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B978-3-437-23149-0.00021-4

10.1016/B978-3-437-23149-0.00021-4

978-3-437-23149-0

Herkunft der Migranten in Deutschland im Jahr Migration:Herkunftsländer2013

Tab. 21.1
Herkunftsland Anzahl Prozent
28 EU-Mitgliedsländer 5.490.000 36,6
Türkei 2.793.000 17,6
Polen 1.535.000 9,6
(Spät-)Aussiedler aus Nachfolgestaaten der ehemaligen Sowjetunion 1.400.000 8,8
Russische Föderation 1.186.000 7,5
Kasachstan 903.000 5,7
Italien 783.000 4,9

Psychiatrische Versorgung von Patienten mit Migrationshintergrund

Meryam Schouler-Ocak

  • 21.1

    Migration630

    • 21.1.1

      Definition und Beweggründe630

    • 21.1.2

      Phasenmodell des Migrationsprozesses630

    • 21.1.3

      Mikrozensus 2013: Zählung der Personen mit Migrationshintergrund631

  • 21.2

    Kulturpsychiatrie und transkulturelle Psychiatrie und Psychotherapie632

    • 21.2.1

      Definitionen632

    • 21.2.2

      Psychische Erkrankungen im Kulturvergleich632

    • 21.2.3

      Kulturabhängige Syndrome632

    • 21.2.4

      Cultural Formulation633

    • 21.2.5

      Kulturkompetente Diagnostik634

  • 21.3

    Psychische Morbidität bei Menschen mit Migrationshintergrund634

    • 21.3.1

      Vorbemerkungen634

    • 21.3.2

      Häufigkeit von stressbedingten Störungen635

    • 21.3.3

      Häufigkeit und Ursachen von Somatisierung636

    • 21.3.4

      Verständnis und Umschreibung von psychischen Erkrankungen637

    • 21.3.5

      Besonderheiten bei Diagnostik und Therapie637

    • 21.3.6

      Gefahr von Fehldiagnosen637

    • 21.3.7

      Verständigungsprobleme638

    • 21.3.8

      Psychotherapie bei Patienten mit Migrationshintergrund642

  • 21.4

    Krankheitsbilder im Kulturvergleich642

    • 21.4.1

      Schizophrenie642

    • 21.4.2

      Vorübergehende akute psychotische Störung644

    • 21.4.3

      Depressive Störungen645

    • 21.4.4

      Neurotische Störungen646

    • 21.4.5

      Trance- und Besessenheitszustände, dissoziative Trancezustände646

    • 21.4.6

      Persönlichkeitsstörungen647

    • 21.4.7

      Kulturabhängige Syndrome647

  • 21.5

    Psychopharmakotherapie bei Menschen mit Migrationshintergrund649

    • 21.5.1

      Primär genetische Variabilität649

Migration

Definition und Beweggründe

DefinitionMigrationMigration (lat. migrare, wandern, wegziehen) = längerfristige bis dauerhafte Veränderung des räumlichen Wohnortes. Psychische Störungen:Migranten
ArbeitsmigrantenSeit 1955 „Gastarbeiter“ aus Italien, seit 1960 aus Spanien und Griechenland, seit 1961 auch aus der Türkei. 1973 Anwerbestopp, danach Veränderung des Zuzugs von Ausländern: Nur noch Familienangehörige kamen nach Deutschland (D).
Seit den 1980er-Jahren kamen Bürgerkriegsflüchtlinge und Asylbewerber, seit den 1990er-Jahren deutschstämmige Bürger der Sowjetunion und später der GUS-Staaten in größerer Zahl nach D.
SogtheorieKlassische Wanderungsgründe; erklärt das Zustandekommen eines Migrationsdrucks aus dem Gefälle zwischen zwei Ländern:
  • Im Ursprungsland Druckfaktoren wie Arbeitslosigkeit, niedriges Lohnniveau, Armut

  • Im Aufnahmeland Sogfaktoren wie Arbeitsplätze, höhere Gehälter, soziale Sicherheit

MigrationsstufenDie einzelnen Migrationsstufen sind:
  • Emigration (Auswanderung) oder Immigration (Einwanderung)

  • Integration (dynamischer, lange andauernder und sehr differenzierter Prozess des Zusammenfügens und Zusammenwachsens)

  • Assimilation (Angleichung verschiedener gesellschaftlicher Gruppen aneinander, Verschmelzung, sodass keine Unterschiede mehr erkennbar sind)

  • Segregation (Entmischung von Bevölkerungsgruppen und das Entstehen mehr oder weniger homogener Nachbarschaften; Trennung von Bevölkerungsgruppen aus religiösen, ethnischen oder sozialen Gründen)

  • Remigration (Rückkehr bzw. Rückwanderung in die Herkunftsländer)

Phasenmodell des Migrationsprozesses

Kulturübergreifend valides Migration:PhasenmodellPhasenmodell nach Slutzki. Jeder Mensch, der geplant oder unfreiwillig migriert, durchläuft diese Phasen mit unterschiedlichen Risiken und Belastungsfaktoren:
  • Vorbereitungsphase

  • Im Migrationsakt wesentliche Stressmomente bzw. Faktoren

  • Phase der Überkompensation: „Goldgräberstimmung“

  • Phase der Dekompensation (Phase der Ernüchterung): Im Gesundheitssystem werden folgende Pat. gesehen:

    • In der frühen Phase: Pat. mit Suchterkr. und schizophrenen Erkr.

    • In der späten Phase: Pat. mit affektiven Störungen, neurotischen Störungen, somatoformen und Belastungsstörungen

  • Phase der generationsübergreifenden Anpassungsprozesse: Verarbeitung von z. B. Konflikten der 1. Generation in der 3. Generation

Mikrozensus 2013: Zählung der Personen mit Migrationshintergrund

„Personen mit Migrationshintergrund“ vom Statistischen Bundesamt erstmals im Mikrozensus 2005 erfasst (sog. „kleine Volkszählung“), erstes genaueres Bild der Vielfalt der Bevölkerung in D, löst ungenaue „Ausländerstatistik“ ab. Erhebung des Mikrozensus seitdem jährlich.
DefinitionZu den Menschen mit Migrationshintergrund zählen:
  • Nach 1949 auf das heutige Gebiet der Bundesrepublik Zugewanderte

  • Alle in D geborenen Ausländer

  • Alle in D Geborenen mit zumindest einem zugewanderten/als Ausländer in D geborenen Elternteil

Def. umfasst Angehörige der 1.–3. Migrantengenerationen.
PersonenzahlenIm Mikrozensus 2013 betrug der Anteil an Personen mit Migrationshintergrund > 20,5 % (16,5 Mio.) der Gesamtbevölkerung. Herkunft Tab. 21.1.
10,5 Mio. der 16,5 Mio. Menschen mit Migrationshintergrund haben eigene Migrationserfahrung, die übrigen in D Geborenen nicht.
Flüchtlinge und AsylbewerberD gehört zu den Industriestaaten, in denen derzeit die meisten Asylanträge gestellt werden. Nach verschiedenen Prognosen wird die Zahl der Flüchtlinge weiter steigen. 2015 stammten die Flüchtlinge/Asylbewerber vornehmlich aus Syrien (35,9 %), Albanien (12,2 %), Kosovo (7,6 %), Afghanistan (7,1 %), Irak (6,7 %), Serbien (3,8 %) und Eritrea (2,5 %). Im bisherigen Berichtsjahr 2015 gingen bereits 441.899 Erstanträge beim Bundesamt für Migration und Flüchtlinge (BAMF) ein, im Vergleichszeitraum 2014 waren es 54.956 Erstanträge. 2015 betrug die Gesamtzahl der registrierten Fluchtlinge 1.091.894 (BAMF).
Flüchtlinge/Asylbewerber zählen zu den Menschen mit Migrationshintergrund.
Alterspyramide mit und ohne ZuwanderungPersonen mit Migrationshintergrund sind im Durchschnitt deutlich jünger als jene ohne Migrationshintergrund (35,2 vs. 46,7 J.). Bei den unter 5-Jährigen haben inzwischen 34,5 % (1.172.000) einen Migrationshintergrund.
Bedeutung für die Psychiatrie und PsychotherapieKnapp 21 % der Gesamtbevölkerung sind Menschen mit Migrationshintergrund → wachsende Bedeutung. Keine homogene, sondern sehr heterogene Gruppe, auf die sich Psychiatrie/Psychotherapie einstellen müssen.

Kulturpsychiatrie und transkulturelle Psychiatrie und Psychotherapie

Definitionen

KulturpsychiatrieKulturpsychiatrie: Subdisziplin der Psychiatrie, befasst sich mit den kulturellen Aspekten der Prävalenz, Ätiologie, Pathogenese, Symptomatologie, Therapie, Nachsorge und Prävention psychischer Erkr. innerhalb der definierten Grenzen von kulturellen Einheiten.
Transkulturelle Psychiatrie (Transkulturelle Psychiatrieengl. ethnic/immigrant/comparative/cross-culture psychiatry) zählt zur Sozialpsychiatrie, beinhaltet Erweiterung der Kulturpsychiatrie, kulturvergleichende psychiatrische Subdisziplin, befasst sich mit Gemeinsamkeiten/Unterschieden psychischer Erkr. in verschiedenen Kulturkreisen.
Psychiater/Psychotherapeuten können Pat. der eigenen ethnischen Zugehörigkeit am besten beurteilen.

  • Kultur: KulturKomplex aus überlieferten Erfahrungen, Vorstellungen und Werten sowie gesellschaftlichen Ordnungen und Verhaltensregeln; Kategorien und Regeln, mit denen die Menschen ihre Welt interpretieren und an denen sie ihr Handeln ausrichten; der Einzelne erwirbt sie, wächst hinein, indem er Mitglied einer Gesellschaft ist. Kultur meint Gesamtheit der Wissensbestände und Fähigkeiten; nicht starr, sondern dynamischer Prozess. Verständnis von seelischer Gesundheit/psychischer Erkr. ist kulturgebunden (Pfeiffer 1984).

  • Ethnie: Ethniesoziale Gemeinschaft wie Nation, Volk, Stamm.

  • Ethnische Zugehörigkeit: setzt gemeinsame Vorfahren, gemeinsames kulturelles Erbe (Religion, Normen, Werte, Sitten, Sprache, Küche) und gemeinsame Identität wie Nationalität voraus, auf deren Grundlage ein starkes Zusammengehörigkeitsgefühl besteht.

Kulturelle Zugehörigkeit ist veränderbar, ethnische Zugehörigkeit nicht.

Psychische Erkrankungen im Kulturvergleich

Untersuchungen der WHO (u. a. internationale Pilotstudie zur Schizophrenie, Studie über Determinanten schwerer psychischer Störungen, Studie zur Depressionsprävalenz in verschiedenen Ländern) zeigen, dass sich die Inzidenz schwerer psychischer Störungen weltweit nur unwesentlich voneinander unterscheidet.
Soziokulturelle Gegebenheiten beeinflussen Verbreitung leichterer psychischer Störungen und kulturspezifischer Störungen.

Kulturabhängige Syndrome

  • Kulturabhängige SyndromeDef.: Abweichungen im Erleben/Verhalten in bestimmten sozialen Gemeinschaften und im jeweiligen kulturellen Kontext

  • Klassifikation: zahlreiche kulturabhängige Sy. in Klassifikationen wie ICD-10 und DSM-5 noch nicht zugeordnet. Nomenklatur und Klassifizierungen beruhen auf traditionellen Krankheitsvorstellungen in einem kulturellen Bedeutungssystem. Innerhalb dieses Bedeutungssystems existieren auch entsprechende Umgangs- und Behandlungsansätze, z. B. Abwendung des bösen Blicks oder Austreibung eines bösen Geistes.

  • Beispiele (21.4.7): Koro oder Souyang, Susto, Dhat, Brain-Fag-Sy., Latah, Amok

Zunahme der Migrationsbewegungen führt dazu, dass kulturabhängige Sy. auch in westlichen Ländern auftreten und dort zu Fehldiagnosen und -behandlungen beitragen.

Cultural Formulation

Das DSM-5 enthält ein Kapitel über Cultural Cultural Formulation (Interviews, CFI)Formulation, das für diagn. Einschätzung und klin. Vorgehen essenziell ist und hilft, den kulturellen Kontext der Krankheitserfahrung eines Pat. zu verstehen. Cultural Formulation Interviews (CFI) ist ein Instrument bei Schwierigkeiten in der diagn. Einschätzung bei Migranten aufgrund bedeutsamer Unterschiede im kulturellen, religiösen oder sozioökonomischen Hintergrund zwischen Therapeut und Pat. CFI bezieht Kultur auf folgende Inhalte (S. 1029):

… Werte, Orientierungen, Wissen und Gebräuche, die Individuen aus ihrer Zugehörigkeit zu unterschiedlichen sozialen Gruppen ableiten (z. B. ethnische Gruppen, Glaubensgemeinschaften …)

Aspekte des Hintergrundes eines Patienten, Entwicklungserfahrungen und aktuelle soziale Kontexte, die seine Perspektive wie geografische Herkunft, Migration, Sprache, Religion, sexuelle Orientierung oder Ethnizität beeinflussen könnenEinfluss der Familie, Freunde und anderer Community-Mitglieder (soziales Netzwerk des Patienten) auf die Krankheitserfahrung des Patienten …

Kulturspezif. Anamnese:kulturspezifischeAnamnese zur Erfassung des kulturellen Bezugsrahmens, z. B.:
  • Soziokulturelle Gegebenheiten

  • Glaubensüberzeugungen

  • Kulturelle Rituale

  • Verhaltensnormen und Erfahrungen

Kenntnis dieser Aspekte verhilft zur zuverlässigen Einschätzung eines Phänomens bei Pat. mit Migrationshintergrund als normalpsychologisch oder psychopath. (engl. signs and symptoms). Sichere Abgrenzung kulturtypischer Normvarianten von untypischen Verhaltensvarianten ermöglicht Beurteilung von „normal“ oder „abnorm“.
Biografische Anamnese:biografischeAnamnese: zur Erfassung des jeweiligen kulturellen Kontextes mit ethnischer, kultureller, religiöser und sozialer Bezugsgruppe und Identität sowie med., psychosozialen und Volkskonzepten über die Einstellungen zu Krankheit, Stigma und Tabus. Darüber hinaus Erfassung von:
  • Migrationsgrund/-wegen

  • Aktuelles Stadium des Migrationsprozesses

  • Erreichter Anpassungsstatus

  • Anpassungsdynamik

  • Grad der Akkulturation und Integration bzw. Segregation oder Assimilation

  • Diskriminierungsgefühle, Erfahrungen damit

  • Verfolgungsgedanken

  • Flucht-/Remigrationsgedanken

  • Ursprüngliche Lebenserwartung, Lebenspläne, Lebensqualität

  • Kontakte zur Ursprungskultur

Kulturkompetente Diagnostik

Diagnostik:kulturkompetenteICD-10 und DSM-5 wurden im euroamerikanischen Kulturkreis entwickelt und haben vorrangig in diesem Kreis Gültigkeit.
Voraussetzungen für kulturkompetente Diagnostik: ICF, kulturspezif. Anamnese, Kenntnisse über psychische Erkr. im Kulturvergleich und über kulturabhängige Sy.

Aber: Je größer der biolog. Faktor an der Entstehung einer psychischen Erkr., desto geringer der Einfluss kultureller Einflussfaktoren bei der Entstehung.

Schwere Verläufe psychischer Erkr. kommen weltweit kulturübergreifend vor, in der Ausprägung bzgl. Epidemiologie, Sympt. und Verlauf können jedoch erhebliche kulturelle Unterschiede bestehen. Dies ist die Ursache für die Probleme, die kulturfremde Diagnostiker je nach Ursprungskultur durch sehr unterschiedlich ausgeprägte Symptomvarianz mit der Diagnosestellung haben. So treten in nichtwestlichen kulturellen Kontexten z. B. Halluzinationen und Wahngedanken auch bei nichtpsychotischen psychischen Störungen auf.

Psychische Morbidität bei Menschen mit Migrationshintergrund

Vorbemerkungen

Migration an sich macht nicht krank.

In D liegen keine bundesweiten repräsentativen epidemiolog. Untersuchungen zur Art und Häufigkeit psychischer Erkr. bei Menschen mit Migrationshintergrund vor. Psychische Morbidität ist bei Migranten mind. so hoch wie bei Einheimischen. Menschen mit Migrationshintergrund (inkl. Flüchtlinge, Asylbewerber), unterliegen diversen gesundheitlichen, psychosozialen, soziokulturellen sowie ökonomischen Belastungen, die Einfluss auf Prävalenz, Manifestation, Verlauf, Behandlung und Prognose von psychiatrischen Erkr. haben.
Die Entwicklung von schweren seelischen Krankheiten wie Schizophrenie (21.4.1), bipolaren Störungen (21.4.3) und Demenzen erfolgt bei Menschen mit Migrationshintergrund – nicht anders als bei anderen Menschen auch – primär in Abhängigkeit von biolog. und genetischen Faktoren. Sekundär spielt aber der Migrationsprozess mit den jeweiligen Stressfaktoren bei der Manifestation und Ausprägung psychischer Störungen eine wichtige Rolle.Migration:psychische Morbidität
Die Hilflosigkeit des westlichen Medizinsystems ggü. somatisierenden Pat. (21.3.2) mit Migrationshintergrund spiegelt sich in der Zahl der Medikamente (v. a. Psychopharmaka, Schmerzmittel), die ihre behandelnden Ärzte verordnen.
Ursächlich für die Fehleinschätzungen/-behandlungen ist das Verhalten sowohl der Ärzte als auch der Pat. mit Migrationshintergrund.
Psychische Störungen bei Flüchtlingen und Asylbewerbern
Flüchtlinge/Asylbewerber zählen zu den vulnerablen Gruppen, die multiplen, komplexen Stressoren ausgesetzt sind, mit nachhaltiger Beeinträchtigung der psychischen Gesundheit. D verfügt nicht über verlässliche Daten zu psychischen Erkr. bei Asylbewerbern, obwohl die aktuelle EU-Aufnahmerichtlinie verlangt, dass die besondere Schutzbedürftigkeit antragstellender Asylbewerber zu erkennen ist. Dazu zählt auch das Diagnostizieren psychiatrischer Traumafolgestörungen. Der Richtlinie zufolge ist der Zugang zu einer adäquaten med. und psycholog. Behandlung für Folteropfer und traumatisierte Flüchtlinge/Asylbewerber sicherzustellen. Die Erfahrungen in Krisengebieten/auf der Flucht und die Postmigrationsstressfaktoren sowie deren Folgen führen zu psychischen Störungen. In der Schweiz wurden bei 41,4 bzw. 54,0 % der Asylbewerber/Flüchtlinge eine PTSD Posttraumatische Belastungsstörung (PTSD):Asylbewerber, Flüchtlingeund bei 84,6 bzw. 63,1 % Symptome von Angst und Depression diagnostiziert. Depression/depressive Störungen:Migranten
Flüchtlinge und Asylbewerber sind häufig Belastungen ausgesetzt:
  • Aufenthalt in Sammelunterkünften

  • Aufenthalt nur in zugeteilten Städten/Gemeinden – bei Verstoß keine Sozialleistungen und damit kein Krankenversicherungsschutz

  • Häufig keine Arbeitserlaubnis – Abhängigkeit von Sozialleistungen (Existenzminimum, Armut)

  • Unklarer Aufenthaltsstatus: „Asyl oder Duldung“

  • Kurzfristige Duldung – ohne Zukunftsperspektive

  • Drohende Abschiebung trotz langjährigen Aufenthalts

  • Kinder und Jugendliche ohne längeren Aufenthaltsstatus kaum Chancen auf Ausbildungsplatz

  • Schwierigkeiten im Umgang mit Behörden wg. sprachlich-kultureller Barrieren

Zudem ist die Suizid- und Suizidversuchsrate bei männlichen Flüchtlingen und Asylbewerbern signifikant erhöht. Signifikant hohe Rate von Suizidalität:Asylbewerber, FlüchtlingeSuiziden und Selbstverletzungen im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung. Gründe:
  • Aufenthalt in Aufnahmeeinrichtung

  • Lange Antragszeiten

  • Singledasein, Einsamkeit, Isolation

  • Männliches Geschlecht

  • Niedriger sozioökonomischer Status, Zukunftsängste

  • Psychische Krankheitsvorgeschichte

  • Diagnosen PTSD oder Depression

  • Vorheriger Kontakt zum Versorgungssystem

  • Selbstverletzendes Verhalten in der Vorgeschichte

  • Schwere und viele Verluste, Anpassungsprobleme an die neue Kultur/Umgebung

Häufigkeit von stressbedingten Störungen

Migration:stressbedingte StörungenStressbedingte Erkr. wie Depression, Angst und somatoforme Störungen nehmen in großen Städten und Industrieländern zu. Menschen mit Migrationshintergrund sind i. R. des Migrationsprozesses erhöhter Stressbedingte Störungen, UrsachenStressbelastung ausgesetzt und erkranken daher häufiger.
Ursachen erhöhter Stressbelastung:
  • Rechtliche Unsicherheit

  • Diskriminierung

  • Unüberschaubarkeit und mangelnde Planbarkeit der zukünftigen Gestaltung wichtiger Lebensaspekte

  • Unsicherheit über weite Lebensabschnitte hinweg

  • Gefühl des Ausgeliefertseins, obwohl es sich bei der Migration i. Allg. um eine freiwillig gewählte Änderung der Lebensumstände handelt

  • Erleben von Ausgegrenztsein, sozialer Exklusion

  • Bevormundung, Ablehnung, fehlende Wertschätzung durch Mehrheitsbevölkerung

  • Aufgabe oder zumindest Erschwernis gewohnter Lebensformen, Trennungserfahrungen

  • Auflösung von Familienverbänden, Vereinsamung, Rollenverlust

  • Schlechtere Qualifikation in Schule und Beruf

  • Arbeitslosigkeit, geringe Anteilnahme am Arbeitsleben, Armut

  • Ungünstige Wohn- und Arbeitsbedingungen

  • Schlechtere Gesundheitsversorgung

  • Geringe Anteilnahme an gesellschaftlichen Ereignissen der Mehrheitsbevölkerung

  • Versagens- und Insuffizienzgefühle

  • Kommunikationsschwierigkeiten

Häufigkeit und Ursachen von Somatisierung

Migration:SomatisierungEine Multicenterstudie der WHO zeigt in allen beteiligten Ländern eine Somatisierungsstörung:MigrantenSomatisierung in nahezu gleicher Ausprägung.
Somatisierung bei Pat. mit Migrationshintergrund spielt bei sozialen und psychischen Konflikten aus verschiedenen Gründen eine besondere Rolle. Pat. mit Migrationshintergrund artikulieren ihre seelischen Probleme in einer für einheimische Ärzte unverständlichen Form. Die Regression auf präverbale, körpernahe Formen der Konfliktbewältigung führt zur Präsentation körperlicher Sympt., die zu überproportionalen ärztlichen Diagn. psychosomatischer und funktioneller Störungen führen.
„Einverständnis im Missverständnis“ (Brucks 2004) unterstützt die Entstehung der Somatisierung psychosozialer Probleme, mit Medikalisierung der sozialen Problemlagen. Folgen: chron. Patientenkarrieren und erlernte Hilflosigkeit. Fehlversorgung, Überversorgung mit nicht indizierten Medikamenten, Ther., unangemessene Schonung sowie „iatrogene sek. Schäden“ tragen zur Kostenexplosion im Gesundheitssystem bei.
Pat. mit Migrationshintergrund beanspruchen Notfalldienste häufiger als Einheimische. Sie erwarten eine sorgfältige körperliche Untersuchung, da das bloße ärztliche Gespräch nicht gewürdigt und wenig verstanden wird. Vorschlag einer Psychother. oft wenig verstanden. Die übliche Zweiteilung der Medizin in organisch und psychisch wird von Betroffenen nicht verstanden, entspricht nicht ihrer herkömmlichen Krankheitsvorstellung.
Einheimische Ärzte überwinden die Sprachbarriere nicht und sind mit den kulturellen Gegebenheiten nicht vertraut, verstehen das körperliche Präsentiersymptom nicht. Ratlosigkeit oder Überfürsorglichkeit führt zu großzügiger, langfristiger Krankschreibung. Langfristige Fixierung auf somatische Beschwerden führt dazu, dass sie später nicht mehr zu durchbrechen sind.

Somatisierung kann somit auch als soziales Kunstprodukt der gegenseitigen Rollenerwartungen von Ärzten und Pat. gewertet werden.

In schwierigen Lebenssituationen bietet Krankheit Schutz vor Gesichtsverlust und Überforderung. Der Kranke wird in einigen kulturellen Kontexten von allen Pflichten entbunden. Familie und Umgebung übernehmen ein hohes Maß an Verantwortung für den Kranken. Durch dauerhaften sek. Krankheitsgewinn wird die Therapieresistenz bei manchen Pat. mit Migrationshintergrund begreiflich.

Verständnis und Umschreibung von psychischen Erkrankungen

  • Migration:Verständnis psychischer StörungenÜbernatürliche Erklärungen: Pat. aus südosteuropäischen Ländern z. B. erleben Krankheit als etwas, das „von außen kommt“ und sie krank macht; übernatürliche Erklärungskonzepte wie „böser Blick“, „böse Geister“; u. a. bei der Erklärung von Depression, Müdigkeit und Unwohlsein, bei Lähmungen oder Psychosen. Inanspruchnahme traditioneller Heiler (Hoca: Korankundiger) und volksmed. Heilmethoden, oft Parallelbehandlungen.

  • OrganchiffrenOrganchiffren: Oft als Somatisierungstendenz bezeichnete Ausdrücke entsprechen der „ganzheitlichen“ Krankheitsvorstellung bei fehlender Trennung von Leib und Seele. Dass Leiden in Organchiffren ausgedrückt wird, verursacht Missverständnisse. Leber und Lunge dienen oft als Metapher für Trauer, Krankheit, Schmerzen. Das „Fallen von Organen“ (z. B. „fallende Leber“) drückt Ungleichgewicht aus.

  • Symbolsprache: Fehlende oder geringe Kenntnisse über Körpervorgänge sind auch der Grund für ungewöhnlich klingende Vorstellungen. Symbolsprache wie „Batterie leer“ oder „alles kaputt“, „keine Kraft“ o. ä. feststehende Redewendungen.

Besonderheiten bei Diagnostik und Therapie

Diagnostik:migrationsspezifischeBei der Diagn. und Ther. von Menschen mit Migrationshintergrund wird ihnen eine allein auf westeuropäische Standards ausgerichtete Beurteilung nicht gerecht. Kulturelle Prägungen wie Schmerzempfinden, Somatisierungen, psychosoziale Konfliktsituationen und Motivationskonstellationen sind erforderlich. „Kultursensitivität“ ist nötig.
Bzgl. transkulturell-migrationsspezif. Aspekte spielen in der Diagn. die Faktoren Sprachschwierigkeiten, Erschwerung des Arbeitsbündnisses, Präsentiersympt., individuelles Krankheitserleben/-verständnis sowie fehlende Validität in den psychometrischen Untersuchungen eine wichtige Rolle.
Auch bei Therapie- und Prognosebeurteilung sind Sprachschwierigkeiten, Erschwerung des Arbeitsbündnisses, vorhandene Ressourcen, erschwerter Zugang zu geeigneten Therapieeinrichtungen, das Vorliegen von sek. Krankheitsgewinn, transkulturelles Krankheits- und Therapieverständnis und Chronifizierungsgrad zu berücksichtigen.

Der Therapeut muss sich eines dreifachen Widerstands bewusst sein:

  • Eigener Widerstand im Sinne von Xenophobie

  • Widerstand des Pat. mit Migrationshintergrund mit seinen eigenen Ängsten und unterschiedlichen Wertvorstellungen

  • Sozialpolitischer Widerstand der Gesellschaft

Gefahr von Fehldiagnosen

Gefahr der Verkennung von körperlichen Erkr. aufgrund der Beschwerdepräsentation als Aggravation oder gar Simulation.
Zur Vermeidung von Fehldiagnosen sind erforderlich:
  • Frühe Biografie in Kindheit und Jugend in Heimat oder Aufnahmeland; Werte, Traditionen oder Traumata

  • Trennungs- und Verlusterlebnisse im Zusammenhang mit der Migration

  • Eigentlicher Migrationsprozess mit seinen Etappen, Verlusten und Gewinnen

  • Aktuelles Stadium der Migrationsphase mit Anpassung, Isolierung, Marginalisierung, Diskriminierung, Fluchtgedanken u. a.

  • Lebenszufriedenheit und Lebensqualität, Erwartungen, neue Identität, Zukunftsvorstellungen

  • Kulturelle Identität: kulturelle Bezugsgruppe, Sprache, kulturelle Faktoren während der Entwicklung, Verhältnis zur Herkunftskultur, Verhältnis zur Aufnahmekultur

  • Kulturelle Erklärungen der Krankheit: lokale Ausdrucksweise für Disstress und Krankheit, Bedeutung und Schwere der Sympt. in Bezug auf kulturelle Normen, angenommene Ursachen und Erklärungsmodelle, Aufsuchen und Annehmen von Hilfe

  • Kulturelle Faktoren in Bezug auf psychosoziale Umwelt und Funktionsniveau: soziale Stressoren, soziale Unterstützung, Funktionsniveau und Behinderung

  • Verständigung: kultur- und sprachgebundene Verständigung (verbal, nonverbal), Einsatz von professionellen Kultur- und Sprachmittlern

  • Dilemma der psychometrischen Testdiagn.:

    • Tests i. d. R. im Hinblick auf Begriffe wie Krankheit, Krankheitssympt., Krankheitskonzepte spezif. für die westliche Kultur und daher nur bedingt auf andere kulturelle Verhältnisse übertragbar

    • Verfahren bei mangelnden Sprachkenntnissen z. T. nicht einsetzbar

    • Vorliegende Übersetzungen meist nicht in den entsprechenden Kulturkreisen validiert

Verständigungsprobleme

VerständigungsproblemeMigration:VerständigungsproblemeHauptproblem bei der Diagn. und Ther. in der Kommunikation mit Pat. mit Migrationshintergrund sind verbale und nonverbale Sprachprobleme, kulturelle Aspekte.
Sprache als Hauptwerkzeug der Kommunikation, zugleich Träger von Emotionen und Identität sowie Selbstbewusstsein. Sprache kulturell geprägt. Zusammenhänge von Sprache, Sprachgebrauch und Kultur essenziell bei interkultureller Verständigung im Behandlungsprozess.

Diagnostik und Behandlung sind ohne Verständigung nicht möglich.

Ebenen der kulturellen Einflüsse
  • Patientenseitig: individuelle Faktoren wie Bildungsstand, med. Wissen und Lebenserfahrung, kultureller Hintergrund bzgl. Krankheitsverständnis, Wahrnehmung und Darstellung von Sympt. und Problemen zur Reaktion auf und den individuellen Umgang mit Krankheit. Kultur beeinflusst die Erwartungen des Pat. an den Arzt, seine Behandlungsmotivation und Compliance.

  • Arztseitig: Beurteilung des klin. Bildes abhängig von der tatsächlich präsentierten Psychopathologie und der subjektiven Wahrnehmung des untersuchenden Arztes. Kultur des Arztes von persönlichen Einstellungen und med. Wissen sowie seiner Lebenserfahrung, Interaktion und Kommunikation mit dem Pat. prägt und beeinflusst (dir. oder indir.) die Haltung und das Verständnis ggü. dem Pat. sowie die Wahl möglicher Behandlungsstrategien.

  • Seitens des Medizinsystems: institutionelle Kultur, Traditionen im Medizinsystem bestimmen die Kommunikation maßgeblich. Begriffe wie Individualität, aktive Interventionen, aggressive Behandlungsstrategien, Therapie gegen den Willen des Pat. spiegeln westliche Wertvorstellungen wider und sind in anderen Kulturen nicht unbedingt gültig.

Probleme bei der Arzt-Patient-Beziehung
Migration:Arzt-Patient-Beziehung, ProblemeArzt-Pat.-Beziehung kann partnerschaftlich oder patriarchalisch/hierarchisch sein. Pat. mit Migrationshintergrund erwartet umgehende Hilfe durch die Autorität des Therapeuten/Arztes bei der Befriedigung des Hilfebedürfnisses. Therapeut/Arzt arbeitet nach westlichem Modell auf Mobilisierung der eigenen Potenziale, Stärkung, Selbstverantwortlichkeit und Autonomie des Pat. hin. Von Beziehung zum Therapeuten/Arzt erwartet der Pat. mit Migrationshintergrund eher ein familiäres Autoritätsverhältnis. Therapeut/Arzt geht wiederum sachlich partnerschaftlich mit ihm um und arbeitet an Übertragungs- und Gegenübertragungsreaktion.
Verhältnis zum Körper unterschiedlich; Erleben und Ausdruck beim Pat. mit Migrationshintergrund körperbetont, beim Therapeuten/Arzt hingegen körperfern, beherrscht und ausdrucksarm.
Gefahren bei der psychiatrischen Beurteilung
Bei der Begutachtung, psychiatrische:Migrantenpsychiatrischen Beurteilung von Pat. mit Migrationshintergrund ist auf zwei Hauptgefahren hinzuweisen:
  • Ignorieren (z. B. in Form von Leugnung); häufig mit abwertenden Urteilen verbunden

  • Zu starke Gewichtung (z. B. Überbewertung); neue Vorurteile spielen eine Rolle.

Beide Verhaltensweisen bergen die Gefahr, dass transkulturelle, krankheits- und migrationsspezif. Aspekte vom Arzt nicht oder nicht ausreichend gewürdigt werden.
Leitlinien der psychiatrischen Behandlung von Menschen mit Migrationshintergrund
  • Migration:Verständnis psychischer StörungenTranskulturelle und migrationsspezif. Faktoren besitzen per se keinen Krankheitswert.

  • Diese Faktoren wertfrei darstellen.

  • Operationalisierte Diagnosen nach ICD-10 oder DSM-5 bzw. die Kriterien der International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps (ICDIH) anwenden.

  • Spekulative, nichtssagende Diagn., die durch die Befunde nicht begründet werden können, vermeiden.

  • Diskriminierende, wertende und pseudowissenschaftliche Begriffe vermeiden (Rentenneurose, Aggravation etc.).

  • Keine „pseudoethnolog.“ Diagn. stellen.

  • Zu Begriffen wie Zumutbarkeit, Glaubwürdigkeit des Pat. mit Migrationshintergrund, Reisefähigkeit, Haftfähigkeit keine Stellung nehmen. Falls notwendig, dem Gericht naturwissenschaftlich begründete Befunde und neurolog.-psychiatrische Beurteilung zur Würdigung vorlegen.

Sprachprobleme
Trennung von Affekt und Inhalt in der Zweitsprache
SprachproblemeMigration:KommunikationsproblemeBei Erw. mit Migrationshintergrund bleiben Gefühle und Erinnerungen an die Muttersprache gebunden. Language independen beim Benutzen der Zweitsprache anders als in der Muttersprache Trennung des Affekts vom Inhalt des Gesagten. Gefühle, Erinnerungen und Assoziationen werden in der Muttersprache erlebt; in der kognitiv erlernten Zweitsprache stehen sie nicht zur Verfügung. Bilinguale Pat. können bei Exploration in der Zweitsprache emotionslos und affektiv wenig schwingungsfähig wirken.
Bei Unkenntnis dieses Sachverhalts Fehleinschätzungen in der Psychopath. möglich.
Regression in die Muttersprache
Bei psychotischen Störungen Regression in die Muttersprache möglich; vollständiger Verlust der erlernten Fremdsprachenkenntnisse scheinbar möglich. Nach Abklingen der psychotischen Störungen stehen diese Kenntnisse wieder zur Verfügung.
Schwankung der Fremdsprachenkenntnisse durch psychische Störungen möglich.
Sprachliche Differenzierung von Symptomen
Manche körperlichen Missempfindungen sind sprachlich schwer auszudrücken (z. B. „taub, pelzig, kribbelig, eingeschlafen“ o. ä. Phänomene). Beschreibung von Schwindelgefühlen als „Schwank-/Drehschwindel, Liftgefühl, Taumeligkeit, allg. Raumunsicherheit“ ebenfalls schwierig.
Bsp.: Allg. Begriff „Schmerz“ dient dazu, Missempfindungen und psychisches Leid auszudrücken; wird oft als Leid allg., als primär, elementar und körperlich erlebt. Ausagieren von Leid und Trauer unter Einbeziehung der Umgebung ist kulturelle Norm. Unterscheidet sich grundsätzlich von den Vorstellungen der Mittel- und Nordeuropäer. Geschildertes Symptom „Schmerz“ korreliert oft nicht mit somatischen Befunden, sodass es zunächst definiert und richtig eingeordnet werden muss. Die Behandlung mit Schmerzmitteln führt nicht zum erwarteten Erfolg und enttäuscht Arzt und Pat. gleichermaßen.
Compliance von Pat. mit Migrationshintergrund ist sehr unterschiedlich und hängt stark vom Gefühl ab, angenommen und verstanden zu werden. Unkontrolliertes Doctor Hopping kann die Folge sein.
Nonverbale Kommunikationsprobleme
Migration:KommunikationsproblemeMit Gesten unterstützte leidensbetonte Beschwerdeschilderung vieler Pat. mit Migrationshintergrund kollidiert mit der kühlen, nüchternen und technisch orientierten Einstellung mancher Ärzte. Diese Haltung verleitet manche Pat. zur Verdeutlichung ihrer Probleme.
Auch im Umgang auf körperlicher Ebene bestehen erhebliche kulturelle Unterschiede. Bereits das Händeschütteln kann als Eingriff in die Intimsphäre betrachtet werden. Krisensituationen dagegen werden häufiger durch körperliche Zuwendung, Umarmung, Hand-auf-die-Schulter-Legen, einfach durch Berührung erleichtert.
Einsatz von Sprach- und Kulturmittlern
Sprach- und KulturmittlerMigration:Sprach-/KulturmittlerKulturmittlerKommunikation:Sprach- und KulturmittlerBei fehlender bzw. unzureichender interkultureller Verständigung ist zur Diagn. und Ther. ein professioneller Sprach- und Kulturmittler einzusetzen.
Leitlinien für sprachliche Voraussetzungen in Diagn. und Ther. (mod. nach Ebner):
  • Eine Exploration lege artis ist ohne ausreichende sprachliche Verständigung nicht möglich.

  • Auch wörtliche Übersetzungen mithilfe eines erfahrenen Dolmetschers können zu Fehleinschätzungen führen.

  • Qualifizierte Sprach- und Kulturmittler sind zu bevorzugen.

  • In der erlernten Fremdsprache können belastende Ereignisse aufgrund der Trennung von Affekt und Inhalt nicht besser geschildert werden.

Die Exploration einer Person aus einer fremden Kultur in Anwesenheit des Sprach- und Kulturmittlers/DolmetscherDolmetschers ist bei schambesetzten sowie Ansehen und Ehre betreffenden Themen schwierig.
Vor dem Einsatz von sog. „Zufalls-“ oder „Laiendolmetschern“ (u. a. Kinder, Partner, Reinigungskräfte) wird gewarnt; birgt Fehlerquellen und führt zu Überforderung.
Anforderungen an Dolmetscher bzw. Sprach- und Kulturmittler
DolmetscherEthik des Dolmetschens: Sprach- und Kulturmittler
  • Alles übersetzen und nichts hinzufügen, nichts deuten.

  • Unterschied zwischen objektiver Übersetzung und „Interpretation“ kennen.

Unterschiedliche Formen des Dolmetschens:
  • Simultandolmetschen: Dolmetscher dolmetscht gleichzeitig und spricht etwa eine Halbsatzlänge hinterher.

  • Satz-für-Satz-Dolmetschen

  • Konsekutivdolmetschen: Dolmetscher hört sich längere Passagen an, macht sich Notizen und gibt diese zusammengefasst wieder.

Praktischer Umgang beim Einsatz eines Sprach- und Kulturmittlers
Vorgespräch vor jedem Dolmetschereinsatz ist ein Muss:
  • Dolmetscher über den Fall informieren

  • Ziele des Gesprächs festlegen

  • Vertrauensbildung

  • Erhalt kultureller Hintergrundinformationen vom Dolmetscher

  • Fragen, ob im Gespräch besondere kulturelle Regeln zu beachten sind

  • Art des Dolmetschens festlegen

  • Dolmetscher mitteilen, wie er sich verhalten soll, ihn auf die Schweigepflicht hinweisen

Wichtig während des Gesprächs:
  • Alle Teilnehmer vorstellen und Rollen festlegen

  • Durch Sitzordnung die Kommunikation zwischen Arzt und Pat. erleichtern

  • Grundregeln festlegen

  • Pat. über Dolmetscher direkt ansprechen

  • Mit dem Pat. ständig im Augenkontakt bleiben, soweit das nicht gegen ein kulturelles Tabu verstößt

  • Mit und nicht über den Pat. reden; direkte Anrede benutzen, langsam und deutlich sprechen, Umgangssprache vermeiden

  • Die Führung des Gesprächs halten, andernfalls das Gespräch sofort abbrechen und Grundregeln rekapitulieren

Nach jedem Gespräch Nachgespräch mit dem Dolmetscher obligatorisch:
  • Den Dolmetscher nach seinen Eindrücken fragen

  • Dem Dolmetscher die Möglichkeit geben, während des Gesprächs entstandene emotionale Belastungen abzubauen

Grundlagen interkulturell-therapeutischer Kompetenz

  • Interesse und Wertschätzung als Kommunikation:interkulturell-therapeutische KompetenzBasis

  • Kenntnisse der eigenen kulturellen Identität

  • Arbeit mit Kulturmittlern, die auch qualifiziert dolmetschen

  • Beachten und Erkennen der Idioms of Distress

  • Krankheitsverständnis des Pat. beachten

  • Ausarbeiten von kulturell passenden Erklärungen und Behandlungsangeboten

  • Biografie beachten

Vermeidung von Kulturkonflikten

  • Zeigen von Respekt

  • Akzeptieren des anderen als Individuum

  • Vermeiden von vorschneller Stigmatisierung

  • Vermitteln des Gefühls, für den anderen da zu sein

  • Zuhören (evtl. mittels Dolmetscher) als wichtigstes Medium zum Vertrauensaufbau und Verstehen

Psychotherapie bei Patienten mit Migrationshintergrund

Psychotherapie:MigrantenMigration:PsychotherapieMuttersprachliche Psychother. scheitert an geringer Anzahl qualifizierter Therapeuten. Interkulturelle Psychother. ist Regelfall. Der einzelne Therapeut nicht in allen kulturrelevanten Fragen und allen Sprachen seiner Pat. kundig; daher Notwendigkeit, Kultur- und/oder Sprachmittler (21.3.7) in die Psychother. einzubeziehen. Interkulturelle Supervision und/oder Intervision bei Erfassung, Berücksichtigung und respektvollem Umgang mit kulturspezif. Einflussfaktoren wichtig.
Pat. mit Migrationshintergrund wird im Vergleich zu einheimischen Pat. bei gleichen Diagn. seltener eine ambulante Psychother. empfohlen.
Psychother. Arbeit mit Pat. mit Migrationshintergrund setzt die Bereitschaft des Therapeuten voraus, sich mit neuen Beziehungs- und Erlebnismustern zu befassen: Joining (Bereitschaft des Therapeuten, sich in die Lebenswelt von Pat. und Familien mit Migrationshintergrund einzufühlen und hineinzubegeben).
Therapeut und Pat. unterschiedlicher Kulturen:
  • Überbetonung der Unterschiede zwischen den Kulturen: Im Extremfall hält einheimischer Therapeut eine Psychother. für unmöglich.

  • Verleugnung kultureller Unterschiede: Einfluss der kulturell geprägten sozialen Lebensumstände auf Pat. wird ignoriert.

Beide Haltungen problematisch. Kulturspezif. Hintergrundinformationen und das Verständnis der besonderen Konfliktdynamik sind Grundpfeiler der interkulturellen Psychother.

Krankheitsbilder im Kulturvergleich

Schizophrenie

EpidemiologieSchizophrenie:MigrantenMigration:SchizophrenieSchizophreniehäufigkeit weltweit als stabil eingeschätzt, typisches Stadt-Land-Gefälle und schlechtere Behandlungsverläufe in Industriestaaten.
Bei Menschen mit Migrationshintergrund der 1. Generation Schizophrenierate genauso hoch wie in urbanen Regionen. Für 2. Generation doppelt so hoch und am höchsten für Menschen mit Migrationshintergrund und dunkler Hautfarbe (bis zum 8,3-Fachen). Hierfür sind nicht genetische, sondern psychosoziale Faktoren verantwortlich, z. B. Migrationsstress, geringere soziale Entfaltungs- und schlechtere sozioökonomische Möglichkeiten, Isolation, Ausgrenzung, rassistische Diskriminierung, soziale Exklusion.

Trias aus Diskriminierung, eingeschränkter Lebensgestaltung und sozialen Gratifikationsdefiziten sowie sozialer Abstieg (social defeat) als plausible Erklärung für erhöhtes Erkrankungsrisiko.

Allen Menschen in allen Kulturen stehen kulturübergreifend die gleichen Grundgefühle und Affektsysteme zur Verfügung. Schizophrene Störungen kommen in allen untersuchten Weltkulturen vor; ihre Symptomatik zeigt in verschiedenen kulturellen Kontexten eine große Ähnlichkeit (7).

Bleulers Feldstudie in Java: Unterschiede der Störungen in Bezug auf Kernsympt. und Subtypen; in Indonesien größere Häufigkeit der Katatonie.

Klinik
  • Systematische Untersuchung des klin. Bildes der Schizophrenie in einer WHO-Studie in 9 Zentren ergab in allen Zentren hohe Ratingwerte für:

    • Verminderte Einsichtsfähigkeit

    • Affektabflachung

    • Akustische Halluzinationen

    • Wahnhaftes Erleben

    • Gefühl, kontrolliert zu werden

  • Als transkulturell ubiquitär werden gesehen:

    • Sozioemotionaler Rückzug

    • Verstoß gegen die Spielregeln des sozialen Zusammenlebens wg. Affektveränderungen

  • Autismus: in kollektivistischen Kulturen mit Großfamilien im Vergleich zu anderen weniger häufig

  • Neg. Affekt: in euroamerikanischen kulturellen Kontexten häufiger, in asiatischen kulturellen Kontexten weniger ausgeprägt, dort neutraler bis heiterer Affekt

  • Halluzinationen: in einigen kulturellen Kontexten neben akustischen auch optische Halluzinationen

  • Im Zusammenhang mit intensiven religiös-traditionellen Erfahrungen Phänomene wie das Sehen der Jungfrau Maria, das Hören der Stimme Gottes oder das Sehen und Hören von traditionellen Göttern und Ahnengeistern normal, nicht per se path. Unterschied zwischen Normvariante oder Psychopathologie von Angehörigen der entsprechenden Kultur beurteilbar. Interkulturelle Kompetenz und Hinzuziehung eines professionell ausgebildeten Dolmetschers können zur diagn. Klärung beitragen.

  • Desorganisierte Sprachäußerungen: Schizophrene Sprachveränderung zeigt häufig kulturell vorgegebenes Muster (z. B. Rezitieren aus dem Koran oder Heldenepen); kulturtypische Erzählstile; bei differenzierten Höflichkeitsregeln (Japan, China, Indonesien) stellen Sprachveränderungen wie das Vergreifen auf der sprachlichen Ebene einen Hinweis dar. Solche Besonderheiten durch Hinzuziehung eines Dolmetschers eruierbar.

  • Wahn: Grenzen zwischen Wahn und Realität können fließend, wahnartige Überzeugungen oder Glaubensüberzeugungen kulturimmanent sein und sind somit nicht als path. zu werten. Daher sprach- und kulturgebundene Verständigung gewährleisten.

VerlaufLt. WHO-Studie Chronifizierungsrate in den Entwicklungsländern deutlich niedriger und akuter Beginn von Schizophrenie in industrialisierten Ländern. Ursächlicher Zusammenhang zwischen sozioökonomischer Entwicklung des Landes und Schizophrenieverlaufsprogn. Soziokulturelle Faktoren wie Absicherung und Schutz durch die Großfamilie, Aufrechterhaltung der sozioemotionalen Beziehungen und größere Akzeptanz psychotischer Erkr. wesentliche Faktoren.
DiagnostikDiagn. nur mit guten sprachlichen Kenntnissen und gutem kulturellem Verstehenshintergrund möglich, um psychotische bzw. psychosenahe Sympt. einordnen zu können. Bei Erfassung inhaltlicher Denkstörungen kultureller Kontext bedeutender als sprachgebundene Kommunikation. Einstufung als kulturimmanent und damit nicht krankheitswertig wichtig.
Dass Schizophrenien bei Menschen mit Migrationshintergrund vermehrt diagnostiziert werden, beruht z. T. auf Fehldiagnosen. Bei bestimmten Migrantengruppen werden allerdings erhöhte Schizophrenieraten diagnostiziert, ohne Fehldiagnosen als Erklärung.

Vorübergehende akute psychotische Störung

Psychosen/psychotische Störungen:vorübergehende akuteMigration:vorübergehende akute psychotische StörungAkute vorübergehende psychotische StörungenIm Kulturvergleich Feststellung der vorübergehenden akuten psychotischen Störung aufgrund großer phänomenologischer Vielfalt problematisch.
Transkulturell universelle Kernsymptome der kurzzeitigen akuten psychotischen Störungen sind (7.5): Akute vorübergehende psychotische Störungen
  • Akuter Beginn innerhalb von Stunden und Tagen

  • Nichtorganische Verworrenheit oder Versunkenheit

  • Heftige, wechselnde psychotische Affektivität („action by emotion“) wie Angst, Glücksgefühle und Aggressivität

  • Psychomotorische Erregung wie katatone Erregung, Stupor, Fugue, Selbstschädigung, Tanzen, Beten etc.

  • Vorübergehende Wahnphänomene mit ängstlichem (Besessenheit, Verhexung) oder euphorisierendem Affekt (Berufung, Erleuchtung)

  • Vorübergehende akustische und optische Halluzinationen

  • Teilamnesie, Verleugnung

  • Kurzzeitige Dauer von Stunden, Tagen oder Wochen mit Vollremission

Kennzeichnend für die Gruppe der episodischen periodischen Psychosen sind:
  • Akuter Beginn

  • Günstiger Verlauf

  • Beherrschende Affektivität

Es besteht Ähnlichkeit mit:
  • Reaktiven Psychosen in Europa

  • Zykloiden Psychosen (Angst-Glücks-PsychosenAngst-Glücks-Psychose)

  • Emotionspsychosen

Gemeinsames, kulturübergreifendes Merkmal: heftige Affekte

Symptomatologie wird von der kulturtypischen Ausgestaltung kognitiver und affektiver Art bestimmt → vielgestaltiges Krankheitsbild.

Depressive Störungen

EpidemiologieMigration:depressive StörungenDepression/depressive Störungen:MigrantenLänderübergreifende multizentrische Studien zur Untersuchung der Prävalenz- und Inzidenzraten psychischer Störungen zeigen signifikante Unterschiede bzgl. des Auftretens depressiver Störungen. Lebenszeitprävalenz der Depression unterschiedlich. Weltweit Raten zwischen 8 und 20 %.
KlinikDepression kulturübergreifendes Erkrankungsbild mit (8) kulturspezif. Unterschieden bzgl. Symptompräsentation und -prävalenz. Kulturübergreifender Aspekt umfasst kulturspezif. Störungen des Affekts, des Verhaltens oder somatische Beschwerden. Affekt- und Verhaltensstörungen sowie somatische Beschwerden bilden drei zentrale Symptomkategorien der Depression.
  • Kulturell unterschiedliche Symptomausprägung: in westlichen Kulturen Störung des Affekts als Hauptmerkmal der Depression, in anderen Kulturen stehen andere Sympt. im Vordergrund. In buddhistischen Kulturen Leiden (dukkha) – gemäß der buddhistischen Lehre – eine der vier Grundwahrheiten, kein Krankheitsmerkmal.

  • Kraepelin beschrieb in Indonesien schwere DepressionenDepression/depressive Störungen:Symptome bei Pat. ohne Schuldvorwürfe und Verarmungswahn; im europäischen Kulturkreis stehen häufiger schwere Verläufe mit ausgeprägten psychischen Sympt. und Suizidtendenzen im Vordergrund, in Entwicklungsländern sind eher vegetativ-körperliche Sympt. dominant.

  • Depressive Pat. z. B. in Indien klagten überwiegend über somatische Probleme, „westlichere“ Pat. und Pat. mit schwerwiegenderen Sympt. berichteten tendenziell vermehrt über psychische Probleme.

  • Vergleichende Untersuchung mit indonesischen und deutschen Pat. zeigte in Bezug auf Stimmung und Verhalten die Sympt. Hemmung, Agitiertheit und das Bestehen von Suizidgedanken signifikant häufiger, bei Sympt. wie verminderte Leistungsfähigkeit, Verarmungsideen und Selbstbeschuldigung lagen ähnliche Beobachtungen vor.

  • Ergebnisse einer multizentrischen WHO-Studie zeigten in allen 14 beteiligten Ländern Somatisierungen in nahezu gleicher Ausprägung. Somatisierung bei psychischen Erkr. erfüllt je nach kulturell geprägten Persönlichkeitskonzepten sehr unterschiedliche Funktionen. Kulturspezif. Laienbegriffe werden zur Beschreibung seelischen Unwohlseins eingesetzt, z. B. OrganchiffrenOrganchiffren zur Verständlichmachung der Beschwerden. Bsp.: im Indonesischen Begriffe wie hati kecil (kleine Leber) für „verzagt sein“ und als Ausdruck von Traurigkeit. Idioms of DistressIdioms of Distress, lokaltypische Symptommuster wie etwa in Korea das Hwa Byun mit epigastrischem Brennen, weiteren Körpersympt. und Wut, als „Feuerkrankheit“ bekannt.

Idioms of Distress sind kulturspezif. Belastungssy. mit häufig lokal geprägten Ausdrucksmustern.

Lokaltypische Symptommuster, metaphernhafter, deutlicher Ausdruck einer gestörten individuellen und sozialen Befindlichkeit.

  • Bei psychotischen Sympt. einer Depression dominieren in Entwicklungsländern Wahnthemen wie hypochondrischer und Verfolgungswahn. Bei euroamerikanischen Pat. stehen Themen wie Schuld, Verarmung und Krankheit im Vordergrund.

  • Transkulturell gültige Kernsymptome: DepressionDepression/depressive Störungen:Symptome als kulturübergreifende Grundstörung mit transkulturell verbindlichen Kernsymptomen:

    • Intensive „vitale“ Traurigkeit

    • Unfähigkeit, Freude zu erleben

    • Interessenverlust und Energielosigkeit

    • Angst

    • Gefühle eigener Wertlosigkeit sowie kognitive Einbußen

AnamneseUnabhängig von kulturellen Unterschieden offene, dialogische und empathische Anamneseerhebung wichtig; ggf. unter Hinzuziehung eines Sprach- und Kulturmittlers (21.3.7). Kompetenz des Dolmetschers beim Verstehen und Interpretieren des geschilderten und beobachteten Verhaltens vor dem Hintergrund kultureller Besonderheiten, Glaubensrichtungen und Verhaltenskodizes. Berücksichtigung migrationsassoziierter Stressoren wichtig.

Neurotische Störungen

Neurosen/neurotische Störungen:MigrantenMigration:Angst-/ZwangsstörungenAngststörungen:MigrantenErscheinungsbilder: neurotische Störungen wie Angst- (9.2) und dissoziative Störungen (9.5) stark von soziokulturellen Gegebenheiten abhängig, sind für die meisten kulturellen Kontexte nachgewiesen, für sie existieren z. T. traditionelle Bezeichnungen.
Soziale Phobie
Soziale Phobie:MigrantenIn westlichen kulturellen Kontexten i. R. einer sozialen Phobie das Gefühl, sich zu blamieren oder beschämt zu werden (9.2.1), bei dem in Japan vorkommenden Taijin KyofuTaijin Kyofu ängstliche Gedanken, anderen zur Last zu fallen, ihren Ärger zu erregen oder ihnen gar zu schaden. Krankheit durch intensive Ängste beherrscht, der eigene Körper, Teile davon (Erscheinungsbild, Gesichtsausdruck, Körpergeruch) oder bestimmte eigene Verhaltensweisen könnten eine andere Person unangenehm beeinträchtigen.
Zwangsstörungen und Zwangssyndrome
Zwangsstörungen:MigrantenZwangssy. werden in Europa und Nordamerika häufiger beobachtet als in anderen Teilen der Welt (9.3). In Ländern mit muslimischer Bevölkerung wird Zusammenhang mit religiösen Ritualen beobachtet. Betroffene, die nach dreimaliger Waschung nicht das Gefühl haben, rein und sauber zu sein, wiederholen diese daher immer wieder. Auch andere Rituale möglich. Betroffene erleben Sympt. als ich-dyston und leiden darunter.
Zwangssympt. im Zusammenhang mit religiösen Ritualen in allen kulturellen Kontexten. Übergänge zu individuellem Leiden und Funktionsbeeinträchtigung schwer erkennbar, wichtiges Kriterium kulturelle Norm (die Angemessenheit bzw. Unangemessenheit), von einem Vertreter der jeweiligen Kultur beurteilbar.

Trance- und Besessenheitszustände, dissoziative Trancezustände

DefinitionDissoziative TrancezuständeDiese Phänomene kommen in fast allen Kulturen vor (9.5.5), veränderte Bewusstseinszustände i. R. von kulturellen und religiösen Ritualen.
  • TranceTrancezustände: hypnoid veränderter Bewusstseinszustand mit Wahrnehmungseinengung und selektiver Fokussierung auf die Umgebung wie bei Hypnose, psychogenem Dämmerzustand und Ekstase

  • BesessenheitstranceBesessenheitszustände: Inbesitznahme durch Geister, gekennzeichnet durch episodische Veränderung des Bewusstseinszustands. Dabei können durch Geister verschiedene Identitäten angenommen werden. Geister nutzen das Medium Mensch, um zu sprechen, zu agieren und zu reagieren, mit Voll- oder Teilamnesie

  • Besessenheits- und Trancerituale oft zur wirkungsvollen Heilung psychisch kranker Menschen eingesetzt

  • Besessenheit ohne Trance beobachtet bei:

    • Psychischen Störungen wie Schizophrenie im akuten Stadium

    • Depression und somatischen Störungen wie Schmerzen

    • Psychogenen Lähmungen

Pathologische Trance- und Besessenheitszustände
Path. Trance- und Besessenheitszustände (F44.3), gekennzeichnet durch nicht normale Anteile von religiösen oder kulturellen Ritualen, treten unwillkürlich und nicht als Bestandteile von induzierten Ritualen auf.
Betroffene leiden sehr darunter, freundlich erlebte Geister werden hier feindlich und fordernd und können das soziale Leben und die Funktionsfähigkeit der Betroffenen stark beeinträchtigen.

Persönlichkeitsstörungen

Persönlichkeitsstörung(en):MigrantenMigration:PersönlichkeitsstörungenWHO-Pilotstudie zeigt erhebliche kulturelle Unterschiede bei den PS (11.1). Borderline- und selbstunsicher-vermeidende PS in fast allen Ländern gefunden.

Kultur dient als Schutzfaktor. Im Migrationsprozess kann diese Schutzfunktion wegfallen bzw. sich verändern.

Große Abhängigkeit von soziokulturellen Einflussaspekten auf Phänomenologie und Prävalenz, bislang keine wissenschaftlich gesicherten Daten vorhanden.
Ob ein Phänomen als path. zu werten ist oder nicht, hängt davon ab, wie eine Gesellschaft bestimmte Verhaltensweisen einordnet. Im Migrationsprozess kann es zu Verwechselungen der PS mit Akkulturationsproblemen kommen.

Kulturabhängige Syndrome

Kulturabhängige SyndromeKulturabhängige Sy. (culture bound syndromes) sind kulturspezif. Belastungssy., bei denen es zu einer Transformation der dysfunktionalen Gefühle und Affekte in Sympt. kommt.
Jede Kultur versteht die Symbolik ihrer kulturtypischen Belastungssy. und deren Ausdrucksformen. Aus diesen Bedeutungssystemen wird auch die entsprechende ther. Vorgehensweise bestimmt.
Zunehmende Migration weltweit führt dazu, dass kulturabhängige Sy. mehr und mehr auch in westlichen Regionen beobachtet werden.
Koro
DefinitionKoroIn China als Suo Suo yangyang oder Shuk Shuk yangyang („schrumpfender Penis“) bezeichnet; im Westen als Sy. der genitalen Retraktion.
ÄtiologieSy. hat psychische Ursache und wird zu den AngststörungenAngststörungen:Koro gezählt. Irrationale Vorstellung, dass Penis schrumpft, sich in den Körper zurückzieht und der Betroffene daran stirbt.
VorkommenIndonesien, Malaysia und China.
KlinikBetroffene reagieren mit Panik. Charakteristisches Festhalten oder Ziehen des Penis mit Händen oder speziellen Geräten. Bei äußeren Schamlippen und Brüsten betrifft Suo yang Frauen, i. d. R. sind Männer betroffen.
KlassifikationKoro ist unter sonstige neurotische Störungen zu subsumieren (F48.8). DD: Panikstörung (F41.0) oder somatoforme Störung (F45.3). Das Sy. wird wissenschaftlich als Angststörung angesehen.
Susto
DefinitionSustoVorstellung, Susto („Schreck“) führt zu einer akuten oder chron. Erkr., in lateinamerikanischen Ländern, Volkskrankheit. Weitere Bezeichnungen Espantoespanto, tripa Tripa idaida oder perdida del Perdida del almoalmo (Verlust der Seele) und ChibihChibih. Sy. wird auf ein aktuelles oder in der Vergangenheit liegendes erschreckendes Ereignis zurückgeführt.
ÄtiologieKulturelle „Theorie“: Seele verlässt Körper wg. erschreckenden Ereignisses und führt zur Erkr.
VorkommenIn der indianischen Bevölkerung in den Südstaaten der USA, in Südamerika und bei Latinos in Mexiko wird Susto überwiegend im Zusammenhang mit psychogen überlagerten körperlichen Erkr. und bei sehr ungünstigen sozialen Umständen gefunden.
SymptomatikFolgen dieses Seelenverlusts sind u. a. Schwächegefühl, Schlafstörungen, Gewichtsverlust, Appetitstörungen, schlechte Träume, gedrückte Stimmung, geringes Selbstwertgefühl, Anfallserscheinungen oder körperliche Beschwerden wie Schmerzen in Muskeln, Kopf und Magen oder Diarrhöen.
TherapieTraditionelles indianisches Heilungsritual versucht, die nach indianischer Auffassung von den Geistern des Wassers, der Luft und der Erde in Besitz genommene Seele wiederzufinden und in den Körper des Betroffenen zurückzubringen. Geister werden durch Opfer des Heilkundigen freundlich gestimmt. Reinigung des Betroffenen und Wiederherstellung des „geistigen und körperlichen Gleichgewichts“.
KlassifikationDiagn. Zuordnung zu PTSD (F43.1) oder Anpassungsstörung (F43.2). DD: somatoforme Störung (F45), depressive Episode (F32) oder generalisierte Angststörung (F41.1).
Amok
DefinitionAmokVorderindische Bezeichnung eines Kriegers, der sich dem Tod geweiht hat („amuco“). Amok wird in Polynesien als Tafardtafard oder Tathardtathard, in Puerto Rico als mal de Mal de pelearpelear bezeichnet.
ÄtiologieSy. als dissoziative Episode bezeichnet, bei der es plötzlich zu unmotivierten und ungerichteten Gewaltausbrüchen gegen Menschen (häufig mit Todesfolge) und Sachen kommt. Sy. nur bei Männern beobachtet.
VorkommenLaos, Philippinen, Polynesien und Puerto Rico.
KlinikFünf Stadien des Amok:
  • Vorstadium: Verlust von sozialen Bindungen und Sicherheit sowie chron. Erkr.

  • Akute Belastungen wie Kränkungen körperlicher oder psychischer Art. Auslöser gefolgt von „meditativem Stadium“ mit Grübeleien und Wdh. von Gebetsformeln. Veränderung der Bewusstseinslage und Wahrnehmung der Außenwelt als bedrohlich

  • Entwicklung von unerträglicher Spannung, Angst und Wut

  • Mündung im Amoklauf mit Bewegungssturm, Laufen, wahllosem bewaffnetem Angriff auf Menschen, Lebewesen und Gegenstände oder Legen von Feuer unter Inkaufnahme des eigenen Todes

  • Wendung der Aggression gegen die eigene Person mit der Folge von Suizid oder Selbstverletzung. Abschluss in totaler Entkräftung, in stuporartigem Zustand mit „Terminalschlaf“; für Amokepisode besteht Amnesie

  • Kulturübergreifend geringe geistige und emotionale Differenzierungen; Amok hat charakteristischen Syndromkern mit sonst großem kulturspezif. Reichtum an Symptomvariationen, zeigt fließende Übergänge zu anderen dissoziativen Zuständen und affektiven Störungen mit klarem Bewusstsein

KlassifikationDiagn. Zuordnung zu „Sonstige nicht näher bezeichnete dissoziative Störung“ (F44.88) oder dissoziative Fugue (F44.1).

Psychopharmakotherapie bei Menschen mit Migrationshintergrund

Primär genetische Variabilität

Psychopharmakotherapie:MigrantenMigration:PsychopharmakotherapieGenetische Unterschiede sind bekannt bei:
  • Arzneimittelrezeptoren

  • Enzymen, die am Metabolismus beteiligt sind (z. B. CYP450)

  • Proteinen, die am Transport von Pharmaka beteiligt sind (z. B. P-Glykoprotein)

Psychopharmaka in zwei Phasen metabolisiert:
  • Phase-1-Reaktionen: Funktionalisierungsreaktionen erfolgen überwiegend durch das v. a. im endoplasmatischen Retikulum der Hepatozyten lokalisierte Cytochrom-P450-Enzym-System (CYP)

  • Phase-2-Reaktionen: Konjugationsreaktionen verbinden Metaboliten der 1. Phase mit endogenen Transferasen

  • In Enzymsystemen beider Phasen existieren genetische Polymorphismen. Polymorphe Allele codieren für Enzyme mit unterschiedlicher Aktivität. Phänotypisch kann je nach Allelausstattung eine fehlende, reduzierte oder verstärkte Metabolisierung von psychotropen Substanzen die Folge sein.

Bei Behandlung von Pat. mit Migrationshintergrund sind Kenntnisse der unterschiedlichen Metabolisierungsmechanismen unerlässlich. Interindividuelle und interethnische Unterschiede bei der Metabolisierung Enzympolymorphismusvon Psychopharmaka finden in der Praxis noch zu wenig Berücksichtigung.
CYP2D6
CYP2C19/-D6-MetabolisierungZahlreiche Subfamilien und Isoformen des CYP-Systems sind für das Enzym 2D6 mehr als 50 Polymorphismen bekannt. Genetische Unterschiede bei CYP2D6 bedingen, ob jemand zu den „langsamen“, „schnellen“ (normalen) oder „ultraschnellen“ Metabolisierern zählt.
Zahlreiche Antidepressiva zählen zu den über das CYP2D6 metabolisierten psychotropen Substanzen, u. a. Fluoxetin, Paroxetin, Desipramin, Nortriptylin, Clomipramin, Amitriptylin, Imipramin, Mirtazapin, Venlafaxin und Trazodon.
Bei den Antipsychotika gehören dazu z. B. klassische Substanzen wie Haloperidol, Clozapin, Risperidon, Olanzapin.
Verteilung der Metabolisierungsformen weltweit unterschiedlich:
Beispiele für „langsame“ Slow MetabolizerMetabolisierer:
  • 5–10 % der Kaukasier

  • 3 % der Schwarzen

  • 1 % der Asiaten

  • 1 % der Orientalen

Dagegen zählen zu den „ultraschnellen“ Ultrarapid MetabolizerMetabolisierern:
  • 1–3 % der Mitteleuropäer

  • 5 % der Spanier

  • 19 % der Araber

  • 29 % der Äthiopier

CYP2C19
CYP2C19/-D6-MetabolisierungMetabolisierung über das CYP-Isoenzym 2C19 von psychotropen Substanzen wie Moclobemid, Diazepam, Clomipramin, Amitriptylin und Imipramin. 3–5 % der Kaukasier, aber 15–20 % der Asiaten sind „langsame“ Metabolisierer.
Neben prim. genetischer Variabilität beeinflussen zahlreiche kulturspezif. Umweltfaktoren wie Nahrung, Genussmittel, Medikamente, Heilkräuter, Koffein und Tabak die Wirksamkeit von Psychopharmaka.

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