laborkontrolle Leber, Pankreas, ggf. sofort absetzen, Lebensgefahr
Lamotrigin Stevens-Johnson-Sy. (SJS) und toxische epidermale Nekrolyse (TEN) Aufdosierung langsam wie in Fachinfo, Vorsicht bei Komb. mit Valproat
Atypische Neuroleptika Komb. TZA und Neuroleptika Beachte QTc-Zeit, v. a. bei Ziprasidon, Sertindol, aber auch bei allen anderen
Metabolisches Sy. Beachte Kontrolle, Blutzucker, Blutfette, BMI, Hüftumfang

= -triptan

Affektive Störungen

Rupert Müller

Herbert Pfeiffer

Michael Rentrop

  • 8.1

    Definition Rupert Müller und Michael Rentrop288

  • 8.2

    Epidemiologie Rupert Müller und Michael Rentrop288

  • 8.3

    Ätiologie Rupert Müller und Michael Rentrop288

    • 8.3.1

      Einleitung288

    • 8.3.2

      Biologische Faktoren288

    • 8.3.3

      Psychosoziale Faktoren290

  • 8.4

    Psychopathologie Rupert Müller und Michael Rentrop290

  • 8.5

    Differenzialdiagnosen Rupert Müller und Michael Rentrop292

    • 8.5.1

      Einleitung292

    • 8.5.2

      Psychische Krankheiten mit affektiven Symptomen292

    • 8.5.3

      Somatische Erkrankungen als mögliche Ursachen für affektive Erkrankungen292

    • 8.5.4

      Medikamente und Substanzen, die affektive Störungen verursachen können (Auswahl)293

  • 8.6

    Klinische Subtypen Rupert Müller und Michael Rentrop293

    • 8.6.1

      Einleitung293

    • 8.6.2

      Manische Episode294

    • 8.6.3

      Bipolare affektive Störung295

    • 8.6.4

      Depressive Episode297

    • 8.6.5

      Rezidivierende depressive Störung300

    • 8.6.6

      Anhaltende affektive Störungen300

    • 8.6.7

      Sonstige affektive Störungen301

    • 8.6.8

      Nicht näher bezeichnete affektive Störung302

  • 8.7

    Therapie Rupert Müller, Michael Rentrop und Herbert Pfeiffer303

    • 8.7.1

      Einleitung303

    • 8.7.2

      Therapie der Manie Rupert Müller und Michael Rentrop303

    • 8.7.3

      Therapie der bipolaren affektiven Störung Rupert Müller und Michael Rentrop305

    • 8.7.4

      Psychopharmakotherapie der Depression Herbert Pfeiffer305

Definition

Rupert Müller und Michael Rentrop
(ICD-10 F3). Psychische Störungen:affektiveAffektive Störungen sind gekennzeichnet durch Veränderungen des Affektive StörungenAntriebs, des Denkens und der Stimmung (Affekt). Diese kann gehoben (Manie) oder gedrückt (Manie/manische EpisodeDepression) sein. Denken und Antrieb sind in der Depression Depression/depressive Störungengemindert, in der Manie gesteigert. Die Störungen tendieren zum wiederholten Auftreten.
Organische depressive und maniforme Störungen (ICD-10 F06.3) 5.4.6, Anpassungsstörung (ICD-10 F43.2) 9.4.4, Suizidalität 4.7, Stupor 4.6.2, Erregtheit 4.6.1.

Epidemiologie

Rupert Müller und Michael Rentrop
Depressionen zählen zu den häufigsten psychischen Erkr.:
  • Depression/depressive Störungen:Prävalenz Punktprävalenz der depressiven Störung und Dysthymia 5–10 %, Lebenszeitprävalenz bei 16 % (M 10,4 und F 20,4 %), DysthymiaDysthymia 6 %

  • Punktprävalenz der Major Depression 2–7 %, davon 25 % mit somatischen Sympt. (Melancholie)

  • Major DepressionEvtl. Zunahme insb. der leichten depressiven Störungen, Vorverlagerung des Ersterkrankungsalters (Kohorteneffekt)

  • 65 % d. F. unipolar depressiver Verlauf, etwa 30 % d. F. bipolar

  • Ersterkr. der unipolaren Depression: 30.–45. Lj.

  • Ersterkr. der bipolaren Störung: 20.–35. Lj.

  • Lebenszeitrisiko bipolare affektive Störung 1–2 %

  • Lebenszeitprävalenz der Zyklothymia 0,4–1 %

  • ZyklothymiaAltersdepression bei 10 % der über 65-Jährigen

  • Nichtbehandlungsquote Altersdepressionliegt bei 61 %

  • Hohe Komorbidität mit anderen psychischen Störungen (Angst- und Panikstörungen, Alkohol-, Medikamentenabhängigkeit u. a.)

Ätiologie

Rupert Müller und Michael Rentrop

Einleitung

Das Wissen um die Depression/depressive Störungen:Vulnerabilitäts-Stress-ModellEntstehung ist lückenhaft. Es handelt sich nicht um ein homogenes Krankheitsbild. Eine multifaktorielle/multikausale Ätiopathogenese wird angenommen. Das Vulnerabilitäts-Stress-Modell geht von einer anlagebedingten Vulnerabilitäts-Stress-Modell, affektive StörungenVerletzlichkeit, depressiogenen oder Manie provozierenden Lebensereignissen (Stressoren) und einer aminerg-cholinergen Imbalance als gemeinsamer Endstrecke von affektiven Störungen aus.

Biologische Faktoren

  • Genetische Disposition: Bei allen affektiven Störungen Affektive Störungen:genetische DispositionHinweise auf genetische Disposition, vermutlich Alterationen auf verschiedenen Genen, u. a. funktioneller Polymorphismus in der Promotorregion des Serotonintransporter-Gens (5-HTTPR).

    • Major Depression: bei Verwandten 1. Grades um 50 % höheres Risiko als in der Allgemeinbevölkerung

    • Bipolare Störungen: Risiko bei Verwandten 1. Grades 15–20 %, bei Erkr. beider Eltern etwa 55 %, Konkordanzrate eineiige Zwillinge 80 %, zweieiige 15–20 %. Erhöhte Vulnerabilität vermitteln Chromosom 4p, 16p, 18q, 18 perizentrometrisch, Xq, 21q

  • Neurochemische Befunde:

    • Katecholaminmangel-Affektive Störungen:neurochemische BefundeHypothese: funktionales Defizit von Noradrenalin (NA) Katecholaminmangel-Hypothese, Depressionin zentralen noradrenergen Funktionssystemen

    • Monoaminmangel-Hypothese: Mangel an NA, Serotonin (5HT), Dopamin (DA)

    • Monoaminmangel-Hypothese, Depression Störungen des GABAergen, glutamatergen (antidepressive Wirksamkeit von Ketamin durch Blockade des NMDA-Rezeptors) und dopaminergen Systems

    • Beta-Downregulation: erhöhte Sensitivität insb. der noradrenergen Beta-Rezeptoren während der Depression, Downregulation durch AD

    • Störung der Alpha2-Rezeptoren: verminderte Ausschüttung des somatotropen Hormons (STH) im Clonidin-Test als Hinweis auf Störung der Alpha2-Rezeptoren

    • Cholinerg-noradrenerge Imbalance-Hypothese: Überwiegen des cholinergen Cholinerg-noradrenerge Imbalance-Hypothese, DepressionSystems bei der Depression, relativer aminerger Überschuss bei der Manie

    • Second-Messenger-Systeme: Rolle in der Balance der Erregungsweiterleitung, Signaltransmission ins Zellinnere, intrazelluläre Modulation. Hemmende Wirkung durch Lithium und Carbamazepin auf das Phosphoinositol-System und intrazelluläre Kaliumfreisetzung

    • Veränderungen langkettiger Fettsäuren (PUFA)

    • Störungen der neuronalen Plastizität

  • Neuroendokrinologie:

    • Hyperkortisolismus: Hyperaktivität der HHA-Achse. Bidirektionalität: durch Depression bedingt und/oder Depression aufrechterhaltend oder gar ursächlich für Depression. Führt zu verminderter Wachstumshormonausschüttung (STH), inhibierende Wirkung auf Schilddrüsenachse (TRH-Test: TSH-Antwort ↓)

    • Evtl. Störung der Feedback-Mechanismen der HHA-Achse durch stressinduzierte Glukokortikoide

    • Hormonelle Veränderungen im Wochenbett

  • Schlaf:

    • REM-Schlaf-Dysregulation: Vorverlagerung und Verlängerung

    • Überaktivität cholinerger Transmission: evtl. Korrektur durch Schlafentzug

  • Somatische Erkr. und Pharmaka: häufig Ursache, Auslöser oder Cofaktoren affektiver Störungen

  • Chronobiolog. Faktoren: saisonale Rhythmik, Häufung im Frühjahr und Herbst

Psychosoziale Faktoren

  • Typus melancholicus: Affektive Störungen:psychosoziale FaktorenPersönlichkeitsfaktoren: ordentlich, gewissenhaft, akkurat, empfindlich

  • Psychodynamische Aspekte: Ich-Schwäche durch Verlust des Selbstwertgefühls (narzisstische Typus melancholicusKrise). Krise, narzisstischeVerlust wichtiger Bezugspersonen. Frühkindliche Narzisstische KriseMangelerfahrungen und Verlustängste führen zu dem Gefühl des „existenziellen Zuwenig“ (Zuwenig-Sein, Nichts-wert-Sein, Nicht-Können). Ängstlichkeit und Depressivität der primären Bezugsperson können verinnerlicht werden. Gegen sich selbst gerichtete Aggression oder hypersoziales Verhalten

  • Life-Events: psychoreaktive Auslösung durch kritische Lebensereignisse mit chron. Stress. Besonders durch Affektive Störungen:kritische LebensereignisseVerlust wichtiger Bezugspersonen, Scheidung, Trennung. Verluste mit z. T. langen sozialen Folgen. Länger dauernde Überlastung (z. B. Arbeit) mit Rückzug und fehlender Anerkennung und fehlender sozialer Unterstützung

  • Lerntheoretische und kognitive Aspekte:

    • Verstärkerverlust: insb. Verlust von Bindungen

    • „Erlernte Hilflosigkeit“: hilfloses Ausgeliefertsein ggü. aversiven Reizen

    • Erlernte Hilflosigkeit Internale Attribution: Gefühl der selbstverschuldeten Hilflosigkeit

    • Internale AttributionWechselwirkung zwischen kognitiven und affektiven Prozessen: neg. Sicht von eigener Person, Vergangenheit, Zukunft und Umwelt (kognitive Kognitive TriadeTriade). Kognitiv dysfunktionale Wahrnehmung unterhält Affektive Störungen:kognitive TriadeDepression

Psychopathologie

Rupert Müller und Michael Rentrop
Tab. 8.1 fasst die wichtigsten Krankheitssymptome von Manie/manische Episode:PsychopathologieDepression/depressive Störungen:PsychopathologieDepression und Manie zusammen.

Differenzialdiagnosen

Rupert Müller und Michael Rentrop

Einleitung

Affektive Störungen:DDEine exakte DD mit Ausschluss anderer psychischer Depression/depressive Störungen:DDKrankheiten und organischer Ursachen ist für die Diagnosestellung unumgänglich. Zahlreiche psychiatrische Krankheitsbilder gehen mit depressiven Sy. einher. Eine Vielzahl körperlicher Krankheiten und psychotrope Substanzen verursachen depressive und manische Zustandsbilder.Affektive Störungen:Psychopathologie

Bis zu 40% der „depressiven“ Pat. leiden an einer bislang nicht erkannten somatischen Erkr.

Obligatorische Untersuchungen

  • Somatische Anamnese, Medikamentenanamnese

  • Neurolog. und internistische Untersuchung

  • Labor, EEG, EKG

  • Bei Ersterkr. zerebrale Bildgebung, evtl. Liquordiagn.

  • Drogenscreening ist insb. bei manischen Pat. erforderlich

Psychische Krankheiten mit affektiven Symptomen

  • Schizophrenien, postschizophrene Depression (ICD-10 F20.4) 7.1

  • Schizoaffektive Störungen (ICD-10 F25) 7.2

  • Angst (9.2) und depressive Störung gemischt (ICD-10 F41.3)

  • Anpassungsstörungen (und Trauerreaktion)

  • Kurze depressive Reaktion (ICD-10 F43.20)

  • Länger dauernde depressive Reaktion (ICD-10 F43.21)

  • Persönlichkeitsstörungen, insb. emotional instabile PS (ICD-10 F60.3) 11.1.5

Somatische Erkrankungen als mögliche Ursachen für affektive Erkrankungen

Organische affektive Störungen (ICD-10 F06.3) 5.4.6; v. a. depressive Störungen,Affektive Störungen:organische seltener manische Sympt.:
  • Gehirnerkr.: z. B. M. Parkinson (5.1.10), zerebrovaskuläre Erkr., Apoplex, ZNS-Traumen, amyotrophe Lateralsklerose (AMS), Chorea Huntington, Myasthenia gravis, Encephalomyelitis disseminata (5.1.10), Alzheimer-Demenz (5.1.6), Epilepsien (5.1.10), Hirntumoren

  • Endokrinolog. Erkr.: z. B. Schilddrüsenstörungen, Glukosestoffwechselstörungen, M. Addison, Cushing-Sy., Hyper-/Hypoparathyreoidismus

  • Stoffwechselstörungen: z. B. hepatische Enzephalopathien, Niereninsuff., Dialysepat., Vit.-B12-Mangel, Folsäuremangel, M. Wilson, Porphyrie

  • Autoimmunerkr.: z. B. Lupus erythematodes, Polymyalgia rheumatica, Panarteriitis nodosa

  • Infektionserkr.: z. B. Mononukleose, Neurolues, Neuroborreliose, HIV-Enzephalopathie, Viruspneumonie, Influenza

  • Kardiovaskuläre Erkr.: z. B. Herzinfarkt, Herzinsuff., Arrhythmien

  • Pulmolog. Erkr.: chron. obstruktive Bronchitis, Asthma bronchiale, Schlafapnoe, Z. n. Herz-OP

  • GIT-Erkr.: z. B. Enteritis Crohn, Colitis ulcerosa, M. Whipple, Pankreatitis; Pankreas-Ca, M. Meulengracht

  • Sonstiges: z. B. Strahlenther.

Medikamente und Substanzen, die affektive Störungen verursachen können (Auswahl)

Substanzinduzierte depressive oder manische Sympt. (ICD-10 F1x.54/55) durch: Depression/depressive Störungen:substanzinduzierte
  • Antihypertonika: z. B. Reserpin, Affektive Störungen:substanzinduzierteα-Methyldopa, hirngängige Betablocker (z. B. Propranolol), Clonidin, Prazosin

  • Antibiotika: z. B. Gyrasehemmer, Isoniazid

  • Antirheumatika, Analgetika: Gold, Chloroquin, Indometacin, Phenacetin, Ibuprofen, Opiate

  • Parkinsonmittel: z. B. L-Dopa, Amantadin, Bromocriptin

  • Psychopharmaka: Antipsychotika (insb. klassische hochpotente Antipsychotika), Barbiturate

  • Andere: Acetazolamid, Disulfiram, Glukokortikoide, Interferon, orale Kontrazeptiva. Mefloquin

  • Genussmittel/illegale Drogen: Koffein, Nikotin, Alkohol, Amphetamine, Kokain, Opiate

Klinische Subtypen

Rupert Müller und Michael Rentrop

Einleitung

Die Subtypisierung der affektiven Störungen erfolgt nach deskriptiven Merkmalen. Es wird zwischen leichten, mittelgradigen und schweren Formen der affektiven Störung, nach dem Vorliegen von somatischen Sympt., stimmungskongruenter und stimmungsinkongruenter psychotischer Sympt. unterschieden. Weitere wesentliche Merkmale sind der Verlauf, einmalig vs. rezid., monopolar vs. bipolar und die Dauer der Sympt. sowie die saisonale Rhythmik.

Manische Episode

Definition(ICD-10 F30.x). Gemeinsames Charakteristikum ist die gehobene Stimmung, Affektive Störungen:SubtypenManie/manische Episodegesteigerte Aktivität. Unterteilt in drei Schweregrade: Hypomanie, Manie ohne psychotische Sympt., Manie mit psychotischen Sympt. Die isolierte manische Episode ist selten. Ätiologisch ist die manische Episode zu einem hohen Anteil genetisch determiniert. Pathophysiologisch ist von einer regionalen Hyperaktivität des noradrenergen und dopaminergen Systems auszugehen (8.3.2). Gefunden wurden auch Veränderungen im GABA-System.

Klassifizierung nach ICD-10

F30: Manische Episode: Manie/manische Episode:ICD-10-Klassifikation
  • F30.0: Hypomanie

  • F30.1: Manie ohne psychotische Sympt.

  • F30.2: Manie mit psychotischen Sympt.

    • .20: Synthyme psychotische Sympt.

    • .21: Parathyme psychotische Sympt.

  • F30.8: Sonstige manische Episoden

  • F30.9: Nicht näher bezeichnete manische Episode

Diagnostik
  • Bei vorbekannter depressiver Phase muss eine bipolare affektive Affektive Störungen:bipolareStörung (8.6.3) diagnostiziert werden.

  • Bipolare (affektive) StörungenBei schwerer oder vollständiger Ausprägung mit schwerer Einschränkung der persönlichen Lebensführung Diagn. einer Manie, ansonsten Hypomanie.

  • Rezid. hypomanische oder manische Episoden werden unter bipolaren affektiven Störungen F31 diagnostiziert, da sie diesen ätiologisch nahestehen.

Abzugrenzen sind exogene psychische Störungen und organische Ursachen → Drogenscreening, internistische und neurolog. Abklärung, ggf. zerebrale Bildgebung.

Für die Diagnose erforderlich sind mind. für einige Tage durchgehend Merkmal und mind. drei der unter 2 genannten Merkmale

  • 1.

    Gehobene (oder euphorische) oder dysphorische Stimmung (Reizbarkeit)Manie/manische Episode:Diagnosemerkmale

  • 2.

    Antriebssteigerung (v. a. sozial, beruflich, sexuell), vermehrte Gesprächigkeit, Rededrang (Logorrhö)

    • Ideenflucht oder subjektives Gefühl von Gedankenrasen

    • Ablenkbarkeit oder andauernder Wechsel von Aktivitäten oder Plänen

    • Vermindertes Schlafbedürfnis

    • Gesteigerte Libido

    • Überhöhte Selbsteinschätzung oder Größenwahn

    • Verlust normaler sozialer Hemmungen

    • Tollkühnes oder leichtsinniges Verhalten, dessen Risiken die Betroffenen nicht erkennen (übertriebene Einkäufe, rücksichtsloses Fahren)

    • Gesteigerte Geselligkeit oder übermäßige Vertraulichkeit

Komplikationen
  • Finanzielle Probleme mit Verschuldung, Beziehungsprobleme, Scheidung, Trennung, Promiskuität, berufliche Probleme mit Kündigung

  • Straftaten, Aggressivität

  • Drogen- und Alkoholmissbrauch

  • Körperliche Erschöpfung, Schäden durch Leichtsinn, Überanstrengung

  • Cave: erhöhtes Suizidrisiko bei Ende der Suizidalität:ManieManie (Scham und Schulderleben, Depression)

  • Manie/manische Episode:SuizidalitätSchwere Krisen nach Ende der Manie bei Bilanzierung der durch die Manie entstandenen materiellen und sozialen Schäden

Differenzialdiagnosen
  • Schizophrenie (ICD-10 F20.0), schizoaffektive Störung (ICD-10 F25.0)

  • Organische psychische Störungen (ICD-10 F06.30)

  • Psychische Störungen durch psychotrope Substanzen (Alkohol F10, Kokain/Amphetamine F14, Cannabis F12)

  • Anhaltende affektive Störungen, Zyklothymia (ICD-10 F34.0)

  • Agitierte Depression (ICD-10 F32.11), Zwangsstörung (ICD-10 F42), Anorexia nervosa (ICD-10 F50.0)

  • Emotional instabile Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F60.3)

Therapie8.7.2
Verlauf und PrognoseManien entwickeln sich nach langen hypomanen Vorstadien, Manie/manische Episode:Verlaufjedoch ebenso akut innerhalb weniger Tage. Manchmal nur hypomane Sympt. Abklingen über hypomane Zustandsbilder oder abrupt. Bis zu 70 % der Pat. haben vor oder nach der manischen eine depressive Episode (bipolare affektive Störung ICD-10 F31.x). Dauer sehr unterschiedlich zwischen einigen Tagen (selten) bis zu Wo. und Mon. Progn. der einzelnen Phasen fast immer gut. Allerdings sind einmalige Episoden selten!

Bipolare affektive Störung

(ICD-10 F31.x). Sehr gut belegter genetischer Faktor. Lebenszeitrisiko 1–2%.

KlinikDie Episoden sind gekennzeichnet durch einen Wechsel zu einer Episode mit entgegengesetzter Stimmung oder mit gemischter Sympt. und können durch eine Remission voneinander abgegrenzt sein. 20 % der Pat. mit einer depressiven Episode und 50–70 % der Pat. mit einer Manie gehen in eine bipolare affektive Störung über. Im Gegensatz zur Depression keine Geschlechtsunterschiede und früherer Beginn in Adoleszenz bzw. frühem Erwachsenenalter. Wiederkehrende Manien werden hier ebenfalls klassifiziert.
Bei seit der Jugend auftretender, wenig ausgeprägter, nichtepisodisch verlaufender hypomaner und depressiver Sympt. Diagn. einer Zyklothymia (F34.0).Bipolare (affektive) Störungen

Klassifizierung nach ICD-10

F31 Bipolare affektive Störung: Bipolare (affektive) Störungen:ICD-10-Klassifikation
  • F31.0: Bipolare affektive Störung, gegenwärtig hypomanische Episode

  • F31.1: Bipolare affektive Störung, gegenwärtig manische Episode ohne psychotische Sympt.

  • F31.2: Bipolare affektive Störung, gegenwärtig manische Episode mit psychotischen Sympt.

  • F31.3:Bipolare affektive Störung, gegenwärtig leichte oder mittelgradige depressive Episode

    • .30: Ohne somatisches Sy.

    • .31: Mit somatischem Sy.

  • F31.4: Bipolare affektive Störung, gegenwärtig schwere depressive Episode, mit psychotischen Sympt.

  • F31.7: Bipolare affektive Störung, gegenwärtig remittiert

  • F31.8: Sonstige bipolare affektive Störung

    • .80: Bipolar II

    • .81: Bipolare Störung mit schnellem Phasenwechsel (Rapid Cycler)

    • .82: Monopolare Manie

  • F31.9: Nicht näher bezeichnete bipolare affektive Störung

DiagnostikEine durch AD-Ther. Zyklothymiabedingte Hypomanie wird als medikamentös induzierte hypomane Störung diagnostiziert (ICD-10 F06.8).

Für die Diagnose erforderlich sind folgende Symptome

  • 1.

    Gegenwärtig manische (ICD-10 F30.1) oder hypomanische (ICD-10 F30.0) Episode Bipolare (affektive) Störungen:Diagnosemerkmaleund

  • 2.

    in der Anamnese mind. eine andere affektive Episode, welche die Kriterien für eine hypomanische oder manische Episode, eine depressive oder gemischte affektive Störung1

    1

    Gemischte Episode: zeitgleiches Auftreten oder schneller Wechsel (innerhalb von Stunden) von hypomanischen, manischen und depressiven Sympt., die über einen Zeitraum von 2 Wo. die meiste Zeit vorhanden sind

    erfüllt.

Oder:
  • 3.

    Gegenwärtig depressive Episode. Dann Klassifizierung der gegenwärtigen depressiven Episode nach den Kriterien der depressiven Episode (ICD-10 F32): leicht, mittel, schwer, mit oder ohne somatisches Sy., mit oder ohne psychotische Sympt. und

  • 4.

    in der Anamnese mind. eine andere affektive Episode, welche die Kriterien für eine hypomanische oder manische Episode, eine depressive oder gemischte affektive Störung1 erfüllt.

Oder:
  • 5.

    Gegenwärtig gemischte affektive Episode und

  • 6.

    in der Anamnese mind. eine andere affektive Episode, welche die Kriterien für eine hypomanische oder manische Episode, eine depressive oder gemischte affektive Störung1 erfüllt.

Komplikationen
  • Hypomanie KO der Manie bei manischer Episode beachten (8.6.2)

  • KO der Depression bei depressiver Episode beachten, hier insb. Suizidalität

  • Rascher Wechsel von manischer zu depressiver Sympt. mit Suizidalität

  • Wechsel von Depression zur Manie nicht zuletzt medikamentengetriggert (Switch-Phänomen)

  • Zunehmende Depression/depressive Störungen:Switch-PhänomenPhasenhäufigkeit und zunehmende Dauer der Phasen im Verlauf der Erkr. evtl. durch inkonsequente Phasenprophylaxe getriggert

  • Verlust der phasenprophylaktischen Wirkung der Medikation durch Absetzen (Noncompliance)

Höchstes Suizidrisiko aller affektiven Erkr. Suizidmortalität 15%! Nach Ende der Manie Gefahr der Suizidalität durch beginnende Depression oder Bilanzierung. Besondere Gefährdung besteht auch in affektiven Mischzuständen!

Differenzialdiagnosen8.5
Therapie8.7
Verlauf und Prognose
  • Pat. mit nur manischen Episoden Bipolare (affektive) Störungen:Verlaufsind selten (ICD-10 F31.82). Manische Episoden dauern zwischen Tagen bis zu Mon. (Mittel 4 Mon.). Depressionen meist länger (ca. 6 Mon.). Verläufe von bis zu 1 J. möglich. Gelegentlich Übergänge in dauerhafte depressive Episoden sind bekannt. Episoden entstehen häufig nach Belastungen. Krankheitsbeginn in jedem Lebensalter. Tendenz zur Zunahme der Episoden und Episodendauer im höheren Lebensalter.

  • Unterschieden wird in Krankheitsverläufe mit Depression und Manie (Bipolar I) und Depression mit ausschl. Hypomanie (Bipolar II ICD-10 F31.80). Ein schneller Wechsel zwischen den Phasen (> 4 innerhalb von 1 J.) wird als Rapid Cycling. bezeichnet (ICD-10 F31.81). Rapid Cycling

Depressive Episode

(ICD-10 F32X)Bipolare (affektive) Störungen:Rapid Cycling

Klassifizierung nach ICD-10

F32 depressive Episode:
  • F32.0: Leichte depressive Episode

    • .00: Ohne somatisches Sy.

    • .01: Mit somatischem Sy.

  • F32.1: Mittelgradige depressive Episode

    • .10: Ohne somatisches Sy.

    • .01: Mit somatischem Sy.

  • F32.2: Schwere depressive Episode, ohne psychotische Sympt.

  • F32.3: Schwere depressive Episode, mit psychotischen Sympt.

    • .30: Synthyme psychotische Sympt.

    • .31: Parathyme psychotische Sympt.

  • F32.8: Sonstige depressive Episode

  • F32.9: Nicht näher bezeichnete depressive Episode

Diagnostik

Abzugrenzen sind exogene psychische Psychische Störungen:exogeneStörungen und organische Ursachen → Drogenscreening, internistische und neurolog. Abklärung, ggf. zerebrale Bildgebung.

Depressive Episode:ICD-10-KlassifikationDie deskriptive Klassifizierung der affektiven Störungen erfordert zur genauen Diagnosestellung und zur Abgrenzung von anderen affektiven Störungen neben einer Einteilung des Schweregrads die Identifikation typischer Sympt., anderer häufiger Sympt., explizit die Suche nach einem somatischen Sy., psychotischen Sympt., weiteren Merkmalen (z. B. Dauer und Verlauf).

Für die Diagnose relevante Symptome:

  • 1.

    Typische Symptome: Depressive Episode:Symptome, diagnoserelevante

    • a.

      Gedrückte/depressive Stimmung

    • b.

      Interessenverlust oder Freudlosigkeit

    • c.

      Verminderung der Energie mit erhöhter Ermüdbarkeit (nach kleinen Anstrengungen), Aktivitätseinschränkung, Verminderung des Antriebs

  • 2.

    Andere häufige Symptome:

    • a.

      Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit

    • b.

      Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen

    • c.

      Schuldgefühle und Gefühle von Wertlosigkeit

    • d.

      Neg. und pessimistische Zukunftsperspektiven

    • e.

      Suizidgedanken, Selbstverletzungen oder Suizidhandlungen

    • f.

      Schlafstörungen

    • g.

      Verminderter Appetit

Die Stimmung ändert sich wenig von Tag zu Tag, jedoch sind Tagesschwankungen charakteristisch. Angst, Gequältsein, Reizbarkeit, histrionische Sympt., phobische/zwanghafte Sympt., Hypochondrie und motorische Unruhe (Agitiertheit) können klin. im Vordergrund stehen.
  • Schweregrade:

    • Leichte depressive Episode: zwei Depressive Episode:SchweregradeSympt. von 1a–c (depressive Stimmung, Verlust von Interesse/Freude, erhöhte Ermüdbarkeit) und zwei Sympt. von 2a–g. Die Sympt. sind nicht besonders ausgeprägt. Nur teilweise Einschränkung von Alltagsaktivitäten/sozialen Kontakten/Beruf

    • Mittelgradige depressive Episode: zwei Sympt. von 1a–c (depressive Stimmung, Verlust von Interesse/Freude, erhöhte Ermüdbarkeit); drei (besser vier) Sympt. von 2a–g. Einige Sympt. besonders ausgeprägt oder eine Vielzahl von Sympt. durchgängig vorhanden. Erhebliche Einschränkungen von häuslichen Aktivitäten/sozialen Kontakten/Beruf

    • Schwere depressive Episode (Melancholie): alle drei Sympt. von 1a–c (depressive Stimmung, Verlust von MelancholieInteresse/Freude, erhöhte Ermüdbarkeit). Dabei wird die Stimmung oft mit Gefühllosigkeit umschrieben. Vier Sympt. von 2a–g, einige besonders ausgeprägt. Somatisches Sy. praktisch immer vorhanden. Nicht mehr (allenfalls begrenzt) in der Lage, häusliche Aktivitäten/soziale Kontakte/Beruf fortzuführen

  • Somatisches Syndrom: Bei leichter oder mittelgradiger depressiver Episode Somatisches Syndromfakultativ, bei schwerer depressiver Episode immer vorhanden. Mind. vier Sympt. erforderlich oder einige besonders ausgeprägt:

    • Deutlicher Interessenverlust oder Verlust der Freude an normalerweise angenehmen Aktivitäten

    • Mangelnde Fähigkeit zur emotionalen Resonanz auf Ereignisse oder Aktivitäten

    • Früherwachen mind. 2 h vor üblicher Zeit

    • Morgentief

    • Psychomotorische Hemmung (Antriebshemmung) oder Agitiertheit

    • Deutlicher Appetitverlust

    • Gewichtsverlust (5 % des KG innerhalb von 1 Mon.)

    • Deutlicher Libidoverlust

  • Zusätzlich psychotische Symptome:

    • Depression/depressive Störungen:psychotische SymptomeAusschließlich bei schwerer depressiver Episode!

    • Wahnideen: häufig Ideen der Versündigung, der Verarmung oder einer Wahn:Depressionbevorstehenden Katastrophe, gelegentlich nihilistischer Wahn („Ich bin schon tot, lebe nicht mehr, habe nie existiert“). In Wahn:nihilistischersynthym/parathym (3.2.8) unterteilbar

    • Halluzinationen: selten, wenn vorhanden, dann diffamierende anklagende Stimmen, olfaktorische Halluzinationen (Fäulnis/verwesendes Fleisch)

    • Depressiver Stupor: schwere psychomotorische Hemmung

  • Weitere Stupor:depressiverMerkmale:

    • Zur Diagnosestellung soll die depressive Episode mind. 2 Wo. an der Mehrzahl der Tage andauern. Falls ungewöhnlich schwer oder rasch auftretend, kann eine depressive Episode auch bei kürzerer Dauer klassifiziert werden.

    • In der Anamnese keine manischen oder hypomanischen Sympt., welche die ICD-10-Kriterien F30 erfüllen, ansonsten Diagn. einer bipolaren affektiven Störung (8.6.3)

    • Keine weitere depressive Episode in der Anamnese, sonst Diagn. einer rezid. depressiven Störung (8.6.5)

    • Ausschluss des Missbrauchs psychotroper Substanzen oder einer organisch psychischen Störung (ICD-10 F0)

Komplikationen

15% der Pat. mit einer depressiven Episode unternehmen einen Suizidversuch. 50% aller Suizide geschehen i.R. einer Depression/depressive Störungen:SuizidalitätDepression. Fragen nach möglicher Suizidalität:DepressionSuizidalität unbedingt erforderlich.

  • Bei langem Verlauf oder nur teilweiser Besserung häufig soziale Folgen wie Verlust des Arbeitsplatzes, finanzielle Probleme, Beziehungsprobleme, Scheidung, Trennung

  • Somatische Probleme, v. a. kardiovaskuläre Erkr.

Differenzialdiagnosen8.5
Therapie
  • Bei schwerer depressiver Episode, bei Suizidalität, häufig bei Komorbidität stationäre Behandlung erforderlich, ggf. Zwangseinweisung (1.8) wg. Suizidalität.

  • Die Ther. kann die Phasen verkürzen.

  • Eine fachgerechte Behandlung erfordert eine Komb. aus pharmako- und psychother. Elementen (8.7.4).

Verlauf und Prognose
  • Meist selbstlimitierende Depression/depressive Störungen:VerlaufKrankheitsphasen. Etwa 60 % komplette Remission, etwa 30 % Teilremission, etwa 15 % ungünstiger Verlauf, d. h. Dauer > 12 Mon. oder Chronifizierung. Leichte depressive Störungen haben eine hohe Spontanheilungstendenz. Ohne Medikation Phasendauer 6–8 Mon. Progn. ungünstig sind Komorbidität mit Substanzmissbrauch, PS, Dysthymia (Double Depression) Dysthymiaund Essstörungen.

  • Bei etwa der Hälfte der Pat. kommtDouble Depression es zu mind. einer weiteren depressiven Episode, bei schwerer depressiver Episode (ICD-10 F33.x) 75 % Rezidive. ⅔ bleiben unipolar, bei 10 % kommt es zu einer hypomanen Nachschwankung (Bipolar II F31.80). Durchschnittliche Dauer bis zum erneuten Auftreten einer Phase (Zykluslänge) 4 J. bei individuell sehr großer Bandbreite.

Rezidivierende depressive Störung

Definition(ICD-10 F33). Klassifiziert werden wiederkehrende depressive Störungen, Rezidivierende depressive Störungderen Unterscheidung nach den Kriterien Depression/depressive Störungen:rezidivierendeder depressiven Episode erfolgt. Keine hypomanen oder manischen Episoden in der Vorgeschichte, ansonsten bipolare Störung (ICD-10 F31.x). Alter bei Beginn der Störung häufig im 5. Lebensjahrzehnt. Episodendauer im Mittel 6 Mon. (3–12 Mon.). I. Allg. völlige Remission. Rückfälle seltener als bei bipolaren Störungen. Häufig ausgelöst durch neg. Lebensereignisse. F : M = 2 : 1. Gelegentlich entwickelt sich eine anhaltende depressive Störung (ebenfalls als F33 zu klassifizieren).
DiagnostikFür die Diagn. erforderlich sind folgende Kriterien:
  • Kriterien für rezid. depressive Störung müssen erfüllt sein, d. h. wiederholte depressive Episode und keine hypomanen oder manischen Episoden im Vorfeld. Dann Klassifizierung der gegenwärtigen depressiven Episode entsprechend den Kriterien der depressiven Episode F32 (leicht, mittelschwer, mit oder ohne somatisches Sy., mit oder ohne psychotische Sympt.).

  • Mind. zwei Episoden sollten 2 Wo. gedauert haben und mehrere Mon. weitgehend symptomfrei voneinander getrennt sein. Ansonsten F38.1.

Der vorherrschende Typ der vorangegangenen Episoden kann bezeichnet werden.

Klassifizierung nach ICD-10

F33 Rezid. depressive Störung:
  • F33.0: Rezid. depressive Störung, gegenwärtig leichte Episode

    • .00: Ohne somatisches Sy.

    • .01: Mit somatischem Sy.

  • F33.1: Rezid. depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode

    • .10: Ohne somatisches Sy.

    • .01: Mit somatischem Sy.

  • F33.2: Rezid. depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode, ohne psychotische Sympt.

  • F33.3: Rezid. depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode, mit psychotischen Sympt.

    • .30: Synthyme psychotische Sympt.

    • .31: Parathyme psychotische Sympt.

  • F33.4: Rezid. depressive Störung, gegenwärtig remittiert

Therapie8.7. Rezidivprophylaxe s. auch bipolare affektive Störung (8.6.3).

Anhaltende affektive Störungen

Definition(ICD-10 F34.x). Jahrelang andauernde affektive Störung, die in ihrem Affektive Störungen:anhaltendeSchweregrad und/oder den Verlaufskriterien nicht oder Anhaltende affektive Störungennur selten die Voraussetzungen zur Diagn. einer depressiven oder hypomanischen/manischen Episode erfüllt. Unter diese Klassifikation fallen die früher als depressive PS diagnostizierten Störungen. Zusätzliche depressive Episoden (in 10–25 % d. F.) möglich (Double Depression).
KlinikHäufig Beginn in der späten Adoleszenz oder dem frühenDouble Depression Erwachsenenleben. Zyklothyme Störungen können aufgrund der gehobenen Stimmung, Aktivität und Appetenz als angenehm erlebt werden, und häufig bleiben sie ohne ärztliche Behandlung. Folge der Dysthymia sind beträchtliches subjektives Leiden und Beeinträchtigung.
DiagnostikFür die Diagn. erforderlich sind folgende Sympt.:
  • Zyklothymia:

    • Anhaltende Stimmungsinstabilität

    • ZyklothymiaZahlreiche Perioden leicht depressiver und leicht gehobener Stimmung, davon keine ausreichend schwer oder lang genug andauernd, um die Kriterien einer bipolaren affektiven oder einer rezid. depressiven Störung zu erfüllen

  • Dysthymia:

    • Lang andauernde depressive Verstimmung, die nie oder seltenDysthymia die Kriterien der rezid. leichten oder mittelgradigen depressiven Episode erfüllt

    • Beginn gewöhnlich im frühen Erwachsenenalter. Dauer mind. einige Jahre oder lebenslang

    • Bei Auftreten im höheren Lebensalter meist nach depressiver Episode oder Trauerfall

  • Dysthymia: keine Geschlechtsunterschiede. Tendenz zur Chronizität. Häufig Suizidversuche und selbst verschuldete Unfälle

  • Zyklothymia: keine Geschlechtsunterschiede. In hypomaner Phase sozial/beruflich erfolgreich, durch Umschlagen in depressive Gestimmtheit launisch wirkend. Alkohol-, Drogen-, Medikamentenmissbrauch häufig. In 15–50 % Übergang in Bipolar I oder II

Klassifizierung nach ICD-10

F34 Anhaltende affektive Störungen:
  • F34.0: Zyklothymia

  • F34.1: Dysthymia

  • F34.8: Sonstige anhaltende affektive Störung

  • F34.9: Nicht näher bezeichnete anhaltende affektive Störung

Therapie
  • Dysthymia: AD bewirken bei 50 % eine deutliche Besserung. Daneben IPT und KVT erfolgreich (40–50 %). Komb. Medikation/Psychother. sinnvoll

  • Zyklothymia:

    • Lithium, Carbamazepin und Valproat. Dosierung wie zur Rezidivprophylaxe bipolarer Störungen (8.7.3)

    • AD können in 40–50 % hypomanische oder manische Sy. auslösen

    • Keine Untersuchungen zur Wirksamkeit einer Psychother.

Sonstige affektive Störungen

Definition(ICD-10 F38.x). Von Bedeutung ist v. a. die rezid. kurze depressive Störung, die Affektive Störungenzwar nicht die Zeitkriterien (mind. 2 Wo.), aber die anderen Kriterien einer depressiven Episode erfüllt, und die saisonale affektive Störung.
DiagnostikFür die Diagn. erforderlich sind folgende Sympt.:
  • Gemischte affektive Episode: mind. 2 Wo. Dauer, Mischung oder rascher Wechsel (innerhalb von Stunden) von hypomanischen, manischen oder depressiven Sympt.

  • Rezid. kurze Affektive Episode, gemischtedepressive Störung: im vergangenen Jahr etwa 1/Mon. rezid. depressive Episoden, alle kürzer als 2 Wo. (typischerweise 2–3 d, vollständige Erholung). Andere Kriterien für leichte, mittelgradige oder schwere depressive Episode werden erfüllt.

  • Saisonale affektive Störung: in mehreren Jahren hintereinander auftretende Saisonale affektive Störungaffektive Störung, immer in derselben Jahreszeit, d. h. innerhalb eines Zeitraums von 90 dAffektive Störungen:saisonale.

Klassifizierung nach ICD-10

F38. Sonstige affektive Störungen:
  • F38.0: Sonstige einzelne affektive Störung

    • .00: Gemischte affektive Episode

  • F38.1: Sonstige rezid. affektive Störungen

    • .10: Rezid. kurze depressive Störung

  • F38.8: Sonstige affektive Störungen

    • .80: Saisonale affektive Störung

Therapie
  • Rezid. kurze depressive Störung: Moclobemid (Aurorix® Tab. 17.5)

  • Saisonale affektive Störung: AD (8.7.4), Lichtther. (Tab. 8.10)

Nicht näher bezeichnete affektive Störung

DefinitionRestkategorie. Als letzte Möglichkeit zu betrachten.

Klassifizierung nach ICD-10

F39: Anhaltende affektive Störungen

Neu im DSM-5

  • Zusammenfassung aller affektiven Störungsbilder mit Ausnahme der depressiven Reaktion auf Belastung in einem Kapitel

  • Bipolare (affektive) Störungen:DSM-5-EinteilungBipolare Störung (F31.xx): Einführung einer Schweregradeinteilung für maniforme Krankheitsausprägung analog zu depressiven Krankheitsphasen (leicht, mittel, schwer) sowie teilremittiert, vollremittiert und zusätzliche Merkmale (Angst, Melancholie, Katatonie, psychotische Sympt., gemischt, Rapid Cycling, peripartaler Beginn, saisonales Muster). Bipolar-II-Störung (F31.81) analog ausdifferenziert

  • Substanzinduzierte affektive Affektive Störungen:substanzinduzierteStörung F1X.X4: (z. B. Alkohol, Pencyclidin, Halluzinogene, etc.) mit Substanzkonsum, leicht vs. mittel- oder schwergradig, ohne Substanzkonsumstörung

  • Disruptive Disruptive AffektregulationsstörungAffektregulationsstörung, disruptiveAffektregulationsstörung (F34.8): Störungsbild mit schweren Wutausbrüchen und Beginn vor 10. Lj., abgegrenzt von Depression, Autismus, PTSD oder Trennungsangst

  • Depressive Episode (F32, F33): Depressive Episode:DSM-5-KlassifikationAusdifferenzierung analog Bipolar-Störung

  • Persistierende depressive Persistierende depressive StörungDepression/depressive Störungen:persistierendeStörung (F34.1): Zusammenfassung von Dysthymie und chron. Major Major DepressionDepression, bei Anhalten > 2 J. im Erwachsenenalter, > 1 J. bei Kindern und Jugendlichen. Möglichkeit einer Ausdifferenzierung analog Bipolar-Störung/depressive Episoden sowie früher (< 21 J.) vs. später Beginn (> 21 J.) und Ausprägung innerhalb der anhaltenden Episode

  • Prämenstruelle dysphorische Prämenstruelle dysphorische StörungStörung (N 94.3): Störungsbild mit Affektlabilität, Reizbarkeit, depressivem Affekt, Angst; Auftreten innerhalb von 1Wo. vor Beginn der Menses

  • Depression aufgrund eines med. Krankheitsfaktors, F06.31-F06.34 (z. B. Apoplex, M. Parkinson, Chorea Huntington, neuroendokrinen Erkr.)

Therapie

Rupert Müller, Michael Rentrop und Herbert Pfeiffer

Einleitung

Die Ther. affektiver Störungen umfasst neben den Affektive Störungen:Therapiepharmakolog. weitere biolog. und verschiedene psychother. Verfahren. Die pharmakolog. Behandlung wird eingeteilt in: Akut-, Erhaltungs- und rezidivprophylaktische Ther.
Eine Pharmakother. allein wird keinem Pat. mit einer affektiven Störung gerecht. Vielmehr gehört eine ärztlich-psychother. Grundversorgung ebenso wie eine psychoedukative Aufklärung des Betroffenen über sein Krankheitsbild zu den Mindestanforderungen einer fachgerechten Behandlung.

Eine stationär psychiatrische Behandlung ist bei akuter Selbst- oder Fremdgefährdung dringend indiziert.

Bei der inzwischen guten Behandelbarkeit von affektiven Störungen und der guten Führbarkeit insb. depressiver Pat. wird die überwiegende Mehrheit der Pat. ambulant behandelt. Bei akuter Suizidgefährdung, Gefahr großer sozialer Schäden oder Fremdgefährdung (insb. bei manischen Pat.) kann auch eine stationäre Ther., ggf. gegen den Willen des Pat., erforderlich sein (1.8.6).

Therapie der Manie

Rupert Müller und Michael Rentrop
Grundlagen
Gesamtbehandlungskonzept aus medikamentöser Manie/manische Episode:TherapiegrundlagenTher. und psychother. Grundversorgung. Dabei ist eine psychoedukative Aufklärung über das Krankheitsbild sowie eine taktvolle Auseinandersetzung mit den sozialen und wirtschaftlichen Folgen notwendig.
Im Umgang mit manischen Pat. ist eine in der Grundhaltung konsequente und gleichzeitig im Detail kompromissbereite flexible Haltung erforderlich. Bsp.: Es besteht eine psychische Störung, ein Klinikaufenthalt ist erforderlich, eine medikamentöse Ther. unumgänglich (Grundhaltung). Kompromisse über die Wahl eines Antipsychotikums, das Lithiumpräparat, Dauer eines Ausgangs mit Angehörigen etc. möglich.

  • Krankheitsbedingt fehlt den Pat. häufig die Therapiemotivation, deshalb oft fremdmotiviert oder nicht freiwillig in der Klinik.

  • Hyperaktivität und Aggressivität können Zwangsmaßnahmen als Ultima Ratio erforderlich machen (parenterale Medikamentenapplikation, ggf. Fixierung).

  • Einrichtung einer Betreuung bei fehlender Krankheits- und Behandlungseinsicht, nicht zuletzt zur Ordnung der finanziellen Angelegenheiten. Manische Pat. sind nicht geschäftsfähig!

  • Die Ther. kann die Phasen verkürzen.

Arzneimitteltherapie
  • Lithium: z. B. Hypnorex ret.®. Antimanische Wirkung bei 1,0–1,2 mmol/l. Mittel der Wahl

  • Manie/manische Episode:ArzneimitteltherapieAntipsychotika: Zu bevorzugen Antipsychotika:Maniesind atypische Antipsychotika (7.1.12, 17.5) in Lithiumschizophrenieüblicher Dosierung: Olanzapin 20–40 mg/d p. o. (Zyprexa®) oder Quetiapin (Seroquel®) 200–800 mg/d p. o.; weitere Optionen: Risperidon (Risperdal®) 2–6 mg/d, Asenapin (Syncrest®), Ziprasidon (Zeldox®), Aripriprazol (Abilify®); daher nur in Ausnahmefällen auf ältere Therapiestrategien wie Haloperidol 10–15 mg/d p. o. zurückgreifen (z. B. Haldol®); im Einzelfall Clozapin erwägen 200–600 mg/d p. o. (z. B. Leponex®). Cave: Anwendungsvorschriften beachten! Kein Medikament der 1. Wahl!

  • Antikonvulsiva:

    • Valproat Antikonvulsiva:Manie(z. B. Ergenyl chrono®): Zulassung der retardierten Valproat/Valproinsäure:ManieForm des Präparats für Akutther. und Phasenprophylaxe. Langsames Aufdosieren erforderlich. Dosierung nach Medikamentenspiegel. Zieldosis 600–900 mg/d p. o. Bei Notwendigkeit eines schnellen Wirkeintritts i. v. Gabe erwägen; Komb. mit atypischen Antipsychotika ggü. Valproat-Monother. überlegen

    • Carbamazepin (z. B. Tegretal ret.®): Keine Zulassung in dieser Ind. Langsames Aufdosieren erforderlich. Dosierung nach Medikamentenspiegel. Zieldosis 400–600 mg/d p. o.

  • Sedierung und Schlafinduktion: atypische Antipsychotika wie Quetiapin (Seroquel®), ggf. auch niedrigpotente Antipsychotika wie Levomepromazin (z. B. Neurocil®) erwägen, alternativ Benzodiazepine wie Diazepam (z. B. Valiquid®)

  • Häufig Kombinationsbehandlung und hohe Dosierung erforderlich

  • Bei Wirkungslosigkeit medikamentöser Ther. ist eine Elektrokrampfbehandlung möglich

  • Mit Abklingen der manischen Episode schrittweise Medikamentenreduktion und langfristige phasenprophylaktische Gabe von atypischen Antipsychotika, Lithium bzw. Stimmungsstabilisierern (SST, 17.9)

  • Eine beginnende Depression muss rechtzeitig erkannt und bei schwerer Ausprägung eine antidepressive Behandlung eingeleitet werden (bipolare affektive Störung F31.x)

Rezidivprophylaxe
Bereits nach der ersten schweren manischen Manie/manische Episode:RezidivprophylaxeEpisode indiziert. Bevorzugt mit Lithium oder SST in Monother. Alternativ Gabe atypischer Antipsychotika möglich (7.1.12, 17.5).
Psychotherapie
Während der akuten manischen Phase häufig wirkungslos. Nach Abklingen aufgrund der psychosozialen KO sinnvoll.

Therapie der bipolaren affektiven Störung

Rupert Müller und Michael Rentrop
  • Ther. der manischen Episode 8.7.2

  • Bipolare (affektive) Störungen:Therapie Ther. der depressiven Episode und Psychother. 8.7.4

  • Psychother. bei Depression 18.5.1

Erhaltungstherapie
Es empfiehlt sich, die manische Sympt.Bipolare (affektive) Störungen:Erhaltungstherapie mit der Ther., unter der die Remission eingetreten ist (Lithium, Antikonvulsivum, Antipsychotikum), über Mon. weiterzubehandeln.
Rezidivprophylaxe
Bei zwei Episoden innerhalb von 4 JBipolare (affektive) Störungen:Rezidivprophylaxe. einschl. der Indexepisode, aber auch bei der ersten manischen Episode wird eine rezidivprophylaktische Ther. empfohlen.
  • Lithium: Mittel der Wahl, Zieldosis: 0,6–1,0 mmol/l. Lithium:SuizidprophylaxeVollständiges Sistieren der Phasen bei etwa 50 % der Pat., teilweise Besserung bei 25 %, unzureichende Wirkung bei 25 %. Weniger geeignet bei Rapid Cycling und Mischzuständen. Studien weisen auf eine spezif. suizidprophylaktische Wirkung hin.

  • Antiepileptika: alternativ zu Lithium. Carbamazepin (z. B.Antiepileptika, bipolare Störungen Tegretal®), Valproat insb. bei Rapid Cycling (z. B. Ergenyl®). Lamotrigin (Lamictal®) mit guter Wirksamkeit Rapid Cyclinggegen weitere depressive Episoden, unterlegen bei der Prophylaxe manischer Episoden. Cave: schrittweise aufdosieren, Carbamazepin und Valproat bis in ther. Spiegel aufdosieren.

  • Bei Wirkungslosigkeit einer Monother. Kombinationsbehandlung (z. B. Lithium und Carbamazepin).

  • Derzeit in der Prüfung befindliche Alternativen: Oxcarbazepin, Topiramat, Nimodipin.

  • Die Wirksamkeit kann erst nach 2 J. beurteilt werden.

  • Dauer der Rezidivprophylaxe ist umstritten, möglicherweise lebenslang. Bei Absetzen Gefahr eines Rebound-Effekts, u. U. dann Verlust des rezidivprophylaktischen Effekts.

Psychopharmakotherapie der Depression

Herbert Pfeiffer
Therapiebeginn
Eine erfolgreiche Depression/depressive Störungen:Psychopharmakotherapieantidepressive Ther. dauert Wo. bis Mon. (Schritte vor Einleitung der Therapie Tab. 8.2). Deutliche Besserung ist frühestens nach 14 d zu erwarten. Akute Beschwerden wie Unruhe, Angst oder gar Suizidalität erfordern eigene Unterstützungsmaßnahmen, ggf. die stationäre Einweisung. Der Therapieerfolg kann zumindest in Teilen garantiert werden, die u. U. lange Zeit bis dahin wird durch die fortwährenden Überprüfungsintervalle von 2–4 Wo. für den Pat. überschaubar unterteilt.
Stufenplan
Nur ein systematischer Stufenplan Depression/depressive Störungen:Therapie(management)kann zum Erfolg führen (Tab. 8.3, Tab. 8.5, Tab. 8.6). Klin. Intuition und Erfahrung können ihn modifizieren. Als Grundlage dienen die nationalen S3-Leitlinien (www.versorgungsleitlinien.de). Entscheidungshilfen und Patienteninformation für Pat. und Angehörige unter www.depression-leitlinien.de.
Psychotherapie
Grundsätzlich ist ab einer Depression/depressive Störungen:Psychotherapiemittelschweren Depression eine Komb. von Pharmako- und Psychother. anzustreben. Der Arzt-Pat.-Kontakt impliziert automatisch eine unsystematische Psychother. Jeder Depression gehen psychosoziale Probleme voran oder folgen ihr nach. Systematische Psychother. bei schwerer Depression setzt ein gewisses Maß an Besserung in Konzentration, Antrieb und emotionaler Anregbarkeit voraus. Hier müssen die AD den Weg für die systematische Psychother. vorbereiten (18.5.1).
Stufenplan ohne Ende
Aufgrund der Notwendigkeit von Depression/depressive Störungen:Therapie(management)Auslassungen, NW und Zeitdruck gibt es niemals einen Pat., der schon alles bekommen hat. Es gibt auch immer neue Möglichkeiten durch aktuelle Entwicklungen oder Erkenntnisse. Man kann dem Pat. guten Gewissens versprechen, dass man nie aufhören wird, gemeinsam weiterzubehandeln, ggf. einfach vorn wieder anzufangen. Die Aussicht auf ein Ende des Stufenplans würde das Suizidrisiko stark aktualisieren.
Stufeneinteilung/Eskalation
Der Begriff der Stufe/Eskalation Depression/depressive Störungen:Therapie(management)bedeutet die sequenzielle Anwendung klassischer AD, anderer Substanzen mit antidepressiver Wirkung wie Atypika oder Lithium und einer wachsenden Auswahl an Add-on-Strategien von Benzodiazepinen bis Nahrungsergänzungsmitteln. Von Stufe zu Stufe gilt:
  • 1.

    Systematische Anwendung verschiedener klassisch antidepressiver Substanzgruppen

  • 2.

    Eskalation im Hinblick auf Wirkstärke, Tolerierung von NW und Polypharmazie mit nach oben offenem Ende

  • 3.

    Beachtung und Hilfestellung bei pathogenen sozialen Umständen, somatischen Erkr. und Traumen

  • 4.

    Monitoring von Suizidalität

  • 5.

    Antizipation und Gegensteuern bzgl. sozialer und beruflicher Sekundärschäden

Geduld und Beharrlichkeit sind in der Depressionsther. die wichtigsten Voraussetzungen.

Substanzauswahl
Tab. 8.7Depression/depressive Störungen:Psychopharmakotherapie teilt die verfügbaren AD in Gruppen ein, aus deren Pool jeweils ein Vertreter ausgewählt werden kann. Unterschiede innerhalb einer Gruppe ergeben sich aus pharmakokinetischen Gesichtspunkten wie Wechselwirkungspotenzial und HWZ sowie unterschiedlichen Rezeptoraffinitäten. Eine vollständige Auflistung der Risiken und NW würde den Rahmen eines Leitfadens sprengen. Ausreichende Vorkenntnisse und Erfahrungen müssen vorausgesetzt werden.
Sondergruppe Tab. 8.8, Stimmungsstabilisierer Tab. 8.9.
Behandlung depressionsbedingter Schlafstörungen
Alle AD außer Trimipramin verändern die Schlafstörungen:depressionsbedingteSchlafarchitektur. So können z. B. SSRI und MAOH Albträume hervorrufen. Niedrig dosierte TZA können Albträume allerdings durch Erhöhung der REM-Latenz bessern. Bei der differenziellen Behandlung von Ein- und Durchschlafstörungen müssen die HWZ beachtet werden. Prothipendyl und Zolpidem z. B. haben eine HWZ von nur wenigen Stunden. Das Durchschlafen kann durch die Linderung innerer Anspannung und starker formaler Denkstörungen mit Atypika oder durch Reduktion von Albträumen mithilfe von TZA, Pregabalin oder Gabapentin gebessert werden (Tab. 8.11). Beachte ggf. auch eine unabdingbare effiziente Schmerztherapie.
Gefahrenquellen
Nebenwirkungen
Bzgl. der Standard-NW wird auf psychopharmakolog. Lehrbücher verwiesen. In Tab. 8.12 sollen einige klin. bedeutsame NW behandelt werden. Um Wechselwirkungen z. B. im CYP450-System handhaben zu können, muss auf aktuelle Datenbanken oder die i. Allg. gut dargestellte Fachinformation zurückgegriffen werden.
Teratogenität
Datenbanken wie www.reprotox.de oder www.embryotox.de Antidepressiva:Teratogenitätermöglichen aktuelle Beratung bei schon eingetretener oder erwünschter Schwangerschaft. Besonders risikoreich ist Valproat. Im Einzelfall ist immer eine „Notmedikation“ Valproat/Valproinsäure:Teratogenitätwährend der Organogenese im 1. Trimenon möglich, um andererseits ein ebenfalls schädliches Erkrankungsrezidiv zu verhindern. Auch in der Stillzeit sind die Pharmakokinetik des Übertritts in die Muttermilch und potenzielle NW zu bedenken.
Fahrtauglichkeit
Maßgeblich sind die Fahrerlaubnisverordnung (FeV; www.fahrtipps.de/recht/fev.php)Antidepressiva:Fahrtauglichkeit##B978-3-437-23149-0.00008-1#idx172 und die Begutachtungsleitlinien zur Kraftfahrereignung der Bundesanstalt für Straßenwesen.
  • Die Fahrerlaubnis nach Stabilisierung der Krankheit ist generell möglich. Beachte die Liste der Führerscheine v. a. bzgl. Personenbeförderung und die Liste der Krankheiten in der Anlage der FeV.

  • Stabil eingestellte und nicht kognitiv beeinträchtigende Medikamente können sogar die Voraussetzung für Fahrtauglichkeit sein. Problematisch sind insb. Benzodiazepine.

  • Die kognitive Beeinträchtigung durch Benzodiazepine:FahrtauglichkeitMedikamente ist jedoch schwer bestimmbar. Laut Studien sind 16 % der entlassenen Pat. fahruntauglich und 60 % mäßig beeinträchtigt. Eine Vermeidung des Autofahrens von 1–2 Wo. nach Beginn der medikamentösen Ther. ist zu empfehlen. Im Zweifelsfall ist eine verkehrspsycholog. Begutachtung notwendig. Bei objektiv feststellbaren Beeinträchtigungen würde analog §§ 315c und 316 StGB der Tatbestand einer strafbaren Trunkenheitsfahrt vorliegen, deshalb eingehende Beratung des Pat. und Dokumentation, insb. Anregung zur Selbstüberprüfung.

Suizidalität
Entscheidend für die Risikobeurteilung sind:
  • Suizidversuche in der VorgeschichteSuizidalität:Antidepressiva

  • Antidepressiva:Suizidalität Impulsivität, Sucht

  • Soziale Desaster

  • Mangelnde Remission. Pat wissen meist nicht, wie lange es dauern wird, was noch möglich ist, Folge und Gefahr ist oft Hoffnungslosigkeit

  • Als Auslöser aktuelle, subjektiv dramatisch erlebte Probleme

AD vermindern das Suizidrisiko, indem sie zur Remission führen. Gegen Suizidimpulse wirksam sind potenziell nur Lithium und Clozapin. Eine de novo unter AD auftretende Suizidalität ist bei Erw. > 24 J. selten.
Spezielle Situationen
Posttraumatische Belastungsstörung (PTSD), Persönlichkeitsstörung
PTSD Posttraumatische Belastungsstörung (PTSD):AntidepressivaPosttraumatic Stress Disorder (PTSD)\t\"siehe Posttraumatische Belastungsstörung(9.4.3) sind üblicherweise therapieresistent gegen antidepressive Strategien, wenn nicht lege artis eine Traumather. mit behutsamer anamnestischer Bestandsaufnahme, Vertrauensbildung und ersten Schritten der Veränderung initiiert wird. Unabdingbar ist die Beendigung von Täter-/Tatortkontakt als einem tatsächlichen praktisch umgesetzten Schritt. Das wiederholte Fragen nach Traumen erfolgt im Verlauf zu wenig und zu selten.
Borderline-Störungen, narzisstische PS Borderline-Persönlichkeitsstörung:Antidepressivau. a. bedürfen ebenso einer Narzisstische Persönlichkeitsstörung:Antidepressivafundierten störungsspezif. Ther., um in Komb. mit Psychopharmaka Erfolge zu erreichen.
Wiederaufbau
Die Depression ist mit einem Mangel an allen sozialen Ressourcen verbunden. Im Endzustand hat der Pat.
  • Keine Depression/depressive Störungen:soziale Ressourcen, WiederaufbauFreunde

  • Keine Beziehung

  • Kein Geld

  • Keine Arbeit

  • Keine Wohnung

Antidepressive Ther. kann die Tatkraft, Probleme anzugehen, verbessern; aber ohne pos. Life Events wie Schuldenerlass, Betreuer und Wohnungsklärung, Anbindung an eine Tagesstätte ist eine medikamentöse Ther. in der Effektivität eingeschränkt. Die Zusammenarbeit mit Sozialpädagogen bzw. sozialpsychiatrischen Diensten im ambulant-komplementären Bereich ist unerlässlich.
Bipolare Störung
Bipolare Störungen sind oft Bipolare (affektive) Störungen:Switch-Risikounterdiagnostiziert, v. a. die Bipolar-II-Störung ist nur fremdanamnestisch verifizierbar. Die Höhe des Switch-Risikos beträgt 18,2 % in Akutstudien, 35,6 % in Erhaltungsstudien. Bei den Substanzgruppen werden TZA und Venlafaxin mit höherem Risiko bewertet, Bupropion weniger. Ein Dosiseffekt ist nicht geklärt. Risikofaktoren sind:
  • Anamnestisch AD-induzierte Manie

  • Mehrere antidepressive Behandlungen

  • Pos. Familienanamnese für bipolare Störungen

Dennoch:
  • AD wirken bei bipolarer Störung und sind kaum vermeidbar, aber immer in Komb. mit einem SST anzusetzen.

  • Bei schwerer Depression ist die Komb. AD + SST akut wirkungsvoller als ein zweiter SST.

  • Unterschiede zwischen Akutther. und Prophylaxe:

    • Nur Untergruppe profitiert von AD-Prophylaxe.

    • Evtl. Verschlechterung in Richtung irritable Dysphorie, dann Absetzen des AD und ggf. weiterer SST.

Prophylaxe
  • Bipolare (affektive) Störungen:RezidivprophylaxeNach einer ersten unipolaren Depression/depressive Störungen:RezidivprophylaxeDepression kann nach ½J. an das Ausschleichen der Medikation gedacht werden. Da die Wahrscheinlichkeit weiterer depressiver Episoden aber über 50 % liegt, sollte dies nur geschehen, wenn der Pat. im Beobachtungszeitraum völlig symptomfrei ist und keine aktuellen Belastungen wie beruflicher (Karriereschritte, Arbeitsplatzkonflikt) und familiärer Stress (Partnerkonflikt, intensive Kinderbetreuung) vorliegen.

  • Die Prophylaxezeit sollte verlängert werden:

    • Spätestens bei der 3. Episode

    • Nach einer 2. Episode mit Risikofaktoren wie Suizidalität, Psychose

    • Im Weiteren zu befürchtenden schweren sozialen Folgeschäden

  • Der Begriff der zeitlich „unbegrenzten“ Prophylaxe ist hierbei wohl keinem Pat. zu vermitteln; es muss behutsam in 5-Jahres-Plänen gedacht werden.

  • Antipsychotika bei psychotischen Depressionen und SST bei bipolaren Störungen Depression/depressive Störungen:psychotische Symptomebilden einen wichtigen bzw. den wichtigsten Teil der Prophylaxe.

  • NW, Wirkungsverlust oder der starke Wunsch des Pat. nach Selbstbestimmung bilden unberechenbare modifizierende Faktoren. Die Arzt-Pat.-Partnerschaft bei depressiv Kranken muss davon unbeschadet stabil sein.

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