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B978-3-437-23149-0.00011-1

10.1016/B978-3-437-23149-0.00011-1

978-3-437-23149-0

Dynamische Hierarchisierung von Behandlungszielen (nach Bohus) Persönlichkeitsstörung(en):Behandlungsfokus, Hierarchisierung

Tab. 11.1
Rang Verhalten
1 Suizidalität und/oder Fremdgefährdung
2 Gefährdung der Therapie
3 Störung der Verhaltenskontrolle
4 Störung des emotionalen Erlebens
5 Probleme der Lebensgestaltung

Auswahl sinnvoll einsetzbarer Psychopharmaka bei der Borderline-Stimmungsstabilisierer:Borderline-PSStimmungsstabilisierer:Borderline-PSBorderline-Persönlichkeitsstörung:PsychopharmakotherapieBorderline-Persönlichkeitsstörung:PsychopharmakotherapieAntipsychotika:Borderline-PSAntipsychotika:Borderline-PSAntidepressiva:Borderline-PSAntidepressiva:Borderline-PSPS

Tab. 11.2
Medikament Wirkspektrum
Stimmungsstabilisierende Substanzen (Moodstabilizer)
Valproinsäure Aggressivität, Wut, interpersonelle Schwierigkeiten und komorbide bipolare Störungen
Topiramat Wut und Ärger, Gewichtsabnahme
Lamotrigin Wut und Ärger
Antipsychotika
Olanzapin Wiederkehrende Wahnsympt. und Halluzinationen, neg. Affekte, Aggressivität, interpersonelle Schwierigkeiten, Impulsivität, allg. erniedrigtes Funktionsniveau
Quetiapin Hartnäckige Schlafstörungen, quälende Unruhezustände, Depressivität
Aripiprazol Angst, Depressivität, Ärger
Antidepressiva
SSRI (Paroxetin, Fluoxetin, Citalopram etc.), SNRI (z.B. Venlafaxin, Duloxetin), NARI (Reboxetin) Starke Stimmungsschwankungen, Impulsivität, Angst, Wut
Sonderind. Fluoxetin: Bulimie
Sonderind. Reboxetin: andauernde Störung des Antriebs
Sonstige Präparate
Omega-3-Fettsäuren Aggressivität und Depression
Naltrexon Dissoziation
Clonidin Anspannungszustände

Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen

Werner Ettmeier

Markus Reicherzer

Michael Rentrop

  • 11.1

    Persönlichkeitsstörungen Markus Reicherzer396

    • 11.1.1

      Einleitung396

    • 11.1.2

      Paranoide Persönlichkeitsstörung400

    • 11.1.3

      Schizoide Persönlichkeitsstörung401

    • 11.1.4

      Dissoziale Persönlichkeitsstörung401

    • 11.1.5

      Emotional instabile Persönlichkeitsstörung403

    • 11.1.6

      Histrionische Persönlichkeitsstörung406

    • 11.1.7

      Anankastische Persönlichkeitsstörung407

    • 11.1.8

      Ängstlich vermeidende Persönlichkeitsstörung407

    • 11.1.9

      Abhängige Persönlichkeitsstörung408

    • 11.1.10

      Narzisstische Persönlichkeitsstörung409

  • 11.2

    Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle Michael Rentrop411

    • 11.2.1

      Einleitung411

    • 11.2.2

      Pathologisches Glücksspiel411

    • 11.2.3

      Pathologische Brandstiftung413

    • 11.2.4

      Pathologisches Stehlen413

    • 11.2.5

      Trichotillomanie414

    • 11.2.6

      Sonstige abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle414

  • 11.3

    Störungen der Geschlechtsidentität Werner Ettmeier415

    • 11.3.1

      Vorbemerkungen415

    • 11.3.2

      Transsexualismus416

    • 11.3.3

      Transvestitismus unter Beibehaltung beider Geschlechtsrollen418

    • 11.3.4

      Störung der Geschlechtsidentität im Kindesalter418

    • 11.3.5

      Sexuelle Reifungskrise und Ich-dystone Homosexualität419

  • 11.4

    Störungen der Sexualpräferenz Werner Ettmeier419

    • 11.4.1

      Vorbemerkungen419

    • 11.4.2

      Nicht problematische Paraphilien420

    • 11.4.3

      Störungen des sexuellen Werbeverhaltens420

    • 11.4.4

      Sadomasochismus (SM)421

    • 11.4.5

      Pädophilie422

Persönlichkeitsstörungen

Markus Reicherzer

Einleitung

Persönlichkeit und Persönlichkeitseigenschaften eines Menschen sind Ausdruck der für ihn charakteristischen Verhaltensweisen und Interaktionsmuster, mit denen er gesellschaftlich-kulturellen Anforderungen und Erwartungen zu entsprechen versucht und seine zwischenmenschlichen Beziehungen auf der Suche nach einer persönlichen Identität mit Sinn füllt.

Definition(ICD-10 F60-F62). Persönlichkeitsstörungen (PS) sind gekennzeichnet durch charakteristische, überdauernde innere Erfahrens- oder Verhaltensmuster des Betroffenen, die deutlich von den kulturell erwarteten Normen abweichen. Es finden sich erhebliche Abweichungen ggü. der Mehrheit der betreffenden Bevölkerung in den Bereichen Wahrnehmen, Denken, Fühlen und in Beziehungen zu anderen. Die Verhaltensmuster sind meist stabil und beziehen sich auf vielfältige Bereiche von Verhalten und psychischen Funktionen. Durch das Verhalten kommt es zu Leidensdruck des Betroffenen und/oder nachteiligem Einfluss auf die soziale Umwelt.
PS unterscheiden sich von PersönlichkeitPersönlichkeitsstörung(en)PersönlichkeitsänderungPersönlichkeitsänderungen durch den Zeitpunkt sowie die Art und Weise ihres Auftretens. Sie beginnen in der Adoleszenz und dauern ins Erwachsenenalter an. Sie beruhen nicht auf einer anderen psychischen Störung oder einer Hirnerkr. Persönlichkeitsänderungen werden im Erwachsenenalter erworben, infolge von schweren oder anhaltenden Belastungen, extremer, umweltbedingter Deprivation, schwerwiegenden psychiatrischen Störungen und Hirnerkr.
EpidemiologiePrävalenz mind. 6 %.
ÄtiopathogeneseMultifaktoriell. Genetische Faktoren: Bestimmte Typen relativ stabiler Temperamente und Verhaltensmuster sind bereits bei der Geburt gegeben.

Nach heutiger Auffassung stehen „moralisierende“, die Betroffenen abwertende Klassifikationen im Gegensatz zu menschlichen Grundrechten. Daher sind gerade im Umgang mit dem Begriff Persönlichkeitsstörung folgende Voraussetzungen zu beachten:

  • PS-Diagn. dürfen nur vergeben werden, wenn die betreffende Person selbst unter ihrer Persönlichkeit leidet und/oder

  • wenn das Risiko der Entwicklung oder Exazerbation einer psychischen Störung (z. B. affektive Störung, Suizidalität, Dissoziationsneigung) beinhaltet ist

  • oder eindeutig ein Zusammenhang zwischen Persönlichkeit und psychischem Leid besteht (therapiebedeutsame Aufklärungspflicht ggü. dem Pat.) und/oder

  • wenn die Betroffenen wg. ihrer Persönlichkeitsarten (z. B. aufgrund eines erheblich eingeschränkten psychosozialen Funktionsniveaus) ihre existenziellen Verpflichtungen nicht mehr erfüllen. Dies heißt zumeist, dass sie mit Ethik, Recht oder Gesetz in Konflikt geraten sind. In diesem Fall brauchen die Pat. selbst die Angemessenheit der Diagnosevergabe nicht zwingend zu teilen.

Klinik
  • Persönlichkeitsstörung(en):KlinikDie charakteristischen und dauerhaften inneren Erfahrungs- und Verhaltensmuster des Betroffenen weichen insg. deutlich von kulturell erwarteten und akzeptierten Vorgaben („Normen“) ab. Diese Abweichung äußert sich in mehr als einem der folgenden Bereiche:

    • Kognition

    • Affektivität

    • Zwischenmenschliche Beziehungen und die Art des Umgangs mit ihnen

  • Die Abweichung ist so ausgeprägt, dass das daraus resultierende Verhalten in vielen persönlichen und sozialen Situationen unflexibel, unangepasst oder auch auf andere Weise unzweckmäßig ist (nicht begrenzt auf einen speziellen „triggernden“ Stimulus oder eine bestimmte Situation).

  • Persönlicher Leidensdruck, nachteiliger Einfluss auf die soziale Umwelt oder beides sind deutlich dem oben beschriebenen Verhalten zuzuschreiben.

  • Nachweis, dass die Abweichung stabil, von langer Dauer ist und im späten Kindesalter oder in der Adoleszenz begonnen hat.

  • Die Abweichung kann nicht durch das Vorliegen oder die Folge einer anderen psychischen Störung des Erwachsenenalters erklärt werden. Es können aber episodische oder chron. Zustandsbilder der anderen Störungsgruppen (F1–F7 nach ICD) existieren oder sie überlagern.

  • Eine organische Erkr., Verletzung oder deutliche Funktionsstörung des Gehirns müssen als mögliche Ursachen für die Abweichung ausgeschlossen werden.

Diagnostik
  • Persönlichkeitsstörung(en):DiagnostikErgibt sich im klin. Interview eines Pat. der V. a. das Vorliegen einer PS, so ist die Anwendung eines strukturierten diagn. Fragebogens indiziert (1.2.4).

  • Dabei ist zu beachten, dass die Diagnose einer PS nur möglich ist, wenn keine andere psychische Erkr. die Beschwerden in gleicher Weise erklärt. Daher keine Anwendung der Diagnoseinterviews z. B. bei schweren depressiven Zuständen, Substanzabhängigkeit oder unmittelbar während eines Entzugs.

  • Klin. Hinweise auf das Vorliegen einer PS liefern folgende Merkmale:

    • Seltsames, exzentrisches Verhalten

    • Ausgesprochene Gefühlsarmut

    • Erhebliche, übertrieben anmutende Kränkbarkeit

    • Umkippen in Wut und Zorn, ggf. Gewalttätigkeit bei tatsächlichen/vermeintlichen Kränkungen

    • Impulsivität im affektiven Bereich

    • Instabile zwischenmenschliche Beziehungen

    • Selbstschädigung und wiederkehrende Suizidalität

    • Unsicherheit bzgl. der eigenen Identität mit schnell wechselnden Selbstbildern

    • Anhaltende Gefühle von Hilflosigkeit und ängstlicher Unsicherheit

    • Fehlendes Einfühlungsvermögen in andere und rücksichtloses Durchsetzen eigener Ziele und Bedürfnisse

Zusätzlich kommt der Fremdanamnese eine wesentliche Bedeutung zu. ZyklothymiaZyklothymia und schizotype Schizotype StörungStörung werden aufgrund ihrer Nähe zu anderen Störungsbilder in den Kapiteln „Affektive Störungen“ (8.6.6) bzw. „Schizophrene Psychosen“ (7.3) aufgeführt.

Die alleinige klin. Diagn. einer PS, etwa i.R. einer psychiatrischen Untersuchung, ist wenig valide; erst der Einsatz von strukturierten Instrumenten ermöglicht eine reliable Diagn. (Bsp. für Untersuchungsinstrumente 1.2.4).

Keine Diagn. einer PS bei Kindern und Jugendlichen vor dem 18.Lj. Charakteristische Befundkonstellationen bei 16- bis 18-jährigen Pat. beschreiben und einer angemessenen Behandlung zuführen, jedoch vorsichtiger Umgang mit „definitiver“ diagn. Zuordnung.

Differenzialdiagnosen
  • Persönlichkeitsstörung(en):DDNeurotische Störungen (z. B. phobische Störung 9.2.2, Zwangsstörung 9.3): Störung erfasst nur einen Teil der Persönlichkeit, Leidensgefühl um ein Symptom zentriert

  • Organisch bedingte Persönlichkeits- und Verhaltensstörung, z. B. Frontalhirnsy., posttraumatisches Psychosy.: unauffällige prämorbide Persönlichkeit

  • Anpassungsstörungen (z. B. posttraumatisch) und Belastungsreaktionen (z. B. Depression mit Störung des Sozialverhaltens): im Vordergrund Trauma, Belastung. Sympt. meist nicht länger als 6 Mon.

  • Affektive (8) und schizophrene Psychosen (7)

  • Weitere PS: Pat. erfüllen häufig die diagn. Kriterien mehrerer PS. Möglich ist die Diagn. einer kombinierten PS unter Nennung der Hauptcharakteristika (ICD-10 F61.0) oder die diagn. Festlegung auf eine klin. führende PS

  • PersönlichkeitsänderungPersönlichkeitsänderung: muss ausgeschlossen werden. Auftreten z. B. infolge einer hirnorganischen Erkr., Abhängigkeitserkr. oder chronifiziert verlaufenden anderen psychischen Störung. Diese erworbenen Änderungen der Persönlichkeit werden unter den entsprechenden Grunderkr. Klassifiziert.

  • PersönlichkeitsakzentuierungPersönlichkeitsakzentuierung: akzentuierte Persönlichkeitszüge, die nicht die Kriterien einer PS erfüllen, können unter Z73.1 in der ICD-10 festgehalten werden.

TherapiePersönlichkeitsstörung(en):PsychotherapiePsychother. Verfahren gelten derzeit als Methode der Wahl zur Behandlung von PS.
  • Medikamentöse Therapie: Als alleinige Behandlung ohne Psychother. nicht ausreichend. Keine eigentlich medikamentöse Ther. der Persönlichkeitsproblematik möglich, daher symptom- oder syndromorientiert (Angst, Depression, Schlafstörungen, kurze psychotische Episoden etc.). Wichtige Rolle in der konsequenten Behandlung komorbider psychischer Störungen.

  • Psychotherapie: Aufgrund der Vielfalt und Komplexität der PS lassen sich grundsätzliche Therapierichtlinien für die Gesamtheit der PS nicht formulieren. Es ist zweckmäßig, bei der Ther. unterschiedliche Konzepte voneinander abzugrenzen:

    • Krisenintervention

    • Psychiatrisch-psychother. Behandlung (einschl. Pharmakother.)

    • Psychother. im eigentlichen Sinne

    • Soziother. Maßnahmen

    • Ambulante Therapiekonzepte

    • Stationäre Therapie

Diese kommen teils parallel, teils je nach Notwendigkeit, Schwere der Störung und Therapiemotivation der Betroffenen zum Einsatz.
  • 1.

    Für einige PS liegen störungsspezif. manualgesteuerte Therapien vor. Folgende übergreifende Therapieverfahren können neben einem theoretischen Konzept ein ätiopathogenetisches Modell sowie spezif. Psychotherapietechniken aufweisen:

    • Kognitive Therapie (Beck)

    • Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT nach Linehan)

    • Schematherapie (KVT nach Young et al.)

    • Interpersonelle Therapie (Sullivan, Benjamin)

    • Strukturbezogene Psychotherapie (nach Rudolf)

    • Übertragungsfokussierte Psychotherapie (TFP nach Kernberg et al.)

    • Mentalisierungsgestützte Behandlung (MBT nach Bateman und Fonagy)

    • Die psychother. Behandlung dauert i. d. R. länger als beim Durchschnitt psychiatrischer Behandlungen. Ambulante Psychotherapie erstreckt sich meist über 2–3 J. Im stationären Kontext werden nach 10–12 Wo. hohe Responseraten erreicht.

Grundsätzlich herrscht Einigkeit, dass den störungsspezif. Ther. in einer manualisierten Form der Vorzug ggü. allgemein angewandten Formen von Psychother. zu geben ist, v.a. bei antisozialer PS, ängstlicher PS und Borderline Störung.

Allgemeine Behandlungsprinzipien (mod. nach Leitlinienkommission PS Persönlichkeitsstörung(en):Behandlungsprinzipien, allgemeineDGPPN):
  • 1.

    Die Behandlungsplanung sollte sich an klaren Regeln orientieren.

  • 2.

    Problemanalyse:

    • a.

      Externe Bedingungen (z. B. aktuelle Veränderung der Lebensumstände)

    • b.

      Akzentuierte Wahrnehmungen und Interpretationen des Pat.

    • c.

      Akzentuierte Denk-, Erlebens- und Beziehungsmuster des Pat.

    • d.

      Akzentuierte Handlungstendenzen und Verhaltensrepertoire

    • e.

      Manifeste Verhaltens- und Interaktionsmuster

    • f.

      Spezifische Reaktionen des sozialen Umfelds

  • 3.

    Kommunikation der Diagnose und Psychoedukation

  • 4.

    Therapievereinbarung

  • 5.

    Ther. Beziehung:

    • a.

      Beziehungsaufbau

    • b.

      Beziehungsdiagnostik

    • c.

      Beziehungsarbeit

  • 6.

    Veränderungsstrategien

    • a.

      Kognitiv-behaviorale oder psychodynamische Veränderungsstrategien

    • b.

      Externe Bedingungen (z. B. Trennung)

    • c.

      Akzentuierte Wahrnehmung und Interpretationen des Pat.

    • d.

      Akzentuierte Denk- und Erlebensmuster des Pat.

    • e.

      Akzentuierte Handlungstendenzen und Verhaltensrepertoire

    • f.

      Manifeste Verhaltens- und Interaktionsmuster

    • g.

      Umsetzung der Veränderungen unter Alltagsbedingungen

    • h.

      Spezif. Reaktionen des sozialen Umfelds

  • 7.

    Super- und Intervision

Der Behandlungsfokus orientiert sich an einer hierarchisch organisierten Matrix. Bearbeitet werden die jeweils aktuell hochrangigsten Verhaltensmuster (Tab. 11.1).

Neu im DSM-5

Die Persönlichkeitsstörung(en):DSM-5Persönlichkeitsstörungen sind auf der Basis von deskriptiven Ähnlichkeiten in drei Hauptgruppen (Cluster) geordnet. Die Diagnosekriterien sind im DSM-5 weitgehend unverändert. Die passiv-aggressive PS kann in der Kategorie „Andere Persönlichkeitsstörungen“ erfasst werden.
  • Gruppe A (Cluster A): beinhaltet die paranoide, schizoide und schizotypische PS. Personen mit diesen Störungen zeigen sich häufig sonderbar und exzentrisch.

  • Gruppe B (Cluster B): beinhaltet die histrionische, narzisstische, antisoziale und Borderline-PS. Personen mit solchen Störungen werden häufig als dramatisch, emotional oder launisch erlebt.

  • Gruppe C (Cluster C): beinhaltet die vermeidend-selbstunsichere, dependente und zwanghafte PS. Die Betroffenen zeigen sich oft ängstlich oder furchtsam.

Das DSM-5 bietet ein alternatives Persönlichkeitsstörungsmodell an, das Funktionsniveau und path. Persönlichkeitseigenschaften stärker in den Fokus rückt. Das Alternativmodell soll eine Forschungsgrundlage bilden und den Weg für Veränderungen in der Diagn. von PS bahnen.

Paranoide Persönlichkeitsstörung

DefinitionPersönlichkeitsstörung(en):paranoideParanoide Persönlichkeitsstörung(ICD-10 F60.0). Die paranoide PS imponiert durch misstrauisches, rechthaberisches und manchmal querulatorisches Verhalten. Störung selten diagnostiziert, da Pat. selten ther. Hilfe sucht. Häufigkeit ca. 2,3 % der Bevölkerung. M > F.
DifferenzialdiagnosenAkute Manifestation einer paranoiden Psychose. Paranoides Sy. bei organischen Psychosen (v. a. path. Rausch, Intox. mit Amphetaminen oder Halluzinogenen oder Delir).
KlinikPath. Eifersucht, pathologischeEifersucht, Streitsucht, situationsunangemessenes Beharren auf eigenen Rechten, übertriebene Empfindlichkeit ggü. Zurückweisung, Tendenz zu überhöhtem Selbstwertgefühl und Selbstbezogenheit. Gedanken an Verschwörungen als Erklärung für Ereignisse in der Umgebung und der ferneren Welt: Pat. glaubt z. B., dass der Nachbar seinen Müll am frühen Morgen herausstellt, nur um ihn zu ärgern. Sie übertreiben Schwierigkeiten, machen „aus einer Mücke einen Elefanten“. Paranoide Persönlichkeiten fühlen sich von anderen extrem ausgenutzt oder benachteiligt.
TherapieExtrem fragile Autonomie der Pat. Keine Provokation des projektiven Selbstschutzes. Aufbau einer stabilen Therapiebeziehung (ruhige, sachliche und respektvolle Haltung). Die Transparenz sollte, um Misstrauen zu verhindern, möglichst umfassend sein. Stützende (supportive) Psychother. Psychosoziales Konfliktmanagement. Entspannungsverfahren (z. B. progressive Relaxation nach Jacobson); übende Verfahren (z. B. Rollenspiele), ggf. Einsatz atypischer Antipsychotika, z. B. Quetiapin (Seroquel®) 50–200 mg/d p. o. (17.5). Grundsätzlich gilt die paranoide PS als schwierig zu behandeln.

Beim Umgang mit diesen Pat. ist zu beachten, dass ihre Stimmung mitunter aus geringfügigem Anlass in Wut und Zorn „umkippt“ und es dann zu gewalttätigen Entgleisungen kommen kann. Evtl. Sicherheitsvorkehrungen bei der Exploration treffen. Provokationen vermeiden.

Schizoide Persönlichkeitsstörung

DefinitionSchizoide PersönlichkeitsstörungPersönlichkeitsstörung(en):schizoide(ICD-10 F60.1). Die schizoide PS tritt in der Klinik und Praxis nur selten auf. Durch flache Affektivität und soziale Kontaktschwäche gekennzeichnete Persönlichkeit. Insg. unsichere Datenlage. Prävalenz in der Gesamtbevölkerung 3–4 % (Schätzungen).
KlinikZentral ist eine Distanziertheit in sozialen Beziehungen und eine eingeschränkte Bandbreite des Gefühlsausdrucks im zwischenmenschlichen Erleben. Mangel an vertrauensvollen Beziehungen, Unvermögen, Gefühle oder Ärger zu zeigen, Einzelgängertum, exzentrisches Verhalten, Mangel im Erkennen und Befolgen gesellschaftlicher Regeln, schwache Reaktion auf Lob oder Kritik, Vorliebe für Fantasie. Werden Betroffene in ihrer Neigung zur Zurückgezogenheit heftig kritisiert oder angegriffen, kann es zu Wutausbrüchen und Gegenangriffen kommen.
DifferenzialdiagnosenSchizophrenie (7.1), schizotype Störung (7.3) mit Verlust des Strukturzusammenhangs der Persönlichkeit. Inhaltliche und formale Denkstörungen. Affektabflachung. Genaue Abgrenzung ggü. der schizotypischen (stärkeres Unbehagen, ungewöhnliches Auftreten, Argwohn, Zurückhaltung ggü. interpersonellen Festlegungen, Mitteilungen über seltsam anmutende Glaubensinhalte, magisches Denken, eigenartige Sprachgepflogenheiten), der selbstunsicheren (soziale Isolierung bedingt durch soziale Unsicherheit und Überempfindlichkeit ggü. Ablehnung) und der paranoiden PS (Empfindlichkeit oder offene Feindseligkeit ggü. Kritik). Autistisches Sy. bei Erw., insb. im Sinne eines Asperger-Asperger-SyndromAutismus: Auffälligkeiten bereits seit der frühen Kindheit/Schulzeit; auffälliger Gebrauch von Sprache, Sonderinteressen.
TherapieTher. muss Eigenarten des Pat. berücksichtigen, z. B. Kooperationsformen, die seinen Isolationstendenzen entsprechen (Tagesprotokolle, briefliche Kontakte akzeptieren). Ist der Betroffene einverstanden, an Beziehungen mit anderen zu arbeiten, kann eine Gruppenther. von besonderem Nutzen sein. Soziother. Hilfestellung, in ausgewählten Einzelfällen analytische Psychother.

Dissoziale Persönlichkeitsstörung

DefinitionPersönlichkeitsstörung(en):dissozialeDissoziale Persönlichkeitsstörung(ICD-10 F60.2). Durch Missachtung sozialer Normen gekennzeichnete Persönlichkeit. Hohe Risikobereitschaft korrespondiert mit Mangel an Angst.
Häufig sind zusätzlich gesundheitliche oder soziale Probleme durch Missbrauch von Alkohol und Drogen vorhanden. Geschätzte Häufigkeit: 0,2–3,3 %. Am häufigsten in den unteren Bevölkerungsschichten. Prädisposition in der Präpubertät: Aufmerksamkeitsstörung und hyperkinetisches Sy. (14.1), Störungen des Sozialverhaltens im Kindes- und Jugendalter (14.3).
Klinik
  • Mangel an Empathie, Verantwortungslosigkeit

  • Unvermögen, aus neg. Erfahrungen (insb. Bestrafung) zu lernen

  • Fehlen von Schuldbewusstsein und Reue

  • Neigung, andere zu beschuldigen oder vordergründige Rationalisierungen für das eigene Verhalten, durch das Konflikte in der Gesellschaft entstehen, anzubieten

  • Andauernde Reizbarkeit mit geringer Frustrationstoleranz und niedriger Schwelle zu gewalttätigem Verhalten

  • Unvermögen zu längerfristigen Beziehungen, häufiger Partnerwechsel

  • Neigung zur DelinquenzDelinquenz (Straftaten in der Anamnese!)

  • Missbrauch von Tabak, Alkohol und Drogen

  • Ab der 2. Lebenshälfte deutliche Stabilisierung der Lebensverhältnisse

Es kann zu schweren Gewaltdelikten und Rechtsverletzungen kommen. Auch depressive Störungen können auftreten, zumeist weil innere Leere und Langeweile schwer ertragen werden. Das Suizidrisiko ist deutlich erhöht.
Typisch ist eine geringe Frustrationstoleranz und ein ungestümes, manchmal planlos erscheinendes Handeln, das von kurzfristig zu erreichenden Vorteilen oder Vergnügungen gesteuert wird.
DifferenzialdiagnosenÜberlappung bzw. Komorbidität mit anderen PS (Borderline-, narzisstische, histrionische und passiv-aggressive PS) und/oder psychischen Störungen. Folge von chron. Drogen- und/oder Alkoholkonsum (dissoziales Verhalten nicht im Kindesalter).
DiagnostikDiagn. wird erst gestellt, wenn Pat. > 18 J. und die Störung bereits vor dem 15. Lj. beobachtet wurde!
TherapieDer weitverbreitete Therapiepessimismus sollte kritisch beleuchtet werden.
  • Günstige Prädiktoren für einen Therapieversuch:

    • Geringe Zahl vorausgehender Hospitalisierungen

    • Geringere Anzahl früherer krimineller Vergehen und fehlende Institutionalisierung in Kindheit und Jugend (z. B. Heimunterbringung, Jugendarrest)

    • Gezielte Betreuung und Nachsorge durch professionelle (Bewährungs-)Helfer und/oder Therapeuten

  • Ther. Grundzüge: Wahrheitsgehalt der Informationen überprüfen. Psychother. mit vielen psychoedukativ-stützenden Komponenten und Struktursetzung. Verhaltensther. Ausrichtung. Gruppenther., auch Selbsthilfegruppen, soziother. Maßnahmen. Beteiligung von Angehörigen und Bezugspersonen, Verlagerung ther. Initiativen in den Lebenskontext, Sicherstellung einer gezielten Nachbetreuung und Nachsorge

Bei der stationären Aufnahme von Pat. mit ausgeprägt antisozialen Zügen ist im Hinblick auf eine mögliche Gefährdung anderer Pat. Vorsicht geboten. Daher von Anfang an klare Regeln mit eindeutigen Konsequenzen vereinbaren.

Unbedingt individuellen Erfahrungshintergrund des Betroffenen berücksichtigen, etwa i.R. der Ausarbeitung einer Behandlungsvereinbarung. Hintergrund des Scheiterns einer früheren Behandlung minutiös aufarbeiten.

Emotional instabile Persönlichkeitsstörung

DefinitionPersönlichkeitsstörung(en):emotional instabileEmotional instabile Persönlichkeitsstörung(ICD-10 F60.3). Die emotional instabile (Borderline-)Borderline-PersönlichkeitsstörungPS manifestiert sich als schwerwiegende generalisierte Störung der Emotionsregulation und Impulskontrolle, begleitet von tiefgreifenden Störungen des Selbstbildes und der zwischenmenschlichen Interaktion. Das Leitsymptom sind einschießende Zustände intensiver emotionaler Erregung, häufig gekoppelt mit dissoziativer Sympt., sowie passageren Einschränkungen der Kognitionen und der Planungsfähigkeit. Beginn meist in der Adoleszenz. Absolute Häufigkeit: 1,6–5,9 %, F = M. Die Prävalenz von Borderline-Pat. in psychiatrischen Einrichtungen beträgt laut Erhebung des National Institute of Mental Health (NIMH) bei ambulanten Pat. 11 %, bei stationären ca. 19 %. In der Anamnese dieser Patientengruppen finden sich gehäuft eigene Erfahrungen bzw. Miterleben körperlicher oder sexueller Gewalt sowie emotionale Deprivation.
ÄtiopathogeneseZusammenwirken von psychosozialen (v. a. schwere kindliche Traumatisierungen wie sexuelle-, Missbrauchs- [70 %] und körperliche Gewalterfahrungen [60 %]) und neurobiolog./genetischen Faktoren.
KlinikSchwerwiegendes psychiatrisches Störungsbild. Tendenz, Impulse auszuagieren ohne Rücksicht auf die Konsequenzen; wechselhafte, launenhafte Stimmung, häufige depressive Einbrüche; aggressive Verhaltensweisen, wiederholte Auseinandersetzungen mit anderen im Lebensumfeld, eingeschränkte Fähigkeit vorauszuplanen, SuizidalitätSuizidalität:Borderline-PS (Suizidrate ca. 5–10 %) und selbstschädigendes VerhaltenSelbstschädigung/-verletzung; vielfach Komorbidität mit anderen somatischen und psychischen Störungen (z. B. affektive Störungen, Essstörungen, Substanzabhängigkeit). Dadurch wird die Diagn. häufig nicht gestellt.
DiagnosekriterienBorderline-Persönlichkeitsstörung:DiagnosekriterienEmotional instabile Persönlichkeitsstörung:Diagnosekriterien
  • Verzweifeltes Bemühen, ein reales oder imaginäres Alleinsein zu verhindern

  • Ein Muster von instabilen und intensiven zwischenmenschlichen Beziehungen, das sich durch einen Wechsel zwischen extremer Idealisierung und Abwertung auszeichnet

  • IdentitätsstörungIdentitätsstörungen: ausgeprägte und andauernde Instabilität des Selbstbildes oder des Gefühls für sich selbst

  • Impulsivität in mind. zwei potenziell selbstschädigenden Bereichen (z. B. Geldausgeben, Sex, Substanzmissbrauch, rücksichtsloses Fahren, Fressanfälle)

  • Wiederkehrende Suiziddrohungen, -andeutungen oder -versuche oder selbstschädigendes Verhalten

  • Affektive Instabilität, die durch eine ausgeprägte Orientierung an der aktuellen Stimmung gekennzeichnet ist, z. B. starke episodische Niedergeschlagenheit, Reizbarkeit oder Angst (üblicherweise wenige Stunden und nur selten länger als einige Tage andauernd)

  • Chron. Gefühl der Leere

  • Unangemessene, starke Wut oder Schwierigkeiten, Wut oder Ärger zu kontrollieren (z. B. häufige Wutausbrüche, andauernder Ärger, wiederholte Prügeleien)

  • Vorübergehende, stressabhängige paranoide Vorstellungen oder schwere dissoziative Sympt.

EinteilungEmotional instabile Persönlichkeitsstörung:impulsiver TypBorderline-Persönlichkeitsstörung
  • Impulsiver Typ (ICD-10 F60.30): Die wesentlichen Charakterzüge sind emotionale Instabilität und mangelnde Impulskontrolle. In Konfliktsituationen, v. a. bei Kritik durch andere, Neigung zu aggressiven Durchbrüchen mit gewalttätigem Verhalten

  • Borderline-TypEmotional instabile Persönlichkeitsstörung:Borderline-Typ (ICD-10 F60.31): Einige Kennzeichen der emotionalen Instabilität sind vorhanden, zusätzlich sind oft das eigene Selbstbild, Ziele und „innere Präferenzen“ (einschl. der sexuellen) unklar und gestört.

Komorbidität(bezogen auf die Lebenszeit):
  • Depressive Erkr.: 96 %

  • Angststörungen: 88,5 %

  • Substanzmissbrauch oder -abhängigkeit: 64 %

  • Essstörungen: 53 %

  • Schlafstörungen

  • Trinkstörungen mit Tagesflüssigkeitsaufnahme < 400 ml

Borderline-Pat. erfüllen häufig zeitgleich die Kriterien für andere PS: dependente PS (50 %), ängstlich vermeidende PS (40 %), paranoide PS (ca. 40 %) und antisoziale PS (25 %).
Von hoher klin. Relevanz sind die relativ häufig auftretenden Störungen der Aufmerksamkeit und Hyperaktivität (ADHS).
TherapieBorderline-Persönlichkeitsstörung:Psychotherapie, störungsspezifischeEmotional instabile Persönlichkeitsstörung:Psychotherapie
  • Psychotherapie: Die Basis einer Behandlung stellt die Erarbeitung einer gemeinsamen Informationsplattform über das Störungsbild (Krankheitsbezeichnung, Sympt., Ursachen, biolog. Faktoren, Einfluss der Soziobiografie, Behandlungsmöglichkeiten, Notfallvereinbarung, Selbsthilfemöglichkeiten) dar. Idealerweise als Gruppenverfahren im Sinne einer geleiteten Psychoedukation. Ein entsprechendes Programm liegt manualisiert vor. In den letzten Jahren Entwicklung von vier störungsspezif., manualisierten Psychotherapieverfahren. Allen Therapieformen gemeinsam sind klare Regeln und Vereinbarungen bzgl. des Umgangs mit Suizidalität, Kriseninterventionen und Störungen der ther. Rahmenbedingungen. Sie verfügen über eine Hierarchisierung der Behandlungsziele. Eine kollegiale Supervision sollte integraler Bestandteil jedweder Ther. sein.

    • Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT) Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT)Borderline-Persönlichkeitsstörung:dialektisch-behaviorale Therapie (DBT)nach Marsha Linehan (18.5.5): verhaltensther. Behandlung aus Einzelther., gruppenther. Fertigkeitentraining (Skills) und Telefonberatung. Vermittelt werden Informationen zum Krankheitsbild, Techniken der Symptombewältigung, kognitive Umstrukturierung, Möglichkeiten der differenzierten Selbstwahrnehmung.

    • Übertragungsfokussierte Psychotherapie (?ertragungsfokussierte psychodynamische Psychotherapie (TFP)Pers?lichkeitsst?ung(en):?ertragungsfokussierte PsychotherapieTFPPsychodynamische Psychotherapie:übertragungsfokussierte nach Kernberg 18.5.5): analytische Behandlung in Einzelther. mit einer Frequenz von 2 h/Wo. über mind. 1 J. Fokussiert werden insb. die mit neg. Affekten beladenen Probleme, Verhaltensweisen und interpersonellen Konflikte, die in der Übertragungssituation aktualisiert werden. Mittels Konfrontation, Klärung und Deutung soll eine Integration der widersprüchlichen inneren Vorstellungen von sich und anderen erreicht werden.

    • Mentalisierungsbasierte Therapie (Psychodynamische Psychotherapie:mentalisierungsbasiertePersönlichkeitsstörung(en):mentalisierungsbasierte PsychotherapieMBTMentalisierungsbasierte Psychotherapie (MBT)) nach Bateman und Fonagy (18.5.5): Im Mittelpunkt steht die Entwicklung bzw. Förderung der Mentalisierungsfähigkeit der Pat. Verbesserung der interpersonellen Kompetenz auf emotionaler Ebene.

    • SchematherapiePersönlichkeitsstörung(en):Schematherapie nach YoungSchematherapie (18.5.5): ebenfalls integrativer Behandlungsansatz mit kognitiven und verhaltenstherap. Techniken. Erlernen von Fertigkeiten und „partiellem Nachbeeltern“.

Für Pat., die aufgrund fehlender Verfügbarkeit spezif. Verfahren oder fehlender Therapiemotivation nicht für o.g. Ther. infrage kommen, bietet sich die Möglichkeit einer niederfrequenten supportiven Psychother./Psychoedukation.

Borderline-Persönlichkeitsstörung:TraumatherapieBesondere Vorsicht gilt bei der Bearbeitung früher Traumatisierungen. Häufig bedeutet die Auseinandersetzung mit dieser Thematik für diese Patientenklientel eine emotionale Retraumatisierung. Vor einer Traumather. ist eine ausreichende Stabilisierung zu fordern und die innere Möglichkeit für den Pat., den Prozess der Erinnerung zu steuern.

  • Medikamentöse Ther.Borderline-Persönlichkeitsstörung:PsychopharmakotherapieEmotional instabile Persönlichkeitsstörung:Psychopharmakotherapie: v. a. Behandlung komorbider psychischer Störungen. Behandlung der Borderline-Sympt. (Dissoziation, Stimmungsschwankungen etc.) immer „Off-Label-Use“ (Tab. 11.2).

Grundsätze:
    • !

      Vermeidung von Polypharmazie

    • Vermeidung NW-reicher Substanzen

    • Vermeidung potenziell toxischer Substanzen

    • Vermeidung von Substanzen mit Abhängigkeitspotenzial (Behandlungsind. für Benzodiazepine)

    • So kurz wie möglich

    • Konzentration auf Krisensituationen und die Anfangsphase der Psychother.

PrognoseBorderline-Persönlichkeitsstörung:PrognoseInsgesamt handelt es sich um eine überwiegend chron. verlaufende Erkr. mit schwieriger Progn. Als progn. günstig gelten hohe Intelligenz, Integration, soziale Kompetenz, Zuverlässigkeit. Als progn. ungünstig zu werten sind Substanzabhängigkeit und PTSD. Viele Pat. sind trotz „Remission“ in ihrem Wohlbefinden und in den sozialen Funktionsfertigkeiten stark beeinträchtigt. Die Behandlungskompetenz hat sich in den letzten Jahren deutlich erweitert.

Histrionische Persönlichkeitsstörung

DefinitionPersönlichkeitsstörung(en):histrionischeHistrionische Persönlichkeitsstörung(ICD-10 F60.4). Oberflächliche, labile Affektivität. Sehr häufig finden sich eine übertriebene Emotionalität und ein übermäßiges Verlangen nach Aufmerksamkeit. Personen mit dieser PS fordern ständig Bestätigung, Anerkennung und Lob. Die Betroffenen fühlen sich unwohl, wenn sie nicht im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit stehen, erscheinen als übertrieben attraktiv oder verführerisch und drücken sich sprachlich vage aus. Prävalenz ca. 1,8 %. Wahrscheinlich kein Geschlechtsunterschied.
ÄtiopathogeneseHäufig bei Familien, in denen die Väter eine antisoziale PS aufweisen. Frühkindliche Erfahrungen familiärer Gewalt und des Missbrauchs. Den kindlichen Sozialisationsbedingungen kommt bei der Ausformung dieser PS eine besondere Bedeutung zu. Erwerben einer scheinbar passenden Interaktionsroutine. Negation von Bewusstheit.
KlinikDramatisierung bzgl. der eigenen Person. Aktivitäten, bei denen die betreffende Person im Mittelpunkt steht, erhöhte Kränkbarkeit, theatralisches Verhalten, übertriebener Ausdruck von Gefühlen. Egozentrik, manipulatives Verhalten zur Befriedigung eigener Bedürfnisse, leichte Beeinflussbarkeit durch andere. Oberflächliche und labile Affektivität. Unangemessen verführerisch in Erscheinung und Verhalten. Gleichzeitig zumeist subjektiv unbefriedigendes sexuelles Erleben. Übermäßiges Interesse an körperlicher Attraktivität.
DifferenzialdiagnosenBorderline-PS mit Identitätsstörungen und psychotisch anmutenden Episoden. Manisches Sy. (8.6.2) mit Euphorie, Affekt- und Triebenthemmung, Uneinsichtigkeit und Witzelsucht. Somatisierungsstörung (9.6.2), dissoziative Störungen (9.5).
TherapieLangfristige Therapieperspektive. Analytische Psychother. mit ausgesprochen stützend-psychoedukativen und konfrontativen (Interaktionswirklichkeit) Elementen. Verhaltensther. mit kognitiver Umstrukturierung und dem Angebot neuer Problemlösungsstrategien. Klar strukturiertes Vorgehen, Förderung der Selbstbeobachtung und Selbstkontrolle. Aufbau dauerhafter Beziehungen. Erproben von Möglichkeiten, etwas allein zu unternehmen.

Anankastische Persönlichkeitsstörung

DefinitionPersönlichkeitsstörung(en):anankastischeAnankastische Persönlichkeitsstörung(ICD-10 F60.5). Die dieser PS zugrunde liegende Sorgfalt ist durch Gründlichkeit und Genauigkeit in der Ausführung aller Tätigkeiten gekennzeichnet. Ein solcher Stil wäre erst im Übergang zum rigiden Bemühen um Perfektionismus bis hin zur Erstarrung als PS zu kennzeichnen, wenn beides dazu führt, dass z. B. berufliche Vorhaben nicht mehr realisiert werden. Arbeit wird dann zwanghaft jedem Vergnügen bzw. zwischenmenschlichem Kontakt übergeordnet. Prävalenz 2,1–7,9 %. M : F = 2 : 1.
ÄtiopathogeneseBis heute kaum substanzielle empirische Daten.
KlinikÜbermäßiger Zweifel und Vorsicht. Inadäquat große Gewissenhaftigkeit und Leistungsbezogenheit, Vernachlässigung von Vergnügen und zwischenmenschlichen Beziehungen, Rigidität und Eigensinn. Pat. bestehen anderen ggü. auf Unterordnung unter eigene Gewohnheiten, eingeschränkte Fähigkeit zum Ausdruck pos. Gefühle. Andrängen beharrlicher sowie unerwünschter Gedanken und Impulse, tiefe innere Unsicherheit, Bedürfnis nach ständiger Kontrolle.
DifferenzialdiagnosenZwangsstörung (Zwangshandlungen, Zwangsgedanken, 9.3), Zwangssy. bei Schizophrenie (7), anankastische Form der endogenen Depression (8).
TherapieGenaue Analyse der Lebens- und Arbeitsbedingungen. Beachtung kontextueller Rahmenbedingungen. Kognitive Ther., evtl. klassische Psychoanalyse.

Ängstlich vermeidende Persönlichkeitsstörung

DefinitionPersönlichkeitsstörung(en):ängstlich vermeidendeÄngstlich vermeidende Persönlichkeitsstörung(ICD-10 F60.6). Die ängstlich vermeidende PS wird in der deutschsprachigen Übersetzung des DSM-IV auch als selbstunsichere PS bezeichnet. Sie ist durch grundlegende Ängste vor neg. Beurteilung, Schüchternheit und durchgängiges soziales Unbehagen bestimmt, das sich in Verlegenheit, leichtem Erröten, Vermeiden sozialer und beruflicher Herausforderungen zeigt. Ausgeprägte Minderwertigkeitsgefühle und Vermeidung im sozialen Kontakt führen über längere Zeit zu gravierenden Einschränkungen der sozialen Kompetenz. Prävalenz (ca. 2,4 % der Bevölkerung), F = M. Beginn meist im Kleinkindalter oder in der Kindheit.
Klinik
  • Andauernde und umfassende Gefühle von Anspannung und Besorgtheit

  • Überzeugung, im Vergleich zu anderen selbst sozial unbeholfen, unattraktiv und minderwertig zu sein

  • Ausgeprägte Sorge, in sozialen Situationen kritisiert oder abgelehnt zu werden

  • Befangenheit ggü. anderen, eingeschränkte persönliche Bindungen, andauernde Sehnsucht nach Akzeptiertwerden und Zuneigung, verbunden mit Überempfindlichkeit ggü. Kritik und Zurückweisung. Soziale Gehemmtheit

  • Zurückstellen eigener Bedürfnisse, Überbetonung potenzieller Gefahren in Alltagssituationen bis hin zur Vermeidung von Aktivitäten

Differenzialdiagnosen
  • Phobische Störung (9.2.2): v. a. soziale Phobie (evtl. unterschiedliche Konzepte ein und derselben Störung; Phobien eher eng umschrieben), Panikstörung mit Agoraphobie (vermeidendes Verhalten tritt nach einer Panikattacke erstmals auf)

  • Schizoide Persönlichkeit (11.1.3): Pat. sind ebenfalls isoliert, sie haben jedoch weniger Verlangen nach sozialen Kontakten. Sind mit der Situation „zufrieden“, haben keine interpersonelle Angst

  • Paranoide Persönlichkeitsstörung (11.1.2): Furcht vor böswilligen Absichten anderer Menschen

  • Dependente Persönlichkeitsstörung (11.1.9): Schwerpunkt liegt auf dem „Umsorgtwerden“

  • Vermeidungsverhalten in Kindheit oder Adoleszenz: ähnliches klin. Bild, jedoch auf ein Entwicklungsstadium begrenzt

Therapie
  • VT, soziales Kompetenztraining

  • Bei schweren Formen stützende Psychother. in Komb. mit SSRI, z. B. Paroxetin (Seroxat®) 20–40 mg/d p. o. oder SNRI, z. B. Venlafaxin (Trevilor®) 75–150 mg/d p. o.

  • Themenzentrierte Gruppenther. zur Stärkung der Selbstverantwortung

Die Pat. profitieren oft sehr gut von behavioralen Ther., berichten aber von persistierenden Gefühlen der Einsamkeit und des Alleingelassenseins.

Abhängige Persönlichkeitsstörung

DefinitionPersönlichkeitsstörung(en):abhängige (asthenische)Abhängige (asthenische) Persönlichkeitsstörung(ICD-10 F60.7). Syn.: Asthenische PS. In der PS mündet eine anhänglich-loyale und zumeist aufopfernde Haltung nicht selten in ein extrem unterwürfiges Verhalten. Im Kernbereich der Störung findet sich schließlich die völlige Unfähigkeit, eigene Entscheidungen zu treffen und umzusetzen. Bei Kindern und Adoleszenten kann eine chron. körperliche Krankheit prädisponierend sein. Die abhängige PS zählt zu den in psychiatrischen Kliniken am häufigsten diagnostizierten PS. Prävalenz 0,5 %. Eher kein Geschlechtsunterschied.
KlinikSelbstwahrnehmung als hilflos, inkompetent und schwach, Neigung, bei Missgeschicken die Verantwortung anderen zuzuschieben. Die Verantwortung für wichtige Bereiche des eigenen Lebens wird anderen überlassen. Unterordnung eigener Bedürfnisse unter die andere Person. Dieses Verhalten wird von anderen oft schamlos ausgenutzt. Häufige Ängste vor Verlassenwerden und Alleinsein mit ständigem Bedürfnis, sich des Gegenteils zu versichern. Abhängigkeit ökonomisch oder/und sozial. Erleben von innerer Zerstörtheit und Hilflosigkeit, nachdem eine enge Beziehung beendet wurde. Plötzliches Verlassenwerden durch Trennung oder Tod eines Partners kann gelegentlich in suizidale Handlungen münden. Erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Depression oder somatoformen Störung.
DifferenzialdiagnosenAbhängigkeit als Folge einer anderen belangvollen psychischen Störung (affektive Störung, schizophrener Formenkreis) oder als Folge eines med. Krankheitsfaktors (späterer Beginn, nur während Bestehens der Krankheitssympt. der anderen psychischen Erkr.). Eine Dependenz kann Nebenmerkmal einer anderen PS (Borderline-, ängstliche PS, histrionische PS) sein.
Therapie
  • Psychother.: Pat. kommen häufig nach Trennung vom Partner in die Ther. Abhängigkeitswünsche werden i. d. R. sehr bald auf die Ther. und den Therapeuten übertragen. Zu Beginn der Behandlung zeigt sich oft eine hohe Bereitschaft der Pat. zur Kooperation, was nicht selten eine Wdh. der gewohnheitsmäßigen Dependenz darstellt, indem er den Instruktionen des Therapeuten folgt. Ein zu hohes Maß an Veränderungsstrategien in Richtung Autonomie des Pat. kann die Ther. gefährden (ambivalente Eingangsbedingungen). Erarbeiten einer Einsicht in die Dependenz. Psychoedukation. Verhaltensther. (einzeln und/oder Gruppe) wg. der geringeren Gefahr einer Regression des Pat. als Verfahren der 1. Wahl empfohlen; Selbstbehauptungs- und Selbstsicherheitstraining, Psychodrama, Rollenspiel

  • Medikamentöse Ther.: sympt. oder syndromal orientiert (suizidales Verhalten, affektive Störung, Angstzustände, v. a. Panikattacken sowie kognitive Verzerrungen oder Beeinträchtigungen)

Narzisstische Persönlichkeitsstörung

DefinitionPersönlichkeitsstörung(en):narzisstischeNarzisstische Persönlichkeitsstörung(ICD-10 F60.8 „Sonstige spezif. Persönlichkeitsstörung“). Ein tiefgreifendes Muster von Großartigkeit (in Fantasie oder Verhalten), Bedürfnis nach Bewunderung und Mangel an Empathie. Überempfindlichkeit ggü. Kritik und Einschätzung durch andere. Narzisstische Persönlichkeiten sind in ihrer Außendarstellung in übertriebenem Maße von ihrer Bedeutung überzeugt. Sie übertreiben eigene Fähigkeiten und erwarten bevorzugte Behandlung, auch wenn keine besonderen Leistungen beobachtbar sind. Das innere Selbstbild ist im Gegensatz dazu oft brüchig und fragil. Eine ausgeprägte Kränkbarkeit trägt zu einem erhöhten Suizidrisiko bei und kann zu depressiven Krisen führen. Der Beginn liegt im frühen Erwachsenenalter und zeigt sich in verschiedenen Situationen (z. B. kompetitives Verhalten im Beruf; Partnerwahl, Verhalten in Partnerbeziehungen). M > F, Prävalenz in der Bevölkerung 0–6,2 %.

Der Begriff NarzissmusNarzissmus wird sehr unterschiedlich eingesetzt. In der ICD-10 besteht keine eigenständig definierte Form dieser PS. Wesentliche diagn. Merkmale sind im DSM-IV niedergelegt.

Viele äußerst erfolgreiche Menschen (z. B. in Politik, Führungspersönlichkeiten in der Industrie, Medizin etc.) weisen narzisstische Persönlichkeitszüge auf. Hier wird der dimensionale Charakter von Persönlichkeitsakzentuierungen besonders anschaulich. Praktisch jeder Persönlichkeitsstil enthält ihm eigene Chancen. Nur wenn die Eigenschaften unflexibel, unangepasst und überdauernd sind und in bedeutsamer Weise funktionelle Beeinträchtigungen oder subjektives Leiden verursachen, stellen sie (in diesem Fall) eine narzisstische PS dar.

KlinikNarzisstische Persönlichkeitsstörung:klinische Merkmale
  • Hat ein grandioses Gefühl der eigenen Wichtigkeit (übertreibt z. B. die eigenen Leistungen und Talente; erwartet, ohne entsprechende Leistungen als überlegen anerkannt zu werden) – Abwertung der Beiträge anderer

  • Ist stark eingenommen von Fantasien grenzenlosen Erfolgs, von Macht, Glanz, Schönheit oder idealer Liebe

  • Glaubt von sich, „besonders“ und einzigartig zu sein und nur von anderen besonderen oder angesehenen Personen (oder Institutionen) verstanden zu werden oder nur mit diesen verkehren zu können

  • Verlangt nach übermäßiger Bewunderung

  • Legt ein Anspruchsdenken an den Tag, d. h. übertriebene Erwartung an eine besonders bevorzugte Behandlung oder automatisches Eingehen auf die eigenen Erwartungen

  • Ist in zwischenmenschlichen Beziehungen ausbeuterisch, d. h. zieht Nutzen aus anderen, um die eigenen Ziele zu erreichen

  • Zeigt einen Mangel an Empathie; ist nicht willens, die Gefühle und Bedürfnisse anderer zu erkennen oder sich mit ihnen zu identifizieren

  • Ist häufig neidisch auf andere oder glaubt, andere seien neidisch auf ihn/sie

  • Zeigt arrogante, überhebliche Verhaltensweisen oder Haltungen

Zugehörige Merkmale:
  • Die Verletzlichkeit des Selbstwertgefühls lässt Menschen mit narzisstischer PS sehr sensibel auf „Verletzungen“ durch Kritik oder Niederlagen reagieren.

  • Kritik kann quälende Gefühle der Wertlosigkeit und Leere zurücklassen.

  • Reaktion auf Kritik häufig geprägt von Verachtung, Wut oder trotzigen Gegenangriffen, bis hin zum völligen gesellschaftlichen Rückzug.

  • Die berufliche Leistungsfähigkeit kann manchmal aus Angst vor Kritik und Niederlagen sehr niedrig sein.

  • Sie wird mit der Anorexia nervosa und Störungen durch psychotrope Substanzen (v. a. Kokain) in Verbindung gebracht.

Differenzialdiagnosen
  • Persönlichkeitsstörungen: histrionische PS (Koketterie), antisoziale PS (Herzlosigkeit), Borderline-PS (Bedürftigkeit, Verlangen nach Bindung, wirken abhängig, hilflos, verzweifelt, minderwertig, selbstschädigendes Verhalten, Suizidalität, schnellerer Wechsel von Idealisierung und Entwertung, Schwarz-Weiß-Denken)

  • Manische und hypomanische Episoden (Stimmungswechsel, Funktionsbeeinträchtigung)

TherapieNarzisstische Persönlichkeitsstörung:Therapie
  • Psychother.: Die Ther. dient manchmal dazu, sich verleugnend weiter der Illusion hingeben zu können, dass alles in Ordnung sei. Der Therapeut wird schnell idealisiert, aber eigentlich entwertet, ohne dass er es merkt. Tendenz zur „Trivialisierung“. Lediglich der Eindruck einer reflexiven Introspektion entsteht beim Therapeuten. Viele Therapieabbrüche bei Schaminduktion. Methoden der Wahl:

    • Modifizierte analytische Langzeitpsychother. (Kohut)

    • Übertragungsfokussierte Psychother. (TFP; Kernberg). Kohut und Kernberg vertreten zwei unterschiedliche Konzepte (Selbst- bzw. Objektpsychologie) mit entsprechend differenzierten ther. Implikationen

    • VT, kognitive Ther.: Rollenspiele, Psychoedukation. Insb. zu Beginn sollten narzisstisch getönte Konstruktionen der Pat. nicht moralistisch interpretiert werden.

    • Stationäre Behandlung sollte kritisch beleuchtet werden: schwere depressive Episoden, Suizidalität, Komorbidität (Sucht etc.)

    • Schematherapie (Young)

  • Medikamentöse Ther.: beim Auftreten depressiver Krisen oder phasenhafter depressiver Störung Depressionsbehandlung (8.7.4)

Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle

Michael Rentrop

Einleitung

(ICD-10 F63). ImpulskontrollstörungenGewohnheiten, abnormeAbnorme GewohnheitenUnfähigkeit, Impulse und Triebe zu kontrollieren, mit schädigenden Folgen für eigene oder fremde Personen; verbunden mit Anspannung und Erregung im Vorfeld der Handlung bzw. Erleichterung, Bestätigung oder Lust beim Ausführen der Handlung. Als psychische Störung erstmals ab 1980 im DSM-III konzipiert, in ICD-10 übernommen. Frühe Beschreibungen bereits aus der 1. Hälfte des 19. Jh. Eigene diagn. Kategorie strittig. Alternativ wird Zuordnung zu affektiven Störungen, Zwangserkr., Abhängigkeitssy. und PS vorgeschlagen.
Psychische Komorbidität: häufig:
  • Essstörungen

  • Schizophrenien und affektive Störungen

  • Substanzmissbrauch

  • ADHS

  • PS, insb. narzisstisch, dissozial, emotional instabil; im Sinne eines „sensation seeking“ mit „Spiel“ als Überbrückung der inneren Leere, Langeweile

Pathologisches Glücksspiel

Definition(ICD-10 F63.0). SpielsuchtPathologisches GlücksspielGlücksspiel, pathologischesGlücksspiel: Wetten eines Einsatzes von Geld, Wertgegenständen oder Gegenleistungen auf ein vorwiegend zufallsabhängiges Ereignis (z. B. Automatenspiel) oder Ereignisse, die einen gewissen Anteil eigener Kompetenz erfordern (z. B. Poker); episodenhaft, den Alltag des Pat. dominierend, mit der Konsequenz eines Verfalls sozialer, materieller und familiärer Werte.
EpidemiologiePrävalenz: 0,83 %, Manifestation vorwiegend während Adoleszenz (18–30 J.), ⅓ Frauen, ⅔ Männer. Zusammenhang mit Bildungsstand und Verfügbarkeit von Glücksspiel. Umsatz der Glücksspielindustrie in D 2013: 33,2 Mrd. Euro, davon > 40 % durch Spielautomaten.
Ätiologie und Pathogenese
  • Unmittelbare Wirkung eines Spiels verstärkt als Trigger die Motivation, Spiel fortzusetzen; v. a. Spiele mit rascher Spielabfolge, z. B. Roulette, Spielautomaten

  • Spielautomaten vermitteln Illusion, auf Verlauf des Spiels Einfluss nehmen zu können, z. B. durch „rechtzeitiges“ Drücken von Tasten. Fantasie, alle Verluste mit einem Schlag/„Lauf“ „wettzumachen“

  • Spiel als „Ersatzhandlung“ in Krisensituationen (Lebensereignisse, z. B. Tod eines Elternteils, Scheidung der Eltern, aber auch Geburt des ersten Kindes)

  • Unangemessene Bestrafungen in Elternhaus oder Schule, Traumatisierung

  • Früher Kontakt mit Glücksspiel

  • Regelmäßige Rückkehr zum Glücksspiel, um Verluste rückgängig zu machen („Chasing“)

  • Familiäre Fokussierung auf materielle Werte

  • Persönliche Risikofaktoren (überdurchschnittliche Intelligenz; lebhaft risikosuchende energische Grundpersönlichkeit, PS, Fehlen von Hobbys und Interessen, niedrige Schwelle für Langeweile, wiederkehrende Schlaflosigkeit, Workaholic)

  • Biolog. Variable im Sinne neurolog. Auffälligkeiten und EEG-Veränderungen sind beschrieben

  • Sonderform: Auslösung durch Dopamin-Agonisten i. R. einer Behandlung des Parkinson-Sy.

DiagnostikKlin. Diagn., Objektivierung über South Oaks Gambling ScreenSouth Oaks Gambling Screen (SOGS) (SOGS), 20 Items, gesichert reliables und valides Untersuchungsinstrument.
Kernitems:
  • Spielt der Betroffene mehr, als er beabsichtigt?

  • Treten während des Spiels Schuldgefühle auf?

  • Besteht Unfähigkeit, das Spiel zu beenden?

  • Haben andere das Spielen kritisiert?

KlinikAusgesprochen heterogene Gruppe von Pat. mit sehr unterschiedlichem Leidensdruck und damit verbunden unterschiedlicher Therapiemotivation. Allg. häufigere Versuche, das Spielen aufzugeben, wenn finanzielle Ressourcen begrenzt sind, bei wohlhabenden Betroffenen größere Bereitschaft, unterschiedliche Formen des Glücksspiels auszuprobieren. Häufiger Kritik von außen, häufiger Versuche, Geld über Pfandleiher oder riskante Wertpapierspekulation zu beschaffen, bis zu eindeutig kriminellem Handeln.
VerlaufBeschrieben sind im Krankheitsverlauf drei Phasen:
  • Gewinnphase: Ausgleich von Verlusten, während Freizeit, Risikobereitschaft steigt, Gewinn erzeugt Euphorie und Steigerung des Selbstwertgefühls.

  • Verlustphase: höhere Einsätze, Bezug zum Geld geht verloren, z. T. Verheimlichung finanzieller Probleme, neg. Auswirkungen auf soziales Umfeld, Restkontrolle vorhanden.

  • Verzweiflungsphase: Kontrollverlust, z. T. Straftaten zur Geldbeschaffung, Zunahme von Reizbarkeit und Schuldgefühlen, Verlust des Arbeitsplatzes, Zerbrechen von Partnerschaften. Stimulierung durch Spiel im Vordergrund, Geldgewinn nicht entscheidend. Um gleiches Erregungsniveau zu erreichen, werden zunehmend höhere Einsätze nötig, Veränderung des Spielverhaltens im Sinne von Risikoerhöhung (Kick), Spiel als Stimmungsstimulator. „Entzugserscheinungen“ wie Unruhe, Reizbarkeit, Depression.

Therapie
  • Allg.: VT (Verhaltensanalyse, Affektregulation, Identifizierung auslösender Stimuli, Verbesserung der Impulskontrolle, Aufbau alternativer Verhaltensstrategien, Expositionstraining)

  • Pharmakologisch: SSRI über mehrere Mon., meist Höchstdosis erforderlich, vereinzelt auch Lithium, Clomipramin

Spezif. Psychotherapie mit Fokus auf:
  • Spiel mit Suchtdynamik (Kontrollverlust, Dosissteigerung, Entzugserscheinungen, missglückten Abstinenzversuchen): suchtspezif. Methoden (Kontakt- und Motivationsphase durch Selbsthilfegruppe, Suchtberatungsstelle, Schuldnerberatung – Entwöhnungsphase – Nachsorge)

  • Spiel als Konfliktlöseversuch basierend auf psychischer Störung: Abstinenz plus spezif. Ther. der zugrunde liegenden Störung

Differenzialdiagnosen
  • Cave: fließende Übergänge von sozial akzeptiertem zu path. Glücksspiel

  • Professionelle Spieler

  • Path. Glücksspiel i. R. anderer psychischer Störungen: Schizophrenien, schizoaffektive Störungen, manische Episoden, PS, ADHS

Pathologische Brandstiftung

DefinitionPathologische BrandstiftungBrandstiftung, pathologische(ICD-10 F63.1). Intensive Beschäftigung mit dem Thema Feuer, übermäßiges Interesse für Brandbekämpfung und Löschfahrzeuge und wiederholte Brandstiftungen ohne erkennbare Motive oder materiellen Gewinn. Syn.: PyromaniePyromanie.
EpidemiologieInsg. sehr selten, oft episodischer Verlauf.
ÄtiologieWeitgehend unklar, jedoch Faszination durch Feuer und intensive Beschäftigung mit dem Thema Brand, Brandschutz, Löschfahrzeugen. Typisch ist wiederholte Brandstiftung ohne Motiv in Komb. mit Anspannung, Lust, Euphorie vor der Tat und als angenehm empfundenem Spannungsrückgang nach Legen des Feuers. Gegenüber entstehenden Personen- oder Sachschäden besteht ein hohes Maß an Indifferenz.
Therapie
  • Grafische Interviewtechnik: Analyse der mit der Brandstiftung assoziierten Verhaltensweisen anhand einer bildlichen Darstellung und Entwicklung von Copingstrategien

  • Psychosoziale Programme: Einbindung in Tätigkeiten der Feuerwehr

Differenzialdiagnosen
  • Vorsätzliche Brandstiftung (Motiv!)

  • Brandstiftung von jugendlichen Personen mit Störung des Sozialverhaltens und Vorliegen anderer Verhaltensstörungen (14.3; F91.1). Hier vorwiegend männliche Jugendliche, aus sozial niedrigen Schichten betroffen; i. d. R. Komorbidität mit anderen psychischen Störungen (z. B. Lern- und Schulschwierigkeiten, ADHS, Enuresis, niedriger IQ, andere Störungen der Impulskontrolle)

  • Akzidentelle Brandstiftung

  • Wunsch nach Aufmerksamkeit

  • Brandstiftung i. R. anderer psychischer Störungen: Schizophrenie, organisch bedingte psychische Störung, Intox. mit psychotropen Substanzen

Pathologisches Stehlen

DefinitionStehlen, pathologischesPathologisches Stehlen(ICD-10 F63.2). Unfähigkeit, Impulsen zu widerstehen, Dinge zu stehlen, die nicht dem persönlichen Gebrauch bzw. der Bereicherung dienen. Motiv liegt in der Vermeidung eines als aversiv erlebten psychischen Zustands. Historisch seit dem frühen 19. Jh. als psychische Störung beschrieben. Syn.: KleptomanieKleptomanie.
EpidemiologieKeine klaren epidemiolog. Daten, aus Strafverfolgung ergibt sich, dass < 5 % der Ladendiebstähle aufgrund einer Kleptomanie begangen werden. Auftreten gehäuft in Zusammenhang mit anderen psychischen Störungen (Depression, Essstörung, Angstsympt., Zwangsstörungen, dissoziative Störungen). F > M, Beginn meist < 20. Lj.
KlinikAnsteigende Spannung vor der Tat, die nachlässt, sobald der Diebstahl begangen wird. Lediglich kurze Phase der Befriedigung während oder nach der Tat; gestohlene Gegenstände werden im Verlauf weggeworfen oder gehortet; keine Komplizen; zwischen den einzelnen Diebstählen teilweise Gefühle von Schuld und Reue, die jedoch eine erneute Tat nicht verhindern.
Verlaufsformen
  • Intermittierend: kurze Episoden, lange symptomfreie Intervalle

  • Intermittierend: lange Episoden, kurze symptomfreie Intervalle

  • Chron. mit fluktuierender Intensität

Ätiologische ModellePsychoanalytische Modelle gehen von einer Regression auf Omnipotenzfantasien des frühen Kindesalters aus. Lerntheoretisch Suche nach risikobehafteten Handlungen, Konditionierungsprozesse.
Therapie
  • VT (Kontingenzmanagement, Desensitivierung, Prävention der Reizantwort)

  • Selbstkontrolltechniken

  • AD v. a. bei Pat. mit affektiven Begleitsympt.

Trichotillomanie

Definition(ICD-10 F63.3Trichotillomanie). Sichtbarer Haarverlust, weil Impuls, sich Haare auszureißen, kein Widerstand entgegengebracht werden kann. Vor Handlung ansteigende Spannung, Entspannung oder Befriedigung durch die Handlung. Meist Verleugnung des Verhaltens, teilweise anschließendes Essen der Haare (TrichophagieTrichophagie). Intermittierende sowie chron. Verläufe möglich.
EpidemiologieLebenszeitprävalenz: 0,6–2 %. Kinder: M = J. Erw.: F > M. Beginn meist im Kindesalter (zwei Erkrankungsgipfel: 5–8 J. und 13 J.).
ÄtiologieMöglich ist „Verselbstständigung“ eines beruhigenden Spielens mit Haaren im Sinne einer unangepassten Gewohnheit mit Persistenz bis ins Erwachsenenalter. Aufrechterhaltung durch die Reduktion neg. Affekte. Einzelne Befunde einer Korrelation mit Zwangsstörungen: Perfusionsstörung des anterioren zingulären sowie orbitofrontalen Kortex, Zusammenhänge mit serotonergem, dopaminergem und Opioidsystem liegen nahe.
DifferenzialdiagnosenAusschluss organischer Ursachen u. a. psychischer Krankheitsbilder; daher Diagn. nicht stellen, wenn Hautentzündungen bestehen oder Haareausreißen i. R. wahnhafter Denkstörungen auftritt.
TherapieVT (Selbstwahrnehmung, Selbstkontrolle, Reduktion der Auslöser); medikamentöser Versuch mit Clomipramin; SSRI scheinen wirkungsvoller als NARI zu sein, Hinweise auf Wirksamkeit von Lithium und Pimozid.

Sonstige abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle

Definition(ICD-10 F63.8). ImpulskontrollstörungenAbnorme GewohnheitenAndere Arten eines sich dauernd wiederholenden, schlecht angepassten Verhaltens, das nicht durch andere psychische Störungen erklärt werden kann. Auch hier können Impulse nicht unterdrückt werden, der Handlung geht eine Anspannung voraus, der während der Handlung eine Erleichterung folgt.
KlinikVon psychiatrischer Relevanz sind folgende abnorme Gewohnheiten:
  • Zwanghaftes Kaufen: unwiderstehlicher KaufzwangDrang zu kaufen oder andauernde Beschäftigung mit dem Thema Kaufen. Meist keine Planung zur Anschaffung bestimmter Gegenstände im Vorfeld. Kaufen von „Mehr“, als es die finanziellen Ressourcen erlauben, mit erheblich nachteiligen finanziellen und sozialen Folgen. Ther.: keine größeren Studien verfügbar, Einzelfallberichte über Psychother. und AD-Ther.

  • Zwanghaftes Fitnesstraining: SportsuchtFitnesstraining, zwanghaftesUnterschiedlich definiertes, in den 1980er-Jahren erstmals beschriebenes Phänomen aus exzessivem Fitnesstraining und kognitiven Verzerrungen in Bezug auf Körper, Training, Gesundheit und Fitness. Häufige Assoziation mit Essstörungen; biologisches Modell, das Zusammenhang zwischen trainingsbedingter Freisetzung körpereigener Endorphine und Entstehung einer quasi physiologischen Abhängigkeit postuliert

  • Zwanghaftes sexuelles VerhaltenZwanghaftes sexuelles Verhalten: Verhaltensweisen normativer und paraphiler Sexualität, die überwiegend durch Angstreduktion anstelle von Bedürfnisbefriedigung bestimmt sind (u. a. beschrieben: zwanghafter Partnertausch, multiple Liebesbeziehungen, Autoerotismus, Fixierung auf nicht erreichbaren Partner). Unklare Prävalenz, geschätzt werden 5 % der Erwachsenenbevölkerung. Ther.: Einzelfallberichte mit Lithium-, antidepressiver und antiandrogener Ther. sowie VT

  • Zwanghaftes Computerspielen und Internetnutzung, zwanghafteInternetnutzenComputerspielen, zwanghaftes: exzessive Beschäftigung mit virtueller Realität und virtuellen Kontakten unter Aufgabe sozialer, beruflicher u. a. Freizeitaktivitäten sowie Inkaufnahme körperlicher, psychischer und beruflicher Folgeprobleme. Epidemiologisch spielen etwa 9 % aller Schulkinder > 30 h/Wo. Computerspiele, bis 13 % aller Computernutzer zeigen exzessiven Gebrauch, Computerspielen als Onlinephänomen seit 2007 („World of Warcraft“). Männl. und weibl. Spieler bevorzugen Rollenspiele. Ego-Shooter- und Sportspiele sind männliche Domänen. Bei Internetnutzern insb. dramatischer Rückgang tatsächlicher zwischenmenschlicher Kontakte, auch bedingt durch den Verlust des Zeitgefühls, wenn „online“. Unter exzessiven Computerspielern hoher Anteil von komorbiden PS aller Art. Häufig in einer Art subjektiven Ausgleichs ggüb. Defiziten in realen Kontakten und sozialen Situationen. Ther.: KVT. Therapie der zugrunde liegenden Störung

Neu im DSM-5

Zusammenfassung der Impulskontrollstörungen:DSM-5Impulskontrollstörungen der ICD-10 unter „Disruptive, Impulskotroll- und Sozialverhaltensstörungen“. Zusammen mit Kinder- und jugendspezif. Störungen wie „Störung mit oppositionellem Trotzverhalten“.
Spielsucht unter Abhängigkeitserkr. als „Störungen ohne Substanzbezug“. Einführung eines Schweregrades je nach Anzahl der erfüllten diagn. Kriterien.

Störungen der Geschlechtsidentität

Werner Ettmeier

Vorbemerkungen

Geschlechtsidentitätsstörungen(ICD-10 F64). Beständige oder zeitweilige Schwierigkeit oder Unfähigkeit, sich mit dem anatomisch vorgegebenen Geschlecht zu identifizieren.
Als TransgenderTransgender bezeichnen sich Menschen, die sich mit der bei der Geburt zugewiesenen Geschlechterrolle oder den körperlichen Geschlechtsmerkmalen nur unzureichend oder gar nicht identifizieren können – unabhängig davon, ob sie einen Geschlechtsrollenwechsel anstreben oder nicht.

Transsexualismus

DefinitionGeschlechtsidentitätsstörungen:TranssexualismusTranssexualismus(ICD 10 F64.0) Wunsch, als Angehöriger des anderen Geschlechts zu leben und anerkannt zu werden; Gefühl des Unbehagens oder der Nichtzugehörigkeit zum Geburtsgeschlecht, durchgehend über mind. 2 J.; Wunsch nach hormoneller und chirurgischer Behandlung. Syn.: Transidentität, was die TransidentitätProblematik besser beschreibt, jedoch als Begriff weniger verbreitet ist.
Mit dem Begriff der Geschlechtsdysphorie Geschlechtsdysphorienach DSM-5 wird das Leiden an der Diskrepanz zwischen den körperlichen Geschlechtsmerkmalen und dem gefühlten Geschlecht in den Vordergrund gerückt. Nicht das Anderssein, sondern der Leidensdruck definiert das Störungsbild. Die Störung muss mind. 6 Mon. andauern.
  • TransmannTransmann: biolog. weibliche Person, die sich als Mann fühlt (Frau-zu-Mann-TSFrau-zu-Mann-Transsexualismus)

  • TransfrauTransfrau: biolog. männliche Person, die sich als Frau fühlt (Mann-zu-Frau-TSMann-zu-Frau-Transsexualismus)

ÄtiologieUngeklärt; psychoanalytische und entwicklungspsycholog. Hypothesen empirisch nicht belegt; kausal nicht durch den Erziehungsstil der Eltern verursacht; genetische o. a. biolog. Ursachen möglich, aber nicht bewiesen.
KlinikBeginn häufig in der Kindheit; in typischer Weise kritische Zuspitzung in der Pubertät; Gefühl, im falschen Körper zu stecken; hohes Anspannungsniveau; gedankliche Einengung; starker Leidensdruck aufgrund der vorhandenen Geschlechtsmerkmale. Bei Transmännern Verbergen der prim. Geschlechtsmerkmale durch weite Kleidung und Abbinden der Brüste sowie i. d. R. männlicher Kleidungsstil und Frisur; bei Transfrauen häufig jahrelanges CrossdressingCrossdressing (heimliches Tragen weiblicher Kleidung) zur seelischen Entspannung. Starke Schamgefühle, soziale Ängste und Selbstabwertungen, daher oft jahre- bis jahrzehntelanges Verleugnen und „Doppelleben“. Häufung von Depressionen, psychosomatischen Störungen, Alkohol- bzw. Drogenmissbrauch und Suizidversuchen. Bei Transmännern häufig anorektische oder bulimische Phasen in der Pubertät, um dadurch die Regelblutung und die körperliche Verweiblichung zu verhindern.

Eine Komorbidität mit Persönlichkeitsstörungen kann bestehen, schließt die Diagn. einer Transsexualität jedoch nicht aus. Die Frage der sexuellen Orientierung (androphil = auf Männer hin orientiert, gynäphil = auf Frauen hin orientiert) hat Bedeutung für die Anamneseerhebung, ist jedoch kein Grund, an der Diagn. Transsexualität zu zweifeln.

Differenzialdiagnosen
  • Wahnhaftes Erleben i. R. einer organischen oder schizophrenen Psychose

  • Fluktuierende Identitätsstörung bei schweren dissoziativen Störungen, etwa i. R. einer Borderline-PS oder einer multiplen PS

  • Transvestitismus unter Beibehaltung beider Geschlechterrollen 11.3.3 und fetischistischer Transvestitismus 11.4.2 (beides auch als Zwischenstadium einer transsexuellen Entwicklung möglich)

  • Fluktuierende Identitätsstörung eines Heranwachsenden i. R. einer sexuellen Reifungskrise oder ich-dystonen Homosexualität 11.3.5

  • Bisher nicht diagnostizierte Disorder of Sex Development (DSDDisorder of Sex Development (DSD), Variation der körperlichen Geschlechtsentwicklung, IntersexualitätIntersexualität, HermaphroditismusHermaphroditismus)

DiagnostikTranssexualismus
  • Eingehende Exploration der psychischen Entwicklung über die gesamte Lebensgeschichte hinweg unter besonderer Beachtung des Geschlechtsrollenverhaltens in der Kindheit, der intrapsychischen Reaktionen auf die körperlichen Veränderungen der Pubertät, des subjektiven Geschlechtszugehörigkeitsempfindens im Laufe der Entwicklung sowie der Sexual- und Beziehungsanamnese

  • Persönlichkeitsdiagnostik

  • Ausschluss psychiatrischer DD

  • Evaluierung komorbider Störungen im Verlauf

  • Prüfung der Lebbarkeit sowie der inneren Stimmigkeit und Konstanz der transsexuellen Identität durch Verlaufsbeurteilung

  • Endokrinolog. und chromosomale Untersuchung zum Ausschluss einer DSD

Therapie
  • Bedürfnisorientierte Psychotherapie: zur Exploration der transsexuellen Identität, zur Förderung der Selbstakzeptanz, zum Abbau von Schamgefühlen und Ängsten, Erarbeitung einer realistischen Lebensperspektive und Unterstützung beim Geschlechtsrollenwechsel; Informationsvermittlung über med. und juristische Möglichkeiten

Eine Psychother. mit dem Ziel, den Wunsch nach einem Geschlechtsrollenwechsel rückgängig zu machen, ist i.d.R. erfolglos und aus heutiger Sicht unethisch.

  • Somatische Behandlungen:

    • Bei gesicherter Diagnose und realistischer Perspektive für die Lebbarkeit in der gefühlten Geschlechterrolle Einleitung einer geschlechtsangleichenden Hormonbehandlung, hierdurch größtenteils irreversible Veränderungen. Nach den Behandlungsstandards (1997) mind. 12 Mon. Psychother. und Alltagserprobung, was in der Praxis häufig nicht durchführbar und aus heutiger Sicht nicht in jedem Fall empfehlenswert ist. Im Zweifelsfall Konsultation eines in Transsexuellen-Behandlung erfahrenen Facharztes

    • Bei TransfrauenTransfrau Bartepilation und Logopädie zur Stimmanpassung

    • Geschlechtsangleichende Operationen erst nach mind. 18 Mon. Alltagserprobung in der gefühlten Geschlechterrolle und mind. 6 Mon. Hormonbehandlung

    • Hormonsubstitution ist postoperativ auf Dauer notwendig

Rechtliche Bedingungen

  • TranssexualismusDie Personenstandsänderung nach dem Transsexuellengesetz (TSG)Transsexuellengesetz (TSG) ist nicht mehr an Ehescheidung, dauerhafte Fortpflanzungsunfähigkeit oder geschlechtsangleichende Operationen gekoppelt. Entscheidung des Amtsgerichts, zwei Gutachten erforderlich.

  • Das Bundessozialgericht erkennt eine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkasse für die operative Behandlung nur für den Fall an, dass der Leidensdruck krankheitswertig und die psychiatrisch-psychother. bzw. hormonelle Behandlung nicht ausreichend ist. Stets Einzelfallprüfung notwendig.

PrognoseAbhängig vom Erfolg des Geschlechtsrollenwechsels, konstitutionellen Faktoren, psychiatrischer Komorbidität (v. a. Persönlichkeitsstörungen), Stabilität des sozialen Netzes, Kontinuität der psychother. Behandlung, Wirksamkeit der Hormonbehandlung, Ergebnis der Transformationschirurgie.

Transvestitismus unter Beibehaltung beider Geschlechtsrollen

DefinitionGeschlechtsidentitätsstörungen:TransvestitismusTransvestitismus:Beibehaltung beider Geschlechtsrollen(ICD 10 F64.1). Wunsch, zeitweilig die gegengeschlechtliche Identität zu erleben, ohne dass hormonelle bzw. chirurgische Behandlungen angestrebt werden.
KlinikZeitweiliges CrossdressingCrossdressing, das zu innerer Entspannung führt und nicht prim. mit der Intention der sexuellen Erregung verbunden ist (11.4.2). Häufigkeit nicht genau bekannt, da die Betroffenen meist keinen Grund sehen, sich in Behandlung zu begeben. Selbstbeschreibung als „Crossdresser“ oder „Damenwäscheträger“.
TherapiePsychother. kann bei Konflikten mit dem Umfeld oder bei mangelnder Akzeptanz in der Familie notwendig werden.
PrognoseUngewiss, da wenig Daten zum Verlauf vorliegen; vermutlich lebenslange Problematik; bei verständnisvollem Umfeld durchaus befriedigende Lebensführung möglich.

Störung der Geschlechtsidentität im Kindesalter

Definition(Geschlechtsidentitätsstörungen:im KindesalterICD-10 F64.2). Anhaltendes und starkes Unbehagen über das angeborene Geschlecht; Wunsch oder Beteuerung, dem anderen Geschlecht anzugehören, bis hin zur Verleugnung der eigenen Geschlechtsanatomie.
PhänomenologieBeginn im Vorschulalter; beständige Vorliebe für die Kleidung sowie Beschäftigung mit Spielgefährten und den Interessen des anderen Geschlechts; geschlechtsatypisches Spiel- und Rollenverhalten; Kontaktschwierigkeiten; Konflikte mit der Familie; häufig soziale Ausgrenzung oder Ächtung in der Schule; Häufung von Depressionen des Kindesalters; bisweilen Selbstverstümmelungen.

Die Geschlechtsidentitätsstörung des Kindesalters mündet nur in etwa 25% d.F. in eine transsexuellen Entwicklung. Der größere Teil dieser Kinder entwickelt im angeborenen Geschlecht eine HomosexualitätHomosexualität. Persistiert die Geschlechtsidentitätsstörung bis in die Pubertät, steigt die Selbstidentifikation als transsexuell erheblich (ca. 60%).

Therapie
  • Kinder- und Jugendpsychotherapie unter Einbeziehung der Eltern, bei der nicht die Pathologisierung des abweichenden Rollenverhaltens im Mittelpunkt steht, sondern die Förderung der Ressourcen.

  • Eine ther. Beeinflussung mit dem Ziel der Vermeidung einer homosexuellen oder transsexuellen Entwicklung ist nicht erfolgversprechend.

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    Eine reversible Pubertätsblockade mit GnRH-Analoga ist für 2–3 J. möglich, wird jedoch kontrovers diskutiert. Pro: Einem potenziell transsexuellen Menschen könnte die Qual einer „Pubertät im falschen Körper“ erspart werden. Kontra: unsichere Prognose, mögliche iatrogene Verstärkung einer transsexuellen Entwicklung, nicht hinreichend erforschte Langzeitwirkungen.

  • !

    Behandlung mit Östrogenen (bei Transmädchen) oder Testosteron (bei Transjungen) frühestens ab dem 16. Lj. nach 1-jährigem psychother. begleitetem Alltagstest und wg. der Irreversibilität nur mit Zustimmung der beiden Sorgeberechtigten.

  • !

    Geschlechtsangleichende OPs erst ab dem 18. Lj.

PrognoseRückbildung der Störung möglich; in ca. ⅔d. F. homosexuelle Entwicklung; in geringerem Umfang Entwicklung einer Transsexualität.

Die pubertätsblockierende bzw. geschlechtsangleichende Hormonbehandlung von Jugendlichen gehört in die Hände von Spezialisten.

Sexuelle Reifungskrise und Ich-dystone Homosexualität

DefinitionSexuelle ReifungskriseReifungskrise, sexuelleGeschlechtsidentitätsstörungen:Reifungskrise, sexuelleSexuelle Reifungskrise (ICD 10 F66.0). Unsicherheit bzgl. der sexuellen Orientierung oder Geschlechtsidentität, die zu Ängsten und depressiven Verstimmungen führt; meist bei Heranwachsenden.
Sexualorientierung, ich-dystoneGeschlechtsidentitätsstörungen:Homosexualität, ich-dystoneIch-dystone Sexualorientierung (ICD 10 F66.1). Die sexuelle Präferenz ist eindeutig, aber die betroffene Person hat den Wunsch, sie wäre anders.
KlinikGeschlechtsidentität und sexuelle Orientierung manifestieren sich während der Adoleszenz. Die Entdeckung einer homosexuellen Orientierung oder eines vom Geburtsgeschlecht abweichenden Geschlechtszugehörigkeitsempfindens ist i. d. R. ein allmählicher Prozess. Sie kann zu langjähriger Selbstverleugnung führen oder krisenhaft verlaufen.
TherapieAufgabe der Psychother. ist die Unterstützung bei der Identitätsfindung und ggf. Integration der abweichenden Geschlechtsidentität bzw. der neu entdeckten sexuellen Orientierung.

Um im Jugendalter einen Transsexualismus zu diagnostizieren, müssen eine sexuelle Reifungskrise und eine ich-dystone Homosexualität durch gründliche psychiatrisch-psychother. Diagnostik und eingehende Verlaufsbeobachtung ausgeschlossen sein.

Störungen der Sexualpräferenz

Werner Ettmeier

Vorbemerkungen

(ICD-10 F65). Syn.:Sexualpräferenzstörungen sexuelle Devianz, ParaphilieParaphilien, PerversionPerversion, wobei der Begriff „Perversion“ wg. der diskriminierenden Konnotation in der Fachwelt zunehmend weniger Verwendung findet.

Manche Störungen der Sexualpräferenz können i.R. von psychischen Erkr. auftreten, die zu einer Abnahme von Urteilsvermögen und Impulskontrolle führen (geistige Behinderung, hirnorganische Erkr., Manie, Schizophrenie, path. Persönlichkeitsentwicklungen). Entscheidend ist dann die Beachtung bzw. adäquate Behandlung der Grunderkr.

Nicht problematische Paraphilien

Fetischismus
Sexualpräferenzstörungen:ParaphilienParaphilienFetischismusSexuelle Fixierung auf unbelebte Objekte (Kleidung, Schuhwerk, Sexspielzeuge oder Gegenstände aus Lack, Leder, Gummi etc.) oder Körperteile (Fuß, Gesäß), als Variante des Sexualverhaltens gesellschaftlich zunehmend akzeptiert. Eine psychiatrische Diagnose (ICD-10 F65.0) ist nur dann stellen, wenn der Fetisch die wichtigste Quelle der Erregung darstellt oder für die sexuelle Befriedigung unerlässlich ist.
Nachfrage nach Psychotherapie selten, v. a. dann, wenn zwanghafte und inakzeptable Rituale subjektives Leiden hervorrufen oder die sexuelle Genussfähigkeit beeinträchtigen.
Fetischistischer Transvestitismus
Transvestitismus:fetischistischerFetischistischer Transvestitismus(ICD-10 F65.1). Das Tragen von Kleidung oder Attributen des anderen Geschlechts (z. B. Perücken) ist mit Erregung und sexueller Befriedigung verbunden.
Psychotherapie: v. a. bei Partnerschaftskonflikten als Paarther.; Einzelther. zur Selbstakzeptanz und zur Beeinflussung von Sekundärsympt. (Scham, Schuldgefühle, Depression und Suizidalität).

Ein fetischistischer Transvestitismus kann ein Zwischenstadium i.R. einer transsexuellen Entwicklung sein (11.3.2).

Störungen des sexuellen Werbeverhaltens

Diese Störungen kommen komorbid häufig bei der gleichen Person (i.d.R. Männern) vor und sind strafbar. Zur Anzeige gelangen v.a. exhibitionistische Verhaltensweisen. Behandlung: verhaltensther. Strategien zur Rückfallvermeidung.

Exhibitionismus
Sexuelles Werbeverhalten, StörungenSexualpräferenzstörungen:Werbeverhalten, gestörtesExhibitionismusBreites Spektrum von einvernehmlich ausgeübten Verhaltensweisen in der Swinger- oder Porno-Szene bis hin zu einer psychischen Störung mit manifestem Leidensdruck und/oder strafrechtlich relevanter Belästigung Dritter. Diagnose (ICD-10 F65.2) liegt vor bei wiederkehrender oder anhaltender Neigung, die eigenen Genitalien in der Öffentlichkeit vor anderen zu entblößen, ohne dass ein näherer Kontakt eingefordert oder gewünscht würde. Vorwiegend bei Männern, oft mit Masturbation verbunden. Das Verhalten wird meist als ich-fremd erlebt und ist strafbar. Männliche Täter sind ggü. Frauen häufig selbstunsicher, ansonsten oft unauffälliges Täterprofil, häufig aus geordneten Verhältnissen. Steigerung der Erregung bei Angst oder Erschrecken des Opfers.
Voyeurismus
VoyeurismusIm allg. Sprachgebrauch jede Form von Betrachtung nackter (Striptease, Peepshows) oder sexuell aktiver Personen (Pornografie). Fließender Übergang zwischen Lust am Schauen bis hin zu krankhaftem Voyeurismus. Diagnose (ICD-10 F65.3) ist nur bei starkem Leidensdruck und/oder massiver sozialer Beeinträchtigung gerechtfertigt. Therapiebedarf kann bestehen, wenn die Persönlichkeitsrechte anderer verletzt werden oder die Betroffenen polizeilich auffällig geworden sind (z. B. heimliche Aktivität, gezielt und systematisch mit Hilfsmitteln wie Fernglas, Kamera, Richtmikrofon etc.).
Frotteurismus
(ICD-10 F65.8). FrotteurismusPressen oder Reiben des eigenen Körpers an anderen oder Berühren einer nicht einwilligenden Person, v. a. in Menschenansammlungen, öffentlichen Verkehrsmitteln oder Aufzügen.

Sadomasochismus (SM)

Sexualpräferenzstörungen:SadomasochismusSadomasochismusSpektrum von Praktiken zur sexuellen Stimulation, die sich auf das Zufügen oder Erleiden von Macht, Schmerzen, Demütigung und/oder Freiheitsbeschränkung ausrichten, ohne dass der Geschlechtsverkehr die zentrale Motivation der Handelnden sein muss. Vorkommen gleichermaßen bei hetero-, bi- und homosexuellen Personen.
Diagnose (ICD-10 F65.5) ist nur dann zu stellen, wenn die SM-Betätigung die hauptsächliche Quelle der Erregung oder für die sexuelle Befriedigung unerlässlich ist.
Einvernehmlicher (inklinierender) Sadomasochismus
  • Sexuelle Vorliebe bei meist sozial gut integrierten bis überangepassten, psychisch nicht gestörten Personen, die ihre Bedürfnisse als „normal“ und bereichernd erlebenInklinierender Sadomasochismus

  • Nachfrage nach Psychotherapie, wenn eigene Neigung nicht akzeptiert wird, wenn eine innere Abhängigkeit oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen Funktionsbereichen bestehen

  • Problematisch bei Anwendung selbstverletzender Praktiken (Sauerstoffdeprivation, autoerotische Asphyxie, elektrische Stimulation oder Benutzung von Giftstoffen)

Perikulärer Sadomasochismus
  • Perikulärer SadomasochismusParaphil motivierte sexuelle Übergriffe, Gewalttaten, Vergewaltigungen bis hin zu sexuell motivierten Tötungsdelikten

  • Multimodale Psychotherapie analog der Behandlung von Sexualstraftätern

  • Somatische Behandlung: Testosteron-Blocker (Antiandrogene) reversibel

Sexuelle Gewalt, sexuelleGewalttaten sind in den meisten Fällen nicht paraphil motiviert, sondern häufiger Ausdruck einer gestörten Persönlichkeitsentwicklung. Das Ausmaß der Gewalt sagt nichts über eine evtl. sadomasochistische Neigung aus.

Pädophilie

DefinitionPädophilieErotisch-sexuelle Neigung von Erw. zu Kindern vor der Pubertät mit dranghaftem Verlangen nach Beobachten und Berührungen bis hin zu sexuellen Handlungen.
(ICD-10 F65.4). Sexuelle Präferenz für Kinder im Sinne einer anhaltenden oder vorherrschenden Veranlagung, vorwiegend bei Männern.
Differenzialdiagnostik
  • Kernpädophilie: ausschließliche Fixierung auf präpubertierende Kinder

  • Nichtausschließliche Pädophilie: auch Heranwachsende und Erw. werden als sexuell erregend erlebt

  • Homo-, hetero- oder bisexuelle Orientierung möglich

  • HebephilieHebephilie: sexuelle Präferenz für pubertierende Kinder (ca. 12–14 J.)

  • EphebophilieEphebophilie: sexuelle Präferenz für männliche Jugendliche bis ca. 17 J.

  • ParthenophilieParthenophilie: sexuelle Präferenz für weibliche Jugendliche bis ca. 17 J.

KlinikPädophilie ist ein Hauptrisikofaktor für sexuelle MissbrauchsdelikteMissbrauch:sexueller an Kindern. Es ist jedoch nicht jeder Pädophile ein Täter. Für viele Übergriffe auf Kinder sind andere Faktoren maßgeblich (z. B. bei inzestuösen Verläufen oder Störungen der Impulskontrolle, Dissozialität). Prädisponierend für sexuelle Übergriffe sind Herkunft aus zerrütteten Familienverhältnissen, eigene Missbrauchserfahrungen, soziale Kompetenzdefizite, soziale Ängste, niedriges Selbstwertgefühl, Einsamkeit.
Typisch sind ein Mangel an Empathie für die Opfer, Rationalisierungen und kognitive Verzerrungen (das Kind gewinne selbst sexuelle Lust oder sei provozierend; sexuelle Erfahrung nutze dem Kind oder habe erzieherischen Wert).
Betroffene sind oft in pädagogischen Berufen oder Ehrenämtern engagiert und geschätzt.
Therapie
  • Psychother. zielt auf Kontrolle der pädophilen Neigung ab

  • Präventionsprojekt: www.kein-taeter-werden.de

  • Adressen von Einrichtungen, die mit erw. Straftätern arbeiten: www.dgfpi.de

  • Kontaktadressen für Betroffene und Fachpersonal: www.nina-info.de

Rechtliche Situation

  • Die Herstellung und Verbreitung sowie der Erwerb und Besitz kinder- und jugendpornografischen Materials werden mit Freiheitsstrafe geahndet.

  • Sexuelle Übergriffe auf Kinder (< 14 J.) und Jugendliche (< 18 J.) oder der Versuch eines Missbrauchs sind strafbar. Freiheitsstrafen zwischen 6 Mon. und 10 J.

  • Zum sexuellen Missbrauch zählen auch der Exhibitionismus und das Vorführen pornografischer Abbildungen bzw. Tonaufnahmen ggü. Kindern.

  • Schwerer sexueller Missbrauch (Beischlaf, eine von mehreren Tätern begangene Tat oder wenn das Kind in die Gefahr einer schweren Gesundheitsschädigung gebracht wurde) wird entsprechend härter bestraft.

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