© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-23149-0.00015-9

10.1016/B978-3-437-23149-0.00015-9

978-3-437-23149-0

Konsiliarpsychiatrie

Michael Rentrop

  • 15.1

    Konzepte der Konsiliar- und Liaisonpsychiatrie496

    • 15.1.1

      Vorbemerkung496

    • 15.1.2

      Versorgungsstruktur in Deutschland496

    • 15.1.3

      Konsiliarpsychiatrische Aufgaben496

    • 15.1.4

      Abgrenzung psychiatrischer gegenüber psychosomatischen Arbeitsgebieten497

  • 15.2

    Epidemiologie psychischer Komorbidität bei körperlich kranken Menschen497

  • 15.3

    Praxis der psychiatrischen Konsultation498

    • 15.3.1

      Rahmenbedingungen498

    • 15.3.2

      Gesprächstechnik498

    • 15.3.3

      Einsatz von Psychopharmaka499

    • 15.3.4

      Psychotherapie499

    • 15.3.5

      Konsiliarbericht500

    • 15.3.6

      Risiken und Grenzen501

  • 15.4

    Diagnostik und Therapie ausgewählter konsiliarpsychiatrischer Probleme502

    • 15.4.1

      Ängstlich-depressive Syndrome502

    • 15.4.2

      Delir503

    • 15.4.3

      Missbrauch psychotroper Substanzen504

    • 15.4.4

      Somatisierung506

Konzepte der Konsiliar- und Liaisonpsychiatrie

Vorbemerkung

Psychische Störungen:Konsiliar- und LiaisondiensteLiaisonpsychiatrieKonsiliarpsychiatrieKonsiliar- und Liaisonpsychiatrie stellen die psychiatrische Versorgung in somatischen Abteilungen von Krankenhäusern und Alten- sowie Pflegeheimen sicher. Bindestelle der Psychiatrie zur übrigen Medizin. Konsiliarpsychiatrie: Der Psychiater wird von den ärztlichen Kollegen der jeweiligen Abteilung bei Bedarf beratend hinzugezogen. Liaisonpsychiater: fester Bestandteil eines Versorgungsteams in somatischen Abteilungen; folglich sind Letztere von der Aufnahme an in die Versorgung somatisch erkrankter Pat. eingebunden, an Visiten und Fallbesprechungen beteiligt, zudem häufig beratende Funktion für somatische Teams.

Versorgungsstruktur in Deutschland

Im internationalen Vergleich Sonderstellung der deutschen Versorgungsstrukturen:
  • Liaisonpsychiatrie ist wenig verbreitet, mit dem Nachteil der fehlenden fachspezif. Indikationsstellung/des fehlenden Patientenscreenings durch Psychiater.

  • Konsiliarpsychiater arbeiten überwiegend krisenorientiert, eine längerfristige psychiatrisch-psychother. Betreuung der Pat. scheitert oft an knappen personellen Ressourcen.

  • Bei langsam steigender Zahl psychiatrischer Abteilungen an Allgemeinkrankenhäusern Vernetzung von somatischer und psychiatrischer Versorgung weiterhin im Aufbau.

  • Konsiliardienst häufig durch niedergelassene Kollegen gewährleistet, zusätzlich zur eigenen Praxis.

  • Die Aufteilung psychiatrischer Dienstleistungen in das psychiatrische und psychosomatische Fachgebiet führt bei Ärzten und Pat. hinsichtlich der jeweiligen Ind. und der Therapieangebote zu Verunsicherung.

Zusammenfassend muss davon ausgegangen werden, dass auch aufgrund der o.g. Versorgungsstruktur nur ein kleiner Teil der behandlungsbedürftigen Pat. tatsächlich psychiatrische Hilfe erhält; v.a. Verwirrtheitszustände, depressive Sy., Angst- und Somatisierungsstörungen werden in Allgemeinkrankenhäusern häufig nicht behandelt.

Konsiliarpsychiatrische Aufgaben

Diagnose und Therapie von Pat. mit: Konsiliarpsychiatrie
  • Bekannten psychischen Erkr. während einer Behandlung in somatischen Kliniken

  • Prim. somatischen Erkr., bei denen sich in der Krankheitsverarbeitung zusätzliche psychische Störungen entwickeln (z. B. Angst, Depression nach Diagn. einer schweren Erkr.)

  • Organisch bedingten psychischen Folgeerkr. somatischer Behandlungen (z. B. Delir nach OP, Antibiotika- oder Chemotherapie)

  • Somatischen Folgen psychischer Erkr. (z. B. nach langjähriger Alkohol- oder Substanzabhängigkeit)

  • Somatischen Sympt. prim. psychischer Störungen (z. B. Somatisierungsstörungen)

  • Selbst zugefügten somatischen Problemen (z. B. Selbstverletzungen)

  • Z. n. Suizidversuch und suizidalen Krisen

Abgrenzung psychiatrischer gegenüber psychosomatischen Arbeitsgebieten

Konsiliarpsychiatrie:psychiatrische vs. psychosomatische ArbeitsgebieteEine klare oder offizielle Aufgabenteilung existiert nicht. Teilweise ist nur jeweils eine Versorgungsmöglichkeit gegeben, die das gesamte Indikationsgebiet abdeckt. Bei Konsiliarangeboten beider Fachgebiete lässt sich folgende Aufgabenteilung darstellen:
  • Psychiatrie:

    • Nacht-, Wochenend- und Notfallversorgung (24-h-Bereitschaft)

    • Organisch bedingte psychische Störungen, insb. postop. Delirien; Demenzerkr.

    • Schizophrene Psychosen; schwere affektive Störungen

    • Schwere und akute Angst- und Erregungszustände

    • Abhängigkeitserkr.

    • Selbst- und fremdgefährdende Pat.

    • Indikationsstellung für psychopharmakolog. Ther.

    • Anregung von Betreuungs- und gesetzlichen Unterbringungsverfahren

    • Feststellung der Einwilligungs- und Testierfähigkeit

  • Psychosomatik:

    • „Klassische“ Psychosomatosen

    • Neurotische Störungen

    • Belastungsstörungen

    • Somatoforme Störungen

    • Psychother. Begleitung schwerer oder chron. körperlicher Erkr. (z. B. psychoonkolog. Dienst)

    • Beratungsfunktion hinsichtlich Krankheitsbewältigung und Compliance (z. B. Untersuchung und Beratung von Pat. vor Organtransplantation)

Epidemiologie psychischer Komorbidität bei körperlich kranken Menschen

Somatische Erkrankungen, psychische KomorbiditätStationär behandelte Pat. sind deutlich häufiger von psychischen Störungen betroffen als die Allgemeinbevölkerung. Der Anteil somatisch stationär behandelter Pat. mit bedeutsamen psychischen Erkr. oder Beeinträchtigungen der Lebensqualität liegt bei mind. 25 %. Dabei haben psychische Störungen teils erhebliche neg. Folgen für die Behandlung somatischer Erkr. Nachgewiesen wurden:
  • Längere Krankenhausverweildauer

  • Mehr Diagnostik (z. B. bei Somatisierungsstörung)

  • Höhere Inanspruchnahme ambulanter und stationärer Einrichtungen (z. B. bei Angst, Depression)

  • Höherer Anteil erfolgloser chirurgischer und internistischer Behandlungsmaßnahmen

  • Komplizierte Behandlung von Schmerzsy. durch veränderte Schmerzwahrnehmung und -verarbeitung

  • Höhere Morbidität und Mortalität, z. B. bei Depression für Herz-Kreislauf-Erkr.

Praxis der psychiatrischen Konsultation

Rahmenbedingungen

  • Aufseiten der Psychiatrie: Konsiliarpsychiatrie:Rahmenbedingungen

    • In der Klinik bekannte Anlaufstelle zur Anforderung psychiatrischer Konsile

    • Eindeutige Regelung für Nachtstunden, Wochenenden und Feiertage

    • Schriftliche Konsilanforderung (z. B. per Fax) ist einer telefonischen Anmeldung vorzuziehen

    • Konsiliarpsychiatrie erfordert spezielle Kenntnisse und Erfahrung, daher Vorteile der Übernahme durch festen Personenkreis (z. B. Ambulanzteam) ggü. rotierender Zuständigkeit (z. B. abwechselnde Zuständigkeit einzelner psychiatrischer Stationen)

    • Aufgrund der Vielzahl forensisch relevanter Entscheidungen und der Notwendigkeit unmittelbarer Supervision ist ein Facharzt im Konsiliarteam unerlässlich

  • Aufseiten der somatischen Abteilungen:

    • Bereitschaft, die psychische Situation des Pat. neben der somatischen Erkr. in einen Gesamtbehandlungsplan einzubeziehen

    • Bereitschaft, relevante Informationen zum Krankheitsbild des Pat. zu erläutern und Einblick in Unterlagen zu geben

    • Rückmeldungen über Therapieverlauf

    • Akzeptanz psychiatrisch notwendig erachteter Diagnostik (z. B. zerebrale Bildgebung), trotz Budgetierung

    • Ruhiges Gesprächszimmer außerhalb von Mehrbettkrankenzimmern

Gesprächstechnik

Konsiliarpsychiatrie:GesprächstechnikGesprächstechnik:KonsiliaruntersuchungFür viele Menschen ist eine psychiatrische Konsiliaruntersuchung der erste Kontakt mit dem psychiatrischen Fachgebiet, häufig verbunden mit Unsicherheit, Misstrauen oder Beschämung.
Zunächst ruhige, vertrauensvolle Gesprächsatmosphäre herstellen (z. B. einen Stuhl neben das Bett stellen oder geeigneten Raum für das Gespräch aufsuchen).
Vorstellung mit Namen und Hinweis auf Fachgebiet sowie Anlass des Gesprächs (z. B.: „Guten Morgen, Frau …, mein Name ist …, ich komme von der Psychiatrischen Klinik…, die Kollegen haben mich hinzugezogen, weil …“).
Dabei allg. akzeptierte Probleme ggü. schambesetzten Themen vorziehen (z. B.: „… weil Sie zuletzt so wenig geschlafen haben …“ anstatt: „… weil Sie in der Nacht randaliert haben …“).

Aller Erfahrung nach ist es besser, mit Pat. eine Diskussion über die Notwendigkeit einer psychiatrischen Untersuchung zu führen (Transparenz) als am Ende eines Gesprächs einen Pat. zu hinterlassen, der das Gefühl hat, getäuscht worden zu sein („… wenn ich gewusst hätte, dass Sie aus der Psychiatrie sind …“).

Gesprächsführung wie bei der psychiatrischen Untersuchung (1.2). Dabei ist je nach körperlicher Verfassung des Pat. häufig eine gezielte und stringente Exploration notwendig. Soweit möglich, sollte der Erstkontakt die gesamte Thematik der Erstuntersuchung erfassen. Der Zeitaufwand für eine psychiatrische Konsiliaruntersuchung liegt durchschnittlich bei 30–45 Min. Die wenigsten Pat. kennen ein solches Maß an ärztlicher Aufmerksamkeit; daher gehören in der Rückschau psychiatrische Gespräche für viele körperlich schwer kranke Menschen zu den pos. konnotierten Erinnerungen.

Einsatz von Psychopharmaka

Psychopharmaka:KonsiliarpsychiatrieKonsiliarpsychiatrie:PsychopharmakaMedikamente bieten v. a. in Notfallsituationen die wichtigste und am schnellsten wirksame Behandlung. Dabei sind in Auswahl und Dosis folgende Risikobedingungen abzuschätzen:
  • Alter des Pat., dabei allg. auf die Hälfte der Standarddosis reduzierte Gabe bei Alter deutlich > 65 J. oder schwergradig eingeschränktem AZ

  • Niereninsuff.: Auswahl von Substanzen mit überwiegend hepatischer Elimination; Dialyse: Medikamente mit hoher Plasmaeiweißbindung bevorzugen; Vermeidung von Substanzen mit Orthostaserisiko (17)

  • Leberinsuff.: schweregradabhängig niedrigere Initial- und Zieldosis für fast alle Psychopharmaka wählen (17)

  • Herz-Kreislauf-Erkr.: besondere Vorsicht bei vorbekannten Erregungsleitungsstörungen, Repolarisationsstörungen (QTc-Zeit), Herzinsuff.; Blutdruckdysregulation. Cave blutdrucksenkende Psychopharmaka bei Pat. mit erhöhtem Schlaganfallrisiko

  • Bei schwer körperlich erkrankten Pat. massive Sedierung auch wg. der Gefahr einer relativen respiratorischen Insuff. mit nachfolgender Entwicklung einer Pneumonie vermeiden

  • Pat. in der somatischen Medizin ähnlich vorsichtig auf Psychopharmaka einstellen wie ambulant behandelte Pat.; Konzepte schneller Aufdosierung, die für die stationäre Psychiatrie vertretbar erscheinen, sind wg. des fehlenden Erfahrungshintergrunds somatischer Abteilungen und des unberechenbaren Einflusses der körperlichen Erkr. nicht empfehlenswert

Nähere Angaben17.

Psychotherapie

Psychotherapie:KonsiliarpsychiatrieKonsiliarpsychiatrie:PsychotherapiePsychother. Techniken können in der Konsiliarpsychiatrie angewendet werden, um körperlich kranken Pat. bei folgenden psychischen Belastungen zu helfen:
  • Bewältigung akuter Belastungssituationen

  • Annehmen der eigenen Erkr.

  • Stärken der Krankheitsbewältigung

  • Auseinandersetzung mit Sterben und Tod

  • Konzentrieren auf verbliebene Ressourcen

  • Freilegen verdeckter Ressourcen

  • Entgegenwirken der Eintönigkeit eines langen Klinikaufenthalts

Dabei sind supportiv Ich-stützende Strategien eher langfristig orientierten psychother. Methoden vorzuziehen. Im Einzelnen eignen sich besonders folgende Ansätze:
  • Techniken für die konsiliarpsychiatrische Basisversorgung: Konsiliarpsychiatrie:Basisversorgung

    • Elemente der Gesprächspsychother. (Echtheit, Empathie, Wertschätzung) als psychiatrische Grundhaltung

    • Elemente/Verfahren aus dem Bereich der Entspannungsübungen (Achtsamkeit, Muskelrelaxation nach Jacobson; je nach Pat./Vorerfahrung auch autogenes Training). Soweit möglich Material (z. B. CD) zur Selbstinstruktion nach Phase der Anleitung vermitteln

    • Imaginationsübungen (z. B. Fantasiereise, einen „sicheren inneren Ort“ aufsuchen, dabei bevorzugt reale, dem Pat. vertraute Orte wählen und in der Anleitung alle Sinnesmodalitäten aktivieren; Übergang aus angeleiteter Übung in selbst durchzuführendes Verfahren)

    • KunsttherapieKunstther.: Bereitstellen von Material und ggf. Themenvorschlägen. Dabei entstehende Bilder geben auch dem kunstther. wenig Erfahrenen Hinweise auf die „innere Welt“ des Pat. Validierende Besprechung der entstandenen Bilder unerlässlich, kein Übermaß an „Deutungen“. Im Zentrum steht, was der Pat. selbst in seinem Bild sieht. Erweiterung dieser Perspektiven soll vorsichtig geschehen, z. B. im Sinne einer fragenden Interpretation (Auswahl möglicher Themen: der Baum, das Haus, der Weg)

  • Techniken längerfristiger psychotherapeutischer Behandlung:

    • Kognitive Verhaltenstherapie:KonsiliarpsychiatrieKVT: zahlreiche gut validierte Interventionsmöglichkeiten, Einsatz v. a. in der Behandlung von Belastungsreaktionen, Angst, Depression und Somatisierung. Dabei Konfrontationsverfahren mit Desensibilisierung und Exposition zur Angstbewältigung; Selbstverstärkung und pos. Verstärkung zum Aktivitätenaufbau und Verhaltensmodifikation; Rollenspieltechniken zur Bewältigung von Konflikten mit Behandlungspersonal oder Angehörigen; Gedankenstopptechnik bei Grübelneigung; Analyse und Modifikation dysfunktionaler Gedanken i. R. einer kognitiven Umstrukturierung

    • Tiefenpsychologisch fundierte Tiefenpsychologische/psychodynamische Psychotherapie:KonsiliarpsychiatriePsychother.: Krisenintervention mit Förderung der Selbststeuerung, Symptomlinderung, Klärung aktueller Ereignisse; Ich-stützende Interventionen mit emotionaler Unterstützung, Förderung der Selbstreflexion, Stützen der förderlichen Anteile der Abwehr sowie Förderung sozialer Wahrnehmung und Kommunikation; einsichtszentrierte Interventionen mit Fokussierung auf Kernkonflikte, Modifikation starrer Abwehrmuster, Bearbeitung von Problemen der Bindung, z. B. Trennungsängste, Kontrollverlust

Konsiliarbericht

KonsiliarberichtJedes psychiatrische Konsil wird schriftlich im Konsiliarbericht dokumentiert. Neben der eindeutigen Identifizierbarkeit des untersuchten Pat., des Untersuchungsdatums und evtl. der Uhrzeit sind der Name des untersuchenden Psychiaters (Unterschrift und Name in Druckbuchstaben) sowie eine Telefonnummer für Rückfragen anzugeben. Alle nicht allg. bekannten Abkürzungen (z. B. MDE für Major Depressive Episode) sind zu vermeiden.
Inhalt des Konsiliarberichts
  • Alle im Gespräch erfassten Bereiche

  • Kernstück: psychopath. Befund; immer mit Einschätzung der Suizidalität

  • Diagnose, Syndrom- bzw. Verdachtsdiagnose mit ICD-10-Schlüssel

  • Prozedere:

    • Name und Dosis der empfohlenen Medikation

    • Zeitliche Angabe z. B. über Aufdosierungsschritte

    • Empfehlung über die Dauer der Verordnung

    • Zeitpunkt einer Wiedervorstellung

    • Notfallmaßnahmen

    • Bei Weiterverlegung: Name, Station und Ansprechpartner der aufnehmenden psychiatrischen Klinik

Aufgrund der allg. Möglichkeit, auch vom Pat. u.a. Fachabteilungen Einsicht in somatische Krankenakten zu nehmen, ist auf die sprachliche Form des Konsils zu achten: Wertende oder kränkende Aussagen sowie unwichtige Angaben zum Privatleben sind zu vermeiden. Der Konsiliarbericht soll nur die zur Diagnosestellung und Ind. ther. Maßnahmen relevanten Informationen enthalten.

Sofern eine Verlegung eines Pat. in eine auswärtige psychiatrische Klinik notwendig ist, wird die Problematik vom Konsiliarpsychiater mit dem aufnehmenden Kollegen telefonisch vorbesprochen, der Konsilbericht ist dem Kurzarztbrief hinzuzufügen. Rechtlich notwendige Regelungen (z. B. PsychKG1.8) sind ebenfalls vom Konsiliarpsychiater zu erbringen.

Risiken und Grenzen

Konsiliarpsychiatrie:Risiken, GrenzenPsychiatrische Konsiliartätigkeit birgt eine Reihe von Risiken. Es werden schnelle Entscheidungen bei komplexen Problemen erwartet. Die wichtigsten Fragen sind dabei:
  • Einwilligungsfähigkeit/autonome Willensbildung: Wann darf ein Pat. eine Behandlung ablehnen und die Klinik verlassen? Welche Promillegrenze ist mit der Zubilligung der Geschäftsfähigkeit vereinbar?

  • Welche Pat. nach Suizidversuch oder parasuizidaler Handlung können ambulant weiterbehandelt werden oder bedürfen stationärer Behandlung?

  • Wie viel Überwachung braucht ein deliranter Pat. (regelmäßige pflegerische Kontrollen oder Sitzwache)?

  • Wann ist in einem Notfall die mechanische Beschränkung eines Menschen angemessen?

  • In welchen Fällen kann bei nicht einwilligungsfähigen Pat. mit einem somatischen Eingriff gewartet werden? Wann darf sofort gehandelt werden?

Als Leitlinie kann gelten:
  • Alle forensisch relevanten Probleme schriftlich dokumentieren und fachärztlich absichern

  • In Zweifelsfällen, bei unklarer Vorgeschichte oder Tendenz des Pat. zu bagatellisieren Fremdanamnese erheben und dokumentieren

  • Entscheidungen im Konsiliarbericht begründen

  • Widersprüche der Inhalte des Berichts und der Entscheidung über das weitere Vorgehen unbedingt vermeiden (z. B. psychopath. Befund: akute suizidale Gefährdung …, Prozedere: Entlassung)

  • Sofern möglich, im Einverständnis mit dem Pat. Entscheidungen mit nahen Angehörigen besprechen, notwendige Maßnahmen (auch Medikation) transparent machen

  • Nach Suizidalität:KonsiliarpsychiatrieSuizidversuch oder parasuizidaler Handlung keine Entlassung ohne Vereinbarung eines Notfallplans (Anlaufstellen, Telefonnummern von Krisendiensten, psychiatrischen Ambulanzen, Adressen zur psychiatrischen/psychother. Weiterversorgung)

Die größte Gefahr konsiliarpsychiatrischer Tätigkeit besteht in der unkritischen Übernahme scheinbar kausaler Zusammenhänge. Genauso wie es zutrifft, dass psychische Probleme in der somatischen Medizin häufig übersehen werden, gibt es eine Tendenz, schwer zu erklärende Zustandsbilder einseitig psychischen Ursachen zuzuschreiben. Daher immer Durchsicht der somatischen Befunde und gezielte Ergänzung der Diagnostik. Letztlich gibt es keine psychische Phänomenologie, die nicht auch eine organische Ursache haben kann.

Diagnostik und Therapie ausgewählter konsiliarpsychiatrischer Probleme

Ängstlich-depressive Syndrome

VorkommenKonsiliarpsychiatrie:ängstlich-depressive SyndromeÄngstlich-depressive Syndrome, KonsiliarpsychiatriePrävalenz bis zu 20 % somatisch kranker Pat., besonders häufig bei:
  • Neurolog. Erkr. (z. B. Apoplex)

  • Krebserkr. (z. B. Mamma-Ca, Pankreas-Ca)

  • KHK

  • Chron. Lungenleiden

  • Diab. mell.

  • Rheumatoider Arthritis

  • Infolge pharmakolog. Behandlungen

KlinikSyndromale Ausprägung als:
  • Akute Reaktionen auf Diagnosestellung, Krankheitsfortschreiten oder Scheitern somatischer Behandlungsversuche. Häufig dann angstdominiert, bis hin zu akuten Hyperventilationstetanien

  • Depressive Erschöpfungszustände bei lang andauernden Klinikbehandlungen, z. B. auch vielfach operierten Pat. oder langer Aufenthaltsdauer auf Intensivstationen

  • Unmittelbare psychische Reaktion auf Sympt. einer körperlichen Erkr., z. B. Angstsy. bei Luftnot

  • Psychische Entgleisung als NW somatischer Ther. (von unerwünschten Wirkungen bei Kortison-, Zytostatika-, Antibiotika-Ther. bis zu Extrembelastung bei perioperativen Wachzuständen)

  • Auslösung depressiver Episoden bei entsprechender individueller Vulnerabilität

Diagnostik
  • Studium des Krankenblatts

  • Identifikation typisch depressiver Stimmung und Denkmuster; dabei immer Selbsteinschätzung der Gestimmtheit des Pat. erfragen und diese mit dem ersten eigenen Eindruck (Fremdeinschätzung) vergleichen

  • Relativierung somatischer Sympt. (entspricht das Ausmaß einer Antriebsstörung oder Erschöpfung dem für den Stand der somatischen Erkr. zu erwartenden Einschränkungen, oder geht es darüber hinaus?)

  • !

    Kardinalfehler ist die voreilige Relativierung durch somatische Grunderkr. (z. B. „Wer so eine schwere Krankheit hat, dem steht eine Depression zu“)

  • Sorgfältige Exploration des Schlafverhaltens

TherapieÄngstlich-depressive Syndrome, Konsiliarpsychiatrie
  • Im Allg. gelten die Therapierichtlinien für depressive Episoden i. R. affektiver Störungen (8.6.4)

  • Anpassung der Dosis entsprechend der somatischen Komorbidität (z. B. reduzierte Dosis bei Leberinsuff., Kachexie), einschleichende Dosierung (z. B. Cipralex® 5 mg über 4 d, dann Erhöhung auf 10 mg)

  • Bei Auswahl eines AD steht die Zielsympt. (Antriebsstörung, Schlafstörung, innere Unruhe) im Vordergrund

  • Verzicht auf NW-reiche TZA, bevorzugt werden SSRI, Mirtazapin, AD mit geringem Interaktionspotenzial

  • Ggf. ist initial der Einsatz von Benzodiazepinen notwendig (auf pulmonale Einschränkung achten)

  • Supportive Gesprächstechnik

  • Abhängig vom Schweregrad der Depression Wiedervorstellung anbieten

  • Evaluierung der pharmakolog. Ther. bei Wiedervorstellung

  • Kurzes Briefing der behandelnden Kollegen, falls möglich, Vorschläge zur Minimierung depressiogener Faktoren diskutieren (Pharmakother. der somatischen Erkr., Informationsfluss über Diagnose, Therapieregime verbessern, Einbezug von Angehörigen)

Delir

VorkommenDelir:KonsiliarpsychiatriePrävalenz bis zu 15 % somatisch kranker Pat. (> 65 Lj. mind. 20 %), bes. häufig bei: Konsiliarpsychiatrie:Delir
  • Höherem Lebensalter

  • Delir in der Vorgeschichte

  • Vorbestehender Demenz

  • Postop. (insb. nach Eingriffen am offenen Herzen)

  • Infekten (HWI, Pneumonie, Z. n. Verbrennungen)

  • Exsikkose

  • Schweren Erkr. (mit Folge einer Leber-, Nieren-, Kreislaufinsuff.)

  • Vergiftungen

  • Alkoholabhängigkeit

  • Infolge pharmakolog. Behandlung

Klinik
  • Leitsymptom: qualitative Bewusstseinsstörung

  • Häufig fluktuierende Sympt. mit nächtlicher Zunahme, Schlafstörungen

  • Desorientiertheit, Ängstlichkeit, motorische Unruhe, Gereiztheit bis Aggressivität

  • Gelegentlich auch Dämmerzustände

  • Situative Verkennung und Verkennung von Personen, wahnhafte Inhalte möglich (z. B. Vergiftungsängste, Verfolgungsbefürchtungen)

  • Als Folge häufig selbstgefährdendes Verhalten

Diagnostik
  • Zielgerichtete Exploration, Ausschluss fokalneurolog. Sympt. bei körperlicher Untersuchung

  • Studium des Krankenblatts, somatische Diagn., Zeitpunkt einer stattgehabten OP, aktuelle Laborwerte (u. a. E'lyte, Infektzeichen, Krea, Glukose, Leberwerte?), pharmakolog. Ther. (delirogene Substanzen)

  • Hinweise für zusätzliche selbstständige Einnahme von Medikamenten, Fremdanamnese bzgl. Substanzmissbrauchs

  • Ggf. ausstehende Untersuchungen empfehlen, evtl. EEG, zerebrale Bildgebung, insb. bei aphasischen Sprachstörungen oder unklarer Somnolenz

Trotz unterschiedlicher Ätiol. sind delirante Sy. in ihrer psychopath. Ausprägung sehr ähnlich und bedürfen einer gründlichen somatischen Abklärung als Grundlage gezielter Behandlung. Unbehandelte Verwirrtheitszustände verlängern den Krankheitsverlauf und den stationären Aufenthalt, sie können lebensbedrohliche KO des Krankheitsverlaufs darstellen.

TherapieDelir:Therapie
  • Möglichst kausale Behandlung auslösender Faktoren (Flüssigkeit bei Exsikkose, Einleitung einer Antibiose bei Infekt etc.)

  • Je nach Ausprägungsgrad (Aggressivität, Selbstgefährdung, starke Unruhe, wahnhafte Sympt.) ist die Gabe hochpotenter (z. B. Haloperidol 2–5 mg p. o., ggf. auch i. v. Cave: EKG-Monitoring notwendig) und/oder niedrigpotenter Antipsychotika (z. B. Pipamperon 20–40 mg p. o.) erforderlich. Cave: Verzicht auf Antipsychotika mit stark anticholinergem Wirkprofil (z. B. Promethazin, Chlorprothixen, Levomepromazin), da diese die Problematik erheblich verschlechtern können. Soweit möglich, Verzicht auf Benzodiazepine wg. Gefahr der paradoxen Wirkung

  • Bei milder Ausprägung mit Symptomschwerpunkt „Störung des Tag-/Nachtrhythmus“ medikamentöse Behandlung mit niedrig dosiertem schlafanstoßendem Antipsychotikum häufig ausreichend (z. B. Quetiapin 12,5–25 mg)

  • Ausschleichen und Absetzen der Antipsychotika bei Abklingen des Delirs im Konsiliarbericht empfehlen

  • Bei akuter Selbst- oder Fremdgefährdung i. R. des Delirs kann die kurzfristige mechanische Beschränkung (5-Punkt-Fixierung unter ständiger Sichtkontrolle) als Notfallind. erforderlich sein, bei Notwendigkeit wiederholter Anwendung ist eine Rechtsgrundlage (1.7) erforderlich. Wichtig: detaillierte Dokumentation von Ind. und Maßnahme

  • Hilfreich sind Hinweise zur Orientierung (Namensschild am Zimmer), häufige Kontaktaufnahme mit Hinweisen zur Reorientierung durch das Pflegeteam, nächtlich kleine Lichtquelle

Missbrauch psychotroper Substanzen

VorkommenPsychotrope Substanzen:AbhängigkeitssyndromePrävalenz: Bis 25 % aller somatischen Pat. haben eine Missbrauchs- oder Abhängigkeitserkr. Überwiegend Probleme mit Alkohol, M > F. Konsiliarpsychiatrie:AbhängigkeitssyndromeAlkohol(abhängigkeit):KonsiliarpsychiatrieAbhängigkeitssyndrome:Konsiliarpsychiatrie
Klinik
  • 48–72 h nach letzter Alkoholzufuhr Auftreten von Entzugszeichen (Unruhe, vegetative Entgleisung;6.2)

  • Missbrauch anderer Substanzen; häufig mit „versteckten Sympt.“ einhergehend:

    • Unruhe, Angst, Schlaflosigkeit bei Benzodiazepin-Abhängigkeit

    • Auffinden unbekannter Medikamente durch das Pflegepersonal

    • Antriebsstörung („Pat. arbeitet nicht mit“)

    • Unerklärte Vigilanzstörung

    • Anhaltende, „therapieresistente“ Schmerzzustände bei Missbrauch von Analgetika, Konsum ungewöhnlicher Schmerzmitteldosierungen; Zeichen eines Opiatentzugs (6.4.1)

    • Kognitive Einschränkungen („Pat. versteht Behandlungsplan nicht“)

    • Allg. vorgealterter, verbrauchter Eindruck; reduzierter AZ und EZ

  • Ungewöhnliches Maß an KO im Verlauf somatischer Behandlungen

  • Zahlreiche komorbide somatische und psychische Störungen (z. B. Leber-, GIT-Störungen, depressive Sy. etc.)

Diagnostik
  • Zielführend ist meist die exakte Anamneseerhebung hinsichtlich Substanzmittelkonsum (mit offener Frage, z. B. „Wie gehen Sie i. Allg. mit Alkohol um?“ beginnen; Vertiefungsfragen: „Kommt es vor, dass Sie auch einmal mehr trinken?“ oder „Gab es eine Zeit in Ihrem Leben, in der Sie regelmäßig Schlaf- oder Beruhigungsmittel eingenommen haben?“). Dabei beachten, dass bei fortgeschrittenem Abhängigkeitssy. die Mengen konsumierter Substanzen meist stark bagatellisiert werden. Fremdanamnese erheben, soweit möglich.

  • Jeder Verwirrtheitszustand mit vegetativer Entgleisung ist verdächtig für ein substanzassoziiertes Krankheitsbild.

  • Typische Laborkonstellation bei Alkoholkrankheit (Erhöhung von GPT, GOT, v. a. aber GGT in Komb. mit erhöhtem MCV; soweit verfügbar CDT, Hinweis auf länger bestehenden Alkoholkonsum) (6.2.3).

  • Im Zweifel: Nachweis/Suche psychotroper Substanzen im Urin, Alkoholspiegel im Blut.

TherapiePsychotrope Substanzen:Abhängigkeitssyndrome
  • Einleitung einer angemessenen Behandlung nach den allg. Prinzipien der Behandlung von Abhängigkeitserkr.

  • Soweit notwendig, Beratung bei Alkohol-Entzugsther. (6.2.7), die häufig von Internisten und Chirurgen in Eigenregie durchgeführt wird

  • Besondere Vorsicht und unmittelbare Einleitung einer Entzugsbehandlung in spezialisierter Station bei Komb. aus Alkohol- und Clomethiazol-Abhängigkeit

Die auf manchen somatischen Stationen übliche schnelle postop. Substitution von Alkohol ist abzulehnen. Ein Delir ist durch derartige Maßnahmen nicht zuverlässig zu verhindern, die somatisch medikamentöse Behandlung unkalkulierbaren Risiken unterworfen.

  • Hinsichtlich Benzodiazepine:AbhängigkeitBenzodiazepinabhängigkeit zunächst Wiederansetzen der gewohnten Tagesdosis (Ausnahme: schwerste Abhängigkeitssy. mit exorbitant hoher Medikamentendosis; dann Überweisung in geeignete Entzugsstation); schrittweise, kontrollierte Reduktion in kleinen Schritten (z. B. 0,5 mg Lorazepam/Wo., letzte Schritte noch einmal langsamer). Dazu Therapievereinbarung mit Pat., Urinkontrollen, um „Beigebrauch“ auszuschließen

  • Prophylaxe gegen entzugsbedingte Krampfanfälle, z. B. Valproinsäure (z. B. Ergenyl®), zügig aufdosieren

  • Bei Analgetika:MissbrauchAnalgetikamissbrauch/-abhängigkeit spezialisierten Schmerzdienst hinzuziehen. Falls nicht verfügbar, Substitution mit Dosisfindung bis Sistieren der objektivierbaren entzugsbedingten Sympt.; wenn durchführbar, Analgetikagabe in gewohnter Dosierung; Weitervermittlung in Entzugsklinik nach Abschluss der somatischen Behandlung. Bei Missbrauch nicht abhängigkeitserzeugender Analgetika Therapieversuch mit AD, z. B. Doxepin 50–150 mg/d p. o. in 3 Einzelgaben über mehrere Tage eindosieren; alternativ niedrig dosierte Gabe atypischer Antipsychotika, z. B. Quetiapin 25–100 mg/d p. o. in 2–4 Einzelgaben

Bzgl. Abhängigkeitssyndrome:KonsiliarpsychiatrieAbhängigkeitssy. besteht die Aufgabe des Konsiliarpsychiaters einerseits oft darin, diese diagn. Möglichkeit überhaupt in Erwägung zu ziehen. Andererseits brauchen betroffene Pat. nach Diagnosestellung häufig einen „Fürsprecher“, der vermittelt, dass es sich auch bei Abhängigkeiten um Erkr. handelt.

Somatisierung

VorkommenBis 20 % aller somatischen Pat. Somatisierungsstörung:Konsiliarpsychiatrie
Ätiologie, Klinik, Therapie9.6.2.

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen