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B978-3-437-23149-0.00007-X

10.1016/B978-3-437-23149-0.00007-X

978-3-437-23149-0

Verlaufscodierung nach ICD-Schizophrenie:VerlaufSchizophrenie:ICD-1010

Tab. 7.1
Codierung in der ICD-10 Verlaufsbild
F20.x0 Kontinuierlich
F20.x1 Episodisch, mit kontinuierlichem Residuum
F20.x2 Episodisch, mit stabilem Residuum
F20.x3 Episodisch remittierend
F20.x4 Unvollständige Remission
F20.x5 Vollständige Remission
F20.x6 Sonstige
F20.x7 Beobachtungszeitraum < 1 J.

Wichtige klassische ZuclopenthixolPromethazinPipamperonPerazinLevomepromazinHaloperidolFluphenazinFlupentixolChlorprothixenBenperidolAntipsychotika:klassischeAntipsychotika

Tab. 7.2
Substanz Handelsname (z. B.) Mittlere Tagesdosis (mg) Sedierende und anticholinerge Wirkung Antipsychotische Wirkung und EPMS
Hochpotent Benperidol Glianimon® 1–10 ↑↑↑↑
Haloperidol Haldol® 3–15 ↑↑↑
Fluphenazin Dapotum® 3–15 ↑↑↑
Flupentixol Fluanxol® 3–15 ↑↑↑
Mittelpotent Perazin Taxilan® 50–500 ↑↑ ↑↑
Zuclopenthixol Ciatyl-Z® 2–150 ↑↑ ↑↑
Pipamperon Dipiperon® 10–360 ↑↑, keine relevante anticholinerge Wirkung
Niedrigpotent Chlorprothixen Truxal® 25–500 ↑↑↑ (↑)
Levomepromazin Neurocil® 10–200 ↑↑↑↑ (↑)
Promethazin Atosil® 25–150 ↑↑ 0

Übliche Dosierung. Fachinformation beachten, bei verschiedenen Präparaten langsame Aufdosierung notwendig

Atypische ZiprasidonZiprasidonSertindolSertindolRisperidonRisperidonQuetiapinQuetiapinPaliperidonPaliperidonOlanzapinOlanzapinClozapinClozapinAripiprazolAripiprazolAmisulpridAmisulpridAntipsychotika

Tab. 7.3
Substanz Handelsname (z. B.) Mittlere Tagesdosis (mg) Nebenwirkungen (Auswahl) Besondere Hinweise
Clozapin Leponex® 200–400
  • BB-Veränderungen

  • Sedierende und anticholinerge NW

  • Speichelfluss ↑

  • Fieber

  • Krampfschwelle ↓

  • Gewicht ↑, Hyperglykämie

  • Pankreatitis

  • Kardiomyopathie

  • Schrittweise aufdosieren! Einstiegsdosis 12,5–25 mg

  • Besondere Verordnungsvorschriften!

  • Cave parenterale Gabe von Benzodiazepinen

Olanzapin Zyprexa velotab® 10–30
  • Gewicht ↑, Transaminasen ↑, Hyperglykämie

  • Sedierende und anticholinerge NW

Gewichtzunahme unter Schmelztbl. geringer!
Initial Gabe einer wirksamen Dosis möglich; je nach Alter und Konstitution des Pat. 5–10–15 mg als Einzeldosis wählen
Quetiapin Seroquel®
Seroquel prolong®(retardierte Zubereitung)
50 bis max. 1.200
400–800
  • Mundtrockenheit, GIT-NW

  • Orthostase, Hypotonie, Tachykardie, QT ↑

  • Gewicht ↑, Transaminasen ↑

  • Reversible Leukopenie

Schrittweise aufdosieren, initial je nach Alter und Konstitution 12,5–25 bis max. 200 mg
Seroquel prolong:
1. Tag: 300 mg
2. Tag: 600 mg
Risperidon Risperdal® 4–8
  • Dosisabhängige EPMS möglich, Akathisie

  • Prolaktinspiegel ↑

  • Schlaflosigkeit, Agitation

Schrittweise aufdosieren
Wirksamer Metabolit: Paliperidon Invega® 3–12 Seit Festbetragsentscheidung 2009 wird das Präparat nur zu einem geringen Teil von den Krankenkassen erstattet. In besonderen Problemkonstellationen: Einzelfallantrag bei Krankenversicherung
Amisulprid Solian® 50–800
  • EPMS in höherer Dosierung möglich, Hyperkinesien

  • Angst

  • Gewicht ↑

  • Prolaktinspiegel ↑

Initial Gabe einer wirksamen Dosis möglich; je nach Alter und Konstitution des Pat. 50–200 mg als Einzeldosis wählen
Aripiprazol Abilify® 15–30
  • Kopfschmerzen

  • Erregung, Schlaflosigkeit

  • Tachykardie

  • Akathisie

  • Müdigkeit, Schwäche

  • GIT-NW

  • Besonderheit: partieller Dopamin-Agonist

  • Schrittweise aufdosieren

Ziprasidon Zeldox® 40–160
  • QT-Intervall ↑, EKG-Kontrollen

  • Benommenheit

  • Unruhe

  • EPS möglich, gelegentlich Athetose

Cave Antiarrhythmika der Klassen IA und III
Einnahme mit der Nahrung (Verfügbarkeit 100 % erhöht)
Sertindol Serdolect® Erhaltungsdosis 12–20
  • QT-Intervall ↑mit Reentry-Tachykardie, vereinzelt Todesfälle → EKG-Kontrollen vor und während Behandlung

  • Periphere Ödeme

  • Orthostase

  • Rhinitis

  • Dyspnoe

  • Mundtrockenheit

  • Ejakulationsstörungen

  • Gewichtszunahme

  • Urintest: Erys/Leukos pos.

  • Cave Antiarrhythmika der Klassen IA und III

  • Zulassung der Substanz über Jahre zurückgenommen, derzeit als Reservepräparat zugelassen

  • Schrittweise Aufdosierung, Beginn mit 4 mg, alle 4 d ↑um 4 mg

Depot-Antipsychotika (Auswahl)Haloperidol:-DekanoatFluspirilen-DekanoatFluphenazin:-DekanoatFlupentixol:-DekanoatAntipsychotika:Depotpräparate

Tab. 7.4
Substanz (z.B.) Mittlere Wirkdauer in Wo. Mittlere Dosis i. m. (mg)
Fluphenazin-Dekanoat (Dapotum®D) 2–3 25–50
Flupentixol-Dekanoat 2% (Fluanxol®Depot) 2 20–60
Fluspirilen (Imap®) 1–2 2–10
Haloperidol-Dekanoat (Haldol®Decanoat) 4 50–300

Schizophrene Psychosen, schizoaffektive, schizotype und wahnhafte Störungen

Michael Rentrop

Rupert Müller

  • 7.1

    Schizophrene Psychosen260

    • 7.1.1

      Definition260

    • 7.1.2

      Epidemiologie260

    • 7.1.3

      Stigmatisierung260

    • 7.1.4

      Fremdaggressivität260

    • 7.1.5

      Behandlungskosten260

    • 7.1.6

      Ätiologie261

    • 7.1.7

      Psychopathologie261

    • 7.1.8

      Operationalisierte Diagnosekriterien nach ICD-10 und Differenzialdiagnosen263

    • 7.1.9

      Syndromatische Ausprägungen264

    • 7.1.10

      Stadieneinteilung und Verlauf265

    • 7.1.11

      Allgemeine Maßnahmen267

    • 7.1.12

      Medikamentöse Behandlung268

    • 7.1.13

      Nichtmedikamentöse Behandlung280

  • 7.2

    Schizoaffektive Störungen282

  • 7.3

    Schizotype Störung283

  • 7.4

    Anhaltende wahnhafte Störungen284

  • 7.5

    Akute vorübergehende psychotische Störungen284

  • 7.6

    Induzierte wahnhafte Störung285

Schizophrene Psychosen

Definition

SchizophreniePsychosen/psychotische Störungen:schizophrenePsychische Störungen:Schizophrenie-Spektrum(ICD-10 F20). Formenkreis psychischer Störungen mit charakteristischen Veränderungen von Denken, Wahrnehmung, Willen, Leistungsfähigkeit, Psychomotorik und Affekt, die insg. ein solches Ausmaß erreichen, dass die Fähigkeit zu adäquatem Realitätsbezug und sozialer Lebensbewältigung beeinträchtigt ist. In der Regel keine Störung intellektueller Fähigkeiten, jedoch im Verlauf Entwicklung kognitiver Defizite möglich; keine Bewusstseinsstörungen.

Epidemiologie

  • Lebenszeitprävalenz kultur- und geschlechtsunabhängig ca. 1 %. M und F gleich häufig betroffen.

  • Ersterkr. meist zwischen 15. und 35. Lj., M bei Ersterkr. 3–4 J. jünger als F, bei F ein zweiter, niedrigerer Ersterkrankungspeak nach Menopause; Anteil der Ersterkr. < 40. Lj. etwa 65 %, < 15. Lj. etwa 3–4 %; Erstauftreten > 40. Lj. = SpätschizophrenieSpätschizophrenie

  • Erhöhte Prävalenz in Städten sowie bei Immigranten

  • Sozioökonomischer Status und Bildungsstand der Betroffenen schlechter als Allgemeinbevölkerung (sozialer Abstieg durch Erkr. vs. fehlender sozialer Aufstieg durch Prodromalsympt.)

  • Komorbidität: höhere Rate somatischer und psychischer Begleiterkr., Unfälle und Suizide; Lebenserwartung insg. ca. 15 J. unter dem Bevölkerungsdurchschnitt. Bei Substanzmissbrauch etwa 2- bis 4-fach erhöhte Lebenszeitprävalenz

Stigmatisierung

Häufig erhebliche neg. soziale Folgen für Betroffene und Angehörige; soziale Isolation, Benachteiligung in allen relevanten Lebensbereichen. Stigmatisierung auch durch sichtbare Begleiterscheinungen der Behandlung möglich, etwa extrapyramidalmotorische NW (z. B. Spätdyskinesien).

Fremdaggressivität

Selten fremdaggressive Handlungen; im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung jedoch erhöhtes Risiko (überwiegend von Aggression betroffen: Angehörige, Behandler).
Risikofaktoren: Fremdaggressivität in Anamnese, schlecht oder nicht behandelte Erkr., Komorbidität, Substanzmissbrauch.

Behandlungskosten

Dir. Behandlungskosten bei 14.000 Euro/J./Pat. Kosten für langfristig stationär behandelte Pat. deutlich höher; indir. Kosten etwa 5-mal so hoch.

Ätiologie

Bis heute ungeklärt. Multifaktorielle Genese im Sinne des „Vulnerabilitäts-Stress-Coping-Modells“ erscheint wahrscheinlich: Individuelle Prädisposition (Vulnerabilität) führt in Verbindung mit auslösenden Belastungen (Stressoren) zur Manifestation. Protektive individuelle Eigenschaften oder Ergebnisse einer multimodalen Ther. (Coping) verhindern Wiedererkr.

Biologische Faktoren
  • Genetische Disposition: polygene Vererbung, familiäre Häufung mit 10 % Risiko bei Verwandten 1. Grades, etwa 40 %, falls beide Eltern erkrankt sind. Höhere Konkordanz bei eineiigen Zwillingen (ca. 50 %) ggü. zweieiigen (ca. 17 %)Schizophrenie:Ätiologie

  • Biochemisch:

    • Dopamin-Hypothese: Dopamin im mesolimbischen System ↑(produktiv psychotische Sympt.); möglicherweise Dopamin im mesokortikalen System ↓(Negativsympt., katatone Sympt.)

    • Glutamat-Hypothese: Unterfunktion des glutamatergen Systems, vermutlich durch enge Kopplung an Dopaminsystem für die o. g. Veränderungen verantwortlich. Weitere mögliche Einflüsse durch GABA und serotonerges System

  • Neuropathologisch: Hinweise auf Schädigungen in zentralen limbischen Strukturen des Temporalhirns (prä-, perinatal) im Sinne eines „minimalen Hirndefekts“. Diskutiert wird u. a. eine Virusinf. der Mutter um den 5. Schwangerschaftsmonat (Virushypothese), mit Folgen für die Funktion i. S. einer reduzierten Informationsverarbeitungskapazität

  • Neuropsychologisch: komplexe Störungen der Wahrnehmung und Informationsverarbeitung; Schwäche der selektiven, filternden Wahrnehmung führt zur „Systemüberlastung“. Ausfall der gezielten Decodierung aus dem Langzeitspeicher: Verschiedene Reaktionsweisen können nicht mehr geordnet und die am besten angemessene ausgewählt werden (Verlust von Gewohnheitshierarchien)

Psychologische Faktoren
  • Schizotype Störung (7.3): paranoide Primärpersönlichkeit (11.1.2) mit emotionaler Zurückgezogenheit, Kontaktstörung, evtl. Misstrauen

  • Ich-Entwicklungsstörung: Ich-Schwäche, ungelöster Nähe-Distanz-Konflikt

  • Situative Faktoren:

    • Soziale Isolation vor Erkrankungsausbruch

    • Lebensereignisse oder Entwicklungsschritte mit starker emotionaler Beteiligung als Auslöser

    • Konsum halluzinogener Substanzen (Cannabis, LSD, Ecstasy u. a.)

    • Rezidiv: „High-Expressed-Emotion“-Familien (HEE) mit kritischer oder überprotektiver Haltung ggü. dem Erkrankten erhöhen das Risiko

Psychopathologie

(1.2.4)
Krankheitserleben
Tiefgreifende Störung des Denkens, Fühlens, Wahrnehmens und Handelns. Vom Betroffenen häufig erlebt als Beeinträchtigung des Gefühls von Individualität, Einzigartigkeit und Autonomie. Der Umgebung imponiert zumeist eine Störung des Realitätsbezugs und der zwischenmenschlichen Kommunikation.
Leitsymptome
Plus- und Minussymptomatik, Basisstörungen
Schizophrenie:LeitsymptomeUnterschieden wird eine Plus-Sympt., die durch ein „Mehr“ an psychischen Wahrnehmungs- und Erlebensmöglichkeiten gekennzeichnet ist, von einer Minus-Sympt. mit Verminderung oder Verlust früher vorhandener Persönlichkeitsmerkmale.
  • Plus-Sympt.: Halluzinationen, Plus-Symptomatik, SchizophrenieWahnphänomene, Ich-Störungen, pos. Denkstörungen (insb. Zerfahrenheit), bizarres oder desorganisiertes Verhalten

  • Minus-Sympt.: Alogie Minus-Symptomatik, Schizophrenie(Sprachverarmung), Affektverarmung, Apathie, Anhedonie und Asozialität (einschl. Vernachlässigung der Körperpflege), Aufmerksamkeitsstörungen

Basisstörungen sind die Veränderungen, die auch in den schubfreien Phasen der Psychose zu Sympt. führen, z. B. als Residuum (Ausprägung 7.1.12).
Formale Denkstörungen
Denkstörungen:formale(3.2.4). Häufig finden sich Störungen der Gedankenassoziation bis Gedankenassoziationhin zur ZerfahrenheitZerfahrenheit, Danebenreden und Sprachauffälligkeiten. Letztere reichen von Manierismen und Manierismengrammatischen Auffälligkeiten über die Verwendung von Neologismen bis Neologismenhin zum Sprachzerfall (Schizophasie). Die SprachzerfallSchizophasieSprache kann verarmt sein, bis hin zu Verbigerationen. Der VerbigerationenRededrang kann Auffälligkeiten vom Mutismus bis Mutismuszur Logorrhö aufweisen.Logorrhö
Inhaltliche Denkstörungen
Denkstörungen:inhaltliche(3.2.4). Im Vordergrund steht das wahnhafte Erleben; es umfasst schwer greifbare Phänomene wie die Wahnstimmung bis hin zum meist gut Wahn:systematisierteridentifizierbaren systematisierten Wahn. Häufige Wahnthemen stellen das Beziehungs-, Beeinträchtigungs- und Verfolgungserleben dar; daneben finden sich auch Größen- oder Liebeswahn. Charakteristisch ist das Auftreten von Wahnwahrnehmungen.
Ich-Störungen
Ich-Störungen(3.2.8). Von unspezif. Veränderungen wie Depersonalisation(ssyndrom)Depersonalisation und Derealisation(ssyndrom)Derealisation hin zu schizophrenietypischen Erlebnissen von Gedankenentzug, -eingebung, -ausbreitung und -lautwerden. Fremdkontrolle des Willens und leibliche Beeinflussung sowie ein Gefühl des Gemachten ebenfalls ganz überwiegend bei schizophrenen Krankheitsbildern.
Wahrnehmungsstörungen
(3.2.7). Am häufigsten WahrnehmungsstörungenHalluzinationenakustische und Leibhalluzinationen, seltener optische, olfaktorische oder gustatorische Trugwahrnehmungen.
Störungen der Affektivität
(3.2.9). ParathymieAmbivalenzAffektverflachungTypisch für schizophrene Erkr. Parathymie, Ratlosigkeit sowie Ambivalenz und Autismus. Im Krankheitsverlauf häufig Affektverflachung, in akuten Krankheitsstadien Reizbarkeit und Gespanntheit. Manisch-depressive Stimmungslagen v. a. bei schizoaffektiven Störungen (7.5). Nach akuten Krankheitsepisoden gelegentlich länger andauernde depressive Verstimmungen (postschizophrene Depression, 7.1.12).
Störungen der Psychomotorik
(3.2.9). Insb.Psychomotorische Störungen:SchizophrenieManierismenGrimassierenBewegungsstereotypienBefehlsautomatismus Negativismusbei katatonen Verlaufsformen Bewegungsverarmung bis hin zum katatonen Stupor:katatonerStupor oder motorische Erregung (BewegungssturmBewegungssturm). Hier auch NegativismusNegativismus und BefehlsautomatismusBefehlsautomatismus, EcholalieEcholalie und EchopraxieEchopraxie. Andere Unterformen schizophrener Psychosen zeigen gelegentlich Manierismen, Grimassieren oder Bewegungsstereotypien.

Suizidalität und Fremdgefährdung

  • Suizidgefahr Suizidalität:bei schizophrener Psychosedurch imperative Stimmen, Gefühl der Ausweglosigkeit in psychotischer Angst oder im Verfolgungswahn; auch in postschizophrener Depression. Suizidrate im Krankheitsverlauf bis zu 20 %!Schizophrenie:Suizidalität

  • Fremdgefährdung, z. B. durch Angriff auf vermeintliche Verfolger

Operationalisierte Diagnosekriterien nach ICD-10 und Differenzialdiagnosen

Zur Diagnosestellung mind. erforderlich:

  • ein eindeutiges Symptom der folgenden Gruppen 1–4 oderSchizophrenie:ICD-10

  • zwei weniger eindeutige Sympt. der Gruppen 5–8,

wenn diese über mind. 1 Mon. ständig oder an der überwiegenden Anzahl von Tagen vorgelegen haben. Bei Zeitraum < 1 Mon. 7.5.

Zur Diagn. einer Schizophrenia simplex (ICD-10 F20.6; 7.1.9) sollen Sympt. der Gruppe 9 über mind. 1 J. bestanden haben (Diagnosestellung nicht empfohlen).

Symptomgruppen nach ICD-10
  • 1.

    Gedankenlautwerden, -eingebung, -entzug oder -ausbreitung

  • 2.

    Kontroll- oder Beeinflussungswahn, Gefühl des Gemachten, deutlich bezogen auf Körper- oder Gliederbewegungen, bestimmte Gedanken oder Empfindungen; Wahnwahrnehmungen

  • 3.

    Kommentierende oder dialogisierende Stimmen oder Stimmen, die als aus einem anderen Teil des Körpers kommend wahrgenommen werden

  • 4.

    Anhaltender kulturell unangemessener oder bizarrer Wahn

  • 5.

    Anhaltende Halluzinationen jeder Sinnesmodalität, begleitet von Wahngedanken, überwertigen Ideen ohne deutliche affektive Beteiligung über Wo. und Mon. tägl. auftretend

  • 6.

    Gedankenabreißen oder Einschiebungen in den Gedankenfluss, Zerfahrenheit, Danebenreden, Neologismen

  • 7.

    Katatone Sympt.

  • 8.

    Negativsympt.

  • 9.

    Eindeutige und durchgängige Veränderungen des Verhaltens einer Person (Ziellosigkeit, Trägheit, selbstverlorene Haltung, sozialer Rückzug)

Immer Ausschluss „exogener“ Ursachen, d.h., obligat sind internistische und neurolog. Untersuchung, Drogenscreening, Labor, EEG, bei Ersterkrankten zerebrale Bildgebung, evtl. Liquoruntersuchung.

Differenzialdiagnosen
Nichtorganische psychische Störungen
Schizophrenie:DifferenzialdiagnosenAffektive Störungen (8), depressive oder manische Stimmungslage, Persönlichkeitsstörungen (11), paranoid, schizoid, emotional instabil vom Borderline-Typ, Zwangsstörungen (9.3), dissoziative Störungen (9.5), wahnhafte Störungen (7.4).
Organische Krankheitsbilder

Etwa 5% der akuten schizophreniformen Sy. liegt eine prim. oder sek. Erkr. des Gehirns zugrunde.

  • Erkr. des Gehirns: alkoholtoxische Enzephalopathien (6.2.3), Alkohol-Entzugsdelir, Alkoholhalluzinose, Wernicke-Korsakow-Sy. (6.2.3), Epilepsien, Enzephalitis, Neurolues, Neuroborreliose, HIV-Enzephalopathie, Creutzfeldt-Jakob-Krankheit, SHT, zerebrale Systemerkr., M. Parkinson (5.1.10), MS (5.1.10), Chorea Huntington (5.1.10), zerebrale Raumforderung, zerebrale Gefäßerkr.

  • Erkr. mit sek. Hirnbeteiligung: endokrine und Stoffwechselstörungen, Schilddrüsenstörung, Glukosestoffwechselstörung, Kortisolstoffwechselstörung; Porphyrien, hepatische Enzephalopathien, hirnorganisches Psychosy. (F07.2) z. B. postop., periinfektiös, E'lytentgleisungen, Autoimmunerkr., Lupus erythematodes, Vitaminmangelerkr., Vit.-B12-Mangel, Folsäuremangel, Speicherkrankheiten (M. Wilson, M. Niemann-Pick, M. Gaucher, M. Tay-Sachs), metachromatische Leukodystrophie

Medikamente und Substanzen, die ein schizophreniformes Sy. verursachen können (Auswahl)

  • Medikamente: Anticholinergika, Barbiturate, Chloroquin, Gyrasehemmer, Isoniazid, Kortison, L-Dopa in der Parkinson-Ther., Mefloquin, Procain-Penicillin, Schizophreniformes Syndrom, medikamentenbedingtesTZA

  • Rauschmittel: Alkohol, Amphetamine, Designerdrogen (z. B. Ecstasy), Halluzinogene (Cannabis, LSD, Psylocibin), Kokain, organische Lösemittel, Phencyclidin (PCP, Angel Dust)

Syndromatische Ausprägungen

  • Paranoide Schizophrenie (Schizophrenie:syndromatische AusprägungenSchizophrenie:paranoideICD-10 F20.0): häufigste Unterform. Vorherrschen von Wahn und akustischen Halluzinationen. Oft akuter Beginn, Minus-Sympt., katatone Sympt. nicht vorhanden oder weniger ausgeprägt (s. u.). Progn.: eher günstig

  • Hebephrene Hebephrene SchizophrenieSchizophrenie (ICD-10 F20.1): Schizophrenie:hebephreneBeginn meist 15.–25. Lj. Vorwiegend affektive Störungen (Parathymie; inadäquate Heiterkeit; Gleichgültigkeit; läppischer, flacher Affekt), formale Denkstörungen; Störungen des Sozialverhaltens; Minus-Sympt. Wahn und Halluzinationen nur flüchtig und fragmentarisch. Progn.: eher ungünstig

  • Katatone Katatone SchizophrenieSchizophrenie (ICD-10 F20.2): v. a. Schizophrenie:katatonepsychomotorische Störungen wie Mutismus oder Stupor; Hyperkinesien, Erregungszustände; Rigidität; Haltungsstereotypien, -verharren (Katalepsie), prüfbar als wächserne Biegsamkeit (Flexibilitas cerea)Flexibilitas cerea der Extremitäten. In Industrieländern selten geworden. Progn.: eher günstig. Cave: Gefahr einer lebensbedrohlichen (perniziösen) Katatonie:perniziöseKatatonie mit Stupor, Hyperthermie, E'lytentgleisung. DD: MNS (4.5.3)

  • Undifferenzierte Schizophrenie (ICD-10 F20.3): Schizophrenie:undifferenzierteZustandsbild, das die Kriterien einer Schizophrenie erfüllt, ohne den Kategorien F20.0, -.1, -.2, -.4, -.5 zu entsprechen, oder mehreren Kategorien zugehört

  • Postschizophrene Postschizophrene DepressionDepression (ICD-10 F20.4): Depression/depressive Störungen:postschizophreneim Vordergrund quälende depressive Sympt. und zusätzlich schizophrene Restsympt. bei schizophrener Störung in den letzten 12 Mon.

  • Schizophrenes Residuum (ICD-10 F20.5): Schizophrenes Residuumauffallende neg. schizophrene Sympt. nach früherer akuter Episode, geprägt von emotionaler Abstumpfung, sozialem Rückzug, Passivität und Antriebsverlust; allenfalls geringe produktive Sympt.

  • Schizophrenia simplex (ICD-10 F20.6): Schizophrenia simplexsymptomarme Form ohne produktive Sympt. mit schleichendem Beginn und chron. Verlauf; überwiegend Minus-Sympt. Progn.: ungünstig; Stellung dieser Diagn. äußerst problematisch!

Stadieneinteilung und Verlauf

Stadien
Häufig zeigt der Verlauf einer schizophrenen Erkr. bestimmte Stadien (Tab. 7.1).Schizophrenie:Verlauf
  • Prodromalphase: häufig bereits Jahre vor Beginn der floriden Phase unspezif. neg. Sympt. wie Absinken des Leistungsniveaus, sozialer Rückzug, Kommunikationsstörung, Angst oder Depressivität. Im Durchschnitt 2 J. vor Indexaufnahme bereits schizophrenietypische (pos. und neg.) Sympt. (Psychopathologie s. o.). Unmittelbar vor Übergang in floride Psychose häufig Frühsympt. wie Schlafstörungen, Geräuschempfindlichkeit, Unruhe

  • Floride Phase: akute Psychose, meist rasches Aufblühen, Psychopathologie (7.1.7). Dauer auch bei sofortiger Behandlung Tage bis Wo. Im Langzeitverlauf auch als akute Reexazerbation

  • Postremissive Phase: Wo. bis Mon. anhaltender postpsychotischer Erschöpfungszustand mit Antriebsverlust und depressiver Verstimmung. Zeit der Auseinandersetzung mit der Krankheit

  • Residuum: im Krankheitsverlauf nach Abklingen der Akutsympt. Entwicklung einer anhaltenden Minus-Sympt. möglich (v. a. kognitive Störungen, Erschöpfbarkeit, Affektabflachung), häufig zudem geringe produktive Sympt., Beeinträchtigung der allg. Leistungsfähigkeit und der sozialen Integration (syndromatische Ausprägungen 7.1.9)

Neu im DSM-5

  • Zusammenfassung aller schizophreniformen Erkrankungen in einem Kapitel einschließlich wahnhafter, kurzer reaktiver, substanz- und durch med. Krankheitsfaktoren bedingter Schizophrenie:DSM-5Störungen

  • Erfassung wahnhafter Störungen mit der Möglichkeit, das Wahnthema in Verschlüsselung einzubeziehen.

  • Abschaffung der traditionellen Unterformen schizophrener Erkr. (z. B. paranoide Schizophrenie oder Hebephrenie), lediglich Katatonie ist als besondere Verlaufsform weiter codierbar

  • Beschreibung des Störungsbildes anhand von 5 Symptomebenen (Wahn, Halluzinationen, desorganisierte Sprache, desorganisiertes/katatones Verhalten, Negativsympt.)

  • Codierung berücksichtigt erste Episode der Erkr. vs. multiple Episoden sowie akute vs. teilremittierte vs. vollremittierte Erkr. und Schweregrad

  • Erfassung der schizophreniformen Psychosen (ICD 10: F23) als „kurze psychotische Störung“ unter Einbeziehung postpartaler Erkr., Abbildung aller Erkr. von > 1 Mon., aber < 6 Mon. Dauer als „schizophreniforme Störung“ (DSM-5: F20.81). Einführung einer Prognose und Schweregradbeurteilung

Verlauf und Prognose
Weiterer VerlaufSchizophrenie:Verlauf
  • In etwa 20 % günstiger Verlauf mit wenigen oder in 10–15 % keinen Rezidiven, keine Residualsympt.; bedingt durch kurze Phase unbehandelter psychotischer Sympt., Vollremission nach Ersterkr., Compliance der Pat., Umweltfaktoren

  • Zu ca. ⅓ chron. schubförmig mit häufigen Rezidiven; unterschiedliche Ausprägung von Residualsympt.; Wiedererkr. häufig durch Absetzen der Medikation

  • Zu ca. ⅓ ungünstiger Verlauf mit mangelnder Remission und dauerhafter Residualstörung. Dabei auch nach Jahren Besserungen möglich!

  • Ca. 5–6 % aller Schizophrenie-Pat. sterben durch Suizid, 20 % begehen einen oder mehrere Suizidversuche

PrognoseSchizophrenie:Prognose
  • Günstiger: bei Erstmanifestation in höherem Alter, akutem Beginn, frühzeitiger Behandlung, unauffälliger prämorbider Persönlichkeit, abgeschlossener Ausbildung und guter sozialer Integration

  • Ungünstiger: bei Erstmanifestation in jugendlichem Alter, niedrigem sozialem Entwicklungsniveau, männlichem Geschlecht, schleichendem Beginn, fehlender oder inkonsequenter Behandlung, überwiegender Minus-Sympt.

Wiedererkrankungsrisiko im 1.J. nach schizophrener Psychose ohne Fortführung der Antipsychotika bei 80%!

Allgemeine Maßnahmen

Eine stationär psychiatrische Behandlung ist bei akuten schizophrenen Störungen dringend indiziert. Cave Selbst- oder Fremdgefährdung. Rasche Einleitung der Ther. verbessert Progn.

Zunächst immer versuchen, den Pat. zu einer Behandlung zu motivieren, ruhige Gesprächssituation herstellen, Zeit nehmen, u. U. Angehörige einbeziehen. Der überwiegende Teil der stationär psychiatrisch versorgten Pat. begibt sich freiwillig in Behandlung. Viele Pat. werden ambulant oder teilstationär behandelt; dies sollte erfahrenen Ärzten vorbehalten bleiben.
EinweisungPat.Schizophrenie:TherapieEinweisung:unfreiwillige Schizophrenie:Unterbringungkönnen gegen ihren Willen durch polizeiliche Unterbringung:SchizophrenieUnterbringung nach den entsprechenden Ländergesetzen (z. B. PsychKG oder UnterbrG 1.8.6) oder gerichtlich verfügte Einweisung bei bestehender Betreuung, Selbst- oder Fremdgefährdung einer psychiatrischen Behandlung zugeführt werden. Dies erfolgt auf ärztliches Attest. Pat. muss aufgeklärt werden, hat ein Recht auf einen Rechtsanwalt.
Bei erforderlichem Verbleib eines Pat. auf einer geschlossenen Station müssen ein Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung zur Bestellung eines vorläufigen Betreuers (§ 300 FamFG), wenn es nicht bereits einen Betreuer gibt, und zusätzlich ein Antrag auf einstweilige Anordnung oder Genehmigung einer vorläufigen freiheitsentziehenden Unterbringung gestellt werden (§ 331 FamFG) (1.8.6).

Betreuung

Schizophrenie:BetreuungEinrichtung einer BetreuungBetreuung bei fehlender akuter Selbst- oder Fremdgefährdung durch Arzt oder Angehörige beim Betreuungsgericht. Voraussetzung: Pat. ist nicht in der Lage, wichtige Bereiche, z. B. eine erforderliche ärztliche Behandlung, selber zu gewährleisten (1.8.5). Dabei ist jedoch eine dauerhafte medikamentöse Behandlung gegen den Willen eines Betroffenen auch bei anhaltenden Krankheitssympt. nicht mehr möglich. Analog zur somatischen Medizin wird Pat. ein „Recht auf Erkrankung“ zugebilligt.

Umgang mit Patienten auf der Station
  • Ruhige Umgebung ohne gefährliche Gegenstände

  • Klare, einfache, beruhigende Sprache, eindeutiges Verhalten, zielorientierte, eher direktive Gesprächsführung

  • Produktive Sympt. (Wahn, Halluzination) als subjektives Erleben des Pat. ernst nehmen, ohne sie zu bestätigen. Soweit möglich, dem Pat. entgegenkommen, z. B. Vergiftungsängste: Nahrung aus verschlossenen Packungen anbieten, Flaschen erst beim Pat. öffnen

  • Intensive Überwachung, konstante Bezugspersonen

  • Ausgangswunsch: Gefahr durch Suizidalität oder Entweichen abschätzen. Bei geordnetem Verhalten zunächst einzeln in Begleitung von mind. einem Mitglied des Stationsteams, später auch in der Patientengruppe. Oft auch mit Familie möglich

  • Nur im Notfall Injektion von Antipsychotika gegen den Willen des Pat. Körperliche Fixierung als Mittel der letzten Wahl anordnen. Bei Selbst- oder Fremdgefährdung Überwachung durch geschultes Pflegepersonal (Gründe, Notwendigkeit und Zeitdauer protokollieren)

Medikamentöse Behandlung

Schizophrenie:TherapieWirksame medikamentöse Behandlung schizophrener Erkr. seit Anfang der 1950er-Jahre etabliert. Erste Substanz: ChlorpromazinChlorpromazin. Die im weiteren Verlauf entwickelten chemisch unterschiedlichen Substanzen wurden „Neuroleptika\t\"siehe AntipsychotikaNeuroleptika“ genannt, Ablösung des Begriffs durch „AntipsychotikaAntipsychotika“.

Allgemeine Grundsätze

  • Information des Pat. über Ziel und mögliche NW der Behandlung. Aufklärung dem jeweiligen Einsichtsvermögen anpassen bzw. nachholen. Schriftliche Einverständniserklärung (z. B. Perimed®-Bogen) im Laufe der Behandlung empfehlenswert. Mindeststandard ist die Dokumentation über die Medikamentenaufklärung in der Krankenakte.Antipsychotika:allgemeine Grundsätze

  • Compliance einschätzen, tatsächliche Einnahme kontrollieren (Tr. ggü. Tbl. bevorzugen!), in der Akutphase die Gabe schnell löslicher Tbl. erwägen (z. B. Risperdal Quicklet®, Zyprexa Velotab®), u. U. Plasmaspiegel kontrollieren.

  • Routineuntersuchungen unter Antipsychotika (17.5).

  • Bei Gabe älterer Substanzen: mögliche NW ggü. Nutzen abwägen. Besonders sorgfältige Aufklärung des Pat., unbedingt Frühdyskinesien erwähnen, da subjektiv oft als besonders bedrohlich empfunden!

  • Bzgl. Dosierung niedrigstmögliche Dosis wählen, keine Überlegenheit von Hochdosisther.!

  • Soweit möglich Monother. ggü. Komb. von Antipsychotika bevorzugen. Keine Evidenz für Vorteil einer Kombinationsther. Ausnahme: Clozapin-Komb., bei intolerablen Clozapin-NW.

  • Bei Notwendigkeit einer Umstellung von Antipsychotika: „Crossover“-Vorgehen (Reduktion des einen, Aufdosieren des anderen Medikaments) ggü. „Start-Stopp“-Strategie bevorzugen.

  • Risiken von Interaktionen, Rezeptorprofil, Abbauwege und Empfehlungen bei besonderen gesundheitlichen Risiken (17.5).

Befundabhängige Therapie
Schwerste Erregungszustände
  • Olanzapin (z. B. Zyprexa®): 10–20 mg p. o., als Schmelztbl., alternativ 10 mg i. m. (max. 20 mg/d i. m.). Cave Komb. OlanzapinSchizophrenie:TherapieOlanzapin i. m. mit Benzodiazepinen (s. u.)

  • Haloperidol (z. B. Haloperidol:SchizophrenieHaldol®5–10 mg p. o., ggf. auch i. m. oder i. v. [cave: i. v. nur unter EKG-Monitoring]; Wdh. jeweils nach 1–2 h bis zur Tageshöchstdosis von 50 mg) und Benzodiazepine, z. B. Lorazepam 2,5 mg, Tageshöchstdosis 10 mg (z. B. Tavor®expidet) oder Levomepromazin 25–50 mg p. o. oder i. m. (Neurocil®) alternativ

  • Chlorprothixen: 25–50 mg Chlorprothixen:Schizophreniei. v. als Kurzinfusion in 250 ml NaCl 0,9 % (z. B. Truxal®)

  • Zuclopenthixol (z. B. Ciatyl-Z-Acuphase®): Zuclopenthixol:Schizophreniebei länger anhaltender schwerer Erregung mit antipsychotischer und sedierender Wirkung, als 2- bis 3-Tage-Depot; 50–150 mg i. m., Reservepräparat

  • Atypische Antipsychotika bevorzugen (geringere Rate extrapyramidalmotorischer NW, überlegene Wirksamkeit bei Negativsympt.)

  • Keine parenterale Benzodiazepin-Gabe bei Olanzapin i. m., Gefahr hypotensiver Krisen, orale Benzodiazepine nur stationär und unter Überwachung

  • Insb. nach niedrigpotenten Antipsychotika (Neurocil®, Truxal®) Kontrolle der Vitalfunktionen, Bettruhe, ggf. Fixierung zur Sturzverhinderung notwendig!

  • Bei i. v. Gabe von Benzodiazepinen Atemsuppression möglich; u. U. auch paradoxe Reaktionen (Unruhe und Erregung ↑). Antidot: Flumazenil (Anexate®)

Akuter Beginn mit Plus-Symptomatik im Vordergrund
NW-arme Präparate, z. B. Olanzapin 15–20 mg/d p. o. (z. B. Zyprexa®). Alternativ Risperidon (Risperdal®) 4–8 mg/d p. o., schrittweise aufdosieren! Schnell lösliche Tablettenform wählen (Zyprexa Velotab®, Risperdal Quicklet®) Monother. bevorzugen (bessere Wirkungskontrolle, geringere NW). Bei Sedierungsbedarf Komb. mit Benzodiazepin, z. B. Lorazepam. Cave: Kreislaufüberwachung in Initialphase!
Traditionelle Behandlungsmethode mit klassischen hochpotenten Antipsychotika, z. B. Haloperidol 10–15 mg/d p. o. (z. B. Haldol®); alternativ Flupentixol (Fluanxol®) 10–20 mg/d p. o.; bei zusätzlich notwendiger Sedierung Benzodiazepine (z. B. Tavor®) oder niedrigpotentes Antipsychotikum, z. B. Levomepromazin 3 × 30–50(–100) mg (Neurocil®).
Subakuter Beginn, Syndrom mit Plus- und Minus-Symptomatik
Einschleichende niedrige Dosierung, auf NW achten, atypische Antipsychotika, z. B. Olanzapin 10–15 mg/d p. o. (z. B. Zyprexa®), Amisulprid 400–800 mg/d p. o. (Solian®), Risperidon (Risperdal®) 2–6 mg/d p. o., Ziprasidon (Zeldox®) 40–160 mg/d p. o., Aripiprazol (Abilify®) 10–30 mg/d p. o.
Traditionelle Behandlung möglich, z. B. Haloperidol 3–5 mg (z. B. Haldol®) oder mittelpotente Antipsychotika, z. B. Perazin 100–200 mg/d p. o. (z. B. Taxilan®).
Bei fehlendem ther. Effekt Dosiserhöhung nach 1–2 Wo., Präparatewechsel nach 4–6 Wo. Cave: Bei älteren Pat. vorsichtiger dosieren, oft genügt schon ⅓–½ der Normaldosis (Gefahr von Delir oder Kollaps)!
Akute Katatonie
Initial schnell wirksames Benzodiazepin, z. B. Lorazepam 2,5 mg p. o. (z. B. Tavor®expidet), bei Ansprechen bis max. 10 mg/d. Zusätzlich hochpotentes Antipsychotikum, z. B. Haloperidol 3 × 5–10(–20 mg) i. m. oder langsam i. v. (cave: nur unter EKG Monitoring) (z. B. Haldol®) in Komb. mit Biperiden 2 × 4 mg/d i. v. (z. B. Akineton®), um Überlagerung der katatonen Sympt. durch extrapyramidalmotorische NW (s. u.) zu vermeiden. Ggf. intensivmed. Versorgung. Bei Wirkungslosigkeit nach 2 d oder vitaler Gefährdung (perniziöse Perniziöse KatatonieKatatonieKatatonie) EKT als Mittel der Wahl.
Postakute Phase
Bei deutlichem ther. Effekt vorsichtige Dosisreduktion im Verlauf einiger Wo. orientiert an NW. Entscheidung über Langzeitprophylaxe (s. u.).

Therapieresistenz

Schizophrenie:TherapieresistenzDef.: Nichtansprechen auf ausreichende Therapieversuche über einen Zeitraum von 5 J., jedoch keine einheitliche Begriffsbestimmung;Schizophrenie:Therapieresistenz klin. häufig eine Partialresponse, seltener eine komplette Nonresponse (bezogen auf ein einzelnes Medikament jedoch ca. 20 % aller Pat.). Bei Pat., die in Vergangenheit respondiert haben, gelegentlich Therapieresistenz ggü. Antipsychotika im Allg., insb. bei häufigem vorzeitigem Absetzen der Medikation.

  • Maßnahmen der individuellen Problematik anpassen: Bei ruhigem Pat. mit persistierender Positiv- und Negativsympt. zunächst abwarten; bei Unruhe, Selbst- oder Fremdgefährdung Komb. z. B. mit Benzodiazepinen, z. B. Diazepam 3 × 5–10 mg/d p. o., bevorzugt als Tr. (z. B. Valiquid®); bei Hinweisen auf schizoaffektive Störung Komb. mit stimmungsstabilisierendem Medikament erwägen (z. B. Valproinsäure oder Lithium)

  • Kritische Kontrolle der Diagn.: Ausschluss organisch bedingter Störung, Ausschluss von fortgesetztem Substanzmissbrauch

  • Einschränkung von Kaffee- und Zigarettenkonsum wg. Plasmaspiegelreduktion der Medikamente

  • Komb. mit Psychother. anstreben (beste Erfolge: KVT)

  • Wechsel des Antipsychotikums frühestens nach 6–8 Wo. sinnvoll (Wirklatenz!). Cave: Gefahr der Reexazerbation bei Partialresponse in der Umstellungsphase; „Crossover“-Umstellung!

  • Plasmaspiegelkontrollen, zur Beurteilung der Compliance

  • Ausschluss individueller Besonderheiten der Resorption/Metabolisierung (z. B. CypP450 17.4.2)

  • Atypische Medikamente: z. B. Olanzapin (z. B. Zyprexa®) Dosissteigerung auf 30–40 mg/d p. o. möglich

  • Haloperidol: Dosissteigerung auf z. B. 15–20 mg/d, bei unsicherer Compliance evtl. Übergang auf parenterale Applikation (z. B. 10–15 mg/d i. m.)

  • Bei Auftreten intolerabler NW und gleichzeitig nicht zufriedenstellender Wirksamkeit: Kombinationsther. zweier Antipsychotika unterschiedlicher Wirkstoffklassen erwägen, z. B. Olanzapin mit Haloperidol oder Risperidon. Cave: Bei Komb. ist Entwicklung schwerwiegender NW potenziell nicht vorhersagbar.

  • Bei weiterer Therapieresistenz: Umstellung auf Clozapin, initial 12,5–25 mg p. o. (z. B. Leponex®), vorsichtige Erhöhung um 25 mg/d bis auf 400–500 mg/d (bis max. 700 mg). Beurteilung des Ansprechens auf Clozapin nicht vor Ablauf von 6 Mon. (NW/Vorsichtsmaßnahmen der Clozapin-Ther. s. u.)

Antipsychotika
Wirkmechanismus
Schizophrenie:AntipsychotikaAntipsychotika:WirkmechanismenAntipsychotika greifen in unterschiedlicher Intensität und Verteilung in den Stoffwechsel einer Vielzahl zerebraler Transmittersysteme (insb. Dopamin-, Serotonin- und Glutamatsystem) ein. Entscheidende Wirkungen und NW erklären sich durch Dopamin-Antagonismus (Blockade postsynaptischer, mesolimbischer D2-Rezeptoren). Prim. Wirkung auf Plus-Sympt. (Erregung, Wahn, Halluzinationen); Reduktion der Minus-Sympt. trotz Fortschritten der Pharmakother. weiter unbefriedigend.
Nebenwirkungen
Bewegungsstörungen
Antipsychotika:extrapyramidalmotorische SymptomeSyn.: extrapyramidalmotorische Extrapyramidalmotorische Symptome (EPMS)Sympt. (EPMS) Antipsychotika:Nebenwirkungen
  • Frühdyskinesie: Auftreten FrühdyskinesieStd. bis wenige Tage nach Behandlungsbeginn; v. a. bei hochpotenten klassischen Antipsychotika. Häufigkeit um 15 %. Klin.: Gesichtsspasmen, Zungen-, Schlund- oder Blickkrämpfe. Ther.: Biperiden 2,5–5 mg langsam i. v. (z. B. Akineton®), anschließend 3 × 2 mg oder 1–2 × 4 mg/d ret. p. o. Keine prophylaktische Gabe von Biperiden! Auftreten von Frühdyskinesien Prädiktor für eine hohe individuelle Empfindlichkeit ggü. hochpotenten Antipsychotika

  • Parkinsonoid: Auftreten nach Parkinsonoid, NW AntipsychotikaTagen bis Wo., v. a. bei hochpotenten klassischen Antipsychotika. Häufigkeit um 20 %. Klin.: Rigor, Tremor, Akinese. Ther.: Biperiden (z. B. Akineton ret.®) 4 mg/d p. o., Wechsel auf atypische Antipsychotika

  • AkathisieAkathisie: Auftreten nach Tagen bis Wo.; bei allen Antipsychotika möglich. Häufigkeit etwa 20 %. Klin.: Sitz- und Bewegungsunruhe, innere Spannung, große individuelle Belastung möglich, bis hin zur Selbstgefährdung! Ther.: Dosisreduktion, Wechsel auf atypische Antipsychotika, vorübergehende niedrig dosierte Gabe von Benzodiazepinen wie Diazepam 3 × 2 mg/d p. o. (z. B. Valium®), oder Betablockern wie Propranolol 3 × 10–20 mg/d p. o. (z. B. Dociton®)

  • Spätdyskinesie: (17.5) SpätdyskinesienAuftreten Mon. bis Jahre nach der Behandlung. Häufigkeit bis 20 %, besonderes Risiko bei klassischen hochpotenten Antipsychotika, weiblichem Geschlecht, höherem Lebensalter, zerebralen Vorschädigungen, Diab. mell. Klin.: stereotype orofaziale Rumpf- oder Extremitätenhyperkinesien; in 30–50 % d. F. irreversibel. Zur Prophylaxe strenge Indikationsstellung zur Antipsychotika-Ther., vorsichtige Dos., Anwendung relativ risikoarmer atypischer Präparate. Ther.: unbefriedigend; Dosisreduktion, Umstellung auf atypische Antipsychotika, z. B. Olanzapin (Zyprexa®) oder Clozapin (z. B. Leponex®). Alternativ Tiaprid 300–600 mg/d p. o. (z. B. Tiapridex®)

Malignes neuroleptisches Syndrom
Malignes neuroleptisches Syndrom (MNS)Inzidenz 0,07–0,5 %, meist in den ersten 10 Behandlungstagen, aber auch nach jahrelanger Antipsychotika-Ther; rel. häufig massive Dosissteigerung in unmittelbarer Anamnese.
  • Klin.: Hauptsympt. Fieber > 40 °C, Rigor, CK ↑↑. Außerdem schwere Akinese, Tachykardie, Blutdrucklabilität, Tachypnoe, Schwitzen, Leukozytose, Bewusstseinstrübung

  • Diagn.: bei klarem zeitlichem Zusammenhang mit der Einnahme von Antipsychotika!

  • Ther.: sofortiges Absetzen aller Antipsychotika, intensivmed. Behandlung, Dantrolen 2,5 mg/kg i. v. (4.5.3)

  • Progn.: Letalität 20 %!

Kreislaufregulation/anticholinerge Nebenwirkungen
Antipsychotika:NebenwirkungenÄhnlich trizyklischen Antidepressiva (TZA), anticholinerger Effekt: vegetative, kardiovaskuläre (Hypotonie, Tachykardie), orthostatische Störungen. Besonderes Risiko unter niedrigpotenten klassischen Antipsychotika, besondere Vorsicht bei älteren Pat. (cave Stürze, zerebrovaskuläre Ereignisse). Ebenso möglich: Obstipation, Miktionsstörungen, Glaukomanfall, medikamentöses Delir; bei entsprechendem Risikoprofil auf anticholinerg wirksame Substanzen verzichten (Alternative zur Sedierung: Pipamperon [Dipiperon®], z. B. als Saft, 20–40 mg p. o.).
  • Ther.: Tachykardie: Propranolol niedrig dosiert. Orthostase: Physikalische Maßnahmen, Dihydroergotamin, Etilefrin. Medikamentöses Delir: Absetzen der delirogenen Substanz, ggf. hochpotentes klassisches Antipsychotikum (z. B. Haloperidol)

  • Risiken Clozapin s. u.

Lebensbedrohlicher Notfall: Zentrales anticholinerges Syndrom

(4.5.4) Zentrales anticholinerges SyndromAnticholinerges Syndrom, zentrales

  • Klin.: Hyperthermie, trockene Haut/Schleimhaut, Mydriasis, Obstipation, Tachykardie, Verwirrtheit, Halluzinationen, Unruhe, Dysarthrie, zerebrale Krampfanfälle

  • Ther.: Absetzen anticholinerger Substanz, bei Unruhe Benzodiazepine (z. B. Diazepam 10 mg p. o. oder i. m.); alternativ Haloperidol (5–10 mg p. o. oder i. v. unter EKG-Monitoring). Bei Persistenz: Verlegung auf Intensivstation, Physostigmin unter Intubationsbereitschaft und Herz-, Atmungs-, Kreislauf-Monitoring, als Dauerinfusion

Endokrine Nebenwirkungen
Anstieg des Prolaktinspiegels unter konventionellen Antipsychotika, Amisulprid, Sulpirid sowie etwas geringer unter Risperidon; es besteht Dosisabhängigkeit.
  • Klin.: allg. sexuelle Funktionsstörungen, Frauen: Brustschmerzen, Milcheinschuss, Amenorrhö; Männer: Gynäkomastie; Langzeitfolgen bislang unklar

  • Ther.: Dosisreduktion soweit möglich, ggf. Präparatewechsel (geringes Risiko: Aripiprazol, Olanzapin, Quetiapin, Clozapin)

Hämatopoetisches System
Agranulozytose, besonderes Risiko unter Clozapin (s. dort), Einzelfälle unter Olanzapin, Quetiapin, Risperidon.
  • Klin.: Temperatur ↑, entzündliche Prozesse insb. der Mundschleimhaut

  • Ther.: ab Granulozyten < 1.500 mm3 oder Leukozyten < 3.000 mm3 Medikation absetzen; Ther. umstellen auf Präparate ohne bisher nachgewiesenen Effekt auf das hämatopoetische System

Gewichtszunahme, Stoffwechselstörungen
Teils massive Gewichtszunahme:AntipsychotikaGewichtszunahme über fehlendes Sättigungsgefühl, Veränderungen des Leptinstoffwechsels, mit erhöhtem Risiko zur Entwicklung eines metabolischen Sy. Besonderes Risiko unter Clozapin, Olanzapin, Quetiapin und eingeschränkt auch unter Risperidon. Aripiprazol, Ziprasidon scheinen den Appetit nicht zu beeinflussen.
  • Klin.: Veränderung des BMI (Körpergewicht in kg/[Körpergröße in m]2), path. bei BMI > 30. Zusätzlich Lipidstoffwechselstörung, path. Glukosetoleranz, Änderung des Blutdrucks

  • Ther.: soweit toleriert Ergänzung der Medikation mit Topiramat, Fluoxetin (cave Komb. mit Clozapin); Olanzapin Umstellung auf schnell lösliche Form (z. B. Zyprexa Velotab®); Ernährungsberatung, diätetische Maßnahmen; bei Erfolglosigkeit Umstellung der Medikation

Zerebrovaskuläre Ereignisse
Schizophrene Pat. zeigen erhöhtes Risiko zur Entwicklung kardialer und zerebrovaskulärer Erkr. Bei älteren Pat. mit demenziellen Krankheitsbildern und vaskulären Risikofaktoren erhöhte Schlaganfallmortalität unter Antipsychotika-Ther. nachgewiesen. Daher bei Risikopat. strenge Indikationsstellung und Auswahl einer möglichst niedrigen Dosierung, um Risiko zu minimieren, Dosiserhöhungen in den kleinstmöglichen Schritten!
Kardiale Nebenwirkungen
Antipsychotika:NebenwirkungenStörung der Erregungsrückbildung am Herzen, mit Verlängerung der QT-Zeit (2.2.1) und Möglichkeit einer vorzeitigen Kammeraktivität, u. U. schwere Herzrhythmusstörung (Torsade-de-Pointes-T.) bis zum plötzlichen Herztod (Präparate mit erhöhtem Risiko: z. B. Thioridazin, Sertindol, Ziprasidon, Haloperidol i. v.). EKG-Kontrollen vor Ansetzen eines Antipsychotikums und im Verlauf. Als auffällig gelten bei Frauen QTc > 450 ms, Männer > 440 ms; medikamentös bedingte QTc-Verlängerung > 60 ms, unabhängig vom Ausgangswert. Risiko zudem abhängig von Cofaktoren (E'lythaushalt, genetische Prädisposition, Bradykardie, linksventrikuläre Hypertrophie, Herzinsuff.).
  • Ther.: Präparatewechsel und ausführliche kardiolog. Untersuchung

  • Cave: Haldol i. v.: nur unter EKG-Monitoring verabreichen

Psychische Nebenwirkungen
Adynamie, depressives Sy. (sog. sek. Minus-Minus-Symptomatik, SchizophrenieSympt.), Risiko besteht v. a. bei klassischen hochpotenten Antipsychotika. Unter stark anticholinerg wirksamen Präparaten u. U. Reduktion der kognitiven Leistungsfähigkeit.
Ther.: Präparatewechsel.
Allergische Reaktionen
Selten: schwere allergische Sy. bis zum Stevens-Johnson-Sy., mildere Formen eines generalisierten Arzneimittelexanthems häufiger, vielfach erhöhte Fotosensibilität der Haut (cave Sonnenbäder).
Muskulatur
Gelegentlich Myalgien mit CK-Erhöhung meist ohne klin. Bedeutung (cave Rhabdomyolyse, z. B. bei MNS). DD: katatone Verlaufsform einer Schizophrenie, Z. n. zerebralem Anfall, Immobilisierung oder Intox. mit tiefer Bewusstlosigkeit, i. m. Injektion, Fixierung, körperlicher Auseinandersetzung, Sturz.
Zerebrale Krampfanfälle
EEG-Veränderungen mit Verlangsamung der Grundaktivität oder Auftreten von Spike-Wave-Komplexen bei bis zu 35 % aller mit Antipsychotika behandelten Pat. (abhängig von Präparat und Plasmaspiegel), manifeste epileptische Anfallsereignisse < 1 %.
Ther.: wenn möglich Präparatewechsel oder Dosisreduktion; falls nicht möglich Begleitmedikation, z. B. Valproat, Einstellung in wirksamen Plasmaspiegelbereich.
Leber
Leberenzymerhöhung innerhalb der ersten 4 Behandlungswo. (meist mäßig ohne klin. Konsequenz, andernfalls Umstellung auf anderes Präparat); selten cholestatischer Ikterus, dann sofortiges Absetzen des Präparats. Unter Clozapin, Olanzapin, Quetiapin in Einzelfällen schwere Leberfunktionsstörung bis Leberversagen, insb. nach Intox.
Schwangerschaft und Stillzeit
Alle Antipsychotika sind plazentagängig und werden auch mit der Muttermilch ausgeschieden; teratogene NW sind nicht sicher nachgewiesen (Medikation in Schwangerschaft und Stillzeit 17.5).
Klassische Antipsychotika
Tab. 7.2 Antipsychotika:klassische
Atypische Antipsychotika
DefinitionAntipsychotika:atypischeAntipsychotika, die (wenig bis) keine extrapyramidalmotorischen NW haben, insb. keine Spätdyskinesien hervorrufen sollen, keine Erhöhung des Prolaktinspiegels verursachen und bei ansonsten therapieresistenten Pat. eine ther. Wirkung haben. Modellsubstanz ist Clozapin (z. B. Leponex®). Die atypischen Antipsychotika in Tab. 7.3 erfüllen diese Anforderungen nur teilweise.
Die Präparate Risperdal®und Zyprexa®sind auch als schnell lösliche Tbl. verfügbar, die unmittelbar im Mund schmelzen und so die Therapiecompliance sicherstellen. Risperdal®und Solian®liegen darüber hinaus in Tropfenform vor. Zyprexa®und Zeldox®können auch parenteral als i. m. Injektion verabreicht werden.
Clozapin
Wichtige Behandlungsalternative bei Akut- und Langzeitther.Clozapin

  • Vor der 1. Gabe muss ein unauffälliges Diff-BB vorliegen! Leukozyten >3.500/mm3

  • Wg. besonderer Gefahr lebensbedrohlicher Agranulozytose (1–2 % aller Behandelten) nur kontrollierte Anwendung. Cave: Wg. dieser besonderen Situation vor erster Anwendung sorgfältig aktualisierte Anwendungsvorschriften beachten

  • Besondere Aufklärung und Einwilligung des Pat. (bei mangelnder Einsichtsfähigkeit im Akutzustand später nachholen), Ausstellen eines Therapieausweises

  • Präparat: z. B. Leponex®

  • Ind.: strenge Indikationsstellung. Unwirksamkeit oder Unverträglichkeit anderer Antipsychotika, schweres EPM-Sy., Spätdyskinesien, notwendige weitere Behandlung. Cave: Nur bei Pat. mit guter Compliance!

  • Dos.: einschleichend 12,5–25 mg initial, Erhöhung um 25 bis max. 50 mg/d bis auf 200–400 mg, max. 600 mg/d, in Einzelfällen bis 900 mg/d

  • Monitoring: zunächst tägl. RR-, Puls- und Temperaturkontrolle. In den ersten 18 Behandlungswo. wöchentl. Diff-BB, danach alle 4 Wo. Cave: Bei Leukozyten < 3.000/mm3 oder Neutrophilen < 1.500/mm3 oder Eosinophilie > 3.000/mm3 oder Thrombozyten < 50.000/mm3 Clozapin sofort absetzen! Nach Absetzen von Clozapin weitere Diff-BB-Kontrolle für 4 Wo.

  • NW: besondere Beachtung von Mundschleimhautentzündungen, Halsschmerzen, unklarem Fieber (V. a. Leukopenie!). Sedierung/Müdigkeit (evtl. Gesamtdosis abends geben); Hypotonie (ggf. Dihydergot®); vermehrte Speichelsekretion (ggf. Atropinum sulfuricum®oder Pirenzepin 25–50 mg/d p. o.), massive Gewichtszunahme, Diab. mell. (regelmäßiges Monitoring: BZ, HbA1c). EEG-Veränderungen, u. U. epileptische Anfälle (Anfallsprophylaxe Valproinsäure). Bei Behandlungsbeginn häufig vorübergehender Temperaturanstieg, Leukozytose, Kreislauflabilität (vorübergehende Dosisreduktion, dann vorsichtig wieder erhöhen); selten Arrhythmien, Myokarditis, Kardiomyopathie (EKG-Kontrollen), Blasenentleerungsstörung, Enuresis nocturna; massiver Transaminasenanstieg, Lebernekrosen, Pankreatitiden; Muskelschmerzen bis Rhabdomyolyse; Priapismus

  • WW:

    • Keine Komb. mit trizyklischen Depot-Antipsychotika, NSAR oder Carbamazepin (Agranulozytosegefahr ↑)

    • Keine Komb. mit TZA oder Biperiden (Risiko für anticholinerges Delir ↑↑)

    • Keine Komb. mit Medikamenten, die über Cytochrom P450 (1A2, 3A4, 2D6) metabolisiert werden (z. B. SSRI wie Fluvoxamin, Fluoxetin), da Plasmaspiegel und NW ↑

    • Besondere Vorsicht bei Komb. mit Risperidon, Plasmaspiegel und NW ↑

    • Keine Komb. mit Erythromycin oder Cimetidin

    • Komb. mit Benzodiazepinen nur unter strenger Indikationsstellung, keine parenterale Gabe von Benzodiazepinen (Atemstillstand, Synkopen)

Medikamentöse Rezidivprophylaxe
Reduktion des Schizophrenie:Rezidivprophylaxehohen Rückfallrisikos (Stadieneinteilung und Verlauf s. o.) auf etwa 20 %. Im Einzelfall sorgfältige Abwägung von Nutzen bzw. Risiko, Compliance und Lebensqualität. Als Leitlinie werden 1–2 J. Antipsychotikagabe bei Ersterkr., 3–5 J. bei Mehrfacherkr. empfohlen.
Vorgehen
  • Information und Aufklärung des Pat.

  • Medikation zunächst fortführen, nach Stabilisierung des Pat. in seinem Lebensumfeld vorsichtige und schrittweise Dosisreduktion möglich, Minimaldosis nicht unterschreiten (z. B. Olanzapin 2,5 mg/d)

  • Regelmäßige Laborkontrollen

  • Konstante psychother. und psychoedukative Begleitung

Depotpräparate
Verabreichung von Antipsychotika:DepotpräparateAntipsychotika als i. m. Injektion, je nach Präparat im Abstand von 1–4 Wo. In Zukunft 3-Mon.-Intervalle geplant. (Tab. 7.4); bevorzugte Anwendung bei Pat. mit Complianceproblemen, zuletzt auch frühzeitig im Behandlungsverlauf, wg. Überlegenheit ggü. oraler Medikation. Umsetzen der oralen Remissionsdosis auf das Depot-Äquivalent: Letzte orale Tagesdosis (mg) mit einem Umrechnungsfaktor multiplizieren, z. B. Haloperidol 5 mg p. o. × 15 → 75 mg Haloperidol-Haloperidol:-DekanoatDekanoat i. m. alle 4 Wo. Dabei im Allg. noch überlappend orale Medikation in niedriger Dosierung. Atypische Präparate sind bei geringeren UAW zu bevorzugen.

Risperidon in Depotform (Risperdal Consta®)

  • Risperidon:DepotformDepotform als Suspension von mit Risperidon getränkten Milchsäurepolymeren

  • Ggü. oraler Medikation verbesserte Verträglichkeit durch Vermeidung von Plasmakonzentrationsspitzen; anstelle einer an- und abschwellenden Plasmakonz. tritt ein konstanter Verbleib im ther. Bereich

  • Darreichungsformen: Injektionslsg. zu 25 mg (≅ 3–4 mg/d p. o.), 37,5 mg (≅ 5–6 mg/d p. o.) und 50 mg (≅ 7–8 mg/d p. o.). Besonderheit: ununterbrochene Kühlung des Wirkstoffs notwendig!

  • Anfangsdosis: 25 mg i. m.

  • Vor 1. Injektion probatorische Gabe von Risperidon oral, um allergische Reaktionen auszuschließen

  • Immer die komplette Amp. injizieren, da der Wirkstoff in Teilmengen nicht gleichmäßig verteilt ist

  • Dosisintervall: 14 d

  • Orale Medikation erst nach der 2. Depotinjektion schrittweise reduzieren

Paliperidon in Depotform (Xeplion®)

  • Wirksamer Metabolit des Paliperidon:DepotformRisperidon, keine extensive hepatische Verstoffwechslung, keine Transformation über CYP-System. Ggü. oraler Medikation verbesserte Verträglichkeit durch Vermeidung von Plasmakonzentrationsspitzen

  • Keine Kühlung des Wirkstoffs notwendig

  • Darreichungsformen: Injektionslsg. zu 150 mg, 100 mg, 75 mg und 50 mg

  • Anfangsdosis: 150 mg i. m., deltoidal oder gluteal

  • Vor 1. Injektion probatorische Gabe von Risperidon oder Paliperidon oral, um allergische Reaktionen auszuschließen

  • Empfohlenes Vorgehen: erste Injektion 150 mg i. m., Tag 8 zweite Injektion 100 mg i. m., in Folge gerechnet ab Tag 8, 1 ×/Mon. 75 mg i. m. Im Einzelfall Dosis im Bereich zwischen 25 und 100 mg anpassen

  • Dosisintervall: 1/Mon.

  • Orale Medikation kann i. d. R. sofort beendet werden

Olanzapin in Depotform (Zypadhera®)

  • Depotform als Olanzapin:DepotformPamoatsalz; Suspension von Olanzapinpamoat

  • Darreichungsform: 210 mg, 300 mg und 405 mg Pulver und Lösungsmittel zur Herstellung einer Suspension

  • Anfangsdosis:

    • 210 mg oder 300 mg i. m. alle 2 Wo.

    • 405 mg i. m. alle 4 Wo.

    • Orales Antipsychotikum kann direkt abgesetzt werden (kein überlappendes Ausschleichen erforderlich)

  • Erhaltungsdosis:

    • 150 mg, 210 mg (≅ 10 mg/d p. o.) oder 300 mg (≅ 15 mg/d p. o.) i. m. alle 2 Wo.

    • 405 mg i. m. alle 4 Wo.

  • Dosisintervall: 2 oder 4 Wo.

  • Cave: Postinjektionssy., Auftreten innerhalb von 1–3 h nach Injektion. Sympt. von leichter Sedierung bis Koma und/oder delirantem Sy. Daher mind. 3 h nach Injektion ärztliche Überwachung des Pat. in Praxis/Klinik(ambulanz) vorgeschrieben

Aripiprazol in Depotform (Abilify Maintena®)

  • Darreichungsform: Durchstechflasche 300 mg/400 mg Pulver (langsam lösliche lipophile Mikropartikel) und Lösungsmittel zur Herstellung einer Aripiprazol:DepotformSuspension

  • Anfangsdosis: 400 mg, zur 1 × monatl. i. m. Inj., früheste erneute Gabe ab Tag 26. In den ersten 14 Behandlungstagen oral 10–20 mg Aripiprazol hinzugeben. Vor Erstinj. Verträglichkeitsprüfung mit oralem Aripiprazol

  • Erhaltungsdosis: 400 mg/Mon.; bei UAW: Dosisreduktion auf 300 mg empfohlen. Bei bekannter langsamer CYP-2D6-Metabolisierung Dosis auf 200 mg reduzieren

  • Dosisintervall: 1/Mon.; bei verpasster Inj. < 6 Wo. nach letzter Inj.: Wiederaufnahme der Inj.-Ther. und Einhalten eines 1-Mon.-Rhythmus, bei > 6 Wo. 14 d überlappend 10–20 mg Aripiprazol hinzugeben

Intervalltherapie
Ausschleichen des Antipsychotikums nach Vollremission und Wiederansetzen bei erneut auftretenden Sympt. nicht empfehlenswert. Mittel der letzten Wahl bei ansonsten mangelnder Compliance unter der Voraussetzung einer gesicherten fortlaufenden ärztlichen Betreuung.
Problemfälle der Antipsychotika-Therapie
Postschizophrene Depression
(ICD-10 F20.4). Syndromatische Ausprägungen 7.1.Depression/depressive Störungen:postschizophrene9Postschizophrene Depression
  • Antipsychotika reduzieren (evtl. pharmakogene Depression!)

  • Biperiden: bei starker Bewegungs- und Antriebshemmung 4–8 mg/d p. o. (z. B. Akineton®retard)

  • Atypische Antipsychotika: Umstellung z. B. auf Olanzapin 10–20 mg/d p. o. (Zyprexa®), alternativ Clozapin 150–400 mg/d p. o. (z. B. Leponex®), alternativ Amisulpirid 50–800 mg/d p. o. (Solian®), alternativ Ziprasidon 40–160 mg/d p. o. (Zeldox®)

  • AntidepressivaAntidepressiva:postschizophrene Depression: bei ausbleibendem Erfolg bevorzugt zusätzlich SSRI mit geringer HWZ und geringem Interaktionspotenzial mit anderen Pharmaka, z. B. Escitalopram 10–20 mg/d p. o. (Cipralex®). Alternativ bei stark eingeschränktem Antrieb SNRI, z. B. Venlafaxin (Trevilor ret.®) 75–150 mg/d p. o. Cave: Ohne Antipsychotikaschutz können AD einen Rückfall provozieren.

Schizophrenes Residuum
(ICD-10 F20.5). Syndromatische Ausprägungen 7.1.9. Pharmakologisch nur Schizophrenes Residuumbeschränkt behandelbar; Versuch mit atypischen Antipsychotika, z. B. Aripiprazol (Abilify®), Ziprasidon (Zeldox®), Olanzapin (Zyprexa®), Clozapin (Leponex®), evtl. zusätzlich AD (s. postschizophrene Depression). Dabei möglichst niedrige Antipsychotikadosierung. Cave Suizidalität.
Ausgeprägte Minus-Symptomatik
Mäßige Beeinflussbarkeit, dem schizophrenen Residuum entsprechendes medikamentöses Therapieregime. Behandlungsversuch mit atypischen Antipsychotika in niedriger Dosierung, in der Literatur Hinweise auf gute Erfolge mit Amisulpirid 50–200 mg p. o. (Solian®).

Nichtmedikamentöse Behandlung

Die alleinige medikamentöse Ther. wird dem Pat. nicht gerecht. Für eine erfolgreiche Behandlung sind ein vertrauensvoller Kontakt und psychother. orientiertes Handeln notwendig (7.1.11).

Psychotherapeutisch orientierte Behandlungsmaßnahmen
  • Schizophrenie:TherapieSchizophrenie:PsychotherapieSupportive Maßnahmen: Ich-stützende Schizophrenie:PsychotherapieGesprächsführung, entlastende, verständnisvolle, patientenzentrierte Grundhaltung. Hilfe beim Umgang mit der Krankheit, konkrete Schritte zur Aktivierung, sozialen Rehabilitation und Konfliktbewältigung; möglichst konstante, u. U. jahrelange Betreuung. Grundlage für den Erfolg aller prophylaktischen und rehabilitativen Bemühungen

  • Kognitives Training: Training der Reiz- und Informationsverarbeitung, Verbesserung kognitiver Fertigkeiten

  • Psychoedukative Verfahren: umfassende Aufklärung des Pat. und der Angehörigen über Ursachen, Auslöser, Frühwarnzeichen, Behandlung und Rückfallverhütung zur Förderung selbstverantwortlichen Umgangs mit der Erkr. (18.5.3)

  • Kunst-, Musikther.: Förderung des Gefühls- und Erlebnisausdrucks durch nonverbale Kommunikationsformen. Dabei ist die Kunstther. in vielen Kliniken der erste psychother. Zugang bei Akuterkrankten

  • Gymnastik, Sport: Aktivierung, körperlicher Ausgleich, Gruppenerleben

Soziotherapie
DefinitionSchizophrenie:SoziotherapieLängerfristig orientierte Gestaltung des Milieus, Ordnung der Lebensverhältnisse, rehabilitative Maßnahmen. Ziele sind Übernahme von Eigenverantwortung und möglichst autonome Lebensführung.

Vermeiden von Über- oder Unterforderung des Pat.: Rezidivgefahr bei Überstimulation, erhöhte Minus-Sympt. bei Unterstimulation! Eine eher zurückgezogene, reizarme Lebensweise kann auch einen notwendigen Schutz vor krankheitsfördernden Belastungen darstellen.

Verfahren
  • Milieuther.: tolerante, offene Gestaltung des Stationsklimas mit nachvollziehbarer Tagesstruktur und transparenten Regeln

  • Tagesstrukturierung: Planung der tägl. Aktivitäten wirkt Antriebs- und Initiativlosigkeit entgegen. Bei Pat. mit deutlicher Negativsympt. Vereinbarung konkreter Tagespläne

  • Beschäftigungs-, Arbeitsther.: stufenweise steigende Anforderungen zum Training von Konzentration, Ausdauer, Kooperation. Förderung einer sinnvollen Tagesstruktur

Vor Entlassung
  • Einschalten des sozialpädagogischen Dienstes der Klinik: Vermittlung gemeindenaher Behandlungsinstitutionen wie Tag- und Nachtklinik, Übergangseinrichtungen, Dauerwohnheime, ther. Wohngemeinschaften, sozialpsychiatrische Dienste

  • Erstellung eines Krisenplans zur Vorbereitung auf mögliche Krankheitsrezidive (Bedarfsmedikation, Adressen, Handlungsanweisungen). Bei Mehrfacherkrankten gemeinsames Erstellen eines Krisenpasses oder einer Behandlungsvereinbarung erwägen. Information über Selbsthilfeorganisationen geben (z. B. Münchener Psychiatrie Erfahrene, MÜPE)

  • Soziale und berufliche Rehabilitation: Hilfe bei Wohnungsfragen; Vermittlung geeigneter Arbeitsplätze (stufenweise Reintegration z. B. über beschützende Werkstätten, Teil- bis Vollzeitarbeit); Planung von Freizeitaktivitäten

Keine Frühentlassung ohne Einleitung einer Nachbetreuung. Während eines postremissiven Erschöpfungssy. besteht erhöhte Suizidgefahr!

Psychotherapie im engeren Sinne

Nähe-Distanz-Problem beachten: Zu weit gehendes persönliches Engagement ist wg. der Furcht vieler Pat. vor zu großer Nähe ebenso zu vermeiden wie distanzierende Abgrenzung!

  • KVT (einzeln oder in der Gruppe): Veränderung ungünstiger krankheitsbezogener und sonstiger Bewertungs- und Verhaltensmuster; Förderung von Strategien zur Krankheits-, Stress- und Problembewältigung (z. B. auch Umgang mit persistierenden Plus-Sympt.); Bearbeitung neg. Emotionen; ressourcenorientierte Förderung von Aktivitäten; Training sozialer Kompetenz (z. B. mit Rollenspielverfahren)

  • Psychodynamische Ther.: modifizierte analytische Ther., konfliktzentriert; analytischen Therapeuten mit Zusatzqualifikation vorbehaltenSchizophrenie:Psychotherapie

  • Familienther.: verhaltensther., tiefenpsychologisch oder systemisch orientierte Behandlung. Einbeziehung der Angehörigen mit dem Ziel der Verringerung familiärer Spannungen, Modifikation ungünstiger Beziehungsmuster

Hinweise für den Umgang mit Angehörigen

Ziel sollte zunächst die Entlastung der Angehörigen sein: Selbstvorwürfe und Schuldgefühle reduzieren, darüber hinaus Informationen und Verständnis für die Situation des Pat. vermitteln.

  • Aufklärung über Ursachen der Erkr. bzw. von Rezidiven, v. a. „Vulnerabilitäts-Stress-Modell“

  • Notwendigkeit der medikamentösen Rückfallprophylaxe erläuternSchizophrenie:Angehörige

  • Hinweis auf Vermeidung von Spannungen, übermäßiger Kritik und Überforderung des Pat.

  • Empfehlung klarer Vereinbarungen im gemeinsamen Umgang und Alltag

  • Frühwarnzeichen erläutern: Nervosität, innere Unruhe, Gereiztheit, Schlafstörungen, auffälliger Rückzug, inadäquates Verhalten

  • Bei Rückfallanzeichen Aufsuchen des Arztes, Medikationserhöhung, stationäre Aufnahme

  • Bei akuter Psychose den Pat. nicht allein lassen, behutsam begleiten, (nerven-)ärztlichen Notdienst einschalten

  • Empfehlung von Angehörigengruppen unter ärztlicher oder psycholog. Leitung, meist an einer psychiatrischen Klinik

Schizoaffektive Störungen

Definition(ICD-Schizoaffektive Störung10 F25). Episodische Störungen mit affektiver (8) und schizophrener Sympt. (7.1) in einer Krankheitsepisode; in Beziehung stehend zu den affektiven (manisch-depressiven) und schizophrenen Störungen. Überwiegend vollständige Remission, nur selten Residualsympt., Progn. eher günstig.

Schwierige Diagn., da schizophrene Störungen häufig mit affektiven Sympt. einhergehen und affektive Erkr. oft z.B. wahnhafte Sympt. zeigen können.

Diagnosekriterien nach ICD-10Diagn. kann nur bei Auftreten eindeutig schizophrener (7.1; Symptomgruppen 1–4) und eindeutig affektiver Sympt. gestellt werden; diese sollen gleichzeitig bestehen oder nur durch wenige Tage getrennt sein. Alleiniges Auftreten vereinzelter parathymer Wahnideen oder Halluzinationen bei affektiven Störungen (F30.2, F31.2, F31.5, F32.2, F33.3) rechtfertigt die Diagnosestellung nicht. Sorgfältige Abgrenzung ggü. affektiven Verstimmungen bei schizophrenen Erkr. (z. B. F20.4) notwendig.
Subtypen
  • Schizomanische StörungSchizomanische Störung (ICD-10 F25.0): floride Psychose mit schizophrenen Plus-Sympt. (z. B. Beziehungs- oder Verfolgungswahn, Stimmenhören, Ich-Störungen) und manischen Sympt. (z. B. Größenwahn, Antriebssteigerung, gehobene Stimmung), häufig gereizt, aggressive Gestimmtheit. Meist floride Psychose mit akutem Beginn. Meist innerhalb weniger Wo. abklingend. Progn.: günstig

  • Schizodepressive Störung (ICD-10 F25.1): depressive Schizodepressive StörungSympt. mit stimmungsinkongruentem Wahn (z. B. Verfolgungsideen, die nicht in vermeintlicher eigener Schuld begründet sind oder sich bis zur Angst vor Ermordung steigern), kommentierenden oder dialogisierenden Stimmen. Eher längere Dauer. Progn.: weniger günstig

  • Gemischte schizoaffektive Störung (ICD-10 F25.2): Störung mit den Sympt. einer Schizophrenie und denen einer gemischten affektiven Störung (ICD-10 F31.6)

Therapie
  • Antipsychotika 7.1.12. Atypische, stimmungsausgleichende Substanzen bevorzugen (z. B. Quetiapin, Olanzapin)

  • Akuttherapie schizomanischer Störungen: Substanz der Wahl, ergänzend zu Antipsychotika, Valproat (z. B. Ergenyl®), rasch aufdosieren, Kontrolle der Plasmaspiegel. Alternativ bei Überwiegen bipolarer Sympt. Lithium (z. B. Hypnorex ret.®), Plasmaspiegel von 1,0 mmol/l anstreben oder hoch dosiert Carbamazepin (z. B. Tegretal®). Häufig ist der Einsatz sedierender Substanzen notwendig, z. B. Benzodiazepine oder mittel- bzw. niedrigpotente Antipsychotika (Levomepromazin, z. B. Neurocil®)

  • Schizodepressive Störungen: zusätzlich AD, z. B. SSRI mit geringer HWZ und geringem Interaktionspotenzial mit anderen Pharmaka, z. B. Citalopram 20–40 mg/d p. o. (z. B. Cipramil®)

  • Prophylaxe schizoaffektiver Störungen: Lithium (z. B. Hypnorex ret.®), Plasmaspiegel von 0,6–0,8 mmol/l. Alternativ: Carbamazepin (z. B. Tegretal®), Plasmaspiegel von 4–10 μg/ml oder Valproat (z. B. Ergenyl®), Plasmaspiegel von 14–23 μg/ml

  • Nichtmedikamentöse Behandlung 7.1.13 und 18.5.3

Schizotype Störung

Definition(ICD-Schizotype Störung10 F21). Störung mit exzentrischem Verhalten und Anomalien des Denkens und der Stimmung, die schizophren wirken, obwohl nie eindeutige und charakteristische schizophrene Sympt. aufgetreten sind. Die Störung zeigt einen chron. Verlauf.
Diagnosekriterien nach ICD-10 (gekürzt)Zur Diagn. sollen 3–4 der nachfolgenden Kriterien mind. 2 J. kontinuierlich oder episodisch bestanden haben; Betroffene dürfen niemals die Kriterien einer Schizophrenie erfüllt haben:
  • Inadäquater oder eingeschränkter Affekt

  • Seltsames, exzentrisches oder eigentümliches Verhalten, wenig soziale Bezüge

  • Seltsame Glaubensinhalte und magisches Denken, Misstrauen und paranoide Ideen, zwanghaftes Grübeln ohne inneren Widerstand

  • Ungewöhnliche Wahrnehmungserlebnisse mit Körpergefühlsstörungen, Illusionen, Depersonalisations- und Derealisationserleben

  • Denken und Sprache vage, gekünstelt, umständlich, metaphorisch

  • Gelegentliche quasipsychotische Episoden

Die Diagnosestellung wird nicht allg. empfohlen, da eine besondere Schwierigkeit in der Abgrenzung schizoider bzw. paranoider Persönlichkeitsstörungen und der Schizophrenia simplex besteht.

TherapieVersuch einer Antipsychotika-Ther. (7.1.12), häufig wenig beeinflussbar.

Anhaltende wahnhafte Störungen

Definition(ICD-Anhaltende wahnhafte Störungen10 F22Wahnhafte Störungen:anhaltende). Gruppe von Störungen, bei denen ein anhaltender, „alltäglich“ wirkender Wahn das einzige oder das hervorstechende Symptom ist. Eine Zuordnung zu den organischen, affektiven oder schizophrenen Störungen ist nicht möglich. Häufig chron. Verlauf.
Diagnosekriterien nach ICD-10
  • Krankheitsbild durch eine einzelne Wahnidee oder einen systemischen Wahn geprägt

  • Alltägl., nicht bizarres Wahnthema (z. B. Verfolgungs-, Größen-, Eifersuchts-, Liebes- oder hypochondrischer Wahn)

  • Bestehen über mind. 3 Mon.

  • Auszuschließen sind:

    • Weitergehende formale Denkstörungen

    • Mehr als vereinzelt vorkommende Halluzinationen jeglicher Sinnesmodalität

    • Ich-Störungen

    • Weitergehende affektive Verstimmungen

    • Hirnorganische oder substanzbedingte Störungen

TherapieVersuch einer Antipsychotika-Ther. (7.1.12), häufig wenig beeinflussbar

Akute vorübergehende psychotische Störungen

Definition(ICD-Psychosen/psychotische Störungen:akute vorübergehendeAkute vorübergehende psychotische Störungen10 F23, F23.x1 mit akuter Belastung). Gruppe akut beginnender Störungen mit schnell wechselndem (polymorphem) oder schizophren anmutendem Sy., das innerhalb von 3 Mon. vollständig remittiert. Die Sympt. entspricht nicht den Kriterien einer organischen oder affektiven Störung.

Diese Gruppe von Störungen ist im Sinne einer vorläufigen Diagn. zu betrachten. Sollte sich im Behandlungsverlauf zeigen, dass die Störung länger andauert, ist die Diagn. zu ändern.

Subtypen und Diagnosekriterien nach ICD-10
  • Bouffée deliranteAkute polymorphe psychotische StörungAkute polymorphe psychotische Störung ohne Sympt. einer Schizophrenie (ICD-10 F23.0); Syn.: Bouffée delirante, zykloide PsychoseZykloide Psychose, Psychosen/psychotische Störungen:zykloideAngst-Glücks-Psychose. Angst-Glücks-PsychoseAkuter Beginn (binnen 2 Wo.), mehrere, in Art und Ausprägung wechselnde Wahnphänomene oder Halluzinationen, wechselndes affektives Zustandsbild

  • Akute polymorphe psychotische Störung mit den Sympt. einer Schizophrenie (F23.1): Syn.: Bouffée delirante, zykloide Psychose. Es gelten die Kriterien für F23.0. Zusätzlich gelten während der überwiegenden Zeit die Kriterien für eine Schizophrenie (ICD-10 F20.X, 7.1.8)

  • Akute schizophreniforme Störung (ICD-10 F23.2); SynSchizophreniforme Störung, akute.: akute Schizophrenie, schizophrene Reaktion, Oneirophrenie. OneirophrenieAkuter Beginn (binnen 2 Wo.), schizophrene Sympt. (7.1.7) während der überwiegenden Zeit. Kriterien einer akuten polymorphen psychotischen Störung sind nicht erfüllt. Die Störung besteht weniger als 1 Mon.

TherapieAntipsychotische und nichtmedikamentöse Behandlung (7.1.12, 7.1.13). Eine medikamentöse Rezidivprophylaxe ist allenfalls für den Zeitraum von 1 J. indiziert.

Induzierte wahnhafte Störung

Definition(ICD-Wahnhafte Störungen:induzierteInduzierte wahnhafte Störung10 F24). Syn.: Folie à deux. Folie à deuxSeltene wahnhafte Störung, die von zwei (oder mehreren) in engem emotionalem Kontakt stehenden Personen geteilt wird. Nur eine leidet unter einer echten psychotischen Störung, bei der anderen sind die Wahnvorstellungen induziert und verschwinden nach Trennung der Personen meist. Es handelt sich um ein chron. Krankheitsgeschehen, Wahninhalte (häufig Verfolgungs- oder Größenwahn) werden nur unter besonderen Umständen preisgegeben.
Diagnosekriterien nach ICD-10
  • Zwei oder mehr Personen teilen und bestärken sich in einem Wahn oder Wahnsystem.

  • Die Personen sind durch eine außergewöhnlich enge, häufig von anderen isolierte Beziehung miteinander verbunden.

  • Innerhalb der Beziehung ist ein dominierender von einem passiven Partner zu unterscheiden.

  • Der Wahn des passiven Partners ist durch Kontakt induziert.

  • Ausschluss: unabhängig voneinander bestehende psychotische Störungen.

TherapieAntipsychotische und nichtmedikamentöse Behandlung (7.1.12, 7.1.13). Therapeutisch ist v. a. die Trennung der Partner notwendig.

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