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B978-3-437-23149-0.00018-4

10.1016/B978-3-437-23149-0.00018-4

978-3-437-23149-0

ABC-ABC-TheorieTheorie

[L157]

Wechselseitige Beeinflussung von Stimmung, Aktivität und Gedanken

[L157]

Teufelskreismodell, AngststörungenTeufelskreismodell bei Angststörungen:TeufelskreismodellAngststörungen

[L157]

Systematische Übersicht wichtiger verhaltenstherapeutischer Methoden (nach Reinecker)Verhaltenstherapie:WirkprinzipienVerhaltenstherapie:VerfahrenStimuluskontrolleSelbstkontrolleReizkonfrontationModell-LernenErkenntnis- und Perspektivenänderung, kognitiveEmotionsfokussierung

Tab. 18.1
Wirkprinzip Therapeutisches Verfahren
I. Reizkonfrontation/Stimuluskontrolle
  • Systematische Desensibilisierung

  • Graduierte Reizkonfrontation mit Reaktionsmanagement

  • Flooding

  • Angstbewältigung

II. Kontrolle von Verhalten durch Veränderung von Konsequenzen (operant)
  • Pos. (z. B. Lob) bzw. neg. (z. B. Lockerung der Ausgangsregelung) Verstärkung → Aufbau von Verhalten

  • Bestrafung/Löschung → Abnahme von Problemverhalten

III. Modell-Lernen
  • Aufbau/Erleichterung von Verhalten

  • Diskriminationslernen

IV. Selbstkontrolle
  • Selbstbeobachtung

  • Selbstverstärkung

  • Kontingenzkontrolle

  • Stimulusmanagement

V. Kognitive Erkenntnis- und Perspektivenänderung
  • Kognitive Ther. nach Beck

  • Rational-emotive Ther. nach Ellis

  • Schemather. nach Young

VI. Emotionsfokussierung
  • Imaginative Verfahren (z. B. Körperreisen, Fantasieren idealer Eltern)

  • Euthyme Ther.

  • Genusstraining

  • Arbeit mit Träumen in der VT

Grundformen der Angst (F. Riemann) Angst:Grundformen

Tab. 18.2
Entwicklungsphase Konfliktbereich Charakterstruktur
Erste Lebensmonate Nähe Schizoid
Orale Phase (bis 1,5Lj.) Geborgenheit, Versorgung Depressiv
Anale Phase (1,5–2,5Lj.) Ordnung, Macht, Kontrolle Zwanghaft
Ödipale Phase (3,5–6Lj.) Sexuelle Hingabe, Rivalität Hysterisch

Techniken zum Umgang mit Emotionen in der Depression (nach Hoffmann) Depression/depressive Störungen:Umgang mit Emotionen

Tab. 18.3
Bewältigung negativer Emotionen Evozierung positiver Emotionen
  • „Reden lassen“ (Affektevozierung, Ordnen, Emotions- und Sorgenexposition)

  • Einordnen von Emotionen in die Lebensgeschichte

  • Identifizieren und Bearbeiten von chron. Herden neg. Emotionen:

    • Expressive Bewältigung (z. B. Ärger statt Verbitterung)

    • Aktionale Bewältigung (z. B. erledigen)

    • Akkommodative Bewältigung (z. B. umbewerten)

  • Pos. emotionale Aktivierung, z. B. anhand von Material aus der Vergangenheit

  • Gezielte Evozierung depressionsinkompatibler Emotionen (z. B. Genusstraining)

  • Perspektivenaufbau (Unterstützung bei der Planung angenehmer Aktivitäten)

Psychotherapie

Andreas Birkhofer

Philipp Martius

  • 18.1

    Definitionen, Bedeutung und Wirkung572

    • 18.1.1

      Definition572

    • 18.1.2

      Stellung der Psychotherapie in der Psychiatrie572

    • 18.1.3

      Ebenen psychotherapeutischer Versorgung572

    • 18.1.4

      Grenzen und Gefahren573

    • 18.1.5

      Psychotherapeutische Krisenintervention573

  • 18.2

    Verhaltenstherapeutische Diagnostik573

    • 18.2.1

      Grundlagen573

    • 18.2.2

      Praktische Anleitung574

  • 18.3

    Verhaltenstherapeutische Methodik575

    • 18.3.1

      Vorbemerkungen575

    • 18.3.2

      Techniken der Reizkonfrontation und Stimuluskontrolle576

    • 18.3.3

      Operante Verfahren577

    • 18.3.4

      Modell-Lernen578

    • 18.3.5

      Strategien der Selbstkontrolle578

    • 18.3.6

      Kognitive Verfahren578

    • 18.3.7

      Emotionsfokussierte Verfahren580

    • 18.3.8

      Arbeit mit Träumen in der Verhaltenstherapie581

    • 18.3.9

      Entspannungsverfahren581

  • 18.4

    Psychoanalyse und psychoanalytisch orientierte Verfahren582

    • 18.4.1

      Grundbegriffe und Wirkfaktoren582

    • 18.4.2

      Psychoanalytische Behandlungsverfahren585

    • 18.4.3

      Psychodynamische Diagnostik587

  • 18.5

    Klinische Anwendung der Psychotherapie589

    • 18.5.1

      Depressionen589

    • 18.5.2

      Angst- und Panikstörungen593

    • 18.5.3

      Schizophrenie597

    • 18.5.4

      Zwangsstörungen599

    • 18.5.5

      Persönlichkeitsstörungen601

Definitionen, Bedeutung und Wirkung

Definition

PsychotherapiePsychotherapie ist die Behandlung einer Erkr. mit psycholog. Mitteln. Aus z. T. sehr unterschiedlichen theoretischen Konzepten werden Interventionen (Vorgehensweisen) abgeleitet. Die wichtigsten Bereiche: kognitive Verhaltenstherapie (KVT) und Psychoanalyse/tiefenpsycholog./psychodynamische Psychother. Auch systemische Psychother., Hypnother. und sog. adjuvante psychother. Verfahren als Leistungen von den gesetzlichen Krankenkassen genehmigt. Störungsspezifische Psychother. ordnen sich meist in die Oberbereiche ein. 19.

Stellung der Psychotherapie in der Psychiatrie

Psychother. hat in der Psychiatrie erheblich an Bedeutung gewonnen. Längsschnittuntersuchungen: z. B. bei affektiven, Angst- oder Zwangsstörungen dauerhafte Symptomreduktion bzw. Remission durch psychother. Verfahren möglich. Bei vielen psych. Störungen stellt Komb. von Psychother. und Pharmakother. effektivste Strategie dar. Deshalb Änderung von Facharzttitel für Psychiater in „Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie“ konsequent.

Ebenen psychotherapeutischer Versorgung

Psychother. Behandlungen auf verschiedenen Versorgungsebenen möglich: Psychotherapie:Versorgungsebenen
  • Hausärztliche Versorgung: Grundversorgung psychischer Erkr. Grundlage: niederschwelliger Zugang, Kenntnis des psychosozialen Umfelds und oft jahrelang bestehende Arzt-Pat.-Beziehung. Beratung, einfache psychother. Interventionen

  • Beratungsstellen: für bestimmte Ind. spezialisiert (Eheberatung, Sucht, Migration u. a.), oft multidisziplinär (z. B. HIV-Ambulanzen)

  • Psychotherapie: als Kassenleistung angeboten von Ärzten mit dem Zusatztitel „Psychotherapie“ bzw. „Psychoanalyse“, Fachärzten für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychotherapeutische Medizin, Psychologischen Psychotherapeuten

Allgemeine Wirkfaktoren der Psychotherapie
  • Therapeutische Therapeutische Beziehung\t\"siehe Arzt-Patient-BeziehungBeziehung: Psychotherapie:Wirkfaktoren(Emotionale) Qualität der Beziehung zwischen Psychotherapeut und Pat. ist Grundlage einer erfolgreichen Ther., sog. korrigierende (Beziehungs-)Erfahrung

  • Ressourcen(aktivierung)Ressourcenaktivierung: Eigenarten des Pat. werden als pos. Ressourcen für das ther. Vorgehen genutzt, z. B. besondere vorhandene motivationale Bereitschaft, Fähigkeiten und Interessen. Erfolgreiche Therapeuten aktivieren Ressourcen besonders zu Beginn und gegen Ende der Sitzungen, was zu höherem Kompetenzerleben und niedrigerem Anspannungsniveau der Pat. führt

  • ProblemaktualisierungProblemaktualisierung: Probleme, die in der Ther. verändert werden sollen, werden unmittelbar erfahrbar. Bsp.: Therapeut und Pat. suchen reale Situationen auf, in denen die Probleme auftreten, oder aktualisieren Probleme durch besondere ther. Techniken wie intensives Erzählen, Imaginationsübungen, Rollenspiele o. Ä.

  • ProblembewältigungProblembewältigung: Therapeut unterstützt Pat. aktiv bei Problembewältigung (z. B. Selbstsicherheitstraining, interpersonale Depressionsther.)

  • Motivationale Motivationale KlärungKlärung: Therapeut hilft Pat., sich im Hinblick auf seine bewussten und unbewussten Ziele und Werte klarer zu werden. Warum empfindet, warum verhält sich der Pat. so und nicht anders?

Tendenziell wird der Faktor „motivationale Klärung“ mehr den psychodynamischen Konzepten und der Faktor „Problembewältigung“ mehr dem verhaltensther. Pol zugeordnet.

Grenzen und Gefahren

Psychother. ist keineswegs „nur gut“ oder garantiert unschädlich. Erhebliche NW von Psychother. sind belegt, z. B. Symptomverschlechterung und Chronifizierung (Linden und Strauß 2013). Besonders bedenklich sind Übergriffe i. R. der ther. Beziehung.
Grundlegende Voraussetzungen für die Anwendung von Psychother.:
  • Profunde Ausbildung

  • Ausreichende Selbsterfahrung in dem Verfahren

  • Supervision von Ausbildungsfällen und später berufsbegleitend

Psychotherapeutische Krisenintervention

Psychotherapie:KriseninterventionKriseninterventionFür die Behandlung von psychischen Notfällen, wenn keine schützenden Maßnahmen (Unterbringung o. Ä.) erforderlich sind. Dabei aktive, evtl. direktive Kontaktaufnahme mit Pat.
Im Vordergrund:
  • Beruhigung (im Sinne von: „Hier sind Sie sicher“, „Ich höre Ihnen zu“, „Wir werden Lösungen finden“)

  • Klärung der aktuellen Befindlichkeit: v. a. Beurteilung von Selbst- oder Fremdgefährdung

  • Lösungsorientierte psychother. Interventionen. Einleitung und Vereinbarung von (Verhaltens-)Maßnahmen zur Beendigung des krisenhaften Geschehens

  • Vorbereitung der vertieften psychother. Verarbeitung zu einem späteren Zeitpunkt

Einhalten angemessener Rahmenbedingungen beachten (z. B. Vorsicht mit Körperkontakt bei erregten oder dissoziierenden Pat.), klärende beruhigende Perspektive anstreben

Bei Pat., die unmittelbar aus einer traumatisierenden Situation kommen, sind stabilisierende Techniken wie Ablenkung, Verweis auf das Außergewöhnliche, Bezug auf Ressourcen aus dem Umfeld des Pat. vorteilhaft. Die sofortige Einleitung einer traumather. Intervention ist kontraproduktiv und als Behandlungsmethode verlassen.

Verhaltenstherapeutische Diagnostik

Grundlagen

Verhaltenstherapie:DiagnostikVerhaltenstherapie:DiagnostikPsychotherapie:VerhaltenstherapieDiagnostik:verhaltenstherapeutischeDie Diagn. in der VT orientiert sich an der ICD-10 bzw. dem DSM-5. Verhaltensanalyse ist wichtigstes diagn. und ein ther. Instrument. Gliedert sich in Makro- und Mikroanalyse.
Die Verhaltensanalyse stellt Verhalten auf einer Zeitachse horizontal und vertikal in funktionale Zusammenhänge.
In der Makroanalyse, VerhaltenstherapieMakroanalyse wird die Störungsentwicklung im Verlauf der Lebensgeschichte herausgearbeitet. Sie ist gegliedert in:
  • Prädisponierende Erfahrungen (psychische Ausstattung, prägende Beziehungserfahrungen, Traumata)

  • Auslösende Bedingungen (Lebensereignisse, biografische Schwellensituationen).

  • Aufrechterhaltende Bedingungen (z. B. Krankheitsgewinn)

Durch die biografische Arbeit werden so:
  • Bedürfnisse des Pat., die aktuelle Situation lebensgeschichtlich einzuordnen, erfüllt (Beziehungsaufbau)

  • Übergeordnete Einstellungen (Schemata, Pläne) herausgearbeitet

  • Aufschlüsse über Lösungsansätze, die der Pat. früher anwandte, gewonnen (ressourcenorientiertes Vorgehen)

Die Mikroanalyse, VerhaltenstherapieMikroanalyse beschreibt eine unmittelbare VerhaltenssequenzVerhaltenssequenz (auslösende Bedingung, Problemverhalten, Konsequenz) auf den vier Verhaltensebenen (Gedanken, Gefühle, Physiologie, Motorik; s. u.).
Nach individueller Problemanalyse (Symptomebene und aufrechterhaltende Bedingungen) erfolgt Erstellung einer Behandlungshierarchie mit Konzentration auf relevanteste Problembereiche. Bewältigung umschriebener Probleme und Förderung konstruktiver Verhaltensweisen führen zur Generalisierung neuer Fertigkeiten und Förderung von Resilienz.

Praktische Anleitung

Exploration der aktuellen Symptomatik und ihrer Entstehungsgeschichte für die Erstellung einer Verhaltensanalyse
  • Verhaltenstherapie:ExplorationVerhaltensanalyseExploration: offene, nicht wertende Fragen, präzise Erfassung des Problemverhaltens auf den vier Ebenen Gedanken, Gefühle, Motorik, Physiologie

  • Zusatzinformationen durch dir. Beobachtung des Problemverhaltens

  • Selbst-Rating-Instrumente, strukturierte Interviews

  • Selbstbeobachtungsprotokolle (Pat. protokolliert, z. B. bei bulimischem Verhalten, die auslösende Situation sowie begleitende Gedanken, Gefühle und physiolog. Reaktionen. Depressiver Pat. protokolliert z. B. den Zusammenhang zwischen Aktivitäten und Stimmung)

  • Verhaltensdiagn. und -experimente in Form von Rollenspielen oder in realen Lebenssituationen

Zur systematischen Erfassung der Entwicklungs- und Störungsbedingungen, die zu ganzheitlichem Verständnis beitragen, liegen entsprechende Instrumente vor (z. B. Verhaltensdiagnostiksystem von Sulz).
Verhaltensanalyse (Mikroanalyse): SORCK-Modell
  • S = Stimulus: Verhaltensanalyse:SORCK-ModellSORCK-ModellAuslöser des Problemverhaltens (z. B. Gedränge und lange Schlangen an den Kassen eines Supermarkts)

  • O = Organismus: Beschreibung der Determinanten des Pat., die durch Besonderheiten symptom- oder verhaltensbedeutsam sind. Hierzu zählen: körperliche Erkr. wie z. B. Asthma; stabile, situationsunabhängige Normvorstellungen, Erwartungen oder kognitive Schemata, die erklären, dass bestimmte Ereignisse eine existenzielle Bedrohung haben (z. B. berufliche Mehrbelastung und nicht zu bewältigende Aufgaben bei jemandem, der meint, eine Bitte nicht ablehnen zu dürfen)

  • R = Reaktion: das auf den Stimulus erfolgende (Problem-)Verhalten auf den vier Ebenen:

    • Kognitiv: meist automatisch ablaufende Gedanken z. B. während einer Panikattacke („Gleich ersticke ich“)

    • Emotional: z. B. Todesangst

    • Motorisch: z. B. Verlassen eines Supermarkts (Flucht) während einer Panikattacke

    • Physiolog.: z. B. Tachykardie

Die einzelnen Ebenen haben individuell unterschiedliche Relevanz.
  • C = Konsequenz: Kurzfristige Konsequenzen (z. B. Nachlassen der Panik durch Verlassen des Supermarkts) werden von langfristigen Konsequenzen (z. B. zunehmende Einengung des Aktionsradius) unterschieden. Da unmittelbar folgende kurzfristige Konsequenzen handlungsrelevanter sind als mit Latenz eintretende (langfristige) Konsequenzen, beruht eine ther. Strategie darauf, sich die langfristigen Folgen zu vergegenwärtigen und dadurch Veränderungsmotivation aufzubauen. Alternative Lösungen werden hierfür im Vorfeld entwickelt.

  • K = Kontingenz: Tritt eine Konsequenz permanent oder intermittierend auf? Intermittierend auftretende Konsequenzen fördern die Auftretenswahrscheinlichkeit mehr als eine regelmäßig auftretende Konsequenz.

Beim Erstellen der Verhaltensanalyse empfiehlt es sich, mit dem Problemverhalten zu beginnen, da dies i. d. R. am klarsten zu beschreiben ist. Dann folgen die der Reaktion vorausgehende Situation/der Stimulus, dann Konsequenzen sowie labilisierende Bedingungen und zuletzt Organismus-Variable.
Funktionsanalyse
FunktionsanalyseBeschreibt die Auswirkungen des Problemverhaltens auf den Pat. selbst und auf sein dir. Umfeld. Wozu „brauche“ ich das Symptom? Was ist der Gewinn? Die individuelle Funktion des Problemverhaltens wird vor dem Hintergrund seiner Grundüberzeugungen, seines Selbstbildes und seiner Lebenspläne deutlich (z. B. die Trennung des Partners wird durch Panikattacken „verhindert“, depressive Sy. können im Sinne eines sek. Gefühls Folge von Wut [primäre Emotion] sein, die jedoch vorbewusst als gefährlich empfunden und nicht zugelassen wird).

Verhaltenstherapeutische Methodik

Vorbemerkungen

Verhaltenstherapie:MethodikDie Umsetzung ther. Verfahren bedarf flexibler Berücksichtigung konkreter Umstände (Tab. 18.1). Erst i. Verb. m. der Vermittlung eines plausiblen, subjektiv stimmigen Modells des Problems und des ther. Konzepts und v. a. einer tragfähigen ther. Beziehung können spezifische „Techniken“ Wirkung entfalten.
Die Kunst besteht darin, aus einer zunächst naiven atheoretischen Haltung eine umfassende, präzise Problem- und Verhaltensanalyse zu entwickeln, aus der Vielfalt an Methoden die für den Pat. geeigneten Interventionstechniken herauszufinden und diese zum „richtigen“ Zeitpunkt anzuwenden, unter Berücksichtigung der ther. Beziehung und der momentanen Veränderungsbereitschaft des Pat. Bei Schwierigkeiten in der Veränderungsphase der Ther. muss i. d. R. mehrfach zur Klärungs- und Motivationsphase zurückgegangen werden.

Techniken der Reizkonfrontation und Stimuluskontrolle

Verhaltenstherapie:Reizkonfrontation(18.5.2, isolierte Phobien). Reizkonfrontation
  • Systematische Desensibilisierung

  • Reizkonfrontation mit Reaktionsmanagement

  • FloodingFlooding

  • Angstbewältigung

Bestimmte Strategien zielen auf eine Optimierung des Umgangs mit belastenden Situationen und Emotionen:
  • Diskriminationslernen/-trainingDiskriminationstraining: Trainiert wird z. B. ein frühzeitiges Erkennen von sich anbahnender Angst, bevor diese als nicht mehr bewältigbar erlebt wird. Es erfolgen eine Einschätzung des Angstausmaßes auf einer Skala und evtl. qualitative Differenzierung des Gefühls, da zugrunde liegenden Emotionen auch unterschiedliche „Handlungsanweisungen“ haben können.

  • Strategien zur Bewältigung von Angst: z. B. Weiterentwicklung und Generalisierung von Strategien, die Pat. bereits von sich aus anwendet (z. B. bestimmte Körperhaltung einnehmen, Vorstellungsübungen, Musik hören o. Ä.).

Operante Verfahren

Verhaltenstherapie:operante VerfahrenTherapieverfahren, die durch Veränderung der bisherigen Konsequenzen zur Veränderung von Verhalten führen.
Verfahren der KonsequenzkontrolleKonsequenzkontrolle bieten sich insb. dann an, wenn Problemverhalten eines Pat. besonders häufig auftritt (z. B. Alkoholmissbrauch) und erwünschtes Zielverhalten nicht bzw. nicht oft genug eintritt.
Eingesetzt werden kann pos. oder neg. VerstärkungVerstärkung (Belohnung bzw. Ausbleiben einer neg. Konsequenz, Token Economy).
Verfahren zur Förderung und Aufrechterhaltung von Verhalten
Wichtigstes Verfahren ist pos. VerstärkungVerstärkung. Als pos. Verstärker können Reaktionen der Umgebung sowie Verhaltensweisen und Kognitionen des Pat. selbst eingesetzt werden. Pos. Verstärker sollten unmittelbar nach Auftreten des Zielverhaltens eingesetzt werden, damit Zusammenhang zwischen Verhalten und Konsequenz klar ist. Zunächst erfolgt kontinuierliche pos. Verstärkung, im Verlauf ist eine intermittierende pos. Verstärkung wirksamer, die dann von den Pat. selbst übernommen wird.
Spezielle Techniken: ShapingShaping (schrittweise Ausformung eines Verhaltens), ChainingChaining (komplexes Verhalten wird in einzelne „Kettenglieder“ zerlegt, die einzeln aufgebaut werden können), Verstärkung und Hilfestellungen werden schrittweise ausgeblendet. Ind.: Förderung gesundheitsbewussten Essverhaltens, Förderung von Aktivitäten z. B. bei chron. schizophrenen Pat., Förderung selbstsicheren Verhaltens, Entwicklung adaptiven Verhaltens bei verhaltensauffälligen Kindern.
Methoden zum Abbau von Verhalten
  • LöschungLöschung: Pos. Konsequenzen, die auf problematisches Verhalten folgen, werden durch neutrale Konsequenzen ersetzt. Auf Borderline-Pat., die im Sinne der operanten Konditionierung gelernt haben, über Selbstschädigungen Zugeständnisse von Bezugspersonen zu erlangen, reagiert das ther. Team nicht mit besorgter Zuwendung oder Bestrafung, sondern verstärkt Verhaltensweisen, die die Selbstwirksamkeit erhöhen. Ind.: auf Zuwendung zielende Sympt., manipulatives Verhalten

  • BestrafungBestrafung: Eine dir. Bestrafung im engeren Sinne ist mit einer ther. Beziehung nicht vereinbar. Voraussetzung des ther. Gebrauchs ist vorherige Erklärung des Verfahrens und Einwilligung des Pat. Die Rationale wird wiederholt mit Pat. rekapituliert und angepasst. „Bestrafung“, auf die sich Pat. und Therapeut zuvor verständigen, ist z. B. eine Wiedergutmachung, eine Spende an einen unliebsamen Verein oder Entfernen einer angenehmen Konsequenz. Methode ist meist nur kurzfristig wirksam und kann langfristig Reaktanz hervorrufen. Ind.: aggressives oder delinquentes Verhalten

Verfahren des komplexen Kontingenzmanagements
Kontingenzmanagement, komplexesGemeint ist die systematische Anwendung operanter Strategien, z. B. vertragliche Vereinbarungen zwischen Therapeut und Pat., in denen zu reduzierende problematische Verhaltensweisen (z. B. Selbstverletzungen), Therapieziele, Aufgaben des Therapeuten und Aufgaben des Pat. festgelegt werden.
In das Kontingenzmanagement kann das (geschulte) Umfeld des Pat. einbezogen werden (z. B. Pflegepersonal oder Angehörige verstärken vereinbartes Zielverhalten).
Verträge kann der Pat. auch mit sich selbst i. R. der Selbstkontrolle abschließen.
Ind.: z. B. Paarther., Borderline-PS, Abhängigkeitserkr.

Modell-Lernen

Verhaltenstherapie:Modell-LernenModell-LernenTatsache, dass Menschen komplexe Verhaltensweisen beobachten, nachahmen und in eigenes Verhaltensrepertoire übernehmen, kann ther. genutzt werden. Modell-Lernen beinhaltet drei Aspekte:
  • Erweiterung des Repertoires (z. B. sprachlich-kommunikative Fähigkeiten)

  • Modifikation von Auftrittshäufigkeit: hemmender bzw. enthemmender Effekt einer Modellperson

  • Diskriminationslernen/-trainingDiskriminationslernen: Pat. lernt am Modell, welches Verhalten in welcher Situation stimmig ist

Ind.: Modell-Lerntechniken werden bei Vielzahl von ther. Situationen eingesetzt (Modell-Lernen ist ein wichtiges Element in Selbstsicherheitstrainings; in Einzelther. ist der Therapeut implizit Modell bzgl. Beziehungsgestaltung. Bei Waschzwängen kann der Therapeut z. B. demonstrieren, wie man sich die Hände wäscht).
Aufbau von Kompetenzen: Förderung der Sprecher- und Zuhörerfertigkeiten, wie man sich abgrenzt/durchsetzt, Förderung von Empathie und Resilienz.
Weitverbreitet sind Gruppenangebote wie Gruppentraining zur Förderung sozialer Kompetenzen (Hinsch und Pfingsten), das Assertiveness-Trainings-Programm (ATP, Ullrich und de Muynck), das Effectiveness Training nach Liberman sowie „Skills“-Gruppen als Element der dialektisch-behavioralen Ther. bei Borderline-PS (Linehan) oder Problemlösetraining nach D'Zurilla und Goldfried, Ärgermanagement nach Novaco und Stressmanagement nach Meichenbaum.

Strategien der Selbstkontrolle

  • Verhaltenstherapie:SelbstkontrolleSelbstkontrollstrategienSelbstbeobachtungSelbstbeobachtung: Pat. beobachtet und protokolliert zunächst Problemverhalten (z. B. Anzahl der Zigaretten pro Tag bei Raucherentwöhnung)

  • StimuluskontrolleStimuluskontrolle: Veränderung der Bedingungen, die Problemverhalten auslösen (z. B. Wegräumen von Aschenbechern, Unterlassen des Kaufs von Zigaretten auf Vorrat)

  • KontingenzkontrolleKontingenzkontrolle: Selbstverstärkung, ggf. auch in Form von Verträgen und selbstgesetzter Belohnung

Kognitive Verfahren

Verhaltenstherapie:kognitive VerfahrenKognitive VerfahrenAngestrebt wird eine möglichst dir. Modifikation des Denkens, der Bewertung, der Attribution und der Kontrollüberzeugungen mit konsekutiver Auswirkung auf Gefühle und Handlungen.
Kognitive Therapie nach Aaron Beck
Strukturiertes Therapieprogramm, das ursprünglich zur Behandlung von Depressionen entwickelt wurde. Depression/depressive Störungen:Denkmuster, typischeDepressive weisen typische „Denkmuster“ auf wie:
  • Willkürliche Schlussfolgerungen

  • Unangebrachte Verallgemeinerungen

  • Selektive Verallgemeinerungen

  • Selbstattribution von „Misserfolgen“, Fremdattribution von Erfolgen

  • Schwarz-Weiß-Denken

Diese „Denkmuster“ führen zu charakteristischen kognitiven Verzerrungen, die von Beck als kognitive Kognitive TriadeTriade bezeichnet wurden:
  • Neg. Sicht der eigenen Person

  • Neg. Sicht der Umwelt

  • Neg. Sicht der Zukunft

Die Denkmuster und Schemata bestimmen nach Beck die weiteren Merkmale der depressiven Störung wie Inaktivität, sozialer Rückzug, emotionale und motivationale Störungen, weswegen die Veränderung dieser Denkmuster ther. sehr effektiv ist.
Beck entwickelte die Technik der kognitiven Umstrukturierung, kognitiveKognitive UmstrukturierungUmstrukturierung, mit deren Hilfe Pat. verzerrte Kognitionen durch angemessenere Bewertungen und Wahrnehmungen ersetzen können:
  • Erklärung des Konzepts (Transparenz des ther. Vorgehens)

  • Registrieren von automatischen Gedanken, automatischeAutomatische GedankenGedanken (Selbstverbalisationen, die sehr rasch und zunächst unreflektiert ablaufen), durch Tagesprotokolle neg. Gedanken, Imaginationsübungen und durch Rollenspiele

  • Reflexion der automatischen Gedanken, nachdem diese in der vorangegangenen Phase bewusst gemacht wurden

  • Entwicklung alternativer Überzeugungen, mit denen der Pat. zukünftige Situationen pos. erleben und beeinflussen kann

  • Training der funktionalen Überzeugungen zur Stabilisierung, zunächst in Rollenspielen, später in Alltagssituationen

  • Veränderung der Grundannahmen

Auch wenn die Ther. ursprünglich für depressive Störungen entwickelt wurde, wird das Konzept inzwischen erfolgreich bei Angst-Angststörungen:kognitive Umstrukturierung und Persönlichkeitsstörung(en):kognitive UmstrukturierungPersönlichkeitsstörungen angewandt.
Rational-emotive Therapie (RET) nach Albert Ellis
Rational-emotive Therapie (RET)Beck und Ellis interpretieren psychische Sy. nicht als Ergebnis äußerer Ereignisse, sondern als Folge subjektiv verzerrter Wahrnehmung und Interpretation von Ereignissen. Verzerrte Auffassungen sind durch irrationale Überzeugungen und Normvorstellungen bedingt. Während Beck dysfunktionale automatische Gedanken im Hinblick auf Widersprüche analysiert, fragt Ellis nach dem Sinn bestimmter Überzeugungen für die Lebensperspektive. Er prägte den Begriff der Grundüberzeugungen (Belief-System)Grundüberzeugungen (Belief-Belief-SystemSystem).
Die Interventionen leiten sich von der sog. ABC-Theorie ab (Abb. 18.1).
Die Ther. nach Ellis bemüht sich, Aspekte des „Belief-Systems“ (B) zu verändern, die irrational sind, um Abschwächung belastender emotionaler Konsequenzen zu erreichen:
  • Vermittlung des Modells der RET, die ABC-Theorie psychischer Störungen.

  • Identifikation entscheidender irrationaler Denkmuster und Annahmen (z. B.: „Nur wenn ich es allen recht mache, werde ich geliebt“). Pat. soll die emotionale Erfahrung des Zusammenhangs zwischen irrationalen Überzeugungen und psychischen Problemen machen.

  • Ersetzen der irrationalen durch Annehmen einer rationaleren Lebensphilosophie (der Ausgangspunkt von Ellis lag in der psychoanalytischen Tradition; philosophischer Hintergrund: die stoische Erkenntnislehre). Übergang von irrationalen zu rationaleren Annahmen fördert Therapeut, indem zunächst sehr aktiv irrationale Überzeugungen aufgegriffen und evtl. überspitzt wiedergegeben werden, um Irrationalität zu verdeutlichen. Pat. wird unterstützt, eine rationalere, adäquatere Lebenseinstellung zu entwickeln.

  • Zur Stabilisierung und Veränderung greift RET-Therapeut auf verhaltensorientierte Maßnahmen wie Übungen und Hausaufgaben zwischen den Sitzungen zurück. Wichtig sind Übungen zum dir. Gefühlserleben und Gefühlsausdruck. Den Gefühlen begegnet der Therapeut sehr akzeptierend. Im geschützten ther. Rahmen kann Pat. lernen, eigene Emotionen zuzulassen, zu differenzieren, auszudrücken und evtl. zu verändern.

Auch in der Vorbereitung von Exposition(straining):kognitive übungenExpositionsübungen werden kognitive Übungen eingesetzt:
  • Gedankliches Gegenkonditionieren: Hemmung einer Vermeidungsreaktion durch eine angenehme, pos. Vorstellung

  • Gedankliche VerstärkungVerstärkung: Vorgestelltes, erwünschtes Verhalten wird an eine sehr angenehme Vorstellung gekoppelt

  • Gedankliche Sensibilisierung: Gedankliche Kopplung von z. B. Alkoholkonsum an eine aversive Szene, z. B. Erbrechen

Emotionsfokussierte Verfahren

Verhaltenstherapie:emotionsfokussierte VerfahrenEmotionsfokussierungIn der VT werden vermehrt Strategien einbezogen, die direkt auf die Wahrnehmung und Veränderung emotionaler Prozesse zielen. Basieren auf der Vorstellung, dass Emotionen adaptiv sind, aber aufgrund vergangener Frustrationen oder Traumata oder weil Menschen beigebracht wird, sie zu ignorieren, problematisch werden können.
Fokus liegt während einer emotiven Gesprächsführung auf Gefühlserleben, um so für sich selbst zu größerer Bewusstheit und flexibleren Umgang mit eigenen Emotionen zu gelangen und sie produktiv zu nutzen.
Imaginative Verfahren
Imaginative VerfahrenEmotionsfokussierung:imaginative VerfahrenImaginationen werden i. R. vieler Psychotherapieformen eingesetzt. Ermöglichen Zugang zu unbewussten Inhalten und zentralen Bedürfnissen und werden in der VT zur Förderung pos., angenehmen Erlebens eingesetzt. Mit (zumeist) geschlossenen Augen werden innere bzw. mentale Bilder zu einem bestimmten Thema wahrgenommen. An den Vorstellungsübungen sollen zur Intensivierung des Eindrucks möglichst alle Sinne beteiligt sein. In einer solchen Übung können frühere Bedürfnisse aktualisiert werden, die unbewusst gegenwärtiges Verhalten beeinflussen. Durch Bewusstwerdung eines in der Vergangenheit ungestillten Bedürfnisses können Entlastung und Verhaltensänderung in der Gegenwart erreicht werden. Oder die Imagination eines Idealzustands (Ruhebild) kann zur tröstenden Selbstberuhigung beitragen.
Euthyme Therapie
  • Euthyme TherapieEmotionsfokussierung:euthyme TherapieKonzentriert sich auf pos. Aspekte des Erlebens: z. B. Freude, Wohlbefinden, Genuss, liebevoller Umgang mit sich selbst. Ist auf individuelle Ressourcen bezogen. Schon in Explorationsphase spricht Therapeut Stärken, Ressourcen und Genussmöglichkeiten an, zur Förderung der individuellen Resilienz.

  • Therapieziele:

    • Wohlbefinden initiieren können

    • Pos. Gefühle wie Freude, Stolz oder Wohlbefinden zulassen können, im Sinne der SelbstfürsorglichkeitSelbstfürsorglichkeit (zentrale Oberpläne oder Schemata von Pat. wie „Eigenlob stinkt“) können i. R. einer WertediskussionWertediskussion erschlossen und hinterfragt werden. Veränderung maladaptiver Konzepte ist insb. für langfristige Symptomfreiheit von Bedeutung

    • Wohlbefinden regulieren (auch maßhalten) können

    • Kleine Schule des Genießens: Nach der Vermittlung von „GenussregelnGenussregeln“ werden Gegenstände mit den einzelnen fünf Sinnen achtsam erkundet. Dies geschieht zunächst unter Anleitung. Die Pat. berichten dann über Eindrücke, Bilder und Vorstellungen und werden gebeten, entsprechend dem thematisierten Sinnesbereich wohltuende Stimulanzien ausfindig zu machen. Im Therapieverlauf kann die Ausrichtung der Aufmerksamkeit auf angenehme Reize gefördert werden

  • Für Pat. mit chron. Schmerzen haben sich z. B. pos. Bilder wie Strandszenen, Naturbilder, Spaziergänge, Urlaubsbilder als hilfreich herausgestellt

  • Die Komb. von Entspannungsverfahren wie autogenem Training oder progressiver Muskelrelaxation mit Imaginationsübungen führt zu:

    • Tieferer Entspannung

    • Erleben pos. Emotionen

    • Verstärkter Schmerzablenkung

    • Stärkung der Motivation zur Krankheitsbewältigung

Arbeit mit Träumen in der Verhaltenstherapie

  • Indikation: Verhaltenstherapie:Traumarbeit Traumarbeit

    • Pat., die beunruhigt auf Träume reagieren

    • Träume können Hinweise auf wichtige Probleme oder Ziele geben

    • Wiederkehrende Albträume und posttraumatische nächtliche Wdh.

  • Grundprinzipien:

    • Träume werden als eine erweiterte Form des Denkens und Erlebens betrachtet und können genauso bearbeitet werden wie Kognitionen und Emotionen.

    • Zurückhaltung bei Traumdeutungen, die „Deutungshoheit“ hat der Pat.

    • Die Interpretationsmöglichkeit von Träumen, in der Protagonisten und Traumelemente als Anteile des Selbst gesehen werden, lässt sich gut mit Selbstaspekten aus der Verhaltenstheorie vereinbaren.

  • „Imaginative Imaginative ÜbungsbehandlungÜbungsbehandlung“ (Krakow): Wiederkehrende, die Schlafqualität und die Tagesbefindlichkeit belastende Albträume können relativ rasch und nachhaltig beeinflusst werden, indem sich Pat. ein pos. Ende ausdenkt, ähnlich Drehbuchskript. Mit neuem Ende – nicht mit dem alten Albtraum – beschäftigt sich der Pat. in allen Sinnesmodalitäten mehrmals am Tag und insb. vor dem Einschlafen.

Entspannungsverfahren

Verhaltenstherapie:EntspannungsverfahrenEntspannungsverfahrenBei der progressiven Progressive MuskelrelaxationMuskelentspannung handelt es sich um ein Verfahren, bei dem durch die willkürliche und bewusste An- und Entspannung bestimmter Muskelgruppen ein Zustand tiefer Entspannung des ganzen Körpers erreicht wird. Dabei werden nacheinander einzelne Muskelpartien zunächst angespannt, die Muskelspannung wird kurz gehalten und anschließend die Spannung gelöst. Konzentration richtet sich auf den Wechsel zwischen Anspannung und Entspannung und auf Empfindungen, die mit unterschiedlichen Zuständen einhergehen. Ziel des Verfahrens: Senkung der Muskelspannung und sek. der physiolog. Erregung aufgrund einer verbesserten Körperwahrnehmung.

Psychoanalyse und psychoanalytisch orientierte Verfahren

Grundbegriffe und Wirkfaktoren

Konzept
Psychotherapie:psychoanalytisch orientiertePsychoanalytisch orientierte PsychotherapiePsychoanalyseIn der Psychoanalyse gelten Psychoanalyse:SymptombegriffSymptome als sog. Kompromissbildungen i. R. innerer, unbewusster Konflikte. KonflikteKonflikte wiederum sind Folge widersprüchlicher Wünsche (TriebeTriebe). Die psycholog. Verarbeitung geht über intrapsychische oder interaktionelle Abwehrvorgänge. Ein Symptom gilt als Epiphänomen tiefer liegender psychischer Probleme und verschafft (scheinbar) Entlastung. Die psychoanalytische Behandlung soll aus dem Bewusstsein verdrängte Ursachen der Konflikte bewusst machen. Einsicht in unbewusste Konflikte soll Persönlichkeitsentwicklung im Sinne menschlicher Reifung fördern: „Wo ES war, soll ICH werden“ (Sigmund Freud).
Wichtige Grundbegriffe der Psychoanalyse
Theoretische Konzepte
Psychoanalytisch orientierte Psychotherapie:GrundbegriffeInnerhalb der psychoanalytischen Psychotherapierichtungen gibt es verschiedene Schulen.Psychoanalyse
  • Triebkonflikt-Triebkonflikt-ModellModell: Sympt. als Folge path. Bewältigung (zunächst Verdrängung, dann sog. Kompromissbildung) von spezif. entwicklungspsycholog. Konflikte:entwicklungspsychologischeKonflikten im psychischen Apparat (v. a. zwischen Es und Über-Ich). Unterschieden werden orale, anale, genitale (phallische, ödipale) und Latenzphase, mit den jeweiligen Konfliktthemen: Nahrungs-/Beziehungsaufnahme, Kontrolle/Autonomie, Beziehungs-/Liebesfähigkeit.

  • Entwicklungspsycholog. Defizit-Defizit-ModellModell: Elterliche Haltungen/Handlungen wirken pathogen, v. a. auf die Entwicklung eines gesunden Selbstwerts und einer stabilen Identität.

  • Beziehungskonflikt-Beziehungskonflikt-ModellModell: Bestimmte belastende, lebensgeschichtlich erworbene kognitiv-affektive Beziehungsmuster werden in späteren Lebensphasen konflikthaft reaktiviert.

Psychische Struktur/psychischer Apparat
Psychische StrukturPsychischer ApparatNach S. Freuds Vorstellung, „die Komplikationen der psychischen Leistung verständlich zu machen, indem wir diese Leistung zerlegen und die Einzelleistung den einzelnen Bestandteilen des Apparats zuweisen.“ Analogie intrapsychischer Vorgänge und physikalischer Prinzipien soll verdeutlichen, dass es eine innere Ordnung und eine (in der Theorie der Psychoanalyse) nachvollziehbare Funktionsweise psychischer Leistungen gibt, verbunden mit Einsatz und Verbrauch (erheblicher) psychischer Energie. Untereinheiten der psychischen Struktur sind:
  • Ich: sog. Mittler der ganzen Person, insb. Vermittler zwischen Ansprüchen des Es, Befehlen des Über-Ich und Anforderungen der Realität. „IchIch“ reguliert psychische Vorgänge und Instanzen und aktiviert Abwehrvorgänge im Konfliktfall.

  • EsEs: Triebpol der Persönlichkeit, stellt wesentlichen Anteil psychischer Energie. Inhalte des Es werden als unbewusst und teils erblich, teils als erworben angesehen.

  • Über-Über-IchIch: Richter oder Zensor des Ichs, beinhaltet verinnerlichte elterliche (soziale) Gebote und Forderungen. Wesentliche Funktionen des Über-Ichs: Gewissen, Selbstbeobachtung und Ich-Ideal.

Übertragung und Gegenübertragung
ÜbertragungPsychoanalyse:Übertragung/GegenübertragungGegenübertragungPsychodynamische Psychother. geht davon aus, dass sich im psychother. Arbeitsbündnis unbewusst frühkindliche Beziehungsmuster wiederherstellen. Entsprechend wird sich Beziehung zum Therapeuten mit früherer Beziehungserfahrung, dem dazugehörigen inneren Konflikt und mit der damit verbundenen dominanten Emotion (psychischen Energie) aufladen. Übertragung ist kein 1:1-Modell der Vergangenheit, sondern eine Mischung verschiedener Beziehungserfahrungen aus verschiedenen Lebensaltern mit unterschiedlicher affektiver Bedeutung.

Die Übertragung stellt sich in allen menschlichen Beziehungen ebenso wie im Verhältnis des Kranken zum Arzt spontan her, sie ist überall der eigentliche Träger der therapeutischen Beeinflussung, und sie wirkt umso stärker, je weniger man ihr Vorhandensein ahnt. Die Psychoanalyse schafft sie also nicht, sie deckt sie bloß im Bewusstsein auf und bemächtigt sich ihrer, um die psychischen Vorgänge nach dem erwünschten Ziel zu lenken.

Sigmund Freud

Gegenübertragung wird verstanden als Gesamtheit der emotionalen Reaktionen des Therapeuten auf den Pat., determiniert durch Übertragung und Lebensrealität des Pat., Übertragungsneigungen und Lebenswirklichkeit des Therapeuten. Deren Beachtung als „Kommunikationskanal“ in der Beziehung ist grundlegend für tiefenpsychologische Psychotherapie.
Als neurobiolog. Korrelat der Übertragung wird heute das SpiegelneuronensystemSpiegelneuronen- und BindungssystemBindungssystem angenommen.
Motivationale Systeme
Motivationale SystemeOrdnung menschlicher Motivationen nach Lichtenberg (1989) in:
  • Notwendigkeit, psycholog. Bedürfnisse zu befriedigen

  • Bedürfnis nach Bindung und Verbundenheit

  • Bedürfnis nach Exploration und Selbstbehauptung

  • Bedürfnis nach Widerspruch und Rückzug

  • Bedürfnis nach sinnlichem Vergnügen und sexueller Erregung

  • Einseitige Betonung eines Bereichs kann psychisches Leid hervorrufen

Bindungssystem
Bindungssystem Theorie (Bowlby) über die Auswirkung von Beziehungserfahrungen („Bindungsstil“) auf die seelische Entwicklung mit zunehmendem Einfluss auf Psychother.
Erfassung der Bindungsstile methodisch:
  • Bei Kleinkindern durch dir. Beobachtung i. d. R. in einer standardisierten experimentellen „fremden Situation“. Dabei wird v. a. beobachtet, ob das Kind nach einer Trennungssituation die Bezugsperson als „sichere Basis“ nutzen kann und wie „feinfühlig“ die Bezugsperson auf das Kind reagiert.

  • Bei Erw. durch strukturierte Interviews zur Bindungsrepräsentanz: Adult Attachment Interview (AAI), Adult Attachment Projective (AAP).

Bindungsstile Bindungsstile:
  • Sichere Bindung

  • Unsicher-vermeidende Bindung

  • Unsicher-ambivalente Bindung

  • Desorganisierte Bindung

Bindungsstile werden transgenerational in hohem Maße weitergegeben. Nicht sichere Bindungsstile erhöhen die Vulnerabilität für psychische Störungen. Ursache ist aus neurobiolog. Sicht die damit verbundene psychosoziale Deprivation in früher Kindheit. Eine Auflösung traumatisierender Bindungserfahrungen in Psychother. ist möglich.
Aus der Bindungstheorie folgt für psychodynamische Therapien:
  • Die ther. Arbeitsbeziehung ist eine Bindungssituation und braucht eine „sichere Basis“.

  • Der Pat. wird in Explorationsfähigkeiten unterstützt.

  • I. R. der ther. Beziehung überprüft und verändert der Pat. sog. innere Arbeitsmodelle.

Widerstand
WiderstandPsychoanalyse:WiderstandAnteile des Pat. wehren sich gegen die Aufdeckung der unbewussten Konflikte. Ohne Aufdeckung ist keine Symptombesserung möglich. Der Hauptmotor für den Widerstand des Pat. liegt i. d. R. in Ängsten und Schamgefühlen. Die Bearbeitung des Widerstands ist zentrales Thema der Psychoanalyse und erfordert Erfahrung, Sensibilität und Taktgefühl.
Abwehrmechanismen
Psychoanalyse:AbwehrmechanismenAbwehrmechanismenPsychische Abwehrvorgänge werden vom Ich aktiviert, um Integrität und Konstanz eines Individuums zu bewahren. Man unterscheidet reife von unreifen (primitiven) Abwehrmechanismen und schließt aus ihrer Verwendung auf den Differenzierungsgrad der psychischen Struktur eines Pat. Einige Abwehrvorgänge sind umgangssprachliches Allgemeingut geworden („Freudscher Versprecher“). Zu den wichtigsten Abwehrmechanismen zählen:
  • Verdrängung (Verdrängungins Unbewusste)

  • RationalisierungRationalisierung/IntellektualisierungIntellektualisierung

  • ReaktionsbildungReaktionsbildung (Verwendung von Verhaltens- und Erlebensweisen, die dem unbewussten Wunsch entgegengesetzt sind)

  • Sublimierung (SublimierungVerwandlung zumeist sexueller Triebwünsche in intellektuell „höhere“ Leistungen)

  • Regression (Regressionauf eine jeweils frühere entwicklungspsycholog. Ebene)

  • Isolierung (IsolierungAusblenden von unerträglichen Gedanken, Gefühlen oder Verhaltensweisen, damit sie – z. B. bei Ritualen oder bei Zwangsmechanismen – vom ursprünglichen Konflikt ablenken)

  • Ungeschehenmachen (Ungeschehenmachenvon unbewältigten Wünschen, Denken oder Verhalten)

  • SomatisierungSomatisierung/Konversion(sstörungen)Konversion (körperliche Symptombildung, z. T. mit symbolischem Charakter)

  • Projektion (ProjektionAttribution innerer eigener konflikthafter Themen zu einem Gegenüber, wodurch die Thematik scheinbar ungefährdeter behandelt, ggf. bekämpft werden kann)

  • Introjektion (IntrojektionVerinnerlichung von konflikthaften Themen in das eigene Erleben/Wahrnehmung)

  • Wendung gegen die eigene Person (Wendung gegen die eigene PersonWendung ursprünglich nach außen gerichteter Affekte auf die eigene Person bzw. ein entgegengesetztes Gefühl)

Psychoanalytisch-psychodynamische Behandlungstechnik
Psychoanalytisch orientierte Psychotherapie:InterventionstechnikenIn der Ther. entstehen Übertragungen durch Aktivierung früherer Beziehungserfahrungen, unbewältigter unbewusster Konflikte:unbewussteKonflikte und damit verbundener Affekte. Psychische Konflikte des Pat. spiegeln sich daher in der ther. Beziehung wider. Sie werden ther. indirekt beschrieben („Sie verhalten sich jetzt mir gegenüber so, als ob …“) und psychogenetisch (entwicklungsbezogen) eingeordnet (Deutung). Je nach Schwere der strukturellen Störung und Beeinträchtigung wird im Bereich der Gegenwartsbeziehungen oder mehr biografisch-entwicklungspsycholog. fokussiert und gedeutet.
Die wesentlichen psychodynamischen Interventionstechniken:
  • KlärungKlärung: Das vom Pat. Berichtete soll verstehbar und nachvollziehbar sein. Ziel ist eine „gemeinsam geteilte Realität“.

  • KonfrontationKonfrontation: Im Sinne einer „respektvollen Verwunderung“ wird dem Pat. vermittelt, dass bestimmte Aussagen und Verhaltensweisen widersprüchlich sind. Aus Sicht des Therapeuten Hinweis auf unbewusste Konflikte.

  • DeutungDeutung: Klärung und Konfrontation helfen, angenommene unbewusste konflikthafte Zusammenhänge bewusst zu machen (Deutung). Mit Deutungen soll sich der Pat. kritisch auseinandersetzen. Die Reaktion des Pat. auf die Deutung ist zentral: Bei Zustimmung neue Möglichkeiten zur Einsicht in bisher Unbewusstes; bei Ablehnung Prüfung, ob Ausdruck von Widerstand ist oder ob nicht zutreffend.

Wirkfaktoren aus psychodynamischer Sicht
Wirkfaktoren aufseiten des Therapeuten/Analytikers: Psychoanalytisch orientierte Psychotherapie:Wirkfaktoren
  • Sympathie, Akzeptanz und Resonanz

  • Fähigkeit, den Pat. im psychischen Sinne zu (er-)tragen, seinen Affekt auszuhalten und aufzufangen (ContainingContaining)

  • Fähigkeit, neue Beziehungserfahrungen zu ermöglichen und alte Überzeugungen infrage zu stellen

  • Fähigkeit, psychoanalytische Technik kompetent einzusetzen und dadurch „psychische“ Rekonstruktionen zu ermöglichen

Wirkfaktoren aufseiten des Pat.:
  • Fähigkeit, Einsichten zu gewinnen

  • Bereitschaft, sich mit unbewussten, abgewehrten Kindheitserfahrungen auseinanderzusetzen

  • Bereitschaft, eigene Grenzen anzuerkennen

  • Bereitschaft, sich mit neg. Affekten (z. B. Neid, Wut und Rache) zu versöhnen

  • Lernprozesse und Einsichtsbildungen beginnen

  • Bereitschaft, sich mit unvollständig gebliebenen Entwicklungsphasen aktiv auseinanderzusetzen (sog. „liegen gebliebene Eierschalen“)

Psychoanalytische Behandlungsverfahren

Psychoanalyse (im klassischen Sinn)
Indikation und SettingPsychoanalytisch orientierte Psychotherapie:klassische PsychoanalysePsychoanalyse:klassischeNeurosen, reifere Persönlichkeitsstörungen, evtl. Psychosomatosen. Behandlung wird im Liegen auf der Couch durchgeführt. Analytiker sitzt außerhalb des Sichtfelds des Pat. zur Förderung der freien Assoziation („Sprechen Sie aus, was Ihnen gerade durch den Kopf geht …“). Psychoanalytische Behandlungen dauern 3–5 J. mit 3–5 einstündigen Sitzungen/Wo. Gesetzliche Krankenkassen in D übernehmen etwa 300 Behandlungsstunden.
VorgehenUnmöglichkeit, Blickkontakt herzustellen, verweist Analysanden verstärkt auf sich selbst und fördert ther. erwünschte Regression. Der Pat. wird aufgefordert, auf innere Vorstellungen, auf Träume und ohne innere Zensur auf alles zu achten, was ihm in den Sinn kommt. Durch Technik der freien Assoziation gewinnt der Therapeut das „Material“, aus dem er Einstellungen und Erwartungen des Pat. ihm ggü. ableitet (die ÜbertragungÜbertragung). Gleichzeitig berücksichtigt er eigene Gefühle und Erleben ggü. dem Analysanden (sog. Gegenübertragung)Gegenübertragung. Unterscheidung von konkordanter (zustimmender) und komplementärer (entgegenstehender) Gegenübertragung. AbstinenzregelAbstinenzregel: Therapeut hält sich mit persönlichen Aussagen zurück.
BehandlungszielIn Abwägung aller Wahrnehmungen und Informationen aus genannten Bereichen formuliert der Psychoanalytiker Deutungen, die Sympt., Informationen aus Therapiestunde und Lebensgeschichte in einen sinnvollen Zusammenhang stellen. Gegen damit verbundene Einsichten entwickelt Analysand regelhaft WiderstandWiderstand, der wiederum untersucht und gedeutet wird. Durcharbeiten der Konflikte, Traumdeutungen und biografische (sog. genetische) Rekonstruktion sind wesentliche Inhalte der Psychoanalyse. Voraussetzung für Psychoanalyse: Fähigkeit zur Introspektion und ausreichende Ich-Stärke.

Klassische Psychoanalyse hat in den letzten Jahrzehnten als Basisverfahren der psychother. Versorgung wg. langer Behandlungsdauer und großem Aufwand an Bedeutung verloren. Ihr Einfluss auf die westliche Zivilisation und Kultur ist aber immens.

Psychoanalytisch orientierte Psychotherapie, tiefenpsychologische/psychodynamische Psychotherapie
Indikation und SettingTiefenpsychologische/psychodynamische PsychotherapiePsychoanalytisch orientierte Psychotherapie:IndikationenNeurotische und sog. strukturelle psychische Störungen (z. B. Angstneurose, Persönlichkeitsstörung, somatoforme Störung). Psychotherapie:tiefenpsychologische/psychodynamischePsychotherapie:psychoanalytisch orientiertePsychoanalytisch orientierte PsychotherapieIn diesem Setting sitzen sich Pat. und Therapeut gegenüber. Üblich sind 1–2 Behandlungsstunden/Wo. über 1–3 J., evtl. auch als Kurzzeitpsychother.
VorgehenModifikationen für Pat., die in klassischer Psychoanalyse nicht behandelbar sind. Therapeut ist im Gegensatz zur ausdrücklichen Zurückhaltung (AbstinenzregelAbstinenz) in der Psychoanalyse aktiver: Eingesetzte Techniken: Klärung (des vom Pat. Berichteten) und Konfrontation (mit konfliktbedingten Widersprüchen), um aktiv eine „gemeinsam getragene Realität“ herzustellen. Therapeut kann beratend und stützend (supportiv) tätig werden. Auch in Komb. mit Psychopharmakother. Insgesamt geringere ther. Regression. Prinzipiell werden aktuelle Lebensprobleme fokussiert, die als Ausdruck unbewusster intrapsychischer Konflikte verstanden und bearbeitet werden. Grundlage für deutende Interventionen sind verbale und nonverbale Kommunikation, freies Sprechen, Übertragung und Gegenübertragung.
BehandlungszielInterventionen des Psychotherapeuten beziehen sich i. d. R. auf aktuelle und in der ther. Beziehung relevante Ereignisse, weniger auf lebensgeschichtliche Aspekte. Ziel ist Symptomreduktion und Einsicht in aktuelle Beziehungs- und Konfliktmuster. Sek. werden lebensgeschichtliche Belastungen thematisiert.
HinweisPsychodynamische Psychotherapie:BehandlungsmanualeBehandlungsmanuale wurden als Grundlage für die wissenschaftliche Evaluation dieser Therapieverfahren entwickelt. Durch Manuale wird Therapieverfahren:
  • Operationalisiert, d. h. rational begründet und nachvollziehbar

  • In spezif. Behandlungselementen und -techniken beschrieben

  • Bzgl. wirksamen Faktoren und Grenzen des Verfahrens charakterisiert

  • Verständlich auch für Pat.

  • Zum Modell für effizientes psychother. Arbeiten

  • Beispiele aktueller psychodynamischer Behandlungsmanuale:

    • Luborsky: Analytische Psychotherapie

    • Bateman und Fonagy, Kernberg, Rockland, Rudolf: Manuale zur Behandlung von Persönlichkeitsstörungen

    • Milrod: Panikstörung

    • Reddemann: Traumatherapie

    • Reich: Essstörungen

Psychoanalytische Fokaltherapie
Indikation und SettingTiefenpsychologische/psychodynamische Psychotherapie:FokaltherapiePsychoanalytische FokaltherapieBelastungsreaktion/-störung:psychoanalytische FokaltherapieBelastungsreaktionen. Zeitlich und stundenmäßig begrenztes (10–25 h) Setting im Sitzen, auch i. R. von institutionellen Krisendiensten mit niederschwelligem Behandlungsangebot.
VorgehenThematisiert wird ausschließlich Problematik, die zur aktuellen Behandlung geführt hat (Fokus). Lebensgeschichte spielt nur geringe Rolle. Zur Anwendung kommen fokusbezogen tiefenpsycholog. Techniken der Klärung, Konfrontation und Deutung. Umgang mit Widerstand in der Ther. orientiert sich am auslösenden Problem. Bei diagn. Hinweisen wird für eine vertiefte Psychother. motiviert.
BehandlungszielRasche Symptomreduktion, ggf. Weitervermittlung in Psychother.

Psychodynamische Diagnostik

Psychodynamische Psychotherapie:DiagnostikDiagnostik:psychodynamischePsychodynamisch begründete Diagn. bemängelt an der psychiatrisch phänomenolog. Diagn., dass klin. wichtige Aspekte der psychischen Struktur (18.4.1) nicht erfasst werden. Kritik richtet sich v. a. gegen (zu) kategoriale, (zu) wenig nosolog. und dimensionale Konzeptionen.
OPD: Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik
OPD (Operationalisierte psychodynamische Diagnostik)Entwickelt und validiert zur Erweiterung der psychiatrischen Diagn. um psychodynamische Dimension. Übersetzungen in weitere Sprachen liegen vor.
OPD ergänzt auf vier Achsen die Diagnose nach ICD-10. NB: OPD-Achse V= ICD-10-Diagnose.
Achse 1: Krankheitserleben und Behandlungsvoraussetzungen
OPD (Operationalisierte psychodynamische Diagnostik):AchsenErfasst Schweregrad der psychischen und somatischen Erkr., Leidensdruck/Beschwerdeerleben sowie Ressourcen des Pat. Vierstufige Skala, Items in einem Manual definiert, Schweregradeinteilung ist mit Beispielen verankert.
Achse 2: Beziehung
Grundlage: Zirkumplex-(Kreis-)Modell in Anlehnung an das sog. SASB (L. S. Benjamin), erfasst Beziehungsgefüge des Pat. in polaren Begriffspaaren. Senkrechte Achse: orientiert am Begriff der Kontrolle (dominant-kontrollierend vs. subversiv-unterwürfig). Waagrechte Achse: Affiliation; Eigenschaften von „liebevoll zugewandt“ vs. „feindselig distanziert“. Durch Zuordnung wird die unendliche Vielzahl zwischenmenschlicher Interaktionen auf wesentliche reliable und valide Grundkategorien reduziert. Beobachtungsperspektiven: Pat.-Sicht („Erlebt sich z. B, immer wieder so, dass er andere besonders bewundert und idealisiert oder anderen trotzt und sich widersetzt“) und Perspektive des Interaktionspartners („Andere erleben ggü. dem Pat. immer wieder, dass sie ihn besonders bewundern und idealisieren oder z. B. ihn zurückweisen“).
Achse 3: Konflikt
OPD (Operationalisierte psychodynamische Diagnostik):AchsenZentral für psychodynamische Diagn. Erfasst werden sollen innere, unbewusste psychodynamisch verstandene Konflikte. Dabei induktives und deduktives Vorgehen.
  • Induktiv: aus Biografie und beobachtbarem Verhalten des Pat. wird auf (Entwicklungs-)Konflikte geschlossen (z. B. Erickson 1950).

  • Deduktiv: Anwendung der psychodynamischen Theorie unbewusster Konflikte auf Sympt. und Probleme.

Grundmuster: Abhängigkeit vs. Autonomie, Unterwerfung vs. Kontrolle, Versorgung vs. Autarkie, narzisstische (Selbstwert-)Konflikte, Über-Ich- und Schuldkonflikte, ödipale/sexuelle Konflikte, Identitäts- und Selbstwertkonflikte und Gefühlswahrnehmung. Konflikte werden bestimmten psychischen Entwicklungsphasen zugeordnet. Modell: „Grundformen der Angst“ von Riemann (Zuordnung von vier Konfliktbereichen zu vier Charakterstrukturen, die entwicklungspsycholog. eingeteilt werden, Tab. 18.2).
Achse 4: Struktur
OPD (Operationalisierte psychodynamische Diagnostik):AchsenWeiteres zentrales theoretisches psychodynamisches Konzept: Fokus auf sog. „seelischen Apparat“: Psychische Struktur meint einen Zeit überdauernden persönlichen Stil. Hohe Konstanz, aber durchaus lebenslang entwicklungsfähig. Ergänzung zum deutlich dynamischeren Part des unbewussten Konflikts. Besonderer Teilbereich: sog. Ich-Ich-FunktionenFunktionen aus psychodynamischer Sicht. Hierzu gehören z. B.:
  • Realitätsprüfung und Realitätssinn

  • Impulskontrolle und -antrieb

  • Fähigkeit, Beziehungen zu anderen überwiegend pos. zu gestalten

  • Bewältigungs- und Abwehrmechanismen

  • Selbstwert und Identität (im Sinne eines gesunden Narzissmus/Selbstliebe)

OPD beschreibt psychische Struktur anhand von sechs Dimensionen: Selbstwahrnehmung, Selbststeuerung, Abwehr, Objektwahrnehmung (Wahrnehmung anderer in realistischer Art und Weise), Kommunikation und Bindung. Vier Schweregrade der Einschätzung.
Erstgespräch
OPD (Operationalisierte psychodynamische Diagnostik):ErstgesprächErstgesprächFür psychodynamische Krankheitsbeschreibung nach OPD bedarf es eines oder mehrerer ausführlicher Gespräche (ca. 1,5–3 h), die diagn. und ther. Aspekte in spezif. Weise abfragen.
Ziele der Interviews:
  • Objektive Informationen bzgl. der OPD-bezogenen Kategorien

  • Subjektive Informationen, d. h. Verständnis des Pat. in Bezug auf seine Beschwerden, seine Lebenssituation und Behandlungserwartung

  • Szenische Informationen: nonverbale Kommunikation (Psychomotorik, Emotionalität und Wahrnehmung des Therapeuten in seiner eigenen Gefühlswelt nach Abstrahierung des persönlichen Anteils des Therapeuten: sog. GegenübertragungGegenübertragung)

Für biografischen Teil der tiefenpsychologisch orientierten Anamnese: relevante Informationen zu den Bereichen Herkunftsfamilie, Arbeitswelt, Besitzverhältnisse, soziokulturelles Umfeld und wesentliche Peergroups sowie Partnerschaft und Bindungsverhalten.
Große Bedeutung hat die Exploration der sog. AuslösesituationAuslösesituation. Darunter wird eine Konstellation verstanden, durch die ein unbewusster Triebanspruch aktiviert wurde, gleichzeitig abgewehrt werden musste und dadurch die intrapsychische Abwehr überforderte, sodass es zur Symptombildung kam. Besonderes Augenmerk gilt sog. SchwellensituationenSchwellensituationen. Bsp.: Schuleintritt, Ausbildungsbeginn, erste Partnerschaft, Geburt eigener Kinder, Klimakterium, Pensionierung, Verlusterlebnisse naher Angehöriger.
Bei Erfassung dieser Informationen ist sog. innere Evidenz (der subjektive Eindruck, dass das Geschilderte nachvollziehbar, kohärent und stimmig ist) wichtige und letztlich nur durch Erfahrung zu erwerbende Richtschnur des Verständnisses.

Klinische Anwendung der Psychotherapie

Depressionen

Verhaltenstherapie der Depression
Entstehungsbedingungen
  • Verhaltenstherapie:DepressionPsychotherapie:DepressionDepression/depressive Störungen:VerhaltenstherapieDepression/depressive Störungen:EntstehungsbedingungenErlernte Hilflosigkeit, erlernteErlernte HilflosigkeitHilflosigkeit (Seligman): Mangelnde Hilfestellung oder zu viel Hilfe bei belastenden Situationen in der Kindheit fördert den Aufbau dysfunktionaler Schemata. Es wird die Erwartung entwickelt, dass man den Ausgang einer Situation ohnehin nicht beeinflussen kann.

  • Grundannahmen, dysfunktionaleGrundannahmen („Weltanschauungen“) können dysfunktional sein. (Die Grundannahme z. B., dass der Wert eines Menschen sich wesentlich an seiner beruflichen Verantwortung festmachen lässt, kann stimulieren, jedoch bei Arbeitslosigkeit fatale Auswirkungen auf das Selbstwertgefühl haben.) SelbstwertgefühlSelbstwertgefühl basiert z. B. überwiegend auf Anpassung und Leistung.

  • Automatische Gedanken, automatischeAutomatische GedankenGedanken: Jede Situation wird vorbewusst durch sog. „automatische Gedanken“ spezif. interpretiert (18.3.6, kognitive Verfahren, Beck, Ellis).

  • Neg. Feedback: Belastende Situationen führen zur Aktivierung entsprechender Schemata. Depressive Stimmung führt zur selektiven Erinnerung und Wahrnehmung, mit Fokussierung auf neg. Erlebnissen sowie der eingeschränkten Fähigkeit, sich von neg. besetzten Themen zu lösen (18.3.6, Beck: kognitive Triade).

  • Unmittelbare VerstärkungVerstärkung: verminderte Fähigkeit, Verhalten zu zeigen, das pos. verstärkt werden kann. Depressives Verhalten löst kurzfristig Zuwendung, langfristig eher Aggression aus, im Sinne einer aufrechterhaltenden Bedingung der Depression.

  • Verstärkerverlust: Mangel oder Verlust pos. verstärkender Erfahrung wirkt auslösend für depressives Verhalten und hält dieses aufrecht (Lebensgeschichte, z. B. Tod des Partners, dadurch Wegfall gemeinsamer Aktivitäten).

Therapeutisches Vorgehen
  • Verhaltenstherapie:DepressionVerhaltensanalyseVerhaltensanalyse: individuelle Analyse der funktionellen Zusammenhänge zwischen Stimmung, Kognitionen, motorischem Verhalten und Verstärkern unter Einbeziehung relevanter biografischer Ereignisse

  • Aktivitätsaufbau:

    • Ziele:

      • Lähmende Inaktivität überwinden

      • Aufmerksamkeitsfokussierung weg vom eigenen Befinden, hin zu konkreten erreichbaren Zielen

      • Entlastung, da lang aufgeschobene Vorhaben angepackt werden

      • Förderung der Selbsteffizienz

      • Einordnung der depressiven Sympt. in einen biografischen Kontext

    • Techniken:

      • Erklären der wechselseitigen Beeinflussung von Stimmung, Aktivität und Gedanken (Abb. 18.2): Während sich die Stimmung schlecht durch „gute Vorsätze“ verändern lässt, sind oft trotz schlechter Stimmung Aktivitäten möglich, die pos. Auswirkungen auf die Stimmung haben können.

      • Lernen, zwischen Erfolg (subjektiv bewältigbare Pflichten wie z. B. Post erledigen) und Vergnügen (Tätigkeiten, die potenziell Freude bereiten) zu unterscheiden

      • Protokollieren von Stimmung und Aktivität im Tagesverlauf

      • Erkennen des wechselseitigen Einflusses von Aktivität und Stimmung

      • Anschließend verstärktes Aufsuchen von Situationen/Aktivitäten, in denen sich der Pat. gemäß dem Protokoll besser gefühlt hat. Cave Über- und Unterforderung

      • Vermittlung von Fertigkeiten zur Aufrechterhaltung eines ausgeglichenen Aktivitätsniveaus

  • Förderung der sozialen Soziales KompetenztrainingKompetenz:

    • Ziele:

      • Förderung von Kontaktverhalten, Kommunikations- und Problembewältigungsfertigkeiten (z. B. um Sympathie werben, Recht durchsetzen, sich abgrenzen)

      • Überwindung von Vermeidungsverhalten

      • Förderung stimulierender Sozialkontakte

      • Fähigkeit zur Perspektivenübernahme (z. B. sich in den Partner hineinversetzen)

      • Emotionale Aktivierung (Wiedererleben von Gefühlen wie Ärger, Freude, Genuss)

    • Techniken: z. B Gruppentraining zur Förderung sozialer Kompetenzen, Rollenspiele, wenn möglich mit Videofeedback

  • Kognitive Interventionen:

    • Ziele: Erkennen, Überprüfen und Korrigieren dysfunktionaler Einstellungen (18.2, kognitive Verfahren)

    • Techniken: 18.3, kognitive Verfahren

  • Umgang mit Emotionen in der Depression (Tab. 18.3):

    Ziele: Depressionen führen zum verminderten emotionalen Erleben. Behutsam begleitetes Aufdecken und Bewusstwerden der zugrunde liegenden, oft schmerzhaften Gefühle. Gefühle zu validieren ist ther. oft entscheidend, da Gefühle eine möglicherweise umsetzbare „Handlungsanweisung“ aufweisen (z. B. Ärger/Wut: Kritik üben, Handlungsimpulse zur Veränderung belastender Umstände bei zugleich bestehender Angst vor Veränderung). Insofern ist es hilfreich, zentrale Gefühle wie Wut und Ängste herauszuarbeiten und das Explizieren von dazugehörigen Bedürfnissen zu fördern.

  • Verbesserung der familiären Interaktion: Einbeziehung des Partners oder der Eltern, dann wichtig, wenn problematische depressiogene Verhaltensmuster der Partner sich wechselseitig bedingen. Klagendes Verhalten depressiver Pat. führt kurzfristig zu vermehrter Fürsorge durch Partner, der eigene Bedürfnisse zurückstellt und sich zunehmend unwohl fühlt, bis er sich zurückzieht. Lerntheoretisch unterliegt der Pat. einem Prozess intermittierender Verstärkung, der Verhaltensweisen löschungsresistent macht und so aufrechterhält.

  • Stabilisierung der Erfolge: Zukünftige Krisen und Rückschläge werden vorbereitet und Möglichkeiten der selbstgesteuerten Überwindung erprobt.

  • Achtsamkeitsbasierte kognitive Depression/depressive Störungen:achtsamkeitsbasierte kognitive TherapieAchtsamkeitsbasierte kognitive TherapieTherapie: Von Teasdale, Williams und Segal für rezid. Depressionen entwickelt, kombiniert Elemente aus dem achtsamkeitsbasierten Stressbewältigungsprogramm (Kabat-Zinn) mit Techniken der KVT. Pat. sollen lernen, depressive, sich selbst verstärkende, pessimistisch-generalisierende Gedankenschleifen wahrzunehmen und dann „auszusteigen“ und sich ins „Hier und Jetzt“ zurückzuholen. Der wache und bewusste Umgang mit sich selbst wird durch tägl. Praxis der Achtsamkeit angestrebt. Programm beinhaltet Atemmeditationen und achtsame Körperübungen, die Teilnehmern helfen, sich der Veränderungen, die im Geist und im Körper von Moment zu Moment geschehen, bewusst zu werden. Außerdem beinhaltet es psychoedukative Elemente zum Thema Depression und Übungen, die Verbindung zwischen Denken und Fühlen hervorheben.

Psychodynamische Psychotherapie der Depressionen
Psychodynamische Psychotherapie:DepressionenDepression/depressive Störungen:psychodynamische PsychotherapieBei Depressionen sind Verlust-, Verunsicherungs- oder Enttäuschungserlebnisse aus tiefenpsycholog. Sicht zentrale entwicklungspsycholog. Faktoren. Verlusterlebnisse beziehen sich insb. auf Verlust wichtiger Bezugspersonen oder eines lebensbestimmenden Ideals. Autoaggressive und selbstbeschuldigende Tendenzen in der Schilderung Depressiver gelten als Verinnerlichung enttäuschender Anteile des verloren gegangenen Objekts, die intrapsychisch attackiert werden. Depressiver Grundkonflikt: Ambivalenz ggü. starker Abhängigkeit von äußeren verinnerlichten Beziehungspersonen bzw. Idealen. Vorherrschende Abwehrmechanismen: Wendung gegen das Selbst, Reaktionsbildung, Ambivalenz. In der Folge Ausbildung komplexer Interaktionsmuster, z. B. mit:
  • Gehemmter Aggressivität, spürbar v. a. in der Gegenübertragung

  • Pseudoaltruismus als Ausdruck verborgener Wiedergutmachungsansprüche

  • Ambivalenz ggü. Bindung aus Angst vor schmerzhaften Trennungserfahrungen

  • Hartnäckiger schuldhafter Selbstentwertung

Die tiefenpsycholog. Psychother. bei depressiver Störung betont verlässliches Arbeitsbündnis, um Verlustängsten zu begegnen.
Inhaltliche Schwerpunkte:
  • Abgrenzungstendenzen, die als Reaktion auf Verlustängste vermieden werden

  • Hemmungstendenzen in Bezug auf die eigenen Affekte und Autonomiebestrebungen

  • Die Wendung der (gehemmten) Aggression gegen sich selbst

Suizidalität wird entlang psychiatrischer Leitlinien bearbeitet, unabhängig von Psychodynamik: Erst Sicherheit, dann Einsicht.
Allg. Therapieziele:
  • Gemeinsame emotionale Basis entwickeln (Attunement)

  • Wirksame ther. Momente erarbeiten (Moments of Meeting)

  • Reflexive Funktionen des Pat. stärken

Schulenübergreifende, integrative Therapieansätze
Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP)
Depression/depressive Störungen:chronischeDepression/depressive Störungen:CBASPCBASP (Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy)J. McCullough entwickelte CBASP zur Ther. chron. Depressionen.
AusgangspunktPat. mit chron. Depression sind entwicklungsbedingt nicht ausreichend fähig zur Perspektivenübernahme; Unvermögen zur Antizipation des eigenen Verhaltens und zur Handlungsplanung.
ZielMithilfe von Situationsanalysen Fähigkeit entwickeln, zeitlich klar umschriebene Situationen mit bestimmter Verhaltens-Konsequenz-Beziehung aus der Beobachterperspektive zu beschreiben.
VorgehenTherapeut lenkt Aufmerksamkeit des Pat. auf Konsequenzen seines interpersonellen Verhaltens. Maladaptives Verhalten bei traumatisch verarbeiteten Bindungserfahrungen wird in einem zweistufigem Prozess (Phase der Erinnerung, Phase der Diskrimination) verdeutlicht und korrigiert. Ther. Beziehung Übungsfeld zur Förderung empathischen Verhaltens. Wesentlich: gezielte Anamneseerhebung im Hinblick auf frühe prägende Beziehungserfahrungen.

Durch Aneignung der CBASP-Methodologie sowie Behandlung wird Pat. befähigt, seine Beziehungswirkung auf die Umwelt besser wahrzunehmen und zielorientierter zu handeln.

Interpersonelle Psychotherapie (IPT)
Interpersonelle Psychotherapie (IPT)Depression/depressive Störungen:interpersonelle PsychotherapieDie IPT (Klerman und Weiss) ist evidenzbasiertes, manualisiertes Verfahren zur Depressionsbehandlung.
AusgangspunktZu den wichtigsten Themen des Depressiven gehören Verlusterfahrungen, zwischenmenschliche Konflikte, Änderungen von sozialen Rollen und Bindungsschwierigkeiten. Daraus werden zwei Bereiche für die Ther. ausgewählt.
Allgemeine ZieleReduktion depressiver Sympt. und Bewältigung interaktioneller und psychosozialer Stressoren. Es werden Techniken aus verschiedenen Psychotherapieschulen pragmatisch kombiniert:
  • Eingehen auf pos. und neg. Aspekte sowie auf Affekte von Beziehungen

  • Ansprechen der inneren Auseinandersetzung mit anstehenden Veränderungen

  • Ermutigung, Gefühle zu benennen, aber auch die Angemessenheit eigener Reaktionen zu reflektieren

  • Ther. soll zum Aufbau sozialer Stützsysteme und neuer Fertigkeiten anregen

Behandlungsphasen
  • 1.

    Beginn: sorgfältige Anamneseerhebung, Fokussierung auf die dominanten Problembereiche und Krankheitsinformation zur Entlastung des Pat.

  • 2.

    Bearbeitung der Stressoren und Entwicklung zukunftsgerichteter Bewältigungsstrategien, v. a. im Hinblick auf Bindungs- und Beziehungsmuster

  • 3.

    Letzte Phase: Abschied als beispielhafte Verlusterfahrung thematisiert

In der Remissionsphase findet bei Bedarf eine Nachsorge statt.
IPT kann auch als Gruppenther. durchgeführt werden.

Angst- und Panikstörungen

Kognitive Verhaltenstherapie bei Angstanfällen und Agoraphobien
Einfache Phobien
Verhaltenstherapie:Angstanfälle/AgoraphobiePsychotherapie:Angst- und PanikstörungenPhobien:VerhaltenstherapieAngststörungen:kognitive VerhaltenstherapieIsolierte, sog. „einfache“ Phobien:isolierte (spezifische)Phobien können innerhalb weniger Therapiesitzungen durch das klassische Verfahren der systematischen Systematische DesensibilisierungDesensibilisierung erfolgreich und dauerhaft therapiert werden.
Therapeutisches Phobien:Desensibilisierung, systematischeVorgehen
  • Pat. erstellt zunächst gemeinsam mit dem Therapeuten eine Hierarchie angstauslösender Situationen und erlernt dann als angstinkompatibles Verfahren die progressive Muskelrelaxation (18.3.9).

  • Dann werden dem Pat. im entspannten Zustand graduiert die angstauslösenden Situationen dargeboten, meist zunächst in der Vorstellung (in sensu), dann in vivo.

Alternativ kann auch FloodingFlooding eingesetzt werden:
  • Hierbei erfolgt gleich die Konfrontation mit der max. gefürchteten Situation, bis es zum Abflauen der emotionalen, kognitiven und physiolog. Erregung kommt.

  • Pat. erlebt dabei die Angst im max. Ausmaß und macht die Erfahrung, sie auszuhalten. Durch mehrfache Wdh. kann eine sehr hohe Stabilität erzielt werden.

  • Das Verfahren verlangt vom Pat. ein hohes Maß an Motivation und Belastbarkeit.

Voraussetzung beider Verfahren ist Vermittlung des zugrunde liegenden Modells und eindeutige innere Bereitschaft und Motivation des Pat.
Panikstörung
Kognitiv-verhaltenstheoretisches Störungskonzept
Panikattacken/-störungen:kognitive VerhaltenstherapieKognitive Verhaltenstherapie:Panikattacken/-störungenZentrale Modellvorstellung zur Ausbildung und Aufrechterhaltung von Angststörungen, das Teufelskreismodell, AngststörungenTeufelskreismodell (Abb. 18.3), kann, individuell angepasst, gut gemeinsam mit dem Pat. erschlossen werden. Therapeut erklärt die neuropsycholog. Grundlagen der Entstehung und Aufrechterhaltung und unterstützt im Sinne eines sokratischen Dialogs den Pat. dabei durch gezielte Fragen, das Modell selbst zu entdecken und zu entwickeln.
  • Bestimmte Körperempfindungen, meist vegetative Stressreaktionen wie Herzrasen, Atemnot, Schwindel, aber auch Emotionen wie Ärger werden als bedrohlich empfunden bzw. als Vorbote einer unmittelbar bevorstehenden körperlichen oder psychischen Dekompensation angesehen.

  • Sowohl äußere (z. B. Kaufhaus, Autobahnbrücke) als auch innere Stimuli (z. B. Herzklopfen, Gedankenbilder) können Panik auslösen, sobald sie als Zeichen einer drohenden Katastrophe interpretiert werden.

  • Gefahreneinschätzung führt zu vegetativen Stressreaktionen, die wiederum beängstigend erlebt werden.

  • Betroffene beginnen, ihren Körper besorgt zu beobachten. Es kommt zur selektiven Aufmerksamkeitsausrichtung (Unheimlichkeitsauslese).

  • Sicherheitsverhalten wie körperliche Schonung führen durch fehlendes Training zur erhöhten vegetativen Reagibilität.

Reizkonfrontation mit Reaktionsmanagement
  • Darbietung des angstrelevanten Stimulus (meist graduiert, evtl. auch massiv, im Sinne eines „Floodings“)Reizkonfrontation:mit Reaktionsmanagement

  • Reaktionsmanagement: Verhinderung des Vermeidungsverhaltens, das die Angststörung stabilisiert („Gerade noch mal geschafft – wenn ich jetzt nicht aus dem Supermarkt rausgegangen wäre, wäre ich sicher ohnmächtig geworden“). Die emotionale und physiolog. Reaktion soll explizit induziert werden. Ziel ist nicht das Ausbleiben, sondern die erfolgreiche Bewältigung ausgelöster Emotionen, Kognitionen und physiolog. Reaktionen

  • Weitere Anwendungsbereiche:

    • Bulimie

    • Rückfallprophylaxe bei Suchterkr.

    • Zwangssympt.

  • Vorteile:

    • Symptomreduktion

    • Erweiterung der Selbstexploration im Zustand hoher emotionaler Aktivierung

    • Intensivierung der Pat.-Therapeut-Beziehung

Therapeutisches Vorgehen bei Panikattacken
  • Panikattacken/-störungen:therapeutisches VorgehenKognitive Verhaltenstherapie:Panikattacken/-störungenInformationsvermittlung: Teufelskreismodell mit Integration der eigenen Erfahrungen des Pat. Im Rahmen der biografischen Arbeit wird die mögliche psycholog. Disposition und Funktionalität der Sympt. erarbeitet.

  • Kognitive Ther.: Korrektur der Fehlinterpretationen körperlicher Signale durch z. B. sokratischen Dialog. Einordnen in den spezif. biografischen Kontext: „Was will mir das Symptom sagen?“.

  • Konfrontation:in sensuKonfrontation: Fehlinterpretationen und Erklärungsalternativen werden durch Verhaltensexperimente überprüft. In sensu: Exploration des letzten Angstzustands. Darstellung der Sympt. als Eskalation infolge ängstlicher Bewertung eigentlich harmloser Empfindungen. In Konfrontation:in vivovivo: Provokation angstäquivalenter psychophysiolog. Reaktionen z. B. durch Hyperventilation und Modifikation der Bewertung der entstandenen Bewertungsmuster (Kopplung kognitiver Therapieverfahren und Konfrontation). Befürchtet etwa ein Pat., in Kaufhäusern in Ohnmacht zu fallen, kann dies durch einen gemeinsamen Besuch mit dem Therapeuten überprüft werden. Der Therapeut fördert die Exposition durch entsprechend angemessenes Nachfragen.

  • Rückfallprophylaxe: Möglichkeit des Auftretens von erneuten Panikattacken ansprechen, mögliche Fehlinterpretationen durchgehen. Pat. soll die gemeinsam erarbeiteten Strategien zur besseren Generalisierung der Therapieeffekte außerhalb der Therapiesituation selbstständig einsetzen können.

Agoraphobie
Kognitiv-verhaltenstheoretisches Störungskonzept
  • Kognitive Verhaltenstherapie:AgoraphobieAgoraphobie:kognitive VerhaltenstherapieZunächst meist extremes Angsterleben im Kontext eines unbedingten (unkonditionierten bzw. natürlichen) Stimulus (UCS) wie z. B. einem Autounfall oder dem Zusammentreffen mehrerer Faktoren wie z. B. Schlafmangel, Partnerkonflikt, bei Hitze in einer Schlange anstehen.

  • Es folgt dann eine unbedingte Reaktion (UCR) mit typischen Sympt. einer Panik. Die Wahrnehmung dieses Erregungszustands führt zu einem Gefühl der Hilflosigkeit.

  • Es kommt zur erhöhten Angstbereitschaft mit verstärkter Selbstbeobachtung und Angst vor der Angst (PhobophobiePhobophobie). Neuerliche angstauslösende Stimuli führen bereits bei geringerer Intensität zu erneuter Panik.

  • Vermeidung möglicher Auslöser: Situationen und Objekte werden gemieden, von denen befürchtet wird, dass sie Panik auslösen könnten (neg. Verstärkungsprozess).

  • Angstgeneralisierung: Aufgrund der neg. Verstärkung setzt die Angstreaktion immer früher ein. Nachdem der Pat. z. B. nur den Supermarkt zu Stoßzeiten gemieden hat, ist er irgendwann überhaupt nicht mehr in der Lage, das Haus zu verlassen.

Therapeutisches Vorgehen
  • Vermittlung des individuell erarbeiteten biopsychosozialen Entstehungsmodells

  • Kognitives Reframing durch ReaktionsexpositionReaktionsexposition: Der Pat. beschreibt detailliert den Ablauf der Panikreaktion und ihre subjektive Bedeutung. Vegetative Sympt. wie Herzklopfen oder schweißnasse Hände, die vielleicht Hinweise auf den drohenden Zusammenbruch waren, können so schließlich als normale Reaktion bei Angst interpretiert werden.

  • Lenkung der Aufmerksamkeit auf antizipatorische Kognitionen. Durch Vorstellungsübungen werden leichte Angstreaktionen ausgelöst. Der Pat. lernt dadurch, den Zusammenhang zwischen Situationsbewertung und Angstreaktion besser zu verstehen.

  • Übung in realen Situationen mit Induktion der gefürchteten Sympt.

  • Zugleich: Unterbinden des individuellen Sicherheitsverhaltens

  • Rückfallprophylaxe

  • Evtl. begleitende anxiolytische Pharmakotherapie mit SSRI (fördern experimentell den Lernerfolg in Angstsituationen). Cave: Keine Benzodiazepine während einer Expositionstherapie!

Psychodynamische Behandlung der Angst- und Panikstörungen
Psychodynamische Psychotherapie:Angst-/PanikstörungenPanikattacken/-störungen:psychodynamische TherapieAngststörungen:psychodynamische TherapieBehandlung von Ängsten i. R. einer psychodynamischen Psychother.:
  • Fokussiert, symptomspezif. und symptomorientiert explorieren

  • Auslösesituation detailliert erfragen

  • Beruhigende und stabilisierende Arbeitsbeziehung herstellen

  • Ggf. Komb. mit medikamentöser Ther. prüfen

  • Konfrontieren: Psychoanalytische Technik arbeitet Tendenz der Angstpat. zur Vermeidung angstauslösender Themen entgegen

  • Exponieren: Nach Vorbereitung zu erwartender konflikthafter Erlebensweisen den Pat. mit angstauslösenden Situationen konfrontieren und die Erfahrungen ther. bearbeiten

  • Phobien können gut durch sog. psychodynamische Fokalther. behandelt werden: Auflösung eines bestimmten Sympt. durch vertiefte Selbstexploration

Bei GAD wird von einer strukturellen Ich-Schwäche ausgegangen, die intensiverer Psychother. bedarf. Eine stabilisierende Ther. kann zunächst die Symptomkontrolle verbessern, bevor in einem zweiten Schritt zugrunde liegende entwicklungspsycholog. Defizite aufgearbeitet werden.
Panic-Focused Psychodynamic Psychotherapy (PFPP)
PFPP (Panic-Focused Psychodynamic Psychotherapy)Panic-Focused Psychodynamic Psychotherapy (PFPP)PFPP (Milrod) legt den Fokus auf die intrapsychischen Konflikte und die Charakterstruktur des Pat. sowie die Lebensereignisse, die den Panikanfällen vorausgingen. Hauptsächliche zugrunde liegende unbewusste Konflikte: Trennung und Unabhängigkeit, Ärger und Sexualität. Häufige AbwehrmechanismenAbwehrmechanismen: Reaktionsbildung, Ungeschehenmachen, Somatisierung, Externalisierung.
PFPP ist ein manualisiertes dreiphasiges Behandlungskonzept:
  • Phase I: Paniksympt. und deren unbewusste Bedeutung explorieren. Belastbare, als verlässlich erlebte Arbeitsbeziehung aufbauen, auf die günstige Progn. Verweisen.

  • Phase II: Anfälligkeit für Panikstörungen fokussieren. Psychodynamischen Kern aufdecken und nach Regeln der psychodynamischen Ther. verändern. Ziel: Auflösung der Störung durch Deutung unbewusster Motive. Pos. Verstärkung von Fortschritten. Stabilisieren gegen Stress und Konfliktreaktivierung. Analyse der individuellen Paniktrigger und ihre Bewältigung.

  • Phase III: Umgang mit Trennung und Unabhängigkeit vertiefen. Das Therapieende berührt Kernkonflikte bzgl. Trennung, Verlust und Unabhängigkeit. Intensive Gefühle von Verlassenwerden, Verletzung und Wut treten in der Übertragung auf; das Risiko des Wiederauflebens der Panikattacken beachten. Die erarbeiteten Zugewinne an Selbstständigkeit, Kompetenz und Reife, an der Fähigkeit, Verluste zu ertragen, und die begleitenden Gefühle sind deutlich zu benennen, zu festigen, um nicht wieder in alte Verhaltensschemata zu verfallen, wenn die Beziehung zwischen Therapeut und Pat. aufgelöst wird.

Schizophrenie

Kognitiv-verhaltenstheoretisches Störungskonzept
Verhaltenstherapie:SchizophrenieSchizophrenie:PsychotherapiePsychotherapie:SchizophrenieKognitive Verhaltenstherapie:SchizophrenieVerhaltensther. Modelle können nicht die Entstehung paranoid-halluzinatorischer Sy. erklären, bieten jedoch wichtige Ansatzpunkte zur wirksamen Verlaufsbeeinflussung. Als Grundlage dient das Vulnerabilitäts-Stress-Coping-Modell (7.1.6). In dieses Modell lassen sich Erkenntnisse der Neuropsychologie gut integrieren. Schizophrene Pat. weisen wichtige Beeinträchtigungen auf, z. B. können Verzerrungen des Zuschreibungsstils, voreiliges Schlussfolgern, Beharrungstendenzen und Defizite im sozialen Einfühlungsvermögen bestehen, welche die Entstehung und Aufrechterhaltung eines Wahns erklären.
Moritz entwickelte aufgrund dieser Erkenntnisse ein in der Wirksamkeit gut belegtes Therapieprogramm (metakognitives Training, s. u.), das manualisiert für Gruppen- und Einzelther. vorliegt.
Aufgrund ihrer belegten Wirksamkeit wird die KVT gemäß den aktuellen Therapieleitlinien sogar als Monotherapie aufgeführt, wenn z. B. Patienten die Medikation ablehnen oder diese sich als unwirksam erweist. Zunächst sollte jedoch eine Kombinationsther. mit Antipsychotika aufgrund des besseren Rückfallschutzes angestrebt werden.
Therapeutisches Vorgehen
Die Wahl der Therapieziele erfolgt ressourcenorientiert unter Beachtung der möglicherweise eingeschränkten kognitiven Leistungsfähigkeit.
  • PsychoedukationPsychoedukation: Wissensvermittlung über Entstehung und Aufrechterhaltung der Erkr. haben große Effekte auf die Rückfallrate. Therapeut verknüpft relevante Fakten zur Erkr. und Ther. mit individuellen Erfahrungen der Teilnehmer und regt einen Austausch hierüber an bzw. moderiert diesen Austausch.

  • Kognitive Trainingsverfahren (z. B. CogPack®) können Aufmerksamkeit, Reaktionsgeschwindigkeit, Gedächtnis und Konzeptbildung verbessern.

  • Verfahren zur Reduktion persistierender produktiver Sympt.:

    • Metakognitives Metakognitives TrainingTraining (Moritz): In dem Übungsprogramm werden problematische Denkstile mithilfe von Alltagsbeispielen aus dem Leben der Teilnehmer veranschaulicht und dadurch bewusster gemacht. Hierdurch können metakognitive Kompetenzen der Pat. gestärkt und das Auftreten psychotischer Sympt. gemindert werden.

    • Der Grad an subjektiver Überzeugung und damit die Unkorrigierbarkeit eines Wahns können bei schizophrenen Pat. erheblich schwanken. Dies kann durch kognitive Verfahren und Selbstkontrollverfahren im Sinne einer Realitätsprüfung und des Betrachtens alternativer Erklärungen genutzt werden (hierfür liegen Manuale vor: z. B. Klingberg).

  • Frühsymptomerkennung (Liste erstellen, protokollieren) und Krisenmanagement (Krisenplan):

    • Im Rahmen einer biografischen Analyse (vertikale Verhaltensanalyse:vertikaleVerhaltensanalyse) können die Entstehungsbedingungen des Wahn:metakognitives TrainingWahns exploriert und ein für den Pat. verstehbares und annehmbares Krankheitskonzept auf Grundlage des Vulnerabilitäts-Stress-Modells entwickelt werden.

    • Halluzinationen: Viele Pat. haben für sich bereits Copingstrategien zur Unterdrückung von Halluzinationen:metakognitives TrainingHalluzinationen entwickelt (Kopfhörer, bewusstes Weghören, Aktivität). Die gezielte Anwendung, z. B. durch Führen eines Tagebuchs, in dem der Pat. seine eigenen Strategien notiert, kann ther. genutzt werden (Kraemer).

    • Förderung der Aufmerksamkeitswendung hin zu externen Stimuli. Lenkung der Aufmerksamkeit auf typische („normale“) körperliche Reaktionen in Stress-Situationen wie Schwitzen und Herzklopfen. Durch Reattribuierung kann so eine Entkopplung von Hyperexzitabilität und Halluzinationen erzielt werden.

Für Pat. am bedeutsamsten sind oft die Depressivität bzw. Gesamtzufriedenheit sowie kognitive Einschränkungen, während Sympt. wie Phoneme subjektiv eine nachrangige Bedeutung zugemessen wird. Hieraus ergeben sich wichtige, in der Therapieplanung zu berücksichtigende Therapieziele wie Zufriedenheit mit der beruflichen Tätigkeit (z. B. Entscheidungshilfetraining) oder Kontaktverhalten (Rollenspiele) bzw. Zufriedenheit mit dem eigenen Körper (Stimuluskontrolle bei problematischem Essverhalten, Modifizierung dysfunktionaler Kognitionen).
  • Training sozialer Fertigkeiten zur Verbesserung der sozialen Wahrnehmung, zur Förderung von Sozialkontakten und zur Steigerung von Konfliktlösefähigkeiten.

  • Familienedukative Programme, in denen der Therapeut nicht auf die Inhalte, sondern auf den Interaktionsprozess fokussiert, haben sich genauso wie das Einbeziehen von Angehörigen als sehr wirksam erwiesen (Hahlweg).

  • Senkung des generellen Anspannungsniveaus kann durch Erlernen von Entspannungsverfahren wie der progressiven Muskelrelaxation gelingen.

Psychodynamische Therapie bei Schizophrenie
Schizophrenie:psychodynamische TherapiePsychodynamische Psychotherapie:SchizophreniePsychoanalytische Behandlung von schizophrenen Pat. ist nicht gängig, aber durchführbar. Entscheidend ist die Bewältigung der psychotischen Regression. Unterschiedliche ther. Ansätze, alle mehrjährig angelegt. Ther. fokussiert prinzipiell auf konkrete und aktuelle Themen der Lebens- und Beziehungsbewältigung. Wahnsympt. werden unter funktionalen Gesichtspunkten und in Bezug auf Übertragung bearbeitet. Gefahr der schweren Depressionen/Gefühlen der Leere bei Auflösung von Wahn: Erheblicher Widerstand zu erwarten. Psychotische Sympt. werden als „Copingphänomene“ im Sinne konkretistischer Wunscherfüllung bei mangelnder Symbolisierungsfähigkeit und zur Erhaltung der persönlichen Integrität bei unbewusst befürchteten existenziellen Bedrohungen verstanden.
Benedetti betont Bedeutung der emotionalen Beteiligung des Therapeuten an Psychopathologie des Pat. i. R. einer pos. Übertragungsbeziehung: Durch eine „Psychosynthese“ kommt „die narzisstische Wunde“ zur Heilung. Mentzos strebt in mehrjähriger Behandlung eine Festigung der Identität und Ich-Grenzen sowie eine stabile Differenzierung der inneren Vorstellungen von sich und anderen an (sog. ObjektrepräsentanzenSelbst- und SelbstrepräsentanzenObjektrepräsentanzen). Wahn als Quelle für psychodynamisches Verständnis der psychischen Störung, Ursache für enormes Leid dieser Pat. und als „ Sollbruchstelle“ des Arbeitsbündnisses, wenn er zum umkämpften Gegenstand der Ther. wird. Psychodynamische Hypothese: frühes physiolog. Entwicklungsstadium (schizoid-paranoide Position nach M. Klein) als Vorstufe zur Entwicklung differenzierter Beziehungen zu anderen. In dieser Phase werden gute und schlechte Beziehungserfahrungen durch unreife Abwehrmechanismen der Spaltung, Projektion und Idealisierung voneinander getrennt wahrgenommen, selbst wenn sie aus der Interaktion mit derselben Person stammen. Durch Traumatisierung kann dieses Stadium fortbestehen und in Belastungssituationen reaktiviert (und ggf. therapiert) werden.

Zwangsstörungen

Verhaltenstherapie
Kognitiv-verhaltenstheoretisches Störungskonzept
Zwangsstörungen:VerhaltenstherapieVerhaltenstherapie:ZwangsstörungenPsychotherapie:ZwangsstörungenKognitive Verhaltenstherapie:ZwangsstörungenZu Beginn (meist in einer stressintensiven Lebensphase) entstehen ZwangsgedankenZwangsgedanken dadurch, dass sich bestimmte, nicht ungewöhnliche „störende“ Gedanken festsetzen, die Bedrohung signalisieren (oft Schuldthemen wie z. B. „ich könnte mein Baby aus Versehen fallen lassen“ oder moralisches Versagen), wodurch deren Auftretenswahrscheinlichkeit massiv erhöht wird und einen Teufelskreis in Gang setzt. Der Pat. achtet dann besonders darauf, dies zu vermeiden; es wird dem eigenen Tun oder Denken nicht mehr vertraut und alles Zwangsrelevante kontrolliert bzw. wiederholt. Die Wahrscheinlichkeit einer Gefährdung wird keiner rationalen Kontrolle unterzogen. Die innere Distanz zu den Befürchtungen liegt zwischen „Ich weiß ja eigentlich, dass es objektiv Unsinn ist, dass ich so denke oder handle“ und überwertigen Überzeugungen. Im ständigen Abwehrkampf dieser Handlungen oder Gedanken wird der Pat. zunehmend unsicherer. Es kommt zur Ausbildung eines „Unvollständigkeitsgefühls“.
  • Zwangsgedanken sind konditionierte Stimuli (konditionierte löschungsresistente Angstreize). Zwangsgedanken

  • Zwangsverhalten Zwangsverhaltendient der Neutralisation von Zwangsgedanken. Es wird durch Angst- und Spannungsreduktion (dem Zwangsimpuls nachgeben) verstärkt. Im Verlauf der Erkr. kommt es zu Vermeidungsverhalten.

Vor Therapiebeginn steht Informationsvermittlung zum Störungsbild, etwa i. R. einer psychoedukativen Gruppe (manualisiertes Programm verfügbar).
Therapeutisches Vorgehen
Die Ther. der Zwänge beruht traditionell auf zwei Säulen:
  • 1.

    Exposition(straining):ZwangsstörungenExpositionstraining, bei dem sich der Pat. in angstauslösende Situationen – meist in vivo – begibt, ohne den Zwangsimpulsen nachzugeben, und zugleich bewusst das Anfluten und anschließende Nachlassen der emotionalen Reaktion erlebt (z. B. Haustür abschließen ohne nachfolgendes Kontrollieren).

  • 2.

    Kognitive Therapie: d. h. dem Erkennen und Verändern ungünstiger Überzeugungen wie etwa perfektionistischen Ansprüchen oder unrealistischen Gefahreneinschätzungen, die zur Aufrechterhaltung der Sympt. beitragen. Hierzu gehören auch Verhaltensexperimente zur Hypothesentestung sowie das Identifizieren der „Sprache des Zwangs“, indem der Zwang als eigenständige Person oder Persönlichkeitsanteil angesprochen wird. Hierdurch gelingt emotionale Distanzierung.

Beide Säulen ergänzen sich gut:
  • Einleitende Maßnahmen:

    • Modifikation der Einstellungen des Pat. zu seinen zwanghaften Reaktionen („Es könnte etwas Schlimmes passieren, wenn ich das Ritual nicht durchführe“)

    • Beseitigung von Normunsicherheit (z. B.: Was ist hygienisch sinnvolles Händewaschen?)

  • Etablieren und Einüben von normalem Verhalten:

    • Identifizierung und Benennung von Zwangsgedanken

    • Mentales Einüben (kognitive Probe), Modelldarbietungen

  • In-vivo-Exposition(straining):in vivoExposition:

    • Etablieren normaler Kriterien für die Kontrolle (nicht auf das Einstellen eines „Gefühls“ von Sicherheit warten). Überwindung des Unvollständigkeitsgefühls („Während ich kontrolliere, bin ich wie im Nebel“) durch z. B. Fokussierung auf die Körperwahrnehmung.

    • Erstellung einer Hierarchie von Situationen, die Zwangsimpulse auslösen. Während Flooding (Konfrontation mit den stärksten angstauslösenden Reizen) effektiver ist, birgt eine graduierte Exposition(straining):graduierteExposition eine geringere Gefahr innerer Vermeidungsstrategien mit ausbleibender psychophysiolog. Erregung und ist mit höherer Compliance verbunden.

    • Therapeut unterstützt den Pat. dabei, nicht in Zwangshandlungen „kleben“ zu bleiben, und hilft, Vermeidungstendenzen zu erkennen und zu überwinden.

    • Piaget und Hofmann beschreiben bei Zwangspat. ein „Unvollständigkeitsgefühl“. Der Pat. wartet darauf, bis sich das Gefühl einstellt, dass die Tür geschlossen ist oder die Hände bakterienfrei sind. Darauf aufbauend wurden erfolgreich achtsamkeitsbasierte Elemente in die Ther. von Zwangsstörungen integriert, mit dem Ziel, Gedanken als bloße „mentale Ereignisse“ zu verdeutlichen.

Psychodynamische Psychotherapie bei Zwangsstörungen
Psychodynamik des Zwangsstörungen:psychodynamische PsychotherapiePsychodynamische Psychotherapie:ZwangsstörungenZwangsFixierung auf analer Entwicklungsstufe, z. B. durch Sauberkeits-„Dressur“ bzw. aufgrund Abwehr reiferer sexueller Triebwünsche. Daher bei Belastung und Konflikten „anale“ Regression. Inhaltlich:
  • Vorherrschende Konflikte: Schuld, ungelöste Autonomie-Abhängigkeits-Konflikte („gehemmter Rebell“)

  • Vorherrschende Abwehrmechanismen: Isolierung affektiver Inhalte, Rationalisierung/Intellektualisierung, Ungeschehenmachen, Somatisierung

DifferenzialdiagnoseZwang i. R. schizophrener Erkr. „im Dienst der Selbsterhaltung“; Zwang als Bewältigungsstrategie bei PTSD jeweils im Sinne einer stabilisierenden „Plombenfunktion“.
VorgehenAnfangs vorrangig Über-Ich von Schuldgefühlen entlasten. Cave: Erarbeiten von Einsichten und psychoanalytisches Deuten befördert evtl. Rationalisierungstendenzen des Zwangskranken. Im Verlauf soll Pat. lernen, seinem „inneren Rebellen“ zu folgen und neg., insb. aggressive Aspekte der Übertragung zu bearbeiten. Psychotherapeut fokussiert ohne (Ent-)Wertung auf die (neg.) emotionalen Aspekte der Beziehung.

Persönlichkeitsstörungen

Die sog. dritte Welle der Verhaltenstherapie
Verhaltenstherapie:PersönlichkeitsstörungenPsychotherapie:PersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörung(en):PsychotherapieKognitive Verhaltenstherapie:dritte WelleUnter der sog. dritten Welle der KVT werden Therapieverfahren v. a. zur Behandlung von dysfunktionalen Persönlichkeitsaspekten bzw. -störungen zusammengefasst, die meist Elemente anderer Therapieschulen implementieren. Metakognitionen, Gefühle, frühe prägende Beziehungserfahrungen und die ther. Beziehung finden stärkere Beachtung.
Emotional-instabile Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typ
Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT)
Borderline-Persönlichkeitsstörung:Psychotherapie, störungsspezifischeBorderline-Persönlichkeitsstörung:dialektisch-behaviorale Therapie (DBT)Die DBT Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT)wurde für Menschen mit chron. Suizidalität:dialektisch-behaviorale Therapie (DBT)Suizidalität und selbstschädigendem Verhalten entwickelt und hat sich i. R. von Studien bei Borderline-Pat. als erfolgreich erwiesen. Im Zentrum der Borderline-Problematik steht in diesem Modell eine Störung der Affektregulation, die gekennzeichnet ist durch eine sehr niedrige Reizschwelle für emotionsinduzierende Ereignisse, ein hohes Erregungsniveau und eine verzögerte Rückbildung.
Zentrales Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT)ZielAufbau dialektischer Verhaltensmuster, um extreme Reaktionen durch ausgeglichenere, integrative Verhaltensweisen zu ersetzen. Spannung, die durch widersprüchliche Emotionen, Denkmuster, Wertvorstellungen und Bewältigungsstrategien entsteht, wird kreativ genutzt. Ausgangspunkt sind die nicht bewertende Akzeptanz und Validierung eines momentan auftretenden Verhaltens.
Bereits zu Beginn der Ther. wird eine zeitliche Begrenzung vereinbart (i. d. R. 3 Mon. im stationären Bereich und max. 3 J. im ambulanten Bereich). Es existieren klare Regeln und Vereinbarungen zum Umgang mit Suizidalität, Kriseninterventionen und Störungen der ther. Rahmenbedingungen. Besonderer Wert wird auch auf die Unterscheidung zwischen therapiestörendem Verhalten und Problemverhalten gelegt, mit entsprechend differenziertem Umgang. Die klaren Absprachen vor Beginn der Ther. entlasten und stärken zugleich die ther. Beziehung.
Bausteine Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT)
  • Einzelther.

  • Fertigkeitentraining („Skills-Training“, s. u.)

  • Kurze Telefonkontakte

  • Supervision für Therapeuten

  • Ergänzende Behandlung (Pharmakother., stationäre Ther.)

Im Hinblick auf das komplexe Störungsbild mit vielen komorbiden psychischen Störungen wie z. B. Depressionen und Angsterkr. sowie akuten Problemen in der Lebensführung gibt die DBT folgende dynamische Hierarchie der Behandlungsziele Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT):Behandlungszielevor:
  • Verringern von suizidalem Verhalten

  • Verringern von selbstverletzendem Verhalten

  • Verringern von therapiegefährdendem Verhalten

  • Verringern von Verhalten, das die Lebensqualität beeinträchtigt

Auf dieser Basis kann dann ein posttraumatisches Stress-Sy. therapiert und das nichttraumatisierende Erleben von Emotionen vertieft werden.
Ambulantes SettingPat. besuchen neben wöchentl. Einzeltherapiesitzungen mit Telefoncoaching (d. h. Kurzkontakte in Notfallsituationen, aber keine Ther. am Telefon) ein Fertigkeitentraining in der Gruppe. In diesem Skills-Skills-TrainingTraining werden Fertigkeiten in den Bereichen Achtsamkeit, Stresstoleranz, Selbstwert, Umgang mit Gefühlen und zwischenmenschlichen Beziehungen vermittelt. Die Achtsamkeit(straining)Achtsamkeitstechniken zur nicht bewertenden Aufmerksamkeitsfokussierung im „Hier und Jetzt“ basieren auf der Zen-Meditation.
Stationäres Setting
  • Einzelther.

  • Skills-Training (s. o.)

  • Bezugsgruppe: Selbsthilfe(gruppen):PersönlichkeitsstörungenSelbsthilfegruppe für Borderline-Pat., in der v. a. auf einen konstruktiven, wertschätzenden und unterstützenden Interaktionsstil geachtet wird

  • Basisgruppe: Psychoedukation über die Störung, Klärung interaktioneller Probleme in der Bezugsgruppe

  • Bezugspflege: aktive pflegerisch-ther. Beziehungsgestaltung, Schwerpunkt liegt auf der „Hilfe zur Selbsthilfe“

Schematherapie
SchematherapiePersönlichkeitsstörung(en):SchematherapieEine um psychodynamische Konzepte und Elemente anderer Therapieverfahren wie der Gestaltther. erweiterte Form der VT, die insb. zur Behandlung von persönlichkeitsimmanenten Aspekten psychischer Störungen entwickelt wurde.
Die Schemather. geht, ähnlich wie andere kognitive Verfahren, davon aus, dass frühe frustrierende und traumatische Erfahrungen mit prägenden Bezugspersonen sich zu bestimmten Grundschemata verfestigen. Diese Schemata werden im Erwachsenenleben durch Triggerereignisse reaktiviert, ohne dass das verursachende Kindheitserlebnis bewusst wird. Maladaptive Schemata entstehen durch die Verletzung von Grundbedürfnissen (z. B. sichere Bindung, Autonomie) und können unser Verhalten krankmachend beeinflussen (z. B. durch Überbetonung von Leistung oder Perfektion).
Im Rahmen der Ther. werden zunächst dysfunktionale Lebensmuster und maladaptive Schemata identifiziert und mit leichter zugänglichen Kognitionen (wie automatischen Gedanken oder kognitiven Verzerrungen) in Zusammenhang gebracht. Die maldadaptiven Schemata werden i. R. der Therapie aktiviert (da sie nur so veränderbar sind), wobei die ther. Interaktion als Modifikationsmittel im Sinne einer begrenzten elterlichen Fürsorge dient. Durch neue Erlebnisse können neue Erfahrungen gemacht und alte (im gegenwärtigen Kontext dysfunktionale) Reaktionsweisen gehemmt werden. „Die Schematherapie verbindet so eine verstehensorientierte Klärungsarbeit mit einer handlungsorientierten Veränderungsarbeit“ (Rödiger). Der Veränderungsprozess umfasst erlebnis- und handlungsorientierte Anteile. Im Rahmen der ther. Beziehung werden im Sinne einer korrigierenden emotionalen Erfahrung nachträglich Kernbedürfnisse erkannt und erfüllt.
Achtsamkeits- und akzeptanzbasierte Ansätze
Persönlichkeitsstörung(en):AchtsamkeitstrainingDer Begriff der Achtsamkeit(straining)Achtsamkeit stammt aus der buddhistischen Tradition und ist in den letzten Jahren i. R. von Programmen zur StressbewältigungsprogrammeStressbewältigung (Mindfulness Based Stress Mindfulness Based Stress ReductionReduction), i. R. der DBT, der Acceptance-and-Commitment-Therapie (ACT)Acceptance-and-Commitment-Therapie (ACT) und der rezidivprophylaktischen Behandlung Depression/depressive Störungen:Rezidivprophylaxedepressiver Erkr. (Mindfulness Based Cognitive Therapy, Mindfulness Based Cognitive Therapy (MBCT)Depression/depressive Störungen:Mindfulness Based Cognitive Therapy (MBCT)MBCT) populär geworden.
Unter Achtsamkeit versteht man die Fähigkeit, sich auf das Hier und Jetzt wertfrei zu konzentrieren. Dies kann sich sowohl auf innere Geschehnisse wie Gedanken und Gefühle als auch auf äußere Ereignisse beziehen, die sich mit den fünf Sinnen wahrnehmen lassen. Ziel ist es, eine innere Distanz („Satellitenposition“) zu entwickeln. Gedanken werden nicht mehr als Fakten, sondern als innere Ereignisse begriffen.
Ziel ist ein Abbau der kognitiven Vulnerabilität durch eine bessere Distanzierungsfähigkeit von neg. Gedanken und Gefühlen. Im Gegensatz zur KVT soll prim. keine Änderung der Inhalte des depressiven Fühlens, Urteilens und Wollens erreicht werden, sondern eine Änderung der inneren Haltung ggü. depressiven Stimmungen, Bildern und Verhaltensgewohnheiten.
Neben einer durchaus zielorientierten Veränderungshaltung wird eine Ebene der wohlwollenden Akzeptanz und eigenen „inneren Weisheit“ angesprochen: „Wandel durch Akzeptanz“.
Selbstmanagement-Therapie (Kanfer)
Persönlichkeitsstörung(en):SelbstmanagementZiel der Selbstmanagement-Selbstmanagement-TherapieTher. ist es, Eigenverantwortlichkeit und Entscheidungsfreiheit zu fördern und so möglichst aktiv zur eigenständigen Problembewältigung zu befähigen. Pat. sollen auf diese Weise in die Lage versetzt werden, ihr Leben ohne externe professionelle Hilfe im Einklang mit ihren Zielen zu gestalten.
Psychodynamische Psychotherapie bei Persönlichkeitsstörungen
Psychodynamische Psychotherapie:PersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörung(en):psychodynamische PsychotherapiePsychoanalytische Theoriebildung für das Verständnis der PS besonders hilfreich, v. a. in Bezug auf das Vorherrschen neg. Affekte. Pat. mit PS zeigen regelhaft strukturelle, d. h. entwicklungsdefizitäre Probleme. Symptombildung nach der Pubertät bei der Bewältigung spezif. Lebensaufgaben, weil die zur Lebensbewältigung notwendigen regulierenden Ich-Funktionen nicht ausreichend stabil sind. Kennzeichen einer nicht intakten psychischen Psychische Struktur:nicht intakte, KennzeichenStruktur (vgl. OPD, Kernberg):
  • Identitätsdiffusion: Schwierigkeit, ein kohärentes inneres Bild von sich und anderen herzustellen und aufrechtzuerhalten

  • (Unreife) Abwehrmechanismen: Spaltung, Verleugnung und Projektion

  • Qualität der Ich-Beziehung: rasch wechselnde Idealisierung und Entwertung von anderen; intensive Bemühungen, Beziehungen rasch aufzubauen, gefolgt von ebenso abrupten Beziehungsabbrüchen

  • Psychosenahe Erlebnisweisen bei Belastung: Insb. traumatisierte Pat. neigen zu dissoziativen Störungen in Belastungs- oder Triggersituationen. Tendenziell aber gewinnen strukturell gestörte Pat. bei ther. Konfrontation an psychischer Klarheit.

  • Sexualverhalten: Es finden sich alle Spielarten sexueller Funktionsstörungen von schwerer Hemmung bis zu Promiskuität, häufig in Abhängigkeit von der Selbstwert- und Beziehungsproblematik.

  • Aggressionstoleranz: Aggressive Impulse, Hass und Neidgefühle können nicht ausreichend kontrolliert werden und belasten die psychosoziale Anpassungsfähigkeit.

  • Internalisierte Werte: Ausprägung von „haltlosen“ Strukturen ebenso wie schwere Skrupel oder Unfähigkeit, sich an die eigenen Moralvorstellungen zu halten

Der Begriff Borderline-PersönlichkeitsstörungBorderline hat mehrere Bedeutungen: einerseits als Bezeichnung für eine von mehreren PS (BPD, F60.31; kategoriales System), andererseits bezeichnet er übergeordnet ein dimensionales psychostrukturelles Funktionsniveau der Persönlichkeit (Borderline-Persönlichkeitsorganisation [BPO] nach Kernberg), das unter dem neurotischen Strukturniveau liegt und durch die o.g. Punkte charakterisiert wird.

Psychodynamische Therapiekonzepte
Strukturbezogene Psychotherapie (StP, Rudolf)
AusgangspunktStrukturbezogene Psychotherapie (StP)Psychodynamische Psychotherapie:strukturbezogenePersönlichkeitsstörung(en):strukturbezogene Psychotherapie (StP)Dysfunktionalitäten bei Pat. mit PS aufgrund ungünstiger Entwicklungsbedingungen sind zu überwinden. Deshalb gilt in ther. Arbeit „Prinzip Antwort“: Therapeut fungiert bedarfsweise als Stellvertreter für die Ich-Funktionen des Pat., verbalisiert klärend und rückfragend (Spiegelung) und bringt seine eigene Wahrnehmung und emotionale Resonanz als aktiver und empathischer Beobachter ein. Die ther. Haltung ist fürsorglich fordernd und supportiv.
Therapieziele
  • Arbeitsbündnisse mit dem Pat. stabilisieren

  • Angemessene Wahrnehmung und Differenzierung der Affekte fördern

  • Eigene Grenzen spüren lernen, auch in Beziehung zu anderen

  • Durch Bewahren pos. Beziehungserfahrung sich selbst beruhigen können

  • Eigenverantwortliches, ethisch angemessenes Verhalten erlernen

Übertragungsfokussierte psychodynamische Psychotherapie (TFP, Kernberg)

Ein authentisches Selbst kann nur entstehen, wenn die divergierenden Selbstbilder zu einem integrierten Selbstkonzept organisiert worden sind, das seinerseits integrierten Objektvorstellungen entspricht. Darum ist klinisch gesprochen der Weg zur Authentizität der Weg zur Integration wechselseitig dissoziierter Aspekte des Selbst. Übertragungsfokussierte psychodynamische Psychotherapie (TFP) Psychodynamische Psychotherapie:übertragungsfokussierte

Otto F. Kernberg

ZielPersönlichkeitsstörung(en):übertragungsfokussierte PsychotherapieBesserung der Identitätsstörung durch konsequente Analyse der Übertragung in ther. Beziehung vor dem theoretischen Hintergrund eines komplexen Entwicklungsdefizit-Modells (s. o.).
VorgehenAnfangs Priorität für stabiles Arbeitsbündnis. Intervenieren mit angemessener innerer und realer Beteiligung, ohne den heftigen Schwankungen des Pat. nachzugeben. Therapeut muss ausgeprägte neg. Affekte tolerieren, um sie bearbeiten zu können. TFP arbeitet konsequent mit Klärung, Konfrontation und Deutung (s. o.). Deutungen beziehen sich nur auf die unmittelbare ther. Beziehung („Hier und Jetzt“). Sog. technische Neutralität:Neutralität, technische Therapeut, technische NeutralitätTherapeut hält zu allen (widersprüchlichen) Tendenzen des Pat. gleichmäßig Distanz und Bereitschaft zur Exploration.
Drei Therapiephasen
  • 1.

    Contract Setting/Therapiebeginn: Klaren ther. Rahmen und Grenzen der Ther. als Grundlage für ein belastbares Arbeitsbündnis erarbeiten. Rechte und Pflichten von Pat. und Therapeut klären. Auf Ursachen früherer Behandlungsabbrüche achten. Beziehungsschwierigkeiten explorieren. Risikoverhalten im Hinblick auf Suizidalität, Selbstschädigung und Therapieabbruch erfragen. Aus diesen Informationen Therapievertrag ableiten. In der Frühphase der Behandlung Vertrag für Hinweise auf therapieschädigendes Verhalten nutzen, das in seiner Bedeutung für das ther. Bündnis untersucht wird.

  • 2.

    Mittlere Phase: Die inszenierten Beziehungsmuster konsequent ansprechen und durch ihre Bearbeitung samt dazugehöriger Affekte die reflexive Funktion des Pat. verstärken und verbessern. Das führt sek. zu einer verbesserten Emotionssteuerung und Impulskontrolle sowie zu einer verbesserten Wahrnehmung der Lebensrealität und der psychosozialen Anpassung.

  • 3.

    Therapieende: Übergang in eine psychoanalytisch orientierte Weiterbehandlung.

TFP hat sich in Studien im ambulanten Setting als wirksam erwiesen (Evidenzklasse Ib).
Mentalisierungsbasierte Psychotherapie (MBT)
Psychodynamische Psychotherapie:mentalisierungsbasiertePersönlichkeitsstörung(en):mentalisierungsbasierte PsychotherapieMentalisierung ist zentraler Teil der Mentalisierungsbasierte Psychotherapie (MBT)Bindungstheorie (18.4.1).
Mentalisierung: Prozesse, durch die sich ein Mensch ein Bild von sich selbst und von anderen in ihrer Bedeutung für ihn selbst macht. Diese Prozesse laufen überwiegend im präfrontalen Kortex ab und erlauben die reflektierende Antizipation sozialer Interaktion durch sog. innere Arbeitsmodelle der BindungBindungstheorie. Entwicklung der reflexiven Funktion ist an Verfügbarkeit einer ausreichend sicheren Umgebung gebunden mit der Möglichkeit, soziale Erfahrungen zu explorieren. Unter anhaltend traumatisierenden Umständen bricht die Fähigkeit zu mentalisieren zusammen. Folglich werden soziale Beziehungsmuster nicht antizipiert. Dadurch chaotische Beziehungsmuster, kopfloses Agieren „aus dem Moment“ und ängstlich-misstrauische als typische Muster bei BPO. Hohe emotionale Belastungen in der Vorgeschichte sind bei BPD bekanntlich häufig.
MBT-Therapeut arbeitet aktiv mit den eingeschränkten Mentalisierungsfähigkeiten, stellt seine eigenen inneren Gedanken z. B. vom aktuellen Geschehen in Ther. stellvertretend zur Verfügung (Hilfs-Ich). Fokussiert auf die Mentalisierung und hält dies auch unter dem Druck der neg. Affekte des Pat. durch. Dadurch vermittelt er die „sichere Basis“ als Grundlage für Explorationsfähigkeiten des Pat. MBT klärt affektive Zustände im aktuellen sozialen Kontext vor dem Hintergrund der Beziehungserfahrungen des Pat., fragt und ermutigt nach alternativen Modellen.
MBT kann als Einzel- oder Gruppenther. durchgeführt werden. Ihre Wirksamkeit in einem multiprofessionellen Team einer Tagklinik wurde nachgewiesen (Evidenzklasse Ib).
Traumatherapie, Therapie von Traumafolgestörungen
Psychodynamische Psychotherapie:TraumafolgestörungenPersönlichkeitsstörung(en):TraumatherapieAufgrund der vielfach anzutreffenden Traumatisierung von Pat. mit PS sind Grundkenntnisse über Stabilisierungstechniken und die Indikationsstellung von TraumatherapieTraumather. bei der Behandlung von PS notwendig. Zur PTSD 9.4.3.

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