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B978-3-437-23149-0.00017-2

10.1016/B978-3-437-23149-0.00017-2

978-3-437-23149-0

Inhibitoren der Cytochrom-P450-Cytochrom-P450-System, Isoenzyme:InhibitorenCytochrom-P450-System, Isoenzyme:InhibitorenIsoenzyme

Tab. 17.1
CYP-Isoenzym Inhibitoren: Auswahl häufig verwendeter Substanzen
CYP1A2
  • Antidepressiva: Fluvoxamin

  • H2-Rezeptorantagonisten: Cimetidin (schwach)

  • Antibiotika: Ciprofloxacin, Levofloxacin, Syn. Fluorchinolone

  • Antimykotika: Fluconazol (schwach)

  • Antiarrhythmika: Amiodaron (schwach), Propafenon (schwach)

  • Betablocker: Propranolol (schwach)

  • NSAR: Diclofenac (schwach)

  • Sonstige: Ticlopidin (schwach), Koffein (schwach)

CYP2C9
  • Antiarrhythmika: Amiodaron

  • Antidepressiva: Fluvoxamin (schwach), Paroxetin (schwach), Sertralin (schwach)

  • Antiepileptika/Moodstabilizer: Valproinsäure (schwach), Topiramat (schwach)

  • Antimykotika: Fluconazol, Ketoconazol, Voriconazol

  • HIV-Therapeutika: Efavirenz, Etravirin, Ritonavir (schwach)

  • Lipidsenker: Fluvastatin

  • Psychostimulanzien: Modafinil

  • Protonenpumpenhemmer: Omeprazol, Lansoprazol (schwach)

  • Thrombozytenaggregationshemmer: Ticlopidin (schwach)

  • Tuberkulostatika: Isoniazid (schwach)

  • NSAR: Diclofenac (schwach), Ibuprofen (schwach), Indometacin (schwach)

CYP2C19
  • Antidepressiva: Fluvoxamin, Fluoxetin, Moclobemid, Paroxetin (schwach), Sertralin, Tranylcypromin

  • Antiepileptika: Topiramat (schwach)

  • Antimykotika: Fluconazol, Voriconazol, Ketoconazol

  • Antirheumatika: Indometacin (schwach)

  • HIV-Therapeutika: Efavirenz, Etravirin

  • Protonenpumpenhemmer: Omeprazol, Esomeprazol, Lansoprazol (schwach)

  • Thrombozytenaggregationshemmer: Ticlopidin

  • Tuberkulostatika: Isoniazid

  • NSAR: Indometacin (schwach)

CYP2D6
  • Antidepressiva: Bupropion, Duloxetin, Fluvoxamin (schwach), Fluoxetin, Paroxetin, Moclobemid (schwach), Clomipramin, Amitriptylin (schwach), Desipramin, Sertralin, Tranylcypromin

  • Antipsychotika: Thioridazin, Levomepromazin, Promethazin (schwach), Haloperidol, Fluphenazin (schwach), Perphenazin (schwach)

  • Antimykotika: Ketoconazol

  • Substitutionsmittel: Methadon, L-Polamidon

  • Betablocker: Metoprolol (schwach), Propranolol (schwach)

  • Antiarrhythmika: Amiodaron, Chinidin, Dronedaron

  • Antirheumatika: Celecoxib

  • Antiemetika: Metoclopramid (schwach)

  • H2-Rezeptorantagonisten: Cimetidin

  • HIV-Therapeutika: Ritonavir, Tipranavir

  • Protonenpumpenhemmer: Omeprazol (schwach)

  • Thrombozytenaggregationshemmer: Ticlopidin

  • Tuberkulostatika: Isoniazid

  • Sonstige: Kokain

CYP2E1
  • Tuberkulostatika: Isoniazid

  • Alkoholentwöhnungsmittel: Disulfiram

CYP3A4
  • Antibiotika: Ciprofloxacin (schwach), Clarithromycin, Erythromycin, Metronidazol

  • Antidepressiva: Fluvoxamin (schwach)

  • Antiepileptika: Topiramat (schwach)

  • Antiemetika: Aprepitant

  • Antimykotika: Ketoconazol, Itraconazol, Fluconazol, Voriconazol

  • Antipsychotika: Haloperidol

  • H2-Rezeptorantagonisten: Cimetidin (schwach)

  • HIV-Therapeutika: Atazanavir, Cobioistad, Darunavir, Fosamprenavir, Ritonavir, Indinavir, Nelfinavir, Amprenavir, Saquinavir

  • Antihypertonika: Diltiazem

  • Antiarrhythmika: Amiodaron (schwach), Dronedaron, Chinidin (schwach), Verapamil

  • Lipidsenker: Atorvastatin

  • Zytostatika: Imatinib, Nilotinib

  • Sonstige: Grapefruitsaft

Induktoren der Cytochrom-P450-Cytochrom-P450-System, Isoenzyme:InduktorenIsoenzyme

Tab. 17.2
CYP-Isoenzym Induktoren
CYP1A2
  • Antidepressiva: Johanniskraut (schwach)

  • Antiepileptika/Moodstabilizer: Carbamazepin, Phenobarbital, Primidon

  • HIV-Protease-Inhibitoren: Ritonavir

  • Psychostimulanzien: Modafinil

  • Protonenpumpenhemmer: Omeprazol, Lansoprazol

  • Tuberkulostatika: Rifampicin

  • Sonstige: Insulin, Interferon, Brokkoli, Rauchen, Grillfleisch

CYP2C9
  • Antiepileptika/Moodstabilizer: Carbamazepin

  • Antidepressiva: Johanniskraut

  • Antiepileptika: Phenobarbital, Phenytoin, Primidon

  • Glukokortikoide: Dexamethason

  • HIV-Protease-Inhibitoren: Ritonavir

  • Tuberlukostatika: Rifampicin

  • Zytostatika: Bosentan, Cyclophosphamid, Ifosfamid

CYP2C19
  • Antiepileptika/Moodstabilizer: Carbamazepin

  • Antidepressiva: Johanniskraut

  • Glukokortikoide: Prednison

  • Antiepileptika: Phenytoin

  • Tuberkulostatika: Rifampicin

  • NSAR: Acetylsalicylsäure

CYP2D6
  • Glukokortikoide: Dexamethason

  • Tuberkulostatika: Rifampicin

CYP2E1 Alkohol, Isoniazid
CYP3A4
  • Antidepressiva: Johanniskraut

  • Antiepileptika/Moodstabilizer: Carbamazepin, Oxcarbazepin (schwach), Phenobarbital, Phenytoin, Primidon, Topiramat (schwach)

  • Tuberkulostatika: Rifabutin, Rifampicin

  • Glukokortikoide: Dexamethason, Prednison (schwach), Hydrocortison (schwach)

  • Psychostimulanzien: Modafinil

  • Zytostatika: Bosentan, Paclitaxel (schwach)

  • Vitamin-D-Derivat: Calcitriol (schwach)

  • HIV-Therapeutika: Efavirenz, Etravirin, Ritonavir (schwach)

  • Hormone: Estradiol (schwach)

  • NSAR: Metamizol

Übersicht pharmakologischer Eigenschaften häufig verwendeter klassischer ZiprasidonZiprasidonZiprasidonSertindolSertindolSertindolQuetiapinQuetiapinQuetiapinPromethazinPromethazinPromethazinPipamperonPipamperonPipamperonPerazinPerazinPerazinPaliperidonPaliperidonPaliperidonOlanzapinOlanzapinOlanzapinLevomepromazinLevomepromazinLevomepromazinHaloperidolHaloperidolHaloperidolFlupentixolFlupentixolFlupentixolClozapinClozapinClozapinChlorprothixenChlorprothixenChlorprothixenBenperidolBenperidolBenperidolAripiprazolAripiprazolAripiprazolAntipsychotikaAntipsychotikaAntipsychotikaAntipsychotika:WirkstoffklassenAntipsychotika:WirkstoffklassenAntipsychotika:WirkstoffklassenAntipsychotika:WechselwirkungenAntipsychotika:WechselwirkungenAntipsychotika:WechselwirkungenAntipsychotika:NebenwirkungenAntipsychotika:NebenwirkungenAntipsychotika:NebenwirkungenAntipsychotika:IndikationenAntipsychotika:IndikationenAntipsychotika:IndikationenAmisulpridAmisulpridAmisulpridAntipsychotika

Tab. 17.3
Substanz
Handelsname (z. B.)
Wirkstoffklasse
HWZ t1/2
Rezeptorprofil (antagonistische Wirkung) Interaktionen Metabolisierung
Plasmaeiweißbindung (PEB)
Sonstige Hinweise
Kardiales Risiko
Hochpotent
Benperidol
Glianimon®
Butyrophenon
5 h
D2 und 5-HT2
Kaum α1, H1
Sehr geringe mACh-Wirkung
  • Adrenalinumkehr: Blutdruckabfall

  • Wirkungsverstärkung von Antihypertensiva

  • Atemdepression ↑ mit Hypnotika, Sedativa, Opiaten, EtOH, Antiepileptika, Polypeptid-Antibiotika

  • Mögliche Wirkung ↓ mit Koffein

  • Plasmaspiegel ↑ und Neurotoxizität ↑ unter Lithium und MAOH

  • Evtl. Plasmaspiegel ↓ unter Carbamazepin, Phenobarbital, Phenytoin, Rifampicin, Rauchen

Unbekannt
Hohe PEB
Niedrigere Dosierung bei älteren Pat.
KI: M. Parkinson, Demenz
Krampfschwelle ↓
Tachykardie, QT-Zeit ↑
Erhöhtes Mortalitätsrisiko und erhöhtes Risiko für zerebrovaskuläre Ereignisse bei Demenz
Haloperidol
Haldol®
Butyrophenon
Bis 36 h
D2, α1
Kaum mACh, H1, 5-HT1A und 5-HT2
  • Siehe Benperidol

  • Plasmaspiegel ↑ unter TZA, Alprazolam, Buspiron, CYP2D6-, CYP3A4-Inhibitoren, cave QT-Zeit!

  • TZA-Plasmaspiegel ↑ durch Haloperidol

  • Plasmaspiegel ↓ unter Carbamazepin, Phenobarbital, Phenytoin, Rauchen

  • EPS ↑ mit Buspiron

  • QT-Zeit ↑ unter Antiarrhythmika, Mefloquin, Halofantrin, Fluorchinolonen, Lithium, Diuretika, ACE-Hemmern, Terfenadin

  • i. v. Gabe nur unter EKG-Monitoring

CYP3A4, CYP2D6
PEB 92 %
PIM: vermehrt anticholinerge und extrapyramidale NW
Sturzgefahr
Selten: QT-Zeit ↑, Risiko unter Hochdosis und parenteraler Gabe erhöht
Daher Herstellerempfehlung zu i. v. bzw. i. m. Gabe beachten!
Flupentixol
Fluanxol®
Thioxanthen
Bis 36 h
D1, D2 und, 5-HT2A und α1
Kaum H1 und mACh
  • Siehe Benperidol

  • Verändertes Reaktionsvermögen insb. mit Alkohol

Sulfoxidation, N-Dealkylierung, Bindung an Glukuronsäure; ausgeprägter First-Pass-Effekt
PEB 99 %
Keine Zulassung bei Demenz
Selten, bei Vorschädigung Bradykardie, QT-Zeit ↑
Insb. bei älteren Pat. Orthostase möglich
Mittelpotent
Perazin
Taxilan®
Phenothiazin
35 h
D1, D2 und α1, H1, mACh
  • Siehe Benperidol

  • ↑ Sedierung und anticholinerge Wirkung bis Delir in Komb. mit Diphenhydramin, Promethazin, Doxylamin

  • Plasmaspiegel ↑, QT-Zeit ↑ unter Östrogen und CYP2D6-, CYP3A4-Inhibitoren

CYP2D6, 3A4, CYP2C9, Flavinmonooxygenase
PEB 94–97 %
Ausgeprägter First-Pass-Effekt
Dosisanpassung bei eingeschränkter Leberfunktion
Regelmäßige BB-Kontrolle
Bei älteren Pat. vermehrt anticholinerge NW und EPMS
Krampfschwelle ↓
QT-Zeit ↑, insb. zusammen mit anderen die QT-Zeit verlängernden bzw. hypokaliämisch wirkenden Stoffen
Orthostase, Tachykardie, EKG-Veränderung nicht bedeutsam
Zuclopentixol
Ciatyl-Z®
Thioxanthen
Bis 25 h
D1/D2, 5-HT2A, α1, H1
Gering mACh und α2
  • Siehe Benperidol

  • Plasmaspiegel ↑ unter CYP2D6-Inhibitoren

CYP2D6
PEB 98 %
Krampfschwelle ↓
Orthostase, Tachykardie, EKG-Veränderung (Erregungsleitungsstörungen)
Niedrigpotent
Pipamperon
Dipiperon®
Butyrophenon
3 h
D4, 5-HT2A
Gering: D2, α1, H1
Nicht mACh
Siehe Benperidol Tachykardie, Hypotonie
Chlorprothixen
Truxal®
Thioxanthen
Bis 12 h
Stark 5-HT2A, H1
Gering mACh, α1
Mittel D1 und D2
Zus. mit anticholinergen Substanzen Sedierung ↑, anticholinerge NW bis hin zu delirantem Sy. PEB 99 % Orthostase mit reflekt. Tachykardie selten, bei Vorschädigung Bradykardie, QT-Zeit ↑
Levomepromazin
Neurocil®
Phenothiazin
Bis 78 h
Stark mACh, α1, α2, auch 5-HT1 und 5-HT2A, H1, D3
Kaum D2
Wenig D1
  • Siehe Benperidol

  • Zus. mit anticholinergen Substanzen Sedierung ↑, anticholinerge NW bis hin zu delirantem Sy.

  • Plasmaspiegel ↑ unter CYP1A2-, CYP2D6-Inhibitoren

CYP1A2, CYP2D6
PIM: vermehrt anticholinerge NW und EPMS bei älteren Pat., Sturzgefahr
QT-Zeit ↑ zusammen mit anderen die QT-Zeit verlängernden bzw. hypokaliämisch wirkenden Stoffen
Orthostase Tachykardie, EKG-Veränderung (Erregungsleitungsstörungen)
Promethazin
Atosil®
Phenothiazin
Bis 12 h
Stark H1, auch mACh, α1
Wenig 5-HT2A
Kein D2
  • Siehe Benperidol

  • QT-Zeit ↑ unter Antiarrhythmika, Mefloquin, Halofantrin, Fluorchinolonen, Lithium, Diuretika, ACE-Hemmern

  • Plasmaspiegel ↑ unter CYP2D6-Inhibitoren

  • Hypertonie, EPS mit MAOH

CYP2D6 QT-Zeit ↑
Orthostase

PIM: potenziell inadäquate Medikation, daher nicht für ältere Pat. geeignet

Übersicht pharmakologischer Eigenschaften häufig verwendeter atypischer QT-Zeit:VerlängerungQT-Zeit:VerlängerungQT-Zeit:VerlängerungQT-Zeit:VerlängerungQT-Zeit:VerlängerungAsenapinAsenapinAsenapinAsenapinAsenapinAntipsychotika

Tab. 17.4
Substanz
Handelsname (z. B.)
Wirkstoffklasse
HWZ t1/2
Rezeptorprofil Interaktionen Metabolisierung/Plasmaeiweißbindung/sonstige Hinweise Kardiales Risiko
Amisulprid
Solian®
Benzamid
Bis 20 h
Selektiv D2,3
  • Nicht mit Antiarrhythmika Klasse IA und III

  • Ggs. Wirkungsabschwächung mit L-Dopa

  • Sedierung ↑ bzw. Wirkungsverstärkung mit Hypnotika, Sedativa, Opiaten, Antiepileptika, Alkohol

Ausscheidung überwiegend unverändert über die Niere
Cave Nierenfunktionsstörung (Dosisanpassung!)
Hyperglykämierisiko
Keine Anwendung bei Demenz, Mortalität (zerebrovaskuläre Ereignisse) ↑
Bradykardie, QT-Zeit ↑ selten
  • Insb. mit Betablockern, Digitalis, Diltiazem, Verapamil, Clonidin, Reserpin, TZA, Diuretika, Laxanzien, ACE-Hemmern

  • Nicht mit Antiarrhythmika Klasse IA und III

Aripiprazol
Abilify®
Depot: Dichlorphenyl-Piperazinyl-Chiloninon
75 h
Partiell agonistisch D2, 5-HT1A
Stark antagonistisch 5-HT1A, 2A, D 2, 3
Mäßig D4, 5HT2C, 7, H1, α1
  • Plasmaspiegel ↑ unter CYP2D6- und CYP3A4-Inhibitoren

  • Plasmaspiegel ↓ unter Carbamazepin, CYP3A4-Induktoren

CYP2D6, 3A4
Extensiv über Leber metabolisiert
PEB 99 %
Hyperglykämierisiko
Möglicherweise QT ↑
Asenapin
Sycrest®
Zulassung 2010, Bipolar-I-Störungen
24 h
D2, 5-HT2A
Gering 5-HT1A, 5-HT1B, 5-HT2C, 5-HT6, 5-HT7, D3 und α2
  • Schwacher Inhibitor von CYP2D6

  • Plasmaspiegel ↑ unter Fluvoxamin

  • Plasmaspiegel von Paroxetin ↑

  • Resorption über Mundschleimhaut Plasmaspiegel ↓ bei Essen und Trinken bis 10 Min. nach Einnahme

UGT1A4
CYP1A2, 2D6, 3A4
PEB 95 %
Hyperglykämierisiko
Gering
Clozapin
Leponex®
Dibenzodiazepin
12–16 h
Stark D4, 5-HT2A, H1, 5-HT2c, mACh (M1, M3), α1
Wenig D1, D2, D3, D5, 5-HT1A, 5-HT3, mACh (M2), α2
  • Adrenalinumkehr: Blutdruckabfall

  • Mit Lithium: MNS ↑, Granulozytose ↑ (kann Agranulozytose verschleiern)

  • Verstärkung der Sedierung; Atemdepression mit Hypnotika, Sedativa, Opiaten, Antiepileptika, Alkohol

  • Plasmaspiegel ↑ bei Komb. mit Inhibitoren von CYP1A2, z. B. Koffein, Rauchen

  • Plasmaspiegel ↑ mit Risperidon (Einzelfälle)

  • Agranulozytoserisiko ↑ Carbamazepin, Captopril, myelosuppr. Subst.

  • Plasmaspiegel ↓ mit Carbamazepin, Phenytoin, Rifampicin, Tabak, mögl. Omeprazol

  • Risiko für Krampfanfälle ↑ bei höheren Dos. oder in Komb. mit Valproinsäure

Fast ausschließlich hepatisch; überwiegend CYP1A2, daneben 2D6, 2C9, 2C19, 3A4
PEB 95 %
KI: Leberinsuff.
Agranulozytose- und Myokarditisrisiko ↑
PIM
Möglicherweise QT ↑
Insb. zu Beginn Orthostase, reflekt. Tachykardie
Selten: kardiale Arrhythmien, Myokarditis, Perikarditis, Kardiomyopathie
Risikopat.: kardiale Abklärung!
Lozapin
Adasuve®
Oxazepin zur Inhalation
D2, 5-HT2A
NA, H1, ACh
  • Verstärkung der Sedierung; Atemdepression mit Hypnotika, Sedativa, Opiaten, Antiepileptika, Alkohol

  • Krampfschwelle ↓ mit Substanzen, die die Anfallsschwelle herabsetzen

  • Plasmaspiegel mit CYP1A2-Inhibitoren

CYP 1A2, 2D6, 3A4
Inhibitor von PGP
PEB 96,6 %
Anwendung nur im KH-Umfeld, Bronchodilatator bereithalten
Olanzapin
Zyprexa®, Depot: Zypadhera®
Thienobenzodiazepin
Bis 60 h
Stark 5-HT2A und 2C, mACh (M1 und M2), D1–5
Mäßig α1, H1
  • Plasmaspiegel ↓ unter CYP1A2-Induktoren (Carbamazepin, Rauchen)

  • Plasmaspiegel ↑ mit Fluvoxamin, Fluoxetin, Imipramin, Ciprofloxacin, Norfloxacin, Ketoconazol und unter CYP1A2-Inhibitoren

  • Blutdrucksenkung ↑ mit Antihypertonika

  • Verstärkung der Sedierung, Atemdepression mit Hypnotika, Sedativa, Opiaten, Antiepileptika, Alkohol

  • Risiko für Krampfanfälle ↑

  • Zypadhera: Risiko eines Postinjektionsssy. (PIS), durch intra-/paravasale Inj., damit rasche Resorption des 4-Wo.-Depots. Daher 3 h Überwachungspflicht post inject. Dokumentation RR/Puls, bei Anzeichen eines PIS intensivmed. Überwachung für 24 h (Auftreten bei 1,6 % der Behandelten). Nicht anwenden bei Kindern, älteren Pat., Nieren-/Leberinsuff.

CYP1A2 und geringf. 2D6
PEB 93 %
Nicht bei Demenz oder M. Parkinson anwenden (Verschlechterung der Parkinson-Sympt. und Halluzinationen)
PIM: Risiko für zerebrovaskuläre Ereignisse ↑ und Mortalität ↑ bei Demenz
Möglicherweise QT-Zeit ↑
Paliperidon (aktiver Metabolit des Risperidon)
Depot: Xeplion® Invega
23 h
Stark 5-HT2A, C D2, α1
Mäßig H1, α2
  • Keine pharmakokinet. WW über CYP

  • Verstärkung der Sedierung mit zentral wirksamen Substanzen, Sedativa, Opiaten, Antiepileptika, Alkohol

  • Plasmaspiegel Paliperidon ↑ mit Valproinsäure

  • Resorption verändert unter Pharmaka, die GIT-Aktivität modulieren (z. B. Metoclopramid)

PGP
Minimal über CYP2D6, CYP3A4
Überwiegend Ausscheidung über die Niere (Dosisanpassung!)
Bei Katarakt-OP Risiko eines Floppy-Iris-Sy.
Möglicherweise QT-Zeit ↑
Quetiapin
Seroquel®
Retardiert als Seroquel Prolong®
Dibenzothiazepin7 h
Metabolit 16 h
Stark 5-HT2, D1, D2, H1, α1
Akt. Metabolit partiell agonistisch an 5HT1A, antagonistisch an Norepinephrin-Transporter NET und ACh-Rezeptor
  • Verstärkung der Sedierung mit zentral wirksamen Substanzen, Sedativa, Opiaten, Antiepileptika, Alkohol Plasmaspiegel ↑ unter CYP3A4-Inhibitoren

  • Plasmaspiegel ↓ unter Carbamazepin, Phenytoin

  • Lithium EPMS, Somnolenz, Gewichtzunahme ↑

CYP3A4, geringf. 2D6
Vorsichtige Dosierung bei älteren Pat. (Clearance ↓), keine Zulassung bei Demenz (Mortalität ↑, zerebrovaskuläre Ereignisse)
Einnahme nüchtern, mit fettreichen Mahlzeiten Resorption ↑
QT-Zeit ↑ möglich
Art. Hypotonus mit reflekt. Tachykardie
Möglicherweise Myokarditis, Kardiomyopathie ↑
Risperidon
Risperdal®
Depot: Risperdal consta®
Benzisoxazol(piperidin)
3 h
Stark 5-HT2, D2, α
Gering H1, α2
Keine mACh
  • Plasmaspiegel ↑ unter Phenothiazinen, TZA, Benzodiazepinen, einigen Betablockern, CYP2D6-, CYP3A4-, PGP-Inhibitoren, Fluoxetin, Paroxetin, Verapamil

  • Plasmaspiegel akt. Metabolit ↓ unter Carbamazepin o. a. 3A4- und PGP-Induktoren

  • Verstärkung der Sedierung mit zentral wirksamen Substanzen, Sedativa, Opiaten, Antiepileptika, Alkohol

  • In Einzelfällen Plasmaspiegel von Clozapin ↑

  • Cave Komb. mit Furosemid bei älteren Demenz-Pat. Mortalität ↑

  • Wirkung von Dopamin-Agonisten ↓

CYP2D6, gering CYP3A4
PGP
Möglicherweise QT-Zeit ↑
Sertindol
Serdolect®
Erneute Zulassung 2006, Einsatz, wenn mind. ein anderes Antipsychotikum nicht vertragen wurde, keine Akuttherapie
Phenylindol(piperidin)
Bis 90 h
Stark D2, 5-HT2A, α1
Mäßig H1
  • Nicht mit Antiarrhythmika Klasse IA und III

  • Plasmaspiegel ↑ unter CYP2D6- und CYP3A4-Inhibitoren

  • Cave Slow Metabolizer

CYP2D6, 3A4
PEB 99,5 %
KI: Demenz
QT-Zeit ↑
Nicht mit Arzneimitteln, die QT ↑ ∗∗
Vor und nach Behandlungsbeginn: EKG mit Bestimmung der QTc-Zeit
KI bei Bradykardie, QTc > 450 ms (Männer), 470 ms (Frauen)
Mit Vorsicht bei Pat. > 65 J.
Reservepräparat
Ziprasidon
Zeldox®
Benzisothiazylpiperazin
Ca. 7 h
Stark 5-HT2A, 5-HT2C, 5-HT1D
Moderat D2
Mäßig H1, α1
Agonistisch an 5-HT1A, hemmt moderat NA und 5HT-Wiederaufnahme
  • Nicht mit Antiarrhythmika Klasse IA und III

  • Sedierung mit zentral wirksamen Substanzen, Sedativa, Opiaten, Antiepileptika, Alkohol

  • Moderater Inhibitor CYP3A4, CYP2D6

  • Plasmaspiegel ↑ unter CYP3A4- und PGP-Inhibitoren

  • Plasmaspiegel ↓ unter Carbamazepin und CYP3A4- bzw. PGP-Induktoren

  • Serotonerge Substanzen Risiko für Serotonin-Sy. ↑

CYP1A2,3A4, PGP
PEB 99 %
KI: Demenz
  • QT-Zeit ↑, daher nicht mit Arzneimitteln, die QT ↑ ∗∗

Vor und nach Behandlungsbeginn: EKG mit Bestimmung der QTc-Zeit
Abbruch der Behandlung, wenn QTc > 500 ms

PIM = potenziell inadäquate Medikation bei älteren Pat. gemäß Priscus-Liste

Antiarrhythmika der Klasse IA: Chinidin, Disopyramid, Ajmalin, Prajmalin, Detajmiumbitartrat; Antiarrhythmika der Klasse III: Amiodaron, Sotalol

∗∗

QT-Zeit-Verlängerung bekannt unter: Narkotika (Levomethadylacetat), Antibiotika (Moxifloxazin, Erythromycin, Clarithromycin, Ciprofloxacin, Azithromycin), Antiemetika (Dolasetron), Antimalariamittel (Mefloquin, Halofantrin), sonstige (Arsentrioxid)

Antidepressiva:WechselwirkungenAntidepressiva:WechselwirkungenAntidepressiva:WechselwirkungenAntidepressiva:WechselwirkungenAntidepressiva:WechselwirkungenAntidepressiva:WechselwirkungenAntidepressiva:WechselwirkungenAntidepressiva:WechselwirkungenAntidepressiva:WechselwirkungenAntidepressiva:WechselwirkungenAntidepressiva:NebenwirkungenAntidepressiva:NebenwirkungenAntidepressiva:NebenwirkungenAntidepressiva:NebenwirkungenAntidepressiva:NebenwirkungenAntidepressiva:NebenwirkungenAntidepressiva:NebenwirkungenAntidepressiva:NebenwirkungenAntidepressiva:NebenwirkungenAntidepressiva:NebenwirkungenAntidepressiva:IndikationenAntidepressiva:IndikationenAntidepressiva:IndikationenAntidepressiva:IndikationenAntidepressiva:IndikationenAntidepressiva:IndikationenAntidepressiva:IndikationenAntidepressiva:IndikationenAntidepressiva:IndikationenAntidepressiva:IndikationenAntidepressiva: Interaktionen und unerwünschte VortioxetinVortioxetinVortioxetinVortioxetinVortioxetinVortioxetinVortioxetinVortioxetinVortioxetinVortioxetinVenlafaxinVenlafaxinVenlafaxinVenlafaxinVenlafaxinVenlafaxinVenlafaxinVenlafaxinVenlafaxinVenlafaxinTrimipraminTrimipraminTrimipraminTrimipraminTrimipraminTrimipraminTrimipraminTrimipraminTrimipraminTrimipraminTrazodonTrazodonTrazodonTrazodonTrazodonTrazodonTrazodonTrazodonTrazodonTrazodonTranylcyprominTranylcyprominTranylcyprominTranylcyprominTranylcyprominTranylcyprominTranylcyprominTranylcyprominTranylcyprominTranylcyprominSertralinSertralinSertralinSertralinSertralinSertralinSertralinSertralinSertralinSertralinReboxetinReboxetinReboxetinReboxetinReboxetinReboxetinReboxetinReboxetinReboxetinReboxetinParoxetinParoxetinParoxetinParoxetinParoxetinParoxetinParoxetinParoxetinParoxetinParoxetinMoclobemidMoclobemidMoclobemidMoclobemidMoclobemidMoclobemidMoclobemidMoclobemidMoclobemidMoclobemidMirtazapinMirtazapinMirtazapinMirtazapinMirtazapinMirtazapinMirtazapinMirtazapinMirtazapinMirtazapinMianserinMianserinMianserinMianserinMianserinMianserinMianserinMianserinMianserinMianserinMaprotilinMaprotilinMaprotilinMaprotilinMaprotilinMaprotilinMaprotilinMaprotilinMaprotilinMaprotilinJohanniskrautJohanniskrautJohanniskrautJohanniskrautJohanniskrautJohanniskrautJohanniskrautJohanniskrautJohanniskrautJohanniskrautImipraminImipraminImipraminImipraminImipraminImipraminImipraminImipraminImipraminImipraminFluoxetinFluoxetinFluoxetinFluoxetinFluoxetinFluoxetinFluoxetinFluoxetinFluoxetinFluoxetinDuloxetinDuloxetinDuloxetinDuloxetinDuloxetinDuloxetinDuloxetinDuloxetinDuloxetinDuloxetinDoxepinDoxepinDoxepinDoxepinDoxepinDoxepinDoxepinDoxepinDoxepinDoxepinClomipraminClomipraminClomipraminClomipraminClomipraminClomipraminClomipraminClomipraminClomipraminClomipraminBupropionBupropionBupropionBupropionBupropionBupropionBupropionBupropionBupropionBupropionAmitriptylinoxidAmitriptylinoxidAmitriptylinoxidAmitriptylinoxidAmitriptylinoxidAmitriptylinoxidAmitriptylinoxidAmitriptylinoxidAmitriptylinoxidAmitriptylinoxidAmitriptylinAmitriptylinAmitriptylinAmitriptylinAmitriptylinAmitriptylinAmitriptylinAmitriptylinAmitriptylinAmitriptylinAgomelatinAgomelatinAgomelatinAgomelatinAgomelatinAgomelatinAgomelatinAgomelatinAgomelatinAgomelatinWirkungen

Tab. 17.5
Substanz
Handelsname (z. B.)
Wirkstoffklasse
Halbwertszeit t1/2
Rezeptorprofil (antagonistisch) Interaktionen Metabolisierung NW
Kardiales Risiko
KI
Agomelatin
Valdoxan®
1–2 h
Agonistisch an melatonergen MT1 und MT2, antagonistisch an 5-HT2c
  • Plasmaspiegel ↑ CYP1A2-Inhibitoren

  • Fluvoxamin, Ciprofloxacin (KI)

CYP1A2, 2D19 NW: Kopfschmerz, Schwindel, Angst, Müdigkeit, Schwitzen, erhöhte AST- und ALT-Werte
Amitriptylin
Saroten®
TZA
10–28 h
NA sowie gering 5-HT und DA WAH
H1, mACh, α1, 5-HT2, α2
antinozizeptiv
  • Cave Komb. mit SSRI schwere Intox. (14 d Pause), Plasmaspiegel ↑ durch Inhibitoren von CYP2D6

  • Anticholinerge Wirkung ↑ Morphin

CYP2D6, 1A2, 2C9, 2C19, 3A4 NW: anticholinerge NW, Sedierung, sexuelle Funktionsstörungen, Orthostase, zerebrale Anfälle, Gewicht ↑, EKG-Veränderungen, QT ↑, bei Überdosis letal
KI: Harnverhalt, Engwinkelglaukom, Prostatahypertrophie, Bradykardie, QT-Verlängerung
Nicht plötzlich absetzen
PIM: Sturzrisiko, Benommenheit, Verwirrtheit, Thrombembolierisiko
Amitriptylinoxid
Equlibrin®
Aktive Metaboliten: Amitriptylin, Nortriptylin
TZA
2 h
NA sowie gering 5-HT und DA WAH
H1, mACh, α1, 5-HT2, α2
antinozizeptiv
Siehe Amitriptylin Siehe Amitriptylin Siehe Amitriptylin
Bupropion
Elontril®, Zyban®
NDRI
24 h
NA, DA-WAH
  • Starker Inhibitor von CYP2D6, 7 d nach Absetzen anhaltend

  • KI: Komb. mit MAOH (14 d Pause)

  • Plasmaspiegel ↓ mit Carbamazepin, Phenytoin Ritonavir, Efavirenz

  • Plasmaspiegel ↑ mit Valproat

  • Tamoxifen-Wirkung ↓

  • Plasmaspiegel des aktiven Metaboliten Hydroxybupropion ↓ unter CYP2B6-Substraten und -Inhibitoren (z. B. Ifosfamid, Ticlopidin, Clopidogrel)

  • Alkoholtoleranz ↓

  • NW unter L-Dopa, Amantadin ↑

Über CYP2B6 in aktiven Metaboliten Hydroxybupropion umgewandelt, CYP2D6, 1A2, 3A4 NW: zerebrale Anfälle, Mundtrockenheit, Schlaflosigkeit, Verwirrtheit, Tremor, Priapismus, Tachykardie, Übelkeit, Magenbeschwerden
Citalopram
Cipramil®
SSRI
36 h
5-HT-WAH
  • Geringe Interaktionen

  • Serotonin-Sy. mit MAOH (14 d Pause), auch Linezolid, Lithium, Tramadol, Sumatriptan, Tryptophan

  • Metoprolol ↑

  • Cave: Substanzen mit geringer ther. Breite oder zentraler Wirksamkeit, die über CYP2D6 verstoffwechselt werden

CYP2C19, 3A4, 2D6 NW: Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, Schlafstörungen, sexuelle Funktionsstörungen, verlängerte Blutungszeit, Hyponatriämie (SIADH), Absetzsympt.
QT ↑
Clomipramin
Anafranil®
TZA
12–36 h
5-HT-, NA-WAH mACh, H1, 5-HT2A, α1
Gering DA2, α2
  • Serotonin-Sy. mit MAOH, SSRI, SNRI (2 Wo. Pause), Lithium

  • Plasmaspiegel ↑ mit CYP1A2, 2C19, 3A4, 2D6-Inhibitoren, Fluvoxamin

  • Anticholinerge Wirkung Morphin ↑

CYP3A4, 2C19, 1A2, 2D6
PEB 98 %
NW: anticholinerge NW, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, Sedierung, Agitation, Schlafstörungen, sexuelle Funktionsstörungen, orthostat. NW, Gewicht ↑, EKG-Veränderungen, QT ↑, zerebrale Anfälle, bei Überdosis letal
KI: Harnverhalt, Engwinkelglaukom, Prostatahypertrophie
PIM: anticholinerge Wirkung, orthostat. Dysregulation
Doxepin
Aponal®
TZA
8–25 h
NA- und schwach 5-HT-WAH H1, mACh, 5-HT2A, α1
  • Plasmaspiegel ↑ durch CYP3A4 und 2D6-Inhibitoren

  • Plasmaspiegel ↓ mit CYP3A4-Induktoren

  • Exzitation, Delir, Koma mit MAOH (14 d Pause)

  • Wirkung zentral dämpfender Substanzen ↑

CYP3A4, 2D6, 1A2, 2C19 NW: anticholinerge NW, Sedierung, sexuelle Funktionsstörungen, orthostatische NW, Gewicht ↑
KI: Harnverhalt, Engwinkelglaukom, Prostatahypertrophie
PIM: erhöhtes Delirrisiko, EKG-Veränderungen, QT ↑, bei Überdosis letal
Duloxetin
Cymbalta®
SNRI
9–19 h
5-HT- und NA-WAH
antinozizeptiv
  • Mäßiger Inhibitor von CYP2D6

  • Serotonin-Sy. mit MAOH (14 d Pause) auch Linezolid, Lithium, Tramadol, Sumatriptan, Tryptophan

  • Plasmaspiegel ↑ mit CYP1A2-Hemmern (z. B. Fluvoxamin)

  • Plasmaspiegel ↓ mit CYP1A2-Induktoren (Rauchen)

CYP1A2, 2D6
PEB 96 %
NW: Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, Agitation, Schlafstörungen, sexuelle Funktionsstörungen, Mydriasis, verlängerte Blutungszeit
Absetzsympt.
Escitalopram
Cipralex®
SSRI
30 h
5-HT-WAH Siehe Citalopram
  • Keine Komb. mit MAOH

  • Inhibitor von CYP2D6

  • Plasmaspiegel ↑ mit CYP2D6- bis CYP2C19-Inhibitoren

  • Substanzen, die über CYP2D6 verstoffwechselt werden ↑

CYP2C19 (Poor Metabolizer, doppelt so hohe Plasmakonz.), 3A4, 2D6 Siehe Citalopram
Absetzsympt.
Fluoxetin
Fluctin®
SSRI
4–6 d
Wirksamer Metabolit Norfluoxetin 16 d
5-HT
Wenig NA- und DA-WAH
  • Potenter Inhibitor von CYP2D6 und 2C19 bzw. Norfluoxetin-Inhibitor von CYP3A4. Cave: lange t1/2!

  • Spiegel ↑ z. B. von oralen Antikoagulanzien, TZA, Carbamazepin, Carvedilol, Metoprolol, Bupropion, Methadon, Codein, Phenytoin, Haloperidol

  • Tamoxifen Wirkung ↓

  • Krampfneigung ↑ mit Clozapin

  • Serotonin-Sy. mit MAOH (14 d Pause, umgekehrt 5 Wo.) auch Linezolid, Lithium. Tramadol, Sumatriptan, Tryptophan, Carbamazepin

CYP2D6, 2C9,1A2, 2C19, CYP3A4
PEB 95 %
  • Siehe Citalopram

  • NW: Agitation, Kopfschmerz, verlängerte Blutungszeit, Akathisie, Parkinsonismus

Absetzsympt.
PIM: Hyponatriämien, Übelkeit, Schwindel, Verwirrtheit und Schlafstörungen
QT ↑
Imipramin
Tofranil®
TZA
11–25 h
5-HT- und NA-WAH
mACh, H1, 5-HT2A, α1
  • Moderater Inhibitor von CYP2D6

  • Serotonin-Sy. mit MAOH (14 d Pause, umgekehrt 5 Wo.) auch Linezolid, Lithium, Tramadol, Sumatriptan, Tryptophan Plasmaspiegel ↑ mit CYP2D6-Inhibitoren, z. B. Amiodaron, Chinidin (Arrhythmien!), Cimetidin, Fluoxetin, Paroxetin, Phenothiazinen, Ritonavir

  • Wirkung zentral dämpfender Substanzen ↑

  • Spiegel ↑ orale Antikoagulanzien

  • Wirkung ↑ Adrenalin

  • Alkoholtoleranz ↓

CYP2D6, 2C19,1A2, 3A4 Siehe Clomipramin
NW: gelegentlich Übelkeit und Erbrechen, Schwitzen
KI: Harnverhalt, Engwinkelglaukom, Prostatahypertrophie
PIM: Fraktur- und Delirrisiko ↑
QT ↑, bei Überdosis letal
Johanniskraut
Jarsin®
Pflanzliches AD
37 h
In hohen Dosen 5-HT-, NA-, DA-WAH
ACh
  • Induktor von CYP3A4, 2C19, 3A4 und P-Glykoprotein

  • Serumspiegel ↓ von Arzneistoffen, die über o. g. Wege verstoffwechselt werden (z. B. Antimykotika Immunsuppressiva, Digoxin, HIV-Medikamente, orale Antikoagulanzien, Kontrazeptiva, TZA, Zytostatika)

  • Keine Komb. mit anderen AD

NW: Sedierung, Fotosensibilisierung
Maprotilin
Ludiomil®
Tetrazykl. AD
20–58 h
NA-WAH, H1, α1
  • Exzitation mit MAOH (14 d Pause)

  • Plasmaspiegel ↑ mit Cimetidin, Fluoxetin, Paroxetin, Phenothiazinen, Ritonavir

  • Arrhythmien mit Amiodaron, Lidocain, Chinidin

  • Wirkung zentral dämpfender Substanzen ↑

  • Wirkung ↑ Adrenalin

CYP2D6 NW: anticholinerge NW, Sedierung, sexuelle Funktionsstörungen, orthostatische NW, Gewicht ↑
KI: Harnverhalt, Engwinkelglaukom, Prostatahypertrophie
EKG-Veränderungen, QT ↑ möglich
Tachykardie, zerebrale Anfälle, bei Überdosis letal
Mianserin
Tolvin®
Tetrazykl. AD
32 h
Antagonistisch an H1, α2, 5-HT2A, α1, NA-WAH
  • KI: MAOH, 14 d Pause

  • Veränderung der Spiegel von oralen Antikoagulanzien

  • Spiegel ↓ mit Carbamazepin, Phenytoin

  • Alkoholtoleranz ↓ (KI)

  • Wirkung von Antihypertonika ↓

CYP2D6, 3A4
PEB 95 %
NW: geringe anticholinerge NW, Sedierung, orthostatische NW, Gewicht ↑, bei Überdosis letal, Granulozytopenien möglich (→ wöchentl. BB in den ersten Behandlungsmon.)
Mirtazapin
Remergil®
Tetrazykl. AD
20–40 h
α2, H1, 5-HT2A, 5-HT3
  • Serotonin-Sy. mit MAOH (14 d Pause, umgekehrt 5 Wo.) auch Linezolid, Lithium, Tramadol, Sumatriptan, Tryptophan

  • Spiegel ↑ mit CYP3A4- und 2D6-Inhibitoren

  • Spiegel ↓ mit CYP3A4-Induktoren

CYP2D6, 1A2, 3A4 NW: Sedierung, Schlafstörungen, orthostatische NW, Gewicht ↑
QT ↑ möglich
Moclobemid
Aurorix®
Reversibler MAOH
2–4 h
Hemmt Abbau von 5HT, NA und DA
  • Hemmung von CYP2C19

  • Serotonin-Sy. mit Clomipramin, Imipramin, SSRI, SNRI, auch Linezolid, Lithium, Tramadol, Sumatriptan, Tryptophan

  • Zentralnervöse Störungen mit Dextromethorphan

  • Keine strenge tyraminfreie Diät, aber Verzicht auf Käsesorten mit sehr hohem Tyramingehalt

CYP2C19, 2D6 NW: anticholinerge NW, Kopfschmerz, Muskelzuckungen, Agitation, Schlafstörungen
KI: Phäochromozytom, Thyreotoxikose
Paroxetin
Seroxat®
SSRI
16–24 h
5-HT- und NA-WAH, leicht antagonistisch an mACh, α2
  • PEB 95 %

  • Starker Inhibitor von CYP2D6

  • Serotonin-Sy. mit MAOH (14 d Pause, umgekehrt 5 Wo.) auch Linezolid, Lithium, Tramadol, Sumatriptan, Tryptophan

  • Spiegel ↑ mit Antazida, Cimetidin, Haloperidol, TZA, Thioridazin

  • Spiegel ↑ von Arzneistoffen, die über CYP2D6 verstoffwechselt werden

  • Wirkung ↑ Antikoagulanzien, TAH

CYP2D6, 1A2, 3A4 Siehe Citalopram
NW: Schwitzen, Kopfschmerz, verlängerte Blutungszeit, Tremor, Gewicht ↑
Absetzsympt.
Reboxetin
Edronax®
SNRI
13–30 h
NA-WAH
  • Spiegel ↑ mit CYP3A4-Inhibitoren

  • Blutdruck ↑ mit ergotaminhaltigen Medikamenten

  • Keine Komb. mit MAOH

  • Dosierung halbieren bei Leber- oder Niereninsuff.

  • Negative Nutzenbewertung → keine Erstattung durch die GKV

CYP3A4
PEB 92–97 %
NW: Übelkeit, Erbrechen, Obstipation, Schlafstörungen, sexuelle Funktionsstörungen, Tachykardie, Harnverhalt, Hautausschlag
Sertralin
Zoloft®
SSRI
26 h
5-HT, NA-WAH, schwach antagonistisch an ACh, α1, α2
  • Moderater CYP2D6-Inhibitor

  • Serotonin-Sy. mit MAOH (14 d Pause, umgekehrt 5 Wo.) auch Linezolid, Lithium, Tramadol, Sumatriptan, Tryptophan

CYP3A4, 2C9, 2C19, 2D6
PEB 98 %
Dosisanpassung bei Leberfunktionsstörung
Siehe Citalopram
NW: Kopfschmerz, Tremor, Schwitzen, Agitation, Schlaflosigkeit, Schwindel, Hautausschlag, Hyponatriämie, verlängerte Blutungszeit, sexuelle Funktionsstörungen
Absetzsympt.
Konditionell QT ↑
Tranylcypromin
Jatrosom®
Irreversibler MAOH
1,5–3 h
Irreversibler unselektiver MAOH hemmt Abbau von 5HT, NA und DA
  • Moderater Inhibitor von CYP1A2, 2C19, 2D6

  • Serotonin-Sy. mit Clomipramin, Imipramin, SSRI, SNRI, auch Linezolid, Lithium, Tramadol, Sumatriptan, Tryptophan, erst 14 d nach Absetzen von Tranylcypromin möglich

  • Blutdruckkrisen mit Sympathomimetika

CYP2C19 NW: Agitation, Schlafstörungen, Hypotonie, orthostatische NW, Blutdruck ↑, Schwindel, Tachykardie, Verwirrtheit, bei Überdosis letal
KI: Genuss von tyraminhaltigen Lebensmitteln
PIM: erhöhtes Auftreten von Blutdruckkrisen, Hirnblutungen, maligner Hyperthermie
Trazodon
Thombran®
SSRI
5–8 h
Antagonistisch an α1, 5-HT2, α2, H1
Geringe NA- und 5-HT-WAH
  • Induktor von P-GP

  • Sedierung ↑ mit Alkohol, Benzodiazepinen

  • Keine Komb. mit MAOH, serotonerg wirkenden Substanzen

  • Spiegel ↑ mit Inhibitoren von CYP2D6, 3A4

  • Spiegel ↓ mit Induktoren von CYP2D6, 3A4

  • Spiegel ↑ Digoxin, Phenytoin

CYP2D6, 3A4 NW: Schlafstörungen, Sedierung, orthostatische NW, Tachykardie, Schwindel, Kopfschmerz, Mundtrockenheit, in hohen Dosen QT ↑, bei Überdosis letal
Trimipramin
Stangyl®
TZA
23–24 h
H1, mACh, α1, 5-HT2
Schwach DA
  • Keine Komb. mit irreversiblen MAOH

  • Plasmaspiegel ↑ bei Komb. mit Fluvoxamin oder Hemmern von CYP2D6

CYP2D6, 3A4, 2C19
Hoher First-Pass-Effekt
PEB 95 %
NW: Thrombo-, Leukopenie, regelmäßige BB-Kontrolle, anticholinerge NW, Sedierung, Obstipation, sexuelle Funktionsstörungen, orthostatische NW, Gewicht ↑, Leberwerte ↑ (regelmäßige Kontrolle), Hautausschlag
KI: Harnverhalt, Engwinkelglaukom, Prostatahyperplasie
EKG-Veränderungen, QT ↑ möglich, bei Überdosis letal
Venlafaxin
Trevilor®
SNRI
5–11 h
5-HT-, NA- und schwach DA-WAH
  • Serotonin-Sy. mit MAOH (14 d Pause, umgekehrt 5 Wo.), auch Linezolid, Lithium, Tramadol, Sumatriptan, Tryptophan

  • Spiegel ↑ mit Inhibitoren von CYP3A4 und 2D6, Haloperidol, Clozapin, oralen Antikoagulanzien

  • Wirkung ↑ Antikoagulanzien, TAH

  • Metoprolol ↑ durch Venlafaxin

  • Spiegel ↑ von Risperidon

CYP2D6, 3A4 Siehe Citalopram
NW: gelegentlich Diarrhö, Kopfschmerz, Tachykardie, Agitation, verlängerte Blutungszeit
QT ↑ möglich
Vortioxetin
Brintellix®
sonstige AD
66 h
Hemmung des 5-HT-Transporters
Antidepressiv
Anxiolytisch
  • Serotonin-Sy. mit MAOH (14 d Pause, umgekehrt 5 Wo.), auch Linezolid, Tramadol, Sumatriptan

  • Spiegel ↑ mit Inhibitoren von CYP3A4, 2C9 und 2D6

CYP2D6, 3A4, 2C9
PEB 99 %
Übelkeit, Schwindel, GIT-Beschwerden, Pruritus
Neue Substanz

Rezeptorprofil α: α(1,2)-adrenerge Rezeptoren

ACh = Acetylcholin; DA = Dopamin; H1 = Histaminrezeptor Typ 1; 5-HAT = 5-Hydroxytryptophan (Serotonin); mACh = muskarinischer Acetylcholinrezeptor; MAO = Monoaminoxidase; MAOH = Monoaminoxidase-Hemmer; MT1, MT2 = Melatonin-Rezeptoren. NA = Noradrenalin; SNRI = Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer; SSRI = selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmer; TAH = Thrombozytenaggregationshemmer; TZA: trizyklisches Antidepressivum; WAH: Wiederaufnahmehemmung

PIM: potenziell inadäquate Medikation bei alten Pat. gem. Priscus-Liste

AntidementivaAntidementivaAntidementivaAntidementiva:Neben-/WechselwirkungenAntidementiva:Neben-/WechselwirkungenAntidementiva:Neben-/WechselwirkungenAntidementiva:IndikationenAntidementiva:IndikationenAntidementiva:IndikationenAntidementiva: Interaktionen und unerwünschte RivastigminRivastigminRivastigminPiracetamPiracetamPiracetamMemantinMemantinMemantinGinkgo bilobaGinkgo bilobaGinkgo bilobaGalantaminGalantaminGalantaminDonepezilDonepezilDonepezilWirkungen

Tab. 17.6
Substanz
Handelsname (z. B.)
Wirkstoffgruppe
Studienlage
Halbwertszeit t1/2
Interaktionen Metabolisierung Risiken
Wesentliche NW
Donepezil
Aricept®
AChE-Hemmer
Wirksamkeit durch RCT belegt
Bis 80 h
  • Möglich bei Substanzen, die über CYP2D6, 3A4 metabolisiert werden

  • Plasmaspiegel ↑ unter CYP2D6- und CYP3A4-Inhibitoren

  • Plasmaspiegel ↓ unter CYP2D6- und CYP3A4-Induktoren

  • Cave: synerg. Wirkung mit Cholinergika, Betarezeptorenblocker, Digitalis, Muskelrelaxanzien vom Succinylcholin-Typ∗∗

  • Antipsychotika: EPS ↑

CYP2D6, CYP3A4
PEB 95 %
Vorsicht bei: Bradykardie, Herzrhythmusstörung, Sick-Sinus-Sy., supraventrikulärer Erregungsleitungsstörung; obstruktiver Lungenerkr., peptischen Ulzera
Risiko für TdP
NW: Sedierung, Aggressivität, Halluzinationen, Unruhe, GIT-Beschwerden, Bradykardie, epileptische Anfälle
Galantamin
Reminyl®
AChE-Hemmer
Wirksamkeit durch RCT belegt
7,5 h
Siehe Donepezil CYP2D6, CYP3A4 KI: siehe Donepezil, konditionelles Risiko für TdP; schwere Leber- und Niereninsuff.
NW: siehe Donepezil, GIT-Beschwerden verstärkt zu Behandlungsbeginn und dosisabhängig, Halluzinationen, SJS, bei Hautreaktionen absetzen, andere NW im Behandlungsverlauf ohne Dosisabhängigkeit
Rivastigmin
Exelon®
Acetyl-Butyrylcholinesterase-Hemmer
Wirksamkeit durch RCT belegt
Bis 2 h
  • Cave Cholinergika, Betarezeptorenblocker, Muskelrelaxanzien vom Succinylcholin-Typ∗∗

  • Keine weiteren Interaktionen bekannt

Geringe CYP-Metabolisierung KI: siehe Donepezil
NW: siehe Donepezil. GIT-Beschwerden verstärkt zu Behandlungsbeginn und dosisabhängig; andere NW im Behandlungsverlauf ohne Dosisabhängigkeit, keine kardialen NW
Memantin
Axura®, Ebixa®
NMDA-Rezeptorantagonist
Wirksamkeit durch RCT belegt
Bis 100 h
  • Wirkungsverstärkung dopaminerge Medikamente, Anticholinergika → Dyskinesien, Verwirrtheit

  • Wirkungsabschwächung Barbiturate und Antipsychotika

  • Plasmaspiegel ↑ unter Bupropion, Cimetidin, Ranitidin

  • Cave: Bei Alkalisierung des Urins, z. B. durch Antazida, Natriumbikarbonat, Carboanhydrasehemmern < 8 (z. B. Acetazolamid), HWI, Nahrungsumstellung stark verminderte Ausscheidung

  • Cave: Wirkungsverstärkung bei gleichzeitiger Gabe von Amantadin, Ketamin, Dextromethorphan

Keine CYP-Metabolisierung, Kationentransporter OCT2
Elimination renal
KI: schwere Nierenfunktionsstörung, Überempfindlichkeit; cave: Dosis ↓ bei mittelschwerer Niereninsuff., HWI: erhöhte Anfallsbereitschaft
NW: Kopfschmerzen, Schwindel, Müdigkeit, Erbrechen, Verwirrtheit, Halluzinationen
Ginkgo biloba
Tebonin®
Studienergebnisse widersprüchlich
Wirkungsverstärkung von TAH und Antikoagulanzien Unbekannt NW: allergische Hautreaktionen, Schwindel, Kopfschmerz, GI-Beschwerden
Nimodipin
Nimotop®
Kalziumantagonist Studienergebnisse widersprüchlich; Ind. als Medikament der 2. Wahl bei vaskulärer Demenz
Ca. 2 h
  • Cave: keine Komb. mit Phenobarbital, Phenytoin, Carbamazepin, anderen Kalziumantagonisten

  • Verstärkter Effekt von Antihypertensiva

  • Plasmakonz. ↑ mit Cimetidin, Valproat Zidovudin i. v., Fluoxetin

CYP3A4
Extensiver First-Pass-Effekt, 3 ×/d einzunehmen
PEB 97–99 %
KI: Leber-/Niereninsuff., Herz-Kreislauf-Dysfunktion, Hypotonie
NW: Schwindel, Herzfrequenz ↓, GIT-Beschwerden, Ödeme, Schlaflosigkeit
Piracetam
Nootrop®
GABA-Abkömmling
Studienergebnisse: widersprüchlich, Verbesserung des klin. Gesamteindrucks, jedoch nicht demenzassoziierten Skalen. Sonderind. bei Z. n. SAB, hypoxischer zerebraler Schädigung; Myoklonien
Ca. 5 h
Wirkungsverstärkung von Cumarinderivaten (z. B. Marcumar®) möglich Keine CYP-Metabolisierung, Elimination 100 % unverändert renal KI: Niereninsuff., zerebrale Blutung, vorbestehende psychomotorische Unruhe
NW: Nervosität, Aggressivität, Schlafstörung, Depression/Angst, Halluzinationen, Kopfschmerzen, Ataxie, Gewicht ↑, GIT-Beschwerden

AChE = Acetylcholinesterase; SAB = Subarachnoidalblutung; SJS = Stevens-Johnson-Sy.; TdP = Torsades-de-Pointes-Tachykardie

RCT = Randomized Controlled Trial (randomisierte kontrollierte Studie)

∗∗

Cholinergika: z. B. Neostigmin, Pyridostigmin → Wirkungsverstärkung, Betarezeptorenblocker → Verstärkung des bradykarden Effekts; Muskelrelaxanzien vom Succinylcholin-Typ (z. B. Suxamethonium) → Wirkungsverstärkung

AnxiolytikaAnxiolytikaAnxiolytikaAnxiolytika Hypnotika:IndikationenHypnotika:IndikationenHypnotika:IndikationenAnxiolytikaAnxiolytikaAnxiolytikaAnxiolytika:Neben-/WechselwirkungenAnxiolytika:Neben-/WechselwirkungenAnxiolytika:Neben-/WechselwirkungenAnxiolytika:IndikationenAnxiolytika:IndikationenAnxiolytika:Indikationenund ZolpidemZolpidemZolpidemPregabalinPregabalinPregabalinOpipramolOpipramolOpipramolHypnotikaHypnotikaHypnotikaHypnotika:Neben-/WechselwirkungenHypnotika:Neben-/WechselwirkungenHypnotika:Neben-/WechselwirkungenDiphenhydraminDiphenhydraminDiphenhydraminChloralhydratChloralhydratChloralhydratBuspironBuspironBuspironBetarezeptorenblockerBetarezeptorenblockerBetarezeptorenblockerBenzodiazepineBenzodiazepineBenzodiazepineHypnotikaZ-Substanzen: Interaktionen und unerwünschte Hypnotika:Non-Benzodiazepin-TypHypnotika:Non-Benzodiazepin-TypHypnotika:Non-Benzodiazepin-TypHypnotika:Benzodiazepin-TypHypnotika:Benzodiazepin-TypHypnotika:Benzodiazepin-TypWirkungen

Tab. 17.7
Substanz
Wirkstoffgruppe
Halbwertszeit t1/2
Interaktionen Metabolismus KI
NW
Risiken
Anxiolytika
Benzodiazepine
Gruppe > 20 unterschiedliche Einzelsubstanzen
Sehr variabel, 4–200 h, teils aktive Metaboliten
Wirkungsverstärkung sedierender Substanzen (z. B. auch H1-Antagonisten, Antipsychotika, AD, Alkohol)
Plasmaspiegel ↑ über CYP3A4-Inhibitoren
Plasmaspiegel ↓ über CYP3A4-Induktoren
Überwiegend CYP3A4, CYP2C9 KI: Myasthenia gravis; bekannte Abhängigkeitserkr., auch in Anamnese; akute Alkohol-, Benzodiazepin-, Hypnotikaintox.; spinale/zerebelläre Ataxie; COPD, schwere Leber-/Nierenerkr.
NW: Fahrtüchtigkeit ↓; Atemdepression nach i. v. Gabe; gelegentlich, z. B. zerebrale Vorschädigung, paradoxe Reaktion mit Unruhe, Aggressivität ↑, Halluzinationen; Entzug bei akutem Absetzen bis 10 d nach letzter Einnahme; körperlicher Entzug ist potenziell lebensbedrohlich!
Risiken: Abhängigkeitsentwicklung, keine Verordnung > 4 Wo.; Besonderheit: Low-Dose-Dependency (Abhängigkeit von einer fixen, geringen Medikamentendosis); Verstärkung dissoziativer Zustände; chron. Einnahme: Merkfähigkeit, Leistung ↓; Gleichgültigkeit, muskuläre Schwäche. Bei großer t1/2, sowie bei älteren Pat.: Kumulation
Buspiron
(z. B. Bespar®)
Azapiron
Ca. 2–11 h
Plasmaspiegel von Haloperidol ↑
Plasmaspiegel ↓ unter Rifampicin
Plasmaspiegel ↑ mit Inhibitoren von CYP3A4
Cave: MAOH → RR ↑ SSRI → Krampfanfälle
CYP3A4
PEB 95 %
KI: Myasthenia gravis, Engwinkelglaukom, schwere Leber-, Niereninsuff., Benzodiazepin-Entzug
NW: Albträume, Tinnitus, Halsentzündung, Schwindel
Opipramol
(z. B. Insidon®)
Trizyklisches Piperazinylderivat
Ca. 9 h
Wirkung ↑ von Anticholinergika
Plasmaspiegel ↑ mit Haloperidol, Risperidon
Cave: Komb. mit MAOH, SSRI → serotonerges Sy.
Metabolisierung in der Leber KI: Engwinkelglaukom, Prostataadenom, Leber-/Niereninsuff., AV-Block, Alkohol-, Analgetika-, Benzodiazepin-Intox.
NW: Müdigkeit, Mundtrockenheit, Schwindel, Verwirrtheit, Hypotonie
Pregabalin
(z. B. Lyrica®)
Antiepileptikum
Ca. 6 h
Bislang keine bekannten WW Kaum Metabolisierung, Ausscheidung unverändert über Niere KI: Schwangerschaft/Stillzeit (keine ausreichenden Daten), Galaktose-Malabsorption
NW: Vigilanz ↓, Euphorie, Verwirrtheit, Aggressivität, Gedächtnisstörung, sexuelle Funktion ↓
Risiken: embryotoxische/teratogene Wirkung möglich
Betarezeptorenblocker
(z. B. Propranolol, Atenolol)
Ca. 4 bzw. 9 h
Cave: MAOH; Antiarrhythmika: RR ↑
Wirkverstärkung blutdrucksenkender Medikamente
Wirkverstärkung von Muskelrelaxanzien
Propranolol: stark lipophil, Metabolisierung über Leber: CYP2D6, CYP2C19, CYP3A4, CYP1A2; extensiver First-Pass-Effekt
Atenolol: wenig lipophil, überwiegend unverändert renale Ausscheidung
KI: obstruktive Lungenerkr., Bradykardie, Sinusknotensy., art. Hypotonus, AVK, Leber-/Niereninsuff.
NW: Leberschäden möglich, Blutbildungsstörung, Fettstoffwechselstörung
Hypnotika
Non-Benzodiazepin-Hypnotika („Z-Substanzen“)
Zolpidem, Zopiclon
1,5 bzw. 5 h
Siehe Benzodiazepine CYP3A4, 1A2 KI, NW: siehe Benzodiazepine
Risiken: Abhängigkeitsentwicklung möglich, seltener als bei Benzodiazepin-Hypnotika
Diphenhydramin
(z. B. Vivinox®)
Dimethylethylamin
Ca. 6 h
Cave: Komb. mit anticholinerg wirksamen Medikamenten (TZA, Antipsychotika mit mACh-Antagonismus oder MAOH), schwere Zwischenfälle möglich Metabolisierung in der Leber, überwiegend renale Ausscheidung KI: Alkohol-, Benzodiazepin-, Sedativa-Intox., Epilepsien, Engwinkelglaukom, Harnverhalt, Long-QT-Sy., Arrhythmien, KHK
NW: Benommenheit, Schwindel, Konzentration ↓, Muskelschwäche, Überempf.reaktionen, cholestatischer Ikterus, paradoxe Reaktion
Risiken: Intox. in suizidaler Absicht
konditionell. Risiko für TdP
Chloralhydrat
(z. B. Chloraldurat rot®/500®)
Trichlor-Ethandiol
0,5 h; aktiver Metabolit bis 9 h
Wirkverstärkung/-abschwächung Antikoagulanzien
Cave i. v. Gabe von Furosemid (Hypokaliämie): NW ↑
Glukuronidierung und renale Ausscheidung KI: Alkohol-, Benzodiazepin-, Sedativa-Intox., Magen-Darm-Erkr., Nieren-/Herzinsuff., Antikoagulanzien-Ther., bekannte Abhängigkeit
NW: GIT-Beschwerden, Abhängigkeitsrisiko
PIM: Sedierung, Schwindel, Stürze
Entzug entsprechend Benzodiazepinen, konditionell. Risiko für TdP, QT ↑
Risiken: geringe ther. Breite, letale Dosis bei 10 g

Stimmungsstabilisierende Medikamente: Interaktionen und unerwünschte Valproat/ValproinsäureStimmungsstabilisierer:Neben-/WechselwirkungenStimmungsstabilisierer:IndikationenStimmungsstabilisierer:IndikationenLithiumcarbonatLithiumaspartatLithiumacetatLamotriginCarbamazepinWirkungen

Tab. 17.8
Substanz
Wirkstoffgruppe
Halbwertszeit t1/2
Interaktionen Metabolismus KI
NW
Risiken
Lithiumacetat
(z. B. Quilonum)
Lithiumaspartat (Lithium-Aspartat®)
Lithiumkarbonat (z. B. Hypnorex retard®)
Lithiumsalze je nach Galenik 18–36 h
  • Lithiumspiegel, Neurotox. ↑ mit Carbamazepin, Phenytoin, Ketamin

  • Serotonin-Sy. unter SSRI, MAOH

  • Lithium-Plasmaspiegel ↑ bei Komb. mit Diuretika, ACE-Hemmer, Antibiotika, NSAR

  • Neurotox. ↑ mit Methyldopa, Phenytoin, Carbamazepin

  • Lithium-Plasmaspiegel ↓ bei Komb. mit Acetazolamid, Theophyllin, Koffein, Sertralin, Co-trimoxazol, alkalisierende Subst.

  • Wirkung ↓ von Clonidin, Digitalis, Sympathomimetika

Keine hepatische Metabolisierung, Ausscheidung unverändert über die Niere KI: schwere Nierenfunktionsstörung, Herzerkr., gestörter Na-Haushalt, M. Addison, Myastenia gravis, M. Parkinson, Hypothyreose. Cave Schwangerschaft
NW: feinschlägiger Tremor, Gewichtszunahme, kognitive Störung, Muskelschwäche, Nierenfunktionsstörung, GIT-Beschwerden, Arrhythmien, Leukozytose, Hypothyreose, Struma, BZ-Schwankungen
Risiken: Lithiumintox. (4.9.2). Ältere Pat.: kognitive Einschränkungen, Verwirrtheit (bereits in ther. Plasmakonz.)
Carbamazepin
(z. B. Tegretal ret.®)
Antiepileptikum
Unretardiert bei 8 h
Retardiert 36 h
Veränderung durch Enzyminduktion
  • Insg. häufig

  • Induziert CYP3A4, CYP2C19

  • Carbamazepin-Plasmaspiegel ↑ bei Komb. mit Fluoxetin, Fluvoxamin, Trazodon, Cimetidin, Ranitidin, Dextropropoxyphen, Isoniazid, Kalziumantagonisten, Makrolidantibiotika, Ciprofloxacin, Antimykotika

  • Carbamazepin-Plasmaspiegel ↓ bei Komb. mit Phenobarbital, Phenytoin, TZA, Tranylcypromin, Theophyllin, Rifampicin, Valproat

  • Wirkung/Plasmaspiegel ↓ von: TZA, Antipsychotika, Benzodiazepine, Lamotrigin, Valproat, Topiramat, Methadon, Antikoagulanzien, Digoxin, Doxycyclin, Kortisonpräparaten, Muskelrelaxanzien, Ovulationshemmer, Thyroxin, Immunsuppressiva, Voriconazol

Abbau: CYP3A4 KI: AV-Block, Knochenmarkschäden, schwere Leber- oder Niereninsuff., AV-Block
NW: Somnolenz, Schwindel, Ataxie, allergische Hautreaktion, SJS, TEN (lebensbedrohlich), Leukozytose, -penie, Appetit ↓, Nausea, Herzrhythmusstörungen, Leberfunktionsstörungen, Hyponatriämie
Cave Komb. mit anderen potenziell Na-senkenden Substanzen (SSRI, Diuretika)
Risiken: keine Komb. mit anderen potenziell Agranulozytose hervorrufenden Substanzen (z. B. Clozapin)
Valproinsäure
(z. B. Ergenyl®)
Antiepileptikum
18 h
  • PEB 95 %, Interaktion durch gegenseitige Verdrängung von PEB

  • Cave Komb. mit NSAR/Antikoagulanzien: Blutungszeit ↑ (PEB)

  • Valproinsäure-Plasmaspiegel ↑ bei Komb. mit Fluoxetin, ASS, Cimetidin, Felbamat, Makrolidantibiotika

  • Valproinsäure-Plasmaspiegel ↓ bei Komb. mit Carbamazepin, Phenytoin, Mefloquin, Carbapenemen

  • Lebertoxizität mit Carbamazepin, Topiramat

  • Wirkung/Plasmaspiegel ↑ möglich bei Komb. bei: Cimetidin, Erythromycin, Fluoxetin

  • ASS erhöht Anteil freien (wirksamen) Valproats durch Verdrängung aus PEB

  • Clozapin: Plasmaspiegelveränderungen, kurzfristig ↑, langfristig ↓. Cave: Spiegelkontrollen, Gefahr vermehrter NW von Clozapin

Substrat und Inhibitor von CYP3A4, CYP2C19, CYP2C9 KI: Leberfunktion ↓, Lebererkr. in der Familie, Pankreasfunktion ↓, Lupus, Knochenmarkschäden, Niereninsuff. Frauen im gebärfähigen Alter
NW: Schläfrigkeit, Tremor, Parästhesien, Verwirrtheit, Kopfschmerzen, Ataxie, Stupor, Enzephalopathie, Leberfunktionsstörungen bis Leberausfall, Pankreatitis, Taubheit, Dysmenorrhö, Thrombozytopenie, Leukopenie, Gewichtszunahme, GIT-Störungen, Ödeme, Blutungen. Sehr selten: Lupus, Vaskulitiden, Erythema multiforme
Risiken: Leber-, Pankreasversagen
Lamotrigin
(z. B. Elmendos®)
Antiepileptikum
Bis 35 h, im Behandlungsverlauf über Induktion des Abbaus –25 %
  • Cave: Lamotrigin-Plasmaspiegel ↑ bei Komb. mit Valproat

  • Lamotrigin-Plasmaspiegel ↓ bei Komb. mit Carbamazepin, Phenytoin, Phenobarbital

Glukuronidierung KI: schwere Leber-, Nierenfunktionsstörung, Schwangerschaft
NW (abhängig von Dosis und Tempo in Aufdosierung, daher in kleinen Schritten über lange Zeiträume einschleichen): Sehstörungen, Kopfschmerzen, Schwindel, Schlaflosigkeit, Müdigkeit, Unruhe, Aggressivität, Tremor, Ataxie, GIT-Beschwerden
Risiken: sehr selten Überempfindlichkeitssy. mit BB-Veränderungen oder Hautausschlägen bis hin zu TEN

SJS = Stevens-Johnson-Sy.; TEN = toxische epidermale Nekrolyse

PsychostimulanzienPsychostimulanzienPsychostimulanzien Interaktionen und unerwünschte Psychostimulanzien:Neben-/WechselwirkungenPsychostimulanzien:Neben-/WechselwirkungenPsychostimulanzien:IndikationenPsychostimulanzien:IndikationenNatriumoxybatNatriumoxybatModafinilModafinilMethylphenidatMethylphenidatLisdexamphetaminLisdexamphetaminDexamphetaminDexamphetaminAtomoxetinAtomoxetinWirkungen

Tab. 17.9
Substanz
Wirkstoffgruppe
BtM-Status
Halbwertszeit, t1/2
Interaktionen Metabolismus KI
NW
Risiken
Atomoxetin
(Strattera®)
Noradrenalin-WAH
Nicht BtM-pflichtig
Ca. 5 h
Plasmaspiegel ↑ in Komb. mit CYP2D6-Inhibitoren
Cave MAOH
CYP2D6 KI: Dosisanpassung bei Leberinsuff., Gabe von MAOH in den letzten 2 Wo., Engwinkelglaukom, kardio- oder zerebrovaskuläre Erkr.
NW: Appetit ↓, GIT-Beschwerden, Mundtrockenheit, Schlafstörungen, Aggressivität, Hitzewallungen, Kältegefühl in den Extremitäten, Krampfanfälle, Blutdruck- und Herzfrequenzanstieg, QT ↑ mögl. Risiko für TdP
Dexamphetamin
(Attentin®)
sympathomimet. Amin
Wirkungsabschwächung mit Betablockern, Lithium Phenothiazinen, Haloperidol
Wirkverstärkung durch Disulfiram, erhöhten Magen-pH
Gabe von MAOH in den letzten 2 Wo., Engwinkelglaukom, kardio- oder zerebrovaskuläre Erkr., Depression, Dystonien, Herzfehler
Neue Substanz
Lisdexamphetamin
(Elvanse®)
zentral wirkendes Sympathomimetikum
Prodrug zu Dexamphetamin
Siehe Dexamphetamin CYP2D6 Siehe Dexamphetamin
Neue Substanz
Methylphenidat
(z. B. Ritalin®, Ritalin LA®, Concerta®)
Dopaminerges Psychostimulans
BtM-pflichtig
Unretardiert 2 h
Retardiert bis ca. 8 h
Hemmt Abbau von TZA, SSRI, Cumarinen, Antiepileptika
Wirkung/NW ↑ bei Komb. mit noradrenerg wirksamen TZA, SSRI, vasopressorisch wirksamen Medikamenten (Dobutamin, Ergotamin u. a.)
RR ↑ bei Komb. mit halogenierten Anästhetika
Kein Metabolismus über CYP KI: bekannter Substanzmissbrauch/Abhängigkeit, Herz-Kreislauf-Erkr., schizophrene Psychose, Essstörung, Epilepsie, Tics, Hyperthyreose, Phäochromozytom, Gabe von MAOH in den letzten 2 Wo., Schwangerschaft/Stillzeit
NW: Kopfschmerz, Tics, Schlafstörungen, Appetit ↓, Übelkeit, Erbrechen, Aggression, Mundtrockenheit, verstärktes Schwitzen, Tachykardie, Haarausfall, allergische Reaktion mit Beteiligung der Haut bis exfoliative Dermatitis, Krampfanfälle
Risiken: Missbrauch/Abhängigkeit
Modafinil
(Vigil®)
Wirkmechanismus ungeklärt
Nicht BtM-pflichtig
Bis 12 h
Cave: TZA, Plasmaspiegel ↑ bei 2D6-Slow Metabolizern
Orale Kontrazeptiva: Wirkverlust
Phenytoin-Plasmaspiegel ↑
Plasmaspiegel ↓ von Arzneistoffen, die über CYP3A4 metabolisiert werden
Metabolisierung in der Leber, CYP3A4
Induktion von CYP1A2, CYP2B6, CYP3A4, inhibierend auf CYP2C19, 2C9
KI: Überempfindlichkeit, nichtkontrollierte mittelschwere bis schwere Hypertonie, Herzrhythmusstörungen, Substanzmissbrauch/Abhängigkeit, schwere Leber-, Nieren-, Herz-Kreislauf-Erkr., schizophrene Psychose, Schwangerschaft/Stillzeit
NW: Wirksamkeit ↓ oraler Kontrazeptiva, Kopfschmerzen, Unruhe, Angst, Amnesie, Hautausschlag, Schlafstörungen
Risiken: Missbrauch/Abhängigkeit, schwere Hautausschläge SJS, TEN, DRESS, Überempfindlichkeitsreaktion mit Multi-Organ-Beteiligung, Verschlechterung psychiatr. Erkr.
Natriumoxybat
(Xyrem®)
Natriumsalz der GABA, exakter Wirkmechanismus unklar
BtM-pflichtig
1 h
Verstärkung der atemdepressiven Wirkung von Benzodiazepinen
Cave: Koma und GBH-Konz. ↑ mit Topiramat
In der Leber über Tricarbonsäurezyklus und β-Oxidation KI: Behandlung mit Opiaten, Barbituraten, Succinatsemialdehyd-Dehydrogenasemangel, Notwendigkeit, Maschinen zu führen oder Auto zu fahren
NW: Kopfschmerzen, Schwindel, Appetit ↓, Paranoia, Angst, Hautausschlag, Atemdepression
Risiken: Missbrauch/Abhängigkeit

DRESS = Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms; SJS = Stevens-Johnson-Sy.; TEN = toxische epidermale Nekrolyse

Psychopharmakotherapie

Michael Rentrop

Myga Brakebusch

Rupert Müller

  • 17.1

    Vorbemerkung524

  • 17.2

    Allgemeine Therapieprinzipien524

  • 17.3

    Auswahl der Darreichungsform525

    • 17.3.1

      Vorbemerkung525

    • 17.3.2

      Standard: Orale Verabreichung525

    • 17.3.3

      Parenterale Verabreichung525

  • 17.4

    Arzneimittelstoffwechsel und -interaktionen526

    • 17.4.1

      Pharmakokinetik526

    • 17.4.2

      Arzneimittelstoffwechsel527

  • 17.5

    Antipsychotika531

  • 17.6

    Antidepressiva542

  • 17.7

    Antidementiva554

  • 17.8

    Anxiolytika und Hypnotika558

  • 17.9

    Stimmungsstabilisierende Medikamente (Moodstabilizer)563

  • 17.10

    Psychostimulanzien566

Vorbemerkung

Als Psychopharmaka werden alle Medikamente bezeichnet, die gezielt in der Behandlung psychischer Störungen eingesetzt werden können. An wesentlichen Substanzgruppen sind Antipsychotika (17.5) von Antidepressiva (AD, 17.6), Antidementiva (17.7), Anxiolytika und Hypnotika (17.8), stimmungsstabilisierenden Medikamenten („Moodstabilizer“, 17.9) und Psychostimulanzien (17.10) abzugrenzen.

Allgemeine Therapieprinzipien

Trotz der insg. guten Verträglichkeit von Psychopharmaka handelt es sich um Substanzen mit erwünschten und unerwünschten Wirkungen, deren Einsatz ggü. einem möglichen „Schaden“ abgewogen werden muss. Es gelten daher folgende Grundsätze:Psychopharmakotherapie
  • Psychopharmakotherapie:BehandlungsgrundsätzeSyndromorientierter Einsatz von Medikamenten, soweit möglich evidenzbasiert

  • Monother. ggü. polypharmazeutischen Konzepten bevorzugen (soweit die Störung dies zulässt)

  • Bereits zu Behandlungsbeginn Überlegung zu Behandlungsdauer und Auseinandersetzung darüber mit dem Pat. (z. B. Delirbehandlung bei postop. Verwirrtheitszustand: i. Allg. wenige Tage; medikamentöse Ther. bei Ersterkr. an schizophrener Psychose: 1–2 J.)

  • Sobald möglich, Pat. in Behandlungsentscheidung einbeziehen (z. B. Auswahl eines Medikaments bei gleichwertigen Behandlungsmöglichkeiten): partizipative Entscheidungsfindung (Shared Partizipative EntscheidungsfindungDecision Making)

  • Rationale Shared Decision MakingKonzepte in Auswahl, Aufdosierung und ggf. Substanzwechsel beachten (z. B. AD: je nach Klinik Ind. für sedierenden, leicht oder deutlich antriebssteigernden Wirkstoff; Wirklatenz der Substanzen bedenken und schnelle Substanzwechsel vermeiden)

  • Medikamente, v. a. in längerfristigen Ther., nach ihrer Verträglichkeit auswählen, nicht einseitig am Preis einer Substanz orientiert. Versuch einer nachhaltigen Therapieplanung (z. B. Antipsychotika: dauerhafte Verträglichkeit, erwiesene Wirksamkeit eines Präparats auf Positiv- und Negativsympt.)

  • Vermeiden toxischer Substanzen: z. B. Gefährdungspotenzial in Auswahl eines AD einbeziehen und potenziell toxische Substanzen (wie TZA) nur dann wählen, wenn andere Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft sind

  • Vermeidung der Entstehung von Abhängigkeitsproblemen (v. a. unkritisch langfristige Gabe von Benzodiazepinen, aber auch Z-Substanzen als Nicht-Benzodiazepin-Hypnotika)

  • Bei V. a. Therapieresistenz sowohl Compliance überprüfen als auch individuell besondere Abbaubedingungen (z. B. Rapid Metabolizer oder massiver Nikotinabusus mit Absinken der Wirkstoffspiegel) ausschließen

  • Abklärung somatischer Basiswerte vor Behandlungsbeginn oder unmittelbar nach Ansetzen von Medikamenten. Neben allg. internistisch-neurolog. Untersuchung sind dies: EEG, EKG, Labor (Diff-BB, E'lyte, Leber-, Nieren-, Pankreasparameter; Entzündungswerte)

  • Abruptes Absetzen bestimmter Psychopharmaka (z. B. SSRI) vermeiden bzw. Karenzzeiten beim Wechsel der Substanz einhalten (cave MAOH, Wechsel auf andere AD)

Auswahl der Darreichungsform

Vorbemerkung

Psychopharmaka können oral (Psychopharmaka:DarreichungsformenTbl., Schmelztbl., Dragees, Kps., Tr., Saft) oder parenteral als Injektion (i. m., i. v.), Rektiole, transdermal und inhalativ verabreicht werden.

Standard: Orale Verabreichung

Vorteile
  • Psychopharmaka:orale GabeÜberwiegend gute Steuerungsfähigkeit, die eine rasche Reaktion auf UAW ermöglicht. Einzelne Substanzen zeigen dabei jedoch außerordentlich lange HWZ oder haben Metaboliten mit langer HWZ, z. B. Fluoxetin/Norfluoxetin mit t1/2 von 4–6 d bzw. bis 16 d. Darüber hinaus ist die biolog. Wirksamkeit einer Substanz nach deren Nachweisbarkeit im Plasma nicht immer beendet (s. u.)

  • Individuelle Dosisfindung und Anpassung an Krankheitsbild; z. B. auch sublinguale Gabe einzelner Präparate mit schnellem Wirkeintritt möglich

  • Aktive Einbindung/Mitverantwortung des Pat. in/an seine(r) Behandlung

Nachteile
  • Teils erheblicher First-Pass-Effekt (s. u.)

  • Unsicherheit in der Compliance, d. h. in der Zuverlässigkeit der ComplianceEinnahme. Noncompliance (= frühzeitiges Absetzen der NoncomplianceMedikation) bei Menschen nach schizophrener Psychose bei etwa 50 %, mit der Folge hoher Rückfallraten

Parenterale Verabreichung

Intravenöse Gabe
Vorteile
  • Psychopharmaka:parenterale VerabreichungRasches Anfluten einer Substanz mit unmittelbarer Wirkung, bes. geeignet für Notfallsituationen, ungeeignet zur Dauerbehandlung

  • Kein First-Pass-Effekt

Nachteile
  • Manche Substanzen mit erheblichen Risiken bei fehlerhafter (paravasaler oder art.) Injektion, z. B. bei Promethazin-Nekrosen nach intraart. Injektion

  • Teils erhöhte Risiken für NW (z. B. Atemdepression und venöse Unverträglichkeit bei schneller i. v. Injektion von Diazepam)

  • Nur für einen kleinen Teil aller Präparate verfügbar (z. B. nicht für atypische Antipsychotika)

Intramuskuläre Gabe
Vorteile
  • Kein First-Pass-Effekt

  • Antipsychotika mit lang anhaltender Wirkung (bis 4 Wo.), um medikamentösen Schutz auch bei unsicherer Therapietreue zu sichern

  • Relativ rasches Eintreten der Wirkung, auch geeignet in Notfallsituationen, z. B. Olanzapin i. m.

Nachteile
  • Risiken fehlerhafter Injektion (Inf., Nervenschädigung, Injektion in Unterhautfettgewebe mit der Folge von herabgesetzter Wirksamkeit, sterilen Abszessen)

  • Pharmaka in öliger Lösung (z. B. klassische Depot-Antipsychotika) Gefahr von Fettembolien bei unsachgemäßer Injektion in das Gefäß

  • Steuerungsfähigkeit ↓; kaum Einflussmöglichkeiten bei NW

Rektiole
Verfügbar für Diazepam als Notfallmedikation, z. B. bei epileptischen Anfällen; rasche, ggü. oraler Form weniger zuverlässige Resorption, kein First-Pass-Effekt.
Transdermale Applikation
RektioleVerfügbar für Rivastigmin, mit Vorteil der Vermeidung von Konzentrationsspitzen und verbesserter Verträglichkeit. Kontinuierliche, über 24 h anhaltende Wirkstofffreisetzung. Kein First-Pass-Effekt. Nachteil bei Unverträglichkeit von Pflastern.
Inhalation
Bislang nur für das Psychopharmaka:inhalativeAntipsychotikum Loxapin verfügbar.
VorteilSehr rasches Anfluten (2 Min. bis zum Erreichen der max. Plasmakonz.).
NachteilCompliance möglicherweise im Zustand der Agitiertheit nicht gegeben.

Arzneimittelstoffwechsel und -interaktionen

Pharmakokinetik

Die Pharmakokinetik beschreibt die Freisetzung aus Pharmakokinetikder Arzneiform, Aufnahme, Verteilung, Metabolisierung und Ausscheidung eines Arzneistoffs im Körper.
Pharmakokinetische Messgrößen:
  • Zeit Pharmakokinetik:Messgrößenbis zur max. Wirkstoffkonz. (tmax) einer Substanz

  • Eliminationshalbwertszeit (t1/2) als Maß für Eliminationshalbwertszeitdie Zeit, bis zu der die Hälfte einer vorhandenen Plasmakonz. ausgeschieden ist. Dabei ist allerdings diese t1/2 nicht immer übereinstimmend mit der Wirkdauer (Bsp.: Tranylcypromin als irreversibler MAO-A- und -B-Hemmer hat eine Wirkdauer von ca. 14 d bei einer t1/2 von max. 3 h)

  • Ther. Bereich: Therapeutischer BereichKonzentrationsbereich zwischen minimaler und max. Wirkkonz., oberhalb derer die toxische Wirkung der Substanz überwiegt

  • Das Fließgleichgewicht („Steady Fließgleichgewicht (Steady State)State“), das sich in Abhängigkeit von der Eliminations-t1/2 nach mehreren aufeinanderfolgenden Einnahmen einstellt und in dem Arzneistoffspiegelminimum und -maximum jeweils stabil sind

  • Verteilungsvolumen: virtuelle Größe (vgl.Verteilungsvolumen Kompartimenttiefe), spiegelt Stoffeigenschaften wie Lipophilie, Anreicherung in Geweben und Proteinbindung wider

  • Elimination bzw. Ausscheidung: α-Phase durch die Umverteilung des Stoffs im Organismus definiert (kurz) und β-Phase überwiegend durch Elimination (s. u.) bestimmt (lang)

    • α-Phase: Konzentrationsverteilung zunächst v. a. abhängig von Durchblutung der Organe (z. B. ZNS); der folgende Konzentrationsausgleich ist abhängig von den Stoffeigenschaften (z. B. Grad der Lipophilie) der Substanz, Bindung an Plasmaproteine, Muskulatur oder Fettgewebe. Bei Nachlassen der Blutkonz. wird der Wirkstoff langsam aus den Speichern freigesetzt, erkennbar beim sog. „Hangover“. Nur der ungebundene Wirkstoffanteil ist wirksam.

    • β-Phase: Eliminationsmechanismen (s. u.)

      • Cytochrom P (CYP) 450 (s. u.)

      • UDP-Glukuronosyltransferasen

      • Transporter

  • Ther. Bedeutung: zunächst Erreichen einer hohen Wirkstoffkonz. im Gehirn, Nachlassen der zentralen Wirkung ist aber von der weiteren Umverteilung etwa im Fettgewebe bestimmt und nicht von der sehr viel trägeren eigentlichen Elimination (z. B. Benzodiazepin-Hypnotika: erwünschte Wirkung 6–8 h, Eliminations-t1/2 z. B. Flunitrazepam bis 30 h)

  • Transporter: ermöglichen den Durchtritt endogener oder exogen zugeführter Substanzen durch biolog. Membranen. Sie sind an Vorgängen der Absorption und Elimination beteiligt. Wichtige Transporterfamilien: ATP-Binding Cassette (ABC) Transporter z. B. das P-Glykoprotein. Solute Carrier SLC-Transporter

Arzneimittelstoffwechsel

Nur ein kleiner Teil Arzneimittelstoffwechselder Psychopharmaka (z. B. Lithium) Psychopharmaka:Metabolisierungwird unverändert renal ausgeschieden. Die Biotransformation in der Leber dient grundsätzlich der Umwandlung eines Pharmakons in ein „ausscheidbares“ Produkt:
  • Phase I: Oxidation, Reduktion und Hydrolyse oft über CYP 450, im Alter häufig erheblich verlangsamt

  • Phase II: Konjugation an Glukuron-, Schwefel-, Aminosäuren oder Glutathion (z. B. über UDP-Glukuronosyltransferasen)

Häufig sind die Stoffwechselprodukte nicht weiter als Arznei wirksam.
  • Prodrugs: erst durch Hydrolyse oder ProdrugsMetabolismus entsteht die eigentlich wirksame Substanz (z. B. Flurazepam [Dalmadorm®] wird zu Hydroxyethylflurazepam u. a. wirksamen Metaboliten); teils gehen aus der Ursprungssubstanz weitere als Medikament aktive Metaboliten hervor (z. B. Fluoxetin [Fluctin®] wird zu Norfluoxetin mit eigener Wirkung und Pharmakokinetik)

  • First-Pass-Effekt: Manche Substanzen First-Pass-Effektwerden vor systemischer Wirkung in der Leber in unwirksame Metaboliten verstoffwechselt. Substanzen mit einem hohen First-Pass-Effekt erfordern höhere Dosierungen, jedoch unterliegt auch dieser Abbau großen intra- und interindividuellen Schwankungen, sodass ein verlässlicher Dosierungsvorschlag problematisch werden kann. Der First-Pass-Effekt nimmt im Alter ab.

  • Cytochrom P450: Gruppe Cytochrom-P450-System, Isoenzymevon Enzymen, die sich in Untergruppen einteilen lässt. Die mikrosomalen Enzyme der Leber sind für die oxidative Metabolisierung von lipophilen Substanzen verantwortlich, die hierdurch wasserlöslicher werden. Es ist eine Reihe von Isoenzymen bekannt, von denen fünf eine wichtige Rolle im Arzneistoffwechsel spielen. Verschiedene Arzneistoffe sind Substrate eines oder mehrerer Isoenzyme (s. u.).

  • UDP-Glukuronosyltransferasen (UGT): Diese UDP-GlukuronosyltransferasenEnzyme übertragen aktivierte Glukuronsäure auf Substrate, die dadurch i. d. R. besser renal eliminiert werden können (Phase II). In Ausnahmefällen entstehen auch aktive oder sogar potentere Metaboliten. Wie die CYP-Isoenzyme lassen sich die UGT in mehrere Familien und Subfamilien aufteilen.

  • Pharmakokinetische WW: Pharmakokinetik:WechselwirkungenEinfluss einer Substanz auf Mechanismen der Medikamentenaufnahme (z. B. Verlangsamung der Magen-Darm-Motilität durch anticholinerge Substanzen), Verteilung im Körper, Metabolisierung oder Ausscheidung. CYP450, Transporter und UGT können in ihrer Aktivität durch Arzneistoffe beeinflusst werden.

  • Plasmaeiweißbindung (PEB): Der freie Anteil Plasmaeiweißbindungeiner Substanz ist wirksam. Bei Komb. zweier Substanzen mit hoher PEB kann eine Substanz aus der Bindung verdrängt und gleichzeitig der freie Anteil bzw. UAW sowie die Toxizität erhöht werden. Relevant für Substanzen mit PEB > 95 %.

Pharmakokinetische Wechselwirkungen über das Cytochrom-P450-System
Psychopharmaka:WechselwirkungenDie Pharmakokinetik:Cytochrom-P450-SystemEnzymaktivität kann von manchen Substanzen beeinflusst und damit der Abbau einzelner Arzneistoffe beschleunigt oder gehemmt werden (Induktion/Inhibition). In Tab. 17.1 und Tab. 17.2 sind exemplarisch Substanzen aufgeführt, die das jeweilige Isoenzym in klin. relevanter Weise hemmen oder induzieren können.

  • CYP-Cytochrom-P450-System, Isoenzyme:InhibitorenInhibitoren erhöhen die Plasmaspiegel und Eliminations-t1/2 aller über das gleiche Isoenzym verstoffwechselten Substanzen (Tab. 17.1)

  • CYP-Cytochrom-P450-System, Isoenzyme:InduktorenInduktoren reduzieren Plasmaspiegel und Eliminations-t1/2 (Tab. 17.2)

  • Genetische Unterschiede in individueller Enzymausstattung:

    • CYP2C19: reduzierte Enzymaktivität („Poor Metabolizer“), sehr häufig bei Amerikanern Poor Metabolizerafrikanischer Abstammung, ca. 20 % bei Orientalen, selten bei Weißen < 3 %

    • CYP2C9: Slow Metabolizer 20 % der Weißen

    • Slow MetabolizerCYP2D6: Slow Metabolizer 10 % der Weißen, Amerikaner afrikanischer Abstammung und Asiaten eher niedrige Aktivität

    • „Ultrarapid Metabolizer“ (z. B. CYP2D6 bis 5 % Ultrarapid Metabolizerder Bevölkerung, erhöhte Enzymaktivität)

Pharmakodynamische Wechselwirkungen
Verstärkungseffekte durch Gabe von Substanzen mit gleichartiger Wirkung: Psychopharmaka:Wechselwirkungen
  • Pharmakodynamische WechselwirkungenGleicher Wirkmechanismus (z. B. gleichzeitige Gabe mehrerer Arzneistoffe mit anticholinerger Wirksamkeit)

  • Gleichgerichtete Endstrecke der Wirkung auf verschiedenen Wegen (z. B. serotonerges Sy. nach Gabe von MAOH, aber auch Opioide mit serotonerger Wirkkomponente plus SSRI, z. B. erhöhtes Blutungsrisiko bei Komb. von SSRI oder TZA mit NSAR oder Antikoagulanzien)

  • Gleichgerichtete NW: Additives Risiko für Torsades de Pointes (TdP) bei Anwendung von zwei die QT-Zeit verlängernden Substanzen (cave: kurzfristige Einnahme von Antibiotika wie Moxifloxacin, Clarithromycin bei Dauertherapie mit Psychopharmakon mit QT-Risiko). Cave Hypokaliämie, Hypomagnesiämie

Antipsychotika

IndikationenPsychosen aus dem Antipsychotika:Indikationenschizophrenen Formenkreis, wahnhafte und delirante Störungsbilder, Manien, Verhaltensstörungen bei demenziellen Erkr. (Second Line ggü. Antidementiva), schwere depressive Störungen (ergänzend zu antidepressiver Ther.), je nach Sympt. auch Persönlichkeitsstörungen.
Wirkstoffgruppen/EinteilungUnterschieden Antipsychotika:Wirkstoffklassenwerden folgende chemische Wirkstoffklassen:
  • Trizyklische Antipsychotika:

    • Phenothiazine (mit unterschiedlichen Seitenketten)

    • Thioxanthene (mit unterschiedlichen Seitenketten), Dibenzodiazepine, Dibenzothiepine, Thienobenzodiazepine

  • Butyrophenone

  • Benzamide

  • Diphenylbutylpiperidin-Derivate

Bzgl. des Risikos für das Auftreten von Bewegungsstörungen (extrapyramidalmotorisches Sy., EPMS) erfolgte eine Einteilung in sog. klassische (typische) Antipsychotika mit dem Antipsychotika:typische (klassische)Risiko des Auftretens von Spätdyskinesien (s. u.) und Spätdyskinesien:NW Antipsychotikaatypische Antipsychotika, deren Risiko Antipsychotika:atypischefür Spätdyskinesien deutlich geringer ist. Eine eindeutige Def. für den Begriff „atypisch“ existiert nicht. Subsumiert werden i. Allg. neben einem geringen Risiko für EPMS die Wirkung auf Negativsympt., Überlegenheit der Wirkung bei Therapieresistenz ggü. klassischen Präparaten, geringes Risiko für Prolaktinerhöhung. Die einzige Substanz, die diese Bedingungen tatsächlich erfüllt, ist Clozapin.
Je nach Wirkstärke (Potenz) ggü.Clozapin Wahn und Halluzinationen erfolgt zudem eine Einteilung in hoch-, mittel und niederpotente Antipsychotika. Dabei haben Antipsychotika:Wirkstärkeniederpotente Antipsychotika praktisch keine Wirkung mehr auf diese Sympt., sondern ausgeprägt sedierende Eigenschaften; mittelpotente Antipsychotika zeigen sowohl antipsychotische Potenz als auch eine sedierende Wirkung. Der Versuch, auch atypische Neuroleptika in diesen Klassen zu unterscheiden, ist nicht sinnvoll.
WirkmechanismenAntipsychotika:WirkmechanismenHauptangriffspunkt der meisten Antipsychotika (Tab. 17.3) sind Dopamin-D2-Rezeptoren. Die antagonistische Wirkung auf das mesolimbisch-mesokortikale Dopaminsystem scheint den ther. Effekten ggü. der Positivsympt. zu entsprechen. EPMS-NW: Hemmung des nigrostriatalen Dopaminsystems; Prolaktinanstieg, Zyklus-, sexuelle Störungen über Dopamin-Antagonismus im tuberoinfundibulären dopaminergen System.
Serotonin-Blockade (5-HT2a) bewirkt fragliche Besserung der Negativsympt., 5-HT2c-Blockade: Gewichtszunahme; Histamin-H1-Blockade: Sedierung; mACh (M1–M3): anticholinerge NW; α1-adrenerge Blockade: Blutdruckabfall, Schwindel. Neuartig kommt in der nächsten Generation der Antipsychotika ein partiell dopaminagonistischer Wirkmechanismus im mesokortikalen System hinzu. Theoretisch ergibt sich hieraus eine bessere Wirkung ggü. der Negativsympt.
Unerwünschte Wirkungen
  • Antipsychotika:NebenwirkungenBewegungsstörungen: Syn.: extrapyramidalmotorische Symptome (Extrapyramidalmotorische Symptome (EPMS)EPMS). Unterschieden werden Frühdyskinesie, Parkinsonoid, Akathisie, Spätdyskinesie. Zudem als akute NW (Notfall!) das maligne neuroleptische Syndrom (MNS) (Malignes neuroleptisches Syndrom (MNS)4.5.3)

  • Kreislaufregulation/anticholinerge NW: vegetative, kardiovaskuläre NW (Hypotonie, Tachykardie), Obstipation, Miktionsstörungen, Glaukomanfall, medikamentöses Delir; lebensbedrohlicher Notfall als zentrales anticholinerges Sy. (Zentrales anticholinerges Syndrom4.5.4) mit Hyperthermie, Unruhe, Halluzinationen

  • Endokrine NW: über Anstieg des Prolaktinspiegels, Risiko dosisabhängig, unterschiedlich ausgeprägt bei verschiedenen Substanzen

  • Hämatopoetisches System: Agranulozytose, bes. Risiko unter Clozapin (Tab. 17.4)

  • Gewichtszunahme, Stoffwechselstörungen: teils massive Gewichtszunahme mit internistischen Folgeerkr.,Gewichtszunahme sehr unterschiedlich ausgeprägt

  • Kardiale NW: Störung der Erregungsrückbildung am Herzen mit Verlängerung der QT-Zeit, Risiko bei einzelnen QT-Zeit:VerlängerungPräparaten bes. ausgeprägt (z. B. Pimozid, Thioridazin, Sertindol, Ziprasidon)

  • Psychische NW: Adynamie, depressives Sy., Reduktion der kognitiven Leistungsfähigkeit v. a. bei klassischen hochpotenten Antipsychotika

  • Allergische Reaktionen: meist im Sinne einer erhöhten Fotosensibilität der Haut (cave Sonnenbäder); in Einzelfällen schwere allergische Sy.; Weiterbehandlung mit Antipsychotikum einer anderen chemischen Wirkstoffklasse

  • EEG-Veränderungen: bei bis zu 35 % aller behandelten Pat., epileptische Anfallsereignisse < 1 %

  • Leber: Leberenzymerhöhung möglich, meist vorübergehend, in Einzelfällen schwere Leberfunktionsstörung bis Leberversagen

  • Schwangerschaft und Stillzeit: Alle Antipsychotika sind Antipsychotika:Schwangerschaft/Stillzeitplazentagängig und werden auch mit der Muttermilch ausgeschieden; teils sind die Spiegel in der Milch um ein Vielfaches höher als die Plasmaspiegel; teratogene NW sind nicht sicher nachgewiesen (Medikation in Schwangerschaft und Stillzeit s. u.)

Routineüberwachung
  • Vor Antipsychotika:MonitoringBehandlungsbeginn:

    • EKG, EEG, Schwangerschaftstest

    • Diff-BB, E'lyte, Nieren-, Leberparameter

  • Im Behandlungsverlauf:

    • EKG: bei Präparaten mit Risiko der QT-Zeit ↑. Cave: Haloperidol i. v.: nur unter EKG-Monitoring

    • EEG: bei Auftreten z. B. von Myoklonie

    • Diff-BB monatl. (Ausnahme Clozapin Tab. 17.4)

    • E'lyte, Nieren-, Leberparameter monatl.

    • Prolaktin monatl. bei Präparaten mit Risiko der ↑ (Amisulprid, Risperidon, klassische Antipsychotika)

    • Glukosetoleranz, HbA1c, Blutfette, Körpergewicht (BMI), bei Gewicht ↑ oder Präparaten mit Risiken diab. Stoffwechsel (z. B. Olanzapin, Clozapin, Quetiapin)

    • RR/Puls 1–5 ×/d, je nach anticholinerger/antiadrenerger Wirkkomponente

Empfehlungen bei Problemsituationen
  • Empfehlungen bei Leberinsuff.:

    • Am ehesten geeignet Präparate mit überwiegender Ausscheidung über die Niere und geringer hepatischer Metabolisierung (Amisulprid, Paliperidon, Flupenthixol, Olanzapin, Risperidon, Sulpirid, Zuclopenthixol)

    • Vermeiden: Phenothiazine, Sertindol

  • Empfehlungen bei Niereninsuff.:

    • Antipsychotika:LeberinsuffizienzPräparate wählen mit vorwiegend hepatischer Verstoffwechslung und Ausscheidung über Fäzes (z. B. Butyrophenone, Ziprasidon, Aripiprazol, Olanzapin, Quetiapin, Flupentixol, Olanzapin, Risperidon, Zuclopenthixol, Haloperidol; Dosisanpassung bei älteren Pat.)

    • Vermeiden: Amisulprid, Clozapin, Phenothiazine, Sulpirid

  • Empfehlung in Schwangerschaft und Stillzeit:

    • Antipsychotika:Schwangerschaft/StillzeitGrundsätzlich Nutzen-Risiko-Abwägung; dabei stellt eine schwerwiegende psychische Störung (z. B. schizophrene Erkr., schwere affektive Störung) jedoch eine erhebliche Gefährdung für Mutter und ungeborenes Kind dar.

    • Wann immer angemessen, stationäre Aufnahme und medikamentöse Einstellung auf niedrigste wirksame Dosis eines langjährig erprobten Medikaments. Bevorzugt psychiatrische Abteilungen an somatischen Krankenhäusern mit Gynäkologie und Pädiatrie/Neonatologie. Enge interdisziplinäre Zusammenarbeit; regelmäßige gynäkolog. Untersuchungen, Ultraschall; über Routinekontrollen hinaus 3D-Fehlbildungsultraschall 20. SSW, tägl. CTG-Kontrollen in Spätschwangerschaft.

    • Teratogenes Risiko bei Antipsychotika-Ther. allg. gering, in Einzelfällen bei Thioxanthen-Präparaten gegeben; atypische Antipsychotika: breiteste Erfahrung mit Olanzapin, jedoch Fallzahl zu gering für allg. Empfehlung. Soweit möglich, wird zum Verzicht auf medikamentöse Behandlung im 1. Trimenon geraten.

    • Verzicht auf Biperiden in der gesamten Schwangerschaft

    • Verzicht auf Depotzubereitungen der Antipsychotika (Plasmakonzentrationsspitzen in den ersten Tagen nach Injektion; Steuerungsmöglichkeiten bei Auftreten von UAW für mehrere Wo. aufgehoben)

    • Sorgfältige Kontrolle der Folsäure in Frühschwangerschaft, ggf. Substitution

    • Perinatal Auftreten von EPMS und Unruhe nach Behandlung mit klassischen Antipsychotika, daher perinatal soweit möglich nochmalige Dosisreduktion

    • Stillen bei Antipsychotika-Ther. kontraindiziert

    • Bei bekannter und in der Schwangerschaft manifester schwerer psychischer Störung keine Frühentlassung nach der Geburt. Allg. Risiken einer psychischen Entgleisung nicht vor Ablauf > 4–6 Wo. post partum zu beurteilen (10.4). Besonders sorgfältige psychiatrische Nachuntersuchung und Aufklärung Pat./Familie über Frühwarnzeichen. Soweit möglich Aktivierung eines Unterstützungsnetzes bei ambulanter Fortsetzung der Behandlung (Hebamme, Kinderschwester, Mutter-Kind-Einrichtungen, sozialpsychiatrischer Dienst, spezialisierte Angebote für psychisch kranke Mütter)

Antidepressiva

IndikationenDepressive Depression/depressive Störungen:AntidepressivaAntidepressiva:IndikationenStörungen (unipolare, bipolare depressive Störung, Antidepressiva:IndikationenDysthymie, Recurrent Brief Depression, Rapid Cycling), bei depressiven Störungen i. R. einer Schizophrenie, Alkoholabhängigkeit, organischen Störung (Post-Stroke-Depression, kardiovaskuläre Erkr.), Demenz.
Panikstörung mit/ohne Agoraphobie, GAD, phobische Störungen, Zwangsstörungen, PTSD, somatoforme Störungen, Schmerzsy., Chronic-Fatigue-Sy., prämenstruell-dysphorisches Sy. (PMDS), Entzugssy., Essstörungen, Schlafstörungen, Persönlichkeitsstörungen.
EinteilungDie Einteilung nach chemischen Strukturen (trizyklische [TZA], tetrazyklische, chemisch neuartige AD) gilt als veraltet. Einteilung nach Wirkmechanismen (Tab. 17.5):Antidepressiva:Wirkmechanismen
  • Überwiegende oder selektive Serotonin-(5HT-)Wiederaufnahmehemmer (SSRI):

    • SSRI (selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer)Clomipramin (TZA)

    • ClomipraminCitalopram, CitalopramEscitalopram, EscitalopramFluoxetin, FluoxetinFluvoxamin, FluvoxaminParoxetin, ParoxetinSertralin (SSRI)

    • Venlafaxin,Sertralin überwiegend 5-HT- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer

  • Überwiegende oder selektive Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (NARI):

    • NARI (Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer)Nortriptylin, Desipramin (TZA)

    • NortriptylinMaprotilin (tetrazyklisch)

    • MaprotilinMianserin, NARI mit Histamin1-, 5-HT2- und Mianserinα1/2-antagonistischen Effekten

  • Komb. 5-HT- und NA-Wiederaufnahmehemmer (SNRI): SNRI (Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer)

    • Amitriptylin, Amitriptylinoxid, AmitriptylinDoxepin, DoxepinImipramin (TZA)

    • ImipraminDuloxetin, DuloxetinVenlafaxin in hoher Dosierung (selektive 5-HT-Venlafaxin und NA-Wiederaufnahmehemmer, SSNRI)

  • Monoaminoxidase-Hemmer (Monoaminoxidase-Hemmer\t\"siehe MAO-HemmerMAOH):

    • Tranylcypromin, irreversibler nichtselektiver TranylcyprominMAO-A- und MAO-B-Hemmer

    • Moclobemid, reversibler MAOH, überwiegend MAO-MoclobemidA

  • Andere Wirkmechanismen:

    • Trimipramin, fehlende Monoamin-TrimipraminWiederaufnahmehemmung, antagonistische Eigenschaften an Histamin-, Acetylcholin-, 5-HT2-, DA- und α1-adrenergen Rezeptoren

    • Trazodon, geringe 5-HT-Wiederaufnahmehemmung, Trazodonantagonistische Wirkung an 5-HT2- und α1-adrenergen Rezeptoren; Nefazodon wie Trazodon, etwas stärkere 5-HT-Wiederaufnahmehemmung, zusätzlich NA-Wiederaufnahmehemmung

    • Mirtazapin, präsynaptischer α2-Antagonist,Mirtazapin darüber vermehrte 5-HT- und NA-Freisetzung, weitgehend fehlende Monoamin-Wiederaufnahmehemmung, antagonistische Eigenschaften an 5-HT2-, 5-HT3- und H1-Rezeptoren

    • Vortioxetin: Hemmung des Serotonin-VortioxetinTransporters, Modulation von 5HT-Rezeptoren (1A,B,D,7)

    • Agomelatin: agonistisch an Melatonin MT1- Agomelatinund MT2-Rezeptoren. Antagonistisch an 5-HT2c („melatonerges Antidepressivum“)

    • Bupropion, selektiver NA- und DA-BupropionWiederaufnahmehemmer (NDRI)

    • Phytopharmaka, Hypericum-Extrakt: schwacher Wiederaufnahmeeffekt von 5-HT, NA und DA (Hyperforin) sowie MAO-Hemmung (Hypericin)

WirkmechanismenEs wird zwischen akuten und längerfristigen neurochemischen Wirkungen unterschieden:
  • Antidepressiva:WirkmechanismenAkute Wirkung:

    • Hemmung des neuronalen Wiederaufnahmemechanismus für Noradrenalin (NA), Dopamin (DA) und Serotonin (5-HT). Dies ist der Wirkmechanismus der meisten AD. Einteilung in spezif. Wirksamkeit s. o.

    • Freisetzung monoaminerger Überträgerstoffe aus synaptischen Speichervesikeln (Amphetamine, Fenfluramin, keine klin. Routine); vermittelt über MT1 und MT2 vermehrte NA- und DA-Freisetzung im zerebralen Kortex (Agomelatin)

    • Inhibition der MAO: Monoaminoxidase ist das wichtigste Enzym für den Abbau der monoaminergen Neurotransmitter. Selektive reversible MAO-A-Hemmung (Moclobemid), nichtselektive irreversible MAO-A- und MAO-B-Hemmung durch Tranylcypromin (NW, tyraminarme Diät)

    • Blockade von Neurotransmission. 5-HT2-antagonistische Wirkung (z. B. Mianserin) führt zu vermehrter 5-HT-Freisetzung, DA-Rezeptoren werden von AD nur schwach antagonisiert (z. B. Trimipramin, Clomipramin; antidepressive Wirksamkeit z. B. des Antipsychotikums Sulpirid)

  • Längerfristige Wirkung: Nach ca. 14 d kommt es v. a. zu Veränderungen der Empfindlichkeit von prä- und postsynaptischen Rezeptoren und Signaltransduktionsmechanismen:

    • Adaptive Sensitivitätsveränderung auf Rezeptor- und Signaltransduktionsebene: Sensibilität der Rezeptoren wird bei erhöhter Transmitterkonz. durch Veränderung der Rezeptorenzahl oder Affinität zum Neurotransmitter und Kopplung an Signaltransduktion verändert, z. B. β-Downregulation: verminderte Zahl postsynaptischer β1-Rezeptoren durch TZA an noradrenergen Synapsen

    • Adaptive Veränderung auf G-Protein-, Second-Messenger- und Genexpressionsebene: α-Untereinheit der G-Proteine moduliert Wirkung auf Expression von Transkriptionsfaktoren u. a.

    • Neuromodulation: evtl. Wirkung auf Neuromodulatoren (z. B. Peptidüberträgersubstanzen)

Unerwünschte Wirkungen
  • Antidepressiva:NebenwirkungenAnticholinerge NW: durch Blockade der muskarinischen Acetylcholinrezeptoren: Akkommodationsstörungen, Mundtrockenheit, Obstipation (cave paralytischer Ileus), Sinustachykardie, Miktionsstörungen, Gedächtnisstörungen, Verwirrtheit, Delir

  • Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö: 5-HT-Wiederaufnahmehemmung

  • Sedierung: Histamin1-, α1-Rezeptorblockade, kann auch klin. genutzt werden

  • Agitation, Schlafstörungen: 5-HT2A, indir. Stimulation an Rezeptorsubtyp

  • Tremor, dystone Bewegungsstörungen: sehr selten, AD-Wechsel

  • Sexuelle Funktionsstörungen: 5-HT2A, indir. Stimulation an Rezeptorsubtyp bei SSRI, Libidoverlust durch DA-Rezeptorenblockade

  • Orthostatische Hypotonie: Blockade α1-adrenerger Rezeptoren

  • Gewichtszunahme: bei längerer Einnahme, 5-HT2- und Histamin1-Rezeptorblockade häufiger

  • Blutbildveränderungen: sehr selten unter TZA und Mianserin, regelmäßige BB-Kontrollen erforderlich, gestörte Thrombozytenfunktion unter SSRI möglich

  • EKG-Veränderungen: kardiodepressive Wirkung, Arrhythmien unter TZA durch Blockade muskarinischer Acetylcholinrezeptoren und schneller Natriumkanäle (u. a. Sinustachykardie). Cave: Keine TZA bei kardialer Vorschädigung oder in Komb. mit QT-Zeit verlängernden Arzneistoffen

  • Generalisierte Krampfanfälle: gehäuft unter TZA und tetrazyklischen AD

  • Sy. der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH (Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion)SIADH): vermehrte ADH-Sekretion, verminderte Flüssigkeitsausscheidung führt zu Hyponatriämie

  • Induktion von (hypo-)manischen Episoden und häufigerer Phasenwechsel durch die Wirkung der AD werden diskutiert

  • Suizidalität: in den ersten Behandlungswo. erhöhte Antidepressiva:SuizidalitätSuizidalität durch erhöhten Suizidalität:AntidepressivaAntrieb denkbar

  • Letalität bei Überdosierung: bei neueren Substanzen (SSRI, Venlafaxin, Mirtazapin) seltener, TZA hohe Toxizität (dies bei der Verordnungsmenge beachten)

  • Absetzsympt.: in Abhängigkeit von Behandlungsdauer, Dosis, Geschwindigkeit der Dosisreduktion. Sympt. beim Absetzen von SSRI: z. B. Schwindel, Kopfschmerz, Schlafstörungen, Übelkeit, Erbrechen. SSRI ausschleichend absetzen

Routineüberwachung
  • Vor Antidepressiva:MonitoringBehandlungsbeginn:

    • TZA: Diff-BB, Krea, Transaminasen, EKG, EEG, RR, Puls

    • Andere AD: Diff-BB, Krea, Leberenzyme, EKG, RR, Puls

  • Im Verlauf:

    • TZA: Diff-BB, zunächst 14-tägl., nach 4 Mon. monatl., nach 6 Mon. ¼-jährl.; Krea nach 3 Mon., dann ½-jährl.; Transaminasen monatl., nach 3 Mon. ½-jährl., EKG ½-jährl.

    • Andere AD: Kontrollen nach 1 Mon., dann ½-jährl.

Behandlung in Problemsituationen
  • Empfehlungen bei Herz-Kreislauf-Erkr.: geringes Risiko bei Mianserin, Mirtazapin, SSRI. Vorsicht bei Maprotilin, Tranylcypromin, Trazodon, TZA (außer Nortriptylin)

  • Empfehlungen bei Leberinsuff.: Dosisanpassung, zusätzliche Kontrollen erforderlich, KI prüfen. Mäßiges Risiko bei Moclobemid, Reboxetin, SSRI, Mianserin, Mirtazapin, Trazodon, Venlafaxin

  • Empfehlungen bei Niereninsuff.: Bei dialysepflichtigen Pat. SSRI bevorzugen. Geringes Risiko bei Moclobemid, SSRI und TZA. Mäßiges Risiko bei Mianserin, Mirtazapin, Reboxetin, Tranylcypromin, Trazodon, Venlafaxin

  • Schwangerschaft und Stillzeit: Trotz relativer Sicherheit von TZA im 1. Trimenon auf Einnahme verzichten. SSRI zumindest Fluoxetin vertretbar, dennoch größte Zurückhaltung erforderlich. MAOH eher ungeeignet. Bei anderen AD wenig Daten vorliegend

  • Antidepressiva im Alter: geringes Risiko bei Mirtazapin, Moclobemid, SSRI, Venlafaxin. Vorsicht bei Tranylcypromin, Trazodon, TZA.

Antidementiva

IndikationenEinsatz bei Antidementiva:Indikationendemenziellen Sy.; vor Behandlungsbeginn DD der Demenz (5.1). AChE-Hemmstoffe bei leichter bis mittelgradiger Demenz vom Alzheimer-Typ, gemischten vaskulären/Alzheimer-Demenzen, Lewy-Body-Demenz und demenziellem Sy. bei M. Parkinson. Memantin ist für die Behandlung der mittelgradigen bis schweren Alzheimer-Demenz Alzheimer-Demenz:medikamentöse Therapiezugelassen.
WirkstoffgruppenTab. 17.6.
  • Antidementiva:WirkstoffklassenAChE-Hemmstoffe:

    • Donepezil (Aricept®)

    • DonepezilRivastigmin (Exelon®)

    • RivastigminGalantamin (Reminyl®)

  • N-GalantaminMethyl-D-Aspartat-(NMDA-)Rezeptorantagonist: Memantin (Axura®/Ebixa®)

MemantinSonstige: in dieser Gruppe überwiegendes Fehlen eindeutiger Wirksamkeitsnachweise; Studien teils gar nicht verfügbar, teils mit widersprüchlichen Ergebnissen oder Datenbasis zu gering. Daher keine Ind. als Antidementiva als Mittel der 1. Wahl:
Einsatz als Ausweichpräparate z. B. bei der vaskulären Demenz oder Folgen zerebraler Hypoxie∗∗:
  • Ginkgo biloba (z. B. Tebonin®)

  • Ginkgo bilobaNicergolin (z. B. Ergobel® [PIM])

  • NicergolinNimodipin (z. B. Nimotop®)

  • Nimodipin∗∗Piracetam (z. B. Nootrop®)

PiracetamWirkmechanismen
  • Antidementiva:WirkmechanismenAcetylcholinesterase-Hemmstoffe: Acetylcholinesterase-HemmerVerlangsamung des Abbaus von Acetylcholin, damit Steigerung cholinerger Transmission. Hintergrund ist die Annahme eines verstärkten Untergangs cholinerger Neurone i. R. einer Demenz vom Alzheimer-Typ. Donepezil = selektiver kompetitiver und nichtkompetitiver Hemmstoff der Acetylcholinesterase (AChE); Galantamin = selektiver kompetitiver Hemmstoff der AChE und präsynaptischer allosterischer Modulator des nikotinergen Acetylcholinrezeptors (Folge: Affinität für Acetylcholin ↑); Rivastigmin = pseudoirreversibler Hemmstoff der AChE (d. h. Affinität der Substanz zu AChE ist höher als die des Acetylcholins selbst), zudem auch Hemmung der Butyrylcholinesterase.

  • N-Methyl-D-Aspartat-(NMDA-)Rezeptorantagonist: NMDA-RezeptorantagonistenMemantin = nichtkompetitiver Antagonist des L-MemantinGlutamat-Rezeptors vom NMDA-Typ; dadurch wird die Wirkung path. erhöhter Konz. von Glutamat abgeschwächt. Hintergrund ist die Annahme, dass das exzitatorisch aktive Glutamat durch Abfall des ATP-Gehalts geschädigter zerebraler Regionen (z. B. bei Neurodegeneration, nach Hypoxie, Hypoglykämie, Ischämie) in seiner Aktivität steigt und unmittelbar zytotoxisch wirkt. Zudem führt ein vermehrtes Auftreten von β-Amyloid, wie bei demenziellen Prozessen nachgewiesen, zu einer Steigerung der NMDA-Rezeptoraktivität und erschwert die Rückaufnahme von Glutamat. Für die Demenz vom Alzheimer-Typ ist die Zunahme der NMDA-Rezeptordichte parallel zum Untergang cholinerger Neurone nachgewiesen. Memantin wirkt vermutlich neuroprotektiv.

  • Sonstige (Auswahl):

    • Ginkgo biloba: Trockenextrakte aus Blättern Ginkgo bilobavon Ginkgo biloba. Pharmakolog. Wirkung als Radikalfänger, Membranstabilisierer, Besserung des Energiemetabolismus nach Hypoxie und Milderung postischämischer Zellschäden über ↓ Thrombozytenaggregation und Vasokonstriktion

    • Nimodipin: Kalziumantagonist, der durch NimodipinWiederherstellung der Kalziumhomöostase den Ausgangspunkt zytotoxischer Schädigung, die Entgleisung des Kalziumstoffwechsels, bekämpfen soll

    • Piracetam: Abkömmling der Gamma-PiracetamAminobuttersäure (GABA), seit den 1960er-Jahren bekannt, Wirkung über die Modulation der zerebralen Neurotransmission, Aktivität Adenylatkinase ↑, Membranstabilisierung

Routineüberwachung
  • Antidementiva:MonitoringEingangsdiagn. Im Verlauf regelmäßige Kontrolle BB, E'lyte, Leber- und Nierenparameter

  • Regelmäßige EKG- und EEG-Kontrolle bei Risikopat.

Empfehlungen bei Problemsituationen
  • Empfehlungen bei Leberinsuff.: theoretisch Gabe von Memantin möglich, jedoch keine ausreichende Datenbasis, daher engmaschige Laborkontrollen; Rivastigmin bislang ohne bekannte Probleme bei Vorschädigung der Leber

  • Empfehlungen bei Niereninsuff.: für Donepezil keine Dosisanpassung bis mittelschwere Niereninsuff., bei schwerer Ausprägung keine ausreichende Datenbasis; Galantamin auch bei schwerer Niereninsuff. ohne veränderten Plasmaspiegel

  • Empfehlung bei kardialer Komorbidität: am ehesten Anwendung von Memantin, bislang jedoch keine ausreichenden Erfahrungen für generelle Empfehlung

Anxiolytika und Hypnotika

IndikationenAngst i. R. unterschiedlicher psychischer Störungen, Schlafstörungen, Komedikation bei depressiven Sy., schizophrenen Psychosen. Anxiolytika:Indikationen
Hypnotika:IndikationenTherapierichtlinienBenzodiazepine:
  • Benzodiazepine:TherapierichtlinienUnabhängig von der Ind. nur kurzfristige Verordnung in niedrigster wirksamer Dosierung; Einsatz bevorzugt als Notfallmedikament

  • Keine Komb. unterschiedlicher Benzodiazepin-Präparate

  • HWZ, aktive Metaboliten beachten, Kumulationsgefahr

  • Abhängigkeitsentwicklung beachten, Wirkverlust, „Rebound-Phänomen“ (verstärktes Auftauchen der behandelten Sympt. nach Absetzen des Präparats)

  • Erhebliche, die Persönlichkeit und Leistungsfähigkeit betreffende Risiken bei chron. Gebrauch

Bei absehbar langfristigem Behandlungsbedarf, sowohl Angst als auch Insomnie Behandlungsstrategien ohne Abhängigkeitsrisiko bevorzugen (AD/atypische Antipsychotika).

Wirkstoffgruppen und WirkmechanismenTab. 17.7.
  • Anxiolytika:

    • Anxiolytika:WirkmechanismenBenzodiazepine: Modulation von GABA-BenzodiazepineRezeptoren mit Erhöhung der Affinität zu GABA. GABA ist der wichtigste inhibitorische Neurotransmitter; aus einem Chloreinstrom in die Zelle mit Hyperpolarisation resultiert eine Verminderung der Aktivierbarkeit der Neuronen. Es existiert eine Reihe von GABA-Rezeptor-Untereinheiten; verschiedene Benzodiazepine scheinen an unterschiedlichen Untereinheiten anzugreifen.

    • Buspiron: Wirkmechanismus nicht komplett Buspironaufgeklärt, komplexes Zusammenwirken aus Inhibition der Synthese und Ausschüttung von Serotonin über agonistische Wirkung am präsynaptischen 5-HT1A-Rezeptor. Zudem serotonerge Wirkung an postsynaptischen 5-HT1A-Rezeptoren; Dopamin-D2-Rezeptor und α2-adrenerge Antagonisierung.

    • Opipramol: anxiolytischer Wirkmechanismus Opipramolunklar, strukturverwandt mit den TZA; Sedierung über Histamin-Rezeptorantagonismus, zudem geringfügige 5-HT-, D2-, α1- und α2-adrenerge Antagonisierung.

    • Pregabalin: bindet an α2-Untereinheit Pregabalinspannungsabhängige Kalziumkanäle im ZNS und inhibiert darüber Freisetzung exzitatorischer Neurotransmitter wie Glutamat, NA, 5-HAT, DA, Substanz P

    • Betarezeptorenblocker: Verminderung Betarezeptorenblockerangstvermittelter körperlicher Sympt. (z. B. Zittern, Tachykardie)

  • Hypnotika: Hypnotika:Indikationen

    • Hypnotika:Benzodiazepin-TypBenzodiazepine: GABA-BenzodiazepineRezeptormodulation

    • PregabalinNon-Benzodiazepin-Hypnotika („Z-Non-Benzodiazepin-HypnotikaSubstanzen“): GABA-Rezeptormodulation Z-Substanzen

    • Hypnotika:Non-Benzodiazepin-TypDiphenhydramin: H1-antihistaminerge DiphenhydraminAktivität und anticholinerge Z-SubstanzenWirkung

    • Chloralhydrat: GABA-Rezeptormodulation

    • ChloralhydratAntipsychotika: 5-HT2- und H1-Antipsychotikaantagonistische Eigenschaften, teils auch α1-adrenerge Antagonisierung und anticholinerge Wirkmechanismen

    • Antidepressiva: 5-HT2- und H1-Antidepressivaantagonistische Eigenschaften, teils auch α1-adrenerge Antagonisierung

    • Melatonin: aus Serotonin in Zirbeldrüse, in MelatoninAbhängigkeit von Tageslicht gebildet. Wirkung im Gehirn über eigene Rezeptoren

RoutineüberwachungHypnotika:Monitoring
  • Dauer Anxiolytika:Monitoringder Verordnung und evtl. von Pat. vorgenommene Dosissteigerung beachten.

  • Ind. der Verordnung abhängigkeitserzeugender Substanzen prüfen, risikoärmere Präparate bevorzugen.

  • Bei V. a. Gewöhnung schriftlichen Absetzplan mit Pat. erarbeiten, in kleinen Schritten reduzieren (z. B. Lorazepam 0,5–1 mg der letzten Tagesdosis), jede Substanzreduktion für 1 Wo. unverändert belassen. Gegen Ende des Absetzens die Reduktionsschritte verkleinern (z. B. 0,25–0,5 mg). Bei Scheitern eines ambulanten Medikamentenentzugs frühzeitig angemessene stationäre Suchthilfe einleiten.

Empfehlungen bei Problemsituationen
  • Empfehlungen bei Leberinsuff.: Benzodiazepine: Dosisanpassung bei schwerer Leberinsuff. Antidepressiva 17.6; Antipsychotika 17.5

  • Empfehlungen bei Niereninsuff.: Benzodiazepine: Dosisanpassung bei schwerer Niereninsuff. Antidepressiva 17.6; Antipsychotika 17.5

  • Empfehlungen in Schwangerschaft und Stillzeit:

    • Benzodiazepine: Benzodiazepine:Schwangerschaft/Stillzeitteratogenes Risiko möglich (Mund-Kiefer-Gaumen-Spalten); perinatal Floppy-Infant-Sy., Entzugserscheinungen, Risiken ↑ bei Präparaten mit großer t1/2 und aktiven Metaboliten. Stillen nicht absolut kontraindiziert. Gabe in kontrollierten Mengen kurz wirksamer Präparate im 2. Trimenon nach derzeitigem Kenntnisstand zu verantworten

    • Antidepressiva 17.6, Antipsychotika 17.5

    • Soweit möglich, Verzicht auf die übrigen hier genannten Substanzen aufgrund der zu geringen Kenntnisse der Risiken; Pregabalin in Pregabalin:Schwangerschaft/StillzeitSchwangerschaft und Stillzeit kontraindiziert!

Stimmungsstabilisierende Medikamente (Moodstabilizer)

IndikationenMoodstabilizer\t\"siehe StimmungsstabilisiererBehandlung leichter depressiver Episoden, bipolarer, manischer und schizoaffektiver Erkr. Einige Substanzen haben Sonderind. in der Ther. der Suizidalität sowie der medikamentösen Behandlung von Aggressivität und Impulsivität, etwa i. R. von Stimmungsstabilisierer:IndikationenPersönlichkeitsstörungen.
Wirkstoffgruppen und WirkmechanismenTab. 17.8.
  • Stimmungsstabilisierer:WirkstoffgruppenLithium: Wirkung auf Ionenkanäle, Second-LithiumMessenger-Systeme mit der Folge einer Reduktion der intrazellulären Kalziumkonz., die entscheidenden Einfluss auf die Synthese von Monoamin-Neurotransmittern hat → damit Wirkung auf affektive Störungen. Affektive Störungen:StimmungsstabilisiererZusätzlich dir. Verstärkung der Serotoninfreisetzung, Genexpression, Phasenverlängerung zirkadianer Rhythmen

  • Antikonvulsiva: Verstärkung der GABA-AntikonvulsivaFreisetzung über Wirkung auf neuronale Ionenkanäle, gleichzeitig Hemmung des exzitatorisch wirksamen Glutamats

  • Atypische Antipsychotika (Olanzapin, Antipsychotika:atypischeQuetiapin): Hauptwirkung auf maniforme Sy., in Studien zudem Wirksamkeit bei bipolarer Depression und Rapid Cycling nachgewiesen. Rezeptorprofil Antipsychotika (17.5)

Routineüberwachung
  • Stimmungsstabilisierer:MonitoringLithium:

    • Lithium:MonitoringVor Behandlungsbeginn: Nierenfunktion (Serum-Krea, Krea-Clearance in 24-h-Sammelurin), Schilddrüsenfunktion (TSH, T3, T4, ggf. weitere Diagn.), E'lyte, EKG, EEG, KG, Halsumfang

    • Im Verlauf: zunächst wöchentl., später 1 ×/Mon. Lithiumserumspiegel (0,6–1,2 mmol/l); Krea parallel zu Lithium, Krea-Clearance ½-jährl.; E'lyte, EKG, EEG initial alle 6–8 Wo., bei stabil eingestellten Pat. ½-jährl.; Schilddrüsenfunktion alle 2 Mon., KG/Halsumfang alle 2 Mon.

    • Bei körperlichen Erkr. mit Flüssigkeitsverlusten (Fieber, GI-Infekte) engmaschige Kontrollen des Lithium-Spiegels

  • Antikonvulsiva:

    • Antikonvulsiva:MonitoringAllg. vor Therapiebeginn: Diff-BB, E'lyte, Leber-, Nierenparameter; EKG, EEG. Plasmaspiegelkontrollen stets 12 ± 0,5 h nach letzter Einnahme

    • Carbamazepin: zunächst wöchentl., nach 1 Mon. monatl. Diff-BB, parallel Leberwerte, Serum-E'lyte; Plasmaspiegel bis stabil 2-wöchentl., dann 1 ×/Mon.

    • Valproat: besondere Valproat/Valproinsäure:MonitoringUmsicht mit Leberfunktion, neben GOT, GPT, GT auch Gerinnung sowie Bilirubin, Amylase, Lipase prüfen; zunächst monatl., bei path. Veränderung zumindest 2-wöchentl. prüfen. Parallel dazu monatl. Diff-BB, Plasmakonz., Krea

    • Lamotrigin: alle 4–8 Wo. Diff-BB, Krea, Leberenzyme. In Aufdosierung routinemäßig nach Hautveränderungen fragen

  • Atypische Antipsychotika (Quetiapin/Olanzapin) 17.5

Empfehlungen bei Problemsituationen
  • Empfehlungen bei Leberinsuff.:

    • Lithium unbedenklich

    • Carbamazepin/Lamotrigin: Dosisanpassung und sorgfältige Kontrollen der Plasmaspiegel und Serumleberwerte

    • Valproat: kontraindiziert

  • Empfehlungen bei Niereninsuff.:

    • Am ehesten Valproinsäure möglich, regelmäßige Kontrollen der Plasmakonz.; Carbamazepin/Lamotrigin: Dosisanpassung

    • Lithium: kontraindiziert

  • Empfehlung in Schwangerschaft und Stillzeit: Anwendung von Lithium, Carbamazepin und Valproat ist mit teratogenen und perinatalen Risiken verbunden. In der Ind. als Moodstabilizer sollte auf die Gabe von Carbamazepin, Valproat und Lamotrigin verzichtet werden. Lithium nur bei strenger Risiko-Nutzen-Abschätzung, bevorzugt ab dem 2. Trimenon. Lamotrigin unter strenger Nutzen-Risiko-Bewertung

Psychostimulanzien

IndikationenEinsatz überwiegend bei Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS). Bislang gilt die Zulassung der Psychostimulanzien nur der Verordnung im Kindes- und Jugendalter, die Verordnung bei Erw. ist ein „Off-Label“-Gebrauch. Mit Ausnahme zweier Substanzen unterliegen die Medikamente dem BtMG und damit Psychostimulanzien:Indikationenbesonderen Verordnungsvorschriften. Weiteres Indikationsgebiet der Psychostimulanzien: Hypersomnien.
Hypersomnien:PsychostimulanzienWirkstoffgruppen und WirkmechanismenTab. 17.9.
  • Psychostimulanzien:WirkmechanismenAtomoxetin: selektiver NARI. Geringe Atomoxetinserotonerge Aktivität, im Gegensatz zu den folgenden Substanzen keine Beeinflussung des Dopaminstoffwechsels; kein Abhängigkeitsrisiko bekannt.

  • Methylphenidat: Rückaufnahmehemmung von MethylphenidatDopamin und Noradrenalin. Kurze HWZ und schnelles Erreichen der max. Wirkspiegel, teils bei Plasmaspiegelabfall verbunden mit subjektivem Eindruck verstärkter Sympt. (Rebound). Besserung bei mehrfach tägl. Gabe. Inzwischen Retardpräparate verfügbar, mit Freisetzung einer Teildosis sofort und des übrigen Wirkstoffs verzögert (Verhältnis 50 : 50 oder 25 : 75 %).

  • Modafinil: nicht geklärt; Wirkkomponenten NA- Modafinilund DA-Wiederaufnahmehemmung Reduktion der GABA-Aktivität im Hypothalamus. Dadurch Abnahme der Tagesmüdigkeit; Hinweise auf Wirksamkeit im Bereich ADHS, derzeit Medikament der 2. Wahl.

  • Natriumoxybat: Natriumsalz der GABA mit Natriumoxybatantikataplektischer Wirkung bei Narkolepsie, exakter Wirkmechanismus unbekannt. Keine Ind. bei ADHS.

Das Mitführen von Betäubungsmitteln bei Auslandsreisen ist für die Staaten des Schengener Abkommens nur bei Vorlage einer beglaubigten ärztlichen Bescheinigung (BfArM 017; 12.2000), die den Charakter der ärztlichen Behandlung attestiert, erlaubt. Mitgliedstaaten sind: Belgien, Dänemark, Deutschland, Estland, Finnland, Frankreich, Griechenland, Island, Italien, Lettland, Litauen, Luxemburg, Malta, Niederlande, Norwegen, Österreich, Polen, Portugal, Schweden, Slowakei, Slowenien, Spanien, Tschechien, Ungarn.

Routineüberwachung
  • Diagnose „ADHS“, unabhängig von Lebensalter, vor Verordnung von Psychostimulanzien neuropsychologisch absichern. Im Verlauf (neuropsychologische) Therapiekontrolle

  • Vor Therapiebeginn: EEG, BB, Leber-, Nierenparameter. Schwangerschaftstest, Kontrazeption klären

  • Im Verlauf 4-wöchentl. Leber-, Nierenparameter

Empfehlungen bei Problemsituationen
  • Empfehlungen bei Leberinsuff.: wenige systematische Daten, Atomoxetin, Methylphenidat, Modafinil, Natriumoxybat: engmaschige Kontrollen, Dosisanpassung (Reduktion um 25–50 %)

  • Empfehlungen bei Niereninsuff.:

    • Atomoxetin und Methylphenidat auch bei schwerer Niereninsuff. unbedenklich

    • Modafinil, Natriumoxybat engmaschige Laborkontr., Dosisanpassung

  • Empfehlung in Schwangerschaft und Stillzeit: Bei Abwägen der Vor- und Nachteile keine Ind. zur Gabe von Psychostimulanzien in Schwangerschaft und Stillzeit. Für die Substanz Methylphenidat ist ein erhöhtes Risiko für Frühgeburtlichkeit, intrauterine Wachstumsverzögerung und Entwicklung von Entzugssympt. beim Säugling bekannt

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